Doença de Graves

Patogénese:

É uma doença auto- imune de etiologia não esclarecida, isto é, a sua origem exacta ainda não é conhecida, embora pareça depender de uma reacção auto-imune, na qual o organismo gera anticorpos que pelas suas características bioquímicas imitam a acção da hormona hipofisária TSH, estimulando a actividade da tiróide.

Esta doença é assim a causa mais frequente de hipertiroidismo (70 a 80%) .

A doença de graves é uma doença com evidente predisposição genética uma vez que uma vez que cerca de 15% dos doentes têm um familiar com a mesma doença. É possível que a produção anormal de imunoglubinas seja desencadeada por um factor desconhecido no meio ambiente e que o sistema imunitário não consiga interromper esta produção excessiva devido a um defeito hereditário

É mais prevalente (5 a 8 vezes) na mulher que no homem e tem um pico de incidência dos 20 aos 40 anos embora possa ocorrer em qualquer idade.

Etiologia:

Na doença de Graves os linfócitos T tornam-se sensíveis aos antigénios tiroideus e estimulam os linfócitos B a sintetizarem anticorpos contra estes antigénios – um destes anticorpos é o TRAb que, como já foi referido, é estimulante da receptor da TSH da célula tiroideia. Estes anticorpos relacionam-se positivamente com a gravidade da doença. Para que este fenómeno aconteça é necessário que exista uma predisposição genética.

Nestes doentes com predisposição genética desconhece-se qual é o factor desencadeante da doença de Graves, apesar de existirem várias possibilidades:

1. infecção viral ou bacteriana; 2. gravidez e período pós-parto; 3. excessivo de aporte de iodo em zonas carenciadas de iodo; 4. α-interferão por interferir na resposta imunológica; 5. stress psicológico ou acontecimentos negativos de vida.

Sintomas:

A doença de graves pode causar os seguintes sinais e sintomas:

Nervosismo; Insónias; Oscilações emocionais; Sudação excessiva; Tremor das mãos; Palpitações; Perda de peso inexplicado (apesar do aumento de apetite); Intolerância às temperaturas elevadas (sensação de calor permanente); Fraqueza muscular; Falta de ar

Nas mulheres, os períodos menstruais podem tornar-se menos frequentes ou até desaparecer. Nas pessoas idosas, particularmente nas pessoas com doença cardíaca, a doença pode causar insuficiência cardíaca ou uma dor no peito relacionada com o coração, denominada angina.

Quadro Clinico:

Quadro I - Doença de Graves 

Quadro Clínico Frequência

Hipertiroidismo 95%

Bócio difuso 90%

Oftalmopatia 75-90%

Dermotapia <5%

Associação com doenças auto-imunes

A prevalência das doenças auto-imunes da tiroideia, doença de Graves, hipotiroidismo auto-imune e tiroidite auti-imune, é superior à da diabetes mellitus.

A doença de Graves pode igualmente causar:

Hipertiroidismo: como já referi a doença de graves é uma das principais causas do hipertiroidismo, vou passar a explicar agora em que consiste o hipertiroidismo. A Tiroide é uma glândula situada na base do pescoço imediatamente abaixo da “maçã-de-adão” e é constituída por dois lobos unidos por uma parte central chamada istmo.

A principal função da tiróide é a produção da hormona tiroxina, igualmente denominada tetraiodotironina, cuja denominação abreviada é T4, e da triodotironina, ou T3. Para produzir hormonas tiróideas, a glândula tiroide precisa de iodo, um elemento que os alimentos e a água contêm. Esta glândula concentra o iodo e processa-o no seu interior. Quando as hormonas tiróideas se consomem, um pouco do iodo contido nas hormonas volta à glândula tiroide e é reciclado para produzir mais hormonas. Estas duas hormonas, de acção semelhante, são elaboradas nos folículos tiróideos através do estímulo da hormona hipofisária tirotropina (TSH, hormona que controla a tiróide ), cuja libertação depende, por sua vez, do factor hipotalâmico libertador de tirotropina (TRH). Estas hormonas são essenciais para o normal funcionamento do nosso organismo, nomeadamente através do controlo/velocidade do metabolismo das nossas células. Por esse facto são essenciais no crescimento e desenvolvimento do organismo, regulam a temperatura corporal, a frequência cardíaca e tensão arterial, o funcionamento dos intestinos, o controlo do peso, dos nossos estados de humor, entre outras variadíssimas funções.

O hipertiroidismo carateriza-se então pelo aumento da actividade da tiróide, isto é, pela produção hormonal excessiva das hormonas T4 e T3, Excesso de hormonas tiroideias (T3 e T4) em circulação, o que vai provocar um “aceleramento” do metabolismo do nosso organismo. Em condições normais, o funcionamento da tiróide é controlado pela hipófise, através da hormona tirotropina (TSH). Perante o aumento nos níveis sanguíneos de hormonas tiróideas, sobretudo de tiroxina (T4), a hipófise diminui a secreção de TSH, o que trava a actividade da tiróide, isto é se os níveis de T3 e T4 no sangue forem excessivos, o hipotálamo alerta a hipófise a secretar menos TSH e logo a tiróide irá produzir menos hormonas, mecanismo “feed-back” negativo entre o hipotálamo-hipofise-tiroide

Bócio difuso : O bócio é um aumento de volume da porção inferior e anterior do pescoço causado perturbações funcionais da Tiróide.

Oftalmopatia (Sintomas oculares) : observa-se em cerca de 80% dos doentes com doença de graves. Edema dos tecidos em volta dos olhos, o que provoca uma aparência característica de “espanto” ou de “susto”. Os olhos ficam mais salientes, ao nível das pálpebras observa- se retracção da pálpebra superior que é o sintoma mais frequente, presente em cerca de 75% dos pacientes. Existe uma diminuição do pestanejar e a pessoa pode ter visão dupla, prurido ocular (comichão nos olhos) e lacrimejo (verter lágrimas).

A oftalmopatia infiltrativa é habitualmente bilateral A classificação de Werner descreve a gravidade do envolvimento ocular (Quadro III).

Quadro III - Classificação das alterações oculares SC Werner

 Alterações oculares na doença de Graves

Classe Definição

0 Sem sintomas e sinais

1 Só sinais e sintomas (sinais limitados à retracção da pálpebra superior, aumento da fenda)

2 Envolvimento dos tecidos moles (sintomas e sinais)

3 Proptose (medição por exoftalmómetro)

4 Envolvimento dos músculos extraoculares

5 Lesão da córnea

6 Pedra de visão (lesão nervo óptico)

Dermotapia (Sintomas cutâneos) : Observa- se em cerca de 2/3% dos doentes com doença de graves. Consiste na infiltração da pele, principalmente na zona da parte inferior da tíbia, devido à acumulação de glicosaminoglicanos. A pele nesta área edemaciada pode apresentar-se mais espessa e mais escura do que a pele normal e pode dar comichão. Pode evidenciar-se em outros locais como tornozelos, dedos dos pése mãos, ombros e em zonas de pressão.

Quadro II – Doenças auto-imunes que se manifestam nos doentes com doença de Graves

Doenças Auto-imunes

Diabetes mellitus tipo 1

Doença de Addison

Vitiligo

Diagnostico:

Exame físico : Para diagnosticar esta doença o médico deverá procurar a evidência física de uma doença de Graves, incluindo bócio, sinais oculares e sinais cutâneos ao mesmo tempo que interroga o doente sobre o aparecimento recente de perda de peso, nervosismo, tremores, aumento da sudação, palpitações, dejecções muito frequentes, irregularidades menstruais e sensação permanente de calor. Durante o exame físico, é fundamental avaliar a glândula tiróidea para verificar a presença de nódulos anormais e de um aumento de volume.

Análises ao sangue: Para confirmar que a glândula tiróidea está a produzir e a libertar quantidades excessivas de hormonas é necessário realizar análises ao sangue para avaliar os níveis da hormonas (T3,T4,TSH).

Ultra-sons: A partir de ondas sonoras de alta frequência é possível observar o estado em que se encontra tiróide, ver se esta aumentou de tamanho ou não

Captação de iodo radioactivo: para que haja produção de hormonas tiroideus a tiróide necessita de iodo. Ao fornecer á tiróide uma quantidade pequena de iodo radioactivo é possível observar a quantidade de iodo que a tiróide absorve.

Prevenção:

Não existe forma de prevenir esta doença , embora os indivíduos com predisposição genética ao evitarem comportamentos de risco podem retardar a doença ou impedir que ela apareça

Tratamento:

A sua frequência, a sua natureza auto-imune e as consequências potencialmente graves da doença não tratada fazem dela objecto de intensa investigação tendo em vista melhorar a compreensão dos mecanismos patogénicos e a descoberta de novas terapêuticas, mais eficazes e idealmente dirigidas contra o próprio processo auto- imune.

O tratamento incide em dois objectivos: melhorar rapidamente os sinais/sintomas de hipertiroidismo e diminuir a velocidade de produção das hormonas tiróideias pela Tiróide.

Os sintomas de palpitações, de aumento da frequência cardíaca, de tremor e de nervosismo são tratados com um medicamento beta-bloqueante, como o propranolol.

Para impedir a tiróide de produzir quantidades excessivas de hormona, existem três tratamentos possíveis:

os medicamentos anti-tiroideus, o iodo radioactivo a cirurgia.

medicamentos anti-tiroideus

A doença de Graves é com frequência tratada com um medicamento anti-tiroideu, o metimazol que bloqueia a formação de hormonas tiroideias. A partir do momento em que os níveis de hormona tiroideia alcançaram valores normais, o doente pode decidir, em conjunto com o seu médico, se deve continuar a medicação anti-tiroideia diária ou se irá optar por um tratamento com iodo radioactivo.

Iodo Radioativo

O iodo radioactivo é um tratamento administrado por via oral, numa dose suficientemente grande, que impede totalmente a glândula tiróidea de produzir as hormonas. O iodo radioactivo ao atingir as células da tiróide irá destruir as células que se encontram hiperactivas, isto fará com que diminuam a quantidade de T3 e T4 e com que a tiróide encolha e os sintomas diminuam ao longo dos vários meses.

Contudo a radioterapia poderá agravar os sintomas de oftalmopatia, não sendo assim recomendado este tratamento a pacientes com problemas oculares graves.

Cirurgia

A cirurgia para a doença de Graves raramente é efectuada. No entanto, as pessoas com bócios muito volumosos têm uma menor probabilidade de responderem bem à medicação anti-tiroideia ou ao iodo radioactivo e podem apresentar melhores resultados se a maior parte da glândula tiroideia for removida cirurgicamente (denominada tiroidectomia subtotal).

Evolução clínica:

Praticamente todos os indivíduos com uma doença de Graves necessitam de tratamento, pelo menos inicialmente. São necessárias várias semanas para que a acção dos medicamentos anti-tiroideus reduzam os níveis de hormona tiroideia no sangue para valores normais. A medicação anti-tiroideia é continuada durante, pelo menos, um ano, a menos que seja utilizado outro tratamento.

Prognóstico

Muitos doentes permanecem bem depois de um único período de tratamento com medicamentos anti-tiroideus, mas pode verificar-se uma recorrência da doença em qualquer altura. O iodo radioactivo é muito eficaz, mas resulta frequentemente em níveis anormalmente baixos de hormonas tiroideias (hipotiroidismo). A cirurgia conduz habitualmente também a níveis baixos destas hormonas.

Os sinais e sintomas oculares da doença de Graves tendem a melhorar com o tratamento com medicamentos anti-tiroideus. No entanto, é possível que persista alguma alteração e que mantenha alguns sinais oculares