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DISTRIBUIÇÃO GEOGRÁFICA E FATORES ASSOCIADOS À OBESIDADE EM CRIANÇAS DE 6 A 10 ANOS DE ESCOLAS PÚBLICAS DO MUNICÍPIO DE NOVA ERA - MG ISABELA CRISTINA VICENTE DE SOUZA OURO PRETO, MG 2016 UNIVERSIDADE FEDERAL DE OURO PRETO ESCOLA DE NUTRIÇÃO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE E NUTRIÇÃO
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DISTRIBUIÇÃO GEOGRÁFICA E FATORES
ASSOCIADOS À OBESIDADE EM CRIANÇAS DE 6 A
10 ANOS DE ESCOLAS PÚBLICAS DO MUNICÍPIO DE
NOVA ERA - MG
ISABELA CRISTINA VICENTE DE SOUZA
OURO PRETO, MG
2016
UNIVERSIDADE FEDERAL DE OURO PRETO
ESCOLA DE NUTRIÇÃO
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE
E NUTRIÇÃO
Programa de Pós-Graduação em Saúde e Nutrição
ISABELA CRISTINA VICENTE DE SOUZA
DISTRIBUIÇÃO GEOGRÁFICA E FATORES
ASSOCIADOS À OBESIDADE EM CRIANÇAS DE 6 A
10 ANOS DE ESCOLAS PÚBLICAS DO MUNICÍPIO
DE NOVA ERA - MG
Dissertação apresentada ao Programa de
Pós-Graduação em Saúde e Nutrição da
Universidade Federal de Ouro Preto, como
requisito parcial para obtenção do título de
Mestre em Saúde e Nutrição.
Área de concentração: Saúde coletiva
Orientadora: Profª Drª Silvia Nascimento de
Freitas
Coorientador: Prof. Dr. Fernando Luiz Pereira
de Oliveira
Ouro Preto, MG
2016
Àqueles que me acompanharam por toda
a minha trajetória acadêmica, que me
encorajaram e acreditaram que eu
venceria esse desafio. A toda a minha
família. Dedico.
AGRADECIMENTOS
Antes de tudo agradeço a Deus por me sustentar até o fim desse desafio. Obrigada
Senhor por me mostrar que eu tudo posso naquEle que me fortalece, e por permitir
que eu superasse todos os obstáculos dessa trajetória.
À Escola de Nutrição (Enut) e a Ufop, onde cursei a graduação e a pós-graduação
com ensino de qualidade e todo auxílio necessário.
À minha orientadora Profa. Dra Silvia Nascimento de Freitas pela paciência,
transmissão do conhecimento e pela disponibilidade. Obrigada por contribuir para o
meu crescimento profissional e pessoal.
Ao meu coorientador Prof. Dr Fernando Luiz Pereira de Oliveira pela parceria,
colaboração e ensinamentos.
Ao meu parceiro na coleta dos dados, meu herói, meu pai, minha eterna gratidão.
Nada disso seria possível se não fosse a sua boa vontade, auxílios e principalmente
incentivo constante naqueles dias de trabalho de campo. Essa vitória é nossa.
À minha mãe por se fazer presente em todo o tempo. Obrigada pela preocupação nos
momentos delicados, pelas palavras de conforto, encorajamento e por sempre
acreditar em mim. Sem a sua presença eu não teria voado tão alto.
Ao meu irmão Daniel, que da sua maneira sempre esteve ao meu lado. Vendo a sua
persistência em não desistir dos seus compromissos e objetivos, eu encontrava ânimo
para alcançar os meus. Obrigada pelas poucas palavras que foram essenciais.
Ao Elizeu, meu mais novo, eterno e fiel companheiro. Desde que você chegou, o
caminho tornou-se menos difícil. A sua paciência, carinho e apoio foram fundamentais
para o meu progresso. Obrigada por me compreender e me mostrar que sempre havia
uma luz no fim de cada túnel percorrido nessa jornada.
À família Vicente (em especial aos meus avós Maria e Luíz e tias Elaine, Leninha e
Cristina), família Souza (em especial à minha avó Ana, tias Lia e Lena, e primas
Débora e Karine) e família Gomes. Obrigada pelas importantes orações e mensagens
de conforto que me incentivaram a confiar e seguir em frente. Amo muito vocês!!!
Às fiéis amigas de João Monlevade, em especial Raiza, Tarsiane, Rafaela e Nayane
pela preocupação, apoio e por compreenderem a minha ausência durante todo esse
período de dedicação aos estudos.
À Virgínia Fajardo, Natalia Figuerôa, Ana Luiza Domingos, Natália Onuzik, Renata
Bento, Frotinha, Álvaro, Beiçola, Goiaba e Mariana Guedes pelos auxílios.
À república Feijão com Arroz pela irmandade, refúgio nos momentos difíceis e por
tornar inesquecível a minha passagem por Ouro Preto. Especialmente à Beiçola,
Jotinha, Boi e Varada pela companhia e suporte emocional nos momentos de
desespero.
Aos companheiros de sala Jeanne e Thalles, amigos que vou levar para sempre.
Obrigada pelas inúmeras conversas, contribuições e por todos os momentos juntos.
Ao município, prefeitura e câmara municipal de Nova Era pela receptividade e
disponibilidade das informações necessárias.
Aos alunos do Núcleo de Pesquisas e Estudos em Nutrição e Saúde Coletiva pelas
sugestões.
Enfim, muito obrigada a todos que contribuíram de alguma forma e torceram para a
conclusão desse trabalho.
‘’Problemas não são obstáculos, mas
oportunidades ímpares de superação e
evolução.’’
(Maurício Rodrigues de Morais)
APOIO E FINANCIAMENTO
FAPEMIG - Concessão do financiamento para o projeto.
UFOP - Concessão da bolsa de mestrado.
PROAP/UFOP - Concessão de auxílio ao transporte para o município de Nova Era -
MG.
PREFEITURA MUNICIPAL DE NOVA ERA - Apoio, infraestrutura e recursos
humanos.
RESUMO
A obesidade é uma doença crônica não transmissível (DCNT) caracterizada pelo
crescimento de células adiposas no corpo. Está associada a várias outras
comorbidades como doenças cardiovasculares. Nos últimos anos, sua prevalência em
crianças de todas as idades tem alcançado valores preocupantes. Além disso, existe
uma grande possibilidade da doença acompanhar a maioria dos indivíduos até a fase
adulta. Sua etiologia está relacionada a fatores individuais, contextuais e ambientais.
Diante da necessidade de explorar essas condições, o objetivo desta pesquisa foi
verificar a influência de características individuais, contextuais e ambientais no
desenvolvimento da obesidade em crianças de 6 a 10 anos da rede pública de ensino
do município de Nova Era – MG. Trata-se de um estudo epidemiológico observacional
do tipo transversal com grupos de comparação. Em 2009, na primeira fase da
pesquisa, foi descrito o perfil nutricional dos escolares através do indicador IMC/I que
permitiu classificá-los em grupos de obesos e eutróficos. Outras características
individuais e contextuais também foram obtidas na mesma etapa do estudo mediante
aplicação de um questionário. Em 2014, informações ambientais foram coletadas a
partir da medição de latitudes e longitudes correspondentes aos endereços dos
escolares. Assim, através do georreferenciamento, foi obtida a localização espacial
de cada indivíduo, de sua respectiva escola e de praças com equipamentos para
prática de atividade física situados nas proximidades das residências. Para o
processamento dos dados foi realizada a análise descritiva, análise de regressão
logística e análise espacial. Nesta etapa foram utilizados os softwares PASW statistics
17.0 e R. Associação foi observada entre o excesso de peso dos pais e a obesidade
dos filhos (p ≤ 0,05). Os indivíduos obesos demonstraram estar a uma distância maior
das praças quando comparados aos indivíduos eutróficos. A distância da residência
para a escola não influenciou a escolha do tipo de transporte, em ambos os grupos.
Escolares filhos de pais com diagnóstico de excesso de peso tiveram cinco vezes mais
chances de serem obesos, assim como ser filho de mães obesas, aumentou a chance
de obesidade em duas vezes. A classe de IMC dos pais permaneceu significativa no
modelo final ajustado pelo sexo. Conclui-se que a aplicação de ações destinadas à
promoção da saúde como acesso seguro a ambientes para prática de atividade física,
devem ser oferecidas tanto a nível individual quanto familiar.
Palavras chave: Obesidade, criança, contexto, ambiente, georreferenciamento.
ABSTRACT
Obesity is a chronic non-communicable disease (NCD) characterized by the growth of
fat cells in the body. It is associated with several other comorbidities such as
cardiovascular disease. In recent years, its prevalence in children of all ages have
reached alarming values. Furthermore, there is a great possibility of monitoring
disease most individuals to adulthood. Its etiology is related to individual, contextual
and environmental factors. Faced with the need to exploit these conditions, the
objective of this research was to determine the influence of individual, contextual and
environmental features in the development of obesity in children aged 6 to 10 years of
public school system in New municipality was - MG. This is an observational
epidemiological cross-sectional study with comparison groups. In 2009, the first phase
of the research, described the nutritional profile of school through window BMI / age
which allowed to classify them in obese and eutrophic groups. Other individual and
contextual characteristics were also obtained in the same stage of the study by
applying a questionnaire. In 2014, environmental information was collected from the
measurement of latitudes and longitudes corresponding to the school address. Thus,
by georeferencing, it obtained the spatial location of each individual, their respective
school and courts with equipment for physical activity in the immediate vicinity of the
residences. For data processing descriptive analysis was performed logistic regression
analysis and spatial analysis. At this stage the SPSS statistics software 17.0 and R.
association was observed between overweight parents and obesity of children were
used (p ≤ 0.05). Obese individuals proved to be a greater distance of the squares as
compared to healthy individuals. The distance from home to school did not influence
the choice of the type of transport, in both groups. School children of parents diagnosed
with overweight were five times more likely to be obese, as well as being a child of
obese mothers, increased the chance of obesity in two times. The parents of BMI class
remained significant in the final model adjusted for sex. It was concluded that the
implementation of actions to promote health and access to safe environments for
physical activity should be offered both the individual and family level.
Keywords: Obesity, child, context, environmental, georeferencing.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1: Ferramentas do geoprocessamento .......................................................... 27
Figura 2: Mapa do município de Nova Era – Minas Gerais ...................................... 32
Figura 3: Organograma da seleção da amostra para o estudo em Nova Era - MG,
2009 .......................................................................................................................... 33
Figura 4: Questionário de Atividades Físicas do Dia Anterior .................................. 38
Figura 5: Fluxograma das residências georreferenciadas ........................................ 40
Figura 6: Mapa do georreferenciamento dos indivíduos do estudo .......................... 44
Figura 7: Mapa com zoom do georreferenciamento dos indivíduos do estudo......... 45
Figura 8: Representação gráfica da distância percorrida para a escola de acordo com
o tipo de transporte utilizado pelos indivíduos eutróficos .......................................... 46
Figura 9: Representação gráfica da distância percorrida para a escola de acordo com
o tipo de transporte utilizado pelos indivíduos obesos .............................................. 46
LISTA DE TABELAS
Tabela 1: Ponto de corte para classificação do estado nutricional dos pais, de acordo
com o índice de massa corporal (IMC) ...................................................................... 36
Tabela 2: Localização das escolas da rede municipal de ensino de Nova Era - Minas
Gerais, Brasil, 2009. .................................................................................................. 40
Tabela 3: Caracterização dos escolares de 6 a 10 anos da rede municipal de ensino
de Nova Era - Minas Gerais, Brasil, 2009. ................................................................ 43
Tabela 4: Magnitude da associação dos fatores de risco para obesidade de escolares
da rede municipal de ensino de Nova Era - Minas Gerais, Brasil, 2009. ................... 48
Tabela 5: Modelo final de regressão logística para obesidade de escolares da rede
municipal de ensino de Nova Era - Minas Gerais, Brasil, 2009. ................................ 49
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ABESO: Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade
CDC: Centers for Disease Control
DCNT: Doença crônica não transmissível
DENCS: Departamento de nutrição clínica e social
FAPEMIG: Fundação de amparo a pesquisa do estado de Minas Gerais
IBGE: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
ICEB: Instituto de Ciências Exatas e Biológicas
IMC/I: Índice de massa corporal por idade
MS: Ministério da saúde
NCHS: National Center of Health Statistics
OMS: Organização Mundial da Saúde
OECD: Organização para a cooperação e desenvolvimento econômico
PENSE: Pesquisa nacional de saúde do escolar
POF: Pesquisa de orçamento familiar
PROAP: Programa de apoio à pós-graduação
QUAFDA: Questionário Alimentar e de Atividades Físicas do Dia Anterior
SBEM: Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia
SGR: Sistema geodésico de referência
SIG: Sistema de informação geográfica
SISVAN: Sistema de vigilância alimentar e nutricional
SBP: Sociedade brasileira de pediatria
SDHPR: Secretaria de direitos humanos da presidência da república
UFOP: Universidade Federal de Ouro Preto
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ................................................................................................... 14
2 REVISÃO DA LITERATURA .............................................................................. 16
2.1 Aspectos epidemiológicos da obesidade ................................................ 16
2.2 Fatores individuais ..................................................................................... 17
2.3 Fatores contextuais ................................................................................... 19
2.4 Fatores ambientais ..................................................................................... 22
2.5 Geoprocessamento e saúde ..................................................................... 25
3 JUSTIFICATIVA ................................................................................................. 30
4 OBJETIVOS ....................................................................................................... 31
4.1 Objetivo geral ............................................................................................. 31
4.2 Objetivos específicos ................................................................................ 31
5 MATERIAIS E MÉTODOS .................................................................................. 32
5.1 Inserção da pesquisa ................................................................................. 32
5.2 Área de estudo ........................................................................................... 32
5.3 População e delineamento do estudo ...................................................... 33
5.3.1 Definição dos obesos ....................................................................... 33
5.3.2 Definição dos eutróficos .................................................................. 34
5.3.3 Critérios de inclusão dos obesos e eutróficos...............................34
5.3.4 Critérios de exclusão ....................................................................... 34
5.4 Coleta de dados.......................................................................................... 34
5.5 Variáveis ..................................................................................................... 35
5.5.1 Dependente ....................................................................................... 35
5.5.2 Independentes .................................................................................. 35
5.5.2.1 Individuais ................................................................................... 35
5.5.2.2 Contextuais ................................................................................. 36
5.5.2.3 Ambientais .................................................................................. 39
5.6 Análise estatística ...................................................................................... 40
5.6.1 Georreferenciamento e análise espacial ......................................... 41
6 RESULTADOS ................................................................................................... 42
6.1 Caracterização da população ................................................................... 42
6.2 Distribuição geográfica dos indivíduos e relação das características do
ambiente construído com a obesidade ........................................................... 44
6.3 Magnitude da associação entre as características individuais,
contextuais e ambientais com a ocorrência da obesidade ........................... 47
7 DISCUSSÃO ...................................................................................................... 50
8 CONCLUSÃO ..................................................................................................... 55
9 PERSPECTIVAS .................................................................................................. 56
10 REFERÊNCIAS .................................................................................................. 57
11 APÊNDICE ......................................................................................................... 76
A - Questionário do estudo .............................................................................. 76
B - Ficha cadastral ............................................................................................ 94
C - Termo de consentimento livre e esclarecido ............................................ 95
12 ANEXOS ............................................................................................................. 97
A - Aprovação do comitê de ética em pesquisa da UFOP ............................. 97
B - Leis referentes à data de fundação das praças em Nova Era – Mg. ....... 98
14
1 INTRODUÇÃO
A obesidade é uma doença crônica causada pelo crescimento do tecido
adiposo, cuja principal origem é a diminuição dos níveis de atividade física
acompanhada pelo aumento do consumo energético. Nesse sentido, fatores genéticos
também são considerados como importante causa para obesidade, entretanto; diante
das altas prevalências mundiais observadas, o papel do ambiente tem se destacado
como principal fator etiológico. Convém destacar que o excesso de peso (sobrepeso
e obesidade), é o quinto maior responsável pela mortalidade em todo o mundo. Dessa
forma, a obesidade é considerada uma epidemia alarmante que tem alcançado não
só países desenvolvidos como também em desenvolvimento (WHO, 2009/2010;
OGDEN et al., 2010; SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA /SBP, 2012;
INSTITUTO DA INFÂNCIA/IFAN, 2014; CANTANHEDE E MARIANO, 2015).
Tem sido observado um aumento da prevalência da obesidade mundial,
atingindo não só os adultos como também as crianças, que apresentaram um
crescimento em suas proporções de 240% nas últimas duas décadas. (SOCIEDADE
BRASILEIRA DE ENDOCRINOLOGIA E METABOLOGIA/SBEM, 2014; CALDEIRA,
2015). No Brasil, observou-se nos últimos anos, um processo de transição nutricional,
onde houve a substituição do baixo peso como sério problema de saúde pública, pelo
grande aumento dos percentuais de sobrepeso e obesidade em crianças e
adolescentes (SECRETARIA DE DIREITOS HUMANOS DA PRESIDÊNCIA DA
REPÚBLICA/SDHPR, 2015). Este fato pôde ser observado no estudo de Lopes e
colaboradores, onde 38,3% das crianças de 6 a 10 anos foram diagnosticadas com
obesidade enquanto somente 6,8% apresentaram desnutrição (LOPES et al., 2010).
Estima-se que mais de 40 milhões do público infantil com idade até cinco anos
tiveram sobrepeso ou eram obesas em 2013 (WHO, 2015). No entanto, a faixa etária
de 6 a 10 anos também tem apresentado uma importante tendência ao aumento da
prevalência da obesidade. Vale ressaltar que a doença na idade escolar tende a
prolongar para a fase adulta e se relacionar ao desenvolvimento de outras
comorbidades como diabetes, hipertensão, doenças cardiovasculares e câncer
(LOPES et al., 2010; RODRIGUES et al., 2011; SBP, 2012; BRASIL, 2014;
CANTANHEDE E MARIANO, 2015).
Diversos fatores têm sido associados ao desenvolvimento da obesidade infantil.
15
Tais aspectos proporcionam o desequilíbrio energético e consequentemente
propiciam o aumento ponderal, podendo ser classificados em biológicos,
comportamentais e ambientais. Os fatores biológicos estão relacionados a
características individuais como o sexo, a idade e o peso ao nascer (PELEGRINI et
al., 2010; SILVEIRA et al., 2014). Dentre os fatores contextuais, ou seja, que podem
modular o comportamento dos indivíduos, destacam-se a renda familiar, o aleitamento
materno, a ocupação materna, o excesso de peso dos pais, o hábito de realizar
refeições em frente à televisão (TV), o tempo gasto com atividades sedentárias e o
meio de locomoção para escola (OLDHAM-COOPER et al., 2011; SUZANNE HIGGS,
2011; WARD, 2011; COSTA et al., 2012; BARRIUSO et al., 2015; DATAR et al., 2015;
GOMES e NASCIMENTO, 2015; PUDLA et al., 2015; KNEIPP et al., 2015; TOMAZ,
2015).
Outro aspecto de suma importância é a influência do ambiente construído, que
representa um complexo sistema de fatores externos envolvidos no progresso da
obesidade. Nesse cenário, o indivíduo pode ser influenciado a desenvolver hábitos de
vida não saudáveis, através da falta de acesso a locais para prática de atividade física
e/ou para aquisição de gêneros alimentícios como frutas e verduras (WILLIAMS et al.,
2012; MATOZINHOS, 2015; NASCIMENTO et al., 2015). Entretanto, como a
distribuição geográfica dos fatores determinantes da obesidade se difere no espaço,
torna-se necessário avaliar a forma como essas características ambientais se
distribuem e propiciam o ganho de peso (CHAIX et al., 2013).
Nesse sentido, o geoprocessamento tem sido muito utilizado na área da saúde
como ferramenta de análise espacial. Ele se torna viável por manipular informações
geográficas e disponibilizar dados importantes sobre o estado de saúde do indivíduo,
não só do ponto de vista social, como também cultural, histórico, político e ambiental
(RIBEIRO et al., 2014).
16
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 Aspectos epidemiológicos da obesidade
A prevalência mundial de sobrepeso e obesidade em crianças e adolescentes
é preocupante. O sobrepeso está presente em 20% dos pré-escolares norte-
americanos (CATTANEO et al., 2010; OGDEN et al., 2010; RIVERA et al., 2014).
Segundo avaliação de 34 países pertencentes a Organização para a Cooperação e
Desenvolvimento Econômico, com crianças em idade escolar, no ano de 2011, 21%
das meninas e 23% dos meninos apresentavam sobrepeso. No mundo em 2013, 42
milhões de crianças menores que cinco anos foram diagnosticadas com sobrepeso
ou obesidade. Em países como El Salvador, República Dominicana, Peru e países
caribenhos, nos últimos 15 anos houve um aumento de 50% na prevalência de
obesidade na primeira infância (INSTITUTO DA INFÂNCIA/IFAN, 2014).
No Brasil, os casos triplicaram nos últimos 30 anos, destacando-se as regiões
Sul e Sudeste e as classes mais altas da população (MELLO et al., 2010). Segundo
dados da pesquisa de orçamentos familiares (POF 2008-2009), no período de 1974-
1975 a 2008-2009, houve um grande aumento no número de crianças com excesso
de peso na faixa etária 5 a 9 anos. No sexo masculino, essa prevalência subiu de
10,9% para 34,8%, nos respectivos períodos. Fato similar ocorreu com as meninas,
cujo aumento foi de 8,6% em 1974-1975 para 32 % em 2008-2009 (BRASIL, 2010).
Resultados semelhantes foram encontrados em um estudo realizado em 2012,
com crianças de 7 a 10 anos de Florianópolis – SC. A prevalência de sobrepeso e
obesidade foi de 36,2 % nos meninos e 32,7% nas meninas, não havendo, diferença
significativa entre os sexos (BERNARDO et al., 2012). Em relação às diferentes
regiões do país, uma pesquisa desenvolvida pelo Programa Escola Saudável em
vários estados brasileiros, com mais de 2000 crianças do ensino fundamental,
encontrou 23% das crianças com sobrepeso, variando de 20 a 33% entre as regiões.
Por outro lado, 10% desses escolares eram obesos, com variação de 5 a 12%. Vale
ressaltar que os menores índices observados foram no nordeste do país, e os mais
altos na região Sudeste e nas escolas particulares (SBEM, 2014).
O mesmo foi observado em um estudo na Paraíba com o objetivo de descrever
a prevalência de obesidade em escolares de 6 a 10 anos, matriculados em escolas
de diferentes redes de ensino (públicas e privadas). Maiores proporções foram
17
observadas nas escolas privadas e no sexo masculino. Além disso, o estilo de vida
pouco saudável, o sedentarismo e uma alimentação rica em biscoitos, refrigerantes e
lanches, foi comum entre os escolares (MEDEIROS, 2011).
No estado de Minas Gerais, um estudo transversal descritivo com crianças de
0 a 5 anos acompanhadas pelo SISVAN em 2012, apontou uma prevalência de 3,8%
de peso baixo e muito baixo para a idade; 87,3% de eutrofia e 8,8% de peso elevado
para a idade. Assim, mediante comparação, foi observada uma mudança no perfil
nutricional das crianças durante os anos, havendo uma substituição da desnutrição
pelo sobrepeso e a obesidade (LIMA E NAVARRO, 2014). Esses dados reafirmam a
progressão que a obesidade infantil vem atingindo, e a possibilidade de se estender
para vida adulta desencadeando outros problemas de saúde. Dessa forma, para o ano
de 2050, foi prevista uma diminuição de cinco anos na expectativa de vida da
população (NOGUEIRA E PEREIRA, 2010; TIROSH et al., 2011; MCARDLE et al.,
2011).
Diante do exposto, para explorar os fatores que determinam o aumento da
prevalência da obesidade infantil, é fundamental conhecer as características
individuais, contextuais e ambientais relacionadas ao evento. Assim, também é
possível contribuir para a criação de medidas de prevenção a nível individual e no
ambiente em que a população está inserida (OMS, 2003; MARTINS E CARVALHO;
2006; JACKSON, 2009; MENDÉZ, 2015). Desse modo, antes de esclarecer como os
demais fatores externos se associam ao excesso de peso em escolares, deve-se
primeiramente investigar o comportamento das características individuais perante o
desenvolvimento do sobrepeso e da obesidade infantil.
2.2 Fatores individuais
Resultados contraditórios são observados em relação à influência do sexo no
desenvolvimento do excesso de peso em crianças. Alguns estudos demonstraram não
haver diferença significativa na prevalência desse evento entre meninos e meninas
(SALOMONS, RECH E LOCH, 2007; RICARDO, 2009). Diferentemente, Figueiras e
colaboradores encontraram uma maior presença de sobrepeso e obesidade no sexo
feminino quando comparado ao sexo masculino (FILGUEIRAS et al., 2012); enquanto
o oposto foi observado no estudo de Fernandes e amigos, no qual o predomínio foi no
18
sexo masculino (FERNANDES et al., 2007). À vista disso, ressalta-se a necessidade
do desenvolvimento de mais investigações com o objetivo de elucidar esse quadro.
Ressalta-se que a faixa etária é um fator de suma importância para o
desenvolvimento da obesidade. Destaca-se principalmente o período da infância
nesse processo, pois nessa fase são formados os hábitos de vida do indivíduo, que
podem propiciar o surgimento de doenças como a obesidade (ROLLAND-CACHERA
et al., 2006; MORAES et al., 2009). Algumas pesquisas demonstraram que meninas
apresentavam diminuição da prevalência de excesso de peso com o avanço da idade
(SIMON, 2009; PELEGRINI et al., 2010), por isso a importância de investigar o
desenvolvimento da obesidade nesse período da vida.
Em relação ao baixo peso ao nascer, sua definição é dada quando o peso da
criança após o parto é inferior a 2.500 gramas (SANTANA et al., 2015). De 2008 a
2012, a prevalência deste estado nutricional no mundo foi de 15%, embora tenha
havido progressão das melhorias no cuidado pré – natal (UNICEF, 2015). Sabe-se
que tanto crianças com baixo peso quanto aquelas com peso elevado ao nascer,
podem vir a se tornar obesas posteriormente (SBP, 2012; VITOLO et al., 2008). No
entanto, existem evidências que o baixo peso ao nascer seja um precursor de
destaque no aumento ponderal futuro (ONG E DUNGER, 2002; MURTAUGH et al.,
2003; LUNDGREN, MORGARDEN E GUSTAFSSON, 2014).
São raros os estudos sobre a influência do peso ao nascer no desenvolvimento
da obesidade em escolares, principalmente na fase anterior à puberdade
(STRUFALDI, SILVA E PUCCINI, 2011). Conforme revisão feita por Ribeiro e
colaboradores, a nutrição fetal insuficiente desencadeia mudanças no organismo com
o intuito de garantir o desenvolvimento de órgãos importantes como coração e o
cérebro. Este fato potencializa transformações metabólicas que podem se manifestar
em outras fases da vida. Entretanto, quando há adequação da oferta de alimentos
após o nascimento, essas modificações podem ser normalizadas, mas se o aporte
energético exceder as necessidades da criança, possivelmente acontecerão
alterações endócrinas propícias ao ganho de peso. Nesse sentido, percebe-se que a
nutrição na gestação está diretamente relacionada ao desenvolvimento infantil a longo
prazo (RIBEIRO et al., 2015).
Dessa maneira, destaca-se a importância de pesquisas que esclareçam sobre
as possíveis associações do baixo peso ao nascer com as chances de desenvolver
19
obesidade no decorrer da vida, já que tais avaliações podem contribuir para a criação
de medidas preventivas. Ademais, tem sido evidenciado que apesar das
características genéticas/individuais estarem relacionadas ao desenvolvimento da
obesidade, os principais elementos determinantes do seu aumento estão associados
aos fatores comportamentais e ao contexto (GOMES e NASCIMENTO, 2015), por isso
estes também devem ser investigados.
2.3 Fatores contextuais
O comportamento dos pais exerce forte influência para os filhos, já que a
infância é a fase de formação do estilo de vida e construção dos hábitos da criança
(DATTILO et al., 2012; VOLLMER et al., 2015). Desse modo, a obesidade dos pais,
principalmente a materna, é um fator importante para a obesidade infantil (MARTINS
E CARVALHO, 2006). Isso ocorre geralmente porque a mãe é quem prepara a
refeição e realiza a escolha dos alimentos para o consumo da família. Por isso, quando
suas preferências alimentares não são saudáveis, consequentemente a criança
também não terá bons hábitos alimentares, o que contribui para o desenvolvimento
da obesidade (RECKZIEGEL, 2006; NOVAES et al., 2009).
Com base em quatro pesquisas com mais de 34.000 indivíduos, a obesidade
dos pais foi apontada como fator de risco importante para o excesso de peso dos filhos
(PLACHTA-DANIELZIK et al., 2012). Em outro estudo com escolares brasileiros de 7
a 14 anos, meninas tiveram 1,63 mais chances de serem obesas, quando a mãe
também apresentava a doença; e 1,78 mais chances quando o pai também era obeso
(BERNARDO et al., 2010). Resultado semelhante foi observado na Europa Ocidental,
onde uma pesquisa demonstrou que os filhos cuja mãe ou o pai eram obesos,
apresentaram mais chances de estar com excesso de peso, quando comparados
àqueles filhos de pais eutróficos (TCHICAYA E LORENTZ, 2014).
Outra característica importante para o desenvolvimento do excesso de peso
infantil é a renda familiar, pois interfere substancialmente no consumo de alimentos e
no dispêndio de energia. É visto que as classes de renda média e alta apresentam
maior prevalência de obesidade quando comparadas à baixa renda (FAGUNDES et
al., 2008). Um estudo realizado no estado de São Paulo encontrou maior prevalência
de excesso de peso em crianças da rede particular de ensino, cuja maior parcela de
20
escolares possui melhores condições financeiras. No entanto, quando avaliado o risco
de sobrepeso, o mesmo resultado não pôde ser considerado, demonstrando uma
possível tendência a não distinção dos padrões de sobrepeso e obesidade entre
crianças com diferentes poderes aquisitivos. Em função disto, torna-se indispensável
desenvolver ações de vigilância direcionadas à escolares de todas as classes sociais
(NASCIMENTO et al., 2011).
Destaca-se também, a associação positiva entre o comportamento sedentário
e crianças obesas, sobretudo com a exposição visual à mídia (ZIMMERMAN E BELL,
2010). Nesse contexto, existem quatro meios para esclarecer de que modo a
exposição à TV contribui para o acúmulo de peso. Primeiramente, utiliza-se o tempo
que poderia ser direcionado para prática de atividade física; aumenta-se a ingestão
de alimentos no intervalo entre as refeições, ampliando o consumo energético total; e,
além disso, a visualização de anúncios publicitários podem influenciar negativamente
as preferências alimentares infantis e propiciar a diminuição do metabolismo basal
(BRYANT et al., 2007).
Desse modo, estudos apontaram a prática de assistir TV durante as refeições
como uma das características do comportamento infantil associadas à obesidade
(DUBOIS et al., 2008; LISSNER et al., 2012). Outros demonstraram relações diretas
entre assistir TV e consumir alimentos com elevado teor de gordura e açúcar como
refrigerantes e salgadinhos, e relações inversas ao consumo de frutas e hortaliças
(MANIOS et al., 2009; DE CRAEMER et al., 2012; LISSNER et al., 2012). Por último,
esse hábito diminui a sensação de saciedade e o controle sobre a quantidade de
alimentos ingeridos, levando ao aumento das porções consumidas nas próximas
refeições (OLDHAM-COOPER et al., 2011; TOMAZ, 2015).
Convém ressaltar que o aleitamento materno é outra variável de destaque no
contexto. Sabe-se que o leite materno oferece grandes quantidades de nutrientes para
o indivíduo e por isso, é essencial para a saúde da criança, além de representar uma
possível técnica preventiva da obesidade infantil. Segundo a OMS, o aleitamento
materno deve ser oferecido à criança por dois anos ou mais, sendo de forma exclusiva
até os 6 meses de idade (OMS, 2003; RAMOS et al., 2010). Quanto ao fator protetor
do aleitamento materno, tem sido observado que quanto mais leite materno o bebê
recebe no início da vida, maior a prevenção em relação ao sobrepeso e obesidade; e
que crianças de alto nível socioeconômico que nunca foram amamentadas, têm duas
21
vezes mais chances de desenvolver obesidade na idade escolar quando comparadas
as amamentadas (SIMON et al., 2009; SIQUEIRA E MONTEIRO, 2007).
Chama-se atenção para a ocupação materna como característica que pode
estar diretamente associada à saúde das crianças, já que o tempo de trabalho das
mães define o horário de dedicação aos filhos. Segundo o Bureau of Labor Statistics
(BLS), o trabalho fora de casa de mães com crianças em idade escolar aumentou
consideravelmente durante o mesmo período de tempo que a obesidade adquiriu um
caráter epidêmico. A proporção de mães empregadas com um filho entre os 6 e os 17
anos de idade aumentou de 51% em 1975 para 74% em 2005 (BUREAU OF LABOR
STATISTICS, 2011). Por isso, é importante investigar se a oferta de trabalho materna
está ligada à obesidade infantil e potencialmente influencia o seu desenvolvimento
(CAWLEY E LIU, 2012).
Outro princípio que deve ser considerado é o deslocamento, que representa
um fator determinante de destaque para a saúde, já que permite o acesso ao trabalho,
educação e lazer. Dessa forma, o transporte ativo, definido como qualquer meio que
utilize como base a propulsão humana (CARVALHO E FREITAS, 2012), quando
empregado diariamente, propicia um estilo de vida menos sedentário. Nessa
perspectiva, ciclismo e caminhadas têm sido associados positivamente com o estado
de saúde em geral, com os níveis de atividade física e com o peso corporal adequado
de crianças e adolescentes (SILVA, LOPES E SILVA, 2007; COSTA et al., 2012;
SILVA et al., 2012).
Por outro lado, na pesquisa de Modesto, o ônibus que representa um tipo de
transporte passivo, foi o principal meio de locomoção utilizado por adolescentes.
Neste caso, o seu uso foi associado a uma maior distância das residências para as
escolas e ao tempo utilizado no percurso (MODESTO, 2014). No estudo de Guedes e
colaboradores, crianças e adolescentes que se deslocavam através de automóveis ou
que residiam a uma distância de no máximo 5 km da escola, demonstraram ser mais
susceptíveis ao excesso de peso quando comparados àqueles que residiam a uma
distância maior da escola, e que caminhavam ou utilizavam a bicicleta como meio de
transporte (GUEDES, 2010).
A distância é um fator que também influencia a escolha do tipo de transporte.
Estudos internacionais demonstraram que o percurso de até 1 km se associa ao
deslocamento a pé, enquanto que acima de 5 km, a bicicleta é apresentada como a
22
primeira opção de transporte. De acordo com o estudo de Loureiro e colaboradores,
crianças que moram mais perto da escola ou há uma distância de até 800 metros
apresentam maior probabilidade de ir a pé (LOUREIRO et al., 2010). Em outro estudo,
resultados semelhantes demonstraram que o deslocamento a pé é presenciado em
trajetos de até 1,5 km, ao passo que a bicicleta se destaca naqueles de até 3 km
(D’HAESE et al., 2011). Dessa forma, percebe-se que a menores distâncias são pré-
requisitos favoráveis para a escolha do transporte ativo como meio de locomoção.
Percebe-se que os jovens têm aumentado a preferência pela locomoção por
meio do transporte passivo, como uso de veículos (MENDÉZ, 2015). Segundo a Rede
Nacional Primeira Infância, o transporte pouco ativo como carro e ônibus e o aumento
do sedentarismo, são fatores de risco para o sobrepeso infantil. Dessa maneira,
alguns dos planos de ação estabelecidos para o combate da obesidade em crianças,
são o incentivo a programas que estimulem o transporte com gasto de energia
corporal para a escola; como a caminhada ou o uso de bicicletas, o desenvolvimento
de políticas que garantam um ambiente seguro e a presença de instrumentos públicos
favoráveis à prática de atividade física no ambiente fora da escola (STAINO et al.,
2010; WHO, 2009/2010; COLEMAN et al., 2012; IFAN, 2014; RAJA et al., 2015).
Nesse contexto, destaca-se a necessidade de analisar as barreiras ambientais
que podem interferir na escolha e utilização do meio de transporte e nos hábitos de
vida não saudáveis de crianças, podendo consequentemente contribuir para o
desenvolvimento da obesidade infantil.
2.4 Fatores ambientais
É visto que a prática alimentar pouco saudável favorece o ganho de peso, mas
o estilo de vida sedentário caracterizado pela diminuição progressiva dos níveis de
atividade física, também é um fator contribuinte de destaque nesse processo (CERIN,
LESLIE E OWEN, 2009). Desse modo, a fim de encontrar justificativas para o grande
crescimento do sobrepeso e obesidade infantil na última década e estabelecer
medidas de controle, faz-se necessário priorizar as investigações sobre as mudanças
no estilo comportamental das crianças e os elementos ambientais relacionados a
essas alterações (BOONE-HEINONEN E GORDON-LARSEN, 2012; FLEGAL et al.,
2012). Entretanto, dada a complexidade para determinar e aferir as características de
23
um ambiente, não é simples esclarecer as questões relacionadas a ele que interferem
no desenvolvimento do excesso de peso (MACKENBACH et al., 2014).
O ambiente se relaciona com a saúde da população por apresentar alternativas
que influenciam as suas características comportamentais. Assim, mudanças
ambientais favoráveis ao comportamento saudável, fazem parte dos objetivos atuais
da saúde pública para prevenção da obesidade (LYTLE, 2009; MAZUR E NAVARRO,
2015). Portanto, estudos sobre a associação entre os impactos promovidos pelo
ambiente e as repercussões na saúde têm sido realizados (BLACK et al., 2010; VAN
DYCK et al., 2010; CASAGRANDE et al., 2011; BALL et al., 2012; PRINCE et al.,
2012; BROWN et al., 2013). No Brasil, inicialmente investigações sobre o assunto
ocorreram em áreas altamente urbanizadas, sendo raras as pesquisas destinadas a
regiões menos desenvolvidas (JAIME et al., 2011; CARVALHO et al., 2012;
NASCIMENTO et al., 2015).
Desse modo, quando o ambiente tem papel incentivador para o
desenvolvimento da obesidade, ele é nomeado como ‘’obesogênico’’, sendo sua
primeira definição dada por Swinburn e colaboradores em 1999 como o ‘’Conjunto de
influências do ambiente, oportunidades e condições de vida que propiciam o ganho
de peso em indivíduos e população’’ (SWINBURN, EGGER E RAZA, 1999). Tais
influências representam a falta de acesso a alimentos saudáveis e a locais propícios
à prática de atividade física (POWELL, SPEARS E REBORI, 2010).
Nesse sentido, destaca-se o ambiente construído que de acordo com o Instituto
Nacional de Saúde, representa todos os espaços criados ou modificados pelo homem,
e que constituem as características físicas de uma comunidade (CDC, 2010b).
Edifícios, parques, estradas, sistemas de transporte, entre outros, são exemplos
dessa infraestrutura que se relaciona com atividades diárias da população. Estudos
mostraram que as características do ambiente construído podem atingir diretamente
a saúde dos indivíduos. Para o público infantil, exemplos são os fatores que não
incentivam a prática de atividades recreativas como ausência de praças, parques e
ciclovias; além da existência de calçadas inapropriadas e trânsito intenso (HOLSTEN,
2009; SAELENS E HANDY, 2010; CASAGRANDE et al., 2011; MACKENBACH et al.,
2014; ASSOCIAÇÃO MÉDICA DE SAÚDE, 2015).
No Brasil, um estudo ecológico populacional realizado na cidade de São Paulo,
encontrou que a prevalência de sobrepeso estava inversamente associada à
24
densidade de instalações públicas para a prática de atividade física, na área de
residência dos indivíduos (JAIME et al., 2011). Dessa maneira, bairros que possuem
um ambiente construído de má qualidade, como limitação de espaços verdes e áreas
de lazer, se relacionam a menores níveis de atividade física, um importante
determinante da obesidade (JANSSEN E LEBLANC 2010; EPSTEIN et al., 2012;
TAPPE et al., 2013; LAXER E JANSSEN, 2013). Assim sendo, é importante
aprofundar nos aspectos relacionados à contribuição do planejamento urbano para a
diminuição do sedentarismo e consequente benefício para a saúde da população
(HANKEY, MARSHALL E BRAUER, 2012).
Outro estudo demonstrou que crianças que residem em bairros com um
ambiente construído de alta qualidade, ou que possuem maiores oportunidades para
brincar, apresentam menores prevalências de sobrepeso e obesidade, bem como um
melhor estado geral de bem estar (SAELENS et al., 2012; TAPPE et al., 2013). Sobre
o ambiente construído escolar, este também se associa ao nível de atividade física
dos jovens (EVENSON et al., 2006). Dessa forma, características como presença de
praças públicas e passeios para pedestres estimulam as crianças a serem menos
sedentárias.
Nessa sequência, elementos do espaço onde as crianças vivem e o percurso
para a escola, também determinam os seus níveis de atividade física (ROEMMICH et
al., 2007). De acordo com Duncan e colaboradores, crianças que vivem próximas a
áreas de lazer, apresentam um IMC menor em relação àquelas residentes em locais
mais distantes. Ao passo que, uma menor quantidade de calçadas, maior número de
cruzamentos e de densidade de tráfego mostrou associação com um maior valor de
IMC para crianças que vivem sob essas condições (DUNCAN et al., 2014). A literatura
também aponta que o acesso a espaços recreativos no ambiente urbano, é um
importante investimento de saúde para a comunidade, pois estimula atividades físicas
e consequentemente diminui as chances de ganho de peso (COOMBES et al., 2010;
LEE E MAHESWARAN, 2011).
Características das cidades como bairros com boa orientação para pedestres,
presença de ruas bem relacionadas e espaços verdes, apoiam o planejamento da
promoção da saúde pública. Estudos encontraram um número de associações
significativas entre alimentação, características do bairro e o peso corporal de crianças
(FENG et al., 2010; GISKES et al., 2011). Diante disso, é importante compreender os
25
aspectos do ambiente construído a fim de planejar e organizar estratégias
comunitárias e políticas públicas que possam intervir a nível populacional no
desenvolvimento da obesidade (BORTONI et al., 2009; SILVA, 2010; CHARREIRE et
al., 2014).
As medidas de avaliação do ambiente construído podem ser realizadas pela
própria observação do indivíduo (ROSENBERG et al., 2009), pela percepção social
do ambiente (MUJAHID et al., 2007; PROIETTI et al., 2008) e por padrões originados
de informações espaciais (THORNTON, PEARCE E KAVANAGH, 2011). Em tal caso,
a análise de dados georreferenciados se destacam por permitir o desenvolvimento de
uma série de estudos associando características de saúde, da sociedade e do
ambiente (MINUCI E ALMEIDA, 2009; PREDEBON et al., 2010), o que possibilita
relacionar características do espaço com o ganho de peso em escolares.
2.5 Geoprocessamento e saúde
Características geográficas são fatores importantes para o entendimento da
etiologia da obesidade, uma vez que englobam questões sociais, políticas e
ambientais que variam de local para local (TORIO, 2012). Com base nisso, um método
importante para avaliar os aspectos epidemiológicos de uma determinada situação de
saúde é conhecer a forma como ela se distribui espacialmente. Esta característica
permite analisar e apontar os possíveis fatores determinantes de uma doença, assim
como auxiliar no desenvolvimento de medidas públicas de vigilância em saúde (NING,
WUBULIHAIREN E YANG, 2012; TRONCOSO E CIFUENTES, 2012; REQUIA E
ROIG, 2015).
Um dos primeiros exemplos na área da saúde em que foi observado o uso da
análise espacial foi o estudo de John Snow, cujo objetivo foi avaliar as causas da
epidemia do cólera em Londres. Para tanto, foram formados mapas das residências
com óbitos, das bombas de água que abasteciam a cidade e dos pontos de captação
de água à jusante da cidade após lançamento de esgotos. Dessa forma, foi possível
observar qual relação havia entre eles (JOHN SNOW, 1855).
O Geoprocessamento é uma área extensa ligada às informações espaciais e
que envolve várias tecnologias como a cartografia, a computação, a geografia e a
26
estatística (BRASIL, 2007). O seu uso juntamente com a análise espacial, tem sido
muito relevante na área da saúde pública, pois seleciona locais de perigo que
necessitam de suporte e também incentiva o desenvolvimento de ações preventivas
(BAVIA et al., 2012).
No estudo de Ribeiro e colaboradores em Sobral – CE, foi observada uma
grande utilidade do geoprocessamento como ferramenta de controle da situação de
saúde. A sua implantação permitiu a obtenção de dados através de mapas, que
facilitaram a obtenção de informações para a investigação de uma doença. Isso
ocorreu mediante o mapeamento, controle e divulgação dos dados de saúde no
contexto do serviço único de saúde, havendo um progresso no acesso à informação
nessa área. Em vista disso, foi possível melhorar a elaboração e análise das medidas
de saúde realizadas no município (RIBEIRO et al., 2014).
Vale ressaltar que existem três tipos de análise espacial. A análise de padrões
pontuais que expressa os fenômenos por pontos; como por exemplo, ocorrências de
crimes e doenças. A análise de superfícies contínuas que estimam os dados por
conjunto de amostras de campo resultantes de levantamento de recursos naturais;
como por exemplo, mapeamento geológico, topográfico e fitogeográfico. E a análise
de áreas, que realiza contagens e taxas agregadas que são associadas a
levantamentos populacionais, censos (CÂMARA et al, 2012).
Dentro desse contexto, os Clusters representam padrões de conglomerados
espaciais, determinados a partir de um número acima do esperado de pontos muito
próximos (LIEU et al., 2015). Somando a isto, diagnosticar agrupamentos de eventos,
é um benefício para a Saúde Pública, uma vez que não só demonstra a presença de
um risco eminente, como também contribui com a tomada de medidas apurativas e o
domínio das adversidades (BRAZ et al., 2014). Um método específico de análise
utilizado para detectar tipos de padrões espaciais é a estatística de varredura (scan)
espacial. No estudo de Lieu e colaboradores, com o objetivo de avaliar a resistência
ao uso de vacinas a partir de informações do sistema de saúde, os autores
propuseram testar a utilidade desse método para encontrar clusters geográficos que
representassem o evento, e observaram viabilidade da utilização da técnica de
varredura em apontar as áreas de menor imunidade e que requeriam medidas de
intervenção (LIEU et al., 2015).
27
O geoprocessamento reúne várias geotecnologias que, por meio de softwares,
se relacionam com a análise de informações geográficas. Dentre elas estão o
georreferenciamento, o sensoriamento remoto, a digitalização de dados, a automação
de tarefas cartográficas, e principalmente os Sistemas de Informações Geográficas
(SIG) (BRASIL, 2007) (Figura 1).
Figura 1: Ferramentas do geoprocessamento
Fonte: Ministério da Saúde, 2007
O SIG é a técnica mais ampla do geoprocessamento e representa o elo entre
as demais. Anteriormente era funcional apenas para produção de mapas, mas com
sua evolução foi adquirindo uma grande diversidade de aplicabilidades, seja nas
formas de manusear e avaliar informações, ou nas maneiras de melhorar a
observação das informações contidas em relatórios e gráficos (CARNEIRO, 2012).
Nessa perspectiva, uma pesquisa demonstrou a utilidade do SIG na análise e
controle de informações por profissionais de um sistema de saúde. Nesse estudo, com
o auxílio do geoprocessamento foram construídos mapas temáticos para observar o
estilo de vida e condições de saúde de indivíduos com menos de um ano de vida. Esta
análise permitiu fazer associações com níveis de mortalidade infantil e apontar os
locais onde haviam mais crianças com risco social evolutivo, observando o reflexo das
características ambientais (MULLER et al., 2010).
Outro componente importante do geoprocessamento é o georreferenciamento,
ou seja, a geocodificação precisa em latitude e longitude dos pontos na superfície
terrestre (FERREIRA et al., 2011). Para determinação dessas medidas, é necessária
28
a utilização de um sistema geodésico de referência (SGR) que é composto por uma
figura geométrica representativa da superfície terrestre. Por estar posicionada no
espaço, esta figura possibilita a localização única de cada ponto da superfície em
função de suas coordenadas. É importante saber que a partir de 25 de fevereiro de
2015, o SIRGAS2000 (Sistema de Referência Geocêntrico para as Américas) foi o
oficialmente adotado no Brasil. Convém destacar que o uso de outros sistemas que
não possuam respaldo em lei, pode provocar inconsistências e imprecisões na
combinação de diferentes bases de dados georreferenciados (IBGE, 2015).
A análise espacial de dados geográficos permite relacionar uma informação a
um mapa, o que pode ser útil na localização dos fatores determinantes do processo
saúde/doença de uma população. Tais elementos gráficos podem se apresentar de
três maneiras diferentes: associados a uma área, a uma linha ou a um ponto
(BARCELLOS et al., 2008; RITTER et al., 2013). As áreas geralmente são utilizadas
para representar municípios e lagos; as linhas para exibir ruas, e os pontos são usados
principalmente para demonstrar eventos de saúde, em que cada ponto é localizado
por um par de coordenadas (BRASIL, 2007).
Em se tratando da análise de eventos de saúde, com o objetivo de observar o
comportamento da obesidade adulta na cidade de Belo Horizonte, Matozinhos e
colaboradores optaram por utilizar a técnica do georreferenciamento. Esta foi aplicada
mediante endereço e CEP local dos estabelecimentos para venda de alimentos;
número de residentes nas casas; proporção de homicídios e condição econômica da
vizinhança. Com a inclusão dos dados de cada participante do estudo, foi possível
obter a disposição espacial do evento, conforme a cobertura feita pelas unidades
básicas de saúde. Os achados demonstraram que o arranjo social juntamente com o
grande acesso às opções de comércios alimentícios e áreas destinadas a realização
de exercícios físicos, poderiam ser os determinantes para a baixa presença de
obesidade na área observada (MATOZINHOS et al., 2015).
No estudo de Cutts e colaboradores, o sistema de informações geográficas foi
utilizado para avaliar a relação entre a distribuição das populações vulneráveis à
obesidade e a proximidade de parques e ruas seguras, numa cidade dos Estados
Unidos. Para isso, as técnicas de geoprocessamento informaram o arranjo espacial
das variáveis, que permitiram identificar a adequação do ambiente para prática de
atividade física. Mediante os resultados, foi possível confirmar que a estrutura do
29
ambiente construído contribui para o risco de obesidade, e que questões sociais como
violência e segurança no tráfego, são barreiras para a utilização de parques como
locais para prática de atividade física (CUTTS et al., 2009). Em outra pesquisa, cujo
objetivo foi examinar a relação do peso corporal de crianças de 5 a 11 anos com
exposições ambientais, o sistema de informações geográficas foi importante
instrumento de análise. Através da sua utilização, constatou- se que as crianças que
caminhavam para escola apresentavam significativamente menores índices de massa
corporal (BURGOINE, 2015).
Assim sendo, convém ressaltar que pesquisas sobre a distribuição espacial da
obesidade são contribuições primordiais para o diagnóstico e esclarecimento do
cenário epidemiológico dessa doença e de seus aspectos. Ainda, pode demonstrar a
importância em se desenvolver políticas destinadas a uma parcela da população
situada em determinada área geográfica, quando a obesidade apresenta um modelo
temporal e espacial bem estabelecido (FARIA; BORTOLOZZI, 2009; GLAZ;
POZDNYAKOV; WALLENSTEIN, 2009; JACQUEZ; GOOVAERTS, 2010; MYERS et
al., 2015).
Portanto, mediante ao contexto atual de alta prevalência da obesidade infantil
que se encontra em ascensão, e se relaciona a vários fatores determinantes, é
relevante a necessidade em realizar pesquisas nessa área. Ao mesmo tempo, é clara
a grande contribuição que o geoprocessamento e as análises espaciais dos dados
podem oferecer no desenvolvimento dessas investigações.
30
3 JUSTIFICATIVA
Em 2004 foi observado, mediante a avaliação antropométrica dos escolares de
6 a 10 anos matriculados na rede de ensino municipal de Nova Era – MG que a
prevalência de sobrepeso e obesidade era superior a de baixo peso. No
monitoramento realizado em 2007 com 1009 crianças no município, as prevalências
de baixo peso, sobrepeso e obesidade foram de 6%, 9% e 5,6%, respectivamente.
Esses dados foram definidos a partir do IMC percentilar, de acordo com o padrão de
referência do National Center of Health Statistics (NCHS) / Centers for Disease Control
(CDC, 2000).
Já a avaliação nutricional realizada em 2009 com 1024 escolares na faixa etária
entre 6 e 10 anos do município, constatou que 11,2 % das crianças apresentavam
sobrepeso, 6,4% obesidade e 2,3% baixo peso (DOMINGOS; 2012), a partir do
indicador Índice de Massa Corporal por Idade (IMC/I) (ONIS, 2007). A comparação
dos dados demonstra uma tendência ao aumento da obesidade e queda da
prevalência de baixo peso pelos escolares de Nova Era - MG.
Além disso, no Brasil observa-se mediante dados da POF 2008-2009, que
houve um aumento de 30% na frequência de excesso de peso em crianças com idade
entre 5 e 9 anos no período entre 1989 e 2008-2009 (IBGE, 2010). Diante da tendência
de elevação da prevalência da obesidade na idade escolar e devido a sua relevância
como um problema de saúde pública que pode se prolongar para vida adulta, e sendo
a mesma um provável precursor de várias outras doenças crônicas não
transmissíveis, torna-se fundamental promover políticas de prevenção e de controle
desse agravo. Para tanto, devem ser desenvolvidos estudos sobre a influência dos
possíveis determinantes no desfecho da obesidade.
Nesse sentido, a análise de eventos geoprocessados é uma ferramenta muito
utilizada na área da saúde pública para investigar os determinantes relacionados ao
surgimento ou aumento da prevalência de doenças, como a obesidade. Esse método
auxilia na vigilância, prevenção e controle de doenças crônicas não transmissíveis e
transmissíveis, já que permite observar a distribuição espacial de determinantes
sociais de saúde, a partir de uma análise gráfica (Ribeiro et al., 2014). Dessa forma,
torna-se possível analisar as características do espaço em que o indivíduo vive e
potencialmente relacioná-las a presença do evento.
31
4 OBJETIVOS
4.1 Objetivo geral
Verificar a influência de características individuais, contextuais e ambientais no
desenvolvimento da obesidade em escolares de 6 a 10 anos da rede pública de ensino
do município de Nova Era – MG.
4.2 Objetivos específicos
Objetivo 1: Descrever o perfil dos escolares segundo suas características
individuais, contextuais e ambientais;
Objetivo 2: Visualizar a distribuição geográfica dos indivíduos e relacionar
características do ambiente construído com a obesidade;
Objetivo 3: Averiguar a magnitude da associação entre as características
individuais, contextuais e ambientais na ocorrência da obesidade.
32
5 MATERIAIS E MÉTODOS
5.1 Inserção da pesquisa
Esta pesquisa foi desenvolvida a partir do projeto intitulado “As duas facetas da
transição nutricional e os fatores de risco de agregação familiar associados às
doenças cardiovasculares em escolares de Nova Era - MG”, que foi desenvolvido em
2009 pela Universidade Federal de Ouro Preto (UFOP), Universidade Federal de
Viçosa (UFV) e Prefeitura Municipal de Nova Era.
5.2 Área de estudo
Trata-se do município de Nova Era, situado na região central do estado de
Minas Gerais em uma altitude de 526 m. A cidade está localizada na Bacia do Rio
Piracicaba à 140 Km da capital Belo Horizonte (Figura 2). O município ocupa uma
área de 361,92 km² e possui uma população de 18.577 habitantes (IBGE, 2009).
Conforme informações disponibilizadas pela Secretaria de Educação de Nova Era,
cerca de 70% das crianças incluídas na faixa etária estudada de 6 a 10 anos faziam
parte da rede de ensino municipal no ano da pesquisa.
Figura 2: Mapa do município de Nova Era – Minas Gerais
Fonte: Google Earth 2015
33
5.3 População e delineamento do estudo
Inicialmente, em 2009 foi realizado um inquérito descritivo populacional para
descrever o perfil nutricional (antropométrico) de 1024 escolares na faixa etária entre
6 e 10 anos de idade, pertencentes a ambos os sexos, regularmente matriculados na
rede pública de ensino do município de Nova Era - MG. A partir desses dados foi
desenvolvido um estudo epidemiológico observacional do tipo transversal com grupos
de comparação, para identificar o padrão de distribuição geográfica da obesidade nas
crianças deste distrito.
Na pesquisa realizada em 2009, os escolares passaram pelo processo de
pesagem (kg) e aferição da estatura (m) para que pudesse ser obtido o Índice de
Massa Corporal (kg/m²). Dessa forma, com o auxílio do software Anthroplus 2007 da
Organização Mundial de Saúde (ONIS, 2007), foi definido o escore - z do indicador
IMC/idade para a classificação do estado nutricional das crianças. Em seguida foram
selecionadas todas as crianças com diagnóstico de obesidade (n=65) e para cada
criança obesa foram selecionadas duas crianças com diagnóstico de eutrofia (n=130)
pertencentes à mesma escola.
Figura 3: Organograma da seleção da amostra para o estudo em Nova Era - MG, 2009.
5.3.1 Definição dos obesos
Crianças de 6 a 10 anos diagnosticadas com obesidade pelo indicador
IMC/idade escore - z > + 2 (ONIS, 2007).
34
5.3.2 Definição dos eutróficos
Crianças de 6 a 10 anos que apresentaram indicador IMC/idade no intervalo -
1 < escore-z < + 1. De acordo com a Organização Mundial de Saúde (ONIS, 2007),
indivíduos classificados como eutróficos são aqueles que apresentam IMC/idade no
intervalo – 2 < escore –z < +1, entretanto, optou-se neste estudo por reduzir o intervalo
da classificação de eutrofia para -1 < escore-z < + 1, para uniformizar este
grupo, distanciando as crianças da categoria de baixo peso.
5.3.3 Critérios de inclusão dos obesos e eutróficos
Ter idade entre 6 e 10 anos, 11 meses e 29 dias.
Estar matriculado em escola pertencente à rede municipal de ensino de
Nova Era - MG.
5.3.4 Critérios de exclusão
Presença de doenças respiratórias graves, crônicas, diarreia, perda de peso
recente, ou condições de saúde que pudessem modificar os parâmetros
antropométricos, clínicos e nutricionais nos últimos seis meses. Tais como diabetes,
desnutrição ou alteração da pressão arterial (informações autodeclaradas).
5.4 Coleta de dados
Na primeira fase do projeto que foi realizada em 2009, as informações foram
coletadas por entrevistadores treinados e devidamente orientados, sendo graduandos
e pós-graduandos da UFOP e UFV. Os dados foram colhidos nas residências das
crianças e nas escolas. Os responsáveis legais pelos escolares foram informados
sobre a data e o horário para o comparecimento à entrevista e para a coleta de
material bioquímico. Para ter acesso às informações necessárias, um questionário e
35
uma ficha cadastral foram aplicados às crianças acompanhadas de seus
representantes (Apêndice 11-A e 11-B, respectivamente).
Em 2014, fase que corresponde a atual pesquisa, com o intuito de representar
espacialmente o ambiente estudado, primeiramente consultou-se o Instituto Brasileiro
de Geografia e Estatística – IBGE, sobre a disponibilidade das coordenadas
geográficas referentes aos endereços do município de Nova Era – MG. No entanto,
não foi possível obter essas informações, por isso optou-se pela busca ativa dos
dados. Neste processo, com o intuito de medir e obter a leitura das latitudes e
longitudes de cada local, foram percorridas todas as residências e escolas nas quais
os indivíduos estavam matriculados, além das praças com equipamentos disponíveis
para a prática de atividade física situadas nas proximidades de cada bairro.
5.5 Variáveis
5.5.1 Dependente
A variável dependente obesidade foi obtida mediante o cálculo do indicador
IMC/idade escore - z > + 2 (ONIS, 2007).
5.5.2 Independentes
As variáveis independentes foram divididas em individuais, contextuais e
ambientais.
5.5.2.1 Individuais
Sexo
Para esta variável a categoria considerada como fator de risco ao evento foi o
sexo feminino (SOUZA, et al., 2013).
Faixa etária
O cálculo da idade foi feito pela diferença entre a data da entrevista e a data de
nascimento que os pais e/ou responsáveis informaram. Assim, a faixa etária
estabelecida foi de 6 anos completos a 10 anos, 11 meses e 29 dias. Para análise dos
36
dados, esta variável foi classificada em 6 a 8 anos completos e 9 a 10 anos completos,
sendo a última categoria considerada como fator de risco.
Peso ao nascer
O valor do peso ao nascer foi obtido através da entrevista com as mães e/ou
responsáveis pelo participante, sendo também conferido no cartão da criança.
Classifica-se como baixo peso ao nascer valores inferiores a 2.500 gramas (WHO,
1998). Dessa forma, para fins de análise estatística, esta variável foi categorizada em
maior ou igual a 2.500 gramas e menor que 2.500 gramas, sendo o último grupo
considerado como fator de risco.
5.5.2.2 Contextuais
Tempo de aleitamento materno exclusivo
Recomenda-se o aleitamento materno exclusivo para a criança até os seis
meses de idade (WHO, 2001). Desse modo, na análise estatística esta variável foi
agrupada em maior ou igual a 6 meses e menos que 6 meses, sendo a última classe
considerada como fator de risco.
Estado nutricional dos pais
Para categorizar o pai e a mãe de acordo com seu estado nutricional, utilizou-
se como método de avaliação o Índice de Massa Corporal (IMC) para adultos,
classificado de acordo com a WHO, 1998 (WHO, 1998) (Tabela 1). Assim, para análise
desses dados considerou-se como fator de risco a classe com excesso de peso (IMC
≥ 25,0 Kg/m 2).
Tabela 1. Ponto de corte para classificação do estado nutricional dos pais, de acordo com o índice de massa corporal (IMC).
Fonte: WHO (1998).
Classificação IMC (Kg/m 2)
Sem excesso de peso
< 25,0
Com excesso de peso
≥ 25,0
37
Renda familiar total
Para o cálculo da renda familiar, foram considerados os salários,
aposentadorias, pensões e outros rendimentos como aluguel e bolsa família. A soma
desses valores foi representada em salários mínimos (SM) expressos em reais e
vigentes na ocasião da pesquisa. Na análise de dados, estes foram categorizados em
menor que 3 SM, de 3 a 6 SM e maior que 6 SM, sendo este o grupo selecionado
como fator de risco (FAGUNDES et al., 2008).
Ocupação da mãe
A pergunta realizada para obtenção dessa informação foi se a mãe trabalhava
fora de casa. Na análise estatística estas respostas foram categorizadas em sim ou
não, sendo considerada como fator de risco ao evento a resposta sim (BUREAU OF
LABOR STATISTICS, 2011).
Realiza as refeições em frente à TV
Para a obtenção dessa informação, perguntou-se ao responsável juntamente
com a criança, se esta realiza suas refeições principais em frente à televisão. Na
análise estatística, as respostas foram categorizadas em sim ou não, sendo o sim
elegido como fator de risco (LISSNER et al., 2012).
Tempo que assiste à TV por dia
Determinou-se como tempo excessivo de exposição à TV, 2 horas ou mais por
dia (American Academy of Pediatrics, 2001). Dessa forma, para análise dos dados a
resposta obtida foi categorizada em menos que 2 horas por dia e maior ou igual a 2
horas por dia, sendo a última categoria identificada como fator de risco.
Tempo de atividade sedentária por dia
O tempo de atividades sedentárias foi definido como a média ponderada do
tempo destinado a assistir TV, jogar videogame e utilizar o computador nos dois
períodos (dias de semana e fim de semana), sendo o mesmo categorizado em menor
e maior ou igual a 2 horas por dia. Na análise, considerou-se como fator de risco ao
38
evento a categoria maior ou igual a 2 horas por dia (American Academy of Pediatrics,
2001).
Afinidade por atividade física
Para obter a resposta em relação à afinidade para realizar atividade física,
aplicou-se o QUAFDA (Figura 4). Foi feita a pergunta de como a criança se sente em
relação a exercícios. As respostas foram categorizadas em não gosta (primeira,
segunda e terceira expressão) e gosta (quarta e quinta expressão). A categoria não
gosta foi selecionada como fator de risco para análise dos dados.
Meio de locomoção para a escola
Para obter a resposta em relação ao deslocamento de casa para escola e vice-
versa, também aplicou-se o QUAFDA (Figura 4). A partir desse instrumento, e para a
realização das análises estatísticas os meios de locomoção foram agrupados em
transporte ativo: a pé ou bicicleta; e transporte passivo: moto, carro e ônibus, sendo
este identificado como fator de risco (IFAN, 2014).
Figura 4: Questionário de Atividades Físicas do Dia Anterior
Fonte: Departamento de Nutrição-Universidade Federal de Santa Catarina
39
5.5.2.3 Ambientais
A
As coordenadas geográficas (latitude e longitude) são medidas de localização
terrestre que correspondem a linhas imaginárias paralelas ao equador e as que unem
os polos, respectivamente. No Brasil, usa-se o S e o W já que o país está situado ao
sul da linha do equador e ao leste do meridiano de Greenwich (ZETUN, 2010). Desse
modo, os dados geográficos deste estudo foram representados pelas medidas
latitudes e longitudes correspondentes a todos os endereços situados no banco de
dados. Para a obtenção destas informações no trabalho de campo, utilizou-se o
equipamento Garmin GPSMAP 78S, que após ser programado para leitura era
posicionado em frente ao local desejado. Em seguida, os valores eram anotados numa
planilha e repetia-se o mesmo procedimento no próximo endereço, sempre
obedecendo ao intervalo de ao menos 10 segundos para estabilidade do aparelho.
Para caracterizar o ambiente, foi elaborada uma base geocodificada a partir dos
valores de latitudes e longitudes. Nesta etapa, estes dados foram georreferenciados
através de um programa versão R, plotados na malha do município e finalmente
inseridos no mapa em forma de pontos. Para isso, foram utilizadas as seguintes
informações: escala operacional 1: 250.000, projeção geográfica LAT/LONG e SGR
SIRGAS 2000.
Georreferenciamento das residências
Primeiramente, foi feita uma listagem, por proximidade de bairro, de todos os
endereços disponíveis no banco de dados da primeira fase do estudo, totalizando em
187 residências localizadas em 30 bairros diferentes. Entretanto, na coleta de dados
houveram 22 perdas devido a não localização do endereço na região, resultando em
165 casas georreferenciadas (Figura 5).
40
Figura 5: Fluxograma das residências georreferenciadas
Fonte: Elaborada pelo próprio pesquisador
Localização geográfica da escola
Foram georreferenciadas as seis escolas as quais as crianças do estudo
estavam matriculadas, a partir dos mesmos critérios adotados para as residências.
Posteriormente, estas foram agrupadas por localidade (Tabela 2).
Tabela 2. Localização das escolas da rede municipal de ensino de Nova Era - Minas Gerais, Brasil, 2009.
Escola Localização
Antônio Andrade
Periferia
Cecília Gabriela Rural
Delby Pires Muzzi
Periferia
Desembargador Drummond
Central
Estação Crescer Central
São José da Lagoa
Periferia
Fonte: Elaborada pelo próprio pesquisador
Distância da residência para as praças
As praças já existentes no bairro na primeira fase da pesquisa (anexo B), com
a presença de equipamentos destinados à prática de atividade física, também foram
georreferenciadas utilizando o mesmo critério adotado para as residências e escolas.
5.6 Análise estatística
Inicialmente foi feita uma análise descritiva da população estudada, através do
cálculo de medidas de frequência. Para comparação do diagnóstico nutricional dos
41
escolares e as demais variáveis do estudo, foi utilizado o teste do qui-quadrado de
Pearson ou teste exato de Fisher, considerando o nível de significância alfa de 5%.
Para verificar a magnitude das associações entre os fatores de exposição e o evento,
realizou-se análise univariada pelo método Enter, a partir da intersecção da variável
dependente (obesidade) com as covariáveis. As variáveis que demonstraram valor de
p ≤0,05, plausibilidade biológica e relevância epidemiológica foram incluídas no
modelo logístico multivariado. Neste, o teste de Hosmer and Lemeshow (HOSMER E
LEMESHOW, 1989) foi empregado com o objetivo de verificar quais variáveis melhor
explicariam a obesidade na população de estudo. Para os processamentos citados foi
utilizado o software PASW statistics 17.0.
.
5.6.1 Georreferenciamento e análise espacial
Com o objetivo de observar dados espaciais de saúde, mapas temáticos são
construídos através de diversos sistemas de informações geográficas ou softwares
estatísticos. Nesse sentido, optou-se por utilizar as ferramentas disponíveis em
ambiente R (R Development Core Team, 2013) que se mostrou uma alternativa viável
quando comparado a programas comerciais, devido a sua capacidade importar,
armazenar, analisar e permitir a visualização dos resultados encontrados.
Dessa forma, para realizar a técnica do georreferenciamento, primeiramente foi
preciso caracterizar o Datum WGS84 (ponto de referência a partir do qual a
representação gráfica estava relacionada), a projeção e o sistema de coordenadas
geográficas utilizados na coleta de dados. Como estas medidas foram apresentadas
em graus, minutos e segundos; e esse formato não é reconhecido pelo programa, foi
necessário realizar a conversão desses dados para graus decimais. Nesse modelo,
as frações adquirem valores positivos para o norte (latitude) e leste (longitude); e
negativos para o sul (latitude) e oeste (longitude) (ZETUN, 2010). Enfim, utilizou-se
para análise o pacote maptools que é útil na manipulação de dados pontuais, como é
visto no caso deste estudo.
Para o cálculo da distância foi feita uma padronização em metros (m) dos
valores, e para teste de comparação entre os grupos foi adotado o nível de
significância alfa de 5%.
42
6 RESULTADOS
6.1 Caracterização da população
As características individuais, contextuais e ambientais são apresentadas na
Tabela 3. A amostra de indivíduos do estudo foi composta por 165 escolares
pertencentes à rede pública de ensino do município de Nova Era – MG, os quais 60%
pertencem ao sexo feminino. Observou-se que a maioria apresentava faixa etária de
6 a 8 anos (56,4%) e peso ao nascer ≥ 2500 gramas (63,6%). Em relação às
características contextuais, a maior parcela dos indivíduos recebeu aleitamento
materno exclusivo durante 6 meses de vida ou mais (47,3%); utilizava o transporte
ativo para ir e voltar da escola (70,3%) e (71,5%), respectivamente; realizava as
principais refeições em frente à TV (73,3%); permanecia mais que duas horas do dia
assistindo TV (73,3%) e ocupados com atividades sedentárias (75,2%).
Ressalta-se que quase a totalidade dos indivíduos, ou seja, 92,1% demonstrou
ter afinidade para prática de atividade física. Além disso, mais da metade dos
escolares possuía uma renda familiar menor que 3 SM (65,5%) e as mães
trabalhavam fora de casa (52,1%). Finalmente em se tratando da única variável
ambiental, metade dos escolares (50,3%) eram matriculados em escolas pertencentes
à região central do município. No entanto, não houve relação significativa dentre as
variáveis analisadas e a obesidade, exceto para a classe de IMC ≥ 25 Kg/m² do pai e
da mãe.
43
Tabela 3: Caracterização dos escolares de 6 a 10 anos da rede municipal de ensino de Nova Era - Minas Gerais, Brasil, 2009.
Variável Classificação Total Eutróficos Obesos Valor-p*
n (%) n (%) n (%)
INDIVIDUAL Sexo Masculino 66 (40) 42 (63,6) 24 (36,4) 0,591
Feminino 99 (60) 67 (67,7) 32 (32,3) Idade 6-8 anos 93 (56,4) 62 (66,7) 31 (33,3) 0,852
9-10 anos 72 (43,6) 47 (65,3) 25 (34,7) aPeso ao nascer < 2500 gramas 52 (31,5) 33 (63,5) 19 (36,5) 0,604
≥ 2500 gramas 105(63,6) 71 (67,6) 34 (32,4) CONTEXTUAL
aAleitamento materno < 6 meses 50 (30,3) 33 (66,0) 17 (34,0) 0,943
exclusivo ≥ 6 meses 78 (47,3) 51 (65,4) 27 (34,6) aLocomoção Ativo 116(70,3) 80 (69,0) 36 (31,0) 0,372
para escola Passivo 47 (28,5) 29 (61,7) 18 (38,3) aLocomoção Ativo 118(71,5) 78 (66,1) 40 (33,9) 0,875
para casa Passivo 46 (27,9) 31 (67,4) 15 (32,6) aAlimentação em frente à TV Sim 121(73,3) 78 (64,5) 43 (35,5) 0,802
Não 39 (23,6) 26 (66,7) 13 (33,3) Tempo < 2 horas 44 (26,7) 29 (65,9) 15 (34,1) 0,98
assiste TV/dia ≥ 2 horas 121(73,3) 80 (66,1) 41 (33,9) aTempo de atividades < 2 horas 28 (17,0) 18 (64,3) 10 (35,7) 0,853
sedentárias/dia ≥ 2 horas 124(75,2) 82 (66,1) 42 (33,9) Afinidade p/ atividade física Gosta 152(92,1) 99 (65,1) 53 (34,9) 0,389
Não gosta 13 (7,9) 10 (76,9) 3 (23,1) aClasse IMC do pai IMC < 25 Kg/m² 45 (27,3) 36 (80,0) 9 (20,0) <0,001*
IMC ≥ 25 Kg/m² 54 (32,7) 24 (44,4) 30 (55,6) aClasse IMC da mãe IMC < 25 Kg/m² 70 (42,4) 52 (74,3) 18 (25,7) 0,044*
IMC ≥ 25 Kg/m² 93 (56,4) 55 (59,1) 38 (40,9) Ocupação materna Trabalha fora 86 (52,1) 59 (68,6) 27 (31,4) 0,471
Não trabalha fora 79 (47,9) 50 (63,3) 29 (36,7) aRenda familiar (SM) < 3 108(65,5) 68 (63,0) 40 (37,0) 0,28
≥ 3 ou ≤ 6 34 (20,6) 26(76,5) 8 (23,5)
> 6 14 (8,5) 8 (57,1) 6 (42,9) AMBIENTAL
Localização da escola Rural 2 (1,2) 1 (50,0) 1 (50,0) 0,842
Periferia 80 (48,5) 52 (65,0) 28 (35,0)
Central 83 (50,3) 56 (67,5) 27 (32,5) IMC: Índice de massa corporal; TV: televisão; SM: Salário mínimo.
a: varia de acordo com dados não demonstrados
* Teste qui quadrado de Pearson para comparação entre obesos e eutróficos com nível de significância de 5%.
44
6.2 Distribuição geográfica dos indivíduos e relação das características do
ambiente construído com a obesidade
A distribuição geográfica dos indivíduos é visualizada na Figura 6. Nesta,
observa-se a ilustração dos dados pontuais georreferenciados do município de Nova
Era - MG no ano de 2014; onde estão representados os 165 indivíduos que constituem
a amostra (obesos e eutróficos), as 6 escolas e as 3 praças com equipamentos para
prática de atividade física, situadas nas proximidades dos bairros percorridos.
Figura 6: Mapa do georreferenciamento dos indivíduos do estudo
Fonte: próprios pesquisadores
45
Um zoom que permite uma visualização melhor das informações
georreferenciadas é representado na Figura 7. Observa-se uma parte da Figura 6 na
escala de 1: 1250.000.
Figura 7: Mapa com zoom do georreferenciamento dos indivíduos do estudo
Fonte: próprios pesquisadores
A partir do teste de comparação das distâncias das residências dos indivíduos
para as praças, foi encontrada uma média de 975,92 m para os eutróficos e 1221,11
m para os obesos (p=0,009274) (dados não demonstrados).
As relações entre a distância percorrida para a escola e o tipo de transporte
utilizado pelos indivíduos eutróficos e obesos são representadas graficamente pelas
Figuras 8 e 9, respectivamente. Na Figura 8, visualmente nota-se que não existe
diferenciação de distâncias de acordo com o tipo de transporte utilizado pelos
indivíduos eutróficos para ir à escola. Percebe-se uma concentração de 0-500 m tanto
no transporte ativo quanto no passivo. Também não foi verificado nenhum padrão
sobre as distâncias para a escola de acordo com o tipo de transporte utilizado pelos
indivíduos obesos (Figura 9).
A
B
D C
A
46
Figura 8: Representação gráfica da distância percorrida para a escola de acordo com o tipo de transporte utilizado pelos indivíduos eutróficos
(0: transporte ativo; 1 transporte passivo)
Figura 9: Representação gráfica da distância percorrida para a escola de acordo com o tipo de transporte utilizado pelos indivíduos obesos
(0: transporte ativo; 1 transporte passivo)
6300540045003600270018009005000
0
1
Distâncias
Tip
o d
e T
ran
sp
ort
e
6300540045003600270018009000
0
1
*
Distâncias
Tip
o d
e T
ran
sp
ort
e
47
6.3 Magnitude da associação entre as características individuais, contextuais e
ambientais com a ocorrência da obesidade
A Tabela 4 demonstra a frequência, a odds ratio (OR) e o valor de p para cada
variável resposta. Observa-se que a magnitude de associação entre o diagnóstico
nutricional dos pais e dos filhos, foi maior para os pais (OR=5) em relação às mães
(OR=2).
48
Tabela 4: Magnitude da associação dos fatores de risco para a obesidade de escolares da rede municipal de ensino de Nova Era - Minas Gerais, Brasil, 2009.
Variável Classificação Total Eutróficos Obesos OR Valor
n (%) n (%) n (%) (IC95%) p*
INDIVIDUAL
Sexo Masculino 66 (40) 42 (63,6) 24 (36,4) 0,8 (0,4-1,6) 0,591
Feminino 99 (60) 67 (67,7) 32 (32,3)
Idade 6-8 anos 93 (56,4) 62 (66,7) 31 (33,3) 1,0 (0,5-2,0) 0,852
9-10 anos 72 (43,6) 47 (65,3) 25 (34,7)
aPeso ao nascer (gramas) < 2500 52 (31,5) 33 (63,5) 19 (36,5) 1,2 (0,56-2,4) 0,604
≥ 2500 105 (63,6) 71 (67,6) 34 (32,4)
CONTEXTUAL aAleitamento materno < 6 meses 50 (30,3) 33 (66,0) 17 (34,0) 0,97 (0,4-2,0) 0,943
exclusivo ≥ 6 meses 78 (47,3) 51 (65,4) 27 (34,6)
aLocomoção Ativo 116(70,3) 80 (69,0) 36 (31,0) 1,3 (0,6-2,8) 0,373
para escola Passivo 47 (28,5) 29 (61,7) 18 (38,3)
aLocomoção Ativo 118(71,5) 78 (66,1) 40 (33,9) 0,94 (0,4-1,9) 0,875
para casa Passivo 46 (27,9) 31 (67,4) 15 (32,6)
aAlimentação Sim 121(73,3) 78 (64,5) 43 (35,5) 1,1 (0,5-2,3) 0,802
em frente à TV Não 39 (23,6) 26 (66,7) 13 (33,3)
Tempo < 2 horas 44 (26,7) 29 (65,9) 15 (34,1) 1 (0,47-2,05) 0,98
assiste TV/dia ≥ 2 horas 121(73,3) 80 (66,1) 41 (33,9)
aTempo de atividades < 2 horas 28 (17,0) 18 (64,3) 10 (35,7) 0,92 (0,3-2,1) 0,853
sedentárias/dia ≥ 2 horas 124(75,2) 82 (66,1) 42 (33,9)
Afinidade p/ Gosta 152 (92,1) 99 (65,1) 53 (34,9) 0,56 (0,1-2,1) 0,394
atividade física Não gosta 13 (7,9) 10 (76,9) 3 (23,1)
aClasse IMC do pai < 25 Kg/m² 45 (27,3) 36 (80,0) 9 (20,0) 5 (2,02-12,3) <0,001*
≥ 25 Kg/m² 54 (32,7) 24 (44,4) 30 (55,6)
aClasse IMC da mãe < 25 Kg/m² 70 (42,4) 52 (74,3) 18 (25,7) 2 (1,01-3,93) 0,045*
≥ 25 Kg/m² 93 (56,4) 55 (59,1) 38 (40,9)
Ocupação materna Trabalha fora 86 (52,1) 59 (68,6) 27 (31,4) 0,79 (0,4-1,5) 0,472
Não trabalha fora 79 (47,9) 50 (63,3) 29 (36,7)
aRenda familiar (SM) < 3 108 (65,5) 68 (63,0) 40 (37,0) 0,75 (0,5-1,1) 0,197
≥ 3 ou ≤ 6 34 (20,6) 26(76,5) 8 (23,5)
> 6 14 (8,5) 8 (57,1) 6 (42,9)
AMBIENTAL
Localização da escola Rural 2 (1,2) 1 (50,0) 1 (50,0) 0,95(0,68-1,3) 0,738
Periferia 80 (48,5) 52 (65,0) 28 (35,0)
Central 83 (50,3) 56 (67,5) 27 (32,5)
IMC: Índice de massa corporal; TV: televisão; SM: salário mínimo; OR: Oddis Ratio; IC: Intervalo de confiança (95%). a: varia de acordo com dados não demonstrados.
* Teste qui quadrado de Pearson para comparação entre obesos e eutróficos com nível de significância de 5%.
49
Na Tabela 5 é apresentado o modelo final ajustado para o sexo. Neste,
observa-se que as variáveis classe de IMC do pai ≥ 25m/kg2 (OR=5,7; p≤0,001), e
classe de IMC da mãe ≥ 25m/kg2 (OR=3,4; p=0,01) permaneceram no modelo final.
Tabela 5: Modelo final de regressão logística para obesidade de escolares da rede municipal de ensino de Nova Era - Minas Gerais, Brasil, 2009.
Variáveis OR Bruta (IC 95%) OR ajustada** (IC 95%)
*Classe IMC do pai ≥ 25m/kg2 5,0 (2,02-12,3) 5,7 (2,209-15,069) aClasse IMC da mãe ≥ 25m/kg2 2,0 (1,01-3,93) 3,4 (1,335-8,725)
*p≤0,001; a p=0,01 **Modelo ajustado pelo sexo. teste Hosmer and Lemeshow = 0,809;
OR: Oddis Ratio; IC: Intervalo de confiança (95%).
50
7 DISCUSSÃO
No presente estudo, as características individuais sexo, idade e peso ao nascer
não apresentaram associação significativa com a obesidade dos escolares. Em se
tratando do sexo, estudos brasileiros também não encontraram relação entre esta
variável e a obesidade de meninos e meninas (BALABAN E SILVA, 2001; OLIVEIRA,
CERQUEIRA E OLIVEIRA, 2003; BRASIL, FISBERG E MARANHÃO 2007;
SALOMONS, RECH E LOCH, 2007). Outras pesquisas nacionais e internacionais
apontaram prevalências superiores da doença tanto no sexo masculino (SOAR et al.,
2004; RONQUE et al., 2005; ARMSTRONG et al., 2006; LAZAROU et al., 2008),
quanto no sexo feminino (GIUGLIANO E CARNEIRO, 2004; KHADER et al., 2009).
Por outro lado, uma investigação na cidade de Santos/SP constatou que a prevalência
de obesidade foi maior nos meninos que nas meninas (COSTA, CINTRA E FISBERG,
2006). Nesse contexto, resultados distintos são observados na literatura (PELEGRINI,
2010), o que pode justificar o resultado do presente estudo.
No que diz respeito à idade, o estudo de Ricardo e colaboradores que também
avaliou escolares de 6 a 10 anos, corrobora o nosso achado, já que também não
encontrou associação entre o excesso de peso e a faixa etária observada (RICARDO
et al., 2009). Em contrapartida, outras pesquisas com escolares apontaram uma
associação negativa entre a idade e o excesso de peso; em que quanto maior a idade,
menor o risco de desenvolver a doença (VIEIRA et al., 2008; MENDES, 2013). Este
resultado foi reafirmado em outros estudos, onde foram observadas diminuição da
prevalência do sobrepeso e obesidade com o aumento da idade (SILVA, BALABAN E
MOTTA, 2005; SIMON 2009; PELEGRINI et al., 2010). Embora não tenha sido
encontrada esta associação entre a faixa etária e a obesidade dos escolares em nossa
amostra, o fato de haver o risco da doença se desenvolver preferencialmente em
indivíduos mais novos, reafirma a importância de se atentar para o controle do evento
em crianças.
Sobre o peso ao nascer, também não foi encontrada associação significativa
com a obesidade dos escolares. De acordo com a Associação brasileira para o estudo
da obesidade e da síndrome metabólica, o excesso de peso ao nascer também pode
ser fator de risco para o desenvolvimento da obesidade infantil, o que pode ter sido
uma das nossas limitações. Além disso, ainda não foi possível estabelecer claramente
51
o efeito do peso ao nascer na obesidade infantil, já que existem outros possíveis
fatores, como características contextuais tardias, que podem influenciar o desfecho
da doença e gerar resultados contraditórios (OLIVEIRA, 2010). Também foi visto em
uma recente meta análise, a não associação entre a obesidade e o baixo peso ao
nascer, o que também supõe que a relação entre eles ainda não está esclarecida (YU
et al., 2011; GOMES et al., 2013; LINDBERG et al., 2015).
Dentre as características contextuais avaliadas, a duração do aleitamento
materno exclusivo não demonstrou associação significativa com a ocorrência de
obesidade nos escolares. Este achado se contrapõe ao resultado encontrado no
estudo de Lira e colaboradores, no qual crianças amamentadas por um tempo inferior
a 6 meses, demonstraram maior predisposição ao excesso de peso em relação
àquelas amamentadas por mais tempo (LIRA et al., 2012). Entretanto se assemelha
ao estudo de Bussato et al, que também não encontraram associação (BUSSATO,
OLIVEIRA E CARVALHO, 2006). Este resultado pode estar relacionado a diferenças
no tamanho da amostra ou alguns fatores de confundimento como peso ao nascer,
obesidade materna e nível socioeconômico (MARTORELL, STEIN e SCHROEDER,
2001).
Da mesma forma, a renda e o tempo gasto assistindo TV por dia não revelaram
associação significativa com a obesidade do escolar. Nosso achado em relação à
renda familiar contradiz o estudo de Silva e colaboradores (SILVA, BALABAN e
MOTTA, 2005). Isto pode ser explicado pelo fato de que no Brasil, o aumento da
prevalência do excesso de peso infantil tem sido observado em todas as classes
socioeconômicas (BATISTA E RISSIN, 2003).
Resultado semelhante sobre a ausência de associação do tempo gasto
assistindo TV por dia e a obesidade dos escolares foi observado em outros estudos
(KATZMARZYK et al., 1998; VANDERWATER E HUANG, 2006; ENES, PEGOLO E
SILVA, 2009). Porém, pesquisas também encontraram que os escolares que
passavam mais tempo assistindo TV tiveram maiores chances de apresentar excesso
de peso quando comparados aos que realizavam outras atividades (JAGO et al, 2005;
SILVA, LOPES E SILVA, 2007; PETRIBÚ et al., 2011). A discrepância observada pode
ser justificada pela utilização de diferentes protocolos de estudo, bem como diferentes
faixas etárias avaliadas (JANUSZEK-TRZCIAKOWSKA et al., 2014).
52
Em relação ao hábito de assistir TV enquanto se alimenta e ao tipo de
deslocamento de casa para escola, nesta pesquisa estes fatores não apresentaram
associação significativa com a obesidade dos escolares. Nesse aspecto, corrobora
em partes o estudo realizado por Kneipp e colaboradores, pois também demonstraram
que o tipo de deslocamento para escola não esteve associado ao excesso de peso de
crianças de uma rede pública de ensino, ao passo que o hábito de assistir TV
enquanto se alimenta apresentou associação significativa com o evento (KNEIPP et
al., 2015). No entanto, resultado oposto foi observado por Silva e colaboradores, cujo
estudo demonstrou que escolares que utilizavam o transporte passivo para se
deslocar apresentaram mais chances de apresentarem excesso de peso em relação
aos que utilizavam transporte ativo (SILVA, LOPES E SILVA, 2007).
Nesse contexto, a distância não influenciou a escolha do tipo de transporte para
escola, tanto em crianças eutróficas quanto em obesas deste estudo. Diferentemente,
outra pesquisa demonstrou que escolares que residiam a uma menor distância da
escola ou até 800 metros, tinham maior tendência de realizar o percurso a pé
(LOUREIRO et al., 2010). Da mesma forma, Matos et al também demonstraram
diferenças estatisticamente significativas em relação à distância e o meio de
transporte utilizado no trajeto casa/escola. Nesse caso, dada uma distância de até 1
km e de 1,1km a 3km, os escolares realizavam o percurso a pé ou de automóvel,
respectivamente (MATOS et al., 2015).
Portanto, a escolha pelo deslocamento ativo se manifestou na presença de
menores distâncias. Como justificativa dos resultados desta pesquisa, é visto que não
só a distância percorrida, mas também outros fatores podem influenciar a escolha do
tipo de transporte, como por exemplo, a condição socioeconômica do indivíduo, a
segurança local, a infraestrutura, as características climáticas do percurso, idade da
criança e peso do material escolar (HALLAL et al., 2006; SILVA et al., 2007; CUNHA,
2015).
Tratando-se do tempo diário utilizado com atividades sedentárias, também não
houve associação significativa desta variável com a obesidade dos escolares deste
estudo, resultado também encontrado por Lucena e colaboradores. Nesse sentido,
uma revisão concluiu que a relação significativa entre o excesso de peso e atividades
sedentárias de escolares pode variar de acordo com o delineamento do estudo e
53
critérios de classificação do comportamento sedentário, o que justifica os resultados
aqui apresentados (UIJTDEWILLIGEN et al., 2011; LUCENA et al., 2015).
Outra característica que não se associou significativamente com a obesidade
dos escolares deste estudo é a ocupação materna. Em contrapartida, no estudo de
Datar e colaboradores, as horas de trabalho maternas estiveram significativamente
associadas com a obesidade infantil. É percebido que mães mais ocupadas,
geralmente utilizam alimentos industrializados com maior frequência, que
consequentemente também serão consumidos por seus filhos. Outro fato importante
é que, a ausência materna causada pelo tempo de trabalho, diminui a vigilância sobre
as crianças, que por sua vez tem maior propensão de desenvolver hábitos de vida não
saudáveis como o aumento do tempo utilizado com atividades sedentárias (DATAR et
al., 2015). Por outro lado, em nosso estudo a presença da figura paterna no
acompanhamento da rotina das crianças pode justificar a não associação da
ocupação materna com o estado nutricional dos filhos.
Nesta pesquisa, somente a classe do IMC do pai e da mãe estiveram
associadas à obesidade dos escolares. Nesse contexto, outras pesquisas também
verificaram relação significativa entre o IMC dos pais com o sobrepeso em crianças.
O estudo de Reis et al corrobora os nossos resultados, pois também encontrou que
filhos de pai obeso têm 6 vezes mais chances de desenvolverem obesidade. No
entanto, também tem sido visto que a influência do estado nutricional da mãe para o
filho é maior quando se comparado a do pai, já que em grande parte dos casos, o
cuidado materno se destaca em relação ao paterno e por isso as mães tendem a ter
maior influência sobre o hábito de vida e na educação alimentar de seus filhos
(DANIELZIK et al., 2004; JOHANNSEN; JOHANNSEN; SPECKER, 2006; REIS et al.,
2006; PSARRA et al., 2006; NOVAES et al., 2009).
Outros estudos demonstraram que crianças na faixa etária de 0 a 8 anos e que
eram filhos de pais com excesso de peso, apresentaram um aumento importante no
IMC em relação a crianças que possuíam somente um ou nenhum dos pais com
excesso de peso. Contudo, este contraste foi significante apenas para as crianças
com idade superior a 7 anos (SAFER et al., 2001). Diante dos expostos, percebe-se
que a influência do estado nutricional de ambos os pais são importantes no
desenvolvimento da obesidade dos filhos, estando, neste estudo, as chances
aumentadas para o pai. Ainda, observou-se que tanto a classe de IMC do pai quanto
54
da mãe permaneceram significativas no ajuste do modelo pelo sexo, classificando-as
como boas variáveis explicativas para ocorrência do evento.
Com referência a característica ambiental avaliada, localização geográfica da
escola, não foi observada associação significativa desta com a ocorrência de
obesidade dos escolares. De maneira oposta, um estudo em São Paulo com crianças
de escolas públicas municipais demonstrou que o grupo matriculado em escolas
periféricas apresentou menores prevalências de sobrepeso quando comparados às
crianças que estudavam em escolas centrais. De acordo com o autor, o estado
nutricional pode variar de acordo com as características da região a qual o indivíduo
pertence, como nível de desenvolvimento econômico, diferenças sociais,
investimentos em saúde e acesso à cultura (GUIMARÃES et al., 2001). Em se tratando
do presente estudo, a pequena extensão territorial do município pode justificar o
resultado encontrado, já que o contraste entre as características regionais tende a ser
menor.
Sobre a distância das residências para as praças, foi observado que os
indivíduos eutróficos apresentaram uma distância menor quando comparados aos
obesos. Entretanto, não se pode afirmar que devido a maior proximidade das praças,
os escolares eutróficos frequentavam estes locais e estavam menos propensos ao
sedentarismo que os escolares obesos. Nesse sentido, fatores como a idade e o nível
de criminalidade do bairro podem impedir que os indivíduos frequentem locais
públicos para realizar exercícios físicos (GIN E FAN, 2013). Dessa forma, a
proximidade das residências dos escolares eutróficos para as praças não é o único
fator que garante a prática de atividades físicas nessas áreas.
Algumas limitações devem ser consideradas. Devido ao difícil acesso a
determinados locais como zonas rurais distantes, e possíveis erros nos endereços
contidos no banco de dados, não foi possível localizar algumas residências no
trabalho de campo, levando a perda de indivíduos da amostra.
55
8 CONCLUSÃO
Nosso estudo demonstra uma relevante associação entre as características
nutricionais dos pais com o estado de saúde dos filhos. Ainda que tenha sido
observada uma maior influência paterna no desenvolvimento nutricional da criança,
enfatiza-se a importância da qualidade do estilo de vida e a necessidade de
desenvolver medidas de prevenção da obesidade não só a nível individual, como
também em todo o contexto familiar.
Além disso, é importante atentar para as características do ambiente construído
que estão diretamente relacionadas ao nível de atividade físicas dos indivíduos. Logo,
é grande a necessidade de investimento em ambientes seguros e incentivadores a
essas práticas como praças e parques com iluminação, vigilância e fácil acesso.
Em suma, ressalta-se que a implementação de medidas públicas destinadas à
promoção da saúde e prevenção de doenças crônicas não transmissíveis como a
obesidade, é essencial no âmbito familiar e ambiental. Desse modo, para proporcionar
um estilo de vida saudável e duradouro para as crianças, é fundamental oferecer
oportunidades para a prática de atividades físicas regulares no bairro e informações
sobre como manter uma alimentação saudável, tanto para os filhos quanto para os
pais.
56
9 PERSPECTIVAS
Pesquisas sobre os fatores determinantes da obesidade infantil são
fundamentais para cessar o aumento da sua prevalência. Dessa maneira, com o
intuito de aprofundar e complementar os nossos achados, é importante que o
comportamento alimentar também seja avaliado. Esta análise pode ser direcionada
através da investigação sobre as preferências alimentares, sobre o número de
refeições consumidas por dia, bem como o acesso a comércios para aquisição de
bens alimentícios pelos indivíduos no município.
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76
11 APÊNDICE
A - Questionário do estudo
77
2- IDENTIFICAÇÃO DO ALUNO (MÃE)
2.1-Nome: 2.2-Idade:
2.3- Sexo: [_] Masculino [_] Feminino 2.4- Data de nascimento: _____/_____/_____
2.5- Série que frequenta: 2.6- Turma:
2.7- Período: [_] Manhã [_] Tarde [_] Noite 2.8- Data da entrevista: _____/_____/_____
2.9 - Endereço:
2.10 - Bairro: 2.11-Ponto referência:
2.12 - Telefone (casa): 2.13-Celular do responsável:
2.14 - Telefone (recado para pais/responsáveis):
2.15 - Acompanhante: ( ) mãe ( ) pai ( ) avó ( ) avô ( ) outro____________________
2.16 - Cor da pele da criança (autodeclarada): [ ]branca [ ] preta [ ]parda
[ ] amarela [ ] indígena
3- AVALIAÇÃO DA PERCEPÇÃO CORPORAL ( CRIANÇA - pedir que a mãe não ajude)
3.1-Quanto você acha que está pesando agora? Kg
3.2-Quanto você acha que tem de altura hoje? Cm
3.3-O que você acha do seu peso? Com qual das seguintes opções você concorda:
1. [_]Você acha que seu peso está muito alto para sua altura.
2. [_]Você acha que seu peso está alto para a sua altura.
3. [_]Você acha que seu peso está adequado para a sua altura.
4. [_]Você acha que seu peso está baixo para a sua altura.
5. [_]Você acha que seu peso está muito baixo para a sua altura
3.4- Como você se vê de acordo com as figuras? [ ]Fig.1 [ ]Fig.2 [ ]Fig.3 [ ]Fig. 4
[ ]Fig.5 [ ]Fig.6 [ ]Fig.7 [ ]Fig.8 [ ]Fig.9
78
4.1 -Toma suplemento vitamínico?
(Sulfato ferroso, complexo B) [ ] Não [ ] Sim
4.2 - Se sim: Qual (is) tipo (s)?
Quanto (n° de gotas, comprimidos)?
4.3 - Freqüência. [_] Menos de 1 vez por mês [_] De 1 a 3 vezes por mês
[_] 1 vez por semana [_] De 2 a 4 vezes por semana
[_] 1 vez ao dia 6 [_] De 2 a mais vezes ao dia
4.4 - QUADA- Quais as refeições que você fez e o que comeu ontem? (CRIANÇA - mãe pode ajudar)
Mostrar as páginas 2,3 e 4 do QUADA à criança de acordo com a refeição questionada
Refeição 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Café da manhã
Lanche da manhã
Almoço
Lanche da tarde
Jantar
4.4 - CONSUMO FAMILIAR ( MÃE )
Alimento Consome
pelo menos 1x 1
1 x por dia
Consome
1 a 3 x
por semana
Consome
3 x ou mais
por semana
Consome
muito
raramente
Qtde
Mensal
Nº de
pessoas
Pão de sal
Pão de forma ou de hambúrguer
Biscoito doce recheado
Biscoito doce sem recheio
Biscoito salgado
Bolos em geral
Achocolatado (Nescau, toddy)
4- HÁBITO ALIMENTAR
79
Leite integral (comum)
Leite desnatado
Café, chá, mate
Refrigerante ou suco em pó
Suco de garrafa ou polpa
Suco natural (de frutas in natura)
Queijos brancos (frescos)
Queijos amarelos (mussarela,
canastra, prato)
Iogurtes
Sanduíches (cachorro quente,
misto quente, hambúrguer)
Salgados assados (esfirra,
empada)
Salgados fritos (pastel,
coxinha, quibe)
Salgadinho tipo chips (“Gula”)
Tempero pronto (alho e sal)
Arroz
Macarrão
Angu
Batata, inhame, mandioca
Feijão
Farinhas (mandioca, farofa,
milho)
Cereais integrais(aveia, neston,
Outros).
Açúcar
Óleo vegetal (soja, milho, etc)
80
Chocolates e bombons
Doces em geral
Balas, pirulitos e chicletes
Frutas cítricas (laranja, limão,
acerola, mexerica)
Outras frutas (banana, maçã,
mamão, manga, etc)
Verduras de folha em geral
Legumes cozidos ou crus
Frango frito
Frango assado ou ensopado
Carne de boi cozida ou assada
Carne de boi frita
Carne de porco cozida ou assada
Carne de porco frita
Peixe frito
Peixe ensopado ou enlatado
Salame e presunto
Salsicha
Lingüiça
Torresmo
Ovo
Frituras em geral (batata,
mandioca, carnes)
5 - RECORDATÓRIO DE 24 HORAS (CRIANÇA – mãe pode ajudar)
5.1. Que dia da semana foi ontem? (Atenção: o entrevistador deve responder esta questão, não solicite
a resposta ao entrevistado)
[_] Segunda
[_] Terça-feira
[_] Quarta
[_] Quinta-feira
[_] Sexta-feira
[_] Sábado
[_] Domingo
81
CAFÉ DA MANHÃ
5.2. Ontem você tomou café da manhã?
[ ]Sim (passe para questão seguinte)
[ ] Não (passe para questão 5.5- Período da Manhã)
5.3. A que horas você tomou seu café da manhã? _________
5.4. Onde você tomou seu café da manhã?
1.[_] Em casa. [_] na frente da televisão [_] sentado à mesa [_] outro __________
2. [_] Na escola: merenda ou qualquer outro alimento oferecido de graça pela escola.
3. [__] Na escola: alimentos trazidos de casa.
4. [__] Na escola: alimentos comprados na lanchonete da escola ou de vendedores de rua.
5. [__] Outro local. Qual? ______________________________________
CAFÉ-DA-MANHÃ
ALIMENTO/ BEBIDA QUANTIDADE (em medidas caseiras)
PERÍODO DA MANHÃ
5.5. Ontem você comeu ou bebeu alguma coisa entre o café da manhã e almoço?
[ ] Sim (passe para questão seguinte)
[ ] Não (passe para questão 5.7- Almoço)
5.6. Onde você comeu esses alimentos?
1.[__] Em casa. [__] na frente da televisão [__] sentado à mesa [__] outro ___________
2.[__] Na escola: merenda ou qualquer outro alimento oferecido de graça pela escola.
3. [__] Na escola: alimentos trazidos de casa.
4. [__]Na escola: alimentos comprados na lanchonete da escola ou de vendedores de rua.
5. [__]Outro local. Qual? ______________________________________
82
PERÍODO DA MANHÃ
ALIMENTO/ BEBIDA QUANTIDADE (em medidas caseiras)
ALMOÇO
5.7. Ontem você almoçou?
[ ] Sim (passe para questão seguinte)
[ ] Não (passe para questão 5.10- Período da tarde)
5.8. A que horas você almoçou? _________
5.9. Onde você almoçou?
1.[__] Em casa. [__] na frente da televisão [__] sentado à mesa [__] outro ___________________
2. [__]Na escola: merenda ou qualquer outro alimento oferecido de graça pela escola.
3. [__]Na escola: alimentos trazidos de casa.
4. [__]Na escola: alimentos comprados na lanchonete da escola ou de vendedores de rua.
5. [__]Outro local. Qual? ______________________________________
ALMOÇO
ALIMENTO/ BEBIDA QUANTIDADE (em medidas caseiras)
83
PERÍODO DA TARDE
5.10. Ontem você comeu ou bebeu alguma coisa entre o almoço e o jantar?
[ ] Sim (passe para questão seguinte)
[ ] Não (passe para questão 5.12- Jantar)
5.11. Onde você comeu esses alimentos?
1.[__] Em casa. [__] na frente da televisão [__] sentado à mesa [__] outro ________________
2. [__]Na escola: merenda ou qualquer outro alimento oferecido de graça pela escola.
3. [__]Na escola: alimentos trazidos de casa.
4. [__]Na escola: alimentos comprados na lanchonete da escola ou de vendedores de rua.
5. [__]Outro local. Qual? ______________________________________
PERÍODO DA TARDE
ALIMENTO/ BEBIDA QUANTIDADE (em medidas caseiras)
JANTAR
5.12. Ontem você jantou?
[ ] Sim (passe para questão seguinte)
[ ] Não (passe para questão 5.15- Período da noite)
5.13. A que horas você jantou? _________
5.14. Onde você jantou?
1.[__] Em casa. [__] Na frente da televisão [__] Sentado à mesa [__] Outro _______________
2. [__] Na escola: merenda ou qualquer outro alimento oferecido de graça pela escola.
84
3. [__] Na escola: alimentos trazidos de casa.
4. [__] Na escola: alimentos comprados na lanchonete da escola ou de vendedores de rua.
5. [__] Outro local. Qual? ____________________________________
JANTAR
ALIMENTO/ BEBIDA QUANTIDADE (em medidas caseiras)
PERÍODO DA NOITE
5.15. Ontem você comeu ou bebeu alguma coisa depois do jantar (ou antes de dormir)?
[ ]Sim (passe para questão seguinte)
[ ] Não (passe para questão 6- Hábitos alimentares)
5.16. Onde você comeu esses alimentos?
1.[__] Em casa. [__] na frente da televisão [__] sentado à mesa [__] outro __________________
2. [__]Outro local. Qual? ______________________________________
PERÍODO DA NOITE
ALIMENTO/ BEBIDA QUANTIDADE (em medidas caseiras)
85
6. HÁBITOS ALIMENTARES (CRIANÇA - mãe pode ajudar)
Assinale as refeições realizadas normalmente (4 vezes por semana ou mais) e o respectivo local:
Com que frequência a criança faz as seguintes refeições?
6.1 Café da manhã: [ ] Sim [ ] Não. Local?________________________
6.2 Lanche da manhã/ merenda: [ ] Sim [ ] Não. Local?________________________
6.3 Almoço: [ ] Sim [ ] Não. Local?________________________
6.4 Lanche da tarde/ merenda: [ ] Sim [ ] Não. Local?________________________
6.5 Jantar: [ ] Sim [ ] Não. Local?________________________
6.6 Lanche da noite: [ ] Sim [ ] Não. Local?________________________
6.7 – 6.7 A criança faz suas refeições principais em frente à televisão? ( ) sim ( ) não
6.8 – 6.8 Qual o responsável que está presente nas refeições principais: [ ] sozinho [ ] mãe
[ ] pai mãe/pai [ ] avó [ ] tios [ ] irmãos [ ] outro
6.9 Como você se sente em relação a estes alimentos? (CRIANÇA –pedir que a mãe não ajude)
Mostrar as figuras dos grupos de alimentos do QUADA (página 4) e marcar um x na carinha
escolhida
Grupo 1 2 3 4 5
Frutas
Refrigerantes
Arroz/Feijão
Legumes
1 2 3 4 5
[ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
86
7. DADOS CLÍNICOS DA CRIANÇA (Solicitar o cartão da criança e de pré-natal da mãe)
7.1 - Fez pré-natal durante a gestação da criança ( ) sim ( ) não número consultas :
7.2 - Peso ao nascer: ( ) não sabe informar
7.3 - Sabe informar o comprimento da criança ao
nascer, qual?
7.4 - Com quantos meses de gestação a criança
nasceu?
7.5 - A criança teve alguma complicação no primeiro mês de vida? ( ) não ( ) sim Qual?
7.6 - A mãe fumou durante a gestação da criança? ( ) sim, frequentemente ( ) não
7.7 - A mãe ingeriu bebidas alcoólicas durante a gestação?( ) sim, frequentemente ( ) não
7.8 - A criança já foi internada? ( ) não ( ) sim Qual motivo:
Por quanto tempo:
7.9 - Doenças atuais: A criança apresenta alguma doença citada abaixo? [ ] não [ ] sim
( ) Hipertensão ( )Diabetes Mellitus ( ) Obesidade
( ) Dislipidemia ( ) Outras. Qual (ais)?
7.10 – A criança toma algum medicamento? [ ] não [ ] sim Qual?
7.11 - Qual a data de nascimento do irmão que nasceu antes da criança: / / -
Idade__________
7.12 - Qual a data de nascimento do irmão que nasceu depois da criança: / / -
Idade__________
7.13 - Com quem a criança mora? (Marque todas as pessoas que moram com a criança)
( )pai ( )mãe ( )avós ( )tio/tia ( )irmão/irmã ( )outros Quem?__________________
7.14 - Quantas pessoas moram na casa?
7.15 - A criança mamou no peito? ( ) sim ( ) não
( ) Exclusivo ( ) <6 meses ( ) até 6 meses completos ( ) > 7 meses < 1 ano ( ) > 1 ano
( ) Predominante ( ) < 6 meses ( ) até 6 meses completos ( ) > 7 meses < 1 ano ( ) > 1 ano
( ) Complementar ( ) < 6 meses ( ) até 6 meses completos ( ) > 7 meses < 1 ano ( ) > 1 ano
87
8.5 - Em relação às atividades, responda: (CRIANÇA – mãe pode ajudar)
8.6. Enquanto assiste televisão ou vídeo, a criança costuma comer alguma coisa?
( )Não ( )Sim Que tipos de alimentos?
______________________________________________________________________
7.16 - Maturação Sexual (Mostrar a planilha de Tanner conforme o sexo da criança)
Meninas: [ ] M1 [ ] M2 [ ] M3 [ ] M4 [ ] M5 Meninos: [ ] G1 [ ] G2 [ ] G3 [ ] G4 [ ]G5
Meninas: [ ] P1 [ ] P2 [ ] P3 [ ] P4 [ ] P5 Meninos: [ ] P1 [ ] P2 [ ] P3 [ ] P4 [ ] P5
7.17 – Para meninas: Já ocorreu a menarca? [ ] não [ ] sim Idade da menarca:
8. ATIVIDADES FÍSICAS (MÃE - criança pode responder o que lembrar)
Não Sim
8.1 - A criança ajuda
nas tarefas
domésticas?
O que ela faz? Quantos dias por
semana?________
Quantas horas/minutos por
dia?________
8.2 – Como a criança vai para a escola? (mostrar página 1 do QUAFDA) 1 [ ] 2 [ ] 3 [ ] 4 [ ] 5 [ ]
8.3 – Como a criança volta da escola? (mostrar página 1 do QUAFDA) 1 [ ] 2 [ ] 3 [ ] 4 [ ] 5 [ ]
8.4 - Se a criança vai e volta da escola andando ou de bicicleta (pedalando), quanto tempo gasta por
dia (somando a ida e a volta)?__________minutos/horas
Atividade Raramente 1 a 3
vezes/
semana
3 a 4
vezes/
semana
Todos os dias Quantas horas por
dia?
Usa Computador?
Assiste Televisão?
Joga Videogame?
Estuda/ lê em casa?
88
8.7 - Nos últimos 6 meses (MÃE – criança pode responder o que lembrar)
A criança fez
estas atividades?
Todos
os dias
1 a 2 vezes/
semana
3 a 4 vezes/
semana
4 a 6
vezes/
semana
Nunca
ou quase
nunca
Tempo
Minutos/
horas/dia
Andar de bicicleta
Brincar de pique
Pular amarelinha
Brincar de pular
corda
Brincar de correr
Brincar de pipa
Dançar
Jogar futebol
Jogar basquete
Jogar vôley
Natação
Capoeira
Outras ( )
9- CONDIÇÃO SÓCIOECONÔMICA (MÃE OU PAI)
9.1 - Quantas pessoas na família recebem alguma remuneração por seu trabalho ou aposentadoria?
9.2 - Quantos estão desempregados?
9.3 - Há quanto tempo (em meses) estão desempregados?
9.3 – Há quanto tempo (meses) estão desempregados?
Individuo 1______________ Individuo 4______________
8.8 - Como você se sente em relação a exercícios? (CRIANÇA – pedir que a mãe não ajude)
[ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
89
9.8 - Sua casa é: [ ] alugada
[ ] própria
[ ] cedida
9.9 - A família tem carro?
[ ] Não
[ ] Sim, quantos? [ ]
9.10 - Qual o gasto mensal com a alimentação da família?
R$ _____________ ( ) não soube informar
9.11 - Número de crianças menores de 5 anos:
[ ] nenhuma
[ ] 1
[ ] 2 a 3
9.12 - Quando alguém adoece qual o tipo de
assistência médica utilizada?
[ ] pública (SUS)
[ ] Privada (plano de saúde)
9.13 - Qual o estado civil da mãe da criança? [ ] casada [ ] solteira [ ] mora junto [ ] separada [
] viúva
Individuo 1______________ Individuo 3______________
9.4 - Quem tem maior participação nas despesas da casa: [ ] pai [ ] mãe [ ] avó/avô [ ]
outros
9.5 - Alguma pessoa da família está inscrita em algum programa de donativo (ex.: igreja, ONG) ou do
governo (prefeitura, governo federal)? ( ) não ( ) sim Qual (is)?
9.6 - Se alguma pessoa da família recebe este beneficio, diga, por favor, o nome do programa e o
valor recebido no último mês: Nome: __________________________
Valor do benefício: R$__________________
9.7 - Qual foi a renda total de sua família incluindo salários, aposentadorias, pensões e outros
rendimentos (como aluguel, bolsa família) no último mês?
( ) não soube informar ( ) recusa informar
90
10- QUESTIONÁRIO MATERNO
MÃE (a mãe deve responder)
10.1 - Nome da Mãe:
10.2 - Data Nascimento:___/___/____ Altura (cm):
10.3 - Peso (Kg): %Fat: Total Water: Muscle: BMR:
Metabolic Age: Bone: C Cintura: C. Abdominal:
10.4 -Pressão arterial
Sistólica:
1a: 2a: 3a:
Pressão arterial
Diastólica
1a: 2a: 3a:
10.5 - Grau de
instrução:
[ ] analfabeto ou < 4anos de
estudo
[ ] primário [ ] completo [ ]
incompleto
[ ] ginasial [ ] completo [ ]
incompleto
[ ] 20grau [ ] completo [ ] incompleto
[ ] superior [ ] completo [ ] incompleto
10.6 - Trabalha fora [ ] sim [ ] não
10.7 - Tipo de trabalho: Turno [ ] manhã [ ] tarde [ ] noite
10.8 – Você fuma? ( ) não ( ) sim,
regularmente.
Há quanto tempo?_____________
Quantos cigarros fuma, em média, por
dia?_______
10.9 – Você ingere bebidas alcoólicas?
( ) não
( ) sim, mais de 3 vezes por semana.
( ) sim, nos finais de semana.
10.10 - Doenças crônico – degenerativas: Você apresenta alguma doença citada abaixo? [ ] não [
] sim
[ ] hipertensão
arterial
[ ] diabetes mellitus [ ] Obesidade [ ] Derrame
91
[ ] osteoporose [ ] dislipidemia (colesterol
ou triglicérides altos)
[ ] Infarto [ ] outras. Qual (ais)?
10.11 - Você utiliza medicamento(s)? [ ] não [ ] sim Qual (ais)
10.12 - Número de filhos:
10.13 - Tipo de parto: [ ] normal n0 10.14 - Idade na 1ª gestação: _______
[ ] cesariana n0 10.15 - Já ocorreu a menopausa? [ ] não [ ] sim
Idade:
10.16 - História de doenças familiares: [ ] sim [ ] não (Escreva o tipo de parentesco)
[ ] hipertensão arterial
Quem?
[ ] Diabetes mellitus
Quem?
[ ] Obesidade
Quem?
[ ] Derrame
Quem?
[ ] osteoporose
Quem?
[ ] dislipidemia
Quem?
[ ] Neoplasia
Quem?
[ ] Outras. Qual (ais)?
10.17 - Cor da pele da mãe (autodeclarada): [ ]branca [ ] preta [ ]parda [ ] amarela
[ ] indígena
92
11- QUESTIONÁRIO PATERNO (o pai deve responder)
11.18 - Nome do pai:
11.19 - Data Nascimento: ___/___/___ Altura (cm):
11.20 - Peso (Kg): %Fat: Total Water: Muscle: BMR:
Metabolic Age: Bone: C Cintura: C. Abdominal:
11.21-Pressão arterial
Sistólica:
1a: 2a: 3a:
Pressão arterial
Diastólica
1a: 2a: 3a:
11.22 - Grau de instrução: [ ] analfabeto ou <4anos
[ ] primário [ ] completo [ ]
incompleto
[ ] ginasial [ ] completo [ ]
incompleto
[ ] 20grau [ ] completo [ ] incompleto
[ ] superior [ ] completo [ ] incompleto
11.23 - Trabalha fora [ ]
sim [ ] não
Tipo de trabalho: Turno [ ] manhã [ ] tarde [ ] noite
11.24 - Você fuma? ( ) não ( ) sim,
regularmente.
Há quanto tempo?_____________
Quantos cigarros fuma, em média, por dia?_______
11.25 - Você ingere bebidas alcoólicas?
( ) não
( ) sim, mais de 3 vezes por semana.
( ) sim, nos finais de semana.
11.26 - Doenças crônico - degenerativas: Você apresenta alguma doença citada abaixo? [ ] sim [ ]
não
[ ] hipertensão arterial [ ] diabetes mellitus [ ] Obesidade [ ] Derrame
[ ] osteoporose [ ] dislipidemia
(colesterol ou
triglicérides altos)
[ ] Infarto [ ] outras. Qual (ais)?
11.27 – Você utiliza medicamento(s)? [ ] não [ ] sim Qual (ais)
11.28 – História de doenças familiares: [ ] sim [ ] não (Escreva o tipo de parentesco)
93
[ ] hipertensão arterial
Quem?
[ ] Diabetes mellitus
Quem?
[ ] Obesidade
Quem?
[ ] Derrame
Quem?
[ ] osteoporose
Quem?
[ ] dislipidemia
Quem?
[ ] Neoplasia
Quem?
[ ] Outras. Qual (ais)?
11.29 - Cor da pele do pai (autodeclarada): [ ]branca [ ] preta [ ]parda [ ] amarela [ ]
indígena
94
B - Ficha cadastral
95
C - Termo de consentimento livre e esclarecido
UNIVERSIDADE FEDERAL DE OURO PRETO
UNIVERSIDADE FEDERAL DE VIÇOSA
PREFEITURA MUNICIPAL DE NOVA ERA
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Eu,_______________________________________________________________,
RG N° __________________________, recebi o termo de esclarecimento da
pesquisa “Estudo dos fatores de risco associados a doenças cardiovasculares em
escolares de Nova Era” e declaro ter sido informado sobre o estudo e que estou ciente
dos objetivos do mesmo.
Concordo em participar do referido estudo e em colaborar com a obtenção dos dados
respondendo aos questionários, comparecendo de livre e espontânea vontade para a
realização dos exames. Autorizo os autores do estudo a utilizar as informações
decorrentes dos questionários por mim respondidos e dos exames clínicos e
bioquímicos a que eu/ou meu filho (a) se submeterá para elaborar relatórios e artigos
acadêmico-científicos.
Estou ciente dos procedimentos dos quais concordo em submeter a mim e minha
família, sobre os quais já tive as devidas explicações no termo de esclarecimento:
96
Inquérito bio socioeconômico (entrevista);
Inquérito de consumo alimentar (entrevista);
Avaliação clínica: (eletrocardiograma e pressão arterial);
Avaliação antropométrica (peso, altura, circunferência da cintura e quadril) e
bioimpedância;
Avaliação bioquímica (dosagem de triglicérides, colesterol total e frações,
glicemia, hemoglobina, retinol sérico, ferritina sérica e dosagem de Proteína C
reativa).
Estou ciente do sigilo das informações que prestarei, de que todo material biológico
coletado será descartado após a realização dos exames necessários a esta pesquisa,
e do direito de me retirar da mesma a qualquer momento que desejar.
Fui informado de que, após a coleta dos dados, receberei os resultados do meu estado
de saúde. Casos necessários serão encaminhados ao serviço de saúde do município.
Nova Era, ___ de _________ de 2009.
______________________________________________________
(Assinatura do paciente ou responsável ou testemunha)
97
12 ANEXOS
A - Aprovação do comitê de ética em pesquisa da UFOP
98
B - Leis referentes à data de fundação das praças em Nova Era – MG.
99
100
101
![OBTENÇÃO DE NANOCOMPÓSITOS DE POLIÉSTER- … · nanométrica [1-4], dependendo de sua estrutura pode-se classificá-los em três tipos: i) nanocompósitos contendo partículas](https://static.fdocumentos.com/doc/165x107/5c15d90d09d3f2946a8b8e85/obtencao-de-nanocompositos-de-poliester-nanometrica-1-4-dependendo.jpg)
