DISLIPIDEMIAS

Ms. Roberpaulo Anacleto

Considerações

• Na doença arterial coronária o principal mecanismo patogênico é a obstrução causada por uma placa aterosclerótica

• Aterosclerose é uma doença crônica, difusa com complicações focais em diferentes leitos vasculares

Considerações

• A hipercolesterolemia é o maior fator de risco documentado para o desenvolvimento da aterogênese

• A chave inicial do processo inicial de aterosclerose é a retenção subendotelial de apo lipoproteína B contendo lipoproteína

Considerações

• A resposta biológica a está retenção é caracterizada por:• Macrófagos cronicamente mal adaptados• Resposta inflamatória mediada – linfócitos T • Está resposta induz a mudanças nas células musculares lisas

Base fisiopatológica

• Tem base multifatorial tanto genética como ambiental, sendo difícil separar os componentes implicados na sua manifestação

Sinais clínicos

• Exame físico• Geralmente a primeira manifestação é a de doença aterosclerótica,

especialmente DAC • Em alguns casos pode ocorrer

• arco corneano em adolescente e adulto jovem• Em idosos é comum e tem pouca importância

• xantelasma• xantomas eruptivos, tendinosos, tuberosos e túbero-eruptivos

Sinais clínicos

• Hipercolesterolemia familiar• Xantomas tuberosos tendíneos• Arco corneal• Xantelasmas

• Hipertrigliceridemia• Xantomas eruptivos• Alterações retinianas

Avaliação laboratorial

• O perfil lipídico é definido pelas determinações bioquímicas • Colesterol total ou CT• Colesterol ligado à HDL ou HDL-colesterol (HDL-C)• Triglicerídeo ou TG • Colesterol ligado à LDL ou LDL-colesterol (LDL-C)

• Após jejum de 12 a 14 horas

Avaliação laboratorial

• A determinação do perfil lipídico deve ser feita em indivíduos com dieta habitual, estado metabólico e peso estáveis por pelo menos duas semanas antes da realização do exame• Deve-se evitar

• Ingestão de álcool – 72 horas• Atividade física vigorosa – 24 horas

Classificação

• A classificação fenotípica ou bioquímica considera os valores do CT, LDL-C, TG e HDL-C

• Compreende quatro tipos principais:• Hipercolesterolemia isolada• Hipertrigliceridemia isolada• Hiperlipidemia mista• HDL baixo

Classificação

• Hipercolesterolemia isolada• Elevação isolada do LDL-C (≥ 160 mg/dL)

• Hipertrigliceridemia isolada• Elevação isolada dos TG (≥150 mg/dL),

• Reflete o aumento do volume de partículas ricas em TG como VLDL, IDL e quilomícrons

Classificação

• Hiperlipidemia mista• Valores aumentados de ambos

• LDL-C (≥ 160 mg/dL) • TG (≥150 mg/dL)

• Nos casos com TG ≥ 400 mg/dL, considerar-se-á hiperlipidemia mista se o CT for maior ou igual a 200 mg/dL

Classificação

• HDL-C baixo• Redução do HDL-C

• Homens <40 mg/dL • Mulheres <50 mg/dL

• Isolada ou em associação com aumento de LDL Colesterol ou de TG

Dislipidemia secundária

•Doenças• Obesidade ( CT , TG HDL )• Diabetes ( TG, HDL )• Hipotireoidismo ( CT , TG )• Síndrome nefrótica ( CT , TG )• Insuficiência renal crônica ( CT )• Hepatopatias colestáticas crônicas ( CT )

Material cedido pelo Professor Murilo Bittencourt

Dislipidemia secundáriaMEDICAMENTO CT TG HDL-

C

Diuréticos tiazídicos –

Beta bloqueadores(sem at. simpatomimética intrínseca ) –

Anticoncepcionais –

Corticosteróides –

Estradiol(Transdérmico não altera TG )

Ciclosporínas

Inibidores de Protease –

Estratificação de risco

1. Presença de doença aterosclerótica significativa ou de seus equivalentes

2. Escore de risco3. Fatores agravantes4. Metas terapêuticas e reavaliação do risco

Doença aterosclerótica

• O risco de doença aterosclerótica é estimado com base na análise conjunta de características que aumentam a chance de um indivíduo desenvolver a doença

Doença aterosclerótica

• O mais claro identificador de risco é a manifestação prévia da própria doença ou de seus equivalentes• Indivíduos assim identificados possuem risco maior do que 20% em 10

anos de apresentar novos eventos cardiovasculares

Escore de risco

• Pode-se estimar pelo Escore de Risco de Framingham (ERF)

• Risco baixo (probabilidade menor que 10% de infarto ou morte por doença coronária no período de 10 anos)

Escore de risco

• Risco intermediário (probabilidade entre 10% e 20% de infarto ou morte por doença coronária no período de 10 anos), maior atenção deverá ser dada aos fatores agravantes

Escore de risco

• Risco alto (probabilidade maior do que 20% de infarto ou morte por doença coronária no período de 10 anos)

Escore de Framingham

• Idade• Gênero• Colesterol total• Colesterol HDL• Tabagismo• Pressão sistólica

• Tratamento

Fatores agravantes

• A estimativa do risco de eventos coronarianos pelo ERF é menos precisa nos indivíduos de risco intermediário, na avaliação do risco cardiovascular de curto prazo e nos jovens e nas mulheres• Os critérios agravantes levam o indivíduo à categoria de risco

imediatamente superior

Influência • Perda de peso (5Kg)

• LDL- C de 5 a 8%• TG 15%

• Exercício regular• TG 24%• Não altera o Colesterol e LDL- C• HDL-C 8%

Material cedido pelo Professor Murilo Bittencourt

Influência

• Dieta• Gordura saturada ( LDL- C de 8% a 10%)• Colesterol - 200mg/dia - (LDL- C de 3% a 5%)• Fibras solúveis 5 a 10g/dia (LDL- C de 3% a 5%)• Fitosteróis 2g/dia ( LDL- C 6% a 15%)

Material cedido pelo Professor Murilo Bittencourt

Medicamentos para Colesterolemia• Na hipercolesterolemia isolada, os medicamentos

recomendados são as estatinas, que podem ser administradas em associação à ezetimiba, colestiramina e eventualmente a fibratos ou ácido nicotínico

Medicamentos para Colesterolemia• Estatinas ou inibidores da HMG-CoA redutase

• Sua inibição reduz o conteúdo intracelular de colesterol e, como consequência, há aumento do número de receptores de LDL nos hepatócitos que então removem mais VLDL, IDL e LDL da circulação para repor o colesterol intracelular

Titulaçãoem três etapas

10 20 30 40 50 60

% DE REDUÇÃO DO LDL-C

0

–6% –6%

Estatina 10 mg20mg

40mg

80mg

–6%

Medicamentos para Colesterolemia

•ATEROSCLEROSE• Fisiopatologia

• e Manfestações Clínicas

ATEROSCLEROSEAterosclerose é uma doença inflamatória crônica, sistêmica e progressiva com múltiplos estágios caracterizada por um endurecimento e estenose da camada íntima com acúmulo de placa contendo partículas de lipoproteínas intra e extracelular e macrófagos.

FISIOPATOLOGIA• Os estágios do desenvolvimento da aterosclerose

Parede Arterial:estrutura e função

Adventícia-Vascularização-Inervação

Media-Tônus Vascular

Íntima

EndotélioEndotélio

Endotélio-Hemostasia vs trombose-Regulação do Tônus vascular-Regulação da permeabilidade vascular

Moléculas de adesão

Diferentes estágios do desenvolvimento da placa aterosclerótica

Grau I Grau II Grau IVGrau III Grau V Grau VI

Linha gordurosa extracelular

Núcleo lipídico Núcleo lipídico de placa

aterosclerótica envolvido na

fibrose

Placa aterosclerótica

complicada (Rotura da placa,

trombose, hemorragia)

Células espumosas

Assintomático Eventos Clínicos eventuais

•Crescimento da placa•Aterotrombose•Rotura da placa

•Acúmulo de lípides Intra- e Extracelular•Formação de núcleo lipídico

Desenvolvimento da fibrose que circunda o núcleo lipídico

Linha gordurosa

Da placa para trombose, evento chave: ruptura da placa

Trombose oclusiva parcial

Trombose oclusiva

FISIOPATOLOGIA• O papel dos macrófagos

Placa VulnerávelO papel chave dos macrófagos na

inflamação da parede vascular

Recrutamento de

outras células

Diminuição da resistência

da capa fibrótica

Inflamação

LDL OxidadaFator tissular

Citocinas

Céls musculares lisas

Macrófagos

Fibrinogênio como um fator de risco independente para aterosclerose

Liberação dos mediadores

inflamatórios por macrófagos

Aumento da expressão dofibrinogênio B

hepáticoAumento da concentração plasmática

de fibrinogênio

Risco cardiovascular aumentado

LDLOxidada

Macrófagos

Fibrinogênio (mg/dL)

Risco Relativo

Fator tissular:O iniciador da coagulação e da trombogênese in vivo

PlaquetasPlaquetas

Trombogênese

Agressão Vascular

Fator TissularCél. Endotelial

Fator Tissular

FISIOPATOLOGIA• O papel das lipoproteínas aterogênicas

LDL Oxidada e trombogênese

Hipercoagulabilidade

Inibição da fibrinólise

LDL Oxidada

Estimula expressão de Fator Tissular

Aumento da produção de PAI-1

Plaquetas

FISIOPATOLOGIA• A influência dos fatores de risco

Diabetes e aterosclerose

Aumento do LDL oxidadaVasoconstriçãoLeve proliferação de

células musculares lisas Ativação da

coagulação

Aumento da permeabilidade vascular

Liberação de citoquinasIL-1, TNFα

Hiperglicemia Crônica Acúmulo sangüíneo de proteínas glicadas

Tabagismo e aterosclerose

Radicais livres oxidativos

Citoquinas

VasospasmoInflamaçãoAumento da oxidação do LDL

Citotoxicidade direta

Nicotina

Dislipidemia e aterosclerose

Aumento da expressãode moléculas de adesãoAumento do LDL

Lp-B; C-III

Aumento da captura das lipoproteínas

Aumento da penetração do LDL