Diuréticos Disciplina de Enfermagem Clínica

Professores: Rubens Pereira Pollyana R. Gama

Vassouras, 07 de Abril de 2008

5º. Período de Enfermagem

Acadêmicos

Neuza Pinto Furtado

Patricia Crispim de Barros

Luciana Maria dos Santos

Valdete Moraes

Wallas Bastos

Introdução Denomina – se diurético as substâncias que são capazes de

aumentar a produção de urina. A água quando é ingerida se torna útil para que possa ocorrer a eliminação de substâncias tóxicas que possam trazer danos renais. Clinicamente falando, são considerados diuréticos somente os medicamentos capazes de produzir um balanço negativo de líquido no espaço extracelular. Estes são de extrema importância na ação sobre a excreção dos eletrólitos. Os diuréticos formam um grupo indispensável de agentes terapêuticos que são utilizados a fim de ajustar o volume ou a composição dos líquidos corporais em várias situações clínicas, incluindo hipertensão, insuficiência cardíaca, insuficiência renal, síndrome nefrótica e cirrose. Neste trabalho, serão abordados os diuréticos presentes na Atenção Básica de Saúde aqui no Brasil.

DiuréticosSão drogas que aumentam a excreção de sódio e

de água do corpo através de uma ação sobre os rins. Seus efeito primário consiste em diminuir a reabsorção de sódio e de cloreto do filtrado, sendo o aumento da perda de água secundário à excreção aumentada de sal. Isso pode ocorrer:

*através de uma ação direta sobre as células do néfron

*ao modificar indiretamente o conteúdo do filtrado

Diuréticos Os diuréticos, de uma maneira geral, são classificados de acordo

com o local, no rim, onde atuam, o que exige do médico um bom conhecimento da anatomia e fisiologia renal (Figura 1). Na alça de Henle, atuam os diuréticos de alça, a furosemida, a bumetamida e o ácido etacrínico; no túbulo contornado distal, os tiazídicos, a clortalidona e a metolazona; no duto coletor cortical, a amilorida e o triamtereno e no duto coletor medular, a espironolactona.

Outros diuréticos, como os inibidores da anidrase carbônica e os diuréticos osmóticos (manitol, em particular), atuam nas porções iniciais do nefron (glomérulo, túbulo contornado proximal) e são menos utilizados. Também aqueles diuréticos que afetam a hemodinâmica renal (cardiotônicos, vasodilatadores) e que aumentam o fluxo plasmático renal efetivo, têm que ser lembrados, embora não sejam usados a não ser em situações especiais.

Cuidados gerais de Enfermagem Os diuréticos devem ser administrados preferencialmente pela manhã,

para que a diurese resultante não interfira no repouso noturno do paciente Manter – se um registro de ingesta e de secreção, uma vez que o paciente

pode perder um grande volume de líquido após uma única dose de um determinado dirético

Como base para avaliar a eficácia da terapêutica, os pacientes que recebem medicamentos diuréticos são pesados diariamente na mesma hora. Além disso, examina – se o turgor da pele com vistas a evidências de edemas ou desidratação. Também deve se monitorar a freqüência do pulso.

A dosagem será determinada pelo peso diário do paciente, pelos achados físicos e por seus sintomas.

A avaliação periódica dos eletrolitos alertará para a hipotassemia e a hiponatremia

Profilaxia da hipopotassemia – ingesta de alimentos ricos em potássio (pêssegos, bananas, espinafre)

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Classificação dos Diuréticos Diuréticos de Alça – São os mais poderosos de todos os

diuréticos, capazes de provocar a excreção de 15 – 25 % do sódio existente no filtrado. São denominados diuréticos de alto limiar, provocando um fluxo torrencial de urina. Seus principais exemplos são a Furosemida, a Bumetanida, a Piretanida, a Torasemida e o ácido etacrínico. Estes atuam principalmente na alça de Henle, inibindo o transporte de cloreto de sódio para fora do túbulo e para o interior do tecido intersticial ao inibir o transportador Na+/K+/2Cl- na membrana luminal. A furosemida, a bumetanida, a torasemida e a piretanida exercem efeito inibidor direto sobre o transportador, atuando sobre o sítio de ligação do cloreto.

Furosemida Assistência de Enfermagem Administrar VO nas refeições para evitar

desconforto GI Administrar pela manhã pois aumenta a

eliminação de urina Proteger a droga da luz porque pode causar

descoloração; se esta ocorrer, não usar a droga Não usar a droga diluída após 24 horas

Furosemida

A furosemida é um diurético de alça, sendo que os fármacos deste grupo são considerados os diuréticos mais potentes de uso oral, tendo ação sobre a alça de Henle, agindo no ramo descendente desta, bloqueando a reabsorção de sódio e de cloro juntamente com o cloro e o sódio, ocorre também maior eliminação de de potássio.

Furosemida Apresentação - Comprimido de 20 e 40 mg,

envelope com 20 e 40 mg, e em solução injetável de 2 ml.

Mecanismo de Ação - Inibe o transporte de sódio, potássio e cloro da luz da membrana no ramo descendente da alça de Henle. Possui ação rápida, mesmo em pacientes com função renal diminuída. Também inibe a reabsorção de cálcio.

Furosemida Eliminação - A via de eliminação é renal,

sendo excretado pela urina em 6 a 8 horas Níveis sangüíneos – VO ocorre em 60 a

120 minutos; IV e IM em 30 minutos Nomes comerciais – Lasix, Furesin,

Furosemida, hidroclorotiazida, Neosemid, Rovelan, Uripax

Via de Administração - Via Oral, IV e IM

Furosemida Indicações – Edema : VO dose inicial 20 a 80 mg/dia em dose

única. Se necessária a segunda dose, aumentar de 20 a 40 mg/dia de 6/6 a 8/8 horas; IV e IM de 20 a 40 mg. Edema agudo de pulmão: IV 40 mg lentamente; se a resposta for insatisfatória, aumentar para até 80 mg. Na hipertensão, VO iniciar dose inicial em 2 mg/kg; se necessário, 1 a 2 mg/kg de 6/6 a 8/8 horas. Não exceder a 6 mg

Efeitos adversos - Poderá ocorrer ototoxicidade, hiperuricemia, hipovolemia aguda e depleção de sódio e potássio corporal.

Contra – indicação - É contra - indicado a sua utilização em casos de depleção grave de sódio e de volume, hipersensibilidade ás sulfonamidas, anúria que não responde a uma dose - teste deste diurético.

Assistência de Enfermagem Monitorizar o balanço hídrico, peso diário, hidratação, função

hepática atentar para que não ocorra distúrbio hidroeletrolítico Observar para sinais de hipocalemia, como fraqueza e cãibra

muscular Monitorizar a glicose quando o paciente for diabético Observar em pacientes idosos achados como excessiva diurese,

complicações tromboembolíticas (este grupo é suscetível) Orientar o paciente para se levantar lentamente a fim de evitar

hipotensão postural Orientar o paciente para sinais de toxicidade: zumbido, dor

abdominal, dor de garganta e febre IV: armazenar em temperatura ambiente e proteger da luz. Diluir

em soro glicosado 5%. Infundir lentamente por 2 a 3 minutos.

Benzotiazídicos Benzotiazídicos – possuem moderada potência, baixa toxicidade e

atuam ao nível de segmento de diluição na alça de Henle e em porções do túbulo distal

Ação – envolve 2 mecanismos: bloqueador da anidrase carbônica e atuação nos túbulos renais impedindo a reabsorção de sódio, cloro, potássio e bicarbonato

Inibem a reabsorção de sódio acompanhada pelo cloreto no início do túbulo distal, resultando em 5 a 10% de sódio no filtrado excretado

Possuem também ação anti – hipertensiva, o que se deve inicialmente devido à perda de água e sódio e a diminuição subseqüente dos compartimentos extracelular e vascular

Possui ação direta sobre os vasos (em sua musculatura lisa) provocando diminuição de resposta aos estímulos das catecolaminas.

Hidroclorotiazida Apresentação - Comprimido de 12,5 e de

25 mg e 50 mg Mecanismo de Ação –inibe a reabsorção

de sódio no túbulo distal, aumentando a excreção de sódio e água pelo rim.

Efeito – se inicia em 2 horas

Hidroclorotiazida Indicação - É indicado na hipertensão

arterial, edema ( 25 a 50 mg/dia inicialmente), doença renal insuficiência renal crônica e hipertensão arterial (25 mg/dia em dose única; 25 mg 2 x ao dia ou 50 mg em dose única)

Hidroclorotiazida Efeitos adversos SNC: tontura, parestesia, fraqueza, cefaléia, sonolência, fadiga; SCV: hipotensão postural, trombose venosa, dor torácica; SGI: náuseas, vômitos, anorexia, boca seca, diarréia, constipação SGU: hipotassemia, poliúria, noctúria, impotência, perda da líbido Sistema hematopoético: leucopenia, trombocitopenia,

agranulocitose, anemia aplásica, neutropenia Pele: fotossensibilidade, rash, púrpura, dermatite esfoliativa Outros: cãibras musculares, espasmos musculares, febre, gota,

rubor, perda de peso.

Hidroclorotiazida Contra - indicação - Seu uso será contra -

indicado nos indivíduos sensíveis às sulfonamidas

Início do efeito: 2 horas Eliminação - Se dá através da urina, não

sendo alterado pelo fígado de 6 a 12 horas Níveis sangüíneos – 4 a 6 horas

Hidroclorotiazida Assistência de Enfermagem Se ocorrer desconforto GI, utilizar nas refeições Para evitar distúrbios do sono, administrar pela manhã pois

aumenta a eliminação de urina Pesar o paciente diariamente Monitorizar eletrólitros e balanço hídrico Orientar o paciente para sinais de hipocalemia, como

fraqueza e cãibra muscular Orientar o paciente idoso que ele é mais suscetível a

excessiva eliminação de urina Orientar o paciente para usar protetor solar para evitar

sensibilidade ao sol

Hidroclorotiazida Nome comercial – Diclotride, Clorana,

Diurepina, Diurezin, Drenol, Hidroclorotiazida

Via de Administração - Via oral

Espironolactona A espironolactona possui ação diurética limitada. Trata – se de um

antagonista da aldosterona, um mineralocorticóide que compete pelos receptores intracelulares de aldosterona nas células do túbulo distal. O complexo espironolactona – receptor aparentemente não se fixa ao DNA, e não ocorrem os processos subseqüentes de transcrição, tradução e produção de proteínas mediadoras. O resultado consiste em inibição da ação de retenção de sódio da aldosterona, com redução concomitante no seu efeito sobre a sécreção de potássio. A espironolactona exerce ações subsidiárias ao reduzir a secreção de íons de hidrogênio, bem como a excreção de ácido úrico. A espirolactona é bem absorvida pelo trato gastrintestinal. Sua meia – vida plasmática é de apenas dez minutosa, porém o seu metabólito ativo, a canrenona, possui meia – vida plasmática de 16 horas. Acredita – se que a ação da espirolactona seja devida, em grande parte, mas não totalmente. O início da ação é muito lento, exigindo vários dias para manifestar – se.

Espironolactona Apresentação - Comprimido de 25mg e de 100mg Mecanismo de Ação - É um antagonista sintético da aldosterona

que compete com a mesma pelos sítios receptores citoplasmáticos intracelulares. O complexo receptor espironolactona é inativo, isto é, ele previne a translocação do complexo receptor em direção ao núcleo da célula - alvo e, dessa maneira não ocorre a união junto ao DNA. Isto resulta na ausência de produção de proteínas que são normalmente sintetizadas em resposta à aldosterona. Estes mediadores de proteínas normalmente estimulam os locais de troca de sódio e potássio do túbulo coletor. Assim, a falta de proteínas mediadoras impede a reabsorção de sódio e a conseqüente eliminação de K+ e H+.

Espironolactona Indicação - Indicado em casos de hipertensão em

combinação com diuréticos tiazídicos e em casos de edema Efeitos adversos - Pode causar hiperpotassemia

potencialmente fatal. Pode também induzir à acidose metabólica nos pacientes cirróticos. Pode causar dentre outros efeitos adversos ginecomastia, impotência, redução da libido, hirsutismo, engrossamento da voz e irregularidades menstruais, podendo também induzir a diarréia, gastrite, sangramento gástrico e úlceras pépticas. No SNC poderá causar ainda sonolência, letargia, ataxia, confusão e cefaléia. Na pele provoca erupções cutâneas.

Espironolactona Contra – indicação - É contra - indicada para pacientes com

hiperpotassemia e para queles com maior risco de desnvolver hiperpotassemia, devido à doença ou administração de outros medicamentos, sendo contra - indicada em pacientes com úlceras pépticas e com neoplasias.

Eliminação - É parcialmente absorvida, sofrendo metabolismo extenso, sendo submetida à recirculação êntero - hepática, sendo altamente ligada às proteínas e tem uma meia - vida curta de cerca de 1,4 hora. É um dos únicos diuréticos que não precisa atingir a luz tubular para induzir diurese.

Espironolactona Níveis sangüíneos – 2 a 4 horas Nome comercial - Aldactone Vias administração – oral

Osmóticos São substancias farmacologicamente inertes, filtrados no

glomérulo, mas que sofrem reabsorção incompleta ou não são reabsorvidos de forma alguma pelo néfron.

Podem ser administrados em quantidades grandes o suficiente para constituírem uma fração considerável da osmolaridade plasmática

Seu principal efeito no interior do néfron é exercido sobre as partes permeáveis à água – o túbulo proximal, o ramo decendente da alça e os túbulos coletores.

O principal efeito dessa classe de diuréticos é aumentar a quantidade de água excretada, com aumento relativamente menor na excreção de sódio. Não são úteis no tratamento de patologias por retenção de sódio

Geralmente são administrados por via IV

Manitol Apresentação – frasco de 250 ou 500 ml Mecanismo de ação – aumenta a filtração

glomerular, na qual diminui a reabsorção de água e aumenta a excreção de sódio. Aumenta a osmoralidade do plasma. Provoca diurese osmótica

Nível sangüíneo: 1 hora Eliminação: 2 horas por via renal Indicação: prevenção de oligúria: 250 ml a 20 %;

redução; diurético: 500 ml a 20 %

ManitolReações adversas SNC:tontura, cefaléia, convulsão, visão turva SGI: náusea, anorexia, boca seca, sede SGU: retenção urinária SCV: hipotensão, hipertensão, edema,

trombocitopenia, taquicardia, dor no peito Sistema hematológico: distúrbios hidroeletrolítico Sistema respiratório: congestão pulmonar, rinite Pele: urticária

Manitol Contra – indicações – em paciente

hipersensível à droga, anúria em insuficiência renal aguda, congestão pulmonar, sangramento intracraniano (exceto durante craniotomia) desidratação, ICC

Manitol Cuidados de Enfermagem Não administrar manitol e sangue. Se for

necessário adicionar no mínimo 20 mEq de cloreto de sódio para cada litro de manitol

Pode ocorrer cristalização do manitol em baixa temperatura. Se ocorrer cristalização, aquecer a solução em banho – maria; após esfriar o manitol em temperatura ambiente

Relatar alterações neurológicas Nome comercial: Manitol 20 %

Inibidores da anidrase carbônica Atuam sobre o túbulo proximal, causando

aumento na excreção de bicabornato, acompanhado de sódio, potássio e água, com conseqüente fluxo aumentado de urina alcalina e acidose metabólica leve.

Sua ação resulta em depleção do bicarbonato extracelular e seu efeito é autolimitado com a queda do bicarbonato sangüíneo.

Acetazolamida

Apresentação: comprimido de 250 mg, frasco – ampola de 250, 500 e 1000 UI

Mecanismo de ação: um inibidor da enzima anidrase carbônica, eficaz no controle da secreção de fluidos

Nivel sangüíneo: VO 2 a 4 horas e IV em 15 minutos

Eliminação: VO de 8 a 12 horas, IV 4 a 5 horas

Acetazolamida Glaucoma secundário de ângulo fechado

Administrar em adultos VO 250 mg 4/4 horas ou 250 mg 2 x ao dia; IV opu IM 500 mg, 2 a 4 horas

Administrar em criança VO de 10 a 15 mg/kg/dia, 6/6 ou 8/8 horas, ou IV ou IM 10mg/kg, 6/6 horas

No tratamento de edema por ICC, em adulto VO 250 a 375 mg.

Acetazolamida Reações adversas SNC: sonolência, parestesia, confusão SGI: náusea, vômito, anorexia, gosto alterado Visão: miopia transitória SGU: cristais na urina, cálculo renal, hematúria Sistema hematológico: anemia aplásica, anemia

hemolítica, leucopenia Pele: rash cutâneo

Acetazolamida Contra – indicações Contra – indicado em pacientes na terapia

prolongada para glaucoma não congênito agudo fechado, hiponametria, hipopotassemia, doença renal e hepática. Cuidados com o uso em paciente com acidose respiratória, enfisema, doença pulmonar e paciente em tratamento com outros diuréticos

Acetazolamida Assistência de Enfermagem Orientar o paciente para não interromper o tratamento

medicamentoso, mesmo que se sinta melhor Monitorizar balanço hídrico, eletrólitos, especialmente potássio,

bicarbonato, cloro Atenção à pacientes idosos em virtude da excessiva diurese que

este é suscetível Pesar o paciente diariamente, atentando para perda excessiva de

líquido e conseqüente perda de peso e hipotensão O efeito do diurético diminui quando a acidose ocorre, mas pode

ser estabilizado, suspendendo a droga por vários dias e depois recomeçar a terapia

A excreção do bicarbonato faz a urina do paciente alcalina, podendo causar o teste de proteína na urina falso/positivo

Assistência de Enfermagem O enfermeiro deve estar apto para perguntar bem como

ouvir o paciente, devendo antes de entregar – lhe a medicação ou administra – lo, realizar uma anamnese, explicando – lhe o procedimento, bem como perguntando – lhe sobre possíveis restrições medicamentosas (alergias, intolerância, contra – indicações). Deve – se sempre perguntar ao paciente se após a utilização do medicamento o mesmo tenha apresentado alguma reação adversa, bem como saber se o efeito do medicamento tem sido favorável, no caso dos diuréticos, se o volume de eliminação urinário tem aumentado. Orientar sobre a necessidade de continuar o tratamento sem interrompê – lo.

Considerações finais Como observado neste trabalho, os diuréticos são

medicamentos (drogas) que tem por função aumentar o fluxo de urina. Porém, é necessário que seja empregado apenas sob prescrição médica, evitando deste modo a auto – medicação, que poderá trazer danos ao usuário. Deve – se esclarecer a população sobre os riscos de utilização exarcebada de diuréticos, bem como a atletas, que o utiliza a fim de mascarar o doping. Sendo assim, é preciso que se conheça o mecanismo de ação de cada diurético, bem como as reações adversas que esses podem causar, a fim de promover ao paciente um tratamento que venha realmente surtir, além de um efeito terapêutico desejado, a melhora de seu estado de saúde.

Bibliografia RANG; H. P. – Farmacologia. Editora Guanabara

Koogan, 4ª. Edição, 2001; ASPERHEIM; Mary Kaye – Farmacologia para

Enfermagem. Editora Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, Sétima Edição, 1994;

WILLIANS; W. – Enfermagem Médico – Hospitalar. Editora Rideel, São Paulo, 2005.

Obrigado pela atenção

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