Diretrizes de Apoio à Decisão Médico-Pericial em Clínica Médica – Parte II HIV/AIDS,...

8/10/2019 Diretrizes de Apoio Deciso Mdico-Pericial em Clnica Mdica Parte II HIV/AIDS, TUBERCULOSE E HANSENASE

1/100

MANUAL DE PROCEDIMENTOS EM BENEFCIOS POR INCAPACIDADE

Volume III

Diretrizes de Apoio Deciso Mdico-Pericial emClnica Mdica Parte II

HIV/AIDS, TUBERCULOSE E HANSENASE

Braslia/DF - Maio/2014


2/100

2014 Instituto Nacional do Seguro Social

PresidenteLindolfo Neto de Oliveira SalesDiretor de Sade do TrabalhadorSrgio Antonio Martins CarneiroCoordenadora Geral de Percias MdicasDoris Terezinha Loff Ferreira LeiteCoordenadora Geral de Servios Previdencirios e AssistenciaisSamara Maria Douets Vasconcelos Cunha DiasCoordenadora de Gerenciamento de Atividades Mdico-PericiaisSandra Cavalcanti Botelho de AmorimCoordenadora de Reabilitao ProfissionalMaria Helena Abreu TeixeiraCoordenador do Projeto DiretrizesAntnio Carlos Estima Marasciulo

EQUIPE TCNICA

Pesquisa, organizao e textoMiguel Abud Marcelino - GEx Petrpolis/RJColaboradores

Antnio Carlos Estima Marasciulo - GEx Florianpolis/SC Flvia Rangel de S Ribeiro - GEx Niteri/RJ Gicela Risso Rocha - GEx Porto Alegre/RSLisiane Seguti Ferreira - GEx Braslia/DFMrcia Moreira Gandarela - GEx Centro Rio de Janeiro/RJRaquel Melchior Roman - GEx Passo Fundo/RSViviane Boque Correa de Alcntara - DPOC/DIRSAT /DF

APOIO ADMINISTRATIVO

Deniz Helena Pereira Abreu - DIRSATHeida Nava Pinto - CGPM / DIRSATJos de Oliveira Braz - CGAMP / DIRSATMaria Dinaura Felix Aires Barreto - CGSPASS / DIRSAT

Este projeto encontra-se de acordo com a Resoluo n 196, de 10 de outubro de 1996 e Resoluo n 251, de 7 dagosto de 1997 do Conselho Nacional de Sade, conforme Parecer Consubstanciado Projeto n. 322/07 do Comitde tica em Pesquisa com Seres Humanos CEP, da Universidade Federal de Santa Catarina UFSC, em 26 denovembro de 2007.


3/100

REVISO TCNICA

PR CONSULTA PBLICA - 2011

INSSAlexandre CoimbraAntnio Carlos Marasciulo

Filomena Maria Bastos GomesFlvia Rangel de S Ribeiro

Secretaria Municipal de Sade Petrpolis/RJFtima Maria Alves Minuzzo Jos Henrique Castrioto Decunto

PS CONSULTA PBLICA - 2013

INSSFlvia Rangel de S Ribeiro Viviane Boque Correa de Alcntara

Coordenao-Geral de Hansenase e Doenas em Eliminao SVS/MSJurema Guerrieri BrandoMagda LevanteziMargarida Cristiana N. Rocha

Priscila Pinto CalafRosa Castlia Frana Ribeiro Soares

Coordenao-Geral do Programa Nacional de Controle da Tuberculose SVS/MSDraurio BarreiraFernanda Dockhorn Costa

Josu Nazareno de LimaLucas Seara

Departamento de DST/Aids e Hepatites Virais SVS/MSFbio MesquitaFernanda Remgio Nunes

Gilvane Casimiro da SilvaMarcelo Arajo de Freitas


4/100

SUMRIO

APRESENTAO 5

CAPTULO I HIV / AIDS 7

1. CONCEITOS E ASPECTOS CLNICO-TERAPUTICOS EM HIV/AIDS 7

1.1 AGENTE ETIOLGICO 7

1.2 FORMAS DE TRANSMISSO 8

1.2.1 Sexual 81.2.2 Sangue e Hemoderivados 8

1.2.3 Vertical 8

1.2.4 Ocupacional 8

1.3 HISTRIA NATURAL DA INFECO PELO HIV E MANIFESTAESCLNICAS 9

1.3.1 Fase Aguda 91.3.2 Fase Assintomtica ou de Latncia Clnica 10

1.3.3 Fase Sintomtica Inicial ou Precoce 10

1.3.4 Fase de Imunodeficincia Avanada ou AIDS 11

1.4 TESTES DIAGNSTICOS 19

1.4.1 Etapa I Triagem (deteco de anticorpos Anti--HIV1 e 2 por testesmais sensveis) 20

1.4.2 Etapa II Triagem (deteco de anticorpos Anti--HIV1 e 2 por testesmais especficos) 20

1.4.3 Testes para Deteco de Antgeno Viral 20

1.4.4 Testes de Amplificao do Genoma do Vrus (Carga Viral) 20

1.4.5 Contagem de Linfcitos T-CD4 em Sangue Perifrico 21

1.4.6 Genotipagem 22


5/100

1.5 TERAPIA ANTIRRETROVIRAL (TARV) 23

1.5.1 Inibidores Nucleosdeos da Transcriptase Reversa (ITRN) 23

1.5.2 Inibidores No Nucleosdeos da Transcriptase Reversa (ITRNN) 23

1.5.3 Inibidores da Protease 24

1.5.4 Inibidor de Fuso 24

1.5.5 Inibidor da Integrase 24

1.5.6 Inibidor do Co-receptor CCR5 24

1.6 SNDROME INFLAMATRIA ASSOCIADA RECONSTITUIO IMUNE (SIR) 302. CONSIDERAES MDICO-PERICIAIS EM HIV/AIDS 31

2.1 CONSIDERAES GERAIS 31

2.2 EVITANDO O ESTIGMA E A DISCRIMINAO 31

2.3 SEGREDO / SIGILO PROFISSIONAL 32

2.3.1 - Cdigo Penal - Decreto-Lei n 2.848, de 7 de dezembro de 1940 32

2.3.2 - Cdigo de tica Mdica, aprovado pela Resoluo CFM n 1.931, de 17de setembro de 2009 32

2.3.3 - Resoluo do Conselho Federal de Medicina n 1.605, de 15 desetembro de 2000. 33

2.3.4 - Conferncia Geral da Organizao Internacional do Trabalho (OIT),de 2 de junho de 2010 33

2.4 ASPECTOS RELEVANTES PARA A AVALIAO 33

2.5 CONDUTA MDICO-PERICIAL EM BENEFCIOS PREVIDENCIRIOS,ACIDENTRIOS, ASSISTENCIAIS E OUTROS, ENVOLVENDO REQUERENTESCOM HIV/AIDS 34

3. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 42

CAPTULO II TUBERCULOSE 471. CONCEITOS E ASPECTOS CLNICO-TERAPUTICOS NA TUBERCULOSE47

1.1 DEFINIO 47

1.2 VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA 47


6/100

1.3 TRANSMISSO 47

1.4 CLASSIFICAO 48

1.4.1 Perodo de Infeco (Primo-infeco) 48

1.4.2 Tuberculose Latente ou Infeco Latente pelo M. tuberculosis 48

1.4.3 Tuberculose Primria 48

1.4.4 Tuberculose Ps-primria 48

1.5 FORMAS CLNICAS 48

1.5.1 Tuberculose Pulmonar 481.5.2 Tuberculose Miliar 49

1.5.3 Tuberculose Extrapulmonar 49

1.6 DIAGNSTICO CLNICO E LABORATORIAL 51

1.6.1 Histria e Exame Fsico 51

1.6.2 Exames Complementares 51

1.7 TRATAMENTO DA TUBERCULOSE DOENA 551.7.1 Reaes Adversas ao Tratamento da Tuberculose 58

1.8. TRATAMENTO DA TUBERCULOSE LATENTE 58

2. CONSIDERAES MDICO-PERICIAIS NA TUBERCULOSE 59

2.1 CONSIDERAES GERAIS 59

2.2 CONDUTA MDICO-PERICIAL EM BENEFCIOS PREVIDENCIRIOS,

ACIDENTRIOS, ASSISTENCIAIS E OUTROS, ENVOLVENDO REQUERENTESCOM TUBERCULOSE 60


CAPTULO III HANSENASE 69

1. CONCEITOS E ASPECTOS CLNICO-TERAPUTICOS NA HANSENASE 69

1.1 DEFINIO 69

1.2 FATORES DE RISCO 691.3 VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA 69


7/100

1.4 CLASSIFICAO E EVOLUO 70

1.5 DIAGNSTICO CLNICO 71

1.5.1 Sinais e sintomas 71

1.5.2 Neuropatia hansnica 71

1.5.3 Diagnstico dos estados reacionais ou reaes hansnicas 78

1.6 DIAGNSTICO LABORATORIAL 79

1.6.1 Exame baciloscpico 79

1.6.2 Exame histopatolgico 791.7 TRATAMENTO 79

1.7.1 Tratamento cirrgico 81

1.7.2 Tratamento de casos especiais 82

1.8 CRITRIO DE ENCERRAMENTO OU ENCAMINHAMENTO DOS CASOS 82

2. CONSIDERAES MDICO-PERICIAIS NA HANSENASE 83

2.1 CONSIDERAES GERAIS 832.2 EVITANDO O ESTIGMA E A DISCRIMINAO 83

2.3 ASPECTOS RELEVANTES PARA A AVALIAO 83

2.4 CONDUTA MDICO-PERICIAL EM BENEFCIOS PREVIDENCIRIOS,ACIDENTRIOS, ASSISTENCIAIS E OUTROS, ENVOLVENDO REQUERENTESCOM HANSENASE 84



8/100

5

APRESENTAO

Este documento representa mais um passo no cumprimento da terceira etapa doprojeto Diretrizes de Apoio Deciso Mdico Pericial, cujo objetivo principal aprimorar aprticas de percia mdica no mbito da Previdncia Social. Nosso trabalho enfrentou amesmas dificuldades vivenciadas pelos grupos anteriores, ou seja, desenvolver um texto cominformaes essenciais e pertinentes percia mdica, de fcil leitura, que contemple asprincipais dvidas e dificuldades vivenciadas na prtica diria e proponha condutas com respaldtcnico, cientfico e legal.

O contedo das Diretrizes de Apoio Deciso Mdico-Pericial em Clnica Mdicaprecisou ser dividido em trs volumes, em razo da quantidade de informaes envolvidas.

O primeiro volume (Parte I), publicado em 2010, contemplou as especialidadesmdicas de Endocrinologia, Neurologia, Gastroenterologia e Reumatologia.

Este segundo volume (Parte II), j submetido consulta pblica e comincorporao de inmeras contribuies recebidas, est direcionado para a especialidade dinfectologia, com enfoque em trs grandes temas: HIV/AIDS, Tuberculose e Hansenase.

O terceiro volume (Parte III), ainda a ser submetido consulta pblica, deverenfocar temas das especialidades de Cardiologia e Pneumologia.

Tal como as publicaes anteriores, o contedo atual est dividido em duas partes:a primeira parte contempla uma reviso aplicada do tema de acordo com a literatura, comdestaque para questes mais relevantes para a prtica mdico-pericial, no que se refere a fatorede risco, manifestaes clnicas, aspectos diagnsticos, teraputicos e prognsticos.

A segunda parte procura destacar aspectos tambm relevantes para a anlisemdico-pericial, complementados por quadros-resumo contendo a sntese das principais decisepropostas, considerando as mltiplas variveis envolvidas na avaliao de requerimentos dbenefcios, devidamente fundamentadas pela legislao e atos normativos oficiais.

A funo bsica da percia mdica do INSS/MPS a avaliao da incapacidade

laborativa e intercorrncias restritivas ao bem estar fsico, psquico e social, decorrentes de doena oagravo, para fins de concesso de benefcios previdencirios, acidentrios, assistenciais ouindenizatrios, dentro das previses legais, regulamentares e normativas, pertinentes a cadmodalidade de benefcio.

O diagnstico, tratamento e preveno so competncias de outras esferas degoverno, instituies e servios, com os quais uma boa interface permite a obteno deinformaes que, no s facilitam, como tornam mais justas as decises.

Neste sentido, a plena interao entre a equipe tcnica do INSS (peritos mdicos,assistentes sociais e orientadores profissionais) e a dos Programas Municipais de Controle da


9/100

6

DST, AIDS e Hepatites Virais, Tuberculose e Hansenase uma condio a ser buscada,sobretudo considerando a ampla capilaridade desses servios em todo o pas, o que podercontribuir para decises mais justas frente a cada caso.

Desejamos a todos uma boa leitura.

Grupo de Trabalho de Clnica MdicaInstituto Nacional do Seguro Social INSS

Braslia/DF Maio de 2014.


10/100

7

CAPTULO I HIV / AIDS

CID-10: B20; B20.0; B20.1; B20.2; B20.3; B20.4; B20.5; B20.6; B20.7; B20.8; B20.9B21; B21.0; B21.1; B21.2; B21.3; B21.7; B21.8; B21.9B22; B22.0; B22.1; B22.2; B22.7B23; B23.0; B23.1; B23.2; B23.8B24; Z20; Z20.6; Z21; R75

Esta diretriz tem por objetivo fornecer subsdios percia mdica do InstitutoNacional do Seguro Social INSS, de forma global e concisa, para avaliao de incapacidadelaborativa de pessoas vivendo com HIV/AIDS PVHA, com vistas obteno de benefcios.

Desde a publicao da Lei n 9.313, de 13 de novembro de 19961

, o Ministrio daSade MS vem garantindo o tratamento antirretroviral a todas as pessoas com HIV/AIDS PVHA, com base em recomendaes teraputicas atualizadas, revistas e publicadasperiodicamente.

O perfil epidemiolgico da epidemia de AIDS se modificou aps o advento da terapiaantirretroviral TARV, com melhoria dos indicadores de morbidade, mortalidade e qualidade devida dos indivduos acometidos pela sndrome. Por outro lado, a caracterstica crnico-degenerativassumida pela sndrome tem levado parte das pessoas acometidas a conviver com efeitos adversodos antirretrovirais, assim como dos medicamentos indicados para as comorbidades.

Se a evoluo desfavorvel de outrora implicava invariavelmente oreconhecimento de invalidez, o novo perfil evolutivo da sndrome passou a permitir o resgate dcapacidade laborativa, gerando como demanda o acesso ao mercado de trabalho, muitas vezedificultado pelo estigma e discriminao negativa ainda presentes e pelas limitaes que, emalguns casos, a TARV e comorbidades podem acarretar, temporria ou definitivamente.

O acesso ao mercado de trabalho uma resposta que governo e sociedade civilorganizada devem buscar. A garantia ao emprego, de acordo com o 1 do art. 140 do Decreto n3.0482, de 6 de maio de 1999, no uma atribuio da Previdncia Social, porm, mais do quenunca, a estruturao do programa de reabilitao profissional e o estabelecimento de parcerias pasua efetivao so e sero demandas s quais, cada vez mais, nos caber responder.

1. CONCEITOS E ASPECTOS CLNICO-TERAPUTICOS EM HIV/AIDS

1.1 AGENTE ETIOLGICO

O Vrus da Imunodeficincia Humana HIV um vrus citoptico, nooncognico, com genoma RNA, pertencente classe Retroviridae (retrovrus), subfamlia

Lentiviridae (lentivrus). Infecta clulas sanguneas e do sistema nervoso e inibe o sistemaimunolgico. Caracteriza-se por apresentar longo perodo entre a infeco e as manifestaeclnicas caracterizadas como AIDS.3,4,5,6,7


11/100

8

1.2 FORMAS DE TRANSMISSO

1.2.1 Sexual:Sexo sem proteo, qualquer que seja a orientao sexual do indivduo, sendo bastante

aumentado o risco nas relaes receptivas com exposio ao smen, por via anal, vaginal ou oral. Hde se ressaltar tambm o papel do fluido vaginal, sobretudo na presena de processos inflamatrios, sangue menstrual e o papel facilitador de outras doenas sexualmente transmissveis, principalmente ulcerativas.7,8

1.2.2 Sangue e Hemoderivados:

Compartilhamento de agulhas e seringas no consumo de drogas injetveis (em declnionas localidades que contam com o Programa de Reduo de Danos do Ministrio da Sade).9

Transfuso de sangue/hemoderivados e transplante de rgos (transmisso mais rarahoje em dia, em razo da introduo obrigatria da testagem do RNA viral em doadores, alm dpesquisa de anticorpos).10

1.2.3 Vertical:

Intra-tero, durante o parto e pelo aleitamento materno.11 O risco pode ser mitigadopela profilaxia antirretroviral no atendimento gestante, ao recm-nato e pela oferta de leite materpasteurizado pelos bancos de leite ou aleitamento artificial pelos programas de controle.

1.2.4 Ocupacional:

Envolve acidentes com material biolgico. H reduo do risco a partir da adoo deprticas universais de biossegurana e profilaxia antirretroviral ps-acidente.7,12,13

Comparativamente, o risco bem inferior ao dos acidentes envolvendo os vrus dahepatite B HBV e hepatite C HCV. Estima-se que o risco mdio de contrair o HIV apexposio percutnea com sangue contaminado seja de aproximadamente 0,3%, contra 3 a 10%para o HVC e 30 a 40% para o HVB. Nos casos de exposio de mucosas, o risco para o HIV de aproximadamente 0,1%.7,12,13,

Alm do smen e sangue, so tambm potencialmente infectantes o lquor, lquidospleural, peritoneal, pericrdico e secrees.7,12,13

Saliva, lgrima, suor, urina e fezes, desde que no contaminados por sangue e/ousecrees, no oferecem risco de transmisso do HIV.7,12,13

Continua vlida a orientao de no haver risco de infeco pelo HIV no convviosocial ou profissional, contato interpessoal no sexual e no percutneo, vetores artrpodesfontes ambientais (aerossis, por exemplo), instalaes sanitrias e piscinas. Conclui-se


12/100

9

portanto, que formas alternativas de transmisso so absolutamente improvveis e que aexperincia cumulativa suficientemente ampla para assegurar, enfaticamente, no havequalquer justificativa para restringir a participao de indivduos com HIV/AIDS em sua

atividades domsticas, escolares ou profissionais. 8,14

A Conferncia Geral da Organizao Internacional do Trabalho OIT, reunida

em Genebra em 2 de Junho de 2010, reafirmou em seu texto de recomendao que medidas desensibilizao devem enfatizar que o HIV no transmitido por contato fsico casual e que a

presena de uma pessoa vivendo com HIV no deve ser considerada uma ameaa no local detrabalho .15

1.3 HISTRIA NATURAL DA INFECO PELO HIV E MANIFESTAES CLNICAS

A infeco pelo HIV cursa com amplo espectro clnico, da fase aguda at a faseavanada com manifestaes definidoras de AIDS, em um tempo mdio de 10 anos entre o contge o adoecimento.6,16,17

1.3.1 Fase Aguda

Pode ser assintomtica, oligossintomtica ou se manifestar como sndromeretroviral aguda.

1.3.1.1 Sndrome Retroviral Aguda3,6,16,17,18

Doena transitria sintomtica, com 2 a 4 semanas de durao. Tem incio 2 a 4semanas aps a exposio, embora j tenha sido descrita em at 10 meses aps a infecoprimria. Pode ser detectada em 50 a 90% dos indivduos e seu espectro clnico assemelha-se ada mononucleose infecciosa, conforme apresentado no quadro 1. Na dependncia da intensidaddos sinais e sintomas, pode passar despercebida ou ser confundida com outra virose.

QUADRO 1 - PRINCIPAIS SINAIS E SINTOMAS ASSOCIADOS INFECOAGUDA PELO HIV (SNDROME RETROVIRAL AGUDA)

FREQUNCIA DOS SINAIS E SINTOMASFebre 96 % Diarreia 32 %Linfadenopatia 74 % Cefaleia 32 %Fadiga 70-90 % Nusea e vmitos 27 %Exantema maculopapular 70 % Aumento de transaminases 21 %Faringite 70 % Hepatoesplenomegalia 14 %Mialgia e/ou artralgia 54 % Candidase oral 12 %Suores noturnos 50 % Meningite assptica 10-20 %Trombocitopenia 45 % lceras orais 10-20 %Linfopenia 40 % Emagrecimento 10-15 %Leucopenia 38 % lceras genitais 5-15 %

Fonte: Adaptado de Bartlett et al, 20093 e Ministrio da Sade, 200816


13/100

10

Dentre as manifestaes neurolgicas mais frequentes nesta fase, destacam-se acefaleia e meningite assptica acima referidas, assim como dor ocular, neurite perifricasensitiva ou motora, paralisia do nervo facial ou sndrome de Guillan-Barr.17

A sndrome retroviral aguda cursa com elevada carga viral e queda transitria doLT-CD4+, indicativa do estado imunolgico do indivduo. Esses dois parmetros sero maibem discutidos no tpico relativo ao diagnstico.

1.3.2 Fase Assintomtica ou de Latncia Clnica3,6,16,17,18

Segue-se fase aguda, autolimitada. Caracteriza-se por perodo assintomtico dedurao varivel, no qual 50 a 70% dos indivduos podem apresentar apenas uma linfadenopatigeneralizada persistente e indolor.

Podem ocorrer alteraes laboratoriais nesta fase, tais como plaquetopenia,anemia e leucopenia leves.

Em geral, na fase assintomtica, a carga viral mantm-se controlada e o LT-CD4+permanece em nveis normais ou pouco reduzidos. Este quadro estvel pode perdurar por anovariando de indivduo para indivduo, requerendo monitoramento clnico-laboratorial peridice, atualmente, de acordo com o protocolo clnico e diretrizes teraputicas para manejo dainfeco pelo HIV em adultos17, o incio precoce de TARV passou a ser estimulado j nesta fase.

1.3.3 Fase Sintomtica Inicial ou Precoce3,6,16,17,18

Observam-se manifestaes relacionadas presena de imunodeficincia peloHIV, em grau varivel, mas que no preenchem os critrios diagnsticos para AIDS.

Na histria natural, primeiro observa-se a elevao da carga viral plasmtica,seguida da queda de linfcitos T CD4+ (LT-CD4+), denotando desequilbrio do sistemaimunolgico.

Enquanto a contagem de LT-CD4+ permanece acima de 350 clulas/mm3, sofrequentes episdios bacterianos, tais como infeces respiratrias, incluindo a tuberculose pulmoncavitria. Com a progresso do quadro, so observadas apresentaes atpicas das infecesresposta tardia ao tratamento com antibiticos e reativao de infeces antigas.

Com a diminuio da contagem de LT-CD4+ para nveis mais baixos, em geralentre 200 e 300 clulas/mm3, a infeco progride, tendo como principais manifestaes clnicas: sudorese noturna, fadiga, emagrecimento, diarreia, sinusopatias, candidase oral e/ou vaginaleucoplasia pilosa oral(espessamento epitelial benigno frequente em margens laterais dalngua), gengivite, lceras aftosas(extensas e de carter recorrente), herpes simples recorrente(durao mais prolongada que o observado em indivduos imunocompetentes), herpes zoster etrombocitopenia. Algumas dessas manifestaes, de fcil diagnstico clnico, como a candidasoral(marcador clnico precoce de imunodepresso) , leucoplasia pilosa oral, diarreia crnica e/oufebre de origem indeterminada, so preditoras de progresso para a AIDS.


14/100

11

De acordo com o protocolo clnico e diretrizes teraputicas para manejo dainfeco pelo HIV em adultos17, o incio precoce de TARV est indicado tambm nesta fase, nosentido de evitar o agravamento e consequente progresso para a fase seguinte, de

imunodeficincia avanada propriamente dita.1.3.4 Fase de Imunodeficincia Avanada ou AIDS3,6,16,17,18

a fase mais tardia da imunodeficincia, para a qual a TARV tem sido indicadadesde a dcada de 90, caracterizada pela ocorrncia de doenas oportunistas graves.

1.3.4.1 Definio de Caso de AIDS19,20

A Organizao Mundial de Sade OMS e o Centro de Controle de Doenas ePreveno CDC dos Estados Unidos da Amrica classificam a infeco pelo HIV com critriossemelhantes, diferindo em alguns aspectos. O quadro 2 apresenta a comparao das duasclassificaes, com destaque para os estgios por elas considerados como AIDS.

QUADRO 2 - DEFINIO DE CASO DE INFECO PELO VRUS DA IMUNODEFICINCIAHUMANA HIV, EM ADULTOS E CRIANAS > 5ANOS (OMS, 2007) E EMADULTOS E ADOLESCENTES > 13 ANOS (CDC, 2008), PARA FINS DE VIGILNCIAEPIDEMIOLGICA

Fonte: Adaptado de Schneider, E. et al. MMWR Recomendations and Reports, 200820.

A definio de caso de AIDS em indivduos com 13 anos de idade ou mais,utilizada no Brasil para fins de notificao e vigilncia epidemiolgica19, considera os critriosrelacionados no quadro 3:


15/100

12

QUADRO 3 - DEFINIO DE CASO DE AIDS EM INDIVDUOS COM 13 ANOS DEIDADE OU MAIS, PARA FINS DE NOTIFICAO E VIGILNCIAEPIDEMIOLGICA, SEGUNDO O MINISTRIO DA SADE, EM 2004

a) CRITRIO CDC ADAPTADO

Existncia dedois testes de triagemreagentes ou

um teste confirmatrio para detecode anticorpos anti-HIV.

+Evidncia de imunodeficincia:

diagnstico de pelo menos uma (1)doena indicativa de AIDS.

e/ouContagem de linfcitos

T CD4+ < 350 clulas/mm3.

b) e/ou CRITRIO RIO DE JANEIRO / CARACAS

Existncia dedois testes de triagem reagentes ouumteste confirmatrio para deteco de anticorpos anti-

HIV. +Somatrio de pelo menos dez (10) pontos, de acordo com

uma escala de sinais, sintomas ou doenas.(Vide quadro 5)

c) ou CRITRIO EXCEPCIONAL BITO

Meno AIDS/SIDA (outermos equivalentes) emalgum dos campos da

Declarao de bito (DO).+

Investigaoepidemiolgicainconclusiva.

ou

Meno infeco pelo HIV(ou termos equivalentes) em

algum dos campos da DO, almde doena(s) associada(s)

infeco pelo HIV.+

Investigaoepidemiolgicainconclusiva.

Fonte: Adaptado de MS, SVS, PN-DST & AIDS, 200419

Pelos critrios apresentados, possvel classificar indivduos assintomticos comcontagem de LT-CD4+ inferior a 350 clulas/mm3, como tendo AIDS.

O Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Manejo da Infeco pelo HIV emAdultos17 do Ministrio da Sade, verso preliminar 2013, estabelece o cortejo sintomtico comoum dos critrios indicativos para incio da terapia antirretroviral TARV, independentemente dacontagem de LT-CD4+. Neste sentido, entende como sintomticos indivduos com imunodeficincavanada ou moderada e tambm aqueles com manifestaes clnicas atribudas diretamente ao HIV

O quadro 4 sistematiza essa distribuio, a partir da citada publicao doMinistrio da Sade que, por sua vez, baseou-se nas publicaes da OMS (2007) e CDC (2008tambm referenciadas neste texto.QUADRO 4 CLASSIFICAO DAS MANIFESTAES CLNICAS EM HIV/AIDS

MANIFESTAES CLNICAS ATRIBUDAS DIRETAMENTE AO HIV

Nefropatiaassociada ao HIV

(proteinria intensa e hipoalbuminemia,habitualmente sem hipertenso arterial

ou edema)

Alteraes neurolgicasatribudas ao HIV

(perda da memria, lentificao psicomotora ,dficit de ateno, distrbios da marcha, tremorese perda da habilidade motora fina, entre outras)

Cardiomiopatiaassociada ao HIV

Continua


16/100

13

Continuao Quadro 4IMUNODEFICINCIA AVANADA

(Doenas definidoras de AIDS)

Candidase esofgica ou de traqueia, brnquios ou pulmes Micoses disseminadas(histoplasmose, coccidioidomicose) Carcinoma cervical invasivo

Criptococose extrapulmonar Nefropatia ou cardiomiopatia sintomtica associada ao HIV Criptosporidiose intestinal crnica (durao > 1 ms) Neurotoxoplasmose Doena por Citomegalovrus (retinite ou outros rgos,

exceto fgado, bao ou linfonodos) Pneumonia bacteriana recorrente (dois ou mais episdios em um

ano) Encefalopatia pelo HIV Pneumonia por Pneumocystis jirovecii Herpes simples com lceras mucocutneas (durao > 1

ms) ou visceral em qualquer localizao Reativao de doena de Chagas (meningoencefalite e/ou

miocardite) Infeco disseminada por micobactrias no- M. tuberculosis Isosporase intestinal crnica (durao > 1 ms)

Sarcoma de Kaposi Septicemia recorrente porSalmonell a no-thyphi

Leishmaniose atpica disseminada Sndrome consumptiva associada ao HIV( perda involuntria de mais de 10% do peso habitual )associada diarreia crnica (dois ou mais episdios por dia, comdurao 1 ms ) ou fadiga crnica e febre ( 1 ms) . Tuberculose extrapulmonar

Leucoencefalopatia multifocal progressiva Linfoma no-Hodgkin de clulas B ou primrio do sistema

nervoso central

IMUNODEFICINCIA MODERADA

Anemia inexplicada (< 8g/dl), neutropenia (37,6 C,intermitente ou constante)

Herpes zoster (> 2 episdios ou > 2 dermtomos) Angiomatose bacilar Infeces bacterianas graves (por exemplo: pneumonia,

empiema, meningite, piomiosite, infeces osteoarticulares,bacteremia, doena inflamatria plvica grave)

Candidase oral persistente Candidase vulvovaginal persistente, frequente ou no

responsiva terapia Leucoplasia pilosa oral Diarreia crnica por mais de um ms Listeriose

Displasia cervical (moderada ou grave) / carcinomacervical in situ

Neuropatia perifrica Perda de peso inexplicada (> 10% do peso) Estomatite, gengivite ou periodontite aguda necrosante Prpura trombocitopnica idioptica

Tuberculose pulmonar

Fonte: Adaptado de MS, SVS, DDAHV, 201317; Schneider, E. et al. MMWR Recomendations and Reports, 200820 e MS,SVS, PN-DST & AIDS, 200419

Pelo quadro anterior, as manifestaes que configuram imunodeficinciamoderada so suficientes para indicar o incio da TARV, mas isoladamente no fecham o casocomo AIDS para fins de vigilncia epidemiolgica, tal como ocorre com cada uma das doenadefinidoras de AIDS, indicativas de imunodeficincia avanada.

Assim, permanece tambm em uso pelo Ministrio da Sade, o Critrio Rio deJaneiro/Caracas, que adota a Escala de Sinais, Sintomas e Doenas19, sintetizada no quadro 5.O somatrio de 10 pontos, associado evidncia laboratorial da infeco pelo HIV, configura ocaso como AIDS, independente da presena de outras causas de imunodeficincia19.


17/100

14

QUADRO 5 SNTESE DA ESCALA DE SINAIS, SINTOMAS E DOENAS PARADEFINIO DE CASO DE AIDS PELO CRITRIO RIO DE JANEIRO/CARACAS

(MS, 2004) SINAIS / SINTOMAS / DOENAS Pontos

Anemia e/ou linfopenia e/ou trombocitopenia 2Astenia por um perodo igual ou superior a 1 ms (excluda a tuberculose como causa bsica) 2Caquexia ou perda de peso involuntria > 10% do peso habitual (excluda tuberculose como causa bsica) 2Dermatite persistente 2Diarreia constante ou intermitente, por um perodo igual ou superior a 1 ms 2Febre igual ou superior a 38 C, por um perodo > 1 ms (excluda tuberculose como causa bsica) 2Linfadenopatia > 1 cm, acometendo 2 ou mais stios extrainguinais, por um perodo > 1 ms 2Tosse persistente associada ou no a qualquer pneumonia ou pneumonite (exceto tuberculose) 2Candidose oral ou leucoplasia pilosa 5Disfuno do sistema nervoso central 5Herpes zoster em indivduo com at 60 anos de idade 5Tuberculose pulmonar, pleural ou de linfonodos localizados numa nica regio 5Outras formas de tuberculose (linfonodos em mais de uma cadeia, disseminada, atpica ou extrapulmonar ) 10Sarcoma de Kaposi 10Fonte: Adaptado de MS, SVS, PN-DST/AIDS, 200419.

Os sinais, sintomas e doenas acima relacionados contribuem, isoladamente ou emconjunto, para firmar o diagnstico de AIDS, com consequente notificao compulsria.

O cortejo sintomtico da AIDS, no entanto, vai muito alm dos acimarelacionados, com repercusses em praticamente todos os aparelhos e sistemas.

O quadro 6 sistematiza as inmeras manifestaes clnicas observadas em pessoascom HIV/AIDS, no s decorrentes da imunodeficincia, como tambm do uso crnico da TARV.

QUADRO 6 - PRINCIPAIS MANIFESTAES CLNICAS EM HIV/AIDS

MANIFESTAES RESPIRATRIASPneumocistosePneumonia fngica

Pneumonia por citomegalovrusTuberculose

Pneumonia bacterianaPneumonia linfoctica intersticial

Sarcoma de Kaposi

MANIFESTAES DIGESTIVAS

Boca e/ou EsfagoCandidase oralCandidase esofagianaCitomegalovrus(leses ulceradas)

Leucoplasia pilosa oralTricoleucoplasiaLinfomas no-HodgkinVerrugas (HPV);

Hiperpigmentao oralHemorragias bucais espontneasHerpes simplesVaricela zoster

Mucosite aps radioterapiaou quimioterapialceras aftosasSarcoma de Kaposi.

Continua


18/100

15

Continuao Quadro 6 EstmagoGastrite medicamentosa Infeces (principalmente CMV) Neoplasias (Sarcoma de Kaposi, linfoma no-Hodgkin)

Afeces hepatobiliaresEsteatose hepticaHepatites B e/ou C e/ou AInfeco por CMV

LeishmanioseHistoplasmoseCriptococose

AdenoviroseInfeco pelo Vrus de Epstein-BarrHerpes simples

Hepatites medicamentosasHepatocarcinomaSarcoma de Kaposi

PancreatiteMedicamentosa pentamidina,ddI, ddC, estavudina e, raramenteem crianas, lamivudina

Infecciosa CMV, tuberculose, micobacterioseatpica, pneumocistose, candidase, criptococose,toxoplasmose e, possivelmente, o prprio HIV

Outras: - hipertrigliceridemia (causa);- lcool e colelitase (agravantes)

Afeces intestinaisEnterite aguda Shigella sp, Salmonella sp,Campyobacter jejuni, Yersinia enterocolitica,

Entamoeba histolytica, Giardia intestinalis,

Cryptosporidium sp, Citomegalovrus,Clostridium difficile e Herpes simples.

Enterite crnica Entamoeba histolytica, Giardia intestinalis,Cryptosporidium sp, Microsporidiose, Cyclospora sp, Isospora sp

Strongyloides stercoralis, tuberculose e outras micobacterioses,

Clostridium difficile , Citomegalovrus, o prprio HIV, Adenovrus, Vrusde Epstein-Barr, HPV, Candidase e outros fungos, Sarcoma de Kaposi,Linfoma no Hodgkin e outros tumores.

Afeces do clon, reto e nusProctites ou proctocolites Entamoeba hystolitica, Giardia intestinalis,Cryptosporidium sp, Neisseria gonorrhoease, Treponema pallidum,

Chlamydia trachomatis , herpes simples, HPV, Citomegalovrus, etc.

Fissuras, fstulas eulceraes

Sarcoma de Kaposi,linfomas, carcinomaepidermide

MANIFESTAES NEUROLGICAS

NeurotoxoplasmoseEncefalite herpticaLeucoencefalopatia multifocal progressivaMeningite criptoccicaMeningite bacterianaEncefalopatia por CMV

Encefalopatia pelo HIVAcidentes vasculares isqumicos ehemorrgicos Radiculites herpes zoster,herpes simples, citomegalovrus.Mielopatia vacuolar pelo HIVMielite transversa herpes simples, herpeszoster, citomegalovrus)

Mielite aguda pelo HIVOutras mielopatias sfilis,tuberculose, toxoplasmose,hemorragia e infarto medular.Linfoma primrio do SNC

Neuropatias perifricasNeuropatias desmielinizantes,predominantemente motoras(mais comuns na soroconverso)

Neuropatias sensitivas (maiscomuns nos estgios maisavanados de imunodepresso)

Mononeurite mltipla,sensitiva e motora

Deficincias vitamnicas (B e E) eneuropatias compressivas (ulnar,peroneal ou em tnel do tarso).

Neuropatias induzidas por drogasIsoniazidaEtionamida

DapsonaSulfonamidas

MetronidazolCloranfenicol

VincristinaVimblastina

PiridoxinaFenitona

AmitriptilinaTalidomida

ARV (estavudina, didanosina,lamivudina, esta ltima raramente)

Neuropatias cranianasParalisia facial em vigncia de: - meningite pelo HIV

- mononeuropatias mltiplas- Sndrome de Guillain-Barr (investigar sfilis,criptococose e leptomeningopatia linfomatosa).

MANIFESTAES MUSCULARES

Polimiosite imunoalrgia pelo HIV(com mialgias, fraqueza muscular proximale elevao moderada de enzimas)

Miopatia pelo uso prolongado do AZT muitodolorosa, requerendo suspenso da drogadefinitiva ou temporariamente)

Perda importante de massamuscular

MANIFESTAES PSIQUITRICAS

DepressoAnsiedadeDelrios

InsniaManiaDemncia

Transtorno do pnicoUso abusivo de substncias psicoativasReaes psicolgicas s circunstncias da vida

Complicaes neuropsiquitricasrelacionadas aos antirretrovirais(AZT, Abacavir, Efavirenz)

Continua


19/100

16

Continuao Quadro 6 MANIFESTAES GENITAIS

GinecolgicasCandidase vaginalVaginosesTrichomonase

GonorreiaInfeco porChlamydia spHerpes simples

lceras genitais idiopticasDoena inflamatria plvica

Infeco por papilomavrushumano (HPV)

MANIFESTAES URINRIAS E DISTRBIOS HIDROELETROLTICOS

HiponatremiaHipercalcemia

Insuficincia renalInfeces urinrias

Acidose ltica relacionada ao uso de antirretrovirais (acidosemetablica e altos nveis de lactato srico).

MANIFESTAES OTORRINOLARINGOLGICAS

Afeces de boca jdescritas anteriormente.Sarcoma de KaposiRinopatia alrgicaProliferao do tecidolinfide do anel de Waldeyer pode requerer remoocirrgica)

Pelo HIVPorToxoplasma gondiiNeoplsicas linfomas,idiopticas.Sinusopatias sinusiteou pansinusite bacteriana,fngica, etc.Leses herpticas

Afeces da laringe candidase, epiglotite, sarcomade Kaposi, etc.Afeces das glndulassalivares hipertrofias,sobretudo de partidas.Paralisia facial infecciosa

Perda auditiva neurossensorial medicamentosa, infecciosa ouneoplsica);Otite externa bacteriana eotomicose

Otite mdia agudaOtite mdia serosa

MANIFESTAES OFTALMOLGICAS

Externas:Olho secoBlefariteMeibomite (disfuno da glndula palpebral)

Conjuntivite bacterianaMicrovasculopatia conjuntivalMolusco contagioso

Herpes zoster oftlmicolcera corneana micticaSarcoma de Kaposi.

Posteriores:Retinopatia no infecciosa: hemorragias ocluses arteriolares

Retinopatia infecciosa: por CMV (a mais frequente) por herpes simples e porvaricella zoster (grave necrose retiniana aguda ou necrose

progressiva da retina externa)

por infeces oportunistas no virais(toxoplasmose ocular, tuberculose,coroidopatia porPneumocystis jirovecii) .

Alteraes neuroftalmolgicas:Alteraes compressivasdo campo visual portoxoplasmose e linfomaprimrio do crebro)

Oftalmoplegia externa,nistagmoe cegueira (pelameningite criptoccica)

Necrose retinianaextensa ou papilites(CMV ou outrospatgenos)

Neurite ptica tipicamenteunilateral (CMV,toxoplasmose, herpes simples,sfilis e tuberculose)

Uvete ou papiliteinexplicada,coriorretinite(sfilis)

Uvete anterior:Relacionada ao prprio HIVSecundria ao uso de Rifabutina

Decorrente da regenerao imunolgica ps-instituio dos antirretrovirais em indivduosanteriormente com retinite por CMV.

Neoplasias:

Sarcoma de Kaposi, linfoma ocular primrio (raro).MANIFESTAES DERMATOLGICAS

Candidase oral vide manifestaesdigestivas descritas anteriormente.Herpes simples bastante comumem regio perianal.Herpes zoster pode atingir mais deum dermtomo (diferente do habitual).Dermatite seborreica courocabeludo, retroauricular, trax, regioInter escapular, axilas e regio pubiana.

Molusco contagioso principalmente emface, trax e membros superiores.Erupes papuloprurticas principalmente face,membros superiores e inferioresSarcoma de Kaposi ppulas eritmato-violceas, que evoluem para placas arroxeadas,com halo amarelo-acastanhado ao redor.Relativamente incomum aps o advento da terapiaantirretroviral.

Angiomatose bacilar(ppulas vasculares friveis, placase ndulos subcutneos, lesesverrucosas e/ou ulcerativas,geralmente dolorosas)Infeco por HPV (ppulas eplacas da cor da pele, lesesvegetantes com projees nasuperfcie ou leses planas).

Continua


20/100

17

Continuao Quadro 6 MANIFESTAES CARDACAS

MiocarditeCardiopatia idiopticaCardiomiopatia associada a drogas(principalmente Zidovudina-AZT e Didanosina-ddI)

Endocardite no bacteriana,trombticaEndocardite infecciosa;Doena pericrdica

Sarcoma de Kaposi e LinfomaDoena coronariana, hipertensoarterial e aterosclerose

MANIFESTAES HEMATOLGICAS

Anemia normoctica e normocrmica muito frequenteAnemia macroctica indivduos em uso de Zidovudina-AZT ou Estavudina-d4T.Anemia hemoltica induzida por drogas principalmentequando em uso de Dapsona e Sulfas.Coagulopatias tromboses venosas profundas

Leucopenias linfocitopenia progressiva, eosinofilia,granulocitopenias por granulocitopoiese ineficaz, neutopeniasmedicamentosas, em especial pelo AZT, sulfas, dapsona eganciclovir.Trombocitopenias Prpura trombocitopnica; Prpuratrombocitopnica trombtica.

MANIFESTAES ENDCRINAS

Insuficincia suprarrenal na maioria das vezes semexteriorizao clnica.Insuficincia tireoidiana raras vezes com exteriorizaoclnica.Hipogonadismo ocorre em 50% dos homens, levando aimpotncia progressiva e diminuio da libido.Afeces pancreticas processos inflamatriosinespecficos, infeco por citomegalovrus, neoplasias,pancreatite aguda medicamentosa, resistncia insulnica,diabetes, pancreatite por hipertrigliceridemia, etc.Sndrome metablica hiperglicemia por aumento deresistncia insulina; dislipidemia (hipercolesterolemia ehipertrigliceridemia).

Sndrome consumptiva perda involuntria de 10% ou maisdo peso corporal basal, acompanhada por diarreia crnica,fadiga ou febre, na ausncia de condio ou doena que justifique o quadro.Lipodistrofia alteraes na distribuio da gordura corporal.Pode se manifestar como:- lipoatrofia = reduo da gordura em regies perifricas, como

face, ndegas, braos e pernas, podendo resultar em proeminncia relativa de musculatura e circulao venosa

- lipohipertrofia = Acmulo de gordura na regio abdominal, presena de gibosidade dorsal, ginecomastia nos homens eaumento de mamas em mulheres e acmulo de gorduras emoutros locais, como as regies submentoniana e pubiana).

MANIFESTAES REUMTICAS, ARTICULARES E SSEASSndrome linfoctica infiltrativa difusa(acompanhada muitas vezes de aumentode partidas, olhos secos, com ou semxerostomia e sem presena deautoanticorpos associados Sndrome deSjgren, podendo cursar comhepatomegalia, infiltrao linfoctica damucosa gstrica, elevao de enzimashepticas, nefrite intersticial linfoctica,insuficincia renal, meningite linfoctica eneuropatias perifricas, alm de maiorrisco de desenvolver linfomas de clulas

B de glndula salivar de alto grau).Artralgia (sobretudo em ombros e joelhos).

Sndrome articular dolorosa (dor intensa, decurta durao, acometendo menos de quatroarticulaes).Espondiloartropatias soronegativas (artritesreativas, artrites psorisicas eespondiloartropatias indiferenciadasmediadas imunologicamente).Artrites infecciosas e osteomielite por germesconvencionais ou oportunistas, maisfrequentes em usurios de drogas injetveis;Poliomiosites (com mialgia intensa, fraqueza

muscular, com aumento de LDH, CK eAldolase).Atrofias musculares; Fibromialgia; Miopatiaassociada ao AZT (pode ser incapacitante).

Vasculites sistmicas ou limitadas adeterminados rgos (vasculites porhipersensibilidade em pequenosvasos, poliarterite nodosa, processogranulomatoso sistmico, angeteprimria isolada do sistema nervosocentral etc.).Piomiosites (especialmente doquadrceps e na maioria das vezesporS.aureus ).Perda acelerada de massa ssea,levando osteopenia, osteoporose eosteonecrose (cabea do fmur,ombro, joelho, cotovelo, tornozelo).

Fonte: Adaptado de RACHID & SCHECHTER, 200818 e ZAMBRINI H & da SILVA EFR, 201141

Para melhor compreenso de todo esse processo evolutivo, o grfico 1 representa,de forma esquemtica, a histria natural da infeco pelo HIV, assim como a evoluo temporado LT-CD4+, carga viral e anticorpos circulantes, sem interferncia da TARV.


21/100

18

GRFICO 1 HISTRIA NATURAL DA INFECO PELO HIV (sem TARV)

Fonte: adaptado de Marcelino, 201121, com base em Fauci et al, 19964; MS, SVS, PN-DST/AIDS, 200816,Bartlett et al, 20093 e MS, SVS, Departamento DST/AIDS e HV, 20126.

H de se ressaltar que a histria natural da infeco pelo HIV sofreu drstica mudanadesde a instituio da TARV combinada, a partir da dcada de 90.

Atualmente, frente ao surgimento de novas drogas, a possibilidade de tratamento bemsucedido uma realidade para a maioria das pessoas vivendo com HIV/AIDS, permitindo-lheretornar condio de latncia clnica, com considervel aumento da expectativa de vida.

No entanto, vencida a elevada mortalidade da era pr-terapia antirretroviral, oprolongamento da sobrevida fez emergir uma srie de agravos crnico-degenerativos, que passaraa exigir ateno especial.22,23

Grande parte das manifestaes clnicas que passaram a ser observadas decorre de umprocesso inflamatrio crnico de acometimento precoce nas pessoas vivendo com HIV/AIDS.


22/100

19

Por ser diretamente proporcional carga viral presente no organismo, minimizado pela TARV, mas no totalmente eliminado, persistindo em menor intensidademesmo na presena de carga viral indetectvel. Esse processo inflamatrio crnico

consideravelmente maior em indivduos no tratados e, mesmo naqueles em uso de terapicombinada, supera o observado em indivduos soronegativos de mesma faixa etria.22,23

O processo inflamatrio crnico, tanto em pessoas vivendo com HIV/AIDS, como napopulao geral, associado a maus hbitos de vida (tabagismo, alimentao inadequada, sedentarismooutros), leva imunossenescncia (envelhecimento do sistema imunolgico), determinante para surgimento de inmeras condies crnico-degenerativas tais como alteraes metablicas (diabetedislipidemia etc.), aterognese com complicaes cardiovasculares e cerebrovasculares, neoplasimalignas, sndrome da fragilidade, disfuno neurocognitiva, disfuno renal, disfuno hepticalteraes sseas (osteopenia, osteoporose e osteonecrose), entre outras.22,23,24

Assim, se por um lado a TARV trouxe novas perspectivas, h de se atentar para asnovas intercorrncias clnicas crnico-degenerativas, cuja abordagem envolve no s tratamentoespecficos, como tambm a adoo de hbitos saudveis, como alimentao adequada, atividadfsica, abolio do tabagismo e consumo de drogas, entre outros. Neste sentido, o retorno atividade laborativa, contornadas as potenciais barreiras existentes, tambm tem impactpositivo, tanto sob o ponto de vista fsico, como mental.

1.4 TESTES DIAGNSTICOS16,25,26

Duas definies, cuja compreenso pode ser facilitada consultando-se o grfico 1anteriormente apresentado, so fundamentais para a correta interpretao dos resultados dotestes diagnsticos:

Soroconverso = a positivao da sorologia para HIV, seguindo-se fase aguda dainfeco (sintomtica ou assintomtica). Anticorpos especficos contra o HIV comeam a seproduzidos logo aps o contgio, mas o tempo exato para seu aparecimento depende de vrios fatorerelacionados ao hospedeiro e ao agente viral e, sobretudo, recuperao da resposta imune.16,25

Janela imunolgica = compreende o perodo de eclipse (aproximadamente umasemana), no qual todos os marcadores virais ainda so indetectveis, somado ao tempo que cadteste leva para se positivar.16,25

O diagnstico da infeco pelo HIV se baseia no fluxo definido pela PortariaSVS/MS n 15126, de 14.10.2009, que aprova etapas sequenciadas e fluxograma mnimo para odiagnstico laboratorial da infeco pelo HIV em indivduos com idade acima de 18 (dezoitomeses, de uso obrigatrio pelas instituies de sade pblicas e privadas.

Na prtica, os testes hoje disponveis podem ser resumidamente assim divididos:14,25


23/100

20

1.4.1 Etapa I Triagem (deteco de anticorpos Anti-HIV1 e 2 por testes mais sensveis)14,25

Ensaio Imunoenzimtico ELISA; Ensaio Imunoenzimtico de Micropartculas

MEIA, Ensaio Imunolgico com revelao quimioluminescente e suas derivaes EQL, EnsaiImunolgico Fluorescente ligado a Enzima ELFA, Ensaio Imunolgico QuimioluminescentMagntico CMIA, Testes Rpidos, tais como, Imunocromatografia, Aglutinao de Partculas eLtex ou Imunoconcentrao.

1.4.2 Etapa II Complementar (deteco de anticorpos Anti-HIV1 e 2 por testes maisespecficos)14,25

Imunofluorescncia Indireta IFI, Imunoblot IB, Imunoblot Rpido IBR eWestern-Blot WB.

Testes que identificam anticorpos da classe IgM se positivam em torno de 22 diasaps o eclipse viral.

Os demais grupos de testes detectam diretamente os vrus ou suas partculas. Estoindicados em situaes especficas, como: exames sorolgicos indeterminados ou duvidosoavaliao diagnstica em crianas com menos de 18 meses de idade; acompanhamento laboratoride indivduos com HIV/AIDS; aferio de carga viral, etc.

1.4.3 Testes para deteco de antgeno viral14,25

Pesquisa do Antgeno p24 (se positiva em torno de 17 dias aps o perodo deeclipse viral) e a cultura de clulas mononucleares de sangue perifrico para isolamento do HIV.

1.4.4 Testes de amplificao do genoma do vrus (Carga Viral)14,25

Reao de polimerase em cadeia PCR quantitativa, Amplificao de DNA emcadeia ramificada (branched-chain DNA ou bDNA) e Amplificao sequencial de cidosnucleicos (nucleic acid sequence-based amplification ou NASBA/Nuclisens ). So testes depesquisa antignica, que se positivam em torno de 12 dias aps o eclipse viral.

Seu monitoramento deve ser feito a cada 4-6 meses. Em caso de incio ou

mudana de terapia antirretroviral, recomenda-se dosagem aps 2-3 meses de tratamento, paravaliao da resposta ao esquema em uso.

Interpretao dos resultados:

< 10.000 cpias de RNA /ml = baixo risco de progresso ou piora da doena;

de 10.000 a 100.000 cpias de RNA/ml = risco moderado de progresso ou piora da doena;

> 100.000 cpias de RNA/ml = alto risco de progresso ou piora da doena.


24/100

21

1.4.5 Contagem de Linfcitos T-CD4+ em sangue perifrico14,25

Representa a avaliao laboratorial direta do sistema imune, ou seja, quanto

menor a contagem dessas clulas no sangue perifrico, mais avanada a imunodeficinciaAlm de estimar o prognstico, constitua-se um importante indicador laboratorial para definir momento de iniciar a terapia antirretroviral em indivduos assintomticos, fato hoje no trelevante, considerando a estratgia de se estimular o tratamento precoce de todas as pessoavivendo com HIV/AIDS, indistintamente.

Seus valores sofrem variaes na dependncia de eventos que provocam estmuloantignico (ex. vacinaes, sndrome gripal), ou mesmo por oscilao fisiolgica da produo desslinfcitos. Por esta razo, em caso de algum evento clnico, a contagem de LT-CD4+ deve serealizada cerca de 4 semanas aps seu controle.

Em geral, observa-se ntida correlao entre o espectro de gravidade das doenasoportunistas e a contagem de linfcitos T-CD4+. O quadro 7 esquematiza as principais implicaprognsticas das diferentes quantificaes de linfcitos T-CD4+, o que pode auxiliar a avaliamdico-pericial para fins de deliberao sobre a (in)capacidade laborativa.

QUADRO 7 - RELAO ENTRE CONTAGEM DE LINFCITOS T-CD4+, IMPLICAESPROGNSTICAS E DOENAS OPORTUNISTAS

CD4/mm3(*) Implicaes prognsticas Doenas infecciosas Doenas no-infecciosas(#)

> 500 Clulas /mm3

Baixo risco de doena.Boa resposta s vacinas de rotina.Boa confiabilidade nos testescutneos de hipersensibilidade tardia(ex. PPD)

Sndrome de infecoretroviral aguda,Candidase vaginal.

Linfadenopatia generalizadapersistente,Sndrome de Guillain Barr,Miopatia,Meningite assptica.

200 a 500Clulas/mm3

Estgio frequentemente caracterizadopelo surgimento de sinais e sintomasmenores ou alteraes constitucionais,embora um contingente significativo deindivduos possa se manterassintomtico.

Risco moderado de desenvolvimento de

doenas oportunistas.Enquanto a contagem de CD4permanece acima de 350 clulas/ mm3,os episdios infecciosos geralmente sobacterianos.Com a progresso da infeco peloHIV, comeam a ser observadasapresentaes atpicas das infeces,resposta tardia antibioticoterapia e/oureativao de infeces antigas.

Pneumonia bacteriana,Tuberculose pulmonar,Herpes simples recorrenteHerpes zoster,Candidase orofarngea,Criptosporidiose (auto-limitada),Leucoplasia pilosa oral.

Carcinoma cervical in situ,Carcinoma cervical invasivo,Sarcoma de Kaposi,Linfomas de clulas B,Linfoma de Hodgkin,Anemia,Mononeurite mltipla,Prpura trombocitopnicaidioptica,Pneumonia intersticial linfide.

Continua


25/100

22

Continuao Quadro 7

< 200 Clulas /mm3

Alta probabilidade de surgimento dedoenas oportunistas indicativas deimunodeficincia, de moderada a grave.

Pneumonia porPneumocystis jirovecii (ex-P.carinii),

Coccidioidomicose ouHistoplasmose disseminada,Leucoencefalopatiamultifocal progressiva,Tuberculose extrapulmonarou disseminada.

Sndrome da emaciao peloHIV,Neuropatia perifrica,Demncia associada ao HIV,Mielopatia vacuolar,Cardiomiopatia,Linfoma no-Hodgkin,Poliradiculopatia progressiva.< 100 Clulas

/mm3

Herpes simples crnico oudisseminado,Toxoplasmose, Critpococose,Criptosporidose crnica,Microsporidiose,Candidase esofgica.

< 50 Clulas /mm3

Grave comprometimento da respostaimunitria.Alto risco de surgimento de doenasoportunistas mais graves.Alto risco de vida, com baixasobrevida.

CMV disseminado,Micobacteriose atpicadisseminada.

Linfoma do SNC.

( * ) A maioria das complicaes so registradas em indivduos com baixas contagens de clulas CD4+.( # ) Algumas das condies classificadas como no infecciosas provavelmente esto associadas a agentes

microbianos transmissveis, tais como a relao de EBV com linfomas e HPV com cncer cervical e anal. Fonte: Adaptado de Bartlett, Gallant, Pham et al, 20093; MS, SVS, PN- DST/AIDS, 200816 e INSS, 200214.

1.4.6 Genotipagem17,27,28

Tem por finalidade identificar resistncia do HIV aos antirretrovirais, atravs da

anlise de mutaes genticas ocorridas em seu genoma.27

Este exame est indicado primariamente para casos suspeitos de resistncia TARV, de modo a possibilitar reorientao do tratamento e seleo de esquema de resgate.

Hoje o pas conta com a Rede Nacional de Genotipagem Renageno, atravs daqual possvel estimar, nas diferentes reas geogrficas e subtipos circulantes, a prevalncia dmutaes e sua associao com o estadiamento clnico, exposio prvia aos medicamentos e aoesquemas teraputicos em uso no momento da coleta.28

Em recente protocolo clnico e diretrizes teraputicas, o Ministrio da Sadepreconiza a indicao de genotipagem pr-tratamento apenas para pessoas que tenham seinfectado com parceiro em uso atual ou prvio de TARV, tendo em vista a possibilidade detransmisso do HIV j com mutaes de resistncia. O mesmo protocolo tambm determina realizao de genotipagem pr-tratamento para gestantes com HIV.17


26/100

23

1.5 TERAPIA ANTIRRETROVIRAL TARV16,17,29,30

O tratamento antirretroviral combinado representa importante marco na histriada infeco pelo HIV/AIDS. Baseia-se na associao de trs ou mais drogas de classesdiferentes, no intuito de reduzir a emergncia de cepas multirresistentes.

Sua instituio reduziu significativamente a mortalidade e incidncia de eventosdefinidores de AIDS, assim como aumentou e qualificou a sobrevida dos indivduos acometidos.

O sinergismo dos medicamentos, com ao em diferentes pontos do ciclo dereplicao do HIV, reduz a carga viral a nveis indetectveis e eleva a concentrao de Linfcitos TCD4+.

Os benefcios acima citados podem, no entanto, ser acompanhados de efeitosadversos de curto, mdio e longo prazos e interaes medicamentosas potencialmente graveque, muitas vezes comprometem a adeso, com consequente risco de falha teraputica eresistncia viral.

As atuais apresentaes dos medicamentos e esquemas teraputicos preconizadosso mais bem tolerados do que h tempos atrs e, em geral, os efeitos adversos iniciais tendem remitir aps as primeiras semanas de uso.

No entanto, devido ao aumento da sobrevida, efeitos adversos de longo prazo,tanto pelos antirretrovirais, como pelo tratamento das comorbidades, associados ao processinflamatrio crnico decorrente da replicao viral persistente, mesmo em nveis indetectveis, presena de hbitos de vida no saudveis, tm contribudo para a emergncia precoce deagravos crnico-degenerativos, conforme discutido em tpico anterior.22,23

Atualmente, no Brasil, encontram-se disponveis as seguintes classes deantirretrovirais:

1.5.1 Inibidores Nucleosdeos da Transcriptase Reversa ITRN:16,17,29

Atuam na enzima transcriptase reversa, incorporando-se cadeia de DNA que o

vrus cria. Tornam essa cadeia defeituosa, impedindo que o vrus se reproduza. So elesAbacavir ABC(Ziagen) , Didanosina ddI (Videx) , Estavudina d4T(*) (Zeritavir) ,Lamivudina 3TC(Epivir) , Tenofovir TDF(Viread) , Zidovudina AZT(Retrovir) .

1.5.2 Inibidores No Nucleosdeos da Transcriptase Reversa ITRNN:16,17,29,30,31

Bloqueiam diretamente a ao da enzima e a multiplicao do vrus. So eles:Efavirenz EFZ(Stocrin) , Nevirapina NVP(Viramune) e Etravirina ETR(Intelence),

(*) Retirada das recomendaes nacionais e internacionais, em funo dos graves efeitos adversos .


27/100

24

sendo que, esta ltima, constitui-se em produto de terceira linha, indicado para terapia de resgaprecedida por genotipagem, compondo esquema com outras drogas ativas.

1.5.3 Inibidores da Protease IP:16,17,29,30,32

Atuam na enzima protease, bloqueando sua ao e impedindo a produo de

novas cpias de clulas infectadas com HIV. So eles: Atazanavir ATV(Reyataz) , Darunavir DRV(Prezista) , Fosamprenavir FPV(Telsir) , Indinavir IDV() (Crixivan) , Nelfinavir NFV() (Viracept) , Lopinavir/Ritonavir LPV/r(Meltrex, Kaletra) , Ritonavir RTV(Norvir) , Saquinavir SQV(Invirase) e Tipranavir TPV(Elodius) .

Em geral os IP so indicados em associao com o Ritonavir RTV em menordosagem, acrescendo-se /r s respectivas siglas (Ex.: LPV/r, ATV/r).

Especificamente o Darunavir DRV constitui-se em produto de terceira linha,preferencialmente indicado para terapia de resgate, precedida por genotipagem, compondesquema com outras drogas ativas, que no IP.

O Tipranavir TPV, IP de 2 gerao, inicialmente indicado para terapia deresgate apenas para crianas e adolescentes, precedida por genotipagem, agora alternativtambm para adultos.

1.5.4 Inibidor da Fuso:16,17,29,30

Peptdeo sinttico apresentado sob a forma de p liofilizado branco ou acinzentado, paraser aplicado por via subcutnea. ARV de terceira linha, indicado para terapia de resgate precedida pgenotipagem, compondo esquema com outras drogas ativas. Atualmente de reduzida utilizao pecusto elevado, toxicidade, dificuldades na aplicao e efeitos adversos. Enfuvirtida T20(Fuzeon).

1.5.5 Inibidor da Integrase:16,17,29,30

Bloqueia a atividade da enzima integrase, responsvel pela insero do DNA do HIVno DNA da clula receptora, inibindo assim a replicao viral e sua capacidade de infectar novaclulas. Medicamento de terceira linha, indicado para terapia de resgate precedida por genotipagemcompondo esquema com outras drogas ativas. Raltegravir RAL(Isentress) .

1.5.6 Inibidor do Co-receptor CCR5:16,17,29,30,33

Maraviroque MVQ(Celsentri) . Antirretroviral de terceira linha, indicadocomo terapia de resgate para casos de multirresistncia, precedida por genotipagem, compondesquema com outras drogas ativas.

() Retirados das recomendaes nacionais e internacionais, em funo dos graves efeitos adversos .


28/100

25

importante lembrar que a terapia antirretroviral uma rea complexa, sujeita aconstantes mudanas em razo dos efeitos de longo prazo dos medicamentos. Por esta razo, arecomendaes tcnicas tm sido revistas periodicamente, com o objetivo de incorporar novo

conhecimentos s condutas teraputicas.O quadro 8 ilustra as recomendaes mais recentes para incio da terapia

antirretroviral, frente a diferentes situaes clnico-laboratoriais.

QUADRO 8 - RECOMENDAES PARA INCIO DE TERAPIA ANTIRRETROVIRAL TARV, EM PESSOAS VIVENDO COM HIV/AIDS PVHA

STATUS CLNICO E IMUNOLGICO RECOMENDAOSINTOMTICOS (inclui coinfeco HIV-TB)

(Independente da contagem de LT-CD4+) Iniciar TARV

ASSINTOMTICOScom LT-CD4+ < 500 clulas/mm3

Iniciar TARV

ASSINTOMTICOS com LT-CD4+ > 500

clulas/mm3

Coinfeco pela hepatite B com indicao detratamento da hepatite. Iniciar TARV

Neoplasias no definidoras de AIDS comindicao de quimioterapia ou radioterapia.

Considerarincio de TARV

Doena cardiovascular estabelecida ou riscocardiovascular elevado (> 20%, segundo escore deFramingham).Coinfeco HIV-HCVCarga viral do HIV acima de 100.000 cpias/mL

ASSINTOMTICOS sem contagem de LT-CD4+ disponvel Iniciar TARVGESTANTESindependente da contagem de LT-CD4+ Iniciar TARV

Todas as PVHA independente da contagem de LT-CD4+

Estimular incio imediato da TARV na perspectiva de reduo da

transmissibilidade do HIV, em um processode deciso informadas das PVHA.

Fonte: Adaptado de MS,SVS,Dep.DST, Aids e Hepatites Virais, 2013.17

Em coinfectados pelo vrus da hepatite C inicia-se primeiro a TARV se a contagemde LT-CD4+ for < 500 clulas e aguarda-se o aumento dos LT-CD4+ para tratar a hepatite. Nocasos com contagem de LT-CD4+ > 500 clulas/mm3, trata-se primeiro a hepatite C e s depois seinicia a TARV, pelo risco de interao medicamentosa e interposio de toxicidades.17

Atualmente considera-se o incio precoce de TARV em indivduos com carga viralsuperior a 100.000 cpias/mL, mesmo com contagem de LT-CD4+ superior a 500 clulas/mm3.

A grande inovao introduzida pelo mais recente protocolo teraputico17 oestmulo imediato da TARV em todas as pessoas vivendo com HIV/AIDS, independente dacontagem de LT-CD4+ e carga viral. Assim, existiro pessoas em uso de TARV que nuncadesenvolveram e nem desenvolvero AIDS.

No quadro 9 esto sintetizados os antirretrovirais disponibilizados pelo Ministrioda Sade, com os principais efeitos adversos, alguns dos quais com potencial incapacitanttemporrio ou definitivo, seja no tratamento inicial, na mudana de terapia ou devido ao us


29/100

26

prolongado. Muitos desses efeitos podem ser potencializados pelo uso combinado com outroantirretrovirais e/ou medicamentos utilizados para o tratamento de comorbidades.

QUADRO 9 - EFEITOS ADVERSOS DOS PRINCIPAIS ANTIRRETROVIRAISINIBIDORES DA TRANSCRIPTASE REVERSA ANLOGOS DE NUCLEOSDEO ITRN

ABACAVIR ABCAsteniaExantemaFebreMal estar geralMialgia

NuseaPruridoVmitoApresentao inicial pode serconfundida com virose.

Reao de hipersensibilidadecom sintomas sistmicosrespiratrios e/ougastrintestinais, em geral comfebre e sem acometimentode mucosas.

O surgimento de dois ou maissintomas referidos requer ainterrupo imediata da medicao ebusca de auxlio mdico. Em caso dereaes, nunca fazer reexposio aomedicamento, pelo risco de morte.

DIDANOSINA ddIPancreatite, com ou sem dor abdominal, podeocorrer nas primeiras semanas, mas em geral mais tardia.

Acidose ltica, com esteatose heptica,grave e at mesmo fatal, especialmentequando associado estavudinaAlteraes da retina e neurite pticaLipodistrofiaNeuropatia perifrica

Outros efeitos: rash cutneo,supresso medular, Transaminases c.rico, Potssio Magnsio

AnorexiaDiarreiaNuseasVmitos

Mais frequentes

ESTAVUDINA d4T(Retirada das recomendaes nacionais e internacionais, em funo dos graves efeitos adversos)

Toxicidade mitocondrial

Outros efeitos:

Acidose ltica com esteatose heptica (graveou fatal, especialmente quando associada

didanosina)Lipoatrofia Triglicerdeos e Colesterol)

Neuropatia perifricaSnd. de fraqueza muscular

associada ao HIV (polineuropatiasensitivo motora com arreflexia efraqueza neuromuscular ascendente)

CefaleiaIntolerncia gastrintestinal com diarreia

Macrocitoselcera esofagiana

LAMIVUDINA 3TCRaramente associado a efeitos adversos

ExantemaFadigaFebre

Hipo ou anorexiaInsniaNusea,

Neuropatia perifricaPancreatiteVmito

DiarreiaDistrbios depressivos

Dor abdominalDor musculoesquelticaEnxaqueca

ZIDOVUDINA AZT OU ZDVMielossupresso:- anemia- macrocitose- neutropenia- plaquetopenia

Alteraes no paladar (disgeusia)Anorexia / HiporexiaAsteniaAtrofia muscularCefaleiaConfuso mentalDescolorao das unha

Desconforto abdominalEdema dos lbios e lnguaHiperpigmentao cutnea,ungueal e de mucosasInsniaLeses oraisLipodistrofia

Mal estarManiasMialgia (miopatia com de LDH eCK)Nusea e vmitoPalidezProstrao

TENOFOVIR TDFRisco de toxicidade renal com elevao da Ureia e Creatinina (reduo dadepurao estimada), disfuno tubular proximal (Sndrome de Fanconi) ediabetes insipidus .A disfuno tubular proximal demonstrada pelo aumento de beta-2microglobulina urinria, glicosria, fosfatria, hipouricemia,hipofosfatemia, hipocalemia e acidose metablica.

AnorexiaAsteniaCefaleiaDiarreia

Dor abdominalFlatulnciaNuseaVmito

Triglicerdeos CPK Amilase TransaminasesNeutropenia

Continua


30/100

27

Continuao Quadro 9 INIBIDORES DA TRANSCRIPTASE REVERSA NO ANLOGOS DE NUCLEOSDEO ITRNN

EFAVIRENZ EFZDistrbios do sono (sonoagitado, insnia, sonolncia,alterao do padro dos sonhos,pesadelos, sonhos com fortesensao de realidade)ExantemaSnd. de Stevens-JohnsonNecrlise epidrmica txica.

AgitaoAlteraes depensamentoAlucinaesAmnsia IrritabilidadeAnsiedade DelriosAtaxiaCefaleiaConfuso

ConvulsesDepressoDiarreiaDificuldade deconcentraoDislipidemiaDor abdominalEstuporEuforia

FadigaGinecomastiaHepatiteIdeias suicidasLabilidade emocionalNuseaNeurosesPruridoPsicoses.

Reaes paranidesSensao deembriaguezTeratogenicidadeTonturasVertigemViso turvaVmito Transaminases

Os sintomas neurolgicos tendem a se resolver com a continuidade do tratamento, dentro de 2 a 4 semanas.

NEVIRAPINA NVPFREQUENTESCefaleiaDiarreiaDores abdominaisErupes cutneas (rash), de grau levee moderado (nas 6 primeiras semanasde tratamento)FadigaFebre

MialgiaNusea e vmitoTestes de funo heptica anormais(TGO, TGP, GGT, Bilirrubinas, FA)RARASArtralgiaHepatite, incluindo hepatotoxicidadegrave e potencialmente letal e hepatitefatal fulminante

IcterciaReaes alrgicas (anafilaxia, angioedemae urticria).Reaes cutneas graves e potencialmentefatais como sndrome de Stevens-Johnsone necrlise epidrmica txicaMUITO RARASAnemia (mais observadas em crianas)Granulocitopenia

ETRAVIRINA ETV

Medicamento reservado para casos multirresistentesAmnsia SncopeAngina pectoris

AnorexiaArtralgiaAVC hemorrgicoBroncoespasmoConjuntiviteConstipao intestinalConvulsoDesorientaoDiarreiaDislipidemiaDispneia de esforoDistenso abdominalDistrbios da atenoDistrbios do sono

Edema facialEdema angioneurtico

Eritema multiformeErupo cutneaEstado confusionalEsteatose hepticaEstomatiteFadigaFebreFibrilao atrialGinecomastiaHematmeseHepatiteHepatomegaliaHiperhidroseHipoestesia

Infarto do miocrdioInsuficincia heptica

Leses oraisLetargiaLipodistrofiaMal estar generalizadoMialgiaNuseaNecrlise epidrmica txicaNervosismoNeuropatia perifricaPancreatiteParestesiaPrurigoSndrome de Stevens-Johnson

Sonhos anormaisSonolncia

TremorVertigem Viso turvaVmito secoXerodermiaXerostomiaLeucocitose e neutrofiliaEosinofilia Amilase pancretica Lipase Creatinina Colesterol Triglicerdeos Glicose Transaminases

INIBIDORES DA PROTEASE IPATAZANAVIR ATV

Distrbios de conduo cardacaDor abdominalExantemaNuseaVmito

Bilirrubina indireta(no motivo para suspender) Transaminases

MUITO RAROSCristalriaNefrite intersticialUrolitase

Pequeno ou nenhum efeitosobre os nveis lipdicos, sobreo acmulo de gordura e sobrea resistncia insulina

Continua


31/100

28

Continuao Quadro 9 DARUNAVIR DRV

Medicamento reservado para casos multirresistentes

AnorexiaAsteniaCefaleiaDiabetesDiarreiaDispepsiaDistenso abdominalDor abdominalEritema multiforme (raro)

FadigaFebreFlatulnciaGinecomastiaHepatite agudaLipodistrofiaLipohipertrofiaMialgiaMiosite

NuseaPancreatite AgudaPruridoRabdomilise (raramente)Rash cutneoSnd.de Steven-Johnson (raro)Sonhos anormaisVmito(Uso com cautela em alrgicos Sulfa)

Glicose Triglicerdeos Colesterol Transaminases Lipase Amilase CK

FOSAMPRENAVIR FPVAsteniaCefaleiaDiabetesDiarreia

Dor abdominalExantemaFlatulnciaLipodistrofia

NuseaParestesia oralVmito

Glicose Triglicerdeos Transaminases

Acidose ltica em gestantes e crianas abaixode dois anos induzida por propilenoglicol

Uso com cautela em alrgicos SulfaINDINAVIR IDV

(Retirado das recomendaes nacionais e internacionais, em funo dos graves efeitos adversos)

Acuidade mentaldiminudaAftasAgitaoAlopciaAlterao do paladarAlteraes do sonoAlteraes dos sonhosAnemiaAnorexia ou hiporexiaAnsiedadeArtralgiaBruxismoCimbrasCefaleiaCirrose hepticaColecistiteColestaseClica renal

ConstipaoDepressoDermatitesDiarreiaDisestesiaDispepsiaDispneiaDistrbios deAcomodaoDisriaDor ocularDorsalgiaEdema ocular orbitalEstomatiteExantemaExcitaoFadigaFasciculaoFlatulncia

Fraqueza muscularGastriteGengiviteGinecomastiaGlossodiniaGosto metlicoHalitoseHematriaHemorragia gengivalHepatite fulminante(associada esteatose einfiltrado eosinoflico,sugerindo dano pela droga)HidronefroseHipoestesiaIcterciaInsniaInsuficincia renalLipodistrofiaLombalgia

MialgiaNefrite intersticialcom piriaNefrolitaseNervosismoNeuralgiaNeuropatiaperifricaNeurosesNictriaOdores no corpoParestesiaParonquia eencravamento dasunhas do pPolaciriaProteinriaPruridoQueiliteRubores

SonolnciaSuores noturnosTonturaTremoresTrombocitopeniaVertigemViso embaadaXeroftalmiaXerodermiaXerostomia Bilirrubinapredominantementeindireta Glicoseinsulinorresistente Transaminases Colesterol Triglicerdeos Sangramentos emhemoflicos

LOPINAVIR/r LPV/rAcidose lcticaAcneAcmulo de gordura

AlopciaAlteraes no paladarAlteraes ungueaisAnemiaAnorexiaArtralgiaArtroseAumento do apetiteAvitaminoseBronquiteCalafriosClculo renalColecistite

Colite hemorrgicaConstipaoDermatite esfoliativa

DescoloraocutneaDesidrataoDiabetesDiarreiaDisfagiaDislipidemiaDispepsiaDispneiaDistrbios daejaculaoDistrbios ocularesDor Abdominal

Dor subesternalDorsalgia Edema deface

Edema de pulmoEdema perifricoEnterocoliteEructaoEsofagiteEstomatiteExantemamaculopapularFebreFurunculoseGastriteGastroenteriteGinecomastia

Hipertenso arterialHipotireoidismoIncontinncia fecal

Intolerncia glicoseLeucopeniaLinfadenopatiaLipodistrofiaNuseaObesidadeOtite mdiaPalpitaoPancreatiteParestesias (perioral ede extremidades)Perda de pesoPrurido

Sangramento aumentadoem hemoflicosSialadenite

Snd. CushingSndrome gripalSinusiteSudoreseTinido auditivoTromboflebiteVasculiteVmitoXerodermiaXerostomia Glicemia Transaminases

Continua


32/100

29

Continuao Quadro 9 NELFINAVIR NFV

(Retirado das recomendaes nacionais e internacionais, em funo dos graves efeitos adversos)

Medicamento recolhido pelo Laboratrio RocheAsteniaDiabetesDiarreiaDor abdominal

ExantemaFlatulnciaLinfocitoseLipodistrofia

NuseaNeutropeniaOsteoporoseSangramento aumentado em hemoflicos

Colesterol e Triglicerdeos Glicemia CK Enzimas hepticas

RITONAVIR RTVAlterao do paladarAnorexiaAsteniaCefaleiaDiabetesDiarreia

Dor abdominalFlatulnciaHepatite clnicaInsniaLipodistrofiaNusea

Parestesias (periorale de extremidades)Sangramento aumentado emhemoflicosTonturaVmito

Colesterol Triglicerdeos Glicemia CK cido rico. Transaminases

SAQUINAVIR SQVAcmulo de gordurasAlterao no paladarAlteraes na libidoAnsiedadeArtralgiaCefaleia

ConstipaoDepressoDiabetesDiarreiaDiminuio do apetiteDislipidemia

DispepsiaDistrbiosdermatolgicosDor abdominalFadigaFlatulncia

InsniaLipodistrofiaMialgiaNuseaSangramento aumentadoem hemoflicos

Vmito Glicose Transaminases

TIPRANAVIR TPV

Medicamento reservado para casos multirresistentesAtrofia muscularCimbraCefaleiaDesidrataoDiabetes mellitusDiarreiaDispneiaDistenso abdominalDistrbios do sonoDor abdominalEsteatose hepticaFadiga

FebreFlatulnciaHemorragia intracranianaHemorragias (risco)HepatiteHepatite citolticaHepatite txicaHipersensibilidadeHipo ou anorexiaInsniaInsuf. hepticaInsuf.renal

LipodistrofiaMialgiaNuseaNeuropatia perifricaPancreatitePerda de pesoPruridoRash cutneoRefluxo gastroesofgicoSonolnciaTonturaVmito

AnemiaLeucopeniaNeutropeniaPlaquetopenia Bilirrubinas Transaminases Lipase Amilase ColesterolTriglicerdeos Lipdeos Totais(Uso com cautela em alrgicos Sulfa)

INIBIDOR DA FUSO

ENFUVIRTIDA (T20) ENF

Medicamento injetvel, reservado para casos multirresistentes (uso vem sendo gradualmente reduzido )

CalafriosDiarreiaDistrbios respiratriosEosinofiliaExantema

FebreGlomerulonefriteHipotensoLinfadenopatiasNusea

NeutropeniaPneumoniasReao primria de imunocomplexosReaes locais (dor, prurido, endurao,ndulos, cistos, abscesso, celulite)

RuborSnd. de Guillain-BarrTremoresTrombocitopeniaVmito

Enzimashepticas Glicemia Amilase Lipase

Continua


33/100

30

Continuao Quadro 9 INIBIDOR DA INTEGRASE

RALTEGRAVIR RAL

Medicamento reservado para casos multirresistentesAcmulo de gorduraAlodinia (dor aosestmulos tteis leves)AnemiaAnsiedadeArtralgiaAstenia

DiarreiaDisfuno ertilGinecomastiaDislipidemiaDispepsiaDistenso abdominalDistrbios visuais

FadigaFebreFlatulnciaGastriteGlossite HepatiteHepatomegaliaHiperbilirrubinemia

MiopatiaMiositeNuseaNecrose tubular renalNefropatia txicaNeuropatia perifricaNeutropenia

Sndrome nefrticaSonhos anormaisSonolnciaSudorese noturnaTonturasVertigemVmitos

Atrofia muscularAumento de pesoCalafriosCefaleiaCefaleia tensionalConstipaoDepressoDermatite acneiformeDesconforto torcicoDiabetes

Dor abdominalDor musculoesquelticaDor nas extremidadesEdema facialEpistaxesEritemaEspasmos muscularesExantemamaculopapularExtrassistolia

HiperidroseInfarto agudo domiocrdioInsniaInsuficincia renalIrritabilidade.LipodistrofiaLipodistrofiaLombalgiaMialgia

NictriaParestesiaPerda de pesoPirexiaPolaciriaPolineuropatiaPrurigoRabdomiliseRefluxo gastroesofgicoSensao de calor

Xerodermia

Lactado Colesterol Triglicerdeos CPK Colesterol(pouco) Triglicerdeos

(pouco)

INIBIDOR DO CORECEPTOR CCR5

MARAVIROQUE MVQ

Medicamento reservado para casos multirresistentes

ArtralgiaCalafriosColriaDor abdominal

EpigastralgiaErupo cutneaFebreHepatotoxicidade

Hipotenso posturalIcterciaMialgiaPotencialdo risco para infeces ou cncer

Risco de eventoscardiovascularesTonturasTosseVmitos

Fonte: Adaptado de MS, SVS, PN-DST/AIDS, 200629; MS, SVS, PN-DST/AIDS, 200816; BARTLETT et al,20093 e MS/SVS/DDAHV, 20107; MS/SVS/DDAHV, 201030; MS, SVS, DN-DST, AIDS E HV, 201317; JANSSEN,sd31; BOERHINGER-INGELHEIM, sd32; MS, SCTIE, DGITS, 201233; THE BODY, 201334.

1.6 SNDROME INFLAMATRIA ASSOCIADA RECONSTITUIO IMUNE SIR

Trata-se de um processo inflamatrio exacerbado, associado ao incio da terapiaantirretroviral, caracterizado paradoxalmente pela piora de doenas infecciosas preexistenteque podem evoluir de forma grave, contrastando com a melhora na carga viral e contagem d

LT-CD4+, comparadas com os valores iniciais.17

A instituio da TARV em indivduos com contagem de LT-CD4+ muito baixarequer especial ateno, por ser fator preditor para a ocorrncia da SIR, especialmente em casocom histria pregressa ou atual de infeces oportunistas ou coinfeces por outros agentes.17

O diagnstico clnico e deve ser considerado na presena de sinais ou sintomasinflamatrios surgidos 4 a 8 semanas aps o incio da TARV ou na reintroduo de esquemainterrompido ou na troca por esquema mais eficaz, aps falha teraputica.17


34/100

31

Dentre os principais comprometimentos atribudos SIR destacam-se osurgimento ou agravamento de tuberculose (sobretudo forma pulmonar, linftica e menngeacomplexo Mycobacterium avium, citomegalovrus, hepatite B ou C, leucoencefalopatia

multifocal progressiva, sarcoma de Kaposi, doenas autoimunes, herpes simples e herpes zostermanifestaes dermatolgicas tais como foliculites, verrugas orais e genitais, entre outras.17

Em geral, a SIR cursa com elevao da contagem de LT-CD4+ e reduo da cargaviral, denotando efetividade do tratamento especfico, embora a gravidade do quadro exija imediainterveno, com tratamento da infeco oportunista, uso de anti-inflamatrios no hormonais ocorticosterides. Recomenda-se no interromper a TARV, exceto em casos graves.17

2. CONSIDERAES MDICO-PERICIAIS EM HIV/AIDS

2.1 CONSIDERAES GERAISNo que tange aos requerentes com HIV/AIDS, a interao entre a equipe tcnica

do INSS e a rede de profissionais de referncia dos Programas Municipais de DST/AIDS Hepatites Virais, nos quais os indivduos se encontram cadastrados e sob acompanhamento, devse dar atravs da Solicitao de Informaes ao Mdico Assistente SIMA e/ou Solicitao deInformaes Sociais SIS, esta ltima no caso de benefcio assistencial. Esses servios dereferncia esto habilitados a informar detalhes sobre cada caso, mediante autorizao expressa drequerente ou seu representante legal.

A incapacidade laborativa, para fins de estabelecimento ou prorrogao de prazosde afastamento, est na dependncia do estado geral, situao imunolgica, gravidade do quadrclnico, presena de comorbidades, intensidade dos efeitos adversos medicamentosos eexigncias fsicas e psquicas para a atividade exercida, sempre no contexto de cada indivduoNesse contexto, situaes envolvendo estigma e discriminao podem tambm impactar.

2.2 EVITANDO O ESTIGMA E A DISCRIMINAO:

No h como discutir HIV/AIDS sem considerar estes dois conceitos (estigma ediscriminao), tendo em vista tratar-se da entidade nosolgica mais estigmatizante entre todaas conhecidas, sobretudo pelos aspectos sociais, psquicos e comportamentais envolvidos.

Segundo a Conferncia Geral da Organizao Internacional do Trabalho- CG-OIT15,em 2010: Estigma = marca social que, ligada a uma pessoa, causa normalmentemarginalizao ou significa obstculo ao inteiro gozo da vida social pela pessoa infectada ouafetada pelo HIV; Discriminao = exprime qualquer distino, excluso ou preferncia queresulte em anular ou reduzir a igualdade de oportunidade ou de tratamento em emprego ouocupao, como referido na Conveno e na Recomendao sobre a Discriminao no Empregoe na Ocupao, de 1958.


35/100

32

Tais atitudes se contrapem a um dos objetivos fundamentais previstos no incisoIV do art. 3 da Constituio Federal, que o de promover o bem de todos, sem preconceitos dorigem, raa, sexo, cor, idade e quaisquer outras formas de discriminao.35

No sentido de evitar essas prticas, sugere-se no utilizar o termo aidtico, poisalm de ser tecnicamente incorreto, acompanha-se de forte estigma, equivalendo-se a termotambm equivocados, tais como tuberculoso, leproso, canceroso, etc. O correto pessocom HIV/AIDS ou pessoa vivendo com HIV/AIDS PVHA .

Em relao transmisso e preveno do HIV/AIDS, mais correto referir-sehoje a comportamento de risco (adotado por qualquer indivduo que no se previna ) ao invsde grupo de risco (termo equivocado, pelo risco de rotular indivduos no necessariamenteexpostos, pelo simples fato de pertencerem a esse ou aquele grupo especfico ).

No compete percia mdica qualquer tipo de julgamento de valores, nemquestionamentos quanto forma de contgio das PVHA, pois, tais informaes seriammeramente especulativas, uma vez que, a princpio, nada acrescentam concluso mdicopericial para a grande maioria dos benefcios requeridos. Excetuam-se os casos em que taiinformaes epidemiolgicas sejam essenciais para o julgamento da matria em questo, comopor exemplo, nas exposies ocupacionais ou outras rarssimas excees.

Destaque-se tambm ser direito de travestis e transexuais a identificao pelonome civil ou pelo nome social, conforme a preferncia. Embora existam projetos de lei aindem tramitao neste sentido, vasta a legislao de estados e municpios (leis e decretos), assimcomo portarias, resolues e pareceres de rgos federais, estaduais e municipais versando sobra matria, conforme relao disponibilizada pela Associao Brasileira de Lsbicas, GaysBissexuais, Travestis e Transexuais.36

Entende-se por nome social aquele pelo qual as pessoas se identificam e soidentificadas pela sociedade37, cabendo aos servidores pblicos atentarem para o tratamentoadequado, com vistas a evitar situaes embaraosas, desrespeitosas ou preconceituosas.

2.3 SEGREDO / SIGILO PROFISSIONAL

O segredo profissional deve ser preocupao constante dos profissionais de sadeque prestam atendimento a indivduos doentes em geral, sobretudo frente necessidade de trocde informaes para o estabelecimento de condutas e tomadas de deciso. Est regulamentadnos seguintes documentos oficiais:

2.3.1. Cdigo Penal - Decreto-Lei n 2.848, de 7 de dezembro de 1940 e suas atualizaes Art. 154 - Violao do segredo profissional.38

2.3.2. Cdigo de tica Mdica, aprovado pela Resoluo CFM n 1.931, de 17 de setembrode 2009. Captulo I Princpios Fundamentais - Inciso XI; Captulo IX Sigilo Profissiona(Artigos 73 a 79); Captulo X Documentos Mdicos (Artigos 85 e 89).39


36/100

33

2.3.3. Resoluo do Conselho Federal de Medicina n 1.605, de 15 de setembro de 2000.Trata da revelao do contedo do pronturio ou ficha mdica (Artigos 1 ao 8).40

2.3.4. Conferncia Geral da Organizao Internacional do Trabalho OIT, de 2 de junhode 2010 - 3. Os seguintes princpios gerais devem aplicar-se a todas as aes includas naresposta nacional ao HIV e Aids no mundo do trabalho: [...] I. Nenhum trabalhador deve serobrigado a submeter-se a exame de HIV nem a revelar sua situao sorolgica;[...]. e 26. Osresultados dos testes de HIV devem ser confidenciais e no prejudicar o acesso a empregos, amanuteno de empregos, a garantia de emprego e as oportunidades de promoo. 15

2.4 ASPECTOS RELEVANTES PARA A AVALIAO:

A evoluo crnica da histria natural da infeco pelo HIV, de suascomorbidades e implicaes psicossociais envolvem abordagens complexas.

A amplitude do conceito de indivduo sintomtico pode envolver no s asndrome e doenas intercorrentes, oportunistas ou no, como tambm suas complicaedegenerativas, sequelas e efeitos adversos dos antirretrovirais e medicamentos paracomorbidades.

Fatores de ordem pessoal e barreiras psicossociais, sobretudo envolvendo estigmae discriminao, podem levar incapacidade temporria ou mesmo definitiva, na dependncia dsua magnitude, da atividade exercida e do contexto de vida de cada indivduo.

Independente do valor limite adotado para a contagem de clulas T-CD4+, o seuuso como parmetro isolado no adequado para fins previdencirios, devendo-se, portantoevit-la como indicador primrio de incapacidade laborativa. Trata-se de informaocomplementar aos achados clnicos (fsicos e psquicos), demais resultados laboratoriais, fatorepessoais e psicossociais, sempre em funo da atividade exercida.

O perodo de adaptao aos medicamentos pode durar semanas ou meses, s vezescom efeitos adversos temporariamente incapacitantes ou com limitaes e restries maiprolongadas. No que se refere aos efeitos adversos da TARV, cabe destacar que podero estarpresentes tambm em indivduos que no tenham sido diagnosticados clnica e/oulaboratorialmente como caso de AIDS, tendo em vista o mais recente protocolo teraputico17,que estimula o tratamento de todas as pessoas vivendo com HIV/AIDS, indistintamente.

Segundo o Ministrio da Sade, o diagnstico em tempo hbil, adisponibilizao universal de medicamentos eficazes pelo SUS e o acompanhamento clnicoadequado aumentaram tanto a expectativa quanto a qualidade de vida das pessoas vivendo com

HIV/AIDS, trazendo novos desafios para a promoo da integralidade, tais como a reinserosocial, incluindo o mercado de trabalho e o sistema educacional, e a promoo de hbitossaudveis, como alimentao adequada e atividade fsica. 6


37/100

34

A curta sobrevida de outrora, que justificava a aposentadoria por invalidez quase queautomtica para a maioria dos casos, cedeu lugar a outros encaminhamentos a partir da resposta TARV, com perspectiva de (re)insero no mercado de trabalho, sempre que possvel.

Neste sentido, a CG-OIT (2010)15 recomendou aos pases membros que estimulema manuteno no trabalho e a contratao de pessoas que vivem com o HIV. Devem considerar a

possibilidade de continuar prestando assistncia durante os perodos de emprego e desemprego,inclusive, quando necessrio, o oferecimento de oportunidades de gerao de renda para pessoasque vivem com o HIV ou pessoas afetadas pelo HIV ou pela AIDS . Para tanto, considera comoadaptao razovelqualquer modificao ou ajustamento a emprego ou a local de trabalho queseja razoavelmente vivel e permita a algum que vive com o HIV ou a AIDS ter acesso aoemprego, dele participar ou nele progredir . Estabelece ainda queo trabalho deve serorganizado levando em conta a natureza episdica do HIV e da AIDS, bem como os possveisefeitos colaterais do tratamento .

O processo de reabilitao profissional deve, portanto, considerar asrecomendaes anteriores, assim como os estgios em que a sndrome afeta cada indivduo. Obinmio estigma/discriminao exige, em muitos casos, uma atividade laboral mais especfica direcionada, com vistas melhor adequao do retorno ao trabalho, sempre que possvel.

Alteraes anatmicas em grau avanado decorrentes da sndrome lipodistrfica(lipoatrofia e/ou lipohipertrofia ) podem configurar importante barreira para o exerccio dealgumas atividades laborais, o que deve ser considerado na avaliao da (in)capacidade esuscetibilidade para reabilitao profissional, tendo em vista o fato das medidas de controldisponveis nem sempre serem eficazes e acessveis.41

Sequelas decorrentes de doenas oportunistas ou por ao do prprio vrus(motoras, sensitivas, neuropsiquitricas, pulmonares, entre outras) tambm podem acarretalimitaes e restries em graus variados, relevantes para a avaliao mdico-pericial.

Transtornos da funo mental, muitas vezes sutis ou francamente limitantes,envolvendo ateno, memria, capacidade de raciocnio, de aprendizado, de aplicao doconhecimento, devem ter especial ateno no processo de avaliao da (in)capacidade laborative da suscetibilidade para reabilitao profissional, sempre no contexto de cada indivduo.

2.5 CONDUTA MDICO-PERICIAL EM BENEFCIOS PREVIDENCIRIOS, ACIDENTRIOASSISTENCIAIS E OUTROS, ENVOLVENDO REQUERENTES COM HIV/AIDS

Os quadros 10 a 18 retratam os principais benefcios sobre os quais a PerciaMdica do INSS se pronuncia, para fins do estabelecimento do direito de segurados do RegimGeral de Previdncia Social RGPS e demais requerentes.

Servidores pblicos federais, estaduais ou municipais, regidos por regimes jurdicos prprios, auferem benefcios em parte similares aos que sero abaixo discriminadocom peculiaridades distintas previstas em cada regime de previdncia. Os benefcios doregimes jurdicos prprios no so objeto desta diretriz, porm, os que guardam similaridad


38/100

35

com os previstos no RGPS, ou os extensivos a outros cidados, obedecem mesma lgica draciocnio proposta, para fins de estabelecimento do direito.

A anlise dos requerimentos deve ser individualizada, com base nafundamentao legal pertinente a cada modalidade de benefcio, na condio clnica e contextde vida do requerente e, quando for o caso, na profissiografia envolvida.

QUADRO 10 - AUXLIO-DOENASituao Consideraes Concluso

Infeco retroviralaguda assintomtica No requer afastamento.

Ausncia deIncapacidade

Concluso = T1

Indivduo Assintomtico,em uso de TARV

A necessidade ou no de afastamento est nadependncia do grau de exigncias fsicas epsquicas para a atividade exercida. Emgeral no requer afastamento. Se necessriaadaptao TARV, poder ser afastado porcurto prazo (30 a 60 dias).

Ausncia deIncapacidade

Concluso = T1ou

Data da Cessaodo Benefcio DCBConcluso = T2

Indivduo Assintomtico,com LT-CD4+ < 200clulas/mm3(j em uso de TARV)

Recomenda-se afastamento temporrio, por90 dias, na dependncia da atividadeexercida, at a melhora imunolgica pelainstituio da TARV (contagem de LT-CD4+ ultrapassar, no mnimo, o limite de200 clulas/mm3)(*).Este prazo poder ser estendido se a atividadelaboral envolver risco biolgico ou se nohouver resposta imunolgica no perodo.(*) O tempo de recuperao imunolgica

varivel e individualizado.

Data da Ce

Diretrizes de Apoio à Decisão Médico-Pericial em Clínica Médica – Parte II HIV/AIDS,...

Documents

Transcript of Diretrizes de Apoio à Decisão Médico-Pericial em Clínica Médica – Parte II HIV/AIDS,...