DOENÇA RENAL CRÔNICA NO PACIENTE TRANSPLANTADO – O QUE

É DIFERENTE?

Hélady Sanders PinheiroNIEPEN – Univ. Federal de Juiz de Fora

USRDS 2000 - SBN 2004

DRC vs Tx renal

Tx renal melhor tratamento DRC estágio 5

Melhor qualidade de vida

“Cura” DRC???

DRC definição KDIGO

Todos TxR – DRC

DRC estágio “x” T

NKF, AJKD 2002:39:S1 - LEVEY et al, KI 2005:67:2089

Sobrevida enxerto “estimada”

0

10

20

30

40

50

I I I I I I IV V

DRC, N=11.000.000

TxR, N=81.000

Estágios DRC

Estágios DRC

DRC: 1 a 3 TxR: pirâmide

NKF, AJKD 2002:39:S1GILL, AJT 2006:6:2821

% p

aci

ente

s

Estágios DRC UFJF (2007-2009)

DRC: 3,4 e 5 TxR: pirâmide

PINHEIRO, JBN 2004:26:79

0,0 0,1

34,629,6

4,7

22,1

54,7

1,2

31,9

5,8

0

10

20

30

40

50

60

1 2 3 4 5

% d

os p

acie

ntes

DRC, N=260

Tx, N=76

Estágios DRC

% p

aci

ente

s

Fisiopatologia DRC em Tx

Causas de perda tardia do enxerto

Disfunção crônica doenxerto renal (50%)

Morte do paciente comenxerto funcionante (50%)

NCE (30-40%)

Outros diagnósticos(10-20%)

Rejeição crônicaverdadeira

(lesão imunológica)

NCE de origem mista

(fibrose intersticiale atrofia tubularinespecíficas)

Toxicidadepelos IC

Novas doenças

Doençasrecorrentes

Rejeição aguda

PASCUAL et al, NEJM 2002;346:580

PASCUAL et al, NEJM 2002;346:580

NCE

Fatores não imunológicos

Rejeição aguda

Imunossupressãoinadequada

Não aderência

DGF (RFE)

Fatores imunológicos

Doadores idosos ouenxerto de baixa qualidade

DRCProteinúria-Hipertensão

Anemia - Ca x P Hiperlipidemia

Nefrotoxicidade pelos IC

Lesões agudasPeritransplante

DGF (RFE)

Resposta aloimunesub-aguda crônica

Incomp. HLAe sensibilização prévia

Lesão de morte encefálica,

preservação, isquemia-reperfusão

Infecções virais – CMV, PV

Fisiopatologia DRC

DRC

Etiologia única ou predominante

Hiperfiltração

Dinâmica de lesão – médio e longo prazo

Nefropatia crônica do Tx

Complexa

Várias etiologias/ agressões

Hiperfiltração

Dinâmica de lesão – curto, médio e longo

Marcador de lesão – Função renal

TxR

Creatinina - disponível, mudanças mesmo indivíduo

NÃO é bom indicador “saúde” do enxerto

Bx - diferentes graus de lesão para mesmos valores de creatinina

Marcadores imunológicos??

NANKINVELL et al, NEJM 2003;349:2326KAPLAN et al, AJT 2003;3:1560GILL, AJT 2006;6:2821

Marcador de lesão – Função renal

TxR

eTFR – baseadas na Creatinina

Cockcroft–Gault e MDRD – menos precisas

Mudanças massa muscular

Estágios DRC ?

MARIAT et al, AJT 2005;5:2698RAJU et al, Clin Tranplant 2005;3:1560GILL, AJT 2006;6:2821

Tratamento vs. estágios

GILL, AJT 2006;6:2821 – LISBON CONFERENCE

TODOS OS ESTÁGIOS

Progresssão DRC

TxR

Mais imprevisível – infecções, eventos imunológicos

Estável - MENOR taxa progressão

Tx: -1,2 a 2,5 ml/min/ano vs. DRC: -4,2 a 6,7 ml/min/ano

GILL et al, JASN 2003;14:1636DJAMALI et al, KI 2003;64:1800KUKLA et al, NDT 2007;ver3:1560

TxR

DRC

-0,6

-0,4

-0,2

0

0,2

0,4

0,6

0,8

0,0 1,0 2,0 3,0 4,0

Creatinina inicial

Del

ta d

a cr

eatin

ina

Piora função

Melhora função

Progressão UFJF

76 pac. TxR, follow-up 1ano

DRC

TxR

PINHEIRO, JBN 2004:26:79

Progresssão DRC

MENOR progressão por estágios

KUKLA et al, NDT 2007;ver3:1560

Mortalidade

KUKLA et al, NDT 2007;ver3:1560

TxR

MAIOR

Risco IMS, maior tempo de DRC

Alto risco CV

Tratamento

TxR

Benefício retardo da progressão – ausência de evidências

Custo elevado

Populações não acompanhadas por nefrologistas

GILL, AJT 2006;6:2821AKBARI et al, Nephron Clin Pract 2007; 107:7

Complicações da DRC *

1,1

2,7

* PA não controlada, LDL subótimo, HipoCa, HiperP, Anemia,Hipoalbuminemia, Bicarbonato baixo

No. de complicações aumenta do estágio 1 para 5

KARTHIKEYAN et al, AJT 2003;4:262

TRATAMENTO DRC em TxComplicações

Progressão DRC?? Risco cárdio-vascular

Melhor sobrevida do enxerto

Tratamento

TxR

Mesmas recomendações DRC?

Profissionais com treinamento nas duas áreas

Tempo pós-Tx: > 1ano

Caract. Individuais – risco imunológico

GILL, AJT 2006;6:2821BASTOS, PINHEIRO, GONÇALVES, Atualidades Nefrol 2008

Metas/Medidas DRCN=82

TxN=46

p

PA sistólica 38,4 81,0 <0,01

PA diastólica 46,5 71,4 <0,01

PA sist. e diastólica 37,2 69,0 <0,05

Uso EPO e quelante de cálcio

44,4 100,0 <0,01

Uso bloqueio do SRA 86,0 61,9 <0,01

Bicarbonato venoso 85,7 14,2 <0,01

Tratamento DRC UFJF

Níveis de Hb, P, Cálcio, Bicarbonato, LDL, Albumina, sobrepeso/obesidade - SEMELHANTES

PINHEIRO, JBN 2004:26:79

Adjusted Odds ratio 95% CI interval

Uncontrolled hypertension 3.8 1.3-10.7

On ACE Inhibitors 0.11 0.04-0.32

Anemia/ EPO use 6.4 0.99-41.9

Dislipidemia 4.3 1.4-13.4

Akbari et al, Nephon Clin Practice, 2007

72 pac., caso-controle. DRC melhor manuseio

Todos TxR têm DRC

Etiologia mais complexa

Função renal (creatinina) não é bom marcadorlesão do enxerto

Taxa progressão menor

Tratamento semelhante (... ?!)

SEM TRATAMENTO -

ÓBITO

Grupos de risco

DRC

Estágios 1-4

Falência Renal

Estágio 5

Transplante Renal

Diálise

História natural da DRC

INTRODUÇÃOINTRODUÇÃOINTRODUÇÃOINTRODUÇÃOTxR tem DRCTxR tem DRC

Epidemiologia é diferente – mais estágio I + III que Epidemiologia é diferente – mais estágio I + III que NN

Fisiopatologia lesão renal é diferente – vários Fisiopatologia lesão renal é diferente – vários estágiso de lesão vs lesão pregressa, ciclo de estágiso de lesão vs lesão pregressa, ciclo de lesão por hiperfiltraçãolesão por hiperfiltração

Taxa de progressão é mais lenta, risco de morte é Taxa de progressão é mais lenta, risco de morte é menormenor

Medidas terapêuticas são tão eficientes quanto??? Medidas terapêuticas são tão eficientes quanto??? Custo elevado.Custo elevado.

TxR tem DRCTxR tem DRC

Epidemiologia é diferente – mais estágio I + III que Epidemiologia é diferente – mais estágio I + III que NN

Fisiopatologia lesão renal é diferente – vários Fisiopatologia lesão renal é diferente – vários estágiso de lesão vs lesão pregressa, ciclo de estágiso de lesão vs lesão pregressa, ciclo de lesão por hiperfiltraçãolesão por hiperfiltração

Taxa de progressão é mais lenta, risco de morte é Taxa de progressão é mais lenta, risco de morte é menormenor

Medidas terapêuticas são tão eficientes quanto??? Medidas terapêuticas são tão eficientes quanto??? Custo elevado.Custo elevado.

USRDS 2000 - SBN 2004

DRC em Tx

Forma específica de DRC

Rim único

Imunossupressão

Maior tempo de DRC (pré-Tx)

GILL, AJT 2006;6:2821BASTOS, PINHEIRO, GONÇALVES, Atualidades Nefrol 2008DJAMALI, Nephrol Ther 2008;4S1:36