1

vdurogarcia@terra.com.br

Porto Alegre, 12 de julho de 2011

2

Porquê o transplante é tão

“especial” a ponto de ter:

legislação própria

organizações nacional e estaduais

tanto apelo na mídia e na sociedade

Lei nº 9.434 de 04/02/97

decreto nº 2.170 de 04/03/97

Lei nº 10.211 de 23/03/01

Decreto nº 2.268 de 30/06/97

Resolução CFM nº 1.489 de 08/08/97

Portaria nº 901 de 16/08/00

Portaria n º 91 de 23/01/01

Portaria n º 2.600 de 21/10/09

CPI do tráfico de órgãos

Avaliação do TCU

The Economist –

11 de outubro de 2008 Época

14 de agosto de 2008

3

remoção de órgãos /

tecidos do doador

implante no receptor

Binômio

doação - transplante

indivisível

magia

dificuldade

4

Fernando del Rincon - Museu do Prado

Fra Angélico - Florença

Dia 27 de setembro - Dia Nacional do Doador

Protagonistas: receptor e doador

Personagens e cenário

doença terminal

do órgão

vontade de

realizar

ausência de

contra-indicação

Picasso

6

rim

coração

fígado

pulmão

pâncreas

intestino

córneas

válvulas

ossos

pele

células hematopoiéticas

ilhotas de pâncreas

hepatócitos

células neuronais

membros superiores

face

traquéia

laringe

rotina

investigação

fígado

coração

pulmão

medula óssea

intestino

pele

rim

pâncreas

córneas

válvula cardíaca

ossos

9

Registro UNOS 2009

Rim: 96%

Pâncreas: 96%

Fígado: 89%

Coração: 89%

Pulmão: 82%

Intestino: 78%

perda anual

de 4%

10

número de doadores órgãos é

suficiente para atender demanda ?

10

11

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

14000

16000

18000

córnearim

fígadocoração

pulmãopâncreas

12781

4621

1410

166 60

133

17100

13300

5700

1520 1520

570

realizado

necessidade

Necessidade pmp

Córneas: 90

Rim: 70

Fígado: 30

Pulmão: 8

Coração: 8

Pâncreas: 3

Necessidade estimada e transplantes - 2010

75%

35%

25%

11% 4%

23%

0

5000

10000

15000

20000

25000

30000

35000

rim córnea fígado rim-pânceas coração pâncreas pulmão

34151

23676

6250

485 344 132 126

0

10000

20000

30000

40000

50000

60000

70000

80000

1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

• Pacientes em lista de espera para Tx rim

• Doadores falecidos

14

risco cirúrgico

perda do enxerto por rejeição aguda

risco de perda do enxerto a longo prazo

Morbidade relacionada à imunossupressão

Falta de doadores

Transplante

tornou-se

vítima de seu

sucesso

melhores resultados

mais indicações

falta de doadores

15

número de doadores órgãos NÃO é

suficiente para atender demanda

15

Porquê?

• rim

• medula óssea • fígado • pulmão

• tecidos • rim • pulmão

• fígado

• órgãos

• tecidos

familiar

Bruegel, sec. XV

Porque faltam doadores de órgãos ?

Morte encefálica por ano

13 mil

Mortes por ano

1,3 milhão

60 – 80 pmp

1% das mortes

1. Número de potenciais doadores de órgãos

é pequeno

18

Sociedade

detecção potencial doador

avaliação

manutenção

diagnóstico de

morte encefálica

consentimento

familiar

Documentar a

morte encefálica

aspectos

logísticos

remoção de

órgãos e tecidos

distribuição

transplante

acompanhamento de

resultados

Objetivo:

efetivar > 50% dos

potenciais doadores

2. O processo doação – transplante é complexo

19

1,3 milhões por ano

• órgãos: 60 – 100 pmp/ano (70) - (13.300)

• córneas: 5% das mortes ? (70.000)

• órgãos: 1.842 (9,6 pmp) 14% dos possíveis doadores -

26% dos potenciais doadores

• córneas: + 12.000 (62 pmp) 17% dos possíveis doadores)

2010

• órgãos: 36,4 pmp/ano - 6.979 (52%)

20

Intensivistas

Neurologistas

Coordenadores hospitalares Tx

Equipes de remoção

Equipes de transplantes

Central Estadual de Tx

taxa de morte encefálica

leitos de UTI

equipamentos para documentar ME

intenção de doar da população

50 - 60 por milhão de população

0,5 – 0,75% das mortes

1 – 4% das mortes em hospital

10 – 15% das mortes em UTI

22 22

0 20 40 60 80 100 120

Brasilia, 2008

São Paulo, 1991

São Paulo, 2001

Aracaju, 2002

São Luiz, 2003

81

100

100

76

105

Registro Brasileiro de Transplante 2008 , 13 (2):28-30

Abreu Santos ALG. J Bras Nefrol 2006, 28:25-30

Pestana JOM. Lancet 1993, 341:118

Alves Júnior. J Bras Transplante 2003, 6:208-210

Boni R. J Bras Transplante 2002, 5:59-64

encontrado:

76 - 105 pmp

Maior incidência de morte encefálica que a observada nos países desenvolvidos:

50-60 pmp

associada a violência e acidentes de trânsito ?

Início do processo:

determinar a causa inicial do coma

graduar o coma

diagnosticar a Morte Encefálica

comunicar o diagnóstico

UTI

Emergência

Sala de recuperação

Local:

Detecção:

resposta verbal: 1 a 5

resposta motora: 1 a 6

resposta ocular: 1 a 4

coma de causa conhecida

em Glasgow 3

no respirador

Grau: Escala de Glasgow: 3 a 15

abrir protocolo de morte encefálica

(comunicar a família o início do protocolo)

Acidente vascular cerebral 50%

Trauma crâneo - encefálico 40%

Encefalopatia anóxica 5%

Tumores primários do SNC 2%

Outras 3%

Causa: Se

1 º teste clínico

intervalo 6 - 48 horas de acordo com a idade

2 º teste clínico

documentação diagnóstica

2 médicos não envolvidos com

equipes de remoção ou transplante.

CFM

Pelo menos um neurologista Decreto

Protocolo de morte encefálica

Decreto nº 2.170 de 04/03/97

Resolução CFM

nº 1.489 de 08/08/97

26

Doppler Transcraniano

Com fluxo sanguíneo Sem fluxo sanguíneo

portátil

baixo custo

poucos profissionais

capacitados

Equipamento mais promissor

27

Diagnóstico de morte encefálica

O diagnóstico de morte encefálica é de responsabilidade do CFM

Lei nº 9434: 4 de fevereiro de 1997

Dois médicos não envolvidos com equipes de remoção ou transplante

Resolução CFM 1480: 08 de agosto de 1997

Um dos médicos com título de especialização em neurologia

Decreto nº 2268: 30 de junho de 1997

Qual vale:

Resolução CFM ?

interpretação SP

Decreto Lei ?

interpretação Brasil

28

Regra geral

Maior número leitos UTI → maior número de ME → ↑ doadores

RS

↑ UTIs → não ↑ diagnóstico de ME

Vacaria

Gravataí

Cachoeirinha

Alvorada

intensivistas não motivados

sem neurologista (permanente)

sem equipamentos

sem coordenadores hospitalares

29

A doação de órgãos ainda é vista como um

tabu por grande parte da população

30

Pergunta que faltou:

Se necessitasse de um transplante,

gostaria que lhe doassem o órgão?

31 31

Consentimento informado (1968)

Consentimento presumido forte + Escolha mandatória

(1998)

Consentimento informado + Escolha mandatória (1999)

Consentimento informado (2001) Jan 1998 – Dez 1999

Documento n Não doador

Documento identidade 9,551,780 4,625,789 (48.4%)

Carteira motorista 3,330,478 1,973,949 (59.3%)

Medida Provisória nº 1.718 - 04/10/98

Lei nº 10.211 - 23/03/01

Lei no 5.479 - 10 /08/68

Lei no 9.434 - 04/02/97 Decreto no 2.170 - 04/03/97

estratégia

Oferecer a oportunidade de transformar a tragédia

da perda de um familiar em um ato nobre de doação,

este gesto pode atenuar a dor e servir como consolo.

Entrevista familiar

33

inicia e dá andamento ao processo

papel decisivo

detecção do potencial doador

avaliação do potencial doador

diagnóstico de morte encefálica

manutenção do potencial doador

34

profissional da instituição

curso superior

acessível

Estimulado

Com conhecimento

comprometido com o cargo:

espirito de equipe e liderança

elabora a logística do processo de doação

organiza progamas educacionais

para profissionais e

para a comunidade.

função: quem é ?

formação:

cursos

regulamentação:

portaria normatizando

educação continuada:

encontros anuais

ressarcimento

salário

honorários

diminuição carga horária

Portaria 905 de 16-08 -2000

Portaria 1.752 de 23-09 -2005

Portaria 1.262 de 16-06 -2006

Portaria 2.600 de 21-10 -2009

política de transplante no estado

logística do processo doação – transplante

diagnóstico de morte encefálica

análise dos documentos

resolução de problemas

sorologia

entrevista familiar

remoção dos órgãos / tecidos

alocação dos órgãos e tecidos

Risco 1.000 xs > vôos comerciais

aeronaves e veículos confiáveis

obrigatoriedade de seguro de vida para equipe

que desloca-se para remover ou buscar

órgãos ou tecidos por via aérea ou terrestre.

Remoção de rins, sem remoção de fígado:

equipes Tx renal recusam remover fora da cidade.

Equipes de remoção de fígado removem rins

sem grande interesse (70% NTA).

Equipes de remoção de órgãos abdominais

37

UTIs / emergências

número suficiente de leitos e equipadas

CHTx / OPOs

treinados remunerados e com metas

Equipes de remoção / transplante

disponíveis

Central de transplante eficiente

logística adequada

transporte aéreo e terrestre

Presuposições:

• vontade política

• financiamento

treinamento e motivação

intensivistas / neurologistas

diagnóstico de ME

critérios de exclusão

manutenção do potencial doador

métodos documentais de ME

transferir potencial doador

tercerizar o diagnóstico ou a documentação

médicos e equipamentos do hospital

O que se busca do cenário e dos personagens ?

em cada estado

38

0

1

2

3

4

5

6

7

8

1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

3

2,7

3,2 3

2,7

3,1

3,8

5,1 5,2

5,1

6

7,3

medidas

legais

financeiras

organizacionais

educacionais

pmp

140% em

6 anos

Política de

Transplantes

39

organização:

emprego de modelo semelhante ao Espanhol

criação da Organização Nacional (SNT)

criação de organizações estaduais (CNCDO).

emprego de coordenadores hospitalares de transplante

financiamento

fundo específico para financiamento dos transplantes

pagamento da procura de doadores: módulos

pagamento do acopanhamento pós-transplante

legislação

listas de esperas estaduais – controladas pelo governo

consentimento informado para a doação

proibição de qualquer forma de comércio

autorização judicial para transplante com DVNP

penalidades para infrações

educação

cursos de formação de CHTx

criação de ONGs na área de doação e transplante

•.

Resultado:

> 100% nas

taxas de doação

e transplante

entre 1998 e 2004

e estagnação a

partir de então.

40

SNT / OPAS

SNT / UNB

ABTO

1997 - 2003

horas n alunos

Avançado 40 20 920

Básico 8-16 18 > 1000

Não realizados

Maranhão

Roraíma

Amapá

Rondonia

Tocantins

Acre

41

0

1

2

3

4

5

6

7

8

2004 2005 2006 jun/07

7,3

6,3 6

5,4

pmp 35% em

2,5 anos

Apagão

Transplantes

42

Apagão dos transplantes no Brasil

Taxa de doação

medicações

• imunossupressores

• preço

• falta

• outras medicações

• resultados dos transplantes (?)

• banco de válvulas: não cadastramento

• banco de pele: sem portaria sobre valores

• CNNCDO ineficiente

• não normatização do doador limítrofe

• pequena proteção ao doador vivo

• acompanhamento anual

• registro / seguro de vida

Relatório TCU

falhas

• GTA

• Câmaras Técnicas

• reuniões ?

• decisões ?

Ausência de uma política efetiva de transplantes no país

• desigualdades entre estados

• programa informatizado com falhas

• cadastramento e recadastramento de centros (critérios ? )

• problemas na alocação

• de córneas

• elevada recusa dos centros

• de rim

• qual pontuação é usada? não transparência

• prejuízo para crianças e para minorias étnicas

• intercâmbio por todo o país

• maior gasto com investigações repetidas

• distorções nos critérios de aceitação de órgãos

sorologias idade

SNT

• organograma ?

• planejamento ?

• financiamento (PPA) ?

43

• novo coordenador do SNT

• interessado no desenvolvimento dos transplantes

• maior autonomia para as centrais estaduais

• ações de algumas centrais com apoio do estado

• Santa Catarina

• São Paulo

• Ceará

• campanhas / notícias positivas

• JN da Rede Globo: notícias positivas sobre transplante em várias edições

• atuação da ABTO

• vários cursos de formação de coordenadores hospitalares em alguns estados

• assessoria informal a algumas centrais

educacionais

organizacionais

financiamento

44 44

Em 10 anos: 20 doadores efetivos pmp/a

1 - 1,5 doadores pmp/ano

45

Taxa estimada de potenciais doadores: 70 pmp/a

Detecção de potenciais doadores: (70%): 50 pmp/a

Não efetivação da doação: (60%): 30 pmp/a

recusa da família (25%): 12 pmp/a

contra-indicação / manutenção (25%): 12 pmp/a

outras causas (10%): 6 pmp/a

doadores efetivos 20 pmp/a

taxa de efetivação de 40%

nos próximos 10 anos:

1 - 1,5 doadores pmp/ano elaborada no 2o semestre 2007

Dividir os estados em cinco grupos, de acordo com a taxa

atual de doadores e estabelecer metas para cada grupo,

em prazo determinado (2010), com avaliação trimestral:

SC

RS

SP

Atual: 9 – 15

Meta: > 15

Atual: 6 – 9

Meta: > 10

Atual: 2 – 4

Meta: > 5

CE

DF

PR

ES

Atual: 4– 6

Meta: > 7,5

MG

RJ

PE

MS

SE

RN

BA

MT

GO

AC

MA AM

PB AL

PI PA

AP TO

RR RO

Atual: 0 – 2

Meta: > 3

47 47

0

2

4

6

8

10

20072008

2009201 0

6,2 7,2

8,7 9,6 Retomada dos

transplantes

55% em

3 anos

48

9,9 pmp (27,2%)

36,4 pmp/ano (52%)

recusa de doação: 26%

parada cardíaca: 18%

contra-indicação médica: 14%

ME não confirmada: 5%

outras causas: 9%

70 pmp/ano (13.000) 2010

9,6 pmp (26,4%)

não identificação: 48%

não autorização familiar 26%

parada cardíaca: 18%

contra-indicação médica : 14%

problemas

dos identificados:

50 50

potenciais doadores

doadores efetivos

3 trimestres 2009 77,4

63,8

48,6 47,9 47,8

37,9

34,6 34,3 34,2 33,7 33,3 32,3 31,5

28,5

24,5 23,5 21,3

20 17,2 16,1

13

4,7

36,4

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

DF SP ES SC PB CE PR GO PE RS MS RN RJ PI MG BA AC MT MA SE PA AL BR

Possíveis doadores: 70 – 100 pmp

AM

AP

RO

RR

TO Objetivo: > 50 pmp

2010 pmp

51

0

5

10

15

20

25

30

35

40

CE SC RS SP MG ES AL PR DF PE BA RJ PB AC MS MA PA GO PI SE MT BR

39,1

36,9 36,1

33,3 32,7

27,2 26,7

25,1

21,1

18,9

16,5 16,1

13,7 13,3

11,2 9,9

9,3 8,8 8,8

6,1 4,9

27,2 Objetivo: > 40%

2010

pmp

52

21,2

17,5

14,8 14,2

12,6

11,7

9,1

7,6

6,8 6,5

6

5,1

3,7 3,3

2,9 2,8 2,5

1,7 1,2 1,2 1 1

9,9

0

5

10

15

20

25

SP SC DF CE ES RS RN MG PR PB PE RJ BA MS GO AC PI MA PA AL SE MT BR

AM

AP

RO

RR

TO

Objetivo 2017: 20 pmp

2010 pmp

53

RS

BR

0

5000

10000

15000

20000

25000

30000

35000

40000

45000

50000

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

2362 2892 3590 3954 4095 4435 4951 4756 4701 4842 5403 5906 6390

12000

13978 16470

19172

21886

24781

27998

30921

33680

36449

39584

43020

46730

transplantes / ano

transplantados em acompanhamento

perda anual tardios: 4%

perda no 1o ano: 15%

1. Prevenção de comércio

I. DVNP: autorizações comissão ética + CNCDO + judicial

II. Estrangeiro não residente no país: proíbe ingresso em LE ou Tx

2. modificação critérios de alocação de rim - aprimoramento

3. normatização do emprego e alocação de órgãos de doadores limítrofes

4. hospital-dia para receptores de transplante de órgãos (2008)

5. Ressarcimento investigação par D/R no transplante com doador vivo (2008)

6. pagamento do seguimento de doadores vivos (consulta anual)

7. pagamento da investigação de receptores, para ingresso em lista de espera

8. programa informatizado moderno para as centrais de transplante (modelo SP)

9. reajuste valores de procura de doadores (100%)

10. Inclusão do banco de pele no financiamento Portaria 2.600 – 21/10/2009

Portaria 2.620 - 21/10/2009

56

Programa informatizado: “sendo” aprimorado

“mistura” de modelos de procura: CHTx vs. OPOs

normatização de alguns aspectos no diagnóstico de ME

não remoção de órgãos de doadores limítrofes

Proibição de membros de equipes de transplante: coordenador

nacional, estadual ou de OPO

Portaria 2.600 – 21/10/2009 (Regulamento Técnico)

Portaria 2.620 - 21/10/2009

1. reformulação SNT – fortalecido e descentralizado

2. capacitação da central nacional – agilização na alocação entre estados

3. GAE e Câmaras técnicas com reuniões periódicas e decisões

4. credenciamento de equipes de remoção independentes de equipes de Tx

5. registro de doadores vivos (ABTO: fígado ok, rim: em estudo)

6. programa informatizado para todos centros de transplante

7. análise resultados dos transplantes: parâmetros mínimos

8. educação continuada para coordenadores e intensivistas

9. criação de centros de transplante nas regiões menos assistidas: norte e

nordeste

Portaria 2.600 – 21/10/2009 (Regulamento Técnico)

Portaria 2.620 - 21/10/2009

0

5

10

15

20

25

30

35

Japão México Brasil Argentina UK Itália USA Potugal Espanha

0,1

3

9,7

13

15

21

26

31

34 potenciais doadores: 50 - 60 pmp

possibilidade

de

crescimento

59

1. Aumentar o número de transplantes no País

2. Conhecer e melhorar os resultados dos transplantes do País

3. Justiça na alocação de órgãos e tecidos e nos resultados

4. Prevenir qualquer forma de transplante ilegal ou antiético

5. Proteção aos doadores vivos

6. Diminuir as desigualdades entre regiões e estados

60

pessoa juridicamente capaz

pode dispor gratuitamente

de T/O/PCH para fins

terapêuticos:

em cônjuges ou parentes

consangüíneos até o 4º

grau, inclusive,

ou

em qualquer outra pessoa

mediante autorização

judicial.

doador

vivo

61

• maior

• capaz

• consentimento informado

Autorização prévia em três níveis

Penalidades

62

OPTN

63

ainda não utilizados no Brasil

não previstos em lei

dificuldades técnicas

alto custo

Doadores em ME

baixa taxa de detecção (potenciais doadores): 50%

baixa taxa de efetivação: 25 – 30%

Deve ser iniciado imediatamente

ou

após melhora das taxas de doação em ME

Discussão:

transplante com doador vivo que exija autorização judicial,

deve ser previamente avaliado e autorizado pela Comissão

de Ética do Hospital e pela CNCDO.

prevenção do “turismo para transplante” : proibido

realizar transplantes em estrangeiros não residentes no

país. Portaria 2.600 de 21/10/2009

Atendendo solicitação da ABTO e de

acordo com a Declaração de Istambul

acompanhamento por toda a vida

consultas (“pacote anual”)

investigação básica

registro de doadores

prioridade em lista de espera aos doadores que venham

a necessitar de transplante

seguro de vida por um ano ou 6 meses

valor do prêmio no “pacote do Tx” e hospital contrata

creatinina

exame de urina

glicemia

colesterol

triglicerídios

microalbuminúria

proteinúria

Portaria 2.600 de 21/10/2009

Portaria publicada em 2008

Aguardando

ABTO iniciando

66

Curso de Formação de Coordenadores Hospitalares de Transplante

módulo I

módulo II

Curso de Formação de Coordenadores Educacionais de Transplante

Encontro Regional da ABTO com intensivistas

Curso de remoção de órgãos abdominais para transplante

67

Disciplina eletiva sobre doação e

transplante UFCMPA

Carga horária: 24 horas

Conteúdo:

palestras

acompanhamento / visita

cirurgia transplante

ambulatório de transplante

Central de Transplante do RS

Laboratório de Imunologia

Avaliação:

presença

trabalho de conclusão

Escolhida pelos

alunos como a

melhor disciplina

eletiva da faculdade

em 2008

68 www.eusalvovidas.org.br

70

71

1993 - 1a edição do Jogo pela Vida

partida de futebol na praia no verão

Transplantados x Médicos

Santa Casa e Rádio Gaúcha

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Credibilidade Influência Propagação

Aproximação Seriedade Engajamento

Porém precisamos de mais

parceiros que possam gerar:

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conhecendo e atuando no processo doação - transplante.

difundindo este conhecimento em nosso meio.

atuando para que este processo permaneça ético e transparente,

beneficiando a toda sociedade.

Rene

Magritte

pintor

surrealista

belga

76 Isto não é comigo - não é minha tarefa remover o galho.

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Todo este trabalho tem um único objetivo:

dar uma chance de vida para estes moços

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é legal e ética a suspensão dos procedimentos de suportes

terapêuticos quando determinada a ME em não doador

o cumprimento dessa deve ser precedido de comunicação

e esclarecimento sobre a ME aos familiares ou representantes

legais, fundamentada e registrada no prontuário

a data e hora registradas na Declaração de Óbito serão as

mesmas da declaração de ME

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