DISPNEIA E FORÇA MUSCULAR PERIFÉRICA INFLUENCIAM … · pulmonar (espirometria), limitação nas(...

UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO

PROGRAMA DE MESTRADO EM FISIOTERAPIA

ISABEL FIALHO FONTENELE GARCIA

DISPNEIA E FORÇA MUSCULAR PERIFÉRICA

INFLUENCIAM A CAPACIDADE DE MOBILIDADE

NOS ESPAÇOS-DE-VIDA DE IDOSOS COM

DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA

SÃO PAULO

2016



INFLUENCIAM A CAPACIDADE DE MOBILIDADE

NOS ESPAÇOS-DE-VIDA DE IDOSOS COM

DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA

Dissertação apresentada ao Programa de Mestrado e Doutorado em Fisioterapia da Universidade Cidade de São Paulo para obtenção do título de Mestre em Fisioterapia, sob a orientação da Profa. Dra. Adriana Claudia Lunardi.

SÃO PAULO 2016

Sistema de Bibliotecas do Grupo Cruzeiro do Sul Educacional

G216d

Garcia, Isabel Fialho Fontenele. Dispneia e força muscular periférica influenciam a capacidade de mobilidade nos espaços-de-vida de idosos com doença pulmonar obstrutiva crônica. / Isabel Fialho Fontenele Garcia. São Paulo, 2016. 63 p. Inclui bibliografia Dissertação (Mestrado) – Universidade Cidade de São Paulo - Orientadora: Profa. Dra. Adriana Claudia Lunardi. 1. Doença pulmonar obstrutiva crônica. 2. Dispneia. 3. Força muscular. 4. Atividade motora. 5. Idoso. I. Lunardi, Adriana Claudia, orient. II. Título.

CDD 615.8

ii



INFLUENCIAM A CAPACIDADE DE MOBILIDADE NOS

ESPAÇOS-DE-VIDA DE IDOSOS COM DOENÇA PULMONAR

OBSTRUTIVA CRÔNICA

Dissertação apresentada ao Programa de

Mestrado e Doutorado em Fisioterapia

da Universidade Cidade de São Paulo

para obtenção do título de Mestre em

Fisioterapia.

Área de concentração: Avaliação, Intervenção e Prevenção em Fisioterapia

Data da defesa: 26 de Fevereiro de 2016

iii

DEDICATÓRIA

Dedico esta dissertação, primeiramente, ao meu avô Antonio Gervasio Colares que me apoiou

ao longo de todo o Mestrado e, principalmente, sempre foi uma fonte de inspiração e um

exemplo para mim na vida acadêmica. Espero seguir em frente e ser um orgulho para você,

vô!

Gostaria de dedicar, também, à minha mãe, que sempre esteve ao meu lado acreditando no

meu sucesso e ajudando a tornar este momento possível. Sem o seu amor e incentivo, eu não

teria conseguido. Essa conquista é NOSSA!

iv

AGRADECIMENTOS

Agradeço, primeiramente, a Deus, por me dar força para conquistar esse sonho e saúde para

seguir em frente diante de qualquer dificuldade.

À minha orientadora Profa. Adriana Lunardi, que me recebeu muito bem desde o início como

sua orientanda e sempre esteve disponível para me ajudar com dúvidas, fazer correções e me

orientar da melhor maneira possível para que tivéssemos orgulho desta dissertação. Sou muito

grata a você, também, pela compreensão nos momentos difíceis que passei ao longo desses

dois anos e pelo carinho e atenção que sempre me deu. Espero um dia ser para meus futuros

orientandos pelo menos um pouquinho do que você foi para mim. Você é um exemplo de

pessoa e profissional para mim e um presente que recebi com a minha vinda à São Paulo.

À minha família e aos meus amigos de Fortaleza, que sempre acreditaram em mim e me

deram palavras de incentivo, especialmente, meus avós e minha mãe.

Aos colegas e amigos que conheci ao vir morar em São Paulo, especialmente, à Leticia

Beraldo que esteve ao meu lado me apoiando nos momentos difíceis e me mostrando que

valeria a pena seguir com meus sonhos independentemente das dificuldades.

Aos colegas do Mestrado da UNICID que compartilharam comigo estes momentos de

aprendizado e, principalmente, aos amigos que conheci ao longo dessa caminhada: Adria

Sadala, Andréia Nunes, Christiane Luck, Daniel Gonçalves e Érika Suster.

Aos funcionários do Conjunto Hospitalar do Mandaqui que se mostraram sempre solícitos e

possiblitaram que a coleta de dados ocorresse da melhor maneira possível.

Aos pacientes que acreditaram neste estudo e se disponibilizaram a participar por oferecerem

seu tempo e possibilitarem a realização deste estudo.

À Carina, aluna da Iniciação Científica que me auxiliou na coleta de dados, por sua

disponibilidade e responsabilidade. Obrigada pela sua colaboração!

v

RESUMO

OBJETIVOS: Avaliar se a doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) interfere na

mobilidade nos espaços-de-vida de indivíduos idosos (primário). Avaliar se a mobilidade nos

espaços-de-vida está relacionada à limitação nas atividades de vida diária (AVDs), nível de

atividade física, fadiga e dispneia. Avaliar se a força dos músculos periféricos e respiratórios,

o grau de obstrução, a dispneia e a fadiga influenciam na mobilidade e avaliar se a mobilidade

é capaz de predizer nível de atividade física nesta população. MÉTODOS: Este estudo

incluiu 60 indivíduos idosos, sendo 40 com DPOC e 20 controles sem pneumopatia. Todos

foram avaliados quanto à história clínica, antropometria, mobilidade nos espaços-de-vida

(University of Alabama at Birmingham Study of Aging Life-Space Assessment), nível de

atividade física (acelerometria), número de passos diários (acelerometria), gravidade de

dispneia (Modified Dyspnea Index) e de fadiga (Escala de Gravidade de Fadiga), função

pulmonar (espirometria), limitação nas AVDs (London Chest Activity of Daily Living), e

forças dos músculos periféricos (dinamometria) e respiratórios (manovacuometria). Os grupos

foram comparados pelo teste t. A correlação de Pearson foi usada para relacionar mobilidade

com limitação nas AVDs, nível de atividade física, fadiga e dispneia. Modelos de regressão

linear múltipla também foram utilizados. Uma curva ROC foi construída para testar a

sensibilidade e especificidade do questionário em idosos com DPOC. RESULTADOS: No

Grupo DPOC, a mobilidade nos espaços-de-vida, o número de passos diários, o tempo em

atividades moderadas, as forças musculares, a dispneia, a fadiga, o índice de atividade física

moderada a vigorosa (AFMV) e a limitação nas AVDs foram menores do que no Grupo

Controle (p<0,05). A diferença encontrada foi relacionada à mobilidade dos idosos com

DPOC na vizinhança, em relação aos idosos sem pneumopatia. No Grupo DPOC, houve

correlação entre a mobilidade nos espaços-de-vida e o tempo em atividades moderadas,

AFMV, número de passos diários, dispneia, fadiga e a limitação nas AVDs. Na análise de

regressão, dinamometria e dispneia foram considerados fatores independentes na predição da

mobilidade nos espaços-de-vida do Grupo DPOC. Além disso, esta mobilidade foi

considerada fator independente na predição do nível de atividade física (AFMV e número de

passos diários) do Grupo DPOC. A curva ROC mostrou que o questionário diferencia idosos

com e sem DPOC com alta especificidade. CONCLUSÕES: A mobilidade nos espaços-de-

vida está diminuída em indivíduos idosos com DPOC, principalmente no nível da vizinhança.

Esta mobilidade está relacionada ao nível de atividade física, dispneia, fadiga e limitação nas

AVDs, é influenciada pela dispneia e força muscular periférica e é capaz de estimar o nível de

vi

atividade física nesta população. O questionário University of Alabama at Birmingham Study

of Aging Life-Space Assessment mostrou boa acurácia na avaliação da mobilidade nos

espaços-de-vida em indivíduos idosos com DPOC.

Palavras-chave: DPOC, Idoso, Mobilidade, Nível de Atividade Física, Dispneia, Força

Muscular.

vii

ABSTRACT

OBJECTIVES: To assess whether chronic obstructive pulmonary disease (COPD) interferes

on life-space mobility of elderly subjects (primary). To assess whether life-space mobility is

related to restrictions in activities of daily living (ADL), level of physical activity, fatigue and

dyspnea. To assess whether the peripheral and respiratory muscles strength, the degree of

obstruction, dyspnea and fatigue influence on the mobility and to assess whether mobility is

related to level of physical activity in this population. METHODS: This study included 60

elderly subjects, 40 with COPD and 20 controls without lung disease. All them were

evaluated for clinical history, anthropometry, life-space mobility (University of Alabama at

Birmingham Study of Aging Life-Space Assessment), level of physical activity

(accelerometry), number of daily steps (accelerometry), gravity dyspnea (Modified Dyspnea

Index) and fatigue (Fatigue Severity Scale), lung function (spirometry), limitations in ADL

(London Chest Activity of Daily Living), and peripheral (grip strength) and respiratory

(manovacuometer) muscle strength. The groups were compared using t test. The Pearson

correlation was used to relate mobility with limitation in ADL, level of physical activity,

fatigue and dyspnea. Multiple linear regression models were also used. The ROC curve was

constructed to test the sensitivity and specificity of the questionnaire in elderly subjects with

COPD. RESULTS: In COPD group, life-space mobility, number of daily steps, time in

moderate activity, muscle strength, dyspnea, fatigue, moderate to vigorous physical activity

index (MVPA) and limitations in ADL were lower than in control group (p <0.05). The

difference was related to the mobility of elderly subjects with COPD in the neighborhood,

with respect to elderly people without lung disease. In COPD group, there was a correlation

between life-space mobility and time in moderate activity, MVPA, number of daily steps,

dyspnea, fatigue and ADL limitation. In regression analysis, grip strength and dyspnea were

considered independent factors in predicting life-space mobility of COPD group. In addition,

this mobility was considered an independent factor in predicting the level of physical activity

(MVPA and number of daily steps) of the COPD group. The ROC curve showed that the

questionnaire differentiates elderly with and without COPD with high specificity.

CONCLUSIONS: Life-space mobility is decreased in elderly subjects with COPD,

especially at the neighborhood level. This mobility is related to the level of physical activity,

dyspnea, fatigue, and limitation in ADL, it is influenced by dyspnea and peripheral muscle

strength and is able to estimate the level of physical activity in this population. The

viii

questionnaire University of Alabama at Birmingham Study of Aging Life-Space Assessment

showed good accuracy in the evaluation of life-space mobility in elderly subjects with COPD.

Keywords: COPD, Elderly, Mobility, Level of Physical Activity, Dyspnea, Muscular

Strength.

ix

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 – Mobilidade do Grupo DPOC por classificação da DPOC ...................................... 37

Figura 2 – Curva ROC do questionário de mobilidade (n=60) ................................................ 40

x

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 – Comparação demográfica e clínica inicial dos grupos (n=60) ............................... 34

Tabela 2 – Comparação dos sintomas respiratórios, prática de atividade física, função

pulmonar e forças musculares entre os grupos (n=60) ............................................................. 35

Tabela 3 – Comparação da mobilidade, dispneia, fadiga, limitação nas AVDs e nível de

atividade física entre os grupos (n=60) .................................................................................... 36

Tabela 4 – Comparação da mobilidade nos níveis de espaço-de-vida no Grupo DPOC e Grupo

Controle .................................................................................................................................... 37

Tabela 5 – Correlação entre mobilidade e variáveis da acelerometria, gravidade de dispneia e

fadiga e limitação nas AVDs no Grupo DPOC ........................................................................ 38

Tabela 6 – Análise univariada para criação da curva de predição da mobilidade no Grupo

DPOC ....................................................................................................................................... 39

Tabela 7 – Variáveis da curva ROC (n=60) ............................................................................. 40

Tabela 8 – Variáveis no modelo de regressão (n=40) .............................................................. 41

Tabela 9 – Variáveis preditas pela mobilidade no modelo de regressão .................................. 41

xi

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

% do Tempo: Percentual do Tempo nas Diferentes Intensidades de Atividades

AFMV: Índice de Atividade Física Moderada a Vigorosa

AIVDs: Atividades Instrumentais de Vida Diária

Ativ.: Atividades

AVDs: Atividades de Vida Diária

Classif DPOC: Classificação da DPOC

CVF: Capacidade Vital Forçada

DPOC: Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica

EGF: Escala de Gravidade de Fadiga

FEF25-75%: Fluxo Expiratório Forçado no Momento entre 25% e 75% da Curva

HAS: Hipertensão Arterial Sistêmica

ICC: Insuficiência Cardíaca Congestiva

IMC: Índice de Massa Corpórea

Kcal: Quilocalorias

Kg/m2: Quilogramas por Metro ao Quadrado

LCADL: London Chest Activity of Daily Living

MDI: Modified Dyspnea Index

METs: Metabólicos Equivalentes

MIF: Medida de Independência Funcional

MRC: Medical Research Council OARS: Older American Resources and Services

PEmáx: Pressão Expiratória Máxima PImáx: Pressão Inspiratória Máxima

Pts: Pontos

R: Fator de Correlação

R2: Coeficiente de Determinação

VEF1: Volume Expiratório Forçado no 1º Segundo

xii

Sumário

RESUMO ................................................................................................................................... 5 ABSTRACT .............................................................................................................................. 7 PREFÁCIO ............................................................................................................................. 13 1 CONTEXTUALIZAÇÃO ................................................................................................... 14 Características e efeitos sistêmicos da DPOC e do envelhecimento.........................................................................................................................14 Capacidade funcional e nível de atividade física na DPOC ..................................................... 15 Mobilidade nos espaços-de-vida .............................................................................................. 17 Justificativa e objetivos da dissertação ..................................................................................... 19 Referências ............................................................................................................................... 20

2 ARTIGO ............................................................................................................................... 25 Introdução ................................................................................................................................. 25 Objetivos ................................................................................................................................... 27 Objetivo primário ..................................................................................................................... 27 Objetivos secundários ............................................................................................................... 27 Métodos .................................................................................................................................... 27 Desenho do estudo e aspectos éticos ........................................................................................ 27 Participantes ............................................................................................................................. 28 Cálculo da amostra ................................................................................................................... 28 Critérios de inclusão ................................................................................................................. 28 Critérios de exclusão para ambos os grupos ............................................................................. 29 Delineamento do estudo ........................................................................................................... 29 Avaliações ................................................................................................................................ 29 Análise estatística ..................................................................................................................... 33 Resultados ................................................................................................................................. 34 Discussão .................................................................................................................................. 42 Conclusões ................................................................................................................................ 45 Referências ............................................................................................................................... 46

3 CONSIDERAÇÕES FINAIS .............................................................................................. 54 ANEXO A – Termo de consentimento livre e esclarecido .................................................. 56 ANEXO B – Cálculo da amostra ........................................................................................... 58 ANEXO C – Ficha de coleta de dados .................................................................................. 59 ANEXO D - University of Alabama at Birmingham Study of Aging Life-Space Assessment

.................................................................................................................................................. 61 ANEXO E - Modified Dyspnea Index (MDI) ........................................................................ 62 ANEXO F – Escala de Gravidade de Fadiga (EGF) ........................................................... 63

xiii

PREFÁCIO

Esta dissertação de mestrado aborda a funcionalidade de indivíduos idosos com

DPOC, considerando especificamente a mobilidade nos espaços-de-vida avaliada pelo

questionário University of Alabama at Birmingham Study of Aging Life-Space Assessment e

sua relação com limitação nas AVDs, nível de atividade física, fadiga e dispneia. É

constituída por três capítulos, sendo que os dois primeiros apresentam as suas próprias

referências.

O capítulo 1 consiste em uma contextualização acerca das características e efeitos

sistêmicos da DPOC e do envelhecimento, capacidade funcional e nível de atividade física na

DPOC e mobilidade nos espaços-de-vida. Além disso, compreende a justificativa e os

objetivos da dissertação.

No capítulo 2, encontra-se o artigo “Dispneia e força muscular periférica interferem na

capacidade de mobilidade nos espaços-de-vida de idosos com doença pulmonar obstrutiva

crônica”, contendo Introdução, Objetivos, Métodos, Resultados, Discussão, Conclusão e

Referências.

No capítulo 3, constam as considerações finais da dissertação, apontando os principais

achados deste estudo e sugestões para futuros estudos.

14

1. CONTEXTUALIZAÇÃO

Características e efeitos sistêmicos da DPOC e do envelhecimento

A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é causa comum de incapacidade,

morbimortalidade e importante problema de saúde mundial com influência direta e indireta

sobre os custos com cuidados de saúde1. A fisiopatologia é baseada, na grande maioria dos

casos, na inalação da fumaça de cigarro e de outras partículas nocivas que geram inflamação

pulmonar. Esta resposta inflamatória crônica provoca destruição tecidual do parênquima e

altera os mecanismos de defesa, levando ao enfisema e à fibrose de pequenas vias aéreas2.

Estas modificações resultam no aprisionamento aéreo e na limitação progressiva ao fluxo

aéreo2, que aumentam durante as exacerbações respiratórias, causando maior dispneia nos

pacientes com DPOC3.

A progressão da DPOC cursa com aumento da dispneia, fadiga, inatividade,

descondicionamento físico, o que é agravado pelo envelhecimento1. A prevalência da DPOC é

duas a três vezes maior em indivíduos acima de 60 anos de idade, em comparação com

adultos jovens4. Sendo que as alterações associadas à idade na estrutura e função pulmonar,

caracterizadas por dilatação do espaço aéreo devido à perda do tecido de sustentação, podem

aumentar a suscetibilidade patogênica à DPOC5.

A capacidade de desempenho das atividades de vida diária (AVDs) em pacientes com

DPOC diminui com a progressão da doença e estes pacientes podem até apresentarem

incapacidade funcional6. Além disso, menores níveis de atividade física diária estão

relacionados a maiores riscos de reinternação hospitalar nesta população7. Níveis de atividade

física baixos refletem o descondicionamento físico e a presença de dispneia. Por sua vez, a

inatividade contribui para a piora da condição física do indivíduo com DPOC e aumento da

dispneia, configurando um círculo vicioso1,8. Desta forma, a avaliação da capacidade

funcional e do nível de atividade física destes pacientes tem adquirido interesse nos últimos

anos9.

15

Capacidade funcional e nível de atividade física na DPOC

O nível de atividade física diário de indivíduos, inclusive os com DPOC, pode ser

quantificado por: observação direta, avaliação do gasto energético e uso de questionários e

sensores de movimento9.

Na observação direta, o observador assiste ou grava atividades desempenhadas pelos

indivíduos avaliados e as quantifica10. É uma técnica usada frequentemente em crianças, mas

não é adequada para grandes populações, porque é pouco privada e demanda bastante tempo9.

A quantificação da energia gasta em atividades físicas pode ser realizada, por exemplo, pela

calorimetria11. Entretanto, além de apresentar alto custo, a calorimetria avalia apenas a energia

gasta em atividades físicas não quantificando duração, frequência e intensidade da atividade

física. Esses outros parâmetros possibilitariam uma avaliação mais específica acerca das

limitações do indivíduo no desempenho de suas atividades9. O uso de questionários e diários

para quantificar o nível de atividade física diário apresenta como principais vantagens o baixo

custo e a fácil aplicação9. Isso favoreceu a disseminação destes instrumentos na prática

clínica, porém, elas dependem de fatores, como o desenho do questionário12 e características

individuais (idade, fatores culturais, capacidade cognitiva)13 que podem levar a imprecisões e

vieses de avaliação9. Mais recentemente, foram desenvolvidos os sensores de movimento14

que são dispositivos que detectam movimentos do corpo e podem ser usados para quantificar

objetivamente o nível de atividade física diário por um período de tempo9. Dentre estes

dispositivos, estão os pedômetros e os acelerômetros9. Os pedômetros são pequenos, simples

e baratos, mas só são capazes de avaliar o número de passos15 sem considerar a intensidade do

movimento16. A tendência do pedômetro subestimar caminhadas de velocidades muito lentas

é uma de suas desvantagens17. Além disso, os dados obtidos por esse dispositivo não

fornecem infomações sobre padrão de atividade física e tempo gasto em diferentes atividades

ao longo do dia, assim como o nível de intensidade de execução dessas atividades9. Já os

acelerômetros são tecnologicamente mais avançados e determinam a quantidade, e a

intensidade dos movimentos realizados18. Estes dispositivos são capazes de armazenar dados

continuamente por longos períodos de tempo e devem ser usados sem interferir no padrão

normal de atividades desempenhadas pelo indivíduo avaliado19. Dentre as desvantagens dos

acelerômetros estão o custo mais alto, quando comparado ao pedômetro, a necessidade de

conhecimento técnico para a manipulação do dispositivo e de um software para analisar os

dados obtidos9. Uma preocupação geral sobre sensores de movimento é a colaboração do

16

indivíduo avaliado, o qual deve lembrar-se de colocar e posicionar corretamente o dispositivo,

por exemplo20. Porém, em populações caracterizadas pela inatividade, como a de indivíduos

com DPOC e de idosos, o uso de dispositivos mais sensíveis a atividades leves, como os

acelerômetros, pode aumentar a precisão dos resultados9.

Métodos subjetivos de avaliação da funcionalidade e objetivos de quantificação do

nível de atividade física diário proporcionam abordagens diferentes, mas complementares

para a avaliação da atividade física na vida diária de indivíduos com DPOC9. A capacidade

funcional de idosos, incluindo o grupo de indivíduos com DPOC, pode ser determinada pela

quantificação do nível de dependência ou independência para desempenho das AVDs,

atividades instrumentais de vida diária (AIVDs) e mobilidade21. As AVDs são tarefas de auto-

cuidado, como deitar e levantar da cama, tomar banho, alimentar-se e usar o sanitário22.

Quando o indivíduo necessita de auxílio para realizá-las, há comprometimento grave de sua

capacidade funcional, pois é considerado incapaz de desempenhas suas tarefas básicas23. As

AIVDs são tarefas mais complexas que as AVDs, como tomar medicação, gerir o próprio

dinheiro, lavar roupas e fazer compras24. Se houver dificuldades para desempenhar estas

tarefas, o indivíduo apresenta comprometimento moderado de sua capacidade funcional24. A

mobilidade é um indicador intermediário entre as AVDs e AIVDs e é avaliada pelo

desempenho de tarefas, como subir e descer escadas, transferência da cama para a cadeira e

outras atividades que demandam amplitude de movimento, força e resistência 21.

Alguns instrumentos usados para avaliar capacidade funcional são: Índice de Katz22,

Escala de Lawton e Brody24, Índice de Barthel25, Older American Resources and Services

(OARS)26 e Medida de Independência Funcional (MIF)27. O Índice de Katz é um instrumento

que atribui ponto à capacidade de o indivíduo banhar-se, vestir-se, ir ao banheiro, realizar

transferências, ter continência e alimentar-se22. Na sua versão atual, existe uma classificação

de independência, dependência moderada e dependência grave28. O Índice de Barthel é

composto por 10 itens (alimentação, vestir, banho, higiene pessoal, esfíncter urinário e

intestinal, transferência da cadeira e da cama, deambulação e capacidade de subir e descer

escadas) e apresenta aplicação fácil e rápida26. A Escala de Lawton e Brody é um instrumento

que avalia as AIVDs e identifica alterações no desempenho das tarefas funcionais do

indivíduo em diferentes níveis24. Esta escala avalia uso do telefone, trabalho doméstico, uso

de medicamentos, lavagem de roupas, realização de compras, preparo de refeições, uso de

meios de transporte e uso de dinheiro24. Sua classificação é dividida em: dependência total,

dependência parcial e independência24. O OARS é usado para a avaliação global da

capacidade funcional do indivíduo idoso e analisa fatores econômicos, sociais, saúde física e

17

mental e relacionamento cuidador/família26. Este instrumento apresenta três categorias de

classificação: dependente, dependente parcial e independente29. A MIF é um instrumento com

o objetivo de mensurar o grau de solicitação de cuidados de terceiros que o indivíduo com

deficiência exige para o desempenho de tarefas motoras e cognitivas27. Assim, determina os

cuidados necessários para o indivíduo desempenhar suas AVDs27. Existem, ainda, alguns

testes físicos que auxiliam a definir o perfil funcional do indivíduo e podem ser usados para

avaliar os efeitos de intervenções presentes em programas de exercícios30. O teste de

caminhada de seis minutos31 é uma proposta de teste com tempo predeterminado32 que

possibilita uma análise integrativa dos sistemas respiratórios, cardíaco e metabólico ao avaliar

a resposta do indivíduo ao exercício por meio da distância caminhada33. É um teste simples,

com mínimas exigências tecnológicas e de ampla aplicabilidade34, mas necessita de

padronização e de treinamento dos profissionais de saúde para sua aplicação31. Outro teste

bastante usado é o Timed up and go, que avalia a velocidade de execução ao levantar de uma

cadeira com braços, caminhar três metros a frente, virar, caminhar de volta e sentar na

cadeira, caracterizando um conjunto de ações rotineiras35. Seu desempenho é afetado pelo

tempo de reação, força muscular dos membros inferiores e equilíbrio36. Além destes, o teste

Tandem Stance avalia equilíbrio estático baseando-se na diminuição da base de sustentação30,

e o Tandem Walk Test37 e o Functional Reach Test30 avaliam equilíbrio dinâmico.

Já a mobilidade é um elemento da capacidade funcional que pode ser avaliado pela

investigação da funcionalidade e participação do indivíduo em situações reais considerando

sua mobilidade nos espaços-de-vida38. Esta mobilidade específica se refere à área do espaço

pelo qual o indivíduo se desloca diariamente e à frequência e necessidade de assistência para

este deslocamento39.

Mobilidade nos espaços-de-vida

A mobilidade nos espaços-de-vida reflete o desempenho do indivíduo em atividades

de mobilidade na vida diária40. As barreiras do ambiente podem superar a capacidade do

indivíduo, diminuindo a frequência de desempenho de determinada atividade41. Porém, se o

indivíduo é capaz de compensar suas dificuldades de deslocamento usando equipamentos de

auxílio ou assistência pessoal, por exemplo, a distância e frequência de deslocamento nos

espaços-de-vida são mantidas42. Estas estratégias de compensação mostram menor

18

capacidade, mas também podem postergar alterações na frequência e na distância de

deslocamento do indivíduo43.

As escalas de espaço-de-vida são desenvolvidas para avaliar o movimento do

indivíduo desde sua residência até fora de sua cidade39. Ao contrário de medidas tradicionais

de mobilidade que não consideram a interação com o ambiente onde o indivíduo vive44. A

restrição de deslocamento nos espaços-de-vida é um bom preditor de comprometimento

cognitivo leve45, doença de Alzheimer45 e mortalidade46, além de poder ser usado como

marcador precoce do risco de incapacidade e mortalidade e indicador de saúde funcional na

prática clínica47. Dentre os instrumentos que avaliam a mobilidade nos espaços-de-vida, o questionário

University of Alabama at Birmingham Study of Aging Life-Space Assessment avalia o padrão

habitual de mobilidade do indivíduo durante as últimas quatro semanas que antecederam a

data de avaliação39. A mobilidade é avaliada considerando o quão distante e com que nível de

independência o indivíduo é capaz de deslocar-se nos espaços-de-vida39. O indivíduo é

indagado quantas vezes por semana se desloca por cada nível de espaço-de-vida (quarto,

outros cômodos da residência, fora da residência, vizinhança, cidade e fora da cidade onde

vive) e se há necessidade de auxílio de equipamentos ou assistência pessoal para cada

deslocamento39. O espaço-de-vida independente indica o maior nível de espaço-de-vida

alcançado sem auxílio de equipamentos ou assistência pessoal, o espaço-de-vida assisitido é o

maior nível de espaço-de-vida alcançado com auxílio de equipamentos e o espaço-de-vida

máximo é o maior nível de espaço-de-vida alcançado com auxílio de equipamentos e/ou

assistência pessoal48. Considera-se espaço-de-vida limitado quando o espaço-de-vida

independente é restrito ao nível da vizinhança ou menor nível48. Os escores do questionário

University of Alabama at Birmingham Study of Aging Life-Space Assessment mostraram

correlações com depressão, saúde física e mental e incapacidade47. Além disso, este

questionário parece estar associado com características do ambiente físico49, sexo50 e relações

socias50. Portanto, as medidas de deslocamento nos epaços-de-vida resultam da interação

entre capacidade funcional e aspectos sociais, econômicos e culturais do ambiente do

indivíduo avaliado51.

Uma medida precisa da função física do indivíduo exige mais do que avaliação do

desempenho das AVDs, porque a função física também engloba a participação do indivíduo

em atividades sociais52. O questionário University of Alabama at Birmingham Study of Aging

Life-Space Assessment oferece uma medida dessa participação social53. Limitações na

mobilidade nos espaços-de-vida avaliadas por este questionário refletem não só a capacidade

19

física, mas também o estilo de vida do indivíduo53. A mobilidade nos espaços-de-vida é usada

para avaliar a mobilidade e suas alterações em indivíduos idosos da comunidade com

diferentes perfis de doenças, níveis de incapacidade e recursos ambientais e sociais49,54. Além

disso, esta medida pode mostrar a incapacidade do indivíduo no domínio da participação em

atividades sociais, uma vez que os deslocamentos pelos espaços-de-vida demandam

engajamento em atividades sociais53.

Justificativa e objetivos da dissertação

Sabe-se que a prevalência da DPOC é maior em indivíduos idosos e esta doença está

associada a baixos níveis de atividade física. A questão da mobilidade nos espaços-de-vida

medida pelo questionário University of Alabama at Birmingham Study of Aging Life-Space

Assessment parece ser um importante marcador de morbimortalidade e ainda não foi avaliada

em indivíduos idosos com DPOC. Diante disso, torna-se importante investigar o nível de

atividade física e a mobilidade nos espaços-de-vida de indivíduos idosos com DPOC.

Os objetivos deste estudo foram avaliar se a DPOC interfere na mobilidade nos

espaços-de-vida de indivíduos idosos, assim como se esta mobilidade está relacionada à

limitação nas AVDs, nível de atividade física, fadiga e dispneia nesta população. Além disso,

avaliar se a força dos músculos periféricos e respiratórios, o grau de obstrução, a dispneia e a

fadiga influenciam na mobilidade de indivíduos idosos com DPOC. Por fim, avaliar se o

questionário usado neste estudo para avaliar mobilidade é capaz de predizer nível de atividade

física nesses indivíduos.

20

Referências

1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease 2014. http://www.goldcopd.org. (acessado em 16/JAN/2016).

2. Barnes PJ, Shapiro SD, Pauwels RA. Chronic obstructive pulmonar disease: molecular and cellular mechanisms. Eur Respir J 2003; 22(4):672-88.

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25

2. ARTIGO

Introdução

A DPOC é definida como uma enfermidade prevenível e tratável, caracterizada por

limitação ao fluxo aéreo persistente e progressiva1. A obstrução aérea decorre da inflamação

crônica das vias aéreas em resposta à inalação de partículas ou gases nocivos, sendo as

principais causas o tabagismo e a deficiência da enzima alfa-1-antitripsina1. Embora o

comprometimento principal envolva o sistema respiratório, a DPOC é uma doença sistêmica

com repercussões clínicas, psicológicas e sociais que estão associadas a incapacidades e

prejuízo da qualidade de vida1. Entre as principais manifestações decorrentes e conhecidas da

DPOC estão a dispneia1, sarcopenia2, limitação nas AVDs3, fadiga4, baixo nível de atividade

física4 e incapacidade funcional5.

A incapacidade ou dependência funcional está relacionada à dificuldade ou

necessidade de auxílio para realizar as atividades de vida diária básicas ou mais complexas6.

A disfunção muscular periférica causada pela DPOC pode gerar impacto importante na

capacidade funcional, tornando o indivíduo incapacitado ou dependente para realizar as

AVDs7. Apesar do grau de obstrução ao fluxo aéreo definir a gravidade da DPOC, não

representa as manifestações sistêmicas da doença e, portanto, não é considerado um bom

marcador da capacidade funcional8. Em vista disso, instrumentos capazes de avaliar

adequadamente as limitações nas atividades funcionais podem proporcionar informações

sobre os resultados obtidos com as estratégias terapêuticas abordadas em programas de

reabilitação pulmonar9.

A quantificação da capacidade funcional deve considerar os seguintes aspectos:

capacidade e nível de dependência no desempenho das AVDs, como tomar banho, vestir-se e

alimentar-se; capacidade e nível de dependência no desempenho das AIVDs, como fazer

compras, telefonar, utilizar os meios de transporte e preparar uma refeição e capacidade e

nível de dependência da mobilidade, que é mensurada iniciando-se com tarefas simples, como

transferências da cama para a cadeira, e progredindo para as tarefas mais complexas, como

caminhadas de curtas e longas distâncias, subir e descer escadas10. Os instrumentos que

avaliam as AVDs são baseados na ideia de que a perda da capacidade para realizar as AVDs

começa por atividades mais complexas até chegar às de autorregulação11. Já as AIVDs são

26

avaliadas por instrumentos que pontuam tarefas adaptativas ou necessárias para a vida

independente na comunidade12. A mobilidade representa um grau de complexidade

intermediária entre as AVDs e as AIVDs13,14 e constitui um componente importante para

execução de tarefas, como manutenção de posturas durante o movimento, e transferências

para realização das AVDs e AIVDs15,16. Especialmente entre indivíduos idosos, a mobilidade

está altamente relacionada ao estado de saúde, autonomia, independência, qualidade de vida e

necessidade de cuidados, configurando-se essencial na avaliação dessa população e

possibilitando traçar estratégias para prevenção e tratamento dos acometimentos de saúde16,17.

Especificamente, a mobilidade nos níveis de espaços-de-vida refere-se a capacidade,

frequência e independência com que um indivíduo se move dentro da moradia, vizinhança e

outras cidades18. Ela pode ser afetada por fatores ambientais, cognitivos e físicos, e o seu

prejuízo nos níveis de espaços-de-vida em indivíduos idosos parece levar à piora da qualidade

de vida19, ao isolamento social20, sintomas de depressão21 e, possivelmente, à inatividade

física. A associação entre doenças crônicas e a limitação da mobilidade nos espaços-de-vida

já foi demonstrada em idosos com doença renal22, incontinência fecal23 e com sequelas de

acidente vascular cerebral24, porém nunca foi avaliada em pneumopatias.

A inatividade física é um importante preditor de mortalidade em indivíduos idosos

saudáveis e em pacientes com doenças crônicas25,26. A maioria dos pacientes com DPOC não

seguem as atuais recomendações mínimas de prática de atividade física e apresentam menor

nível de atividade física quando comparados a indivíduos saudáveis27-29. Sintomas diários,

como dispneia e fadiga29, além de fatores ambientais e sociodemográficos30, exacerbações31 e

comorbidades32 influenciam os baixos níveis de atividade física nestes pacientes. O nível de

atividade física de indivíduos com DPOC pode ser avaliado por meio de questionários33

Como estes instrumentos são baratos e de fácil aplicação, geralmente, são utilizados em

estudos epidemiológicos e grandes ensaios clínicos33. Existe uma variedade de questionários

que buscam obter dados de diferentes aspectos da atividade física: intensidade, tipo,

quantidade e limitações no desempenho das AVDs33. Outra forma de avaliar o nível de

atividade física são sensores de movimento34 que oferecem informações mais precisas,

individualizadas e detalhadas sobre os movimentos do corpo que questionários33. Os

acelerômetros, por exemplo, se mostram sensíveis para detectar alterações no nível de

atividade física induzidas por exacerbações35 ou pela reabilitação36 e podem acrescentar dados

objetivos que não são obtidos por questionários ou pedômetros37.

27

Sabe-se que os baixos níveis de atividade física em pacientes com DPOC estão

relacionados a maiores riscos de reinternação hospitalar38 e menor sobrevida39. Desta forma,

diante da estreita relação entre níveis de atividade física e a saúde, a avaliação do nível de

atividade física diária é muito importante40. Considerando que o baixo nível de atividade

física entre os pacientes com DPOC já está bem estabelecido e que a diminuição da

mobilidade nos espaços-de-vida já foi demonstrada em idosos saudáveis e com doenças

crônicas, e isso os afeta em diversos aspectos, o entendimento sobre o nível de mobilidade

nos espaços-de-vida e o nível de atividade física em idosos com doenças mais limitantes,

como a DPOC, faz-se necessário.

Objetivos

Objetivo primário

Avaliar se a DPOC interfere na mobilidade nos espaços-de-vida de indivíduos idosos.

Objetivos secundários

Avaliar se a mobilidade nos espaços-de-vida está relacionada à limitação nas AVDs,

nível de atividade física, fadiga e dispneia em indivíduos idosos com DPOC.

Avaliar se a força dos músculos periféricos e respiratórios, o grau de obstrução, a

dispneia e a fadiga influenciam na mobilidade de indivíduos idosos com DPOC.

Avaliar se a mobilidade é capaz de predizer nível de atividade física em indivíduos

idosos com DPOC.

Métodos

Desenho do estudo e aspectos éticos

Trata-se de um estudo transversal e controlado aprovado pelo Comitê de Ética em

Pesquisa da UNICID (CAAE: 29380314.0.0000.0064) e pelo Comitê de Ética em Pesquisa do

Conjunto Hospitalar do Mandaqui (CAAE: 29380314.0.3001.5551), onde foi realizada a

coleta de dados.

Os indivíduos que participaram do estudo foram informados sobre os objetivos e

procedimentos a serem adotados e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido

28

(ANEXO A), no qual autorizaram a utilização de seus dados para fins de pesquisa, antes da

participação no estudo.

Ressalta-se que os participantes do estudo foram informados de que poderiam retirar

seu consentimento a qualquer momento e, além disso, qualquer efeito adverso causado pelas

avaliações deveria ser relatado pelo participante ou identificado pelo pesquisador. Caso isso

houvesse ocorrido, o participante receberia assistência e o efeito adverso seria relatado

imediatamente aos dois Comitês de Ética em Pesquisa.

Participantes

Dentre 90 pacientes elegíveis para o estudo, foram recrutados 40 indivíduos idosos

com DPOC no Serviço de Pneumologia do Conjunto Hospitalar do Mandaqui (Grupo DPOC)

e 20 indivíduos idosos da comunidade e sem pneumopatia (Grupo Controle).

Cálculo da amostra

Foi realizado o teste t para amostras independentes. Considerando um tamanho de

efeito de 0,8, poder de 80% e um alpha de 5%, com alocação 2:1. O tamanho de amostra

adequado encontrado foi de 40 indivíduos idosos no Grupo DPOC e 20 no Grupo Controle

(ANEXO B).

Critérios de inclusão

Grupo DPOC

Indivíduos acima de 60 anos de idade

Acompanhamento no Ambulatório de Pneumologia do Conjunto Hospitalar do Mandaqui

há pelo menos seis meses

VEF1/CVF <70% do predito após broncodilatador1

Ausência de limitação musculoesquelética ou cognitiva que interfira nas avaliações

propostas

Ausência de participação em reabilitação pulmonar ou em atividade física regular nos

últimos seis meses

Ausência de cardiopatia ou outra causa não pulmonar de sintomas respiratórios certificada

pelo médico

Grupo Controle

Indivíduos acima de 60 anos de idade

29

Ausência de limitação musculoesquelética ou cognitiva que interfira nas avaliações

propostas

Ausência de sintomas respiratórios, como: tosse, expectoração, chiado e dispneia e de

diagnóstico médico de alguma afecção pulmonar crônica

Ausência de história de tabagismo

Ausência de alterações espirométricas

Ausência de participação em atividade física regular nos últimos seis meses

Critérios de exclusão para ambos os grupos

Incapacidade de completar todas as avaliações

Uso do acelerômetro por menos de três dias consecutivos41

Modificação do quadro clínico (internação, visita ao pronto-socorro ou início de uso de

nova medicação) durante o período de avaliação

Delineamento do estudo

Cada indivíduo idoso selecionado foi convidado a participar do estudo e, após a

assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido, foram iniciadas as avaliações para

determinar se o indivíduo selecionado preenchia ou não os critérios de inclusão. Ao ser

incluído no estudo e alocado no Grupo DPOC ou no Grupo Controle, o idoso foi orientado,

detalhadamente, a respeito de como realizar cada procedimento, sendo então, avaliado quanto:

à história clínica e antropométrica, à mobilidade nos níveis de espaços-de-vida, à gravidade de

dispneia, à gravidade de fadiga, à função pulmonar, à limitação nas AVDs e às forças dos

músculos periféricos e respiratórios. Quando finalizadas todas as avaliações, em tempo médio

de 30 minutos, foi instalado o acelerômetro na cintura do idoso e retirado após uma semana.

Avaliações

Avaliação clínica e antropométrica

Foi utilizada uma ficha de coleta de dados (ANEXO C) que contemplou: dados

pessoais, antropométricos (estatura e peso mensurados como recomendado pelo National

Institute of Health, Heart, Lung and Blood42), doenças pré-existentes, história de tabagismo

atual ou pregressa, carga tabágica (quantidade de maços fumados por dia * número de anos

fumando), história de etilismo, hábito de prática de atividade física regular, presença de

sintomas respiratórios (o indivíduo foi considerado como sintomático respiratório quando

30

apresentou, pelo menos um, dos seguintes sintomas: tosse, expectoração, chiado e dispneia43)

e presença de DPOC e sua classificação de acordo com GOLD 20141.

Mobilidade

Foi avaliada pelo questionário University of Alabama at Birmingham Study of Aging

Life-Space Assessment18,44 adaptado transculturalmente para a população brasileira (ANEXO

D). Este avalia os níveis de espaço-de-vida por meio de cinco questões: “Durante as últimas

quatro semanas o(a) Sr.(a) frequentou: (1) outros cômodos de sua residência além daquele

onde dorme? (2) uma área fora de sua casa, tal como varanda, quintal, sacada, área comum

(em prédios e condomínios) ou garagem? (3) lugares em sua vizinhança, além de seu próprio

quintal ou prédio? (4) lugares fora de sua vizinhança, mas dentro de sua cidade? (5) lugares

fora de sua cidade?” Para cada nível, o indivíduo avaliado é indagado acerca da frequência

(“menos de uma vez por semana, 1-3 vezes por semana, 4-6 vezes por semana ou

diariamente”) e necessidade de assistência pessoal (sim ou não) ou uso de equipamento de

auxílio (sim ou não). A pontuação total é calculada somando a pontuação de cada nível,

obtida pelo produto do nível de espaço-de-vida (1-5), nível de independência (2= sem

equipamento de auxílio ou assistência pessoal, 1,5= com equipamento de auxílio, 1= com

assistência pessoal) e frequência (4= diariamente, 3= 4 a 6 vezes por semana, 2= 1 a 3 vezes

por semana e 1= menos de uma vez por semana). Esta pontuação varia de zero (completa

restrição ao cômodo onde dorme) a 120 (completa independência para viajar frequentemente

para outras cidades)44.

Nível de atividade física e número de passos diários

A aferição com o acelerômetro (GT3X, Actigraph, USA) foi realizada por 24 horas,

durante sete dias consecutivos. Os equipamentos foram instalados nos idosos por meio de

cintas elásticas. Os valores coletados foram ajustados por idade, peso, altura, gênero e raça.

Em revisão da literatura, afirma-se que, em idosos, são necessários no mínimo três dias de

registros pela acelerometria41. A média de sete dias de coleta das seguintes variáveis foram

analisadas: calorias gastas por dia, número de passos diários, percentual do tempo diário em

sedentarismo, atividades leves, moderadas, vigorosas e o índice de atividade física moderada

a vigorosa (AFMV). De acordo com as definições padrões, a intensidade da atividade física

foi classificada pelos movimentos por minuto realizados: atividade leve, de 100 a 759

movimentos por minuto; atividade diária, de 760 a 1951 movimentos por minuto; atividade

31

moderada, de 1952 a 5724 movimentos por minuto; atividade vigorosa, mais de 5725

movimentos por minuto e inatividade, de zero a 99 movimentos por minuto45.

Gravidade de Dispneia

Foi avaliada por meio do questionário Modified Dyspnea Index (MDI) adaptado para o

português brasileiro46 (ANEXO E). O MDI é um instrumento composto por três componentes:

comprometimento funcional (extensão em que a realização das atividades domiciliares e/ou

do trabalho são prejudicadas pela falta de ar), amplitude da tarefa (limiar de tarefa em que a

presença da dispneia torna-se evidente para quem a realiza) e amplitude do esforço (vigor

com que os indivíduos podem desempenhar sua tarefa máxima). Para a avaliação do

comprometimento funcional, são considerados dois escores em separado: um para indicar o

comprometimento funcional em casa e o outro, no trabalho. Essas duas avaliações são, depois,

combinadas para formar o escore composto de comprometimento funcional, que varia de zero

a quatro. O escore total varia de zero a 12, como resultado da soma de escores (de zero a

quatro) para cada componente do MDI. Quanto menor o escore, maior a gravidade da

dispneia47.

Gravidade de Fadiga

Foi medida pela Escala de Gravidade de Fadiga (EGF) adaptada para a língua

portuguesa48 (ANEXO F). A EGF é autoaplicável e composta por nove afirmações, como: “eu

me canso facilmente”, “minha motivação é menor quando eu estou cansado”, “fadiga interfere

no meu trabalho, vida familiar e social”. Estas afirmações descrevem a gravidade e a

influência da fadiga nas AVDs dos indivíduos durante as duas últimas semanas. Para cada

afirmação, o indivíduo escolhe um escore que varia de um a sete, sendo sete o nível máximo

de concordância com a afirmação. O escore total da EGF é determinado pelo cálculo da média

entre todos os itens, sendo que uma pontuação ≥ 4 indica a presença de fadiga49. Sua versão

brasileira mostrou-se reprodutível para uso em pacientes com DPOC no Brasil e apresentou

correlações significantes com a sensação de dispneia, capacidade funcional, função pulmonar

e estágio da doença50.

Função pulmonar

A avaliação foi realizada por espirometria simples, seguindo os procedimentos

técnicos e os critérios de aceitabilidade e reprodutibilidade da American Thoracic Society e

European Respiratory Society51. O espirômetro utilizado foi o Spirobank II (Medical

32

International Research, EUA). O volume expiratório forçado no 1º segundo (VEF1), a

capacidade vital forçada (CVF) e o fluxo expiratório forçado no momento entre 25% e 75%

da curva (FEF25-75%) foram analisados nos seus valores absolutos e nos de referência,

descritos previamente para a população brasileira52.

Limitação nas AVDs

A avaliação foi realizada pela escala London Chest Activity of Daily Living (LCADL)7

e sua versão brasileira mostrou-se confiável e com boa validade53. A escala LCADL possui 15

itens divididos em quatro domínios: cuidado pessoal (4 itens), atividades domésticas (6)

atividade física (2) e lazer (3). O indivíduo escolhe para cada atividade um valor de zero a

cinco, sendo zero (não faço isso), um (não tenho falta de ar ao fazer), dois (tenho falta de ar

moderada), três (tenho muita falta de ar), quatro (desisti de fazer isso) e cinco (preciso de

ajuda para fazer ou que alguém faça por mim). Um escore é calculado para cada domínio, e

um escore total é formado pela soma dos escores dos quatro domínios. Valores mais altos na

escala indicam maior limitação nas AVDs7.

Força muscular periférica

Foi mensurada com o uso de um dinamômetro do tipo handgrip (Smedley, Sahean,

Bélgica). A mensuração foi realizada com a mão dominante do indivíduo avaliado, sendo

identificada por auto relato. O idoso estava sentado e recostado no assento da cadeira e com

os pés apoiados no chão. Foi posicionado com o braço ao lado do corpo, cotovelo a 90 graus

de flexão e antebraço em posição neutra. O membro superior não examinado ficou em

repouso, com a mão apoiada sobre a coxa. Foram realizadas três medidas, com intervalo de

um minuto entre elas, e adotada a média das três medidas54,55. Esta média foi analisada no seu

valor absoluto e no de referência, descrito previamente para a população brasileira56.

Força muscular respiratória

Foi avaliada por meio das medidas de pressão inspiratória máxima (PImáx) e de

pressão expiratória máxima (PEmáx) realizadas com o uso do manovacuômetro analógico

M120 (GlobalMed, Brasil), como indicado pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e

Tisiologia57. Os resultados alcançados foram analisados nos seus valores absolutos e de

referência, descritos previamente para a população brasileira58. Para a obtenção da PImáx, foi

solicitado aos indivíduos que realizassem uma expiração máxima, próxima ao volume

residual, seguida de uma inspiração máxima, próxima à capacidade pulmonar total. Para a

33

obtenção da PEmáx, foi solicitada, também, a realização de uma inspiração máxima, próxima

à capacidade pulmonar total, seguida de uma expiração máxima, próxima ao volume residual.

Para cada medida, foi considerado o valor máximo alcançado em até oito manobras, desde

que esse valor não tivesse variado mais do que 10% entre as três melhores manobras57. Foi

respeitado um período de descanso de, no mínimo, um minuto entre cada teste58.

Análise estatística

Após a análise descritiva e o teste de normalidade de Kolmogorov Smirnov, os grupos

foram comparados por meio do teste t ou Mann-Whitney, de acordo com o padrão de

distribuição, a fim de comparar a homogeneidade inicial dos grupos e avaliar o objetivo

primário. No grupo DPOC, a correlação de Pearson foi usada para testar a relação entre

mobilidade e limitação nas AVDs, nível de atividade física (calorias gastas por dia, número de

passos diários, percentual do tempo diário em sedentarismo, atividades leves, moderadas,

vigorosas e o índice de atividade física moderada a vigorosa (AFMV), fadiga e dispneia.

Consideramos como correlação fraca se r=0,10 a 0,29, moderada se r=0,30 a 0,49 e forte se r=

0,50 a 159. Além disso, uma regressão linear múltipla foi realizada para avaliar a influência

das variáveis físicas (força dos músculos periféricos e respiratórios), da dispneia e da fadiga

na mobilidade do Grupo DPOC. Na criação do modelo de regressão, inicialmente foi

realizada uma análise univariada entre a mobilidade (variável dependente), a dispneia, a

fadiga e as forças musculares (variáveis independentes). As variáveis PImáx, PEmáx, força

muscular periférica, dispneia, fadiga que obtiveram relação significativa (p<0,05) foram

incluídas no passo seguinte. O passo seguinte foi feito com o modelo Forward. Todas as

variáveis (força muscular periférica e dispneia) que obtiveram (p<0,20) foram testadas no

modelo de regressão linear múltipla. A equação de predição de mobilidade foi construída com

as variáveis independentes força muscular periférica e dispneia, já que foram as únicas

capazes de predizer mobilidade. Regressões lineares simples foram conduzidas para testar o

poder de predição do questionário de mobilidade para o número de passos diários e atividades

físicas em AFMV. Por fim, uma curva ROC foi construída para testar a sensibilidade e

especificidade do questionário em idosos com DPOC. O nível de significância foi ajustado em

5%.

34

Resultados

Foram incluídos no estudo 60 pacientes, com 40 no Grupo DPOC e 20 no Grupo

Controle. Os dois grupos foram similares quanto a gênero, idade, IMC, comorbidades,

etilismo e número de aposentados (Tabela 1).

Como esperado, os sintomas respiratórios (tosse, expectoração, chiado e dispneia), a

prática de atividade física regular e as variáveis espirométricas e de força muscular

respiratória estavam alterados no Grupo DPOC, em relação ao Grupo Controle. Já a força

muscular periférica foi similar entre os grupos (Tabela 2).

Tabela 1. Comparação demográfica e clínica inicial dos grupos (n=60) VARIÁVEIS DPOC (n=40) CONTROLE (n=20) P

Sexo masculino, n (%) 20 (50%) 13 (65%) 0,40

Idade, anos 66,95 ± 5,87 65,95 ± 4,55 0,50

IMC, Kg/m2 28,65 ± 5,06 27,71 ± 5,20 0,50

Comorbidades, n (%) 25 (62,5%) 15 (37,5%) 0,28

Diabetes, n (%) 12 (30%) 6 (30%) 0,76

HAS, n (%) 22 (55%) 9 (45%) 0,64

ICC, n (%) 7 (17,5%) 5 (25%) 0,51

Tabagismo, n (%) 26 (65%) 0 (0%) <0,001

Etilismo, n (%) 7 (17,5%) 4 (20%) 1,00

Aposentados, n (%) 16 (40%) 12 (60%) 0,23 Os dados estão apresentados em média ± desvio padrão ou número absoluto (frequência). n=número absoluto; IMC=índice de massa corpórea; Kg/m2=quilogramas/metro2; HAS=hipertensão arterial sistêmica; ICC=insuficiência cardíaca congestiva; valor de p do teste t ou qui-quadrado.

35

Tabela 2. Comparação dos sintomas respiratórios, prática de atividade física, função pulmonar e forças musculares entre os grupos (n=60)

VARIÁVEIS DPOC (n=40) CONTROLE (n=20) P

Tosse, n (%) 12 (30%) 0 (0%) 0,0005

Expectoração, n (%) 12 (30%) 0 (0%) 0,0005

Chiado, n (%) 21 (52,5%) 0 (0%) <0,001

Dispneia, n (%) 33 (82,5%) 0 (0%) <0,001

Atividade física, n (%) 0 (0%) 6 (30%) <0,001

VEF1, % do predito 59,05± 12,44 91,50 ± 12,47 <0,001

CVF, % do predito 63,12 ± 10,06 91,25 ± 15,56 <0,001

FEF25-75%, % do predito 46,67 ± 10,49 85,95 ± 17,11 <0,001

PImáx, % do predito 87,83 (65,83 - 121,43) 110,05 (93,10 - 149,05) 0,009

PEmáx, % do predito 103,28 (84,58 - 123,14) 122,44 (104,78 - 153,08) 0,015

Dinamometria, % do predito 75,16 ± 14,89 75,50 ± 15,13 0,94 Os dados estão apresentados em média ± desvio padrão ou número absoluto (frequência) ou mediana (intervalo interquartil 25% - 75%); n=número absoluto; VEF1, CVF e FEF25-75% estão expressos em % do predito52; PImáx e PEmáx estão expressos em % do predito58; Dinamometria está expressa em % do predito56; VEF1=volume expiratório forçado no 1º segundo; CVF=capacidade vital forçada; FEF25-75%= fluxo expiratório forçado no momento entre 25% e 75% da curva; PImáx=pressão inspiratória máxima; PEmáx=pressão expiratória máxima; valor de p do teste t, qui-quadrado e Mann-Whitney.

As variáveis mobilidade total, gravidade de dispneia, gravidade de fadiga, presença de

fadiga, limitação nas AVDs, média do percentual do tempo em atividades de intensidade

moderada, AFMV e média do número de passos diários foram diferentes na comparação entre

os grupos (Tabela 3). A diferença significativa da mobilidade entre os grupos apresentou um

poder estatístico de 83%.

36

Tabela 3. Comparação da mobilidade, dispneia, fadiga, limitação nas AVDs e nível de atividade física entre os grupos (n=60)

VARIÁVEIS DPOC (N=40) CONTROLE (N=20) P

Mobilidade total, pts 60,41 ± 16,93 71,07 ± 16,28 0,023

Gravidade dispneia, pts 8 (7 - 9) 11 (10 - 11) <0,001

Gravidade fadiga, pts 5,46 ± 0,98 2,64 ± 0,99 <0,001

Presença de fadiga, n (%) 38 (61,7%) 2 (5%) <0,001

Limitação nas AVDs, pts 17,5 (15 - 25,25) 15 (13,25 - 15) 0,001

Sedentarismo, % do tempo 84 ± 5 82 ± 4 0,115

Ativ. leves, % do tempo 13 ± 4 14 ± 3 0,26

Ativ. moderadas, % do tempo 1 ± 1 2 ± 1 0,046

Ativ. vigorosas, % do tempo 0,04 ± 0,02 0,02 ± 0,03 0,61

AFMV, minutos 197,27 ± 146,47 280,05 ± 168,95 0,049

Kcal 76,3 ± 52,9 78,5 ± 49,5 0,94

METs 1,01 (1,01 - 1,03) 1,02 (1,01 - 1,04) 0,65

Passos diários 4865,4 ± 2193,3 6146,8 ± 2376,4 0,042 Os dados estão apresentados em média ± desvio padrão ou número absoluto (frequência) ou mediana (intervalo interquartil 25% - 75%); n=número absoluto; pts=pontos; AVDs=atividades de vida diária; % do tempo=percentual do tempo nas diferentes intensidades de atividades; Ativ.=atividades; AFMV= índice de atividade física moderada a vigorosa; METs=metabólicos equivalentes; valor de p do teste t, qui-quadrado e Mann-Whitney.

Na comparação entre a mobilidade nos níveis de espaço-de-vida, houve diferença

entre os grupos apenas na pontuação do nível de espaço-de-vida 3, que se refere a

deslocamento por lugares na vizinhança (Tabela 4).

37

Tabela 4. Comparação da mobilidade nos níveis de espaço-de-vida no Grupo DPOC e Grupo Controle

MOBILIDADE GRUPO DPOC GRUPO CONTROLE P

Espaço-de-vida 1, pts 8 (8-8) 8 (8-8) 0,717




Espaço-de-vida 5, pts 0 (0-10) 0 (0-10) 0,602 Os dados estão apresentados em mediana (intervalo interquartil 25% - 75%); pts=pontos; valor de p do teste Mann-Whitney; Espaço-de-vida 1=outros cômodos da residência além daquele onde dorme; Espaço-de-vida 2= área fora de casa; Espaço-de-vida 3=lugares na vizinhança; Espaço-de-vida 4=lugares fora da vizinhança; Espaço-de-vida 5=lugares fora da cidade.

Ao relacionar a pontuação total do questionário University of Alabama at Birmingham

Study of Aging Life-Space Assessment no Grupo DPOC com a classificação da DPOC de

acordo com GOLD 20141, foi encontrada uma distribuição semelhante entre os indivíduos que

apresentam maior ou menor gravidade da DPOC e a mobilidade (Figura 1).

Figura 1. Mobilidade do Grupo DPOC por classificação da DPOC

Classif DPOC=classificação da DPOC

Classif DPOC

IV III II

Mobili

dade (pont

os)

0

20

40

60

80

100

Class DPOC vs Mobilidade

38

Foram observadas correlações moderadas e positivas entre a mobilidade avaliada pelo

questionário University of Alabama at Birmingham Study of Aging Life-Space Assessment em

indivíduos idosos com DPOC e as médias do percentual do tempo em atividades de

intensidade moderada, número de passos diários, AFMV e gravidade de dispneia. Além disso,

a mobilidade foi correlacionada moderada e negativamente com a gravidade de fadiga e

limitação nas AVDs (Tabela 5).

Tabela 5. Correlação entre mobilidade e variáveis da acelerometria, gravidade de dispneia e fadiga e limitação nas AVDs no Grupo DPOC

VARIÁVEIS DA ACELEROMETRIA r P

Sedentarismo, % do tempo -0,24 0,13

Atividades leves, % do tempo 0,15 0,36

Atividades moderadas, % do tempo 0,40 0,01

Atividades vigorosas, % do tempo 0,19 0,23

AFMV, minutos 0,43 0,01

Passos diários 0,43 0,01

Kcal 0,22 0,16

Gravidade de dispneia 0,44 <0,001

Gravidade de fadiga -0,39 <0,001

Limitação nas AVDs -0,42 0,00

AFMV= índice de atividade física moderada a vigorosa; Kcal=kilocalorias; r=fator de correlação; valor de p do teste de correlação de Pearson.

A correlação da mobilidade avaliada pelo questionário University of Alabama at

Birmingham Study of Aging Life-Space Assessment também foi testada com as variáveis

físicas (dinamometria média, PImáx, PEmáx, VEF1, % do predito; CVF, % do predito; FEF25-

75%, % do predito), gravidade de dispneia (MDI) e gravidade de fadiga (EGF) no Grupo

DPOC para uma análise univariada para criação da curva de predição da mobilidade. Foram

39

obtidas correlações moderadas com dinamometria média, gravidade de dispneia e gravidade

de fadiga e correlações fracas com PImáx e PEmáx (Tabela 6).

Tabela 6. Análise univariada para criação da curva de predição da mobilidade no Grupo DPOC

VARIÁVEIS r P

Dinamometria média 0,42 <0,001

PImáx 0,27 0,04

PEmáx 0,30 0,01

VEF1 0,11 0,42

CVF 0,16 0,24

FEF25-75% 0,10 0,43

Gravidade de dispneia 0,44 <0,001

Gravidade de fadiga -0,39 <0,001

PImáx=pressão inspiratória máxima; PEmáx=pressão inspiratória máxima; VEF1=volume expiratório forçado no 1 º segundo; CVF=capacidade vital forçada; FEF25-75%=fluxo expiratório forçado no momento entre 25 e 75% da curva; r=fator de correlação; valor de p do teste de correlação de Pearson.

A sensibilidade e especificidade do questionário University of Alabama at

Birmingham Study of Aging Life-Space Assessment foram analisadas para verificar o quanto

este é capaz de diferenciar idosos com e sem DPOC. O questionário apresentou boa

especificidade (Figura 2 e Tabela 7).

40

Figura 2. Curva ROC do questionário de mobilidade (n=60)

mobilidade

0 20 40 60 80 100

0

20

40

60

80

100

100-Specificity

Sensitivity

Sensivity= 42.6

Specifity= 85.0

Criteria£ 5

Tabela 7. Variáveis da curva ROC (n=60)

MOBILIDADE

Área de curva ROC 0,66

Erro padrão 0,07

Intervalo de Confiança 95% 0,53 a 0,79

P 0,03

Grupo Controle, n (%) 20 (33,3%)

Grupo DPOC, n (%) 40 (66,6%)

Perda Grupo Controle, n (%) 0 (0%)

Perda Grupo DPOC, n (%) 0 (0%)

Os dados estão apresentados em número absoluto (frequência); n=número absoluto.

Sensibilidade= 42,6 Especificidade= 85,0 Critério ≤ 57pontos

Especificidade

Sensibilidade

41

No modelo de predição da mobilidade dos indivíduos idosos com DPOC, a

dinamometria média, medida pela força de preensão manual, e a gravidade de dispneia,

avaliada pelo MDI, foram consideradas como fatores independentes. Ou seja, é possível

termos uma estimativa da mobilidade medida pelo questionário University of Alabama at

Birmingham Study of Aging Life-Space Assessment por meio de uma equação que envolva

força de preensão manual e o MDI, com um R2 de 0,56, como demonstrado a seguir:

Tabela 8. Variáveis no modelo de regressão (n=40) VARIÁVEIS R2 P

Pontuação no MDI 0,48 0,02

Pontuação no MDI +Força de preensão manual 0,56 0,04

MDI=Modified Dyspnea Index. R2=coeficiente de determinação. Valor de p da regressão linear múltipla.

Mobilidade = 13,427 + (0,627 * força de preensão manual) + (4,117 * pontuação no MDI)

No modelo de predição do nível de atividade física (AFMV e número de passos

diários) dos indivíduos idosos com DPOC, a mobilidade, medida pelo questionário University

of Alabama at Birmingham Study of Aging Life-Space Assessment, foi considerada fator

independente. Ou seja, é possível termos uma estimativa do % AFMV e do número de passos

diários por meio de equações que envolvam a mobilidade, com um R2 de 0,41 e 0,43,

respectivamente, como demonstrado a seguir:

Tabela 9. Variáveis preditas pela mobilidade no modelo de regressão

VARIÁVEIS R2 P

Mobilidade e % AFMV 0,41 0,01

Mobilidade e Passos diários 0,43 0,01

R2=coeficiente de determinação. AFMV= índice de atividade física moderada a vigorosa Valor de p da regressão linear múltipla.

% AFMV = -0,00250 + (0,000378 * Mobilidade)

Passos diários = 1539,184 + (55,058 * Mobilidade)

42

Discussão

Nossos resultados mostram que os indivíduos idosos com DPOC apresentam prejuízo

na mobilidade nos espaços-de-vida, principalmente no deslocamento na sua vizinhança

quando comparados a indivíduos idosos sem pneumopatia. Esse prejuízo na mobilidade está

associado à dispneia, fadiga, diminuição do nível de atividade física, limitação nas AVDs e

fraqueza muscular periférica. Além disso, o questionário University of Alabama at

Birmingham Study of Aging Life-Space mostrou-se altamente específico para diferenciar

idosos com e sem DPOC, e também para predizer com moderada acurácia o número de passos

diários e o percentual do tempo em atividades físicas de intensidade moderada a vigorosa. A

novidade do nosso estudo é mostrar associação entre todas essas variáveis estudadas

previamente isoladamente, assim como o impacto das mesmas num aspecto nunca antes

explorado como a mobilidade nos espaços-de-vida, usando um instrumento adequado para

esta população.

O menor nível de mobilidade encontrado nos indivíduos idosos com DPOC foi

associado a um menor número de passos diários e menor tempo em atividades físicas de

intensidade moderada a vigorosa, em comparação com indivíduos idosos sem pneumopatia. A

capacidade de deslocamento na comunidade nunca foi avaliada nesta população, mas é

compatível com estudos prévios que mostraram que o nível de atividade física em pacientes

com DPOC é menor do que em indivíduos saudáveis com idade e sexo similares28,60 e,

sabidamente, este aspecto pode ter associação com mau prognóstico da DPOC61 e gerar

efeitos adversos, particularmente na qualidade de vida destes pacientes62. O prejuízo na

qualidade de vida pode ser ainda maior se considerarmos que a menor pontuação obtida pelos

idosos foi no nível referente a frequentar lugares na vizinhança. Possivelmente, esta

independência diminuída é uma das barreiras ao engajamento em atividades sociais63, levando

a maior propensão à solidão63 e a dificuldades no desempenho de AVDs e AIVDs63. Em vista

disso, programas complementares de tratamento da DPOC, como a reabilitação pulmonar,

deveriam dar atenção especial à mobilidade nos espaços-de-vida porque esta reflete melhor a

vida real desta população do que outras variáveis tradicionalmente mensuradas, como o teste

de caminhada de seis minutos64 e, além disso, complementaria outros benefícios já

conhecidos destas intervenções que visam interferir na interação social, na depressão e na

qualidade de vida desta população65.

43

No nosso estudo, não houve associação entre o nível de obstrução ou de gravidade da

DPOC com a capacidade de deslocamento desta população pela comunidade. A distribuição

da pontuação no questionário University of Alabama at Birmingham Study of Aging Life-

Space semelhante entre os níveis de gravidade da DPOC concorda com estudo prévio em que

a classificação da DPOC não refletiu a funcionalidade dos pacientes avaliados66 e a ausência

de correlação da mobilidade com o VEF1 demonstra que a redução do nível de atividade física

de indivíduos com DPOC não é determinada somente pela gravidade da DPOC baseada no

VEF167. A mobilidade, além de refletir o nível de atividade física e a capacidade de

desempenhar as AVDs, mostrou-se associada aos sintomas da DPOC, em especial a dispneia,

que é considerada o principal sintoma que leva à limitação ao exercício em pacientes com

DPOC, causando, frequentemente, inatividade e descondicionamento da musculatura

periférica68. Em outro estudo, foi observada forte associação entre a limitação nas AVDs,

avaliada pela escala LCADL, e o grau de dispneia avaliado pela escala Medical Research

Council (MRC)69. Em pacientes com DPOC, a fraqueza da musculatura esquelética pode ser

atribuída a efeitos individuais ou combinados de descondicionamento induzido pela

inatividade, inflamação sistêmica, estresse oxidativo, tabagismo, envelhecimento, baixos

níveis de hormônios anabólicos, comprometimento nutricional e uso de corticosteroides65. E,

pelos nossos resultados, interfere na capacidade de frequentar a vizinhança com

independência. Essa interferência já havia sido detectada na diminuição de capacidade de

exercício e de mobilidade por outro estudo70. Este também mostrou que pacientes que referem

fadiga de membros inferiores ficam mais dias sem sair de casa antes e após exacerbações70.

No nosso estudo, o questionário aplicado em indivíduos idosos com DPOC mostrou

capacidade preditiva do percentual do tempo em atividades físicas de intensidade moderada a

vigorosa e do número de passos diários durante uma semana completa. Estes resultados

confirmam nossa hipótese de que o questionário University of Alabama at Birmingham Study

of Aging Life-Space avalia acuradamente a mobilidade nos espaços-de-vida nesta população e

pode ser usado na prática clínica e em futuros estudos por ser de fácil aplicação e

interpretação dos resultados, já que mostrou correlação com a acelerometria. A acelerometria

fornece informações precisas, individualizadas e detalhadas sobre o movimento do corpo,

principalmente em indivíduos caracterizados por marchas com velocidades lentas, como

idosos com DPOC33. Outros autores, que utilizaram acelerômetro para avaliar nível de

atividade física de pacientes com DPOC, mostraram que o tempo ativo destes pacientes

apresentou correlação com a força do quadríceps35, semelhante ao observado na nossa

44

população. Sabe-se que, ainda que não ocorram mudanças no desempenho das AVDs, o

avanço da idade está associado à redução de mobilidade e de força muscular59.

A dificuldade no desempenho de AVDs medida pela escala LCADL também se

mostrou associada à menor mobilidade dos indivíduos idosos com DPOC, assim como a

fraqueza muscular periférica. Já os valores de força muscular respiratória encontrados foram

normais58, mesmo nos pacientes com DPOC, que podem apresentar comprometimento de

força e resistência muscular inspiratória devido a hiperinsuflação estática e dinâmica na

DPOC65. As variáveis espirométricas também não entraram neste modelo de predição de

mobilidade, o que era esperado, já que este é um parâmetro utilizado para avaliar o estágio da

DPOC1, mas não avalia os seus efeitos sistêmicos como a capacidade de exercício, a

gravidade de dispneia e a limitação nas AVDs7,60, como foi demonstrado em um estudo

prévio, em que foi verificada uma associação fraca entre o escore da escala LCADL com o

VEF1. Assim como a escala LCADL, que é capaz de detectar modificações após intervenções7

como resposta a um programa de reabilitação pulmonar71, o questionário University of

Alabama at Birmingham Study of Aging Life-Space Assessment parece ter boa capacidade

discriminativa entre idosos com e sem DPOC, com alta especificidade72. A especificidade é a

probabilidade do indivíduo que não apresenta o desfecho estudado, neste caso o diagnóstico

de DPOC, ter sua mobilidade normal (resultado negativo)73. A capacidade discriminativa

analisada pela sensibilidade e especificidade deste questionário torna-se importante para

mostrar que essa é uma ferramenta capaz de distinguir a mobilidade entre idosos com e sem

DPOC a partir de um critério (≤57 pontos) obtido pela pontuação adquirida no questionário,

podendo ser usado em situações clínicas em que a avaliação da mobilidade é necessária.

Nos modelos de regressão construídos neste estudo, a pontuação obtida no

questionário University of Alabama at Birmingham Study of Aging Life-Space Assessment foi

capaz de predizer o nível de atividade física (AFMV e número de passos diários) avaliado

pela acelerometria dos indivíduos idosos com DPOC. A vantagem do questionário é que sua

aplicação é mais rápida e barata se comparado ao uso do acelerômetro, que geralmente

necessita de três dias consecutivos de avaliação41. Este achado é importante para a prática

clínica, pois a tolerância ao exercício e o nível de atividade física são considerados

importantes preditores de hospitalização e mortalidade na DPOC, independentemente da sua

gravidade74, e podem ser avaliados por este questionário desenvolvido para indivíduos

idosos18.

Este estudo apresentou algumas limitações. Primeira, não houve controle da

otimização dos medicamentos utilizados pelos pacientes com DPOC. A terapia farmacológica

45

pode reduzir os sintomas, bem como a frequência e a gravidade das exacerbações e melhorar

a tolerância aos exercícios em pacientes com DPOC1; entretanto, os pacientes avaliados

estavam em acompanhamento no Ambulatório de Pneumologia do Conjunto Hospitalar do

Mandaqui há, pelo menos, seis meses e acredita-se que sua medicação estava otimizada.

Segunda, a força muscular de membros inferiores dos indivíduos idosos não foi avaliada de

forma direta, mas a força de preensão palmar vem sendo utilizada como indicador de força

global e funcionalidade em diversos estudos75-77. Terceira, não avaliamos a relação entre a

mobilidade nos espaços-de-vida e os níveis de depressão, e isso seria importante pela

associação conhecida entre essas variáveis. Por fim, as propriedades de medida do

questionário University of Alabama at Birmingham Study of Aging Life-Space Assessment não

foram testadas na população deste estudo. Ainda que as propriedades de medida tenham sido

testadas no questionário original, é importante testá-las, pois pode haver diferenças culturais

entre populações distintas, além de avaliar se o questionário adaptado retém as propriedades

de medida da versão original78. Sugere-se a realização destes testes em futuros estudos.

Conclusões

Os nossos resultados mostraram que a mobilidade nos espaços-de-vida está diminuída

em indivíduos idosos com DPOC quando comparada a indivíduos idosos sem pneumopatia,

principalmente, em relação ao deslocamento no espaço que se refere à vizinhança.

Observamos, ainda, que a mobilidade nos espaços-de-vida está relacionada à limitação nas

AVDs, é influenciada pela dispneia e força muscular periférica e é capaz de estimar os passos

diários e o tempo em atividades físicas de intensidade moderada a vigorosa nesta população.

Além disso, o questionário University of Alabama at Birmingham Study of Aging Life-

Space Assessment mostrou boa acurácia na avaliação da mobilidade nos espaços-de-vida em

indivíduos idosos com DPOC e parece ser uma boa alternativa para ser usado na prática

clínica.

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53

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54

3. CONSIDERAÇÕES FINAIS

O objetivo primário deste estudo foi avaliar se a DPOC interfere na mobilidade nos

espaços-de-vida de indivíduos idosos usando o questionário University of Alabama at

Birmingham Study of Aging Life-Space Assessment adaptado transculturalmente para a

população brasileira. Este questionário avalia a capacidade, frequência e independência com

que o indivíduo se desloca por cinco níveis de espaço-de-vida, porém ainda não havia sido

usado para avaliar a mobilidade nos espaço-de-vida de indivíduos idosos com DPOC.

Os objetivos secundários deste estudo foram: avaliar se a mobilidade está relacionada

à limitação nas AVDs, nível de atividade física, fadiga e dispneia em indivíduos idosos com

DPOC e avaliar se a força dos músculos periféricos e respiratórios, o grau de obstrução, a

dispneia e a fadiga influenciam na mobilidade desta população. Por fim, avaliar se a

mobilidade é capaz de predizer nível de atividade física nesses indivíduos.

Sabe-se que o baixo nível de atividade física e a incapacidade funcional encontram-se

entre as principais manifestações da DPOC e indivíduos com esta doença apresentam menor

nível de atividade física quando comparados a indivíduos saudáveis. A capacidade e nível de

dependência da mobilidade é um dos elementos para quantificar a capacidade funcional do

indivíduo e a diminuição da mobilidade nos espaços-de-vida já foi demonstrada em

indivíduos idosos saudáveis e com doenças crônicas. Porém, o questionário University of

Alabama at Birmingham Study of Aging Life-Space Assessment ainda não havia sido usado

para avaliar a mobilidade nos espaço-de-vida de indivíduos idosos com DPOC.

Participaram deste estudo 60 indivíduos idosos, com 40 pertencentes ao Grupo DPOC

e 20 pertencentes ao Grupo Controle (indivíduos idosos sem pneumopatia). Ao ser incluído

no estudo, o idoso foi avaliado quanto: à história clínica e antropométrica, à mobilidade nos

níveis de espaço-de-vida, à gravidade de dispneia, à gravidade de fadiga, à função pulmonar,

à limitação nas AVDs e às forças dos músculos periféricos e respiratórios. Quando finalizadas

todas as avaliações, foi instalado o acelerômetro na cintura do idoso e retirado após uma

semana. A média de sete dias de coleta com acelerômetro das seguintes variáveis foram

analisadas: calorias gastas por dia, número de passos diários, percentual do tempo diário em

sedentarismo, atividades leves, moderadas, vigorosas e o índice de atividade física moderada

a vigorosa (AFMV). Não tivemos nenhuma desistência de participantes durante o estudo. No

retorno do indivíduo para devolver o acelerômetro, os indivíduos recebiam um relatório

contendo informações sobre as avaliações realizadas.

55

Os resultados deste estudo mostraram que o Grupo DPOC apresenta prejuízo na

mobilidade nos espaços-de-vida, principalmente no deslocamento na sua vizinhança quando

comparado ao Grupo Controle. Esse prejuízo na mobilidade está associado à dispneia, fadiga,

diminuição do nível de atividade física, limitação nas AVDs e fraqueza muscular periférica. A

relação entre essas variáveis e a mobilidade nos espaços-de-vida, demonstra um diferencial do

nosso estudo, uma vez que isso ainda não foi explorado em outros estudos em indivíduos

idosos com DPOC. O questionário University of Alabama at Birmingham Study of Aging Life-

Space apresentou, ainda, alta especificidade para diferenciar idosos com e sem DPOC, e

também para predizer com moderada acurácia o número de passos diários e o percentual do

tempo em atividades físicas de intensidade moderada a vigorosa durante uma semana

completa. Logo, isso confirma nossa hipótese de que o questionário University of Alabama at

Birmingham Study of Aging Life-Space pode ser usado na prática clínica e em futuros estudos,

pois avalia acuradamente a mobilidade nos espaços-de-vida nesta população e mostrou

correlação com a acelerometria.

Essa dissertação envolveu outro estudo de Iniciação Científica que investigou a

reprodutibilidade (concordância e confiabilidade) do questionário University of Alabama at

Birmingham Study of Aging Life-Space aplicado em 62 indivíduos idosos com DPOC. Este

estudo foi realizado juntamente com a coleta de dados do estudo principal dessa dissertação.

Diante do exposto, acreditamos que nosso estudo trouxe contribuições para a

Fisioterapia, já que apresentou um instrumento de baixo custo e fácil aplicação que ainda não

havia sido usado e se mostrou válido para avaliar mobilidade nos espaços-de-vida na

população estudada. É importante conhecer o impacto de cada doença na funcionalidade do

indivíduo, especialmente para fisioterapeutas, para o delineamento de estratégias específicas

para cada população. Portanto, sugerimos futuros estudos com a aplicação deste questionário

em indivíduos com outras doenças, além da investigação do uso desse instrumento para

identificar possíveis indivíduos com DPOC exacerbadores.

56

ANEXO A - Termo de consentimento livre e esclarecido

O(a) Sr(a) _________________________________________________________

RG no _____________________________, nascido em ____________________,

do sexo _______________________, residente à __________________________

__________________________________________________________________

na cidade de _________________________, está sendo convidado a participar do estudo “As

doenças pulmonares crônicas interferem na mobilidade de idosos? Um estudo caso-controle”

cujo objetivo é avaliar se as doenças pulmonares crônicas interferem na mobilidade de idosos.

Para tanto, após a assinatura deste documento, o(a) Sr(a) será orientado(a), detalhadamente, a

respeito de como realizar cada procedimento deste estudo. O(a) Sr(a) fornecerá,

primeiramente, informações sobre: dados pessoais (nome, idade, gênero, escolaridade,

ocupação, estado civil e naturalidade), doenças que apresenta, história de tabagismo atual ou

pregressa, quantidade de maços fumados por dia e número de anos fumando, história de

consumo de álcool, hábito de prática de exercício físico, presença de sintomas respiratórios

(tosse, cansaço, catarro e chiado no peito) e presença de doença pulmonar crônica. Serão,

também, realizadas medidas de seu peso e altura. Após isso, o(a) Sr(a) responderá a alguns

questionários sobre presença de falta de ar, presença de cansaço e sua mobilidade (capacidade

de deslocamento pelos ambientes). Serão avaliadas, então, sua função pulmonar (utilizando

um aparelho em que o(a) Sr(a) deverá soltar o ar dos pulmões fortemente); a força dos seus

músculos periféricos (utilizando sua mão dominante (a que escreve) que apertará um aparelho

para medir a força) e a força dos seus músculos respiratórios (utilizando um aparelho em que

o(a) Sr(a) deverá puxar e soltar o ar dos pulmões fortemente). Quando finalizadas todas as

avaliações, em tempo médio de 40 minutos, será instalado um aparelho na sua cintura, que

medirá o número de passos que o(a) Sr(a) dará por dia. Este aparelho será retirado de sua

cintura, após 1 semana, no local mais adequado ao Sr(a).

Os procedimentos descritos acima que serão realizados com o(a) Sr(a) poderão trazer algum

desconforto, como cansaço. Porém, será respeitado o limite do(a) Sr(a) e esse risco mínimo

será reduzido por um período de descanso entre as avaliações.

Qualquer dúvida ou esclarecimento poderá ser dado pela pesquisadora responsável, Adriana

Claudia Lunardi, que pode ser encontrada na Rua Cesário Galeno, 475. Tatuapé - São Paulo-

SP. CEP: 03071-000. Telefone: (11) 2178-1565.

57

O(a) Sr (a). tem garantia de sigilo de todas as informações coletadas e pode retirar seu

consentimento a qualquer momento, sem nenhum prejuízo ou perda de benefício. O benefício

deste estudo para o Sr(a) seria a informação do estado atual da sua mobilidade (capacidade de

deslocamento pelos ambientes) e capacidade de realizar atividades do dia a dia, podendo ser

alertado quanto à necessidade da procura de uma intervenção específica para sua situação.

Declaro ter sido informado e estar devidamente esclarecido sobre os objetivos deste estudo,

sobre as técnicas e procedimentos a que estarei sendo submetido e sobre os riscos e

desconfortos que poderão ocorrer. Recebi garantias de total sigilo e de obter novos

esclarecimentos sempre que desejar. Assim, concordo em participar voluntariamente deste

estudo e sei que posso retirar meu consentimento a qualquer momento, sem nenhum prejuízo

ou perda de qualquer benefício (caso o sujeito de pesquisa esteja matriculado na Instituição

onde a pesquisa está sendo realizada).

Data: __ /__ / __

_____________________________________________

Assinatura do sujeito da pesquisa ou representante legal

_______________________________________________________

Pesquisador responsável / orientador

Eu, Adriana Claudia Lunardi, responsável pela pesquisa “As doenças pulmonares crônicas

interferem na mobilidade de idosos? Um estudo caso-controle” declaro que obtive

espontaneamente o consentimento deste sujeito de pesquisa (ou de seu representante legal)

para realizar este estudo.

Data: __/__/__

__________________________________________

Assinatura do Pesquisador Responsável

58

ANEXO B – Cálculo da amostra

59

ANEXO C- Ficha de coleta de dados

Nome:________________ Idade: _____ Gênero: ( ) M ( ) F Peso:______ Altura:_______

Ocupação: __________________________ Estado Civil:_________________

Naturalidade:___________________ Escolaridade:______________________

Doenças pré-existentes:

Diabetes ( ) HAS ( ) DRC ( ) ICC ( ) Outras:_________________________

História de tabagismo atual/pregressa:______________ Carga tabágica:___________________

História de etilismo:_______________ Prática de atividade física regular: ( )Sim ( )Não

Sintomas respiratórios Tosse ( ) Expectoração ( ) Chiado ( ) Dispneia ( )

Doença pulmonar crônica ( ) Qual:________________________

Espirometria

CVF VEF1 FEF25-75%

Dinamometria

1ª medida: _________ 2ª medida: _________ 3ª medida: _________ Média: _________

Força muscular respiratória

PImáx

1ª medição 2ª medição 3ª medição 4 4ª medição 5ª medição Resultado

60

PEmáx

1ª medição 2ª medição 3ª medição 4ª medição 5ª medição Resultado

Acelerometria

Média de calorias gastas:________________ Média de METs:________________

Média de passos/dia:_______________ Média de sedentarismo:______________

Média de atividades leves:_____________ Média de atividades lifestyle:_______________

Média de atividades moderadas:____________ Média de atividades vigorosas:_____________

Média de atividades muito vigorosas:_______________

61

ANEXO D - University of Alabama at Birmingham Study of Aging

Life-Space Assessment18

NÍVEL DE ESPAÇO-DE-VIDA FREQUÊNCIA INDEPENDÊNCIA PONTOS

Durante as últimas quatro semanas, o(a) Sr.(a) frequentou. . .

Com qual frequência esteve lá?

O(A) Sr.(a) usa meios auxíliares ou equipamento?

Precisa da ajuda de outra pessoa?

Nível X

Frequência X

Independência

Espaço-de-vida nível 1. . . Outros cômodos de sua residência além daquele onde dorme?

Sim

1

Não

0

Menos de 1

vez/se-mana

1

1-3 vezes /se-

mana 2

4-6 vezes /se-

mana 3

Diaria-mente

4

1 = assistência pessoal 1.5 = somente equipamento 2 = nenhum

equipamento ou assistência pessoal

___________

Pontos Nível 1

Pontuação ________ X __________ X _____________ = Espaço-de-vida nível 2. . . Uma área for a de sua casa, tal como varanda, quintal, sacada, área comum (em prédios e condomínios) ou garagem?

Sim

2

Não

0

Menos

de 1 vez/se-mana

1

1-3

vezes /se-

mana 2

4-6

vezes /se-

mana 3

Diaria-mente

4



___________

Pontos nível 2 Pontuação _________ X __________ X _____________ = Espaço-de-vida nível 3. . . Lugares em sua vizinhança, além de seu próprio quintal ou prédio?

Sim

3

Não

0

Menos de 1

vez/se-mana

1

1-3 vezes /se-

mana 2

4-6 vezes /se-

mana 3

Diaria-mente

4



___________

Pontos nível 3 Pontuação _________ X __________ X _____________ =

Espaço-de-vida nível 4. . . Lugares for a de sua vizinhança mas dentro de sua cidade?

Sim

4

Não

0

Menos de 1

vez/se-mana

1

1-3 vezes /se-

mana 2

4-6 vezes /se-

mana 3

Diaria-mente

4

1 = assistência pessoal 1.5 = somente equipamento

2 2 = nenhum equipamento ou assistência pessoal

___________

Pontos nível 4

Pontuação _________ X __________ X _____________ = Espaço-de-vida nível 5. . . Lugares for a de sua cidade?

Sim

5

Não

0

Menos de 1

vez/se-mana

1

1-3 vezes /se-

mana 2

4-6 vezes /se-

mana 3

Diaria-mente

4



___________

Pontos Nível 5

Pontuação _________ X __________ X _____________ =

PONTUAÇÃO TOTAL (SOMADA)

Soma dos níveis

62

ANEXO E - Modified Dyspnea Index (MDI)46

COMPROMETIMENTO FUNCIONAL NO TRABALHO

GRAU (4, 3, 2, 1) CLASSIFICAÇÃO DO

GRAU (W, X, Y, Z)

COMPROMETIMENTO FUNCIONAL NAS ATIVIDADES DOMÉSTICAS

GRAU (4, 3, 2, 1) CLASSIFICAÇÃO DO

GRAU (W, X, Y)

AMPLITUDE DA TAREFA GRAU (4, 3, 2, 1, 0)

CLASSIFICAÇÃO DO

GRAU (W, X, Y)

AMPLITUDE DO ESFORÇO GRAU (4, 3, 2, 1, 0)

CLASSIFICAÇÃO DO

GRAU (W, X, Y)

63

ANEXO F - Escala de Gravidade de Fadiga (EGF)48

Durante a semana passada, eu descobri que: Discordo <----------------> Concordo

Minha motivação é menor quando eu estou cansado 1 2 3 4 5 6 7

Exercício me causa cansaço 1 2 3 4 5 6 7

Eu me canso facilmente 1 2 3 4 5 6 7

Fadiga interfere no meu funcionamento físico 1 2 3 4 5 6 7

Fadiga causa problemas freqüentes para mim 1 2 3 4 5 6 7

Minha fadiga impede um funcionamento físico mantido 1 2 3 4 5 6 7

Fadiga interfere na realização de certos deveres e responsabilidades 1 2 3 4 5 6 7

A fadiga é um dos meus três sintomas mais incapacitantes 1 2 3 4 5 6 7

Fadiga interfere no meu trabalho, vida famliar e social 1 2 3 4 5 6 7

Pontuação total:

DISPNEIA E FORÇA MUSCULAR PERIFÉRICA INFLUENCIAM … · pulmonar (espirometria), limitação nas(...

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