DILEMAS ÉTICOS VIVENCIADOS NA PRÁTICA DOS ENFERMEIROS NO CENTRO CIRÚRGICO

Anna Carolina Oliveira Cohim Silva

1

Marluce Alves Nunes Oliveira2

Elaine Guedes Fontoura3

Ivanilza Carminha da Silva4

Thamara Ariany Ventim Amorim Oliveira de Assis5

Vanessa Torres Pereira6

Malu Mahet Cerqueira Moitinho7 RESUMO Trata-se de uma pesquisa qualitativa que objetivou conhecer a percepção dos enfermeiros

sobre os dilemas éticos vivenciados na prática no centro cirúrgico, refletir sobre os dilemas

relatados pelos enfermeiros e elaborar estratégias para a tomada de decisões pautadas nos

princípios da ética e da bioética. A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética da

Universidade Estadual de Feira de Santana CAAE nº 28656214.9.0000.0052. Realizada em

um hospital geral público do Estado da Bahia. Participaram da pesquisa 05 enfermeiros que

atuam no centro cirúrgico e a coleta de dados ocorreu no período de novembro a dezembro de

2015. No primeiro momento da análise, utilizou-se a análise de Conteúdo de Bardin, os

resultados apontaram que os enfermeiros consideram que o dilema ético se configura a partir

do momento em que necessitam tomar decisões, estas devem ser pautadas nos princípios

éticos e morais, código de ética e que deve ser priorizado o respeito à dignidade do ser

humano. Mesmo quando os dilemas éticos assemelham entre si, os enfermeiros sentem

dificuldade de perceber o que estão vivenciando e executam decisões que são impostas por

outros profissionais de equipe cirúrgica, demonstrando uma falta de autonomia para a

resolução dos mesmos. No segundo momento da análise, foi utilizado o Método de Análise de

Problemas Morais, proposto por Diego Gracia, apontou que a dignidade do ser humano não

está sendo respeitada, bem como os princípios da bioética. Conclui-se que foi possível

1

Graduanda de Enfermagem pela Universidade Estadual de Feira de Santana. Membro do Núcleo Interdisciplinar de Pesquisas e Estudos em Saúde – NIPES - UEFS. Bolsista FAPESB do Projeto de Pesquisa “Vivencias de conflitos e dilemas éticos na percepção da equipe enfermagem no centro cirúrgico”. E-mail: carol_cohim@hotmail.com. Tel.: (75) 99150-6938. 2 Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Professora do Curso de Enfermagem da Universidade Estadual de Feira

de Santana. Membro do Núcleo Interdisciplinar de Pesquisa e Estudos em Saúde – NIPES - UEFS.

Coordenadora do Projeto de Pesquisa “Vivencias de conflitos e dilemas éticos na percepção da equipe enfermagem no centro cirúrgico”.

3 Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Professora do Curso de Enfermagem da Universidade Estadual de Feira

de Santana. Membro do Núcleo Interdisciplinar de Pesquisa e Estudos em Saúde – NIPES - UEFS.

Coordenadora do Projeto de Pesquisa “Vivencias de conflitos e dilemas éticos na percepção da equipe enfermagem no centro cirúrgico”.

4 Graduanda de Enfermagem pela Universidade Estadual de Feira de Santana. Membro do Núcleo

Interdisciplinar de Pesquisas e Estudos em Saúde – NIPES - UEFS. Bolsista PROBIC do Projeto de Pesquisa

“Vivencias de conflitos e dilemas éticos na percepção da equipe enfermagem no centro cirúrgico

5Graduanda de Enfermagem pela Universidade Estadual de Feira de Santana. Membro do Núcleo

Interdisciplinar de Pesquisas e Estudos em Saúde – NIPES - UEFS. Bolsista PROBIC do Projeto de Pesquisa

“Vivencias de conflitos e dilemas éticos na percepção da equipe enfermagem no centro cirúrgico

6Graduanda de Enfermagem da Universidade Estadual de Feira de Santana. Bolsista de Iniciação Científica pela

FAPESB. Membro do Núcleo Interdisciplinar de Pesquisa e Estudos em Saúde (NIPES). Bolsista projeto de

pesquisa "Vivências de conflitos e dilemas éticos na percepção da equipe de enfermagem no centro cirúrgico".

Voluntária do Projeto de Extensão "Produção do cuidado para promoção do conforto de famílias no Hospital

Geral Clériston Andrade". Membro do Diretório Acadêmico de Enfermagem Fátima Telles- Gestão Coletividade 7

Graduanda de Enfermagem pela Universidade Estadual de Feira de Santana. Membro do Núcleo Interdisciplinar de Pesquisas e Estudos em Saúde – NIPES - UEFS. Bolsista PROBIC do Projeto de Pesquisa

“Vivencias de conflitos e dilemas éticos na percepção da equipe enfermagem no centro cirúrgico

conhecer a percepção dos enfermeiros sobre os dilemas éticos vivenciados na prática do

centro cirúrgico e o Método da Análise de Problemas Morais foi significativo por facilitar na

análise dos relatos de dilemas éticos vivenciados pelos enfermeiros no centro cirúrgico e

proporcionou elaborar sugestões para a tomada de decisão dos enfermeiros diante aos dilemas

éticos. Esses achados sugerem que mais estudos nessa perspectiva podem ser promissores

para o avanço do conhecimento dos enfermeiros sobre dilemas éticos vivenciados na prática

no centro cirúrgico.

PALAVRAS-CHAVE: Enfermeiros. Ética. Assistência. Centros cirúrgicos.

INTRODUÇÃO

As ações humanas devem ser norteadas por valores, para que seja considerada uma realidade a ética deverá estar presente nessas ações. Percebe-se que muito se fala em ética,

porém determinadas pessoas não sabem o seu real significado e nem reconhecem a sua importância nas relações interpessoais.

A ética implica uma análise crítica de costumes que serão aceitos ou questionados pelo indivíduo, pressupondo um juízo de valor que vem de dentro para fora do indivíduo. Já a

moral, compreende algo que se impõe de fora para dentro, baseada nos costumes. (COSTA, 2003).

A ética possui uma atuação reguladora, que age no desempenho, fazendo com que o profissional respeite seu semelhante no exercício da sua profissão; assumindo um papel

importante no exercício profissional nas diversas profissões, em especial a de enfermagem. (GUADENZI, 2004).

Os profissionais de saúde possuem Códigos de Ética que estabelecem os direitos e

deveres de cada um, perante a corporação profissional e à sociedade. Entretanto, não deverá

só se prender a esses códigos, ou a outros regulamentos formais para respeitar a pessoa em

todas as fases da vida, em especial na realização do cuidado, afinal, o trabalho em saúde é

dinâmico, pois lida com pessoas que trazem consigo pensamentos, ideais costumes e condutas

diferentes. O compromisso dos enfermeiros faz-se necessário no que concerne ao ponto de vista

ético e legal, pois a pessoa que necessita do cuidado deve ter atenção, durante a realização

desse cuidado e de forma holística. Para tanto, um profissional deve sempre se ater às práticas holísticas, ou seja, levar em consideração a questão biopsicossocial de seus clientes, sem

quaisquer distinções. (SILVA et al, 2007). Os profissionais de enfermagem que atuam no centro cirúrgico (CC), no exercício

profissional, necessitam a todo o momento de conhecimentos científico, tecnológico, humano

e ético para promover o cuidado. Sabendo que os enfermeiros têm a tendência a enfrentar

situações éticas que terão de fazer uma escolha, em face de mais de uma alternativa, todas,

porém podem ser consideradas indesejáveis, isto é, estão diante de um dilema ético. Um

dilema ético gera inquietações no profissional que o vivencia, pois se confronta consigo

mesmo, e com outros no seu campo de atuação, que estimula a buscar soluções por estar

diante da situação dilemática. O CC é definido pela Sociedade Brasileira de Enfermeiros do Centro Cirúrgico,

Recuperação Anestésica e Central de Material Esterilizado (SOBECC) como uma área complexa e de acesso restrito, que pertence a um estabelecimento assistencial de saúde

(OLIVEIRA; MENDONÇA, 2014).

Visto como uma das áreas mais complexas do hospital, o CC é um local onde há

grande especificidade, que impõe a equipe de saúde momentos estressantes, como lidar com vários aspectos pertinentes a competência técnica, ao relacionamento e aos recursos materiais,

além da necessidade de interação com o paciente e sua família. (FRIAS; COSTA; SAMPAIO, 2010).

Para Oliveira e Santa Rosa (2014), no CC, os dilemas éticos podem originar-se de valores, isto é, ocorrem entre duas opções que envolvem uma situação ética, ou seja, o profissional de saúde possui um conflito entre duas ou mais possibilidades. Diante dos

dilemas faz-se necessário a tomada de decisão respeitando os valores éticos, humanos e bioéticos.

O termo bioética expressa, no sentido comum, “ética da vida” ou como é definido na Enciclopédia de Bioética de 1978: "estudo sistemático da conduta humana na área das ciências da vida e do cuidado da saúde, quando esta conduta se examina à luz dos valores e dos princípios morais" (REICH, 1995).

A bioética emergiu em decorrências das preocupações com os problemas existentes na contemporaneidade, relacionada às consequências dos progressos científicos e tecnológicos, em especial para os ecossistemas e para a humanidade.

A motivação para realizar está pesquisa deu-se por ter realizado a prática do

componente curricular, Enfermagem na Saúde do Adulto e Idoso II, do Curso de Enfermagem

da Universidade Estadual de Feira de Santana, na unidade de CC, que possibilitou observar

que muitos são as situações éticas vividas pelos enfermeiros, bem como por fazer parte do

Núcleo Interdisciplinar de Pesquisas e Estudos em Saúde – NIPES - UEFSS, onde são

realizadas leituras e discussões sobre ética e dilemas éticos vivenciados na prática dos

enfermeiros no CC. Diante do exposto emergiu a questão de pesquisa: Quais são os dilemas

éticos vivenciados pelos enfermeiros no centro cirúrgico? Este estudo teve como objetivos conhecer a percepção dos enfermeiros sobre os

dilemas éticos vivenciados na prática no centro cirúrgico, refletir sobre os dilemas relatados

pelos enfermeiros e elaborar estratégias para a tomada de decisões pautadas nos princípios da

ética e da bioética. Assim, contribuindo para que os enfermeiros saibam reconhecer o que é

um dilema ético e como atuar frente aos mesmos, utilizando estratégias de ação embasadas

nos princípios éticos e leis que regem a profissão. Este estudo também estará fornecendo

benefícios à saúde da população já que o principal objetivo dos profissionais de saúde é sua

promoção e manutenção de forma respeitosa e digna.

METODOLOGIA

Trata-se de uma pesquisa exploratória com abordagem qualitativa. Está pesquisa

inserida no projeto intitulado, “Vivências de conflitos e dilemas éticos na percepção da equipe enfermagem no centro cirúrgico”.

Participaram 05 enfermeiros que atuam no CC. Os critérios para seleção dos participantes limitaram-se a: ser enfermeiro, desenvolver atividade assistencial, não se

encontrar em férias, afastamento ou licença, possuir um ano ou mais de experiência no CC, visto que se acredita que um contato inferior a esse período de tempo pode não ser suficiente

para vivenciar dilemas éticos. O CC possui sete salas cirúrgicas. São realizadas cirurgias eletivas, de urgências e

emergências. A equipe de Enfermagem constitui-se de 7 Enfermeiros e 32 Técnicos de Enfermagem.

As informações foram coletadas nos meses de novembro a dezembro de 2015, por meio de entrevista semiestruturada, em unidade de CC de um hospital geral público do Estado da Bahia, localizado na cidade de Feira de Santana-BA.

Houve um primeiro contato com a enfermeira coordenadora do CC onde foi apresentado o projeto de pesquisa e ficou assegurada a autonomia dos participantes e

declaração destes em participar da pesquisa. Após as pesquisadoras fornecerem informações

sobre a pesquisa, leitura e compreensão do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), o mesmo foi assinado em duas vias, uma ficou com o entrevistado, e a outra com a

pesquisadora. As entrevistas ocorreram no horário de trabalho dos enfermeiros, previamente

combinado, no CC, seguindo um roteiro de entrevista. As entrevistas foram gravadas a fim de

garantir a veracidade dos dados coletados. As questões norteadoras foram: O que é para você

um dilema ético?, Fale-me sobre um dilema ético vivenciado em sua prática no Centro

Cirúrgico. O registro das entrevistas foi por meio digital (gravador/MP3), com a autorização

dos participantes, e transcritas na íntegra. Os participantes foram identificados como Enf. 01,

02, 03, 04 e 05, a fim de preservar o sigilo e a privacidade dos mesmos. Para a realização do processo de análise, utilizamos num primeiro momento a análise

de Conteúdo de Bardin e num segundo momento o Método de Análise de Problemas Morais, proposto por Diego Gracia.

No primeiro momento, os dados coletados sobre a compreensão do que é um dilema

ético foram submetidos à análise de conteúdo proposta por Bardin (2011). As etapas são a

pré-análise, fase de organização onde há escolha dos documentos a serem submetidos à

análise, a formulação de hipóteses e objetivos e a elaboração de indicadores que fundamentem

a interpretação final; a exploração de material, que nada mais é que a administração

sistemática das decisões tomadas; o tratamento de dados obtidos, de maneira que os dados

sejam significativos e válidos; as inferências e a interpretação dos dados. No segundo momento, os relatos sobre os dilemas éticos vivenciados pelos

enfermeiros no CC foram analisados pelo Método de Análise de Problemas Morais, proposto por Gracia (2007), este Método de Análise perpassa por quatro fases:

I - O sistema de referência moral (ontológico):

Ao analisar o sistema de referência moral proposto por Gracia (2007) deve-se ter

primeiramente um olhar ontológico. Para Almeida e Bax (2003), a ontologia no sentido

filosófico, trata-se do “estudo do ser”. O sistema de referência moral apresenta duas

dimensões: Premissa Ontológica – diz que o homem é portador de dignidade, portanto não

tem preço; e Premissa Ética – onde os homens são iguais e merecem igual consideração e

respeito.

II- O esboço moral (deontológico):

Relacionado com a deontologia, ciência que estuda deveres de um grupo profissional (OLIVEIRA; SANTA ROSA, 2014), aponta dois níveis: nível 1: não-maleficência e justiça. Nível 2: autonomia e beneficência.

III- A experiência moral (teleológica):

Fundamentada pela Ética Teleológica, que se refere à relação entre os meios para

atingir um fim. Nas consequências objetivas, consideram-se as normas e os princípios não-maleficência e justiça, verificam-se riscos e benefícios que envolvem o ato; nas consequências

subjetivas, são considerados os princípios autonomia e beneficência, contemplando os valores

e princípios morais das pessoas envolvidas (OLIVEIRA; SANTA ROSA, 2014).

IV- A verificação moral (justificação):

Análise das consequências da experiência moral para demonstrar se a opção escolhida

está adequada com os valores e princípios morais que o indivíduo deve seguir. Para essa

análise, são observados quatro passos: Comparar o caso com a regra – tal como se encontra

explicado no passo II; comprova se é possível justificar uma exceção à regra no caso

concreto, considerando as consequências objetivas e subjetivas; contrasta a decisão inicial

com o sistema de referência; e, por fim, Tomada de decisão.

Então, após conhecer o fenômeno “dilemas éticos vivenciados na prática do

enfermeiro no centro cirúrgico”, por meio da proposta de Diego Gracia (2007), possibilitou conhecer, analisar os dilemas éticos vividos em seu cotidiano com vistas à tomada de decisões

e elaborar estratégias de ação frente a esses dilemas. Esse segundo momento da análise, teve a possibilidade de utilizar o modelo de bioética

clínica, que subsidiou analisar a tomada de decisões do enfermeiro no CC, frente aos dilemas éticos.

A pesquisa seguiu os princípios determinados pelo Conselho Nacional de Saúde,

observando a resolução nº 466, de 12 de dezembro de 2012, de diretrizes e normas

regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos. Tais princípios são: autonomia,

beneficência, não maleficência e justiça. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em

Pesquisa da Universidade Estadual de Feira de Santana, CAAE nº 28656214.9.0000.0052, em

24/06/2014.

ANÁLISE E DISCUSSÃO

No primeiro momento da análise foi possível identificar duas categorias empírica: Percepção dos enfermeiros sobre dilemas éticos e Ser ético no exercício profissional.

Percepção dos enfermeiros sobre dilemas éticos

Ficou claro que os dilemas éticos são constantes na prática profissional no CC e são oriundos de causas diversas, sendo que uns se assemelham, outros divergem entre si.

Um dilema é você não saber... tentar administrar aquilo ali pelos seus princípios, na verdade, dentro do que você acha que é. (Enf. 02)

É o que eu sou obrigada a fazer, a atuar. Mas que na verdade eu não acredito né? De acordo com minha moral e a concepção do que é ser ético, que aquilo ali está sendo o correto a ser feito. (Enf.03).

[...] O enfermeiro se depara com uma situação na qual ele tem que tomar uma decisão. Então, para mim um dilema ético se configura

dessa forma né? Ele se depara com uma situação na qual você sabe ou

entende o que deve ser feito e como uma força contrária né? Obriga, impõe ou questiona que você deve agir de uma outra forma. (Enf. 04).

A percepção do dilema ético, relata pelo Enf. 02, diz respeito a administrar o dilema

observando seus princípios e de acordo com o que considera correto. Enquanto que, o Enf.03,

deixa claro no seu relato que o dilema se configura a partir do momento que toma uma

decisão que vai de encontro ao que considera correto. O Enf. 04 tem uma percepção

semelhante ao Enf. 03, papar ele o dilema ocorre quando emerge uma situação e necessita de

uma decisão, que vai de encontro com o que ele acredita. Para Przenyczka (2011), o dilema ético é compreendido, primeiramente, como um

conflito de decisão, uma situação ou problema no qual o profissional deve fazer uma escolha e esta deve estar pautada na legislação. Para ele a circunstância pode ser resolvida, sejam com

os pacientes, familiares ou outros profissionais, e que precisam de uma resposta, de uma solução.

Percebe-se que os enfermeiros no CC, diante de um dilema ético sentem a necessidade de resolvê-la, entretanto, não tem autonomia e as vezes executam decisões que são impostas.

Apesar de vivenciarem dilemas éticos, os enfermeiros não sabem elucidar com clareza, levantaram dúvidas e não conseguem definir corretamente o dilema ético.

Um dilema ético, no caso, é quando dois profissionais entram em divergência, eles não conseguem, vamos dizer, ter o mesmo ponto de vista. (Enf. 01)

No relato do Enf. 01, foi encontrado um equívoco na definição sobre o que é um dilema ético, demonstrando uma situação que caracteriza um conflito.

Um dilema configura-se quando os agentes se encontram diante de escolhas morais

difíceis, isto é, entre duas ações impossíveis de serem realizadas ao mesmo tempo, não

chegando a concluir qual a opção que constitui o dever que é moralmente obrigatório. No

contexto do CC, a enfermeira no cotidiano enfrenta dificuldades relacionados a escassez de

recursos materiais, humanos, relacionamento interpessoal difícil entre os membros da equipe

cirúrgica, dentre outros. Dessa forma, elas ficam entre duas ações que é impossível realizar ao

mesmo tempo, não conseguindo identificar qual a que se configura como o dever moralmente

obrigatório. O dilema ético recorre ao juízo baseado em princípios éticos ultrapassando intuições

como fontes para resolver dificuldades na tomada de decisões; isto significa que para tomar a

decisão certa, os envolvidos têm que pensar sobre o mais correto, porque não existem

decisões incorretas, e, nesse sentido, as pessoas avaliam a partir destes princípios e dos

resultados da ação em comparação com as consequências dos atos, considerando a

responsabiliade moral. (BASSO-MUSSO, 2012) Os dilemas éticos podem emergir no centro cirúrgico são de diversas causas, a

exemplo de deficiência de recursos humanos, físicos e materiais. Há dificuldades na relação

entre a equipe, onde existe divergência de opiniões que implicam diversidade de posições diante de uma situação de difícil resolução. Ainda tem a questão de regimes e protocolos das

unidades de saúde que podem limitar uma atuação embasada nos princípios éticos. Na resolução desses problemas tem relação com a consciência moral que influencia na

tomada de decisão, bem como, o conhecimentos, a habilidade e a experiência profissional adquirida. O enfermeiro deve decidir com base na deontologia profissional, identificando o

julgamento de sua própria consciência moral.

Para a tomada de decisão faz-se necessário uma análise e uma sequência de

prioridades, estas deverão ser identificadas de forma rápida, porém, em muitas situações de verdadeira emergência, não há uma sequência de fases nas tomadas de decisão, mesmo que

estejam estabelecidos protocolos. (NUNES, 2015). Os dilemas, muitas vezes, podem se diferenciarem de um caso para outro, como

podem se repetir. Quando se tem uma assistência sistematizada onde são discutidos os principais problemas de saúde e soluções para os mesmos, é facilitada a tomada de decisão

diante de casos similares.

Ser ético no exercício profissional

Os enfermeiros destacaram que é fundamental buscar agir eticamente respeitando as leis e os princípios éticos e legais da profissão.

O que é ser ético para mim né, é não só agir né, enquanto

profissional, mas enquanto ser humano né, de acordo a moral... A

moral, aos princípios que eu acredito ser corretos e agir de acordo a

lei. Devemos nos embasar na lei, em nosso código, nos que nos

ampara na lei, na nossa constituição que nos amparem na defesa, da

saúde do ser humano e estipular, digamos assim, critérios. (Enf. 03)

De acordo com a Enf. 03, a atuação do enfermeiro de forma ética vai além das suas obrigações como enfermeiro.

No Art. 12 na Seção I, do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (CEPE) (2013, p. 3) que dispõe sobre as Relações com a Pessoa, Família e Comunidade, estabelece

que o enfermeiro deve “Assegurar à pessoa, família e coletividade uma assistência livre de danos decorrentes de imperícia, negligência ou imprudência".

A enfermagem estará lidando, a todo o momento, com seres humanos que têm direitos e que devem ser respeitados. Dessa forma, os enfermeiros devem buscar o código e as

leis que regem a sua profissão para atuar corretamente, visto que ao se apoiar em regras e preceitos pré-determinados possibilita além de agir corretamente, estará resguardado diante de

suas ações. Os enfermeiros sabem sobre seus deveres enquanto profissionais de saúde, mas

encontram dificuldades em realizar na prática o ideal. Cada um tem seus princípios e tenta gerenciar de acordo com eles.

Cada um tem sua ética, seus princípios éticos. É você tentar gerenciar o conflito de acordo com seus princípios. (Enf. 02)

(...) tomar uma decisão de acordo com seus princípios e diretrizes né? Aprendidas na academia, de acordo com que a categoria profissional

é...impõe ou sugere, mas às vezes ele encontra barreiras, dificuldades que são opositoras para a decisão que ele deve tomar como correta.

(Enf. 04)

Nos relatos dos Enf. 02 e Enf. 04, observa-se que eles abordam sobre os princípios

éticos como norteadores para a tomada de decisão e resolução de problemas éticos. Sendo que cada um tem consigo aqueles apreendidos durante a graduação e seus princípios próprios, mas

sentem dificuldade de agir corretamente. O enfermeiro enfrenta em centro cirúrgico à demanda de atividades burocráticas e

administrativas e à manutenção de um bom relacionamento interpessoal entre equipe médica (cirurgiões e anestesiologistas) e de enfermagem, daí a necessidade de o enfermeiro possuir

habilidade e competência para administrar de forma adequada os dilemas que possam surgir.

(STUMM; MAÇALAI; KIRCHNER, 2006). No CC a dinâmica de trabalho, aliada ao relacionamento entre os profissionais, deve

acontecer de forma harmoniosa tornando-se indispensável um trabalho integrado, com profissionais capacitados e preparados, favorecendo assim o enfrentamento das exigências

impostas pelo referido ambiente, visando segurança e bem-estar do paciente. (CAREGNATO; LAUTERT 2002).

No contexto de CC, o enfermeiro deve estar atento às características individuais dos

diferentes profissionais que atuam, analisando como cada um age e reage frente às situações,

para melhor guiar sua equipe frente aos dilemas éticos. Acredita-se que a partir do momento

em que ele age dessa forma, terá possibilidade para administrar as adversidades que possam

emergir evitando comportamento não ético e principalmente o respeito com o paciente e

demais profissionais da equipe cirúrgica. Ao utilizar o Método de Análise Moral proposto por Diego Gracia para analisar os

relatos dos dilemas éticos vivenciados pelos enfermeiros no CC, foram escolhidos apenas dois

relatos devido a somente 02 enfermeiros conseguirem relatar a vivência de dilemas éticos na prático no CC.

No Relato I, o Enf. 01 expõe que existe uma falta de autonomia do enfermeiro de CC, quanto a decisão de qual paciente colocar na sala de operação sendo que os dois são pacientes

em estado grave de saúde. A situação leva o enfermeiro ficar no dilema, qual paciente ele deve priorizar para encaminhar para a sala de operação, visto que não tem salas suficientes

para atender pacientes em emergência num mesmo momento. Ainda que o artigo VII, da Declaração Universal dos Direitos Humanos (2010), aponte

que todas as pessoas são iguais perante a lei e têm direito a igual proteção da lei, sem

qualquer distinção, ocorreu na situação referida o benefício somente de um paciente, sendo retirado o direito do segundo paciente de ser atendido.

A premissa ética o Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (CEPE) (2007)

determina que o enfermeiro deve respeitar a vida, dignidade e os direitos humanos, em todas

as suas dimensões, portanto o enfermeiro se encontrou diante de um dilema para a tomada de decisão de qual paciente iria encaminhar para a sala de operação.

Ao avaliar a situação sob os Níveis I (não-maleficência e justiça) e II (beneficência e

autonomia), propostos no Método de Análise de Diego Gracia, observa-se que não existiu

condições neste CC para atender aos dois pacientes em situação de emergência, num mesmo

momento, o enfermeiro teve a necessidade de priorizar um deles. Verifica-se que existe a

preocupação do enfermeiro qual o paciente encaminhar para a sala de operação, a fim evitar

danos, que é justamente o que orienta o princípio da não maleficência, porém é necessário ter

mais salas disponíveis para realizar cirurgias de emergência, garantindo benefício para os

pacientes e de forma justa.

A ética de cuidados envolve a vontade de se fazer o bem e o compromisso de não

prejudicar, sendo difíceis as decisões sobre o melhor modo de agir, precisamente porque os enfermeiros concordam em evitar danos ao mesmo tempo em que assumem o compromisso

de promover benefícios. (POTTER, PERRY, 2013). Com relação ao Nível II, observa-se que o paciente não tem, muitas vezes, seus

direitos preservados e que o enfermeiro não tem autonomia respeitada diante das decisões

frente a um dilema. Está determinado, nos princípios fundamentais do CEPE (2013), que o profissional de

enfermagem deve atuar na promoção, prevenção, recuperação e reabilitação da saúde, com

autonomia e em consonância com os preceitos éticos e legais, bem como tem o direito de ser

tratado segundo os pressupostos e princípios legais, éticos e dos direitos humanos. Entretanto,

percebeu-se que o enfermeiro não tem autonomia para decidir, ou melhor tomar decisões

frente ao dilema ético. Na fundamentação teleológica, relaciona os meios para se atingir um fim. No que se

refere às consequências objetivas, a cirurgia deveria ser realizada em ambos pacientes, isto é,

as suas necessidades deveriam ser atendidas. Como pode apenas um paciente ter o seu direito

de realização de cirurgia? Não estaria causando um mal aquele que teve sua cirurgia suspensa?

Em relação às consequências subjetivas a decisão correspondeu aos princípios da autonomia e beneficência: o enfermeiro teria que beneficiar o paciente que naquele momento era prioridade, considerando os conhecimentos técnicos, científicos, éticos e legais.

Comparando o esboço moral no Nível I, o princípio da não maleficência seria

promovido aos dois pacientes se fossem realizadas as cirurgias naquele momento. Nesse caso

estaria respeitando os princípios da não maleficência e justiça. Porém, não tinham salas de

operações suficientes para atendê-los. Essa questão vai de encontro ao que está determinado

em um dos princípios na Carta dos Direitos dos Usuários de Saúde (2011) em que determina

que todo cidadão tem direito a tratamento adequado e efetivo para seu problema. Observa-se que houve um dilema do enfermeiro quanto à resolução da situação: dois

pacientes graves, qual dos dois vai ser encaminhado para a sala de operação? Em relação à justiça, somente um dos pacientes iria ter seu direito respeitado, pelo

relato do enfermeiro, indo de encontro o que determina o art. 196 da Constituição Federal (1988), que a saúde é um direito de todos os brasileiros.

Considerando o Nível II, o benefício seria realizado a um só paciente, pois no CC não tinha disponibilidade de salas de operação para realização de duas cirurgias ao mesmo tempo.

O enfermeiro teria que escolher qual o paciente deveria ser operado naquele momento.

Porém, em sua fala demonstra que não possui autonomia nas decisões em CC. O princípio da autonomia do profissional da enfermagem é processual e está sendo

construído a partir de conquistas tecnológicas da profissão, além do conhecimento científico que norteia o avanço dessas competências e abre possibilidades de relações de poder, o qual

não será possível ser exercido sem a sua sustentação. (ROSSI; LIMA, 2005). A liderança no desenvolvimento do trabalho do enfermeiro contribui para o

gerenciamento das ações de enfermagem, qualidade do cuidado, formação de um grupo coeso e comprometido. (AMESTOY et al., 2010).

O Enf. 03, em seu relato (Relato II) informa que os exames de endoscopia são realizados no CC. Em um certo dia estavam marcados cinco pacientes para fazer o referido procedimento, sendo que três deles eram pacientes que estavam internados em unidades de

internação e dois na UTI. O médico que realizaria o procedimento, decide fazer primeiro nos

pacientes que estavam internados nas unidades, e, posteriormente nos que estavam na UTI. O

enfermeiro questiona tal decisão, visto que os pacientes que estão na UTI eram prioridades. No

entanto, o médico não acatou a sugestão do enfermeiro e colocou um paciente que se encontrava

internado em unidade de internação. No momento que decidiu realizar o procedimento dos

pacientes que se encontravam na UTI chegou uma emergência. O enfermeiro comunicou ao

médico e ficou em um dilema se colocava na sala o paciente da UTI para realizar o exame ou o

paciente que havia dado entrada no CC com uma fratura exposta. O enfermeiro na situação vivenciada deveria tomar uma decisão de imediato,

observando os princípios éticos e legais que atendesse aos dois pacientes graves, pois os pacientes necessitavam de intervenções rápidas e efetivas.

Todos as pessoas possuem direitos para ser atendidos nos serviços da saúde e estes

devem ser assegurados pelas instituições de saúde. Na Carta dos Direitos dos Usuários da Saúde, no 4º princípio, assegura que todo cidadão tem direito a atendimento que respeite a sua

pessoa, seus valores e seus direitos. (BRASL, 2011) Outra questão observada foi que o médico não respeitou a decisão do enfermeiro

diante a escolha para realização das endoscopias dos pacientes internados na UTI, optou pelos

pacientes que estavam em unidade de internação. Cadê o respeito ao paciente que se encontra em estado mais grave assegurado na Carta dos Direitos dos Usuários da Saúde (2011)?

No CEPE, Capítulo I, Art. 1º, alerta que os profissionais de Enfermagem devem

“Exercer a enfermagem com liberdade, autonomia e ser tratado segundo os pressupostos e princípios legais, éticos e dos direitos humanos”. (CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM, 2013, p. 104).

No Nível I do Método de Análise de Diego Gracia tem como princípios não

maleficência e justiça. O dilema ético no qual o enfermeiro vivenciou foi para decidir o que

fazer diante de dois pacientes da UTI para realizar endoscopia e ao mesmo tempo que outro

uma urgência, paciente com hemorragia em decorrência de uma fratura exposto. Percebe que

o princípio da não maleficência não foi respeitado, bem como o da justiça por não ter salas de

operação para realização dos procedimentos. A não maleficência e a justiça são princípios do

bem público, estes tendem ao respeito à integridade física e psíquica, além de não

discriminação (GRACIA, 2007). Para este autor o princípio de não maleficência está acima da

autonomia das pessoas. (GRACIA, 2007). Os profissionais de saúde devem estar sempre promovendo o bem-estar do paciente e

recuperação de sua saúde. Nessa situação em relação ao princípio da beneficência (Nível II), o

enfermeiro vivenciou a indecisão, pois preocupou-se em fazer o bem aos pacientes realizando os procedimentos necessários. Entretanto, não teve autonomia de escolher qual paciente

encaminhar para a sala de operação. Para ter sua prática reconhecida como autônoma, o enfermeiro precisa desenvolver seu

trabalho embasado no conhecimento científico, aliado a um saber específico da profissão

demonstrando responsabilidade profissional, conhecimentos éticos e capacidade de ação em conformidade com a Lei do Exercício Profissional de Enfermagem. (FENTANES et al.,

2011). Na experiência teleológica, no que se refere às consequências objetivas, o paciente que

estava na UTI e o que deu entrada no CC, em estado de urgência, deveriam igualmente ter os

seus procedimentos realizados em consonância com atuação firme do enfermeiro na decisão. Sendo assim, seriam evitados prejuízos à saúde dos mesmos.

No sentido subjetivo, observa-se a importância dos profissionais de saúde se

respeitarem entre si verificando onde começa seu direito e o seu dever. Dessa forma, estarão contribuindo para um objetivo em comum que é a preservação da saúde das pessoas

promovendo o bem. Ao fazer o contraste com o esboço moral no Nível I, percebe-se que se além do

enfermeiro, o médico também deveria levar em consideração o princípio da não maleficência

e Justiça. Então, o melhor seria promover para os pacientes que necessitavam de intervenções,

a fim de não serem prejudicados em nenhum momento. O enfermeiro demonstrou em sua fala

a preocupação na promoção do cuidado dos pacientes no que concerne direito e respeito a sua

dignidade. No Nível II, houve desrespeito do médico quanto a sugestão do enfermeiro em colocar

no primeiro momento os pacientes da UTI, visto que este queria priorizar àqueles pacientes

que devem por lei ter preferência no atendimento, conforme a Carta dos Direitos dos Usuários de Serviços de Saúde (2011).

De acordo com Gomes (2009), a autonomia é construída com um tempo, dependendo do contexto e das habilidades dos enfermeiros em vencer as resistências e as consequências

da estrutura burocrática instituída no hospital, quando confrontados com a equipe médica,

muitas vezes não encontram respaldo às suas intervenções. Ainda no Nível II, houve a questão dilemática sobre o que fazer com os pacientes, pois

existiam alternativas: ou o paciente da UTI faria o exame endoscópico ou o paciente com

fratura exposta que deu entrada no CC. A tomada de decisão deveria visar o remanejamento

da equipe do CC, a fim de atender os três pacientes naquele momento, respeitando o princípio da beneficência.

No processo de toma de decisão, é importante que a atuação do enfermeiro seja

baseada em um processo de trabalho planejado, utilizando uma série de passos integrados para oferecer uma assistência adequada ao paciente, ao atendimento da equipe cirúrgica e às

necessidades da equipe de enfermagem. (SILVA; GALVÃO, 2007). Após conhecer os dilemas éticos vivenciados pelos enfermeiros no CC e analisa-los

através do Método de Análise de Gracia (2007), foi realizada uma síntese das possibilidades de tomada de decisões para cada situação relatada. As estratégias propostas auxiliarão a

tomada de decisão diante de um dilema ético vivenciado pelos enfermeiros no CC.

Quadro 01 - Sugestões para a tomada de decisões frente aos dilemas éticos vivenciados na

prática dos enfermeiros no centro cirúrgico.

RELATO 1 ESTRATÉGIAS PARA TOMADA DE

DECISÕES

“Eu presenciei vários dilemas, Realizar o cuidado perioperatório embasado

nos princípios da ética e da bioética;

mas assim (...) o que hoje, falando

do centro do hospital (...) você vê Coordenar todas as atividades necessárias para

como dilema ético, é a questão da garantir assistência de qualidade aos pacientes;

autonomia que o enfermeiro não

tem aqui no centro cirúrgico. Preparar escalas mensais e diárias que serão

Porque é (...) a gente às vezes fica

restrito a (...) tipo assim (...), tem

dois pacientes graves (...) E aí?

Não tem sala para colocar o

paciente, você que tem que

decidir qual dos dois vai entrar”. (Enf. 01)

desempenhadas pelos funcionários;

Elaborar protocolos de atuação para situações de emergência/urgência que ocorrem no dia a dia da unidade;

Compartilhar com a equipe cirúrgica normas, rotinas e procedimentos do setor;

Assumir as suas atribuições com competência e autonomia observando os princípios da bioética;

Respeitar a dignidade do paciente e dos membros da equipe cirúrgica no perioperatório;

Adquirir informações sobre a história do paciente, a fim de conhecer sua situação e seu

diagnóstico realizando análise criteriosa do paciente junto aos membros da equipe

cirúrgica;

Tomar a decisão, com liberdade e responsabilidade, após um raciocínio crítico;

Verificar possíveis alternativas amparadas pela deontologia e discuti-las com a equipe cirúrgica;

Apresentar à equipe a sua decisão de forma autônoma;

Após decisão implementá-la e avaliá-la.

RELATO 2 ESTRATÉGIAS PARA TOMADA DE

DECISÕES

“Tínhamos 5 endoscopias Realizar o cuidado perioperatório embasado

agendadas, [...], mas esse já um nos princípios da ética e da bioética. dilema que a gente tem aqui, o

centrode endoscopia,de Coordenar todas as atividades necessárias

diagnóstico digestivo é aqui. Aí o para garantir assistência de qualidade aos

que acontece, a gente tinha 5 pacientes.

endoscopias agendadas né, dentre

elas 3 eram de pacientes

internados nas enfermarias e 2

eram de pacientes né, de UTI. [...]

o paciente de UTI precisa de um

diagnóstico mais rápido, então

isso foi questionado ao médico da

endoscopia: “porque não traz

logo o da UTI? ”. [...]. Com

paciente de UTI eles levam o

aparelho e fazem na UTI, só que

ele me disse que esse paciente

queria fazer aqui. Eu fiz: “e

porque não faz logo esse? ”, ele:

“não, eu vou fazer os outros

porque é mais rápido”. (...) o que

foi que ele fez...ele botou os

pacientes internados para fazer

primeiro, e aí na hora que ele

queria botar o paciente da UTI

[...], chegou uma fratura

exposta... O paciente sangrando

horrores, emergente, e ele queria

botar o paciente da UTI. Aí eu

falei: mas, agora chegou um

paciente hemorrágico! Chegou

uma fratura exposta, o paciente

está sangrando. Se tiver uma

lesão vascular o paciente vai

morrer, vai parar e eu tenho que

colocar o paciente em sala. E aí?

Como é que vai fazer? Ah não,

porque meu paciente está

gravíssimo’. Então assim, eles

emergenciam tudo, entendeu?

Quando é para emergenciar, eles

não emergenciam né, porque

endoscopia é um procedimento

eletivo. Não poderia ser feito na

sala que faz a endoscopia. Aí o

que acontece... Eu tinha um

dilema para resolver... Ou eu

colocava o paciente que estava

morrendo na UTI para fazer o

procedimento ou colocava a

fratura exposta” (Enf. 03)

Compartilhar com a equipe cirúrgica normas, rotinas e procedimentos do setor no que diz respeito a prioridades.

Respeitar a dignidade do paciente e dos membros da equipe cirúrgica no perioperatório;

Verificar possíveis alternativas amparadas pela deontologia e discuti-las com a equipe cirúrgica.

Elaborar protocolos de atuação para situações de emergência/urgência que ocorrem no dia a dia da unidade;

Assumir as suas atribuições com competência e autonomia observando os princípios da bioética;

Tomar a decisão, com liberdade e responsabilidade, após um raciocínio crítico.

Apresentar à equipe a sua decisão de forma autônoma.

Após decisão implementá-la e avaliá-la.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Este estudo possibilitou conhecer a percepção dos enfermeiros sobre os dilemas éticos vivenciados no CC e refletir como eles são vivenciados na prática.

No primeiro momento de análise o estudo apontou que os enfermeiros consideram que o dilema ético se configura a partir do momento que tomam decisões e que vão de encontro ao

que os mesmos consideram correto. Foi observado que os dilemas éticos existem na prática

profissional no CC e são originados por causas diversas, se assemelham entre si, mas ainda existem enfermeiros que sentem dificuldade de percebe-los.

Os enfermeiros diante de dilemas éticos sentem a necessidade de resolvê-la, entretanto, não tem autonomia e as vezes executam decisões que são impostas por outros profissionais de equipe cirúrgica.

Os dilemas éticos emergem na prática dos enfermeiros por não ter salas de operação disponíveis para atender a demanda da instituição. Os enfermeiros não têm autonomia para

tomar de decisões diante dos dilemas éticos, bem como existe divergência de opiniões entre eles e os cirurgiões, que implica em diversidade de posições tornando-se de difícil resolução.

Ficou visível no estudo que os enfermeiros acreditam que a tomada de decisão diante ao dilema ético deve ser pautada nos princípios éticos e morais e que seja observado as leis e códigos de ética, priorizando o respeito à dignidade do ser humano.

No segundo momento da análise, o estudo apontou que a dignidade do ser humano não está sendo respeitada no cuidado ao paciente no CC, bem como os princípios da bioética, no Nível I (não maleficência e justiça) e no Nível II (autonomia e beneficência).

Cabe considerar que este estudo foi realizado em um CC, o que limita a possibilidade

de conhecer a realidade em outras instituições. No entanto, é importante registrar que foi

possível conhecer a percepção dos enfermeiros sobre os dilemas éticos vivenciados na prática.

O Método da Análise de Problemas Morais foi significativo por facilitar a análise dos relatos

de dilemas éticos vivenciados pelos enfermeiros no CC e a possibilidade traçar sugestões para

a tomada de decisões pautadas nos princípios da ética e da bioética. Esses achados sugerem

que mais estudos nessa perspectiva podem ser promissores para o avanço do conhecimento

dos enfermeiros sobre dilemas éticos no CC.

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