Distúrbios da Condução Intraventricular - Parte 1 Artigo...

307Revista da SOCERJ - Jul/Ago 2005

5Artigo

Original

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Distúrbios da Condução Intraventricular - Parte 1

Intraventricular Conduction Disturbance - Part 1

Paulo Ginefra, Eduardo Correa Barbosa, Alfredo de Souza Bomfim, Ricardo Luiz Ribeiro,Paulo Roberto Benchimol Barbosa, Silvia Helena Cardoso Boghossian, Henrique Veloso

Universidade do Estado do Rio de Janeiro

Introdução

Os distúrbios da condução intraventricular sãoclassicamente denominados de “bloqueios deramo” e devem-se à dificuldade da passagem doestímulo elétrico através dos ramos direito eesquerdo do feixe de His, ou de suas divisões oufascículos, ou ainda, através do sistema deramificação da rede de Purkinje, localizado nomiocárdio ordinário a nível septal ou das paredeslivres dos ventrículos.

O bloqueio de ramo, reconhecido como uma“aberrância” e alargamento do complexo QRS doeletrocardiograma, foi pela primeira vez observadopor Eppinger e Rothberger, em 19091, em sucessivasexperiências em cães2; e por Eppinger e Stoerk, em1910, ao descreverem 5 casos de bloqueios de ramoem humanos3.

Palavras-chave: Eletrocardiograma, Bloqueiointraventricular, Distúrbio de condução

Resumo

A presente revisão tem por objetivo reviver osprocessos de ativação ventricular nos bloqueios deramo do feixe de His, baseados na orientação dosvetores da ativação elétrica do coração, desenvolvidospela Escola Mexicana de Eletrocardiografia de Sodi-Pallares e Cabrera et al. na década de 40 e 50; nostrabalhos sobre o eletrograma do feixe de His, nadécada de 70; e nos métodos não-invasivos e invasivosmais recentes como o estudo eletrofisiológico, desde oinício da década de 90 até a atualidade.

Key words: Electrocardiogram, Intraventricular block,Conduction disturbance

Summary

The present review traces the routes of ventricularactivation in the bundle of His block based uponthe orientation of the heart electrical activationvectors developed by the Mexican School ofElectrocardiography led by Pallares and Cabrera et al.in the 1940s and 1950s. This review is also based uponthe works about the bundle of His electrogram datingback from the 1970s and upon the latest non-invasiveand invasive methods such as the electrophysiologicalstudy from the early 1990s up to the present.

Como desde a concepção e construção doeletrocardiógrafo, em 1908, por Einthoven, só seconheciam as três derivações bipolares dosmembros D1, D2 e D3, tornava-se muito difícildiferenciar somente com estas três derivações, obloqueio do ramo direito do esquerdo, criando-secom isto, um longo período de discussõesacadêmicas e controvérsias entre clínicos epesquisadores por mais de 20 anos4.

Em 1923, o termo “bloqueio de ramo” já apareciapela primeira vez em publicações referentes aotema, mas somente na década de 30, apósexperimentações, observações durante cirurgiastorácicas e exames em pacientes e, sobretudo,pela criação das derivações unipolares dosmembros e precordiais por Wilson et al.5, é quese pôde diferenciar pelo ECG de superfície, osbloqueios de ramo direito do esquerdo,

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sucedendo-se então numerosos trabalhos deobservação clínica e experimental na literaturaespecializada.

Ainda nas décadas de 30 e 40 vários pesquisadorescontribuíram para o conhecimento dos mecanismose configurações dos bloqueios de ramo5-8, mas foisomente na década de 50, a partir dos primeirostrabalhos de Sodi-Pallares et al.8, que foram lançadasas bases vetoriais para a compreensão da seqüênciae dos tempos de ativação e das morfologias dosbloqueios de ramo experimentais no cão, depoisextrapolados para o coração humano8-12.

O processo da ativação do coração em basesvetoriais em condições normais e em presença debloqueios de ramo teve grande repercussão nacomunidade cardiológica internacional e é aceitae consta em todos os livros de texto nos diaspresentes.

Anatomia e Fisiologia

Os ramos direito e esquerdo têm origem no feixede His desde o seu início na junção, denominadaporção penetrante do feixe de His. O ramo direitoforma um tronco já diferenciado ao longo doseu trajeto pelo septo interventricular e semdar ramificações: a primeira é superficialsubendocárdica, a segunda é profunda nomiocárdio septal e a terceira outra vez superficial,dando então três fascículos terminais: o anterior(entre o septo e a parede anterior do ventrículodireito), o médio (na região anterior e inferior dosepto) e o póstero-inferior (entre a porçãopóstero-inferior do septo e a parede ínfero-posterior do ventrículo direito)13,14. O ramo direitoé irrigado na sua porção mais alta pela artéria donódulo A-V, ramo da coronária esquerda, ouatravés de irrigação única por uma destas duasartérias. Na sua porção distal, o ramo direito éirrigado por ramos ântero-septais da descendenteanterior13,14.

O ramo esquerdo origina-se do feixe de His aonível das cúspides aórticas não-coronariana e dacoronária direita, abrindo suas fibras já nosubendocárdio na porção proximal do feixe deHis, formando a divisão ou fascículo póstero-inferior, espesso e curto, que se dirige para a basedo músculo papilar póstero-inferior doventrículo esquerdo; e a divisão ou fascículoântero-superior, mais longa e mais fina dirigidaà base do músculo papilar anterior dessa câmara.O ramo esquerdo é irrigado, juntamente com ofeixe de His e a porção média do septointerventricular, pela primeira artéria septal da

descendente anterior, que participa também dairrigação do ramo direito.

As artérias septais perfurantes anteriores eposteriores participam também da irrigação deambos os ramos.

A natureza trifascicular do ramo esquerdo

Diferente do ramo direito que se originadiferenciado já na porção proximal do feixe deHis, não dando ramificações durante o seu trajetono septo interventricular, o ramo esquerdo nascedo feixe de His com suas fibras abrindo-se paraformar as divisões ântero-superior e póstero-inferior15, conferindo uma natureza bifascicularao ramo esquerdo que sempre prevaleceu,baseada na visão de secções do feixe de His,perpendiculares ao anel atrioventricular16.Segundo alguns atores, há um terceiro fascículo,o ântero-medial, baseado na visão de secçõeslongitudinais do feixe de His, que emerge dotronco do ramo esquerdo entre as duas divisõesjá citadas e dirige-se para baixo, na porção medialdo septo interventricular, conferindo naturezatrifascicular ao ramo esquerdo17. Esta terceiradivisão ou fascículo é denominado de ântero-medial, existindo em cerca de 60% de humanos.As ramificações desta divisão se estendem e seanastomosam com ramificações distantes dasoutras duas divisões, formando uma redecomplexa de ramificações que se estendem pelabase do septo interventricular.

A Rede de Purkinje

As divisões ou fascículos dos ramos terminam porformar uma rede anastomática de células dePurkinje ao longo, principalmente, do endocárdiode ambos os ventrículos, denominada redeterminal ou sistema de Purkinje. Segundo algunsautores, é difícil estabelecer uma verdadeira“ramificação” dos ramos ao nível da massamuscular ventricular, porque as células dePurkinje, ao perder a bainha de seu tecido fibroso,se confundem com as células do miocárdioordinário18.

Do ponto de vista eletrofisiológico, as células dePurkinje que integram o feixe de His, os ramos ea rede terminal intramural, são células cujapropriedade principal está baseada na função doscanais rápidos de sódio e se caracterizam, quandoestimuladas, por respostas rápidas. Estas célulaspodem conduzir o estímulo elétrico nos ramos,com velocidade de cerca de 4000mm/s e possuemperíodos refratários efetivos curtos da ordem de350ms a 250ms15.


A Barreira Septal

Os ramos direito e esquerdo, ao penetrarem no septointerventricular, dão origem às ramificações dePurkinje já dirigidas às massas musculares septaisdos ramos bem diferenciados entre si, tantoanatômica, como funcionalmente.

A massa esquerda ativada pelo ramo esquerdo é cercade 2/3 maior que a direita tendo as células de Purkinjede ambas, características próprias, ligadas ao processode ativação que cada ramo desempenha. Entre ambashá uma fronteira denominada de “barreira fisiológicaseptal”, demonstrada experimentalmente no cão eque percorre o septo interventricular da ponta à base,separando eletricamente as duas massas muscularesseptais8,19-21.

As duas massas musculares estariam separadas entresi não por se constituírem de células diferentes, masporque têm orientações dirigidas às paredes livres dosventrículos correspondentes aos ramos: a massamuscular esquerda tem seu sistema purkinjeanoorientado para a parede livre do ventrículo esquerdo,ocorrendo o mesmo com o direito19.

A “barreira” septal fisiológica desempenha,portanto, função importante no mecanismo dosbloqueios de ramo.

Classificação dos Distúrbios da ConduçãoIntraventricular

Os distúrbios da condução intraventricular podemocorrer em qualquer nível do sistema de His-Purkinje, acometendo os troncos dos ramos, suasdivisões ou fascículos e a própria rede de Purkinjejá a nível do miocárdio ordinário septal ou dasparedes livres dos ventrículos.

Em 1970, Sodi-Palllares et al.22 estabeleceram umanomenclatura para os bloqueios de ramosobservados no eletrocardiograma clínico, baseadosnos tempos de ativação ventricular, denominando-os de bloqueios incompletos (de 1º e 2º graus – QRScom duração total entre 0,09s e 0,11s) e os bloqueiosavançados (de 3º grau- QRS durando 0,12s ou mais).

Com o advento do eletrograma do feixe de His, em1958, e com os numerosos estudos eletrofisiológicosrealizados na década de 60 e início da de 70, queempregavam este método invasivo, uma outranomenclatura se fez necessária, considerando todoo sistema de condução, desde os nódulos sinusal eatrioventricular, até as paredes dos ventrículos, ondesão considerados também os denominadosbloqueios intramurais. Nesta nomenclatura

estabelecida no Simpósio Hecht23 (em homenagemao Dr. Hans H Hecht), em relação aos bloqueios deramo, só foram considerados bloqueios incompletos(QRS <0,12s) e os completos (QRS ≥0,12s). Estanomenclatura já considera os bloqueios intramuraisa nível do miocárdio septal e das paredes livres.

Recentemente, uma classificação prática foirecomendada para uso em clínica, onde seconsideram os bloqueios de ramo comoincompletos, completos e freqüência-dependentes,os bloqueios fasciculares ântero-superior e póstero-inferior esquerdos e os bloqueios peri-infartos24.

Em relação aos bloqueios intramurais, delocalização na massa miocárdica septal ou dasparedes ventriculares, seja por seqüelas deinfartos do miocárdio, fibrose ou processosesclerodegenerativos, são designados de bloqueioperi-infarto25 ou intra-infarto26, atualmente aceitocomo intramural23 ou focal24.

Na presente revisão, e para fins didáticos e baseadosna experiência das várias escolas de eletrocardiografiae eletrofisiologia contemporâneas, foi elaborada umaclassificação (Quadro 1), por considerá-la maisabrangente.

1. Bloqueios Isolados Tronculares

1.1 Bloqueio do Ramo Direito (BRD)

Bloqueio completo do ramo direito

Para fins práticos, estuda-se em primeiro lugar obloqueio de ramo direito de 3º grau ou completo,também denominado de avançado (Figura 1).

Processo de Ativação Ventricular: Neste tipo debloqueio, as primeiras regiões a se ativarem são amassa septal esquerda e o ventrículo esquerdo, aexpensas do ramo esquerdo que está preservado22.(Figura 2)

A região média septal ativa-se primeiro, originandoo vetor 1 orientado para a direita, para frente eligeiramente para baixo e logo ativa-se a parede livredo ventrículo esquerdo dando o vetor 2, de maiormagnitude, dirigido para a esquerda, para baixo epara trás; o vetor 1 origina a r de V1 e a q de V6, e ovetor 2 a s de V1 e a R ou r de V6. Antes de completar-se a ativação do ventrículo esquerdo, a onda deativação “salta” a barreira septal para alcançar osistema Purkinje das massas septal e ventriculardireitas, o que ocorre com um atraso de 0,02s emmédia, dando um grande vetor 3 (devido ao atrasosofrido na barreira), orientado também para a direita

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Quadro 1Classificação dos distúrbios da condução intraventricular para o diagnóstico eletrocardiográfico

1. Bloqueios Isolados1.1 Ramo Direito (BRD)

Troncular 1º grau Incompleto2º grau Incompleto3º grau Completo ou Avançado

Divisional Direito ântero-superior BDDAou

Fascicular Direito póstero-inferior BDDI1.2 Ramo esquerdo (BRE)

Troncular 1º grau Incompleto2º grau Incompleto3º grau Completo ou Avançado

Divisional Ântero-superior - BDEAou Póstero-Inferior - BDEP

Fascicular Ântero-medial – BDAM2. Bloqueios Associados

Bifascicular BRD + BDEA ou BDEPBDEA + BDEP simultâneos (Emprego do Eletrograma do feixe de His)

Trifascicular BRD + BDEA ou BDEP + P-R prolongado (Emprego do Eletrograma do feixe de His)BRE Troncular + P-R prolongado

3. Bloqueios InstáveisIntermitenteAlternanteFreqüência-dependente Fase 3Funcional Fase 4

4. Bloqueios Focais ou Intramurais. Bloqueio Peri-InfartoNa rede distal de Purkinje ou no miocárdio ordinário das paredes livres ou em alguma área do septointerventricular

Figura 2Processo de ativação ventricular no bloqueio completodo ramo direito. Observar a linha contínua ao longo dosepto interventricular correspondente à barreira septal.O vetor em linha interrompida atravessando o septocorresponde à repolarização ventricular. Os númeroscorrespondem à ordem da ativação ventricular (videtexto).Figura 1

Eletrocardiograma de paciente com cardiopatia chagásicacrônica, com bloqueio completo do ramo direito. Duraçãodo complexo QRS de 0,12s. As derivações X, Y e Z são deemprego em vetocardiografia.


e para frente, originando a segunda R de V1 (maiorvoltagem e maior duração) e a S de V6. Finalmente,ativam-se as porções mais altas e anteriores damassa septal direita e o terço superior da paredelivre do ventrículo direito, dando o vetor 4,orientado para a direita, para frente e para cima,responsável pela porção final ou platô da R de V1 ecomplementa a S de V6. Deste modo, resulta umcomplexo tipo rsR em V1 e rS em V6, que é a simplesvista de V1, a r representa a ativação do septo médio,a s a ativação ventricular esquerda, que só não é demaior amplitude porque o vetor 3 (salto da barreiraseptal) tem maior concentração de forças elétricasque as da ativação da massa ventricular esquerda ea segunda R alargada e aberrante, deve-se ao vetor4 da ativação das massas do septo basal e ventriculardireitas, que são as últimas que se ativam. Em V6, ospotenciais são recíprocos: a q se deve ao septo, a Rao ventrículo esquerdo e a S espessa ao salto dabarreira e ativação da massa ventricular direita.

A visão e orientação desses vetores espaciais explicamas configurações intracavitárias que eles determiname que podem ser observados na Figura 2. O QRSresultante desse processo de ativação será aberrantee alargado com 0,12s ou mais, em todas asderivações e principalmente nas precordiais.

São variadas as configurações dos bloqueios deramo direito tronculares que obedecem, entretanto,à ordem da seqüência dos vetores que determinamsuas morfologias nas derivações precordiais V1 e V6e nas bipolares e unipolares dos membros.

Há várias situações, entretanto, em que se observamconfigurações de bloqueio completo ou incompletodo ramo direito, mas que não se deve ao bloqueioem si. Tais são as configurações da taquicardiasupraventricular com condução ventricularaberrante; fibrilação e flutter atriais com altafreqüência ventricular e condução ventricularaberrante, onde se observam irregularidades dointervalo R-R; taquicardia ventricular com baixafreqüência: pré-excitação ventricular orientada parafrente (o chamado Wolf-Parkinson-White tipo A);durante taquicardia reentrante utilizando uma vialateral (no chamado WPW tipo B); e nasupernormalidade. Em cada uma destas situações,os dados clínicos e evolutivos auxiliarão nodiagnóstico diferencial.

Bloqueio incompleto do ramo direito

São denominados bloqueios incompletos os bloqueiosdo ramo direito de 1º e 2º graus. Nestes tipos debloqueio, o estímulo é conduzido pelo ramo direito,mas com atraso, determinando graus de assincronismona ativação dos dois ventrículos que, basicamente, são

ativados cada um por seu respectivo ramo, porém aativação do ventrículo direito sempre se faz comatraso em relação ao esquerdo.

Quando o grau de bloqueio é leve (1º grau), oventrículo direito é ativado quase em sua totalidadepelo Purkinje direito, ocorrendo um maior atrasona ativação da região basal direita, em relação àbasal esquerda. Estas forças basais direitas lentasgeram valores orientados para a direita, para cimae para trás (sem oposição dos vetores septaisesquerdos que já ocorreram), responsáveis pelaonda s espessa de V6 e pela r ’ de V1 quando aconfiguração de V1 é tipo rSr’; e quando o aspecto érS, a S é entalhada ou espessa22 (Figura 3).

Figura 3Exemplo de bloqueio incompleto do ramo direito, de 1ºgrau, paciente com comunicação interatrial. Duração deQRS=0,08s, configuração rsR’ em V1.

Quando o grau de bloqueio é maior (de 2º grau), oatraso da condução pelo ramo direito é mais lentoem relação à massa septal esquerda, criando umgrande assincronismo na ativação entre as duasmassas ventriculares, o que gera predomínio devetores da parede anterior do ventrículo direitosobre os vetores basais esquerdos, resultando umimportante vetor orientado para a direita e parafrente, o que explica a R’ de V1 e a S profunda eespessa de V6 sem platô em ambas22.

No bloqueio de 1º grau, o tempo total de ativaçãoventricular não deve exceder os 0,09s e no de 2º grau,a 0,11s. Na prática, a pequena diferença nos temposde ativação leva o observador a simplesmenteclassificar os dois graus simplesmente de bloqueiosincompletos do ramo direito.

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As morfologias intracavitárias nos bloqueios deramo direito

Na Figura 2 podem ser observadas as configuraçõesdo complexo QRS resultantes do processo deativação ventricular nos bloqueios de ramo direitocompleto. Na cavidade ventricular direita, ovetor 1 origina a r, o vetor 2 a s, o vetor 3 a ondaR’ espessada ou em platô e o vetor 4 a S final; noátrio direito, as configurações são q (vetores 1 e 2) eR platô (vetores 3 e 4); nas cavidades ventricular eatrial esquerda, os complexos são QS, porque todosos vetores estão em oposição às paredes dessascavidades22.

As morfologias intracavitárias são importantesna análise do ECG clínico para o diagnósticodos bloqueios de ramo direito associados ainfarto do miocárdio, como se estuda nocapítulo correspondente nesta obra.

Nos bloqueios incompletos, as configuraçõesintracavitárias são semelhantes, com menor tempode duração do QRS.

Eixo elétrico e as morfologias nas derivaçõesperiféricas

No bloqueio completo do ramo direito puro, oÂQRS está dirigido para a direita e para baixo, emtorno de +120º. A orientação dos vetores espaciaisexplicam as morfologias qrS com S espessa em D1 eaVL, qr ou r com r ou R’ espessa em aVR e qR ou Rcom a r espessa em aVF, D2 e D3.

27.

Nos bloqueios incompletos o ÂQRS só estáorientado para a direita se há sobrecarga ventriculardireita. Nos demais casos, não há desvio do eixoelétrico, porque as forças elétricas nesses tipos de

bloqueio não ultrapassam as do ventrículoesquerdo, cuja ativação se faz normalmente.

As morfologias nas derivações periféricas dosmembros se caracterizam por complexosventriculares com as porções finais (ondas s ou S)de D1, aVL e V5, V6 e a r’ de V1 espessadas.

A Repolarização ventricular nos bloqueios deramo direito

O processo de repolarização ventricular nosbloqueios de ramo direito inicia-se, como a ativação,na superfície septal esquerda22. Sua frente de ondaestá orientada para a direita, para cima e para frente,mas a sua representação gráfica é a de um vetor Rorientado para a esquerda, para baixo e para trás, oque explica as ondas T negativas assimétricas (S-T)em V1 (às vezes em V2) e positivas em V5 V6, tendo asmesmas polaridades intracavitárias direita eesquerda (Figura 2).

Bloqueio de ramo direito associado à hipertrofiados ventrículos

Em várias patologias pode ocorrer a associação debloqueios de ramo com hipertrofia ventriculardireita ou esquerda.

Em presença de bloqueio de ramo direito, pode-sesugerir a presença de hipertrofia ventricular direitapela presença de s e de menor amplitude que a r e aR’ de grande amplitude no complexo rsR’ de V1(Figura 4). Segundo os que observaram essesaspectos, quanto menor a onda s e maior a R’, maiorserá o grau de sobrecarga ou hipertrofia doventrículo direito, o que se deve ao maiordeslocamento da alça vetocardiográfica de QRS paraa direita por forças elétricas retardadas devido ao

Figura 4Eletrocardiograma de um caso de insuficiência mitral einsuficiência cardíaca congestiva, com bloqueio completo

do ramo direito (QRS=0,12s) e sobrecarga ventriculardireita associada (baixa amplitude da s e alta amplitudede R’ em V1, com R’=2mV em V2).


bloqueio, associadas às forças resultantes de maiorespessura do ventrículo direito19.

A presença de uma q inicial, precedendo a r de V1 epresente até V3, em ausência de infarto do miocárdio,pode sugerir crescimento atrial direito e, no caso,trata-se de potencial intracavitário atrial registradoao nível da precordial direita em fase da dilataçãodo átrio direito. Essa hipótese é reforçada quando aconfiguração é qR ou qrR’ em V1, devido àhipertrofia ventricular direita9.

Alguns autores sugerem que a R’ de V1 maior que15mm de amplitude no bloqueio completo do ramodireito corresponde à presença de hipertrofiaventricular direita associada, enquanto no bloqueioincompleto a amplitude de 10mm seria apenassugestiva da presença de hipertrofia28.

Bloqueios divisionais direitos

Os bloqueios divisionais ou fasciculares direitosforam descritos primeiramente por Uhley e Rivkin,em 196129, baseados nos estudos anatômicosrealizados por Mahaim30 sobre lesões orgânicas dofeixe de His e seus ramos. Após outros trabalhosexperimentais31 e clínicos que se seguiram,especialmente os realizados com o emprego dovetocardiograma, puderam ser estabelecidos algunscritérios eletrocardiográficos32-34.

Em alguns aspectos, os bloqueios divisionais direitosse assemelham aos bloqueios divisionais esquerdospor suas características vetocardiográficas, masbasicamente os divisionais direitos se expressam porforças elétricas direitas terminais, orientadas paraa direita, já que não há oposição de forças esquerdas,porque a parede livre do ventrículo esquerdo e asregiões basais esquerdas já completaram a suaativação.

Bloqueio divisional direito superior (BDDA)

Processo de Ativação Ventricular: Este bloqueioocorre devido a lesões ou alterações da conduçãono fascículo ântero-superior do ramo direito queativa a região parasseptal anterior e superior doventrículo direito, próximo à origem da artériapulmonar. Sendo esta região a última a ativar-se, osvetores 1 (septal) e 2 (parede livre do ventrículoesquerdo) mantêm sua orientação espacial normal,isto é, o primeiro para frente e para baixo,ligeiramente mais para a esquerda e o segundo paraa esquerda, para baixo e para trás, surgindo umterceiro vetor, de grande magnitude, o 3D,correspondente ao atraso da região ântero-superiordo ventrículo direito, orientado para a direita, paracima e para trás33 (Figura 5).

Estes vetores explicam as morfologias Rs ou rS emD1 D2 D3 (ECG tipo S1S2S3), com a S de D2 mais ampla

Figura 5Bloqueio divisional direito superior. À esquerda, processode ativação ventricular. Observar as modalidades de alçasvetocardiográficas nos planos frontal (F) e horizontal (H)

que explicam as morfologias no ECG periférico (videtexto). À direita, exemplo de eletrocardiograma com ÀQRSorientado a –100º e onda S de D2 maior que de D1 e D3.

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que a de D1 e a de D3 ou a de D2 igual à de D3, devidoao vetor 3D que se posiciona paralelo ao eixo de D2no plano frontal. Em aVR, a R é espessa (o vetor 3Destá orientado para esta derivação) e no plano dasprecordiais há rSr’ em V1, rS ou rs de V2 a V5 e qRsem V6

32,33. A posição elétrica do ECG é tipo horário(S1S2S3) e o eixo elétrico (ÂQRS) orienta-se em tornode –30º e –60º, sendo essas características atribuídasao retardo da ativação da região parasseptal ântero-superior do ventrículo direito expresso pelo vetor3D, responsável pelo desvio do eixo elétrico.

Bloqueio divisional direito inferior (BDDI)

Processo de Ativação Ventricular: Ocorre nofascículo ínfero-posterior do ramo direito, que ativaa região parasseptal posterior e inferior doventrículo direito.Como esta região é a última aativar-se, prevalecem as forças iniciais anteriores eesquerdas, orientando o vetor 1 septal para frente eligeiramente para cima (9a região parasseptalanterior e superior ativa-se primeiro) e o vetor 2 doventrículo esquerdo mantém sua orientação para aesquerda, para baixo e para trás. Surge então o vetor3D, da região parasseptal ínfero-posterior, a última

a ativar-se, orientado para a direita, para baixo epara trás33

(Figura 6).

Esta nova orientação vetorial explica as morfologiasno plano frontal tipo RS em D1, R em D2 e R ou qRem D3 (ECG com posição elétrica tipo S1 ou S1q3),com a R de D2 maior que a de D3, devido ao vetor3D paralelo ao eixo de D2. No plano das precordiais,há RS em V1 e qRs em V6

33-34.

A posição elétrica é tipo S1R2 e R3 e o eixo elétrico(ÂQRS) situa-se entre +90º e +150º 33.

Nos dois tipos de bloqueios, BDDS e BDDI, o planodas derivações precordiais não sofre alteraçõessignificativas: a menor porção da alça QRS orienta-se para o quadrante anterior esquerdo e a maior parao quadrante anterior posterior direito, o que explicaas configurações básicas de V1 a V6.

Diagnóstico Diferencial

As configurações dos bloqueios divisionais direitospodem ocorrer tanto em indivíduos normaislongilíneos, como em algumas patologias como a

Figura 6Bloqueio divisional direito inferior. À esquerda, acima,processo de ativação ventricular com a posição do vetor1 variável (vide texto). Abaixo, vetocardiograma do ECG

ao lado, com a alça QRS horária no plano frontal (F), coma porção lenta orientada para a direita e para trás no planohorizontal (H). No ECG à direita, eixo elétrico a +110º,configuração tipo S1 q3 e s espessa até V6.


doença pulmonar obstrutiva crônica e nos infartosdo miocárdio da parede lateral alta (BDDS) e infartoda parede dorsal ou dorso-lateral (BDDI), cabendoem cada caso o diagnóstico diferencial32,33.

1.2 Bloqueios do Ramo Esquerdo

Bloqueio Incompleto do 1º grau

Processo de Ativação Ventricular: Este bloqueio sedeve ao atraso da condução pelo tronco do ramoesquerdo, resultando na chegada de sua frente deonda à superfície septal esquerda em um tempopróximo ou igual à frente de onda do ramo direito(que está preservado), de tal modo que os vetoresresultantes das duas frentes convergem entre si e seeliminam22. O resultado é um ligeiro atraso daativação septal e a perda do 1º vetor septal, com aconseqüente eliminação da onda r de V1 e a quedade V6 do ECG precordial resultando um QRS tipoQS em V1 e R em V5 V6 (Figura 7) com ligeiroespessamento inicial da R devido ao retardo dacondução no septo. A duração de QRS não deveultrapassar 0,10s nas derivações precordiais.

Figura 7Eletrocardiograma de um caso de bloqueio incompletodo ramo esquerdo de 1º grau. Observar a ausência da rde V1 e da q de V6, a amplitude aumentada das ondas Sde V1V2 e das R de V5V6 com ondas T de baixa voltagem(caso de hipertensão arterial).

Nas derivações periféricas do plano frontal, o ÂQRSpode ou não estar desviado e situar-se em tornode 0º, ou mais desviado à esquerda, devido àsobrecarga ou hipertrofia ventricular esquerdaassociada que, segundo alguns autores, existe emcerca de 80% dos casos de bloqueio de ramo dequalquer grau19.

Em D1 e aVL as morfologias são semelhantes às deV5 e V6; em D3 e aVF pode ou não aparecer q inicialde baixa voltagem.

Bloqueio Completo do 3º Grau ou Avançado

Sendo mais freqüente que o incompleto de 2º grau,e com processo de ativação mais semelhante a esteúltimo, será descrito esse bloqueio em primeirolugar (Figura 8).

Figura 8Bloqueio completo do ramo esquerdo ou de 3º grau. Eixoelétrico a +10º, QRS durando 0,16s e ondas S profundasde V1 a V3, o que se deve à sobrecarga ventricular esquerdaassociada (caso de cardiomiopatia dilatada, com baixafração de ejeção).

Processo de Ativação Ventricular: Nesse tipo debloqueio os ventrículos são ativados a expensas doramo direito que está preservado.

A primeira porção do septo interventricular a ativar-se, é a massa septal direita, originando o vetor 1 quese orienta para a sua frente, ligeiramente para baixoe para a esquerda, responsável pela r de V1 e V2 e

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pelo espessamento inicial da R de V5 e V6, nãohavendo, portanto, onda q nestas derivações,podendo haver r ou sua ausência em V1,dependendo se o vetor 1 estiver mais voltado paratrás22 (Figura 9).

Após ativar-se a massa septal direita, a onda deativação “salta” a barreira septal e ativa o terçoinferior da massa septal esquerda, dando origemao vetor 2, orientado para a esquerda e para trás, degrande magnitude, responsável pela amplitude dasondas S de V1 e V3 e R de V5 V6.

A seguir, poucos centésimos de segundos depois,ativa-se o terço superior do septo, originando ovetor 3 que, no espaço, é anterior ao 2 e dirige-separa a esquerda, para cima e para trás e, por sermais lento que o 2, determina entalhes ouespessamentos em platô no vértice da R de V5 e V6 eda S de V1 V2.

Finalmente ativa-se a parede livre do ventrículoesquerdo, dando origem ao vetor 4, que no espaço,é anterior aos vetores 3 e 2, dirigido também paraesquerda, para cima e para trás, responsável pelaporção descendente da R de V5 V6 e pelo vértice eporção ascendente da S de V1 e V2. Deste processode ativação, resulta a configuração clássica dobloqueio de ramo esquerdo de 3º grau: complexoQRS aberrante, alargado, com duração ≥0,12s,configuração de R com platô ou espessamentos

importantes em V5 V6, D1 e aVL, rS com S profundade V1 a V3 ou V4. (Figura 9).

Se o vetor 1 estiver muito orientado para trás, ocomplexo em V1 será tipo QS, podendo estender-seaté V2. O segmento S-T é negativo assimétrico emV5 V 6 e positivo em V1 V2, alterações secundárias àativação anômala do septo interventricular e daparede livre do ventrículo esquerdo.

Na Figura 9, o processo de ativação origina ascomponentes da alça vetocardiográfica no planohorizontal das precordiais, com giro inicialmentehorário e depois em “8”, explicando asconfigurações eletrocardiográficas das derivaçõesprecordiais direitas e esquerdas não só o QRS, comotambém o S-T e T em oposição ao complexoventricular. No plano frontal das derivações dosmembros, o ÂQRS pode apresentar, freqüentemente,acentuado giro para a esquerda.

As Morfologias intracavitárias nos bloqueios deramo esquerdo

Dependendo da orientação dos vetores daativação do septo interventricular e das paredeslivres dos ventrículos, nas cavidades ventriculare atrial direitas, os vetores 1, 2, 3 e 4 determinamum complexo negativo tipo QS; na cavidadeventricular esquerda o vetor 1 origina pequenoentalhe ascendente, o vetor 2 a porção ascendente

Figura 9Processo de ativação ventricular no bloqueio do ramoesquerdo de 3º grau ou avançado. À esquerda, observaro traço cheio atravessando o septo interventricular,correspondente à barreira ventricular orientado para a

direita e para baixo (vide texto). À direita, a ordem doprocesso de ativação com os vetores espaciais explicandoa morfologia da alça vetocardiográfica e dos complexosventriculares de V1 e V6.


da R, e os vetores 3 e 4 determinam a onda S,resultando um complexo RS intracavitário. Noátrio esquerdo, o vetor 1 origina pequena onda qe os vetores 2, 3 e 4 onda R alargada e espessa(Figura 9).

Essas morfologias variam pouco com o grau debloqueio de ramo esquerdo e têm grandeimportância, como os bloqueios direitos, nodiagnóstico de infarto de miocárdio associado.

Eixo elétrico e morfologias das derivaçõesperiféricas

Nos bloqueios de 2º e 3º graus, o eixo elétrico nãosofre desvios significativos, situando-se entre 0e +60º no plano frontal. As morfologias de D1 eaVL são tipo R com S-T negativo assimétrico eQS em aVR. Em D2 e aVF o complexo é tipo rS ouvariável, dependente da orientação do eixoelétrico, como também ocasionalmente em aVF,observando-se o S-T sempre recíproco (Figura 8).

No bloqueio de 1º grau, o complexo é tipo Restreito em D1 e aVL, qR em D2 e D3 e, às vezes,aVF. Em aVR a configuração é variáveldependente do eixo elétrico (Figura 7).

A Repolarização ventricular no bloqueio deramo esquerdo

O processo de repolarização ventricular nestesbloqueios inicia-se na superfície septal esquerdasuperior, originando um vetor orientado para adireita, para baixo e para frente. Este vetor explicao segmento S-T positivo na superfície epicárdicadireita (V1 V2) e na cavidade do ventrículo direito,e o S-T negativo no epicárdio V5 e V6 e na cavidadedo ventrículo esquerdo (Figura 9).

Bloqueio completo do ramo esquerdo comdesvio do eixo elétrico para a esquerda

Em 1979, alguns autores preconizaram que obloqueio completo do ramo esquerdo com desviodo eixo elétrico para a esquerda para além de –30ºno plano frontal, seria devido à associação debloqueio pré-divisional no tronco do ramo, combloqueio ao nível da divisão ou fascículo ântero-superior (Figura 10) 35. Seria, portanto, aassociação do bloqueio troncular de ramo comhemibloqueio esquerdo anterior, o queconstituiria um paradoxo, por ter-se que admitirum segundo bloqueio em um tronco jábloqueado.

Contudo, pacientes que tinham bloqueio completodo ramo esquerdo intermitente, e que fora dos

Figura 10Bloqueio completo do ramo esquerdo, de 3º grau. Acima,eletrocardiograma com desvio do eixo elétrico para aesquerda (-60º). Embaixo, vetocardiograma com a alçaQRS orientada para cima nos planos frontal (F) e sagitalesquerdo (S), e para trás e em “8” no plano horizontal(H) com sua porção terminal deslocada para a direita, oque explica o complexo RS de V6. (Paciente masculino, 60anos, com cardiopatia isquêmica). (F, S e H planos frontal,sagital esquerdo e horizontal, respectivamente; T= alçade T. Embaixo, à direita, plano horizontal amplificado).

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períodos deste tipo de bloqueio mostravamaspecto de hemibloqueio esquerdo anterior,foram observados por vários autores 36,37.Poder-se- ia admit i r então que, se haviahemibloqueio prévio , a conf iguração debloqueio completo com o desvio do eixoelétrico para a esquerda mantido, seria porlesão no tronco do ramo e na origem da divisãoanterior. Essa hipótese havia sido preconizadapor outros autores com o auxí l io doeletrograma do feixe de His, em pacientes comhemibloqueio esquerdo anter ior f ixo ebloqueio de ramo esquerdo completointermitente, que tinham o intervalo H-Vprolongado, indicando lesão ao nível daporção distal do feixe de His, em ausência debloqueio de ramo direito, abrangendo o troncodo ramo esquerdo e sua divisão anterior,alargando o QRS, porém mantendo a ativaçãodo ventrículo esquerdo pela divisão póstero-inferior36,37.

É também aceitável a hipótese de que o desviodo eixo elétrico para a esquerda além de –30º, sedeva ao momento da frente da onda que, após“saltar” a barreira septal, alcance a divisãopóstero-inferior em primeiro lugar, ativando aparede ínfero-dorsal e só depois alcançaria adivisão ântero-superior, fazendo a parede ântero-lateral ativar-se por último, o que reproduziria aativação tal como se processa no hemibloqueioanterior, isolado, com desvio do eixo elétrico paraa esquerda.

É difícil, entretanto, à simples observação clínicade um eletrocardiograma com a configuraçãoclássica de bloqueio completo do ramo esquerdoe com o desvio do eixo elétrico para a esquerda,definir se há ou não bloqueio da divisão anteriorassociado. Para confirmar esta associação, seriamnecessários exames eletrocardiográficos préviosou a realização do estudo invasivo doeletrocardiograma do feixe de His.

Bloqueio de 2º grau - Incompleto

O bloqueio de ativação ventricular neste tipo debloqueio é semelhante ao de 1º grau, com adiferença de que o atraso do estímulo ao longodo ramo esquerdo é cerca de 0,015s a 0,02s maior,o que faz alargar mais a duração do QRS queapresenta também espessamentos, entalhes e àsvezes platô, mas a duração do tempo de ativaçãoé menor de 0,12s e maior de 0,09s ou 0,10s. Amorfologias são semelhantes às do BRE 3º grau,podendo ou não haver r em V1, R aberrantes emV5 V6 sem ondas q, e S-T negativo assimétrico,nestas derivações, e em D1 e aVL.

Bloqueio de ramo esquerdo e hipertrofiaventricular esquerda

Em presença de bloqueios do ramo esquerdo de2º e 3º graus, torna-se difícil o diagnóstico dehipertrofia ventricular esquerda associada.Contudo, o diagnóstico eletrocardiográfico podeser auxiliado pela natureza da cardiopatiaapresentada pelo paciente, como na cardiopatiahipertensiva, na doença coronariana crônicaisolada ou associada à hipertensão arterial, nainsuficiência aórtica em estágio avançado e nacardiomiopatia hipertrófica. Nestes casos, éfreqüente encontrarem-se configurações debloqueio de ramo esquerdo avançado, com QRSdurando mais de 0,12s, em geral maior que 0,14s,com ondas S profundas de V1 a V3 ou V4 maioresque 2,5mv (Figura 11).

Figura 11Eletrocardiograma de bloqueio completo do ramoesquerdo associado à hipertrofia ventricular esquerda.Observar que, apesar do registro feito em N/2 (0,5mV),as ondas S de V1V2 e R de V5V6 ainda são de grandeamplitude (caso de cardiopatia hipertensiva associada àdoença coronariana).

É possível que tais ondas S nas precordiaisdireitas e intermediárias se devam mais àsobrecarga da hemodinâmica da cavidadeventricular esquerda com baixa fração de ejeção,do que propriamente à hipertrofia das paredesdo ventrículo.

Alguns autores encontraram cerca de 4,6% decasos de bloqueio completo do ramo esquerdoque tinham hipertrofia ventricular esquerdacomprovada na autopsia38.

O diagnóstico da hipertrofia ventricular direita empresença de bloqueios do ramo esquerdo só pode


ser suspeitada pela presença de onda S em D1 e, àsvezes, em V5 V6, o que é devido ao deslocamento departe da alça QRS para a direita39.

Bloqueios divisionais esquerdos

A secção de uma das divisões do ramo esquerdo foirealizada experimentalmente em cães, pela primeiravez em 1910, por Eppinger e Rothberger2 queobservavam alterações “incomuns” no ECG.

Em 1917, Rothberger e Winterber40 realizaramsecções nas divisões do ramo esquerdo de cães,observando desvio das forças elétricas para aesquerda após a secção da divisão anterior, ou parabaixo, quando se seccionava a divisão posterior,conferindo a natureza bifascicular ao ramoesquerdo, o que passou a prevalecer entre ospesquisadores da época, mas que foi contestado em1920 por Wilson e Herman41 que não consideraramcomo bloqueio fascicular os eventos registrados poraqueles autores, uma vez que não eramsignificativas as alterações observadas no ECG.

Em 1956, Van Bogaert et al.42 também provocaramlesões das divisões do ramo esquerdo em cães, masmudaram a posição do coração no tórax do animal,tornando-a semelhante à do homem. As alteraçõeseletrocardiográficas obtidas foram então, em tudo,semelhantes às registradas no homem.

Em 1968, Rosebaum et al.4 empregaram o termo“hemibloqueio“, para designar o distúrbio dacondução em uma das divisões do ramo esquerdoconsiderado por eles como bifascicular, definindoassim como bloqueio de metade da massaventricular esquerda dependente dessa divisão.Desde então a natureza bifascicular do ramoesquerdo passou a ser aceita, até que, em 1971,Rossi43 descreveu um terceiro fascículo do ramoesquerdo a nível da parede septal esquerda,evidenciando por cortes longitudinais do septointerventricular o que foi demonstrado também poroutros autores17.

A natureza trifascicular do ramo esquerdopermite estabelecer critérios diagnósticoseletrocardiográficos para o reconhecimento dosbloqueios de cada uma dessas divisões.Entretanto, do ponto de vista eletrofisiológico, éconsiderado bloqueio trifascicular o distúrbio decondução intraventricular que abrange o troncode um ramo (por exemplo, o direito), uma dasdivisões do outro ramo (o fascículo anterior ou oinferior do esquerdo) e o feixe de His, com vistaaos bloqueios atrioventriculares identificadospelo intervalo P-R prolongado e pelo eletrogramado feixe de His.

Bloqueio divisional esquerdo anterior (BDEA)

O bloqueio divisional esquerdo anterior,originalmente denominado de hemibloqueioesquerdo anterior4, é também chamado bloqueiofascicular ântero-superior. Sua característicaprincipal no ECG é o desvio importante do eixoelétrico ÂQRS para a esquerda, em torno de –60º(Figura 12). O desvio se deve à ativação tardia daparede ântero-lateral e superior do ventrículoesquerdo, que normalmente é ativada pela divisãoântero-superior do ramo esquerdo que se insere nabase do músculo papilar anterior dessa câmara.

O processo de ativação ventricular noshemibloqueios baseia-se nos trabalhosexperimentais em cães e principalmente em pacientechagásicos de Rosebaum et al.4 e nos trabalhosposteriores de Durrer et al.44 sobre a ativaçãoventricular em corações humanos normais deindivíduos falecidos de causas não-cardíacas.

A maneira de o coração ativar-se dentro destesnovos conceitos permitiu a vários autores deduzirvetorialmente a ativação ventricular nos bloqueiosdivisionais27,39,45.

Processo de Ativação Ventricular: Ao bloquear-se a divisão anterior, as primeiras porções que seativam são as regiões médio-septal (ântero-medial) e póstero-inferior, resultando no vetor 1que se mantém, porém, de maior magnitude emais dirigido para baixo. A região apical se ativaem seguida, graças à anastomose da rede dePurkinje proporcionada pelas divisões medial eposterior que estão preservadas, mantendo-se ovetor 2.

Finalmente, o processo de ativação orienta-separa a parede ântero-lateral e superior, quedevido à sua localização e ao ativar-se com atraso,origina o vetor 3 de grande magnitude, eorientado fortemente para cima, para esquerda epara trás, o que explica o acentuado desvio doeixo elétrico para a esquerda45 (Figura 12).

As repercussões desta maneira de os ventrículosse ativarem, caracterizam no ECG periférico odesvio do eixo elétrico ÂQRS para a esquerda,em torno de -60º, podendo situar-se até -90º, comrotação anti-horária no PF, originando complexostipo qR em D1 e aVL e rS em D3 e aVF, sendo a q ea r explicadas pela ativação septal (vetor 1)orientado para baixo e para direita. No plano dasprecordiais, registram-se rS com S profundas deV1 a V3 e RS em V5, V6 com a repolarização mantidanormal se não houver outros fatores comosobrecarga do VE ou isquemia lateral (Figura 12).

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Bloqueio divisional esquerdo posterior (BDEP)

O bloqueio divisional esquerdo posterior ou aindafascicular póstero-inferior, caracteriza-se pelo desviodo eixo elétrico ÂQRS para baixo e para a direitaem torno de +120º, em ausência de outras causasdesse desvio, como a hipertrofia ventricular direita,doença pulmonar obstrutiva crônica33, infarto daparede lateral e coração vertical4,28 (Figura 13).

O desvio de deve à ativação tardia das paredesposterior e inferior do ventrículo esquerdo, quenormalmente são ativadas pela divisão posterior oupóstero-inferior que se incorpora ao músculopapilar posterior do ventrículo esquerdo.

Processo de Ativação Ventricular: Ao bloquear-seesta divisão, a ativação ventricular inicia-se no terçomédio anterior do septo e área parasseptal anteriore parede lateral do ventrículo, descendo depois aonda de ativação para as paredes inferior e posteriorque são as últimas que se ativam, por estarbloqueada a divisão póstero-inferior. Estas últimasforças elétricas ocorrem com atraso e com grandemagnitude, orientando o final da ativação para adireita, para baixo e para trás. Este processo deativação determina uma rotação horária no plano

frontal, com desvio do eixo elétrico ÂQRS para baixoe para a direita em torno de +110º, originandocomplexos tipo rS ou RS em D1 e VL e qr em D2 D3 eVF. Nas precordiais, as configurações sãosemelhantes às do BDEA, com a repolarizaçãonormal, a menos que haja sobrecarga de VE e/ouisquemia da parede ântero-lateral (Figura 13).

Entretanto, para Medrano et al.46, o desvio do eixoelétrico para a direita pode não ser o único critériopara o diagnóstico do BDEP. Estes autoresacrescentam a presença de retardo final da R em D3e VF, às vezes em D2, o qual é devido ao atraso daativação das paredes inferior e posterior melhordetectado nestas derivações (Figura 13). Outrasvezes, o desvio do eixo para a direita pode não sermuito acentuado, estando normal entre +70º e +90º,o que é atribuído a uma forma incompleta dobloqueio divisional póstero-inferior4.

Bloqueio divisional ântero-medial (BDAM)

A partir das observações de Rossi43 e Demoulin et al.17

sobre a natureza trifascicular do ramo esquerdo,vários pesquisadores47-49 descreveram um terceirotipo de bloqueio fascicular desse ramo, acometendoa divisão média, responsável pela ativação da região

Figura 12Bloqueio divisional esquerdo anterior. À esquerda, oprocesso da ativação ventricular com os três vetoresbásicos; o 3 orientado para a esquerda e para cima, alças

vetocardiográficas anti-horárias nos planos frontal (F) ehorizontal (H) e o padrão eletrocardiográfico que elasoriginam em D1D2D3. À direita, eletrocardiograma comdesvio do eixo elétrico a –60º, q1S3 e ondas S até V6.


originando um vetor resultante de grandemagnitude para o quadrante anterior esquerdo doplano horizontal das precordiais.

Conseqüentemente, no ECG precordial, registram-se complexos rS ou RS em V1, RS ou Rs com Ramplas em V2 V3 e progressivamente a R vaibaixando de voltagem em direção a V6, com qRem V 5 V 6. A duração do QRS é normal ouligeiramente aumentada. No plano frontal não háalterações importante (Figura 14).

Esta forma de bloqueio fascicular do ramo esquerdoé relativamente freqüente na doença coronarianapor ser a região medial do septo território dacoronária descendente anterior. O BDAM podeocorrer também na cardiomiopatia hipertrófica comdisfunção do músculo papilar anterior49.

Os padrões eletrocardiográficos não deixam dúvidaquando há ondas T de tipo isquêmico nasprecordiais, configurando doença coronariana ouquando há critérios para hipertrofia ventricularesquerda. Contudo, vários autores têm encontradoestes aspectos eletrocardiográficos mesmo emindivíduos normais em cerca de 13% a 20%49.

Figura 13Bloqueio divisional esquerdo posterior. Embaixo, processo de ativaçãoventricular, com os três vetores; o 3 orientado para baixo e para a direitae para trás, compondo alça vetocardiográfica horária e para baixo noplano frontal (F) e anti-horária para a direita no plano horizontal. Acima,o eletrocardiograma com desvio do eixo elétrico para a direita a +100º,com configuração S1 q3, S até V6 e ligeiro retardo na porção final da R de D3.

Figura 14Bloqueio divisional esquerdo ântero-medial. À esquerda,o processo da ativação ventricular, com os vetores 1 e 2orientados para a esquerda e para frente. A alça QRS, dovetocardiograma no plano horizontal (PH) projeta-se anti-horária no quadrante anterior esquerdo, explicando amaior voltagem da onda R em V2 ou V3. À direita, exemplode eletrocardiograma, onde se observa o aumento daamplitude de R de V1 a V4, que diminui até V6. As ondasT são negativas de V4 a V6 (Cardiopatia isquêmica, mulherde 62 anos).

parasseptal esquerda, também descrito edenominado de ântero-medial por Tranchesi et al.50.

A característica principal deste tipo de bloqueio é aprojeção da ativação ventricular para frente e paraa esquerda, devido ao vetor resultante da áreaântero-medial do septo interventricular que é aúltima a se ativar, desde que sejam eliminadasoutras causas para este evento como o infarto dorsal,a hipertrofia ventricular direita e o coraçãohorizontal50.

Ao bloquear-se a divisão ântero-medial, a onda deexcitação se desloca através das divisões anteriore posterior por meio de suas anastomoses da redede Purkinje com a divisão medial, o que projetaa onda de ativação para frente e para a esquerda,

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Agradecimentos à Dra. Gláucia Maria Moraes deOliveira, Diretora de Publicações da SOCERJ, pelaformatação do presente trabalho.

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