Dificuldades clínicas e polissonográficas para definir os DRS na infância e na senilidade
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Dificuldades clínicas e
polissonográficas para definir os
DRS na infância e na senilidade
Simone Fagondes
Laboratório do Sono- Serviço de Pneumologia Hospital de Clinicas de Porto Alegre
LabSono- Mãe de Deus Center Porto Alegre
SemelhançasSemelhanças
- A medicina está mais competente com os extremos da vida
- Mais opções terapêuticas no tratamentos dos pacientes com síndromes ou doenças complexas
- Estamos vivendo mais (expectativa média de vida é de 73. 5 anos. IBGE 2010)
- A Medicina do Sono precisa acompanhar este cenário: manejar estas novas situações não é mais uma opção e sim uma necessidade
SemelhançasSemelhanças
- As informações clínicas vão, na maioria das vezes, depender do relato dos pais ou dos cuidadores, gerando potenciais vieses
- Instrumentos subjetivos direcionados para estas faixas etárias e seus valores de referência ainda são escassos
- Carência de profissionais com treinamento específico no manejo dos transtornos do sono nos pacientes pediátricos e geriátricos
SemelhançasSemelhanças
- Faltam estudos com os parâmetros de “normalidade” para lactentes e idosos saudáveis
- Os critérios de gravidade definidos para lactentes e crianças (1 a 12 anos) ainda precisam de maior embasamento científico sobretudo na determinação dos seus desfechos clínicos
- Os critérios de gravidade para os transtornos respiratórios no adulto podem não ser adequados para os idosos
- Os grafoelementos clássicos (visualmente identificados) não estão presentes nos lactentes jovens e tendem a perder as suas características com o envelhecimento
SemelhançasSemelhanças
Opções terapêuticas mais restritas (dispositivos orais para avanço mandibular, por ex)
Tratamentos ainda com evidências limitadas (uso de PAP em lactentes e nos superidosos, por ex)
O que esperar do tratamento ?
Quais os desfechos clínicos relevantes ?
DRS na infânciaDRS na infância
Sintomas noturnos
- Ronco alto e continuo (3x/semana ou mais)
- Apneias observadas (incluindo snorting)
- Respiração paradoxal
- Sono agitado
- Sudorese intensa
- Posições anormais para dormir
- Respiração oral
DRS na infânciaDRS na infância
Sintomas diurnos
- Respiração oral
- Obstrucao nasal perene e rinorréia
- Voz hiponasal
- Cefaléia matutina
- Infecções frequentes das VAS
- Dificuldades com deglutição
- Apetite reduzido
- Sonolência diurna excessiva (16- 28%- TuCASA)
Variantes Clínicas da SAOS Variantes Clínicas da SAOS em Crianças e Adolescentes em Crianças e Adolescentes
Tipo I Magro
Tipo IIObeso
Tipo IIIGenético
Proc Am Thor Soc, 2008
DRS na infânciaDRS na infância
DRS na infânciaDRS na infância
Questões técnicas para a realização de polissonografia
- Resistência do paciente (e dos familiares)
- Limitações em sensores e acessórios (interfaces para PAP)
- Equipe com treinamento especifico
- Ambiente apropriado
- Critérios para o escore dos eventos ainda em definição
DRS na infânciaDRS na infância
Diagnóstico
Índice de apnéia
obstrutiva(eventos/
h)*
Nadir da SpO2 (%)
Pico do CO2
exalado (mmHg)
% tempo sono com
CO2 exalado
> 50 mmHg
Índice de micro-
despertares
(ev/hora)
Ronco primário
< 1 > 92 < 53 < 10 EEG < 11
RERA < 1 > 92 < 53 < 10 RERA > 11
SAOS leve
1 – 5 86 – 91 > 53 10 – 24 EEG > 11
SAOS moderada
5 – 10 76 – 85 > 60 25 – 49 EEG > 11
SAOS grave
> 10 < 75 > 65 > 50 EEG > 11
Marcus CL, 2005Diagnóstico: impressão clinica + polissonografia
DRS na infânciaDRS na infância
- Quais os parâmetros de normalidade para lactentes?
- Quais as evidências que justificam o tratamento?
- Quais os parâmetros para acompanhamento do
tratamento?
Lactentes
DRS na infânciaDRS na infância
Sleep 2000, 23: 487-92
DRS na infânciaDRS na infância
IA Central: 5.5 (0.9- 44.3 eventos/h)
IA Obstrutiva: 0.8 (0.1- 6.7 eventos/h)
IA Mista: 0.3 (0- 1.2 eventos/h)
IAH mista e obstrutiva: 1.5(0.2 a 7.0 eventos/h)
1 mês
IA Central: 4.1 (1.2- 27.3 eventos/h)
IA Obstrutiva: 0.8 (0- 2.3 eventos/h)
IA Mista: 0.1 (0- 0.8 eventos/h)
IAH mista e obstrutiva: 0.9 (0.2 a 4.4 eventos/h)
3 meses
Média, mínimo e máximo Brockmann, P, et al. Sleep Medicine, 2013.14: 1323- 1327
22 lactentes saudáveis
DRS na senilidadeDRS na senilidade
Mais da metade dos idosos tem queixas relacionadas ao sono
Estas queixas estão associadas com varias situações clinicas, além de
transtorno afetivo do humor e potencial aumento da mortalidade
Queixas tendem a ser subestimadas pelos médicos
Sintomas são comuns a outras situações clinicas e podem não ser valorizados (depressão, alterações cognitivas, sonolência,
medicamentos, etc)
National Sleep FoundationAmerican Academy of Sleep Medicine
DRS no idosoDRS no idoso
Naifeh K. et al. Sleep;1987 10: 171-8
DRS no idosoDRS no idoso
Naifeh K. et al. Sleep;1987 10: 171-8
DRS no idosoDRS no idoso
Sleep 1987; 10: 160- 171
DRS no idosoDRS no idoso
DRS na senilidadeDRS na senilidade
A prevalência dos DRS aumentam com a idade ~30% IAH > 5; 60% ~ RDI > 10 (> 65 anos) 26.4% RDI > 15 eventos/h (> 65 anos) 30.1 % RDI > 15 eventos/h (> 80 anos)
Critérios para tratamento IAH > 15 sem sintomas ou IAH > 5 com comorbidades (HAS, AVC, cadiopatia isquêmica, sonolência, transtorno do humor)
Noctúria, arritmias cardíacas e disfunção cognitiva são os principais sintomas associados
Young T. Arch Intern Med 2002; 162: 893- 900Bloom, HG, et al. J Am Geriatr Soc 2009; 57: 761-789MrOS Sleep StudyMehra,R, et al. J Am Ger Society, 2007; 55: 1356- 1364
DRS no idosoDRS no idoso
Phillips B. Kryger, 5 ª edição
DRS no idosoDRS no idoso
Mehra,R, et al. J Am Ger Society, 2007. 55: 1356- 1364
- 43% com RDI> 15- 12% SpO2 < 90% por pelo menos 10% do TTS-7% SpO2 < 80% por algum tempo
*Amostra com individuos comDPOC, pos AVC ou AIT, Doença de Parkinson
TTS- tempo total de sono
MrOS sleep study2909 homens > 65 anosDez 2003 a março 2005PSG domiciliar
DRS no idosoDRS no idoso
Quais são os valores de referência para idosos saudáveis?
IAH ≥ 5 com comorbidades atualmente definidas adequado para definir tratamento?
IAH ≥ 15 sem sintomas
Arritmia cardíaca e disfunção cognitiva deveriam ser consideradas na indicação de tratamento ?
DRS na infânciaDRS na infância
Sintomas diurnos (comportamentais e cognitivos)
- Sonolência diurna excessiva (16- 28%- TuCASA)
- Alterações no humor (irritabilidade, instabilidade do humor,
baixa tolerância a frustrações, ansiedade, depressão)
- Comportamentos internalizados (queixas somáticas,
comportamento anti-social)
- Comportamentos externalizados (agressão, impulsividade,
hiperatividade, comportamento oposicional)
DRS na infânciaDRS na infância
Sintomas diurnos (comportamentais e cognitivos)
- Sonolência diurna excessiva (16- 28%- TuCASA)
- Alterações no humor (irritabilidade, instabilidade do humor,
baixa tolerância a frustrações, ansiedade, depressão)
- Comportamentos internalizados (queixas somáticas,
comportamento anti-social)
- Comportamentos externalizados (agressão, impulsividade,
hiperatividade, comportamento oposicional)