Disciplina de NefrologiaUniversidade Federal de São Paulo

INTRODUÇÃOINTRODUÇÃO

A infecção do trato urinário (ITU) é uma A infecção do trato urinário (ITU) é uma patologia comum, caracterizada pela patologia comum, caracterizada pela invasão de microorganismos nas vias invasão de microorganismos nas vias urinárias incluindo uretra, bexiga, urinárias incluindo uretra, bexiga, próstata e rins.próstata e rins.

A A Escherichia coliEscherichia coli uropatogênica uropatogênica

(UPEC) é o patógeno mais (UPEC) é o patógeno mais frequentemente isolado em ITU superior frequentemente isolado em ITU superior (pielonefrite) ou inferior (cistite).(pielonefrite) ou inferior (cistite).

ITUITUFatores de virulência bacterianaFatores de virulência bacteriana

-Dr

Estrutura da Fímbria P Estrutura da Fímbria P

Mu X., Bullitt E. PNAS 2006;103:9861-6

pap pyelonephritis-associated pili

PapG

Alelos I, II e III

Parede celular bacteriana

PapG II e IIIPapG II e III

PapGII

Gb5PapGIII

Pielonefrite

Cistite

Abundante no trato urinário inferior

Abundante no trato urinário superior

Prevalência (%) de fatores de virulência Prevalência (%) de fatores de virulência pela pela E. coli E. coli

Pielonefrite Pielonefrite vsvs Cistite Cistite Autores N

(PN

/Cis)

papC papGII papGII

I

Aerobacti

na

Fímbri

a M

Fímbri

a G

Tseng 2001 54 /37 - 93 vs

49

4 vs 8 - - -

Tseng 2002 81 /58 - 85 vs

52

5 vs 5 78 vs 85 - -

Ruiz 2002 34 / 40 50 vs

10

- 6 vs 8 59 vs 30 - -

Johnson

2005

17 /23 76 vs

35

64 vs

13

35 vs

22

71 vs 35 18 vs 0 18 vs 0

Johnson

2005

170 / 83 - 60 vs

24

- 63 vs 29 - -

Mabbett

2008

26 /19 - 54 vs

37

23 vs

11

46 vs 37 - -

Mecanismo de ação dos antibióticos

Mecanismo de ação das QUINOLONAS 1ª. geração

Ácido nalidíxico

Ácido pipemídico

2ª.geração

Ciprofloxacina

Norfloxacina

Mutação

DNA girase

Resistentes a quinolonas

Capacidade de causar

Pielonefrite

Perda dos fatores de virulência

Cistite

Velasco et al Clin Inf Dis 2001Vila et al J Inf Dis 2002

papGIII, resistência a quinolonas

papGII,papC,aerobactina

Fatores do hospedeiro associados com Fatores do hospedeiro associados com Pielonefrite em TxPielonefrite em Tx

AutoresAutores SimSim NãoNão

Kamath Kamath et al. et al. 20062006

Micofenolato mofetilMicofenolato mofetil

Uso do cateter duplo JUso do cateter duplo J

Rejeição agudaRejeição aguda

Má formação do rim Má formação do rim nativonativo

CMVCMV

SexoSexo

Idade avançadaIdade avançada

DMDM

Doador cadáverDoador cadáver

Pellé et Pellé et al. 2007al. 2007

Sexo femininoSexo feminino

Rejeição agudaRejeição agudaMicofenolato Micofenolato

mofetilmofetil

Idade avançadaIdade avançada

DMDM

Doador cadáverDoador cadáver

CMVCMV

Giral et Giral et al. 2002al. 2002

Sexo femininoSexo feminino

CMVCMVIdade avançadaIdade avançada

Doador cadáverDoador cadáver

OBJETIVOSOBJETIVOS

Avaliar a prevalência de genes de Avaliar a prevalência de genes de virulência de virulência de E. coliE. coli isoladas de casos isoladas de casos de cistite e pielonefrite em população de cistite e pielonefrite em população geral e de transplantados renais.geral e de transplantados renais.

Avaliar a associação entre fatores Avaliar a associação entre fatores do hospedeiro e genes de virulência do hospedeiro e genes de virulência de de E. coliE. coli com a ocorrência de com a ocorrência de pielonefrite em pacientes pielonefrite em pacientes transplantados renais.transplantados renais.

396 E.coli isoladas N=328

n=169

Tx

n=159

Não-Tx

Idade 44 (18-73) anos Idade 41 (18-89) anos

Pacientes

133F/36M

148F/11M

Análise estatísticaAnálise estatística

Análise de regressão logística (Stepwise)Análise de regressão logística (Stepwise)

Análise univariada para seleção das variáveis a Análise univariada para seleção das variáveis a serem incluídas na multivariadaserem incluídas na multivariada

o Qui-quadrado ou Fisher (variáveis categóricas)Qui-quadrado ou Fisher (variáveis categóricas)o Mann Whitney (variáveis numéricas)Mann Whitney (variáveis numéricas)

Análise Análise MULTIVARIADAMULTIVARIADA de fatores do de fatores do hospedeiro e bacterianos associados à hospedeiro e bacterianos associados à ocorrência de PNocorrência de PN

Fatores do hospedeiro Fatores do hospedeiro relacionados à PNrelacionados à PN

Sexo Sexo Idade ≥ 60 anos Idade ≥ 60 anos Diabetes mellitus, rins policísticos, refluxo Diabetes mellitus, rins policísticos, refluxo

vesicoureteral e nefrolitíase (Doença de base)vesicoureteral e nefrolitíase (Doença de base) Presença de ITU prévia por Presença de ITU prévia por E. coliE. coli Tipo de esquema imunossupressor (com Tipo de esquema imunossupressor (com

micofenolato ou azatioprina ou outros)micofenolato ou azatioprina ou outros) Uso de cateter duplo JUso de cateter duplo J Vigência de profilaxia com SMZ/TMPVigência de profilaxia com SMZ/TMP Tipo de anastomose (Gregoir Tipo de anastomose (Gregoir vsvs Politano) Politano) Tipo de doador (vivo Tipo de doador (vivo vsvs cadáver) cadáver) Tempo pós-transplanteTempo pós-transplante

DNA bacteriano foi extraído a partir das DNA bacteriano foi extraído a partir das amostras urináriasamostras urinárias

Reação em cadeia de polimerase (PCR) com Reação em cadeia de polimerase (PCR) com primers específicos para seqüências primers específicos para seqüências codificadoras de: codificadoras de:

papC (2)papC (2) Aerobactina (3)Aerobactina (3) papG II (4)papG II (4) papG IIIpapG III (5) (5) Fímbria G (6)Fímbria G (6) Fímbria M (7)Fímbria M (7) Ladder (1/8)Ladder (1/8)

Genes de virulência da Genes de virulência da E. coliE. coli

Resistência a antimicrobianosResistência a antimicrobianos

A resistência a antimicrobianos foi avaliada A resistência a antimicrobianos foi avaliada através de antibiograma por difusão de através de antibiograma por difusão de disco.disco.

SMZ/TMPÁcido nalidíxico

Ácido pipemídico

CiprofloxacinaNorfloxacinaAmpicilinaCefalotina

CeftriaxonaGentamicina

Nitrofurantoína

RESULTADOS

Pielonefrite nos Pielonefrite nos transplantados renaistransplantados renais

Tempo pós-Tx

Uso do cateter duplo J

Profilaxia Profilaxia SMZ/TMPSMZ/TMP

Tipo de terapia imunossupressora

Anastomose Gregoir

Doador cadáver

RVU

Rins policísticos

Nefrolitíase

Diabetes mellitus

ITU prévia por E.coli

SexoSexo

masculinomasculino

Idade ≥60 anos

Fatores do hospedeiroFatores do hospedeiro

Fatores do hospedeiro na análise Fatores do hospedeiro na análise multivariadamultivariada

TxTx

Prevalência de genes de virulência Prevalência de genes de virulência de de E. coliE. coli

16,5

23,7

11

23,7

13,6

3,41,8 0

4,6

1,7

21,823,7

0

5

10

15

20

25

papC papGII papGIII fímbria G fimbria M aerobactina

Cistite PN * p<0,05 vs Cis

*

*

% d

e E

. co

li **

aerobactina

Fímbria G

Fímbria M

papGIIIpapGIII

papGII

papC

Genes de virulênciaGenes de virulência

Fatores da bactéria na análise Fatores da bactéria na análise multivariada multivariada

TxTx

Resistência a antimicrobianosResistência a antimicrobianos

0

10

20

30

40

50

60

SMZ/T

MP

ácido nali

díxico

ácido pipemídico

ciprofloxa

cina

norfloxa

cina

ampici

lina

cefalotina

ceftria

xona

gentamici

na

nitrofura

ntoína

Cistite PN * p<0,05 vs PN

*

*

% d

e E

. co

li

Ampicilina

Norfloxacina

Ácido nalidíxico

Ciprofloxacina

SMZ/TMP

ÁcidoÁcido pipemídicopipemídico

Nitrofurantoína

Gentamicina

Ceftriaxona

Cefalotina

Resistência a antimicrobianoResistência a antimicrobiano

Fatores da bactéria na análise Fatores da bactéria na análise multivariada multivariada

TxTx

Fatores associados com PN em Fatores associados com PN em TxTx

FatorFator OROR pp

Sexo masculinoSexo masculino 2,352,35 0,0370,037

Profilaxia com Profilaxia com SMZ/TMP SMZ/TMP vigentevigente

2,732,73 0,0190,019

papGIIIpapGIII 5,075,07 0,0410,041

Ácido Ácido pipemídicopipemídico

2,572,57 0,0140,014

CONCLUSÃOCONCLUSÃO

Sexo masculino Sexo masculino e e imunossupressãoimunossupressão, , independentemente do esquema independentemente do esquema imunossupressor utilizado, foram imunossupressor utilizado, foram fatores de fatores de risco risco para o desenvolvimento de para o desenvolvimento de pielonefrite pielonefrite no pós-transplante no pós-transplante renal e a renal e a profilaxia com profilaxia com sulfametoxazol-trimetoprimasulfametoxazol-trimetoprima apresentou apresentou efeito protetorefeito protetor..

A A ausência do gene ausência do gene papGIIIpapGIII e e baixa baixa resistência a quinolonas de primeira geração resistência a quinolonas de primeira geração foram fatores bacterianos de foram fatores bacterianos de riscorisco independente para independente para pielonefrite.pielonefrite.