Fisiopatologia Renal

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    24-Oct-2015
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  • ndice

    1 - Filtrao glomerular................................................................................................ 2

    2 - Rim e Compostos vasoativos.................................................................................. 16

    3 Proteinria...............................................................................................................45

    4 - Mecanismos de concentrao e diluio urinrias.................................................. 58

    5 - Processamento de gua e eletrlitos pelos tbulos.................................................. 80

    6 - Mecanismo de ao de diurticos............................................................................ 112

    7 - Contrao de volume extracelular Desidrataes................................................... 128

    8 - Distrbios do metabolismo do potssio.................................................................. 148

    9 - Fisiopatologia do edema......................................................................................... 187

    10 - Fisiopatologia da hipertenso arterial................................................................... 216

    11 - Distrbios da tonicidade do meio interno Regulao do Balano da gua ......... 242

    12 - Distrbios do Equilbrio cido-Base ................................................................... 270

    13 - Disturbios do clcio e do fsforo.......................................................................... 311

    14 - Insuficincia renal aguda...................................................................................... 335

    15 - Insuficincia renal cronica.................................................................................... 369

  • CAPTULO 1: DISTRBIOS DA FILTRAO GLOMERULAR Roberto Zatz

    As estruturas que denominamos glomrulos foram descritas pela primeira vez por Marcello Malpighi em 1662, sendo conhecidas durante muito tempo pelo nome de "corpsculos de Malpighi". J no sculo XIX, Carl Ludwig formulou a teoria, que se provou correta, de que ocorre no glomrulo um processo de ultrafiltrao do plasma, no qual a gua, os eletrlitos e as pequenas molculas passam ao espao de Bowman, enquanto os elementos figurados do sangue e as protenas dissolvidas no plasma ficam retidos. A energia para essa ultrafiltrao provm do trabalho cardaco, conforme corretamente intudo por Ludwig. luz dos conhecimentos de que dispomos hoje, notvel que essa teoria tenha sido proposta j naquela poca, muito antes de que as presses hidrulicas e os fluxos pudessem ser determinados na microcirculao renal. No entanto, a necessria comprovao experimental dessa teoria veio surgir apenas em 1924, quando se verificou que o fluido presente no espao de Bowman continha glicose e cloreto, mas no protenas, o que comprovava a teoria de que aquele fluido era um ultrafiltrado do plasma. Esse achado, amplamente confirmado mais tarde, estabeleceu em definitivo o conceito de ultrafiltrao glomerular como fenmeno fsico e sua importncia enquanto evento inicial no processo de formao de urina.

    A magnitude da filtrao glomerular impressionante: em um adulto normal do sexo masculino, a taxa de filtrao glomerular mais conhecida por ritmo de filtrao glomerular (RFG) aproxima-se de 120 ml/min (equivalente somatria das taxas de filtrao dos 2 milhes de glomrulos que constituem o rim humano), o que corresponde a mais de 170 litros por dia. Isso significa que, considerando um volume plasmtico de 3 litros, a totalidade do plasma filtrada mais de 50 vezes no decorrer de um nico dia. Essa imensa quantidade de fluido, depois retomada na sua quase totalidade pelos tbulos, permite aos rins depurar continuamente o plasma de catablitos indesejveis, bem como reagir prontamente a excesso ou carncia de gua e eletrlitos, tornando-se assim capazes de manter a homeostase do meio interno. Tamanha a importncia da filtrao glomerular que existem no rim mecanismos precisos para mant-la constante autorregulao da taxa de filtrao glomerular (ver adiante). Alm disso, cada nfron capaz de aumentar de modo independente a sua taxa de filtrao caso ocorra uma reduo da massa renal (ver adiante e tambm o Captulo 15).

    Enquanto o processo de filtrao glomerular indispensvel formao da urina e s mltiplas funes reguladoras dos rins, a medida do RFG essencial ao clnico como indicador bsico da funo renal. A deteco de uma queda do RFG pode ser decisiva para a adoo imediata de medidas de suporte como a dilise, ou simplesmente para indicar a existncia de uma anomalia renal em progresso. J um aumento do RFG pode refletir a presena de uma alterao metablica como a diabetes mellitus, ou servir de indicador de recuperao de uma patologia renal primria, como uma glomerulonefrite aguda.

    DETERMINANTES DA ULTRAFILTRAO GLOMERULAR

    Para entender a fisiologia e a fisiopatologia da filtrao glomerular fundamental o estudo dos mecanismos fsicos que governam esse processo. Os trabalhos de Homer Smith, nos anos 40 e 50, e os de Brenner, j nos anos 70, ajudaram a definir os determinantes da ultrafiltrao glomerular, ou seja, os parmetros fsicos que influenciam de modo independente esse processo. Para uma melhor compreenso do fenmeno da filtrao glomerular, necessrio considerar o que ocorre em um nico nfron. Definimos assim a taxa de filtrao por nfron (FPN), que nada mais seno o processo unitrio de filtrao glomerular. O RFG, calculado para o organismo como um todo, representa na verdade a soma das FPN de 2 milhes de nfrons, o que significa que a FPN em seres humanos de aproximadamente (120 ml/min)/2x106 = 60 nl/min. interessante observar que a FPN em outros animais da mesma

  • ordem de grandeza. No rato, que o animal onde a ultrafiltrao glomerular foi melhor estudada, a FPN de 40 nl/min. Nos exemplos e simulaes que se seguem, sero usados dados obtidos em ratos.

    O tufo glomerular pode ser comparado a um sistema de condutos tortuosos em paralelo, compreendido entre as arterolas aferente e eferente. No intuito de simplificar a compreenso do processo de ultrafiltrao glomerular, esse sistema pode ser representado por um nico capilar de forma perfeitamente cilndrica e de rea equivalente da superfcie filtrante glomerular, conforme proposto por Brenner e colaboradores no incio da dcada de 70. Tal simplificao, demonstrou-se, no influa criticamente nos mecanismos bsicos que governam o processo, os quais so igualmente vlidos independente do nmero ou do grau de tortuosidade dos capilares glomerulares.

    Com base nesse capilar cilndrico nico ideal, fica mais fcil entender os determinantes fsicos da ultrafiltrao glomerular, que so quatro:

    1. a diferena de presso hidrulica atravs das paredes glomerulares, P. Essa diferena pode ser expressa como P= PCG-PEB, onde PCG representa a presso hidrulica intraglomerular e PEB a presso hidrulica no espao de Bowman. um determinante bastante intuitivo, uma vez que o prprio senso comum prev que qualquer filtro domstico necessita de uma presso (na verdade uma diferena de presso entre o reservatrio de gua e a atmosfera) para que a gua se movimente de um lado a outro de sua parede.

    2. a concentrao de protenas no plasma sistmico, CA. Ao contrrio do que acontece com os filtros de gua domsticos, nos quais a nica fora fsica a ser considerada a presso hidrulica, os capilares glomerulares, como todos os capilares do organismo, sofrem a influncia da presso coloidosmtica, ou presso onctica, do plasma intraglomerular, representada por piCG. Essa fora onctica tende a trazer fluido para o interior do capilar glomerular, opondo-se portanto ao efeito do P (Figura 1.1). Esses dois determinantes bsicos da ultrafiltrao glomerular, P e pi, so conhecidos como foras de Starling e so tambm fundamentais movimentao de fluido nos demais capilares do organismo (ver Captulo 9). No espao de Bowman, a concentrao de protenas extremamente reduzida, mesmo nas proteinrias severas, e portanto piEB 0, ou seja, pi piGC. A diferena entre P e piGC, a qual governa a filtrao glomerular, denominada presso efetiva de ultrafiltrao:

    (PEUF):PEUF = P - piGC (1)

    evidente que, para que ocorra o processo de ultrafiltrao, a PEUF deve ser superior a zero. Isso o que acontece ocorre ao longo da maior parte do capilar glomerular. No entanto, como a filtrao um processo dinmico, que ocorre continuamente medida que o plasma percorre o capilar glomerular, e como as protenas so quase totalmente retidas, a concentrao plasmtica de protenas, CA (e conseqentemente pi), eleva-se continuamente com a distncia. Essa situao melhor descrita na Figura 1.2. Pode-se observar que a PEUF, sempre representada pela distncia entre as duas curvas, diminui continuamente medida em que nos afastamos da origem do capilar, chegando a valores prximos de zero ao final do mesmo. Observe que nesta e em outras figuras a

    piEB

    piGC

    PEB

    PCG

    PEUF= PCG - PEB-pipipipiEB

    Figura 1. 1 Representao esquemtica das duas foras que governam a ultrafiltrao glomerular (o glomrulo aqui idealizado como um nico capilar, de formato perfeitamente cilndrico)

  • distncia x aparece normalizada, ou seja, varia de zero (origem do capilar) a 1 (fim do capilar). Em conseqncia dessa variao contnua, a PEUF de cada glomrulo sempre uma mdia, matematicamente equivalente rea delimitada pelas duas curvas representadas na Figura 1.2.

    3. A variao de pi com a distncia, bem como a forma da curva que a descreve, ajudam a entender a natureza do terceiro determinante da ultrafiltrao glomerular, o fluxo plasmtico glomerular, representado por QA. A razo por que o QA influencia to profundamente a FPN no

    imediatamente bvia, uma vez que o QA ele prprio um fluxo, e no uma fora capaz de determinar um fluxo, como o so pi. Para entender a influncia do QA sobre