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DISSERTAÇÃO DE MESTRADO AVALIAÇÃO DE RESULTADOS E IMPACTO DO PSF EM OLINDA, NA SAÚDE INFANTIL. “UM ESTUDO DE SÉRIE TEMPORAL: 1990 a 2002” TÂNIA MARIA ROCHA GUIMARÃES _____________________________________ Área de Concentração: Saúde Materno-Infantil ______________________________________ RECIFE - PE 2004

II

AVALIAÇÃO DE RESULTADOS E IMPACTO DO PSF EM OLINDA, NA SAÚDE INFANTIL. “UM ESTUDO DE SÉRIE TEMPORAL: 1990 a 2002” Dissertação apresentada ao Curso de Mestrado do Instituto Materno Infantil de Pernambuco – IMIP como requisito parcial para obtenção do grau de

Mestre em Saúde Materno-Infantil. Tânia Maria Rocha Guimarães Orientador: Dr. João Guilherme B. Alves

Co-Orientador: Dra. Eliane Siqueira González

_______________________________________

Área de Concentração: Saúde Materno-Infantil _______________________________________ Recife - PE 2004

III

AVALIAÇÃO DE RESULTADOS E IMPACTO DO PSF EM OLINDA, NA SAÚDE INFANTIL. “UM ESTUDO DE SÉRIE TEMPORAL: 1990 a 2002” Tânia Maria Rocha Guimarães Orientador: Dr. João Guilherme B. Alves

Co-Orientador: Dra. Eliane Siqueira González

BANCA EXAMINADORA: Prof.Dra.Maria Cynthia Braga

Prof.Dr.Malaquias Batista Filho Prof.Dr.Antônio Carlos G. do Espírito Santo

DEDICATÓRIA

IV

Aos meus pais pela minha

formação e orientação pelos

caminhos da vida.

A Edilene, querida irmã,

mestra e doutoranda em

Educação.

A Camilla, minha filha,

pelo incentivo e compreensão

demonstrada no afastamento do

seu convívio.

V

AGRADECIMENTOS

Ao Instituto Materno Infantil de Pernambuco e, em especial, à equipe que faz o

Mestrado, pelo curso oferecido;

Ao Dr. João Guilherme B. Alves - Coordenador do Curso de Mestrado - por ter

aceitado ser meu orientador, por sua competência, tranqüilidade e simplicidade;

A Dra. Eliane Siqueira González, pelo apoio quando da Co-orientação e pela

experiência de ter sido uma das fundadoras do PACS em Pernambuco;

A Dra.Suely Arruda – Grupo de Avaliação do IMIP - pelas orientações quanto

aos resultados desta pesquisa;

Aos que fazem a Secretaria de Saúde de Olinda, em especial ao Secretário

Dr.Alexandre Falbo, quando da liberação necessária à realização desse trabalho;

A Lenita Batista de Souza Alexandre – Coordenadora Municipal do PNI – Jane

Ferreira Andrade – Coordenadora Municipal do PSC - Lucila Mª da Cunha Bezerra -

Coordenadora Distrital do PSF - da Secretaria de Saúde de Olinda;

Aos que fazem a Fundação de Hemoterapia e Hematologia de Pernambuco, em

especial a Shirley Magaly Gomes – Supervisora de Enfermagem de Pacientes Internos –

pela sua ajuda e incentivo em todos momentos dessa caminhada;

Ao Professor Natal Figueroa pelas primeiras noções de estatística e orientações

nas confecções das tabelas. Ao estatístico Carlos Luna, do Centro de Pesquisas Ageu

Magalhães, pelas preciosas orientações e avaliação estatística;

A minha querida família.

VI

“A única guerra

legítima é aquela que

se declara contra o

subdesenvolvimento e

a miséria”

Dom Helder Camara

VII

LISTA DE TABELAS

TABELA 1 Distribuição de RN com Baixo Peso ou Prematuridade por Ano de Nascimento e Status do PSF. Olinda. 1993 a 2002.

67

TABELA 2 Distribuição de Crianças menores de quatro meses, segundo tipo de Aleitamento ministrado, por Ano de Nascimento e Período de Intervenção do PSF. Olinda. 1998 a 2003.

69

TABELA 3 Distribuição de Número de Doses e Cobertura Vacinal de Antipólio, DTP, BCG e Anti-Sarampo, em menores de um ano, por Ano de Nascimento e Status do PSF. Olinda. 1993 a 2002.

70

TABELA 4 Distribuição de Óbitos em menores de um ano e Coeficientes de Mortalidade Infantil, por Ano de Nascimento e Status do PSF. Olinda. 1990 a 2002.

73

TABELA 5 Distribuição de Óbitos em menores de um ano por Causas Evitáveis e CMI/CE por Ano de Nascimento e Status do PSF. Olinda. 1990 a 2000.

75

TABELA 6 Distribuição dos Indicadores Sociais: IDHA, Índice de Gini, Água Encanada, Coleta de Lixo e Esgoto. Olinda. Período: 1991 e 2000.

78

LISTA DE QUADROS

QUADRO 1 Distribuição de Equipes e Municípios com Saúde da Família, por regiões do Brasil – Abril / 2003.

14

QUADRO 2 Esquema Básico de Vacinação em menores de um ano, em 1993.

49

QUADRO 3 Avaliação do Programa de Vacinação.

50

QUADRO 4 Doenças relacionadas com Água.

55

QUADRO 5 Doenças relacionadas com ausência de rede de Esgoto.

57

QUADRO 6 Variáveis Independentes e Indicadores Básicos utilizados no Estudo.

63

QUADRO 7 Variáveis Dependentes e Indicadores Básicos utilizados no Estudo.

64

VIII

LISTA DE GRÁFICOS e FIGURAS

GRÁFICO 1 Distribuição de Recém-Nascidos com Baixo Peso ou Prematuridade e Linha de Tendência Ajustada por Ano de Nascimento. Olinda. 1993 a 2002.

68

GRÁFICO 2 Distribuição de Crianças menores de quatro meses, segundo tipo de Aleitamento ministrado e Linha de Tendência Ajustada, por Ano de Nascimento.Olinda. 1998 a 2003.

69

GRÁFICO 3a Distribuição de Número de Doses de Antipólio e DTP em menores de um ano e Linha de Tendência Ajustada, por Ano de Nascimento.Olinda. 1993 a 2002.

71

GRÁFICO 3b Distribuição de Número de Doses de BCG e Anti-Sarampo em menores de um ano e Linha de Tendência Ajustada, por Ano de Nascimento. Olinda. 1993 a 2002

72

GRÁFICO 4a Distribuição de Óbitos em menores de um ano e Linha de Tendência Ajustada, por Ano de Nascimento.Olinda.1990 a 2002.

74

GRÁFICO 4b Distribuição de CMN, CMPN e CMI e Linha de Tendência Ajustada, por Ano de Nascimento. Olinda. 1990 a 2002.

74

GRÁFICO 5a Distribuição de Coeficiente de Mortalidade Infantil por Causas Evitáveis e Linha de Tendência Ajustada, por Ano de Nascimento. Olinda. 1990 a 2000.

76

GRÁFICO 5b Distribuição de Óbitos em menores de um ano por Causas Evitáveis: Prevenção, Diagnóstico e Tratamento Precoce e Parceria com Outros Setores. Linha de Tendência Ajustada, por Ano de Nascimento. Olinda. 1990 a 2000.

77

GRÁFICO 5c Distribuição de Óbitos em menores de um ano por Causas Evitáveis: Adequado Controle da Gravidez e Adequada Atenção ao Parto. Linha de Tendência Ajustada, por Ano de Nascimento. Olinda. 1990 a 2000.

77

FIGURA 1 Modelo Teórico do Estudo 43

LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS

IX

AAP Adequada Atenção ao Parto

ACG Adequado Controle da Gravidez

ACS Agente Comunitário de Saúde

AME Aleitamento Materno Exclusivo

APS Atenção Primária à Saúde

BPN Baixo Peso ao Nascer

BCG Vacina contra Tuberculose

CID Classificação Internacional de Doenças

CMI Coeficiente de Mortalidade Infantil

CMI/CE Coef. Mortalidade Infantil por Causas Evitáveis

CMN Coeficiente de Mortalidade Neonatal

CMPN Coeficiente de Mortalidade Pós-Neonatal

CONASP Conselho Consultivo de Administração de Saúde Previdenciário

DAR Doenças do Aparelho Respiratório

DIP Doenças Infecciosas e Parasitárias

DNV Declaração de Nascido Vivo

DO Declaração de Óbito

DPT Vacina contra Difteria, Coqueluche e Tétano

ESB Equipe de Saúde Bucal

ESF Equipe de Saúde da Família

FIOCRUZ Fundação Instituto Oswaldo Cruz

FMS Fundo Municipal de Saúde

FUNASA Fundação Nacional de Saúde

Hib Vacina contra Haemophilus

IDH Índice de Desenvolvimento Humano

IDHA Índice de Desenvolvimento Humano Ampliado

IMIP Instituto Materno-Infantil de Pernambuco

IPEA Instituto de Pesquisas Econômicas Aplicadas

IRA Infecção Respiratória Aguda

MPAS Ministério da Previdência e Assistência Social

MS Ministério da Saúde do Brasil

NOAS Norma Operacional de Assistência à Saúde

NOB Norma Operacional Básica

NV Nascidos Vivos

X

OMS Organização Mundial de Saúde

ONU Organização das Nações Unidas

OPAS Organização Pan Americana de Saúde

PAB Piso de Atenção Básica

PACS Programa de Agentes Comunitários de Saúde

PAI Programa Ampliado de Imunização

PEC Programa de Extensão de Cobertura

PIASS Programa de Interiorização das Ações de Saúde e Saneamento

PIG Pequeno para Idade Gestacional

PNI Programa Nacional de Imunização

PNUD Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento

POS Parceria com Outros Setores

PPA Plano Plurianual

PREV-SAÚDE Programa Nacional de Serviços Básicos de Saúde

PSC Programa Saúde da Comunidade

PSF Programa Saúde da Família

PTP Prevenção, Diagnóstico e Tratamento Precoce

REFORSUS Projeto de Reforço à Reorganização do SUS

RDH Relatório de Desenvolvimento Humano

RN Recém-Nascido

RNR Recém-Nascido de Risco

SAS Secretaria de Assistência a Saúde

SES Secretaria Estadual de Saúde

SIAB Sistema de Informação da Atenção Básica

SIM Sistema de Informação sobre Mortalidade

SINASC Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos

SI-PNI Sistema de Informação do PNI

SMSO Secretaria Municipal de Saúde de Olinda

SUS Sistema Único de Saúde

UNICEF Fundo das Nações Unidas para a Infância

USF Unidade de Saúde da Família

XI

RESUMO

Objetivo: Avaliar os Resultados e Impacto do PSF em Olinda na saúde infantil, através

da análise do Baixo Peso ao Nascer, Prematuridade, Aleitamento Materno, Vacinação e

Mortalidade Infantil. Foram, também, estudados comparativamente os indicadores de

qualidade de vida: IDHA, Índice de Gini, Domicílios com Água Tratada, Coleta de

Esgoto e Lixo. Métodos: Realizou-se um estudo de Série Temporal, utilizando os dados

dos Sistemas de Informação (SINASC, SIAB, SI-PNI, SIM), fazendo uma análise “ex-

ante” e “ex-post” da implantação do programa, sendo consideradas como variáveis

independentes o grau de cobertura do PSF nos períodos: 1990/1994

(anterior:“baseline”), 1995/1996 (implantação:cobertura 0 a 30%), 1997/2002

(intervenção:cobertura 38,6% a 54%). Análise dos dados: Analisou-se a tendência dos

indicadores de saúde infantil através de regressão linear simples, sendo testada a

significância dos indicadores através do teste t. Os resultados foram considerados

significantes quando o valor de p < 0,05. Resultados: O Baixo Peso ao Nascer

apresentou tendência linear decrescente de 17 crianças/ano (p=0,006), passando de

9,2% em 1993, para 8,1% em 2002 (variação de 12%). A Prematuridade apresentou

tendência linear crescente de 17 crianças/ano (p=0,006), passando de 4,7% em 1993,

para 7,7% em 2001.O Aleitamento Materno Exclusivo, em menores de quatro meses,

permaneceu estável tendo média de 59%, não apresentando nenhuma tendência (p=

0,940). O Aleitamento Misto teve tendência linear decrescente de 40 crianças/ano

(p=0,024). A Vacinação, em menores de um ano, no período de implantação do

programa, apresentou o aumento de todas as Coberturas Vacinais; sendo estes

aumentos: 207% BCG, 173% Pólio, 35% DTP e 33% Sarampo. O acréscimo médio de

XII

doses anuais foi de 601 BCG, 398 Sarampo, 333 Pólio e 305 DTP. A taxa de

mortalidade infantil apresentou tendência de redução progressiva passando de

49,2/‰nv em 1990 para 20,7/‰nv em 2002 (variação de 58%). O total de óbitos

infantis diminuiu 16 casos/ano (p<0,001). A taxa de mortalidade neonatal apresentou

tendência de redução progressiva passando de 26,9/‰nv em 1990 para 15,0/‰nv em

2002 (variação de 44%). A taxa de mortalidade pós-neonatal apresentou tendência de

redução progressiva passando de 22,1/‰nv em 1990 para 5,8/‰nv em 2002 (variação

de 74%). O total de óbitos pós-neonatal diminuiu 11 casos/ano (p<0,001). Os óbitos por

causas evitáveis tiveram tendência linear decrescente de 12,7 óbitos/ano (p=0,0002).

Parceria com Outros Setores e Prevenção, Diagnóstico e Tratamento Precoce

apresentaram os melhores resultados com uma redução anual de 6,6 (p=0,0009) e 5,4

óbitos (p=0,0102), respectivamente. O IDHA e Índice de Gini não apresentaram

diferenças significativas em 1991 e 2000. O indicador Intensidade de Pobreza Absoluta

se apresentava 42,3% em 1991, aumentando para 50,7% em 2000 (variação de 20%).

Conclusão: A melhoria nos indicadores de saúde infantil analisados reflete a cobertura

e eficácia de ações primárias em saúde, mais do que a melhoria das condições de vida

da população, estando diretamente relacionada ao trabalho desenvolvido pelas equipes

do PSF - Olinda que realizaram a implantação de programas voltados para a saúde da

criança, significando a ampliação da oferta dos serviços da atenção básica. Os

indicadores sociais analisados demonstraram alta concentração de renda e elevado

contingente de pobreza no município.

Palavras-Chaves: Atenção Primária. Avaliação dos Serviços. Indicadores de Saúde.

Programa Saúde da Família. Saúde Infantil (Saúde Pública).

XIII

ABSTRACT

Goals: To gauge results and impact of the PSF (Family Health Programme) in

Olinda, NE Brazil, on children’s health, through the analysis of Low Birth Weight

Figures, Premature Birth Numbers, Breastfeeding, Vaccination and Child Mortality

Figures. The following quality of life pointers were also compared: HDI, Gini Index,

Number of Households with Drinking Water, Sewage and Rubbish Collection.

Methods: A Temporal Series study was carried out using data from the available

Information Systems (SINASC, SIAB, SI-PNI, SIM), with measurements of “ex-

ante” and “ex-post” figures for the implementation of the programme, taking as

independent variables the degree of coverage of the PSF in the periods from 1990-

1994 (previous: baseline), 1995-1996 (implementation: coverage from 0 to 30%),

1997-2002 (intervention: coverage from 38,6% to 54%). Data analysis: The trend

numbers in children’s health were scrutinized through simple linear regression, with

the testing of the significance of such numbers through the t test. Results were

considered significant when p < 0.05. Results: Low Birth Weight figures showed a

decreasing linear trend of 17 infants/year (p=0.006), moving from 9.2% in 1993 to

8.1% in 2002 (12% variation). Premature Birth numbers showed a growing linear

trend of infants/year (p=0.006), going from 4.7% in 1993 to 7.7% in 2001. Exclusive

Maternal Breastfeeding in under-4-month-old- infants remained stable averaging

59%, and without a visible trend (p=0.940). Mixed Breastfeeding had a decreasing

linear trend of 40 infants/year (p=0.024). Vaccination, for under-1-year-olds in the

period of implementation of the programme showed a rise on all the Vaccine

Coverage numbers as follows: 207% for BCG, 173% for Polio, 35% for DTP and

33% for Measles. The average increase on annual doses was of 601 BCG, 398

XIV

Measles, 333 Polio and 305 DTP. Infant mortality showed a progressive decreasing

trend from 49.2/‰nv in 1990 to 20.7/‰nv in 2002 (58% variation). The total number

for infant deaths decreased by 16 cases/year (p<0.001). Neonatal mortality showed a

trend towards a progressive reduction from 26.9/‰ live births in 1990 to 15.0/‰ live

births in 2002 (44% variation). Post-neonatal mortality showed a trend towards a

progressive reduction from 22.1/‰ live births in 1990 to 5.8/‰ live births in 2002

(74% variation).Total numbers for post-neonatal deaths was down 11 cases/year

(p<0.001). Deaths from avoidable causes had a linear decreasing trend of 12.7

deaths/years (p=0.0002). Partnering with Other Sectors, and Prevention, Diagnosis

and Early Treatment produced the best results with a yearly reduction of 6.6

(p=0.0009) and 5.4 deaths (p=0.0102), respectively. The HDI and Gini’s Index did

not show any significant changes in 1991 and 2000. The Magnitude of Absolute

Poverty pointer indicated 42.3% in 1991, having risen to 50.7% in 2000 (a 20%

increase).Conclusion:The improvement in the pointers of children’s health analyzed

here is a reflex of the coverage and efficacy of primary actions undertaken on the

health arena, rather than an improvement in the living conditions of the population,

being directly linked to the work done by the city of Olinda’s PSF teams which

accomplished the implementation of programmes geared to children’s health,

meaning the increase in the offer of primary attention services. Social indicators

point to a high income concentration and an equally high level of poverty in the city.

Key-words: Primary Attention. Service Evaluation. Children’s Health Pointers. PSF

(Family Health Programme).

SUMÁRIO

XV

LISTA DE TABELAS VII LISTA DE QUADROS VII LISTA DE GRÁFICOS E FIGURAS VIII LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS IX RESUMO XI ABSTRACT XIII 1. INTRODUÇÃO

1

1.1. O Contexto Histórico da Atenção Primária, Reforma Sanitária e SUS. 2 1.2. O Surgimento do PSF no Brasil como estratégia da APS. 5 1.3. O Programa Saúde da Família no Município de Olinda-PE. 17 1.4. Avaliação em Saúde. 22 2. JUSTIFICATIVA 30 3. OBJETIVOS 33 3.1. Geral 34 3.2. Específicos 34 4. HIPÓTESES 35 5. MÉTODOS 37 5.1. Local do Estudo 38 5.2. Desenho do Estudo 40 5.3. Modelo Teórico 42 5.4. Objeto do Estudo 42 5.5. Seleção dos Indicadores 44 5.6. Variáveis de Análise 62 5.6.1. Variáveis Independentes 62 5.6.2. Variáveis Dependentes 62 5.7. Coleta de Dados 65 5.8. Processamento e Análise dos Dados 65

6. RESULTADOS 66 6.1. Baixo Peso ao Nascer e Prematuridade 67

XVI

6.2. Aleitamento Materno 68 6.3. Vacinação 70 6.4. Mortalidade Infantil 72 6.4.1. Mortalidade Infantil por Causas Evitáveis 75 6.5. Indicadores Sociais 78 6.5.1. Saneamento Básico 78 6.5.2. IDH-Ampliado 79 7. DISCUSSÃO 80 7.1. Indicadores Sociais 81 7.2.Indicadores de Saúde Infantil 92 8. CONCLUSÕES 111 9. RECOMENDAÇÕES 117 10.REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 119 11.ANEXOS 130

1

I. INTRODUÇÃO

2

1. INTRODUÇÃO 1.1.Contexto Histórico da Atenção Primária, Reforma Sanitária, SUS.

O paradigma da medicina científica começou a institucionalizar-se com a

criação, em 1893, da Faculdade de Medicina da Universidade de Johns Hopkins.

Contudo, a consolidação desse processo ocorreu através das recomendações do famoso

Relatório Flexner, publicado em 1910, pela Fundação Carnegie (Mendes, 1984).

A prática da atenção médica, referenciada no paradigma flexneriano, estruturou

um sistema de saúde com os seguintes componentes, conforme enfatiza Mendes (1996):

tem foco na doença; seu sujeito é individual; estrutura-se pela livre demanda; não tem

território definido para a atenção primária; presta atenção ocasional e passiva; enfatiza o

cuidado curativo e reabilitador; apresenta baixa resolubilidade no primeiro contato;

apresenta altos custos diretos e indiretos, sejam econômicos ou sociais; nega a

possibilidade de relações interpessoais constantes desumanizando o cuidado da saúde.

O novo paradigma, gerado nos países desenvolvidos, serviu de modelo para os

países de economia periférica e, nestes, se instalou de acordo com o grau de

desenvolvimento de suas forças produtivas. Desse modo, a medicina científica dos

países subdesenvolvidos tem, também, um caráter de dependência em relação àquela

dos países centrais (Mendes, 1984).

Nos Estados Unidos, em 1970, o Relatório Carnegie - importante documento da

medicina comunitária - declarou a existência de uma crise na medicina científica,

caracterizada por problemas crescentes relativos à ineficiência, à ineficácia e à

desigualdade da atenção médica e propôs a sua desflexnerização (Mendes, 1984).

3

Para superar a crise da medicina científica foram organizados diversos Fóruns

Internacionais, culminando, em 1978, com a Conferência de Alma-Ata, realizada no

Cazaquistão, sob auspícios da Organização Mundial de Saúde e do Fundo das Nações

Unidas para a Infância, onde foi formulada a nova filosofia de Atenção Primária à

Saúde (APS). Neste momento, cria-se o marco da Medicina Comunitária que propunha

uma abordagem da saúde voltada para a coletividade e integração das vertentes:

promoção, prevenção e cura (OMS/UNICEF, 1978; Starfield, 2002).

A APS foi definida como “atenção à saúde baseada em tecnologia e métodos

práticos, cientificamente fundamentados e socialmente aceitáveis, tornados

universalmente acessíveis a indivíduos e famílias na comunidade, mediante sua plena

participação e a um custo que a comunidade e o país possa arcar, com um espírito de

auto-responsabilidade e autodeterminação, constitui a função central do Sistema

Nacional de Saúde, sendo o enfoque principal do desenvolvimento social e econômico

da comunidade. Representa o primeiro nível de contato dos indivíduos, família e

comunidade com o Serviço de Saúde, levando a assistência o mais próximo possível do

local onde as pessoas vivem, constituindo o primeiro elemento de um processo de

atenção continuada à saúde” (OMS/UNICEF,1978; Starfield, 2002).

Na década de 80, emergia no Brasil os primeiros movimentos de

redemocratização, onde a saúde constitui importante item de denúncia dos efeitos

perversos da intervenção estatal consolidado ao longo dos anos, marcado por seu caráter

centralizado, privatista e excludente. Fruto de uma ampla mobilização de diferentes

setores da saúde e da sociedade civil organizada, o movimento sanitário, propôs a

reforma do sistema de saúde baseada nos princípios de universalização do acesso,

descentralização e a participação popular (Senna, 2002).

4

Em 1988, a Constituição Federal regulamentou o Sistema Único de Saúde e

várias iniciativas legais foram tomadas para viabilização do novo sistema: 1. Lei

Orgânica de Saúde n.8.080/90, que regulou os princípios e diretrizes; 2. Lei Orgânica

n.8.142/90 que dispunha sobre as transferências dos recursos financeiros na área da

saúde e a participação da comunidade; 3. Decreto n.99.438/90 que dispunha sobre a

organização e atribuições do Conselho Nacional de Saúde ( MS, 1990a,1990b,1990c).

Os contornos do novo modelo de atenção do SUS foram configurados nos

princípios constitucionais de universalidade, eqüidade e integralidade das ações de

saúde. Tais elementos de natureza doutrinária apontavam para a construção de um

sistema de saúde que almejava reverter a tendência hegemônica da assistência médico-

hospitalar privatista, predominante no modelo flexneriano, substituindo-a por uma

assistência orientada para a vigilância à saúde (Barros e Cols, 1996).

Em 1996, a OMS reconhecendo às crescentes iniqüidades sociais existentes em

quase todos os países, adotou um conjunto de princípios norteadores para construir a

base dos serviços de saúde. Conhecida como a Carta de Lubliana ela propôs que os

Sistemas de Saúde deviam ser (Starfield,2002):

1. Dirigidos por valores de dignidade humana, eqüidade e ética profissional;

2. Centrados nas pessoas, permitindo o controle social e que os cidadãos assumam

a responsabilidade por sua própria saúde;

3. Focados na qualidade, incluindo a relação custo-efetividade;

4. Baseados em financiamento sustentável, permitindo a universalidade e a

eqüidade;

5. Direcionados para a proteção, promoção da saúde e para a atenção primária.

5

1.2. O Surgimento do Programa Saúde da Família no Brasil como

estratégia de Atenção Primária à Saúde.

As origens do Programa Saúde da Família (PSF) estão nos movimentos

reformistas das décadas de 70 e 80, que visavam substituir o modelo tradicional de

saúde, baseado no paradigma flexneriano, por um novo modelo onde se priorizasse a

prevenção, promoção da saúde e a participação comunitária. Os princípios da APS eram

discutidos em movimentos internacionais, esboçados em conferências e experimentados

em diversos países. Em comum, eles davam ênfase aos cuidados primários e ao agente

comunitário de saúde (ACS), que oferecia a possibilidade de estabelecer uma nova

prática entre os serviços de saúde e a comunidade (Souza, 2002a).

A Conferência de Alma-Ata promoveu a idéia da Atenção Primária à Saúde em

nível mundial, favorecendo a relação entre os países em desenvolvimento e agências

internacionais, que passaram a priorizar o debate sobre a relação existente entre doença,

pobreza e desenvolvimento socioeconômico (OMS/UNICEF, 1978).

Em 1983, o Instituto Materno-Infantil de Pernambuco (IMIP), em parceria com

Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF), implantou um Programa de

Extensão Comunitária. Os resultados avaliados em 1986 e 1989 demonstraram redução

da mortalidade infantil por diarréias, redução na prevalência de desnutrição em menores

de cinco anos, aumento da cobertura vacinal e da assistência pré-natal. Este programa

pioneiro baseou-se, no trabalho do ACS, selecionado entre os moradores das áreas

assistidas, e na formação de uma equipe multiprofissional composta por médicos,

enfermeiros e odontólogos, tendo como princípio norteador às ações de promoção e

vigilância à saúde (González et al, 1996; IMIP, 2003).

6

Em 1987, foram realizadas visitas de observação e treinamento de técnicos

cearenses ao Programa de Extensão Comunitária do IMIP. Posteriormente, o Estado do

Ceará implantou um Programa de Agentes de Saúde, financiado pelo Programa de

Emergência para o Combate aos Efeitos da Seca, obtendo sucesso como uma política

estadual, com repercussão internacional, inspirando-se no corpo doutrinário da APS,

contribuindo, de forma decisiva, entre 1988 e 1990 para a melhoria da cobertura vacinal

de rotina, o atendimento às gestantes e para a redução da mortalidade infantil em 32%

(González et al, 1996; Paim, 1999a).

O Ministério da Saúde institucionalizou, em 1991, as experiências com agentes

de saúde, que vinham se desenvolvendo de forma isolada em diversas regiões do País

(Pernambuco, Ceará e Maranhão) criando o Programa de Agentes Comunitários de

Saúde (PACS), tendo o objetivo de contribuir para a redução dos altos índices de

mortalidade infantil e materna na região Nordeste. O programa foi posteriormente

estendido à região Norte, onde a epidemia de Cólera demandava uma ação emergencial

no controle e prevenção da doença (Paim, 1999a; Souza, 2002a).

A implantação do PACS foi condicionada ao cumprimento de certos requisitos:

o funcionamento dos Conselhos Municipais de Saúde, a existência de uma unidade

básica de referência, a disponibilidade de um profissional de nível superior na

supervisão e auxílio às ações de saúde e a existência do Fundo Municipal para receber

os recursos do programa. Por isso, pode-se afirmar que, pelo fato do PACS ter tomado

essa forma, não se constituiu, então, em apenas mais um programa vertical do MS (uma

ação paralela ao sistema de saúde). Na verdade ele foi um instrumento de (re)

organização do SUS e da municipalização dos serviços (Viana & Dal Poz, 1998).

A partir de 1993, o programa teve seu objetivo ampliado passando a incorporar

os agentes comunitários ao SUS, para desenvolver ações básicas e identificar os fatores

7

determinantes do processo saúde-doença, desencadeando ações de promoção da saúde e

prevenção de doenças, funcionando como elo de ligação entre a população e os

serviços, contribuindo, com a comunidade, no processo de aprender e ensinar a cuidar

de sua própria saúde (González et al, 1996; Paim, 1999a).

Segundo Viana & Dal Poz (1998), o PACS é um antecessor do Programa Saúde

da Família, pelo fato de reunir os elementos estruturais para a construção do segundo:

enfoque na família dentro das práticas de saúde; introdução da noção de área de

cobertura; busca ativa e reorganização da demanda; concepções de integração com a

comunidade e de uma visão menos reducionista sobre a saúde, não centrada apenas na

intervenção médica. Sublinhe-se que todos estes elementos foram centrais para a

construção do PSF, porque constituem a essência da concepção de sua intervenção.

Em 1993, o Conselho Nacional dos Secretários Municipais de Saúde solicitou ao

MS apoio político-financeiro para efetuar mudanças na rede básica de saúde, através da

ampliação do PACS para outras categorias profissionais. Foi realizada uma reunião

sobre o tema Saúde da Família, em 27 e 28 de dezembro, com os secretários

municipais, técnicos do ministério e das Secretarias Estaduais e Municipais, consultores

internacionais e especialistas em APS (Viana & Dal Poz, 1998; Bodstein, 2002).

Havia consenso a respeito das limitações do PACS, como instrumento suficiente

para provocar mudanças efetivas na forma de organização dos serviços básicos de

saúde. O reconhecimento da “crise do modelo assistencial” brasileiro precisava ser

enfrentado, para consolidar o processo de reforma iniciado pela implantação do SUS

(Souza, 2002a).

Este debate desenvolveu-se durante o processo de implementação da Norma

Operacional Básica (NOB/ 93), que determinou novas modalidades de gestão municipal

descentralizadas: incipiente, parcial e semiplena. Na condição incipiente os recursos

8

federais eram repassados para os estados que depois os transferia para os municípios; na

parcial os municípios recebiam parte dos recursos para o custeio do sistema público de

saúde, e na semiplena a esfera municipal recebia diretamente todos os recursos federais

para a gestão dos serviços públicos e privados (MS, 1993; Viana & Dal Poz, 1998).

Sob a regulamentação da NOB/ 93, a descentralização, no entanto, caminhou a

passos lentos. Até o final de 1997, 57% dos municípios estavam enquadrados na gestão

incipiente ou parcial e apenas 2% na condição semiplena (Bodstein, 2002).

As diretrizes do Programa Saúde da Família iniciou-se em março de 1994, sendo

apresentado como estratégia capaz de provocar mudanças no modelo assistencial e

romper o comportamento passivo das unidades de saúde voltadas, fundamentalmente,

para a chamada “demanda espontânea” característica principal do modelo de medicina

flexneriana, hegemônico no Brasil (Souza, 2002a).

O Programa Saúde da Família desenvolveria ações direcionadas para as

necessidades de saúde da comunidade, identificando os principais problemas mediante

o diagnóstico de suas características sociais, demográficas e epidemiológicas que

orientariam uma “oferta organizada” de serviços no nível local, com combinação de

recursos e tecnologias capazes de garantir alto grau de efetividade (MS, 2000b).

A definição de responsabilidade territorial e de adscrição de famílias

introduzidas pelo PACS e ampliadas no PSF, conferiu ao programa uma característica

especial na organização dos serviços: a potencialidade para resgatar os vínculos de

compromisso e de co-responsabilidade entre os serviços de saúde, os profissionais e a

população (Souza, 2002b).

Nesta perspectiva, a família passa a ser o objeto de atenção, entendida a partir do

ambiente onde se vive (MS, 1997):

9

“Mais que uma delimitação geográfica, é nesse espaço que se

constroem as relações intra e extrafamiliares e onde se desenvolve a

luta pela melhoria das condições de vida - permitindo, ainda, uma

compreensão ampliada do processo saúde/doença e, portanto, da

necessidade de intervenções de maior impacto e significação social. As

ações sobre esse espaço representam desafios a um olhar técnico e

políticos mais ousados, que rompam os muros das unidades de saúde e

se enraízem para o meio onde as pessoas vivem, trabalham e se

relacionam”.

Segundo Senna (2002), na sua fase inicial, o PSF apresentava características de

um programa vertical da Fundação Nacional de Saúde, tendo o objetivo de cobrir áreas

de risco segundo o Mapa da Fome, do Instituto de Pesquisas Econômicas Aplicadas

(IPEA). Assim, tendo sido formalizado pela Portaria n. 692, o PSF tinha a finalidade de

“colaborar decisivamente na organização do SUS, priorizando no seu atendimento 32

milhões de brasileiros incluídos no Mapa da Fome do IPEA, expostos a maior risco de

adoecer e morrer e, na sua maioria, sem acesso permanente ao serviço de saúde”.

No decurso de sua atuação, e à medida que os resultados positivos foram

alcançados, o PSF foi sendo gradualmente moldado até assumir, a partir de 1996, a

estratégia de atenção primária para reorientação do modelo assistencial brasileiro

(Viana & Dal Poz, 1998; Souza, 2002a).

A estratégia Saúde da Família (SF) significa oferecer, no primeiro nível do

sistema, verdadeiros centros de saúde, em que uma equipe em um território de

abrangência definido desenvolve ações focalizadas na saúde; dirigidas às famílias e ao

seu habitat; de forma contínua e personalizada; com ênfase na prevenção, mas sem

10

descuidar do curativo-reabilitador; com alta resolubilidade; com baixos custos diretos e

indiretos, sejam econômicos, sejam sociais e articulados com outros setores que

determinam a saúde (Mendes, 1996).

Essa nova filosofia de trabalho corresponde a uma oferta de serviços de atenção

à saúde ao primeiro contato; a suposição de responsabilidade longitudinal pelo paciente

sem considerar a presença ou ausência de doença; a integração de aspectos físicos,

psicológicos e sociais de saúde, com intervenções familiar e comunitária, aos limites da

capacitação da equipe (Starfield, 2002).

A Unidade de Saúde da Família (USF) é, portanto o novo ou antigo centro de

saúde reestruturado, trabalhando dentro de uma nova filosofia, que lhe atribui maior

capacidade de resposta às necessidades de saúde da população de sua área de

abrangência (MS, 2000b).

A implantação do PSF é realizada a partir de uma Equipe de Saúde da Família

(ESF) que é composta, basicamente, por um médico, um odontólogo, um enfermeiro,

um ou dois auxiliares de enfermagem e de quatro a seis ACS. Assim, assume-se o

desafio do trabalho multiprofissional, com a responsabilidade de um território, ou

população adscrita, de limite máximo de 4.500 habitantes ou de 600 a 1.000 famílias.

Cada ACS da equipe cobre aproximadamente 200 famílias (MS, 2000b).

As ações de odontologia foram introduzidas no PSF a partir de 2001. O MS

definiu um incentivo financeiro anual de R$ 15.600/equipe para os municípios que

montassem Equipes de Saúde Bucal (ESB) compostas de um cirurgião dentista e um

atendente de consultório e R$ 19.200/equipe quando fosse incluído um técnico de

higiene dental - Portaria GM/MS n. 673 - estabelecendo que poderão ser implantadas

quantas equipes forem necessárias, a critério do gestor municipal, desde que não

ultrapasse o número de ESF existente. O município recebe um incentivo adicional de

11

R$ 5 mil para aquisição de equipamentos odontológicos. Em 2003, as ESB foram

implantadas em 2.451(44%) dos municípios brasileiros, apresentando 4.568 equipes

(MS, 2003c).

As atribuições básicas da Equipe de Saúde da Família são (MS, 2000b):

Conhecer a realidade das famílias, através do diagnóstico de suas

características sociais, demográficas e epidemiológicas;

Identificar os problemas de saúde e situações de risco da população;

elaborar um plano local, com a participação da comunidade, para enfrentar

os determinantes do processo saúde/doença;

Executar os procedimentos de vigilância à saúde e epidemiológica, atuando

no controle de doenças transmissíveis como a Tuberculose, Hanseníase, as

DST e AIDS, e de doenças crônico-degenerativas;

Prestar assistência integral, respondendo de forma racionalizada à

demanda espontânea e organizada, na USF e no domicílio, acompanhando

o atendimento nos serviços de referência ambulatorial ou hospitalar;

Resolver, através da adequada utilização do sistema de referência e contra-

referência, os principais problemas detectados;

Desenvolver ações educativas para enfrentar os problemas de saúde

identificados;

Discutir de forma permanente, junto à equipe e à comunidade, o conceito de

cidadania, enfatizando os direitos de saúde e as bases legais que os

legitimam;

Incentivar a formação e/ou participação ativa nos Conselhos Local e

Municipal de Saúde;

12

Promover ações intersetoriais e parcerias com organizações formais e

informais existentes na comunidade para o enfrentamento conjunto dos

problemas.

A NOB/96 - Portaria GM/MS n. 1.882 de 18/12/96 - foi implantada visando a

sustentabilidade de financiamento do PSF, tendo como eixos principais: a

descentralização, a municipalização, o financiamento direto (Piso da Atenção Básica

(PAB) fixo e variável), a gestão em saúde municipal (Plena da Atenção e Plena de

Sistema) e as comissões intergestoras (Bipartite e Tripartite) (MS, 1996).

A partir de 1998, ano em que a NOB/96 efetivamente entra em vigor, há um

incremento no ritmo e no alcance do processo descentralizador. No final do ano 2000,

99% dos municípios brasileiros encontravam-se em alguma das duas modalidades de

gestão definidas pelo MS, sendo que deste total 89,5% (4.928 municípios) estavam

habilitados na condição Plena de Atenção Básica ( Bodstein, 2002).

O município para implantar o PSF deve estar habilitado conforme uma das

condições de gestão prevista na NOB/96. O projeto de implantação é submetido à

apreciação do Conselho Municipal de Saúde, sendo remetido para a Secretaria Estadual

de Saúde que analisa e encaminha para a Comissão Intergestora Bipartite. Após a

aprovação nesta instância, é autorizado o cadastramento das USF (MS, 2000b).

O PAB - Portaria GM/MS n. 2.090 de 26/ 02/1998 - conferia ao município um

valor específico repassado pelo Fundo Nacional de Saúde para o Fundo Municipal,

atribuindo a cada um dos seus habitantes uma remuneração per capita, destinado à

atenção básica, sendo o seu valor mínimo de R$ 10,00 a 18,00 por habitante/ano e uma

parte variável destinada ao desenvolvimento de programas especiais: estava previsto

13

acréscimo de até R$ 21 mil/ano1, para cada equipe instalada do PSF, e o valor de R$

1.500/ACS/ano para os municípios que implantassem o PACS. Em 2003, a Portaria

GM/MS n. 674 de 03/06/2003 alterou o valor de incentivo ao PACS para

2.880/ACS/ano (Viana & Dal Poz, 1998; MS, 2003c).

Em 1998, com a implementação do PAB, o PSF passou a ter orçamento próprio,

vindo a ser incluído no Plano Plurianual (PPA) do governo federal. Essa medida

fortaleceu o movimento de adesão dos gestores municipais, expresso na curva de

crescimento de 68% no número de equipes, a partir deste ano (Souza, 2002b).

Em 2003, o PSF foi implantado em 4.276 (76,9%) dos municípios, possuindo

17.608 equipes que atendem a 57.850.892 (33%) dos brasileiros. A região Nordeste

lidera, em termos absolutos, o quantitativo de equipes, com 6.993, seguida do Sudeste,

com 5.417, conforme demonstram Quadro 1 e Anexo 1( MS, 2003a):

QUADRO 1: DISTRIBUIÇÃO DE EQUIPES E MUNICÍPIOS COM SAÚDE DA FAMÍLIA, POR REGIÕES DO BRASIL, ABRIL/ 2003.

REGIÕES N. de EQUIPES MUNICÍPIOS % MUNICÍPIOS

CENTRO-OESTE 1.441 442 95,5

NORDESTE 6.993 1.438 80,2

NORTE 1.241 331 73,7

SUDESTE 5.417 1.223 73,3

SUL 2.516 842 70,9

1 Portaria n.2.090 de 26/02/1998. Fixa os valores a serem pagos aos municípios, que variarão segundo a parte fixa do PAB, da seguinte forma: municípios com parte fixa do PAB ≥ a dez reais e < doze: incentivo de R$ 21 mil por ano/equipe; com parte fixa ≥ que doze reais e < quatorze: incentivo de R$ 19 mil; com parte fixa ≥ a quatorze e < dezesseis: incentivo de R$ 17 mil; com parte fixa ≥ a dezesseis e < que dezoito: incentivo de R$ 15 mil.

14

TOTAL 17.608 4.276 76,9

Fonte: Ministério da Saúde

A Portaria GM/MS n. 1.329 (12/11/99), estabeleceu novo cálculo do incentivo

financeiro ao PSF. O critério definido foi a cobertura populacional2 das equipes,

distribuída em nove faixas, onde a 1ª faixa corresponde a 5% da população coberta e a

9ª faixa representa 70% e mais, sendo o incentivo financeiro variável de R$ 28 mil

(1ªfaixa) a R$ 54 mil (9ª faixa).Em maio de 2002, 60% dos municípios com PSF

implantados estavam enquadrados na faixa de maior valor (9ªfaixa). Em 2003, esta

Portaria foi substituída pela GM/MS n. 675 de 03/06/2003 que mantém o financiamento

por cobertura populacional e dá um incentivo adicional de 10.000/equipe/ano para a

implantação ou ampliação do programa (MS, 1999a, 2003c).

O MS em 1997 iniciou a implantação dos Pólos de Capacitação, Formação e

Educação de recursos humanos para o PSF, com recursos do Reforço à Reorganização

do SUS - REFORSUS3 - porque o “novo profissional” não estava disponível no

mercado, que historicamente não foi objeto de formação das universidades. Os pólos

estão hoje implantados em todos os estados, compondo uma rede de 30 instituições de

ensino que dividem, com os gestores do SUS, a responsabilidade da qualificação dos

recursos humanos necessários ao novo modelo de saúde (Souza, 2002a).

A proposta de ampliação da Atenção Básica trazida pela Norma Operacional de

Assistência à Saúde (NOAS/01/02), Portaria n.373 de 27/02/02, definiu as ações

estratégicas que todos os municípios deverão desenvolver: ações de saúde da criança;

2 1ª Faixa: cobertura (0-5%) = 28.008; 2ª Faixa: cobertura (5-10%) = 30.684; 3ª Faixa: cobertura (10-20%) = 33.360; 4ª Faixa: cobertura (20-30%) = 38.520; 5ª Faixa: cobertura (30-40%) =41.220; 6ª Faixa: cobertura (40-50%) = 44.100; 7ª Faixa: cobertura (50-60%) = 47.160; 8ª Faixa: cobertura (60-70%) = 50.472; 9ª Faixa: cobertura (70% e mais) =54.000.

15

saúde da mulher; saúde bucal; controle da tuberculose, hipertensão e diabetes melittus e

eliminação da hanseníase. Como responsabilidade mínima atribuída à atenção primária,

com relação às ações de saúde da criança, citam-se (MS, 2001a, 2003c):

Vigilância Nutricional: acompanhamento do crescimento/desenvolvimento;

promoção do aleitamento materno; combate às carências nutricionais;

implantação do sistema de vigilância alimentar e nutricional (SISVAN).

Imunização: realização do esquema vacinal básico de rotina; busca de

faltosos; realização de campanhas e intensificação.

Assistência às Doenças Prevalentes na Infância (AIDPI): assistência às

infecções respiratórias agudas e doenças diarréicas em menores de 5 anos;

atividades educativas de promoção da saúde e prevenção de doenças;

garantia de acesso à referência hospitalar, ambulatorial e laboratorial .

A Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) criou o programa AIDPI

baseados nas experiências internacionais, com o objetivo de reduzir a mortalidade

infantil, diminuir as morbidades (IRA, diarréia, desnutrição) e melhorar a qualidade da

assistência. A estratégia consiste em critérios para avaliação, classificação e tratamento

das crianças doentes menores de cinco anos. É um somatório de ações preventivas e

curativas, pois contempla o monitoramento do crescimento, a recuperação nutricional,

incentivo ao aleitamento materno e imunização (Amaral et al.2002).

Em 1996 a AIDPI foi implantada nas regiões Nordeste e Norte do Brasil, onde

se situavam as cidades de maior mortalidade infantil, sendo contemplados 913

municípios incluídos no Projeto de Redução da Mortalidade Infantil, nas localidades

3 O REFORSUS constitui um projeto de investimentos negociado pelo MS com o Banco Mundial, o BID - Banco Interamericano de Desenvolvimento e os Ministérios da Fazenda e do Planejamento.

16

onde o PACS e PSF estavam instalados (CE, PA, PE e SE). Em 2000, o programa

estava implantado nos 24 estados brasileiros (Amaral et al, 2002).

Segundo Souza (2002a), a implantação da NOAS/01/02 pode possibilitar a

construção das redes regionalizadas e hierarquizadas dos serviços de saúde, de acordo

com os princípios do SUS. Esse é um passo fundamental para a consolidação do PSF,

porque assegurará a resolutividade necessária na atenção primária.

O PSF está inserido atualmente nas Políticas Públicas de Saúde, constituindo

uma prioridade para o MS. A efetiva responsabilidade pelo sucesso desta estratégia

recai sobre o município e seu gestor, entidade que deve implementar as atividades

necessárias para o alcance dos objetivos propostos, e criar condições para garantir o

cumprimento dos princípios constitucionais que norteiam o SUS (Bodstein, 2002).

Os recursos orçamentários do Plano Plurianual têm a meta de alcance de 32 mil

equipes de PSF para o ano de 2006, o que significa atingir a cobertura de 100 milhões

de pessoas ou cerca de 77% da população brasileira, representando um verdadeiro

“movimento de inclusão social” e a garantia da resolutividade na atenção primária.

(Souza, 2002a; MS, 2003a).

1.3. O Programa Saúde da Família no Município de Olinda-PE

Em Olinda, a implantação do Programa de Agentes Comunitários de Saúde

iniciou-se em fevereiro de 1992 através da seleção de 208 ACS pela Secretaria Estadual

e Fundação Nacional de Saúde, para desenvolverem atividades de atenção primária em

17

36 localidades de baixa renda, atingindo quarenta mil famílias e uma cobertura de 40%

da população (tomando por base cerca de 200 famílias/ACS). O município foi o

segundo a implantar o programa no Estado de Pernambuco (González et al., 1996).

A equipe de instrutoras/supervisoras do programa era formada por seis

enfermeiras, funcionárias efetivas concursadas da Prefeitura Municipal, que realizaram

visitas de observação e treinamento à cidade de Paulista, onde o PACS já estava

implantado, e curso de capacitação pedagógica na Secretaria Estadual de Saúde

(Guimarães, 2004).

A capacitação dos ACS constou de 480hs de treinamento teórico-prático, dentro

das áreas de atuação dos mesmos, através da aplicação dos Módulos de Sensibilização e

Mobilização Comunitária, Ações Básicas de Saúde, Materno-Infantil e Vigilância

Epidemiológica. Durante este período, os ACS mapearam os diversos bairros do

município e realizaram o reconhecimento de ruas, organizações religiosas e

comunitárias além dos serviços públicos de saúde e educação. O mapeamento serviu de

base para o trabalho posterior da Fundação Nacional de Saúde no Tratamento Focal e

Controle do Dengue (Guimarães, 2004).

Devido às peculiaridades político-administrativas do município, o treinamento

dos ACS sofreu várias interrupções. Neste período houve diversas greves do

funcionalismo, porém a equipe do PACS procurou interromper o mínimo possível as

atividades, visto que a bolsa do treinamento era proveniente da Fundação Nacional de

Saúde. O esfacelamento gradual de toda a rede de saúde, nesta época, impediu a

vinculação dos agentes com as unidades. A capacitação dos agentes foi concluída em

outubro de 1992 (González et al., 1996).

Em 1993, a prioridade da nova gestão municipal era restabelecer o

funcionamento das unidades de saúde, sendo desenvolvidas políticas de recursos

18

humanos, cursos de vigilância epidemiológica, ações de controle de doenças

transmissíveis e implantação dos Sistemas de Informação: SIM, SINAN e SINASC. As

enfermeiras do programa tiveram suas funções direcionadas para o trabalho interno dos

Centros de Saúde (González et al, 1996).

No decorrer deste ano, com a reabertura da maioria das unidades, os ACS

iniciaram a vinculação com os postos através da busca ativa de doentes, de faltosos ao

esquema de vacinação e do pré-natal. Os agentes começaram a participar das reuniões

com os funcionários das unidades, onde eram discutidas as dificuldades encontradas nas

execuções das atividades. Ocorreu, também, a seleção de novos agentes sendo

promovido o II Curso de Formação de ACS. Em 1993, realizou-se a II Conferência

Municipal de Saúde ocorrendo a representação oficial dos ACS nos Conselhos

Municipal e Regional de Saúde (González et al, 1996; Guimarães, 2004).

Em 1994, Olinda foi municipalizada através da Portaria n.109 de 27/06/94,

publicada no Diário Oficial da União em 04/07/94, após ter cumprido todos os

requisitos previstos pela NOB/ SUS 01/93, tendo sido habilitado na Gestão Semiplena

pela Portaria n. 207 de 16/11/94, publicada em 17/11/94 (SES, 2001).

Segundo Viana & Dal Poz (1998), Olinda é caracterizada pela forte presença

dos Secretários Municipais de Saúde nas formulações de políticas estaduais e no

desenvolvimento de iniciativas pioneiras na área da atenção primária. A influência da

política estadual de saúde se refletiu no modelo municipal (avanço da descentralização

municipalizante) - tendo em vista que o município encontrava-se enquadrado na NOB

93 - em Gestão Semiplena - quanto no desenvolvimento pioneiro do Programa de

Agentes Comunitários de Saúde de incentivo à atenção básica.

Desde 1984, a cidade encontrava-se dividida em cinco áreas programáticas,

existindo em cada uma delas um Centro de Saúde de referência e cerca de 36 postos. A

19

partir de 1994, com a distritalização, estas áreas foram agrupadas em dois Distritos

Sanitários que planejavam, executavam e coordenavam as ações de saúde no nível local,

e possuíam gerenciamento independente, do ponto de vista administrativo, financeiro e

epidemiológico (González et al., 1996).

Em agosto de 1995, o município sob gestão semiplena e no processo de

distritalização, é o segundo de Pernambuco a implantar o PSF. No período de 1995 a

1997 o programa apresentou franca expansão, representando 34% da produção

ambulatorial total alcançada em 1997 e um incremento de 33% das atividades em

relação ao ano anterior, sendo nesta época 38,6% a cobertura de população adscrita

(Viana & Dal Poz, 1998).

Um estudo desenvolvido por Silva Jr. (1995), identificou cinco tipos de áreas

homogêneas na cidade, definidas segundo critérios de acessibilidade, saneamento, tipo

de habitação, comércio, serviços e condições de vida da população, caracterizando

cinco estratos populacionais, detectando importantes diferenciais no risco de morte. No

estrato I - de melhor condição de vida - a taxa de mortalidade infantil era de 18,6/‰nv;

enquanto que nos estratos IV e V - de pior qualidade de vida - era 62,8/‰nv e

132,7/‰nv, respectivamente. O PSF foi estrategicamente implantado nas áreas dos

estratos IV e V, que apresentavam piores condições de vida.

Em 1995, o Programa de Redução da Mortalidade Infantil foi implantado no

município utilizando como referência o estudo de Silva Jr. com o objetivo de garantir o

acesso e assistência aos recém-nascidos de risco pelas equipes do PACS/PSF, que

realizavam o monitoramento do crescimento e desenvolvimento, incentivo ao

aleitamento materno exclusivo, vacinação, educação em saúde e visitas domiciliares

(SMSO, 1995; Guimarães, 2004).

20

Na implantação do PSF optou-se por não criar uma rede básica paralela a

existente. As equipes passaram a desempenhar suas funções nas unidades da rede

municipal, na perspectiva de modelo substitutivo. Portanto, em sua fase inicial,

coexistiram em uma mesma unidade, equipes do PSF e profissionais da rede básica que

atuavam no modelo tradicional. A partir de 1998, momento em que o Programa

alcançou cobertura de 45% da população, ocorreu o remanejamento dos profissionais

que atuavam no modelo tradicional para outras unidades e também a abertura de novas

USF, atingindo a cobertura de 100% das áreas dos estratos IV e V (SMSO, 2003).

O Programa vem sendo adotado em Olinda como modelo substitutivo, na

perspectiva de reorganização da atenção básica, reestruturando as práticas assistenciais

dos estabelecimentos classificados como Centros de Saúde dentro de uma nova

dinâmica no seu processo de trabalho, através da atuação das Equipes de Saúde da

Família vinculadas às áreas de abrangência (SMSO, 2003).

Segundo Viana & Dal Poz (1998), o PSF no município apresenta-se como

Modelo Regional de Implantação, sendo fortemente influenciado por uma política

regional de apoio às mudanças nas práticas de saúde, em específico na área ambulatorial

(atenção primária). O programa absorvia mais da metade do total de procedimentos

ambulatoriais. A participação da comunidade era intensa, sendo realizada através dos

seus canais de representação (associações) e nas instâncias de gestão do sistema

(conselhos gestores de unidades e conselho municipal de saúde). São os ACS que têm

maior envolvimento e dão o “rosto” ao programa.

Para se adequar à Norma Operacional Básica/SUS 01/96, o município solicitou

mudança da Gestão Semiplena para Plena do Sistema Municipal, em 08/97, e como

cumpriu todos os requisitos exigidos, foi habilitado na mencionada gestão em 14/05/98,

portaria n.2.801, publicada em 18/05/98 (SES, 2001).

21

Em 13/09/01, Olinda solicitou adequação da Gestão Plena do Sistema Municipal

segundo a NOAS/SUS/01, sendo verificado na Avaliação da Secretaria Estadual de

Saúde que 100% das Unidades desenvolviam ações de Saúde da Criança: assistência às

doenças prevalentes na infância, vacinação, iniciativa ao combate às carências

nutricionais e acompanhamento do crescimento/desenvolvimento (SES, 2001).

Segundo a Coordenação Distrital do Programa Saúde da Comunidade (SMSO,

2003), as equipes do PACS/PSF realizaram diversos treinamentos, desde a sua

implantação, nas áreas de Saúde Materno-Infantil, Vigilância Epidemiológica,

Capacitação Pedagógica, Introdutório ao PSF, Controle e Tratamento de Doenças

Crônicas Degenerativas, sendo um dos fatores que contribuiu para o bom desempenho

das equipes (anexos 2 e 3 ).

Em 2003 a rede pública de saúde do município era composta por: 23 Unidades

Básicas de Saúde, 41 módulos Saúde da Família e 6 do PACS. Estas estruturas

constituem a porta de entrada do sistema e atendem a população residente na sua área

de abrangência, com algumas particularidades para o PACS/PSF que trabalham com a

população adscrita e cadastrada. Atualmente, os procedimentos da Atenção Primária

correspondem a 64% da produção ambulatorial total alcançada, destas 45,8% são

ações de enfermagem / outros de nível médio (PMO, 2003).

O atendimento público de urgência era realizado em três policlínicas, um pronto

socorro geral e uma maternidade. A rede privada conveniada com o SUS era formada

por um hospital geral, um hospital psiquiátrico, nove serviços auxiliares de diagnose e

terapia, dez clínicas especializadas e uma maternidade, existindo 296 leitos privados

mantidos pelo SUS, sendo a taxa de leitos/habitante de 0,8% (PMO, 2003).

22

1.4. Avaliação em Saúde

A avaliação é uma forma de pesquisa social aplicada e dirigida; destinada a

obter de maneira confiável dados suficientes para apoiar um juízo sobre o mérito e o

valor de um programa ou intervenção (tanto na fase de diagnóstico, programação ou

execução), comprovando a extensão e o grau em que se deram essas conquistas, de

forma que sirva de base para uma tomada de decisão racional entre cursos de ação, ou

para solucionar problemas e promover o conhecimento dos fatores associados ao êxito

ou ao fracasso de seus resultados (Aguilar & Ander-Egg, 1994).

Segundo Contandriopoulos et al. (1997), os objetivos oficiais de uma avaliação

são de quatro tipos: 1.Ajudar no planejamento e na elaboração de uma

intervenção;2.Fornecer informação para melhorar uma intervenção;3.Determinar os

efeitos de uma intervenção para decidir se ela deve ser mantida, transformada ou

interrompida;4. Contribuir para o progresso dos conhecimentos e elaboração teórica.

Uma intervenção é constituída pelo conjunto de meios físicos, humanos e

financeiros organizados em um contexto específico, em um dado momento, para

produzir bens ou serviços com o objetivo de modificar uma situação problemática

(Contandriopoulos et al, 1997).

Neste contexto insere-se o PSF, como intervenção de reorganização da atenção

primária, que vem sendo monitorado por metas estabelecidas a partir de indicadores de

morbi-mortalidade e produção de serviços, tanto dos sistemas de informação que lhe

antecedem quanto do Sistema de Informação da Atenção Básica. Considerando que a

avaliação é focalizada na reorientação de um modelo assistencial coerente com os

princípios do SUS, os indicadores referidos, ainda que necessários, tornam-se

23

insuficientes para apreender as mudanças desejáveis, exigindo assim uma abordagem de

pesquisa avaliativa (Hartz, 2000).

A pesquisa avaliativa multimétodos busca obter uma cobertura mais extensa e

aprofundada de um mesmo objeto pela maior variedade de informações. Não é a

justaposição de instrumentos, mas sua integração em torno da lógica de um “referencial

comum” que constitui a prova da qualidade de uma pesquisa, sendo importante que os

dados coletados estejam teoricamente aninhados e relacionados. O termo triangulação

refere-se à comparação de pelo menos dois pontos de vista sobre a realidade estudada.

A triangulação pode se fazer com os dados (diferentes eixos ou unidades temporais,

espaciais e populacionais), pesquisadores e métodos (desenhos de estudos integrados)

(Hartz, 1999).

Segundo Aguilar & Ander-Egg (1994), a avaliação pode ser classificada

segundo o momento em que se avalia em: “ex-ante”, durante e “ex-post” uma

intervenção. Avaliação “ex-ante” precede o início de intervenções ocorrendo em geral

nas fases de preparação e formulação. São chamadas de avaliações-diagnóstico.

Produzem indicadores que se incorporam ao projeto e servem para futuras comparações.

Esse ponto de partida pode ser chamado de “baseline”, linha de base ou tempo zero.

Avaliação “durante” a execução fornece informações sobre o andamento do

programa com uma ponderação dos resultados. Seu objetivo básico é avaliar as

mudanças situacionais, isto é, estabelecer até que ponto se está cumprindo e realizando

o programa (Aguilar & Ander-Egg, 1994).

A avaliação “ex-post” costuma chamar-se avaliação de impacto e pode ser feita

paralelamente ou após a realização da intervenção. Fornece informações sobre a

execução, funcionamento e resultados ou efeitos de um programa. Comumente se faz

para avaliar quanto e como mudou a “situação inicial”, ou quanto se conseguiu ou

24

alcançou a “situação objetivo”, ou seja, formulado as hipóteses, uma avaliação de

impacto verificaria se determinada intervenção estaria obtendo sucesso através de seus

resultados (Aguilar & Ander-Egg, 1994).

A pesquisa avaliativa é definida como procedimento que faz um julgamento “ex-

post” de uma intervenção usando métodos científicos. Mais precisamente, trata-se de

analisar a estratégia, a produtividade, a implantação, os efeitos e o rendimento de uma

intervenção (Contandriopoulos et al,1997).

Paim (1999a) ressalta que o PSF poderá ser legitimado mediante avaliação do

impacto; da efetividade e qualidade das ações; da satisfação da comunidade com o

programa; pelo recurso da epidemiologia; do enfoque clínico e do acolhimento

humanizado.

Segundo Aguilar & Ander-Egg (1994), a avaliação de resultados tem uma

importância e centralidade indiscutíveis. E isto a tal ponto que, todos os outros aspectos

da avaliação podem ser interessantes e úteis para uma pesquisa, mas sempre o são em

função última dos resultados. Resultado, no sentido restrito, é o conjunto de produtos do

programa, previstos em suas metas e derivados do seu processo particular de

“produção” ou “desempenho”. Os efeitos são outros impactos da intervenção, esperada

ou não, que afetam o meio social e institucional na qual se realizou.

A validade interna, ou seja, a segurança com que se pode estabelecer uma

ligação de causalidade entre um programa e seus resultados, depende de dois fatores: a

qualidade e a complexidade da articulação teórica subjacente ao estudo e à adequação

entre o modo de análise escolhido e o modelo teórico. É o grau de conformidade entre o

conjunto de pressupostos do modelo e a realidade empírica observada que permite fazer

um julgamento sobre seu valor explicativo (Denis & Champagne, 1997).

25

Uma alternativa de método para avaliar a atenção primária, e conseqüentemente

o PSF, sugerida pelo Instituto de Medicina de Washington é examinar o nível real de

alcance de resultados em vez do potencial de obtenção do primeiro contato, da

longitudinalidade e integralidade das ações de saúde. Os padrões para avaliar a

adequação do serviço estariam baseados no grau de melhoria verificados de uma época

para outra ou pela comparação de um sistema em relação a outro (Starfield, 2002).

Há exigências metodológicas que tornam complexa a tarefa de avaliar impacto.

Uma delas é a definição da situação do grupo de referência, com o qual se compararão

os impactos do programa. Uma possibilidade é confrontar o sujeito consigo mesmo

mediante uma análise ex-ante e ex-post com a definição de um ponto de partida

“baseline”; se não houver definição não haverá avaliação do impacto possível. No

entanto, há alternativas mais complexas e abrangentes, como a comparação entre

participantes e não-participantes concomitantemente com o desenho antes e depois do

programa (Draibe apud Cruz, 2002).

A análise da implantação mede a influência que pode ter a variação do grau de

implantação do programa nos seus efeitos e, por outro, em apreciar a influência do

ambiente, nos efeitos da intervenção (Contandriopoulos et al,1997).

O grau de implantação de uma intervenção - indicador composto das diversas

variáveis - representa a variável dependente, quando se analisa sua relação com

características contextuais, ou a variável independente, quando se quer observar sua

influência sobre os efeitos observados (Hartz, 2000).

A análise dos efeitos é aquela que avalia a influência dos serviços sobre os

estados de saúde. Ela consiste em determinar a eficácia dos serviços para modificar os

estados de saúde da população. A eficácia populacional considera os efeitos de uma

26

intervenção não somente para aqueles que se beneficiaram dela, mas também para toda

a população a quem a intervenção era destinada (Contandriopoulos et al, 1997).

O estado de saúde é influenciado, positiva ou negativamente, por um vasto

conjunto de características ambientais que devem ser levados em consideração na

avaliação do impacto dos serviços de saúde. Ao interpretar as informações a respeito da

incidência e prevalência dos problemas de saúde da população (indicadores), é

importante lembrar que não se deve esperar que a atenção primária elimine os efeitos

dos determinantes sociais e ambientais na saúde, mas sim, que reduza a probabilidade

do impacto adverso dos fatores externos (Starfield, 2002).

Quando o efeito da atenção à saúde é prevenir a ocorrência de doenças

específicas, o impacto dos profissionais de saúde e das unidades pode ser avaliado pela

medida da freqüência de enfermidades preveníveis na população. A avaliação do estado

de saúde é necessária para o planejamento e prestação adequada da atenção; os avanços

em sua conceituação e medição são importantes tanto para a política de saúde quanto

para a atenção clínica (Starfield, 2002).

Segundo Starfield (2002), a avaliação de saúde e doença (condição de saúde)

serve para quatro propósitos: 1. Facilitar a prestação de atendimento clínico;2.

Documentar as diferenças entre populações para informar as atividades de saúde

pública e a política de saúde;3. Dispor e administrar recursos de acordo com a

extensão da necessidade; 4. Medir o impacto de serviços de saúde.

À medida que a atenção à saúde exige respostas às necessidades de populações

específicas, com maior vulnerabilidade ou alto risco, a avaliação de programas baseada

em princípios epidemiológicos, necessários para determinar estratégias de maior

efetividade é consensualmente tida como indispensável. A epidemiologia é reconhecida

27

como a disciplina capaz de identificar variações nas probabilidades de resultados

benéficos ou adversos (Clement et al. apud Hartz, 1999).

A atribuição dos resultados obtidos aos programas implantados exigirá múltiplos

focos de avaliação, articulados por um modelo teórico ou lógico, de modo a mostrar de

forma coerente e convincente a presumida associação entre as intervenções e os estados

de saúde observados (Hartz, 1999).

Entretanto, a maioria dos gerentes dos serviços não tenta correlacionar os

indicadores de saúde com as mudanças estruturais nos modos de prestação da

assistência, de forma que, a explicação para um alcance de resultados é visto como

tendências no estado de saúde, e não como efeitos desejados para a avaliação e

planejamento. Porém, é possível relacionar as mudanças nestas medidas, ou tendências

no decorrer do tempo, para mudanças específicas da organização ou prestação dos

sistemas de saúde. Assim, quando aplicados a períodos sucessivos de tempo, estes

indicadores fornecem uma forma de avaliar a extensão no qual os serviços estão

atendendo às necessidades da população (Starfield, 2002).

Segundo Mendes (1996), impacto corresponde às mudanças - quantitativas e

qualitativas - da saúde da população que possam ser atribuídas aos serviços de saúde.

Em atenção primária, significa a capacidade de melhorar os níveis de mortalidade,

morbidade e incapacidade da população.

Existem muitas formas de considerar o estado de saúde e os resultados da

atenção. A maioria dos avaliadores considera a saúde de acordo com a definição

original da OMS: mental, física e social. Nesta conceituação, a condição de saúde

possui sete componentes variando da longevidade à capacidade de recuperação, dentre

estes citam-se (Starfield, 2002: p.94):

28

Longevidade: a medida mais comum do estado de saúde, especialmente no

nível populacional, é expectativa média de vida ou seu oposto, a

mortalidade. Sistemas de atenção à saúde influenciam a longevidade,

mesmo que esta também seja afetada por determinantes sociais, físicos e

comportamentais;

Capacidade de Recuperação: mede o potencial para resistir a possíveis

ameaças à saúde. O protótipo de capacidade de recuperação biológica é o

estado de estar adequadamente imunizados contra doenças preveníveis, e

o desempenho de determinados comportamentos de saúde conhecidos

por reduzirem a probabilidade de enfermidades;

Vulnerabilidade: reflete as características individuais que diminuem a

capacidade do indivíduo de se precaver contra ameaças à saúde.

Esta dissertação pretende analisar os resultados e impacto do PSF sobre a saúde

infantil, no município de Olinda, através de uma pesquisa multimétodos, fazendo-se a

triangulação de dados em unidades temporais através do estudo de vários sistemas de

informações e uma avaliação do sujeito estudado consigo mesmo, mediante a definição

de um ponto de partida “baseline” e uma comparação “ex-ante” e “ex-post” da

implantação do programa; verificando-se a influência do grau de cobertura da

população e de alguns indicadores sociais, nos efeitos da intervenção.

Considerando a avaliação do estado de saúde infantil, serão analisados:

• Longevidade: Mortalidade;

• Capacidade de Recuperação: Vacinação; Aleitamento Materno;

• Vulnerabilidade: Recém-Nascidos com Baixo Peso e Prematuridade.

30

II.JUSTIFICATIVA 2. JUSTIFICATIVA

O Programa de Saúde da Família vêm demonstrando sua importância na

construção de um modelo de saúde mais resolutivo e humanizado, sendo considerado

pelo MS uma estratégia prioritária de reorganização da atenção primária e consolidação

do SUS. A adoção desta estratégia parte do reconhecimento de que as iniciativas de

mudanças no setor saúde, a partir da implantação do SUS, apesar de seus avanços, tem

resultados pouco perceptíveis na estruturação dos serviços, exatamente por não

promoverem alterações significativas no modelo assistencial (MS, 1997; Senna, 2002).

Portanto, o PSF deve ser visto como uma estratégia efetiva de descentralização

da promoção e da assistência médico-sanitária e de ampliação do direito à saúde, ainda

não inteiramente garantido pelo poder público. Como programa de saúde coletiva e

acompanhado por políticas intersetoriais, exerce um papel central junto às políticas de

combate à pobreza e à exclusão social. Além disso, os custos crescentes das ações

médicas e terapêuticas, bem como o declínio da qualidade do atendimento, torna as

estratégias de reorganização e fortalecimento das ações básicas um importante

31

mecanismo de ampliação da oferta de saúde e de extensão de cobertura, especialmente

em áreas carentes de outros recursos médico-assistenciais (Bodstein, 2002).

A estratégia Saúde da Família vem gerando continuamente discussão sobre seu

custo, eficiência, efetividade e eficácia entre profissionais e gestores de saúde, desde o

início de sua implantação em 1994. Diversos estudos (MS, 2000a; Rocha, 2000;

D'Aguiar, 2001; Conil, 2002) foram realizados nesse sentido, voltados para a avaliação

do processo de implantação e dos benefícios do programa, porém sem focalizar os

indicadores de saúde de forma comparativa, em série temporal, onde uma mesma

população é analisada antes e após a implantação do programa.

A avaliação de políticas públicas, preocupada com processos de mudança, de

resultados e impactos da implementação dos programas, adquire um papel

imprescindível em um contexto democrático, de crescente responsabilização dos

gestores públicos e do controle social (Bodstein, 2002).

Uma primeira avaliação sobre o PSF aponta para o impacto positivo em áreas

com grande déficit de serviços básicos de saúde. Todavia, um dos grandes desafios do

programa refere-se ao impacto nas grandes regiões metropolitanas, como na cidade de

Olinda, onde existem serviços de saúde mais estruturados e se concentra um expressivo

contingente populacional com elevado índice de pobreza urbana. Entretanto, passados

mais de oito anos da implantação do programa no município, constataram-se a

inexistência de estudos que avaliassem os resultados da intervenção nos indicadores de

saúde infantil.

Dessa forma, é desenhada a necessidade deste estudo, apresentado a seguir, que

contribuirá com o setor público na avaliação dos resultados das ações desenvolvidas

pelo PSF em Olinda na saúde infantil e as medidas necessárias ao seu aperfeiçoamento.

33

III.OBJETIVOS

3. OBJETIVOS 3.1 Objetivo Geral

Avaliar os Resultados e Impacto da implantação do PSF sobre a saúde infantil

no município de Olinda.

3.2 Objetivos Específicos 3.2.1 Analisar a Magnitude e a Tendência dos seguintes Indicadores de

Saúde Infantil:

• Baixo Peso ao Nascer, no período de 1993 a 2002;

• Prematuridade, no período de 1993 a 2001;

• Aleitamento Materno Exclusivo, no período de 1998 a 2003;

• Número de Doses aplicadas e Cobertura Vacinal de Pólio, DPT, Sarampo e BCG em

menores de um ano, no período de 1993 a 2002;

• Número de Óbitos em menores de um ano, Coeficiente de Mortalidade Infantil,

Neonatal e Pós-Neonatal no período de 1990 a 2002;

34

• Número de Óbitos evitáveis em menores de um ano e Coeficiente de Mortalidade

Infantil por Causas Evitáveis, no período de 1990 a 2000.

3.2.2 Analisar a qualidade de vida da população de Olinda no período

de 1991 e 2000, através dos seguintes Indicadores Sociais: • IDH-Ampliado, Índice de Gini;

• Percentual de Domicílios com Água tratada, Rede de Esgoto e Coleta de Lixo.

35

IV.HIPÓTESES

4. HIPÓTESES

O aumento da cobertura do PSF em Olinda modificou o perfil epidemiológico

infantil, nos seguintes indicadores de saúde:

1. Redução da prevalência de Baixo Peso ao Nascer e Prematuridade;

2. Aumento do percentual de Aleitamento Materno Exclusivo, em menores de

quatro meses;

3. Aumento da Cobertura Vacinal Básica (Pólio, DTP, Sarampo e BCG) em

menores de um ano;

4. Redução do Coeficiente de Mortalidade Infantil, Neonatal e Pós Neonatal;

5. Redução do Coeficiente de Mortalidade Infantil por Causas Evitáveis.

36

V.MÉTODOS

37

5. MÉTODOS

5.1. Local do Estudo

A área de estudo correspondeu ao município de Olinda, localizado no estado de

Pernambuco, situado no litoral da Região Nordeste do Brasil. A população residente,

segundo censo 2000, era de 367.902 habitantes, concentrados numa área de 40,8 km ², o

que lhe conferia uma das maiores densidades demográficas do país 9.237,79 hab/km² e

uma taxa de urbanização de 98% (IBGE, 2002).

Atualmente, Olinda tem característica de cidade-dormitório de Recife, resultante

do acelerado aumento demográfico sem desenvolvimento das atividades produtivas. Daí

o predomínio do setor terciário (lazer, turismo e prestação de serviços), que responde

por 73% das atividades econômicas do município (IBGE, 2002).

Um estudo realizado pela Secretaria de Saúde de Olinda, em 1995, verificou que

33% da população residia em aglomerados subnormais, sendo identificadas um total de

60 favelas no município. Dentre a população economicamente ativa, no ano de 2000,

45% dos chefes de família tinham rendimentos mensais inferiores a dois salários

mínimos e 24,5% abaixo de um salário mínimo (SMSO, 1995; IBGE, 2002).

Segundo dados de 2000, o perfil populacional do município caracterizou-se por

maior número de pessoas do sexo feminino 195.651 (53,2%), sendo 127.173 (65%) o

percentual de mulheres em idade fértil; predominância da população jovem e tendência

ao envelhecimento. Quanto à faixa etária, 1,7% eram menores de um ano, 6,8% tinham

menos de cinco anos, 18% entre 5 e 14 anos, 29,3% entre 15 e 29 anos, 35,2% entre 30

38

e 59 anos e 9% com 60 anos ou mais de idade. A taxa de crescimento anual da

população, no período de 1960 a 2000, declinou de 6,1% para 1,3 % (IBGE, 2002).

Em relação às condições de saneamento, em 2000, o esgotamento sanitário

através de rede geral e de fossas séptica era de 35,8% e 16,1% dos domicílios,

respectivamente. Por outro lado, 38,2% das moradias possuíam fossas rudimentares e

valas que tinham ligações clandestinas com as galerias ou que lançavam os dejetos a

céu aberto. Quanto ao abastecimento de água tratada, 87,3% dos domicílios possuíam

canalização interna ligada à rede geral. Este percentual não difere muito do relacionado

à coleta do lixo: 87,7% das residências possuíam este serviço (IBGE, 2002).

Quanto ao diagnóstico de saúde, Olinda apresentava no ano de 2002, um

Coeficiente de Mortalidade Geral de 7,3/1.000 hab, sendo as principais causas: Doenças

Aparelho Circulatório 38,4%, Causas Externas 23,7%, Neoplasias 17,8%, Doenças do

Aparelho Respiratório 12,1% e Afecções Originadas no Período Perinatal 8%. Em

2000, as Causas Externas foram as principais causa de mortalidade nos seguintes

grupos: 15 a 19 anos 89,2%, 10 a 14 anos 52,9% e 5 a 9 anos 50% (SIM, 2002).

A taxa de mortalidade infantil no município vem apresentando tendências de

redução ao longo da última década, de forma semelhante ao que acontece no país,

apresentando valores de 20,7/‰nv em 2002. Entretanto, a distribuição proporcional por

grupo de causas revela que as Causas Perinatais respondem por 68,3 % do total dos

óbitos, seguidas de Causas Mal Definidas 15,6%, Doenças do Aparelho Respiratório

7,8% e Doenças Infecciosas e Parasitárias 4,8% (SIM, 2002).

39

5.2. Desenho do Estudo

Realizou-se um estudo de Série Temporal, através da avaliação de alguns

indicadores de saúde infantil, que foram analisados comparativamente em relação às

condições de vida no município de Olinda, no período de 1990 a 2002.

A metodologia utilizada propiciou o estudo “ex-ante” e “ex-post” da

implantação do programa (1995), considerando-se como variáveis independentes os

graus de cobertura do PSF, nas seguintes séries de tempo analisadas: 1990/1994

(período anterior: “baseline”), 1995/1996 (implantação: cobertura 10% a 30%),

1997/2002 (período de intervenção: cobertura 38,6% a 54%), sendo estudados Baixo

Peso ao Nascer, Prematuridade, Aleitamento Materno, Vacinação e Mortalidade Infantil

e os seguintes indicadores de condições de vida: IDH-Ampliado, Índice de Gini,

Domicílios com Água Tratada, Coleta de Esgoto e Lixo.

O estudo de série temporal, em que uma mesma população é investigada em

momentos distintos no tempo, costuma ser classificado pelos manuais de Epidemiologia

como um subtipo de estudo ecológico. Nesse caso, cada unidade de tempo passa a ser

tratada como uma unidade ecológica completa, onde se analisam comparativamente

indicadores de condições de vida e de saúde (Rouquayrol & Almeida Filho, 1999).

Uma das potencialidades dos estudos ecológicos é a possibilidade de gerar ou

testar hipóteses causais. Segundo o pensamento epidemiológico convencional, esses

estudos não teriam este poder. Entretanto, vários autores (Lilienfeld & Stolley, 1994;

Morgenstern, 1998; Williams & Nelson, 2001) refutam esta restrição ao afirmarem que

este é único desenho de estudo habilitado ao teste de hipóteses, referentes aos processos

40

contextuais ou macrossociais da saúde, numa abordagem mais totalizadora e próxima da

realidade social concreta.

Segundo Castellanos (1997), Morgenstern em 1982 procedeu à primeira revisão

a respeito dos desenhos ecológicos no campo da Epidemiologia. Nesta publicação, o

autor assinala que os propósitos básicos dos desenhos ecológicos eram: a) gerar e/ou

provar hipóteses causais; b) avaliar a efetividade das intervenções em populações. No

entanto, ele enfatizava as limitações em ambos os tipos de aplicações em conseqüência

da falácia ecológica. Na ocasião este autor utilizou a expressão “viés do nível de

agregação” (cross level bias). Em essência, referia-se ao viés (bias) que ocorre quando

uma variável preditora ecológica é utilizada para analisar o comportamento de uma

variável no nível individual.

O “viés do nível de agregação” pode ocorrer em qualquer direção. Isto é, quando

se faz assunções sobre indivíduos a partir de estudos de populações, mas também

quando se faz assunções sobre populações a partir de estudos individuais. Isto reforça a

idéia de que o populacional constitui um nível de organização de realidade diferente,

portanto, que demanda abordagens metodológicas próprias (Castellanos, 1997).

Em suma, os estudos ecológicos podem ser tão potentes quanto os individuais

para a formulação e testes de hipóteses; as preocupações sobre as falácias de nível são

válidas para todos os tipos de desenho. Isto se relaciona com o que denominamos

“coerência de nível”, para destacar que, a cada nível de abordagem da realidade, deve

haver coerência entre a forma de propor os problemas, a definição das unidades de

análises, as variáveis, os indicadores, os procedimentos de análise e interpretação

(Castellanos, 1997).

41

5.3. Modelo Teórico

Segundo Denis & Champagne (1997) a validade interna, ou seja, a segurança

com que se pode estabelecer uma ligação de causalidade entre um programa e seus

resultados, depende de dois fatores: a qualidade e a complexidade da articulação teórica

subjacente ao estudo e à adequação entre o modo de análise escolhido e o modelo

teórico. Assim, este estudo propõe um modelo teórico em relação às variáveis

selecionadas, estando discriminado na Figura 1.

5.4.Objeto do Estudo

O objeto de estudo desta dissertação é o Programa de Saúde da Família de

Olinda. No ano de 2003, o programa apresentava as seguintes equipes: 41 ESF, 4 ESB e

340 ACS, sendo 209.091 pessoas cadastradas e 52.697 famílias acompanhadas,

representando uma cobertura de 55,6% da população. A ESF era formada por 41

médicos, 41 enfermeiros, 41 auxiliares de enfermagem, quatro dentistas, quatro técnicos

de higiene dental e quatro auxiliares de consultório dentário (SMSO, 2003).

42

Figura 1- Modelo Teórico do Estudo.

Habitação: Água Tratada Coleta de Lixo

Coleta de Esgoto

Educação Renda

Longevidade

Pobreza Absoluta Desigualdade de

Distribuição de Renda

Mortalidade Infantil

Mortalidade Neonatal

Mortalidade Pós-Neonatal

Aleitamento Materno Vacinação

Assistência Pré-Natal

BPN Prematuridade

Ações: PTP POS

Ações: ACG AAP

Ações Desenvolvidas pelas Equipes do PSF

43

5.5. Seleção dos Indicadores

Mensurar o estado de saúde e bem-estar de uma população é uma tarefa

necessária para que sejam feitos diagnósticos e realizadas intervenções, assim como

para a avaliação do impacto produzido nesta população. A necessidade de se medir o

nível de vida das populações levou a ONU, em 1952, a estudar métodos para avaliar o

nível de vida das coletividades humanas. Dada a impossibilidade prática do uso de

apenas um indicador global, foram sugeridos os seguintes: saúde, alimentos e nutrição,

educação, condições e mercado de trabalho, consumo e economias gerais, transporte,

habitação, saneamento básico, vestuário, recreação, segurança social e liberdade

humana (Pontes & Rouquayrol, 1999).

Indicadores de saúde são um conjunto de parâmetros utilizados

internacionalmente com o objetivo de avaliar, sob ponto de vista sanitário, a higidez de

agregados humanos, fornecendo subsídios aos planejamentos de saúde, permitindo o

acompanhamento das tendências históricas do padrão sanitário de diferentes

coletividades, consideradas na mesma época, ou da mesma coletividade em diversos

períodos de tempo (Pontes & Rouquayrol, 1999).

Segundo o MS (2001b), os indicadores são um reflexo imperfeito da realidade

sendo necessário aumentar o poder descritivo dos mesmos através da construção de

séries históricas a partir do seu uso por um longo período de tempo; organizando e

analisando grupos de indicadores inter-relacionados de processo e resultados. Para

indicadores de resultados, devem-se avaliar tendências ao invés de metas quantificadas.

44

Baixo Peso ao Nascer e Prematuridade

Define-se um Recém-Nascido (RN) com menos de 2.500g como sendo de baixo

peso ao nascer (BPN), sendo o indicador que melhor retrata o que ocorreu durante a

fase fetal. O RN de baixo peso pode ser classificado como prematuro (idade gestacional

menor de 37 semanas) e/ou como pequeno para a idade gestacional (PIG) tendo,

portanto, sofrido retardo do crescimento intra-uterino (Correia & McAuliffe, 1999).

O BPN atua como importante fator de risco para a mortalidade neonatal,

servindo como preditor da sobrevivência infantil: quanto menor o peso ao nascer, maior

a probabilidade de morte precoce (MS, 2001b).

Vários fatores podem influir negativamente no crescimento intra-uterino: fumo,

álcool e outras drogas, hipertensão arterial, doenças infecciosas crônicas, doenças

sexualmente transmissível, estado nutricional da gestante, o curto intervalo interpartal

(menor do que dois anos), a elevada paridade, idade materna (< 19 e > 35 anos),

gestação múltipla e as anomalias congênitas. Muitos desses fatores têm causas

socioeconômicas e podem ser prevenidos, em termos de Saúde Pública, com uma boa

cobertura por parte dos serviços de saúde e controle pré-natal (MS, 2002b).

O uso do indicador BPN serve para: 1. Analisar variações geográficas e

temporais da proporção de nascidos vivos com baixo. 2. Orientar iniciativas de

intervenção nutricional e para avaliar condições orgânicas e condutas de risco de

gestantes (tabagismo, alcoolismo e outras). 3. Subsidiar processos de gestão,

planejamento e avaliação de políticas e ações de saúde voltadas para a promoção da

saúde reprodutiva, bem como proteção e atenção à saúde infantil (MS, 2001b).

45

As limitações do BPN são: 1. Inadequada padronização de procedimento

(tempo para aferição do peso ao nascer, natureza e condições do equipamento

utilizado) que podem afetar a qualidade da informação. 2. Erro na mensuração do

baixo peso e/ou prematuridade na declaração de nascido vivo (MS, 2001b).

O estudo da prevalência do BPN e prematuridade subsidiará a avaliação das

ações desenvolvidas pelo PSF em Olinda, funcionando como indicadores indiretos da

qualidade da assistência ao pré-natal, parto e aos recém-nascidos nas maternidades.

Através do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC), obteve-se o total

de recém-nascidos com baixo peso ou prematuridade e o número de nascidos vivos, nos

períodos de 1993 a 2002, permitindo a análise dos percentuais encontrados em relação

aos períodos de cobertura do PSF.

Aleitamento Materno

O aleitamento materno associa perfeitamente três elementos fundamentais da

nutrição correta: alimento, saúde e cuidados. Por conter os nutrientes, anticorpos,

hormônios e antioxidantes necessários para o crescimento infantil, o leite materno

desempenha um papel fundamental na promoção do desenvolvimento físico e mental da

criança (UNICEF, 1998).

Segundo Mata (1987), as substâncias antiinfecciosas do leite humano são:

Específicas - tais como imunoglobulinas e linfócitos que influenciam as

defesas imunológicas, celulares e humoral;

Não específicas - lisozimas, lactoferrina e fatores bífidos que tornam o leite

materno um meio impróprio para a sobrevivência das bactérias ou tornam o

intestino inadequado para o crescimento de agentes patógenos.

46

Segundo as normas da OMS, a criança deve receber somente leite materno

(excluindo-se até mesmo água e chás) até 4-6 meses de idade, período em que o leite

satisfaz inteiramente as necessidades nutricionais. Posteriormente, outros alimentos

apropriados devem ser acrescidos progressivamente e ao completar um ano, a criança

pode comer os mesmos alimentos da família. Recomenda-se continuar o aleitamento

materno até dois anos de idade (Correia & McAuliffe, 1999).

A alimentação infantil no Brasil está distante de cumprir as recomendações da

OMS. Contudo, a situação melhorou nos últimos anos. Pesquisa realizada pelo MS, em

1999, demonstrou que apenas 8% das crianças eram amamentadas exclusivamente até o

fim do sexto mês. No entanto, verificou-se o aumento da duração média do aleitamento

materno de 2,5 meses, em 1975, para 9,9 meses, em 1999. O estudo mostrou que 47%

das mães amamentaram exclusivamente até os primeiros 30 dias e cerca de 18%

interromperam a amamentação a partir do quarto mês (SAÚDE..., 2003, p.189).

O uso do indicador Aleitamento Materno Exclusivo serve para (MS, 2001b):

1.Acompanhar e avaliar a proporção de crianças menores de um ano de idade em

AME, detectando variações geográficas, temporais e entre grupos sociais; 2.Subsidiar

a definição de estratégias de incentivo ao AME; 3.Subsidiar o planejamento e

avaliação de políticas voltadas para a atenção à saúde infantil.

Uma grande limitação para o uso deste indicador é a qualidade dos dados

coletados pelos agentes comunitários. O cálculo do indicador pressupõe informações

fidedignas, quanto ao tipo de aleitamento oferecido às crianças (MS, 2001b).

O estudo da proporção de AME em menores de quatro meses subsidiará a

avaliação das ações desenvolvidas pelo PSF em Olinda. Através do Sistema de

Informação da Atenção Básica (SIAB), obteve-se o percentual de crianças segundo o

tipo de aleitamento ministrado, no período de 1998 a 2003; uma vez que o SIAB só

47

dispõe dos dados a partir de 1998 não foi possível fazer a avaliação ex-ante/ex-post do

programa. Entretanto, optou-se em manter o estudo deste indicador pela importância da

amamentação para a saúde infantil.

Vacinação

A vacinação, pela sua importância assume um espaço privilegiado no modelo de

gestão e de atenção à saúde explicitado na Norma Operacional Básica do SUS de 1996,

que tem como modelo de atenção o enfoque epidemiológico, centralizado na qualidade

de vida das pessoas e do seu meio ambiente, nas relações entre equipe de saúde e

comunidade, onde o município assume efetivamente o seu papel, responsabilizando-se

pela estruturação e organização do sistema de saúde (SES-PR, 2004).

O Programa Nacional de Imunização (PNI), foi criado pelo MS em 1973, como

parte de um conjunto de medidas que se destinavam a redirecionar a atuação

governamental do setor. A institucionalização do PNI foi resultante de um somatório de

fatores, de âmbito nacional e internacional que convergiam para a expansão da

utilização de vacinas no país, o que aconteceu através da Lei n.6.259 de 30/10/75 e

Decreto n.78.231 de 30/12/76, ajustando-se aos objetivos e diretrizes do Programa

Ampliado de Imunizações, da Organização Pan-Americana de Saúde (FUNASA, 1993).

O objetivo prioritário do PNI é contribuir para o controle e erradicação da

poliomielite, do sarampo, da difteria, do tétano e da coqueluche, da rubéola, da

caxumba, da hepatite por vírus B (introduzida no calendário vacinal em 1998), da

infecção pelo Haemophilus Inluenzae tipo B (introduzida em 1999) e subsidiariamente,

da tuberculose, mediante a imunização sistemática da população exposta a estas

48

doenças. Contribui ainda para o controle de outros agravos, como a febre amarela, a

raiva, a meningite meningocócica, além de coordenar a utilização e suprimento de

imunobiológicos indicados para grupos em situações específicas (FUNASA, 2003).

O esquema básico de imunização em 1993 incluía quatro vacinas - Quadro 2 -

que oferecem proteção contra seis infecções: anti-sarampo, antipólio, DPT (Difteria,

Coqueluche e Tétano) e BCG (Tuberculose). A importância do controle das doenças

preveníveis por essas vacinas deve-se à severidade e às conseqüências que apresentam,

bem como à facilidade de transmissão de infecção (Correia & McAuliffe, 1999).

QUADRO 2 – ESQUEMA BÁSICO DE VACINAÇÃO EM MENORES DE UM ANO EM 1993

IDADE VACINAS

Ao nascer BCG

Dois meses DPT, Pólio

Quatro meses DPT, Pólio

Seis meses DPT, Pólio

Nove meses Sarampo

Para alcançar e manter altas coberturas um programa de vacinação tem de passar

por processos freqüentes de avaliação, onde determinados indicadores devem ser

medidos utilizando-se instrumentos e informações disponíveis nos próprios serviços e

nas comunidades. O Quadro 3 apresenta esses indicadores, especificando os

instrumentos e meios através dos quais o programa pode ser avaliado (Silva et al,1991).

A avaliação da cobertura de vacinação pode ser feita através de dois métodos, o

administrativo e o estatístico (pesquisa de campo). No método administrativo, a

avaliação de cobertura é feita através da análise de informações obtidas do Sistema de

49

Informações do Programa Nacional de Imunização (SI-PNI). Em geral, é o método mais

utilizado, pois a maioria dos dados está disponível (FUNASA, 2003).

QUADRO 3 - AVALIAÇÃO DO PROGRAMA DE VACINAÇÃO

Qualidade Desejada Medida por: Indicadores Obtidos através

EFICIÊNCIA Insumos humanos, materiais e financeiros.

Monitoramento/ Supervisão

PROGRESSIVIDADE Níveis de cobertura de vacinação.

Avaliação administrativa e inquéritos de cobertura

EFETIVIDADE Redução na morbidade e mortalidade das doenças-alvo.

Sistema de Vigilância Epidemiológica

ADEQUAÇÃO Quantidade de recursos destinados ao programa.

Análise de custos

RELEVÂNCIA Relação do programa de vacinação com os objetivos de desenvolvimento do País e a epidemiologia local das doenças-alvo.

Avaliações dinâmicas do programa abrangendo todos os grupos envolvidos: técnicos, usuários, autoridades políticas.

O uso do indicador Cobertura Vacinal serve para (MS, 2001b): 1. Acompanhar e

avaliar a situação vacinal das crianças menores de um ano de idade, detectando

variações geográficas, temporais e entre grupos sociais; 2. Subsidiar a definição de

estratégias de vacinação (campanhas, rotinas, intensificações); 3. Subsidiar o

planejamento, gestão e avaliação de políticas voltadas para a atenção à saúde da

criança.

As limitações do uso do indicador são (MS, 2001b): 1. Estimativas

populacionais superestimadas ou subestimadas que podem comprometer o

acompanhamento e a avaliação do cumprimento das metas; 2. Morosidade no fluxo de

dados nos diversos níveis; 3. A demanda de população não residente aos postos de

vacinação, sobretudo em campanhas, interfere na obtenção do indicador e na

avaliação da cobertura vacinal.

O estudo da cobertura vacinal em menores de um ano subsidiará a avaliação das

ações desenvolvidas pelo PSF em Olinda. Por meio do SI-PNI, obteve-se o total do

50

número de doses aplicadas por vacina (Pólio, DTP, BCG e Sarampo) e a população de

menores de um ano, nos períodos de 1993 a 2002, permitindo a análise pelo método

administrativo da qualidade progressividade, em função dos níveis de cobertura do

programa. Como a introdução das vacinas contra Hepatite B e Haemophilus (Hib) só

ocorreu a partir de 1998, o presente estudo não as inclui como fonte de dados.

Mortalidade Infantil

Mortalidade infantil é terminologia utilizada para designar todos os óbitos de

menores de um ano ocorridos em determinada área, em dado período de tempo. Seu

instrumento de medida, utilizado como indicador de saúde, é o Coeficiente de

Mortalidade Infantil (CMI) (Pontes & Rouquayrol, 1999).

A mortalidade infantil pode ser avaliada não apenas através dos óbitos totais de

menores de um ano, mas também pelos seus componentes neonatal e pós-neonatal. Na

mortalidade neonatal são incluídos apenas os óbitos dos menores de 28 dias, ao passo

que na pós-neonatal (tardia) compreende os óbitos ocorridos no período de 28 dias até

11meses e 29dias. Um dos objetivos desta subdivisão é permitir a avaliação do impacto

das medidas adotadas no controle da mortalidade infantil (Pontes & Rouquayrol, 1999).

As taxas de mortalidade infantil são classificadas em altas (50 ou mais), médias

(20-49) e baixas (menos de 20), em função da proximidade ou distância de valores já

alcançados em sociedades mais desenvolvidas. Estes parâmetros devem ser ajustados

periodicamente às mudanças verificadas no perfil epidemiológico (MS, 2003b).

O CMI pode ser tomado como um coeficiente geral ou específico, segundo o

critério que se empregue. Quanto ao seu emprego em Saúde Pública, deve ser

51

classificado entre os coeficientes gerais, pois seu objetivo principal é avaliar o estado de

saúde de uma comunidade, em associação a outros indicadores. Por sua natureza, no

entanto, pode servir de indicador específico orientando a ação de serviços ligados à

saúde materno-infantil (Pontes & Rouquayrol, 1999).

O uso do Coeficiente de Mortalidade Infantil serve para (MS, 2003b):1.

Analisar variações geográficas e temporais da mortalidade;2. Avaliar os níveis de

saúde população e o desenvolvimento socioeconômico;3. Subsidiar processos de

gestão, planejamento e avaliação de políticas e ações voltadas para a atenção ao pré-

natal, ao parto e a proteção da saúde infantil.

As limitações do uso do Coeficiente de Mortalidade Infantil são (MS, 2001b):1.

Sub-registro de óbitos de menores de um ano de idade e de nascidos vivos;2. Erro na

definição de nascido vivo e na informação da idade da criança na declaração de óbito.

A mortalidade infantil por causas evitáveis é o termo usado para designar os

óbitos em menores de um ano, em condições que raramente ou nunca deveriam evoluir

para o óbito. Altas taxas de mortalidade infantil por causas evitáveis revelam

precariedade na qualidade do serviço de saúde oferecido à população (MS, 2001b).

Para definição de causas evitáveis de mortalidade infantil, utilizou-se a seguinte

classificação relacionada na Portaria GM/MS n.723 de 10/05/2001, proposta pela

Fundação Seade (anexo 4) (MS, 2001b):1. Evitáveis: redutíveis por imunoprevenção;

por adequado controle na gravidez; por adequada atenção ao parto; por ações de

prevenção, diagnóstico e tratamento precoce; através de parcerias com outros setores;

2.Não Evitáveis; 3. Mal Definidas.

Uma grande limitação para o uso deste indicador é a qualidade da informação

sobre a causa de óbito. O cálculo de indicadores de mortalidade segundo causa

pressupõe que haja acesso à assistência médica, que os óbitos tenham sido atestados

52

por médicos, com informações fidedignas e que a causa básica tenha sido corretamente

selecionada. A presença de uma elevada proporção de causas mal definidas

compromete a validade do mesmo (MS, 2001b).

O estudo da mortalidade infantil, de seus componentes e a utilização do critério

de evitabilidade dos óbitos, subsidiará a avaliação das ações desenvolvidas pelo PSF em

Olinda. Por meio do Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) obteve-se o total

de óbitos, suas respectivas distribuição por idade e o número de nascidos vivos nos

períodos de 1990 a 2002, permitindo análise dos Coeficientes de Mortalidade Infantil

utilizados neste estudo, em função da cobertura do programa.

Indicadores Sociais

Entre as atividades de saúde pública, o saneamento constitui um dos mais

importantes meios de prevenção de doenças; sendo conceituado como o conjunto de

medidas que visam preservar ou modificar as condições do meio ambiente, com a

finalidade de prevenir doenças e promover a saúde (Mota, 1999).

As principais atividades do saneamento são: abastecimento de água; afastamento

dos dejetos (sistemas de esgoto); coleta, remoção e destinação final do lixo; drenagem

de águas fluviais; controle de insetos e roedores; saneamento dos alimentos, controle da

poluição ambiental, saneamento da habitação, dos locais de trabalho e recreação e

saneamento aplicado ao planejamento territorial (Mota, 1999).

Os serviços de saneamento básico, que compreendem abastecimento de água

tratada, esgotamento sanitário e coleta e remoção de resíduos, podem ser considerados

os serviços públicos que apresentam maior grau de interferência no meio ambiente,

53

além de causarem importantes impactos no condicionamento da saúde pública e no

bem-estar social (Carvalho, 2004).

Abastecimento de Água

A água destinada ao consumo humano deve atender a certos requisitos de

qualidade. A água sempre contém impurezas, que podem ser de natureza física, química

ou biológica. Os teores dessas impurezas devem ser limitados, até um nível não

prejudicial ao homem e são estabelecidos pelos órgãos de saúde pública, como padrões

de potabilidade. No Brasil, os padrões de potabilidade, foram fixados pelo Ministério

da Saúde, através da Portaria n. 36, de 19 de janeiro de 1990. Além do aspecto

qualitativo, é indispensável que o homem disponha de água nas quantidades necessárias

aos seus diversos usos. A escassez de água tem reflexos sanitários, pois influirá na

higiene pessoal, dos alimentos e do ambiente, podendo trazer danos à saúde humana

(Mota, 1999).

Entretanto, na questão específica de abastecimento de água, o quadro apontado

pelo IBGE em 1997 no Brasil é o seguinte (Carvalho, 2004):

8,6 milhões (20%) dos 42,8 milhões de domicílios não eram atendidos por rede

de abastecimento d'água;

75% dos domicílios rurais e 7,7% dos urbanos não dispõem de água tratada.

Através da água muitas doenças podem ser transmitidas ao homem. São as

chamadas “doenças de veiculação hídrica” - Quadro 4 - em que a água serve de meio de

transporte aos agentes patogênicos (Carvalho, 2004).

54

QUADRO 4 - DOENÇAS RELACIONADAS COM ÁGUA

Grupos de Doenças Formas de Transmissão

Principais Doenças Formas de Prevenção

Transmitida por via fecal-oral.

Ingestão Cólera, Giadíase, Amebíase. Leptospirose, Hepatite infecciosa.

Implantar sistemas de abastecimento de água. Evitar uso de fontes contaminadas. Promover a higiene pessoal, doméstica e dos alimentos.

Controladas pela limpeza com água

A falta de higiene pessoal cria

condições para sua disseminação

Infecções na pele e nos olhos como o tracoma, pediculose, escabiose.

Implantar sistemas de abastecimento de água. Fornecer água em quantidade adequada. Promover a higiene pessoal e doméstica.

Uma parte do ciclo de vida do agente infeccioso ocorre em um animal aquático

O organismo patogênico penetra

pela pele ou é ingerido

Esquistossomose Medidas adequadas para disposição de esgotos. Evitar o contato com águas contaminadas. Proteger mananciais. Combater o hospedeiro intermediário.

Transmitidas por vetores

As doenças são propagadas pelos

vetores

Malária, Febre amarela, Dengue.

Eliminar condições que favoreçam criadouros; Combater os insetos transmissores.

Esgotamento Sanitário

A coleta, tratamento e disposição ambientalmente adequada do esgoto sanitário

são fundamentais para a melhoria do quadro de saúde da população do município. O

contato do homem com os dejetos será evitado se forem adotadas soluções

sanitariamente corretas para seu destino. No meio urbano, a opção correta é o sistema

público de esgotamento sanitário. Infelizmente, muitas cidades brasileiras não contam

com sistemas coletivos para receber os esgotos das edificações, adotando-se mais as

soluções individuais - as fossas (Mota, 1999).

O líquido coletado na rede de esgoto é levado à Estação de Tratamento, onde é

removida parte das impurezas físicas, químicas e biológicas. Após o tratamento, o

esgoto, com suas características melhoradas, deverá ser lançado em algum corpo

receptor, que pode ser o mar, um rio ou outro recurso hídrico. O lançamento é feito por

55

uma tubulação denominada emissário. Embora passando por um tratamento, o líquido

efluente ainda apresenta riscos de contaminação; daí, ser o lançamento final um aspecto

a ser considerado com maior cuidado, em sistemas públicos ou privados (Mota, 1999).

Segundo Carvalho (2004), na questão específica de esgotamento sanitário, o

quadro apontado pelo IBGE, em 1997, no Brasil é dramático:

23,2 milhões (54,2%) dos domicílios não tinham acesso a sistema de esgoto

sanitário. Na zona rural, 83,7% dos domicílios não eram atendidos por rede

de esgoto sanitário;

Na zona urbana, 47,5% dos domicílios não eram atendidos por rede de esgoto

sanitário. Apenas 15% do esgoto sanitário coletado nos domicílios recebia

tratamento.

A má disposição dos dejetos pode provocar o contato do homem com os mesmos,

ocasionando a transmissão de doenças. Existem diversos modos de contato com

excretas (Mota, 1999): 1.Através da água contaminada com matéria fecal – por

ingestão; contato com a pele; preparação ou irrigação de alimentos;2.Por meio de

mãos sujas;3.Através de insetos que levam as impurezas para os alimentos;4.Pelo

contato com o solo, que recebem os dejetos;5.Através da ingestão da carne de animais

doentes, que se alimentaram de matéria fecal.

No Quadro 5 são apresentadas as principais doenças veiculadas a partir dos

dejetos (Carvalho, 2004):

QUADRO 5 - DOENÇAS RELACIONADAS COM AUSÊNCIA DE REDE DE ESGOTO Grupos de Doenças

Formas de Transmissão Principais Doenças Formas de Prevenção

Fecal-oral (não

bacteriana)

Contato direto de pessoa para pessoa. Contato com dejetos.

Poliomielite, Diarréias por vírus, Hepatite A, Giadíase, Amebíase.

Melhorar as moradias e instalações sanitárias; Implantar sistemas de abastecimento de água, Promover a educação sanitária.

56

Fecal-oral (bacteriana)

Ingestão de alimentos contaminados.Contato com fontes de água contaminadas.

Febre tifóide Diarréias Cólera

Implantar sistema de disposição de esgoto; Melhorar as moradias e instalações sanitárias; Implantar sistemas de abastecimento de água, Promover a educação sanitária.

Helmintos transmitidos

pelo solo

Ingestão de alimentos contaminados e contato da pele com o solo.

Ascaridíase Ancilostomíase

Construir instalações sanitárias; Evitar o contato da pele com o solo.

Teníase

Ingestão de carnes mal cozidas de animais infectados.

Teníase Cisticercose

Construir instalações sanitárias; Inspecionar a carne e ter cuidados na preparação.

Helmintos associados à

água.

Contato da pele com água contaminada.

Esquistossomose Tratar o esgoto antes da disposição na água; Controlar os caramujos; Evitar o contato com água contaminada.

Vetores relacionados com fezes.

Contato com Vetores Filariose Combater os insetos transmissores; Eliminar condições que possam favorecer criadouros; Utilizar meios de proteção individual.

O Encontro Mundial de Cúpula pela Criança promovida pela Organização das

Nações Unidas para a Infância e Juventude - UNICEF - no ano de 1990, estabeleceu o

acesso universal à água limpa e saneamento básico como uma meta a ser alcançada até

o final do século XX (Carvalho, 2004).

Saneamento dos Resíduos Sólidos (Lixo)

Lixo é todo tipo de resíduo sólido produzido e descartado pela atividade humana

doméstica, social e industrial. Tendo composição bem variada, o lixo pode conter

57

agentes biológicos patogênicos ou resíduos químicos tóxicos, os quais podem alcançar o

homem, por via direta ou indireta, prejudicando-lhe a saúde (Mota, 1999).

O lixo urbano, principalmente nos países em desenvolvimento, como é o caso do

Brasil, está associado a problemas de ordem ambiental, sanitária, social e econômica.

Percebe-se que a maioria dos resíduos sólidos são dispostos em condições sanitárias

inadequadas, que conduzem a impactos ambientais, a algum tipo de desequilíbrio

ecológico e danos à saúde pública (Grippi, 2001).

O crescimento das cidades tem contribuído para agravar o problema dos

resíduos sólidos, o qual está a exigir a adoção de soluções técnicas adequadas, devendo

contar com a participação do poder público e da comunidade. Portanto, o problema dos

resíduos sólidos deve ser resolvido através das seguintes etapas: 1.Acondicionamento

dos resíduos nas edificações;2.Limpeza de ruas e logradouros públicos;3.Coleta e

transporte dos resíduos;4.Tratamento ou disposição final dos resíduos (Mota, 1999).

Todo resíduo gerado dentro do município deve ser adequadamente coletado,

disposto em locais seguros de forma a não permitir poluição do solo e dos recursos

hídricos, como ocorre se o lixo for disposto em terrenos baldios, encostas e cursos de

água, ou ainda se permanecer junto às habitações, podendo propiciar o surgimento de

animais nocivos ao homem (Grippi, 2001).

Índice de Desenvolvimento Humano Ampliado

(IDHA)

A partir de 1990, o Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento

(PNUD) tem elaborado anualmente o Relatório sobre o Desenvolvimento Humano

(RDH). Nesses relatórios são mostrados os valores alcançados pelos diversos países no

58

já famoso Índice de Desenvolvimento Humano (IDH), criado pelos economistas

Mahbub e Amartya Sen (Lemos, 2004).

O IDH é a média aritmética de três indicadores: Longevidade, Educação e

Renda. Os valores obtidos são classificados em três categorias (PNUD, 2004):

0,0< IDH <0,5 = baixo desenvolvimento humano

0,5< IDH <0,8 = médio desenvolvimento humano

0,8< IDH <1,0 = alto desenvolvimento humano

Em 1999, o PNUD divulgou importantes mudanças metodológicas na

sistemática de calcular a dimensão renda per capita do IDH. Esse novo relatório refez o

ranking dos 174 países e o Brasil caiu várias posições, passando a ocupar o 79° lugar,

com um IDH de 0,739 (Lemos & Jiménez, 2003).

A grande fragilidade do IDH consiste em não incorporar os aspectos

distributivos do crescimento do produto gerado no sistema econômico, muito embora os

relatórios do PNUD se referem à equidade e sustentabilidade do desenvolvimento. Essa

deficiência levou Lemos em 1999 a propor um Índice de Desenvolvimento Humano

Ampliado (IDHA), que considera as três dimensões básicas do índice do PNUD e os

indicadores de Pobreza e Desigualdade, oferecendo assim uma melhor indicação do

estágio de desenvolvimento de um país ou região (Lemos & Jiménez, 2003).

Segundo Lemos (2004), as dimensões Longevidade, Educação e Renda devem

ser medidas pelos mesmos critérios que o PNUD vinha utilizando até 1998. Quanto à

dimensão Pobreza, a preocupação refere-se à pobreza absoluta, o que implica na

necessidade de definir uma linha de pobreza. O indicador utilizado para caracterizar as

Desigualdades na Distribuição de Renda é calculado com base no Índice L de Theil.

59

A definição de linha de pobreza é feita fixando-se um padrão mínimo de renda,

supondo que o mesmo seja suficiente, para arcar com os custos de aquisição da cesta

definida como o mínimo socialmente aceitável. Em termos mundiais, pode-se aceitar

que essa linha de pobreza seja de US$ 275 anuais, por pessoa, que é a medida

comumente usada na Índia, o país com maior número de pobres. Ou mesmo, de US$

370, que é habitualmente utilizada para definir o número de pobres em alguns países,

como Blangladesh, Marrocos, Egito e Tanzânia (Lemos & Jiménez, 2003).

Podem-se estabelecer os valores mínimo e máximo, para o Indicador de Pobreza

(Pi), como sendo 0 a 100, refletindo a existência de nenhum ou 100% de pobres numa

dada região. Dessa maneira, o calculo do índice de pobreza resulta da simples aplicação

do valor observado da variável Pobreza Absoluta (PAi), de acordo com a seguinte

expressão (Lemos & Jiménez, 2003):

Pi = (100 - PAi) / (100 - 0)

O Indicador de Desigualdades na Distribuição da Renda (Di) é calculado com

base no índice L de Theil, sendo uma medida essencialmente simples e sensível às

transferências de renda. Para uma distribuição totalmente igualitária (L = 0) e quanto

maior a desigualdade, maior o seu valor (Lemos, 2004).

Assim, podem-se estabelecer os valores mínimo e máximo, como sendo 0 a 1, de

modo que o calculo do indicador de desigualdade (Di) resulta da simples aplicação do

valor observado da desigualdade medida pelo índice L de Theil, de acordo com a

seguinte expressão (Lemos, 2004):

Di = (1 - L Theil) / (1-0)

60

Portanto, a fórmula para o cálculo do IDHA, de modo a incorporar as novas

dimensões Pobreza e Desigualdade é a média aritmética simples dos cinco índices

referentes às dimensões analisadas. Assim, obtemos (Lemos, 2004):

IDHA = (Li + Ei + Ri + Di + Pi) / 5

Este estudo avaliará os seguintes indicadores sociais: IDHA, domicílios com

água tratada, coleta de esgoto e de lixo; devido à importância dos mesmos na análise da

situação de saúde de crianças menores de um ano, pois altas taxas de mortalidade

infantil refletem baixo nível de desenvolvimento socioeconômico e de condições de

vida. Através do IPEA, obteve-se os componentes do IDHA e os demais indicadores

sociais selecionados, nos anos de 1991 e 2000. Considerou-se como variável Pobreza

Absoluta o percentual de moradores que recebiam mensalmente ¼ SM (linha R$ 37,75),

construindo-se o Indicador de Pobreza e de Desigualdade na Distribuição de Renda para

calcular o IDHA de Olinda, permitindo a análise das condições de vida do município

antes e após a implantação do PSF.

61

5.6. VARIÁVEIS DE ANÁLISE

5.6.1. Variáveis Independentes

As variáveis independentes do estudo correspondem aos graus de cobertura do

PSF, nas seguintes séries de tempo analisadas: 1990/1994 (período anterior: baseline),

1995/1996 (implantação: cobertura 10% a 30%), 1997/2002 (período de intervenção:

cobertura 38,6% a 54%).

Segundo Rouquayrol & Almeida Filho (1999), os estudos de séries temporais

devem analisar comparativamente indicadores de condições de vida e de saúde. Assim,

foram também analisados, ex-ante e ex-post da implantação do PSF, os seguintes

indicadores sociais (Quadro 6): IDHA, Índice de Gini, domicílios com água tratada,

coleta de esgoto e lixo.

5.6.2. Variáveis Dependentes

As variáveis dependentes selecionadas para o estudo - Quadro 7 - referem-se aos

seguintes indicadores de saúde infantil: Baixo Peso ao Nascer, Prematuridade,

Aleitamento Materno Exclusivo, Vacinação (Pólio, DTP, Sarampo e BCG) e

Mortalidade Infantil.

62

QUADRO 6 – VARIÁVEIS INDEPENDENTES E INDICADORES BÁSICOS UTILIZADOS NO ESTUDO

VARIÁVEIS

DEFINIÇÃO (1) INDICADORES CÁLCULO DOS INDICADORES

H A B I T A Ç Ã O

Abastecimento de água

encanada

Rede geral de esgoto

Coleta de lixo

Abastecimento do domicílio com água encanada através de canalização interna proveniente de rede geral. Instalação Sanitária com escoadouro exclusivo do domicílio em rede geral. Coleta de lixo diretamente do domicílio por serviço público.

Proporção (%) de domicílios com Abastecimento de água encanada Proporção (%) de domicílios com rede geral de esgoto Proporção (%) de domicílios com coleta pública de lixo

(Nº de domicílios particulares permanentes com abastecimento de água encanada/ Nº total de domicílios particulares permanentes) x 100 (Nº de domicílios particulares permanentes com rede geral de esgoto/ Nº total de domicílios particulares permanentes) x 100 (Nº de domicílios particulares permanentes com coleta direta de lixo/ Nº total de domicílios particulares permanentes) x 100

I D H A

Esperança de vida ao nascer.

Nível de Educação

Nível de Renda

Desigualdade Distribuição

de Renda

Nível de Pobreza

Número médio de anos que restam para serem vividos pelos indivíduos que sobrevivem até a idade considerada. Desenvolvimento da capacidade intelectual do ser humano, visando sua integração social. Divisão do Produto Interno Bruto (PIB) pelo número de habitantes de um país. Desigualdade na distribuição pessoal e espacial da renda nacional. Incapacidade de um indivíduo satisfazer os padrões mínimos de necessidade, estabelecidos em uma determinada sociedade.

Indicador de Longevidade (Li) Indicador do nível de Educação (Ei) Indicador do nível de Renda (Ri) Indicador do nível de Desigualdade na Distribuição de Renda (Di) Indicador de Pobreza Absoluta (PAi)

Medido pela esperança de vida ao nascer. Taxa de alfabetização de adultos (15 anos ou mais), ponderado por 2/3, e da taxa de matrículas nos três níveis de ensino (fundamental, médio e superior) em relação à população de 7 a 22 anos, ponderado por 1/3. Expresso a partir da renda per capita. Medido pelo Índice L de Theil e Índice de Gini que medem o grau de desigualdade da distribuição da renda dos indivíduos, segundo a renda familiar per capita. Considerou-se neste estudo a proporção de indivíduos que recebem mensalmente ¼ Salário Mínimo (SM) (linha R$ 37,75) ou àqueles com renda média anual inferior a US$ 275. O SM brasileiro no ano de 2000 era de R$ 151,00.

(1) As definições das Variáveis de Habitação tiveram como base os conceitos do IPEA. As definições das Variáveis do IDHA tiveram como base os conceitos de Lemos & Jiménez (2003).

63

QUADRO 7 – VARIÁVEIS DEPENDENTES E INDICADORES BÁSICOS UTILIZADOS NO ESTUDO

VARIÁVEIS

FONTE

DEFINIÇÃO INDICADOR CÁLCULO DOS INDICADORES (1)

Baixo Peso ao Nascer (BPN)

SINASC RN com menos de 2.500g Prevalência BPN

(Nº de RN com menos de 2.500g / nascidos vivos) x 100

Prematuridade SINASC RN com idade gestacional menor de 37 semanas.

Prevalência Prematuridade

(Nº de RN prematuros/ nascidos vivos) x 100

Aleitamento Materno Exclusivo (AME)

SIAB Crianças menores de 4 meses que são alimentadas somente com o leite materno, através da amamentação.

Prevalência AME

(Nº de crianças menores de 4 meses em AME / população-alvo desse grupo) x 100

Aleitamento Misto (AM)

SIAB Crianças menores de 4 meses que são alimentadas com leite materno e por outro tipo de leite.

Prevalência Aleitamento

Misto

(Nº de crianças menores de 4 meses em AM / população-alvo desse grupo) x 100

Aleitamento Artificial (AA)

SIAB Crianças menores de 4 meses que são alimentadas somente com leite de vaca ou outro tipo de leite que não o materno.

Prevalência Aleitamento

Artificial

(Nº de crianças menores de 4 meses em AA / população-alvo desse grupo) x 100

Vacinas: DPT BCG Sarampo Poliomielite

SI-PNI Preparação que contém microorganismos vivos ou mortos ou frações destes, possuidora de propriedades antigênicas.

Cobertura Vacinal

Nº de doses de vacina aplicada em um grupo etário/ população-alvo desse grupo x 100 (no caso de vacinas com três doses como a DPT e a Sabin, utiliza-se para efeito de cálculo a terceira dose)

Mortalidade Infantil:óbito infantil

SIM Óbitos de menores de um ano de idade

Coeficiente Mortalidade

Infantil (CMI)

(Nº de óbitos em menores de um ano / nascidos vivos) x 1000

Mortalidade Neonatal: óbito neonatal

SIM Óbitos de menores de 28 dias de vida


Neonatal (CMN)

(Nº de óbitos de menores de 28 dias/ nascidos vivos) x 1000

Mortalidade Pós-Neonatal: óbito pós-neonatal

SIM Óbitos de crianças de 28 dias a 11 meses


Pós-Neonatal (CMPN)

(Nº de óbitos de crianças de 28 dias a 11meses / nascidos vivos) x 1000

MI por Causa Evitável: óbito infantil evitável por ACG, AAP, PTS, POS.

SIM Óbitos de menores de um ano por Causas Evitáveis


Infantil/Causas Evitável

(CMI/CE)

(Nº de óbitos em menores de um ano, por causa evitável/ nascidos vivos) x 1000

(1) Para o cálculo dos diversos coeficientes, o número de nascidos vivos foi utilizado como denominador. Nascido Vivo, segundo definição da OMS, “Produto da concepção que depois de expulso ou extraído do corpo da mãe, respira ou apresenta outro sinal de vida, tal como: batimento cardíaco, pulsação do cordão umbilical ou movimentos efetivos dos músculos de contração voluntária, estando ou não desprendida a placenta” (Penna et al.1999).

64

5.7. Coleta de Dados

As fontes de material da pesquisa foram os bancos de dados secundários do

Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos (SINASC), Sistema de Informação sobre

Mortalidade (SIM), Sistema de Informação do Programa Nacional de Imunizações (SI-

PNI) e o Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB). Os dados foram coletados

através do acesso aos referidos sistemas pela Internet (DATASUS) no período de

janeiro e fevereiro de 2004.

5.8. Processamento e Análise dos Dados

A análise de dados foi realizada no Centro de Pesquisas Ageu Magalhães, no

período de Maio a Junho de 2004, usando o software SPSS-8.0. Verificou-se a

existência de tendência linear dos indicadores selecionados, através da equação de linha

reta (y= a + bx), sendo testada a significância do coeficiente de regressão através do

teste t; e tomado como ponto de corte o valor correspondente a 5%, ou seja, os

resultados foram considerados significantes quando o valor de p < 0,05.

65

VI. RESULTADOS

6. RESULTADOS

66

6.1. Baixo Peso ao Nascer e Prematuridade

Analisando o Baixo Peso ao Nascer, Tabela 1, observou-se o percentual de

9,2% em 1993, caindo para 8,1% em 2002, significando uma variação de 12%. O

Gráfico 1 revelou uma tendência linear decrescente de 17 crianças /ano,

estatisticamente significante (p= 0,006). Analisando o impacto da implantação do PSF

na redução do indicador, verificou-se o percentual de 8,9% no segundo ano de

implantação do programa, em 1996, o que significa uma variação de 14%, quando

comparado ao índice de 10,4% do período anterior.

Em relação ao indicador Prematuridade, Tabela 1, verificou-se o percentual

4,7% em 1993, aumentando para 7,7% em 2001, significando uma variação de 64%. O

Gráfico 1 demonstrou uma tendência linear positiva do indicador (p= 0,007) e este

crescimento é de 21 crianças/ ano.

Tabela 1 - Distribuição de Recém-Nascidos com Baixo Peso ou Prematuridade por Ano de Nascimento e Status do PSF. Olinda. 1993 a 2002.

Indicador: Baixo Peso ou Prematuridade

Período Anterior ao PSF

Período de Implantação do PSF

Período de Intervenção do PSF

93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 Baixo Peso (n) 788 806 670 706 636 732 653 655 653 608 (%) 9,2 10,4 8,7 8,9 8,3 8,5 7,8 8,4 8,7 8,1 Prematuridade (n) 403 445 365 480 492 546 552 486 576 ND (%) 4,7 5,8 4,7 6,0 6,4 6,3 6,6 6,8 7,7 ND Nascidos Vivos 8569 7730 7738 7965 7640 8615 8419 7825 7525 7466

Fontes: SINASC/IBGE/DEPI/SMSO ND = não disponível Gráfico 1 – Distribuição de Recém-Nascidos com Baixo Peso ou Prematuridade e

67

Linha de Tendência Ajustada por Ano de Nascimento. Olinda. 1993 a 2002.

0

200

400

600

800

1000

1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

ANO

N

Baixo pesoPrematuridade

6.2. Aleitamento Materno

Considerando-se o tipo de aleitamento ministrado em crianças menores de

quatro meses, Tabela e Gráfico 2, no período de 1998 a 2003, verificou-se que o

indicador Aleitamento Materno Exclusivo(AME) permaneceu estável apresentando

média de 59%, não tendo estatisticamente nenhuma tendência (p= 0,940). O

Aleitamento Misto teve tendência linear negativa (p= 0,024), sendo o decréscimo em

média de 40 crianças ao ano; e o Aleitamento Artificial teve uma tendência positiva

(0,027), entretanto com acréscimo de três crianças ao ano.

Estimativas referentes à equação da reta de regressão ajustada b Teste t p R2

BPN -17,14 -3,168 0,0068 0,62 Prematuridade 20,91 3,760 0,0071 0,67

68

Tabela 2 - Distribuição de Crianças menores de quatro meses, segundo tipo de Aleitamento ministrado, por Ano de Nascimento e Período de Intervenção do PSF. Olinda. 1998 a 2003.

Indicador: Tipo de Aleitamento


Anos 98 99 00 01 02 03 AME ( n ) (%)

653 724 729 663 687 693 51,8 56,6 60,9 61,0 63,7 60,5

Aleitamento ( n) Misto (%)

582 523 437 393 350 412 46,1 40,8 36,5 36,2 32,5 36,0

Aleitamento (n) Artificial (%)

27 33 31 31 41 40 2,1 2,6 2,6 2,8 3,8 3,5

Total 1.262 1.280 1.197 1.087 1.078 1.145

AME: Aleitamento Materno Exclusivo Fonte: SIAB Gráfico 2- Distribuição de Crianças menores de quatro meses, segundo tipo de Aleitamento ministrado e Linha de Tendência Ajustada, por Ano de Nascimento.Olinda. 1998 a 2003.

0

200

400

600

800

1998 1998,5 1999 1999,5 2000 2000,5 2001 2001,5 2002 2002,5 2003

ANO

N

AMEMistoArtificial

6.3.Vacinação


AME 0,65 0,080 0,9404 0,00 Aleitamento Misto

-40,37 -3,543 0,0240 0,87

Aleitamento 2 54 3 378 0 0278 0 86

69

Analisando o impacto do PSF na Vacinação de menores de um ano, no segundo

ano de implantação do programa, em 1996, verificou-se o aumento de todas Coberturas

Vacinais em comparação com o período anterior (1994). A cobertura de Antipólio

passou de 51,6 para 141% (variação de 173%); a DPT passou de 68% para

92%(variação de 35%); a BCG passou de 45,6% para 140% (variação de 207%) e a

Anti-Sarampo passou de 69% para 92%(variação de 33%).

Entretanto, apesar do aumento expressivo das coberturas vacinais na série de

tempo analisada, verificou-se a queda destes percentuais em 2001. Neste ano, as

coberturas vacinais de Antipólio, DTP, BCG e Anti-Sarampo foram as seguintes:

86,9%, 89%, 103% e 97,7%, respectivamente.

Tabela 3 - Distribuição de Número de Doses e Cobertura Vacinal de Antipólio, DTP, BCG e Anti-Sarampo, em menores de um ano, por Ano de Nascimento e Status do PSF. Olinda. 1993 a 2002.

Indicador: Vacinas




Anos Anos Anos 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 Pólio (n) 1.917 3.306 7.952 8.091 7.493 7.035 10.023 7.248 5.524 6.107 (%) 30,2 51,6 123 141 130 122 172 115 86,9 95,7 DTP (*) (n) 3.119 4.352 5.636 5.261 5.422 6.185 7.221 6.575 5.657 6.442 (%) 49 68 87 92 94 107 124 105 89 101 BCG ( n) 1.764 2.926 4.084 8.021 7.675 7.753 8.389 8.781 6.572 7.220 (%) 27,8 45,6 63 140 133 134 144 140 103 113 Sarampo( n) 2.756 4.441 5.745 5.274 6.991 6.315 8.231 7.841 6.211 6.611 (%) 43,5 69 89 92 121 109 142 125 97,7 104 Pop.< 1 ano 6341 6408 6472 5728 5761 5788 5816 6286 6356 6381

Fonte: SI-PNI-Olinda (*) Em 2002 foram acrescentadas as doses da Vacina Tetravalente.

Analisando os indicadores de Vacinação, Gráficos 3a e 3b, podemos identificar

alguns padrões na forma de evolução. A vacina Antipólio não se adequou a uma

70

equação da linha reta (p=0,222), apesar de ter apresentado um aumento bastante

expressivo de doses (333 doses ao ano), assemelhando-se mais a uma equação

exponencial. Porém, para as vacinas DTP (p=0,007), BCG (p=0,015) e Anti-Sarampo

(p=0,012) foram detectadas tendências linear positiva. Os acréscimos médios de doses

anuais foram: 601BCG, 398 Sarampo e 305 DTP.

Gráfico 3a - Distribuição de Número de Doses de Antipólio e DTP em menores de um ano e Linha de Tendência Ajustada, por Ano de Nascimento.Olinda. 1993 a 2002.

1800

2800

3800

4800

5800

6800

7800

8800

9800

1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

ANO

N

PólioDTP

Gráfico 3b -Distribuição de Número de Doses de BCG e Anti-Sarampo em menores de um ano e Linha de Tendência Ajustada, por Ano de Nascimento.Olinda. 1993 a 2002.


Pólio

333,66 1,323 0,2225 0,18

305 33 3 580 0 0072 0 62

71

1800

2800

3800

4800

5800

6800

7800

8800

1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

ANO

N

BCGSarampoT d4

6.4. Mortalidade Infantil

Quanto ao Coeficiente de Mortalidade Infantil, Tabela 4, constatou-se o índice

de 30,3/‰nv no segundo ano de implantação do PSF, em 1996, o que representou uma

redução de 25% em relação ao valor de 40,4/‰nv do período anterior.Verificou-se

tendência de redução progressiva neste coeficiente, que se apresentava 49,2/‰nv em

1990, caindo para 20,7/‰nv em 2002 (redução de 58%).

Com referência ao componente Neonatal da Mortalidade Infantil, verificou-se

um CMN de 23,2/‰nv no segundo ano de implantação do programa, não apresentando

redução quando comparado ao índice 23,0/‰nv do período anterior. Entretanto,

constatou-se tendência de redução progressiva do indicador que se apresentava

26,9/‰nv em 1990, caindo para 15,0/‰nv em 2002 (redução de 44%).

Em relação ao Coeficiente de Mortalidade Pós-Neonatal (CMPN), observou-se o

índice de 7,0/‰nv no segundo ano de implantação do programa, representando uma


BCG 601,78 3,068 0,0154 0,54 398,55 3,192 0,0128 0,56

72

queda de 58%, quando comparado ao valor de 16,8/‰nv do período anterior. Verificou-

se, também, a tendência de redução progressiva neste coeficiente que se apresentava

22,1/‰nv em 1990, caindo para 5,8/‰nv em 2002 (redução de 74%).

Tabela 4 - Distribuição de Óbitos em menores de um ano e Coeficientes de Mortalidade Infantil, por Ano de Nascimento e Status do PSF. Olinda. 1990 a 2002.

Idade do óbito




Anos Anos Anos 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 Óbitos < 28d 183 187 109 129 178 135 185 137 161 155 129 117 112 Óbitos 28d-11m 150 111 145 145 130 79 56 45 47 33 40 42 43 Ignorados 1 17 53 2 4 6 - - 2 - - - - Total de óbitos

334 315 307 276 312 220 241 182 210 188 169 159 155

Nascidos Vivos 6794 6624 6880 8569 7730 7738 7965 7640 8615 8419 7825 7525 7466 CMN 26,9 28,2 15,8 15,1 23,0 17,4 23,2 17,9 18,7 18,4 16,5 15,5 15,0 CMPN 22,1 16,8 21,1 17,2 16,8 10,2 7,0 5,9 5,5 3,9 5,1 5,6 5,8 CMI 49,2 47,6 44,6 32,2 40,4 28,4 30,3 23,8 24,4 22,3 21,6 21,1 20,7

CMI = Coeficiente de Mortalidade Infantil Fonte: SIM. CMN = Coeficiente de Mortalidade Neonatal CMPN = Coeficiente de Mortalidade Pós-Neonatal

O número de óbitos em menores de um ano teve uma tendência linear acentuada

de queda. O Gráfico 4a demonstrou que o total de óbitos infantis diminuiu em torno de

16 casos ao ano (p< 0,001). Na faixa de 28 dias a 11 meses este número foi de

aproximadamente 11 casos (p< 0,001). Entretanto, a redução dos óbitos nos menores

28dias (3,57 casos) não foi estatisticamente significante (p=0,095). Padrão semelhante é

observado nos Coeficientes de Mortalidade Infantil analisados, Gráfico 4b, onde

podemos verificar que o CMI, CMPN e CMN diminuíram 2,54 (p<0,001), 1,56

(p<0,001) e 0,71(p=0,024) unidades ao ano, respectivamente.

Gráfico 4a - Distribuição de Óbitos em menores de um ano e Linha de Tendência Ajustada, por Ano de Nascimento. Olinda. 1990 a 2002.

73

0

100

200

300

400

1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002

ANO

NTotal de óbitoÓbitos <28dÓbitos 28d-11m

Gráfico 4b - Distribuição de CMN, CMPN e CMI e Linha de Tendência Ajustada, por Ano de Nascimento. Olinda. 1990 a 2002.

-

10,00

20,00

30,00

40,00

50,00

1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002

ANO

N

CMNCMPNCMI

6.4.1. Mortalidade Infantil por Causas Evitáveis


Óbitos <28d

-3,57 -1,821 0,0958 0,23

Óbitos -10,67 -6,424 0,0000 0,79


CMN -0,71 -2,616 0,0240 0,38 CMPN -1,56 -6,989 0,0000 0,82 CMI -2,54 -8,471 0,0000 0,87

74

Utilizando-se o critério de evitabilidade dos óbitos em menores de um ano,

Tabela 5, encontrou-se um Coeficiente de Mortalidade Infantil por Causas Evitáveis

(CMI/CE) de 23,1/‰nv no segundo ano de implantação do programa, em 1996, o que

significa uma redução de 29% quando comparado ao índice de 32,6/‰nv do período

anterior. Constatou-se, também, uma tendência linear de redução progressiva neste

indicador, que se apresentava 36,8/‰nv em 1990, caindo para 18,1/‰nv em 2000 -

apresentando uma redução de 50%.

Tabela 5 - Distribuição de Óbitos em menores de um ano por Causas Evitáveis e CMI/CE por Ano de Nascimento e Status do PSF. Olinda. 1990 a 2000.

Indicador: Óbitos por Causas Evitáveis



Período de Intervenção

Anos Anos Anos 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 Imunoprevenção 2 4 1 - 5 4 3 - 1 - - ACG 37 50 39 19 38 36 27 20 49 39 28 AAP 27 29 26 14 9 25 24 28 30 30 19 PTP 112 102 111 120 137 72 90 70 75 62 76 POS 72 51 87 87 63 45 40 25 27 16 19 Total de Óbitos 250 236 264 240 252 182 184 143 182 147 142 Nascidos Vivos 6794 6624 6880 8569 7730 7738 7965 7640 8615 8419 7825 CMI/CE 36,8 35,6 38,4 28 32,6 23,5 23,1 18,7 21,1 17,5 18,1

CMI/CE = Coeficiente de Mortalidade Infantil por Causas Evitáveis. Fonte: SIM/ SINASC ACG= Adequado Controle da Gravidez. AAP= Adequada Atenção ao Parto. PTP= Prevenção, Diagnóstico e Tratamento Precoce. POS= Parceria com outros setores.

Dentre as causas evitáveis de óbitos, verificou-se que às redutíveis por

Parcerias com outros Setores apresentou os melhores resultados, tendo no período

anterior ao PSF uma média de 72 óbitos, caindo para 21,8 no período de intervenção do

programa (redução de 70%). Prevenção/Diagnóstico e Tratamento Precoce aparece

como segundo melhor resultado, tendo no período anterior ao programa uma média de

116 óbitos, caindo para 70,7 no período de intervenção (redução de 39%).

75

No Gráfico 5a, verificou-se que o CMI/CE apresentou tendência linear

decrescente de 2,24 unidades ao ano (p< 0,001). No gráfico 5b podemos visualizar a

tendência linear decrescente dos óbitos por causas evitáveis, que apresentou uma

redução total de 12,7 óbitos ao ano (p=0,0002). Parceria com Outros Setores e

Prevenção/Diagnóstico e Tratamento Precoce apresentaram os melhores resultados

com uma redução anual de 6,6 (p=0,0009) e 5,4 óbitos (p=0,0102), respectivamente.

Para os indicadores de Adequado Controle de Gravidez (p= 0,557) e Adequada Atenção

ao Parto (p= 0,808), Gráfico 5c, não foram detectadas tendência estatisticamente

significante.

Gráfico 5a - Distribuição de Coeficiente de Mortalidade Infantil por Causas Evitáveis e Linha de Tendência Ajustada, por Ano de Nascimento. Olinda. 1990 a 2000.

-

10,00

20,00

30,00

40,00

50,00

1990 1992 1994 1996 1998 2000

ANO

N

CMI/CE


CMI/CE

-2,24 -7,764 0,0000 0,87

76

Gráfico 5b - Distribuição de Óbitos em menores de um ano por Causas Evitáveis: Prevenção, Diagnóstico e Tratamento Precoce e Parceria com Outros Setores. Linha de Tendência Ajustada, por Ano de Nascimento. Olinda. 1990 a 2000.

0

100

200

300

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000

ANO

N

PTPPOSTotal óbtios

Gráfico 5c - Distribuição de Óbitos em menores de um ano por Causas Evitáveis: Adequado Controle da Gravidez e Adequada Atenção ao Parto. Linha de Tendência Ajustada, por Ano de Nascimento. Olinda. 1990 a 2000.

0

10

20

30

40

50

60

70

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000

ANO

N

ACG

AAP


PTP -5,41 -3,237 0,0102 0,54 POS -6,65 -4,189 0,0009 0,72 Total de óbitos

-12,76 -5,949 0,0002 0,80


ACG -0,61 -0,610 0,5572 0,04 AAP

-0,17 0,250 0,8083 0,01

77

6.5. Indicadores Sociais 6.5.1. Saneamento Básico

Analisando-se o saneamento básico no município de Olinda, Tabela 6, verificou-

se que as coletas de lixo eram realizadas em 66,2% dos domicílios no ano de 1991 e

87,7% em 2000, representando um aumento de 32%.

Quanto à coleta de esgoto, observou-se que 35,2% e 35,8% dos domicílios

tinham este serviço no ano de 1991 e 2000, respectivamente, demonstrando uma

variação de 1,7%.

Em relação à água tratada, verificou-se que 77,5% e dos domicílios tinham este

serviço no ano de 1991 e 87,3% em 2000, significando um aumento de 12,6%.

Tabela 6 - Distribuição dos Indicadores Sociais: IDHA, Índice de Gini, Água Encanada, Coleta de Lixo e Esgoto. Olinda. Período: 1991 e 2000

Indicadores Sociais 1991 2000 Variação

(%) IDH-M: Educação (Ei)

0,82

0,88

7,3

IDH-M: Longevidade (Li) 0,69 0,78 13,0 IDH-M: Renda (Ri) 0,67 0,69 3,0 Índice L de Theil 0,66 0,65 -1,5 % Intensidade de Pobreza: linha R$ 37,75 (¼ SM) 42,3 50,7 19,9 Índice de Gini 0,60 0,61 1,7 % Coleta de Lixo 66,2 87,7 32,5 % Rede Geral de Esgoto 35,2 35,8 1,7 % Água Encanada

77,5 87,3 12,6

Fonte: IPEA/ CENSOS 1991 e 2000

6.5.2. IDHA

78

Com referência ao Índice de Desenvolvimento Humano Ampliado de Olinda,

Tabela 6, realizou-se o cálculo dos Indicadores de Desigualdade (Di) e de Pobreza (Pi)

para os anos de 1991 e 2000, e após este procedimento efetuou-se a média dos cinco

componentes para obtenção do índice:

Di = (1- L Theil) / 1-0 → Di 1991= 1- 0,66 / 1 = 0,34

Di 2000= 1-0,65 / 1 = 0,35

Pi = (100 - PAi ) /100-0 → Pi 1991=100 - 42,3/ 100 = 0,577

Pi 2000 = 100 - 50,7/ 100= 0,493

IDHA = (Li + Ei + Ri + Di + Pi) / 5

IDHA 1991 = (0,69 + 0,82 + 0,67 + 0,34 + 0,577) / 5 = 0,62 IDHA 2000 = (0,78 + 0,88 + 0,69 + 0,35 + 0,493) / 5 = 0,64

Constatou-se, portanto, que o IDHA não apresentou diferenças significativas na

série de tempo analisada, apresentando os valores de 0,62 em 1991 e 0,64 em 2000

(variação de 3,2%). Entretanto, analisando seus componentes verificou-se que

Longevidade apresentou os melhores resultados passando de 0,69 em 1991 para 0,78 em

2000 (aumento de 13%). A Educação apareceu como segundo melhor resultado -

comparando-se aos municípios com alto desenvolvimento humano - passando de 0,82

em 1991 para 0,88 em 2000 (aumento de 7,3%).

79

VII. DISCUSSÃO

7. DISCUSSÃO

80

7.1 Indicadores Sociais

Os indicadores básicos de desenvolvimento humano assumem importância

fundamental em toda análise da situação de saúde, pois documentam as condições de

vida da população e dimensionam o espaço social em que ocorreram as mudanças no

estado de saúde (Pontes & Rouquayrol, 1999).

O Índice de Desenvolvimento Humano Ampliado - utilizado neste estudo –

considerou as três dimensões básicas do IDH do Programa das Nações Unidas para o

Desenvolvimento (Educação, Longevidade e Renda) e os indicadores de Pobreza e

Desigualdade de Distribuição de Renda oferecendo, portanto, uma melhor indicação do

estágio de desenvolvimento do município de Olinda.

Para o Brasil como um todo, em 1980, o IDHA foi 0,592 passando para 0,598

em 1991. O crescimento verificado no período foi de apenas 1%. Em 1991, o melhor

desempenho geral foi verificado na região Sudeste, que alcançou um índice de 0,67,

seguido de perto pelo Sul, tendo valor de 0,66. O Nordeste foi a única região do país a

apresentar um baixo desenvolvimento humano, tendo índice de 0,41(Lemos, 2004).

O IDHA dos municípios mais populosos do Brasil, em 1991, revelou que

Curitiba apresentou o valor mais elevado, tendo índice 0,75, seguido por São Paulo

(0,74) e Porto Alegre (0,74). O índice de Olinda (0,62), no mesmo ano, assemelhou-se

aos valores de Salvador (0,63), Recife (0,61) e Fortaleza (0,60) (Lemos, 2004).

O resultado deste estudo constatou que o IDHA de Olinda foi 0,62 em 1991,

passando para 0,64 em 2000, classificando o município como médio desenvolvimento

humano. O crescimento verificado no período foi de apenas 3%.

81

Entretanto, analisando-se os componentes do IDHA de Olinda verificou-se que a

renda per capita apresentou uma variação de apenas 3,0%. Quanto à dimensão

Intensidade de Pobreza, constatou-se o elevado percentual de 50,7% de habitantes que

recebiam ¼ SM em 2000, significando o aumento da pobreza absoluta em torno de

20%, quando comparado ao índice de 42,3% de 1991. O Índice L de Theil apresentou o

valor de 0,66 em 1991 passando para 0,65 em 2000 (decréscimo de 1,5%),

demonstrando alta concentração de renda no município, que associado ao elevado

contingente de pobreza absoluta, atenuaram o efeito positivo da melhoria verificada nas

dimensões Longevidade e Educação, que apresentaram aumentos de 13% e 7%,

respectivamente.

A análise da evolução do Índice L de Theil, no Brasil, demonstrou que entre

1970 e 1991, o índice aumentou de 0,68 para 0,78, demonstrando ser o processo de

crescimento econômico no país concentrador de renda. Na região Nordeste, a mais

pobre do país, a mudança ocorrida no período analisado foi mais significativa, saltando

de 0,57 para 0,78 (variação de 36,8%), apresentando as maiores desigualdades na

distribuição de renda. No Norte a mudança no índice foi ainda maior, pois de 1970 a

1991, o seu valor passou de 0,44 para 0,72 (variação de 63,6%). Em 1991, o melhor

resultado foi da região Sul, com um valor de 0,63 (Lemos, 2004).

Analisando outro indicador de concentração de renda, o Índice de Gini, os dados

do IBGE, em 2002, para as regiões Sul, Sudeste e Nordeste, verificaram os seguintes

índices: 0,53; 0,55 e 0,57 respectivamente, sendo a média brasileira de 0,57. O índice

em Olinda (0,61), no ano de 2000, estava acima da média nacional, demonstrando maior

desigualdade na distribuição de renda entre a população do município, quando

comparada às residentes em outras regiões do país (MS, 2004a).

82

Olinda tem característica de cidade-dormitório de Recife, resultante do

acelerado aumento demográfico sem desenvolvimento significativo das atividades

produtivas, haja vista o predomínio de atividades do setor terciário (lazer, turismo e

prestação de serviços), que respondiam por 73% das atividades econômicas do

município (IBGE, 2002).

Um estudo realizado pela Secretaria de Saúde de Olinda, em 1995, verificou que

33% da população residia em aglomerados subnormais, sendo identificadas um total de

60 favelas no município (SMSO, 1995).

Segundo Lemos & Jimenez (2003), o impacto dos resultados do crescimento

econômico na melhoria da qualidade de vida da população pressupõe a criação de

políticas e instrumentos, que assegurem uma distribuição mais eqüitativa dos benefícios

gerados no curso do processo de crescimento, de modo a priorizar a inclusão social de

considerável parcela da população brasileira que se situa abaixo da linha de pobreza.

Apesar dos vultosos recursos dispendidos e de várias políticas de

desenvolvimento implantadas nos últimos anos em países do Terceiro Mundo, ainda

persiste o fenômeno da pobreza absoluta, ou seja, dos indivíduos cuja própria

sobrevivência física encontra-se ameaçada. De acordo com dados do Banco Mundial, o

número total de pobres nos países subdesenvolvidos pode ultrapassar a cifra de um

bilhão de pessoas, que obtém uma renda média anual inferior a US$ 370. No Brasil, o

número de pobres representa aproximadamente 45% da população (Lemos, 2004).

É fundamental compreender os fatores determinantes da pobreza e suas inter-

relações, particularmente no que concerne ao sistema educacional, à formação

profissional e emprego, à saúde, à dinâmica demográfica e à distribuição de renda

(Barbieri, 1997).

83

Segundo a Declaração do Rio de Janeiro sobre Meio Ambiente e o

Desenvolvimento – Agenda 21 de 1992 – (Princípio § 5) (Barbieri, 1997): “Todos os

Estados e todas as pessoas deverão cooperar na tarefa essencial de erradicar a

pobreza como um requisito imprescindível do desenvolvimento sustentável, de modo a

reduzir as disparidades nos níveis de vida e atender melhor às necessidades da maioria

da população mundial”.

Desenvolvimento sustentável é definido como “processo de elevação do nível de

riqueza e da qualidade de vida da população que compatibiliza a eficiência econômica,

a eqüidade social e a conservação dos recursos naturais” (MS, 2004a).

Segundo Barbieri (1997), uma estratégia voltada para os problemas do

desenvolvimento, da erradicação da pobreza e do meio ambiente, deverá considerar os

recursos, a produção e as pessoas, bem como questões demográficas, os cuidados com a

saúde, a educação, os direitos da mulher, o papel dos jovens e das comunidades locais,

de acordo com processos democráticos de participação. O objetivo de longo prazo é

capacitar todas as pessoas a atingir meios sustentáveis de subsistência. Políticas de

emprego, de geração de renda, acesso à educação básica, respeito à diversidade cultural,

delegação de poderes às comunidades locais são recomendações da Agenda 21.

O acesso ao saneamento básico é considerado um importante fator no

desenvolvimento socioeconômico dos países e na qualidade de vida das pessoas. A

concepção dos projetos de saneamento acrescenta à finalidade de promoção da saúde do

ser humano e a conservação do meio ambiente, apontada como uma das condições para

o alcance do desenvolvimento sustentável (MS, 2004a).

A situação de saneamento associada às diarréias e às parasitoses intestinais

constituem uma das mais importantes causas de morbimortalidade entre as crianças,

principalmente em idade infantil; sendo consenso na literatura a correlação do acesso ao

84

saneamento básico com a ocorrência de morbimortalidade (UNICEF, 1998; Mota, 1999;

Carvalho, 2004; MS, 2004a).

A água é necessária em todos os aspectos da vida. O objetivo geral do

desenvolvimento sustentável é assegurar uma oferta adequada de água doce de boa

qualidade para toda a população do planeta, preservando, ao mesmo tempo, os

ecossistemas, adaptando as atividades humanas aos limites da capacidade da natureza e

combatendo vetores de doenças relacionadas com a água. Deve-se ainda reconhecer o

caráter multissetorial do desenvolvimento dos recursos hídricos no contexto do

desenvolvimento socioeconômico, bem como os múltiplos interesses da sua utilização:

abastecimento de água potável, saneamento, agricultura, desenvolvimento urbano,

geração de energia hidroelétrica etc... (Barbieri, 1997).

Em termos de saúde ambiental, a falta de acesso imediato a algum tipo de

abastecimento de água limpa e de saneamento adequado, a manipulação dos alimentos

sem cuidados de higiene e o despejo inadequado de dejetos animais e humanos

constituem a causa da maior parte das ocorrências de diarréia na infância e tem

significativas implicações na disseminação de doenças infecciosas (UNICEF, 1998).

A Declaração de Nova Delhi sobre Água e Saneamento de 1990, estabeleceu

objetivos que deveriam ser cumpridos até o ano 2000, para as zonas urbanas, pois se

estimava que nelas estariam vivendo mais da metade da população mundial no início do

século. O objetivo fixado, quanto ao abastecimento de água, foi garantir que todos os

residentes das zonas urbanas tivessem acesso diariamente a 40 litros per capita de

água potável (Barbieri, 1997).

Em relação ao acesso à rede geral de abastecimento de água em Olinda,

verificou-se que 77,5% e 87,3% dos domicílios tinham este serviço nos anos de 1991 e

2000, respectivamente, significando uma importante variação de 12,6%.

85

Segundo dados do IBGE, as regiões Sudeste, Sul, Nordeste e Pernambuco

apresentaram em 2000 os seguintes percentuais de cobertura pela rede de abastecimento

de água: 88%, 79%, 65% e 69%, respectivamente; sendo a média brasileira 76% (MS,

2004a). Assim, observou-se que o índice em Olinda (87,3%) estava acima da média

nacional, estando mais próximo dos valores registrados na região Sudeste.

Entretanto, uma análise mais minuciosa revela que a Região Metropolitana do

Recife convive com o problema crônico de falta de água. O Sistema de fornecimento

atual, gerenciado pela Companhia Pernambucana de Saneamento, para o município de

Olinda é de 20 horas de oferta por 28 horas de escassez. A situação já foi bem pior, em

1999 o esquema era de 20 horas de oferta por 52 horas de escassez. Em todo o mundo, o

consumo de água está dobrando a cada vinte anos. Em 2025, mantidas as taxas atuais,

pelo menos um terço da humanidade estará vivendo em condições de absoluta escassez

de água doce (ÁGUA..., 2004, p. C-4).

No Brasil, Pernambuco é o estado com menor disponibilidade hídrica por

habitante: são 1,2 mil metros cúbitos de água per capita por ano, o que equivale a

apenas 3,3 litros per capita por dia, valor muito abaixo do preconizado pela Declaração

de Nova Delhi e dos parâmetros internacionais que estabeleceu a oferta mínima de água

diária por habitante de 150 litros. Em Minas Gerais, o volume disponível para cada

usuário, no mesmo período, é de 11 mil metros cúbitos (ÁGUA..., 2004, p. C-4).

A coleta, tratamento e disposição ambientalmente adequada do esgoto sanitário

são fundamentais para a melhoria do quadro de saúde da população do município

(Carvalho, 2004).

Os problemas decorrentes da falta de um serviço de esgoto sanitário agravam-se

quando existe fornecimento de água tratada à população. Números do IBGE, em 1999,

indicaram que existia no Brasil 14,6 milhões de domicílios atendidos por rede de

86

abastecimento de água, mas desprovidos de sistema de coleta de esgoto produzido pela

utilização dessa água, despejando diariamente o esgoto a céu aberto ou em fossas

rudimentares, que apresentam elevado potencial de contaminação de solos e lençóis

freáticos (Carvalho, 2004).

A situação de maior visibilidade da desigualdade de distribuição de infra-

estrutura de saneamento básico, entre as regiões brasileiras, foi verificada no acesso à

rede geral de esgotamento sanitário. Segundo dados do IBGE em 2000, as regiões

Sudeste, Nordeste, Norte e Pernambuco apresentaram os seguintes percentuais de

serviço de rede geral de esgoto: 72%, 23%, 9% e 32,4%, respectivamente; sendo a

média nacional brasileira de 44% (MS, 2004a).

Em relação ao serviço de esgotamento sanitário em Olinda, verificou-se que

35,2% e 35,8% dos domicílios apresentavam este serviço nos anos de 1991 e 2000,

respectivamente, demonstrando uma estagnação do indicador na série de tempo

analisada. Assim, observou-se que os índices em Olinda (35,8%) estão abaixo da média

nacional, estando de acordo com os valores registrados em Pernambuco. Segundo dados

do Censo 2000, a situação do município é dramática, 38,2% dos domicílios tinham

fossas rudimentares e valas que possuíam ligações clandestinas com as galerias, que

lançavam os dejetos a céu aberto e apenas 16% dos domicílios tinham fossas sépticas

(IBGE, 2002).

A Declaração de Nova Delhi preconizou que “75% da população urbana

deveriam dispor, até o ano 2000, de serviço de esgoto sanitário e os municípios

deveriam estabelecer normas qualitativas e quantitativas para o despejo de efluentes”

(Barbieri, 1997), fato este muito distante da realidade brasileira, conforme verificado na

Pesquisa Nacional de Saneamento Básico 2000 (IBGE, 2004):

87

66% dos municípios brasileiros, com coleta de esgoto sanitário, não fazem

tratamento e destes 85% são desprezados em rios;

73% dos municípios nordestinos, com coleta de esgoto sanitário, não fazem

tratamento e destes 66% são desprezados em rios;

77% dos municípios pernambucanos, com coleta de esgoto sanitário, não

fazem tratamento e destes 67% são desprezados em rios.

O lixo é um problema crônico em nossa sociedade. Muitas vezes seu mau

gerenciamento acaba propiciando verdadeiras mazelas ambientais dentro dos

municípios brasileiros, além de comprometer a qualidade de vida da população. É um

grande desafio para as prefeituras lidarem com este problema sanitário e de saúde

pública. Outro agravante é que grande parte dos municípios não opera adequadamente

com aterros sanitários; em sua maioria, são operados os lixões a céu aberto. Tais fatos

acabam por gerar verdadeiros problemas ambientais, haja vista que a coleta e a remoção

dos resíduos urbanos são de competência do setor público, consistindo, portanto, em

uma importante responsabilidade (Grippi, 2001).

Forattini apud Mota (1999), afirmou que o lixo representa componente que não

pode ser desprezado no estudo da estrutura epidemiológica dos agravos à saúde. Apesar

de sua influência ser indireta, propicia condições que facilitam ou mesmo possibilitam a

ação de insetos e roedores, que poderão influenciar a saúde e o bem-estar das

comunidades.

Estima-se que a crescente proliferação de moscas, ratos e mosquitos devem-se à

prática do lançamento de lixo em locais não apropriados ou em aterros mal controlados.

Estes animais, disseminados em locais de despejo de lixo inadequado, são considerados

vetores responsáveis pela transmissão de várias doenças ao homem, tais como: febre

88

tifóide, salmonelose, disenterias e outras infecções; através de moscas e baratas;

filariose, malária, dengue e febre amarela, por meio de mosquitos; leptospirose

transmitida por roedores (Mota, 1999; Grippi, 2001).

Em relação à coleta pública de lixo em Olinda, verificou-se que 66,2% e 87,7%

dos domicílios tinham este serviço nos anos de 1991 e 2000, respectivamente,

significando um expressivo aumento de 32,5%.

Segundo dados do IBGE, as regiões Sudeste, Sul, Nordeste e Pernambuco

apresentaram, em 2000, os seguintes percentuais de coleta pública de lixo: 89%, 82%,

58% e 66%, respectivamente, sendo a média brasileira de 76% (MS, 2004a). Assim,

verificou-se que os índices em Olinda (87,7%) estão acima da média nacional, estando

mais próximo dos valores registrados na região Sudeste.

De acordo com a Declaração de Nova Delhi, “75% dos resíduos sólidos deviam

ser recolhidos e reciclados, ou eliminados de forma ambientalmente segura” (Barbieri,

1997). Entretanto, o quadro revelado pela Pesquisa Nacional de Saneamento Básico

Brasileiro em 2000 - constatou que 70% dos municípios laçavam os resíduos sólidos em

vazadouros a céu aberto (lixão) (IBGE, 2004).

Olinda apresenta um lixão a céu aberto (Lixão de Aguazinha), desde 1980, que

serviu de local de disposição final de resíduos domésticos e hospitalares e degradou

cerca de seis hectares de área, poluindo o solo, o ar e as águas superficiais. O maior

problema era a presença de catadores, a possível contaminação do rio Beberibe, além da

queima descontrolada de resíduos. Em 1996 foi iniciado o processo de aterro do "Lixão

de Aguazinha" (LM, 1996).

Entretanto, o “lixão” foi alvo de ações na Procuradoria do Trabalho e na

Promotoria de Defesa da Cidadania de Olinda, que objetivam o combate aos danos e

89

impactos negativos causados ao meio ambiente do município. A situação encontrada

denuncia o não cumprimento da legislação ambiental, provocando poluição e risco ao

meio ambiente. Além disso, o lixão está localizado em área urbana a céu aberto (MPT/

MPE, 2003).

O Ministério Público do Trabalho e o Ministério Público de Pernambuco

recomendaram ações emergenciais no Lixão de Aguazinha. Os órgãos publicaram no

Diário Oficial uma lista de 17 intervenções necessárias para manter o local com um

mínimo de condições de funcionamento até que seja definitivamente transformado em

um aterro sanitário. A área atualmente é pouco mais do que um amontoado de lixo em

células, algumas delas sequer com cobertura de barro, onde lixos normais e hospitalares

se misturam. No meio de tudo, trabalham centenas de catadores, pelo menos 200 deles

crianças (MPT/ MPE, 2003).

O documento conjunto recomendou o cercamento e o monitoramento de toda a

área do lixão, para evitar a circulação de animais e controlar o acesso de catadores e

caminhões de lixo. Além disso, os catadores deverão ser cadastrados e a eles devem ser

providenciados equipamentos de proteção individual. Foi recomendada a retirada de

uma comunidade com cerca de 500 famílias, que moram na área do lixão, mais

especificamente no "Morro do Cuscuz", cujo acesso às residências se dá através do

portão de entrada do lixão (MPT/ MPE, 2003).

Conclui-se que Saúde e Desenvolvimento estão intimamente relacionados. Os

vínculos entre saúde e melhoria ambiental e socioeconômica exigem esforços

intersetoriais, abrangendo: educação, habitação, obras públicas e a participação de

grupos comunitários. “A prioridade zero da Agenda 21 era a satisfação das

necessidades de atendimento primário da saúde da população mundial, especialmente

nas zonas rurais, como parte do esforço integrado de promoção do desenvolvimento

90

sustentável. Deve-se dar especial atenção aos programas preventivos que não se

limitem apenas a remediar e tratar doenças” (Barbieri, 1997).

Portanto, a Agenda 21 reitera a importância da atenção primária à saúde na

promoção do desenvolvimento sustentável através da promoção dos seus componentes:

educação em saúde; abastecimento de alimentos e de uma nutrição apropriada, o

fornecimento de água potável e saneamento básico; a assistência materno-infantil,

planejamento familiar; imunização; prevenção de doenças endêmicas; tratamento

adequado de doenças e lesões comuns e o fornecimento de medicamentos essenciais.

O Programa Saúde da Família constitui a estratégia de atenção primária para

reorientação do modelo assistencial brasileiro, desde 1996, desenvolvendo ações

focalizadas na saúde, dirigidas às famílias e com ênfase na prevenção; articulado com

outros setores que determinam a saúde.

A Pesquisa de Avaliação da Implantação e Funcionamento do PSF, realizada em

1999, pelo MS, abrangendo 24 estados com 1.219 municípios e 3.119 equipes,

constatou a articulação do programa com ações de saneamento: 71% das equipes

desempenhavam ações relativas ao saneamento básico. Orientações sobre os cuidados e

destino do lixo, o controle da qualidade da água, a construção de fossas e o destino de

dejetos, recolhimento de lixo vinculado ao combate à dengue e ações educativas junto à

comunidade estavam entre as principais ações realizadas (MS, 2000a).

7.2. Indicadores de Saúde Infantil

O período de crescimento intra-uterino é de vital importância para o ser humano.

É nesta fase, de maior velocidade de crescimento, que os riscos externos (agentes

91

infecciosos, nutrição materna, uso de drogas pela mãe, insuficiente irrigação

placentária, enfermidades maternas, entre outros) de agressão para o feto são maiores,

mais graves e com repercussões mais generalizadas (MS, 2002b).

O indicador que melhor retrata o que ocorreu durante a fase fetal é o peso de

nascimento da criança. Peso ao nascer menor que 2.500g pode ser decorrente de

prematuridade e/ou déficit de crescimento intra-uterino. Portanto, o controle pré-natal

desde o primeiro trimestre e durante toda a gestação é fundamental para identificar os

fatores de risco do retardo de crescimento intra-uterino (MS, 2002b).

O Baixo Peso ao Nascer (BPN) e a Prematuridade atuam como importantes

fatores de risco para a mortalidade neonatal, bem como para a própria desnutrição

infantil (Correia & McAuliffe, 1999).

Esta condição atinge de 4%, na Suécia, até 20%, ou mais, em alguns países em

desenvolvimento. Proporções elevadas de BPN estão associadas, em geral, a baixos

níveis de desenvolvimento socioeconômico e de assistência materno-infantil. Estima-se

que no Brasil 10% dos RNs apresentam baixo peso, existindo importantes variações

regionais, por nível de renda e educação materna (Correia & McAuliffe, 1999).

Segundo dados do SIM, 63% dos óbitos ocorridos em crianças menores de sete

dias no Brasil, no ano de 1997, com peso declarado no atestado de óbito, 71% tinham

peso menor que 2.500g. Nos óbitos de crianças menores de um ano, nesse mesmo ano, o

peso foi declarado em 47,2%; desta percentagem o baixo peso ao nascer esteve presente

em 63% dos óbitos infantis (MS, 2002b).

Entre 1996 e 2000, o número de recém-nascido com baixo peso no Brasil

apresentou uma redução de apenas 1,8%. Nas regiões Centro-Oeste e Nordeste, o BPN

teve uma redução tímida. A região Sudeste foi a que apresentou maior percentual de

crianças com baixo peso nesse período, com índice de 8,5% em 2000. Na região Sul o

92

indicador passou de 7,7% em 1996, para 8,1% em 2000, significando um aumento de

5,2% (MS, 2004a).

Veras et al. (2004) no estudo da Evolução de Saúde das Crianças acompanhadas

pelo PSF na Paraíba, verificaram também aumento no percentual de BPN que se

apresentava 6,3% em 1998, passando para 8,7% em 2003.

O estudo sobre Alimentação, Nutrição e Saúde no Estado de Pernambuco em

1997, realizado por Batista Filho & Romani (2002) constatou 7,9% de crianças com

baixo peso ao nascer em Pernambuco e o elevado índice de 10,6% na Região

Metropolitana do Recife.

Entretanto, a prevalência de BPN em Olinda apresentou uma tendência linear de

redução progressiva passando de 9,2% em 1993 para 8,1% em 2002, significando uma

redução de 12%. O decréscimo de baixo peso foi de 17 crianças ao ano. Analisando o

impacto da implantação do PSF na redução do indicador, verificou-se o percentual de

8,9% no segundo ano de implantação do programa, o que significa uma redução de

14%, quando comparado ao índice de 10,4% do período anterior.

O BPN é o indicador da qualidade da assistência à saúde reprodutiva da mulher,

pois seus fatores causais são passíveis de controle na presença de adequada atenção ao

pré-natal. Portanto, o decréscimo do indicador em Olinda demonstra a melhoria do

acesso e da assistência pré-natal realizadas pelas equipes do PSF. O Relatório de

Avaliação da Secretaria Estadual de Pernambuco (SES, 2001), em 13/09/01, confirmou

que 100% das unidades de saúde do município desenvolviam ações de pré-natal e

iniciativa ao combate às carências nutricionais de gestantes, sendo importantes

atividades de impacto na redução do baixo peso.

O recém-nascido de baixo peso pode ser classificado como prematuro (idade

gestacional menor de 37 semanas) e/ou como pequeno para a idade gestacional, tendo

93

sofrido retardo do crescimento intra-uterino. Portanto, a idade gestacional serve como

indicador de risco para a mortalidade neonatal e está em estreita relação com o BPN. As

crianças que nascem prematuramente têm um maior risco de morrer (Correia &

McAuliffe, 1999).

O estudo de Kilsztajn et al. (2003), sobre Assistência Pré-Natal, Baixo Peso e

Prematuridade no Estado de São Paulo, em 2000, verificou que o risco relativo de óbito

no período neonatal por Afecções Perinatais (APP) foi 48 vezes maior em baixo peso

e/ou pré-termo e de 115 maior para baixo peso e pré-termo simultaneamente. A

participação de baixo peso e pré-termo atingiu 66,5% e de baixo peso e/ou pré-termo

87% dos óbitos neonatais por APP. A mortalidade neonatal proporcional por APP foi de

81%. A prevalência de BPN foi de 8,8% e a Prematuridade 7,3%.

A prevalência de Prematuridade, em Olinda, apresentou uma tendência de

aumento linear progressivo passando de 4,7% em 1993 para 7,7% em 2001,

significando um aumento de 64%. O aumento da Prematuridade foi de 21 crianças/ano.

Entretanto, a prematuridade é um tipo de classificação de recém-nascido com

baixo peso e os resultados encontrados são inversos à tendência de redução progressiva,

verificada neste estudo, quanto ao BPN, podendo ser explicado pelo aumento no

número de partos cesarianos no município que passou de 2.654 (34,2%) em 1994 para

2.787 (42,3%) em 2002, significando um aumento de 26% (MS, 2003b) e talvez pela

melhoria da qualidade do sistema de informação do SINASC.

O aleitamento materno oferece o alimento nutricionalmente mais adequado para

o lactente e traz uma proteção importante contra a desnutrição, diarréia, infecção

respiratória, meningite e a própria mortalidade infantil (Correia & McAuliffe, 1999).

A curta duração do aleitamento materno, especialmente de forma exclusiva, a

falta de condições higiênicas das famílias carentes e práticas inapropriadas na dieta de

94

desmame, contribuem para altas taxas de diarréia e desnutrição infantil no país, levando

ao óbito uma elevada percentagem de crianças, representando importante problema de

Saúde Pública. Em 1988, 26% dos óbitos infantis no Nordeste brasileiro foram

atribuídos à diarréia (Correia & McAuliffe, 1999).

Escuder et al. (2003), estudaram o impacto da amamentação sobre a mortalidade

infantil em 14 municípios de São Paulo, em 2000, e constataram que as frações de

mortalidade evitável por amamentação superaram os 60% para infecção respiratória e

os 80% para diarréia em todos os municípios estudados. A taxa de redução da

mortalidade infantil devido ao aleitamento materno foi de 9,3%, com variações entre

3,6% a 13%.

Venâncio et al. (2002), em estudo sobre Freqüência e Determinantes do

Aleitamento Materno em 84 municípios do Estado de São Paulo, em 1998, verificaram

que a freqüência de AME, em menores de quatro meses, apresentou ampla variação nos

municípios, sendo evidenciado valores de 10% a 54%.Como fatores de risco para essa

situação, identificaram: baixa escolaridade materna, ausência do programa hospital

amigo da criança, primiparidade e maternidade precoce.

Analisando o tipo de aleitamento ministrado, em crianças menores de quatro

meses, em Olinda, no período de intervenção do PSF (1998 a 2003) verificou-se que o

indicador Aleitamento Materno Exclusivo (AME) permaneceu estável na série de tempo

analisada, apresentando média de 60%. O Aleitamento Misto teve tendência linear

negativa, sendo este decréscimo de aproximadamente 40 crianças ao ano. Estes

resultados sugerem a efetividade das ações educativas realizadas pelas ESF, quanto ao

incentivo ao AME, haja vista a redução anual de 40 crianças na prática de aleitamento

misto e a manutenção dos percentuais de AME.

95

Dubeux et al (2004) realizaram uma avaliação da atenção básica à saúde da

criança, nas USF em Olinda, em 2003, e concluíram que o programa Aleitamento

Materno “estava implantado” em 27,5% e “parcialmente implantado

satisfatoriamente” em 52,5% das unidades, perfazendo o total de 80% de equipes que

trabalhavam satisfatoriamente com o programa.

Cavalcante e Silva et al. (2004) analisando o AME em crianças menores de

quatro meses, no estudo do Impacto do PSF no município de Sobral no Ceará,

verificaram a tendência de aumento progressivo deste indicador que se apresentava 50%

em 1997, passando para 69,5% em 2002 (variação de 39%).

De forma semelhante, Veras et al. (2004) analisaram o AME em crianças

menores de quatro meses, no estudo da Evolução da Situação de Saúde das Crianças

acompanhadas pelo PSF na Paraíba e constataram tendência de aumento progressivo

deste indicador que se apresentava 46,8% em 1998 passando para 61,8% em 2003.

A Vacinação é uma ação integrada e rotineira dos serviços de saúde,

pertencendo ao nível de atenção primária de pequena complexidade e de grande

impacto nas condições gerais da saúde infantil, representando um dos grandes avanços

da tecnologia médica nas últimas décadas, se constituindo no procedimento de melhor

relação custo e efetividade no setor saúde. O declínio acelerado de morbimortalidades

por doenças imunopreveníveis nas décadas recentes, em nosso país e em escala

mundial, serve de prova inconteste do enorme benefício que é oferecido às populações

através das vacinas (SES-PR, 2004).

A avaliação dos serviços de vacinação de um município não pode ser vista de

forma isolada. É importante considerar a situação de saúde da população, bem como as

suas condições sociais e econômicas, o grau de organização dos serviços e sua

capacidade resolutiva. Esses e outros fatores, numa interação dinâmica, terminam por

96

influenciar os resultados do trabalho, principalmente em termos da cobertura vacinal

alcançada (FUNASA, 1993, 2003).

A definição de metas facilita o acompanhamento e avaliação das ações de

vacinação. Controlar e erradicar doenças e agravos tem relação direta com a

necessidade de trabalhar determinados contingentes da população-alvo em um período

de tempo definido. O impacto epidemiológico satisfatório exige que na execução de

medidas de controle específicas relativas a cada doença ou agravo, seja determinado um

percentual da população que deve ser vacinada, capaz de interromper a cadeia de

transmissão (FUNASA, 1993).

Conforme orientação do MS, de acordo com a eficácia das vacinas e as

características epidemiológicas, preconizam-se os seguintes percentuais de cobertura

vacinal como meta (FUNASA, 1993, 2003):

Poliomielite: eficácia de 90 a 95%. O índice recomendado de cobertura

vacinal é de 90% dos susceptíveis;

DPT: Difteria eficácia de 90 a 95%. Coqueluche eficácia de 70 a 80%.

Tétano eficácia de 95 a 100%. O índice recomendado de cobertura vacinal é

de 90% dos susceptíveis;

BCG: eficácia de 40% a 80%. Oferece importante proteção contra

meningite tuberculosa.O índice recomendado de cobertura vacinal é de 90%

dos susceptíveis;

Sarampo: eficácia de 80% a 95%. O índice recomendado de cobertura

vacinal é de 95% dos susceptíveis.

Entre as vacinações de rotina em menores de um ano, o Brasil atingiu níveis

adequados de cobertura vacinal a partir de 1998, para a maioria das vacinas. Em 2003,

97

foram atingidos os índices de 96% de cobertura com a vacina tetravalente (DTP +

Haemophilus), de 99% para a vacina contra pólio e 100% para a BCG (MS, 2004a).

A vacinação é uma ação prioritária e rotineira dos serviços básicos de saúde,

com o objetivo do controle e da erradicação de doenças imunopreveníveis. Portanto, ao

de analisarem as coberturas vacinais verifica-se a efetividade e a eficiência dos serviços

da atenção básica à saúde.

Analisando o impacto do PSF na Vacinação em menores de um ano em Olinda,

no segundo ano de implantação do programa, em 1996, verificou-se o aumento de todas

Coberturas Vacinais em comparação com o período anterior (1994). A cobertura de

Antipólio passou de 51,6 para 141% (variação de 173%); a DPT passou de 68% para

92%(variação de 35%); a BCG passou de 45,6% para 140% (variação de 207%) e a

anti-Sarampo passou de 69% para 92%(variação de 33%). O acréscimo médio de doses

anuais foi de 601 BCG, 398 anti-Sarampo, 333 Antipólio, 305 DTP.

Entretanto, apesar do aumento expressivo das coberturas vacinais na série de

tempo analisada, verificou-se a queda destes percentuais em 2001. Neste ano, as

coberturas de Antipólio (86,9%) e DTP (89%) ficaram abaixo das metas preconizadas.

A queda das coberturas vacinais pode ter sido decorrente das alterações realizadas pela

Secretaria de Saúde que modificou o número da população-alvo a ser atingido, baseada

no Censo de 2001, porque estes números eram calculados por projeções, que estavam

superestimadas. Em 2002, houve o aumento de todas as coberturas vacinais, ficando

novamente de acordo com as metas estabelecidas (Alexandre, 2004).

O aumento expressivo das coberturas vacinais foi decorrente da atuação das

enfermeiras do PACS/PSF que realizaram várias campanhas de vacinação extramuros,

dentro das favelas do município, com o objetivo de melhorar as coberturas nos estratos

IV e V; e pela implantação de um posto de vacinação, pela Coordenação Municipal do

98

PNI, na única maternidade de Olinda, exatamente em 1996, onde todos os recém-

nascidos eram vacinados com BCG. O aumento das coberturas vacinais acima de 100%

pode ser explicado pela demanda de população não residente em Olinda, aos postos de

vacinação do município, procedente de cidades vizinhas como Paulista e Recife

(Alexandre, 2004; Guimarães, 2004).

A efetividade das ações de vacinação pelas ESF, em Olinda, foi demonstrada no

estudo de Santos et al. (2004) que realizaram Avaliação Normativa da Ação

Programática Imunização no Município, em 2003, e concluíram que 100% das

Unidades tinham todas as vacinas, 100% faziam esquema vacinal completo, 100%

apresentavam envolvimento multiprofissional, 98% realizavam busca de faltosos, 85%

faziam conservação de vacinas de forma adequada, 70% realizavam educação em saúde

e apenas 30% tinha fichário adequado.

Cavalcante e Silva et al. (2004) constataram no estudo do Impacto do PSF no

município de Sobral no Ceará a tendência de aumento progressivo da cobertura vacinal

que se apresentava 68% em 1997, passando para 96,5% em 2002 (variação de 42%).A

análise incluiu o esquema vacinal básico completo (Pólio, DTP, BCG e Sarampo) de

crianças menores de cinco anos.

De forma semelhante, Veras et al. (2004) no estudo da Evolução de Saúde das

Crianças acompanhadas pelo PSF na Paraíba, analisaram o esquema vacinal básico

completo (Pólio, DTP, BCG e Sarampo), de crianças menores de um ano, e

constataram, também, tendência de aumento progressivo da Cobertura Vacinal que se

apresentava 77,3% em 1998, passando para 88,4% em 2003.

César et al. (2002), avaliaram mudanças nos indicadores de saúde, em crianças

menores de cinco anos, no município de Itapirapuã Paulista - SP, no período de 1994 a

1997, após a intervenção de agentes comunitários e concluíram que houve importante

99

redução no número de óbitos infantis e aumento na cobertura vacinal básica completa

de 72,6% para 95,4% e, no geral, constataram melhores indicadores infantis no

município-intervenção em relação ao município-controle. Estes resultados

demonstraram a importância e efetividade das ações primárias na melhoria da saúde

infantil.

A análise da evolução da mortalidade permite acompanhar as mudanças no

perfil epidemiológico de uma população através da sua estrutura, dos níveis e da sua

tendência. A mortalidade infantil (MI) é um indicador que está diretamente relacionado

às condições de vida da população, sofrendo forte influência de aspectos sociais e

econômicos. Na sua análise deve-se considerar que, embora altas taxas de MI possam

revelar precárias condições sociais e de saúde, baixos níveis não refletem

necessariamente melhoria das condições de vida da população (MS, 2001b, 2004a).

No Brasil a MI vem declinando progressivamente ao longo das últimas décadas.

As taxas passaram de 48,0/‰nv em 1990 para 26,5/‰nv em 2002, indicando um

decréscimo de 44%, atingindo as metas acordadas na Cúpula Mundial da Criança para o

ano 2000, que requeria a redução da MI para 30/‰nv. Entretanto, estes índices

continuam elevados quando comparados aos de outros países como Uruguai (13,1‰nv),

Chile (11,6‰nv), Costa Rica (10,9‰nv) e Cuba (7,3‰nv). As diferenças são ainda

mais marcantes se comparados com os países desenvolvidos, como Finlândia (4,0‰nv),

Suécia (3,4‰nv) e Japão (3,3‰nv) (MS, 2003b, 2004b; SAÚDE..., 2003).

A redução da mortalidade pode estar relacionada com a ampliação do

saneamento básico, principalmente o aumento do número de domicílios abastecidos

com água, a ampliação da oferta dos serviços de saúde e da atenção básica, a

implantação de programas voltados para a saúde da mulher e da criança (atenção ao pré-

100

natal, ao parto, ao aleitamento materno, à terapia de reidratação oral, entre outros), o

aumento das coberturas vacinais e a queda da fecundidade (MS, 2004a).

Entretanto, a persistência de importantes diferenciais nas taxas de MI entre

regiões brasileiras, variando de 16,4/‰nv no Sul a 43,0/‰nv no Nordeste, em 2001,

denunciam as desigualdades sociais existentes no país. O comportamento da MI nos

estados também apresenta diferenciações: Alagoas tem as maiores taxas (60,0/‰nv)

seguida do Maranhão (47,6/‰nv) e Pernambuco (46,3/‰nv); Santa Catarina

(15,5/‰nv) e Distrito Federal (15,7/‰nv) têm os menores índices (MS, 2004a).

Em Olinda, a taxa de MI apresentou também tendência de redução progressiva

passando de 49,2/‰nv em 1990 para 20,7/‰nv em 2002, significando uma redução de

58%. Analisando o impacto da implantação do PSF, verificou-se uma taxa de 30,3/‰nv

no segundo ano de implantação do programa, o que representou uma redução de 25%

em relação ao índice de 40,4/‰nv, do período anterior. O total de óbitos infantis

diminuiu 16 casos ao ano. O CMI diminuiu 2,54 unidades ao ano.

De forma semelhante, o estudo do Impacto do PSF na cidade de Sobral no

Ceará, onde a taxa de cobertura do programa era 100%, no período de 1995 a 2002,

através da análise de indicadores de saúde infantil, verificou que as taxas de mortalidade

infantil apresentaram, também, tendência de redução progressiva, passando de

71,6/‰nv em 1995 para 21,4/‰nv em 2002 (Cavalcante e Silva et al., 2004).

O estudo da Evolução da Situação de Saúde das Crianças acompanhadas pelo

PSF na Paraíba, no período de 1998 a 2003, através da análise de indicadores de saúde

infantil, verificou, também, que as taxas de mortalidade infantil apresentaram tendência

de redução progressiva, passando de 53,5/‰nv em 1998 para 28,2/‰nv em 2003

(Veras et al., 2004).

101

A mortalidade neonatal estima o risco de um nascido vivo morrer durante as

primeiras semanas de vida, estando relacionada ao acesso e utilização dos serviços de

saúde, da qualidade da assistência pré-natal, ao parto e ao recém-nascido (MS, 2004b).

No Brasil a mortalidade neonatal apresentou tendência de redução progressiva

passando de 23,4/‰nv em 1990 para 17,4/‰nv em 2002, sendo o principal componente

da MI em termos proporcionais a partir dos anos 90, e, diferentemente do observado

para a mortalidade pós-neonatal, vem se mantendo estabilizada em níveis elevados. A

maior parte dos óbitos neonatais ocorre no período precoce (0-6 dias de vida), cerca de

40% no primeiro dia de vida, evidenciando a estreita relação entre os óbitos infantis e a

assistência de saúde em maternidades (MS, 2004b).

A persistência de importantes diferenciais nestas taxas variando de 10,6/‰nv no

Sul a 26,3/‰nv no Nordeste, em 2001, denunciam as desigualdades entre as regiões

brasileiras na qualidade da assistência pré-natal, ao parto e ao recém-nascido. O

comportamento da mortalidade nos estados também apresenta importantes

diferenciações: Alagoas tem as maiores taxas (31,3/‰nv) seguida da Paraíba

(29,7/‰nv) e Pernambuco (27,1/‰nv); Rio Grande do Sul (10,0/‰nv), Santa Catarina

(10,2/‰nv) e Paraná (11,5/‰nv) apresentam os melhores índices (MS, 2004a).

Em Olinda, a taxa de mortalidade neonatal apresentou tendência de redução

progressiva passando de 26,9/‰nv em 1990 para 15,0/‰nv em 2002 (importante

redução de 44%), índice comparável aos estados da região Centro-Oeste como Mato

Grosso (15,5/‰nv) e Goiás (15,2/‰nv).

Entretanto, analisando o impacto do efeito da implantação do PSF, na

mortalidade neonatal, verificou-se uma taxa de 23,2/‰nv no segundo ano de

implantação do programa, não apresentando redução quando comparado ao índice

23,0/‰nv do período anterior. Consideramos que o período de dois anos foi insuficiente

102

para análise do impacto deste indicador, que vem se mantendo estabilizado em níveis

elevados no país, estando seus fatores causais intimamente ligados às condições de

saúde e nutrição, ao nível de escolaridade e de vida das mulheres, assim como à

qualidade da atenção prestada durante o pré-natal, o parto e a assistência ao nascimento

(MS, 2004a, 2004b).

Vasconcellos et al. (2004) verificaram que a taxa de mortalidade neonatal na

cidade de Recife, no período de 1993 a 1999, apresentou tendência de redução

progressiva passando de 17,9/‰nv em 1993 para 15,9/‰nv em 1999, significando uma

redução de 11%. Os óbitos neonatais aumentaram sua participação proporcional entre

os óbitos infantis passando de 55% em 1993 para 71,5% em 1999. A análise segundo a

causa básica de óbitos, revelou predominância das Afecções Perinatais em 78%.

A distribuição proporcional por grupo de causas da mortalidade infantil no

Brasil, em 2000, revelou que as Afecções Perinatais responderam por 53,6 % do total

dos óbitos, seguidas de Causas Mal Definidas 12,3%, Doenças do Aparelho

Respiratório 6,9% e Doenças Infecciosas e Parasitárias 7,9%. As Afecções Perinatais

apresentaram variações importantes entre as regiões: Nordeste 48,5%, Norte 55,5% e o

Sudeste 57,8% (MS, 2004a).

Analisando a distribuição proporcional por grupo de causas da mortalidade

infantil em Olinda, em 2002, verificou-se que as Afecções Perinatais respondem por

68,3% do total dos óbitos, seguidas de Causas Mal Definidas 15,6%, Doenças do

Aparelho Respiratório 7,8% e Doenças Infecciosas e Parasitárias 4,8% (SIM, 2002).

A queda das taxas de mortalidade neonatal é mais lenta e difícil, pois não

depende somente da assistência básica à gestante, mas também da estruturação da

assistência médico-hospitalar, da existência de maternidades, berçários e Unidades de

Tratamento Intensivo neonatal com vários níveis de complexidade e qualidade de

103

atendimento, que envolvem desde pessoal especializado até a moderna e custosa

tecnologia de equipamentos.

Conclui-se que a mortalidade neonatal está intimamente relacionada ao acesso e

utilização dos serviços de saúde, da qualidade da assistência pré-natal, ao parto e ao

recém-nascido nas maternidades, que não foram objeto de estudo desta pesquisa.

Entretanto, é importante ressaltar que Olinda dispunha de uma única maternidade

privada responsável por todo atendimento no município até o ano de 2000, quando foi

inaugurada a primeira maternidade pública, fato que provavelmente interferiu na

pequena redução do número de óbitos nos menores 28 dias (3,5 casos/ano) não ser

estatisticamente significante e no decréscimo de apenas 0,71 unidade/ano do coeficiente

de mortalidade neonatal.

Segundo Starfield (2002, p.527), “a mortalidade pós-neonatal, conforme

distinguida do total da mortalidade infantil é particularmente passível de minimização

com bom acesso à atenção primária”.

Na mortalidade pós-neonatal há predominância de influência de causas advindas

do choque entre a criança e seu meio ambiente. As doenças diarréicas, as infecções

respiratórias agudas e as doenças preveníveis por imunização são as causas mais

importantes de óbitos, neste período. Assim, as principais causas de mortalidade pós-

neonatal são passíveis de prevenção com a utilização de meios tecnicamente não

complicados e de custo relativamente baixo (Correia & McAuliffe, 1999).

No Brasil, a taxa de mortalidade pós-neonatal apresentou tendência de redução

progressiva passando de 24,3/‰nv em 1990 para 9,0/‰nv em 2002, significando uma

redução de 63%.Entretanto, a persistência de importantes diferenciais nestas taxas

variando de 5,8/‰nv no Sul e Sudeste a 16,7/‰nv no Nordeste, em 2001, denunciam

baixos níveis de saúde e de desenvolvimento socioeconômico entre as regiões

104

brasileiras. O comportamento da mortalidade nos estados também apresenta importantes

diferenciações: Alagoas tem as maiores taxas (28,7/‰nv) seguida do Maranhão

(20,1/‰nv) e Pernambuco (19,3/‰nv); Distrito Federal (4,4/‰nv), Santa Catarina

(5,3/‰nv) e São Paulo (5,3/‰nv) têm os menores coeficientes (MS, 2004a).

Em Olinda, a taxa de mortalidade pós-neonatal apresentou, também, tendência

de redução progressiva passando de 22,1/‰nv em 1990 para 5,8/‰nv em 2002

(importante redução de 74%), apresentando índice comparável aos estados de melhores

coeficientes como Santa Catarina (5,3/‰nv) e São Paulo (5,3/‰nv). Analisando o

impacto do efeito da implantação do PSF, verificou-se uma taxa de 7,0/‰nv no

segundo ano de implantação do programa, representando uma redução de 58% em

relação ao índice de 16,8/‰nv, do período anterior. O total de óbitos infantis diminuiu

10,6 casos ao ano.O CMPN diminuiu 1,56 unidade ao ano.

Em 1995, o Programa de Redução da Mortalidade Infantil foi implantado pelas

ESF em Olinda, utilizando como referência o estudo de Silva Jr. (1995). O estudo

evidenciou que a mortalidade infantil não se distribuía de forma homogênea no

município, verificando-se que os estratos IV e V (os de piores condições de vida)

apresentavam taxas de 62,8/‰nv e 132,7/‰nv, respectivamente. O PSF foi

estrategicamente implantado, nestes estratos, para realizar o monitoramento do

crecimento/desenvolvimento, incentivo ao AME, vacinação, educação em saúde e

visitas domiciliares quinzenais e/ou mensais aos recém-nascidos de risco. Em 1998, o

PSF atingiu cobertura de 100% destes estratos (SMSO, 1997, 2003).

Os indicadores de qualidade de vida de Olinda, analisados anteriormente,

demonstraram alta concentração de renda e elevado contingente de pobreza, levando ao

agravamento das desigualdades sociais no município. Portanto, a redução da

mortalidade infantil e pós-neonatal reflete a cobertura e eficácia de ações básicas em

105

saúde, mais do que a melhoria das condições de vida da população, estando diretamente

relacionadas ao trabalho desenvolvido pelas equipes do PSF - Olinda que realizaram a

implantação de programas voltados para a saúde da criança, significando a ampliação

da oferta dos serviços da atenção básica.

Considera-se, também, que não houve expansão significativa de Rede Pública de

Saúde, na série de tempo analisada. Em 1994, o município encontrava-se dividido em

dois Distritos Sanitários, que agrupavam cinco áreas programáticas, existindo em cada

uma delas um Centro de Saúde de referência e 36 unidades básicas. Em 2003, existia a

mesma divisão administrativa, mantendo-se os Distritos Sanitários e os Centros de

Saúde. Entretanto, as áreas programáticas foram distribuídas em 9 Regiões Política

Administrativa, ocorrendo a redução do número de unidades básicas para 23; a

implantação dos 41 módulos do PSF foi a diferenciação da rede.

Quanto à ampliação da oferta dos serviços da atenção básica, Viana & Dal Poz

(1998) ressaltam que o PSF em Olinda apresentou-se como Modelo Regional de

Implantação, sendo fortemente influenciado por uma política regional de apoio às

mudanças nas práticas de saúde; possuindo uma forte presença na produção

ambulatorial total do município. Em 2003, o programa absorvia 64% do total de

procedimentos ambulatoriais.

Em relação à implantação de programas voltados para a saúde infantil, o

Relatório de Avaliação da Secretaria Estadual de Pernambuco, em 13/09/01, para

adequação do município de Olinda na Gestão Plena do Sistema Municipal, segundo a

NOAS/ SUS/ 01, constatou que 100% das Unidades desenvolviam ações de Saúde da

Criança (AIDPI, acompanhamento do crescimento/desenvolvimento, vacinação e

iniciativa ao combate às carências nutricionais) (SES, 2001).

106

A mortalidade infantil por causas evitáveis é o termo é usado para designar os

óbitos em menores de um ano, em condições que raramente ou nunca deveriam evoluir

para o óbito. Altas taxas deste indicador revelam precariedade no acesso e na qualidade

do serviço de saúde oferecido à população (MS, 2001b).

Lira et al. (2004), em estudo sobre o PSF como Estratégia de Controle dos

Óbitos Infantis por Causas Evitáveis em 94 bairros da cidade do Recife, agrupados em

três estratos de condições de vida, no período de 2000 a 2003, verificaram que no

estrato 1 (melhor condição de vida), 11,6% dos óbitos ocorreram em áreas cobertas pelo

programa e 88,4% em áreas não cobertas; no estrato 2 (condições intermediárias),

12,9% dos óbitos ocorreram em áreas cobertas e 87,1% em não cobertas; no estrato 3

(pior condição de vida), 24,6% dos óbitos ocorreram em áreas cobertas e 75,4% em

áreas não cobertas. No total, 17,2% dos óbitos evitáveis ocorreram em áreas cobertas

pelo PSF e 82,8% em áreas não cobertas pelo programa. O estudo concluiu que o PSF

constitui uma estratégia efetiva no controle da mortalidade infantil.

Utilizando-se o critério de evitabilidade dos óbitos em menores de um ano, em

Olinda, encontrou-se um Coeficiente de Mortalidade Infantil por Causas Evitáveis de

23,1/‰nv no segundo ano de implantação do programa, em 1996, o que significou uma

redução de 29%, quando comparado ao índice de 32,6/‰nv do período anterior.

Constatou-se a tendência de redução progressiva neste indicador que se apresentava

36,8/‰nv em 1990, caindo para 18,1/‰nv em 2000 (variação de 50%). O Coeficiente

diminuiu 2,24 unidades/ano e o número dos óbitos infantis por causas evitáveis

apresentou uma redução total de 12,7 casos/ano.

Dentre as causas evitáveis de óbitos, não foi possível fazer análise das redutíveis

por imunoprevenção por não ter ocorrido óbitos por doenças imunopreveníveis nos anos

de 1993, 1997, 1999 e 2000. Estes resultados confirmam a efetividade das ações de

107

vacinação realizadas pelas ESF, no município de Olinda. Os óbitos redutíveis por

Parcerias com outros Setores e Prevenção, Diagnóstico e Tratamento Precoce

apresentaram os melhores resultados, tendo uma redução anual de 6,6 e 5,4 casos,

respectivamente. Os óbitos redutíveis por Adequado Controle de Gravidez e Adequada

Atenção ao Parto não apresentaram tendência de redução estatisticamente significante.

Os óbitos infantis redutíveis por Parcerias com outros Setores (ex: doenças

infecciosas intestinais, doenças devidas a protozoários, helmintíase, deficiências

nutricionais) e Prevenção, Diagnóstico e Tratamento Precoce (ex: doenças infecciosas e

parasitárias, do aparelho respiratório: infecções agudas das vias aéreas superiores e

pneumonias) estão diretamente relacionados com o desenvolvimento de atenção

primária à saúde, com a ampliação da oferta dos serviços da atenção básica, a

implantação de programas voltados para a saúde da criança e o aumento das coberturas

vacinais realizadas pelas equipes do PSF em Olinda, tendo importante contribuição na

redução da mortalidade infantil e na pós-neonatal no município.

Os óbitos infantis redutíveis por Adequado Controle de Gravidez (ex: afecções e

complicações maternas que afetam o feto ou o recém-nascido, transtornos relacionado

com a gestação de curta duração, crescimento fetal retardado e desnutrição fetal) e

Adequada Atenção ao Parto (ex: complicações da placenta, do cordão umbilical e das

membranas que afetam o feto ou recém-nascidos, complicações e traumatismos do

trabalho parto, hipóxia intra-uterina e asfixia ao nascer) estão diretamente relacionadas

com a qualidade da assistência pré-natal, ao parto e ao recém-nascido nas maternidades,

tendo influência direta na mortalidade neonatal, confirmando as dificuldades na

assistência à gestante, parturiente e recém-nascido no município.

109

VIII.CONCLUSÕES 8. CONCLUSÕES

O aumento da cobertura do PSF em Olinda modificou o perfil epidemiológico

infantil, nos seguintes indicadores de saúde:

Hipótese 1: Redução do percentual de Baixo Peso ao Nascer.

O BPN apresentou uma tendência linear de redução progressiva passando de

9,2% em 1993 para 8,1% em 2002, significando uma redução de 12%. O

decréscimo de baixo peso foi de 17 crianças ao ano. Analisando o impacto da

implantação do PSF na redução do indicador, verificou-se o percentual de 8,9%

110

no segundo ano de implantação do programa, o que significa uma redução de

14%, quando comparado ao índice de 10,4% do período anterior. O BPN é o

indicador da qualidade da assistência à saúde reprodutiva da mulher, pois seus

fatores causais são passíveis de controle na presença de adequada atenção ao

pré-natal. Portanto, o decréscimo do indicador sugere a melhoria do acesso e da

assistência pré-natal realizadas pelas equipes do PSF.

Hipótese 2: Redução do percentual de Prematuridade.

A Prematuridade apresentou uma tendência de aumento linear progressivo

passando de 4,7% em 1993 para 7,7% em 2001 (variação de 64%). O aumento

da Prematuridade foi de 21 crianças ao ano. Entretanto, a prematuridade é um

tipo de classificação de recém-nascido com baixo peso e os resultados

encontrados são inversos à tendência de redução progressiva do BPN, verificada

neste estudo, podendo ser explicado pelo aumento no número de partos

cesarianos no município que passou de 2.654 (34,2%) em 1994 para 2.787

(42,3%) em 2002, significando um aumento de 26%.

Hipótese 3: Aumento do percentual de AME, em menores de quatro meses.

O AME permaneceu estável apresentando média de 60%, não tendo

estatisticamente nenhuma tendência. Não foi possível fazer avaliação “ex-ante”

e “ex-post” do PSF porque o SIAB só dispunha de dados apartir de 1998. O

Aleitamento Misto teve tendência linear decrescente de 40 crianças ao ano; o

Aleitamento Artificial apresentou tendência crescente de apenas três crianças ao

ano. Entretanto, os resultados demonstraram a efetividade das ações educativas

realizadas pelas equipes do PSF, quanto ao incentivo ao AME, haja vista a

redução anual de 40 crianças na prática de aleitamento misto e a manutenção

dos percentuais de AME.

111

Hipótese 4: Aumento da Cobertura Vacinal Básica (Antipólio, DTP, Anti-

Sarampo e BCG), em menores de um ano.

Analisando o impacto do PSF na Vacinação de menores de um ano, no

segundo ano de implantação do programa, em 1996, verificou-se o aumento de

todas Coberturas Vacinais em comparação com o período anterior (1994). A

cobertura de Antipólio passou de 51,6 para 141% (variação de 173%); a DPT

passou de 68% para 92%(variação de 35%); a BCG passou de 45,6% para 140%

(variação de 207%) e a Anti-Sarampo passou de 69% para 92%(variação de

33%). O acréscimo médio de doses anuais foi de 601 BCG, 398 Anti-Sarampo,

333 Antipólio, 305 DTP. O aumento expressivo das coberturas vacinais foi

decorrente da atuação das enfermeiras do PACS/PSF que realizaram várias

campanhas de vacinação extramuros, dentro das favelas do município, com o

objetivo de melhorar as coberturas dos estratos IV e V, e pela implantação de

um posto de vacinação, pela Coordenação Municipal do PNI, na única

maternidade de Olinda, exatamente em 1996, onde todos os recém-nascidos

eram vacinados com BCG.

Hipótese 5: Redução Coeficiente de Mortalidade Infantil(CMI).

A taxa de mortalidade infantil apresentou uma tendência de redução

linear progressiva passando de 49,2/‰nv em 1990, para 20,7/‰nv em 2002

(variação de 58%). O CMI diminuiu 2,54 unidades ao ano. O total de óbitos

infantis diminuiu 16 casos ao ano.

Hipótese 6: Redução Coeficiente de Mortalidade Neonatal(CMN).

A taxa de mortalidade neonatal apresentou tendência de redução

progressiva passando de 26,9/‰nv em 1990 para 15,0/‰nv em 2002 (variação

de 44%), índice comparável aos estados do Mato Grosso (15,5/‰nv) e Goiás

112

(15,2/‰nv). Analisando o impacto do efeito da implantação do PSF, verificou-

se um CMN de 23,2/‰nv no segundo ano de implantação do programa, não

apresentando redução quando comparado ao índice 23,0/‰nv do período

anterior. Entretanto, consideramos que o período de dois anos foi insuficiente

para análise do impacto deste indicador, que vem se mantendo estabilizado em

níveis elevados no país, estando seus fatores causais ligados às condições de

saúde e nutrição, ao nível de escolaridade e de vida das mulheres, assim como

da qualidade da assistência ao pré-natal, parto e ao nascimento.

Hipótese 7: Redução Coeficiente de Mortalidade Pós-Neonatal(CMPN).

A taxa de mortalidade pós-neonatal apresentou uma tendência de

redução linear progressiva passando de 22,1/‰nv em 1990, para 5,8/‰nv em

2002 (variação de 74%), índice comparável aos estados de menores coeficientes

como Santa Catarina (5,3/‰nv) e São Paulo (5,3/‰nv). O CMPN diminuiu 1,56

unidade ao ano. A redução dos óbitos pós-neonatais foi de 10,6 casos/ano.

Hipótese 8: Redução CMI por Causas Evitáveis.

O CMI por Causas Evitáveis apresentou uma tendência de redução linear

progressiva passando de 36,8/‰nv em 1990, para 18,1/‰nv em 2002 (variação

de 50%). O Coeficiente diminuiu 2,24 unidades ao ano. Analisando o impacto

do PSF no indicador, verificou-se que o Coeficiente teve uma redução de 29%

no segundo ano de implantação do programa, passando de 32,6/‰nv em 1994

para 23,1/‰nv em 1996. O total de óbitos infantis por causas evitáveis

apresentou tendência linear decrescente com uma redução de 12,7 casos ao ano.

Dentre as causas evitáveis de óbitos, não foi possível fazer análise das

redutíveis por imunoprevenção por não ter ocorrido óbitos por doenças

imunopreveníveis nos anos de 1993, 1997, 1999 e 2000. Estes resultados

113

confirmam a efetividade das ações de vacinação realizadas pelas equipes do PSF

no município.

Parceria com Outros Setores e Prevenção, Diagnóstico e Tratamento

Precoce apresentaram os melhores resultados com uma redução anual de 6,6 e

5,4 óbitos, respectivamente, estando associadas à ampliação da oferta dos

serviços da atenção básica realizadas pelas equipes do PSF, tendo importante

impacto na redução da mortalidade infantil e na pós-neonatal.

Para as causas evitáveis de óbitos infantis por Adequado Controle de

Gravidez e Adequada Atenção ao Parto não foram detectadas tendência

estatisticamente significante, estando estas causas relacionadas diretamente com

a qualidade da assistência pré-natal, ao parto e ao recém-nascido nas

maternidades, tendo influência direta na mortalidade neonatal, confirmando as

dificuldades na assistência à gestante, parturiente e recém-nascido no município.

A melhoria nos indicadores de saúde infantil analisados reflete o

aumento da cobertura e eficácia de ações primárias em saúde, mais do que a

melhoria das condições de vida da população, estando diretamente relacionada

ao trabalho desenvolvido pelas equipes do PSF-Olinda que realizaram a

implantação de programas voltados para a saúde da criança, significando a

ampliação da oferta dos serviços da atenção básica. Os indicadores sociais

analisados demonstraram alta concentração de renda e elevado contingente de

pobreza, levando ao agravamento das desigualdades sociais no município.

115

IX.RECOMENDAÇÕES

9. RECOMENDAÇÕES À Prefeitura Municipal de Olinda:

1. Aumentar a oferta de serviço de esgotamento sanitário.Garantir que a população

de tenha acesso diariamente a 150 litros per capita de água potável.

2. Transformar o Lixão de Aguazinha em aterro sanitário. Cercar e monitorar toda

a área, para evitar a circulação de animais e controlar o acesso de catadores e

caminhões de lixo. Os catadores deverão ser cadastrados e a eles devem ser

providenciados equipamentos de proteção individual. Não permitir a presença de

crianças no lixão trabalhando como catadores. Retirar a comunidade do “Morro

do Cuscuz” da área (cerca de 500 famílias).

3. Criar Políticas Públicas de modo a priorizar a inclusão social de considerável

parcela da população de Olinda que se situa abaixo da linha da pobreza,

particularmente no que concerne ao sistema educacional, à formação

profissional e emprego, à saúde e à distribuição de renda.

116

À Secretaria de Saúde de Olinda:

1. Aumentar a Cobertura do PSF para 100% da população de Olinda, garantindo a

universalidade, eqüidade e integralidade da atenção à saúde.

2. Fazer avaliações qualitativas periódicas da assistência pré-natal, ao parto e ao

recém-nascido.

3. Implantar Núcleos de Epidemiologia nas Maternidades do Município para

monitoramento e análise do preenchimento das Declarações de Nascido Vivo,

especialmente quanto à classificação de prematuridade.

117

X.REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

10. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ÁGUA Potável. Oferta no Estado é a menor do País. Diário de Pernambuco, Recife, 13

de Junho de 2004.Vida Urbana, p. C-4.

AGUILAR, M.J. & ANDER-EGG, E. Avaliação de Serviços e Programas Sociais.

Petrópolis, RJ: Vozes, 1994.199p.

ALEXANDRE, L.B. de S. Informação verbal. Coordenação Municipal do Programa

Nacional de Imunização - Olinda. 2004.

AMARAL, J.J.F.do; CUNHA,A.J.L.A.da; FONTENELE e SILVA, M.A.S. Atenção

Integrada às Doenças Prevalentes na Infância -AIDPI Brasília: OPAS, MS, 2002.160p.

BARBIERI, J.C. Desenvolvimento e Meio Ambiente: As estratégias de mudanças da

Agenda 21. 2ª ed. Petrópolis, RJ: Vozes, 1997.156p.

BARROS, M.E. e Cols. Implantando a Reforma Sanitária. In: ____. Política de Saúde

no Brasil: Diagnóstico e Perspectiva, Brasília: IPEA, 1996, cap.3 e 4, p.22-33.

BATISTA FILHO, M. & ROMANI, S. de A.M. Alimentação, Nutrição e Saúde no

Estado de Pernambuco. 1.ed. Recife:Gráfica e Editora Liceu,2002.153p.

118

BODSTEIN, R. Atenção Básica na Agenda de Saúde. Ciência & Saúde Coletiva. São

Paulo, 7(3): 401-12, 2002.

CARVALHO, C. de. Dossiê do Saneamento - Esgoto é Vida. 2004.[on line].Disponível

em: http: // www. esgotoevida.org.br.Acesso em: 10/05/2004.

CASTELLANOS, P.L. Epidemiologia, Saúde Pública, Situação de Saúde e Condições

de vida. In: BARATA, R.B. (Org.) Condições de Vida e Situação de Saúde. RJ:

ABRASCO, 1997, cap.2, p.31-75.

CAVALCANTE e SILVA, A; GRISI, S.J.F.E; CAMPOS, J.S. O Impacto do PSF no

Município de Sobral–Ceará:Uma Análise da Evolução da Saúde das Crianças menores

de cinco anos de idade no período de 1995-2002. In: VI Congresso Brasileiro de

Epidemiologia, 2004. Livro de Resumos. Olinda: ABRASCO, 2004. 1 CD-ROM.

CESAR, J. A; CAVALETI, M. A; HOLTHAUSEN, R.S; LIMA, L.G.S.de. Mudança

em Indicadores de Saúde Infantil em um Município com Agentes Comunitários: o caso

de Itapirapuã Paulista, Vale do Ribeira, São Paulo, Brasil. Caderno Saúde Pública, Rio

de Janeiro, 18(6): 1647-544, 2002.

CONIL, E.M. Políticas de Atenção Primária e Reformas sanitárias: Discutindo a

Avaliação a partir da Análise do Programa Saúde da Família em Florianópolis, SC.

Brasil, 1994 -2000.Caderno de Saúde Pública. Rio de Janeiro, 18:191-202, 2002.

CONTANDRIOPOULOS, A.P; CHAMPAGNE, F; DENIS, J.L; PINEAULT, R.A.

Avaliação na Área da Saúde: Conceitos e Métodos. In: HARTZ, Z. (Org.). Avaliação

em Saúde: dos Modelos Conceituais à Prática na Análise da Implantação de

Programas. RJ: Fiocruz, 1997, p.29-48.

CORREIA &McAULIFFE. Saúde Materno-Infantil. In: ROUQUAYROL &

ALMEIDA. Epidemiologia e Saúde. 5ª ed. RJ: MEDSI, 1999, cap.16, p.375-403.

119

CRUZ, M.G.B. Programa Saúde da Família - Comparando a Mortalidade Infantil,

Cobertura Vacinal e Hospitalizações, entre municípios com e sem o programa no Estado

de São Paulo. São Paulo, 2002.190p.Dissertação (Mestrado em Saúde Materno-

Infantil). Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo.

D' AGUIAR, J. M. M. O Programa Saúde da Família no Brasil. A Resolutividade do

PSF no Município de Volta Redonda (RJ). Rio de Janeiro, 2001. 146 p. Dissertação

(Mestrado em Saúde Pública). ENSP. Fundação Oswaldo Cruz.

DENIS, J.L. & CHAMPAGNE, F. Análise da Implantação. In: HARZ, Z.M.A. (org.)

Avaliação em Saúde: dos Modelos Conceituais à Prática na Análise da Implantação de

Programas. Rio de Janeiro: Fiocruz, 1997, p.49-88.

DUBEUX, L.S; SANTOS, D.M; FRIAS, P.G de. Avaliação da Atenção Básica à Saúde

de Crianças em Município de região Metropolitana do Nordeste Brasileiro. In: VI

Congresso Brasileiro de Epidemiologia, 2004. Livro de Resumos. Olinda: ABRASCO,

2004. 1 CD-ROM.

ESCUDER, M.M.L; VENANCIO, S.I; PEREIRA, J.C.R. Estimativa de Impacto da

Amamentação sobre a Mortalidade Infantil.Rev.Saúde Pública, São Paulo, 37(3): 319-

25, 2003.

FUNASA. Manual de Procedimentos para Vacinação. 2.ed. Brasília: Fundação

Nacional de Saúde,1993.108p.

________.Guia de Vigilância Epidemiológica e Imunização. 2003 [on line]. Disponível

em: http: //www.funasa.gov.br. Acesso em 05/01/04.

GONZÁLEZ, E.S; LUZ, E.O. da; MOSQUERA, M. Agentes Comunitários de Saúde.

In: VÁZQUEZ, M.L. et al. Diarréia e Infecções Respiratórias: Um Estudo de

Intervenção Educativa no Nordeste do Brasil: 1991-1994.Jülich: Forschungszentrum.

1996, cap.3, p 57-75.

120

GRIPPI, Sidney. Lixo, Reciclagem e sua história: guia para as prefeituras

brasileiras.Rio de Janeiro: Interciência, 2001.

GUIMARÃES, T.M.R. Vivências Pessoais. Instrutora/Supervisora do PACS Olinda no

período de 1992 a 1995.Coordenação Distrital do Programa de Redução da Mortalidade

Infantil de 1995 a 1998. Olinda. 2004.

HARTZ, Z.M.A. Avaliação dos Programas de Saúde: Perspectivas Teóricas

Metodológicas e Políticas Institucionais. Ciência & Saúde Coletiva, São Paulo, 4

(2):341-53,1999.

________.Pesquisa em Avaliação da Atenção Básica: a Necessária Complementação do

Monitoramento. Saúde para Debate, Rio de Janeiro, n.21, p.29-35, Dezembro, 2000.

IBGE. População 2002.Olinda.[on line].Disponível em: http:// www. ibge. gov. br /

cidades sat / xtras / temas. Acesso em: 05/06/2003.

________.Pesquisa Nacional de Saneamento Básico. Indicadores Sociais: Índice de

Gini. 2004.[on line].Disponível em: http: // www. ibge. gov. br. Acesso em: 18/07/2004.

IMIP. Programa de Extensão Comunitária.[on line]. 2003. Disponível em: http: // www.

imip. org. br. Acesso em: 11/08/2003.

IPEA. Indicadores Sociais Municipais: Olinda.[on line]. 2003.Disponível em: http: //

www. ipeadata.gov.br. Acesso em: 10/11/2003.

KILSTAJN, S; ROSSBACH, A; CARMO, M.S.N do; SUGAHARA, G.T.L. Assistência

Pré-Natal, Baixo Peso e Prematuridade no Estado de São Paulo, 2000.Rev.Saúde

Pública, Jun 2003, vol.37, n.3.p.303-10.

LEMOS, A.A.M. Desenvolvimento Humano e Inclusão Social no Brasil 2004.[on

line].Disponível em: http://www.unit.br/graduação/economicas/professores/ alanlemos/

Papers/ DesenvolvimentoHumanoeInclusãoSocialnoBrasil. doc. Acesso em: 8/03/2004.

121

LEMOS, A.A.M. & JIMÉNEZ, R.A.F. Distribuição de Renda, Pobreza e

Desenvolvimento Humano no Brasil 2003.[on line]. Disponível em: http: // www. unit.

br/ graduação/ economicas/ professores/ alanlemos/ papers/ Desigualdade. Acesso em:

01/08/2003.

LILIENFELD, D.E. & STOLLEY, P. Epidemiologic Studies. In: _____. Foundations of

Epidemiology. 3ª ed. New York: Oxford University Press.1994. Cap. 8, 9. p.151-97.

LIRA, K de P; RATIS, C. de A.S; FARIAS, M.M.C.de; GOMES,S.F; CORTEZ,M.R.;

et al. PSF como Estratégia de Controle dos óbitos Infantis por Causas Evitáveis no

Recife (2000 a 2003).In: VI Congresso Brasileiro de Epidemiologia, 2004. Livro de

Resumos. Olinda: ABRASCO, 2004. 1 CD-ROM.

LM - Obras projetos de Olinda. Soluções Ambientais. Lixão de Olinda. 1996.[on line].

Disponível em: http: // www.imresiduos.com.br . Acesso em: 20/07/2004.

MATA, L. Leite Materno: Proteção, Energia e Nutrientes. In: AHRTAG. Falando de

diarréia. São Paulo: Edições Paulinas. 1987, vol.2: 24-25.

MENDES, E.V. A Evolução Histórica da Prática Médica; suas implicações no ensino,

na pesquisa e na tecnologia médica. Belo Horizonte: PUC-MG/ FINEP, 1984. 124 p.

___________. Uma Agenda para a saúde. In: ______. Um Novo Paradigma Sanitário:

A Produção Social da Saúde. São Paulo: HUCITEC. 1996. Cap.4. p.258-95.

MINISTÉRIO DA SAÚDE. Decreto n. 99.438/ 90. [on line]. 1990a. Disponível em:

http: // conselho. saude. gov. br/ legislação/ decreto 99.438. Acesso em: 27/05/2003.

__________. Lei Orgânica da Saúde n. 8080/90.[on line]. 1990b. Disponível em: http: //

conselho. saude. gov. br/ legislação/ lei 8.080_ 190990.htm. Acesso em: 27/05/2003.

122

___________. Lei Orgânica da Saúde n° 8.142/90. [on line]. 1990c.Disponível em:

http: // conselho. saude. gov. br / legislação/ lei 8.142_281290.htm. Acesso em: 27/

05/2003.

___________. Norma Operacional Básica, NOB/SUS/93.[on line]. 1993.Disponível em:

http: // www. saude. gov. br. Acesso em: 14/08/2003.

___________. Norma Operacional Básica, NOB/SUS/96.[on line]. 1996. Disponível

em: http: // conselho. saude.gov.br/legislação/nobsus96.htm.Acesso em: 27/05/2003.

__________. Saúde da Família: uma Estratégia para a Reorientação do Modelo

Assistencial. Brasília: MS, 36p, 1997.

__________. Portaria GM/MS n. 1.329 de 12/11/1999.[on line]. 1999a. Disponível em:

http: // www. saude. gov. br. Acesso em: 28/05/2003.

__________. Avaliação da Implantação e Funcionamento do Programa de Saúde da

Família. Brasília: ARTEVISUAL, 65p, 2000a.

__________. A Implantação da Unidade de Saúde da Família. Caderno de Atenção

Básica. Brasília: MS, 9-44, 2000b.

__________. Norma Operacional de Assistência à Saúde, NOAS/01/2002.[on line].

2001a. Disponível em: http: // www. saude. gov. br. Acesso em: 01/07 2003.

__________. Portaria GM/MS n. 723 de 10/05/2001.[on line]. 2001b.Disponível em

http: // www.saude.gov.br. Acesso em: 28/05/2003.

__________. Secretaria de Políticas de Saúde. Departamento de Atenção Básica. Saúde

da Criança: Acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento Infantil. Brasília:

Ministério da Saúde. 2002b. 100p.

123

___________. Programa de Saúde da Família.[on line]. 2003a.Disponível em: http: //

www. saude.gov.br/psf /programa/ index.asp. Acesso em: 01/07/2003.

___________. Indicadores de Mortalidade.Taxa de Mortalidade Infantil.Número de

Cesarianas em Olinda [on line]. 2003b. Disponível em http: //www.datasus.gov.br.

Acesso em: 25/11/2003 e 20/10/2004.

__________. SAS - Secretaria Atenção à Saúde - Portarias do Gabinete Ministerial.[on

line]. 2003c. Disponível em: http://portal.saude.gov.br/saude. Acesso em: 20/03/2004.

_________. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Análise de Saúde.

Saúde Brasil 2004 – Uma Análise da Situação de Saúde. Brasília: MS, 2004a. 364p.

_________. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas

Estratégicas.Manual dos Comitês de Prevenção do óbito Infantil e Fetal. Brasília: MS,

2004b. 60p.

MORGENSTERN, H. Ecologic Studies. In: ROTHMAN & GREENLAND. Modern

Epidemiology. 2ed. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1998. Cap. 23, p.459-80.

MOTA, S. Saneamento. In: ROUQUAYROL & ALMEIDA FILHO. Epidemiologia e

Saúde. 5ª ed. Rio de Janeiro: MEDSI, 1999. Cap.17, p.405-29.

MPT/MPE. Ministério Público quer providencias em lixão de Olinda.[on line]. 2003.

Jornal do Ministério Público do Trabalho. Recife, 13 de Maio de 2003. Disponível em:

http: //www.pgt.mpt.gov.br./notícias/2003/05/n164 e 191.html. Acesso em: 19/07/2004.

OMS/UNICEF. Declaração de Alma-Ata, Relatório da Conferência Internacional

sobre Atenção Primária à Saúde. Alma-Ata, URSS, 12 /09/1978.Brasília: UNICEF. 2p.

PAIM, J.S. Políticas de Descentralização e Atenção Primária à Saúde. In:

ROUQUAYROL & ALMEIDA FILHO. Epidemiologia e Saúde. 5ª ed. Rio de Janeiro:

MEDSI, 1999a. cap.21, p.489-503.

124

PMO - PREFEITURA MUNICIPAL DE OLINDA. Rede Ambulatorial.[on line]. 2003.

Disponível em: http: / / portalolinda. interjornal. com. br. Acesso em: 14/08/2003.

PNUD – Desenvolvimento Humano e IDH.[on line]. 2004. Disponível em: http://

www.pnud.org.br. Acesso em: 06/06/2004.

PONTES & ROUQUAROL. A Medida da Saúde Coletiva. In: ROUQUAYROL &

ALMEIDA. Epidemiologia e Saúde. 5ª ed. RJ: MEDSI, 1999, cap.3, p.31-68.

ROCHA, N.S.P. Análise do Programa Saúde da Família no Município de Natal-RN:

Inovações Assistenciais? Rio de Janeiro, 2000. 178p. Dissertação (Mestrado em Saúde

Coletiva). IMS: Universidade do Estado do Rio de Janeiro.

ROUQUAYROL & ALMEIDA FILHO. Desenhos de Pesquisa em Epidemiologia. In:

_____. Epidemiologia e Saúde. 5ª ed. Rio de Janeiro: MEDSI, 1999, cap.6, p.149-69.

SANTOS, D.M dos; DUBEUX, L.S; FRIAS, P.G de; VANDERLEI, L.C. Avaliação

Normativa da Ação Programática Imunização nas Equipes de Saúde da Família no

Município de Olinda, 2003. In: VI Congresso Brasileiro de Epidemiologia, 2004. Livro

de Resumos. Olinda: ABRASCO, 2004. 1 CD-ROM.

SAÚDE: As Condições de Saúde da População Brasileira. Almanaque Abril 2003. São

Paulo: Editor Abril, 2003, cap.10, p.189-218.

SENNA, M. Equidade e Política de Saúde: Algumas reflexões sobre o Programa Saúde

da Família. Cadernos de Saúde Pública. Rio de Janeiro, vol.18 supl: 203-11, 2002.

SES - SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE-PE. Relatório de Avaliação para

Adequação da Gestão Plena do Sistema Municipal de Saúde de Olinda segundo a

NOAS/ SUS/ 01/ 01. Recife. 10p. Set / 2001.

125

SES - SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE–PR. Programa de Imunizações.

Boletim Epidemiológico.[on line]. 2004. Disponível em: file//A: Programa de

Imunizações e a Sala de Vacina. htm. Acesso em: 30/03/2004.

SILVA JR.,J.B. Diferenciais intra-urbanos de saúde em Olinda/PE. Campinas,

1995.119p.Dissertação (Mestrado em Medicina-área Saúde Coletiva) Faculdade de

Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas.

SILVA, L.de P; BARATTA, T.C; SILVA, M.M.da. Como Organizar a Vacinação no

Município. Rio de Janeiro: IBAM/ UNICEF, 1991.112P.

SIM - SISTEMA DE INFORMAÇÃO SOBRE MORTALIDADE. Olinda, 2002. [on

line]. Disponível em: http: // www.datasus.gov.br. Acesso em: 16/04/2003.

SMSO - SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE OLINDA. Projeto Oh! Linda

Criança Saudável. Olinda, 1995. 9p.

________________. Depto. Vigilância Epidemiológica. Informe Epidemiológico.

Olinda, ano II(3): 1-4, Junho, 1997.

______________. Coordenação Distrital do PSF. Informação verbal. Relação das

Unidades do Programa Saúde da Comunidade. Capacitações Realizadas pelas Equipes

da PACS/PSF: 1992 a 2001. 20p. 2003.

SOUZA, H. M. Desafios e Conquistas do PSF. Revista Brasileira de Saúde da Família.

Brasília, ano II (5): 7-27, Maio, 2002a.

___________. Reforma da Reforma. Revista Brasileira de Saúde da Família. Brasília,

ano II(4): 2-10, Janeiro, 2002b.

STARFIELD, B. Atenção Primária e Saúde. In: Atenção Primária: equilíbrio entre

necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasília: UNESCO, MS, 2002. Cap.1, p.

19-98. Cap.13, p. 481-528.

126

WILLIAMS, C. & NELSON, K. Study Design. In: __. Infectious Disease

Epidemiology: Theory and Pratice. Gaithersburg: Aspen Publication. 2001, cap.3. p.51-

96.

UNICEF. Desnutrição: A Emergência Silenciosa. In: Situação Mundial da Infância.

UNICEF: Brasília - DF. 1998, p. 9-35.

VASCONCELLOS, R; BONFIM, C; OLIVEIRA, C; LESSA, F. Mortalidade Neonatal

na Cidade de Recife, 1993 a 1999.In: VI Congresso Brasileiro de Epidemiologia, 2004.

Livro de Resumos. Olinda: ABRASCO, 2004. 1 CD-ROM.

VENANCIO, S. I; ESCUDER, M.M.L; KITOKO,P; REA, M.F; MONTEIRO, C.A.

Freqüência e Determinantes do Aleitamento Materno em Municípios do Estado de São

Paulo.Rev.Saúde Pública, São Paulo, 2002,36(3): 313-18.

VERAS, C.L de S.M; VIANNA, R.P. de T; GOMES, L.B. Evolução de Situação de

Saúde das Crianças pelo PSF na Paraíba, entre 1998 a 2003.In: VI Congresso Brasileiro

de Epidemiologia, 2004. Livro de Resumos. Olinda: ABRASCO, 2004. 1 CD-ROM.

VIANA, A.L. & DAL POZ, M.R. A Reforma do Sistema de Saúde no Brasil e o

Programa de Saúde da Família. PHYSIS: Revista de Saúde Coletiva, Rio de Janeiro,

8(2): 11-48,1998.

127

XI.ANEXOS

TREINAMENTOS REALIZADOS PELO PACS/PSF DE OLINDA NO PERÍODO DE 1992 a 2000

ANO CURSOS CATEGORIA CH COORDENAÇÃO

1992 Capacitação Pedagógica Enfermeiros: 6 60hs SES/PE - Pólo de Capacitação

Vigilância Epidemiológica Sarampo

Enfermeiros: 6 12hs SES/PE - Pólo de Capacitação

ANEXO 2

128

1993 I Curso Formação de ACS

ACS: 208

480hs

Coord. PACS/ SSO

II Curso Formação de ACS Módulo I

ACS: 208

40hs Coord. PACS/ SSO

1995

Dengue: Tratamento Focal e Educação em Saúde.

ACS: 208

40hs

FUNASA

1999 Assistência ao Idoso

Médicos: 17 Enfermeiros:18

40hs SES/PE - Pólo de Capacitação

2000 Introdutório PSF Médicos: 40 Enfermeiros:40


Descentralização Programa de Hanseníase

Médicos: 40 Enfermeiros:40


TREINAMENTOS REALIZADOS PELO PACS/PSF DE OLINDA NO PERÍODO DE 2001

CURSOS CATEGORIA CH COORDENAÇÃO

Introdutório PSF Médicos: 39 Enfermeiros: 39

16hs SES/PE - Pólo de Capacitação/ SMS

Atual. Diabetes/ Hipertensão

Médicos: 39 Enfermeiros: 39

8hs

SES/PE - Pólo de Capacitação

Capacitação em Fitoterapia


40hs Centro Nordestino de Medicina Popular.

ANEXO 3

129

Capacitação em Nutrição e Alimentação Alternativa


20hs

Centro Nordestino de Medicina Popular.

Tuberculose / Hanseníase



Atual. Câncer de Colo Útero


4hs

Coord. Saúde Mulher Recife

Capacitação em Saúde Mental Médicos:2 Enfermeiros:2

12hs Coordenação de Saúde Mental-SES/PE

Atual. Câncer de Colo Útero


4hs

Sociedade Brasileira Mastologia

Orientação para SIAB Médicos: 39 Enfermeiros: 39

8hs

Dir.Vigilância à Saúde: SSO / PSC

Mortalidade Infantil e outros Indicadores - Olinda


4hs

Dir. Vigilância à Saúde: SSO / PSC

Curso Ginecologia e Obstetrícia Básica


60hs

IMIP

Programa Bolsa Alimentação Médicos: 39 Enfermeiros: 39

6hs MS/SSO

AIDPI



Prevenção Câncer de Boca

ACS: 35

4hs

Coord. Saúde Bucal SMS/ Olinda

EDUCAIDS

ACS: 5

20hs

SES - PE

Sensibilização e Prevenção de Câncer de Colo de Útero

ACS: 35 4hs

SOS Corpo/ SMS

130

Indicador 2

Indicadores de mortalidade infantil por causas evitáveis

Para a definição de causas evitáveis de mortalidade infantil, utilizou-se a seguinte classificação proposta pela Fundação Seade4[1·:

I Evitáveis: 1. Redutíveis por imunoprevenção; 2. Redutíveis por adequado controle na gravidez; 3. Redutíveis por adequada atenção ao parto; 4. Redutíveis por ações de prevenção, diagnóstico e tratamento precoces; 5. Redutíveis através de parcerias com outros setores;

II Não Evitáveis; III Mal definidas.

Causas evitáveis de mortalidade infantil são as causas de morte especificadas nos grupos de 1 a 6 da classificação da Fundação Seade (Códigos do CID-10 discriminados a seguir).

I Evitáveis: 1. Redutíveis por imunoprevenção: A37 – Coqueluche, A35 – Tétano, A80 - Poliomielite Aguda, B01 – Varicela, B05 – Sarampo, B16 - Hepatite B, G00.0 – Meningite, P35.0 - Rubéola congênita, A36 – Difteria, A15 a A19 – Tuberculose. 2. Redutíveis por adequado controle na gravidez: A50 - Sífilis congênita; P00 e P04 - Afecções maternas, que afetam o feto ou o recém-nascido, P01 – Complicações maternas da gravidez que afetam o feto ou o recém-nascido, P07 - Transtornos relacionados com a gestação de curta duração e peso baixo ao nascer, não classificados em outra parte,P55.0, P55.1 - isoimunização Rh e ABO do feto ou RN, P05 - Crescimento fetal retardado e desnutrição fetal. 3. Redutíveis por adequada atenção ao parto: P02 - Complicações da placenta, do cordão umbilical e das membranas que afetam o feto ou o recém-nascido, P03 - Outras complicações do trabalho de parto ou do parto que afetam o feto ou o recém-nascido, P08 - Transtornos relacionados com a gestação prolongada e peso elevado ao nascer, P10 a P15 - Traumatismo de parto, P20 a P21 – Hipóxia intra-uterina e asfixia ao nascer.

4. Redutíveis por ações de prevenção, diagnóstico e tratamento precoces:

4.1 - Doenças Infecciosas e Parasitárias: A30 a A49 - Outras doenças bacterianas (exceto A35, A36 e A37); A81 a A89 - Outras viroses do sistema nervoso central, exceto A82; B00 a B09- Infecções virais caracterizadas por lesões de pele e mucosas, exceto B01 e B05; A70 a A74 - Outras doenças causadas por clamídias; A65 a A69 - Outras doenças causadas por espiroquetas; B35 a B49 – Micoses. 4.2 Doenças das glândulas endócrinas e metabolismo: E00 a E07 - Transtornos da glândula tireóide; E10 a E14 - Diabetes mellitus; E20 a E35 - Transtornos de outras glândulas endócrinas; E70 a E90 - Distúrbios metabólicos, exceto E86. 4.3 Doenças do sistema nervoso e dos órgãos dos sentidos: G00 e G03 - Meningite, exceto G00.0; G04 - Encefalite, mielite e encefalomielite; G06 - Abscessos e granuloma intracranianos e intraraquidianos; G08 - Flebite e tromboflebites intracranianos e intraraquidianos; G09 - Seqüelas de doenças inflamatórias do sistema nervoso central; G11 - Ataxia hereditária; G80 - Paralisia cerebral infantil; G83 - Outras síndromes paralíticas; G40 – Epilepsia; G93 - Outros transtornos do encéfalo; G90 a G99 - Outros transtornos do sistema nervoso, exceto G93; G50 a G72 - Transtornos do sistema nervoso periférico; H00 a H59 - Doenças do olho e anexos; H60 a H95 - Doenças do ouvido e da apófise mastóide. 4.4. Doenças do aparelho circulatório: I10 a I15 - Doença hipertensiva; I20 a I25 - Doenças

ANEXO 4

131

isquêmicas do coração; I26 a I28 - Doença cardíaca do pulmão e doenças da circulação pulmonar; I30 a I52 - Outras formas de doenças do coração; I60 a I69 - Doenças cerebrovasculares; I70 a I79 - Doenças das artérias, das arteríolas e dos capilares; I80 a I99 - Doenças das veias, vasos linfáticos e dos gânglios linfáticos, não classificados em outra parte, exceto I98. 4.5. Doenças do aparelho respiratório: J00 a J06 - Infecções agudas das vias aéreas superiores; J30 a J39 - Outras doenças das vias aéreas superiores; J12 a J21 – Pneumonia; J40 a J47 - Doenças crônicas das vias aéreas inferiores; J60 a J70 - Doenças pulmonares devidas a agentes externos; J80 a J99 - Outras doenças do aparelho respiratório. 4.6 Afecções perinatais: P23 a P29 - Transtornos respiratórios e cardiovasculares específicos do período perinatal; P35 a P39 - Infecções específicas do período perinatal, exceto P35.0; P50 a P54 - Hemorragia fetal e neonatal; P55 a P57 - Doenças hemolíticas do feto ou RN devido a Isoimunização, exceto P55.0 e P55.1; P58 a P59 - Outras icterícias perinatais; P70 a P74 - Transtornos endócrinos e metabólicos transitórios específicos do feto e do recém-nascido; P60 e P61 - Transtornos hematológicos do feto e do RN; P75 a P78 - Transtornos do aparelho digestivo do feto e do RN; P80 a P83 - Afecções que comprometem o tegumento e a regulação térmica do feto ou RN; P93 - Reações e intoxicações devidas a drogas administradas ao feto e ao RN; P96.2 - Síndrome de abstinência do uso de drogas terapêuticas no RN. 4.7 Causas externas: Y60 a Y69 - Acidentes ocorridos em pacientes durante prestação de cuidados médicos e cirúrgicos; Y83 a Y84 - Reação anormal em pacientes ou complicação tardia causada por procedimentos cirúrgicos e outros procedimentos médicos, sem menção de acidentes ao tempo do procedimento; Y40 a Y59 - Efeitos adversos de drogas, medicamentos e substâncias biológicas usadas com finalidade terapêutica 4.8 Outras reduzíveis por diagnóstico e tratamento precoces: D50 a D77 - Doenças do sangue e dos órgãos hematopoéticos, exceto D50.9, D52.9, D53.0 e D53.2; F70 a F79 e F84 - Transtornos mentais; K00 a K93 - Doenças do aparelho digestivo; N00 a N99 - Doenças do aparelho geniturinário; L00 a L99 - Doenças da pele e do tecido subcutâneo; M00 a M99 - Doenças do sistema osteomuscular e do tecido conjuntivo, exceto M93.1 5. Redutíveis por intermédio de parcerias com outros setores: A00 a A09 - Doenças infecciosas intestinais; B99 - Outras doenças infecciosas; A20 a A28 - algumas doenças bacterianas zoonóticas; A90 a A99 - febre por arbovírus e febres hemorrágicas virais; A75 a A79 – Rickettsioses; A82 – Raiva; B20 a B24 - Doenças pelo vírus da imunodeficiência humana; B25 a B34 - outras doenças por vírus; B50 a B64 - Doenças devidas a protozoários; B65 a B83 – Helmintíases.Neoplasias: C00 a C97 - Neoplasias malignas; D10 a D36 - Neoplasias benignas; D37 a D48 - Neoplasias de comportamento incerto ou desconhecido; C80 - Neoplasias malignas, sem especificação de localização.E40 a E64 - Deficiências nutricionais; D50.9, D52.9, D53.0 e D53.2 - Anemias por deficiência; Anomalias congênitas não especificadas no grupo de causas evitáveis.Causas externas: V01 a V99 - Acidentes de transportes; X40 a X44 - Envenenamento acidental por exposição a substâncias nocivas; X45 a X49 - Intoxicação acidental por outras substâncias; W00 a W19 - Quedas acidentais; X00 a X09 - Exposição ao fumo, ao fogo e às chamas; X30 a X39 - Exposição às forças da natureza; W65 a W74 - Afogamento e submersão acidentais; W75 a W84 -Outros riscos acidentais à respiração; W85 a W99 - Exposição a corrente elétrica, a radiação e as temperaturas e pressões extremas do ambiente; X58 a X59 - Exposição acidental a outros fatores e aos não especificados; X85 a Y09 – Agressões; Y10 e Y34 - Eventos cuja intenção é indeterminada; W20 a W49 - Exposição a forças mecânicas inanimadas.

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