UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO FACULDADE DE MEDICINA

CURSO DE GRADUAÇÃO EM MEDICINA

DOENÇA DE CHAGAS

ALEXANDRE TREVISAN

BRUNA KULEVICZ AMARAL

DENISE FERREIRA FRANÇA

GIOVANNA PEREIRA TARDIN

LETÍCIA DE SOUZA OLIVEIRA

MARIANA GOMES FRANCO

PAULO TEODORO BUENO LOPES

RODOLFO BARREIRA NOVAES

VICTOR HUGO DA VEIGA JARDIM

CUIABÁ-MT

2011

ALEXANDRE TREVISAN

BRUNA KULEVICZ AMARAL

DENISE FERREIRA FRANÇA

GIOVANNA PEREIRA TARDIN

LETÍCIA DE SOUZA OLIVEIRA

MARIANA GOMES FRANCO

PAULO TEODORO BUENO LOPES

RODOLFO BARREIRA NOVAES

VICTOR HUGO DA VEIGA JARDIM

DOENÇA DE CHAGAS

Orientador: Prof. Dr. Clovis

Botelho

Trabalho apresentado para

avaliação na disciplina de Saúde

do Adulto III, do curso de

Medicina, da Universidade Federal

de Mato Grosso.

CUIABÁ-MT

2011

RESUMO

Este trabalho foi confeccionado para elucidar alguns pontos sobre a Doença de

Chagas. Sabe-se que foi endêmica em estados como Goiás e Minas Gerais. O

controle do vetor diminui a prevalência dessa doença nesses estados. Porem a

transmissão por via oral ganhou destaque em 2005 com surtos de Doença de

Chagas Aguda em Santa Catarina após a ingesta de açaí. A Doença de Chagas

na sua forma crônica deixa várias sequelas, entre elas o megacolon, o

megaesôfago e cardiomegalia, debilitando o doente, tendo ele que se aposentar

antes do tempo devido, aumentando os gastos do Estado.

Palavras Chave: Doença de Chagas, T. cruzi, Triatoma infestans, cardiomegalia

ABSTRACT:

This work was made to elucidate some points on Chagas Disease. It is known

that was endemic in states such as Goias and Minas Gerais. The vector control

reduces the prevalence of this disease in these states. However, the oral

transmission gained prominence in 2005 with outbreaks of Acute Chagas

Disease in Santa Catarina after the intake of acai. The Chagas Disease in its

chronic form leaves several sequels, including megacolon, megaesophagus and

cardiomegaly, weaking the patient, taking him to retire befero due time,

increasing the State spending.

Keywords: Chagas Disease, Tripanossoma cruzi, Triatoma infestans,

cariomegaly

LISTA DE SIGLAS

CCC – Cardiopatia Chagásica Crônica

DCA – doença de chagas aguda

DNA – Deoxyribonucleic acid (Ácido Desorribonucléico)

ELISA – Enzyme Linked Immunossorbent Assay (Ensaio imunoenzimático)

EUA – Estados Unidos da América

HBV - Hepatite B Vírus

HBC - Hepatite C Vírus

HIV – Human Immunodeficiency virus (Vírus da Imunodeficiência Humana)

HLA – Human leukocyte antigen (Antigeno Leucocitário Humano)

IFN-α – Interferon alfa

IL-4 – interleucina 4

IL-12 – interleucina 12

IND – Indeterminada

MS – Ministério da Saúde

OMS – Organização Mundial de Saúde

PCR – Proteina C Reativa

RIFI- Reação de imunofluorescencia indireta

RIPA – Radioimmune Precipitation Assay (Ensaio radioimuneprecipitação)

SMF – Sistema Mononuclear Fagocitário

SVS – Secretaria de Vigilância em Saúde

TNF-α – Tumor Necrosis Factor alfa (fator de necrose tumoral alfa)

LISTA DE QUADROS

Quadro 1: Banco de sangue - triagem Sorológica ..............................................................................12

Quadro 2: Casos de Doença de Chagas Aguda. Brasil, Grandes regiões e Unidades Federadas, para os

anos de 2007 a 2010 ..........................................................................................................................12

Quadro 3: Exames laboratoriais e auxiliares no diagnóstico e manejo da doença de Chagas ...............31

LISTA DE FIGURAS

Figura 1: Casos de Doença de Chagas aguda por município. Brasil, 2000 a 2010 ...............................11

Figura 2: Trypanosoma cruzi: 1, 2 e 3, formas tripomastigotas largas, encontradas no sangue

circulante; 4, 5 e 6, formas tripomastigotas delgadas, encontradas no sangue circulante; 7 e 8, formas

epimastlgotas encontras em dejetos de triatomineos e meios de cultura ..............................................13

Figura 3: Ciclo evolutivo do Tripanossoma cruzi ..............................................................................15

Figura 4: Foto de um Triatoma infestans ...........................................................................................18

Figura 5: Criança com chagoma característico no olho direito e edema da pálpebra: o sinal de Romaña

.........................................................................................................................................................27

Figura 6: foto de Trypanossoma cruzi ...............................................................................................30

Figura 7: ECG com taquicardia atrial; extrassístoles supraventriculares e ventriculares; bloqueio de

ramo direito e bloqueio de ramo anterossuperior esquerdo .................................................................33

Figura 8: Radiografia de tórax em posição póstero-anterior demonstrado cardiomegalia global .........34

Sumário

1. INTRODUÇÃO .............................................................................................................. 9

2. EPIDEMIOLOGIA ....................................................................................................... 10

3. CICLO EVOLUTIVO................................................................................................... 13

4. TRANSMISSÃO .......................................................................................................... 17

4.1 TRANSMISSÃO VETORIAL ............................................................................... 17

4.2 TRANSMISSÃO TRANSFUSIONAL................................................................... 18

4.3 TRANSMISSÃO CONGÊNITA ............................................................................ 19

4.4 TRANSMISSÃO POR ACIDENTES LABORATORIAIS .................................... 20

4.5 TRANSMISSÃO POR VIA ORAL ....................................................................... 20

4.6 TRANSMISSÃO POR LEITE MATERNO ........................................................... 21

4.7 TRANSMISSÃO POR COITO .............................................................................. 21

4.8 TRANSMISSÃO POR TRANSPLANTE DE ÓRGÃOS ....................................... 21

5. PATOGÊNESE ............................................................................................................ 23

6. EVOLUÇÃO DA DOENÇA ......................................................................................... 27

7. DIAGNÓSTICO ........................................................................................................... 28

7.1 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL NA FASE AGUDA ..................................... 28

7.2 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL NA FASE CRÔNICA .................................. 29

7.3 MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO LABORATORIAIS .......................................... 29

7.3.1 Parasitológicos diretos ....................................................................................... 29

7.3.2 Parasitológicos indiretos .................................................................................... 30

7.3.3 Histopatologia ................................................................................................... 31

7.4 DIAGNÓSTICO GRÁFICO POR ELETROCARDIOGRAFIA CONVENCIONAL

....................................................................................................................................32

7.5 RADIOGRAFIA DE TÓRAX ............................................................................... 33

8. TRATAMENTO ........................................................................................................... 35

9. PREVENÇÃO .............................................................................................................. 36

10. CONCLUSÃO .......................................................................................................... 37

11. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ....................................................................... 38

9

1. INTRODUÇÃO

A Doença de Chagas, ou tripanossomíase americana, é uma doença infecciosa causada

pelo protozoário Trypanosoma cruzi. A doença ficou assim conhecida por ter sido descoberta

por Carlos Chagas, um pesquisador do Instituto Oswaldo Cruz, em 1909. Não só descobriu a

doença, mas como o agente causador e o agente transmissor. Isso constitui um marco decisivo

na história da ciência e da saúde brasileiras (FIOCRUZ, 2011).

A doença tem uma fase aguda e outra crônica. A aguda ocorre no momento da

infecção e é caracterizada por leve estado febril. Depois ela se torna crônica pelo resto da

vida, sendo marcada por uma parasitemia latente e anticorpos anti- T. cruzi detectáveis e

ausência de sintomas. Em alguns poucos pacientes crônicos pode haver lesões cardíacas e

gastrointestinais, o que pode resultar em morbidade grave e até mesmo morte

(BRAUNWALD, 2008).

10

2. EPIDEMIOLOGIA

A doença de Chagas, segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), constitui uma

das principais causas de morte súbita que pode ocorrer com frequência na fase mais produtiva

do cidadão. Além do mais, o chagásico é um indivíduo marginalizado na sociedade, sendo

que muitas vezes não é fornecida possibilidade de emprego, mesmo que adequado à sua

condição clínica, que quase sempre não é devidamente analisada. Sendo assim, tal doença

constitui um grande problema social e uma sobrecarga para os órgãos de previdência social,

com um montante de aposentadorias precoces nem sempre necessárias (NEVES, 2005).

A Doença de Chagas é ainda hoje, no Brasil e em diversos países da América Latina,

um problema médico-social grave. A distribuição da doença se faz exclusivamente no

continente americano, estendendo-se do sul dos Estados Unidos até o sul da Argentina e do

Chile. Argentina, Bolívia, Brasil, Chile, Paraguai, Uruguai e Venezuela são os países

considerados como os de maior prevalência da doença (LOPES, 2009).

No Brasil, a endemia chegou a atingir cerca de 36 % do território nacional, afetando

mais de 2450 municípios, do Maranhão ao Rio Grande do Sul, calculando-se uma prevalência

de aproximadamente cinco milhões de indivíduos infectados na década de 1970. Os estados

com maior números de enfermos são: Minas Gerais, Goiás, São Paulo, Bahia e Rio Grande do

Sul. Ações sistematizadas de controle químico foram instituídas a partir de 1975 e, mantidas

em caráter regular desde então, levaram a uma expressiva redução da presença de T. infestans

e, simultaneamente, da transmissão do T. cruzi ao homem. Em reconhecimento, o Brasil

recebeu em 2006 a certificação internacional de interrupção da transmissão da doença pelo T.

infestans, concedida pela Organização Panamericana da Saúde e Organização Mundial da

Saúde (BRASIL, 2011).

Atualmente predominam os casos crônicos da doença decorrentes de infecções

adquiridas no passado, com aproximadamente 3 milhões de indivíduos infectados. No

entanto, nos últimos anos, a ocorrência de Doença de Chagas Aguda (DCA) tem sido

observada nos estados da Amazônia Legal, com ocorrência de casos isolados em outros

estados.

11

Figura 1: Casos de Doença de Chagas aguda por município. Brasil, 2000 a 20101

Com esse novo cenário, com a ocorrência de casos e surtos na Amazônia Legal por

transmissão oral e vetorial (sem colonização e extradomiciliar), podem-se evidenciar duas

áreas geográficas onde os padrões de transmissão são diferenciados: uma região originalmente

de risco para a transmissão vetorial, onde ações de vigilância epidemiológica, entomológica e

ambiental devem ser concentradas, com vistas à manutenção e sustentabilidade da interrupção

da transmissão da doença pelo T. infestans e por outros vetores passíveis de domiciliação e

outra, que concentra a região da Amazônia Legal, onde a doença de Chagas não era

reconhecida como problema de saúde pública, as ações de vigilância devem ser estruturadas e

executadas de forma extensiva e regular na região por meio de: detecção de casos febris,

apoiada na vigilância da malária; identificação e mapeamento de marcadores ambientais, a

partir do reconhecimento dos ecótopos preferenciais das diferentes espécies de vetores

prevalentes e na investigação de situações em que há evidências ou suspeita de domiciliação

de alguns vetores. Surtos de DCA relacionados à ingestão de alimentos contaminados (caldo

de cana, açaí, bacaba, entre outros) e casos isolados por transmissão vetorial extradomiciliar

vem ocorrendo especialmente na Amazônia Legal. No período de 2000 a 2010, foram

registrados no Brasil 1.086 casos de doença de Chagas aguda. Destes, 70% (765/1.086) foram

por transmissão oral, 7% por transmissão vetorial (80/1.086), em 22% (234/1.086) não foi

identificada a forma de transmissão (BRASIL, 2011).

1 Fonte: Ministério da Saúde, 2011.

12

Quadro 1: Banco de sangue - triagem Sorológica2

Quadro 2: Casos de Doença de Chagas Aguda. Brasil, Grandes regiões e

Unidades Federadas, para os anos de 2007 a 20103

2 Fonte: <http://www.fiocruz.br/chagas/cgi/cgilua.exe/sys/start.htm?sid=130> Acesso: 13/11/2011. 3 Fonte: Ministério da Saúde, 2011.

13

3. CICLO EVOLUTIVO

O T. cruzi possui em seu ciclo biológico várias formas evolutivas, tanto no hospedeiro

vertebrado quanto nos invertebrados. Nos hospedeiros vertebrados são encontradas as formas

amastigotas intracelularmente e as formas tripomastígotas extracelularmente, presentes no

sangue circulante. Ambas as formas são infectantes para células in vitro e para vertebrados.

Em todas as formas evolutivas pode ser observado o cinetoplasto, que constitui uma

mitocôndria modificada, rica em DNA; a análise do mesmo é um dos parâmetros utilizados na

análise bioquímica de diferentes amostras de T. cruzi. Os tripomastígotas sanguíneos

apresentam ainda variações morfológicas as quais são denominadas polimorfismo que

conferem algumas características fisiológicas do parasito (NEVES, 2005).

Figura 2: Trypanosoma cruzi: 1, 2 e 3, formas tripomastigotas largas, encontradas no sangue circulante; 4, 5 e 6, formas tripomastigotas delgadas, encontradas no sangue circulante; 7 e 8, formas

epimastlgotas encontras em dejetos de triatomíneos e meios de cultura4

Já nos hospedeiros invertebrados, são encontradas inicialmente as formas

arredondadas com flagelo circundando o corpo, denominadas esferomastígotas, presentes no

4 NEVES, D.P; MELO, A.L.; LINARDI, P.M.; VITOR, R.W.A. Parasitologia Humana. São Paulo:

Atheneu, 2005.

14

estômago e intestino do triatomíneo, formas epimastígotas em todo o intestino e

tripomastígotas presentes no reto. O tripomastígota metacíclico constitui a forma mais natural

de infecção para o hospedeiro vertebrado (NEVES, 2005).

O Trypanosoma cruzi infecta em condições naturais mais de 100 espécies de

mamíferos de diferentes ordens. O parasito na natureza existe em diferentes populações de

hospedeiros vertebrados tais como seres humanos, animais silvestres e animais domésticos, e

os invertebrados, a exemplo dos insetos vetores. T. cruzi possui variações morfológicas e

funcionais, alternando entre estágios que sofrem divisão binária e as formas não replicativas e

infectantes (FIOCRUZ, 2011).

O ciclo biológico do T. cruzi é do tipo heteroxênico, passando por uma fase de

multiplicação intracelular no hospedeiro vertebrado e uma extracelular no inseto vetor. No

hospedeiro vertebrado, amastigotas, epimastígotas e tripomastígotas interagem com células do

hospedeiro vertebrado e apenas as epimastígotas não são capazes de nelas se desenvolver e

multiplicar. Considerando o mecanismo natural de infecção pelo parasito, os tripomastígotas

metacíclicos eliminados nas fezes e urina do vetor, durante ou logo após o repasto sanguíneo,

penetram pelo local da picada e interagem com células do Sistema Mononuclear Fagocitário

(SMF) da pele ou mucosas. Neste local, ocorre a transformação dos tripomastígotas em

amastígotas, que aí se multiplicam por divisão binária simples. A seguir, ocorre a

diferenciação dos amastígotas em tripomastígotas, que são liberados da célula hospedeira

caindo no interstício. Estes tripomastígotas caem na corrente circulatória, atingem outras

células de qualquer tecido ou órgão para cumprir novo ciclo celular ou são destruídos por

mecanismos imunológicos do hospedeiro. Podem ainda ser ingeridos por triatomíneos, onde

cumprirão seu ciclo extracelular. No início da infecção do vertebrado (fase aguda), a

parasitemia é mais elevada, podendo ocorrer morte do hospedeiro. Na espécie humana, a

mortalidade nesta fase da infecção ocorre principalmente em crianças. Quando o hospedeiro

desenvolve resposta imune eficaz, diminui a parasitemia e a infecção tende a se tornar

crônica. Na fase crônica, o número de parasitas é pequeno na circulação, só sendo detectados

por métodos especiais. A evolução e o desenvolvimento das diferentes formas clínicas da fase

crônica da doença de Chagas ocorrem lentamente, após 10 a 15 anos de infecção ou mais.

Estudos mostraram que o mecanismo de interação do parasito com o hospedeiro denomina-se

endocitose, ocorrendo em três fases sucessivas: adesão celular, interiorização e por fim,

fenômenos intracelulares. (NEVES, 2005).

15

Já durante a fase no hospedeiro invertebrado, o T. cruzi se transforma em

epimastígotas e então, no intestino posterior, diferenciam em tripomastígotas metacíclicos

(um processo conhecido como metaciclogênese) os quais, eliminados pelas fezes e urina do

inseto vetor, são capazes de infectar o hospedeiro vertebrado. O parasita não penetra a pele

intacta, somente infectando o hospedeiro via mucosa ou ferimentos na pele. Nos mamíferos,

os parasitos se desenvolvem no interior das células sendo liberados no sangue circulante após

as células do hospedeiro se romper. Inúmeros fatores podem influenciar o desenvolvimento

de T. cruzi no inseto vetor. Durante a alimentação do inseto, as formas tripomastígotas que se

encontram no sangue do hospedeiro vertebrado infectado, são ingeridas pelos insetos. Alguns

dias após a alimentação do inseto, os parasitas se transformam em epimastígotas e

esferomastígotas. Uma vez a infecção seja estabelecida no estômago do inseto vetor, as

formas epimastígotas do parasito se dividem repetidamente por divisão binária e podem aderir

às membranas perimicrovilares das células intestinais. Em grande número, os epimastígotas se

ligam à cutícula retal, se diferenciam em tripomastígotas metacíclicos podendo assim ambas

as formas, diferenciadas ou não, serem eliminadas pelas fezes e urina.

Figura 3: Ciclo evolutivo do Tripanossoma cruzi5

5 Fonte: <http://miriamsalles.info/wp/?tag=doenca-de-chagas>Acesso em: 13/11/2011.

16

Resumindo tal figura, o ciclo inicia-se com a infecção de inseto vetor por formas

tripomastígotas presentes no sangue periférico do homem ou animal parasitado, durante o

repasto sanguíneo. No tubo digestivo do triatomíneo ocorre a transformação das formas

tripomastígotas em epimastígotas, que passam a multiplicar-se por sucessivas divisões

binárias, as quais perpetuam a infecção no inseto; no intestino posterior, as formas

epimastígotas evoluem para as formas infectantes, que passam a ser denominadas de

tripomastígotas metacíclico, eliminadas na dejeção do inseto no momento da hematofagia, os

quais apresentam intensa motilidade quando depositados na superfície cutânea ou mucosa,

penetrando ativamente pela mucosa, seja pele íntegra ou com solução de continuidade, como

escoriações de coçadura. Tais formas penetram em células locais, perdendo seu flagelo e

transformando em amastigotas, que fazem divisões binárias sucessivas, dando origem a

pseducistos. Após um período de aproximadamente 5 dias, evoluem para epimastígotas e em

seguida para tripomastígotas. Por ação mecânica e intensa atividade das mesmas sobre a

membrana, rompe-se a célula parasitada, fazendo com que os tripomastígotas liberados

invadam células subjacentes e as correntes linfática e sanguínea, e ao atingirem o tecido,

alojam em novas células, reassumindo a forma amastigota, fechando assim o ciclo, com a

forma amastigota perpetuando a infecção do ser parasitado (LOPES, 2009)

17

4. TRANSMISSÃO

As formas habituais de transmissão da doença de Chagas humana reconhecidas são

aquelas ligadas diretamente ao vetor, à transfusão de sangue, à via congênita, e mais

recentemente, as que ocorrem via oral, pela ingestão de alimentos contaminados. Mecanismos

menos comuns envolvem acidentes de laboratório, manejo de animais infectados, transplante

de órgãos e pelo leite materno. Uma via teoricamente possível, mas extremamente rara é a

transmissão sexual.

4.1 TRANSMISSÃO VETORIAL

A doença de Chagas, inicialmente uma enzootia, passou a se constituir em problema

de saúde pública, após a domiciliação dos vetores, provocada pela desagregação ambiental.

Deve ser considerado o mecanismo primário de difusão da doença, pois dele dependem as

outras formas de transmissão. Entre as mais de 120 espécies de insetos vetores, todas da

subfamília triatominae, há consenso de que cerca de doze espécies são as que importam para a

infecção humana, pela sua capacidade de invadirem e procriarem dentro das casas. Dentre

elas, o Triatoma infestans ao sul e o Rhodnius prolixus e Triatoma dimidiata, ao norte da

linha do Equador (BRASIL, 2011).

A infecção ocorre pela penetração de tripomastígotas metacíclicos (eliminados nas

fezes ou na urina de triatomíneos, durante o hematofagismo) em solução de continuidade da

pele ou mucosa íntegra, sendo essa a forma de transmissão com maior importância

epidemiológica (NEVES, 2005).

Hoje, a doença encontra-se sobre controle com a adoção de estratégia de

monitoramento entomológico para identificar a presença do vetor e desencadear as ações de

combate. A utilização de inseticidas específicos, assim como a melhoria habitacional

realizada nas áreas endêmicas, são algumas das medidas preventivas que estão sendo

praticadas, para evitar o triatomismo domiciliar, sobretudo nos bolsões de pobreza e nas

regiões politicamente menos representativas. Não há dúvida de que as estratégias de controle

18

da doença de Chagas no Brasil têm obtido excelentes resultados nos últimos anos. O

consolidado dos inquéritos sorológicos para a Doença de Chagas confirma a redução dos

casos, tendo sido encontrada prevalência de 0,13% entre as 244.770 amostras colhidas em

escolares (7-14 anos de idade) de todos os estados endêmicos, no período de 1989 a 1999.

(BRASIL, 2011).

Figura 4: Foto de um Triatoma infestans6

4.2 TRANSMISSÃO TRANSFUSIONAL

A transmissão transfusional da doença de Chagas foi confirmada, em 1952, por

Pedreira de Freitas ao publicar os dois primeiros casos de pacientes infectados por esta via.

Tornou-se, então, a segunda via mais importante de propagação nos centros urbanos, sendo

considerada a principal forma de transmissão em países não endêmicos (Canadá, Espanha,

EUA) e em países latino-americanos que estejam em processo de erradicação do vetor. Sete

casos associados à transmissão transfusional foram documentados nos últimos 20 anos no

Canadá e Estados Unidos, todos ocorrendo em receptores imunodeprimidos (BRASIL, 2011).

O Brasil, que nos anos 80 apresentava prevalência média de 7,03% em candidatos à

doação de sangue, teve este coeficiente diminuído para 3,18% na década de noventa e

atualmente para 0,6% na hemorrede pública e de 0,7% na rede privada. O risco de

6Fonte: <http://departamentovigilanciaemsaude.blogspot.com/2011_06_01_archive.html> Acesso em:

13/11/2011.

19

transmissão transfusional da infecção chagásica no Brasil é 10-15 vezes aquela estimada para

a infecção pelo HIV, Hepatite B Virus (HBV) ou Hepatite C Virus (HCV), dependendo da

região. Esses índices refletem a efetividade dos programas de combate ao vetor e maior

controle do sangue e hemoderivados, através de uma rigorosa triagem clínica e da doação

voluntária de sangue. Também a atuação mais efetiva da vigilância sanitária sobre os serviços

de hemoterapia públicos e privados tem contribuído para o aumento da segurança

transfusional e, consequentemente, para a eliminação da transmissão sanguínea dessa

protozoonose (BRASIL, 2011).

4.3 TRANSMISSÃO CONGÊNITA

A transmissão ocorre quando existem ninhos de amastígotas na placenta, que

liberariam tripomastígotas que chegariam à circulação fetal. O diagnóstico diferencial é feito

pelo encontro do T. cruzi na placenta ou pesquisa de anticorpos IgM anti-l T. cruzi no soro do

recém-nascido pela RIFI ou ELISA (NEVES, 2005).

A prevalência da infecção por T. cruzi em gestantes, principal fator de risco para a

infecção congênita, varia de 5 a 40% dependendo da área geográfica. No Brasil, esta

prevalência varia entre 0,3 e 33%. A infecção congênita pelo T. cruzi continuará como um

problema de saúde pública, nos países latino-americanos, pelo menos nos próximos 30 anos,

quando se espera que o número de mulheres infectadas em idade fértil deverá reduzir

significativamente (BRASIL, 2011).

A principal via da transmissão vertical é a transplacentária e pode ocorrer em qualquer

fase da doença materna: aguda, indeterminada ou crônica. A transmissão também pode se dar

em qualquer época da gestação, sendo mais provável no último trimestre, ou ocorrer na

passagem no canal do parto, pelo contato das mucosas do feto com o sangue da mãe

infectada. A infecção materna pelo T. cruzi pode afetar o crescimento e a maturidade dos fetos

infectados, podendo causar aborto, prematuridade, crescimento intrauterino retardado e

malformações fetais. Não há um perfil clínico único da doença de Chagas congênita,

indicando que os sinais clínicos não são bons marcadores da infecção, reforçando a

necessidade do diagnóstico laboratorial. Os recém-nascidos infectados podem apresentar um

espectro clínico que varia desde ausência de sintomas (50-90% dos casos) até quadros graves.

Uma pequena parte das crianças infectadas pode apresentar um quadro clínico comum a

20

outras infecções congênitas, sendo mais frequentemente encontrados: hepatoesplenomegalia

(18%), sepse (7%), miocardite (4%), hepatite (4%), meningoencefalite (3%), edema (1,4%),

febre, anemia e icterícia. Mais raramente ocorrem pneumonite, coriorretinite e opacificação

do corpo vítreo (BRASIL, 2011).

4.4 TRANSMISSÃO POR ACIDENTES LABORATORIAIS

Pode ocorrer entre pesquisadores e técnicos que trabalham com o parasito, sejam no

sangue de animais, pessoas infectadas, meios de cultura ou vetor. A contaminação pode se dar

por contato do parasito com a pele lesada, mucosa oral ou por auto inoculação (NEVES,

2005).

4.5 TRANSMISSÃO POR VIA ORAL

A transmissão oral, comum entre animais no ciclo silvestre, é esporádica e

circunstancial em humanos e ocorre pela ingestão de alimentos contendo triatomíneos ou suas

dejeções. Os surtos aparecem de forma súbita, atingindo um número pequeno de

pessoas. Geralmente coincidem com épocas de calor, de maior atividade dos triatomíneos

(maior mobilidade de vetores, maior hematofagismo, maior contaminação do ambiente com

fezes infectadas, maior produção de casos agudos por via vetorial clássica). A via oral ganhou

maior destaque em 2005, devido ao surto em Santa Catarina. Nesse episódio, segundo Nota

Técnica do Ministério da Saúde, foram identificados 45 casos suspeitos de Doença de Chagas

Aguda relacionados à ingestão de caldo de cana, 31 com confirmação laboratorial, sendo que

cinco pacientes evoluíram para óbito. Entre os alimentos, podem-se incluir sopas, caldos,

sucos de cana ou açaí, comida caseira, leite, carne de caça semicrua. O Trypanosoma cruzi

permanece vivo por algumas horas ou dias dependendo da temperatura, umidade e

dessecamento. Em baixas temperaturas, sua viabilidade pode ser até de semanas. Sabe-se que

o cozimento superficial dos alimentos não elimina o agente, mas que procedimentos como

pasteurização, cocção acima de 45°C e liofilização o fazem (BRASIL, 2011).

Entre janeiro de 2005 a agosto de 2007 a SVS/MS (Secretaria de Vigilância em

Saúde/Ministério da Saúde) recebeu a notificação de 22 surtos de doença aguda em vários

21

estados. Na maioria dos eventos, pôde-se comprovar a associação da ocorrência de casos com

o consumo de alimentos in natura, como caldo de cana (Santa Catarina - 2005 e Bahia -

2006), bacaba (Maranhão, Pará - 2006) e especialmente do açaí (Pará – 2006 e 2007,

Amazonas - 2007). Um total de 170 casos e 10 óbitos (letalidade de 6,5%) foi identificado

(BRASIL, 2011).

4.6 TRANSMISSÃO POR LEITE MATERNO

A transmissão pelo leite materno apesar de em 1936, e por Dias, 2006, somente foi

suspeitada em poucos casos descritos na literatura, sugerindo reduzida importância no

contexto da endemia e certamente não constitui empecilho para recomendar o aleitamento

pela mãe infectada. Em dois casos suspeitos havia relato de fissura mamilar seguida de

sangramento, durante o aleitamento, não podendo, a rigor, excluir a transmissão pelo sangue e

nos dois casos descritos não foi possível descartar a transmissão transplacentária (BRASIL,

2011).

4.7 TRANSMISSÃO POR COITO

Este mecanismo de transmissão nunca foi comprovado na espécie humana. Há apenas

relato de encontro de tripomastígotas em sangue de menstruação de mulheres chagásicas e no

esperma de cobaias infectadas. Experimentalmente, já se conseguiu demonstrar infecção após

depositar o T.cruzi em vagina de ratas (NEVES, 2005).

4.8 TRANSMISSÃO POR TRANSPLANTE DE ÓRGÃOS

Nas duas últimas décadas, com o aumento do número de transplantes, essa via de

transmissão tem adquirido relevância. A maior experiência é em transplante renal que

apresenta índice de transmissão de 35%. Mas já está bem documentada em transplantes

hepáticos, cardíacos e de medula óssea ou sangue de cordão (BRASIL, 2011).

22

A doença de Chagas aguda que ocorre após esse mecanismo de transmissão apresenta-

se mais grave, uma vez que os receptores estão imunocomprometidos. O ideal é realizar o

tratamento profilático, quando já se sabe que o doador é portador da infecção chagásica. No

Brasil, já se relatou que em seis casos de transplante hepático com doadores sabidamente

infectados, o uso profilático de Benzonidazol, por 60 dias como recomendado pelo Consenso

Brasileiro de Doença de Chagas, foi capaz de prevenir a infecção, sugerindo que transplante

de órgãos de doadores infectados, acompanhado por tratamento tripanomicida do receptor,

pode ser uma boa alternativa para casos urgentes (BRASIL, 2011).

23

5. PATOGÊNESE

O T. cruzi tem em sua superfície um homólogo da proteína regulatória do

complemento humano, o fator de aceleração de deposição (FAD). Após a invasão no corpo

humano tal parasita é ancorado por meio de uma ligação glicosil-fosfatidilinositol, liga-se a

C3b e inibe a formação de: C3 e a ativação da via alternativa do complemento (ROBBINS,

2000).

O parasita necessita de um contato com toxinas lisossômicas ácidas para o estimulo

ao desenvolvimento de sua forma amastigota, estágio intracelular do parasita. Para isso

quando capturado pelas células do sistema fagocitário, promove o aumento da concentração

de cálcio intracelular, promovendo a fusão dos fagossomos e lisossomos. Assim o pH baixo

estimula o dos amastigotas e ativa as hemolisinas, que rompem a membrana lisossômica,

liberando o parasita para o citoplasma (ROBBINS, 2000).

No citoplasma das células hospedeiras, os parasitas se reproduzem como amastigotas

arredondados, e desenvolvem flagelos arrebentando as células hospedeiras e entrando na

corrente sanguínea. Após cair na corrente sanguínea os parasitas infestam células da

musculatura lisa, esquelética e cardíaca, ou infectam insetos que se alimentam deste sangue

(ROBBINS, 2000).

Os mecanismos que levam ao desenvolvimento da Cardiopatia Chagásica Crônica

(CCC) ainda são assunto de intenso debate. São ainda desconhecidos os fatores de

suscetibilidade que levam apenas 30% dos indivíduos a desenvolverem a CCC após a

infecção por T. cruzi, enquanto que os restantes 70% não apresentam problemas cardíacos. A

principal característica do tecido cardíaco na CCC é uma miocardite difusa, incluindo a

destruição das fibras cardíacas e substituição por fibrose cicatricial, associada a um

considerável infiltrado inflamatório difuso, composto por linfócitos T e macrófagos

(CUNHA-NETO, 1995).

Essas células inflamatórias têm sido consideradas como as efetivas destruidoras do

tecido cardíaco, na aparente ausência do T. cruzi. Já no coração de pacientes da forma

indeterminada (IND), sem sintomas cardíacos, identifica-se uma inflamação bem menos

intensa, chamada miocardite focal, que pode estar associada com restos parcialmente

destruídos do parasita. Utilizando-se técnicas ultrassensíveis, como o PCR e a

24

imunohistoquímica, encontram-se indícios da presença do T. cruzi no coração de pacientes

com CCC; entretanto, tais indícios também são encontrados no coração de chagásicos da

forma indeterminada, sem alterações cardíacas. Além disso, outros órgãos, como os rins, são

parasitados pelo T. cruzi de forma análoga ao coração, sem apresentarem sinais de destruição

ou dano funcional. Em conjunto, esses dados sugerem que a simples presença do T. cruzi não

é suficiente para a indução da miocardite difusa e da destruição do tecido cardíaco. Há

algumas décadas, foi postulada a hipótese autoimune da patogênese da CCC, que procurava

explicar a agressão ao tecido cardíaco na CCC na ausência do T. cruzi in situ como um

fenômeno secundário a uma resposta imunológica contra algum antígeno do T. cruzi, que

apresentasse semelhanças antigênicas, ou mimetismo molecular, com um componente

cardíaco (CUNHA-NETO 1995).

Esse mecanismo reage com um antígeno semelhante, porém distinto daquele que

gerou a resposta imune chama-se reação cruzada imunológica. Tanto as respostas imunes ao

T. cruzi quanto a autoimunidade a componentes cardíacos já foram responsabilizadas como

desencadeadores do infiltrado inflamatório e da destruição tecidual na CCC. Informações

obtidas com modelos animais frequentemente apontam para uma direção que pode ser

confirmada por estudos com doentes. Linfócitos T CD4+, ou auxiliadores, de camundongos

cronicamente infectados com T. cruzi podem transferir a inflamação cardíaca para

camundongos não infectados. Também foi observado que tanto anticorpos do soro quanto

linfócitos T CD4+ de camundongos infectados reconhecem a miosina cardíaca, a proteína

mais abundante do coração. Anticorpos antimiosina cardíaca purificados por afinidade a partir

de soros de pacientes CCC reconheceram especificamente um antígeno de T. cruzi em um

imunoblot com proteínas dos parasitas, apresentando-se como duas bandas de 140 e 116 kDa.

Identificou-se esse antígeno como a proteína recombinante B13 de T. cruzi (CUNHA-NETO,

1995).

Anticorpos de reação cruzada estavam presentes em 100% dos soros de CCC, mas

somente 14% dos soros IND os apresentavam. Uma vez que são os linfócitos T e não os

anticorpos os principais envolvidos na destruição ao coração, testou-se clones de linfócitos T

obtidos por clonagem in vitro e expandidos a partir de um fragmento de biópsia do coração de

um paciente portador de CCC. Foram identificados clones de linfócitos T CD4+ obtidos de

biópsia endomiocárdica de portador de CCC que reconheciam de forma cruzada a miosina

cardíaca (a principal proteína do coração) e a proteína B13 de T. cruzi. Curiosamente, nenhum

clone de célula T reagiu a qualquer outro antígeno de T. cruzi, o que poderia indicar que, pelo

25

menos nas áreas estudadas, o desencadeador do infiltrado inflamatório era o reconhecimento

cruzado da miosina cardíaca e não a presença do T. cruzi (CUNHA-NETO, 1995).

Estudos da produção de citocinas (mediadores solúveis secretados por linfócitos

modular à inflamação) por linfócitos T presentes no coração de pacientes CCC. Revelaram

que quando submetidos a estímulo com a fitoemaglutinina, potente ativador de linfócitos,

essas células produzem quantidades significativas de IFN-γ e TNF-α, (citocinas inflamatórias,

do tipo T1), mas não IL-4 (citocina anti-inflamatória, do tipo T2). Em conjunto, esses dados

indicam a presença, no infiltrado inflamatório do coração de cardiopatas chagásicos, de

linfócitos T reagindo cruzadamente com componentes do coração e capazes de produzir

citocinas inflamatórias, capazes de estabelecer uma inflamação do tipo hipersensibilidade

tardia, justamente a observada na CCC (CUNHA-NETO, 1995).

Após a definição das características principais dos linfócitos T presentes no coração de

cardiopatas chagásicos, é possível comparar tais características em linfócitos do sangue

periférico de pacientes CCC e IND, um material mais facilmente disponível que biópsias

cardíacas. Embora os linfócitos periféricos não tenham apresentado resposta contra a miosina

cardíaca, a imunização in vitro de linfócitos com a proteína B13 leva à geração de clones de

linfócitos T com reação cruzada com a miosina 13. Isso sugere que, ao longo da infecção por

T. cruzi, a sensibilização pela proteína B13 in vivo possa levar à quebra da tolerância para a

miosina cardíaca. A resposta de linfócitos T do sangue periférico à proteína B13 foi muito

semelhante entre pacientes CCC e IND (CUNHA-NETO, 1995).

Os linfócitos T reconhecem B13 de forma restrita ao Anticorpo Leucocitário Humano

(HLA), isto é, apenas indivíduos com certas características genéticas (portadores de

determinados alelos dos genes da região HLA) podem apresentar resposta, embora estas

características estejam presentes em até 85% da população. Entre os chagásicos, a resposta de

citocinas a B13 é caracterizada por grande produção de Interferon gama, uma citocina pró-

inflamatória, do tipo T1, e produção quase nula de Interleucina 4, uma citocina anti-

inflamatória, do tipo T2. A resposta de citocinas a estímulo com fitoemaglutinina foi

semelhante ao da B13 e oposta à encontrada em controles normais. Esses resultados

indicaram a existência, nos pacientes chagásicos, de um desvio sistêmico e generalizado para

a produção de citocinas do tipo T1 (IFN-γ e pro-inflamatória), com supressão de produção das

citocinas do perfil T2 (IL-4) 14 (CUNHA-NETO, 1995).

26

Esse desvio do perfil das citocinas provavelmente está relacionado com a capacidade

do T. cruzi de induzir a produção da Interleucina 12 (IL-12) por monócitos e macrófagos, que,

reconhecidamente, estimula a produção de citocinas do tipo T1 e suprime o perfil T2.

Acredita- se que a infecção pelo T. cruzi estimule a formação de linfócitos T potencialmente

patogênicos, como postulado para outros agentes infecciosos em doenças autoimunes

(CUNHA-NETO, 1995).

A infecção gera linfócitos T maduros, que reconhecem a proteína B13 e produzem

IFN-γ, que são potencialmente capazes de migrar para o coração. Entretanto, a identificação

de linfócitos T anti-B13 capazes de produzir citocinas tipo T1 tanto em pacientes CCC como

em IND, que não apresentam destruição do tecido cardíaco, indica que a sua presença não é

suficiente para causar inflamação e destruição no coração. Assim, deve haver um ponto

chave, um fenômeno imunológico adicional, ocorrendo apenas em pacientes CCC, que leve

ao acúmulo e ativação de tais células no miocárdio levando à lesão (TEIXIERA, 1990).

27

6. EVOLUÇÃO DA DOENÇA

Doença de Chagas Aguda é branda na maioria dos indivíduos, tendo início

aproximadamente uma semana após a infecção, o dano cardíaco resulta de invasão direta de

células miocárdicas pelos organismos e das alterações inflamatórias consequentes. Nessa fase

são comuns achados como linfadenopatia generalizada, chagoma, Sinal de Romaña e

hepatoesplenomegalia. Em uma frequência menor pode-se encontrar parasitemia alta, febre ou

dilatação e insuficiência cardíaca progressiva (BRAUNWALD, 2008).

Já a doença de chagas em sua fase crônica é referida por muitos autores como doença

dos megas. Nesta fase estima-se que 20% dos pacientes 5 a 10 anos após a infecção inicial

apresentam alterações do trato cardíaco e digestivo. O parasita ataca tanto o sistema elétrico

do coração como esôfago e cólon, levando esses órgãos a apresentar disfunções e alterações

estruturais causando a cardiomegalia, esofagomealia, e megacolon (BRAUNWALD, 2008).

Figura 5: Criança com chagoma característico no olho direito e edema da pálpebra: o sinal de

Romaña

28

7. DIAGNÓSTICO

O diagnóstico da doença de Chagas, ou seja, da infecção pelo Trypanossoma cruzi

com ocorrência clínica, é baseado em três pontos principais: as manifestações clínicas; os

antecedentes epidemiológicos, ambos permitem que o clínico realize levantamento da

suspeita; e os métodos de diagnóstico, sobretudo os achados laboratoriais que possibilitam a

confirmação ou exclusão da suspeita. Há ainda muitas alterações cardíacas reveladas pelo

eletrocardiograma, além de anormalidades no coração, esôfago e cólon observadas pelo Raio-

X. É importante destacar o papel dos métodos diagnósticos uma vez que mais da metade dos

infectados pelo parasita não desenvolvem cardiopatia, megacolon ou megaesôfago que são

manifestações bastante caracterizadoras da doença, nessas situações a associação dos

antecedentes epidemiológicos com os achados laboratoriais definem o diagnóstico

(FIOCRUZ, 2011).

A doença se apresenta em duas fases, aguda e crônica, e o diagnóstico é diferenciado

durante as respectivas fases. Na primeira, a parasitemia encontra-se elevada e a pesquisa

parasitológica, direta do Trypanossoma cruzi no sangue periférico é o exame solicitado. Na

fase crônica que em geral a parasitemia é baixa e assintomática o diagnóstico laboratorial é

baseado na pesquisa indireta de sinais infecciosos, ou seja, a busca por anticorpos contra o

Trypanossoma cruzi (FIOCRUZ, 2011).

De maneira geral os métodos de diagnóstico para pesquisa do parasito compreendem o

esfregaço sanguíneo corado pelo Giesma; métodos de concentração; xenodiagnóstico e

hemocultura. Já entre os sorológicos é importante ressaltar a reação de precipitação; RIFI;

reação de fixação do complemento; reação de hematoaglutinação indireta; ELISA; lise

mediada pelo complemento; PCR e anticorpos monoclonais (FIOCRUZ, 2011).

7.1 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL NA FASE AGUDA

Os critérios parasitológicos são determinados pela presença de parasitos circulantes

demonstráveis no exame direto do sangue periférico. Dentre os sorológicos muito embora

alguns autores os definam como pouco relevantes para o diagnóstico destaca-se o achado de

29

anticorpos anti-Trypanossoma cruzi da classe IgM no sangue periférico quando associada a

indicadores epidemiológicos e manifestações clínicas (BRASIL, 2005).

A visualização pode ser feita pelo exame microscópico de sangue a fresco

anticoagulado ou creme leucocitário, em esfregaços finos e espessos de sangue corado por

Giesma, tubos de microematócrito contendo acridina laranja, PCR ou hemocultura

(BRAUNWALD, 2009).

7.2 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL NA FASE CRÔNICA

Na fase crônica os critérios parasitológicos estão relacionados com a baixa

parasitemia, os testes convencionais são de reduzida sensibilidade e isso implica em pouco

valor diagnóstico e condição de desnecessários para o manejo clínico dos pacientes. Já os

critérios sorológicos são caracterizados pela presença de anticorpos anti-Trypanossoma cruzi

da classe IgG detectados por no mínimo dois testes sorológicos de princípios distintos ou com

diferentes preparados antigênicos (BRASIL, 2005).

Na América Latina há uma grande diversidade de ensaios que possibilitam o teste por

meio de antígenos recombinantes, aproximadamente 20 tipos. E é importante ressaltar o uso

de método confirmatório para a detecção de anticorpo contra o parasito, há no mercado um

altamente sensível e específico baseado na radioimunoprecipitação, RIPA (Radio immune

Precipitation Assay) de Chagas (BRAUNWALD, 2009).

7.3 MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO LABORATORIAIS

7.3.1 Parasitológicos diretos

É feito através da microscopia direta sobre gota fresca de sangue. É positivo quando se

encontra o Trypanossoma cruzi, alongado, com considerável cinetoplasto e flagelo, além

disso, com mobilidade ativa e serpenteante entre os eritrócitos e leucócitos (BRASIL, 2004).

Conforme Figura 6.

30

Figura 6: foto de Trypanossoma cruzi7

Caso o primeiro teste forneça um resultado negativo indicam-se três ou quatro

repetições ao dia, durante vários dias, que eleva a possibilidade de identificar o parasita. A

gota espessa corada como dito anteriormente também pode ser uma escolha muito embora

seja menos sensível que o exame a fresco. As técnicas de micro hematócrito e técnicas

moleculares modernas para detectar frações do DNA do parasito também são amplamente

empregadas e são procedimentos enriquecedores para o diagnóstico (BRASIL, 2005).

7.3.2 Parasitológicos indiretos

Essas são técnicas que se encontram reservadas principalmente a centros de referência

e órgãos de pesquisa e consistem na amplificação do número de parasitos dos materiais

colhidos, em xenodiagnóstico, hemoculturas ou sub inoculação em animais sensíveis de

laboratório. Essa amplificação visa à otimização do tempo de incubação do parasito

(BRASIL, 2004).

7Disponível em: <http://fernandosantiago.com.br/> Acesso em 14/11/2011.

31

7.3.3 Histopatologia

São pouco realizados para o diagnóstico e tratam da detecção do agente etiológico em

biópsias que são feitas em lesões dermatológicas ou linfonodos. Quando são positivas

representam a forma amastigota no interior de células do sistema fagocitário mononuclear,

com a ocorrência de infiltrado linfo-monocitário (BRASIL, 2004).

Outros exames laboratoriais que podem auxiliar no diagnóstico da doença de Chagas,

bem como na exclusão dos diagnósticos diferencias estão representados no quadro 3 abaixo.

Quadro 3: Exames laboratoriais e auxiliares no diagnóstico e manejo da doença de Chagas8

8 Disponível em: < http://www.fiocruz.br> Acesso em 14/11/2011

32

Os outros exames complementares que podem auxiliar no diagnóstico da doença

chagásica compreendem o eletrocardiograma convencional; eletrocardiograma dinâmico;

estudos eletrofisiológicos; teste ergométrico; ecocardiograma; técnicas radioisotópicas;

cineangiografia; coronariografia e radiografia de tórax. Para fins práticos abordaremos os

exames triviais na avaliação do clínico, são eles o eletrocardiograma convencional e a

radiografia de tórax (KUMAR, 2004).

7.4 DIAGNÓSTICO GRÁFICO POR ELETROCARDIOGRAFIA

CONVENCIONAL

Quase todas as anormalidades eletrocardiográficas existentes podem ser encontradas,

com predominância das anormalidades da formação e condução do ritmo cardíaco. A ausência

de alterações eletrocardiográficas não indica a ausência de acometimento cardíaco. Quando

existem patologias cardíacas de outra causa, as alterações no eletrocardiograma características

dessas manifestações podem sobrepor as da cardiopatia chagásica. (FIOCRUZ, 2011)

O problema mais comum de condução na doença de Chagas é a ocorrência de um

bloqueio do ramo direito do feixe de His, completo ou incompleto, sendo encontrado em 10 a

50% dos pacientes. É bastante frequente o bloqueio associado do fascículo anterossuperior do

ramo esquerdo do feixe de His, combinação característica do chagásico cardiopata. Outras

vezes, se associa ao bloqueio ínfero-posterior esquerdo, a bloqueios atrioventriculares

incompletos, as extrassístoles ventriculares ou a outras alterações menos frequentes. Por

motivos não completamente esclarecidos, o bloqueio de ramo esquerdo é pelo menos 10 vezes

menos frequente do que o bloqueio de ramo direito na doença de Chagas (BRASIL, 2005).

A fibrilação atrial é a arritmia supraventricular mais comum nesses pacientes e é

encontrada em 4 a 12% dos traçados eletrocardiográficos. Outros achados que tem

significância na cardiopatia de Chagas são as zonas que se encontram eletricamente inativas

em uma espécie de infarto agudo do miocárdio, baixa voltagem periferia e alterações

primárias de onda T (BRASIL, 2005).

33

Figura 7: ECG com taquicardia atrial; extrassístoles supraventriculares e ventriculares;

bloqueio de ramo direito e bloqueio de ramo anterossuperior esquerdo9

7.5 RADIOGRAFIA DE TÓRAX

Ocorre em geral um aumento da área cardíaca que varia dentro de limites que são

amplos. Em muitos casos não ocorre aumento da área, em outros o aumento pode ser

considerável e é indicativo de um grau mais avançado de acometimento cardíaco. Os

aumentos maiores acontecem em situações de insuficiência cardíaca congestiva ou bloqueio

atrioventricular total. Observa-se geralmente o predomínio do diâmetro longitudinal em

relação ao diâmetro transverso. A sombra aórtica não sofre alterações na doença chagásica. A

cardiomegalia pode ser observada na Figura 8 (PONDÉ, 1948).

9 Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0066-782X2007000500018. Acesso

14 de nov. 2011.

34

Figura 8: Radiografia de tórax em posição póstero-anterior demonstrado

cardiomegalia global10

10

Disponível em:<http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0066782X2003001400009&script=sci_artt > Acessado

em 14/11/2011

35

8. TRATAMENTO

Nifurtimox e Benzonidazol foram introduzidos clinicamente entre as décadas de 60 e

70, mas atualmente não se encontram disponíveis comercialmente no Brasil. No entanto,

nenhum deles é o ideal já que: (1) não são ativos durante a fase crônica da doença e

apresentam sérios efeitos colaterais, (2) requerem administração por longos períodos de

tempo sob supervisão médica, (3) há grande variação na susceptibilidade de isolados do

parasito a ação destas drogas, (4) populações de parasitos resistentes aos dois compostos têm

sido relatadas, (5) apresentam alto custo, e (6) não há formulações pediátricas. Esses

medicamentos têm sido principalmente utilizados no tratamento de pacientes agudos e

crônicos recentes, nos quais se observam resultados positivos, principalmente em crianças, no

tratamento de infecções congênitas, transplantes de órgãos de doadores infectados, quadros de

re-agudizacão de paciente imunossuprimidos. E apesar da maioria dos estudos revelarem uma

baixa eficiência destes fármacos durante a terapia de pacientes crônicos, avaliações recentes

têm sugerido o tratamento de modo a retardar ou mesmo evitar a evolução da doença crônica

(FIOCRUZ, 2011; BRAUNWALD, 2008).

Devido ao alto custo dos investimentos e a falta de um mercado potencial e seguro

nos países em desenvolvimento, a produção de novas drogas para o tratamento da doença de

Chagas não são do interesse de indústrias farmacêuticas. Com isso, mesmo com a notável

redução na incidência da transmissão, ainda há dois problemas críticos: (1) tratamento de

pacientes na fase crônica, e (2) ocorrência de novos casos agudos em algumas regiões da

América Latina. Em geral, o desenvolvimento de uma quimioterapia antiparasitária ocorre

pelo estabelecimento de princípios ativos de plantas utilizadas na medicina popular, pela

investigação de drogas já aprovadas para o tratamento de outras doenças, ou por meia da

determinação de alvos específicos identificados em vias metabólicas chave para o parasito.

Estudos recentes têm permitido a identificação de alvos potenciais em T. cruzi e que incluem

o metabolismo de esteróis, o DNA e diferentes enzimas (FIOCRUZ, 2011).

36

9. PREVENÇÃO

Já que o tratamento medicamentoso não é satisfatório e não há vacinas, a prevenção se

dá por meio do controle/redução dos vetores domiciliares através borrifação de inseticidas,

melhoria das moradias e educação nos países endêmicos. É importante ainda o uso de

mosquiteiros e repelentes. Devem-se evitar as casas de pau-a-pique, substituindo-as por

alvenaria.

Há ainda as medidas, como questionários, para se identificar e rejeitar os doadores de

sangue com alto risco de infecções por T. cruzi. Além disso, os profissionais de laboratórios

que trabalhem com o T. cruzi devem usar luvas e proteção ocular.

37

10. CONCLUSÃO

A Doença de Chagas ainda é uma entidade bastante comum no nosso meio. É uma

doença sem cura, que evolui na maior parte dos casos para megacolon, cardiomegalia e

megaesôfago. Nas afecções aguda pode evoluir para morte do paciente.

A principal causa de infecção é a vetorial, através do hematófago Triatoma infestans

ou outro triatomíneo. Porém, as infecções agudas que aconteceram alguns anos em alguns

estados brasileiros (Bahia, Santa Catarina, Amazônia Legal) ocorreram através da forma oral,

onde alguns triatomíneos foram moídos juntamente com cana, ou congelados com açaí e

depois foram ingeridos pelos doentes.

Como não existe cura, principal forma de prevenção da doença é o controle do vetor

através de vigilância entomológica.

As manifestações clinicas da doença dependem diretamente em qual estágio da

infecção o doente se encontra, variando de chagoma, febre, linfadenomegalia, Sinal de

Romaña (forma aguda), a cardiomegalia, megacolon e megaesôfago (forma crônica).

Com esse trabalho explanamos os pontos principais da epidemiologia, patogênese,

transmissão, evolução da doença, diagnóstico, tratamento e prevenção.

38

11. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. BRAUNWALD, E. et al. Harrison Medicina Interna. 17ª Edição. São Paulo:

McGrawHill, 2009.

2. BRASIL, MINSTÉRIO DA SÁUDE. Consenso Brasileiro em Doença de Chagas.

Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical. v.38, supl. III, 2005.

3. BRASIL, MINISTÉRIO DA SÁUDE. BRASIL, 2004.

4. CUNHA-NETO, E. et al. J. Clin. Invest. 1996; 98:1709

5. FIOCRUZ. Disponível em: <www.fiocruz.br>. Acesso em 12 de nov. de 2011

6. KUMAR, V.; ABBAS, A. K; FAUSTO, N. Robbins & Cotran: Patologia -Bases

Patológicas das Doenças. 7ª Ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2004

7. LOPES, Antônio Carlos. Tratado de Clínica Médica. Obra Completa. Rio de

Janeiro: Roca. 1ª edição, 2006.

8. NEVES, D.P; MELO, A.L.; LINARDI, P.M.; VITOR, R.W.A. Parasitologia

Humana. São Paulo: Atheneu, 2005.

9. PONDÉ, A. A cardiopatia crônica da doença de Carlos Chagas. Arquivos

Brasileiro Cardiologia. 1948; 35:27-70.

10. ROBBINS, S. L.; COTRAN, R. S. & KUMAR, V. Patologia estrutural e

funcional. 6ª Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000

11. TEIXEIRA, A.R.L. et al. J. Infect. Dis. 162:1420, 1990