FARMACOLOGIA DE DISPNEIA, DOR TORÁCICA E EDEMA

AGONISTAS DOS RECEPTORES OPIÓIDES

Constituem a principal classe de fármacos utilizada no controle agudo da dor moderada

Locais de ação analgésica: cérebro, o tronco encefálico, a medula espinal e as terminações

nervosas periféricas aferentes primárias;

Mecanismo de ação:

o Produzem analgesia e outros efeitos através de sua ação sobre os receptores opioides

μ.

Efeitos colaterais: Através de receptores no centro de controle respiratório medular, na zona

quimiorreceptora medular e no trato gastrintestinal, os opioides também provocam depressão

respiratória, náusea e vômitos e obstipação, respectivamente.

Tolerância: o uso repetido de uma dose constante do fármaco resulta em diminuição de seu

efeito terapêutico. Os mecanismos podem envolver combinação de regulação gênica e

modificação pós-tradução da atividade dos receptores opioides. O desenvolvimento de

tolerância requer uma mudança de analgésico ou um aumento na dose ou frequência de

administração para manter a analgesia.

Dependência: além da tolerância pode ocorrer também a dependência. de modo que a

interrupção súbita do tratamento resulta no desenvolvimento de uma síndrome de abstinência

característica. A adicção, em que a dependência física é acompanhada de uso abusivo da

substância ou comportamento de busca da droga, constitui um efeito adverso potencial da

administração de opioides.

MORFINA,

Constituem os opioides mais amplamente utilizados para o controle da dor

Metabolização: hepática e o metabolismo de primeira passagem diminui a sua disponibilidade

oral. No fígado sofre glicuronidação na posição 3 (M3G) ou 6 (M6G). Enquanto a M3G é inativa,

a M6G possui atividade analgésica.

Excreção: M6G é excretada pelo rim e o seu acúmulo em pacientes com doença renal crônica

pode contribuir para a toxicidade do opioide.

Vias de administração:

o As preparações orais de liberação controlada são comercializadas para reduzir o

número de doses diárias necessárias para produzir analgesia → altas doses que são

liberadas de 12-24h → associadas a um alto potencial de abuso, sobretudo quando sçao

ilegalmente reformuladas para liberar de uma vez a dose inteira → “excitação” com o

rápido aumento dos níveis plasmáticos.

o A morfina intravenosa ou subcutânea costuma ser administrada em dispositivos de

analgesia controlados pelo paciente, que são empregados no tratamento da dor do

câncer e nas dores agudas intensas em decorrência de traumatismo, queimaduras,

cirurgias e crise vasoclusiva da anemia falciforme.

o Morfina epidural ou intratecal pode produzir analgesia altamente efetiva, visto que

alcança concentrações localmente altas no corno dorsal da medula espinal → duração

mais longa que a parenteral (vai do SNC para a circulação sistêmica)

AGONISTAS SINTÉTICOS

As duas principais classes são as feniletilaminas (metadona) e as fenilpiperidinas (fentanil e

meperidina).

o Metadona: tratamento da adicção de drogas e controle da dor crônica. ½ vida de 24h,

possui interação com proteínas plasmáticas. Tem atividade antagonista no receptor de

NMDA.

o Fentanil: agonista opioide sintético de ação curta. ½ vida comparada à morfina, porém

é mais potente. Possui alta lipolificidade. Possui várias formas de administração

(pastilhas, transdérmica).

o Meperidina: agonista π com analgesia semelhante à morfina, sendo reduzida à metade

quando em administração VO e com frequência produz disforia. O metabólico tóxico é

a normeperidina e pode causar aumento da excitabilidade do SNC e convulsões, ela é

excretada pelos rins e tem ½ vida mais longa que a própria meperidina, por isso a

meperidina deve ser usada com cautela em renais crônicos. Provoca midríase.

ANTAGONISTAS DE RECEPTORES OPIÓIDES

São utilizados para reverter o efeito colateral potencialmente fatal da administração de

opioides, especificamente a depressão respiratória.

A naloxona é administrada via parenteral, possui ½ vida mais curta que a da morfina, dessa

forma, mesmo depois da primeira dose de naloxona o paciente deve continuar sendo

monitorizado, devendo ser suspensa após a certeza que a morfina não se encontra mais no

sistema do paciente.

A naltrexona tem administração VO, utilizada ambulatorialmente para a desintoxicação em

indivíduos adictos de opóides.

AGENTES ANTIINFLAMATÓRIOS NÃO-ESTERÓIDES E ANALGÉSICOS NÃO-OPIÓIDES

CARACTERÍSTICAS GERAIS

São inibidores da COX 1 e COX 2 que são necessárias para a produção de prostaglandinas.

Os AINES interferem no mecanismo da dor por 3 mecanismos diferentes

1. As prostaglandinas reduzem o limiar de ativação nas terminações periféricas dos

neurônios nociceptores aferentes primários. Ao reduzir a síntese de prostaglandinas, os

AINE diminuem a hiperalgesia inflamatória e a anodinia.

2. Diminuem o recrutamento dos leucócitos e portanto, diminuem a produção de

mediadores inflamatórios

3. Possuem a capacidade de atravessar a BHE, impedem a geração de prostaglandinas que

atuam como neuromoduladores da dor no corno dorsal

A combinação de AINE + opioide, por atuarem em mecanismos diferentes, atuam de modo

sinérgico para reduzir a dor.

Os AINE e os inibidores da COX-2 atuam em nível tanto periférico quanto central, enquanto o

acetominofeno só possui ação central → impede a redução da inibição glicinérgica induzida pela

PGE2

Inibidores não seletivos de COX-2 possuem efeitos colaterais causando lesão de mucosa

gástrica, que podem ser minimizados com co-tratamento com outros fármacos.

Inibição de COX-1 (enzima constitutiva responsável pela produção de prostanóides envolvidos

na manutenção fisiológica dos tecidos e regulação vascular.

o AAS (aspirina): tratamento de dor leve / moderada → acetilação do sítio ativo de COX,

seu uso crônico leva a irritação e erosão gástrica, hemorragias, vômitos e necrose

tubular renal

o Coxibes → inibidores seletivos de COX-2 → reservada para pacientes que necessitavam

de AINE mas que corriam alto risco de desenvolver efeitos colaterais gastrintestinais,

renais ou hematológicos.

o Ibuprofeno → utilizado tanto como analgésico, anti-inflamatório e antipirético →

complicações GI, incluindo desde dispepsia até sangramento gastrintestinal

o Naproxeno → mais potente que o ibuprofeno, ½ vida mais longa, administrado com

menor frequência, mais bem tolerado.

o Diclofenaco → tratamento de dor moderada a intensa. VO. Associado a eventos

adversos graves incluindo anafilaxia, IRA, síndrome de Stevens-Johnson e sangramento

TGI

o Acetaminofeno → diminui a síntese de prostaglandinas centrais, produz analgesia e

antipirese, pouca eficácia anti-inflamatória. Frequentemente associado a opioides para

tratamento da dor moderada.

o Tramadol → analgésico de ação central devido a efeito monoaminérgico no SNC, bem

como efeito opioide mediado por um metabólito formado pela O-desmetilação do

fármaco original pela 2D6 do citocromo P450. O tramadol tem tendência mínima a

abuso, mas provoca náusea, tontura e obstipação. A administração do fármaco em

associação com o acetaminofeno melhora a sua eficácia analgésica.

BRONCODILATADORES

Afetam o tônus do músculo liso das vias respiratórias através de sua ação sobre os receptores

do SNA e sinalização de vias. A ativação simpática (receptor β2-adrenérgico) resulta em

broncodilatação, enquanto a estimulação parassimpática (receptores muscarínicos de

acetilcolina) resulta em broncoconstrição.

ANTICOLINÉRGICOS -ANTAGONISTAS DE RECEPTORES MUSCARÍNICOS

Os antagonistas muscarínicos atuam diretamente no sítio agonista, bloqueando

competitivamente a estimulação do receptor pela ACh endógena ou por agonistas do receptor

de administração endógena. Dentre eles se destacam os alcalóides que são relativamente

seletivos para a atividade antagonista nos receptores muscarínicos.

São usados para produzir efeito parassimpaticolítico através do bloqueio do tônus colinérgico

normal (predomínio de respostas simpáticas)

As exacerbações da asma que não respondem a agonistas β2-adrenérgicos inalados ou os casos

em que os agonistas β inalados estão contra-indicados (como pacientes apresentando isquemia

ou arritmias cardíacas podem ser tratados com brometo de ipratrópio inalado, que é um sal de

amônio quaternário derivado da atropina.

O ipratrópio não é absorvido significativamente e os efeitos adversos sistêmicos são

minimizados, no entanto ainda causa boca seca, e desconforto TGI através de sua deposição na

boca e absorção oral inadvertida. É mais efetivo do que os agonistas β -adrenérgicos no

tratamento da doença pulmonar obstrutiva crônica, porém menos efetivo no tratamento da

asma.

A atropina inalada é rapidamente absorvida e tem como efeitos adversos a taquicardia, náusea,

boca seca, obstipação e retenção urinária. É usada para reverter a bradicardia sinusal

sintomática, induzir midríase (dilatação da pupila) nos exames oftalmológicos.

Tiotrópio é um agente anticolinérgico de ação longa (dissociação lenta de receptores M1 e M2)

utilizado para o tto de DPOC, produz poucos efeitos sistêmicos visto que não sofre absorção

sistêmica com a sua inalação.

A atropina, o ipratrópio e o tiotrópio são antagonistas competitivos nos receptores muscarínicos

de acetilcolina, sendo o M3 (excitatório) o mais importante para mediar a contração do músculo

liso e a secreção glandular de muco nas vias respiratórias.

Observação: Os agentes antimuscarínicos estão contra-indicados para pacientes com glaucoma,

particularmente com glaucoma de ângulo fechado, que pode ser precipitado em pacientes com

câmaras anteriores superficiais. Também devem ser utilizados com cautela em pacientes com

hipertrofia prostática e nos indivíduos idosos

Dependendo da dose podem causar bradicardia e sedação com níveis baixos a médios de

bloqueio muscarínico e taquicardia e hiperexcitação do SNC com delírio, alucinações e

convulsões com níveis mais elevados de bloqueio. Outros efeitos adversos são previsíveis e

podem incluir visão embaçada (cicloplegia e midríase), boca seca, íleo, retenção urinária, rubor

e febre, agitação e taquicardia.

AGONISTAS β- ADRENÉRGICOS

A administração de agentes que estimulam os receptores β-2 adrenérgicos são efetivos no

tratamento da Asma.

o A epinefrina é um agonista adrenérgico não-seletivo que se liga aos receptores β -, β-1-

e β-2-adrenérgicos, produz estibulação cardíaca (β1) → taquicardia, palpitações,

arritmias, vasoconstrição periférica (α) e leva à hipertensão.

o Isoprostenol é agonista β seletivo provocando broncodilatação e estimulação cardíaca.

Usado na forma inalatória para Asma

o Salbutamol β2 seletivo, inalatório, é uma mistura racêmica R-salbutamol (ou

levalbuterol) e o S-salbutamol. O levalbuterol, que atualmente está disponível como

enantiômero puro, liga-se mais firmemente aos receptores β 2 e é mais β 2-seletivo,

enquanto o S-salbutamol é mais ativo nos receptores β1

Os receptores β-adrenérgicos estão acopladoa a proteína G → subunidade alfa ativa a adenilil

ciclase → AMPc → nos pulmãoes provoca ↓Ca2+ intracelular + aticação da proteinocinase A →

abrem canais de K+ → relaxamento do músculo liso e broncodilatação.

Os agonistas β 2 adrenérgicos apresentam de modo geral um rápido início de ação (15-30min)

com efeito máximo em 1h e duração de ação de 4-6h. São usados como agentes de alívio

durante crises agudas. Não são apropriados para controle da asma noturna e para a prevenção

de crises.

o Formoterol e salmetrerol → conhecidos como β agonistas de ação longa (LABA) →

possuem cadeias laterais lipofílicas que resistem à degradação. Possuem duração de 12-

24H e são candidatos à prevenção de broncoconstrição e não devem ser usados em

crises agudas. O formoterol apresenta rápido inicio de ação e pode ser usado como

inalador de recuperação.

Interação medicamentosa

o Antidepressivos Tricíclicos (ADTs): O mecanismo de ação comum aos antidepressivos

tricíclicos em nível pré-sináptico é o bloqueio de recaptura de monoaminas,

principalmente norepinefrina (NE) e serotonina (5-HT), em menor proporção dopamina

(DA) → aumenta concentração de catecolaminas → taquicardia

o IMAO: A redução na atividade da MAO resulta em aumento na concentração desses

neurotransmissores nos locais de armazenamento no sistema nervoso central (SNC) e

no sistema nervoso simpático → estimula receptores β → taquicardia

INIBIDORES DA FOSFODIESTERASE IV

o METILXANTINAS

Teofilina e aminofilina são usadas no tratamento.o de Asma/DPOC. Seu efeito broncodilatador

aparece devido a inibição inespecífica das isoenzimas da fosfodiesterase tipo III e IV → impede

a degradação de AMPc nas células musculares lisas das vias respiratórias → diminuição do cálcio

intracelular, aumento da condutância de potássio da membrana e redução da atividade da

cinase da cadeia leve de miosina → relaxamento do M. liso.

Atuam na mesma via dos β-agonistas, porém em uma via mais distal e inibem as isoenzimas da

fosfodiesterase tipo IV nos LT e eosinófilos → efeito imunomodulador e anti-inflamatório →

controle de mecanismos crônicos.

Efeitos adversos: arritmias cardíacas, náusea e vômitos

A teofilina é semelhante à cafeína (antagonista de receptor de adenosina) → Os receptores de

adenosina são expressos nas células musculares lisas das vias respiratórias e nos mastócitos, e

é possível que o antagonismo desses receptores possa desempenhar um papel na prevenção da

broncoconstrição e da inflamação → responsável por efeitos secundários (aumento da

ventilação durante a hipoxia, maior resistência dos músculos diafragmáticos e diminuição da

liberação de mediadores dos mastócitos estimulada pela adenosina, taquicardia, agitação

psicomotora, secreção gástrica de ácido e diurese.

A teofilina é ainda utilizada em certas ocasiões com monitoração de rotina dos níveis

plasmáticos, quando os agonistas -adrenérgicos e os corticosteroides são ineficazes ou estão

contra-indicados.

** muito utilizados na prática clínica

o ROFLUMILASTE

inibidores específicos da fosfodiesterase IV → Segundo o Gold 2011, a ação principal dos

inibidores da fofodiesterase IV é reduzir o processo inflamatório pela inibição da quebra

intracelular do AMP cíclico.

Indicação: tratamento de manutenção de pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica

(DPOC) grave associada com bronquite crônica (tosse e expectoração crônicas) que apresentam

histórico de exacerbações (crises) frequentes, em complementação ao tratamento com

broncodilatadores. O Roflumilaste reduz os episódios de exacerbações moderadas e severas,

que necessitam tratamento com corticoide, em 15 a 20% no grupo de pacientes com DPOC

classificada como severa ou muito severa e histórias de exacerbação frequente. O efeito na

função pulmonar é também observado quando o roflumilast é adicionado a broncodilatadores

de ação longa, no entanto, o efeito na evolução do paciente e nos episódios de exacerbação

continua controverso.

Contraindicações: Este medicamento não deve ser usado por pacientes com alergia ao

roflumilaste ou a qualquer um dos componentes da formulação. Este medicamento é contra-

indicado para pacientes com insuficiência hepática moderada ou grave (Child Pugh ‘B’ ou ‘C’).

Eventos adversos: perda de peso (média de 2kg), alterações do apetite, dificuldade para dormir,

dor de cabeça, diarreia, náuseas e dor abdominal. Com relação aos efeitos adversos, os

inibidores a fosfodiesterase IV têm mais efeitos colaterais que as medicações inaladas utilizadas

na DPOC. O medicamento também deve ser utilizado com precaução em pacientes com

depressão, pois há relatos de ideação suicida com o uso do medicamento

Administração: Ele é administrado 1 vez ao dia por via oral, sem nenhuma atividade

broncodilatadora direta, apesar de ter levado a melhora do VEF1 em pacientes tratados com

salmeterol e tiotrópio.

CORTICOESTERÓIDES

Para controlar a asma persistente e evitar a ocorrência de exacerbações da asma aguda, o

tratamento geralmente deve incluir agentes antiinflamatórios. Os corticoesteóides inalatórios

constituem o principal tratamento preventivo para pacientes com todas as formas de asma,

exceto a forma mais leve.

Aumentam a transcrição de genes que codificam o receptor β 2-adrenérgico e diversas proteínas

antiinflamatórias, como IL-10, IL-12 e o antagonista do receptor de IL-1. Os corticosteróides

diminuem a transcrição de genes que codificam numerosas proteínas pró-inflamatórias (e

outras proteínas); os exemplos incluem IL-2, IL-3, IL-4 (indução da produção de IgE pelas células

B), IL-5 (recrutamento de eosinófilos), IL-6, IL-11, IL-13, IL-15, TNF-α, NO, COX, fosfolipase A2 →

redução da resposta inflamatória bem como a lesão do epitélio nas vias respiratórias

Além disso, induzem a apoptose em diversas células inflamatórias, particularmente os

eosinófilos e os linfócitos TH2.

Os efeitos sistêmicos podem ser, em sua maior parte, mitigados, ou até mesmo eliminados,

quando os corticosteroides são liberados diretamente nas vias respiratórias. Além disso os

esteroides mais recentes (todos, à exceção da beclometasona e da triancinolona) estão sujeitos

ao metabolismo de primeira passagem, de modo que grande parte da dose inadvertidamente

deglutida não alcança a circulação sistêmica, limitando assim, a incidência dos efeitos adversos

dos corticosteróides inalados.

INIBIDORES DA SÍNTESE DE COLESTEROL - ESTATINAS

Os inibidores da HMG CoA redutase, comumente conhecidos como estatinas, inibem

competitivamente a atividade da HMG

Pacientes com perfil de Colesterol total ≥ 200 mg/dL ou LDL-colesterol ≥ 100 mg/dL, devem usar

agentes redutores de colesterol. Deve-se usar dose máxima até 30 dias do evento cardiovascular

e depois, ajustar dose para manter as metas terapêuticas.

Com relação ao uso de fibratos, dois estudos com monoterapia com genfibrozila demonstraram

benefício clínico. No entanto, nos estudos com bezafibrato isoladamente664 ou fenofibrato

isoladamente ou associado a estatina não houve benefício

A associação genfibrozila-estatinas não deve ser usada, pelo risco de rabdomiólise.

A niacina e os inibidores da Proteína de Transferência de Éster de Colesterol (CETP) não

demonstraram benefício com a elevação do HDL-c.

FÓRMULA DE FRIEDEWALD: O LDL-colesterol pode ser calculado a partir do colesterol total,

HDL-colesterol e triglicerídeos ou VLDL (VLDL-colesterol corresponde a TG/5). Entretanto, esta

fórmula torna-se imprecisa na vigência de hipertrigliceridemia (triglicerídeos>400mg/dL),

hepatopatia colestática crônica ou síndrome nefrótica, quando não deve ser utilizada.

CONDUTA PARA SÍNDROME CORONARIANA AGUDA -ANGINA INSTÁVEL/IAM

As metas primárias de terapia para pacientes com SCA incluem as seguintes;

▪ Reduzir a quantidade de necrose miocárdica que ocorre em pacientes com [M,

preservando a função ventricular esquerda e prevenindo insuficiência cardíaca.

▪ Prevenir os principais eventos cardíacos, tais como morte, IM não fatal e a necessidade

de revascularização de urgência

▪ Tratar complicações agudas potencialmente fatais da SCA, tais como fibrilação

ventricular (FV)TV sem pulso, bradicardias sintomáticas, taquicardias instáveis, edema

pulmonar, choque cardiogênico e complicações mecânicas do IAM.

o História clínica direcionada

o Realizar ECG (interpretação por médico capacitado reduz em 34% o índice de mortalidade)

em no máximo 10 minutos da admissão.

• Fibrinólise pré-hospitalar - tenecteplase

O tenecteplase é um ativador recombinante do plasminogénico específico da fibrina

Indicado para o tratamento trombolítico da suspeita de IAM com supradesnivelamento

persistente do segmento ST ou BRE recente nas 6 horas subsequentes ao início dos sintomas de

IAM. Indicado ainda para abreviar o tempo de isquemia miocárdica aguda, reduz-se o tamanho

do infarto do miocárdio (Tenecteplase (TNK-tPA) que é utilizada em dose única - bólus 5 a 10

segundos)→ monitorização clínica e eletrocardiográfica, material para cardioversão (só com

supra)

• MONAB

▪ M= morfina

Tratamento da dor: A analgesia deve ser feita de preferência com sulfato de morfina

endovenosa, na dose inicial de 2 a 4 mg diluída podendo ser repetida em intervalos de 5 a 15

minutos, dose máxima de 25-30mg. Para pacientes alérgicos a esse fármaco administrar sulfato

de meperidina, em doses fracionadas de 20 a 50 mg

✓ Alívio da dor e da ansiedade do paciente → redução da descarga adrenérgica → impede

elevação da PA

✓ Efeitos colaterais: náuseas, vômitos, hipotensão, bradicardia (atropina 0,5-1,5mg EV) e

depressão respiratória (naloxone 0,1- 0,2mg EV a cada 15 minutos)

✓ Contraindicações: em IAM de parede anterior não realizar analgesia → ocasionar

hipotensão arterial grave e refratária.

✓ Pode-se associar benzodiazepínicos em pacientes muito ansiosos e em dor anginosa

refratária ao tto, mas seu uso rotineiro não é recomendado. Aumento do risco de

depressão respiratória e hipotensão.

▪ O = Oxigênioterapia se SAT<94% ofertar oxigênio em máscara ou cateter nasal a 2-4L/min.

Pode ser necessária a gasometria seriada. Administrar com cautela em pacientes DPOC

✓ Em pacientes com falência ventricular aguda acentuada e edema pulmonar, ou com

doenças pulmonares associadas que produzem hipoxemia grave, a oferta de oxigênio

por si só pode não ser suficiente para o controle clínico. Nessas condições, preconiza-se

a utilização de pressão positiva ou intubação orotraqueal (IOT) com ventilação mecânica

▪ N= Nitratos orgânicos:

✓ Sublingual para reversão de espasmo ou alívio da dor anginosa persistente. Também

recomendados para controle da PA e ICC,

✓ Ação antiginosa: seu efeito venodilatador diminui o retorno venoso ao coração e o

volume diastólico final do VE → também tem efeito nas artérias musculares maiores →

reduz pressão central e pós carga cardíaca → aumenta fluxo das cotonárias + Reduz

consumo de O2 pela redução da pré e pós carga + alívio do espasmo coronariano →

Estase venosa → hipotensão e tontura

✓ Dilatação das artérias colaterais que se desviam dos segmentos estreitados da artéria

coronária. Diferente do Dipiridamol dilatam apenas arteríolas e não das colaterais →

eficaz em aumentar o fluxo dos indivíduos normais, porém piora a angina.

✓ Contraindicação: presença de hipotensão arterial (PAS<90mmHg) ou queda > 30mmHg

em comparação com o basal, bradicardia ou taquicardia, infarto de VD, em pacientes

que tenham usado inibidores da fosfodiesterase para disfunção erétil nas últimas 24-

48horas, uso prévio de sildenafil ou similares nas últimas 24 horas

✓ Dinitrato de isosorbida (5mg) 3 doses separadas em intervalos de 5 min

✓ Mononitrato de isosorbida deve ser utilizado de forma IV e, diluído na dose de 2,5 mg/kg

ao dia em infusão contínua.

✓ Nitroglicerina: 0,4mg/comp – usar 3 doses separadas em intervalos de 5 minutos. A

nitroglicerina IV é empregada na dose de 10 µg/min com incrementos de 10 µg a cada

5 minutos até obter-se melhora sintomática ou redução da pressão arterial (queda da

PAS não deve ser superior a 20 mmHg ou PAS não atingindo < 110 mmHg), ou então

aumento da FC (> 10% da basal).

✓ O tratamento é iniciado na sala de emergência, administrando-se o nitrato por via

sublingual (nitroglicerina, mononitrato ou dinitrato de isossorbida). Caso não haja alívio

rápido da dor, esses pacientes podem se beneficiar com a administração intravenosa.

✓ Tolerância da utilização a longo prazo (24-48h) tem sido atribuído à depleção dos

radicais sulfidríla existentes na parede arterial, responsáveis pela conversão dos nitratos

orgânicos em óxido nítrico

✓ Efeitos adversos: enjoo matinal e cefaleia

▪ A= Antiplaquetários

✓ AAS: anti-inflamatório, antiplaquretário, tem ação sinérgica com o fibrinolítico. A dose

recomendada é de 160 - 325 mg/dia a ser utilizada de forma mastigável quando do

primeiro atendimento (dose de ataque), ainda antes da realização do ECG. A dose de

manutenção é 81-100mg/dia

♣ Bloqueia a formação de tromboxano A2 (substância vasoconstritora e pró-

trombótica), interferindo no metabolismo do ácido araquidônico e inibindo a

formação da ciclo-oxigenase 1 (COX-1), enzima fundamental no processo de

agregação plaquetária.

♣ Nítido impacto tanto na redução de IAM não fatal quanto de mortalidade no curto

e médio prazos.

✓ Clopidogrel: em uso combinado com AAS, em pacientes que receberam terapia

trombótica inicial. Reduz desfechos do IAMCST. Uma dose de ataque de 300 mg deve

ser feita para pacientes com menos de 75 anos (não submetidos à ICP primária). A

manutenção recomendada é de 75 mg ao dia. A dupla antiagregação plaquetária deve

ser iniciada tão cedo quanto possível e mantida por 1 ano Em pacientes submetidos à

ICP primária, demonstrou que o pré-tratamento com clopidogrel previamente à

chegada à sala de cateterismo foi capaz de reduzir a mortalidade.

✓ Ticagrelor: o tratamento com ticagrelor induz à maior inibição plaquetária em relação

ao clopidogrel. Dose de ataque de 180 mg seguida de 90 mg, duas vezes ao dia por 1

ano, não sendo necessário ajustes de dose em tratamento de idosos nem em pacientes

com alteração da função renal ou hepática. Recomenda-se que o ticagrelor, em sua fase

de manutenção, seja utilizado em associação a uma dose de AAS de 75 a 150 mg. O

ticagrelor apresenta-se como uma opção em associação ao AAS na dupla antiagregação

plaquetária em pacientes com IAMCST em programação de ICP primária (redução

significante de trombose definitiva de stent)

✓ Os antagonistas da PAR-1 (vorapax):

▪ A= Anticoagulantes:

✓ Heparina não fracionada: bólus EV de 60 UI/kg, com máximo de 4.000UI, seguido por

infusão contínua de 12 UI/kg/hora (máximo de 1.000 UI/hora, inicialmente) por 48h; e

ajustes para manter um TTPa entre 50 e 70 segundos. Caso a terapia seja prolongada

além das 48 horas por indicação clínica, haverá aumento do risco de plaquetopenia

induzida por heparina.

✓ Heparina de baixo peso molecular: enoxaparina → Os resultados mostraram redução

significativa de 17% no risco relativo para ocorrência de óbito ou infarto não fatal em 30

dias no grupo randomizado para receber enoxaparina,

♣ < 75 anos: 30 mg por via Intravenosa (IV) em bólus seguidas de 1 mg/kg SC a cada

12 horas até a alta hospitalar.

♣ ≥ 75 anos: não administrar o bólus e iniciar com 0,75 mg/kg SC a cada 12 horas.

Caso o clearance da creatinina estimado seja < 30 ml/minuto, utilizar a dose de 1,0

mg/kg a cada 24 horas. Manter o tratamento durante o período de internação ou

até 8 dias.

✓ Fondaparinux: inibe indiretamento o fator Xa, não interage com as plaquetas e não

adere ao fator 4 plaquetário, tendo menor probabilidade de induzir à trombocitopenia.

Sua vida média é mais longa que a da HNF e não necessita de controle de TTPa. O

fondaparinux é contraindicado para pacientes com IAMCST submetidos à ICP primária.

Dose: 2,5 mg EV seguido de 2,5 mg SC uma vez ao dia durante 8 dias ou até a alta

hospitalar.

▪ B= Betabloqueadores:

✓ Reduzem a FC, PA e o inotropismo → promovevasodilatação → diminui o consumo de

O2 pelo miocárdio → melhora a perfusão → reduz taxa de ruptura miocárdica → limita

o tamanho do infarto → melhora a função cardíaca.

✓ É necessário inicialmente avaliar o risco de o paciente desenvolver choque cardiogênico

nas primeiras 24 horas.

✓ Iniciar VO após a admissão do paciente e titular sua dose para um alvo de 60 batimentos

por minuto independentemente da administração concomitante de fibrinolíticos ou da

realização de intervenção percutânea primária, respeitando-se suas contraindicações.

✓ O uso imediato relaciona-se à administração do fármaco na fase precoce do infarto,

e o tardio quando ocorre após 24 horas do início dos sintomas ou até a alta

hospitalar, com vistas, portanto, à prevenção secundária.

✓ O melhor cenário para uso do betabloqueador é o do paciente com infarto de

parede anterior e que estejam cursando com hipertensão e taquicardia, sem

apresentar sinais de insuficiência cardíaca.

▪ B= Bloqueador de canais de cálcio

Usado em casos de contraindicação aos betabloqueadores

✓ bloqueia canais tipo L → Os efeitos benéficos no IAMCST devem-se à combinação de

suas ações, diminuindo o consumo de oxigênio pelo coração, a pós-carga, a

contratilidade e a frequência cardíaca, ao lado de melhora da oferta de oxigênio pelo

aumento do fluxo coronário provocado pela dilatação das artérias coronárias. No

controle de sintomas anginosos, esses medicamentos são tão eficientes quanto os

betabloqueadores; porém, não reduzem a incidência de angina refratária, infarto ou

óbito.

✓ Diidropiridínicos (protótipo é a nifedipina (10mg 3x/dia) e, como derivado de terceira

geração, a amlodipina) → vasodilatação arterial periférica e tendem a produzir

taquicardia reflexa (mais evidente com a nifedipina de ação curta)

✓ Fenilalquilaminas (verapamil 80-120mg 3x/dia) → pode induzir ao BAV (deprimirem o

cronotropismo e o dromotropismo)

✓ Benzotiazepínicos (diltiazem 60mg 3-4x/dia) → retarda a condução AV. Na angina

instável, o diltiazem tem sido o bloqueador de cálcio mais utilizado

✓ Outro efeito colateral, mas que costuma aparecer apenas após uso prolongado desses

agentes, é a retenção hídrica.

✓ Não é recomendado o emprego rotineiro de antagonistas dos canais de cálcio, sendo

em particular contraindicado o uso isolado da nifedipina de liberação curta, por conta

do desenvolvimento de hipotensão com ativação reflexa simpática levando a

taquicardia.

✓ Os demais têm seu uso reservado para situações especiais. Podem ser utilizados para

tentar controlar sintomas isquêmicos refratários em pacientes que já recebem nitratos

e betabloqueadores em doses plenas e adequadas, ou em pacientes que não toleram o

uso de nitratos ou betabloqueadores ou ainda nos casos de angina variante. Não se deve

utilizar diltiazem no longo prazo em pacientes com disfunção ventricular esquerda.

✓ Em pacientes com comprometimento significativo da função ventricular esquerda ou

com alterações da condução AV, os antagonistas dos canais de cálcio devem ser evitados

▪ Bloqueadores do sistema renina‑angiotensina‑aldosterona

✓ IECA: o uso precoce de um IECA por via oral é seguro e eficaz. Recomenda-se que o

agente seja iniciado dentro das primeiras 24 horas de evolução, normalmente após o

término da terapia de recanalização miocárdica (química ou mecânica), tão logo a

pressão arterial esteja estabilizada.

♣ Iniciar com dose pequena, ajustada a cada 24h até que se atinja a dose alvo ou a

maior dose tolerada.

♣ As contraindicações absolutas para o uso de IECA são estenose bilateral da artéria

renal, gravidez e antecedente de angioedema durante uso prévio desse agente.

♣ Efeitos adversos:

֎ hipotensão sintomática (PAS <90mmHg) → tentar inicialmente redução

progressiva da dose e, em último caso, a suspensão permanente do

medicamento.

֎ Disfunção renal (aumento da creatinina sérica – idosos e ICC - A suspensão do

agente só está indicada se o paciente evoluir com hiperpotassemia acentuada

(potássio sérico > 5,5 mEq/L).

֎ Tosse seca persistente → Se a tosse for muito frequente, é necessária a

suspensão definitiva do IECA e sua substituição por um bloqueador seletivo

dos receptores tipo I da angiotensina II

֎ Angioderma

Antagonistas da aldosterona

Recomenda-se o bloqueio da aldosterona para todo paciente pós-IAMCST que apresente FE

<40% e insuficiência cardíaca e/ou diabetes, e já utilize doses terapêuticas de IECA ou

bloqueador AT1. Usar espironolactona

Quando suspender: Descontinuar ou interromper o tratamento se potássio sérico > 5 mEq/L ou

se a creatinina sérica > 4 mg/dL.

Advertências e precauções: O uso concomitante de espironolactona e outros diuréticos

poupadores de potássio, inibidores da ECA (enzima conversora de angiotensina), medicamentos

anti-inflamatórios não-esteroides, antagonistas da angiotensina II, bloqueadores da

aldosterona, heparina, heparina de baixo peso molecular, ou outras drogas ou condições

conhecidas que possam causar hiperpotassemia, suplementos de potássio, uma dieta rica em

potássio ou substitutos do sal contendo potássio podem levar à hiperpotassemia grave.

CESSAÇÃO DO TABAGISMO

Reposição de nicotina

o Goma de mascar

✓ Semana 1-4: 1 pastilha a cada 1-2h (máx de 15 pastilhas por dia)

✓ Semana 5-8:1 pastilha a cada 2-4h

✓ Semana 9-12: 1 pastilha a cada 4-8h

o Adesivo transdérmico de nicotina

✓ Liberação de 7mg, 14mg, 21mg, 24mg

✓ Semana 1 -4: 1 adesivo de 21mg a cada 24h

✓ Semana 5-8: adesivo 14mg a cada 24h

✓ Semana 9-12: adesivo de 7mg a cada 24h

o Bupropiona

✓ Ansiolítico, inibidor fraco da recaptação neuronal de neurotransmissores

✓ A associação de bupropiona com reposição de nicotina, principalmente adesivos,

pode elevar a pressão arterial.

✓ Evitar a administração noturna para minimizar o risco de insônia. Outras reações

adversas: boca seca, constipação, epigastralgia e tontura.

o Vareniclina

✓ Agonista parcial do receptor nicotínico neuronal central receptor com atividade

agonista parcial da nicotina, produzindo alguns efeitos da nicotina e reduzindo os

sintomas de privação. Mais eficaz se comparada com a bupropiona

✓ Efeito colateral: náusea. Esse efeito é minimizado ingerindo a medicação após

refeições e com um copo de água. Seu uso é contraindicado em pacientes com

insuficiência renal terminal, grávidas e mulheres amamentando

ANTIARRITMICOS

FISIOLOGIA ELETRICA DO CORAÇÃO

CÉLULAS MARCAPASSO E NÃO-MARCAPASSO

2 tipos de miócitos:

o Células marcapasso (automaticidade → capacidade de despolarizar de maneira rítmica):

NSA, NAV e o sistema de condução (His-Purkinje).

o Células não-marcapasso: contração e despolarização em resposta aos estímulos.

POTENCIAIS DE AÇÃO CARDÍACOS

Os transportadores (bombas) impulsionam o K+ para dentro das células, enquanto retiram o

Na+ e o Ca2+, dando origem a gradientes elétricos e químicos através da membrana → potencial

de membrana.

Potencial de equilíbrio de Nernst: depende das concentrações dos íons dentro e fora das células.

A diferença entre os potenciais de Nernst e de membrana determina a força propulsora para

entrada e saída de íons.

As células do nó sinoatrial (SA) regulam o ritmo do coração em frequências cardíacas em repouso

normais situadas entre 60 e 100 batimentos/min, enquanto as células musculares ventriculares

coordenam a contração que ejeta sangue do coração.

O disparo do NSA é composto por 3 fases:

o Fase 4: despolarização espontânea e lenta, corrente marcapasso de entrada (If) →

automaticidade. Há influxo de Na+ importante.

o Fase 0: despolarização rápida mediada por canais de Ca+2 seletivos. Tem objetivo de

atingir o equilíbrio de Ca+2.

o Fase 3: fechamento lento dos canais de Ca+2 e abertura dos canais seletivos pra K+ →

repolarização. Reinício da fase 4.

A despolarização ventricular possui 5 fases:

o Fase 0: despolarização muito rápida. Abertura dos canais de Na+ → influxo de Na+ →

despolarização → inativação dos canais de Na+ pelo tempo de voltagem (1-2ms).

▪ Período refratário do miócito: período necessário para a recuperação dos canais

de Na+: vai do inicio da ascensão do potencial de ação até a fase de

repolarização.

o Fase 1 (inicio da repolarização): inativação dos canais de Na+ + ativação de correntes

transitórias de K+.

o Fase 2: platô mantido por um equilíbrio entre Ca+2 intracelular (canal T – transitório - e

L – longa duração). Há isolamento elétrico das células cardíacas permitindo rápida

propagação com pouca dissipação de corrente.

o Fase 3: corrente de K+ pra fora (repolarização) impulsionando o potencial para o

equilíbrio, que não é completamente atingido.

o Fase 4: ativação das correntes de K+ independentes de tempo → impulsionam o

potencial de membrana mais próximo ao equilíbrio.

FISIOPATOLOGIA DA DISFUNÇÃO ELÉTRICA

Podem ser divididos em defeitos na formação do impulso e defeitos na condução deste.

Supressão por Overdrive: o nó SA suprime o ritmo intrínseco das outras populações de células

marcapasso e as arrasta a disparar na frequência de disparo nodal SA.

DEFEITOS NA FORMAÇÃO (NSA) DO IMPULSO

AUTOMATICIDADE ALTERADA

O sistema nervoso autônomo modula frequentemente a automaticidade do nó SA como parte

de uma resposta fisiológica. Ex.: exercício físico → aumento das catecolaminas → ativa beta-1-

adrenérico → abertura de canais nas células marcapasso → despolarização mais rápida →

aumento da FC.

N. vago → libera acetilcolina → reduz a corrente marcapasso → diminui abertura de canais →

canais ficam mais positivos → potencial diastólico máximo próximo ao repouso.

Condições patológicas: células marcapasso latentes assumem a automaticidade do NSA.

Quando a frequência de disparo do nó SA torna-se patologicamente lenta, ou quando ocorre

comprometimento na condição do impulso, pode ocorrer um batimento de escape quando um

marcapasso latente inicia um impulso → ritmo de escape.

Batimento ectópico: células latentes desenvolvem uma frequência de disparo intrínseca e mais

rápida que o NSA. Uma série de batimentos ectópicos dá origem a um ritmo ectópico. Causas:

isquemia, anormalidades hidroeletrolíticas e aumento do tônus simpático, alterações

estruturais, perda de junções gap.

As membranas acometidas por alguma lesão são incapazes de manter gradientes iônicos,

importantes na manutenção dos potenciais de membrana apropriados. Se este potencial de

repouso se tornar suficientemente positivo (mais positivo que -60mV) as células não

marcapassos começam a se despolarizar espontaneamente.

ATIVIDADE DEFLAGRADA

Ocorrem pós-despolarizações quando um potencial de ação normal deflagra despolarizações

anormais adicionais. Isto é, o primeiro potencial de ação (normal) deflagra oscilações adicionais

do potencial de membrana, podendo levar a arritmias. Existem dois tipos de pós-

despolarizações — as pós-despolarizações precoces e as pós-despolarizações tardias.

Pós despolarização precoce: ocorre durante o potencial de ação incitador. Condições que

prolongam o potencial de ação tendem a desencadear pós-despolarizações precoces. Pode

ocorrer durante o platô (fase 2) ou durante a repolarização rápida (fase 3).

o Durante o platô há uma corrente de Ca+2 para dentro da célula que gera a

despolarização precoce.

o Repolarização rápida: os canais de Na+ podem conduzir uma corrente de Na+ para

dentro da célula.

Se a despolarização precoce for sustentada, resulta em uma arritmia ventricular chamada de

Torsades de pointes (QRS de amplitudes variadas).

Pós-despolarizações tardias: ocorrem logo após o término da repolarização. As concentrações

intracelulares elevadas de Ca2+ levam a uma corrente de Na+ para dentro da célula, que, por

sua vez, deflagra a pós-despolarização tardia.

DEFEITOS NA CONDUÇÃO DO IMPULSO

Há três mecanismos principais: reentrada, bloqueio da condução e vias acessórias.

REENTRADA

O período refratário celular assegura que as regiões estimuladas do miocárdio só se

despolarizem uma vez durante a propagação de um impulso.

Ocorre reentrada de um impulso elétrico quando um circuito elétrico auto-sustentado estimula

uma área do miocárdio de modo repetitivo e rapidamente. Duas condições devem estar

presentes para que ocorra um circuito elétrico de reentrada: (1) bloqueio unidirecional (a

condução anterógrada é proibida, enquanto a retrógrada é permitida); e (2) diminuição da

velocidade de condução retrógrada.

Quando o impulso chega ao ponto a, ele pode seguir o seu percurso apenas pela via 1 (ramo à

esquerda), visto que a via 2 (ramo à direita) é bloqueada unidirecionalmente na direção

anterógrada. A condução do impulso ocorre através da via 1 e segue para o ponto b. Nessa

junção, o impulso segue de modo retrógrado pela via 2 em direção ao ponto a.

Taquiarritmias resultam da combinação de bloqueio unidirecional e diminuição da velocidade

de condução na via anormal.

BLOQUEIO DE CONDUÇÃO

Impulso não consegue se propagar devido à uma área inexcitável (tecido normal refratário ou

isquemia).

Como o bloqueio da condução remove a supressão por overdrive pelo nó SA, os miócitos

cardíacos ficam livres para batimento em sua frequência intrinsecamente mais lenta. Por esse

motivo, o bloqueio da condução pode manifestar-se clinicamente como bradicardia.

VIAS ACESSÓRIAS

Alguns indivíduos possuem vias elétricas acessórias que transpõem o nó AV. Uma via acessória

comum é o feixe de Kent, uma faixa de miocárdio que conduz impulsos diretamente dos átrios

para os ventrículos, transpondo o nó AV.

Como o feixe de Kent é uma via acessória, o tecido ventricular recebe impulsos tanto da via de

condução normal quanto da via acessória.

Em consequência, os eletrocardiogramas desses indivíduos exibem tipicamente um complexo

QRS mais largo do que o normal e uma fase ascendente ventricular mais precoce do que o

normal.

O aspecto mais importante é que, como as duas vias de condução apresentam diferentes

velocidades de condução, a presença de uma via acessória pode estabelecer as condições para

uma alça de reentrada, predispondo, assim, o indivíduo a taquiarritmias.

CLASSES E AGENTES FARMACOLÓGICOS

MECANISMOS GERAIS DE AÇÃO DOS AGENTES ANTIARRITMICOS

Em geral, os fármacos que afetam o ritmo cardíaco atuam ao alterar: (1) o potencial diastólico

máximo nas células marcapasso (e/ou o potencial de membrana em repouso nas células

ventriculares); (2) a frequência de despolarização da fase 4; (3) o potencial limiar; ou (4) a

duração do potencial de ação.

O bloqueio dos canais iônicos dependente do estado da conformação do canal iônico. Exemplo:

bloqueio de canais de sódio dependente de estado: O canal de Na+ sofre três alterações

principais de seu estado (aberto–fechado–inativado) enquanto dura um potencial de ação.

Durante a fase ascendente, o canal encontra-se na conformação aberta. O canal torna-se

inativado durante a fase de platô e modifica-se novamente para a conformação em repouso

(fechada) quando a membrana é repolarizada para o seu potencial em repouso. Os

bloqueadores dos canais de Na+ ligam-se, em sua maioria, preferencialmente ao canal de Na+

nos estados aberto e inativado, mas não ao canal no seu estado de repouso (fechado). Dessa

maneira, os fármacos tendem a bloquear os canais durante o potencial de ação (sístole cardíaca)

e a dissociar-se deles durante a diástole.

Por conseguinte, a maior afinidade dos bloqueadores dos canais de Na+ pelos estados aberto e

inativado dos canais permite uma ação preferencial desses agentes sobre o tecido isquêmico e,

por conseguinte, o bloqueio de um foco arritmogênico na sua fonte.

Uma maneira de tratar a reentrada consiste em bloquear a propagação do potencial de ação. Se

o impulso retrógrado no circuito de reentrada for completamente abolido por um agente

antiarrítmico, o impulso será então incapaz de despolarizar repetidamente o tecido cardíaco no

circuito de reentrada. Entretanto, se o impulso não for totalmente abolido, a lentificação da

condução induzida pelo agente antiarrítmico pode, na verdade, promover uma arritmia de

reentrada.

CLASSES DE AGENTES ANTIARRITMICOS

AGENTES ANTIARRÍTMICOS DE CLASSE I: BLOQUEADORES DOS CANAIS DE NA+ RÁPIDOS

Ação: diminuem a automaticidade das células do NSA → deslocam o limiar para potenciais mais

positivos + diminuem a inclinação da despolarização da fase 4 → diminui a FC.

Além de diminuir a automaticidade do nó SA, os bloqueadores dos canais de Na+ atuam sobre

os miócitos ventriculares, diminuindo a reentrada → diminuição da velocidade ascendente da

fase 0.

Prolongam a repolarização.

Em resumo, os bloqueadores dos canais de Na+ diminuem a probabilidade de reentrada e,

portanto, evitam a ocorrência de arritmias por: (1) diminuir a velocidade de condução e (2)

aumentar o período refratário dos miócitos ventriculares.

o IA: bloqueio moderado dos canais de Na+ e K+ abertos.

▪ Quinidina: bloqueia a liberação de transmissores vagais → possui eventos

colinérgicos (aumentar a velocidade de condução através do nó AV → aumenta a

contração ventricular). Em casos de flutter deve ser associada à um BB ou BRA

(verapamil). Efeitos adversos: diarréia, náusea, cefaléia e tontura. Contraindicação:

paciente com prolongamento de QT → risco aumentado para torsades de pointes.

Interação medicamentosa: aumenta os níveis plasmáticos de digoxina. Atenção:

monitoramento dos níveis de potássio (hipocalemia).

▪ Procainamida: usado em arritmias supraventriculares e ventriculares. Possui poucos

efeitos colinérgicos e não altera os níveis plasmáticos da digoxina. Efeitos

vasodilatadores periféricos. Tratamento crônico → síndrome semelhante ao LES (FAN

+) com remissão após interrupção do tratamento. Possui metabólito ativo que causa

prolongamento do intervalo QT.

▪ Disopiramida: efeito semelhante à quinidina. Efeitos colinérgicos mais profundos

(boca seca e retenção urinária) e menores efeitos no TGI. Contraindicado em

pacientes com BAV e disfunção sinusal nodal. Efeito depressor da contratilidade

cardíaca (inotrópico negativo). Indicado nas arritmias ventriculares potencialmente

fatais.

o IB: alteram o potencial de ação ventricular pelo bloqueio dos canais de sódio abertos e

inativados e algumas vezes encurta a repolarização. Exibem mais efeitos no tecido

lesado.

▪ Lidocaína: tratamento das arritmias ventriculares em situações de emergência. NÃO

é efetivo nas arritmias supraventriculares. Meia vida curta (20 minutos). Ajuste de

dose em pacientes com fluxo sanguíneo hepático está diminuído pela idade avançada

ou pela presença de insuficiência cardíaca, ou cujas enzimas do citocromo P450 estão

agudamente inibidas, por exemplo, pela cimetidina. Não prolonga o intervalo QT e é

segura em pacientes com sd. De QT longo. Efeitos adversos: confusão, tontura e

convulsões.

▪ Mexiletina: VO, não prolonga o intervalo QT, poucos efeitos colinérgicos. As arritmias

ventriculares potencialmente fatais constituem a principal indicação. Pode ser usada

em conjunto com a amiodarona no tratamento de pacientes com cardioversores-

desfibriladores implantáveis e TV recorrente. Pode ser usado com quinidina ou sotalol

para aumentar a eficácia antiarrítmica. Efeitos adversos: náuseas, tremores.

▪ Fenitoína: efetivo na taquicardia ventricular de crianças pequenas. Usado na sd. De

QT prolongado congênita, quando falha a monoterapia com antagonistas _-

adrenérgicos. A fenitoína é um indutor das enzimas hepáticas, incluindo a 3A4 do

citocromo P450, e portanto afeta os níveis séricos de outros agentes antiarrítmicos,

como mexiletina, lidocaína e quinidina.

o IC: potente bloqueador de canal de Na+ e exerce pouco ou nenhum efeito sobre a

duração do potencial. Impedem a taquicardia ventricular paroxistica e a FA. Depressão

da contratilidade miocárdica.

▪ Flecainida: usada em situações potencialmente fatais. Não deve ser usado em

pacientes com arritmias preexistentes ou IAM prévio.

ANTIARRITMICOS DE CLASSE II

o II – BB: inibição do fluxo simpático para regiões de regulação do ritmo.

▪ Fisiológico: estimulação simpática → nora → beta-1 → NSA → aumento da corrente

If → aumento da frequência de despolarização da fase 4 → disparo mais frequente.

▪ São mais indicados nas arritmias supraventriculares e ventriculares precipitadas por

estimulação simpática.

▪ 1° geração (propranolol – não seletivos): bloqueio de receptores beta-1 e beta-2.

Como o propranolol não prolonga a repolarização no tecido ventricular, pode ser

utilizado em pacientes com síndrome do QT longo.

▪ 2° geração (Atenolol, Metoprolol, acebutolol e bisoprolol – seletivos para beta-1 em

baixas doses - cardiosseletivos).

▪ 3° geração (labetalol e carvediol – efeito vasodilatador e antagonista beta-1).

▪ Efeitos adversos: beta-1 (broncoespasmo, extremidades frias e impotência), insônia

e depressão.

ANTIARRITMICOS DE CLASSE III

o III – inibidores da repolarização: bloqueio dos canais de K+.

▪ No seu aspecto benéfico, o prolongamento da duração do platô aumenta o período

refratário efetivo, o que, por sua vez, diminui a incidência de reentrada.

▪ Efeito tóxico: prolongamento da duração do platô aumenta a probabilidade de

desenvolvimento de pós-despolarizações precoces e torsades de pointes.

▪ Ibutilida: prolongamento da repolarização. Indicado para interromper a FA e o flutter.

Efeito adverso: prolongamento do QT → torsades de pointes (exigindo cardioversão

elétrica).

▪ Dofetilida: VO. Prolongamento do intervalo QT → torsades de pointes. Alto potencial

arritmogênico, logo é usado em casos altamente sintomáticos. Pode ser usado em

pacientes com redução da fração de ejeção. Necessidade de reajuste de dose em DRC.

▪ Sotalol: agente antiarrítmico misto de fase II e III. Antagoniza não-seletivamente beta-

adrenérgicos e bloqueia canais de K. indicado para pacientes que não toleram os

efeitos da amiodarona. Usado na prevenção do flutter ou da FA recorrente.

▪ Amiodarona: antiarrítmico de classe I, II, III e IV. Mecanismo: faz alteração da

membrana lipídica em que ficam os canais; aumento do período refratário efetivo

através do bloqueio dos canais de K+ responsáveis pela repolarização; esse

prolongamento da duração do potencial de ação diminui a reentrada.

• I: bloqueio de canal de sódio na conformação inativada → diminui a frequência

de disparo.

• II: antagonismo não competitivo de receptores alfa e beta adrenérgicos.

• IV: bloqueio de canal de cálcio → BAV e bradicardia.

• Altamente efetivo na prevenção de FA e flutter.

• Efeitos adversos:

• Contraindicação: pacientes com choque cardiogênico, bloqueio cardíaco de

segundo ou de terceiro grau ou disfunção grave do nó SA com bradicardia sinusal

pronunciada ou síncope.

ANTIARRITMICOS DE CLASSE IV

o IV – BCC: atuam em tecidos nodais. Ação: lentifica a ascensão do potencial de ação nas

células do nó AV, resultando em diminuição da velocidade de condução através do nó

AV.

▪ O verapamil e o diltiazem são utilizados no tratamento de taquicardias

supraventriculares paroxísticas de reentrada, visto que representam frequentemente

arritmias de reentrada que envolvem o nó AV. são raramente usadas na taquicardia

ventricular.

▪ Os agentes da classe IV podem provocar bloqueio nodal AV ao reduzir excessivamente

a velocidade de condução.

▪ Verapamil EV em pacientes com BB pode precipitar IC grave e levar à dissociação

eletromecânica irreversível.

▪ Verapamil e diltiazem aumentam níveis plasmáticos da digoxina.

OUTROS ANTIARRITMICOS

ADENOSINA

Abre um canal de K+ acoplado à proteína G (IKACh) e, portanto, inibe a condução nodal SA, atrial

e nodal AV. A adenosina também inibe a potencialização da atividade dos canais de Ca2+ pelo

cAMP e, portanto, suprime os potenciais de ação dependentes de Ca2+.

Meia vida de 10 segundos.

É usada como primeira linha para taquicardia supraventricular paroxística → eficaz 90%.

Efeitos adversos: cefaléia, rubor, dor torácica e inibição excessiva do nó AV ou do nó SA. A

adenosina também pode causar broncoconstrição de até 30 minutos de duração em pacientes

com asma. Em 65% dos pacientes, ocorre nova arritmia transitória no início da administração

de adenosina.

POTÁSSIO

A hipocalemia pode causar pós-despolarizações precoces, pós-despolarizações tardias e

batimentos ectópicos nas células não-marcapasso.

A hipercalemia pode resultar em acentuada redução da velocidade de condução, visto que as

concentrações extracelulares elevadas de K+ diminuem EK e, por conseguinte, despolarizam as

membranas celulares.

Níveis séricos fora da faixa fisiológica (3,5-5,5) são fatores de iniciação e manutenção das

arritmias.

Raramente é utilizado na prática clínica.

GLICOSÍDEOS CARDÍACOS – DIGOXINA

Inotrópico cardíaco usado no tratamento de ICC e arritmias cardíacas

Não mostra melhor taxa de mortalidade, mas está associado a menores taxas de hospitalização.

Existe controvérsia considerável sobre a segurança do uso da digoxina em pacientes com FA,

embora este fármaco seja eficaz para redução de frequência ventricular.

Recomendada para disfunção de VE sintomática, apesar de terapêutica otimizada com terapia

tripla, para reduzir sintomas e hospitalizações, em pacientes FA sintomáticos apesar da terapia

otimizada (incluindo BB) para o controle da FC e para pacientes com VE assintomática ou em

ICFEp em ritmo sinusal.

Contraindicações: Alergia à digoxina; BAVT, BAV 2° grau, TV, FV; Contraindicado na gravidez.

Doses:

o Dose de ataque: 750 a 1500 µg (0,75 a 1,5 mg) como dose única. Dose lenta de ataque:

uma dose de 250 a 750 µg (0,25 a 0,75 mg) pode ser administrada diariamente, por 1

semana, seguida da uma dose de manutenção apropriada. Uma resposta clínica deve

ser observada dentro de uma semana.

o Dose de manutenção: seu médico deverá avaliar qual a dose mais adequada para seu

caso. Na prática, isto significa que a maior parte dos pacientes terá doses de

manutenção diárias entre 125 e 150 µg (0,125 – 0,75 mg) de digoxina. Entretanto para

aqueles que demonstrarem aumento da sensibilidade aos eventos adversos da digoxina,

uma dose diária de 62,5 µg (0, 0625 mg) ou menor poderá ser suficiente.

PERICARDITE AGUDA

• Tratamento não medicamentoso

Restrição de atividade física até a resolução dos sintomas → risco de recorrência. Nos casos de

miopericardite, recomenda-se que os esportes competitivos sejam evitados por pelo menos seis

meses e retornar a atividade tisica somente após a normalização os exames laboratoriais

• Anti-inflamatórios não hormonais

Os AINH são os principais medicamentos para o tratamento das pericardites idiopática e viral

(alívio da dor e resolução do processo inflamatório)

✓ Ibuprofeno 400-800mg a cada 6-8 h por 14 dias

✓ AAS 500-750 a cada 6-8h por 7-10 dias -

✓ Indomentacina 75-100mg/dia → evitar em pericardite pós IAM, pois reduz processo

cicatricial da área infartada.

Realizar acompanhamento dos níveis séricos de PCR → retirada lenta para reduzir a

possibilidade de recorrência.

• Colchicina

✓ Dose: 0,5mg 12/12h ou 0,5mg 24h com menos de 70kg por 3 meses no primeiro evento

e 6 meses na pericardite recorrente

✓ Efetiva como terapêutica coadjuvante no alívio da dor e prevenção de recorrência ao

fim de 18 meses.

✓ O principal efeito adverso da colchinha é a diarreia que acomete cerca de 8% dos

pacientes, e, com menos frequência, hepatotoxidade, miotoxidade e supressão da

medula óssea.

✓ Evitada em pacientes com insuficiência renal severa, disfunção hepática, discrasia

sanguínea e distúrbios da motilidade gastrointestinal.

• Imunossupressão

A utilização de corticoides para supressão da atividade inflamatória da pericardite usualmente

ocasiona melhora clínica e inflamatória, mas deve-se levar em conta alguns quesitos:

✓ A terapia com corticoides favorece o desenvolvimento de recorrência por ocasionar o

fenômeno de ancoramento imunológico;

✓ Deve-se tentar definir o fator etiológico da pericardite para se ter uma previsão da

resposta terapêutica, assim como de sua posologia;

✓ Na suspeita de pericardite viral, deve se pesquisar a presença viral através de análise

do líquido pericárdico e por biópsia endopericárdica, para se afastar a presença viral

antes da utilização do corticoide.

A indicação da terapia com corticoide na pericardite aguda idiopática é para as situações de

ausência de resposta terapêutica aos anti-inflamatórios não hormonais e à colchicina, ou

quando a pericardite é secundária a doença autoimune, doença do tecido conectivo ou

pericardite urêmica.

Dose: predinisona 1 mg/kg de peso com duração de 2 a 4 semanas → a retirada deve ser lenta

e deve-se associar colchicina na dose de 1mg/dia. → evitar a reativação e recorrência

A utilização de corticosteroide intrapericárdico demonstrou importante melhora clínica e baixa

recorrência de pericardite ao fim de um ano. A vantagem dessa forma de terapêutica é evitar os

efeitos do uso do corticoide sistêmico e o desenvolvimento de recorrência. O esquema

terapêutico é a infusão de triancinolona 300 mg/12-12h/dose única, associada ao uso de

colchicina por 6 meses.