Diretriz Brasileira de Transplante Cardíaco

Santa Casa de Misericórdia de Curitiba 28.08.2009

R1 CardiologiaRICARDO VANZIN DA ROCHA

TRANSPLANTE CARDÍACO

Diretriz Brasileira

2009

RECOMENDAÇÕES PARA RETIRADA E PRESERVAÇÃO

TÉCNICAS DE TRANSPLANTE CARDÍACO

Transplante ORTOTÓPICO: Técnica Clássica x Bicaval

Técnica Clássica ou Biatrial Técnica Bicaval ou Ortotópica Total

Shumway e colAtenção: preservação da geometria atrial

Parede posterior do AE e AD in situ

Anastomoses - AE AD AP Ao

Complicações: Formação de Trombos Disfunção do nó sinusal Insuficiência das valvas AV (Tricúspide) Arritmias

Técnica de Sievers et al, modificada

Retirada completa do AD

Parede posterior do AE in situ

Anastomoses - AE VCI VCS AP Ao

Prevenção da insuficiência tricúspide

< risco de disfunção do nó sinusal

Melhor posição anatômica

> risco de estenose da VCS

ASPECTOS CIRÚRGICOS DO TRANSPLANTE CARDÍACO

Anuloplastia Valvar Tricúspide Profilática Transplante cardíaco ortotópico é freqüentemente associado ao

desenvolvimento de INSUFICIÊNCIA TRICÚSPIDE, em longo prazo, geralmente de caráter progressivo

Principalmente pela Técnica Clássica ou Biatrial Em parte, devido a maior alteração geométrica da valva tricúspide e do

átrio direito, em decorrência da anastomose entre os átrios do doador e do receptor

Insuficiência Tricúspide Moderada ICD ascite disfunção renal Menor sobrevida

TÉCNICAS DE TRANSPLANTE CARDÍACO

Transplante HETEROTÓPICO

Alternativa ao Ortotópico

Na impossibilidade de utilização de dispositivos de assistência circulatória mecânica, em situações cada vez mais restritas, pelo pior desempenho hemodinâmico e menor sobrevida:

Resistência vascular pulmonar > 5uW, após o uso de vasodilatadores

Desproporção entre o peso do doador e do receptor maior que 20% quando houver emergência clínica

Disfunção ventricular potencialmente reversível Situações imprevistas que levem ao aumento do tempo de

isquemia Doadores limítrofes em situação de emergência

TÉCNICAS DE TRANSPLANTE CARDÍACO

Indicações de Transplante HETEROTÓPICO

Receptor com Resistência Vascular Pulmonar Alta (RVP: 5-8 U Wood) ou Gradiente Transpulmonar Elevado (GTP: 10-15 mmHg)

Desproporção do Tamanho: Doador / Receptor (receptor em estado crítico)

Tempo Prolongado de Isquemia (coração do doador deteriorado)

Disfunção reversível do coração do receptor (pós-cirurgia cardíaca, miocardites, etc)

ANESTESIA E MONITORIZAÇÃO

Assim como em todo paciente com disfunção ventricular grave, qual droga anestésica usar é menos importante do que como ela deve ser utilizada

O tempo lento de circulação em pacientes com IC terminal pode retardar a resposta a agentes anestésicos administrados na indução

VENTILAÇÃO E SUPORTE HEMODINÂMICO

FISIOLOGIA DO CORAÇÃO TRANSPLANTADO

Denervação aferente / eferente Adaptações atípicas ao débito cardíaco

Mecanismo de Frank-Starling ( retorno venoso) tardio das catecolaminas Ausência de angina pectoris

COMPLICAÇÕES IMEDIATAS E TARDIAS

Falência primária do coração – tempo de isquemia

Disfunção VD - resistência vascular pulmonar

Rejeição aguda celular

Doença coronariana

COMPLICAÇÕES IMEDIATAS E TARDIAS

Infecção Infecções hospitalares – período imediato Infecções oportunistas – período tardio

60% bacterianas 18% citomegalovírus 13% virais 7% fungos 2% protozoários

COMPLICAÇÕES IMEDIATAS E TARDIAS

Diabetes (TACROLIMUS e Ciclosporina) HAS (CICLOSPORINA e Tacrolimus, Corticóides)

Tracro + MMF = incidência de 12% CICLOS + MMF = 30%

Dislipidemia (Multifatorial, CICLOSPORINA e Corticóides) Nefrotoxicidade (CICLOSPORINA ) Tumores (pele e hematopoiético)

DLPT (doença linfoproliferativa pós-TX (EBV)) Próstata, Pulmão e Mama

Osteoporose Depressão

Prevalência em 5 anos pós-transplante 94% para HAS, 85% DSLP e 33% para DM

RECOMENDAÇÕES PARA O TRATAMENTO DE NEOPLASIAS

COMPLICAÇÕES IMEDIATAS E TARDIAS

Rejeição Resultado da resposta imune normal do hospedeiro em presença de

antígenos estranhos ao organismo

Rejeição Celular Ativação ou Formação de Linfócitos

Rejeição Humoral Anticorpos Pré-Formados

COMPLICAÇÕES IMEDIATAS

Rejeição Hiperaguda Acs específicos pré-formados contra antígenos do doador Rejeição Humoral Grave (imediata ou 1ªs horas pós-tx Exposição prévia a antígenos por gravidez ou hemotransfusão Ocorre mesmo na ausência de Incompatibilidade ABO ou de

Anticorpos anti-HLA Ac citotóxicos contra o sistema endotelial incidência através estudo do grau de sensibilização alogênica do

receptor PAINEL DE LINFÓCITOS CROSS-MATCH (PROVA CRUZADA ESPECÍFICA)

COMPLICAÇÕES IMEDIATAS

Rejeição Aguda

Celular Humoral

COMPLICAÇÕES IMEDIATAS

Rejeição Aguda Celular

Rejeição Celular

Infiltração Linfóide

> 1ª semana do transplante

Expressão Anatopatológica: Quantidade de infiltrado linfocitário Presença de miocitólise Tecido cicatricial fibroso

COMPLICAÇÕES IMEDIATAS

Rejeição Aguda Celular

Infiltração Linfocitária

> 1ª semana do transplante

Expressão Anatopatológica: Quantidade de infiltrado linfocitário Presença de miocitólise Tecido cicatricial fibroso

CLASSIFICAÇÃO HISTOLÓGICA SEGUNDO A ISHLT

Billigham (1981) Histopatologia Billigham (1991)

Sem rejeição Sem infiltrado 0

Discreta Infiltrado focal sem necrose 1A

Discreta Infiltrado focal com necrose 1B

Moderada - Focal Infiltrado unifocal com necrose 2

Moderada Infiltrado multifocal com necrose 3A

Moderada - Severa Infiltrado difuso com necrose 3B

Severa Infiltrado difuso com necrose, edema e hemorragia

4

ISHLT – International Society of Heart and Lung Transplantation

CLASSIFICAÇÃO PARA REJEIÇÃO CELULAR AGUDA (ISHLT) 2005

GRAU 0 R SEM REJEIÇÃO

GRAU 1 R

INFILTRADO INTERSTICIAL OU PERIVASCULAR COM ATÉ UM FOCO DE

MIOCITÓLISE

GRAU 2 R

DOIS OU MAIS FOCOS DE INFILTRADO LINFOCITÁRIO ASSOCIADO COM

MIOCITÓLISE

GRAU 3 R

INFILTRADO LINFOCITÁRIO DIFUSO COM MIOCITÓLISE ASSOCIADA OU NÃO A EDEMA, HEMORRAGIA OU VASCULITE

ISHLT – International Society of Heart and Lung Transplantation

TRATAMENTO PARA REJEIÇÃO AGUDA CELULAR

COMPLICAÇÕES IMEDIATAS

Rejeição Aguda Humoral

Mediada por Anticorpos

Previamente alosensibilizados

Pior evolução clínica

Desenvolvimento da Doença Vascular do Enxerto

COMPLICAÇÕES IMEDIATAS

Rejeição Aguda Humoral

Dúvidas permanecem quanto aos critérios diagnósticos, avaliação evolutiva e tratamento desse tipo de rejeição

COMPLICAÇÕES IMEDIATAS

Rejeição Aguda Humoral Toda Biópsia Endomiocárdica deve ser classificada em :

Negativa para rejeição aguda mediada por anticorpos (AMR 0) Positiva para rejeição aguda mediada por anticorpos (AMR 1)

Achados Histopatológicos Lesão da microcirculação

Achados Imunopatológicos Detecção de Imunoglobulinas, deposição de complemento,

detecção de macrófagos e detecção da fração C4d do complemento em capilares

COMPLICAÇÕES TARDIAS Rejeição Crônica

Doença Vascular do Enxerto (hiperplasia fibrointimal) Agressão Imunológica Crônica Íntima do vaso Isquemia

Miocárdica Silenciosa Fibrose Miocárdica Obstrução progressiva das coronárias

Complicação Tardia 13,6% - 1º ano 35% - 3 anos 50% - 5 anos

Clínica: IAM, disfunção ventricular ou morte súbita CATETERISMO Angiopatia dilatada

7%

DIAGNÓSTICO DA REJEIÇÃO Clínica Biópsia Endomiocárdica do VD

(SEMPRE QUE SUSPEITAR) Semanal – 1o mês Quinzenal – até o 3o mês Mensal/Bimensal – até o 1o ano 2 / 3 meses – anos subsequentes

Ecocardiograma Cintilografia Miocárdica Gálio-67

Reduz o número de biópsias para seguimento Ressonância Magnética Cardíaca com Gadolíneo

Alto custo, disfunção renal. Necessários mais estudos

BIÓPSIA ENDOMIOCÁRDICA

PROFILAXIAS

PROFILAXIAS

PROFILAXIAS

IMUNIZAÇÕES

Devem ser feitas antes do transplante (maior soro-conversão) Após transplante evitar por 6 meses (controverso) Evitar vacinas com vírus vivos atenuados (febre amarela, SRC)

SELEÇÃO DO RECEPTOR

EXAMES PRÉ-OPERATÓRIOS / RECEPTOR

Gradiente de Pressão Transpulmonar Índice de Resistência Vascular Pulmonar Tipagem Sanguínea HLA PRA (painel de anticorpos reativos) Bioquímica Sorologias – HIV I e II, HTLV I e II, Hepatite B e C, Chagas,

Sífilis, Toxoplasmose, Citomegalovírus, Epstein-Barr

SELEÇÃO DO RECEPTORINDICAÇÕES DE TRANSPLANTE

INDICAÇÕES ABSOLUTAS

IC refratária na dependência de drogas inotrópicas e/ou de suporte circulatório e/ou ventilação mecânica

VO2 máx. ≤ 10ml/kg/min Isquemia grave e limitante com angina refratária sem

possibilidade de RM ou outro procedimento Arritmia ventricular grave e refratária CF III/IV persistente

I C

Após otimização terapêutica

SELEÇÃO DO RECEPTORINDICAÇÕES DE TRANSPLANTE

INDICAÇÕES RELATIVAS

Teste da caminhada dos 6 minutos < 300 metros VO2 pico ≤ 12 ml/Kg/min com uso de BB VO2 pico ≤ 14 ml/Kg/min sem uso de BB Teste cardiopulmonar com relação VE/VCO2 > 35 e

VO2 pico ≤ 14 ml/Kg/min

IIa C

Após otimização terapêutica

SELEÇÃO DO RECEPTORINDICAÇÕES DE TRANSPLANTE

CONTRA-INDICAÇÕES

Presença de disfunção sistólica isolada Classe funcional III ou IV sem otimização terapêutica

III C

SELEÇÃO DO RECEPTOR

Portadores de neoplasia com baixo grau de malignidade podem seraceitos. Em tumores com resposta à quimioterapia e ausência de metástase, o transplante cardíaco deve ser considerado com permissão do oncologista

DM com lesões de órgãos-alvo ou não controlado (HBA1C > 7,5) é contra-indicação relativa

Clearance da creatinina < 30 ml/dl é contra-indicação relativa Neste caso pode se considerar o transplante combinado rim/coração

SELEÇÃO DO RECEPTOR Doença cerebrovascular grave e sintomática é contra-indicação

Doença vascular periférica é considerada uma contra-indicação relativa quandolimita a reabilitação e não há condições de revascularização

Dependência Química e Tabagismo Abstinência superior a seis meses Acompanhamento da equipe multidisciplinar para indicação de tx cardíaco

A doença de Chagas deixou de ser uma controvérsia devido aos seus bons resultados, com baixa incidência de reativação e sobrevida superior às outras etiologias

SELEÇÃO DO RECEPTOR

Ausência Idade avançada Doença periférica ou cerebrovascular grave Disfunção orgânica avançada / irreversível

Histórico de malignidade Não cooperação clínica Resistência vascular pulmonar (> 5 Wood) Infecção sistêmica ativa

SELEÇÃO DO RECEPTOR

SELEÇÃO DO RECEPTORFATORES PROGNÓSTICOS

> 100 fatores prognósticos Etiologia da IC FEVE VEd > 80 mm Classe funcional da IC (NYHA) FC repouso, PAM, persistência de B3 Distúrbio de condução intraventricular no ECG de repouso Na (<130) Catecolaminas Peptídeos Natriuréticos (BNP e NT-pró BNP) Troponina, Elevação de enzimas hepáticas Pressão Capilar Pulmonar , Índice Cardíaco , Pressão Arterial Pulmonar,

Resistência Vascular Pulmonar Capacidade Funcional (Baixo Pico de Consumo de Oxigênio (VO2) durante o

exercício)

SELEÇÃO DO RECEPTORFATORES PROGNÓSTICOS

Teste de esforço cardiopulmonar Após tratamento máximo da IC é medida do VO2 pico durante o exercício Avaliação objetiva da capacidade funcional e medida indireta da reserva cardiovascular VO2 pico < 14 mL/kg/min = candidatos ao transplante VO2 pico > 14 mL/kg/min sobrevida de um ano de 94% “Ideal” é a análise percentual do valor predito (idade, sexo e sup corporal)

< 50% = pior prognóstico Superioridade da eficácia ventilatória (VE/CO2 slope) em estudos recentes

Heart Failure Survival Score (HFSS) Estudo COCPIT 3 perfis de risco: - Baixo risco (HFSS menor ou igual a 7,19): sobrevida em 1 ano – 93% - Médio risco (HFSS 7,2-8,09): sobrevida em 1 ano - 72% - Alto risco (HFSS menor ou igual 7,19): sobrevida em 1 ano - 43%

SELEÇÃO DO RECEPTOR

SELEÇÃO DO RECEPTOR

SELEÇÃO DO DOADOR

Morte encefálicaClínica + Método GráficoLesão tecidual cardíaca

Idade < 55 anos Ausência de doenças sistêmicas / neoplasias Sorologias HbsAG, VHC e HIV negativas Ausência de hipotensão ou hipoxemia prolongadas

MORTE ENCEFÁLICA

MORTE ENCEFÁLICA

Angiografia CerebralEletroencefalograma

Doppler TranscranianoCintilografia Cerebral (tecnécio 99m Tc hexametazime)

AVALIAÇÃO CARDIOLÓGICA DO DOADOR

História médica pregressa

Eletrocardiograma

Ecocardiograma

Cinecoronariografia com ventriculografia em: sexo masculino > 45 anos sexo feminino > 50 anos

principalmente quando a causa do coma encefálico for AVC

SELEÇÃO DO DOADOR

Atinge critérios hemodinâmicosPAM > 60 mmHgPVC 8-12 mmHgSuporte inotrópico baixo

ECG normal Ecocardiograma normal CAT normal (Hx e idade) Sem histórico de trauma torácico ou doença cardíaca

COMPATIBILIDADE DOADOR - RECEPTOR

Compatibilidade ABO Histocompatibilidade do HLA Tamanho corporal ( diferença 20%) Cross Match negativo PRA (painel de anticorpos reativos)

SELEÇÃO DO DOADOR A seleção dos doadores não se baseia nos antígenos leucocitários humanos

(HLA), mas o exame deve ser feito para análise retrospectiva

A reatividade contra painel (PRA) é feita para rastrear anticorpos pré-formados anti-HLA e avaliar necessidade de prova cruzada prospectiva e possibilidade de rejeição humoral após o transplante. PRA é positivo se > 10% (CDC e ELISA) ou qualquer valor (técnica de Luminex) Nestas situações recomendar prova cruzada antes do transplante O PRA deve ser repetido em pacientes após a utilização de hemoderivados

No Brasil, todos pacientes devem receber tratamento profilático antiparasitário antes da realização de transplante cardíaco pelo risco de superinfecção após o uso de agentes imunossupressores

ETIOLOGIA

Dilatada Idiopática 44,82% Isquêmica 24,13% Chagásica 17,87% Congênita 14,07% Valvar 4,71% Outras 5%

INCOR - 330 PACIENTES

EPIDEMIOLOGIA EUA

24 Tx / milhão de habitantes

Brasil< 1 Tx / milhão de habitantes / ano

Mundo4000 Tx / ano

TÉCNICA OPERATÓRIA - RECEPTOR

Drenagem individual das veias cavas Heparinização Perfusão arterial pela Ao ascendente CEC / 28oC

ACOMPANHAMENTO PÓS-TRANSPLANTE

IMUNOSSUPRESSÃO

Regimes inespecíficos – hiporreatividade Regime de 3 drogas (Esquema Tríplice)

Inibidor da calcineurina (ciclosporina ou tacrolimus) Inibidor da proliferação ou diferenciação dos linfócitos T

(azatioprina, micofenolato mofetil ou sirolimus e everolimus) Corticosteróides

Terapia de Indução Anticorpos monoclonais (OKT3, daclizumab e basiliximab) Anticorpos policlonais

IMUNOSSUPRESSÃO

Terapia de Indução Objetivo induzir rapidamente imunossupressão, reduzir rejeição

aguda e facilitar a manutenção das drogas habituais

Indicada em: pré-sensibilização com PRA positivo crossmatch positivo e disfunção renal prévia ou provável (idade avançada,

taxa de filtração glomerular (TFG) < 40 ml/min/1,73m2, diabetes e hipertensão)

IMUNOSSUPRESSÃO

Terapia de Indução Nos grupos indicados reduz o risco de rejeição humoral,

inclusive hiperaguda e posterga a introdução dos inibidores de calcineurina

Mortalidade ? Risco de Rejeição Tardia ? Aumenta neoplasias linfoproliferativas

IMUNOSSUPRESSÃO

IMUNOSSUPRESSÃOANTICORPOS MONOCLONAIS

OKT3 (Anticorpo Monoclonal Citolítico)Síndrome de Liberação de Citocinas

Leve desconforto, choque, sintomas SNC

ANTAGONISTAS DOS RECEPTORES DE IL2 Daclizumab

Maior tolerância do que o OKT3Basiliximab

IMUNOSSUPRESSÃOANTICORPOS POLICLONAIS

ATS – Timoglobulina Ciclofosfamida Plasmaférese Metotrexate Imunoglobulina (IVIG) Rituximab

IMUNOSSUPRESSÃO

IMUNOSSUPRESSÃO

IMUNOSSUPRESSÃO

IMUNOSSUPRESSÃO

IMUNOSSUPRESSÃO

Ciclosporina2o dia pós Tx Inibe a produção de linfócitos T Interações Medicamentosas

BCC, corticóides, eritromicina, cetoconazol - níveis séricos

Anticonvulsivantes e rifampicina - níveis séricos Aminoglicosídeos, anfotericina B, aciclovir, diuréticos,

AINE - nefrotoxidade

IMUNOSSUPRESSÃO Ciclosporina Efeitos Colaterais

Nefrotoxidade HAS Tremores Convulsões Hirsutismo Hiperplasia gengival Alterações da ossificação da face Hiperlipidemia Litíase biliar Tumores

IMUNOSSUPRESSÃO

TacrolimusSubstituto à ciclosporina (rejeição crônica)Efeitos colaterais

creatinina Hipercalemia Anemia DM Diarréia crônica

IMUNOSSUPRESSÃO

AzatioprinaBloqueio da proliferação de linfócitos

Efeitos Colaterais Supressão da medula óssea Hepatotoxidade

IMUNOSSUPRESSÃO

Micofenolato de Mofetil Inibição da síntese das purinasBloqueio seletivo da proliferação de linfócitosEvita supressão não seletiva da medula óssea

(azatioprina)Prevenção e tratamento da rejeição crônicaProteção da isquemia de reperfusãoToxidade gastrointestinal

IMUNOSSUPRESSÃO

Metilprednisolona Indução terapêuticaRejeição aguda / moderada a severa

IMUNOSSUPRESSÃO

AnticorposPoliclonais

Preparações anti-timocíticasMonoclonais

Preparações anti-células T OKT3 Daclizumab e basiliximab (bloqueio da interleucina 2)

Efeitos colaterais Pré EAP Predisposição à infecções

RESULTADOS DO TRANSPLANTE CARDÍACO

Resultados Excelentes

ISHLT – 76538 pacientes transplantados de 1982 a 2005

Sobrevida80% 1 ano70% 5 anos50% 10 anos

REALIDADE BRASILEIRA

Segundo a I Diretriz Brasileira de Transplante Cardíaco

Maior mortalidade imediata Posteriormente a curva corre paralela a do registro

internacional Resultados para Chagásicos mostra índices de sobrevivência

superiores aos de outras etiologias Melhora da qualidade de vida, classe funcional a curto,

médio e longo prazos 90% sem limitações de atividades em 5 anos

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Diretriz Brasileira de Transplante Cardíaco 2009

Tratado de Cardiologia SOCESP – 2ª edição 2009