“Doença respiratória aguda em indígenas Guarani no Sul e...

“Doença respiratória aguda em indígenas Guarani no Sul e Sudeste do

Brasil”

por

Andrey Moreira Cardoso

Tese apresentada com vistas à obtenção do título de Doutor em Ciências

na área de Saúde Pública.

Orientador principal: Prof. Dr. Carlos Everaldo Alvares Coimbra Junior

Segundo orientador: Prof. Dr. Guilherme Loureiro Werneck

Rio de Janeiro, junho de 2010.

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Esta tese, intitulada

“Doença respiratória aguda em indígenas Guarani no Sul e Sudeste do

Brasil”

apresentada por

Andrey Moreira Cardoso

foi avaliada pela Banca Examinadora composta pelos seguintes membros:

Prof. Dr. Bernardo Lessa Horta

Prof. Dr. Clemax Couto Sant’Anna

Prof. Dr. Mario Vianna Vettore

Prof. Dr. Ricardo Ventura Santos

Prof. Dr. Carlos Everaldo Alvares Coimbra Junior – Orientador principal

Tese defendida e aprovada em 01 de junho de 2010.

Catalogação na fonte

Instituto de Comunicação e Informação Científica e Tecnológica

Biblioteca de Saúde Pública

C179 Cardoso, Andrey Moreira Doença respiratória aguda em indígenas Guarani no Sul e Sudeste do Brasil / Andrey Moreira Cardoso. -- Rio de Janeiro: s.n., 2010.

239 f.; tab., graf.

Orientador: Coimbra Junior, Carlos Everaldo Álvares; Werneck, Guilherme Loureiro

Tese (doutorado) – Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Rio de Janeiro, 2010.

1. Índios Sul-Americanos. 2. Doenças Respiratórias / epidemiologia.

3. Doenças Respiratórias / mortalidade. 4. Fatores de risco. 5. Fatores Socioeconômicos. 6. Hospitalização. 7. Estudos de Casos e Controles.

8. Crianças. 9. Brasil / epidemiologia. 10. Saúde Indígena. I. Título.

CDD - 22.ed. – 980.41

Dedico essa tese aos meus pais, Nilton e Hilda (in

memorian) e aos meus irmãos, Nilton e Léo.

ii

Agradecimentos

Tomo a cautelosa decisão de não me referir a esse momento como o de

conclusão. Esta está sempre no porvir. É demasiadamente extensa a lista de

agradecimentos que, justamente, deveria compor esse trabalho. Qualquer esforço nesse

sentido seria infrutífero, por não ser possível pontuar nominalmente todos que

participaram direta ou indiretamente dele. Desta forma, inicio meus agradecimentos de

um modo, diria, inverso ao habitual.

Agradeço a todos que me apoiaram, acreditaram no trabalho e se envolveram em

diferentes etapas de sua realização. Seria injusto não dizer que cada pessoa foi

importante e necessária. Relembro alguns momentos do extenso trabalho de campo, em

que contei com o apoio fundamental, e muitas vezes com a companhia, de funcionários

da Fundação Nacional de Saúde (FUNASA).

Ressalto a colaboração das equipes administrativas e técnicas das Assessorias

Indígenas das Coordenações Regionais da FUNASA nos Estados do Rio de Janeiro, São

Paulo, Paraná, Santa Catarina e Rio Grande do Sul; e dos Diretores e funcionários da

direção dos 49 hospitais de referência para hospitalização de indígenas no Sul e Sudeste,

com destaque às equipes dos Arquivos Médicos, que fizeram com regularidade a

separação dos prontuários de crianças indígenas. A todos, muito obrigado.

Em particular, cabem alguns agradecimentos adicionais:

Às lideranças indígenas Guarani e ao povo Guarani, especialmente aos

responsáveis pelas crianças entrevistadas (hospitalizadas ou não), que acreditaram no

trabalho e que tiveram enorme paciência em responder a um detalhado questionário, que

demandava um gasto de tempo do cotidiano e que, muitas vezes, abordava pontos nem

sempre confortáveis de serem falados.

Aos enfermeiros das Equipes Multidisciplinares de Saúde Indígena, que foram

os entrevistadores da pesquisa (cuja lista nominal encontra-se no anexo da tese), e aos

demais membros das equipes de saúde locais.

Aos Chefes das Assessorias Indígenas das Coordenações Regionais da FUNASA

nos Estados do Rio de Janeiro, São Paulo, Paraná, Santa Catarina e Rio Grande do Sul,

à época da pesquisa - Bernadeth Söhsten (RJ), Paulo Selera (SP), Sérgio Pozzetti (PR),

Janete e Clarice Jaqueline Menezes (SC); e Gilson e (RS) - e aos demais membros

dessas Assessorias. Entre esses, agradeço o apoio de: Maria Gorete Pontes, Paulo

Camargo, Maria José Cypriano, Carla Cordeiro, Pedro Alves Filho, Zeni, Michele, Cida

iii

e Solange (RJ); Solange Luna, Telma, Soraia Moregola de Oliveira, Aline, Marcos,

Alexandrina, Íris e Brisa (SP); Raimunda, Lívia Fernandes, Vitor (PR); César Gutman,

Marcelo França, César, Vanessa, Lílian, Heida e Márcia (SC); Letícia, Maria Aparecida,

Joice, Douglas, Bruno e Elianai (RS).

Destaco o apoio da Assessoria de Saúde Indígena da Coordenação Regional da

FUNASA no Rio de Janeiro, em nome de Bernadeth Söhsten, à realização da Segunda

Oficina de Treinamento de Entrevistadores de Campo. Agradeço também à Área

Técnica de Alimentação e Nutrição do Departamento de Saúde Indígena da FUNASA,

em nome de Rosalynd Moreira, pela realização conjunta da Oficina de Implantação do

SISVAN no Sul e Sudeste, anteriormente ao início da pesquisa.

Agradeço a Cleide, Léa e equipe da Associação de Rondonistas de Santa

Catarina, à Carla Cisotto, da Área Técnica de Saúde da População Indígena da

Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo; à Maria Augusta Sato, da Secretaria de

Estado de Saúde de São Paulo, e a toda a Direção do Hospital Pedreira – São Paulo, em

particular a Dalva Hanai, Sônia e Abner, pelo apoio e interesse no projeto e do Hospital

de Pirituba – São Paulo.

Ressalto o apoio carinhoso, que superou os limites da relação mais formal

vinculada ao trabalho, de Eliane Macedo, Juliana Patzer, Inajara, Teresinha Marasquim,

Rita Golim, André, Wilma Veja, Josefa Jardim, Adriana Santana, Rosa Furian e Mari

Angela, dos quais recebi variadamente, além do empenho superior ao naturalmente

esperado pelo compromisso profissional, hospedagem, companhia em viagens de

campo, incentivo e também, diversão.

Agradeço a Inês Mattos e Rosalina Koifman, pelas sugestões inestimáveis, ainda

na construção do projeto de pesquisa. Ao Prof. Luis Camacho que, em fortuitos

encontros, contribuiu para algumas decisões importantes no campo metodológico. Ao

Prof. Clemax Sant`Anna, pelas motivadas e solícitas orientações no campo do

diagnóstico e a Diana Giraldo Rios, por realizar as revisões dos formulários de extração

de dados hospitalares e a classificação dos casos do estudo.

Aos amigos Maurício Leite, Adriana e Eliana Dihel, por me receberem em Santa

Catarina e torcerem pelo projeto.

A Carlos Coimbra Jr., meu primeiro orientador, e a Ricardo Ventura Santos,

pelo convívio diário nos projetos de saúde indígena e pelo apoio e confiança

depositados em meu trabalho. A Paulo Basta, que além de ser colega de turma e de

departamento, dividiu comigo o espaço de trabalho por quase todo o período da

pesquisa. A Guilherme Werneck, meu segundo orientador, que entrou de forma decisiva

iv

no projeto, com colaboração imprescindível na finalização dessa etapa. Aos meus

colaboradores bolsistas e alunos da Pós-Graduação, Carla Tatiana e Felipe Tavares, que

se empenharam em coordenar, em conjunto comigo, os sistema de vigilância das

hospitalizações indígenas. A Raphaella e Amanda, bolsistas PIBIC, que conviveram e se

envolveram e partes desse projeto. A Carla Alves, que me apoiou na gestão do projeto e

na realização das oficinas de treinamento de entrevistadores. A Eduardo Pina, pela

criação e edição dos questionários da pesquisa. A Bernardo Lessa Horta, pelas várias

discussões informais durante a execução do trabalho, pela cuidadosa leitura da tese na

banca prévia e pelas valiosas recomendações e sugestões fornecidas ao trabalho.

Aos amigos Luciene Souza, Diana Marinho, Thatiana Favaro, Denise Barros,

Aline Caldas, Silvia Gugelmin e Angela Casanova, por colaborarem nas oficinas de

treinamento de entrevistadores de campo e em diversos outros momentos de convívio.

Aos colegas do Departamento de Endemias, sobretudo à equipe da Secretaria

(Maria Nair, Cristiano, Carla e Evandro), que me apoiaram enormemente nas oficinas

de treinamento de entrevistadores, vibraram com as conquistas do projeto e o apoiaram

em todas as etapas de sua execução.

Aos funcionários e amigos da biblioteca da ENSP, em especial à Gizele da

Rocha Ribeiro e à Rita de Cássia da Silva, que me salvaram em momentos de pressa e

desespero, conseguindo acelerar o processo de busca de referências bibliográficas

fundamentais ao trabalho.

Às amigas do Hospital Municipal Lourenço Jorge, Julia, Rosaria, Beth, Marina,

Daniele e Tânia, que acompanharam calorosamente boa parte da pesquisa e souberam

compreender minhas ausências. Aos amigos da SESDEC-RJ, em especial ao Flávio

Gameiro e Rose e a muitos outros, em particular Regina, Maria Martha, Abilene, Cátia,

Margarete, Ana Tereza, Jane Torgano, Márcia Gameiro, Márcia Lait, Ana Carla, Guida,

Cristina Medeiros e Leandro, que torceram e apoiaram minhas ausências, quando estive

em trabalho de campo.

Ao Cláudio e a Betania, com quem compartilhei alegrias e frustrações, sonhos e

reflexões durante todo o processo. À minha amiga Mayumi, que contribuiu com leituras

atenciosas, sugestões pertinentes e apoio em diversas etapas da realização da pesquisa.

E finalmente, aos meus pais, Nilton e Hilda (in memorian), que lutaram

incessantemente na vida para garantir um alicerce familiar e uma formação individual

que me alimentassem de coragem e ousadia para enfrentar o mundo e os desafios de

uma forma bem humorada, confiante e dedicada. Aos meus queridos irmãos, Nilton Jr. e

Leonardo, à Márcia e Carolina e aos meus sobrinhos Nuno e Theo, que me receberam

v

em suas casas em São Paulo, durante as infindáveis viagens de campo. Eles torceram,

compartilharam momentos únicos e dividiram angústias, tornando todos os encontros

uma injeção de ânimo para as etapas seguintes. A Maria Olga, companheira de meu pai,

que colaborou em momentos críticos e sempre torceu pelo sucesso do projeto.

vi

Saúde é “um estado dinâmico de completo bem-estar físico, mental, espiritual e social e não apenas a ausência de doença ou enfermidade”

(WHO/MAS/MHP/98.2)

“...Mas o que é mais sagrado, o que é só para nós, agente esconde, e uma

das coisas que a gente tem que esconder é a sabedoria dos nossos

Xeramõi (líderes espirituais), pois nem todas as pessoas na aldeia têm esse conhecimento, `como você faz?, como você cura?, como é isso?`.

Não temos permissão para falar assim com eles. Não podemos perguntar, pois não faz parte do mundo material, e sim do mundo espiritual. A

sabedoria vem de Nhanderu. É por isso que eles têm força e poder de cura. Eu acho que isso deve focar em segredo.”

(Cacique Vera Mirím, Aldeia Sapukai, Angra dos Reis, Rio de Janeiro, 2009. FUNASA, 2009.

“...Eu tenho muitos conhecimentos sobre os remédios da mata. Sem a

mata não existe remédio. Só na mata existem os remédios que nós queremos usar. Aqui em volta já está escasso... Por isso é que nós

queremos que nossa aldeia seja reconhecida e que nossa terra fique

protegida. Eu quero que respeitem minhas palavras sobre os remédios. Quero que o conhecimento antigo sobre os remédios que usamos seja

respeitado... Nós não queremos que os não índios interfiram nos trabalhos que fazemos com esses remédios. Nós queremos que nos

deixem viver tranqüilos, do nosso jeito. Essa terra em que vivemos, foi Nhanderu quem nos deixou. Ele é o verdadeiro Dono...”

(Doralice, mulher Guarani, São Paulo, 2009. FUNASA, 2009.

vii

RESUMO

Globalmente, as infecções respiratórias agudas (IRA) estão entre as mais importantes

causas de morbidade em crianças <5 anos, sendo também importantes causas de

hospitalização e óbito nos países em desenvolvimento. Os povos indígenas apresentam

claras iniqüidades em saúde em relação aos demais segmentos sociais, sendo

mundialmente vulneráveis às IRA. Realizaram-se: estudo caso-controle concorrente

para investigar fatores de risco para doenças respiratórias agudas baixas (DRAB) em

crianças indígenas Guarani <5 anos no Sul e Sudeste do Brasil; e estudos descritivos da

morbidade hospitalar e da mortalidade, a partir dos dados primários gerados no sistema

de vigilância implantado para os fins do estudo caso-controle. Observou-se forte

concentração de hospitalizações em <5 anos (71,9%), sobretudo por causas respiratórias

(Capítulo X – CID10) (<5 anos: 77,6%; <1 ano: 83,4%). As taxas anuais de

hospitalização foram de elevada magnitude em crianças (< 1 ano: 71,4/1000; 1-4 anos:

21,0/1000). A taxa de hospitalização por IRA em < 5 anos (IRA:23,7/1000) superou em

7,4 e 5,4 vezes as taxas de hospitalização por diarréia e por demais causas,

respectivamente. A TBM (5,0/1000) se assemelha à nacional, mas as TM <5 anos

(44,5/1000) e TMI (29,6/1000) são 2 vezes maiores que as TM correspondentes no Sul e

Sudeste. A proporção de óbitos infantis pós-neonatais foi de 83,3%, 2,4 vezes maior que

a da população geral. As proporções de causas mal definidas (15,8%) e de evitáveis

pelos serviços de saúde (51,6%) foram elevadas. As principais causas de morte foram as

respiratórias (40,6%) e as infecciosas e parasitárias (18,8%). Permaneceram como

fatores de risco significativos para DRAB no modelo final de regressão: não ter salário

fixo na família (OR: 1,97; IC95%: 1,17-3,32), baixa idade materna (OR: 2,02; IC95%:

1,19-3,43), dormir no chão (OR: 2,76; IC95%: 1,23-6,18), número de crianças <5 anos

adicionais no domicílio (2 crianças - OR: 2,09; IC95%: 1,06-4,13; 3 ou mais crianças -

OR: 2,82; IC95%: 1,14-6,96), localização do fogo principal no interior do domicílio sem

divisória de cômodo (OR: 2,97; IC95%: 1,32-6,71), peso ao nascer < 2.500g (OR: 9,06;

IC95%: 1,99-41,25), desnutrição (baixo peso para idade) (OR: 7,06; IC95%: 1,28-38,89) e

hospitalizações prévias (OR: 9,25; IC95%: 1,06-80,32). Os resultados indicam condições

de vulnerabilidade relacionadas à pobreza e a piores condições socioeconômicas,

habitacionais, nutricionais e de atenção à saúde. Intervenções para minimizar essas

iniqüidades devem ser pautadas na garantia da subsistência, na redução da pobreza e da

fome, na promoção de ambientes saudáveis e na atenção primária de qualidade.

Ressaltam-se como fundamentais as atuações intersetorial e multidisciplinar e a

participação indígena no processo de elaboração das propostas de intervenção.

viii

Palavras-chave: Infecção Respiratória. Morbidade. Mortalidade. Caso-Controle. Índios

Sul-Americanos.

ix

SUMMARY

Worldwide, the acute respiratory illness (ARI) are one of the most important causes of

morbidity among children <5 years old. They are also responsible for high rates of

hospitalizations and deaths in developing countries. The indigenous peoples present

clear iniquities in health terms in regard to other social segments, being worldwide

vulnerable to ARI. We have done: a concurrent case-control study to investigate risk

factors to low ARI (LARI) in indigenous Guarani children <5yo in Southern and

Southeastern Brazil; and descriptive studies of hospital morbidity and of mortality of the

whole Guarani population based on primary data obtained from a surveillance system

implemented for the case-control study. We observed a strong concentration of

hospitalizations in <5 year (71.9%), mainly for respiratory causes (Chapter X – ICD10)

(<5 years: 77.6%; < 1 year: 83.4%). The annual hospitalization rates were of a high

magnitude among children (<1 year: 71.4/1,000; 1-4 years: 21.0/1,000). The ARI

hospitalization rate in <5 years (ARI: 23.7/1,000) surpassed 7.4 and 5.4 times the

hospitalization for diarrhea and other causes, respectively. While Guarani crude death

rates 5.0/1000 is similar to that of the Brazilian population, mortality rate in children

under 5 years of age (44.5/1000) and infant mortality rates (29.6/1000) are twice those

observed in South and Southern Brazil. The proportion of post-neonatal deaths was

83.3%, 2.4 times higher than that of the Brazilian population. The proportions of deaths

due to undetermined causes (15.8%) and preventable ones (51.6%) were high. The

major causes of death were associated with respiratory (40.6%) and infectious and

parasitic diseases (18.8%). In the final regression model for LARI the following risk

factors showed up: do not have a fixed wage in the family (OR: 1.97; CI95%: 1.17-3.32),

young age of the mother (OR: 2.02; CI95%: 1.19-3.43), sleep on the floor (OR: 2.76;

CI95%: 1.23-6.18), number of additional children <5 years old at home (2 children - OR:

2.09; CI95%: 1.06-4.13; 3 or more children - OR: 2.82; CI95%: 1.14-6.96), location of

main fireplace in the interior of the dwelling without room partition (OR: 2.97; CI95%:

1.32-6.71), weight at birth <2,500g (OR: 9.06; CI95%: 1.99-41.25), malnutrition (low

weight for age) (OR: 7.06; CI95%: 1.28-38.89) and previous hospitalizations (OR: 9.25;

CI95%: 1.06-80.32). The results indicate vulnerable conditions related to poverty and

worse socioeconomic, living, nutrition and health care conditions. Interventions to

reduce these iniquities shall be driven in the guarantee of subsistence, in the poverty and

famine reduction, in the promotion of healthy ambience and in the quality of primary

care. We consider as critical the intersectorial and multidisciplinary approach as well as

the involvement of indigenous people in the elaboration of intervention proposals.

x

Key words: Respiratory Tract Infections. Morbidity. Mortality. Case-Control Study.

Indians, South American.

xi

SUMÁRIO

LISTA DE TABELAS ................................................................................................................................. xii

LISTA DE FIGURAS................................................................................................................................... xiii

LISTA DE ANEXOS..................................................................................................................................... xiv

ABREVIATURAS .......................................................................................................................................... xv

APRESENTAÇÃO ........................................................................................................................................ 1

I. INTRODUÇÃO ................................................................................................................................................ 4

1.1. POVOS INDÍGENAS E INIQUIDADES EM SAÚDE ................................... 4

1.2. PANORAMA DAS INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS AGUDAS ........ 13

1.2.1. Infecção Respiratória Aguda no Mundo e no Brasil ..................................... 13

1.2.2. Doença Respiratória Aguda na População Indígena no Brasil ............ 21

1.2.3. Doença Respiratória Aguda na População Indígena no Rio de Janeiro .................................................................................................................................................... 24

1.3. FATORES DE RISCO PARA DOENÇA RESPIRATÓRIA AGUDA BAIXA (BRAB) ........................................................................................................... 25

1.4. OS INDÍGENAS GUARANI NO LITORAL SUL E SUDESTE DO BRASIL ..................................................................................................................................................... 41

II. JUSTIFICATIVA .......................................................................................................................................... 46

III. OBJETIVOS (Geral e específicos) ................................................................................................... 47

IV. MÉTODOS ........................................................................................................................................................... 48

4.1. Desenho de estudo .................................................................................... 48

4.2. População e área de estudo ....................................................................... 48

4.3. Definição de Caso ..................................................................................... 49

4.4. Definição de Controle ............................................................................... 49

4.5. Amostra ..................................................................................................... 49

4.6. Coleta de Dados ........................................................................................ 50

4.7. Variáveis, indicadores e critérios .............................................................. 51

4.8. Análise ...................................................................................................... 51

V. ASPECTOS ÉTICOS .................................................................................................................................. 52

VI. RESULTADOS ................................................................................................................................................ 54

6.1. Morbidade Hospitalar Indígena Guarani no Sul e Sudeste do Brasil .......... 55

6.2. Mortalidade Indígena Guarani no Sul e Sudeste do Brasil .................................. 75

6.3. Fatores de risco para Doença Respiratória Aguda Baixa seguida de

hospitalização em crianças Indígenas Guarani no Sul e Sudeste do

Brasil: um estudo caso-controle ................................................................ 98

VII. CONSIDERAÇÕES FINAIS DA TESE...................................................................................... 132

VIII. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ......................................................................................... 137

IX. ANEXOS ............................................................................................................................................................... 154

xii

LISTA DE TABELAS 1.3.1. Graus de evidência e fatores relacionados à ocorrência de pneumonia clínica

comunitária (DRAB) em crianças < 5 anos em países em desenvolvimento ... 40

6.1.1. Número absoluto e proporção de hospitalização por faixa etária segundo

ordem de ocorrência das hospitalizações, indígenas Guarani, Sudeste e Sul

do Brasil, 2007-2008 ......................................................................................... 71

6.1.2. Principais causas de hospitalização (CID 10) segundo grupos etários,

indígenas Guarani, Sudeste e Sul do Brasil, 2007-2008 ................................... 72

6.1.3. Comparação de Taxas Padronizadas de Hospitalização Globais e por sexo

entre indígenas Guarani do Sudeste e Sul do Brasil e a população geral

brasileira, segundo regiões, 2007-2008 ............................................................ 73

6.1.4. Taxas anuais de hospitalização globais e por causas selecionadas e Razões de

Taxas segundo sexo e faixa etária, indígenas Guarani, Sudeste e Sul do

Brasil, 2007-2008 .............................................................................................. 74

6.2.1. Indicadores de mortalidade Guarani e comparações com indicadores

correspondentes da população não indígena do Brasil e Regiões ..................... 93

6.3.1. Distribuição de casos de DRAB e controles segundo características

socioeconômicas e paternas, com respectivas Odds Ratios (OR), Intervalos

de confiança (IC95%) e nível de significância (p) .............................................. 113

6.3.2. Distribuição de casos de DRAB e controles segundo características maternas

e gestacionais, com respectivas Odds Ratios (OR), Intervalos de confiança

(IC95%) e nível de significância (p) ................................................................. 114

6.3.3. Distribuição de casos de DRAB e controles segundo fatores ambientais, com

respectivas Odds Ratios (OR), Intervalos de confiança (IC95%) e nível de

significância (p) ................................................................................................ 115

6.3.4. Distribuição de casos de DRAB e controles segundo fatores perinatais,

alimentares e nutricionais, história mórbida familiar e pessoal e fatores

socioculturais, com respectivas Odds Ratios (OR), Intervalos de confiança

(IC95%) e nível de significância (p) ................................................................. 117

6.3.5. Modelo final da análise de regressão logística multivariada condicional

hierárquica dos fatores de risco para Doenças Respiratórias Agudas Baixas

com evolução para hospitalização, crianças indígenas Guarani menores de

cinco anos no Sul e Sudeste do Brasil, 2007-2008 ........................................... 119

xiii

LISTA DE FIGURAS

1.1.1. Distribuição territorial dos Distritos Sanitários Especiais Indígenas definidos

na Política Nacional de Atenção à Saúde Indígena, Brasil, 2009 .................... 6

1.1.2. Subsistema de Atenção à Saúde Indígena e fluxo de referência e contra-

referência. Sistema Único de Saúde – SUS, Brasil, 2008 .............................. 7

1.2.1.1. Distribuição geográfica dos 28 estudos longitudinais de base populacional

utilizados para estimar a incidência global de pneumonia clínica e

distribuição de freqüência dos estudos segundo faixas de incidência de

pneumonia clínica ............................................................................................ 15

1.2.1.2. Incidência de pneumonia clínica em crianças menores de cinco anos

segundo países ................................................................................................ 16

1.2.1.3. Distribuição proporcional de óbitos por pneumonia e outras causas em

crianças menores de cinco anos, segundo regiões definidas pela

Organização Mundial de Saúde ...................................................................... 17

1.2.1.4. Distribuição proporcional de óbitos por pneumonia em crianças menores de

cinco anos, segundo países ............................................................................. 18

4.2.1. Área de Estudo ............................................................................................... 48

6.2.1. Comparação das estruturas etárias e por sexo da população Guarani no Sul

e Sudeste e da população geral do Brasil........................................................ 91

6.2.2. Razão de sexos Guarani segundo faixa etária ................................................ 92

6.2.3. Comparação das Curvas de Mortalidade Proporcional Guarani do Sul e

Sudeste e da População Brasileira geral.......................................................... 97

6.3.1. Modelo hierárquico de determinação das doenças respiratórias agudas baixas

proposto para análise de fatores de risco na população indígena Guarani no

Sul e Sudeste do Brasil ..................................................................................... 109

6.3.2. Fluxograma de seleção de casos e controles no estudo .................................... 111

xiv

LISTA DE ANEXOS

1. Formulário de Extração de Dados Hospitalares ................................................. 155

2. Fluxograma de decisão baseado em evidências proposto para a pesquisa ....... 162

3. Lista de Ordenação de Aldeias para seleção geográfica pareada de controles ... 177

4. Lista nominal dos enfermeiros que participaram da pesquisa .......................... 179

5. Roteiro para procedimentos de campo (entrevistadores) .................................. 180

6. Formulário de vigilância semanal das hospitalizações ..................................... 182

7.

Formulários de notificação mensal de nascimentos, óbitos e migrações e de

hospitalizações em ≥ 5 anos .............................................................................. 183

8. Questionário ...................................................................................................... 189

9. Instrutivo do questionário ................................................................................. 206

10. Lista de hospitais de internação das crianças Guarani (revisão hospitalar) ...... 223

11.

Parecer do Comitê de Ética da Escola Nacional de Saúde Pública da

FIOCRUZ ........................................................................................................... 225

12. Parecer da Comissão Nacional de Ética em Pesquisa ........................................ 227

13. Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Coletivo ..................................... 229

14. Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Individual .................................. 231

15. Autorização para entrada em Terra Indígena da FUNAI .................................... 235

16.

Comparação entre casos mantidos na análise, casos perdidos e exclusões por

motivos operacionais, segundo variáveis selecionadas ...................................... 236

17.

Distribuição de casos de DRAB e controles segundo características

demográficas e geográficas (variáveis de pareamento) e aspectos da qualidade

das entrevistas ..................................................................................................... 238

xv

ABREVIATURAS

ACS – Agentes Comunitários de Saúde

AIDPI - Atenção Integrada às Doenças Prevalentes na Infância

AIDS – Síndrome da Imunodeficiência Adquirida

AIS – Agentes Indígenas de Saúde

CEP/ENSP/FIOCRUZ – Comitê de Ética em Pesquisa da Escola Nacional de Saúde

Pública

CGEP/FUNAI - Coordenadoria Geral de Estudos e Pesquisas da Fundação Nacional do

Índio

CID 10 - Décima Revisão da Classificação Estatística Internacional de Doenças e

Problemas Relacionados à Saúde

CNPq –Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico

CONEP – Comissão Nacional de Ética em Pesquisa

DRAB – doença respiratória aguda baixa (vias aéreas inferiores)

DSEI – Distritos Sanitários Especiais Indígenas

FUNAI - Fundação Nacional do Índio

FUNASA - Fundação Nacional de Saúde, Ministério da Saúde

IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

IRA – Infecção Respiratória Aguda

IVAI - Infecção das vias aéreas intermediárias

IVAS – Infecção das vias aéreas superiores

OMS – Organização Mundial de Saúde

ONGs – Organizações Não Governamentais

OR –Odds Ratio (Razão de Chances)

PACS – Programa de Agentes Comunitários de Saúde

PSF – Programa de Saúde da Família

RT –Razão de taxas

SIASI - Sistema de Informação da Atenção à Saúde Indígena

SIM – Sistema de Informação sobre mortalidade

SINAN – Sistema de Informação de Agravos de Notificação

SINASC – Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos

SISVAN – Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional

SUS - Sistema Único de Saúde

TBM – Taxa Bruta de Mortaldiade

xvi

TM – Taxa de Mortalidade

TMI – Taxa de Mortalidade Infantil

TMIIRA – Taxa de mortalidade infantil específica por IRA

UNESCO - Organização das Nações Unidas para a Educação, a Ciência e a Cultura

UNICEF - Fundo das Nações Unidas para a Infância

VSR – Vírus Sincicial Respiratório

1

APRESENTAÇÃO

Esta tese é fruto de um projeto de pesquisa inédito no Brasil, idealizado em

2003, com base na experiência do autor como médico da Equipe Multidisciplinar de

Saúde Indígena do da região de Angra dos Reis, estado do Rio de Janeiro. Frente às

evidências colhidas durante alguns anos de trabalho com o povo Guarani e em diversos

eventos em que gestores, prestadores de serviços e profissionais de saúde apontavam de

forma recorrente a relevância das doenças respiratórias agudas na morbimortalidade dos

povos indígenas e, em particular, em crianças da etnia Guarani, buscou-se desenvolver

uma linha de investigação em saúde indígena que contribuísse para conhecer melhor

esse problema e produzir evidências científicas sobre os determinantes sociais da saúde

Guarani e suas repercussões sobre a morbimortalidade por doenças respiratórias agudas,

que pudessem orientar as intervenções nos campos da assistência, da prevenção e da

promoção da saúde.

As doenças infecciosas respiratórias agudas constituem uma síndrome infecciosa

aguda das vias respiratórias que encerra um conjunto de doenças cujos elementos

comuns são o acometimento de uma ou mais porções do trato respiratório (Chatkin &

Machado, 2004). As infecções das vias aéreas baixas (bronquites, bronquiolites e

pneumonias) são as que mais frequentemente necessitam de tratamento hospitalar.

Entretanto, em decorrência de limitações quanto à capacidade diagnóstica específica em

ambiente comunitário e da relevância do diagnóstico sindrômico de gravidade para a

prevenção da mortalidade, muitos estudos se referem ao conjunto das infecções

respiratórias agudas (IRA) das vias aéreas baixas como doenças respiratórias agudas

baixas (DRAB), termo que será utilizado na maioria das vezes em que for referido esse

grupo de doenças nos Guarani, ou em situações onde ele se aplicar.

Desenhou-se um estudo caso-controle pareado no tempo e por sexo, idade e local

de residência, para investigar fatores etiológicos e prognósticos para doenças

respiratórias agudas em crianças indígenas Guarani residentes nas aldeias dispersas em

um território historicamente ocupado pelo grupo e administrativamente delimitado pela

Fundação Nacional de Saúde (FUNASA), em um Distrito Sanitário (Litoral Sul) que se

estende do litoral do Estado do Rio de Janeiro até o litoral do Estado do Rio Grande do

Sul. A essas aldeias, foram acrescidas 9 aldeias Guarani existentes no interior do Rio

Grande do Sul, que manifestaram desejo em participar do estudo.

Foram considerados casos as crianças Guarani com idade inferior a cinco anos

residentes na área de estudo, hospitalizadas DRAB, após confirmação por revisão

2

padronizada do prontuário hospitalar. Buscou-se obter até dois controles para cada caso,

livres de sinais e sintomas de doença respiratória aguda no período de 15 dias antes até

7 dias após a data da internação do caso índice.

Para o desenvolvimento da pesquisa, implantou-se um sistema de vigilância das

hospitalizações por causas respiratórias agudas, que incluiu a notificação das

hospitalizações, dos nascimentos, dos óbitos e das migrações no período de estudo

(01/05/07 e 30/06/08), tendo em vista que os Sistemas de Informação em Saúde

existentes no Brasil não eram capazes de gerar informações sobre grupos étnicos

específicos. Tampouco o Sistema de Informação da Atenção à Saúde Indígena (SIASI),

gerado pela FUNASA, disponibilizava informações qualificadas e oportunas sobre

hospitalizações e causas de óbitos indígenas.

Para realização do estudo, foi necessário um grande esforço de articulação com

as comunidades e lideranças indígenas Guarani no Sul e Sudeste, com as Equipes

Multidisciplinares de Saúde Indígena responsáveis pela atenção à saúde nas aldeias

Guarani e com as Coordenações Regionais da Fundação Nacional de Saúde nos cinco

estados participantes. Foi necessário visitar, ainda, gestores municipais e de 49 hospitais

onde ocorreram as hospitalizações de crianças indígenas Guarani, para obter autorização

para revisão dos prontuários hospitalares.

A tese é apresentada em formato de artigos científicos, tendo em sua introdução

uma abordagem sobre as iniqüidades em saúde, seguida de uma descrição do panorama

das infecções respiratórias agudas no mundo e no Brasil, nos povos indígenas que

vivem em território brasileiro e nos grupos indígenas Guarani que vivem no litoral sul

do Estado do Rio de Janeiro. Adiante, é apresentada uma descrição do povo Guarani e

uma revisão da literatura sobre fatores de risco para DRAB, que embasaram a

justificativa que se segue. Posteriormente, são apresentados os objetivos, os métodos e

aspectos éticos, seguidos dos resultados e considerações finais. Nos resultados, são

apresentados três artigos, que tratam de: (1) Morbidade Hospitalar Indígena Guarani

no Sul e Sudeste do Brasil; (2) Mortalidade Indígena Guarani no Sul e Sudeste do

Brasil; e (3) Fatores de risco para doença respiratória aguda baixa seguida de

hospitalização em crianças indígenas Guarani no Sul e Sudeste do Brasil: um Estudo

Caso-Controle.

O projeto foi amplamente discutido com os as lideranças indígenas em reuniões

do Conselho Distrital e de Conselhos Locais, instâncias de controle social do

Subsistema de Atenção à Saúde em âmbito regional e local, bem como em visitas às

aldeias Guarani, que autorizaram sua realização, por meio da assinatura dos Termos de

3

Consentimento Livre e Esclarecido. Contou também com amplo apoio da FUNASA,

por meio de seus técnicos das Assessorias Indígenas das Coordenações Regionais e das

Equipes Multidisciplinares de Saúde Indígena.

Foram seguidas determinações e recomendações da legislação sobre ética

vigente, obtendo-se as autorizações do Comitê de ética da Escola Nacional de Saúde

Pública (CEP/ENSP/FIOCRUZ), da Comissão Nacional de Ética em Pesquisa do

Conselho Nacional de Saúde (CONEP) e da Fundação Nacional do Índio (FUNAI). O

projeto foi financiando pelo Edital MCT- CNPq / MS-SCTIE-DECIT – Nº 26/2006

(Processo Nº 409677/2006-0), na linha de pesquisa de “Determinantes Sociais da

Saúde”.

Com esse trabalho, pretende-se contribuir para uma reflexão aprofundada sobre

os determinantes sociais da saúde entre os grupos indígenas Guarani no Sul e Sudeste

do Brasil, suscitando o interesse dos pesquisadores, gestores, profissionais de saúde e

comunidades indígenas para a discussão mais aprofundada e participativa de estratégias

cientificamente embasadas e culturalmente adequadas para o enfrentamento dos

problemas de saúde Guarani e seus determinantes, com foco nas doenças respiratórias

agudas. Afirmo, contudo, que essa tese é apenas o início de um processo de

compreensão de um complexo sistema de causalidade de doença, determinado por

questões de ordem social e cultural, que devem permear todas as decisões de

intervenção sobre o problema. Desta forma, certamente existirão questões não

respondidas e que necessitarão de maior entendimento em investigações futuras. Ainda

assim, os primeiros resultados de uma investigação inédita sobre fatores de risco para

doença respiratória aguda em indígenas no Brasil poderá contribuir com reflexões e

idéias para a elaboração de estratégias de intervenção a serem implementadas para

modificar a situação de iniqüidade observada ao se comparar os indígenas com a

sociedade nacional.

4

I. INTRODUÇÃO

1.1. POVOS INDÍGENAS E INIQUIDADES EM SAÚDE

Nos últimos anos vem se intensificando o debate acerca das iniqüidades entre

grupos populacionais, fato marcante no campo da saúde (Comissão Nacional sobre

Determinantes Sociais da Saúde, 2008). Na atualidade, uma das idéias centrais da

Agenda Política do desenvolvimento é de que a redução da pobreza só pode ser

alcançada através da melhoria da eqüidade, incluindo acesso ao mercado de trabalho, à

saúde, à educação e à representação política (Torres Parodi, 2001).

Para Torres Parodi (2001), diversos fatores diretos e indiretos podem ser

apontados como determinantes das desigualdades em saúde, entre eles a discriminação

racial, que resulta em dificuldade de acesso dos mais necessitados aos serviços de saúde

e à própria informação necessária para a melhor condução de sua saúde, além do estilo

de vida, do local de residência, da ocupação e do grau de inserção social, entre outros.

Esses múltiplos fatores concorrem para a construção mais lenta da identidade própria de

minorias étnicas e sua subordinação a outros grupos sociais, contribuindo para a

marginalização, a discriminação e o racismo.

Segundo Langdon (2000), a Organização das Nações Unidas para a Educação, a

Ciência e a Cultura (UNESCO) considera a necessidade de adotar medidas para garantir

a dignidade e a igualdade de direitos de indivíduos e grupos humanos, em especial para

aqueles vulneráveis e socialmente desfavorecidos, protegendo-os, sobretudo, nos

campos da moradia, do emprego e da saúde. A redução das desigualdades observadas

entre grupos étnicos no âmbito da saúde pode não só melhorar concretamente a saúde e

a vida desses grupos, mas contribuir para a reversão do processo histórico de privação

que experimentam e para o resgate da identidade cultural. Apesar disso, pesquisas sobre

desigualdades sociais em saúde deixam em plano inferior a raça/etnia como dimensão

analítica (Coimbra Jr e Santos, 2000).

As formas de relação e inserção dos grupos étnicos no contexto social variam

enormemente ao redor do mundo, desde participação ativa nas decisões políticas até a

invisibilidade social. Conforme apontado por Montenegro & Stephens (2006),

aproximadamente 10% da população da América Latina e do Caribe são constituídos

por grupos indígenas com grande sociodiversidade e vivendo em ampla variedade de

contextos sócio-políticos. Entretanto, os dados mais recentes sugerem que,

invariavelmente, os povos indígenas estão entre os grupos populacionais mais

marginalizados em qualquer dos países da região. Na maioria dos países Latino-

5

Americanos, os indígenas possuem taxas de mortalidade e morbidade superiores às dos

não indígenas e, em alguns casos, a etnicidade é um indicador de pobreza e de

desigualdade na saúde (Organização Pan-Americanda de Saúde, 2003; Pan American

Health Organization, 2004).

A população indígena no Brasil, diferentemente das de outros países, representa

pequena parcela (inferior a 1%) da população total do país. Apesar disso, é crescente a

resistência e a afirmação da identidade étnica indígena através de movimentos políticos

e sociais organizados, propiciando conquistas até pouco tempo não vislumbradas,

exigindo inclusive a reestruturação das políticas governamentais, tal como a de saúde.

Um dos pontos principais vinculados às desigualdades é o acesso aos serviços de

saúde. O acesso é influenciado pela localização e proximidade entre os grupos étnicos

menos favorecidos, habitualmente mais pobres e marginalizados e as unidades de saúde

e os próprios custos dos serviços. Outros pontos importantes são a língua e os valores

culturais, que influenciam também a oportunidade do acesso. Quanto à qualidade dos

serviços, ressaltam-se a relação profissional de saúde-paciente, o uso de práticas

orientadas à promoção de saúde, a capacitação técnica, a capacidade instalada dos

serviços e o acesso a tecnologias de saúde, menos satisfatórios nas áreas periféricas. As

populações indígenas apresentam especificidades quanto à moradia, habitualmente

distantes dos serviços de saúde, distintas visões do processo saúde-doença em função da

cosmologia, diferentes línguas, entre outros, que contribuiriam para um limitado acesso

aos serviços de saúde estruturados sob o modelo biomédico universalmente adotado no

país.

Diante desse contexto delineado por diversos autores das áreas das ciências

sociais e da saúde, fica patente que até recentemente era bastante desfavorável a

situação dos direitos das populações indígenas brasileiras frente à sociedade nacional.

Contudo, foram grandes os avanços obtidos nos últimos anos na questão indígena,

sobretudo no âmbito da saúde, uma das áreas consideradas primordiais para redução da

pobreza e para se atingir a igualdade entre indivíduos e grupos populacionais.

Partindo do extremo representado pela ausência quase absoluta de inserção

sócio-política e de assistência, no começo do século XX, passando pelos programas

específicos de proteção ao índio, sob tutela da FUNAI, pelas mudanças propostas na

VIII Conferência Nacional de Saúde, pelo início da participação de indígenas e

indigenistas em instâncias de controle social (Conferências Nacionais de Proteção à

Saúde dos Povos Indígenas), pela divisão de responsabilidades entre instituições ligadas

aos Ministérios da Justiça (FUNAI) e da Saúde (FUNASA), e finalmente pela

6

estruturação de um Subsistema de atenção à Saúde Indígena gerido pela FUNASA e

articulado ao Sistema Único de Saúde (SUS), construiu-se paulatinamente uma teia de

relações interinstitucionais e uma mobilização social em favor do resgate da identidade

étnica e dos direitos dos povos indígenas.

A partir da Constituição Federal de 1988, onde se definiu que saúde “é um

direito de todos e dever do Estado”, estabeleceu-se os princípios do SUS e aprovou-se

capítulo inovador, reconhecendo e garantindo proteção à organização social, costumes,

crenças e tradições indígenas. Desta maneira, legitimou-se o direito dos povos indígenas

à atenção à saúde de forma integral e diferenciada, contrapondo-se à tutela estabelecida

pelo Estatuto do Índio. Em 1990, o SUS foi regulamentado através das Leis Orgânicas

da Saúde (nº 8.080 e 8.142), mas somente em 1999 a Lei Arouca acrescentou

dispositivos à Lei nº 8.080, instituindo o Subsistema de Atenção à Saúde Indígena,

organizado sob a forma de 34 Distritos Sanitários Especiais Indígenas (DSEI)

articulados aos SUS (Fundação Nacional de Saúde, 2002; Chaves et al., 2006) (Figura

1.1.1).

Figura 1.1.1: Distribuição territorial dos Distritos Sanitários

Especiais Indígenas definidos na Política Nacional de

Atenção à Saúde Indígena, Brasil, 2009.

Fonte: http://www.funasa.gov.br/sitefunasa/ind/ind_mapa.htm

Esse movimento político que tomou corpo na década de 90 e se concretizou sob

a forma de um subsistema do SUS, teve a saúde como ponto principal das

reivindicações indígenas, mas carreia consigo uma série de conquistas em outros

7

campos (ou perspectivas), tais como os da posse da terra, do acesso à moradia, da

segurança alimentar, da integração social, da representação política e do controle social.

No mínimo, a reformulação da saúde indígena no Brasil pôs em evidência a questão

indígena, trazendo à tona conflitos e reflexões acerca das relações inter-étnicas e das

iniqüidades entre os grupos populacionais que compõem a sociedade nacional.

A partir de 1999, o governo federal passou a prever recursos para financiamento

das ações de saúde indígena nas aldeias. Equipes multidisciplinares de saúde foram

contratadas para trabalhar nos Distritos Sanitários, nos moldes da Equipes de Saúde da

Família, respondendo pela Atenção Básica. Com isso, pretendia-se dar conta da

especificidade indígena, garantir o acesso aos serviços, respeitar o conhecimento

tradicional indígena e resolver a maioria dos problemas de saúde das comunidades

indígenas aldeadas (Fundação Nacional de Saúde, 2002) (Figura 1.1.2).

Figura 1.1.2: Subsistema de Atenção à Saúde Indígena e fluxo de referência e contra-

referência. Sistema Único de Saúde – SUS, Brasil, 2008.

SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE - SUS

Nível TerciárioNível Primário

Nível Secundário

SUBSISTEMA DE

SAÚDE INDÍGENA • Pólos-Base • Aldeias • Casa do Índio • Equipes Multidisciplinares

Rede Básica de

Saúde

Referência e contra-referência entre os níveis de complexidade do SUS

Fonte: Santos et al., 2008.

Essa expectativa tem sido parcialmente questionada nos anos subseqüentes à

implantação do novo modelo, em função de problemas na organização dos serviços,

falhas na produção de informação em saúde, dificuldade e restrição de acesso às

informações que permitam análise da situação de saúde dos povos indígenas e

8

planejamento de ações com base no perfil epidemiológico e necessidades identificadas,

instabilidade de vínculo empregatício e deficiências na formação técnica dos

profissionais de campo e formas complexas de execução das ações de saúde, muitas

vezes terceirizadas, além de falhas no acompanhamento do repasse de recursos, entre

outras (Santos et al, 2008; Chaves et al, 2006; Garnelo et al, 2003).

Até o momento, após 10 anos de funcionamento do novo modelo, subsistem

inúmeras divergências quanto à necessidade de uma política de saúde específica para

essas populações ou quanto à forma de sua implementação. Os discursos críticos ao

atual modelo poderiam configurar estratégias de reforço do senso comum de

democracia racial do Brasil e esconder intenção “obscura” na manutenção da situação

desfavorável desses grupos étnicos e da hierarquia social, congruentes com o racismo

(Hasenbalg, 1996; Fry, 2002, Nazaroo, 2003). Por outro lado, os defensores mais

ferrenhos dos direitos indígenas e os próprios índios têm lançado mão da estratégia de

racialização, para ganhar visibilidade social e força política.

A despeito das distintas posições vigentes, Lopes (2005) afirma que, para

eliminar as formas indiretas de discriminação, é necessário “mensurar e interpretar de

forma correta a magnitude e a evolução das disparidades entre os grupos hegemônicos e

não-hegemônicos”, “revisar as práticas institucionais, de modo que as novas ações,

programas e políticas sejam orientados pela noção de eqüidade” e “assumir o

compromisso e a responsabilidade de oferecer tratamento diferente àqueles que estão

inseridos de forma desigual, contemplando assim suas necessidades e promovendo ou

efetivando o direito à igualdade, de fato”. Inegavelmente, as conquistas alcançadas

pelos povos indígenas brasileiros nos últimos anos e o exercício da participação, mesmo

que incipiente, nos processos decisórios da Política Nacional de Saúde Indígena é uma

situação sem precedentes em nosso país.

Estudos atuais no campo da Saúde Pública, mesmo em pequeno número, têm se

debruçado sobre o tema das desigualdades raciais em saúde. Os resultados têm apontado

para dificuldades na análise da situação de saúde dos diversos grupos raciais/étnicos, na

medida em que existe grande variação nos conceitos de raça e etnia aplicados pelos

pesquisadores na classificação dos indivíduos estudados. Há falhas de coleta de dados

sobre cor ou raça em censos demográficos nacionais, bem como variação nos critérios

de classificação ao longo dos anos, dificultando comparações históricas das tendências

demográficas e a construção de indicadores de saúde (Travassos & Williams, 2004).

Outro ponto importante é que as estruturas demográficas dos diversos grupos

9

raciais/étnicos são diferentes, limitando metodologicamente comparações entre eles, a

não ser que sejam corrigidas distorções através de padronizações. Em sua grande

maioria, os dados disponíveis nos sistemas nacionais de informação apresentam sub-

registro de informações relativas à raça/etnia, prejudicando a análise (Cardoso et al.,

2005).

O novo Subsistema de Saúde Indígena, que contempla um Sistema de

Informação da Atenção à Saúde Indígena (SIASI), seria uma nova perspectiva de dar

visibilidade a situação sanitária desses povos. Apesar da subutilização de dados

relativos aos povos indígenas na elaboração de indicadores de saúde para mobilização

política em favor de equidade, a parca informação disponibilizada pela FUNASA

ressalta discrepâncias importantes em comparação com os indicadores nacionais. A taxa

de mortalidade infantil indígena, por exemplo, segundo a FUNASA (2002), vem

decrescendo ao logo dos últimos anos, mas ainda permanece o dobro da taxa de

mortalidade infantil não indígena. A restrição de informações de saúde relativas a esses

grupos só faz crescer a necessidade de conhecimento mais profundo da situação atual a

fim de permitir intervenções apropriadas.

O acesso ao SIASI no nível nacional é restrito, limitando a capacidade de análise

dos dados produzidos pelo Subsistema de Saúde Indígena (Sousa et al., 2007). A não

integração do SIASI aos demais Sistemas Nacionais de Informação em Saúde

(SINASC, SIM, SINAN etc.) limita comparações com os dados de outros grupos de

raça/cor. Há divergências até sobre contingentes populacionais, já que a estimativa de

população indígena da FUNASA só considera a população aldeada, que corresponde

aproximadamente à metade daquela estimada em 2000, pelo Censo do Instituto

Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) (IBGE, 2005). A divergência, o sub-

registro e problemas quanto à qualidade dos dados acarretam uma “invisibilidade” da

situação de saúde indígena, que tem implicações sobre o aperfeiçoamento de Política de

Saúde Indígena, bem como para o planejamento, a definição de orçamentos e a

avaliação de programas e de serviços de saúde, que contribuiriam para melhora do

acesso (Coimbra Jr & Garnelo, 2004).

Apesar dessas limitações, alguns estudos têm apontado para desigualdades

raciais/étnicas em saúde e para piores condições de saúde, de acesso aos serviços e de

qualidade da assistência prestada aos povos indígenas brasileiros. Os resultados

invariavelmente apontam para situação desfavorável dos negros e dos índios em relação

aos brancos, ainda que em sua maioria, os estudos se refiram a populações com maior

10

representação de grupos urbanizados. Assim, a magnitude da desigualdade não reflete a

que se observaria para o conjunto das populações indígenas brasileiras, incluindo as que

habitam áreas rurais.

A coleta e a análise de informações por grupos étnicos ainda representam

desafios para saúde no Brasil. O enfoque étnico permitiria definir melhor os problemas

e suas soluções, bem como a aplicação de recursos na lógica da eqüidade, apoiando a

reconstrução da identidade étnica e o reforço da capacidade dos próprios grupos para

superar a vulnerabilidade. Para essa análise, faz-se necessária disponibilidade de

informações confiáveis acerca das condições de saúde dos grupos em questão.

Lopes (2005), analisando essas questões, aponta que a esperança de vida ao

nascer dos indígenas é a mais baixa entre as categorias raciais/étnicas utilizada nos

censos nacionais, correspondendo a 66,6 anos e sendo 9,2, 7,4 e 1,1 anos menor que a

dos amarelos, brancos e pretos, respectivamente. Chor e Lima (2005), utilizando os

Sistemas Nacionais de Informação em Saúde (SIM, SINASC) apontam que a proporção

de óbitos sem assistência médica é 50% maior entre indígenas (9,0%) em comparação

com brancos (6,0%), que a proporção de causas mal definidas de óbitos é 2,5 vezes

maior entre os indígenas (25,0%), ainda em comparação com os brancos (10,0%) e que

as curvas de Nelson Moraes por raça/cor demonstram que a proporção de óbitos

indígenas em menores de 1 ano (17,0%) é 5,7 vezes superior a dos amarelos (3,0%) na

mesma faixa etária e que a mortalidade indígena proporcional em maiores de 50 anos

(47,0%) é 1,7 vezes inferior à dos amarelos (82,0%).

Ressaltando a ausência de dados sistemáticos que possibilitem a caracterização

do perfil epidemiológico das populações indígenas incluídas no Subsistema de Saúde

Indígena, Garnelo et al. (2003) elegeram alguns indicadores mais consistentes para

analisar a situação de saúde indígena, a partir do SIASI, cujos dados são representativos

da população indígena assistida pela FUNASA no Subsistema, que é majoritariamente

aldeada. Ainda que os dados do SIASI sejam passíveis de algumas correções, a

mortalidade proporcional por capítulos da Décima Revisão da Classificação Estatística

Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID 10) aponta que

27,0% dos óbitos de indígenas assistidos pelo Subsistema têm causa mal definida, sendo

a principal categoria de causa básica de óbito. Em seguida, vêm as causas externas

(13,6%), as doenças do aparelho respiratório (13,5%), as doenças infecciosas e

parasitárias (11,9%) e as doenças endócrinas, nutricionais e metabólicas (10,7%),

representadas, em grande medida, pela desnutrição. Excluindo-se as causas mal

11

definidas, as proporções de óbitos por causas externas, doenças respiratórias, as doenças

infecciosas e parasitárias e as endócrinas, nutricionais e metabólicas entre indígenas

passam a ser de 18,6%, 18,5%, 16,3% e 14,6%, respectivamente. No Brasil, em 2004, a

mortalidade proporcional por causas apontava como primeira causa as Doenças do

Aparelho Circulatório (30,8%), seguida das Causas Externas (17,8%), Neoplasias

(14,4%), Doenças do Aparelho Respiratório (10,1%) (RIPSA, 2008). Na população

brasileira geral, as 3 primeiras causas de mortalidade correspondem a doenças não

transmissíveis, ao passo que entre indígenas, as principais causas são infecciosas, além

das externas, que figuram com relevantes nos dois grupos.

A mortalidade proporcional por idade apresentada por Garnelo et al. (2003)

diverge daquela referida por Chor & Lima (2005), possivelmente por terem sido

estimadas a partir de fontes e populações distintas. Enquanto Garnelo et al. (2003)

utilizaram para o cálculo dos indicadores o SIASI, cujos dados se referem à população

indígena cadastrada e atendia no Subsistema de Atenção à Saúde Indígena

(majoritariamente aldeada), Chor e Lima (2005) fizeram uso das informações relativas à

população classificada como indígena nos Sistemas Nacionais de Informação, como o

SIM e o SINASC, e nas estimativas populacionais do IBGE, fontes que incluem no

contingente de indígenas do Brasil uma quantidade de indivíduos auto-declarados

indígenas residente em áreas urbanas ou fora das aldeias, equivalente ao quantitativo de

indígenas aldeados e cadastrados no SIASI. Ou seja, Chor e Lima (2005) trabalharam

como uma população aproximadamente duplicada, que inclui indivíduos indígenas

cujas condições de vida diferem daquelas verificadas nas aldeias.. No caso dos

indicadores apresentados por Garnelo et al. (2003), a desigualdade na mortalidade por

raça/cor seria ainda maior e a situação de saúde indígena, ainda pior, na medida em que

a proporção de óbitos em menores de um ano estaria em torno de 31,0% e, a de maiores

de 50 anos, em torno de 21,0%, no ano 2001.

A análise da morbidade ambulatorial proporcional por capítulos da CID 10,

consolidada a partir dos atendimentos realizados no Subsistema de Saúde Indígena,

demonstra que as doenças infecciosas e parasitárias foram as principais causas de

atendimento (52,1%), seguidas por doenças do aparelho respiratório (23,3%), doenças

dos olhos e anexos (5,2%), pele e subcutâneo (4,6%) e osteomuscular (5,2%), entre

outras (Garnelo et al., 2003).

Quando são considerados grupos etários mais vulneráveis, como as crianças

menores de cinco anos, as referidas desigualdades na morbimortalidade indígena ficam

12

ainda mais evidentes. Estudos recentes apontam que as crianças indígenas apresentam

condições de saúde e de nutrição mais precárias quando comparadas àquelas de outros

segmentos da sociedade nacional (Santos e Coimbra Jr, 2003; Coimbra Jr. & Santos,

2004). Inquéritos realizados em várias etnias apontam para elevados coeficientes de

morbimortalidade por doenças infecciosas e parasitárias, desnutrição e anemia, em geral

superiores àqueles das crianças não indígenas (Escobar et al, 2003; Gugelmin et al.,

2001; Leite et al., 2006; Escobar et al., 2003; Coimbra Jr e Santos, 2001; Coimbra Jr et

al., 2002; Morais et al, 2005, 1997).

Em estudo realizado por Cardoso et al. (2005) para analisar a consistência dos

Sistemas de Informação de Mortalidade (SIM) e sobre Nascidos Vivos (SINASC) como

fontes de dados para a avaliação das desigualdades raciais/étnicas em saúde, ressalvadas

as limitações relativas às dificuldades inerentes à classificação por cor ou raça e ao sub-

registro de óbitos e nascimentos, observou-se que a taxa de mortalidade infantil

indígena superou em 40% a 90% a taxa de mortalidade infantil de crianças brancas, no

ano 2002.

A análise do Censo Demográfico de 2000 confirma os altos níveis da

mortalidade infantil indígena no país (IBGE, 2005). Os dados indicam, para indígenas

nas áreas urbanas e rurais, uma taxa de mortalidade infantil de 51,4 por mil,

substancialmente mais elevada que a taxa de mortalidade infantil nacional (30,1 por

mil). A taxa de mortalidade infantil indígena mostrou-se superior a de outros segmentos

reconhecidamente desfavorecidos da sociedade brasileira, como as crianças de cor/raça

preta (34,9 por mil).

Ao considerar apenas a população assistida no Subsistema de Saúde Indígena, as

discrepâncias entre taxas de mortalidade infantil são ainda maiores. A taxa de

mortalidade infantil indígena variou de 96,8 por mil nascidos vivos, em 1999, para 74,6

por mil nascidos vivos, em 2000, e para 56,5 por mil nascidos vivos, em 2001, ao passo

que em 1999 e 2000, a taxa de mortalidade infantil não indígena correspondia a 31,8

óbitos por mil nascidos vivos, ou seja, 2,3 vezes superior nos indígenas (Garnelo et al.,

2003).

Contudo, as desigualdades inter-étnicas parecem interagir com uma série de

outras desigualdades, conforme pode ser visto quando se comparam as taxas de

mortalidade infantil (TMI) por Distritos Sanitários Especiais Indígenas (DSEI),

apresentadas por Garnelo et al. (2003). Há uma ampla variação da mortalidade infantil

por DSEI, partindo do DSEI Ceará, com a menor TMI (11,3 por mil), passando por uma

13

maioria com TMI elevadas, mas ainda abaixo de 100 por mil nascidos vivos (entre estes

o DSEI Litoral Sul: 39,8/mil), até os DSEI com TMI superiores a 100 óbitos por mil

nascidos vivos: Vilhena (100,4/mil); Mato Grosso do Sul (104,6/mil); Altamira

(128,6/mil); Xavante (145,5/mil) e Kaiapó-PA (161,3/ml). Os dados referentes à

mortalidade proporcional por idade reforçam a vulnerabilidade das crianças indígenas,

na medida em que 48,4% e 44,3% dos óbitos indígenas ocorreram em menores de cinco

anos, respectivamente, nos anos 2000 e 2001.

Os estudos e consolidados disponíveis evidenciam que alguns agravos têm

sobressaído quando se analisam os dados produzidos pelos serviços de saúde indígena.

Entre eles, as doenças respiratórias, sobretudo as infecções respiratórias agudas, são

responsáveis pela grande parte dos atendimentos ambulatoriais, das internações e dos

óbitos, principalmente quando se consideram grupos etários específicos, como as

crianças menores de cinco anos. As doenças respiratórias agudas se constituem em um

problema cotidiano de difícil manejo para as equipes de saúde de campo e também para

a gestão da saúde indígena. Este contexto evidencia a necessidade de melhor

entendimento dos condicionantes e determinantes do adoecimento por esses agravos, a

fim de minimizar a “medicalização” e priorizar intervenções preventivas de caráter

individual e coletivo, que contribuam para melhor gestão dos recursos, sobretudo

financeiros, aplicados à saúde indígena, redução de custos com tratamentos de

complicações e hospitalizações evitáveis, diminuição da freqüência de afastamento dos

doentes e seus familiares de seus contextos socioculturais, além de redução do risco de

morte por agravos respiratórios em crianças indígenas e melhoria da qualidade de vida

da população.

1.2. PANORMA DAS INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS AGUDAS

1.2.1. Infecções Respiratórias Agudas no Mundo e no Brasil

Tomando como referência agravos de relevância para a saúde das populações, a

infecção respiratória aguda (IRA) é reconhecidamente uma das mais importantes causas

de mortalidade nos países em desenvolvimento, sobretudo em crianças menores de

cinco anos, e uma importante causa de morbidade tanto para os países em

desenvolvimento como para os desenvolvidos. Parcela considerável dos estudos

epidemiológicos sobre etiologia e fatores de risco tem sido realizada em países

14

desenvolvidos, mas os fatores de risco e resultados neles identificados têm aplicação

limitada nos países em desenvolvimento, em função das diferenças de magnitude e

natureza das exposições (Graham, 1990).

Mundialmente, há similaridade na incidência da IRA (morbidade) entre os países

(ricos e pobres), com média variando de 4 a 7 episódios por ano por criança, podendo

esta variar entre 6 e 9 episódios nas crianças menores de 1 ano (Graham, 1990).

Entretanto, observam-se expressivas diferenças quanto à gravidade dos eventos,

havendo uma concentração de casos de pneumonia e de óbitos (sobretudo por

pneumonia) em países mais pobres e em desenvolvimento.

Rudan et al. (2004) publicaram uma estimativa ajustada da incidência de

pneumonia clínica (pneumonia, bronquiolite e hiper-reatividade brônquica associada a

infecção respiratória) para o conjunto dos países em desenvolvimento, referente ao ano

2000, baseada na revisão de 28 estudos longitudinais de base populacional, que

respondiam a critérios de qualidade pré-definidos. Os autores consideram que a

estimativa seja uma aproximação à incidência global de pneumonia clínica, já que 90%

das crianças menores de cinco anos vivem nos países em desenvolvimento e que a

incidência da pneumonia neles é substancialmente maior do que a observada nos países

desenvolvidos.

A incidência anual de pneumonia reportada nos 28 estudos variou de valores

abaixo de 0,1 episódio/criança-ano (4 estudos) a valores acima de 1,49

episódios/criança-ano (1 estudo) (Figura 1.2.1.1). A variação da incidência de

pneumonia foi atribuída a distintas exposições a fatores de risco e de proteção nas

localidades estudadas. A estimativa ajustada da incidência pneumonia foi de 0,29

episódios/criança-ano, o que corresponde a 150,7 milhões de casos anuais de

pneumonia clínica em crianças menores de cinco anos, nos países em desenvolvimento

(Rudan et al., 2004). Dessas, 11 a 20 milhões (7 a 13%) seriam graves a ponto de

necessitarem de hospitalização. A incidência de pneumonia em países desenvolvidos foi

estimada em 0,05 episódio/criança-ano, o que resultaria em mais 4 milhões de casos

anuais de pneumonia, totalizando 154,7 milhões de episódios anuais de pneumonia em

crianças menores de cinco anos, mundialmente (Rudan et al., 2008). Por essas

estimativas, a incidência de pneumonia clínica seria 5,8 vezes maior nos países em

desenvolvimento, em comparação à incidência nos países desenvolvidos.

15

Figura 1.2.1.1: Distribuição geográfica dos 28 estudos longitudinais de base

populacional utilizados para estimar a incidência global de pneumonia clínica e

distribuição de freqüência dos estudos segundo faixas de incidência de pneumonia

clínica.

Fonte: Rudan et al., 2004.

A incidência de pneumonia segundo as regiões estabelecidas pela Organização

Mundial de Saúde foi apresentada recentemente (Rudan et al., 2008). Verifica-se uma

variação de 0,06 episódios/criança-ano, na Europa, a 0,36 episódios/criança-ano, no

Sudoeste da Ásia. A estimativa de incidência nas Américas (0,10) foi a segunda mais

baixa entre todas as regiões, sendo seguida pelas regiões Ocidental do Pacífico (0,22),

Leste do Mediterrâneo (0,28) e África (0,33). As iniqüidades observadas na incidência

entre as regiões se expressa igualmente entre países, inclusive dentro de uma mesma

região. A variação da incidência de pneumonia entre países encontra-se na Figura

1.2.1.2.

16

Figura 1.2.1.2: Incidência de pneumonia clínica em crianças menores de cinco anos

segundo países.


A IRA é a principal causa de mortalidade em crianças menores de cinco anos no

mundo. A mortalidade devida às IRA é principalmente atribuível aos casos de

pneumonia clinica (especialmente pneumonias e bronquiolites). A distribuição mundial

da mortalidade por IRA se relaciona, naturalmente, com a incidência de pneumonia

clínica ao redor do mundo e com o contingente de crianças. Estimativas de mortalidade

calculadas para a década de 1980 atribuíam 2,6 milhões de óbitos em menores de um

ano e 1,4 milhão de óbitos em crianças de um a quatro anos no mundo, anualmente às

IRA, que ocorreriam de forma heterogênea entre países (Rudan et al., 2008).

Estimativas relativas a períodos mais recentes apontam que 95% das 10 milhões de

mortes anuais em crianças menores de cinco anos ocorrem em países em

desenvolvimento. A pneumonia se configura como causa atribuível a 19% a 21% desses

óbitos (Chatkin e Machado, 2004), atingindo valores absolutos da ordem de 2 milhões

de óbitos anuais. A distribuição proporcional de óbitos por pneumonia e outras causas

em crianças menores de cinco anos, segundo as regiões definidas pela Organização

Mundial de Saúde, encontram-se na Figura 1.2.1.3.

17

Figura 1.2.1.3: Distribuição proporcional de óbitos por pneumonia e outras

causas em crianças menores de cinco anos, segundo regiões definidas pela

Organização Mundial de Saúde.

Fonte: Rudan et al., 2008

Ainda que a importância relativa das causas de óbito em menores de cinco anos

seja diversa entre as regiões, a pneumonia permanece entras as principais causas em

todas as elas. A região da África apresenta o padrão de maior mortalidade nessa faixa

etária, para a maioria das causas de óbito.

Tal como observado para a incidência de pneumonia, verificam-se grandes

iniqüidades no que se refere à mortalidade por IRA em crianças menores de cinco anos,

quando se comparam países, sendo maior a mortalidade naqueles mais pobres e com

restrições de acesso da população aos serviços de saúde. Graham (1990) refere, por

exemplo, que as expressivas diferenças nas magnitudes das taxas de mortalidade infantil

(TMI) entre países desenvolvidos e em desenvolvimento (desenvolvidos: TMI ≤

25/1000 nascidos vivos; em desenvolvimento: TMI ≥ 100/1000 nascidos vivos) poderia

ser explicada, em grande parcela, por consideráveis diferenças na mortalidade por IRA,

já que o risco de morte por esses agravos em menores de cinco anos em países em

desenvolvimento superavam em cinco (Costa Rica em comparação com Estados

Unidos) a 73 vezes (Filipinas em comparação com Austrália) o risco de morte em

crianças da mesma faixa etária, nos países desenvolvidos.

Os níveis de mortalidade por IRA foram estimados para os países ao redor do

mundo, por Williams et al. (2002) (Figura 1.2.1.4). Ainda que Rudan et al. (2008)

18

aponte limitações dessas estimativas, decorrentes da super-representação de estudos

realizados na região das Américas, fato que resultou em subestimação dos óbitos

globais, seus valores reafirmam as iniqüidades entre países e a magnitude do problema

em todas as regiões em desenvolvimento. Além disso, são ainda expressivas as

iniqüidades internas nos países, em que crianças de famílias mais pobres e que vivem

em áreas rurais apresentam maior risco de morte por pneumonia.

Figura 1.2.1.4: Distribuição proporcional de óbitos por pneumonia em crianças menores

de cinco anos, segundo países.

Fonte: Williams et al., 2002.

No Brasil, estes agravos têm sido os mais prevalentes entre crianças menores de

cinco anos, sendo responsáveis por 30% a 50% das consultas ambulatoriais e por mais

de um terço das internações hospitalares (Chatkin & Machado, 2004). Observou-se

substancial redução das hospitalizações por pneumonia no período de 1998 a 2005 entre

menores de 14 anos, mas elas permaneceram fortemente concentradas entre crianças

menores de cinco anos, correspondendo a 80% das hospitalizações em menores de 14

anos (Diretrizes brasileiras em pneumonia adquirida na comunidade, 2007).

Em 1981, o Ministério da Saúde já apontava que os grupos etários mais jovens,

sobretudo os menores de cinco anos, mostravam-se mais vulneráveis a ocorrência de

doenças respiratórias, sendo à época, a taxa de mortalidade específica por IRA no Brasil

da ordem de 414 óbitos/100 mil menores de um ano e de 112,5 óbitos/100 mil menores

19

de 5 anos (Ministério da Saúde, 1994). Essas taxas eram superiores às observadas em

outros países. Segundo o Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF), o Brasil

estaria posicionado em 85o lugar entre 192 países, ainda no ano 2000, no que se refere

ao nível de mortalidade de menores de cinco anos, muito embora a série histórica da

TMI estimada para o país tenha demonstrado significativa queda, equivalente a 33,4%,

ao longo dos últimos vinte anos, variando de 85,6 por mil nascidos vivos em 1980 para

28,6 por mil nascidos vivos em 2001 (Victora & César, 2003). Em sua maioria, esses

óbitos são atribuídos às infecções do trato respiratório inferior, principalmente

pneumonias bacterianas (Ministério da Saúde, 1994).

Os dados de mortalidade compilados por Victora & César (2003) para comparar

os períodos de 1985-1987 e 1995-1997 demonstram uma redução acentuada da TMI em

todas as regiões do país, variando de 42,1% (Sudeste) a 33,2% (Nordeste), à custa,

sobretudo, da redução da mortalidade pós-neonatal. Entre as cinco principais causas de

mortalidade infantil (menores de 1 ano) e excluindo-se as causas mal definias, as causas

perinatais respondem pela maioria os óbitos, sofrendo um incremento proporcional

entre os períodos comparados (85-87: 46,5%; 95-97: 56,8%), o mesmo ocorrendo com

as malformações (85-87: 7,1%; 95-97: 11,2%), posicionada em segundo lugar. A

terceira causa de mortes em menores de um ano no Brasil no período 95-97 foram as

IRA, principalmente a pneumonia (85-87: 13,9%; 95-97: 10,2%), embora tenha havido

redução proporcional no período, tal qual pode ser observado para a diarréia (85-87:

17,3%; 95-97: 8,1%), posicionada em quarto lugar. Outras infecções sofreram variação

mínima (85-87: 5,7%; 95-97: 5,6%). O Coeficiente de Mortalidade específico por

causas seguiu a mesma tendência da mortalidade proporcional por causas, estando as

IRA em terceiro lugar no período 95-97, como causa de morte infantil (3,8 por mil),

sendo superada apenas pelas causas perinatais (21,3 por mil) e malformações (4,2 por

mil).

Os dados mostram ainda uma redução de 45,5% dos óbitos em pré-escolares no

país, como expressão de quedas da mortalidade em todas as regiões. A principal causa

de morte foi atribuída às infecções respiratórias (85-87: 24,4%; 95-97: 23,8%),

principalmente a pneumonia, responsável por uma em cada quatro mortes, nos dois

períodos analisados. Em seguida, outras infecções (85-87: 15,1%; 95-97: 22,6%),

causas externas (85-87: 17,9%; 95-97: 21,9%) e diarréia (85-87: 14,6%; 95-97: 7,8%)

foram os eventos que mais freqüentemente levaram a óbito crianças de 1 a 4 anos,

excluindo-se as causas mal definidas (85-87: 33,3%; 95-97: 18,6%). Os dados mostram

20

que as causas de mortalidade em pré-escolares são praticamente as mesmas que as da

mortalidade infantil, exceto pela emergência das causas externas nos primeiros.

O Brasil apresentou, para o ano de 2002, uma TMI (óbitos por mil nascidos

vivos) de 32,4/1000 nas áreas cobertas pelo Programa de Agentes Comunitários de

Saúde (PACS) e de 29,8/1000, nas cobertas pelo Programa de Saúde da Família (PSF),

sendo a TMI específica por IRA (TMIIRA) 3,9/1000 para as áreas com PACS e 2,9/1000

para as com PSF, correspondendo respectivamente, a 12,1% e 10,0% da TMI nas áreas

em questão (Ministério da Saúde, 2003). Analisando esses dados por região, a TMI em

áreas cobertas pelo PACS variou de 23,9/1000 no Sul a 35,1/1000 no Nordeste, estando

o Sudeste com 31,9/1000. Nas áreas cobertas pelo PSF, as mesmas regiões se

apresentaram como extremos de variação da TMI (Sul: 25,4/1000; Nordeste:

32,2/1000), estando o Sudeste com TMI equivalente a 27,5/1000 nascidos vivos. As

TMIIRA variaram de 2,2/1000 (Sul) a 4,4/1000 (Norte), correspondendo a 9,1% e 14,0%

das TMI das respectivas Regiões, quando foram analisadas as áreas cobertas por PACS.

Nessas áreas, o Sudeste apresentou a terceira maior TMIIRA (4,2/1000) e foi a segunda

principal Região a contribuir com óbitos infantis por IRA entre os todos óbitos infantis

ocorridos na áreas adscritas ao PACS (13,3%). Para as áreas com PSF, a variação das

TMIIRA foi menor e os valores, de forma geral, inferiores aos anteriormente descritos

(Sul: 2,2/1000, 8,8% da TMI; Norte: 3,9/1000, 13,6% da TMI). Nessas áreas, o Sudeste

apresentou a segunda menor TMIIRA (2,7/1000), sendo uma das Regiões que menos

contribuiu com óbitos infantis por IRA entre todos os óbitos infantis ocorridos na área

adscrita ao PSF (9,7%) (Ministério da Saúde, 2003).

Finalmente, as IRA seriam responsáveis no período de 95-97, por 18.506 óbitos

em menores de 5 anos anualmente, correspondendo a 12,2% de todos os óbitos na faixa

etária de menores de 5 anos, sendo sua expressão mais pronunciada, em números

absolutos, entre os menores de 1 ano (n=13.208 – 10,2%), enquanto representa uma

maior proporção entre os pré-escolares (n=5.298 – 23,8%). Portanto, as IRA

configuram-se como um problema de saúde pública de extrema relevância, sobretudo

nos países em desenvolvimento, como o Brasil, e em grupos etários específicos, como

nas crianças menores de cinco anos, assim como em grupos menos favorecidos

socioeconomicamente.

21

1.2.2. Doença Respiratória Aguda na População Indígena no Brasil

Apesar das IRA terem expressiva representação no perfil de morbimortalidade da

população mundial, sobretudo naqueles grupos sociais menos favorecidos e limitados

quanto ao acesso a bens de consumo e serviços, incluindo-se as minorias étnicas

(NHLBI Working Group, 1995), pouco ou nada se investigou sobre essas patologias nos

grupos indígenas brasileiros. Um documento de trabalho referente ao perfil

epidemiológico da população indígena no Brasil produzido em 2001 (Coimbra Jr. &

Santos, 2001) aponta para a escassez de dados demográficos e de saúde dos povos

indígenas de forma geral, ressaltando a concentração de estudos realizados no Norte do

país. Do total de 126 estudos referidos no documento, nenhum deles aborda a questão

das doenças agudas do aparelho respiratório, embora existam estudos realizados em

populações indígenas de outros países (NHLBI Working Group, 1995; Rhoades, 1990),

que demonstram a importância desse grupo de causas na determinação da

morbimortalidade de crianças indígenas.

Considerando os dados referentes à população indígena brasileira, o plano de

metas para a saúde indígena elaborado pelo Governo Federal para o período 2003 a

2006 (FUNASA, 2003) pretendia reduzir em 50% a mortalidade infantil e de crianças

de um a quatro anos, eliminar a desnutrição, alcançar a cobertura vacinal em 100% da

população indígena, além de controlar a tuberculose, a malária, prevenir câncer cérvico-

uterino e de mama, as DST/AIDS, o alcoolismo e o suicídio e implantar saneamento em

todas as áreas indígenas.

O documento aponta que a mortalidade infantil na população indígena era

aproximadamente o dobro da mortalidade infantil da população brasileira como um todo

(TMIindígena: 57,2 por mil nascidos vivos no ano 2001, TMIBrasil: 29,6 por mil nascidos

vivos no ano 2000), referindo como condicionantes dessa situação a baixa cobertura

vacinal, a desarticulação intersetorial e ausência ou ineficiência de programas de

proteção e desenvolvimento etno-ambiental, a deficiência na implantação de

saneamento básico nas áreas indígenas, o pouco conhecimento dos profissionais acerca

das concepções de saúde das populações indígenas, a introdução de leite artificial em

substituição ao leite materno, a indefinição de uma política de recursos humanos para o

Subsistema de Atenção à Saúde Indígena, a dificuldade no desenvolvimento das ações

de acompanhamento na gestação, parto e puerpério e a precária assistência às doenças

prevalentes na infância.

Com quase 10 anos de implantação, o SIASI ainda não funciona conforme havia

sido concebido na sua formulação original, que previa a alimentação direta do banco de

22

dados pelas Equipes locais de Saúde Indígena (“on-line”). Problemas no registro, na

atualização dos dados nacionais, operacionais e de gerenciamento técnico do SIASI,

assim como a própria restrição de acesso aos dados nele existentes, interferem na

qualidade e na confiabilidade das informações de saúde. Portanto, ainda hoje, há

dificuldades para se ter, em qualquer nível gerencial ou técnico, uma visão mais ampla

da situação de saúde da população indígena brasileira, fato que se agrava quando se

pretende realizar uma análise por etnia ou por região geográfica.

Para contribuir com a avaliação do impacto das ações de saúde desenvolvidas no

nível local, planejar ações e contribuir para implementação do fluxo de informações de

saúde indígena, a Coordenação de Monitoramento de Ações e Serviços do

Departamento de Saúde Indígena da FUNASA elaborou relatório de morbimortalidade

referente ao ano de 2002, que permite uma visão aproximada da situação de saúde da

população indígena brasileira na primeira metade da última década, ressalvadas as

limitações presentes na qualidade das informações.

As Doenças do Aparelho Respiratório (Grupo X –CID10) se constituíram na

segunda principal causa de atendimento ambulatorial da população indígena brasileira,

no ano de 2002, segundo consolidado dos 614.822 atendimentos realizados pelas

Equipes de Saúde Indígena da FUNASA em todo o país (FUNASA, 2002). O número

de atendimentos por doenças respiratórias corresponde a 29,8% dos atendimentos

registrados no ano, sendo superado apenas pelo grupo das doenças infecciosas e

parasitárias (DIP: 35,8%). Contudo, o relatório não apresenta os dados de morbidade

por faixa etária, dificultando a avaliação da magnitude do problema na população

infantil, embora seja presumivelmente de grande monta, conforme corroboram os dados

de mortalidade indígena e os dados de morbimortalidade não indígena.

A maioria dos atendimentos por Doenças do Aparelho Respiratório foi atribuída

às infecções das vias aéreas superiores (IVAS: 90,5%), seguidas pelas pneumonias, que

corresponderam à segunda principal causa de atendimento (3,7% das consultas), em um

total aproximado de 6.769 atendimentos. Outras causas de atendimento entre as

Doenças do Aparelho Respiratório foram bronquite aguda (2,1%), asma (1,6%) e

bronquite crônica (0,2%), devendo ser considerada a possibilidade de erros de

classificação diagnóstica entre estas categorias nosológicas e o registro de mais de uma

consulta por episódio de doença.

A mortalidade geral na população indígena brasileira apresentou um aumento de

5,8% na comparação entre os anos de 1993 e 2002, embora tenha havido uma tendência

decrescente a partir de 1998. O CMG no ano de 2002 foi de 5,8 óbitos por 1000

23

habitantes/ano, com variação de 14,9/1000 (DSEI Xavante) a 1,6/1000 (DSEI Alto Rio

Purus), sendo a maioria em crianças. Os dados demonstram existir ainda uma baixa

esperança de vida para a população indígena brasileira. O DSEI Litoral Sul, que

corresponde aos litorais dos Estados do Rio de Janeiro, de São Paulo, do Paraná, de

Santa Catarina e do Rio Grande do Sul e é habitado pela maior parte da população de

etnia Guarani que vive no Brasil (Figura 1.1.1), apresentou o terceiro maior CMG do

país, encontrando-se um pouco abaixo de 10,0 óbitos/1000 habitantes/ano.

A mortalidade proporcional por Capítulos da CID 10 aponta para as Doenças do

Aparelho Respiratório como terceiro principal grupo de causas de morte (271 óbitos –

12,2%) entre os indígenas, estando abaixo apenas das causas mal definidas (526 óbitos

– 23,8%) e das causas externas (372 óbitos – 16,8%). Quando a mortalidade é avaliada

por causas não agrupadas, a pneumonia passa a figurar como primeira causa de morte

entre as comunidades indígenas, correspondendo a 18,4% dos óbitos e sendo bastante

superior à segunda (desidratação – 11,4%) e a terceira causas (perinatais – próximo de

11,0%).

Quando se avalia a TMI indígena brasileira, observa-se uma redução média de

10,6% ao ano, de 1998 (TMIindígena: 96,8/1000 nascidos vivos) até o ano de 2002,

quando foi atingida uma TMI de 55,7/1000 nascidos vivos, sendo esta redução atribuída

à melhoria do acesso e da assistência direta nas comunidades, sobretudo ao melhor

manejo das diarréias e outras doenças infecciosas e parasitárias, além das melhorias

sanitárias. Deve ser considerada, contudo, a heterogeneidade de situações entre os

diversos Distritos Sanitários, estando alguns poucos com uma tendência crescente na

mortalidade infantil, seja por melhora do registro ou pelas condições de saúde da

população. Entre os 34 Distritos Sanitários Indígenas, 5 apresentam TMI superior

100/1000 nascidos vivos, estando o Distrito Sanitário Litoral Sul discretamente abaixo

da média de mortalidade infantil de toda a população indígena do país (52,6/1000).

A mortalidade proporcional por idade aponta para uma importante contribuição

da mortalidade infantil sobre o total de óbitos da população indígena brasileira. As

mortes em menores de um ano corresponderam, em 2002, a 30% (663) dos óbitos por

todas as causas e, quando considerada a população menor de cinco anos, este percentual

sobe para 45,6% (992). A análise das causas demonstra que, retirando-se as causas mal

definidas, as Doenças do Aparelho Respiratório foram responsáveis pelo maior número

absoluto de mortes em menores de 5 anos (192). Entre as mortes por Doenças do

Aparelho Respiratório, as pneumonias responderam por 77,0% e 78,7% óbitos em

menores de 1 ano e 5 anos, respectivamente.

24

Ao se avaliar a mortalidade proporcional por causa e faixa etária, evidencia-se a

magnitude da contribuição dos óbitos infantis na totalidade de mortes por pneumonia,

na medida em que, de todos os óbitos por esse agravo na população indígena no ano de

2002, 48,2% ocorreram em menores de 1 ano e, 81,5% deles, em menores de 5 anos.

Ressalta-se que a septicemia constituiu-se também em importante causa de morte em

crianças, tendo ocorrido 45,0% delas entre menores de cinco anos. Como a septicemia é

freqüentemente um evento terminal de outro agravo infeccioso, a importância das

DRAB na determinação da morbimortalidade da população indígena infantil pode ser

ainda maior do que a observada.

1.2.3. Doença Respiratória Aguda na População Indígena no Rio de Janeiro

Os dados referentes à região de Angra dos Reis corroboram a importância das

Doenças do Aparelho Respiratório dentre as causas de morbimortalidade indígena,

conforme demonstrado anteriormente. O relatório de trabalho da Equipe de Saúde

Indígena local relativo ao ano 2000 (FUNASA, 2000) refere como principais causas de

atendimento ambulatorial em menores de 5 anos, em ordem decrescente de freqüência,

as Doenças do Aparelho Respiratório, a desnutrição/anemia, as parasitoses intestinais,

as gastroenterites agudas, as piodermites e a escabiose, padrão que se refletiu nas

internações hospitalares, que para o ano em questão, tiveram como principais

diagnósticos, as pneumonias, a asma, a desnutrição e a anemia. Dos dois óbitos

registrados nesse ano, um ocorreu em criança com idade inferior a 5 anos, cuja causa

imediata de morte foi a septicemia, decorrente de pneumonia bacteriana (causa básica) e

desnutrição protéico-calórica (causa associada). O outro óbito foi por causa externa

(atropelamento) em criança de 6 anos.

O Relatório de Avaliação do Plano Anual de Trabalho elaborado pela mesma

Equipe de Saúde, referente ao ano 2001 (FUNASA, 2001), aponta um quantitativo de

96 crianças Guarani com idade inferior a 5 anos nas aldeias da região de Angra dos

Reis, o que correspondia a 24,5% da população total. As Doenças do Aparelho

Respiratório (principalmente IRA) continuaram sendo a principal causa de atendimento

ambulatorial, correspondendo a 38,3% do total de 1.432 atendimentos realizados em

todas as faixas etárias, seguidas pelas parasitoses intestinais (17,6%), pela

desnutrição/anemia (14,6%), pelas piodermites (11,5%) e pela gastroenterite aguda

(6,6%).

A morbidade proporcional por faixa etária e causas, descrita a partir dos registros

de atendimento ambulatorial, demonstra maior importância relativa das IRA em

25

crianças menores de um ano (IRA: 64,5%; dermatites e piodermites: 13,6%;

desnutrição/anemia: 9,3%; gastroenterites agudas: 5,0%; parasitose intestinal: 3,7% e

outros: 3,9%), quando comparadas às crianças de 1 a 4 anos (IRA: 49,2%;

desnutrição/anemia: 13,9%; gastroenterites agudas: 13,4%; parasitose intestinal: 11,8%

e piodermites: 11,7%).

Do total de 56 internações ocorridas no ano de 2001, 37 (66,7%) foram devidas

às DRAB, sobretudo pneumonias. Do total de 3 óbitos ocorridos em menores de 5 anos

em 2001, um foi em menor de 1 ano, tendo como causa básica a pneumonia bacteriana,

enquanto os outros dois foram por diarréia. A TMI para o ano em questão foi de

52,6/1000 nascidos vivos. Quando se avaliaram as causas básicas de morte das 21

declarações de óbito arquivadas na maior aldeia da região de Angra dos Reis (Aldeia

Sapukai), referentes ao período de 1993 a 2003, as pneumonias representaram 33,3% do

total de mortes ocorridas no período. Se considerados somente os óbitos em menores de

5 anos, essa proporção aumenta para 50%, passando a 80%, quando são considerados

apenas os óbitos em menores de um ano.

1.3. FATORES DE RISCO PARA DOENÇA RESPIRATÓRIA AGUDA BAIXA

(DRAB)

As Infecções Respiratórias Agudas (IRA) constituem uma síndrome infecciosa

aguda das vias respiratórias, que encerra um conjunto de doenças, cujos elementos

comuns são a infecção de qualquer porção do trato respiratório. As IRA que acometem

as vias aéreas superiores e intermediárias (rinofaringe até epiglote) são, em sua maioria,

auto-limitadas e possuem boa evolução quando tratadas oportunamente, mesmo que em

ambiente ambulatorial. Já as IRA que acometem as vias aéreas baixas (bronquites,

bronquiolites e pneumonias), aqui denominadas por doenças respiratórias agudas baixas

(DRAB), necessitam mais frequentemente de tratamento hospitalar, sobretudo as

pneumonias, que são mais graves e costumam ser responsáveis pela maioria dos óbitos

devidos a IRA. Desta forma, os fatores de risco para DRAB são particularmente

importantes para a elaboração de propostas de intervenção, a fim de reduzir a

hospitalização e a mortalidade por IRA em crianças menores de cinco anos.

Diversos são os fatores implicados no risco de adoecimento e hospitalização por

DRAB, sendo descritas diferenças quanto aos fatores e às magnitudes das associações, a

depender do tipo de agravo considerado. A seguir, é apresentada breve revisão da

literatura, incluindo alguns estudos que investigam fatores de risco para DRAB

26

agrupando todas as doenças que compõem essa categorias e estudos que investigaram

separadamente a bronquiolite e a pneumonia.

Macedo et al. (2007) conduziram estudo caso-controle para avaliar fatores de

risco para hospitalização por doença respiratória aguda em crianças de zero a um ano de

idade hospitalizadas em Pelotas, Estado do Rio Grande do Sul, entre agosto de 1997 e

julho de 1998. Os casos foram confirmados por revisão hospitalar. Os controles foram

crianças selecionadas aleatoriamente da comunidade, sem internação prévia por doença

respiratória aguda. Ao final da análise multivariada, permaneceram como variáveis

associadas ao risco de hospitalização por doença respiratória aguda, a ausência de ou

baixa escolaridade materna (OR=12,5), história pregressa de sibilância (OR=7,7),

desmame precoce (OR=2,3), uso de bico (OR=1,9), mãe fumante (OR=1,7), idade

abaixo de 6 meses (OR=1,7) e sexo masculino (OR=1,5).

Também no Estado do Rio Grande do Sul, Prietsch et al. (2008) realizaram um

estudo transversal de base populacional para avaliar a prevalência de DRAB e de fatores

associados em crianças menores de 5 anos, em Rio Grande. Considerou-se DRAB a

história reportada de tosse ou dificuldade respiratória nos 7 dias anteriores,

independentemente da presença de tiragem e da necessidade de consulta médica. A

análise consistiu no cálculo de razões de prevalência e na regressão logística com base

em modelo hierárquico. A prevalência de DRAB foi de 23,9% e os principais fatores

associados foram antecedentes de infecção respiratória e sibilância, aglomeração,

escolaridade materna menor que 5 anos, renda familiar menor que 2 salários mínimos

mensais, quatro ou mais pessoas no quarto da criança, história de asma na família e

tabagismo materno. Idade materna maior ou igual a 30 anos mostrou-se protetor.

Em estudo caso-controle de base hospitalar pareado por idade realizado no Sri-

Lanka, para investigar fatores de risco para IRA baixa em crianças < 5 anos

hospitalizadas, cujos diagnósticos de pneumonia lobar, broncopneumonia ou

bronquiolite foram emitidos por pediatra, Dharmage et al. (1996) identificaram

inúmeros fatores de risco significativos na análise de regressão logística univariada. Na

análise multivariada, o modelo ajustado final de risco para IRA baixa em crianças

hospitalizadas apresentou as seguintes variáveis significativamente associadas: sexo

masculino (OR: 2,5; p=0,04), parto cesáreo (OR: 3,8; p=0,04), baixo peso ao nascer

(OR: 10,3; p<0,001), história de sibilância (OR: 19,9; p<0,001), amamentação exclusiva

< 4 meses (OR: 3,2; p<0,008), desnutrição (<- 2DP) pelo indicador estatura para idade

(OR: 4,7; p=0,01), dividir o espaço de dormir com outras crianças > 2 anos (OR: 2,5;

27

p<0,04), presença de mais de um animal em casa (OR: 7,1; p<0,05) e presença de

fumantes além do pai (OR: 11,2; p<0,001).

Em estudo de coorte realizado com crianças nascidas com peso ≥ 2.500g em

Santiago, Chile, entre maio/1991 e abril/1992, López-Bravo et al. (1997) identificaram

como fatores associados com a incidência de 2 ou mais episódios de DRAB nos

primeiros 18 meses de vida, a escolaridade materna inferior a 8 anos, história familiar

de atopia e as condições de habitação precárias. A mesma análise utilizando as mesmas

variáveis, considerando apenas crianças com 4 ou mais episódios de DRAB, resultou

em maior número de variáveis associadas com a incidência de DRAB, tendo

permanecido associadas de forma significativa com o desfecho, além das variáveis

anteriormente citadas para crianças com 2 ou mais episódios de DRAB, a presença de

irmãos, o nascimento durante o inverno, a duração total do aleitamento materno inferior

a 4 meses e o baixo nível socioeconômico.

Os mesmos autores (López-Bravo et al., 1997) apresentaram os dados

separadamente para crianças classificadas com 2 ou mais episódios de bronquite

obstrutiva, tendo sido relatadas associações positivas e significativas com sexo

masculino, existência de irmãos, ter nascido no inverno, duração total do aleitamento

materno inferior a 4 meses, idade materna inferior a 20 anos, escolaridade materna

inferior a 8 anos, exposição ambiental a fumaça de tabaco (5 ou mais cigarros/dia), uso

de combustível poluente e história de atopia familiar. Todos os resultados foram brutos,

não tendo sido relatado controle de confundimento.

Albernaz et al. (2003) realizaram estudo caso-controle aninhado à coorte de

nascimentos de Pelotas (ano de 1993), Estado do Rio Grande do Sul, para investigar

fatores de risco para hospitalização por bronquiolite em crianças de 28 a 365 dias, por

meio de análise de regressão logística multivariada hierarquizada. Permaneceram como

variáveis significativamente associadas com o desfecho no modelo final, baixa renda

familiar, baixa idade gestacional, tempo de aleitamento materno inferior a 1 mês em

crianças menores de 3 meses de vida e nas crianças expostas ao fumo materno.

Em revisão crítica da literatura sobre fatores de risco para o desenvolvimento

de infecções graves pelo VSR, Simoes (2003) descreve evidências consistentes de

associação positiva com maior incidência de infecção pelo VSR: sexo masculino,

nascimento na primeira metade da estação de maior incidência do VSR, aglomeração,

presença de irmãos e cuidado em creche. Quanto aos fatores de risco para hospitalização

pelo VSR, os autores referem infecção em idades precoces (praticamente todas as

hospitalizações por VSR ocorrem abaixo de um ano de idade), nascimento na primeira

28

metade da estação de maior incidência do VSR, aglomeração, presença de irmãos e

cuidado em creche. Desmame precoce e exposição à fumaça do tabaco tiveram estudos

com resultados divergentes quanto à associação com infecção grave pelo VSR, ao passo

que raça/etnia foi considerada de efeito indeterminado. Educação materna e desnutrição

não apresentaram evidências de associação com a gravidade da infecção por VSR.

Tem sido relatado que a maioria dos estudos sobre DRAB aborda todas as IRA

em conjunto, mas a mortalidade em menores de 5 anos apresenta-se mais relacionadas

aos casos de maior gravidade, sobretudo os de pneumonia. Assim, estudos sobre fatores

de risco específicos para pneumonia contribuiriam para intervenções mais efetivas na

redução da mortalidade por DRAB.

Cesar et al. (1997) realizaram estudo longitudinal que investigou a influência

de fatores socioeconômicos e gestacionais sobre a hospitalização por pneumonia no

período pós-neonatal, em uma coorte de 5.304 crianças nascidas em Pelotas, Estado do

Rio Grande do Sul, durante o ano de 1993. Os casos foram classificados por critérios

clínicos, por 2 árbitros pediatras e por um terceiro, em caso de discordância entre os

dois primeiros, atingindo um valor preditivo positivo de 76% quando comparado ao

diagnóstico radiológico. Na análise de regressão logística hierárquica multivariada,

identificou-se forte e inversa associação de classe social, sendo o risco de pneumonia

pós-neonatal 3,5 vezes maior na classe social mais baixa (subproletariado), e

escolaridade materna, cujo risco foi 3,2 vezes maior entre filhos de mães com 1 a 4 anos

de estudo, em comparação com mães como 9 ou mais anos. Baixa idade materna (< 20

anos/25 a 29 anos: OR=1,9), paridade maior ou igual a 3 filhos (OR=2,9), ganho de

peso inferior a 10 quilos durante a gestação (OR=1,4), mostraram-se associadas com

menores magnitudes.

Victora et al. (1994) investigaram fatores de risco para pneumonia confirmada

radiologicamente em crianças com idade inferior a 24 meses, residentes na área

metropolitana de Porto Alegre, capital do Estado do Rio Grande do Sul. Meninos

apresentaram quase o dobro do risco que as meninas e crianças nascidas no inverno

apresentaram metade do risco das nascidas no verão, fato relacionado ao maior

confinamento das nascidas no verão durante a fase etária de maior risco de doença (no

inverno). Entre os fatores socioeconômicos, observou-se risco inverso à escolaridade

dos pais, não tendo sido identificada associação com renda familiar. Verificou-se

associação inversa entre intervalo interpartal e risco de pneumonia e associação direta

entre número de moradores e número de crianças < 5 anos residentes no domicílio e

número de pessoas dividindo quarto. Quanto ao escore de qualidade do domicilio,

29

relacionado ao grau de improvisação, não foi encontrada associação. Já em relação ao

cuidado em creche, o risco foi quase 10 vezes maior para as crianças nessa condição,

em comparação com as não cuidadas em creche. Não foram encontradas associações

com fumaça intra-domiciliar e número de fumantes. Encontrou-se forte associação com

desnutrição segundo o indicador peso para a idade, bem como clara associação com

episódios prévios de pneumonia e sibilância.

Após ajuste em análise de regressão logística condicional multivariada sob um

modelo hierárquico de determinação da pneumonia, permaneceram como variáveis

inversamente associadas à hospitalização por pneumonia a escolaridade paterna, a idade

materna, peso ao nascer, baixo peso para idade pelo escore z. Diretamente associadas,

permaneceram no modelo final o número de moradores no domicílio, cuidado em

creche, consumo de alimentos além do leite materno e história prévia de pneumonia e

sibilância.

Fonseca et al. (1996) conduziram estudo caso-controle pareado por frequência

de idade em crianças menores de 24 meses de área urbana pobre de Fortaleza, Estado do

Ceará, entre julho/89 e junho/90, para investigar fatores de risco para pneumonia

confirmada radiologicamente. A desnutrição, medida pelos três indicadores

antropométricos habitualmente utilizados para classificação nutricional (Peso/Idade,

Estatura/Idade e Peso/Estatura) foi o fator mais importante na determinação do risco de

pneumonia. Cuidado em creche também se mostrou fortemente associado, além de

baixo peso ao nascer, ausência de aleitamento materno, aglomeração, elevada paridade,

estado vacinal incompleto, história de sibilância e de hospitalização prévia por

pneumonia.

Em estudo caso-controle de base hospitalar realizado entre maio e dezembro de

2001 em Taubaté, Estado de São Paulo, para investigar fatores de risco para pneumonia

em crianças (não descrita faixa etária), analisado com base em modelo hierárquico de

determinação da pneumonia (Nascimento et al., 2004), consideraram-se os seguintes

níveis de causalidade: socioeconômico; variáveis reprodutivas e gestacionais; variáveis

ambientais; e variáveis nutricionais. Ao final da análise multivariada, permaneceram

como variáveis positivamente associadas à pneumonia, com p < 0,10, a baixa

escolaridade paterna, a baixa idade materna; mais de 5 pessoas dividindo cama, baixo

peso ao nascer e desnutrição medida pelo escore z de Peso para Idade. Ressalta-se a

ausência de associação com renda, exposição à fumaça de tabaco e aleitamento materno,

ainda que diversas limitações metodológicas possam ser apontadas, tais como período

de estudo inferior a 1 ano (maio a dezembro), que resulta em repercussões da

30

sazonalidade das doenças respiratórias e distintas etiologias sobre a interpretação dos

resultados, bem como a seleção de casos e controles em hospital universitário, pois

habitualmente este tipo de hospital funciona como centro de excelência que recebe

pacientes de distintas localidades para além de uma região adscrita bem definida. Além

disso, foram incluídos como controles tanto crianças hospitalizadas por outras causas

como crianças acompanhadas nos ambulatórios do hospital, não tendo sido

estabelecidas as patologias consideradas. Portanto, os resultados desse estudo devem ser

olhados com cautela, tendo em vista essas limitações.

López-Bravo et al. (1997), que realizaram o estudo de coorte em crianças de

até 18 meses nascidas com peso ≥ 2.500g em Santiago, Chile, apresentando os

resultados exclusivamente para o grupo de crianças com pneumonia, encontraram as

seguintes associações: para crianças que apresentaram 1 ou mais episódios de

pneumonia (incidência de doença), verificou-se associação (bruta) positiva e

significativa com existência de irmãos, nascimento no inverno, duração total do

aleitamento materno inferior a 4 meses, escolaridade materna inferior a 8 anos e baixo

nível socioeconômico; para crianças com hospitalização por pneumonia, associações

(brutas) significativas com sexo masculino, existência de irmãos, menor peso ao nascer

(2.500 a 3.000g), duração do aleitamento materno exclusivo inferior a 4 meses, idade

materna maior ou igual a 20 anos, escolaridade materna inferior a 8 anos, exposição a

fumaça de tabaco (≥ 5 cigarros/dia) e baixo nível socioeconômico.

Savitha et al. (2007) realizaram estudo caso-controle prospectivo de base

hospitalar em crianças de 1 mês a cinco anos, entre março e agosto de 2005, na Índia.

Adotou-se como definição de caso o diagnóstico de pneumonia proposto pela OMS

(presença de tosse acompanhada de taquipnéia avaliada em ambiente hospitalar, com

duração inferior a 30 dias, acrescida de diagnóstico radiológico, quando possível). Em

seus resultados, comparando as proporções de exposição em casos e controles pelo

método qui-quadrado com valor de p < 0,05, identificaram como fatores

sociodemográficos associados (análise bruta) ao risco de DRAB, crianças cujas famílias

eram de classe social mais baixa, com baixa escolaridade dos pais, com aglomeração

(muitos moradores no domicílio) e mais de duas crianças menores de cinco anos no

domicílio, além do estado vacinal inapropriado. Entre as variáveis nutricionais, foram

significativas as associações com não ter ingerido colostro, desmame precoce (antes do

quarto mês) e desnutrição. Entre as variáveis ambientais, identificou-se como risco o

domicílio com chão de terra, a ausência de janelas, o uso de lamparina a querosene, o

uso da madeira como combustível, não ter cozinha separada e a presença de fumante no

31

domicílio. Após a análise multivariada, permaneceram como variáveis explicativas da

pneumonia a vacinação completa (OR ajustada: 0,006; p=0,000), a aglomeração (OR

ajustada: 11,98; p=0,002) e a desnutrição (OR ajustada: 6,94; p=0,04).

Considerando separadamente os principais fatores de risco investigados nos

estudos sobre DRAB, verifica-se que alguns se encontram bem estabelecidos na

literatura, enquanto outros carecem de investigações adicionais para esclarecer seu

efeito sobre o risco de doença, de hospitalização e de óbito por BRAB. Quanto aos

fatores demográficos, diversos estudos realizados na comunidade evidenciaram que o

sexo masculino parece ser mais afetado por DRAB do que o feminino (Victora, 1998).

Apesar disso, os estudos de Silva et al. (1999) e César et al. (1997) não

encontraram associação estatisticamente significativa entre sexo e hospitalização por

pneumonia. Por outro lado, o estudo de Read e et al. (1996) aponta um risco elevado e

estatisticamente significativo de hospitalização por pneumonia e outras doenças

respiratórias baixas em meninos de até dois anos de idade, quando comparados às

meninas na mesma faixa etária, tanto para Aborígenes quanto para não-aborígenes

australianos. O maior risco masculino também foi observado por López-Bravo et al.

(1997; 1996), em Santiago do Chile, e por Dharmage et al. (1996), no Sri Lanka.

Apenas o estudo realizado no Sri Lanka apresentou OR para essa variável,

controlada por variáveis de confundimento (por peso ao nascer, história de sibilância,

existência de tabagista no domicilio, tipo de parto cesáreo, compartilhar cama,

desnutrição, presença de animais na casa). Alguns autores argumentam que as variáveis

demográficas são características constitutivas do indivíduo, devendo ser consideradas

no controle do confundimento das demais variáveis, e não o inverso. Victora (1998)

ressalta a possibilidade de viés em resultados de estudos cuja seleção de casos se dá em

estabelecimentos de saúde, já que pode haver diferenças de utilização de serviços entre

os sexos.

Estudos de incidência de DRAB demonstram que ela é relativamente constante

ao longo dos primeiros 5 anos de vida (Victora, 1998). Apesar disso, a hospitalização e

a mortalidade DRAB apresenta variações conforme a idade, em menores de cinco anos.

Dharmage et al. (1996) descrevem maior risco de hospitalização por pneumonia nas

idades precoces, com lento declínio até os 3 anos e uma rápida queda até os 5 anos. O

estudo de Grant et al. (1998) observou que as taxas de hospitalização por pneumonia

são mais elevadas quanto menor a idade, após controle por etnia. Nascimento et al.

(2004) verificaram efeito protetor para hospitalização em crianças cujas idades

variavam entre 1 e 4 anos, comparadas às classificadas em estrato de idade inferior.

32

Muitos estudos não puderam avaliar a associação entre idade e hospitalização por

DRAB, em decorrência da utilização do delineamento de estudo caso-controle pareado,

freqüentemente utilizando a idade como variável de pareamento. Os resultados são

consistentes em demonstrar que a baixa idade é um fator de risco para hospitalização

por DRAB em crianças. São apontados como fatores relacionados ao maior risco de

morte por DRAB em idades precoces a imaturidade imunológica, o baixo peso ao

nascer, o nascimento prematuro e o desmame precoce (Victora et al., 1997).

Quanto à raça ou etnia, o estudo de Liptak et al. (1997) aponta a raça como um

fator determinante do risco de internação. Contudo, não apresenta controle de

confundimento. Diferenças de taxas de hospitalização entre grupos socioeconômicos e

raciais tiveram como hipótese diferenças de acesso a serviços de saúde, cobertura

vacinal, aglomeração, número de irmãos, ausência de aleitamento materno, entre outros,

não tendo sido citada a discriminação. O estudo de Read et al. (1996) aponta para um

risco maior e estatisticamente significativo de hospitalização por DRAB e, sobretudo

por pneumonia, entre crianças Aborígenes australianas, quando comparadas às crianças

não-Aborígenes. O estudo de Grant et al. (1998) encontrou riscos significativos de

hospitalização para grupos étnicos comparados (Ilhéus pacíficos, Maori x Europeus e

outros), após ajuste por idade. O estudo não coletou informações sobre variáveis

individuais que pudessem ter associação causal e cujo efeito estivesse embutido na

variável étnica. Contudo, os autores descrevem características socioeconômicas gerais

desses grupos étnicos na Nova Zelândia e apontam essa diferença como explicativa do

maior risco de hospitalização observado nos Aborígines.

Em relação aos fatores socioeconômicos, diversos estudos apontam que a

morbimortalidade infantil é substancialmente maior entre crianças de classe social baixa

ou de menor poder aquisitivo. Como referido por Graham (2001), a incidência de IRA

apresenta semelhanças entre países desenvolvidos e em desenvolvimento, ao passo que

a incidência de pneumonia, de hospitalizações e óbitos por DRAB é maior nos países

mais pobres. O mesmo padrão é observado internamente, quando se compram grupos de

melhor ou pior condição socioeconômica em um mesmo país (Victora, 1998). Os

estudos analisados identificaram que quanto menor a renda, maior o risco de internação,

evidenciando que a baixa condição social é um fator determinante do risco de

internação por DRAB. O estudo de César et al. (1997) demonstrou, após o controle por

variáveis de confundimento, que a renda perdeu força em sua associação com a

hospitalização por pneumonia, quando controlada por classe social. A renda familiar se

constituiria em uma dimensão mensurável da classe social.

33

Nos estudos revisados que utilizaram como indicador socioeconômico a classe

social, essa se mostrou um fator de risco independente para hospitalização. Contudo,

existe uma possibilidade de superestimação desse efeito, decorrente da maior

probabilidade de crianças de classe social baixa serem internadas, em decorrência das

dificuldades para tratamento domiciliar (viés de Berkson) (César et al., 1997). López-

Bravo et al. (1997; 1996) apontam o nível socioeconômico como um fator de risco para

hospitalização por pneumonia em Santiago do Chile, e relatam ser pouco provável o

viés de Berkson nos seus achados, em decorrência da eficácia do Programa Nacional de

controle das IRA, da igualdade de acesso aos serviços de saúde e do nível educacional

das mães não ser tão baixo, apesar da estratificação socioeconômica existente. Os dados

demonstram evidências que sustentam essa relação entre classe social e DRAB.

A escolaridade dos pais tem sido evidenciada como um fator protetor contra

DRAB em diversos estudos. Nascimento et al. (2004) encontraram forte associação

inversa entre escolaridade paterna e risco de internação por pneumonia, congruente com

outros estudos realizados anteriormente. A baixa escolaridade materna mostrou-se um

fator de risco independente para hospitalização por pneumonia nos estudos analisados

(César et al., 1997; López-Bravo et al., 1996, López Bravo et al., 1997).

Em diversos estudos, tem sido apontado um maior risco de hospitalização e

óbito por pneumonia entre filhos de mães adolescentes, sendo este fato atribuído à

menor experiência materna no tratamento e manejo de casos graves da doença. Esses

achados foram corroborados, entre os estudos revisados, pelos resultados descritos por

Nascimento et al. (2004), que observaram menor risco de internação para filhos de

mães com idade maior ou igual a 35 anos. Read et al. (1996) encontraram gradiente de

risco estatisticamente significativo entre idade da mãe ao nascimento da criança e risco

de hospitalização por DRAB e pneumonia. Contudo, esses resultados só foram

significativos na população não-Aborígine, embora nos Aborígines tenha se observado

o mesmo sentido da associação.

A paridade tem se mostrado positivamente associada ao risco de hospitalização

por pneumonia. Mães com 3 ou mais filhos apresentaram risco triplicado (César e al.

1997). O ganho de peso na gestação também tem sido apontado como principal

determinante do peso ao nascer. César et al. (1997) encontraram 40% a mais de risco de

internação por pneumonia para filhos de mães que ganharam menos de 10 quilos na

gestação.

Os fatores ambientais apresentam fortes evidências de associação com DRAB

na literatura. São descritos fatores de ordem macro-ambiental, tal como a poluição

34

atmosférica, e fatores relacionados ao ambiente domiciliar, tais como aglomeração e

confinamento, poluição intra-domiciliar por queima de combustíveis orgânicos e por

fumaça de tabaco.

O papel da aglomeração e do confinamento sobre o risco de DRAB encontra

respaldo na maior probabilidade de transmissão interpessoal de patógenos, determinada

pelo contato com secreções ou por meio de fomites, a partir de indivíduos doentes ou

portadores sãos de agentes infecciosos. López-Bravo et al. (1997; 1996) observaram que

a presença de irmãos no domicílio se caracteriza em um fator de risco para

hospitalização por pneumonia. A existência de irmãos menores que 7 anos foi

identificada como um fator de risco estatisticamente significativo em modelo

multivariado para a ocorrência de doença pneumocócica invasiva com evolução para

hospitalização na Finlândia (Takala et al., 1995).

O número de pessoas que dividem o local de dormir (cama ou similares) foi

apontado como fator de risco para hospitalização por pneumonia no Sri Lanka

(Dharmage et al., 1996) e no Alaska (Bulkow et al., 2002). No primeiro estudo, crianças

que dividiam suas camas com mais de duas pessoas apresentaram um risco 2,5 vezes

maior de hospitalização do que aquelas sem essa condição, enquanto no segundo

estudo, o risco foi 2,2 vezes maior, quando crianças com 6 meses ou mais de idade

dividiam suas camas com um ou mais indivíduos. O estudo de Bulkow et al. (2002)

também identificou como fator de risco independente para hospitalização por DRAB

compartilhar o quarto ou espaço de dormir com duas ou mais pessoas.

O estudo de Nascimento et al. (2004) encontrou, após regressão múltipla

hierarquizada, uma associação inversa entre o número de pessoas por domicílio e o risco

de hospitalização por pneumonia. Bulkow et al. (2002) também encontraram associação

positiva entre número de moradores menores de 12 anos e risco de hospitalização por

pneumonia por Vírus Sincicial Respiratório em crianças nativas do Alaska menores que

3 anos, após controle por variáveis de confundimento. Outras condições que resultam

em confinamento podem representar risco de DRAB, sendo demonstrado maior risco

em berçários e creches, por exemplo (Fonseca et al., 1996).

Quanto ao uso de combustíveis orgânicos, tais como lenha, resíduos de colheita

e esterco, bem como carvão, querosene e outros, são considerados os principais

contribuintes para a poluição do ar doméstico. Diversos estudos demonstraram maior

morbidade respiratória em crianças expostas a poluentes intra-domiciliares (Victora,

1998). Estudo caso-controle pareado por idade e sexo sobre fatores de risco para

pneumonia e bronquiolite em crianças indígenas Norte-Americanas de etnia Navajo

35

com idade inferior a 24 meses, Morris et al. (1990) identificaram como fator de risco

independente para esses agravos o uso de fogão à lenha. O estudo de Robin et al.

(1996), também realizado em crianças indígenas Navajo, observou que crianças

residentes em domicílios com uso de lenha para fogão ou aquecimento apresentaram

risco de hospitalização por DRAB 5 vezes maior (IC95%: 0,6-42,8), em comparação com

crianças cujos domicílios utilizavam outros tipos de combustível, ainda que não

significativo, além de maior risco de hospitalização por DRAB (OR: 7,0; IC95%: 0,9-

56,9) em domicílios com maior concentração intra-domiciliar de partículas respiráveis. .

O mesmo estudo observou associações positivas e estatisticamente significativas entre

concentração de partículas respiráveis no ar doméstico e uso de lenha em fogão ou para

aquecimento domiciliar.

Os achados desse estudo sugerem a importância da queima da lenha para as

doenças respiratórias, explicável pela suspensão de partículas respiráveis que atingem as

partes mais distais da árvore respiratória, modificando a dinâmica de resposta

imunológica e de defesa mecânica aos patógenos infecciosos. Os riscos não

significativos se justificam pelo baixo poder do estudo, em decorrência do reduzido

número de casos e controles, conforme discutem os autores. Contudo, um estudo

realizado por Broor et al. (2001) na Índia, encontrou risco 2,5 vezes maior de

hospitalização por doença respiratória aguda grave em crianças menores de 5 anos

residentes em domicílios com fogão que utiliza combustíveis diferentes de gás, após

controle por inúmeras variáveis de confundimento em modelo de regressão. A análise

do risco relacionado ao ambiente domiciliar demonstrou evidências de associação

significativa entre exposição a poluição doméstica e DRAB. Entre os maiores desafios

para avaliar essa questão, está a dificuldade de medir a exposição individual aos

poluentes. Segundo Victora (1998), a associação entre exposição à poluição doméstica e

o risco de pneumonia parece ocorrer em crianças pequenas, mas não em escolares.

O fumo passivo tem sido apontado como um fator de risco para doenças

respiratórias em crianças, sendo considerado um poluente do ar doméstico. O estudo de

Gessner et al. (1995) encontrou associação estatisticamente significativa entre presença

de pelo menos um indivíduo que masca tabaco no domicílio e o risco de doença

pneumocócica invasiva. O uso do tabaco como fumo não se configurou como fator de

risco significativo pra doença pneumocócica invasiva, neste estudo. O uso de tabaco

aumenta a aderência do pneumococo às células faríngeas. Seria possível que as crianças

desses domicílios mascassem tabaco ou que outros fatores não pesquisados no estudo

pudessem justificar tal associação. Já o estudo de Dharmage et al (1996), no Sri Lanka,

36

identificou uma associação positiva e estatisticamente significativa entre a presença de

fumantes no domicílio, além do pai, e a hospitalização por pneumonia. Esses achados

poderiam ser justificados pela permanência por tempo superior no domicílio de outras

pessoas da família que não que não o pai da criança, como avós, tios etc. Portanto, o

risco de hospitalização estaria ligado ao fumo passivo de forma intensa e prolongada,

independentemente da relação de parentesco com as pessoas que fumam no domicílio.

Essa hipótese é corroborada pelos achados de Broor et al. (2001) na Índia, onde também

não se observou associação entre tabagismo do pai e risco de hospitalização por

infecção respiratória aguda grave em crianças menores de 5 anos, justificada pelo pouco

tempo de exposição, em decorrência da curta permanência do pai fumando no

domicílio. Apesar desses e de diversos outros estudos demonstrarem maior risco de

DRAB associada à exposição à fumaça ambiental do tabaco, estudos sobre fatores de

risco para pneumonia radiologicamente confirmada no Brasil não encontraram tal

associação, sendo argumentado que essa exposição poderia estar mais relacionada a

condições que cursam com broncoespasmo (Victora et al., 1997).

Os fatores alimentares e nutricionais também têm apresentado grande

relevância na determinação das DRAB, tais como o peso ao nascer, o estado nutricional

atual e o padrão de aleitamento materno e desmame. O baixo peso ao nascer pode ser

determinado tanto pelo nascimento pré-termo quanto pelo retardo do crescimento intra-

uterino, ou pela combinação de ambos. Essas situações têm determinantes distintos e

ocorrem de forma diferenciada em países e populações de diferentes níveis

socioeconômicos. O baixo peso resultaria em comprometimento da resposta

imunológica, particularmente em crianças com retardo de crescimento, ou em restrição

da função pulmonar decorrente da imaturidade respiratória e de possíveis complicações

de ventilação mecânica, particularmente nas crianças pré-termo (Victora, 1998).

Nascimento et al. (2004), em estudo caso-controle de base hospitalar, encontram

associação não significativa entre baixo peso ao nascer e hospitalização por pneumonia

(OR: 2,03; IC95%: 0,92-4,54). Read et al. (1996) encontraram não somente associação

inversa e estatisticamente significativa entre peso ao nascer e hospitalização, como

também um gradiente de risco. Esses achados são corroborados pelos resultados de

López-Bravo et al (1997; 1996) e Dharmage et al. (1996), respectivamente em Santiago

do Chile e no Sri Lanka, ao observarem risco significativamente maior de

hospitalização por pneumonia em crianças nascidas com baixo peso. Por outro lado,

César et al. (1997) não encontram associação significativa entre nascimentos pré-termo

e crianças com retardo do crescimento intra-uterino e hospitalização por pneumonia. Os

37

estudos de fatores de risco, de forma geral, não têm evidenciado associação entre baixo

peso ao nascer e maior incidência de IRA, em acordo com a já referida similaridade na

incidência de IRA entre países ricos e em desenvolvimento. Contudo, tem sido

evidenciado, de forma recorrente, a associação entre o baixo peso ao nascer e gravidade

das IRA e maior freqüência de hospitalização por essas causas (Victora, 1998).

Além do baixo peso, as crianças desnutridas nos primeiros anos de vida

apresentam uma resposta imunológica deficiente e um risco aumentado de infecções

graves. A desnutrição medida através do indicador Peso/Idade foi identificada como

fator de risco independente para hospitalização por pneumonia, em São Paulo

(Nascimento et al., 2004). Dharmage et al. (1996) também identificaram associação

inversa entre o estado nutricional e o risco de hospitalização por pneumonia, embora o

indicador nutricional para o qual se identificou risco tenha sido Estatura/Idade. Broor et

al. (2001) identificaram crianças menores de 5 anos com desnutrição grave e

observaram uma associação positiva e estatisticamente significativa com a

hospitalização por pneumonia, reforçando as evidências de associação entre desnutrição

e hospitalização por pneumonia. Estudos caso-controle sobre pneumonia

radiologicamente confirmada no Brasil confirmaram as associações descritas em outras

localidades quanto à associação entre desnutrição medida pelo escore z dos indicadores

Peso para Idade, Peso para Estatura e Estatura para Idade (Victora, 1998).

Estudos têm demonstrado papel protetor do aleitamento materno para doenças

infecciosas em países em desenvolvimento. O aleitamento materno atuaria na proteção

contra as DRAB por diferentes mecanismos, tais como a transferência materno-infantil

de substâncias antivirais e antibacterianas, de células com atividade imunológica e

substâncias estimulantes da maturidade pulmonar (Victora, 1998).

O aleitamento materno exclusivo por 4 meses ou mais reduziria o risco de

internação por infecção baixas do aparelho respiratório, através da transmissão de

células imunes e anticorpos para o lactente. Resultados de César et al. (1999)

demonstram forte associação entre uso de fórmulas lácteas, outros fluídos e alimentos

semi-sólidos e sólidos e o risco de hospitalização por pneumonia. A análise estratificada

por idade demonstra que o desmame e a introdução de alimentos líquidos antes de 3

meses de idade está fortemente associado ao risco de hospitalização por pneumonia

(OR: 61,1, IC: 19,0-195,5). Entre 3 e 6 meses este risco reduz 6 vezes, mas ainda

permanece elevado até 1 ano de idade. Mesmo o aleitamento misto (leite materno e

fórmula láctea) demonstrou ser um fator de risco para hospitalização pelo agravo,

estando as crianças nessa condição 4 vezes mais expostas à internação do que aquelas

38

em aleitamento materno exclusivo. A suplementação com sólidos foi associada à

hospitalização, com uma OR de 13,4, para todas as crianças.

A meta-análise de Bachrach et al. (2003) demonstrou resultados consistentes e

robustos acerca dessa associação, mesmo em países desenvolvidos e em crianças

saudáveis. Esses achados foram também observados por López-Bravo et al. (1997;

1996), em Santiago do Chile, onde se observou que tanto a lactação exclusiva inferior a

4 meses de idade quanto a lactação total inferior a 4 meses se constituem em fatores de

risco para hospitalização por pneumonia. Resultados semelhantes também foram

observados por Dharmage et al. (1996) e Boor et al. (2001) no Sri Lanka e na Índia,

respectivamente, em relação ao aleitamento exclusivo até os 4 meses, e por Gessner et

al. (1995), que observaram efeito protetor do aleitamento materno, independente da

duração, para doenças invasivas por pneumococo em crianças nativas do Alaska.

Bulkow et al. (2002) também encontraram resultados congruentes com os anteriormente

apresentados, quanto ao risco de hospitalização por pneumonia e DRAB causadas por

VSR.

Apesar das fortes evidências apresentadas, o estudo de Takala et al. (1995), na

Finlândia, não encontrou associação entre aleitamento materno exclusivo até os 4 meses

e hospitalização por pneumonia e doença pneumocócica invasiva. Os autores discutem

os achados, apontando que a colonização do pneumococo antes de sua invasão ocorre na

nasofaringe, diferentemente do H. influenzae, que coloniza a orofaringe, onde o leite

materno tem maior atuação protetora. Ainda assim, os autores referem que no efeito

protetor do aleitamento, encontra-se embutido a permanência da mãe em ambiente

restrito para cuidar da criança, o que evitaria a exposição a patógenos comuns fora do

domicílio, o que não ocorreria com o pneumococo, que não teria dificuldade em

colonizar a criança a partir dos moradores do próprio domicílio.

A despeito dessa controvérsia, deve-se considerar que a Finlândia apresenta

uma realidade sanitária bastante distinta da maioria dos países onde esses estudos foram

realizados. Ainda assim, a meta-análise desenvolvida por Bacharach et al. (2003) a

partir de estudos realizados em países considerados ricos economicamente e em

crianças saudáveis, demonstrou efeito protetor do aleitamento materno. Parece não

haver dúvidas quanto ao papel protetor do aleitamento materno sobre as DRAB,

sobretudo em países em desenvolvimento.

Tanto a história de infecções prévias no próprio indivíduo como em familiares

nas duas semanas anteriores à hospitalização de crianças por pneumonia têm sido

apontadas por como fatores de risco para DRAB. O estudo de Takala et al. (1995)

39

identificou um risco 5 vezes maior de doença pneumocócica invasiva (com

hospitalização) entre crianças com otite média de repetição, em especial 3 episódios nos

6 meses anteriores ao evento, mesmo após ajuste em modelo multivariado considerando

a freqüência a creches. De fato, a otite média é causada freqüentemente por

pneumococo, podendo representar uma rota para invasão dessa bactéria. Na índia, Broor

et al. (2001) observaram que história de infecção respiratória aguda baixa em familiares

se configurou como um fator de risco independente e estatisticamente significativo para

hospitalização de crianças menores de 5 anos por pneumonia. História de IRA na mãe e,

sobretudo em irmãos, também se configurou como fator de risco para hospitalização.

Infecções de múltiplas naturezas predispõem a criança à pneumonia, tanto pela

possibilidade de transmissão respiratória de patógenos como pela modificação da

resposta imunológica, inclusive decorrente do estado nutricional.

A história de sibilância reflete hiper-reatividade brônquica, considerada como

um fator predisponente às infecções respiratórias. O estudo de Dharmage et al. (1996),

realizado em crianças menores de 5 anos no Sri Lanka, identificou associação entre

história de sibilância e hospitalização por pneumonia, estando essas crianças 20 vezes

mais propensas à hospitalização do que aquelas sem história de sibilância, se

caracterizando como o fator de risco de maior magnitude de associação com

hospitalização, em modelo de regressão logística multivariada. Esses resultados têm

sido descritos em diversos outros estudos (Prietsch et al., 2008; Victora et al., 1994;

Macedo et al., 2007; Fonseca et al., 1996; Castro-Rodrigues et al., 2008).

A vacinação tem se mostrado uma estratégia bastante eficiente no controle das

doenças infecciosas transmissíveis. O estudo de Liptak et al. (1997) comparou taxas de

internação por doenças infecciosas causadas por Haemophilus influenzae b,

encontrando redução estatisticamente significativa entre os anos comparados, atribuída

à introdução da vacina Hib. Um dado relevante é que apesar da vacinação ter sido

indicada inicialmente para crianças acima de 2 anos, observou-se impacto na internação

de crianças menores, atribuído à redução da freqüência de exposição das crianças

menores ao agente causal. De forma menos específica, Broor et al. (2001) avaliaram a

condição vacinal de crianças menores de 5 anos na Índia e identificaram que aquelas

com esquema vacinal incompleto para a idade tinham risco aproximadamente 3 vezes

maior do que as corretamente vacinadas para hospitalização por pneumonia. Esse fato

pode refletir tanto a proteção específica para doenças, bem como um maior cuidado das

mães com as crianças com esquema completo, evitando evoluções desfavoráveis.

40

Em revisão sistemática recente de estudos de incidência de pneumonia clínica

comunitária (bronquiolite, pneumonia e eventualmente, hiper-reatividade brônquica) em

países em desenvolvimento, Rudan et al. (2008) propuseram três categorias de fatores

de risco, tendo em vista o graus de evidência científica existente na literatura: fatores de

risco definidos, para aqueles com grande maioria das evidências consistentemente

apontando seu papel como fator de risco; fatores de risco prováveis, para aqueles com

maioria das evidências favoráveis ao seu papel como fator de risco, mas com alguns

achados contraditórios, ou com escassa mas consistente literatura favorável ao risco; e

fatores de risco possíveis, para aqueles com esporádica ou inconsistente evidência em

contextos específicos (Tabela 1.3.1).

Tabela 1.3.1: Graus de evidência e fatores relacionados à ocorrência de

pneumonia clínica comunitária (DRAB) em crianças < 5 anos em países

em desenvolvimento.

Fatores de risco definidos

(maioria das evidências científicas confirmam papel como fator de risco)

Desnutrição (peso para idade pelo escore z < -2)

Baixo peso ao nascer (≤ 2.500g)

Amamentação não exclusiva (durante os primeiros 4 meses de vida)

Ausência de vacinação contra sarampo (durante os primeiros 12 meses de vida)

Poluição intra-domiciliar

Aglomeração

Fatores de risco prováveis

(escassa, mas consistente literatura favorável, ou maioria das evidências favoráveis, mas com

alguma controvérsia)

Tabagismo dos pais

Deficiência de zinco

Experiência materna para o cuidado

Concomitância de outras doenças (diarréia, asma, doença cardíaca)

Fatores de risco possíveis

(esporádicas ou inconsistentes evidências em contextos específicos)

Educação materna

Cuidado em creche

Chuva (humidade)

Elevada altitude (ar frio)

Deficiência de vitamina A

Ordem de nascimento

Poluição atmosférica


41

Essa breve revisão da literatura evidencia a relevância das condições

socioeconômicas adversas e da desigualdade social, que conferem maior risco de

hospitalização, ao determinarem condições favoráveis à transmissão de patógenos

respiratórios e desfavoráveis de cuidado e acesso à saúde. O ambiente e suas condições,

sobretudo de aglomeração e contaminação, também têm papel importante sobre o risco

de hospitalização por pneumonia. Algumas medidas protetoras, tais como o combate ao

baixo peso ao nascer e à desnutrição, o incentivo ao aleitamento materno, bem como a

implementação de melhorias ambientais, sanitárias, e das condições de moradia,

emprego e renda, além de investimentos nas áreas social e da educação, têm sido

apontadas como contribuintes para redução das hospitalizações e óbito por DRAB,

sobretudo por pneumonia, em menores de 5 anos.

1.4. Os indígenas Guarani nos Litorais Sul e Sudeste do Brasil

A etnia Guarani é transnacional e corresponde a uma das maiores em contingente

populacional no território brasileiro (Instituto Socioambiental, 2010). As estimativas

apresentadas por Pereira & Azevedo (2009) apontam uma recuperação demográfica

progressiva nas últimas três décadas, atingido cerca de 94.600 indivíduos, considerando

em conjunto as populações existentes no Brasil, no Paraguai e na Argentina. No Brasil,

esse quantitativo superaria valores da ordem de 45.000 indígenas, em 2005.

A etnia Guarani pertence ao tronco lingüístico tupi, família lingüística tupi-

guarani, língua Guarani. A etnia é subdividida por estudiosos da etnologia indígena, em

três grupos, com base em diferenças de dialeto, costumes e práticas rituais: Kaiowa,

Nhadéva e Mbya. As populações pertencentes a esses grupos ocupam territórios

variados e distintos nos limites nacionais, sendo a maior parte das aldeias situadas no

litoral do Brasil, habitadas pelos grupos Mbya e Nhandéva (Laderia e Matta, 2004).

“Os índios Guarani Mbya do litoral procuram fundar suas

aldeias com base nos preceitos míticos que fundamentam

especialmente a sua relação com a Mata Atlântica, na qual,

simbólica ou praticamente, condicionam sua sobrevivência. Esses

lugares, procurados ainda hoje pelos Mbya, apresentam, através de

elementos da flora e da fauna típicos da Mata Atlântica, de

formações rochosas e mesmo de ruínas de edificações antigas,

indícios que confirmam essa tradição. Formar aldeias nesses

lugares “eleitos” significa estar mais perto do mundo celestial, pois,

para muitos, é a partir desses locais que o acesso a Yvy Maraey,

“Terra Sem Mal”, é facilitado – objetivo histórico perpetuado pelos

Mbya através de seus mitos”(Ladeira e Matta, 2004. p8.).

42

A “Terra sem Mal” seria um local sagrado e terreno, situado a leste, no qual pode

ser exercido em sua plenitude o modo de viver Guarani. O território Guarani extrapola

os limites físicos das aldeias e se estabelece, tendo como base a noção de mundo que

rege a vida Guarani. Nesses termos, o território é um meio de sobrevivência concreta,

em que a relações de reciprocidade são estabelecidas no âmbito maior do que os limites

das aldeias, visando a garantia do bem estar e sobrevivência do grupo. Por isso, a

garantia de terra é condição básica para reprodução de suas organizações socioculturais

e preservação dos seus sistemas culturais, incluindo o sistema médico tradicional

(Pereira & Azevedo, 2009, Ladeira e Matta, 2004, Ferreira, 2001).

O local ideal de reprodução do modo Guarani de viver é denominado Tekoha

(teko'a) e representa um espaço cujas condições naturais, sociais, políticas e religiosas,

incluindo a disponibilidade de coleta, pesca e caça, plantas usadas no sistema médico

tradicional, materiais para construção de casas e confecção de artesanato, sejam

propícias à reprodução das práticas culturais e ao bem estar do grupo.

A mobilidade espacial Guarani é uma característica marcante da cultura. Para

Pissolato (2007), a intensa mobilidade entre aldeias para visitar parentes, encontrar

recursos naturais, praticar rituais, encontrar parceiros para casamento, resulta em uma

alternância de encontros que seria um meio de prevenir riscos e potencializar a

capacidade de alegrarem-se as pessoas que se encontram. A mobilidade Guarani

representaria ao mesmo tempo, uma busca pela plenitude e bem estar social e espiritual,

tanto de ordem coletiva quanto de ordem individual (Verani, 2002).

Os grupos indígenas Guarani sob investigação vêm ocupando, ao longo da

história, diversas áreas da região litorânea do Sul e Sudeste, em meio à Serra do Mar e à

Mata Atlântica. Segundo informações contidas no módulo demográfico do SIASI, a

população das áreas de estudo corresponde a aproximadamente 6.000 indivíduos,

dispersos em pequenos grupos e aldeias na faixa litorânea que se estende do Estado do

Rio de Janeiro até o Estado do Rio Grande do Sul. Muitas aldeias localizam-se

próximas a cidades de pequeno, médio e até de grande porte, resultando em contato

intenso e diário dos indígenas com a população do entorno (Garlet a Assis, 1998).

Esses grupos possuem, em sua maioria, laços de parentesco e mantêm freqüentes

movimentos migratórios, mantendo um fluxo contínuo de pessoas entre as aldeias. Cada

grupo possui histórias próprias relacionadas ao processo de demarcação e homologação

de suas terras, sendo observada grande diversidade de situações, que variam desde a

estabilidade do território, por meio de homologação já concluída, até grupos que

43

residem em acampamentos às margens das estradas ou em terras de outras etnias, como

as dos Kaingang, no Sul do Brasil (Garlet e Assis, 1998).

A maioria das famílias Guarani vive em casas construídas de material oriundo do

ecossistema local, tais como madeira, palha e barro. Em muitas localidades onde o uso

intensivo dos recursos naturais, a exploração imobiliária no entorno das aldeias e a

proximidade de centros urbanos resultaram no esgotamento de matéria-prima, os

Guarani têm lançado mão de recursos não naturais para prolongar a durabilidade dos

domicílios, incluindo a utilização de plásticos, panos, tábuas e outros materiais

utilizados na construção civil. As casas costumam ter formato quadrangular e apenas

uma porta, sem divisória total de cômodos ou janelas. Em algumas aldeias, projetos de

melhorias habitacionais foram realizados, substituindo as casas habitualmente existentes

em aldeias Guarani por casas de alvenaria.

O aquecimento doméstico é feito freqüentemente por fogo de chão, pela queima

de biomassa (madeira, principalmente). Para a confecção de alimentos, há uma

diversidade de situações, desde cozinhas externas ao domicílio, com fogo à lenha, até

cozinhas internas, com fogo à lenha ou fogão a gás. Até pouco tempo, poucas famílias

possuíam luz elétrica no domicílio. Porém, o programa do Governo Federal Luz para

Todos tem chegado a diversas aldeias, sendo mais frequente também a posse de

aparelhos eletro-eletrônicos.

O número de moradores por domicílio varia em função dos laços familiares,

predominando a família nuclear, embora mais de uma família possa morar em apenas

um domicílio. Entretanto, as famílias nucleares são extensas, chegando a 8 a 10 filhos.

Esse fato resulta em significativa aglomeração domiciliar. Ainda assim, observa-se que

no cotidiano, diversos parentes convivem no espaço domiciliar ou nos espaços coletivos

da aldeia, constituindo agrupamentos de domicílios que congregam membros de uma

família extensa. Este agrupamento familiar representa uma unidade socioeconômica

básica, que dispõe de autonomia política e de território próprio, tendo a figura central do

pai ou sogro. Outrora, a família grande viveu em uma mesma moradia, mas as novas

regras de relação econômica rumam a um processo de individualização, tornando a

família nuclear a unidade fundamental de produção e consumo. Ainda assim, as regras

de reciprocidade, que incluem a partilha de alimentos e de recursos para subsistência,

ocorrem de forma importante no espaço da família extensa (Verani, 2002).

Além do convívio no agrupamento familiar extenso, as famílias Guarani

costumam reunir-se em outros espaços coletivos na aldeia, como por exemplo, na casa

de reza, onde praticam rituais religiosos e de cura, incluindo o batismo das crianças, de

44

importância singular na cultura e na saúde individual e coletiva Guarani. Portanto,

apesar do intenso contato com a sociedade nacional, essa etnia mantém, ainda hoje,

rituais de cura e cuidado e cerimônias religiosas.

O comportamento do grupo e dos indivíduos é profundamente orientado pelas

crenças religiosas e pelos mitos Guarani. No cotidiano, portanto, são utilizados com

freqüência o cachimbo e a erva-mate. Com relação á gestação e ao desenvolvimento

infantil, por exemplo, caberia aos pais evitarem alguns itens alimentares que pudessem

trazer problemas durante o parto, já que a criança poderia vir a assumir características

semelhantes a dos alimentos ingeridos (melancia e batatas volumosas poderiam tornar

grande a cabeça do bebê). Há também regras de comportamento desejáveis para os pais

(relacionadas ao adultério, por exemplo) durante a gravidez e no resguardo. Após o

nascimento, a criança mamaria tão logo fosse manifestado o desejo, embora não tenha

sido explicitado como se dá essa manifestação. A satisfação dos desejos da criança é

uma regra que parece ser sempre seguida, para garantir-lhe a felicidade e bem estar, e o

conseqüente desejo da alma em permanecer nesse mundo. Os cuidados nos primeiros

meses parecem priorizar a alimentação e o desenvolvimento motor (andar), sendo

inclusive ministrados remédios do mato para essa estimulação (Pissolato, 2007).

Com relação à subsistência, em geral, há dificuldades quanto à obtenção de

alimentos, pois a caça e as áreas de plantio costumam ser escassas e, a qualidade do

solo, deficiente. Utilizam recursos financeiros de fontes regulares (benefícios sociais e

empregos) e irregulares (venda de artesanato, doações, entre outras) para a compra de

alimentos industrializados, que são consumidos de forma variada, no que se refere à

qualidade e à quantidade. Há também os recursos provenientes da partilha, definida

pelas relações de reciprocidade. A restrição quali-quantitativa de alimentos e a

impossibilidade de reprodução das práticas alimentares têm gerado repercussões diretas

na situação de saúde dos grupos Guarani, que convivem com graus variados, mas

expressivos, de desnutrição infantil e doenças infecciosas e parasitárias, além das

respiratórias. Tem sido observado também a emergências de doenças crônicas não

transmissíveis, associadas a elevadas prevalências de obesidade, sedentarismo e

consumos de bebidas alcoólicas e fumo industrializado, entre os adultos (Cardoso,

2001).

A FUNASA tem implantado, ao longo dos anos, principalmente nas Terras

Indígenas regularizadas, sistemas locais de saneamento, visando à melhoria da

qualidade da água e o incremento da utilização de módulos sanitários. As instalações

sanitárias são mais comumente coletivas e as redes de distribuição de água terminam em

45

pontos estratégicos no terreno das aldeias, não chegando aos domicílios. Essas

condições resultam em limitações, em graus variados, da capacidade de higiene pessoal

e dos utensílios domésticos, progressivamente introduzidos no cotidiano da aldeia, bem

como dos próprios equipamentos sanitários. O controle da qualidade da água ainda

ocorre de forma precária e são freqüentes as contaminações no trajeto até o local de

coleta ou durante a manipulação da água armazenada no domicílio. O destino do lixo é

incerto, sofrendo enterramento, queima, retirada por serviços públicos de coleta, ou

ainda, deixados no terreno da aldeia, a céu aberto.

Muitos grupos possuem escolas indígenas em suas terras, onde é oferecida

educação bilíngüe até o quarto ano do ensino fundamental, com graus distintos de

organização entre aldeias, apesar da existência de uma política de educação indígena.

Nas escolas é oferecida a merenda escolar, sendo um local importante de agregação de

crianças. Quanto à saúde, são variados também os níveis de organização dos serviços

locais. Enquanto algumas localidades possuem Equipes Multidisciplinares de Saúde

Indígena completas e com profissionais de vínculo estável, outras apresentam Equipes

com deficiências na sua composição e alta rotatividade de profissionais.

Diante do exposto, fica patente que a diversidade da situação fundiária e das

estratégias adotadas para sobrevivência, os diferentes graus de contato dos grupos

indígenas com a sociedade envolvente, a forma de organização interna das aldeias, as

condições socioeconômicas, bem como a organização dos serviços de educação e saúde,

resultam em diferentes condições de vida e de exposição a riscos sociais, ambientais e

sanitários. Esses fatos se vinculam de forma estreita com os padrões de adoecimento e

morte dos grupos, sendo de extremo interesse a melhor compreensão das relações entre

essas condições de vida e padrão característico do adoecimento por doenças

respiratórias entre as crianças Guarani menores de cinco anos.

46

II . JUSTIFICATIVA

A breve revisão da literatura evidencia a importância das DRAB na

morbimortalidade mundial, principalmente na dos países em desenvolvimento e nas

populações menos favorecidas, com restrição de acesso aos serviços de saúde e em

condições vulneráveis de vida. Algumas dessas situações coincidem com aquelas

encontradas nas aldeias indígenas Guarani no Sul e Sudeste do Brasil e também no

restante da população indígena que vive em território brasileiro. Apesar escassez de

dados referentes à situação de saúde da população indígena brasileira, é possível

demonstrar, mesmo que em linhas gerais, a magnitude das IRA nesse segmento

populacional.

Tendo em vista essa relevância epidemiológica das IRA e o desconhecimento

dos fatores de risco implicados na determinação das IRA entre os indígenas; as

iniqüidades em saúde expressas por uma sobremortalidade indígena em idades precoces;

as condições adversas de vida do Povo Guarani; e as particularidades da atenção à saúde

em um contexto intercultural, justifica-se a necessidade de melhor conhecimento e

descrição da morbimortalidade por causas infecciosas respiratórias agudas e o

reconhecimento dos fatores determinantes das DRAB entre os Guarani. A identificação,

pela primeira vez em uma população indígena no Brasil, de fatores de risco para DRAB,

que são as IRA que mais frequentemente resultam em hospitalização e morte,

contribuiria para o planejamento de intervenções diferenciadas objetivando: reduzir as

hospitalizações por DRAB e custos relacionados; reduzir a freqüência de afastamento

dos doentes e seus familiares de seus contextos socioculturais; reduzir o risco de morte

por DRAB.

47

III. OBJETIVOS

Geral: Analisar a magnitude das doenças respiratórias agudas baixas (DRAB) na

população Guarani residente em 83 aldeias e acampamentos no Sul e Sudeste do Brasil

e investigar os fatores determinantes da hospitalização por DRAB nas crianças menores

de cinco anos residentes nesse território.

Específicos:

1. Descrever a morbidade hospitalar na população indígena Guarani de 83 aldeias

no Sul e Sudeste do Brasil a partir dos dados primários gerados no Sistema de

vigilância das hospitalizações implantado para o estudo caso-controle sobre

fatores de ricos para DRAB em crianças indígenas < 5 anos;

2. Descrever a mortalidade na população indígena Guarani de 83 aldeias no Sul e

Sudeste do Brasil a partir dos dados primários gerados no Sistema de vigilância

das hospitalizações implantado para o estudo caso-controle sobre fatores de risco

para DRAB em crianças indígenas < 5 anos;

3. Identificar fatores de risco para hospitalização por DRAB em crianças indígenas

Guarani com idade inferior a cinco anos no Sul e Sudeste do Brasil.

48

IV. MÉTODOS

4.1. Desenho de estudo

Realizou-se um estudo caso-controle pareado no tempo, por sexo idade e local

de residência, em crianças indígenas Guarani no Sul e Sudeste do Brasil.

4.2. População e área de estudo

Foram elegíveis para o estudo as crianças indígenas Guarani com idade inferior

a 5 anos residentes em 83 aldeias e acampamentos dispersos no território que se estende

de litoral do Estado do Rio de Janeiro ao litoral do Estado de Santa Catariana e em todo

o Estado do Rio Grande do Sul (Figura 4.2.1).

Figura 4.2.1: Área de Estudo

Fonte: Ladeira e Matta, 2007 (http://www.trabalhoindigenista.org.br)

ÁREA DE ESTUDO

49

4.3. Definição de Caso

Foram considerados casos todas as crianças indígenas Guarani com idade < 5

anos residentes em aldeias da área de estudo, hospitalizadas por DRAB, que tiverem o

diagnóstico confirmado por revisão do prontuário hospitalar. Os dados clínicos,

laboratoriais, radiológicos, terapêuticos e evolutivos de cada prontuário foram

transcritos para um Formulário de Extração de Dados Hospitalares padronizado, pelo

médico coordenador da pesquisa (Anexo 1). Os Formulários de Extração de Dados

Hospitalares preenchidos foram revisados por um árbitro independente (médica

pediatra), que decidia o diagnóstico, com base critérios propostos pela OMS, adotados

pelo Ministério da Saúde (Ministério da Saúde, 2002, 1994) e em fluxograma de

decisão baseado em evidências proposto para a pesquisa (Anexo 2).

4.4. Definição de Controle

Os controles foram crianças Guarani com idade inferior a 5 anos, residentes nas

aldeias da área de estudo, livres de sinais e/ou sintomas respiratórios agudos nas 2

semanas antecedentes e na semana subseqüente à data da internação do caso-índice

(caso de referência). Os controles foram pareados (aos casos) individualmente no

tempo, por sexo, idade e local de residência, mas não podiam residir no mesmo

domicílio do caso índice, pelo risco de superparemaento. Além disso, não poderiam ter

internado previamente por IRA na vida. Um controle pode ser considerado caso em um

momento posterior no período de estudo (Wacholder et al., 1992 I, II e III; Rothman &

Greenland, 1998). No pareamento por local de residência, buscaram-se controles da

mesma aldeia do caso, ampliando-se progressivamente a área de recrutamento até se

completar o numero de controles necessário, em ordem geográfica pré-definida pelos

enfermeiros das áreas, durante a Oficina de Treinamento de Entrevistadores de Campo

(Anexo 3).

4.5. Amostra

O cálculo amostral para o estudo foi realizado em conformidade com as

orientações para cálculo de amostras para Estudos Caso-Controle com múltiplos

controles por caso (Schlesselman, 1982). Definiu-se para o estudo, dois controles por

caso (c= 2), um erro α= 0,05, um erro β= 0,10 e uma prevalência de exposição média

em controles de 50%, pretendo-se detectar uma OR mínima de 2. Com isso, estimou-se

um tamanho amostral inicial de 250 casos e 500 controles.

50

4.6. Coleta de Dados

Por intermédio das Assessorias Indígenas das Coordenações Regionais da

FUNASA nos 5 estados participantes do estudo, realizou-se contato com as

comunidades indígenas e com as Equipes Multidisciplinares de Saúde Indígena, a fim

de se explicar os objetivos da pesquisa. Os enfermeiros das Equipes locais foram

convidados a participar do estudo, como entrevistadores de campo (Anexo 4) , sendo

treinados em duas Oficinas de Treinamento, na Escola Nacional de Saúde Pública. Na

segunda Oficina, realizou-se treinamento conjunto com a Área Técnica de Alimentação

e Nutrição do Departamento de Saúde Indígena da FUNASA, a fim de implantar o

Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional na área de estudo e treinar os

entrevistadores em antropometria.

Obteve-se a listagem populacional no início do estudo e implantou-se um Sistema

de Vigilância Semanal das hospitalizações, complementado por informações mensais

sobre nascimentos, óbitos e migrações nas aldeias. O Sistema foi coordenado pelo autor

do projeto e conduzido pelos enfermeiros das aldeias, no período de 01/05/2007 a

30/06/2008. O monitoramento era feito duas vezes por semana, por e-mail, sendo

complementado por ligações telefônicas, em caso de atraso de notificação ou em casos

em que se fizesse necessária comunicação imediata. Os formulários de orientação e

acompanhamento do Sistema de Vigilância encontram-se nos Anexos 5 a 7 (Roteiro de

campo, Formulário de acompanhamento semanal e Formulário de notificação mensal).

Os casos foram selecionados de forma prospectiva, a partir da data do início do

estudo, à medida que ocorriam as notificações. A cada notificação de um caso, gerava-

se uma lista de controles elegíveis a partir do censo de crianças < 5 anos, encaminhada

ao enfermeiro da área, para que ele pudesse conferir os critérios de elegibilidade e

selecionar até dois controles para cada caso, com as condições pré-definidas para a

entrevista. A partir da seleção dos casos e respectivos controles, os responsáveis pelas

crianças eram contatados pelos entrevistadores visando obtenção de consentimento livre

e esclarecido individual (responsável). Nesse momento, um questionário padronizado

previamente elaborado (acompanhado de instrutivo) (Anexos 8 e 9) era aplicado a um

dos responsáveis legais das crianças (preferencialmente a mãe, em seguida o pai ou

outro responsável legal). Todas as entrevistas deveriam ser realizadas em prazo máximo

de 7 dias após a data da internação do caso, devendo ser priorizada a entrevista com

controles, para minimizar viés de memória. Ao final do processo, os questionários era

51

remetidos à coordenação da pesquisa, por correio, com etiquetas de endereço

previamente fornecidas aos entrevistadores.

Em períodos aproximados de 4 meses e ao final do estudo, realizou-se visita aos

hospitais nos quais ocorreram hospitalizações (Anexo 10), a fim de proceder a revisão

dos prontuários hospitalares. O contato com os hospitais era feito pela coordenação da

pesquisa, por envio de cartas, seguida de visita e obtenção de autorização para a revisão

dos prontuários. Em alguns casos, foi necessário submeter o projeto ao Comitê de Ética

do hospital. Adicionalmente, realizaram-se visitas às aldeias, Coordenações Regionais e

enfermeiros, para checagem e recuperação de dados.

4.7. Variáveis, Indicadores e critérios

As variáveis, indicadores de critérios encontram-se detalhados no Questionário e

no Instrutivo do Questionário da pesquisa (Anexos 7 e 8), bem como na metodologia

apresentada no artigo específico sobre fatores de risco para DRAB.

4.8. Análise

Inicialmente, foram elaborados quatro bancos de dados informatizados em

EXCEL e um no EPI-INFO 2000. Os bancos gerados em EXCEL se referiram ao

Sistema de Vigilância e consistiram em um banco de nascidos vivos, um banco de

óbitos por todas as causas e idades, um banco com o censo populacional no início do

período, atualizado rotineiramente com as informações sobre nascimentos, migrações e

óbitos de < 5 anos, que foi checado no meio do período (dezembro/2007) e um banco de

hospitalizações (série de casos) por sexo, idade, causa, local de internação, com

respectivos controles recrutados.

Esses bancos subsidiaram o monitoramento do sistema de vigilância e o

recrutamento e a entrevista dos casos e controles, bem como a revisão de prontuários

hospitalares de casos. Além disso, os bancos de nascimentos, óbitos e população

forneceram os dados necessários ao cumprimento dos objetivos específicos 1 e 2,

referentes à análise descritiva da morbidade hospitalar, da mortalidade e de aspectos

demográficos da população Guarani. O detalhamento metodológico dessas análises

encontram-se nos respectivos artigos.

No banco construído em EPI-INFO 2000, foram digitados os dados relativos ao

estudo caso-controle. Após a análise da consistência e correções necessárias, as análises

52

subsequentes foram conduzidas no programa STATA versão 8,0 e incluíram tabulação

simples das variáveis em casos e controles e cálculo das Razões de Chances (Odds

Ratios=OR) brutas e respectivos intervalos de confianças de 95% (IC95%

), por meio de

regressão logística univariada condicional. As variáveis que apresentaram significância

estatística foram incluídas em um modelo de regressão logística multivariada

condicional baseado hierarquizada, tendo em vista modelo hierárquico de causalidade

das DRAB proposto para os Guarani. O detalhamento metodológico encontra-se no

artigo específico (Victora et al., 1994; Fonseca et al., 1996; Victora et al., 1989;

Rodrigues & Kirkwood, 1990; Rothman & Greenland, 1998).

V. ASPECTOS ÉTICOS

O projeto foi inicialmente apresentado e discutido em reuniões ordinárias do

Conselho Distrital de Saúde Indígena do Litoral Sul, a instância de controle social mais

elevada no âmbito regional. Nesta instância, há participação paritária de gestores da

saúde indígena (FUNASA - Coordenação do Distrito, chefes das Assessorias Indígenas

das Coordenações Regionais da FUNASA dos Estados), prestadores de serviços

(ONGs), Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde que integram o Distrito,

profissionais de saúde, usuários e lideranças indígenas de todas as regiões. Foi obtida a

aprovação do projeto, por unanimidade, na XIII Reunião Ordinária do Conselho

Distrital Litoral Sul.

Adiante, foram seguidos os procedimentos padronizados de autorização para

realização de pesquisas envolvendo seres humanos (Resolução CNS 196/96) e

populações indígenas. O projeto foi submetido às apreciações do Comitê de Ética da

Escola Nacional de Saúde Pública da FIOCRUZ (CEP/ENSP/FIOCRUZ) e da

Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP), tendo sido aprovado por ambos,

respectivamente, sob os pareceres nº 130/05 do CEP/ENSP/FIOCRUZ e nº 154/2006 da

CONEP (Anexos 11 e 12).

O projeto também foi encaminhado à Coordenadoria Geral de Estudos e Pesquisas

da Fundação Nacional do Índio (CGEP/FUNAI), para autorização de entrada em Terra

Indígena a fim de desenvolver pesquisa científica. Essa autorização condicionada ao

parecer técnico do CNPq sobre a relevância científica e pertinência do projeto e à

anuência das lideranças indígenas, por meio de assinatura do Termo de Consentimento

Livre e Esclarecido Coletivo.

53

Por esse motivo, as lideranças indígenas de 84 aldeias Guarani no Sul e Sudeste

foram procuradas, seja diretamente nas aldeias ou em reuniões de Conselho Local, para

que recebessem informações mais detalhadas do projeto e assinassem o Termo de

Consentimento Livre e Esclarecido Coletivo (Anexo 13), em caso de concordância com

a realização do estudo. A assinatura do Termo Coletivo pela liderança não eliminou a

necessidade de obtenção do consentimento livre e esclarecido individual, mediante a

assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Individual pelo responsável

por cada criança selecionada para o estudo, no momento da entrevista (Anexo 14).

Em posse dos Termos Coletivos assinados e da aprovação do projeto pelo CNPq

para financiamento, por meio do Edital MCT- CNPq / MS-SCTIE-DECIT – Nº 26/2006

(Processo Nº 409677/2006-0), na linha de pesquisa de “Determinantes Sociais da

Saúde”, foi concedida a autorização da FUNAI para Ingresso em Terras Indígenas do

Sul e Sudeste, a fim de realizar pesquisa científica (Anexo 15)

54

VI. RESULTADOS (Artigos)

55

6.1. Morbidade Hospitalar Indígena Guarani no Sul e Sudeste do Brasil1*

6.1. Hospital Morbidity among Guarani Indians in Southeastern and Southern

Brazil

*Artigo publicado na Revista Brasileira de Epidemiologia [Rev. bras. epidemiol., 2010;

13(1):21-34]

1 Projeto financiado pelo Edital MCT-CNPq/MS-SCTIE-DECIT - Nº 26/2006 (Processo

409677/2006-0), MCT/CNPq 02/2006 - Universal (Processo Nº 479224/2006-4) e FAPERJ-

E-26 (Processo Nº 170.504/2007).

56

RESUMO

Estudos sobre morbidade hospitalar em povos indígenas no Brasil são relativamente

recentes, restritos quanto à cobertura e carecem de fontes de dados capazes de gerar

indicadores por etnia. Esse estudo descreve a morbidade hospitalar indígena na

população residente em 83 aldeias Guarani no Sul e Sudeste do Brasil (N=6.483), a

partir de dados primários obtidos em um sistema de vigilância de hospitalizações

implantado entre 01/05/2007 e 30/06/2008, especificamente para um estudo caso-

controle sobre infecção respiratória aguda (IRA) em crianças Guarani. Os casos eram

notificados semanalmente pelas Equipes de Saúde Indígena locais e posteriormente

confirmados por revisão do prontuário hospitalar e decisão diagnóstica por árbitro

pediatra independente. No período, ocorreram 666 hospitalizações concentradas em 497

indivíduos, sendo a maioria em <5 anos (71,9%). As doenças respiratórias foram as

principais causas de hospitalização (64,6%), sobretudo em crianças (<5 anos: 77,6%; <1

ano: 83,4%), superando as magnitudes das proporções de hospitalização por essas

causas em outros grupos indígenas. A taxa de hospitalização (por 100 pessoas-ano)

global foi de 8,8, correspondendo a 71,4 em <1 ano e a 21,0, entre 1 e 4 anos. A taxa de

hospitalização por IRA (5,3) superou em 6,5 e 2,0 vezes às por diarréia e por demais

causas, enquanto em < 5 anos (IRA=23,7), essas razões de taxas foram de 7,4 e 5,4,

respectivamente. A taxa padronizada de hospitalização Guarani superou as taxas

padronizadas das regiões Sul e Sudeste em 40% e 210%, respectivamente. As

hospitalizações marcadas por condições sensíveis à atenção primária e a magnitude das

IRA indicam que, além de estudos para compreender a epidemiologia das IRA, são

necessários investimentos na qualificação da atenção primária à saúde Guarani.

Palavras-chave: Hospitalização. Morbidade. Índios. Infecção Respiratória. Pneumonia.

Brasil.

57

ABSTRCACT

Studies on hospital morbidity among Brazilian indigenous peoples are relatively recent,

show limited coverage, and lack data sources capable of generating specific indicators

according to ethnic group. The current study describes hospital morbidity in the

indigenous population living in 83 Guarani villages in Southern and Southeastern Brazil

(N=6,483), based on primary data obtained from a hospital admissions surveillance

system implemented in 2007-2008, specifically for a case-control study on acute

respiratory infections (ARI) in Guarani children. During the study period there were 666

hospitalizations in a total of 497 individuals, the majority under 5 years of age (71.9%).

Respiratory illnesses were the main causes of hospitalization (64.6%), especially in

children (<5 years: 77.6%; <1 year: 83.4%) and exceeded the proportions of hospital

admissions from these causes in other indigenous groups. The overall hospitalization

rate (per 100 person-years) was 8.8, or 71.4 under 1 year and 21.0 from 1 to 4 years of

age. The ARI hospitalization rate (5.3) was 6.5 and 2.0 times higher than for diarrhea

and other causes, respectively, while in children under 5 years of age (ARI=23.7) these

differences were 7.4 and 5.4 times, respectively. The standardized Guarani

hospitalization rate exceeded the standardized rates for the South and Southeast of

Brazil by 40% and 210%, respectively. Hospitalization for primary care sensitive

conditions and the high ARI rates indicate the need for studies to understand the

epidemiology of ARI and investments to upgrade primary health care for the Guarani.

Key words: Hospitalization. Morbidity. Indians. Respiratory Infection. Pneumonia.

Brazil.

58

INTRODUÇÃO

Estudos de morbidade hospitalar constituem importantes ferramentas na

compreensão do perfil epidemiológico de grupos populacionais, já que contribuem para

a avaliação da gravidade das doenças, para vigilância e controle de agravos, na análise

do acesso e utilização dos serviços de saúde, assim como no planejamento em saúde

(Kerr-Pontes e Rouquayrol, 2001; César et al, 1996; Alfradique et al, 2009). Mais

recentemente, a análise de causas evitáveis de hospitalização tem subsidiado a discussão

sobre acesso e qualidade da atenção primária à saúde (Alfradique et al, 2009).

Em relação aos povos indígenas no Brasil, os estudos sobre morbidade

hospitalar são relativamente recentes, além de restritos no que diz respeito à sua

cobertura (Lunardi et al, 2007; Orellana et al, 2007; Escobar et al, 2003). Não obstante,

os poucos trabalhos disponíveis têm revelado padrões de morbimortalidade indígena

compatíveis com aqueles observados entre os segmentos sociais mais vulneráveis do

país, em geral caracterizados por apresentarem baixo nível de escolaridade, condições

inadequadas de habitação e saneamento, além de dificuldades de acesso a serviços de

saúde (Lunardi et al, 2007; Orellana et al, 2007; Escobar et al, 2003; Cardoso et al,

2005; Santos e Coimbra, 2003; Garnelo et al, 2003).

A análise da morbidade hospitalar em indígenas no Brasil reveste-se de

dificuldades adicionais àquelas já bem conhecidas (Kerr-Pontes e Rouquayrol, 2001;

César et al, 1996; RIPSA, 2008; Perpetuo e Wong, 2006; Victora, 1993). Não é possível

extrair informação pertinente à etnia a partir do Sistema de Internações Hospitalares do

Sistema Único de Saúde (SIH/SUS). Por sua vez, o Sistema de Informação da Atenção

à Saúde Indígena (SIASI), gerado pela Fundação Nacional de Saúde (FUNASA),

Ministério da Saúde, apresenta limitações quanto à sua cobertura e qualidade da

informação (Sousa et al, 2007). Frente a essas questões, fica patente que estudos de

morbidade hospitalar em indígenas carecem de fontes adequadas para sua descrição,

sendo necessárias estratégias de coleta de dados adaptadas para acessar o perfil das

hospitalizações indígenas em cada caso (Lunardi et al, 2007; Orellana et al, 2007;

Escobar et al, 2003).

Esse artigo descreve a morbidade hospitalar na população Guarani residente em

83 aldeias, a partir de dados primários obtidos em um sistema de vigilância de

hospitalizações de indígenas implantado especificamente para os fins de um estudo

caso-controle sobre fatores etiológicos para Infecção Respiratória Aguda (IRA) em

crianças hospitalizadas dessa etnia nas regiões Sul e Sudeste. De posse desses

59

indicadores, foram caracterizadas as causas mais relevantes de hospitalização, assim

como os segmentos da população Guarani mais vulneráveis à hospitalização.

POPULAÇÃO E MÉTODOS

Foi realizado estudo descritivo de base primária da morbidade hospitalar na

população indígena Guarani assistida pela FUNASA residente em 83 aldeias e

acampamentos das regiões Sul e Sudeste do Brasil, assim distribuídos segundo estados:

Rio Grande do Sul (32), Santa Catarina (16), Paraná (4), São Paulo (27) e Rio de

Janeiro (5). Essa distribuição corresponde ao conjunto das aldeias Guarani situadas na

faixa litorânea que se estende do Rio de Janeiro ao Rio Grande do Sul (Ladeira e Matta,

2004), acrescidas das 9 aldeias Guarani do interior do Rio Grande do Sul. Em linhas

gerais, as famílias Guarani são numerosas e vivem em situação de vulnerabilidade por

condições ambientais, sócio-econômicas e habitacionais precárias.Foi implantado um

sistema de vigilância das hospitalizações de indígenas Guarani, coordenado por um dos

pesquisadores e conduzido por equipe de enfermeiros da FUNASA devidamente

treinados por ocasião de duas oficinas realizadas no Rio de Janeiro, intercaladas por um

teste-piloto no campo. Foi estabelecida rotina de vigilância visando à notificação mensal

de hospitalizações por todas as causas e idades. Foram ainda realizadas visitas

sistemáticas aos enfermeiros responsáveis pelas notificações, aldeias e hospitais de

internação Guarani, a fim de proceder à conferência de dados e à revisão de prontuários

hospitalares. Dessa forma, foi gerado um banco de dados primários de hospitalizações

para a população Guarani da área de estudo.

Os dados dessa descrição são originados desse sistema de vigilância das

hospitalizações, implantado nas 83 aldeias entre 01/05/07 e 30/06/08. Foi definido como

hospitalização o atendimento com tempo de permanência hospitalar ≥ 24 horas. Foram

consideradas causas de morbidade hospitalar as hipóteses diagnósticas registradas

localmente pelas equipes de saúde da FUNASA. As causas foram classificadas por um

dos autores (Cardoso), em acordo com a CID-10 (Organização Mundial de Saúde,

2000). Quando existia mais de um diagnóstico, a classificação da causa principal foi

definida tendo em vista a razão primária da hospitalização e as orientações da CID-10.

Transferências entre unidades hospitalares associadas a um mesmo episódio de doença

foram computadas como uma única hospitalização, assim como re-hospitalizações de

um mesmo indivíduo por um mesmo evento.

O denominador populacional necessário para o cálculo de taxas global e

específicas por sexo, idade e causas selecionadas foi baseado na população Guarani

60

total residente na área de estudo no meio do período, segundo informação das equipes

locais da FUNASA. As hospitalizações foram consideradas como numeradores das

taxas e numeradores e denominadores das proporções globais e específicas por idade,

sexo e causas (Capítulos da CID 10 e Lista Especial para Tabulação de Morbidade -

CID 10). As taxas também foram calculadas considerando como numerador as pessoas

que tiveram pelo menos uma hospitalização no período. Tendo em vista a sazonalidade

de alguns agravos, as taxas foram inicialmente calculadas eliminando-se as

hospitalizações ocorridas nos dois primeiros ou nos dois últimos meses que se repetiram

no período de estudo. Ao final, optou-se pelo cálculo das taxas para o período de 14

meses, posteriormente transformadas em taxas anuais, por ter sido o método que

considerou a totalidade das hospitalizações ocorridas e que gerou taxas equivalentes às

menores taxas, obtidas pela exclusão dos meses repetidos em que se observou maior

incidência de hospitalização (Rudan et al, 2004).

Os indicadores de morbidade hospitalar Guarani foram descritos por meio de

comparação nas proporções de hospitalizações e por razões de taxas entre faixas etárias,

sexos e causas. Além disso, foram comparados aos das regiões brasileiras (após

padronização de taxas por método direto, usando-se como referência a população do

Brasil-2006) e aos produzidos em outros estudos com povos indígenas ou não indígenas

no Brasil.

Ética

O projeto foi aprovado pelo Conselho Distrital de Saúde Indígena do Litoral Sul,

pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Escola Nacional de Saúde Pública da Fundação

Oswaldo Cruz (Parecer nº 130/05) e pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa

(CONEP - Parecer nº 154/2006). Foram contatadas as lideranças indígenas das aldeias,

a fim de esclarecê-las sobre a pesquisa e obter os Termos de Consentimento Livre e

Esclarecido Coletivos devidamente assinados. O projeto também foi autorizado pela

Fundação Nacional do Índio (Autorização no 23/CGEP/07).

RESULTADOS

Das aldeias convidadas, 98,8% permaneceram na pesquisa (houve apenas uma

recusa, no litoral de São Paulo). Em dezembro de 2007 residiam 6.483 indígenas nas 83

aldeias do estudo e durante o período do estudo ocorreram 780 hospitalizações

referentes a 608 indivíduos Guarani. Após a exclusão de 5 hospitalizações (0,6%) por

ausência de informações sobre sexo, idade e causa e de 109 partos hospitalares (14%),

61

permaneceram na análise 666 hospitalizações em 497 indivíduos. A taxa bruta de

hospitalização em 14 meses foi de 12,0/100 pessoas e, após as referidas exclusões, de

10,3/100 pessoas (ou 8,8/100 pessoas-ano).

Das pessoas hospitalizadas, 96 (19,4%) tiveram mais de uma hospitalização no

período, não sendo observadas diferenças nas proporções de re-hospitalizações entre os

sexos (M: 9,5%, F: 9,9%; p=0,83). O número de hospitalizações por pessoa variou de 1

a 8 vezes e a freqüência de re-hospitalizações mostrou-se inversamente relacionada à

idade (Tabela 6.1.1). Verifica-se elevada proporção de hospitalizações em <5 anos

(71,9%), sendo quase a metade dessas em <1 ano (46,8%). As doenças do aparelho

respiratório (Cap. X) constituíram as principais causas de múltiplas hospitalizações em

um mesmo indivíduo. Entre as causas respiratórias, a proporção de pneumonias

aumentou progressivamente nas hospitalizações subseqüentes (dados não tabulados).

As causas mal definidas (Cap. XVIII) corresponderam a 4,2% do total de

hospitalizações, predominando no sexo feminino (M: 1,9% e F: 6,3%; p=0,004) e acima

dos 10 anos de idade (≤ 10 anos: 1,7% e >10 anos: 13,3%; p=0,000), e a 1,3% das

hospitalizações em < 5 anos. Após exclusão do Cap. XVIII, as hospitalizações foram

ordenadas por freqüência decrescente, segundo faixa etária e causas (Tabela 6.1.2).

Globalmente e em <5 anos, vê-se redução progressiva no número de hospitalizações

conforme aumenta a idade. As doenças do aparelho respiratório apresentaram a maior

magnitude entre as causas de hospitalização, correspondendo a 64,6% do total de

hospitalizações e a 77,6% das ocorridas em <5 anos.

Houve predomínio de hospitalizações no sexo feminino (M: 9,4%, F: 11,2%;

p=0,02). A magnitude das proporções de hospitalização por doenças do aparelho

respiratório é inversamente proporcional à idade, permanecendo como primeira causa

de hospitalização até os 9 anos e acima dos 50 anos, em ambos os sexos. Ressalta-se o

aparecimento das causas endócrinas, nutricionais e metabólicas (Cap. IV) em <1 ano.

Entre 1 e 4 anos, surgem as causas externas (Cap. XIX), que sofrem incremento de

magnitude à medida que aumenta a idade, passando à primeira causa no sexo

masculino a partir dos 10 anos. No sexo feminino, as causas ligadas à gravidez, parto e

puerpério (Cap. XV) assumem maior importância relativa a partir do 15 anos. Acima

dos 20 anos entre os homens, surgem os transtornos mentais e comportamentais (Cap.

V), que assumem a terceira posição no grupo ≥ 50 anos. Nesse grupo etário, ressalta-se

o surgimento das doenças do aparelho circulatório (Cap. IX), enquanto entre a mulheres

sobressaem causas digestivas (Cap. XI) (dados não tabulados).

62

Na análise segundo Lista Especial de Tabulação para Morbidade (Organização

Mundial de Saúde, 1995) em <5 anos (Tabela 6.1.2), a pneumonia respondeu por 56,7%

das hospitalizações, seguida pelas IRA não especificadas das vias aéreas inferiores

(15,2%) e pelas gastroenterites (10,4%). A pneumonia respondeu por metade ou mais

das hospitalizações em todos os grupos etários em <5 anos. Entre as causas respiratórias

de hospitalização em <5 anos, as pneumonias atingiram proporções em torno ou

superiores a 70%, que somadas às IRA não especificadas das vias aéreas inferiores,

atingem 90% em praticamente todos os grupos etários (dados não tabulados).

Os Guarani apresentaram taxa padronizada de hospitalização superior a todas as

regiões brasileiras (Tabela 6.1.3). A taxa anual de hospitalização global correspondeu a

8,8/100 pessoas (Tabela 6.1.4). As taxas específicas por idade corresponderam a

71,4/100 crianças-ano em <1 ano e a 21,0/100 crianças-ano entre 1 e 4 anos de idade,

reduzindo drasticamente a partir dessa idade até atingir os 50 anos, quando então volta a

crescer. As taxas de hospitalização específicas por sexo foram superiores e

estatisticamente significativas no grupo feminino em relação ao masculino para o total

das hospitalizações (Razão de Taxas: 1,2; IC95%: 1,01-1,40) e para as hospitalizações

ocorridas nas faixas etárias de 1 a 4 anos (Razão de Taxas: 1,3; IC95%: 1,02-1,73) e de

15 a 19 anos (Razão de Taxas: 4,4; IC95%: 1,46-13,55).

As taxas específicas de hospitalização por IRA superaram as por diarréia e as

por demais causas (Tabela 6.1.4). As magnitudes das razões de taxas por causas

específicas foram mais expressivas abaixo dos 5 anos. A taxa de hospitalização por IRA

foi significativamente superiors nas meninas entre 1 e 4 anos (Razão de Taxasfem/masc:

1,5; IC95%: 1,08-2,03), em comparação à dos meninos do mesmo grupo etário, e

discretamente superior nos meninos (Razão de Taxasmasc/fem: 1,1; IC95%: 0,82-1,52), no

grupo etário de < 1 ano, embora sem significância estatística. Entre as taxas por demais

causas, observou-se diferença estatisticamente significativa a favor do sexo feminino

nas faixas de 15 a 19 anos (Razão de Taxas: 5,7; IC95%: 1,54-20,91) e 20 a 49 anos

(Razão de Taxas: 1,9; IC95%: 1,03-3,64).

Considerando como numerador das taxas as pessoas hospitalizadas pelo menos

uma vez, a taxa de hospitalização anual em <5 anos cai para 21,5/100 crianças-ano,

sendo a taxa em <1 ano, 48,1/100 crianças-ano (Tabela 6.1.4). As taxas específicas por

idade continuam sendo mais expressivas em <5 anos, mas as diferenças entre os sexos

nas taxas de hospitalização por todas as causas só permaneceram na faixa etária de 15 a

19 anos (Razão de Taxas: 5,7; IC95%: 1,54-20,91).

63

Os diagnósticos secundários foram atribuídos a 22,4% das hospitalizações. As

causas respiratórias (broncoespasmo, bronquite, bronquiolite e asma) foram as mais

freqüentes, sendo que suas proporções diminuem à medida que aumenta a idade,

passando de 48,3% em <1 ano para 6,7%, a partir dos 5 anos. Entre os outros

diagnósticos secundários, chamam atenção anemia ferropriva (Cap. III: 13,8%) em <1

ano; desnutrição e desidratação (Cap. IV: 23,6%), diarréia e septicemia (Cap. I: 16,7%)

entre 1 e 4 anos; assim como sinais e sintomas inespecíficos (Cap. XVIII: 22,2%) e

circunstâncias de causas externas (Cap. XX: 37,8%), em adultos (dados não tabulados).

DISCUSSÃO E CONCLUSÃO

Frente à exigüidade de fontes adequadas de informação para a saúde indígena no

país, diversas metodologias têm sido utilizadas e grandes esforços são necessários para

proporcionar conhecimento acerca do perfil de morbidade hospitalar desse segmento

populacional. Alguns estudos recentes (Lunardi et al, 2007; Orellana et al, 2007;

Escobar et al, 2003) utilizaram a busca manual de hospitalizações de indígenas nos

registros das unidades hospitalares de referência, por meio de identificação da etnia, que

em muitos grupos é combinada ao primeiro nome do indivíduo (Lunardi et al, 2007.

Alguns desses estudos (Lunardi et al, 2007; Orellana et al, 2007) também utilizaram as

Autorizações de Internação Hospitalar (AIH).

Nos Guarani, a busca manual de hospitalizações em registros hospitalares

poderia ser considerada inviável, tanto pela existência de fluxos de referência diversos e

nem sempre claramente estabelecidos para os maiores níveis de complexidade do SUS

extra-aldeia, quanto pela amplitude territorial de distribuição das aldeias integrantes do

estudo, que resulta em enorme número de possíveis unidades hospitalares a serem

visitadas nos 5 estados do Sul e Sudeste. Além disso, os Guarani não utilizam o nome

da etnia adicionado ao nome do indivíduo, dificultando sobremaneira a busca manual

por nomes em registros hospitalares.

Além das bem conhecidas limitações do SIH/SUS para descrever a morbidade

hospitalar da população geral, sua utilização também apresenta sérias limitações para a

análise da morbidade hospitalar de grupos étnicos específicos, pois a classificação de

raça/cor, sem detalhamento da filiação étnica, é insuficiente para discriminar indivíduos

como pertencentes a uma etnia específica (Lunardi et al, 2007)

Em que pesem as vantagens e limitações das metodologias para descrever a

morbidade hospitalar, a utilizada nesse estudo tem a vantagem de permitir a captação

potencial de todas as hospitalizações ocorridas na população em estudo, identificar

64

claramente o denominador populacional para compor as taxas de hospitalização, não

duplicar hospitalizações e minimizar distorções dos diagnósticos relacionadas ao

financiamento do SUS.

A morbidade hospitalar é considerada importante ferramenta na avaliação dos

serviços e para o planejamento e programação em saúde (Kerr-Pontes e Rouquayrol,

2001; César et al, 1996), apesar de representar apenas parcialmente o padrão de

morbidade de uma população. No Brasil, o padrão de hospitalização tem se modificado

rapidamente, com redução das causas infecciosas e parasitárias e das mal definidas e

incremento das causas crônicas não-transmissíveis e das relacionadas a acidentes e

violência (Lebrão, 1999; Carmo et al, 2003). Essas mudanças decorrem de fatores

sociais, ambientais, demográficos, epidemiológicos, financeiros, tecnológicos e de

estrutura dos serviços de saúde (Lebrão, 1999), e se expressam de forma desigual entre

as regiões brasileiras e entre grupos sociais (Carmo et al, 2003) nacional e

internacionalmente.

As doenças do aparelho respiratório foram as principais causas de hospitalização

Guarani, sobretudo em crianças < 5 anos, faixa etária em que superam 77% das causas

de hospitalização. As doenças respiratórias superaram em quase 6 e 11 vezes e em mais

de 7 e 17 vezes as magnitudes da 2ª e 3ª causas de hospitalização na população Guarani

total e em crianças < 5 anos, respectivamente.

Estudo recente realizado entre os Xavante, em Mato Grosso (Lunardi, 2007)

identificou proporções de hospitalização por doenças do aparelho respiratório da ordem

de 47,7% (global), 55,1% (<5 anos) e 57,5% (<1 ano). Ente indígenas de Rondônia a

proporção global foi inferior (26,8%), mas também concentrada nas crianças <5 anos

(43,4%) (Escobar et al., 2003). Ainda em Rondônia, entre os indígenas Suruí, 57,0%

das hospitalizações foram ocasionadas por doenças do aparelho respiratório, em <5 anos

(Orellana et al, 2007).

Ressalta-se a pequena expressão das causas nutricionais (Cap. IV) nas

hospitalizações em <5 anos entre os Guarani, ao contrário do observado entre os

Xavante (Lunardi et al, 2007). Tendo em vista a ocorrência de desnutrição entre as

causas secundárias de hospitalização Guarani, é possível supor que, mesmo que exista

sub-registro de desnutrição, esta não se caracterize como causa direta de hospitalização

no grupo, sendo coerente que componha o conjunto dos diagnósticos secundários, face à

associação entre desnutrição e as principais causas de hospitalização Guarani (IRA e

diarréia).

65

Na análise segundo a Lista Especial de Tabulação de Morbidade da CID 10,

evidencia-se a relevância do diagnóstico de pneumonia entre as causas de hospitalização

Guarani em <5 anos. O somatório das proporções de pneumonia (56,7%), de IRA não

especificada das vias aéreas inferiores (15,2%) e de bronquites e bronquiolites (4,4%),

que correspondem ao conjunto das IRA, totaliza 76,3% das causas de hospitalização em

<5 anos. Entre crianças Sururí < 10 anos verificou-se proporção de 63,8% de

pneumonias entre as causas respiratórias de hospitalização (Orellana et al, 2007).

A análise das proporções de hospitalização por Capítulos da CID 10 no Brasil

(excluído Cap. XV) aponta as doenças do aparelho respiratório como principal causa de

hospitalização em 2005 (17,8%), tendo sido descrita tendência decrescente no período

1995-2005 (RIPSA, 2008). Apesar das doenças do aparelho respiratório terem ordem de

importância semelhante entre indígenas e não indígenas, sua magnitude nos Guarani

supera em 3,6 vezes a da população geral no Brasil.

Ao aplicar à população Guarani < 5 anos estimativas da incidência mediana de

casos de pneumonia clínica comunitária (0,29 caso/criança-ano) e da proporção de

hospitalizações por esta causa (7-13% das pneumonias comunitárias), obtida por revisão

sistemática de estudos em países em desenvolvimento (Rudan et al., 2004), seriam

esperados 381 casos novos anuais de pneumonia, resultando em 27 a 50 hospitalizações

em crianças Guarani < 5 anos. O pior cenário seria aplicar a maior incidência (2,45

casos/criança-ano) dentre os 28 estudos da revisão (Indonésia, 1995), situação em que

seriam esperadas entre 225 e 418 hospitalizações, próximo ao observado nos Guarani

(268).

Os casos de hospitalização por pneumonia observados nos Guarani < 5 anos

superaram em 5,4 a 9,9 vezes os casos esperados segundo estimativa mediana da

incidência de pneumonia em <5 anos, nos países em desenvolvimento. Tendo em vista

que a maioria dos estudos da revisão foi realizada em áreas urbanas, onde são descritas

maiores incidências de IRA (Benguigui, 2003), e publicada no final da década de 80 e

início dos anos 90, a hospitalização Guarani atual seria comparável à experimentada por

crianças < 5 anos de países em desenvolvimento há pelo menos 15 anos atrás.

A taxa anual padronizada de hospitalização global Guarani (8,8/100 pessoas)

superou em 70% a taxa correspondente verificada no Brasil (5,2/100 pessoas), tendo

sido 1,4 e 3,1 vezes maior que as taxas padronizadas verificadas nas regiões Sul

(6,1/100 pessoas) e Sudeste (2,9/100 pessoas), respectivamente (DATASUS, 2009), e

pelo menos 50% superior às das demais regiões do país para ambos os sexos.

66

A taxa anual de hospitalização global Guarani foi semelhante àquela encontrada

entre os Xavante (Lunardi et al., 2007) (9,5/100 pessoas), embora esta taxa inclua as

causas ligadas à gravidez, parto e puerpério que, se excluídas, resultam em taxa Xavante

(8.3/100 pessoas) inferior à Guarani. A taxa de hospitalização Guarani em < 1 ano foi

3,4 e 23,0 vezes maior do que as das crianças de 1 a 4 anos e de 5 a 9 anos na mesma

etnia, sendo superior às taxas correspondentes da população geral do Brasil

(DATASUS, 2009), até os 9 anos. A partir dos 10 anos, a situação se inverte, revelando

que adultos da população geral experimentam maior intensidade de hospitalizações que

os adultos indígenas, ao passo que as crianças indígenas internam mais do que as da

população geral, apesar das crianças serem mais afetadas em ambos os grupos.

As taxas específicas de hospitalização por IRA superaram em aproximadamente

3 a 11 vezes as por diarréia e por demais causas em <5 anos, enquanto na população

geral brasileira, as taxas de hospitalização por demais causas superaram as por IRA em

todas as faixas etárias, inclusive em <1 ano (DATASUS, 2009). As mulheres

experimentaram taxas de hospitalização superiores aos homens globalmente e nas faixas

etárias de 1 a 4 anos e entre 15 e 19 anos. As taxas de hospitalização por IRA

experimentadas pelos Guarani superaram em muito as descritas para os Suruí (Orellana

et al., 2007), entre os quais as hospitalizações por doenças respiratórias variaram de

10,6 a 11,9/100 crianças-ano, bem como a referida para crianças não indígenas <5 anos

(11,5%) no município de Rio Grande (César et al., 2002).

A utilização do número de hospitalizações ocorridas em um período como

numerador em uma taxa, resulta na estimativa do número médio de hospitalizações por

pessoa, permitindo calcular o número de hospitalizações que se espera que ocorra na

população naquele período de tempo, enquanto a utilização do número de pessoas que

tiveram pelo menos uma hospitalização no período resulta na estimativa aproximada da

probabilidade de uma pessoa ter pelo menos uma hospitalização no período (Kerr-

Pontes e Rouquayrol, 2003). Assim, além do cálculo das taxas utilizando-se como

numerador os eventos (hospitalizações), também foi utilizado como numerador a

quantidade de pessoas com uma ou mais hospitalizações, o que poderia aproximar as

taxas Guarani do risco individual de ter pelo menos uma hospitalização anual. Por este

método, a taxa de hospitalização em < 5 anos cai para o valor de 21,5/100 crianças-ano,

sendo a taxa em < 1 ano, 48,1/100 crianças-ano.

Entre 1 e 4 anos, observou-se maior risco de hospitalização entre as meninas

para todas as causas e para IRA. Em três coortes de nascimentos no Sul do Brasil (César

et al., 1996; Matijasevich, 2008), encontrou-se maior risco de hospitalização para

67

meninos < 1 ano, fato atribuído à menor mediana de amamentação no sexo masculino.

É possível que diferenças entre os sexos na exposição a fatores de risco ambientais

(Victora et al., 1998) possam explicar riscos diferenciados de hospitalização por IRA na

faixa etária de 1 a 4 anos.

O risco de hospitalização Guarani em < 1 ano superou em 2,5 vezes os descritos

em três coortes no Sul do Brasil (1982: 19,6%; 1993: 18,1%; 2004: 19,2%) (César et al.,

1996; Matijasevich et al., 2008). O risco de uma criança Guarani < 1 ano ser internada

pelo menos uma vez ao ano (48,1/100) superou o risco descrito nos estratos de menor

renda familiar mensal (1 salário mínimo, em 1982: 26,8%) e de menor peso ao nascer

(<2000g, em 1982: 40,9%), mas foi suplantado pelo risco de hospitalização descrito no

estrato de peso ao nascer <2000g, nas coortes de 1993 (71,6%) e 2004 (73,2%), fato

atribuído ao incremento da prematuridade nessas coortes.

As principais causas secundárias de diagnóstico reforçam a relevância das

doenças do aparelho respiratório entre os Guarani. A freqüência de re-hospitalizações

por pneumonia em < 2 anos, aliada à elevada ocorrência de diagnósticos secundários de

síndrome sibilante aponta para limitações quanto à validade dos diagnósticos

específicos de pneumonia e que a hiper-reatividade brônquica esteja implicada na

fisiopatogenia dessas repetidas hospitalizações (Lasmar et al., 2006).

O perfil da morbidade hospitalar Guarani é marcado por condições sensíveis à

atenção primária, entre elas as pneumonias bacterianas, gastroenterites, desidratação,

desnutrição, anemia ferropriva, infecções de pele e tecido subcutâneo, bronquites e

asma (Alfradique et al., 2009; (Perpetuo e Wong, 2006). Essas condições podem ser

definidas como doenças de hospitalização potencialmente evitável frente às tecnologias

de saúde existentes e ao acesso a cuidados qualificados na atenção primária (Alfradique

et al., 2009; Casanova e Starfield, 1995; Elias e Magajevski, 2008), não sendo esperadas

diferenças nas probabilidades de hospitalização por essas causas entre diferentes grupos

sociais, se todos tivessem acesso universal à atenção primária à saúde de qualidade

(Casanova e Starfield, 1995). Por esse motivo, esse conjunto de doenças tem sido

utilizado para o monitoramento e avaliação do acesso e da qualidade da atenção

primária à saúde, sobretudo em grupos vulneráveis.

As IRA estão entre as mais importantes causas de morbimortalidade em países

em desenvolvimento, respondendo por 30% a 50% das consultas ambulatoriais e por

mais de 50% das hospitalizações. Há similaridade na incidência das IRA entre os países

ricos e pobres (4-7casos/criança-ano), sendo maior a freqüência em <5 anos e em áreas

urbanas. Grupos sociais mais vulneráveis apresentam pior prognóstico, face à gravidade

68

dos eventos e preponderância da pneumonia bacteriana, que responde por 19 a 21% das

10 milhões de mortes anuais em crianças <5 anos no mundo e por 11 e 18%, no Brasil

(Benguigui, 2003; Graham, 2001; Chatkin e Machado, 2004).

Dados recentes sugerem que os povos indígenas estão entre os grupos

populacionais mais marginalizados da América Latina (Garnelo et al., 2003;

Montenegro e Stephens, 2006), possuindo taxas de morbimortalidade superiores às dos

não indígenas. Entre os pontos principais vinculados às desigualdades estão o acesso e a

utilização dos serviços de saúde (Castro et al., 2002; Travassos e Martins, 2004) que, no

caso dos Guarani, se somam às adversidades sociais e ambientais que habitualmente

caracterizam os povos indígenas (Garnelo et al., 2003; Comissão Nacional sobre

Determinantes Sociais da Saúde, 2008). Com a implantação do Subsistema de Atenção

à Saúde Indígena no Brasil, esperar-se-ia que as principais barreiras de acesso dos

indígenas ao SUS teriam sido superadas, já que houve maciço investimento na

estruturação de serviços de saúde locais em Terras Indígenas por todo o país, com forte

ampliação da cobertura da atenção primária. Por outro lado, o incremento da cobertura

da atenção à saúde parece não ter sido acompanhado pela superação de limitações

técnicas e de capacidade de cuidados à saúde, impostas por deficiência de suporte e

supervisão técnica, nem tampouco por melhorias substanciais nas condições de vida.

Por exemplo, em estudo realizado em município do Vale do Ribeira, Estado de

São Paulo, para monitorar indicadores de saúde infantil frente à atuação de Agentes

Comunitários de Saúde (ACS) (César et al,2002), considerados essenciais na

universalização da atenção básica em áreas rurais, observou-se redução das

hospitalizações após treinamento para diagnóstico e início precoce do tratamento de

IRA e diarréias, incentivo à imunização básica, monitoramento do crescimento e

orientação à introdução de alimentos na dieta. As falhas de atuação dos ACS (Agentes

Indígenas de Saúde – AIS, no Subsistema de Saúde Indígena) foram atribuídas a

treinamento, suporte e supervisão inapropriados e ao acúmulo de funções, que

resultariam em baixa efetividade de sua atuação.

Entre diversos fatores implicados na morbimortalidade por IRA nos países em

desenvolvimento, tais como aglomeração, habitações inadequadas e poluição doméstica,

desnutrição e curta duração da amamentação, a maioria observada nos Guarani, têm

sido ressaltados aspectos do cuidado que influenciam o curso e desfecho das IRA:

percepção da doença pelos familiares; padrões e hábitos de cuidado administrados

durante a doença; a decisão de buscar assistência fora de casa; qual e de que forma essa

assistência externa é realizada; e o quanto as recomendações terapêuticas são seguidas

69

(Benguigui, 2003). Os dois últimos são particularmente relacionados ao uso

indiscriminado de antibióticos, resultando em risco adicional de evolução desfavorável,

frente à emergência da resistência bacteriana a antimicrobianos na região das Américas.

As elevadas proporções e taxas de hospitalização Guarani por doenças do

aparelho respiratório reforçam a idéia de superação das barreiras no acesso à atenção

hospitalar e sugerem que tais magnitudes poderiam ser resultantes de maior

probabilidade de hospitalização dos indígenas, considerados mais vulneráveis aos

problemas de saúde, tal como ocorre com populações de pior nível sócio-econômico

(Elias e& Magajevski, 2008). Este fato é conhecido como viés de admissão ou paradoxo

de Berkson e resulta em potenciais distorções nas análises sobre morbidade hospitalar

(César et al., 2002; Werneck e Almeida, 2003).

Com base nas comparações realizadas, a situação dos Guarani permite levantar

duas hipóteses gerais: (1) a incidência de IRA nos Guarani é superior à observada em

outros grupos populacionais. Neste caso, fatores etiológicos estariam agindo de forma

particular no grupo e determinando taxas de adoecimento e hospitalização elevadas e

superiores às descritas para outros grupos indígenas e não indígenas; (2) a incidência de

IRA nos Guarani é semelhante à observada em outros grupos populacionais. Neste caso,

o que estaria diferindo é a gravidade da hospitalização ou sua frequência. Os serviços de

saúde locais não estariam sendo eficientes em manejar os casos e tratá-los localmente.

Adicionalmente, os Guarani poderiam estar particularmente sujeitos ao viés de

admissão, resultando em proporções e taxas de hospitalização superiores às esperadas.

Considerando que as CSAP refletem tanto o perfil epidemiológico quanto o

acesso e utilização dos serviços de saúde no nível primário (Perpetuo e Wong, 2006;

Elias e Magajevski, 2008), as duas hipóteses parecem estar atuando em combinação.

Sendo assim, estudos sobre etiologia e prognóstico das IRA, freqüência de doenças na

comunidade, validade de diagnósticos ambulatoriais e hospitalares, qualidade técnico-

científica do cuidado e acesso e utilização de serviços de saúde ambulatoriais e

hospitalares seriam úteis para melhor compreender a epidemiologia das IRA entre os

Guarani e nortear estratégias de intervenção.

Em curto prazo, ações de vigilância em saúde e prevenção das IRA e da

síndrome sibilante, com enfoque na atenção ao grupo materno-infantil, poderiam

colaborar para a melhor evolução clinica e redução das hospitalizações. A atenção seria

fortalecida por adequada composição das equipes de saúde, sua maior estabilidade e

treinamento, para realização de visitas domiciliares efetivas, identificação precoce e

oportuna dos casos, manejo clínico adequado e monitoramento do tratamento das IRA

70

nas aldeias. Essas e outras ações têm sido organizadas em um conjunto de estratégias

denominadas de Atenção Integrada às Doenças Prevalentes na Infância (AIDPI),

amplamente recomendada pela Organização Pan-Americana de Saúde, como principal

alternativa no controle das IRA e melhoria da saúde das crianças <5 anos (Benguigui,

2003).

Além disso, o estreitamento da interlocução entre equipes de saúde locais e das

outras unidades de referência SUS, bem como a utilização de protocolos de manejo das

IRA poderiam resultar na melhor aplicação dos recursos na saúde indígena e na possível

redução desnecessária à exposição dos indivíduos ao ambiente hospitalar (César et al.,

2002; Lopes, et al., 2004). Ressalta-se a importância de manter registros de saúde

contínuos e qualificados para monitoramento e avaliação da saúde indígena, das

tendências temporais e do impacto das intervenções. A médio e longo prazos seriam

esperadas intervenções que extrapolam o setor saúde, tais como melhoria das condições

de vida e saneamento, moradia, renda e desenvolvimento sustentável, entre outras, para

redução das iniqüidades em saúde.

Dessas questões, evidencia-se a necessidade premente de maior conhecimento

da epidemiologia das IRA entre os Guarani e de incremento da qualidade técnico-

assistencial das equipes de saúde locais e dos profissionais do sistema de referência

extra-aldeia, incluindo aspectos antropológicos, para atuarem de forma integral e

eficiente no controle das IRA entre os grupos indígenas no Sul e Sudeste do Brasil.

Agradecimentos: às Coordenações Regionais da FUNASA nos Estados do Sul e

Sudeste, em particular às equipes das Assessorias de Saúde Indígena; às Equipes

Multidisciplinares de Saúde Indígena, em particular aos enfermeiros e demais membros

da enfermagem; e sobretudo aos Guarani, que apoiaram e acreditaram nesse trabalho

como possibilidade de contribuição à saúde de suas crianças.

71

Tabela 6.1.1: Número absoluto e proporção de hospitalização por faixa etária segundo ordem de ocorrência das hospitalizações, indígenas Guarani,

Sudeste e Sul do Brasil, 2007-2008.

Table 6.1.1: Absolute number and proportions of hospitalizations by age groups, according to order of hospitalizations, Guarani Indians, Southeastern

and Southern Brazil, 2007-2008.

1a

2a

3a

4a

5a

6a

7a

8a

n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) % Acum< 1 ano 151 (30,4) 41 (42,7) 20 (50,0) 9 (47,4) 3 (37,5) − − − 224 (33,6) 33,6

1 ano 81 (16,3) 28 (29,2) 13 (32,5) 6 (31,6) 4 (50,0) 4 (100,0) 1 (100,0) 1 (100,0) 138 (20,7) 54,3

2 anos 44 (8,9) 6 (6,3) 4 (10,0) 3 (15,8) 1 (12,5) − − − 58 (8,7) 63,0

3 anos 35 (7,0) 4 (4,2) 1 (2,5) − − − − − 40 (6,0) 69,0

4 anos 18 (3,6) 1 (1,0) − − − − − − 19 (2,9) 71,9

5 a 9 anos 40 (8,0) 3 (3,1) − − − − − − 43 (6,5) 78,4

10 a 14 anos 20 (4,0) 1 (1,0) − − − − − − 21 (3,2) 81,6

15 a 19 anos 15 (3,0) 3 (3,1) − − − − − − 18 (2,7) 84,3

20 a 49 anos 54 (10,9) 4 (4,2) 2 (5,0) 1 (5,3) − − − − 61 (9,2) 93,5

50 anos e + 39 (7,8) 5 (5,2) − − − − − − 44 (6,6) 100,0

TOTAL 497 (100,0) 96 (100,0) 40 (100,0) 19 (100,0) 8 (100,0) 4 (100,0) 1 (100,0) 1 (100,0) 666 (100,0) −

FAIXA ETÁRIA

ORDEM DE OCORRÊNCIA DAS HOSPITALIZAÇÕESTOTAL

72

Tabela 6.1.2: Principais causas de hospitalização (CID 10) segundo grupos etários, indígenas Guarani, Sudeste e Sul do Brasil, 2007-2008.

Table 6.1.2: Principal causes of hospitalization (ICD 10) according to age groups, Guarani Indians, Southeastern and Southern Brazil, 2007-2008.

Cap./Categoria n % Cap./Categoria n % Cap./Categoria n % n % n % % Acum.Global X-Respiratório 412 64,6 I-Infecciosas 72 11,3 XIX-Externas 36 6,0 118 18,5 638 100,0 -< 5 anos X-Respiratório 367 77,6 I-Infecciosas 52 11,0 XII-Pele 21 4,4 33 7,0 473 74,1 74,1

< 1 ano X-Respiratório 186 83,0 I-Infecciosas 18 8,0 IV-Endócrinas/nutricionais 4 1,8 15 6,7 223 47,1 47,1

12-23 meses X-Respiratório 99 72,3 I-Infecciosas 22 16,1 XII-Pele 5 3,6 11 8,0 137 29,0 76,1

24-35 meses X-Respiratório 43 76,8 I-Infecciosas 9 16,1 IV-Endócrinas/nutricionais 2 3,6 2 3,6 56 11,8 87,9

36-47 meses X-Respiratório 29 74,4 XII-Pele 6 15,4 I-Infecciosas 1 2,6 3 7,7 39 8,2 96,2

48-59 meses X-Respiratório 10 55,6 XII-Pele 4 22,2 I-Infecciosas 2 11,1 2 11,1 18 3,8 100,0

1-4 anos X-Respiratório 181 71,8 I-Infecciosas 34 13,5 XII-Pele 17 6,7 20 7,9 252 53,3 -

5-9 anos X-Respiratório 17 44,7 I-Infecciosas 6 15,8 XII-Pele 5 13,2 10 26,3 38 6,0 80,510-14 anos XIX-Externas 7 36,8 I-Infecciosas 3 15,8 XI-Digestivo 2 10,5 7 36,8 19 3,0 83,415-19 anos X-Respiratório 3 25,0 XV-Parto/puerpério 3 25,0 XIX-Externas 3 25,0 3 25,0 12 1,9 85,320-49 anos XIX-Externas 13 24,1 X-Respiratório 7 13,0 I-Infecciosas 6 11,1 28 51,9 54 8,5 93,850 anos e + X-Respiratório 17 42,5 I-Infecciosas 4 10,0 IX-Circulatório 4 10,0 15 37,5 40 6,3 100,0< 5 anos PNM 268 56,7 IRA BNE 72 15,2 GEA 49 10,4 84 17,8 473 100,0 -

< 1 ano PNM 131 58,7 IRA BNE 44 19,7 GEA 17 7,6 31 13,9 223 47,1 47,1

12-23 meses PNM 76 55,5 GEA 21 15,3 IRA BNE 16 11,7 24 17,5 137 29,0 76,1

24-35 meses PNM 32 57,1 GEA 8 14,3 IRA BNE 7 12,5 9 16,1 56 11,8 87,9

36-47 meses PNM 20 51,3 BRNQ 5 12,8 I. PELE 5 12,8 9 23,1 39 8,2 96,1

48-59 meses PNM 9 50,0 I. PELE 4 22,2 GEA 2 11,1 3 16,7 18 3,8 100,0

CAPÍTULOS CID10

LISTA ESPECIAL DE TABULAÇÃO

MORBIDADE CID10

CRITÉRIO PARA CLASSIFICAÇÃO

GRUPOS ETÁRIOS

ORDEM DE FREQÜÊNCIA DECRESCENTE DAS CAUSAS DE HOSPITALIZAÇÃO Proporção de hospitalização por

faixa etária1a causa 2a causa 3a causa Demais causas

Notas: 1. Capítulo XVIII excluído; 2. As siglas correspondem às seguintes categorias da Lista Especial e códigos da CID 10: PNM-Pneumonia

(169=J12-J18); IRA BNE–IRA baixa não especificada (179=J22); GEA–Gastroenterite (5=A09); BRNQ–Bronquite e bronquiolite agudas (170=J20-

J21); I.PELE–Infecção da Pele (198=L00-L08). Notes: 1. Chapter XVIII excluded; 2. The acronyms correspond to the following categories from the

Special List and ICD-10 codes: PNM-pneumonia (169=J12-J18); UALRI unspecified acute lower respiratory infection (179=J22); GE–Gastroenteritis

(5=A09); BR–Acute bronchitis and bronchiolitis (170=J20-J21); SKIN I. –Infections of the skin and subcutaneous tissue (198=L00-L08).

73

Tabela 6.1.3: Comparação de Taxas Padronizadas de Hospitalização Globais e por sexo

entre indígenas Guarani do Sudeste e Sul do Brasil e a população geral brasileira,

segundo regiões, 2007-2008.

Table 6.1.3: Comparison of standardized hospitalization rates between Guarani Indians

from Southeastern and Southern Brazil and the general Brazilian population, according

to regions, 2007-2008.

Masculina Feminina Global RT Masculina RT Feminina RT Global

Sudeste 2,8 3,0 2,9 2,9 3,2 3,1

Nordeste 4,5 5,7 5,1 1,8 1,7 1,7

Brasil 4,8 5,5 5,2 1,7 1,7 1,7

Norte 4,7 6,1 5,4 1,7 1,6 1,6

Centro-Oeste 5,4 6,4 5,9 1,5 1,5 1,5

Sul 5,9 6,3 6,1 1,4 1,5 1,4

Guarani Sul-Sudeste 8,1 9,6 8,8 1,0 1,0 1,0

Região

Taxas Padronizadas

(por 100 pessoas-ano)

Razão de Taxas padronizadas

(Guarani/demais)

Notas: 1 - População de referência: Brasil, 2006 (Fonte: DATASUS); 2 -

Hospitalizações indígenas e não-indígenas ocorridas de 01/05/07 a 30/06/08,

transformadas em Taxas Anuais; 3 – Partos excluídos.

Notes: 1 – Reference population: Brazil, 2006 (DATASUS); 2 – data refer to

hospitalizations in Guarani Indians and in the general Brazilian population from May 1,

2007, to June 30, 2008, converted to annual rates; 3 – Childbirth excluded.

74

Tabela 6.1.4: Taxas anuais de hospitalização globais e por causas selecionadas e Razões

de Taxas segundo sexo e faixa etária, indígenas Guarani, Sudeste e Sul do Brasil, 2007-

2008.

Table 6.1.4: All-cause and specific cause-related annual hospitalization rates and rate

ratios according to sex and age groups, Guarani Indians, Southeastern and Southern

Brazil, 2007-2008.

N (%)n Taxa IRA DIARRÉIA

DEMAIS

CAUSAS

IRA/

DIARRÉIAIC95%

IRA/DEMAIS

CASUASIC95% n Taxa

711 (21,0) 242 29,2 21,8 3,1 4,2 7,0 (4,85-10,20) 5,2 (3,52-7,66) 170 20,5

< 1 ano 139 (4,1) 120 74,0 61,7 5,5 6,8 11,2 (5,44-23,14) 9,1 (4,69-17,55) 84 51,8

1-4 anos 572 (16,9) 122 18,3 12,1 2,5 3,6 4,8 (2,76-8,49) 3,4 (2,06-5,47) 86 12,9

614 (18,2) 17 2,4 1,1 − 1,3 − − 0,8 (0,32-2,26) 15 2,1

449 (13,3) 8 1,5 − − 1,5 − − − − 7 1,3

403 (11,9) 4 0,9 0,2 − 0,6 − − 0,3 (0,04-2,74) 3 0,6

939 (27,8) 23 2,1 0,3 0,4 1,5 0,8 (0,18-3,11) 0,2 (0,06-0,67) 21 1,9

262 (7,8) 24 7,9 1,3 0,7 5,9 1,9 (0,37-9,33) 0,2 (0,07-0,67) 21 6,9

3378 (100,0) 318 8,1 5,0 0,8 2,3 6,3 (4,18-9,36) 2,2 (1,66-2,84) 237 6,0

FEMININO

600 (19,3) 237 33,9 26,0 3,3 4,6 7,9 (4,96-12,52) 5,7 (3,78-8,45) 159 22,7

< 1 ano 130 (4,2) 104 68,6 55,4 5,3 7,9 10,4 (4,87-22,42) 7,0 (3,69-13,33) 67 44,2

1-4 anos 470 (15,1) 133 24,3 17,9 2,7 3,6 6,6 (3,70-11,86) 5,0 (2,97-8,33) 92 16,8

575 (18,5) 26 3,9 1,3 0,6 1,9 2,2 (0,65-7,21) 0,7 (0,28-1,68) 25 3,7

430 (13,8) 13 2,6 0,2 − 2,4 − − 0,1 (0,01-0,55) 13 2,6

303 (9,8) 14 4,0 0,6 − 3,4 − − 0,2 (0,04-0,75) 12 3,4

946 (30,5) 38 3,4 0,4 0,2 2,9 2,0 (0,41-9,68) 0,1 (0,05-0,39) 33 3,0

251 (8,1) 20 6,8 2,7 0,3 3,8 9,0 (1,19-67,82) 0,7 (0,28-1,83) 18 6,1

3105 (100,0) 348 9,6 5,7 0,8 3,1 7,1 (4,70-10,81) 1,8 (1,44-2,36) 260 7,2

1311 (20,2) 479 31,3 23,7 3,2 4,4 7,4 (5,31-10,33) 5,4 (4,07-7,13) 329 21,5

< 1 ano 269 (4,1) 224 71,4 58,6 5,4 7,3 10,8 (6,38-18,46) 8,0 (5,04-12,78) 151 48,1

1-4 anos 1042 (16,1) 255 21,0 14,7 2,6 3,6 5,7 (3,77-8,48) 4,1 (2,86-5,82) 178 14,6

1189 (18,3) 43 3,1 1,2 0,3 1,6 4,0 (1,33-12,06) 0,7 (0,38-1,47) 40 2,9

879 (13,6) 21 2,0 0,1 − 2,0 − − 0,1 (0,01-0,32) 20 2,0

706 (10,9) 18 2,2 0,4 − 1,8 − − 0,2 (0,07-0,75) 15 1,8

1885 (29,1) 61 2,8 0,3 0,3 2,2 1,0 (0,33-3,03) 0,1 (0,06-0,32) 54 2,5

513 (7,9) 44 7,4 2,0 0,5 4,8 4,0 (1,11-14,38) 0,4 (0,20-0,85) 39 6,5

6483 (100,0) 666 8,8 5,3 0,8 2,7 6,6 (4,95-9,70) 2,0 (1,64-2,35) 497 6,6TOTAL

SEXO E FAIXA

ETÁRIA

50 anos e +

TOTAL

< 5 anos

< 5 anos

20-49 anos

10-14 anos

5-9 anos

INTERNAÇÕES OCORRIDAS

TAXAS ESPECÍFICAS

(100pessoas-ano)

5-9 anos

15-19 anos

10-14 anos

50 anos e +

20-49 anos

PESSOAS INTERNADAS

TAXA GLOBAL

(100pessoas-ano)

MASCULINO

5-9 anos

GLOBAL

10-14 anos

TOTAL

15-19 anos

20-49 anos

< 5 anos

RAZÃO DE TAXAS (IC95%)

15-19 anos

POPULAÇÃO

50 anos e +

TAXA GLOBAL

(100pessoas-ano)

75

6.2. Mortalidade Indígena Guarani no Sul e Sudeste do Brasil

6.2. Mortality among Guarani Indians in Southeastern and Southern Brazil

76

RESUMO

Mundialmente, povos indígenas apresentam elevada carga de doença, expressa por

profundas iniqüidades em saúde na comparação com não indígenas. Nesse estudo,

descreve-se a mortalidade Guarani no Sul e Sudeste do Brasil, com foco nas iniqüidades

em saúde. A estrutura populacional Guarani expressa elevada natalidade, mortalidade

precoce e baixas idade mediana e esperança de vida ao nascer. A TBM (5,0/1000) se

assemelha à nacional, mas as TM <5 anos (44,5/1000) e TMI (29,6/1000) são 2 vezes

maiores que as TM correspondentes no Sul e Sudeste. A proporção de óbitos infantis

pós-neonatais foi de 83,3%, 2,4 vezes maior que a população geral. As proporções de

causas mal definidas (15,8%) e de evitáveis pelos serviços de saúde (51,6%) foram

elevadas. As principais causas de morte foram as respiratórias (40,6%) e as infecciosas

e parasitárias (18,8%), sugerindo precárias condições de vida e de organização dos

serviços de saúde. Há necessidade de maiores investimentos na atenção primária e em

intervenções sobre os determinantes sociais da saúde, a fim de reduzir as iniqüidades

reveladas.

Palavras-Chave: Mortalidade. Desigualdades em Saúde. Índios Sul-Americanos.

Infecções Respiratórias. Brasil.

77

ABSTRACT

Indigenous peoples from all over the world present very high disease loads, what is

associated with major health iniquities when compared to non-native populations. This

study describes the mortality profile of the Guarani Indians from Southern and South

Brazil, with a focus on health iniquities. Guarani population structure is suggestive of

high fertility, high mortality, low median age and low life expectancy at birth. While

Guarani crude death rates 5.0/1000 is similar to that of the Brazilian population,

mortality rate in children under 5 years of age (44.5/1000) and infant mortality rates

(29.6/1000) are twice those observed in South and Southern Brazil. The proportion of

post-neonatal deaths was 83.3%, 2.4 times higher than that of the Brazilian population.

The proportions of deaths due to undetermined causes (15.8%) and preventable ones

(51.6%) were high. The major causes of death were associated with respiratory (40.6%)

and infectious and parasitic diseases (18.8%), indicating low file conditions and poor

health services. It is argued that it is necessary to allocate more resources to primary

health care and to stimulate interventions in the social determinants of health in order to

health iniquities.

Key words: Mortality. Health Inequalities. Indians, South American. Respiratory Tract

Infections. Brazil.

78

Introdução

Mundialmente, os povos indígenas se encontram entre os grupos sociais com as

mais expressivas cargas de doença (Gracey & King, 2009; King et al., 2009). Essa

situação é também evidenciada na América Latina, onde se verificam profundas

iniqüidades em saúde quando se comparam indígenas e não indígenas (Montenegro &

Stephens, 2006).

No que pese a ampla gama de estudos sobre epidemiologia da mortalidade da

população brasileira (Barreto & Carmo, 2007; Noronha et al., 2005), há poucas análises

acerca dos povos indígenas (Santos et al., 2008; Cardoso et al., 2005; Garnelo et al.,

2003). Estudos de caso em etnias indígenas específicas têm sido mais freqüentes em

anos recentes, mas ainda são limitados em seu potencial de generalização (Pagliaro et

al., 2007; Pagliaro, 2005; Pena et al., 2009; Souza et al., 2007; Pagliaro et al., 2004).

Esse fato decorre, em grande parte, da inclusão relativamente recente do campo raça/cor

nos instrumentos de coleta de dados dos Sistemas Nacionais de Informação em Saúde

(Cardoso et al., 2005) e nos Censos Nacionais (IBGE, 2005; Pereira & Azevedo, 2004),

e da inexistência de variáveis para classificação étnica específica, até 2009. O Sistema

de Informação da Atenção à Saúde Indígena, gerenciado pela Fundação Nacional de

Saúde (FUNASA), também apresenta limitações quanto à cobertura e qualidade da

informação (Sousa et al., 2007).

Com foco nas iniqüidades em saúde do ponto de vista étnico, esse estudo

descreve a mortalidade na população Guarani no Sul e Sudeste do Brasil.

Métodos

Trata-se de estudo descritivo de base primária da mortalidade indígena Guarani

ocorrida no período de 14 meses (01/05/2007 a 30/06/2008), em 83 aldeias e

acampamentos da etnia nas regiões Sul e Sudeste do Brasil (Cardoso, 2010; Cardoso et

al., 2010). Os dados foram gerados por um sistema de vigilância implantado

especificamente para um estudo caso-controle sobre fatores etiológicos para doença

respiratória aguda baixa (DRAB), que incluiu a coleta sistemática dos eventos

vitais(Cardoso, 2010; Cardoso et al., 2010). Foram considerados todos os óbitos

ocorridos no período, com as respectivas causas básicas das Declarações de Óbito,

mensalmente notificadas ao sistema de vigilância da pesquisa. As localidades foram

sistematicamente visitadas em períodos aproximados de 4 meses, a fim de realizar, entre

outras atividades, a busca ativa de eventos vitais não notificados. As causas básicas

foram codificadas por médico da equipe de pesquisa, segundo a Décima Classificação

79

Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID 10). As

mortes por causas respiratórias em <5 anos foram confirmadas por entrevista com os

responsáveis e por revisão dos prontuários hospitalares, já que essas crianças faziam

parte do estudo caso-controle em curso.

Foram calculados indicadores demográficos e de mortalidade selecionados. Os

numeradores das taxas de mortalidade (TM) e os numeradores e denominadores dos

indicadores de mortalidade proporcional foram compostos pelos óbitos ocorridos no

período da pesquisa. Os denominadores das TM foram compostos pela população

Guarani residente nas 83 aldeias no meio do período do estudo (01/12/2007), segundo

dados fornecidos pelos enfermeiros responsáveis pelo sistema de vigilância. Para o

cálculo da mortalidade infantil e em <5 anos, utilizou-se como denominador o número

de nascidos vivos notificados ao sistema de vigilância da pesquisa. As taxas foram

inicialmente calculadas para o período de 14 meses e posteriormente transformadas em

taxas anuais.

Foi construída pirâmide populacional e foram calculadas razões de sexos por

faixas etárias, proporções de população por grupos de idade e índice de envelhecimento.

Para este último, foram considerados idosos os indivíduos com idade ≥60 anos (RIPSA,

2008). Foram calculadas TM brutas e padronizadas por idade e sexo pelo método direto,

utilizando-se a população brasileira recenseada em 2000 e a estimada para o ano 2006

(DATASUS, 2009), assim como TM específicas por sexo, idade e causas e mortalidade

proporcional por idade e causas.

Os indicadores de mortalidade Guarani foram comparados aos indicadores

correspondentes não indígenas no Brasil e regiões, por meio de razões de taxas e razões

entre proporções, tomando como referência para comparações: (1) estimativas indiretas

de mortalidade para menores de cinco anos no Brasil e regiões para o triênio 1995-1997

(Victora & César, 2003); (2) cálculo direto e estimativas indiretas de mortalidade no

Brasil e regiões para o ano 2004 (RIPSA, 2008); e (3) cálculo direto da mortalidade no

Brasil e regiões, a partir dos dados disponíveis nos Sistemas de Informações sobre

Mortalidade (SIM) e sobre Nascidos Vivos (SINASC), para o ano 2006 (DATASUS,

2009). Finalmente, comparou-se a curva de mortalidade proporcional Guarani à da

população brasileira geral em 2007 (DATASUS, 2009).

80

Ética

O projeto foi aprovado pelo Conselho Distrital de Saúde Indígena do Litoral Sul,

pelo CEP da ENSP/FIOCRUZ (Parecer nº 130/05) e pela CONEP (nº 154/2006). Foi

também autorizado pela FUNAI (nº 23/CGEP/07).

Resultados

Em dezembro de 2007 existiam 6.483 indivíduos nas 83 aldeias participantes do

estudo. No período de vigilância ocorreram 347 nascimentos vivos e 38 óbitos, sendo

12 destes em <1 ano e 18 em <5 anos.

A pirâmide Guarani possui base bastante alargada em relação à da população

brasileira geral, sofrendo rápido estreitamento com o aumento da idade (Figura 6.2.1).

Verifica-se que 20,2% e 52,1% dos Guarani possuem idade <5 anos e <15 anos,

respectivamente, e que 4,0% deles possuem idade ≥65 anos. As proporções

correspondentes na população brasileira geral eram de 8,9%, 28,0% e 6,3%, em 2006

(DATASUS, 2009). O índice de envelhecimento da população Guarani foi de 7,7

indígenas ≥65 anos para cada 100 <15 anos. Considerando o ponto de corte de 60 anos

(RIPSA, 2008), esse índice passou a ser de 9,8, ou seja, 3,4 vezes menor que o da

população geral brasileira (33,9), em 2004.

A razão de sexos Guarani foi de 108,8 homens para cada 100 mulheres. A razão

de sexos ao nascimento foi de 96,8 meninos para cada 100 meninas. Verifica-se um

excedente de indígenas do sexo masculino até os 19 anos de idade (0-4 anos: 118,5; 5-

19 anos: 112,1), seguido de progressivo excedente feminino (20-49 anos: 99,3; 50-64

anos: 86,0), até que a partir dos 65 anos, torna a haver um excedente considerável de

homens (≥65 anos: 126,1) (Figura 6.2.2).

A taxa bruta anual de mortalidade Guarani foi de 5,0/1000 habitantes. A taxa

específica feminina (5,2/1000) superou em 8,3% a masculina (4,8/1000) (RTf/m:1,08;

IC95%: 0,55-2,17). Observou-se maior magnitude da mortalidade nos extremos de idade

(< 1 ano: 29,6/1000; e ≥ 50 anos: 20,1/1000), seguidos pelas TM nos grupos de 1-4

(14,8/1000), 20-49 (2,7/1000) e 5-19 anos (2,7/1000).

A TM feminina supera a masculina nas faixas etárias de <1 ano (RTf/m: 1,46;

IC95%:0,42-5,05) e de 1-4 anos (RTf/m: 1,86; IC95%:0,31-11,05), se assemelha à

masculina a partir dos 50 anos (RTf/m: 1,04; IC95%:0,31-3,56) e é superada pela

masculina entre 5-19 anos, faixa na qual só ocorreram óbitos masculinos, e entre 20-49

anos (RTf/m: 0,66; IC95%:0,11-3,95).

81

A taxa de mortalidade geral Guarani padronizada foi inferior às estimativas

apresentadas pela RIPSA (2008), para o ano 2004 (Tabela 6.2.1). Foram discretamente

inferiores àquelas observadas nas Regiões Sul, Sudeste e Centro-Oeste e 20% e 30%

menores que as taxas correspondentes do Norte e Nordeste, respectivamente. Em

relação às TM padronizadas calculadas diretamente do DATASUS (2009), a taxa

Guarani foi superior à do Norte, se assemelhou à do Brasil e à do Nordeste, mas foi

inferior às taxas correspondentes do Sul e Sudeste.

A mortalidade padronizada masculina foi maior na população geral brasileira

(Brasil: 6,5/1000; Guarani: 4,4/1000), ao passo que, no sexo feminino, o padrão foi

inverso (Brasil: 4,5/1000; Guarani: 6,0/1000). A TM masculina Guarani atinge somente

60% a 70% das taxas masculinas não indígenas em qualquer das regiões brasileiras,

sendo os diferenciais mais expressivos no Sul e Sudeste. Já a TM feminina Guarani

supera em 10% a 60% as taxas não indígenas correspondentes em todas as regiões, com

diferenciais mais expressivos nas regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste (Tabela

6.2.1).

As TM Guarani por doenças do aparelho respiratório e por doenças infecciosas e

parasitárias foram as de maior magnitude, superando em 1,9 (Sudeste) a 3,3 (Nordeste)

vezes e em 2,7 (Centro-Oeste) a 7,7 (Sul) vezes as taxas correspondentes na população

geral nas diversas regiões do país, respectivamente. Já as taxas por causas circulatórias e

externas foram mais elevadas na população brasileira geral, exceto na comparação das

causas externas no Sul, onde a TM Guarani supera em 3,6 vezes a taxa correspondente

da população geral.

A TM Guarani em <5 anos foi de 44,5/1000 nascidos vivos, superando em 10%

a taxa observada no Nordeste, em 50% a do Norte e em 2,1 a 2,6 vezes as taxas

correspondentes nas demais regiões do país, em 2004 (RIPSA, 2008). Em comparação

às taxas calculadas diretamente para o ano 2006 (DATASUS, 2009), as magnitudes das

razões de taxas nessa faixa etária se acentuam, com taxas Guarani superando de 1,9

vezes (Norte) a 2,8 vezes (Sul) as taxas da população geral nas regiões.

A TM Guarani por IRA em <5 anos foi a de maior magnitude entre as causas

específicas de mortalidade nesse grupo etário, sendo 3,3 e 2,0 vezes superior às TM por

diarréia e por demais causas, respectivamente. Na comparação com as taxas

equivalentes obtidas por cálculo direto para as crianças brasileiras, a TM Guarani por

IRA supera em 15,4 (Norte) a 41,2 (Sul) vezes as taxas das crianças brasileiras, em

todas as regiões (DATASUS, 2009). As magnitudes das razões de taxas são também

expressivas para a diarréia no Sul e Sudeste, ao passo que as magnitudes das TM por

82

demais causas nas crianças brasileiras superam a taxa Guarani correspondente em todas

as regiões.

A taxa de mortalidade infantil (TMI) Guarani foi de 29,6/1000 nascidos vivos,

superando em 10% a 30% as TMI estimadas para Sul, Sudeste e Centro-Oeste há 10

anos (Victora & César, 2003). Em comparação às TMI calculadas pela RIPSA (2008)

para 2004, a taxa Guarani só foi discretamente inferior à descrita para o Nordeste

(33,9/1000), sendo 20% superior à do Norte e 2 vezes maior que as do Sul e Sudeste.

Em relação às TMI calculadas diretamente do DATASUS (2009), a TMI Guarani

supera inclusive a TMI do Nordeste, com razões de taxas discretamente superiores,

sendo ainda maior o diferencial verificado no Sul. Inversamente ao que se observa para

a composição da TMI das crianças brasileiras em geral, a magnitude da TMI Guarani

pós-neonatal é 5 vezes maior que a da TMI neonatal precoce, superando em 2,1

(Nordeste) a 5,4 (Sudeste) vezes as TMI correspondentes estimadas pela RIPSA

(RIPSA, 2008) e em 3,7 (Norte) a 5,9 (Sul) vezes as calculadas diretamente do

DATASUS (DATASUS, 2009).

A TMI por IRA foi a de maior magnitude entre as causas específicas de

mortalidade infantil Guarani, sendo 3,5 e 2,3 vezes superior às TMI Guarani por diarréia

e por demais causas, respectivamente. Ela foi 2,9 (Nordeste) a 7,5 (Centro-Oeste) vezes

superior às TMI por IRA verificadas nas regiões do país, há 10 anos (Victora & César,

2003). Essa mesma comparação em relação à diarréia mostra uma TMI específica por

diarréia mais elevada no Nordeste em relação à TMI Guarani. As razões de TMI por

causas específicas selecionadas, utilizando cálculo direto do DATASUS (DATASUS,

2009), evidenciam TMI mais expressivas para os Guarani por todas as causas,

sobressaindo as IRA, cujas magnitudes das razões variam de 14,4 a 43,3 vezes.

A proporção de óbitos Guarani em <1 ano se equipara à proporção verificada no

grupo etário com 50 anos e mais (32,4%), assim como se equiparam as proporções

verificadas nos grupos etários de 1-4 anos e de 20-49 anos (16,2%). A menor proporção

de óbitos ocorreu entre 5 e 19 anos (2,7%) (Figura 6.2.3). A comparação das curvas de

mortalidade proporcional Guarani e da população brasileira geral evidencia distintos

padrões de mortalidade. A proporção de óbitos Guarani em <5 anos atinge praticamente

metade (48,6%) dos óbitos ocorridos na população (Tabela 6.2.1). Essa proporção,

assim como a verificada em <1 ano, supera a verificada para a população geral

brasileira em todas as regiões do país, por qualquer das fontes comparadas. A proporção

de óbitos Guarani em <5 anos é mais próxima da estimada para a região Norte pela

83

RIPSA, mas ainda assim, é 3,4 vezes superior a ela, chegando a ser pelo menos 11

vezes superior às proporções verificadas no Sul e Sudeste (RIPSA, 2009).

A proporção de óbitos Guarani em <1 ano supera de 2,9 (Norte) a 10,5 (Sul) as

proporções correspondentes obtidas por cálculo direto para crianças do Brasil

(DATASUS, 2009). Dos óbitos infantis Guarani, 83,3% ocorreram no período pós-

neonatal, superando em mais de 2 vezes as proporções correspondentes em todas as

regiões por quaisquer das fontes comparadas, exceto o Nordeste no triênio 95-97

(Victora & César, 2003), cuja magnitude já era superada em 70% pela proporção

Guarani atual.

A proporção de óbitos Guarani por causas mal definidas foi elevada, sendo mais

expressiva na faixa etária de 1-4 anos (33,3%) (Tabela 6.2.1). Em praticamente todas as

comparações, as proporções de óbitos por causas mal definidas Guarani superaram as

proporções correspondentes na população brasileira geral. Excluindo-se essas causas, as

doenças respiratórias (40,6%) foram as principais causas de óbito Guarani, seguidas das

doenças infecciosas e parasitárias (18,8%), ao passo que na população geral brasileira,

sobressaíram as doenças do aparelho circulatório, causas externas e demais causas. Em

<5 anos Guarani, 71,4% dos óbitos foram devidos às IRA e 21,4% às diarréias,

superando em pelo menos 9,6 vezes (Norte) as proporções de óbito por IRA e em 3,5

vezes (Nordeste) as proporções de óbitos por diarréia nas crianças <5 anos no Brasil

(RIPSA, 2008). As IRA e diarréia, em conjunto, corresponderam a 100% das causas de

mortalidade Guarani entre 1-4 anos e a 90% da mortalidade em < 1 ano (Tabela 6.2.1).

Mais da metade (51,6%) dos óbitos Guarani ocorridos na faixa etária de zero a

75 anos é devida a causas reduzíveis ou evitáveis por intervenções do SUS (Malta et al.,

2010). Essa proporção para o grupo de 5 a 75 anos é um pouco inferior (41,7%), sendo

25,0% delas evitáveis ou reduzíveis por ações de promoção à saúde, prevenção, controle

e atenção às doenças não transmissíveis e 16,7%, por ações de imunização. No grupo <5

anos, 77,8% dos óbitos são potencialmente evitáveis ou reduzíveis, sendo mais da

metade (55,5%) por ações adequadas de diagnóstico e tratamento, 16,6% por ações de

promoção à saúde vinculadas à atenção à saúde e 5,6%, por ações de atenção à gestante.

Discussão

No Sul e Sudeste do Brasil, profissionais das Equipes Multidisciplinares de

Saúde Indígena (EMSI) convivem rotineiramente nas aldeias, sendo improvável a

ocorrência de óbitos e nascimentos sem o seu conhecimento, o que indica a potencial

captação desses eventos na sua totalidade. Essa hipótese é reforçada pelo provável

84

aumento da sensibilidade das EMSI mediante a circunstância de que os dados foram

coletados em um sistema de vigilância específico para a pesquisa. Apesar disso, é

possível que óbitos neonatais precoces tenham sido inadequadamente considerados

natimortos, já que aproximadamente 30% dos partos são domiciliares.

Em populações de tamanho reduzido, como as indígenas, recomenda-se que a

análise de óbitos seja feita por meio de médias de períodos plurianuais, a fim de evitar

instabilidade das taxas (Pagliaro et al., 2007; Pagliaro et al., 2004; RIPSA, 2008).

Como os dados foram coletados durante 14 meses, não foi possível calcular indicadores

plurianuais. Entretanto, a população Guarani das 83 aldeias supera em muito o tamanho

médio da maioria das etnias indígenas no Brasil, já que 49,6% dos 225 povos indígenas

no país possuem até 500 indivíduos (Ricardo & Ricardo, 2006). Adicionalmente, a

comparação de métodos diretos e indiretos para cálculo de indicadores demográficos

Kaiabi (Xingu) demonstrou ser possível produzir indicadores de mortalidade

consistentes, mesmo em populações de pequena escala, quando há registros

qualificados de eventos vitais (Campanário, 2005).

Uma potencial limitação na análise das causas de óbito seria a elevada proporção

de causas mal definidas. Contudo, a incorporação de todos os óbitos por essas causas à

segunda causa mais freqüente de óbito não resultou em suplantação das proporções de

doenças respiratórias, confirmando-as como principal causa de morte Guarani. Quanto

às causas definidas de óbito, ainda que não se tenha buscado validá-las, os óbitos por

DRAB em <5 anos foram confirmados por meio de revisão de prontuários hospitalares,

sendo provavelmente irrelevante o impacto de possíveis erros de classificação. Para os

óbitos não investigados (os por demais causas definidas), acredita-se ser pouco

provável erros de classificação entre Capítulos da CID 10.

Nas últimas décadas, houve progressiva redução dos níveis de fecundidade e

mortalidade no Brasil, resultando em uma transição demográfica marcada pelo

expressivo envelhecimento populacional (Noronha et al., 2005). Aconteceu também

intensa urbanização, com melhorias no acesso a saneamento básico, à saúde e à

educação, ainda que tenha se observado relativa estagnação na distribuição de renda.

Todos esses fatores têm concorrido para a definição do atual padrão de

morbimortalidade da população brasileira que, apesar das transformações em curso,

ainda é fortemente marcado por determinantes socioeconômicos e ambientais e por

desigualdades regionais e étnico-raciais (Noronha et al., 2005; Comissão Nacional sobre

Determinantes Sociais da Saúde, 2008).

85

No Brasil, houve um aumento médio na proporção de óbitos nas idades mais

avançadas, com redução das causas mal definidas e das causas circulatórias, que ainda

permanecem como principais causas de morte definidas, seguidas das neoplasias, causas

externas, doenças respiratórias e causas metabólicas e nutricionais, todas com tendência

crescente. As TM por doenças e agravos não transmissíveis permaneceram

relativamente estáveis. Houve ainda redução da mortalidade em <5 anos e na

mortalidade infantil, com declínio dos óbitos por causas infecciosas e incremento das

afecções perinatais, além de um deslocamento da maioria dos óbitos infantis do período

pós-neonatal, quando são mais freqüentes as doenças infecciosas, imunopreveníveis e

denutrição, relacionadas a condições sanitárias insatisfatórias, para o período neonatal

precoce, que reflete condições mais vinculadas à assistência pré-natal, ao parto e ao

recém-nascido (Noronha et al., 2005).

As comparações empreendidas revelam importantes iniqüidades, desfavoráveis

aos Guarani, fruto dos distintos padrões demográficos e das diferenças nas exposições

dessas populações aos determinantes socioeconômicos, culturais e ambientais e

desigualdades nas condições de vida e trabalho, incluindo garantias de subsistência e

acesso à saúde (Comissão Nacional sobre Determinantes Sociais da Saúde, 2008). De

forma geral, observa-se, entre os indígenas no Brasil, um processo acelerado de

recuperação demográfica, com taxas de crescimento de 3% ao ano (Azevedo, 2006). A

estrutura etária Guarani se aproxima daquela de populações indígenas residentes nas

áreas rurais no Brasil (IBGE, 2005), nas quais o padrão piramidal expressa elevada

natalidade, mortalidade precoce e baixas idade mediana e esperança de vida ao nascer

(Pagliaro et al., 2007; Pagliaro et al., 2004; IBGE, 2005; Pereira & Azevedo, 2004;

López, 2000; Teixeira, 2004). Alguns estudos confirmam a elevada fecundidade

Guarani e um processo de recuperação demográfica (López, 2000; Pereira & Azevedo,

2009), que aliados à moderada mortalidade (López, 2000), resultam no padrão

demográfico observado.

A pirâmide populacional da região Norte do Brasil é a que mais se assemelha à

Guarani, porém, ainda com menor contingente de crianças e jovens (DATASUS,

2009). Nas regiões Sul e Sudeste, onde se localizam as aldeias Guarani, as proporções

médias de <5 anos, <15 anos, de 15-64 anos e de ≥65 anos na população geral são de

7,9%, 25,3%, 67,5% e 7,1%, respectivamente, caracterizando uma população mais

envelhecida (DATASUS, 2009), conforme aponta o índice de envelhecimento médio

da população brasileira, 3,4 vezes maior que o índice Guarani.

86

A razão de sexos Guarani (108,8) foi semelhante, mas superior à dos indígenas

residentes em Terras Indígenas no Censo 2000 (107,0) (IBGE, 2005), sendo mais

próxima da razão de sexos indígena do Norte (109,6) e superior às razões

correspondentes das regiões Sudeste (102,0) e Sul (100,0) em 6,7% e 8,8%,

respectivamente. É possível que a discrepância Guarani em relação às razões de sexo

em indígenas rurais no Sul e Sudeste decorra de diferenças demográficas entre os

grupos indígenas residentes nessas localidades, ou ainda, de captação parcial de dados

demográficos desses indígenas no Censo 2000.

Em diversas populações, verifica-se um maior número de nascimentos de

meninos do que de meninas (López, 2000), ao passo que entre os Guarani essa razão

foi inversa. Esse excedente masculino poderia ser explicado pela natimortalidade

diferencial aleatória ou não entre os sexos (não investigada nesse estudo), por

flutuações aleatórias nos nascimentos segundo sexo ou pela mortalidade diferencial

entre os sexos na infância, incluindo o infanticídio diferencial por sexo (Pagliaro, 2005;

Pagliaro et al., 2004; Campanário, 2005), ainda que López (2000) indique a não

ocorrência de infanticídio entre os Guarani de Parati, no Rio de Janeiro. Apesar disso,

verifica-se uma expressiva superioridade masculina no grupo etário de 0-4 anos

(118,5), fato que poderia ser explicado por uma maior mortalidade feminina nos

primeiros anos de vida, tal como demonstrado.

A região Norte do Brasil foi a única a apresentar razão de sexos com

superioridade masculina (102,2), em 2004 (RIPSA, 2008). A superioridade feminina na

população geral brasileira é atribuída à sobremortalidade masculina decorrente do maior

risco relacionado às causas externas, às doenças cardiovasculares e ao menor acesso a

cuidados preventivos de saúde, enquanto na região Norte, a superioridade masculina é

atribuída às imigrações por motivos socioeconômicos relacionados à disponibilidade de

emprego (RIPSA, 2009). Entretanto, os motivos da superioridade masculina na razão de

sexos Guarani parecem divergir dos da região Norte, já que o efeito da migração sobre o

indicador Guarani só seria explicado pela expressiva emigração de mulheres para as

cidades ou para além dos limites do território estudado, o que seria pouco provável,

ainda que existam aldeias Guarani fora desse território e uma reconhecida mobilidade

dessa etnia entre aldeias (Pereira & Azevedo, 2009).

A curva Guarani da razão de sexos por grupos etários parece espelhar

experiências diversas de distintas coortes de população, em que a razão nas idades mais

novas reflete a sobremortalidade feminina Guarani em idades precoces, compensada

pela sobremortalidade masculina na fase adulta, ao passo que a razão nos idosos reflete

87

possivelmente a sobremortalidade feminina dessa coorte populacional durante a fase

reprodutiva dessas mulheres, quando elas ainda eram jovens. Além disso, é possível que

as razões de sexo nas idades mais avançadas estejam distorcidas pelo arredondamento

para mais das idades dos indivíduos mais velhos, que não possuíam registros de idade

por ocasião do nascimento, o que poderia afetar de forma diferencial os sexos (Teixeira,

2004).

A TM geral Guarani foi intermediária entre as verificadas em diversos grupos

indígenas, cuja variação foi de 3,3/1000 (Suyá, no Xingú) (Pagliaro et al., 2007) a

10,0/1000 (Hupd`ah, Amazonas, 2000-2003) (Machado et al., 2006), sendo próxima e

um pouco inferior às taxas brasileiras, em todas as regiões. A semelhança com o

Nordeste e a superioridade em relação ao Norte, a partir da comparação com dados

diretos do DATASUS (2009), pode refletir problemas de subregistro de óbitos nessas

regiões, já que em comparação aos indicadores indiretos da RIPSA (2008), a

mortalidade Guarani é inferior também nessas regiões.

A TM feminina Guarani superou a masculina, ainda que de forma não

significativa. Esse padrão poderia ser atribuído, em grande medida, pelas mortes por

causas respiratórias em <5 anos, que seriam resultantes da exposição diferenciada dos

sexos aos fatores determinantes das doenças respiratórias agudas entre os Guarani,

conforme indica López (2000), ao apresentar dados etnográficos que demonstram

exposições diferenciadas por sexo à queima de biomassa, relacionados ao papel de

gênero entre os Guarani, por exemplo.

A taxa padronizada de mortalidade masculina Guarani é inferior à brasileira em

todas as regiões, inclusive no Norte e no Nordeste, onde supostamente ocorre

subregistro de óbitos, chegando a ser 40% menor que a mortalidade masculina no Sul e

Sudeste. Por outro lado, a mortalidade feminina Guarani supera em pelo menos 10% a

brasileira em todas as regiões. Esses diferenciais resultam das prováveis desigualdades

nas exposições entre os sexos e grupos etários indígenas e não indígenas aos riscos de

morte pelas diferentes causas. Os Guarani estariam mais expostos a condições

sanitárias, socioeconômicas e ambientais inadequadas, bem como a maiores riscos

relacionados à saúde materno-infantil, e menos expostos à violência e ainda em fase

incipiente de exposição às doenças crônicas não transmissíveis.

A TM Guarani em <5 anos foi elevada, sobretudo à custa da mortalidade por

infecções respiratórias agudas (IRA). No Brasil, a mortalidade em <5 anos vem

reduzindo nas últimas décadas, fruto das melhorias sanitárias, do acesso aos serviços e

da redução da desnutrição (Noronha et al., 2005), mudanças essas menos significativas

88

entre os povos indígenas. A TM em <5 anos Guarani supera em pelo menos 10% a

mortalidade correspondente nas crianças brasileiras por qualquer das fontes

comparadas, sendo alarmantes as iniqüidades na mortalidade por IRA e diarréia entre

indígenas e não indígenas, sobretudo no Sul e Sudeste, regiões nas quais a mortalidade

Guarani em <5 anos é pelo menos 2,5 vezes maior que mortalidade das crianças em

geral.

A TMI Guarani foi igual à média dos povos indígenas do Xingu e intermediária

entre as TMI de diversos grupos indígenas comparados, cuja faixa variou de 15,2/1000

(Kaiabi, Xingu) (Pagliaro, 2005) a 116,3/1000 (Hupd`ah, Amazonas) (Machado et al.,

2006). A TMI Guarani atual é superior em 10% a 30% às TMI do Sul, Sudeste e

Centro-Oeste, há 12 anos (Victora & César, 2003). Na comparação com as TMI mais

atuais, a TMI Guarani só foi superada (em 10%) pela da população do Nordeste, em

2004, ao passo que superou em pelo menos 20% as TMI das demais regiões, inclusive a

Norte, sendo o dobro da TMI nas regiões Sul e Sudeste (RIPSA, 2008; DATASUS,

2009).

Enquanto a TMI Guarani pós-neonatal supera em 5 vezes a própria TMI

neonatal precoce, nas crianças brasileiras em geral, verifica-se o inverso, com TMI

neonatal precoce 50% a 60% maior que a TMI pós-neonatal. A TMI neonatal precoce

Guarani é pelo menos 30% menor que a TMI correspondente nas diversas regiões, ao

passo que a TMI pós-neonatal Guarani supera de 2,1 a 5,9 vezes a TMI correspondente

nas crianças em geral, com maiores iniqüidades no Sul e Sudeste. As principais causas

de morte infantil Guarani foram as IRA, seguidas das diarréias, que explicam a elevada

TMI no período pós-neonatal, fruto de prováveis condições sanitárias e de vida

inadequadas. São alarmantes as iniqüidades nas TMI específicas por IRA e diarréia

Guarani em relação à população geral.

Aproximadamente metade dos óbitos Guarani ocorreram em <5 anos e 34,4%,

em <1 ano, sendo muito superiores às proporções de óbitos infantis na população geral.

A proporção de óbitos por causas mal definidas na população Guarani foi elevada,

sendo mais expressiva nos grupos de 1-4 anos e em <1 ano. Em <5 anos, superou em

2,3 a 6,5 vezes as proporções correspondentes nas regiões brasileiras, cujas proporções

vêm reduzindo nas últimas décadas (RIPSA, 2009). Proporções elevadas de causas mal

definidas indicam restrição no acesso ou baixa qualidade dos serviços de saúde, na

medida em que muitos indivíduos estão morrendo sem diagnóstico adequado (Victora &

César, 2003).

89

Nas crianças brasileiras em geral, tem sido registrada tendência de incremento

das proporções de óbitos infantis por causas perinatais e malformações congênitas, que

já respondiam por 68,0% das causas de óbito em 1995-1997, concomitante a um

decréscimo das IRA e diarréias (Victora & César, 2003). Nos Guarani <5 anos,

praticamente só ocorreram óbitos por IRA e diarréia. Entre 1-4 anos, elas responderam

pela totalidade das causas definidas de óbito e, em <1 ano, por 90% das causas

definidas. As iniqüidades na mortalidade proporcional por IRA e diarréia entre

indígenas e a população geral são alarmantes, sobressaindo as iniqüidades por diarréia

no Sul e Sudeste entre crianças de 1-4 anos, e as IRA em todas as regiões, em <1 ano.

As causas de morte evitáveis ou reduzíveis são aquelas potencialmente

preveníveis por ações efetivas realizadas pelos serviços de saúde, com as tecnologias

disponíveis à época e local (Malta et al., 2010). As principais causas de mortalidade

Guarani são consideradas reduzíveis por ações adequadas de diagnóstico e tratamento e

por ações promoção da saúde. O tratamento adequado das pneumonias no nível

primário de atenção poderia reduzir até 70% das mortes por essa causa em <5 anos, nos

países em desenvolvimento (Theodoratou et al., 2010). As ações incluiriam a educação

em saúde e elevação da escolaridade materna, a busca ativa de casos na comunidade, a

cobertura integral e oportuna dos casos que necessitam de tratamento antibiótico, o

encaminhamento de casos graves para atenção hospitalar segundo protocolo e

oxigenioterapia hospitalar nesses casos, bem como o treinamento e supervisão

contínuos dos profissionais de saúde e integração satisfatória entre os níveis de

complexidade da atenção à saúde (Theodoratou et al., 2010; Chowdhury et al., 2008).

As vacinas são apontadas como uma das estratégias mais eficazes na prevenção

e controle das IRA (Sanders et al., 2008). O calendário vacinal para as populações

indígenas no Brasil inclui as vacinas contra Haemophilus influenzae tipo b,

Streptococcus pneumoniae e vírus Influenza. Diante do padrão de mortalidade

apresentado, poderia se questionar a efetividade da vacinação, ou supor que esses óbitos

fossem decorrentes de infecção por outros agentes, como o Vírus Sincicial Respiratório

(VSR), que possui elevada morbimortalidade em <1 ano. Além disso, poderiam ser

questionados o acesso e a qualidade da atenção aos casos prevalentes de IRA, agravados

pela confluência de múltiplos determinantes sociais, culturais e ambientais em saúde

favoráveis à ocorrência de doenças respiratórias e infecciosas e parasitárias.

A maioria dos óbitos Guarani por IRA ocorreu no hospital. Isso pode ter

ocorrido tanto pelo acesso hospitalar tardio, quanto pela própria qualidade e efetividade

da atenção hospitalar (Theodoratou et al., 2010). Uma das estratégias de maior alcance

90

na atualidade para reduzir as mortes por diarréia, pneumonia, malária, sarampo e

desnutrição em crianças <5 anos, é Atenção Integrada às Doenças Prevalentes na

Infância (AIDPI), que visa promover melhorias no sistema de saúde e incremento das

atividades de prevenção e promoção (El Arifeen et al., 2009). Adaptações locais dos

manuais de AIDPI, com treinamento e supervisão apropriados dos profissionais de

saúde, poderiam levar a um manejo seguro e efetivo da pneumonia no nível

comunitário, sobretudo em locais nos quais a referência para hospitais é dificultada por

questões geográficas, financeiras ou de ordem cultural (Theodoratou et al., 2010).

Entretanto, a infra-estrutura inadequada, a restrição de insumos essenciais e a crise de

recursos humanos para a saúde têm sido apontadas entre as principais questões

limitantes dos impactos das intervenções voltadas para atenção à pneumonia em nível

comunitário (Theodoratou et al., 2010), condições presentes no Subsistema de Saúde

Indígena no Brasil.

Considerações Finais

O registro sistemático dos eventos vitais pelas EMSI no Sul e Sudeste permitiu

confirmar a relevância das IRA na mortalidade as iniqüidades na mortalidade, sobretudo

no grupo < 5 anos. O predomínio de causas evitáveis de morte e de óbitos infantis pós-

neonatais sugere precárias condições de vida e de organização insuficientes dos serviços

de saúde indígena, apontando para a necessidade de maiores investimentos na atenção

primária.

Tendo em vista as dificuldades para se atuar sobre os determinantes mais distais

da saúde, deve-se investir urgentemente na modificação dos determinantes mais sujeitos

às intervenções do poder público, como a resolução das desigualdades no acesso aos

serviços de saúde e na qualidade da atenção, na melhoria do acesso e qualidade da água

e no adequado destino do lixo e dos dejetos, no combate à desnutrição e no apoio à

subsistência, incluindo garantia de terra, que teriam grande potencial em contribuir para

a redução da mortalidade por IRA e diarréia. As ações devem ser pautadas na

intersetorialidade e incluir a efetiva participação indígena.

91

Figura 6.2.1: Comparação das estruturas etárias e por sexo da população Guarani no Sul

e Sudeste e da população geral do Brasil.

Fonte: DATASUS (2009) - População Brasil 2006

Nota: grupos de população por idade e sexo apresentados em percentual da população

total do respectivo sexo.

-25,0 -20,0 -15,0 -10,0 -5,0 0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0

0 a 4

5 a 9

10 a 14

15 a 19

20 a 24

25 a 29

30 a 34

35 a 39

40 a 44

45 a 49

50 a 54

55 a 59

60 a 64

65 a 69

70 a 74

75 a 79

80 ou +

Brasil - 2006 Guarani - 2007/2008

HOMENS MULHERES

92

Figura 6.2.2: Razão de sexos Guarani segundo faixa etária

93

Tabela 6.2.1: Indicadores de mortalidade Guarani e comparações com indicadores correspondentes da população não indígena do Brasil e Regiões

INDICADORES Guarani

Estimativas indiretas 1995-1997 (Fonte: Victora e Cesar, 200321)

Cálculo direto e Estimativas indiretas - Ano 2004 (Fonte: RIPSA, 200819)

Cálculo Direto - Ano 2006 (FONTE: DATASUS, 200920)

BR (*)

N (*)

NE (*)

CO (*)

S (*)

SE (*)

BR (*)

N (*)

NE (*)

CO (*)

S (*)

SE (*)

BR (*)

N (*)

NE (*)

CO (*)

S (*)

SE (*)

Taxas padronizadas†,‡ de mortalidade (por mil) geral e por sexo

. TM Geral 5,3†

5,0‡ - - - - - -

6,0‡

(0,8)

6,1‡

(0,8)

6,9‡

(0,7)

5,6‡

(0,9)

5,5‡

(0,9)

5,8‡

(0,9) 5,5 (1,0) 4,8† (1,1) 5,3† (1,0) 5,6† (0,9) 6,3† (0,8) 6,4† (0,8)

. TM Masculina 4,4†

- - - - - -

- - - - - -

6,5 (0,7) 5,9† (0,7) 6,2† (0,7) 7,0† (0,6) 7,3† (0,6) 7,5† (0,6)

. TM Feminina 6,0†

- - - - - -

- - - - - -

4,6 (1,3) 3,8† (1,6) 4,5† (1,3) 4,3† (1,4) 5,3† (1,1) 5,3† (1,1)

Taxas padronizadas† de mortalidade específicas por Capítulos da CID 10 (por 100mil)

. TM C. Respiratórias

(CAP X) 124,3†

- - - - - -

- - - - - -

55,1

(2,3)

42,6†

(2,9)

37,6†

(3,3)

58,3†

(2,1)

41,0†

(3,0)

64,2†

(1,9)

. TM Infec/parasit.

(CAPI) 74,2†

- - - - - -

- - - - - -

24,9

(3,0)

25,6†

(2,9)

24,9†

(3,0)

27,9†

(2,7) 9,6† (7,7)

25,0†

(3,0)

. TM Ap. Digestivo

(CAP XI) 7,5†

- - - - - -

- - - - - -

27,8

(0,3)

21,7†

(0,3)

25,2†

(0,3)

28,4†

(0,3)

13,3†

(0,6)

30,2†

(0,2)

. TM Ap. Circulatório

(CAP IX) 42,3†

- - - - - -

157,3

(0,3)

72,8

(0,6)

119,8

(0,4)

142,4

(0,3)

190,0

(0,2)

188,5

(0,2)

162,1

(0,3)

116,8†

(0,4)

144,8†

(0,3)

177,4†

(0,2)

106,9†

(0,4)

173,3†

(0,2)

. TM C. Externas

(CAP XX) 49,3†

- - - - - -

- - - - - -

68,7

(0,7)

65,7†

(0,8)

68,3†

(0,7)

77,1†

(0,6)

13,6†

(3,6)

67,0†

(0,7)

. TM Demais causas 127,1†

- - - - - -

- - - - - -

213,7

(0,6)

208,6†

(0,6)

193,2†

(0,7)

196,0†

(0,6)

123,4†

(1,0)

224,9†

(0,6)

Taxas de mortalidade em < 5 anos e por causas específicas selecioandas (por 1000 NV)

. TM <5 anos 44,5

- - - - - -

26,9

(1,7)

30,2

(1,5)

41,3

(1,1)

21,2

(2,1)

17,5

(2,5)

17,3

(2,6)

19,3

(2,3) 23,3 (1,9) 22,5 (2,0) 18,4 (2,4) 15,8 (2,8) 17,0 (2,6)

. TM <5 anos IRA 24,7

- - - - - -

- - - - - -

1,1

(22,5) 1,6 (15,4) 1,3 (19,0) 1,0 (24,7) 0,6 (41,2) 1,0 (24,7)

. TM <5 diarréia 7,4

- - - - - -

- - - - - -

0,70

(10,6) 0,90 (8,2) 1,4 (5,3)

0,60

(12,3)

0,20

(37,0)

0,30

(24,7)

. TM <5 demais causas 12,4

- - - - - -

- - - - - -

17,5

(0,7) 20,8 (0,6) 19,9 (0,6) 16,8 (0,7) 15,0 (0,8) 15,8 (0,8)

. Razão de taxas

IRA/diarréia 3,3

- - - - - -

- - - - - -

1,6 1,8 0,9 1,7 3,0 3,3

. Razão de taxas

IRA/demais causas 2,0 - - - - - - - - - - - - 0,1 0,1 0,1 0,1 0,0 0,1

94

Tabela 6.2.1: Indicadores de mortalidade Guarani e comparações com indicadores correspondentes da população não indígena do Brasil e Regiões (Cont.)

INDICADORES Guarani




BR (*)

N (*)

NE (*)

CO (*)

S (*)

SE (*)

BR (*)

N (*)

NE (*)

CO (*)

S (*)

SE (*)

BR (*)

N (*)

NE (*)

CO (*)

S (*)

SE (*)

Taxa de mortalidade infantil e suas componentes (por 1.000 NV)

. TMI 29,6

37,5

(0,8)

36,2

(0,8)

60,5

(0,5)

25,8

(1,1)

22,8

(1,3)

25,9

(1,1)

22,6

(1,3)

25,5

(1,2)

33,9

(0,9)

18,7

(1,6)

15,0

(2,0)

14,9

(2,0)

16,4

(1,8)

19,5

(1,5)

19,3

(1,5)

15,5

(1,9)

13,3

(2,2)

14,5

(2,0)

. TMI neonatal

precoce (0-6 dias) 4,9

- - - - - -

11,5

(0,4)

12,8

(0,4)

17,6

(0,3)

9,2

(0,5)

7,4

(0,7)

7,6

(0,6) 8,6 (0,6)

10,1

(0,5)

10,4

(0,5) 7,8 (0,6) 6,9 (0,7) 7,4 (0,7)

. TMI neonatal tardia

(7-27 dias) -

- - - - - -

3,5 3,5 4,4 3,3 2,6 2,7

2,5 2,7 2,5 2,5 2,3 2,5

. TMI pós-neonatal

(28-364 dias) 24,7

- - - - - -

7,6

(3,3)

9,2

(2,7)

12,0

(2,1)

6,2

(4,0)

5,0

(4,9)

4,6

(5,4) 5,3 (4,7) 6,7 (3,7) 6,3 (3,9) 5,1 (4,8) 4,2 (5,9) 4,6 (5,4)

Taxas de mortalidade infantil por causas selecionadas (por 1000 NV)

. TMI IRA 17,3

3,8

(4,6)

3,2

(5,4)

5,9

(2,9)

2,3

(7,5)

2,5

(6,9)

2,8

(6,2) - - - - - -

0,8

(21,6)

1,2

(14,4)

0,9

(19,2)

0,7

(24,7)

0,4

(43,3)

0,7

(24,7)

. TMI Diarréia 4,9

3,0

(1,6)

3,3

(1,5)

9,3

(0,5)

1,7

(2,9)

1,1

(4,5)

1,2

(4,1) - - - - - -

0,5 (9,8) 0,7 (7,0) 1,1 (4,5)

0,4

(12,3)

0,2

(24,5)

0,2

(24,5)

. TMI Demais causas 7,4

- - - - - -

- - - - - -

15,1

(0,5)

17,7

(0,4)

17,2

(0,4)

14,4

(0,5)

12,7

(0,6)

13,7

(0,5)

. Razão de taxas

IRA/Diarréia 3,5

- - - - - -

- - - - - -

1,4 1,7 0,8 1,6 2,8 3,0

. Razão de taxas

IRA/Demais causas 2,3

- - - - - -

- - - - - -

0,1 0,1 0,1 0,1 0,0 0,1

Mortalidade proporcional por idade

. % <5 anos 48,6

9,8

(5,0)

18,9

(2,6)

13,7

(3,5)

11,4

(4,3)

7,4

(6,6)

8,1

(6,0)

6,2

(7,8)

14,4

(3,4)

8,9

(5,5)

7,5

(6,5)

4,3

(11,3)

4,4

(11,0) 5,5 (8,8)

13,2

(3,7) 7,8 (6,2) 6,5 (7,5)

3,7

(13,1)

3,9

(12,5)

. % 1-4 anos 16,2

9,0

(1,8)

3,2

(5,1)

2,1

(7,7)

1,9

(8,5)

1,1

(14,7)

1,1

(14,7) - - - - - -

0,8

(20,3) 2,1 (7,7)

1,1

(14,7)

1,0

(16,2)

0,6

(27,0)

0,5

(32,4)

. % < 1 ano 32,4

8,4

(3,9)

15,7

(2,1)

11,6

(2,8)

9,5

(3,4)

6,3

(5,1)

7,0

(4,6) - - - - - -

4,7 (6,9)

11,1

(2,9) 6,7 (4,8) 5,5 (5,9)

3,1

(10,5) 3,4 (9,5)

. % neonatal precoce

(0-6 dias) 16,7

- - - - - -

50,9

(0,3)

50,1

(0,3)

51,8

(0,3)

49,1

(0,3)

49,5

(0,3)

51,0

(0,3)

51,9

(0,3)

54,0

(0,3)

51,0

(0,3)

51,6

(0,3)

50,7

(0,3)

52,2

(0,3)

. % neonatal tardio

(7-27 dias) -

- - - - - -

15,5 13,8 13,0 17,7 17,2 17,8

13,8 13,1 17,1 16,9 16,5 15,2

. % pós-neonatal

(28-364 dias) 83,3

40,8

(2,0)

39,9

(2,1)

49,5

(1,7)

36,9

(2,3)

40,8

(2,0)

35,0

(2,4)

33,6

(2,5)

36,1

(2,3)

35,3

(2,4)

33,2

(2,5)

33,3

(2,5)

31,2

(2,7)

34,3

(2,4)

32,9

(2,5)

31,8

(2,6)

31,5

(2,6)

32,9

(2,5)

32,5

(2,6)

95


INDICADORES Guarani




BR (*)

N (*)

NE (*)

CO (*)

S (*)

SE (*)

BR (*)

N (*)

NE (*)

CO (*)

S (*)

SE (*)

BR (*)

N (*)

NE (*)

CO (*)

S (*)

SE (*)

Proporção de óbitos por causas mal definidas (% OCMD)

. % OCMD

população 15,8

- - - - - -

12,4

(1,3)

20,8

(0,8)

23,7

(0,7)

5,8

(2,7)

6,2

(2,5)

8,5

(1,9) 8,3 (1,9)

15,0

(1,1) 9,5 (1,7) 4,9 (3,2) 5,8 (2,7) 8,2 (1,9)

. % OCMD <5 anos 22,2 - - - - - - - - - - - - - -

5,2 (4,3) 9,7 (2,3) 4,7 (4,7) 3,4 (6,5) 4,0 (5,6) 4,8 (4,6)

. % OCMD 1-4 anos 33,3

18,6

(1,8)

27,1

(1,2)

31,5

(1,1)

8,3

(4,0)

8,1

(4,1)

10,7

(3,1) - - - - - -

9,0 (3,7)

17,5

(1,9) 8,3 (4,0) 5,9 (5,6) 5,5 (6,1) 8,0 (4,2)

. % OCMD <1 ano 16,7

12,6

(1,3)

16,0

(1,0)

25,5

(0,7)

6,0

(2,8)

6,3

(2,7)

5,0

(3,3) - - - - - -

4,6 (3,6) 8,1 (2,1) 4,1 (4,1) 2,9 (5,8) 3,8 (4,4) 4,3 (3,9)

Mortalidade Proporcional por grupos de causas definidas (CID 10) na população . % C. Respiratórias

(CAP X) 40,6

- - - - - -

11,4

(3,6)

11,1

(3,7)

9,5

(4,3)

10,1

(4,0)

11,8

(3,4)

12,2

(3,4)

10,9

(3,7) 9,7 (4,2) 8,7 (4,7) 9,9 (4,1)

11,8

(3,4)

11,9

(3,4)

. % D. Infec/parasit.

(CAP I) 18,8

- - - - - -

5,1

(3,7)

7,3

(2,6)

6,0

(3,1)

5,5

(3,4)

4,0

(4,7)

4,9

(3,8) 4,9 (3,8) 6,9 (2,7) 5,5 (3,4) 5,3 (3,5) 4,0 (4,7) 4,7 (4,0)

. % Ap. digestivo

(CAP XI) 12,5

- - - - - -

- - - - - -

5,5 (2,3) 5,0 (2,5) 5,4 (2,3) 5,3 (2,4) 5,2 (2,4) 5,7 (2,2)

. % Ap. Circulatório

(CAP IX) 9,4

- - - - - -

31,8

(0,3)

24,3

(0,4)

30,9

(0,3)

30,8

(0,3)

33,1

(0,3)

32,7

(0,3)

32,0

(0,3)

24,8

(0,4)

32,7

(0,3)

30,8

(0,3)

31,9

(0,3)

32,6

(0,3)

. % C. Externas

(CAP XX) 9,4

- - - - - -

14,2

(0,7)

18,9

(0,5)

15,5

(0,6)

17,8

(0,5)

12,6

(0,7)

13,3

(0,7)

13,6

(0,7)

19,6

(0,5)

14,6

(0,6)

17,2

(0,5)

12,5

(0,8)

12,3

(0,8)

. % Demais causas 9,4

- - - - - -

- - - - - -

33,1

(0,3)

33,9

(0,3)

33,2

(0,3)

31,4

(0,3)

34,5

(0,3)

32,8

(0,3)

Mortalidade Proporcional por causas selecionadas definidas em < 5 anos

. % IRA 71,4

- - - - - -

5,8

(12,3)

7,4

(9,6)

5,3

(13,5)

6,2

(11,5)

5,2

(13,7)

5,7

(12,5)

5,7

(12,5)

7,0

(10,2)

5,8

(12,3)

5,4

(13,2)

4,0

(17,9)

5,8

(12,3)

. % Diarréia 21,4

- - - - - -

4,0

(5,4)

4,9

(4,4)

6,2

(3,5)

3,9

(5,5)

2,1

(10,2)

1,9

(11,3) 3,5 (6,1) 3,8 (5,6) 6,0 (3,6) 3,3 (6,5)

1,3

(16,5)

1,6

(13,4)

. % Demais causas 7,1

- - - - - -

90,2

(0,1)

87,7

(0,1)

88,5

(0,1)

89,9

(0,1)

92,7

(0,1)

92,4

(0,1)

90,7

(0,1)

89,1

(0,1)

88,2

(0,1)

91,3

(0,1)

94,7

(0,1)

92,6

(0,1)

96


Notas: 1 - (*) Razão entre os indicadores correspondentes Guarani (numerador) e não indígena da localidade (Brasil ou Região) indicada no cabeçalho (denominador); 2-† As taxas de mortalidade geral e por

sexo do Brasil e regiões, assim como as taxas anuais de mortalidade Guarani específicas por Capítulos da CID 10, foram padronizadas por idade e sexo pelo método direto, tendo como referência a população

brasileira intersensitária estimada pelo IBGE para o ano 2006, que encontra-se disponível no DATASUS; 3-‡ A Taxa de Mortalidade Geral Guarani foi padronizada por idade e sexo pelo método direto, tendo

como referência a população brasileira relativa ao Censo 2000, realizado pelo IBGE e disponível no DATASUS. As taxas de mortalidade padronizadas para o Brasil e Regiões, apresentadas pela RIPSA para o

ano 2004, também foram padronizadas pela mesma população (Censo 2000), permitindo comparar as taxas por meio de razões.

INDICADORES Guarani




BR (*)

N (*)

NE (*)

CO (*)

S (*)

SE (*)

BR (*)

N (*)

NE (*)

CO (*)

S (*)

SE (*)

BR (*)

N (*)

NE (*)

CO (*)

S (*)

SE (*)

Mortalidade Proporcional por causas selecionadas definidas entre 1-4 anos

. % IRA 75,0

23,8

(3,2)

23,8

(3,2)

27

(2,8)

17,9

(4,2)

21,3

(3,5)

23,6

(3,2) - - - - - -

12,3 (6,1) 13,3 (5,6) 12,4 (6,0) 12,0 (6,3) 8,2 (9,1) 13,3 (5,6)

. % Diarréia 25,0

7,8

(3,2)

13,0

(1,9)

12,9

(1,9)

6,7

(3,7)

5,6

(4,5)

4,3

(5,8) - - - - - -

4,8 (5,2) 5,6 (4,5) 7,4 (3,4) 6,8 (3,7) 2,0 (12,5) 2,3 (10,9)

. % Demais

causas - 68,4 63,2 60,1 75,4 73,1 69,1 - - - - - - 82,9 81,1 80,2 81,2 89,8 84,4

Mortalidade Proporcional por causas selecionadas definidas em < 1 ano

. % IRA 70,0

10,2

(6,9)

8,9

(7,9)

9,7

(9,7)

8,7

(8,0)

11,1

(6,3)

10,7

(6,5) - - - - - -

4,5 (15,6) 5,8 (12,1) 4,6 (15,2) 4,2 (16,7) 3,2 (21,9) 4,5 (15,6)

. % Diarréia 20,0

8,1

(2,5)

9,3

(2,2)

15,4

(1,3)

6,4

(3,1)

5,0

(4,0)

4,7

(4,3) - - - - - -

3,3 (6,1) 3,5 (5,7) 5,8 (3,4) 2,7 (7,4) 1,2 (16,7) 1,5 (13,3)

. % Demais

causas 10,0

81,7

(0,1)

81,8

(0,1)

74,9

(0,1)

84,9

(0,1)

83,9

(0,1)

84,6

(0,1) - - - - - - 92,1 (0,1) 90,7 (0,1) 89,6 (0,1) 93,2 (0,1) 95,6 (0,1) 94,0 (0,1)

97

Figura 6.2.3: Comparação das Curvas de Mortalidade Proporcional Guarani no Sul e

Sudeste e da População Geral Brasileira.

Fonte: DATASUS (2009) - proporção de óbitos por idade na população Brasileira 2007

%

0

10

20

30

40

50

60

70

80

< 1 ano 1-4 anos 5-19 anos 20-49 anos≥ 50 anos

Guarani Brasil

98

6.3. Fatores de risco para hospitalização por Doença Respiratória Aguda Baixa em

crianças Indígenas Guarani no Sul e Sudeste do Brasil: um estudo caso-controle

6.3. Risk factors for hospitalization by lower acute respiratory illness among

Guarani Indians children in Southeastern and Southern Brazil: a case-control

study

99

RESUMO

As doenças respiratórias agudas baixas (DRAB) estão entre as mais importantes causas

de morbimortalidade nos países em desenvolvimento e em crianças <5 anos. Nesse

grupo etário, são descritas elevadas taxas de hospitalização e de mortalidade por DRAB,

sendo a pneumonia a principal causa isolada de óbito. Mundialmente, os povos

indígenas encontram-se entre os grupos sociais mais vulneráveis, com claras inquidades

em saúde em relação aos demais segmentos sociais. Realizou-se estudo caso-controle

concorrente de base populacional, pareado no tempo, por idade, sexo e local de

residência, para investigar fatores de risco para hospitalização por DRAB, em crianças

indígenas Guarani menores de cinco anos residentes em 83 aldeias e acampamentos

localizados no Sul e Sudeste do Brasil. Casos foram recrutados a partir de um sistema

de vigilância de hospitalizações implantado nas aldeias. Controles pareados no tempo,

por sexo, idade e local de residência foram recrutados a partir de listagem populacional

atualizada. Ambos foram comparados quanto às características socioeconômicas,

maternas, ambientais, perinatais, alimentares e nutricionais, socioculturais e de história

mórbida pessoal e familiar. Entre 05/2007 e 06/2008, obteve-se uma amostra de 120

casos e 201 controles pareados (81 trios e 39 pares), que conferiu um poder de 90% para

detectar uma odds ratio (OR) maior ou igual a 2,5 como significante no nível de 5%, se

a prevalência de exposição entre controles variar de 14% a 71%. Procedeu-se análise

hierarquizada por regressão multivariada logística condicional, permanecendo como

variáveis independentes (p<0,05) com OR ajustadas no modelo final: não ter salário

fixo na família (OR: 1,97;IC95%: 1,17-3,32), baixa idade materna (OR: 2,02; IC95%:

1,19-3,43), dormir no chão (OR: 2,76; IC95%: 1,23-6,18), número de crianças <5 anos

adicionais no domicílio (2 crianças - OR: 2,09; IC95%: 1,06-4,13; 3 ou mais crianças -

OR: 2,82; IC95%: 1,14-6,96), localização do fogo principal no interior do domicílio sem

divisória de cômodo (OR: 2,97; IC95%: 1,32-6,71), peso ao nascer < 2.500g (OR: 9,06;

IC95%: 1,99-41,25), desnutrição (baixo peso para idade) (OR: 7,06; IC95%: 1,28-38,89) e

hospitalizações prévias (OR: 9,25; IC95%: 1,06-80,32). As ações para reduzir a

morbimortalidade das crianças Guarani por DRAB devem priorizar a redução da

pobreza, com estratégias de subsistência auto-sustentáveis, e a atenção materno-infantil

qualificada, sendo a participação indígena fundamental na elaboração das propostas de

intervenção.

Palavras-chave: Doença respiratória. Infecção respiratória. Pneumonia. Bronquiolite.

Caso-Controle. Epidemiologia. Índios. Guarani. Brasil.

100

ABSTRACT

Lower acute respiratory tract illness (LARI) are among the most important causes of

morbidity and mortality in the developing countries and among children < 5 years old.

In this age group, it is often described high hospitalization rates and deaths due to

LARI, the pneumonia being the main isolated cause of death. Worldwide, indigenous

people are among the most vulnerable social groups, with clear iniquities in health terms

in regard to other social segments. We have performed a concurrent case-control study

community-based, matched by time, age, gender and place of living, to investigate risk

factors to hospitalization by LARI, among Guarani Indians children above 5 years old,

in 83 villages in Southeastern and Southern Brazil. Cases were recruited in a hospital

admissions surveillance system implemented specifically for the case-control study and

controls were recruited from the population of the village which the case came from.

Cases and controls were compared in regard to the following characteristics:

socioeconomic conditions, maternal, environment, perinatal, cultural, alimentary and

nutrition factors, and family and personal morbidity history. Between May 2007 and

June 2008, we obtained a sample with 120 cases and 201 matched controls (81 triplets

and 39 pairs), which allowed a power of 90% to detect a odds ratio (OR) greater or

equal to 2.5 as significant at a 5% level, if the prevalence of exposition among controls

vary from 14% to 71%. We performed a hierarchical analysis using multivariate

conditional logistic regression, keeping as independent variables (p<0.05) with adjusted

OR in the final model: do not have a fixed wage in the family (OR: 1,97;IC95%: 1,17-

3,32), young age of the mother (OR: 2,02; IC95%: 1,19-3,43), sleep on the floor (OR:

2,76; IC95%: 1,23-6,18), number of additional children <5 years old at home (2 crianças

- OR: 2,09; IC95%: 1,06-4,13; 3 ou mais crianças - OR: 2,82; IC95%: 1,14-6,96), location

of main fireplace in the interior of the dwelling without room partition (OR: 2,97; IC95%:

1,32-6,71), weight at birth < 2,500g (OR: 9,06; IC95%: 1,99-41,25), malnutrition (low

weight for age) (OR: 7,06; IC95%: 1,28-38,89) and previous hospitalizations (OR: 9,25;

IC95%: 1,06-80,32). The actions to reduce the morbidity and mortality of Guarani

children due to LARI must consider the reduction of poverty, with self-sustainable

strategies, and qualified infant-maternity care, while the involvement of indigenous

people in the elaboration of intervention proposals is critical.

Key words: Respiratory Illness. Respiratory Infection. Pneumonia. Bronchiolitis. Case-

Control Study. Epidemiology. Indians. Guarani. Brazil.

101

Introdução

As Infecções Respiratórias Agudas (IRA) são importantes causas de morbidade

ao redor do mundo, inclusive nos países desenvolvidos, e de mortalidade em países em

desenvolvimento e em populações vulneráveis, sobretudo crianças menores de cinco

anos e idosos (Graham, 2001; Benguigui, 2003; Diretrizes brasileiras em pneumonia

adquirida na comunidade em pediatria, 2007; The NHLBI Working Group, 1995;

Cardoso et al., no prelo; Fuchs et al., 2005). As desigualdades na mortalidade por IRA

são atribuídas à preponderância das pneumonias bacterianas entre os grupos sociais

economicamente menos favorecidos. Cerca de 95% dos óbitos mundiais em menores de

cinco anos ocorrem em países em desenvolvimento. Nesses países, as IRA

responderiam por cerca de 3 milhões de mortes anuais, sendo 80% delas devidas à

pneumonia. A magnitude dessa mortalidade é reflexo da grande carga de morbidade

atribuível às IRA, que representam 30% a 50% das consultas ambulatoriais e cerca de

50% das hospitalizações em menores de cinco anos (Diretrizes brasileiras em

pneumonia adquirida na comunidade em pediatria, 2007; Fuchs et al., 2005; Chatkin e

Machado, 2004).

As IRA constituem uma síndrome infecciosa aguda das vias respiratórias que

encerra um conjunto de doenças cujos elementos comuns são o acometimento de uma

ou mais porções do trato respiratório (Chatkin e Machado, 2004). As IRA das vias

aéreas baixas (afecções abaixo da epiglote, sobretudo bronquiolites e pneumonias) são

as que mais frequentemente necessitam de tratamento hospitalar. Em decorrência de

limitações quanto à capacidade diagnóstica específica em ambiente comunitário e da

relevância do diagnóstico sindrômico de gravidade para a prevenção da mortalidade,

muitos estudos se referem ao conjunto das IRA das vias aéreas baixas como doenças

respiratórias agudas baixas (DRAB).

São apontados como principais fatores de risco para DRAB em crianças de

países em desenvolvimento: baixo peso ao nascer, desmame precoce, desnutrição,

poluição ambiental ou doméstica, freqüência a creches e episódios prévios de sibilância

e pneumonia, além de fatores sócio-demográficos, tais como aglomeração familiar,

curto intervalo interpartal, baixa renda, baixa escolaridade dos pais, condições

habitacionais precárias e práticas de cuidado inapropriados (Diretrizes brasileiras em

pneumonia adquirida na comunidade em pediatria, 2007; Victora, 1998).

Em todo o mundo, os povos indígenas encontram-se entre os grupos sociais mais

marginalizados e vulneráveis, com claras inquidades em saúde em relação aos demais

segmentos sociais (Comissão Nacional sobre Determinantes Sociais da Saúde, 2008;

102

The Commission on Social Determinants of health, 2007; Montenegro e Stephens,

2006). Evidências apontam para relevância das DRAB no perfil de morbimortalidade de

grupos indígenas, sobretudo entre crianças menores de 5 anos (Cardoso et al., no prelo;

Liu et al., 2000; Oddy et al., 2008; Robin et al., 1996; Banerji et al., 2009; Bulkow et al,

2002; Gessner et al., 1995; Carville et al., 2007), muito embora ainda sejam limitadas as

fontes de informação adequadas para essas comparações, em particular no Brasil

(Cardoso et al, 2005).

Dados oriundos de um sistema de vigilância implantando em 2007-2008 para

estudar fatores de risco para DRAB na população indígena Guarani (Cardoso et al., no

prelo) confirmam elevadas taxas de hospitalização por DRAB em menores de cinco

anos (< 5 anos: 23,7/100 crianças-ano; < 1 ano: 58,6/100 crianças-ano), sendo a

morbidade hospitalar proporcional por DRAB correspondente a 77,6% em < 5 anos e a

83,0% em < 1 ano. Mais de dois terços dos óbitos com causa definida em < 5 anos

(66,7%) foram devidos às DRAB, sendo esse valor de 70% em < 1 ano.

Apesar da magnitude do problema entre esses grupos, não há estudos específicos

sobre fatores de risco para DRAB em povos indígenas no Brasil, sendo necessárias

investigações dessa natureza para desenvolver programas preventivos e para identificar

grupos de alto risco para intervenções mais efetivas. Nesse artigo, são apresentados os

resultados do primeiro estudo caso-controle sobre fatores de risco para DRAB seguida

de hospitalização na população Guarani no Sul e Sudeste do Brasil.

Métodos

População e desenho de estudo

No Brasil, o subgrupo Guarani sob investigação ocupa terras das regiões

litorâneas do Sul e Sudeste. Aproximadamente 6.000 indígenas vivem em pequenos a

médios aldeamentos próximos a cidades de pequeno a grande porte, resultando em

contato intenso com a sociedade nacional. Esses grupos possuem alta mobilidade, com

constante circulação de pessoas e grupos entre aldeamentos, cujos territórios apresentam

situações variadas de regularização fundiária. Em geral, as famílias Guarani são

numerosas, reflexo dos padrões demográficos expressos por elevadas fecundidade e

mortalidade nos 5 primeiros nãos de vida. Vivem em condições precárias de habitação,

saneamento e emprego, apresentando dificuldades para subsistência frente à

deterioração do ecossistema local. Há escassez de caça e dificuldades para realização da

agricultura de subsistência, sendo cada vez mais intensa a dependência do mercado

regional. Esse contexto resulta em condições iníquas de vida e de exposição a riscos

103

sociais, ambientais e sanitários, com repercussões sobre o padrão de morbimortalidade

Guarani (Litaiff, 1996; Ladeira e Matta, 2004; Universidade Estadual do Rio de Janeiro,

2009; Pissolato, 2007, Pereira e Azevedo, 2009).

Em 2007-2008, foi realizado estudo caso-controle para investigar fatores de

risco para DRAB seguida de hospitalização na população indígena Guarani residente

em 83 aldeias e acampamentos das regiões Sul e Sudeste do Brasil, assim distribuídos

segundo estados: Rio Grande do Sul (32), Santa Catarina (16), Paraná (4), São Paulo

(27) e Rio de Janeiro (5). Essa distribuição corresponde ao conjunto das aldeias Guarani

situadas na faixa litorânea que se estende do Estado do Rio de Janeiro ao Rio Grande do

Sul (Ladeira e Matta, 2004), acrescidas das 9 aldeias Guarani do interior do Rio Grande

do Sul. Trata-se da população assistida pelo Subsistema de Atenção à Saúde Indígena,

atualmente sob gestão da Fundação Nacional de Saúde (FUNASA), do Ministério da

Saúde do Brasil.

Definição de Casos

Definiu-se como caso as hospitalizações com tempo de permanência hospitalar ≥

24 horas, cujos prontuários hospitalares possuíam registros de tosse ou dificuldade para

respirar na história clinica da doença aguda em questão. Adicionalmente, foram

analisados os registros de sinais positivos no exame físico (frequência respiratória para

idade, retração intercostal e subcostal, sibilos, estertores, febre e outros sinais de

gravidade), o esquema terapêutico e resposta clínica, exames laboratoriais (hemograma,

gasometria, PCR, hemocultura, outros) e radiológicos (laudo ou descrição), que

contribuíram para a classificação de gravidade (categorias de IRA não pneumonia,

pneumonia e pneumonia grave) e para a definição de uma hipótese etiológica, de acordo

com fluxograma de decisão proposto pelos autores com base em revisão da literatura

sobre evidências clínicas, laboratoriais e radiológicas de etiologia de DRAB (Chatkin e

Machado, 2004; Organización Mundial de la Salud, 2001; Ministério da Saúde, 2002).

As hospitalizações sem essas evidências foram descartadas da série de casos.

Definição de Controles

Foram consideradas elegíveis para controles as crianças indígenas Guarani < 5

anos residentes nas aldeias do estudo, livres de sinais e sintomas respiratórios agudos

ou outras infecções agudas em uso de antibiótico no período de 15 dias antes até 7 dias

após a data da internação do caso índice. Foram consideradas inelegíveis para controle,

crianças com história prévia de hospitalização por DRAB e crianças residentes no

104

mesmo domicílio do caso índice, tendo em vista a possibilidade de superpareamento

(Wacholder et al., 1992 I, IIe II; Adolfo et al., 1994).

A partir da listagem atualizada de crianças residentes nas aldeias integrantes da

base populacional do estudo, foram selecionados até dois controles comunitários para

cada caso, pareados no tempo e por idade (mais próxima à do caso índice), sexo e

proximidade geográfica (preferencialmente mesma aldeia), ampliando-se

progressivamente a área de recrutamento até se completar o número de controles

necessário. Uma criança considerada controle em um dado momento do tempo foi

considerada caso em momento posterior do estudo, caso tenha sido hospitalizada por

DRAB.

Tamanho da Amostra

Obteve-se uma amostra de 120 casos e 201 controles pareados (81 trios e 39

pares). Essa amostra confere um poder de 90% para detectar uma odds ratio maior ou

igual a 2,5 como significante no nível de 5%, se a prevalência de exposição entre

controles variar de 14% a 71%.

Coleta de Dados

Para esse estudo, foi implantado um sistema de vigilância das hospitalizações de

indígenas, vigente entre 01/05/07 a 30/06/08, nas 83 aldeias Guarani. Esse sistema foi

coordenado por um dos pesquisadores (AMC) e conduzido por enfermeiros das Equipes

Multidisciplinares de Saúde Indígena da FUNASA treinados por ocasião de duas

oficinas de preparação dos entrevistadores de campo, intercaladas por um teste-piloto. A

segunda oficina de treinamento de entrevistadores de campo foi realizada em pareceria

com a Área Técnica de Alimentação e Nutrição do Departamento de Saúde Indígena da

FUNASA, a fim de padronizar os entrevistadores em técnicas antropométricas e

oficializar a implantação do Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (SISVAN)

Indígena nas aldeias do Sul e Sudeste.

Foi estabelecida rotina de vigilância visando à notificação imediata de

hospitalizações supostamente devidas a DRAB em < 5 anos, complementadas por

informações mensais sobre nascimentos, migrações e óbitos, que permitiram atualização

regular da base populacional do estudo. Foram ainda realizadas supervisões sistemáticas

dos enfermeiros responsáveis pelas notificações e entrevistas, além de visitas às aldeias

e aos 49 hospitais onde ocorreram internações de crianças Guarani por DRAB, a fim de

proceder à conferência de dados e à revisão de prontuários hospitalares dos casos. A

105

visita aos hospitais permitiu a captação de eventuais casos perdidos pelo sistema de

vigilância, que foram igualmente revisados, a fim de caracterizar as perdas do estudo.

Os casos foram selecionados de forma prospectiva, a partir das notificações.

Todas as crianças indígenas Guarani < 5 anos residentes nas aldeias, hospitalizadas com

suspeita de DRAB durante o período de estudo foram inicialmente consideradas casos,

sendo submetidas aos procedimentos de entrevista da pesquisa. Todas as hospitalizações

tiveram, posteriormente, o diagnóstico de DRAB confirmado por pediatra, a partir da

revisão padronizada do Formulário de Extração de Dados Hospitalares, cujos dados

foram extraídos dos respectivos prontuários hospitalares pelo médico coordenador da

pesquisa (AMC).

Um questionário padronizado (acompanhado de instrutivo), elaborado com base

na revisão da literatura sobre fatores de risco para DRAB e adaptado às condições de

vida Guarani, foi aplicado pelos enfermeiros treinados aos responsáveis pelos casos e

pelos respectivos controles recrutados. O instrumento foi composto de perguntas sobre

características demográficas, fatores socioeconômicos e socioculturais, ambientais,

alimentares, nutricionais, história de morbidade atual e pregressa e utilização de

serviços de saúde. À medida que as hospitalizações eram notificadas, aplicavam-se ao

censo os critérios de pareamento, gerando-se uma lista de controles elegíveis,

encaminhada ao enfermeiro da área de origem do caso. O entrevistador verificava as

crianças cujas características melhor se ajustassem aos critérios de pareamento e

elegibilidade de controles, selecionando-as para a entrevista, mediante anuência do

responsável. Em caso de inexistência de controles na aldeia de origem do caso,

buscaram-se controles em áreas geográficas adjacentes, em ordem pré-definida durante

as oficinas de treinamento.

Estabeleceu-se como prazo máximo ideal para realização das entrevistas de casos

e controles o intervalo de 7 dias consecutivos à data da internação do caso índice,

devendo ser priorizada a entrevista de controles, para minimizar viés de memória.

Especificou-se o mesmo período de referência para medir a exposição em casos e

controles, que a depender do indicador, variou de 7 dias a um mês de antecedência da

data da internação do caso-índice31,32

. Ao final do estudo, ampliou-se o prazo máximo

de entrevista para 15 dias após a data da internação do caso-índice, minimizando a

perda de pares na análise.

A maioria das variáveis foi coletada por meio de entrevista, sendo definidas a

priori as que deveriam ser extraídas de registros secundários existentes nas aldeias:

106

história mórbida atual e pregressa da criança, utilização de serviços de saúde, peso ao

nascer e estado nutricional (Fuchs et al., 1996).

Variáveis do estudo

Por tratar-se de estudo exploratório em povos indígenas no Brasil, muitas

variáveis adicionais foram coletadas, para compor indicadores adaptados que pudessem

atuar como indicadores das exposições habitualmente investigadas em estudos sobre

fatores de risco para DRAB e para hospitalização e óbito por DRAB. A seguir, são

detalhados os que necessitam de explicações adicionais.

• Renda (direta e indireta) no último mês anterior à internação do caso: ganhos

monetários fixos (em Reais) (salário, aposentadoria) complementares (bolsa

família) e variáveis (venda de artesanato, trabalhos informais, venda de

excedente de produção); ganhos não monetários (doações e trocas, produção,

caça, pesca e coleta). Os ganhos monetários foram transformados em dois

indicadores diretos de renda: a renda familiar fixa per capita e a renda

familiar total per capita (renda fixa + renda variável), dividindo-se a soma dos

valores monetários brutos recebidos por todos os membros do domicílio pelo

número de moradores do domicílio. A renda foi medida indiretamente pelo

poder de compra de aparelhos eletrodomésticos, categorizado em > 3 e ≤ 3

aparelhos;

• Escolaridade dos pais: série e/ou curso mais elevado freqüentado pelos pais,

ordenadas em três categorias (0-4ª série fundamental; 5ª-8ª fundamental; ≥ 9ª

série fundamental). Além disso, perguntou-se se a mãe sabia ler,

independentemente de ter ou não frequentado a escola;

• Hábitos maternos na gestação (uso de bebida alcoólica e de cigarro

industrializado durante a gravidez, não tendo sido quantificado o uso). Uso de

cachimbo não foi medido por solicitação dos indígenas;

• Características da habitação: tipo de parede, tipo de telhado, presença de

banheiro, número de portas e janelas e local onde a criança dorme (chão ou

cama/estrado/rede), testadas de forma dicotômica. Construiu-se escore de

qualidade do domicílio, composto de 6 variáveis (piso, parede, telhado,

número de janelas, banheiro e local do fogo principal). Cada variável recebeu

a pontuação zero, para condição de pior qualidade, ou 1 para condição de

melhor qualidade. O valor final do escore foi obtido pelo somatório dos

pontos recebidos para cada uma das 6 variáveis que o compuseram, podendo

107

um domicílio variar em pontuação de zero a 6, que foram categorizadas

conforme os seguintes pontos de corte: 0/2= pior, 3/4= intermediária; e 5/6=

melhor;

• Contaminação doméstica por resíduos orgânicos: localização do fogo

principal, tipo de combustível utilizado para cocção (gás, lenha), presença de

aquecimento doméstico e uso de fonte alternativa de luz (lamparina a

querosene ou óleo, vela);

• Fumaça ambiental de tabaco industrializado: presença de tabagista no

domicílio e se quem cuida da criança fuma. Não foi avaliada a frequência de

consumo. Uso de cachimbo não foi medido por solicitação dos indígenas;

• Fatores perinatais e parto: administração de colostro (aleitamento materno

iniciado até o 7º dia de vida);

• Antecedentes mórbidos familiares: diagnóstico de asma em pais e irmãos;

• Padrão alimentar: padrão atual de aleitamento materno

(exclusivo/predominante - leite materno e água ou bebidas à base de água,

como sucos de frutas e chás; complementar - leite materno e alimentos

sólidos e semi-sólidos; desmamado – não recebe leite materno); duração do

aleitamento materno exclusivo em meses, analisado de forma categorizada;

duração total do aleitamento materno em meses, analisado de forma

categorizada; e uso de mamadeira;

• Estado nutricional: avaliado pelos indicadores “Peso para a Idade” (P/I),

“Peso para a Estatura” (P/E) e “Estatura para a Idade” (E/I), padronizados em

escores Z, tendo como referência as curvas de crescimento propostas pela

Organização Mundial de Saúde (World Health Organization, 2010). Os

cálculos do escore Z foram realizados no programa WHO Antrho versão

3.0.1 (World Health Organization, 2010). Crianças com escore z de P/I, P/E e

E/I ≥ - 1,00 foram consideradas com o estado nutricional adequado pelo

indicador em análise; crianças com escores z de -1,00 a -1,99 foram

consideradas crianças em risco nutricional e crianças com escore z ≤ -2,0,

desnutridas.

O peso e a estatura/comprimento foram obtidos de registros secundários

(relatórios do SISVAN, prontuários ambulatoriais ou cartão da criança)

aferidos até 15 dias antes da hospitalização do caso índice. Na maioria das

vezes, os controles foram provenientes da mesma localidade dos casos, o que

108

garante que possíveis erros de medidas tenham ocorrido de forma não

diferencial entre casos e respectivos controles;

• História mórbida pessoal: número de internações prévias por quaisquer

causas, sibilância na vida e na semana prévia à internação do caso.

• Fatores socioculturais ligados ao cuidado com a criança: gravidez materna em

curso, situação conjugal da mãe (com ou sem companheiro) e número de

etilistas no domicílio.

Processamento e Análise de dados

A digitação dos questionários e a análise preliminar dos dados foram realizadas

no programa EPI-INFO 2000, verificando-se inconsistências e realizando correções

quando pertinente. As análises subsequentes foram conduzidas de forma pareada, no

programa STATA versão 9,0, incluindo tabulação simples das variáveis em casos e

controles e cálculo das razões de chances (Odds Ratios=OR) brutas e respectivos

intervalos de 95% de confiança (IC95%), por meio de regressão logística univariada

condicional.

Para a análise de regressão logística multivariada condicional, seguiu-se o

modelo hierárquico de determinação da DRAB (Victora et al., 1997) proposto para os

Guarani (Figura 6.3.1). Os procedimentos de análise multivariada foram iniciados pelo

nível de determinação mais distal, considerado nível 1. As variáveis do nível 1 que

atingiram um nível de significância <0,20 na regressão logística condicional univariada

foram incluídas conjuntamente no modelo de regressão multivariada relativa a este

nível, utilizando-se o método backward para exclusão progressiva das variáveis de

menor significância estatística, até permanecerem no modelo somente variáveis com p <

0,05. Para cada variável do nível 2, obteve-se uma OR ajustada pelas variáveis do nível

hierárquico anterior (1) e as que apresentaram OR ajustadas dessa maneira com p<0,20

foram incluídas conjuntamente no modelo de regressão logística multivariada

condicional desse nível, acrescidas das variáveis mantidas no modelo final do nível

anterior (1), utilizando-se o método backward para exclusão progressiva das variáveis

de menor significância estatística, até permanecerem no modelo somente variáveis com

p<0,05.

109

Figura 6.3.1: Modelo hierárquico de determinação das doenças

respiratórias agudas baixas, proposto para análise de fatores de

risco na população indígena Guarani no Sul e Sudeste do Brasil.

FATORES SOCIECONÔMICOS . Renda . Escolaridade paterna . Posse de eletrodomésticos

IDADE PATERNA

FATORES SOCIOCULTURAIS Cuidado à criança - Gravidez materna em curso - Situação conjugal materna . Etilistas no domicílio

NÍVEIS

1

4

2

3

5

CARACTERÍSTICAS MATERNAS E GESTACIONAIS

. Idade

. Escolaridade materna

. Ordem de nascimento

. Tabagismo e etilismo na gravidez

FATORES PERINATAIS . Peso ao nascer . Local de nascimento e tipo de parto . Mamou colostro . Doença de base

FATORES AMBIENTAIS . Habitação: características, escore de qualidade, aglomeração e confinamento . Contaminação doméstica p/ resíduos orgânicos . Fumaça ambiental de tabaco industrializado

HISTÓRIA MÓRBIDA PESSOAL

. No hospitalizações prévias

. Chiado (sibilância)

FATORES ALIMENTARES E NUTRICIONAIS

. Padrão alimentar

. Uso de mamadeira

. Estado nutricional (P/I, E/I e P/E)

DRAB

FIGURA 1: Modelo hierárquico de determinação das Doenças Respiratórias Agudas Baixas (DRAB)

proposto para análise de fatores de risco na população indígena Guarani no Sul e Sudeste do Brasil.

Fatores demográficos (sexo e idade) não foram incluídos no modelo por terem sido

pareados individualmente, assim como variáveis climáticas.

As análises dos níveis hierárquicos subsequentes seguiram os mesmos

procedimentos referidos para o nível 2, até se atingir o nível hierárquico mais proximal

(5) e o modelo final. Foram consideradas OR ajustadas para cada variável do modelo

final os valores das estimativas pontuais e respectivos IC95% obtidos no seu nível

hierárquico de análise. As OR ajustadas de cada variável no modelo final, portanto,

foram mutuamente ajustadas pelas variáveis do mesmo nível hierárquico e pelas

variáveis retidas nos níveis hierárquicos anteriores. Variáveis demográficas de

pareamento (sexo, idade e local de nascimento) não foram incluídas nos modelos.

110

Aspectos Éticos

O projeto foi aprovado pelo Conselho Distrital de Saúde Indígena do Litoral

Sul, pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Escola Nacional de Saúde Pública da

Fundação Oswaldo Cruz (Parecer nº 130/05) e pela Comissão Nacional de Ética em

Pesquisa (CONEP - Parecer nº 154/2006). Foram ainda contatadas as lideranças

indígenas de cada uma das aldeias visitadas, a fim de prestar esclarecimentos sobre a

pesquisa e obter os Termos de Consentimento Livre e Esclarecido Coletivos

devidamente assinados. Além disso, sempre se obteve o consentimento informado dos

responsáveis por cada criança, tendo sido assinados os Termos de Consentimento

individuais na maioria dos casos. O projeto também foi autorizado pela Fundação

Nacional do Índio (Autorização no 23/CGEP/07). Adicionalmente, obteve-se a

autorização das diretorias de 49 hospitais que constituíram a rede de referência para

hospitalização Guarani, sendo necessário, em alguns deles, submeter o projeto ao

Comitê de Ética da instituição.

Resultados

No período de vigilância, ocorreram 383 hospitalizações em crianças < 5 anos

residentes nas 83 aldeias do estudo, que supostamente teriam como causa primária a

DRAB. Parte dessas hospitalizações não foi notificada pelos enfermeiros, tendo sido

identificada por meio de busca ativa nos registros dos hospitais de referência e das

aldeias. As exclusões de aldeias e de hospitalizações e respectivos motivos, bem como

os totais que permaneceram na análise do estudo caso-controle são apresentados na

Figura 6.3.2.

111

Figura 6.3.2: Fluxograma de seleção de casos e controles no estudo

Figura 2: FLUXOGRAMA DE SELEÇÃO DE CASOS E CONTROLES NO ESTUDO

RAZÕES PARA EXCLUSÃO

DE CONTROLES

Exclusão das aldeias Tenondé-Porã e Krukutu, Polo-Base São Paulo: dificuldades operacionais comprometeram qualidade das

entrevistas (90 internações em 50 crianças, 23,5% das internações ocorridas no período).

CASOS: 188 CONTROLES: 297

84 ALDEIAS GUARANI CONTATADAS NO SUL E SUDESTE DO BRASIL

81 ALDEIAS (base populacional do estudo)

População residente < 5 anos (meio do período): 1.165

No de internações por IRA em < 5 anos: 293 (em 206 crianças)

1 recusa: aldeia Corcovado, Polo-Base Litoral Norte de São Paulo, com 4 residentes < 5 anos

83 ALDEIAS AUTORIZADAS

População residente < 5 anos (meio do período): 1.311

No de internações por IRA em < 5 anos: 383 (em 256 crianças)

RAZÕES PARA EXCLUSÃO

DE CASOS

105 internações sem entrevista

sem evidência de IRA após revisão do prontuário

hospitalar (10)

Tempo de permanência hospitalar < 24 h (7)

Intervalo de tempo internação-entrevista > 15

dias (18)

Idade > 59 meses (1)


com IRA no período de referência, após revisão do prontuário ambulatorial (29)

Internação prévia por IRA (30)

Intervalo de tempo internação-entrevista > 15 dias (41)

Idade > 59 meses (3)

Foco infeccioso não respiratório em uso de antibiótico (2)


81 TRIOS e 39 PARES COMPLETOS PARA A ANÁLISE PAREADA

CASOS sem pares (30)

(seleção de controles nas aldeias, pareados no tempo, por sexo, idade e

proximidade geográfica do caso índice)

CONTROLES recuperados (21)

IRA das vias aéreas superiores/intermediárias (2)


CONTROLES sem pares (12)

Das 84 aldeias convidadas, 83 autorizaram a realização do estudo. Duas aldeias

da capital do Estado de São Paulo foram excluídas da base populacional do estudo, em

decorrência de dificuldades operacionais que comprometeram a qualidade das

entrevistas, sendo também excluídas da série de casos as 90 hospitalizações (23,5%)

correspondentes a essa população. Dos 293 casos iniciais ocorridos nas 81 aldeias

participantes da presente análise, 105 (35,8%) foram perdidos, sendo 52 (49,5%)

notificados pelo sistema de vigilância, mas não entrevistados por dificuldades diversas,

e 53 (50,5%) não notificados. Em ambas as situações, a não realização das entrevistas

impossibilitou a utilização dessas hospitalizações na análise do estudo caso-controle

(Figura 6.3.2). Entretanto, na visita aos hospitais de referência, foi possível realizar a

revisão dos prontuários hospitalares da maioria desses casos, o que possibilitou explorar

características das perdas.

112

Das 188 hospitalizações (64,2% da série de casos inicial) que permaneceram

como potenciais casos e dos respectivos 297 controles, foram excluídos os que não

preenchiam os critérios de elegibilidade, os que foram entrevistados em prazo superior a

15 dias da data da internação do caso-índice e os que ficaram sem par. A análise

pareada foi procedida com 120 casos e 201 controles, correspondentes a 81 trios e 39

pares.

Na comparação entre casos mantidos na análise, casos perdidos e hospitalizações

das aldeias excluídas, verificou-se ausência de diferenças estatisticamente significativas

nas distribuições por sexo (p=0,34) e faixa etária. Quanto à gravidade, verificou-se clara

concentração de hospitalizações cuja clínica era compatível com pneumonia e

pneumonia grave entre os casos perdidos ou excluídos. Adicionalmente, entre as

hospitalizações ocorridas nas aldeias excluídas, verificou-se maior proporção de

crianças com múltiplas internações (Anexo 16).

Quanto ao pareamento, a análise dos dados evidenciou semelhança nas

distribuições por sexo, faixa etária e região de residência entre casos e controles.

Verificou-se que 82,5% dos casos e 73,1% dos controles foram entrevistados até o

sétimo dia após a data da internação do caso índice, sendo a maioria entrevistada entre o

quarto e o sétimo dias (casos: 60,8%; controles: 50,2%). As proporções de realização

das entrevistas com a própria mãe da criança foram de 83,3% entre os casos e de 77,8%

entre os controles (Anexo 17).

Verificou-se efeito protetor da renda sobre o risco de crianças indígenas Guarani

apresentarem DRAB seguida de hospitalização (Tabela 6.3.1). Crianças cujos

moradores do domicílio não possuem salário fixo ou cuja renda familiar per capita fixa

ou total é baixa apresentaram o dobro da taxa de DRAB com hospitalização quando

comparadas com crianças de domicílios mais abastados. Os indicadores

complementares da renda (bolsa família, cesta básica, venda de artesanato, produção

doméstica de alimentos) não apresentaram associação significativa com DRAB, assim

como a escolaridade e a idade paternas (Tabela 6.3.1).

113

Tabela 6.3.1: Distribuição de casos de DRAB e controles segundo características

socioeconômicas e paternas, com respectivas Odds Ratios (OR), Intervalos de confiança

(IC95%) e nível de significância (p).

Casos Controles

n (%) n (%)

Salário fixo domicílio (aldeia ou externo)

sim 32 (26,9) 81 (40,5) 1,00

não 87 (73,1) 119 (59,5) 1,97 (1,17 - 3,32) 0,01*

Possui aposentadoria na família

sim 12 (10,1) 23 (11,4) 1,00

não 107 (89,9) 178 (88,6) 1,13 (0,53 - 2,37) 0,75

Recebe bolsa família

sim 50 (42,0) 72 (35,8) 1,00

não 69 (58,0) 129 (64,2) 0,72 (0,41 - 1,25) 0,24

Renda artesanato último mês

sim 61 (51,3) 103 (51,2) 1,00

não 58 (48,7) 98 (48,8) 0,98 (0,58 - 1,64) 0,93

Alimento produção último mês

sim 58 (48,3) 87 (43,3) 1,00

não 62 (51,7) 114 (56,7) 0,65 (0,35 - 1,20) 0,17*

Recebeu cesta básica último mês

sim 58 (48,3) 91 (45,3) 1,00

não 62 (51,7) 110 (54,7) 0,84 (0,49 - 1,46) 0,54

Renda fixa familiar per capita

≥ 60,00 25 (21,7) 71 (36,2) 1,00

< 60,00 90 (78,3) 125 (63,8) 2,16 (1,25 - 3,74) 0,006*

Renda total familiar per capita

≥ 38,00 47 (41,2) 105 (55,3) 1,00

< 38,00 (mediana) 67 (58,8) 85 (4,7) 1,82 (1,11 - 2,97) 0,02*

Número de eletrodomésticos

> 3 38 (32,2) 89 (45,2) 1,00

≤ 3 80 (67,8) 108 (54,8) 2,01 (1,14 - 3,56) 0,02*

Série escolar mais elevada Ordinal 0,98 (0,58-1,64) 0,93

≥ 9a

8 (11,1) 30 (22,9)

5a a 8

a44 (61,1) 45 (34,4)

< 5a

20 (27,8) 56 (42,8)Idade Paterna

20 a 64 80 (78,4) 159 (86,4)

16 a 19 22 (21,6) 25 (13,6) 1,72 (0,87 - 3,41) 0,12*

Nível 1

Idade Paterna

Escolaridade Paterna

Renda (direta e indireta)

Variáveis e categorias de exposição

OR brutas

(IC95%) p

Notas: 1.* Variáveis cujas OR brutas apresentaram p < 0,20 foram incluídas na

regressão logística multivariada condicional do nível hierárquico 1; 2. Não foram

apresentadas OR ajustadas para as variáveis deste nível, pois se trata do primeiro nível

de análise e apenas uma única variável (salário) permaneceu com p < 0,05 ao final da

regressão logística multivariada condicional.

Na Tabela 6.3.2, verifica-se que a baixa idade materna (< 25 anos) mostrou-se

significativamente associada a uma maior taxa de DRAB seguida de hospitalização,

mesmo após ajuste por salário fixo. Escolaridade, ordem de nascimento da criança e os

hábitos maternos de tabagismo e etilismo durante a gestação não apresentaram

associações significativas com DRAB.

114

Tabela 6.3.2: Distribuição de casos de DRAB e controles segundo características

maternas e gestacionais, com respectivas Odds Ratios (OR), Intervalos de confiança

(IC95%) e nível de significância (p). Casos Controlesn (%) n (%)

Idade materna

26 a 45 anos 32 (27,3) 89 (44,9) 1,00

12 a 25 anos 85 (72,7) 109 (55,1) 2,25 (1,34 - 3,78) 0,002 2,02 (1,19-3,43) 0,009*

Mãe lêsim 77 (67,5) 118 (59,9) 1,00

não 37 (32,5) 79 (40,1) 0,71 (0,42 - 1,19) 0,19 0,63 (0,37-1,07) 0,09*

Série escolar mais elevada

≥ 9a

8 (7,27) 27 (13,9) 1,00 1,00

5a a 8

a39 (35,4) 57 (29,4) 1,98 (0,74-5,26) 0,17 2,00 (0,74-5,26) 0,17*

< 5a

63 (57,3) 110 (56,7) 1,55 (0,61-3,97) 0,36 1,55 (0,61-3,97) 0,36

Ordem de nascimento da criança

1 28 (24,3) 48 (25,1) 1,00 1,00

2 27 (23,5) 47 (24,6) 0,95 (0,49-1,85) 0,88 0,80 (0,40-1,60) 0,533 27 (23,5) 31 (16,2) 1,64 (0,77-3,53) 0,20 1,43 (0,65-3,12) 0,37

4 e + 33 (28,7) 65 (34,0) 0,83 (0,42-1,62) 0,58 0,79 (0,39-1,57) 0,50

Tabagismo materno na gestação

não 83 (78,3) 131 (73,2) 1,00 1,00

sim 23 (21,7) 48 (26,8) 0,82 (0,44 - 1,53) 0,53 0,72 (0,37-1,39) 0,32

Etilismo materno na gestaçãonão 101 (91,8) 171 (92,4) 1,00 1,00

sim 9 (8,2) 14 (7,6) 1,14 (0,47 - 2,77) 0,76 0,90 (0,36-2,28) 0,83

OR#

ajustadas(IC95%) p

Escolaridade materna

Ordem nascimento criança

p

Hábitos maternos na gestação

Nível 2Variáveis e

categorias de exposiçãoOR

brutas(IC95%)

Idade materna

Notas: 1. # O efeito de cada variável sobre o desfecho foi ajustado para a variável que se

manteve com p < 0,05 na análise multivariada do Nível 1 (salário); 2. *Variáveis cujas

OR ajustadas apresentaram p < 0,20 foram incluídas na regressão logística multivariada

condicional do nível hierárquico 2, em conjunto com a variável retida no nível anterior

(1).

Nas características habitacionais, verifica-se que a criança dormir no chão

mostrou-se significativamente associada a maior taxa de DRAB (Tabela 6.3.3).

Ressalta-se a associação inversa com o número de portas e direta com ausência de

banheiro, ambas marginalmente significativas.

Quanto à aglomeração e confinamento, todas as variáveis testadas mostraram-se

positivamente associadas a uma maior taxa de DRAB seguida de hospitalização. As

crianças que vivem em domicílios cujo fogo principal se localiza no interior do

domicílio sem cômodo apresentaram o dobro da taxa das crianças sem essa condição, ao

passo que não usar fonte alternativa de luz (o que significa ter luz elétrica) mostrou-se

significativamente protetor. Crianças com menor grau de mobilidade apresentaram

maior taxa de DRAB. (Tabela 6.3.3).

Na Tabela 6.3.4, onde são apresentados os resultados das variáveis dos níveis 4 e

5 do modelo hierárquico, verifica-se que crianças com baixo peso ao nascer ou doenças

de base apresentam taxas significativamente elevadas de DRAB com hospitalização.

Evidenciaram-se fortes associações entre desnutrição medida pelo indicador

peso para idade, número de hospitalizações prévias e história de sibilância na vida e na

semana prévia à internação do caso com a chance de DRAB seguida de hospitalização.

115

Tabela 6.3.3: Distribuição de casos de DRAB e controles segundo fatores ambientais,

com respectivas Odds Ratios (OR), Intervalos de confiança (IC95%) e nível de

significância (p)

Casos Controlesn (%) n (%)

Tipo de paredeTronco e combinações 20 (16,8) 32 (16,2) 1,00

Pau-a-pique 15 (12,6) 27 (13,7) 0,88 (0,36-2,16) 0,79 0,88 (0,35-2,18) 0,78

Tijolo 17 (14,3) 32 (16,2) 0,70 (0,27-1,82) 0,47 0,87 (0,32-2,39) 0,79

Tábuas e outros 67 (56,3) 106 (53,8) 1,01 (0,46-2,18) 0,99 1,00 (0,44-2,25) 0,99

Tipo de telhadoPalha e combinações 24 (20,5) 35 (17,4) 1,00 1,00

Telha cerâmica 32 (27,4) 56 (27,9) 0,76 (0,34-1,74) 0,52 0,85 (0,36-2,03) 0,72

Telha amianto 61 (52,1) 110 (54,7) 0,75 (0,33-1,69) 0,50 0,87 (0,40-2,17) 0,87

Banheirosim, individual ou coletivo 98 (81,7) 175 (87,9) 1,00

não tem 22 (18,3) 24 (12,1) 2,27 (1,05 - 4,91) 0,04 2,18 (0,98-4,92) 0,06*

Número de portas≥ 2 60 (50,4) 89 (44,5) 1,00

1 59 (49,6) 111 (55,5) 0,77 (0,48-1,23) 0,27 0,60 (0,36-1,01) 0,06*

Número de janelas≥ 1 72 (61,0) 138 (69,0) 1,00

zero 46 (39,0) 62 (31,0) 1,48 (0,87 - 2,53) 0,15 1,41 (0,78-2,52) 0,25

Escore qualidade domicílio1 (pior) 54 (60,7) 61 (43,6) 1,00 1,00

2 (intermediária) 15 (16,8) 32 (22,9) 0,56 (0,25-1,24) 0,15 0,52 (0,23-1,19) 0,12*

3 (melhor) 20 (22,5) 47 (33,6) 0,45 (0,22-0,91) 0,03 0,57 (0,26-1,26) 0,17*

Local criança dormeCama , estrado, elevado 80 (69,6) 161 (82,6) 1,00

chão 35 (30,4) 34 (17,4) 2,74 (1,41-5,30) 0,003 2,57 (1,26-5,25) 0,009*

No moradores domicílio Ordinal 1,79 (1,26-2,57) 0,001 1,96 (1,32-2,91) 0,001*

≤ 4 37 (30,8) 89 (44,3)

5 a 9 61 (50,8) 100 (49,7)

≥ 10 22 (18,3) 12 (6,0)

No < 5 anos adicionais domicíliozero a 1 32 (28,3) 86 (45,3) 1,00 1,00

2 58 (51,3) 81 (42,6) 2,14 (1,22-3,79) 0,008 2,25 (1,22-4,15) 0,009*

3 a 6 23 (20,4) 23 (12,1) 2,88 (1,34-6,21) 0,007 2,63 (1,16-5,93) 0,02*

No pessoas adicionais dormindo cômodo0 a 2 31 (26,7) 77 (38,9) 1,00 1,00

3 a 6 62 (53,4) 107 (54,0) 1,33 (0,76-2,31) 0,32 1,28 (0,72-2,30) 0,40

7 a 15 23 (19,8) 14 (7,1) 6,85 (2,41-19,42) 0,000 6,63 (2,22-19,73) 0,001*

No < 5 anos adicionais dormindo cômodozero 42 (37,8) 97 (51,3) 1,00

1 ou mais 69 (62,2) 92 (48,7) 1,79 (1,06 - 3,02) 0,028 1,74 (0,98-3,08) 0,06*

No pessoas adicionais dormindo cama< 2 17 (15,9) 53 (28,5) 1,00

≥ 2 90 (84,1) 133 (71,5) 2,40 (1,22 - 4,70) 0,01 2,86 (1,34-6,08) 0,006*

No < 5 anos adicionais dormindo camanenhuma 60 (57,1) 128 (70,3) 1,00

1 a 4 45 (42,9) 54 (29,7) 1,84 (1,07 - 3,16) 0,028 1,72 (0,96-3,09) 0,07*



brutas(IC95%) p OR#

ajustadas(IC95%) p

Habitação

Aglomeração e Confinamento

116


Localização fogo principalcozinha em casa, fora casa 80 (74,1) 166 (87,4) 1,00

interior casa sem cômodo 28 (25,9) 24 (12,6) 2,25 (1,15 - 4,41) 0,018 2,04 (1,02-4,09) 0,04*

Cozinha c/ fogão a gás interior domicílioàs vezes, nunca 81 (71,0) 126 (64,6) 1,00

sempre 33 (29,0) 69 (35,4) 0,79 (0,45 - 1,40) 0,42 0,85 (0,47-1,55) 0,60

Cozinha c/ fogo à lenha interior domicílioàs vezes, nunca 87 (75,0) 156 (80,0) 1,00

sempre 29 (25,0) 39 (20,0) 1,47 (0,81 - 2,67) 0,20 1,30 (0,68-2,46) 0,43

Aquecimento domésticonão há 62 (52,5) 105 (52,8) 1,00

fogo ou fogão à lenha 56 (47,5) 94 (47,2) 1,01 (0,57 - 1,80) 0,96 0,82 (0,43-1,54) 0,53

Fonte alternativa de luzsim 81 (69,8) 120 (62,5) 1,00

não 35 (30,2) 72 (37,5) 0,58 (0,30 - 1,09) 0,09 0,50 (0,25-0,99) 0,05*

Grau mobilidade criança Ordinal 2,06 (1,16-3,68) 0,01 2,02 (1,12-3,65) 0,02*

anda 39 (33,3) 91 (46,2)

engatinha 28 (23,9) 32 (16,2)

só fica no colo 50 (42,7) 74 (37,6)

Tabagista cigarro industrial domicílionão 69 (57,5) 121 (60,2) 1,00

sim 51 (42,5) 80 (39,8) 1,17 (0,72 - 1,92) 0,53 1,20 (0,72-2,00) 0,49

Quem cuida da criança fumanão 104 (87,4) 175 (87,9) 1,00

sim 15 (12,6) 24 (12,1) 1,14 (0,56 - 2,35) 0,71 1,16 (0,54-2,45) 0,70

Tabela 3 (Continuação)

(IC95%) p

Contaminação doméstica por resíduos orgânicos

Fumaça ambiental de tabaco industrializado



brutas(IC95%) p OR#

ajustadas

Notas: 1. # O efeito de cada variável sobre o desfecho foi ajustado para as variáveis dos

níveis anteriores do modelo hierárquico que se mantiveram com p <0,05 nas análises

multivariadas dos respectivos níveis (nível 1: salário, nível 2: idade materna); 2.

*Variáveis cujas OR ajustadas apresentaram p < 0,20 foram incluídas na regressão

logística multivariada condicional do nível hierárquico 3, em conjunto com a variáveis

retidas nos níveis anteriores (1- 2).

A análise de regressão logística condicional multivariada foi realizada com base

no modelo hierárquico apresentado na Figura 6.3.1. Sexo, idade e local de residência

não foram incluídos no modelo por terem sido variáveis de pareamento individual.

Apenas a existência de salário fixo no domicílio manteve-se como variável significativa

no nível socioeconômico, com efeito inverso e próximo de 2 em relação às crianças

cujas domicílios não possuem moradores com salário fixo. A idade materna foi mantida

no modelo, com uma associação inversa, com taxa de DRAB seguida de hospitalização

duas vezes maior para crianças de mães com idades abaixo de 26 anos. Quanto à

contaminação ambiental, permaneceram no modelo final variáveis indicadoras de pior

qualidade do domicílio, de maior aglomeração (sobretudo de crianças) e de exposição a

poluentes intra-domiciliares, todas incrementando cerca de duas vezes a taxa de DRAB

seguida de hospitalização. As maiores razões de odds foram observadas nos níveis mais

proximais, atingindo magnitudes acima de 9 e 7 vezes, para baixo peso ao nascer e para

desnutrição medida pelo indicador peso para idade, respectivamente. O número de

internações prévias foi mantido no modelo final, dada a sua significância estatística e

necessidade de controle do estado nutricional pelo número de internações prévias.

117

Tabela 6.3.4: Distribuição de casos de DRAB e controles segundo fatores perinatais,

alimentares e nutricionais, história mórbida familiar e pessoal e fatores socioculturais,

com respectivas Odds Ratios (OR), Intervalos de confiança (IC95%) e nível de

significância (p).


Peso ao nascer (g)≥ 2500 70 (80,5) 132 (91,7) 1,00

< 2500 17 (19,5) 12 (8,33) 4,22 (1,52 - 11,75) 0,01 9,06 (1,99-41,25) 0,004*

Local de nascimentoaldeia 39 (33,0) 64 (33,0) 1,00fora da aldeia 79 (67,0) 130 (67,0) 0,95 (0,57 - 1,60) 0,86 1,15 (0,57-2,34) 0,69

Tipo de partonatural 108 (92,3) 169 (85,8) 1,00cirúrgico 9 (7,7) 28 (14,2) 0,52 (0,24 - 1,15) 0,11 0,62 (0,20-1,85) 0,40

Tomou colostrosim 114 (96,6) 191 (98,0) 1,00não 4 (3,4) 4 (2,0) 1,69 (0,42 - 6,85) 0,47 1,44 (0,20-10,39) 0,72

Doença de basenão 112 (95,7) 198 (99,0) 1,00sim 5 (4,3) 2 (1,00) 3,81 (0,72 - 20,02) 0,11 9,34 (0,82-106,70) 0,07*

não 103 (87,3) 187 (94,0) 1,00sim 15 (12,7) 12 (6,0) 2,37 (1,01 - 5,56) 0,05 2,6 (0,80-8,40) 0,11*

Nível 5

Peso para Idade (escore z) Ordinal 2,34 (1,50-3,66) 0,000 4,97 (1,42-17,33) 0,01*

> -1 28 (36,4) 95 (70,9) -1 a -1,99 27 (35,1) 23 (17,2)≤ -2 22 (28,5) 16 (11,9)

Peso para Estatura (escore z)> -1 50 (84,7) 96 (92,3) 1,00

≤ -1 9 (15,3) 8 (7,7) 1,50 (0,48 - 4,73) 0,49 0,20 (0,01-3,99) 0,28

Estatura para Idade (escore z) Ordinal 2,08 (1,22-3,53) 0,01 2,31 (0,56-9,43) 0,24

> -1 8 (11,8) 28 (26,4)

-1 a -1,99 16 (23,5) 38 (35,9)≤ -2 44 (64,7) 40 (37,7)

exclusivo/predominante 29 (24,2) 55 (27,5) 1,00 1,00complementar 51 (42,5) 87 (43,5) 1,60 (0,70-3,66) 0,26 1,04 (0,26-4,19) 0,96desmamado 40 (33,3) 58 (29,0) 2,33 (0,90-6,05) 0,08 0,48 (0,08-3,12) 0,45

< 1 25 (22,7) 54 (29,2) 0,78 (0,34-1,79) 0,56 0,96 (0,17-5,23) 0,961 a 4 43 (39,1) 63 (34,1) 1,26 (0,53-2,97) 0,60 0,74 (0,11-4,88) 0,755 a 6 19 (17,3) 34 (18,4) 1,00 1,00

7 a 9 10 (9,1) 12 (6,5) 2,14 (0,57-8,04) 0,26 7,03 (0,48-103,78) 0,16*10 a 15 13 (11,8) 22 (11,9) 1,19 (0,44-3,22) 0,73 0,27 (0,03-2,27) 0,23

Usou mamadeiranão 61 (52,1) 124 (62,3)sim 56 (47,9) 75 (37,7) 1,76 (1,03 - 3,01) 0,04 0,48 (0,14-1,68) 0,26

Estado Nutricional

(excluído aleitamento materno

exclusivo em curso)

Fatores perinatais

Padrão alimentar

Diagnóstico de asma na família

Padrão atual aleitamento

Duração aleitamento materno exclusivo

(IC95%)OR#

ajustada

Antecedentes mórbidos familiares



brutas

Nível 5

p(IC95%) p

118


Ordinal 9,42 (4,57-19,41) 0,000 7,44 (2,11-26,46) 0,002*

zero 47 (40,2) 178 (89,0)

1 29 (24,8) 20 (10,0)2 ou + 41 (35,0) 2 (1,0)

Sibilância na vidanão 31 (25,8) 136 (68,0)

sim 89 (74,2) 64 (32,0) 9,54 (4,72 - 19,28) 0,000 27,9 (4,64-167,72) 0,000*

não 61 (55,4) 178 (92,2)

sim 49 (44,6) 15 (7,8) 11,29 (4,79 - 26,63) 0,000 11,82 (2,89-48,39) 0,001*

não 104 (92,0) 187 (95,4)sim 9 (8,0) 9 (4,6) 1,78 (0,68 - 4,70) 0,24 1,58 (0,20-12,79) 0,67

com companheiro 85 (74,6) 163 (82,3) 1,00

sem companheiro 29 (25,4) 35 (17,7) 1,56 (0,89 - 2,74) 0,12 1,86 (0,59-5,86) 0,29

Ordinal 1,31 (0,88-1,97) 0,19 2,22 (0,84-5,86) 0,11*

zero 85 (70,8) 141 (70,9) 1,00

1 24 (20,0) 56 (28,1) 0,63 (0,34 - 1,16) 0,14

2 a 3 11 (9,2) 2 (1,0) 8,32 (1,82 - 37,95) 0,01

Tabela 4 (continuação)

OR#

ajustada(IC95%) pNível 4

Variáveis e categorias de exposição

OR brutas

Número de internações prévias

Número de etilistas no domicílio

História mórbida pessoal

Fatores socioculturais ligados ao cuidado com a criança

Gravidez materna em curso

(IC95%) p

Situação conjugal da mãe

Sibilância semana prévia à internação do caso

Notas: 1. # O efeito de cada variável sobre o desfecho foi ajustado para as variáveis dos

níveis anteriores do modelo hierárquico que se mantiveram com p < 0,05 nas análises

multivariadas dos respectivos níveis (nível 1: salário, nível 2: idade materna; nível 3:

número de crianças < 5 anos adicionais no domicílio, local onde a criança dorme e

localização do fogo principal; nível 4: peso ao nascer); 2. *Variáveis cujas OR ajustadas

apresentaram p < 0,20 foram incluídas na regressão logística multivariada condicional

dos níveis hierárquicos 4 e 5, respectivamente, em conjunto com as variáveis retidas nos

níveis anteriores (1-3 para o Nível 4; e 1-4, para o nível 5).

119

Tabela 6.3.5: Modelo final da análise de regressão logística multivariada condicional

hierárquica dos fatores de risco para Doenças Respiratórias Agudas Baixas com

evolução para hospitalização, crianças indígenas Guarani menores de cinco anos no Sul

e Sudeste do Brasil, 2007-2008.

1 Fatores SocioeconômicosRenda

sim 1,00não 1,97 (1,17 - 3,32) 0,01

2 Características maternasIdade

26 a 45 anos 1,0012 a 25 anos 2,02 (1,19-3,43) 0,009

3 Fatores Ambientais

Habitação

cama, estrado, rede 1,00chão 2,76 (1,23-6,18) 0,01

Aglomeração e confinamento

zero a 1 1,002 2,09 (1,06-4,13) 0,033 a 6 2,82 (1,14-6,96) 0,03

cozinha em casa, fora casa 1,00interior casa sem cômodo 2,97 (1,32-6,71) 0,009

4 Fatores Perinatais Peso ao nascer (g)≥ 2500 1,00

< 2500 9,06 (1,99-41,25) 0,004

5 Estado nutricional atual Peso para Idade (escore z)Ordinal (> -1, -1 a -1,99, ≤ -2) 7,06 (1,28-38,89) 0,02

História mórbida pessoal Número de internações préviasOrdinal (zero, 1, 2 ou +) 9,25 (1,06-80.32) 0,04

Contaminação doméstica resíduos orgânicos

Localização fogo principal

Variável

Salário fixo domicílio

Idade Materna

Local criança dorme

No < 5 anos adicionais domicílio

Nível ORa (IC95%) pDimensão

Notas: 1. a O efeito de cada variável sobre o desfecho foi ajustado para as demais

variáveis de mesmo nível hierárquico que se mantiveram com p < 0,05 ao final das

análises multivariadas dos respectivos níveis e pelas variáveis retidas (p < 0,05) nos

níveis hierárquicos anteriores; 2. As OR apresentadas se referem às magnitudes das

associações ajustadas correspondentes ao seu nível de entrada no modelo hierárquico.

Discussão

Este estudo foi desenvolvido no âmbito dos serviços de atenção à saúde

indígena, com a participação dos enfermeiros das Equipes Multidisciplinares de Saúde

Indígena, que conduziram o sistema de vigilância nas aldeias e realizaram as entrevistas

no campo. Embora sejam mais freqüentes problemas operacionais e perdas em

investigações realizadas no âmbito dos serviços de saúde, considera-se inviável a

realização dessa pesquisa sem o envolvimento desses profissionais e sem a estrutura de

apoio disponibilizada pela FUNASA. Foram tomadas todas as medidas possíveis no

sentido de minimizar ao máximo esse problema.

Quanto à definição de caso, alguns pontos devem ser considerados. A escolha de

casos de DRAB hospitalizados foi decorrente da baixa capacidade diagnóstica nas

aldeias, o que poderia resultar na inclusão de crianças sem DRAB no grupo dos casos.

120

Embora tenda a considerar casos de maior gravidade, essa definição auxilia à

identificação de grupos prioritários para intervenção. Entretanto, frente à diversidade da

complexidade dos hospitais envolvidos na pesquisa e da qualidade dos registros

hospitalares, é possível que o critério tenha resultado na eventual inclusão de crianças

com hiper-reatividade brônquica recorrente e asma no grupo de casos. Contudo, um

critério ainda mais específico poderia resultar em número insuficiente de casos para o

estudo, considerando a disponibilidade de tempo e recursos, ou em limitação geográfica

aos locais com rede hospitalar de referência de maior complexidade (Prietsch et al.,

2008). É possível que crianças sem indicação clínica de hospitalização tenham sido

hospitalizadas pelo fato de serem indígenas (paradoxo de Berkson). Esse fato tenderia a

atenuar a magnitude das estimativas das associações entre os fatores de risco

investigados e DRAB.

Tendo em vista que as DRAB incluem entidades nosológicas distintas, tanto

infecções virais quanto bacterianas, podem existir diferenças quanto aos fatores de risco

e suas magnitudes nesses agravos. Portanto, as associações encontradas refletem

estimativas médias ponderadas das OR específicas dos agravos incluídos na categoria

de DRAB.

Entre as vantagens metodológicas, ressaltam-se: o claro estabelecimento da base

populacional de origem dos casos e controles, minimizando viés de seleção; o sistema

de vigilância implantado nas aldeias, que permitiu mapear toda a rede hospitalar de

referência e otimizar o recrutamento de casos; a coleta de dados superior a um ano, que

cobriu todo o período de sazonalidade das DRAB; a definição de um mesmo período de

referência no tempo, anterior ao desfecho do caso índice, para obter informações sobre

exposição em casos e controles; e o estabelecimento de prazo breve para realização da

entrevista, minimizando viés de memória, ainda que muitos dos fatores analisados

habitualmente não sofram viés de memória (Fuchs et al., 1996).

Quanto às desvantagens, tornar inelegíveis para controles crianças com

internação prévia por DRAB poderia resultar em associações superestimadas. Por outro

lado, esse critério não excluiu do grupo controle crianças hospitalizadas por quaisquer

outras causas ou que tiveram DRAB sem hospitalização, o que tende a compensar, em

parte, a diferença potencialmente advinda da exclusão. O número de internações prévias

por quaisquer causas em casos e controles foi utilizado para controlar confundimento,

na análise.

A análise das perdas e das exclusões confirmou a maior gravidade dos casos

perdidos ou não incluídos, bem como a maior freqüência de hospitalização de meninos

121

de baixa idade nas aldeias excluídas, fazendo supor que as repercussões destas perdas

sobre as estimativas das OR tenham sido no sentido de subestimação. Por fim, o

recrutamento de controles por proximidade geográfica do caso índice pode ter levado a

uma condição de superpareamento para algumas variáveis, sobretudo ambientais e

socioeconômicas, o que também tenderia a reduzir a magnitude das associações.

Fatores socioeconômicos e demográficos

Não foram obtidas estimativas das OR para sexo e idade da criança, já que essas

foram consideradas variáveis de pareamento individual.

O papel dos fatores socioeconômicos na morbimortalidade por DRAB foi bem

demonstrado tanto no Brasil como internacionalmente (Graham, 2001; Victora et al.,

1994; Nascimento-Carvalho et al., 2002; César et al., 1997, Albernaz et al., 2003). A

única variável socioeconômica Guarani com efeito significativo independente sobre as

DRAB foi ter salário fixo no domicílio. É possível que a quantificação da renda tenha

sido minorada em alguns domicílios (viés de informação), fato que justificaria a

permanência da variável salário fixo e não da renda per capita como indicador

socioeconômico. Outra possibilidade seria a de que a renda domiciliar não represente

todo o aporte de recursos do domicílio, que já que existem regras de reciprocidade entre

domicílios (Pissolato, 2007), sobretudo entre parentes de uma mesma família extensa,

ainda que se tenha buscado investigar doações e outros auxílios. É possível ainda que a

regularidade dos recursos e não propriamente o montante recebido, seja o diferencial

que garante a subsistência das famílias indígenas.

Os ganhos complementares, variáveis e não monetários apresentaram

associações opostas ao que seria esperado. Isso evidencia que essas variáveis

funcionaram como indicador da ausência de salário fixo, ou seja, domicílios indígenas

sem renda monetária fixa teriam estratégias mais tradicionais de subsistência e

receberiam mais benefícios sociais. Esses resultados sugerem que as estratégias

compensatórias ou tradicionais de subsistência não se equipararm ao efeito protetor da

renda fixa, evidenciando maior grau de insegurança social e piores condições de vida

dessas famílias. Diversos fatores, tais como proximidade entre aldeias e centros

urbanos, restrições territoriais, problemas de regularização fundiária e de preservação

dos ecossistemas das terras indígenas e de seu entorno (Comissão Nacional sobre

Determinantes Sociais da Saúde, 2008; The Commission on Social Determinants of

health, 2007), podem ser determinantes dessa situação.

122

A escolaridade paterna não se mostrou associada à maior taxa de DRAB entre os

Guarani. Diversos estudos apontam a escolaridade paterna como inversamente

associada ao risco de DRAB, embora ela perca significância estatística ao ser controlada

por variáveis demográficas e socioeconômicas em vários deles (Prietsch et al., 2008;

Victora et al., 1994; César et al., 1997; Savitha et al., 2007). Prietsch et al. (2008)

argumentam que a escolaridade paterna, na maioria das vezes, é um determinante da

renda familiar. A análise da mediana de renda fixa familiar per capita por estratos de

escolaridade (< 5a: R$ 15,00; 5

a a 8

a: R$ 19,00; ≥ 9

a: R$ 77,25) evidenciou que somente

escolaridades elevadas, fato incomum entre os indígenas, resultam em incrementos

relevantes da renda monetária.

Características maternas e gestacionais

Somente a idade materna manteve-se significativamente e inversamente

associada à DRAB seguida de hospitalização. O efeito protetor da maior idade materna

foi observado em diversos estudos (Prietsch et al., 2008; Victora et al., 1994; César et

al., 1997), mesmo após controle por fatores socioeconômicos e ambientais. Esse fato

tem sido explicado pela maior habilidade das mulheres mais velhas de cuidarem de seus

filhos (Comissão Nacional sobre Determinantes Sociais da Saúde, 2008; Victora et al.,

1994), o que parece ser aplicável à situação Guarani.

Na análise multivariada, a escolaridade materna manteve-se sem significância

estatística ao ser controlada por idade materna. Estudos em não indígenas no Brasil

demonstraram efeito protetor significativo da maior escolaridade materna sobre o risco

de DRAB (Prietsch et al., 2008; César et al., 1997). A proporção de mulheres indígenas

Guarani com escolaridade elevada ainda é pequena (≥ 9a: 11,5%; sem escolaridade:

42,4%), sendo que mulheres mais velhas tendem a ter menor escolaridade. Os dados

sugerem que a escolaridade formal da mãe Guarani, per se, não garante um melhor

cuidado materno com a criança, sendo relevante a experiência materna acumulada com

a idade, com a paridade e com o aprendizado não formal. Esse fato não descarta a

importância da escolaridade formal para o cuidado materno, na medida em que entre as

mulheres que estudaram além da quarta série do ensino fundamental, a maior

escolaridade tem efeito protetor sobre as DRAB.

O tabagismo durante a gestação apresentou associação inversa com o risco de

DRAB, apesar de não significativa. Esse efeito é oposto ao descrito na literatura

(Banerji et al., 2009), já que esse hábito está implicado com maior risco de abortos

espontâneos, prematuridade, retardo do crescimento intra-uterino, baixo peso as nascer,

123

defeitos congênitos e diversas outras doenças pós-natais (Achutti et al., 2004). É

possível que essa variável tenha sido respondida pelas mulheres, referindo-se também

ao cachimbo, cujo uso ritual é uma característica marcante na cultura Guarani, com

efeito distinto do fumo industrializado sobre a saúde. Dessa forma, se as mulheres mais

velhas preservam as práticas culturais, é possível que nesse efeito protetor inesperado

do fumo esteja embutido parte do papel protetor da idade materna mais elevada.

Fatores Ambientais

Quanto às características habitacionais, o único indicador a apresentar efeito

independente sobre o risco de DRAB seguida de hospitalização foi a criança dormir no

chão. No Brasil, a mortalidade infantil difere em mais de 75% entre crianças residentes

em domicílios inadequados e em não adequados (Comissão Nacional sobre

Determinantes Sociais da Saúde, 2008). Alguns autores apontam maior risco de DRAB

em crianças residentes em domicílios com pior qualidade (Prietsch et al., 2008; López-

Bravo et al., 1997) e com chão de terra, fato justificado pelo maior acúmulo de resíduos

e dificuldade de limpeza (Savitha et al., 2007). É possível que dormir no chão signifique

para a criança Guarani estar mais exposta a ácaros, pêlos de animais, fungos e outras

sujidades, que poderiam produzir alergias e outras manifestações respiratórias. Além

disso, é possível que dormir no chão seja uma indicador de pobreza, refletindo piores

condições para a maioria dos indicadores explorados.

Nos últimos anos, os domicílios Guarani têm sofrido mudanças, ficando com

características próximas dos domicílios urbanos. De modo geral, há relativa

homogeneidade interna dos padrões das habitações nas aldeias, ainda que se observe

diversidade entre aldeias, variando de casas de tronco e palha a casas de alvenaria.

Identificou-se efeito protetor não significativo para DRAB em crianças residentes em

domicílios com maior escore de qualidade, ainda que possa ter ocorrido algum grau de

superpareamento de casos e controles decorrente da homogeneidade intra-aldeia.

Ressalta-se elevada proporção de famílias que residem em casas com telha de zinco ou

amianto (53,8% das entrevistas), para as quais não se verificou efeito protetor

significativo sobre o risco de DRAB. Ainda que não tenha sido objeto deste estudo

confirmar ou descrever o uso de telhas de amianto, que se encontra fortemente

associado a doenças pulmonares graves, sobretudo o mesotelioma pleural, resultando

em banimento do seu uso em diversas localidades, cabe aos órgãos responsáveis pela

atenção aos povos indígenas verificar e confirmar a composição dos telhados dos

domicílios indígenas e orientá-los quanto aos seu uso indevido.

124

A aglomeração mostrou-se claramente associada com maior taxa de DRAB

seguida de hospitalização, sobretudo o número de crianças menores de cinco anos

adicionais no domicílio, que manteve efeito significativo e independente no modelo

multivariado final, com efeito dose-resposta. Diversos estudos relatam resultados

semelhantes (Banerji et al., 2009; Prietsch et al., 2008; Victora et al., 1994; Simoes,

2003; Dharmage et al., 1996; Savitha et al., 2007) e alguns deles sugerem que esse risco

estaria relacionado com a maior probabilidade de transmissão interpessoal de patógenos

respiratórios.

Em diversos estudos, inclusive entre povos indígenas, tem sido relatado um forte

risco de DRAB em crianças que freqüentam creche (Gessner et al., 1995; Victora et al.,

1994; Fonseca et al., 1996). Somente 2 aldeias da capital do Estado de São Paulo

possuíam creche e ambas apresentaram elevadas taxas de hospitalização. É possível que

a implantação de novas creches em aldeias possa aumentar o risco de DRAB em

crianças Guarani (Fonseca et al., 1996). Por outro lado, as aldeias indígenas possuem

outras estratégias distintas das ocidentais para convívio, socialização e cuidado das

crianças em ambientes coletivos, que podem conferir riscos de transmissão interpessoal

de patógenos, além dos explorados nesse estudo.

Entre os indicadores de poluição intradomiciliar, somente a localização do fogo

principal no interior do domicílio sem cômodo manteve-se associada de forma

independente e significativa com maior taxa de DRAB seguida de hospitalização. É

claramente demonstrada na literatura a relação entre concentração de poluentes

domésticos (material particulado respirável) provenientes da combustão de biomassa e o

risco de DRAB, sobretudo de pneumonias graves (Robin et al., 1996; Dherani et al.,

2008; Azizi et al., 1990; Bautista et al., 2009, Rudan et al., 2008). A poluição afetaria

mecanismos gerais de defesa pulmonar, incluindo a função mucociliar, além de afetar a

imunidade celular e humoral (Savitha et al., 2007). Recentemente, foi demonstrada forte

correlação (0,96) entre exposições individuais materna e infantil a poluentes intra-

domiciliares (Dioniso et al., 2008), corroborando o maior risco de DRAB para crianças

de colo Guarani. Isso poderia explicar também, parte do maior risco de DRAB em

idades precoces.

Embora tenha sido demonstrada maior chance de DRAB seguida de

hospitalização com à exposição passiva à fumaça do tabaco industrializado em diversos

estudos (Prietsch et al., 2008; Dharmage et al., 1996), atribuído modificações na defesa

do epitélio respiratório (Ladomenou et al., 2009), esse efeito significativo entre os

Guarani pode não ter sido identificado pela forma de coleta dessa variável. Entretanto,

125

ao investigar fatores de risco para pneumonia rigorosamente diagnosticada em ambiente

hospitalar, Victora et al.(1994) não encontraram efeito do fumo passivo, argumentando

maior implicação desse fator no risco de bronquites e bronquiolites. São necessários

estudos mais específicos sobre tabagismo, exposição passiva ao fumo e ocorrência de

DRAB entre os Guarani.

Um estudo em grupos indígenas no Equador demonstrou maior proteção contra

umidade e maior área de chão por morador em domicílios tradicionais. Não se verificou

relação entre ocidentalização e melhora na disponibilidade de utensílios domésticos.

Novos materiais demonstraram múltiplas desvantagens quando comparados aos

materiais tradicionais, sendo argumentado que ações educativas relativas à qualidade do

domicílio devem ser adaptadas ao ambiente e à cultura local Kroeger (1980). Nos

Guarani, a densidade de poluentes intra-domiciliares parece ser o fator mais implicado

na determinação da taxa de DRAB seguida de hospitalização. Ela seria resultante da

complexa interação entre os componentes físicos do domicílio, aliados ao grau de

aglomeração, ao nível de produção intra-domiciliar de poluentes e a características

individuais.

Fatores Perinatais

O peso ao nascer foi a única variável perinatal a manter-se associada de forma

significativa no modelo multivariado final, com elevada magnitude e direção inversa.

Esse resultado também foi encontrado em diversos estudos sobre fatores de risco para

infecções respiratórias agudas (Victora et al., 1994; Simoes, 2003; Fonseca et al., 1996).

A proporção de baixo peso nas crianças Guarani entrevistadas que compuseram o grupo

dos controles foi similar à prevalência descrita para a população brasileira (Brasil:

8,2%) (Comissão Nacional sobre Determinantes Sociais da Saúde, 2008).

Apesar da possibilidade de viés de aferição no peso ao nascer de crianças

nascidas nas aldeias (Inquérito Nacional de Saúde e Nutrição dos Povos Indígenas,

2009), não se verificou diferenças significativas nas proporções de baixo peso ao nascer,

tanto ao comparar as crianças nascidas nas aldeias com as nascidas em hospitais

(p=0,7), quanto ao comparar as crianças nascidas de parto cesário e de natural (p=0,8),

sendo a prevalência de baixo peso ao nascer no grupo controle semelhante à prevalência

de baixo peso estimada para as crianças indígenas no Sul e Sudeste (8,0%), pelo

Inquérito Nacional de Saúde e Nutrição dos Povos Indígenas (2009). Tal como referido

no Inquérito Nacional Indígenas (2009), também se observou preferência por alguns

dígitos terminais (2600; 3000; e 3100), todos acima de 2.500g, mas essa tendência foi

126

mais observada nos registros de peso hospitalar (domiciliar: 6,4%; hospitalar: 12,2%),

ainda que sem diferença significativa (p=0,1). O baixo peso ao nascer aumentaria o

risco de pneumonia e óbito pela resposta imunológica deficitária nessas crianças ou pelo

mau funcionamento pulmonar frente ao comprometimento estrutural e funcional das

vias aéreas. Além disso, ele teria efeito redutor da duração da amamentação (Horta et

al., 1996)

O baixo peso ao nascer pode ser decorrente de prematuridade (< 37 semanas) ou

de retardo do crescimento intra-uterino, ambos com maior expressão entre grupos mais

pobres. A prematuridade tem sofrido incremento entre classes sociais mais elevadas, em

decorrência de partos cesáreos precoces (Comissão Nacional sobre Determinantes

Sociais da Saúde, 2008), entretanto, a proporção de partos domiciliares indígenas é

elevada (35,9%), além de ter sido verificada associação inversa, mas não significativa,

entre parto cesáreo e DRAB. Esses fatos rechaçam a hipótese de que a cesariana

pudesse ser a explicação para a proporção de baixo peso Guarani.

Assim, o baixo peso ao nascer Guarani poderia ser resultante de: prematuridade,

decorrente de fatores ligados à saúde materna (infecções genitais, partos múltiplos,

hipertensão materna, baixo índice de massa corporal pré-gestacional, disfunções

uterinas e trabalho materno pesado) (Victora e César, 2003); ou de retardo do

crescimento intra-uterino, tanto por questões de ordem cultural, tais como dietas

restritivas (há relatos informais nas aldeias sobre a importância dos conceptos nascerem

pequenos pelo risco de acidente obstétrico durante o parto domiciliar e registro

etnográfico de que gestantes devem evitar alguns tipos de alimentos grandes, que

poderiam expressar seu formato na cabeça ou corpo do concepto – Pissolatao, 2007),

quanto por fatores de risco relacionados à saúde materna (baixo consumo de calorias

durante a gestação, fatores étnicos, baixo índice de massa corporal pré-gestacional,

baixa estatura materna e tabagismo) (Victora e César, 2003).

Fatores Alimentares, Nutricionais e História Mórbida Pessoal

O estado nutricional medido pelo escore z de peso para a idade mostrou-se

inversamente associado de forma significativa e independente com a taxa de DRAB

seguida de hospitalização, mesmo após ajuste por número de internações prévias e

demais variáveis. Entretanto, o indicador estatura para idade não manteve sua

significância estatística na análise ajustada. Diversos estudos referem resultados

semelhantes (Victora et al., 1994; Simoes, 2003; Savitha et al., 2007; Fonseca et al.,

1996), alguns encontrando também associação significativa com os escores z de estatura

127

para idade e peso para estatura (Fonseca et al., 1996). Esses autores ressaltam o

sinergismo entre desnutrição e doença infecciosa, apontando que a desnutrição inibiria a

formação de anticorpos específicos e de mecanismos de defesa pulmonar, modificaria o

funcionamento de enzimas envolvidas na ação bactericida leucocitária e reduziria a

resposta imune celular secundária à depressão timolinfocitária.

Não foi possível estimar o efeito da duração total do aleitamento materno e não

se verificou efeito protetor significativo da amamentação exclusiva sobre a taxa de

DRAB seguida de hospitalização, nas crianças Guarani. O efeito protetor do aleitamento

materno sobre as DRAB encontra-se melhor estabelecido em populações pobres de

países em desenvolvimento, sobretudo em relação à pneumonia (Victora et al., 1994;

López-Bravo et al., 1997; Dharmage et al., 1996), hospitalizações (Macedo et al., 2007;

César et al., 1999) e óbitos (Victora et al., 1989). Savitha et al. (2007) encontraram risco

de DRAB associado ao desmame até o quarto mês de vida e à não administração do

colostro. Alguns estudos evidenciam que o papel protetor do aleitamento materno é

mais evidente em faixas etárias precoces (Albernaz et al., 2003; César et al., 1999).

Em meta-análise de estudos de coorte realizados em crianças saudáveis de países

desenvolvidos, também se demonstrou o efeito protetor do aleitamento materno

exclusivo por pelo menos 4 meses em comparação com crianças não amamentadas,

mesmo após controle por tabagismo materno e nível socioeconômico (Bacharach et al.,

2003). Por outro lado, Prietsch et al. (2008) não encontraram associação entre duração

do aleitamento materno e DRAB. Tais discordâncias podem decorrer da forma de coleta

dos dados ou de viés de causalidade reversa (Macedo et al., 2007), não sendo possível

descartar ainda que parte do efeito protetor do aleitamento possa ser resultante de uma

proteção social da criança amamentada (Bulkow et al, 2002).

A ausência de efeito protetor da amamentação exclusiva entre os Guarani possui

diversas explicações plausíveis. As durações do aleitamento materno exclusivo e total

parecem ser superiores às da população brasileira, além da freqüência de aleitamento

materno exclusivo ter sido semelhante quanto à distribuição etária em casos e controles

até o 6º mês de vida (p=0,28). Neste caso, o estudo poderia não ter poder para detectar o

efeito protetor, tendo em vista a baixa freqüência de desmame precoce. Por outro lado,

os casos apresentaram tempo de aleitamento materno exclusivo excessivamente

prolongado (superior a 6 meses), fato que pode ter repercussão negativa sobre o estado

nutricional dessas crianças. Ambas as situações anteriores estariam influenciadas pela

possibilidade de viés de memória, superestimando o tempo de aleitamento materno

exclusivo e total (Horta et al., 1996). É possível, ainda, que o aleitamento cruzado

128

(referido) pudesse resultar em desajuste entre a composição do leite ofertado e as

necessidades de proteção da criança, sem considerar o risco de transmissão de outras

infecções. Também pode ser levantada a hipótese de que o efeito protetor do

aleitamento seja maior para as DRAB que ocorrem na comunidade, sendo os casos

hospitalizados mais fortemente relacionados com outros fatores ambientais e

nutricionais. Esse é um tema que necessita ser mais bem investigado e compreendido,

mas parece pouco provável que as crianças Guarani não se beneficiem do aleitamento

exclusivo até o sexto mês de vida, tendo em vistas as condições sanitárias e o estado

nutricional das crianças.

Tanto a história de hospitalizações prévias quanto a de sibilância mostraram-se

forte e significativamente associadas à maior taxa de DRAB seguida de hospitalização,

após controle por variáveis de confundimento. Tais associações têm sido descritas em

outros estudos (Prietsch et al., 2008; Victora et al., 1994; Macedo et al., 2007; Fonseca

et al., 1996; Castro-Rodrigues et al., 2008). A ocorrência de DRAB associada à

sibilância em crianças pequenas é freqüente e geralmente relaciona-se com viroses

respiratórias (Kusel et al., 2007). Victora et al. (1994) sugerem que essas crianças sejam

portadoras de condições constitucionais ou estejam submetidas a condições ambientais

adversas.

Seria possível argumentar que a sibilância na semana prévia à hospitalização do

caso poderia estar relacionada com o próprio desenvolvimento daquele episódio de

doença. Assim, a associação observada poderia ser decorrente de viés de causalidade

reversa. Contudo, a história de sibilância na vida apresentou magnitude da taxa de

DRAB quase 3 vezes maior do que a verificada para a sibilância na semana prévia,

confirmando a relevância da história de sibilância como fator de risco para DRAB.

Esse fato reforça a existência de certo grau de colinearidade entre hospitalizações

prévias e história de sibilância, bem como a relevância desses fatores de risco para

DRAB entre os Guarani.

Fatores Socioculturais

Poucos fatores de risco explorados nesse estudo foram considerados estritamente

dentro da categoria denominada sociocultural. De fato, todos os efeitos encontrados,

significativos ou não, são permeados por crenças e costumes da cultura Guarani. Assim,

considera-se fundamental para a compreensão dos determinantes sociais da DRAB ter

em vista o modo de vida Guarani. Apesar de não se concretizar em indicadores, essa

visão orientou toda a discussão e interpretação dos dados, dentro do possível e do que se

129

apreende em um olhar externo à cultura. As análises confirmam a relevância de

representar os fatores de risco socioculturais no modelo hierárquico como uma

dimensão paralela em todos os níveis.

Considerações Finais

Diversas hipóteses têm sido aventadas pelos serviços de saúde e gestores para

justificar a relevância das DRAB, sendo utilizadas de forma empírica, como norteadoras

das intervenções preventivas, já que não existiam estudos científicos sobre o tema.

No plano de determinação mais geral das DRAB, os resultados desse estudo

apontam para a necessidade de desenvolver estratégias efetivas de subsistência auto-

sustentáveis e rentáveis do ponto de vista de suprimento das necessidades básicas de

vida. As escolhas dessas estratégias devem se pautar na sua adequação cultural e na sua

viabilidade, mediante a participação indígena.

O efeito protetor menos expressivo da escolaridade materna sobre a taxa de

DRAB seguida de hospitalização aponta para a importância de refletir sobre o papel e a

qualidade da educação formal indígena na prática do cuidado infantil e sobre a

adequação do seu conteúdo às necessidades cotidianas nas aldeias. As mulheres mais

jovens se beneficiariam da educação formal, mas deveriam compartilhar da experiência

acumulada das mulheres mais velhas, o que se coaduna com os anseios das

comunidades indígenas, expressos em diversos documentos e registros audiovisuais

(The Commission on Social Determinants of health, 2007; Universidade Estadual do

Rio de Janeiro, 2009; Kusel et al., 2007; FUNASA, 2009).

A questão habitacional configura-se como um tema central na determinação da

saúde Guarani. As mudanças habitacionais verificadas, pelo menos em parte,

encontram-se relacionadas à menor disponibilidade de recursos naturais e de mudanças

ambientais no ecossistema da mata atlântica. Não é possível afirmar por esse estudo,

que domicílios mais ou menos improvisados são melhores ou piores, pois nenhum

indicador individualmente pode capturar integralmente a variação de exposição. Estudos

mais detalhados e com metodologia mais apropriada para avaliar essa questão são

necessários, para embasar cientificamente as políticas públicas no campo habitacional

indígena, levando em conta aspectos de adequação cultural.

Contudo, considera-se possível, no nível local, discutir os riscos identificados e

levantar propostas de modificação de alguns comportamentos de maior risco, tendo em

vista a diversidade de situações observadas nas próprias aldeias Guarani. Recomenda-se

manter as crianças pequenas menos expostas a fontes produtoras de poluentes, como por

130

exemplo, a queima de madeira em ambientes confinados. A maior taxa de DRAB

seguida de hospitalização associada à prática de dormir no chão aponta que as crianças

Guarani podem se beneficiar de ações que resultem em melhoria do local onde elas

dormem, visando ao distanciamento do chão, ainda que esse efeito possa ser um

indicador indireto de outras condições de risco não mensuradas.

O baixo peso ao nascer foi um dos fatores de risco de maior relevância para

DRAB, assim como a desnutrição, devendo ser monitorados e combatidos por meio de

ações intersetoriais que extrapolem ações emergenciais. Naturalmente, o estado

nutricional das crianças é reflexo do quadro social em que vivem, e as intervenções

sobre ele necessitam de soluções inovadoras congruentes com a segurança social das

famílias indígenas e estratégias bem sucedidas de subsistência.

As intervenções mais imediatas devem se pautar na atenção materno-infantil

qualificada, baseadas na atenção integral à mulher e ao pré-natal, bem como na atenção

integral à saúde das crianças menores de cinco anos, com enfoque prioritário no

aleitamento materno, na promoção de alimentação saudável, no crescimento e

desenvolvimento, na imunização e no controle dos principais agravos, entre eles a

desnutrição e as infecções respiratórias agudas. Essas recomendações integram a

estratégia de Atenção Integrada às Doenças Prevalentes na Infância (AIDPI) (MS,

2002), formulada pela Organização Mundial de Saúde (OMS) já adotada pelo

Ministério da Saúde do Brasil, que deve ser ampliada, monitorada e avaliada nas áreas

indígenas.

A elevada freqüência de sibilância associada às DRAB e as magnitudes das

associações entre história prévia de hospitalização e sibilância, evidenciam que essas

situações são bons marcadores de crianças que necessitam de monitoramento por parte

dos serviços de saúde (Victora et al., 1994). Ressalta-se que o sinergismo entre a

inflamação das vias respiratórias resultante da atopia e concomitância de DRAB grave

no primeiro ano de vida estaria relacionado ao desenvolvimento de asma ou sibilância

persistente na primeira década de vida (Kusel et al., 2007). Por isso, intervenções para

reduzir o risco de DRAB grave e de sibilância teriam o potencial de gerar benefícios

para a saúde dessas crianças em longo prazo.

Ressalta-se como fundamental a atitude de vigilância das equipes de saúde, que

devem se antecipar ao agravamento dos problemas de saúde, por meio de

acompanhamento mais intensivo de grupos prioritários, tais como famílias numerosas

em situação de instabilidade socioeconômica e condições ambientais e habitacionais

precárias, cujas mulheres, sobretudo as mais jovens, tenham tido crianças com baixo

131

peso ao nascer ou estejam desnutridas. Adicionalmente, devem ser monitoradas crianças

com ou sem as condições anteriores, que tenham sofrido internação prévia e/ou que

apresentem sibilância recorrente.

Para isso, torna-se necessária uma boa integração entre a equipe e a comunidade,

que permita a identificação de famílias e crianças vulneráveis e o estabelecimento de

uma relação de confiança para uma efetiva educação em saúde. Adicionalmente,

ressalta-se a necessidade de registros sistemáticos e qualificados dos indicadores de

vulnerabilidade, tais como o peso ao nascer, o estado nutricional e a ocorrência de

episódios de doença, hospitalização e óbitos, bem como investigações futuras sobre

etiologia, novas medidas preventivas e profiláticas e sobre efetividade das intervenções

implementadas.

Todas as intervenções devem ser pautadas na atuação intersetorial e

multidisciplinar e devem contar com a efetiva participação indígena. As ações devem

ser coordenadas, no intuito de promover ações integrais, integradas e não dissonantes, a

fim de garantir a elaboração e implementação de estratégias efetivas na melhoria da

qualidade de vida indígena, reduzindo a morbimortalidade por DRAB e respeitando

aspectos fundamentais da cultura Guarani.

132

VII. CONSIDERAÇÕES FINAIS DA TESE

Uma revolução na forma de pensar e praticar a saúde pública está em curso,

como parte de uma ampla campanha para extinguir a pobreza extrema no mundo

(Sachs, 2004). Essa perspectiva mundial é baseada nas Metas para o Desenvolvimento

do Milênio, adotadas internacionalmente pelos países membros das Nações Unidas, no

ano 2000, nas quais a melhoria da saúde pública assume papel central, mediante as

metas de reduzir as taxas de mortalidade na infância em dois terços e a materna em três

quartos, ate até 2015; reduzir a fome e a desnutrição; controlar a pandemia de AIDS, a

malária e tuberculose; garantir acesso à água potável e a saneamento; e reduzir à metade

a pobreza extrema. As intervenções sobre essas questões exigem investimentos políticos

e financeiros em escala internacional, visando à disponibilidade de recursos para

financiar a melhoria da governança, apoiar a transparência na gestão, a elaboração de

políticas apropriadas e sua implementação, de fato.

Em meio a esse processo, em 2005, a Organização Mundial de Saúde criou a

Comissão sobre Determinantes Sociais da Saúde, a partir de proposta sugerida na

Assembléia Mundial de Saúde, em 2004, com o objetivo de evidenciar, globalmente, a

importância dos determinantes sociais na situação de saúde dos indivíduos e populações

e sobre a necessidade do combate às iniqüidades em saúde por eles geradas. O Brasil foi

o primeiro país a criar sua própria Comissão, em 2006, com o objetivo de gerar

informações e conhecimentos sobre os determinantes sociais da saúde no país,

contribuir para a formulação de políticas que promovam a equidade em saúde e

mobilizar diferentes instâncias do governo e da sociedade civil sobre este tema

(Comissão Nacional sobre Determinantes Sociais da Saúde, 2008).

Segundo a Comissão Nacional sobre Determinantes Sociais da Saúde (2008),

ainda que tenham ocorrido avanços importantes nos indicadores médios de saúde no

Brasil, permanecem importantes iniquidades internas, produtos de grandes

desigualdades entre os diferentes estratos sociais e econômicos da população brasileira.

O Brasil foi posicionado em 11º lugar entre os países mais desiguais, em relatório do

Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento de 2007, elaborado com base em

dados de 2005.

Entre as linhas de atuação da Comissão Nacional sobre Determinantes Sociais da

Saúde, havia a estratégia de estimular a produção de conhecimentos sobre os

determinantes sociais em saúde através de linhas específicas de financiamento à

pesquisa e de apoio à formação de investigadores. A partir dessa estratégia, foi lançado

o Edital MCT-CNPq/MS-SCTIE-DECIT – No 26/2006, para o qual esse projeto foi

133

selecionado para financiamento. Como visto, as formas de relação e inserção dos grupos

étnicos no contexto social variam enormemente ao redor do mundo. Na América Latina

e no Caribe como um todo e, em particular no Brasil, os povos indígenas estão entre os

grupos populacionais mais marginalizados e com maiores expressões das iniqüidades

em saúde, concorrendo para isso a ocupação de espaços rurais, o distanciamento dos

serviços de saúde a qualidade dos serviços prestados, as características culturais e as

condições de vida, incluindo a capacidade de subsistência, acesso à alimentação, água

potável, saneamento, moradia, entre outros.

Dados parciais dos gestores da saúde indígena e relatos das Equipes

Multidisciplinares de Saúde Indígena indicavam extrema relevância das doenças

respiratórias agudas no padrão de morbimortalidade de crianças indígenas Guarani nos

litorais do Sul e Sudeste do Brasil, tal como referido para povos indígenas de diversas

outras localidades ao redor do mundo e para grupos infantis não indígenas na maioria

dos países em desenvolvimento. A diversidade da situação fundiária e das estratégias

adotadas para sobrevivência dos grupos Guarani no Sul e Sudeste, os diferentes graus de

contato com a sociedade envolvente, a forma de organização interna das aldeias, as

condições socioeconômicas, bem como a organização dos serviços de educação e saúde

teriam papel fundamental na determinação da situação de saúde desses grupos,

conforme apontado pela Comissão Nacional sobre Determinantes Sociais da Saúde

(2008).

O estudo sobre fatores de risco para DRAB na população indígena Guarani de 83

aldeias no Sul e Sudeste do Brasil exigiu a implantação de um sistema de vigilância de

hospitalizações e de monitoramento dos óbitos por um período de 14 meses, permitindo

uma análise do padrão de morbidade hospitalar e de mortalidade Guarani, bem como a

investigação de determinantes do adoecimento por DRAB. Os registros sistemáticos

esses eventos confirmaram a relevância das DRAB na morbimortaldiade de crianças

Guarani <5 anos.

A maioria das hospitalizações em indígenas Guarani ocorreu na população com

idade inferior a 5 anos (71,9%). As doenças respiratórias (Capítulo X da CID 10) foram

as principais causas de hospitalização (64,6%) na população, sendo a proporção de

hospitalização por essas causas mais expressiva entre menores de cinco anos (77,6%) e,

sobretudo, em menores de 1 ano (83,4%). As magnitudes das proporções de

hospitalização em idades precoces são reflexo do elevado risco de hospitalização das

crianças Guarani, cujas taxas anuais corresponderam a 71,4/1000 crianças, em <1 ano, e

a 21,0/1000 crianças, entre 1 e 4 anos. A taxa anual de hospitalização específica por

134

DRAB foi de 23,7/1000 crianças menores de 5 anos, superando em 7,4 e 5,4 vezes as

taxas de hospitalização por diarréia e demais causas nessa faixa etária, respectivamente.

Quanto à mortalidade, verificou-se, tal como para a morbidade hospitalar, maior

vulnerabilidade do grupo etário abaixo dos 5 anos. A taxa de mortalidade em menores

de 5 anos estima o risco de morte dos nascidos vivos durante os cinco primeiros anos de

vida, expressando a influência das condições de vida sobre o estado nutricional e outros

estados mórbidos, bem como o acesso e a qualidade da atenção à saúde materno-

infantil. A taxa anual de mortalidade em crianças menores de 5 anos correspondeu a

54,8/1000 nascidos vivos, superando em mais de 2 vezes a taxa correspondente para a

população brasileira. A taxa de mortalidade infantil (TMI) também foi elevada

(35,6/1000 nascidos vivos), superando em 2,2 vezes a TMI brasileira, em 2006. Quando

a mortalidade foi analisada por causa específica, as DRAB foram confirmadas como os

agravos de maior relevância, respondendo por metade ou mais do risco de morte

experimentado por crianças Guarani menores de 5 anos.

Dado o risco elevado de morte nas idades precoces, a maioria dos óbitos na

população Guarani ocorreu antes dos 5 anos de idade (32,4% em <1 ano; 51,3% em <5

anos). Em menores de <1 ano, 85,7% dos óbitos concentraram-se no período pós-

neonatal, sendo a maioria deles devidos às DRAB (70,0%). Esse padrão de mortalidade

se reflete, em conjunção com outros indicadores demográficos não analisados, em uma

curva de mortalidade proporcional e em uma pirâmide populacional compatíveis com as

de populações com elevada fecundidade, mortalidade em idades precoces e baixa

esperança de vida ao nascer, características de populações com nível de saúde baixo.

As análises da morbidade hospitalar e da mortalidade são congruentes com as

estimativas mundiais de incidência de DRAB, de hospitalização e óbito em grupos

socialmente vulneráveis, mais pobres e em crianças menores de 5 anos. A maioria das

causas de hospitalização e de óbitos é considerada, em algum grau, evitável por meio de

acesso à atenção primária à saúde de qualidade. Por outro lado, internacionalmente

também se verificou uma variação da incidência de DRAB relacionada às condições de

vida e às prevalências de exposição aos fatores de risco para DRAB nas comunidades.

A investigação sobre os fatores de risco para DRAB nas crianças Guarani no Sul

e Sudeste evidenciou resultados bastante consistentes no que se refere aos níveis de

evidência propostos em revisão sistemática da literatura sobre fatores de risco para

pneumonia clínica comunitária em países em desenvolvimento. Os fatores de risco

independentes associados à ocorrência de DRAB seguida de hospitalização entre os

Guarani foram, em ordem decrescente de magnitude das associações encontradas, a

135

história de hospitalizações prévias, o baixo peso ao nascer, a desnutrição, a localização

do fogo principal no interior do domicílio sem divisória de cômodo, o número de

crianças <5 anos adicionais no domicílio, a criança dormir no chão, a baixa idade

materna e não ter salário fixo na família.

Evidenciou-se que, mesmo internamente ao grupo Guarani, existem

desigualdades socioeconômicas e que as crianças de famílias mais pobres, com maior

dificuldade de subsistência e pior qualidade de vida material possuem maior taxa de

DRAB seguida de hospitalização. A questão habitacional configurou-se como um tema

central na determinação da saúde Guarani. As mudanças habitacionais verificadas, pelo

menos em parte, encontram-se relacionadas à menor disponibilidade de recursos

naturais e de mudanças ambientais no ecossistema da mata atlântica. O estado

nutricional ao nascimento e nos primeiros cinco anos de vida mostraram-se fortemente

associados à maior taxa de DRAB seguida de hospitalização, refletindo as condições

adversas de vida dessas crianças e suas famílias, tanto decorrentes do pior acesso a

alimentos em quantidade e qualidade, quanto em relação ao acesso à atenção materno-

infantil qualificada.

O conjunto dos resultados evidencia a relevância dos determinantes sociais da

saúde no risco de DRAB seguida de hospitalização entre crianças indígenas Guarani.

Assim, as intervenções para minimizar essas iniqüidades devem ser pautadas na garantia

da subsistência, na redução da pobreza e da fome, na promoção de ambientes saudáveis

e na atenção primária de qualidade. Ressalta-se como fundamental a atuação

intersetorial e multidisciplinar, com a efetiva participação indígena, pois somente desta

forma, será possível propor soluções cientificamente embasadas e culturalmente aceitas

para combater o problema. Essas ações, naturalmente, não teriam repercussões

exclusivamente sobre a morbimortalidade por DRAB, mas sobre a morbimortalidade

geral, na medida em que os determinantes sociais da saúde atuam por mecanismos

comuns na determinação mais ampla do estado de saúde das pessoas e grupos

populacionais. Assim, as DRAB se configurariam como um problema relevante a ser

combatido, mas funcionariam como uma condição traçadora do processo saúde-doença

Guarani.

Esse estudo não esgota em qualquer dimensão o conteúdo acerca da

determinação das DRAB entre os Guarani. Ao contrário, ele levanta questões relevantes

e aponta para a necessidade de novas investigações que esclareçam pontos ainda pouco

compreendidos. Algumas deles serão aprofundados em análises subseqüentes e outros,

investigados em futuro breve, a partir dos dados já coletados nesse mesmo estudo, tais

136

como a identificação de fatores prognósticos para DRAB seguida de hospitalização, o

papel da vacinação indígena na prevenção de DRAB, a qualidade dos registros

hospitalares, o padrão clínico de apresentação das DRAB em crianças hospitalizadas, a

validade dos diagnósticos hospitalares e do Sistema de Informações Hospitalares do

SUS (SIH/SUS).

Outras investigações são necessárias para complementar o conhecimento acerca

da epidemiologia das IRA entre os Guarani, tais como a incidência de IRA e de DRAB

na comunidade, a validade de diagnósticos ambulatoriais, a qualidade técnico-científica

do cuidado e o acesso e utilização de serviços de saúde ambulatoriais, além de

investigações relativas à etiologia microbiológica das IRA e sua relação com os quadros

de sibilância recorrente e desenvolvimento futuro de asma. Fazem-se necessárias ainda,

investigações sobre o papel dos fatores culturais sobre o risco de IRA, insuficientemente

explorados nesse estudo, e que certamente seriam bem explorados em estudos

etnográficos. Para todas as investigações futuras e para geração de evidências sobre

iniquidades em saúde, necessárias para a elaboração de propostas de intervenção, bem

como para o monitoramento e avaliação da atenção à saúde e das novas intervenções

implementadas, torna-se de fundamental importância a manutenção de registros de

saúde contínuos e qualificados.

137

VIII. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

• Adolfo Correa, Walter F. Stewart, Hsin-Chieh Yeh and Carlos Santos-Burgoa.

Exposure Measurement in Case-Control Studies: Reported Methods and

Recommendations. Epidemiologic Reviews 1994; 16(1): 19-31.

• Achutti AC, Rosito MHE & Achutti VAR. Tabagismo. In: Duncan BB,

Schmidth MI, Giugliani ERJ, organizadores. Medicina ambulatorial: condutas

de atenção primária baseadas em evidências, 3ª ed. Porto Alegre: Artmed;

2004.p.533-538.

• Albernaz EP, Menezes AM, César JÁ, Victora CG, Barros FC, Halpern R.

Fatores de risco associados à hospitalização por bronquiolite aguda no período

pós-neonatal. Rev. Saúde Pública 2003; 37: 485-93.

• Alfradique ME, Bonolo PF, Dourado I, Lima-Costa MF, Macinko J, Mendonça

CS et al. Internações por condições sensíveis à atenção primária: a construção

da lista brasileira como ferramenta para medir o desempenho do sistema de

saúde (Projeto ICSAP – Brasil). Cad. Saúde Pública 2009; 25(6):1337-49.

• Azevedo MM. Povos Indígenas na América Latina estão em Processo de

Crescimento. In: Ricardo B., Ricardo F. (Orgs.) Povos Indígenas no Brasil:

2001-2005. São Paulo: Instituto Socioambiental, 2006.

• Azizi BHO, Henry, RL. Effects of indoor air pollution on lung function of

primary school children in Kuala Lumpur. Pediatric Pulmonology 1990; 9: 24-

29.

• Bachrach VR, Schwarz E, Bacharch LR. Breastfeeding and the risk of

hospitalization for respiratory disease in infancy: a meta-analysis. Archives of

Pediatrics and Adolescent Medicine 2003; 157(3): 237-243.

• Banerji A, Greenberg D, White LF, Macdonald WA, Saxton A, Thomas E,

Sage D, Mamdani M, Lanctôt KL, Mahony JB, Dingle M and Roberts A. Risk

Factors and Viruses Associated With Hospitalization Due to Lower Respiratory

Tract Infections in Canadian Inuit Children. A Case-Control Study. The

Pediatric Infectious Disease Journal 2009; 28(8):697-701.

• Barreto ML, Carmo EH. Padrões de adoecimento e de morte da população

brasileira: os renovados desafios para o Sistema Único de Saúde. Ciênc. Saúde

Coletiva 2007, 12(Supl.):1779-90.

138

• Bautista LE, Correa A, Baumgartner J, Breysse P and Matanoski M. Indoor

Charcoal Smoke and Acute Respiratory Infections in Young Children in the

Dominican Republic. American Journal of Epidemiology 2009; 169:572-580.

• Benguigui Y, López Antuñano FJ, Schmunis G, Yunes J, organizadores.

Infecções Respiratórias em Crianças. Washington DC: OPAS (Série

HCT/AIEPI-1.P); 1998.

• Benguigui Y. Acute respiratory infections control in the contexto f the IMCI

strategy in the Americas. Rev Bras Saúde Materno Infantil 2003; 3:25-36.

• Broor S, Pandey R M, Ghosh M Maitreyi, R.S, Lodha R., Singhal T, Kabra

SK. Risk factors for severe acute lower respirator tract infection in under-five

children. Indian Pediatrics 2001; 38: 1361-1369.

• Bulkow LR.,Singleton, RJ, Karron RA, Harrison LH, Alaska RSV Study

Group. Risk factors for severe Respiratory Syncytial Virus infection among

Alaska Native children. Pediatrics 2002; 109 (2): 210-216.

• Campanário P. Estimativas de Fecundidade e de Mortalidade de Populações de

Pequena Escala Através de um Modelo Demográfico. In: Pagliaro H, Azevedo

MM, Santos RV (Orgs.). Demografia dos povos indígenas no Brasil. Rio de

Janeiro: Editora Fiocruz/Associação Brasileira de Estudos Populacionais;

2005.p.103-117.

• Cardoso AM. Doença Respiratória Aguda em Indígenas Guarani no Sul e

Sudeste do Brasil. [Tese de Doutorado]. [Rio de Janeiro(RJ)]: Fiocruz; 2010.

p.239.

• Cardoso AM, Coimbra Jr. CEA, Tavares FG. Morbidade Hospitalar Indígena

Guarani no Sul e Sudeste do Brasil. Revista Brasileira de Epidemiologia 2010;

13(1): 21-34.

• Cardoso AM, Mattos I & Koifman RJ. Prevalências de fatores de risco para

doenças cardiovasculares na população Gurani-Mbyá do Estado do Rio de

Janeiro. Cadernos de Saúde Pública 2001; 17(2):345-354.

• Cardoso, A.M., Santos, R.V. & Coimbra Jr., C.E.A. Mortalidade Infantil

segundo raça/cor no Brasil: o que dizem os sistemas nacionais de informação?

Cad. Saúde Pública 2005; 21(5):1602-1608.

• Carmo EH, Barreto ML, Silva Jr. JB. Mudanças nos padrões de

morbimortalidade da população brasileira: os desafios para um novo século.

Epidemiol Serviços Saúde 2003; 12: 63-75.

139

• Carville KS, Lehmann D, Hall G, Moore H, Richmond P, Klerk N & Burgner

D. Infection is the Major Component of the Disease Burden in Aboriginal and

Non-Aboriginal Australian Children - A Population-Based Study. Pediatr Infect

Dis J 2007; 26:210-216.

• Casanova C, Starfield B. Hospitalizations of children and access to primary

care: a cross-national comparison. International Journal Health Services 1995;

25: 283-294.

• Castro MSM, Travassos C, Carvalho MS. Fatores associados às internações

hospitalares no Brasil. Ciência e Saúde Coletiva 2002; 7(4): 795-811.

• Castro-Rodrigues JA, Mallol J, Rodriguez J, Auger F & Andrade R. Risk

factors for x-ray pneumonia in the first year of life and its relation to weezing: a

longitudinal study in a socioeconomic disadvantaged population. Allergol

Immunopathol 2008;36(1):3-8.

• César JA, Horta BL, Gomes G, Shehadeh I, Chitolina J, Rangel L, Saraiva AO,

Oliveira AK. Utilização de serviços de saúde por menores de cinco anos no

extremo Sul do Brasil. Cad Saúde Pública 2002; 18: 299-305.

• César JA, Cavaleti MA, Holthausen RS, Lima LGS. Mudanças em indicadores

de saúde infantil em um município com agentes comunitários: o caso de

Itapirapuã Paulista, Vale do Ribeira, São Paulo, Brasil. Cad. Saúde Pública

2002; 18:1647-54.

• César JA, Barros FC, Ramos FA, Albernaz EP, Oliveira LM, Halpern R,

Breitenbach A, Stone MH, Fracalossi V. Hospitalizações em menores de um

ano pertencentes a duas coortes de base populacional no Sul do Brasil:

tendências e diferenciais. Cad Saúde Pública 1996; 12(supl.1):67-71

• César JA, Victora, CG, Santos, IS Barros FC, Albernaz E.P, Oliveira, LM,

Flores, JA, Horta BL, Weiderpass E, Halpern R. Hospitalização por

pneumonia: a influência de fatores socioeconômicos e gestacionais em uma

coorte de crianças no Sul do Brasil. Rev. Saúde Pública 1997; 31 (1): 53-61.

• César JÁ, Victora CG, Barros FC, Santos IS, Flores JA. Impact of breast

feeding on admission for pneumonia during postneonatal period in Brazil:

nested case-control study. British Medical Journal 1999; 318(7194): 1316-

1320.

• Chatkin JM, Machado ARL. Infecção respiratória aguda na criança. In: Duncan

BB, Schmidth MI, Giugliani ERJ, organizadores. Medicina ambulatorial:

140

condutas de atenção primária baseadas em evidências, 3ª ed. Porto Alegre:

Artmed; 2004.p.1335-41.

• Chaves MBG, Cardoso AM & Almeida C. Implementação da política de saúde

indígenas no Pólo-Base Angra dos Reis, Rio de Janeiro, Brasil: entraves e

perspectivas. Cadernos de Saúde Pública 2006; 22(2):295-305.

• Chor D, Lima CRA.. Aspectos epidemiolóicos das desigualdades raciais em

saúde no Brasil. Cad. Saúde Pública 2005; 21(5):1586-1594.

• Chowdhury EK, El Arifeen S, Rahman M, Hoque DE, Hossain MA, Begum K

et al. Care at first-level` facilities for children with severe pneumonia in

Bangladesh: a cohort study. Lancet 2008; 372:781-2.

• Coimbra Jr. CEA, Santos RV. Emerging health needs and epidemiological

research in indigenous peoples in Brazil. In: Salzano FM, Hurtado AM, editors.

Lost paradises and the ethics of research and publication, New York: Oxford

University Press; 2004. p. 89-109.

• Coimbra Jr. CEA, Garnelo L. Questões de saúde reprodutiva da mulher

indígena no Brasil. In: Monteiro S, Sansone L, organizadores. Etnicidade na

América Latina: um debate sobre raça, saúde e direitos reprodutivos, Rio de

Janeiro: Editora Fiocruz; 2004.p. 153-173.

• Coimbra Jr. CEA, Flowers NM, Salzano FM, Santos RV. The Xavánte in

transition: health, ecology, and bioanthropology in Central Brazil. Ann Arbor:

University of Michigan Press; 2002.

• Coimbra Jr. CEA, Santos, RV. Perfil epidemiológico da população indígena no

Brasil: considerações gerais – Documento de Trabalho no 3 (inédito); 2001

• Coimbra Jr. CEA. Santos RV. Saúde, minorias e desigualdade: algumas teias

de inter-relações com ênfase nos povos indígenas do Brasil. Ciência e Saúde

Coletiva 2000; 5(1): 125-132.

• Comissão Nacional sobre Determinantes Sociais da Saúde. As causas sociais

das iniqüidades em saúde no Brasil, Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2008. p.

215.

• Commission on Social Determinants of health. Social determinants and

indigenous health: the international experience and its policy implications

(Assembly of First Nations, Adelaide), Melbourne: RMIT University; 2007.

p.40.

141

• DATASUS. Informações em saúde, assistência à saúde, internações

hospitalares, morbidade, morbidade hospitalar geral por local de residência – de

1995 a 2007. [acessado em 12 de maio de 2009]. Disponível em:

http://datasus.gov.br.

• DATASUS. Informações de Saúde. [acessado em 17 de novembro de 2009].

Disponível em: http://www.datasus.gov.br.

• Dharmage SC, Rajapaksa LC, Fernando DN. Risk factors of acute lower

respiratory tract infections in children under Five years of age. Southeast Asian

Journal Tropical Medical Public Health 1996; 27(1): 107-110.

• Dherani M, Pope D, Mascarenhas M, Smith KR, Weber M & Bruce N. Indoor

air pollution from unprocessed solid fuel use and pneumonia risk in children

aged under five years: a systematic review and meta-analysis. Bulletin of the

World Health Organization 2008; 86(5):390-398.

• Dioniso KL, Howie S, Fornace KM, Chimah O, Adegbola RA & Ezzati M.

Measuring the exposure of infants and children to indoor air pollution from

biomass fuels in The Gambia. Indoor Air 2008; 18:317-327.

• Diretrizes brasileiras em pneumonia adquirida na comunidade em pediatria -

2007. Jornal Brasileiro de Pneumologia, 2007; 33(Suplemento 1); S31-S50.

• El Arifeen S, Hoque DMH, Akter T, Rahman M, Hoque ME, Begum K et al.

Effect of the Integrated Management of Childhood Illness strategy on

childhood mortality and nutrition in rural area in Bangladesh: a cluster

randomized trial. Lancet 2009; 374: 393-403.

• Elias E, Magajevski F. A atenção primária à saúde no sul de Santa Catarina:

uma análise das internações por condições sensíveis à atenção ambulatorial, no

período de 1999 a 2004. Rev. Bras Epidemiol 2008; 11: 633-47.

• Escobar AL, Rodrigues AF, Alves CLM, Orellana JDY, Santos RV & Coimbra

Jr. CEA. Causas de Internação Hospitalar Indígena em Rondônia. O Distrito

Sanitário Especial Indígena Porto Velho (1998-2001). In: Coimbra Jr. CEA,

Santos RV, Escobar AL, organizadores. Epidemiologia e Saúde dos Povos

Indígenas no Brasil, Rio de Janeiro: FIOCRUZ/ABRASCO; 2003. p.127-47.

• Escobar AL, Santos RV, Coimbra Jr. CEA. Avaliação nutricional de crianças

indígenas Pakaanóva (Warí).Rondônia: Rev Bras Saúde Mater Infant; 2003

3:457-61.

142

• Ferreira LO. MBA´E ACHY. Concepção cosmológica da doença entre os

Mbyá-Guarani num contexto de relações interetnicas-RS [Dissertação de

Mestrado]. Porto Alegre: Instituto de Filosofia e Ciências Humanas.

Universidade Federal do Rio Grande do Sul; 2001.

• Fonseca W, Kirkwood BR, Barros AJD, Misago C, Correia LL, Flores JAM,

Fuchs SC, Victora CG. Attendance at day care centers increases the risk of

childhood pneumonia among the urban poor in Fortaleza, Brazil. Cad. Saúde

Pública 1996; 12(2): 42-55.

• Fonseca W, Kirkwood BR, Victora CG, SR Fuchs, Flores JA, Misago C. Risk

factors for childhood pneumonia among the urban poor in Fortaleza, Brazil: a

case-control study. Bulletin of the World Health Organization 1996: 74: 199-

208.

• Fry P. Política, nacionalidade e o significado de “raça” no Brasil. In: Bethell L,

organizador. Brasil: fardo do passado, promessa do futuro, Rio de Janeiro:

Civilização Brasileira; 2002. p. 153-201.

• Fuchs SC, Victora CG, Wannmacher L, Gonçalves C, Barbosa A, Menta L,

Azevedo R. Reliability of environmental, biological and health characteristics

of infants from a developing country. International Journal of Epidemiology

1996; 25(5): 1005-1008.

• Fuchs SC, Fisher GB, Black RE, Lanata C. The burden of pneumonia in

children in Latin America. Paediatric Respiratory Reviews 2005; 6: 83-8.

• Fundação Nacional de Saúde. Plano de metas de saúde indígena para o dia o

índio: compromisso de governo 2003 – 2006. Brasília: Departamento de Saúde

Indígena, Fundação Nacional de Saúde, Ministério da Saúde; 2003.

• Fundação Nacional de Saúde. Avaliação do plano anual de trabalho – 2001. Rio

de Janeiro: Equipe Multidisciplinar de Saúde Indígena do Pólo-Base Angra dos

Reis, Distrito Sanitário Especial Indígena Litoral Sul, Coordenação Regional do

Rio de Janeiro, Fundação Nacional de Saúde (inédito), Ministério da Saúde;

2001

• Fundação Nacional de Saúde. Relatório de morbimortalidade. Brasília:

Coordenação de Monitoramento de Ações e Serviços – COMOA,

Departamento de Saúde Indígena, Fundação Nacional de Saúde, Ministério da

Saúde; 2002.

143

• Fundação Nacional de Saúde. Política nacional de atenção à saúde dos povos

indígenas. Brasília: Departamento de Saúde Indígena, Fundação Nacional de

Saúde, Ministério da Saúde; 2002.

• Fundação Nacional de Saúde. Relatório de Trabalho – Ano 2000. Rio de

Janeiro: Equipe Multidisciplinar de Saúde Indígena do Pólo-Base Angra dos

Reis, Distrito Sanitário Especial Indígena Litoral Sul, Coordenação Regional do

Rio de Janeiro, Fundação Nacional de Saúde (inédito), Ministério da Saúde;

2000.

• Fundação Nacional de Saúde. Teko rexãi: saúde guarani mbyá [DVD- ROM].

Documentário desenvolvido no contexto do Projeto Ka´aguy Poty- Flores da

Mata. Brasília: Área de Medicina Tradicional Indígena, Projeto Vigisus II,

Fundação Nacional de Saúde, Ministério da Saúde; 2009.

• Garlet I & Assis VS. Diagnóstico da População Mbyá-Guarani no Sul do

Brasil. Cadernos do Conselho de Missão entre Índios (COMIN) 7. São

Leopoldo: Igreja Evangélica da Confissão Luterana do Brasil e COMIN; 1998

• Garnelo L, Macedo G, Brandão LC. Os povos indígenas e a construção das

políticas de saúde no Brasil. Brasília: Organização Pan-Americana de Saúde;

2003.

• Gessner BD, Ussery XT, Parkinson AJ, Breiman RF. Risk factors for invasive

disease caused by Streptococcus pneumoniae among alask native children

younger than two years of age. The Pediatric Infectious Disease Journal 1995;

14(2):123-128.

• Graham NMH. The epidemiology of acute respiratory infections in children

and adults: a global perspective epidemiologic reviews, 1990; 12: 149-78.

• Graham NMH. The epidemiology of acute respiratory infections. In: Nelson

KE, Williams CM, Graham NMH, eds. Infections disease: epidemiolgy and

practice. Gaithersburg: ASPEN, 2001.

• Gracey M, King M. Indigenous health part 1: determinants and disease patterns.

Lancet 2009; 374: 65–75.

• Grant CC, Scragg R, Tan D, Pati A, Aickin R, Yee RL. Hospitalization for

pneumonia in children in Auckland, New Zealand. Journal Pediatric Child

Health 1998; 34(4):355-359.

144

• Gugelmin SA, Santos RV, Leite MS. Crescimento físico de crianças indígenas

xavantes de 5 a 10 anos de idade em Mato Grosso, Rio de Janeiro: J Pediatr

2001; 77:17-22.

• Hasenbalg C. Entre o mito e os fatos: racismo e relações raciais no Brasil. In:

MC Maio, RV Santos, organizadores. Raça, Ciência e Saúde, Rio de Janeiro:

Editora Fiocruz; 1996. p.235-249.

• Horta BL, Olinto MTA, Victora CG, Barros FC & Guimarães PRV.

Amamentação e padrões alimentares em crianças de duas coortes de base

populacional no Sul do Brasil: tendências e diferenciais. Cadernos de Saúde

Pública 1996; 12(Supl 1): 43-48.

• Inquérito Nacional de Saúde e Nutrição dos Povos Indígenas. Relatório Final –

no 7. Rio de Janeiro: ABRASCO, FUNASA, 2009.

• Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Tendências demográficas: uma

análise dos indígenas com base nos resultados da amostra dos censos

demográficos 1991 e 2000. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e

Estatística; 2005.

• Kerr-Pontes LR, Rouquayrol MZ. Medida da saúde coletiva. In: Rouquayrol

MZ, Almeida Filho N, organizadores.Epidemiologia e saúde. Rio de Janeiro:

MEDSI; 2003. p.37-82.

• King M, Smith A, Gracey M. Indigenous health part 2: the underlying causes of

health gap. Lancet 2009; 374: 76-85.

• Kroeger A. Housing and health in the process of cultural adaptation: a case

study among jungle and highland natives of Ecuador. J Trop Med Hyg 1980;

83(2):53-69.

• Kusel MMH, Klerk NH, Kebadze T, Vohma V, Holt PG, Johnston SL and Sly

PD. Early-life respiratory viral infections, atopic sensitization, and risk of

subsequent development of persistent asthma. J Allergy Clin Immunol; 2007,

119(5): 1105-1110.

• Ladeira MI, Matta P, organizadores. Terras guarani no litoral: as matas que

foram reveladas aos nossos antigos avós. São Paulo: Centro de Trabalho

Indigenista; 2004. p. 113.

• Ladomenou F, Kafatos A & Galanakis E. Environmental tobacco smoke

exposure as a risk factor for infections in infancy. Acta Paediatrica 2009; 98:

1137-1141.

145

• Langdon EJ. Salud e pueblos indígenas: los desafíos en el cambio de siglo. In:

Briceño-León R, Minayo MCS, Coimbra Jr. CEA, organizadores. Salud e

equidad: una mirada desde las ciencias sociales, Rio de Janeiro: Editora

Fiocruz; 2000. p. 107-117.

• Lasmar LMLBF, Calazans GC, Fontes MJF, Camargos PAM. Programa

criança que chia – Belo Horizonte – MG – experiência mineira com um

programa municipal de atendimento à criança asmática. In: Cerci Neto A,

organizador. Asma em saúde publica, São Paulo: Manole; 2006. p.93-101.

• Lebrão ML. Determinantes da morbidade hospitalar em região do Estado de

São Paulo (Brasil). Ver. Saúde Pública 1999; 33: 55-63.

• Leite MS, Santos RV, Gugelmin SA, Coimbra Jr. CEA. Crescimento físico e

perfil nutricional da população indígena Xavánte de Sangradouro-Volta

Grande, Mato Grosso, Brasil. Cad. Saúde Publica 2006; 22:265-76.

• Liptak GS, McConochie KM, Roghmann KJ, Panzer JA. Decline of pediatric

admissions with haemophilus influenzae type b in New York State, 1982

through 1993: relation to immunizations. The Journal of Pediatrics 1997;

130(6):923-930.

• Litaiff A. As divinas palavras: identidade étnica dos Guarani-Mbyá.

Florianópolis: Editora da UFSC; 1996.

• Liu LL, Stout JW, Sullivan M, Solet D, Shay DK & Grossman DC. Asthma and

Bronquiolitis Hospitalizations Among American Indian Children. Arch Pediatr

Adolesc Med; 2000, 154:991-996.

• Lopes F. Para além da barreira dos números: desigualdades raciais e saúde.


• López GMA. A fecundidade entre os Guarani: um legado de Kunhankarai

[Tese de Doutorado]. [Rio de Janeiro(RJ)]: Fiocruz; 2000. p.217.

• Lopes RM, Vieira LMS, Hartz ZMA. Teste de uma metodologia para avaliar a

organização, acesso e qualidade técnica do cuidado na atenção à diarréia na

infância. Cad. Saúde Pública 2004; 20(Supl.):S283-97.

• López-Bravo IM, Sepúlveda H, Valdes I.. Acute respiratory illnesses in the first

18 months of life. Rev. Panamericana Salud Publica 1997; 1(1):9-17.

• López-Bravo IM, Sepúlveda, H Valdes I. Infant pneumonia at periodic check-

ups. Characteristics and associated factors. Rev Ned Chil. 1996; 124(11):1359-

64.

146

• Lunardi R, Santos RV, Coimbra Jr. CEA. Morbidade hospitalar de indígenas

Xavante, Mato Grosso, Brasil (2000-2002). Rev Bras Epidemiol 2007; 10: 441-

52.

• Macedo SEC, Menezes AMB, Albernaz E, Post P, Knorst M. Fatores de risco

para internação por doença respiratória aguda em crianças até um ano de idade.

Rev. Saúde Pública 2007; 41: 351-8.

• Machado M; Pagliaro H; Baruzzi RG. Análise do perfil demográfico dos índios

Hupd’äh da região do Alto Rio Negro, Amazonas, no período de 2000 a 2003.

Trabalho apresentado no: XV Encontro da Associação Brasileira de Estudos

Populacionais, ABEP; realizado de 18-22 de setembro de 2006; Caxambu-MG,

Brasil. [acessado em 25 de março de 2010]. Disponível em:

http://www.abep.nepo.unicamp.br/encontro2006/docspdf/abep2006_305.pdf.

• Malta CD, Sardinha LM, Moura L, Lansky S, Leal MC, Szwarwald CL et al.

Atualização da lista de causas de mortes evitáveis por intervenções do Sistema

Único de Saúde no Brasil. Epidemiol. Serv. Saúde 2010; 19(2): 173-6.

• Matijasevich A, Cesar JA, Santos IS, Barros AJD, Dode MASO, Barros FC,

Victora CG. Hospitalization during infancy in three population-based studies in

Southern Brazil: trends and differentials. Cad Saúde Pública 2008; 24(Supl.3):

S437-43.

• Ministério da Saúde. Assistência e Controle às Infecções Respiratórias Agudas.

Manual de Normas. Quarta ed. Brasília, 1994.

• Ministério da Saúde. Dados selecionados do SUS, por estados e municípios em

gestão plena do sistema municipal. Brasília: Núcleo de Informação em Saúde,

Coordenação Geral de Planejamento e Orçamento, Secretaria de Atenção à

Saúde, Ministério da Saúde; 2003.

• Ministério da Saúde. Assistência e controle às infecções respiratórias agudas:

manual de normas, 4ª ed. Brasília: Atenção Integrada às Doenças Prevalentes

na Infância (AIDPI), Ministério da Saúde; 2002.

• Montenegro RA, Stephens C. Indigenous health in Latin America and the

Caribbean. The Lancet 2006; 367(3):1859-69

• Morais MB, Alves GMS, Fagundes-Neto U. Estado nutricional de crianças

índias terenas: evolução do peso e estatura e prevalência atual de anemia. Rio

de Janeiro: J Pediatr 2005; 81:383-9.

147

• Nascimento LFC, Marcitelli R, Agostinho FS, Gimenes CS. Análise

hierarquizada dos fatores de risco para pneumonia em crianças. J Bras

Pneumologia 2004; 30(5):445-451.

• Nascimento-Carvalho MC, Rocha H, Santos RJ, Benguigui Y.Childhood

pneumonia: clinical aspects associated with hospitalization or death. The

Brazilian Journal of Infectious Diseases 2002; 6(1):22-28.

• Nazaroo JY. The structuring of ethnic in health: economic position, racial

discrimination, and racism. American Journal of Public Health 1996;

93(2):277-284.

• The NHLBI Working Group. Respiratory diseases disproportionately affecting

minorities. Chest 1995;108: 1380-92.

• Noronha JC, Pereira TR, Viacava F. As Condições de Saúde dos Brasileiros:

duas décadas de mudanças (1980-2000). In: Lima NT, Gerschman S, Edler FC,

Suárez JM, orgs. Saúde e Democracia. História e Perspectivas do SUS. Rio de

Janeiro: Editora Fiocruz; 2005. p.153-92.

• Oddy WH, Kickett-Tucker C, De Maio J, Lawrence D, Cox A, Silburn SR,

Stanley FJ & Zubrick SR. The association of infant feeding with parent-

reported infections and hospitalizations in the West Australian Aboriginal Child

Health Survey. Australian and New Zeland Journal of Public Health 2008;

32(3): 207-215.

• Organização Mundial da Saúde. Classificação estatística internacional de

doenças e problemas relacionados à saúde. 10ª Revisão. São Paulo: Centro

Colaborador da Organização Mundial da Saúde para Classificação de Doenças

em Português, Faculdade de Saúde Pública, Universidade de São Paulo 8ª ed.

São Paulo; 2000.

• Organización Mundial de la Salud. Enfermidades prevalentes graves en la

infancia. Guía básica para el nível de referencia hospitalaria. Washington, DC.:

OPS, 2001.

• Organização Pan-Americana da Saúde. Etnicidade e Saúde. 132ª Sessão do

Comitê Executivo. Washingtion D.C., 2003.

www.paho.org/portuguese/gov/ce/ce132-16-p.pdf (Acessado em 15/06/2008).

• Orellana JDY, Basta PC, Santos RV & Coimbra Jr. CEA. Morbidade hospitalar

em crianças indígenas Suruí menores de dez anos, Rondônia, Brasil: 2000 a

2004. Rev Bras Saúde Matern Infant 2007; 7: 281-7.

148

• Pagliaro H. A revolução demográfica dos povos indígenas: a experiência dos

Kaiabi do Parque Indígena do Xingu, Mato Grosso. In: Pagliaro H, Azevedo

MM, Santos RV (Orgs.). Demografia dos povos indígenas no Brasil. Rio de

Janeiro: Editora Fiocruz/Associação Brasileira de Estudos Populacionais;

2005.p.79-102.

• Pagliaro H, Carvalho NS, Rodrigues e Baruzzi RG. Demographic dynamics of

the Suyá, a Jê people of the Xingu Indigenous Park, Central Brazil, 1970-2004.

Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro 2007; 23(5):1071-81.

• Pagliaro H, Azevedo MM, Santos RV, organizadores. Demografia dos povos

indígenas no Brasil. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz/Associação Brasileira de

Estudos Populacionais; 2005.

• Pagliaro H, Mendaña LGS, Rodrigues D, Baruzzi RG. Comportamento

Demográfico dos Índios Kamaiurá, Parque Indígena do Xingu, Mato Grosso,

Brasil (1970-1999). Trabalho apresentado no: XIV Encontro Nacional de

Estudos Populacionais, ABEP; realizado de 20-24 de Setembro de 2004;

Caxambú-MG, Brasil. [acessado em 25 de março de 2010]. Disponível em:

http://www.abep.nepo.unicamp.br/site_eventos_abep/PDF/ABEP2004_161.pdf

• Pena JL, Heller l & Dias Júnior CS. A população Xakriabá, Minas Gerais:

aspectos demográficos, políticos, sociais e econômicos. R. bras. Est. Pop. 2009;

26(1):51-59.

• Pan American Health Organization/World Health Organization. Working to

Achieve Health Equity with an Ethnic Perspective: What has been Done and

Best Practices. Intergovernmental Working Group on the Implementation of the

Declaration and Program of Action of Durban, Third Session. Geneva, 2004.

www.paho.org/English/AD/GE/ETH_TorresBestPractice.pdf (Acessado em

15/06/2008).

• Pereira CFA, Azevedo MMA. A mobilidade espacial Guarani e acesso a

políticas públicas: a resposta Guarani frente aos serviços públicos. Trabalho

apresentado na: VIII Reunión de Antropología del Mercosur (RAM):

"Diversidad y poder en América Latina"; realizada de 29 de setembro a 2 de

outubro de 2009; Buenos Aires, Argentina. [acessado em 22 de dezembro de

2010]. Disponível em: http://www.ram2009.unsam.edu.ar (GT11)..

• Pereira NOM, Azevedo, MM. Os povos indígenas e os Censos do IBGE: Uma

experiência brasileira. Trabalho apresentado no: I Congresso da Associação

149

Latino Americana de População, ALAP; realizado de 18-20 de Setembro de

2004; Caxambú-MG, Brasil. [acessado em 25 de março de 2010]. Disponível

em: http://www.alapop.org/2009/images/PDF/ALAP2004_403.pdf.

• Instituto Socioambiental. Povos Indígenas no Brasil. Quadro Geral dos Povos.

http://pib.socioambiental.org/pt/c/quadro-geral (Acessado em 25 de março de

2010).

• Perpetuo IHO & Wong LR. Atenção hospitalar por condições sensíveis à

atenção ambulatorial (CSAA) e as mudanças no seu padrão etário: uma análise

exploratória dos dados de Minas Gerais. Anais do XII Seminário sobre

Economia Mineira.

http://www.cedeplar.ufmg.br/seminarios/seminario_diamantina/2006/

D06A043.pdf (acessado em 2006)

• Pissolato E. a duração da pessoa: mobilidade, parentesco e xamanismo myá

(guarani). São Paulo: Editora UNESP: ISA; Rio de Janeiro: NUTI; 2007.

• Prietsch SOM, Fischer GB, César JÁ, Lempek BS, Barbosa Jr LV, Zogbi L,

Cardoso OC, Santos AM. Acute lower respiratory illness in under-five children

in Rio Grande, Rio Grande do Sul State, Brazil: prevalence and risk factors.

Cad. Saúde Pública 2008; 24: 1429-38.

• Read AW, Gibbins J, Stanley FJ. Hospital admissions for lower respiratory

tract illness before the of two years in western Australia. Pediatrics

Perinatology Epidemiology 1996; 10(2):175-185.

• Rede Interagencial de Informação para a Saúde – RIPSA. Indicadores básicos

para a saúde no Brasil: conceitos e aplicações. Organização Pan-Americana da

Saúde; 2008. p. 349.

• Rhoades ER. The major respiratory diseses of american indians. American

Review of Respiratory Disease 1990; 141:595-600.

• Ricardo, B. & Ricardo, F. (Orgs.) Povos Indígenas no Brasil: 2001-2005. São

Paulo: Instituto Socioambiental, 2006.

• Robin LF, Lees PSJ, Winget M, Steinhoff M, Moulton LH, Santosham

M,Correa A.. Wood-burning stoves and lower respiratory illnesses in Navajo

Children. The Pediatric Infectious Disease Journal 1996: 15(10):859-865.

• Rodrigues L, Kirkwood BR. Case-Control designs in the study of common

diseases: Updates on the demise of the rare disease assumption and the choice

150

of sampling scheme for controls. International Journal of Epidemiolgy 1990;

19(1):205-212.

• Rothman KJ, Greenland S. Modern Epidemiology, 2nd

ed. Philadelphia-USA:

Lippincott Williams and Wilkins; 1998

• Rudan I. Tomaskovic L, Boschi-Pinto C, Campbell H. WHO child health

epidemiology reference group. Global estimate of the incidence of clinical

pneumonia among children under five years of age. Bull World Health Organ

2004; 82: 895-903.

• Rudan I, Boschi-Pinto C, Biloglav Z, Mulholland K & Campbell H.

Epidemiology and etiology of childhood pneumonia. Bull World Health Organ

2008; 86(5): 408-416.

• Sachs JD. Health in the developing world: achieving the Millennium

Development Goals. Bulletin of the World Health Organization 2004;

82(12):947-949.

• Sanches KRB, Camargo Jr KR, Coeli CM, Cascão AM.. Sistemas de

informação em saúde. In: Medronho RA, Carvalho DM, Bloch KV, Luiz RR,

Werneck G.L. Organizadores. Epidemiologia. São Paulo: Editora Atheneu;

2003. p. 337–359.

• Sanders JW, Fuhrer GS, Johnson MD, Riddle MS. The epidemiological

transition: the current status of infectious diseases in the developed world

versus the developing world. Science Progress 2008; 91(1):1-38.

• Santos RV, Coimbra Jr. CEA. Cenários e tendências da saúde e da

epidemiologia dos povos indígenas no Brasil. In: Coimbra Jr. CEA, Santos RV,

Escobar AL, organizadores. Epidemiologia e saúde dos povos indígenas no

Brasil, Rio de Janeiro: FIOCRUZ/ABRASCO; 2003. p.13-47.

• Santos RV, Cardoso AM, Garnelo L, Coimbra Jr. CEA & Chaves MBG. Saúde

dos Povos Indígenas e Políticas Públicas no Brasil. In: L Giovanella; S Escorel;

LVC Lobato, JC Noronha, AI Carvalho. Organizadores. Políticas e Sistema de

Saúde no Brasil. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2008. p.1035-56.

• Savitha MR, Nandeeshwara SB, Pradeep Kumar MJ, Farhan-ul-haque, Raju

CK. Modifiable risk factors for acute lower respiratory tract infections. Indian

Journal of Pediatrics 2007; 74(5): 477-482.

• Serafim MG. Hábitos alimentares e nível de hemoglobina em crianças

indígenas Guarani menores de 5 anos dos estados de São Paulo e Rio de Janeiro

151

[Dissertação de Mestrado]. São Paulo: Escola Paulista de Medicina,

Universidade Federal de São Paulo; 1997.

• Schlesselman JJ. Case-Control studies: design, conduct, analysis. Oxford

University Press, New Yor;. 1982.

• Silva AA, Gomes CA, Tonial SR, Silva RA. Fatores de risco para

hospitalização de crianças de um a quatro anos em São Luis, Maranhão, Brasil.


• Simoes EAF. Environmental and demographic risk factors for respiratory

syncytial virus lower respiratory tract disease. The Journal of Pediatrics 2003;

143:S118-S126.

• Sousa MC, Scatena, JHG, Santos, RV. O Sistema de informação da atenção à

saúde indígena (SIASI): criação, estrutura e funcionamento. Cad Saúde Pública

2007; 23: 853-61.

• Souza LG, Santos RV, Coimbra Jr. CEA. Estrutura Etária, Natalidade e

Mortalidade do Povo Indígena Xavante de Mato Grosso, Amazônia, Brasil.

Ciênc. Saúde Coletiva [Internet]. 2007. [acessado em 25 de março 2010].

Disponível em:

http://www.abrasco.org.br/cienciaesaudecoletiva/artigos/artigo_int.php?id_artig

o=1609.

• Takala AK, Jero J, Kela E, Rönnberg PR., Koskenniemi E, Eskola J. Risk

factors for primary invasive pneumococcal disease among children in Finland.

JAMA 1995; 273(11):859-864.

• Teixeira P. Estudo demográfico da população Sateré-Mawé residente em terras

indígenas e em áreas urbanas. Trabalho apresentado no: XIV Encontro

Nacional de Estudos Populacionais, ABEP; realizado de 20-24 de Setembro de

2004; Caxambú- MG, Brasil. [acessado em 25 de março de 2010]. Disponível

em:

http://www.abep.nepo.unicamp.br/site_eventos_abep/PDF/ABEP2004_782.pdf

.

• Theodoratou E, Al-Jilaihawi S, Woodward F, Ferguson J, Jhass A, Balliet M et

al. The effect of case management on childhood pneumonia mortality in

developing countries. Int. J. Epidemiol. 2010; 39:i155-i171.

• Torres Parodi C. La equidad em materia de salud vista con enfoque étnico.

Revista Panamericana de Salud Publica 2001; 10(3): 188-201.

152

• Travassos C, Williams DR. The concept and measurement of race and their

relationship to public health: a review focused on Brazil and the United States.


• Travassos C, Martins M. Uma revisão sobre conceitos de acesso e utilização de

serviços de saúde. Cad. Saúde Pública; 2004; 20(Supl.2): S190-8

• Universidade Estadual do Rio de Janeiro – UERJ. “Tape nhemoexakã Porã

Ve´a”: Caminhos de Reflexão”[DVD- ROM]. Documentário produzido pelos

alunos guarani do “Curso de Extensão em Produção de Vídeo”. Rio de Janeiro:

Universidade Estadual do Rio de Janeiro; 2009.

• Verani CBL. Estudo sobre caracterização cultural e a organização social dos

Guarani da Aldeia Sapukai do Bracuí. In: Silva HP, Ribeiro RJ, organizadores.

Diagnóstico de gestão ambiental Aldeia Sapukai, Angra dos Reis. Rio de

Janeiro: Emater-Rio, Fundo Nacional de Meio Ambiente; 2002.

• Vermelho LL, Costa AJL, Kale P. Indicadores de saúde. In: Medronho RA.,

Carvalho DM,. Bloch KV, Luiz RR, Werneck GL, organizadores.

Epidemiologia, São Paulo: Editora Atheneu; 2003. p. 33-55.

• Victora CG. What`s a denominator? The Lancet 1993; 342:97-99.

• Victora CG, Huttly SR, Fuchs SC & Olinto MTA. The Role of Conceptual

Frameworks in Epidemiological Analysis: A Hierarchical Approach.

International Journal of Epidemiology 1997; 26(1):224-227.

• Victora CG. Fatores de Risco nas IRA baixas. In: Benguigui Y, Antuñano FJL,

Schmunis G, Yunes J, organizadores.. Infecções respiratórias em crianças.

Washington, DC: OPAS, Série HCT/AIEPI-1-P; 1998. p.43-61.

• Victora CG, Cesar JA. Saúde materno-infantil no Brasil: padrões de

morbimortaliade e possíveis intervenções. In: Rouquayrol MZ, Filho NA,

organizadores. Epidemiologia e Saúde, 6a ed: Rio de Janeiro: Editora MEDSI;

2003. p. 415-467.

• Victora CG, Smith PG, Barros FC, Vaughan JP, Fuchs SC. Risk factors for

deaths due to respiratory infections among Brazilian infants. International

Journal of Epidemiology 1989; 18(4): 918-925.

• Victora CG, Fuchs SC, Flores JAC, Fonseca W, Kirkwood B. Risk factors for

pneumonia among children in a brazilian metropolitan area. Pediatrics 1994;

93: 977-85.

153

• Wacholder S, McLaughlin JK, Silverman DT, Mandel JS. Selection of controls

in case-control studies. I. Principles. American Journal of Epidemiology 1992;

135(9): 1019-1028.

• Wacholder S, Silverman DT, McLaughlin JK, Mandel JS. Selection of controls

in case-control studies. II. Types of controls. American Journal of

Epidemiology 1992; 135(9): 1029-1041.

• Wacholder S, Silverman DT, McLaughlin JK, Mandel JS. Selection of controls

in case-control studies. III. Design options. American Journal of Epidemiology;

1992 135(9): 1042-1050.

• Werneck GL, Almeida LM. Validade em estudos epidemiológicos. In:

Medronho RA, Carvalho DM, Bloch KV, Luiz RR, Werneck GL,

organizadores. Epidemiologia, Rio de Janeiro: Atheneu; 2003. p.199-212.

• Williams BG, Gouws E, Boshi-Pinto C, Bryce J and Dye C. Estimates of

world-wide distribution of child deaths from acute respiratory infections. The

Lancet Infectious Diseases 2002; 2:25-32.

• World Health Organization. Growth reference data for 5-19 years.

http://www.who.int/growthref/en/. (acessado em 15 de janeiro de 2010).

154

IX. ANEXOS

155

Anexo 1: Formulário de Extração de Dados Hospitalares

PESQUISA “IRA GUARANI”

FORMULÁRIO PARA EXTRAÇÃO DE DADOS HOSPITALARES

Identificação:

Nome da Criança: ______________________________________________________________

Pai: __________________________________________________________________________

Mãe: _________________________________________________________________________

Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino Data de Nascimento: ____/____/____.

Nº AIH: _______________ Diagnóstico AIH: ________________________________________

Data da Revisão: ____/____/____.

Hospital de Internação: __________________________________________________________

Endereço: _____________________________________________________________________

Nº ___________; Bairro: __________________________

Município: _____________________________; Estado: ________; CEP: ___________- _____

Tels.__________________________________________________________________________

Diretor: ______________________________________________________________________

Contatos: ______________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Atendimento Hospitalar:

Nº Prontuário: ____________________________

Data da Internação: ____/____/____ Hora da Internação: ____: ____h Arredondada?( ) S/N

Data da Alta: ____/____/____ Hora da Alta: ____: ____h Arredondada?( ) S/N

Classificação étnica no prontuário ou BE? ( ) Sim ( ) Não

Categorias existentes: ( ) Branca ( ) Amarela ( ) Preta ( ) Parda ( ) Indígena

Categoria registrada: ( ) Branca ( ) Amarela ( ) Preta ( ) Parda ( ) Indígena

Hipótese Diagnóstica na chegada: __________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Hipótese Diagnóstica na alta: _____________________________________________________

_____________________________________________________________________________

156

Houve encaminhamento da EMSI? ( ) Sim, em anexo ( ) Sim, relatado no prontuário

( ) Não há registro ( ) Não houve encaminhamento

Há anamnese no prontuário? ( ) Sim ( ) Não

Há evolução médica diária? ( ) Sim ( ) Não

Queixa Principal: _______________________________________________________________

História clínica: _______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Exame Físico na chegada:

FR: _______ipm FC: _______bpn Peso: ______g Estatura: ______cm Tax.: _____ºC

( ) Taquipnéia

( ) Dispnéia

( ) Esforço respiratório

( ) Tiragem intercostal/subcostal

( ) Batimento asa nariz

( ) Febre

( ) Tosse

( ) Sibilos - Localização: ____________________________________________________

( ) Estertores - Localização: __________________________________________________

( ) Convulsões

( ) Sonolência

( ) Estridor de repouso

( ) Ausência de ingestão de líquidos

( ) Ausência de ingestão de alimentos

( ) Outros – Qual (is) _______________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

157

Exames Complementares:

Hemograma: ( ) Realizado ( ) Não realizado

Resultados:

Data Hem Hto Hb VCM HCM CHCM Leuc Miel Meta Bast Segm Eosi Basof Linf Mon Plaq

Obs.: _____________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Radiografia de Tórax: ( ) Realizado ( ) Não realizado

Descrição da Imagem radiológica: ( ) laudo ( ) Descrição no pront. ( ) Verificada pelo revisor

Padrão: ( ) Alveolar ( ) Intersticial ( ) Misto ( ) Derrame pleural ( ) sem descrição

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Hemocultura: ( ) Realizado ( ) Não realizado

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Cultura de outro material: ( ) Realizado ( ) Não realizado

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

158

Bacterioscopia: ( ) Realizado ( ) Não realizado

Material: __________________________________________________________________________

Resultado: _________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Broncoscopia: ( ) Realizado ( ) Não realizado

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Gasometria: ( ) Realizado ( ) Não realizado

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Urina: ( ) Realizado ( ) Não realizado

Outros exames: _____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Volume: ________ml

Aspecto: __________________________________

Cor: _____________________

Densidade: ________________

pH: ______________

glicose:____________

ptn: _______________

Corpos cetônicos: _______________________

Bilirrubina: ____________________________

Urobilinogênio: _________________________

Hemoglobina: ___________________________

Céls epiteliais: __________________________

Leucócitos: ____________________________

Hemácias: _____________________________

Cilindros: _____________________________

Cistais: ________________________________

Muco: _______________________________

Parasitas: _____________________________

Nitrito: _________________________

159

Tratamento instituído:

Data de início da antibioticoterapia: ____/____/____. Hora de início ___: ____h

1) ______________________________________________________

2) ______________________________________________________

3) ______________________________________________________

4) ______________________________________________________

5) ______________________________________________________

6) ______________________________________________________

7) ______________________________________________________

8) ______________________________________________________

9) ______________________________________________________

10) _____________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Descrição da Evolução clínica:

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Data Início: ___/___/____ Hora:

Data Térm: ___/___/____ Hora:



















160

Intercorrências? ( ) Sim ( ) Não

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Complicações? ( ) Sim ( ) Não

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Evolução Final:

( ) Alta por decisão médica ( ) Melhorado ( ) Curado

( ) Alta a pedido ( ) Piorado ( ) Melhorado ( ) Curado

( ) Alta à revelia ( ) Piorado ( ) Melhorado ( ) Curado

( ) Alta por transferência

( ) Óbito

Prescrição de alta? ( ) Sim ( ) Não Se sim, com antibiótico? ( ) Sim ( ) Não

Prescrição: ________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Classificação do revisor – IRA: ( ) Sim ( ) Não

( ) Pneumonia com identificação etiológica

( ) Pneumonia provável ( ) Clínica ( ) Radiológica ( ) Laboratorial (1 = Sim; 0 = Não)

( ) Pneumonia possível ( ) Clínica ( ) Radiológica ( ) Laboratorial (1 = Sim; 0 = Não)

( ) IRA não pneumonia ____________________________________________________________

161

As categorias de doenças a serem utilizadas na classificação dos casos:

Capítulo X – Doenças do Aparelho Respiratório (J00-J99)

Grupos CID 10 Agravos CID 10 Classificação Caso

Infecções Agudas das Vias Aéreas Superiores

J00-J06

Nasofaringite aguda/resfriado comum J00

Sinusite aguda J01

Faringite aguda J02

Amigdalite aguda J03

Laringite e traqueíte agudas J04

Laringite obstrutiva aguda/crupe e

epiglotite J05

Infecções agudas de vias aéreas

superiores de localizações múltiplas e

não especificadas

J06

Influenza (Gripe) e Pneumonia

J10-J18

Influenza devida a vírus da influenza

(gripe) identificado J10

Influenza (gripe) devida a vírus não

identificado J11

Pneumonia viral J12

Pneumonia devida a Streptococcus

pnemoniae J13

Pneumonia devida a Haemophilus

influenzae J14

Pneumonia bacteriana não classificada

em outra parte J15

Pneumonia devida a outros

microorganismos infecciosos

especificados, não classificados em outra

parte

J16

Pneumonia em doenças classificadas em

outra parte J17*

Pneumonia por microorganismo não

especificada J18

Outras Infecções Agudas de Vias Aéreas Inferiores

J20-J22

Bronquite aguda J20

Bronquiolite aguda J21

Infecções agudas não especificadas das

vias aéreas inferiores J22

162

Anexo 2: Fluxograma de decisão para diagnóstico

A classificação pelo árbitro independente baseou-se em fluxograma de decisão

para classificação de casos proposto no estudo, elaborado com base nos critérios de

diagnóstico propostos pela OMS e adotados pelo Ministério da Saúde do Brasil. As

decisões sobre a hipótese etiológica foram elaboradas com base na revisão da literatura

sobre evidências para diagnóstico etiológico e em parecer de especialista (Sant`Anna,

CC). Os critérios seqüenciais de decisão/classificação tiveram os seguintes objetivos:

(1) manter no conjunto dos casos apenas as crianças que de fato foram internadas por

DRAB; e (2) categorizar os casos (a) em níveis de gravidade, segundo critérios adotados

pelo Ministério da Saúde (IRA-não pneumonia, IRA pneumonia e IRA pneumonia

grave) e (b) por hipótese etiológica (viral ou bacteriana).

FLUXOGRAMA PARA CLASSIFICAÇÃO DAS HOSPITALIZAÇÕES

HOSPITALIZAÇÕES POR IRA DE CRIANÇAS GUARANI < 5 ANOS NOTIFICADAS

NO SISTEMA DE VIGILÂNCIA IMPLANATDO NAS ALDEIAS

SIM NÃO

NÃO É IRA: EXCLUIR IRA E/OU SIBILÂNCIA

SIBILÂNCIA

IRA

IRA DE VIAS AÉREAS

BAIXAS

IRA PNEUMONIA

COM SINAL DE INFECÇÃO: IRA

COM ASMA OU HIPER-

REATIVIDADE BRÔNQUICA

SEM SINAL DE INFECÇÃO: ASMA

OU HIPER-REATIVIDADE

BRÔNQUICA

IRA NÃO-

PNEUMONIA

IRA DE VIAS AÉREAS SUPERIORES

E INTERMEDIÁRIAS: rinofaringites,

faringoamigdalites, otite média aguda,

sinusite, laringotraqueíte, epiglotite. INDEFINIDA

BACTERIANA

VIRAL

INDEFINIDA

VIRAL (bronquite e

bronquiolite)

INDEFINIDA

BACTERIANA

VIRAL

Critério para definição de IRA (1): tosse, coriza, dificuldade para respirar, chiado, dor de ouvido ou dor de garganta (1).

Critério de gravidade de IRA segundo MS (2a)

Critério etiológico (2b)



CASOS DO ESTUDO

163

Critério 1: Critério para definição de IRA

Ao conjunto de hospitalizações notificadas, foi aplicado o Critério 1 (Critério de

definição de IRA), que define IRA como “todo processo infeccioso que atinge qualquer

porção do trato respiratório e que se caracteriza pela presença de um ou mais dos

seguintes sinais ou sintomas: tosse, coriza, dificuldade para respirar, chiado, dor de

ouvido e dor de garganta, com evolução média de 7 dias (Chatkin & Machado, 2006;

Ministério da Saúde, 2002). Em algumas situações, a IRA pode estar associada à

síndrome sibilante (asma ou hiper-reatividade brônquica) ou pode ser confundida com

ela, já que os dois quadros clínicos apresentam sobreposição de sinais e sintomas. Por

isso, é possível que em algumas das crianças com hospitalização notificada como

DRAB, esse diagnóstico possa ser descartado com o auxílio de exames complementares

subseqüentes, história pregressa de sibilância recorrente ou asma e por boa resposta

terapêutica ao uso de broncodilatoadores (OMS, 2001).

Mantiveram-se na sequência diagnóstica as hospitalizações notificadas que, após

a revisão do prontuário hospitalar, responderam positivamente ao Critério 1.

Critério 2a: Critério Diagnóstico com base na gravidade e localização da IRA,

segundo Ministério da Saúde - MS

Em seguida, ao conjunto das hospitalizações confirmadas como IRA pela

aplicação do Critério 1, foi aplicado o Critério 2a. Trata-se de uma classificação

operacional proposta pela OMS e adotada pelo Ministério da Saúde do Brasil, que visa

simplificar e normatizar o diagnóstico e as condutas terapêuticas das IRA, com base na

distinção de gravidade, entre IRA pneumonia (pneumonia grave e pneumonia) e IRA

não-pneumonia (Ministério da Saúde, 2002). Para essa classificação, é utilizada a

combinação de freqüência respiratória e esforço respiratório (caracterizado pela

presença de tiragem subcostal) para a idade, considerada com maior valor preditivo

positivo entre os sinais e sintomas, para classificação de gravidade das IRA (Quadro

01). Outros sinais, embora não integrantes do critério de classificação de gravidade

proposto pelo MS, podem estar presentes e contribuírem para reforçar a hipótese de

pneumonia, provavelmente de etiologia bacteriana: incapacidade de mamar, beber ou

comer e vômito de tudo que é ingerido; convulsões; letargia; perda da consciência;

dificuldade respiratória grave; batimento asa de nariz; gemência.

164

Quadro 01: Critério diagnóstico com base gravidade e localização da IRA, segundo MS (2a)

CRIANÇAS DE 2 MESES A 4 ANOS COM TOSSE OU DIFICULDADE

PARA RESPIRAR

TIRAGEM (DESCRIÇÃO NO PRONTUÁRIO)

TAQUIPNÉIA (FR PARA IDADE OU DESCRIÇÃO NO PRONTUÁRIO)

NÃO SIM

NÃO IRA NÃO-PNEUMONIA PNEUMONIA

SIM - PNEUMONIA GRAVE

CRIANÇAS < 2 MESES DE IDADE COM TOSSE OU DIFICULDADE

PARA RESPIRAR

TIRAGEM SUBCOSTAL

(DESCRIÇÃO NO PRONTUÁRIO)

TAQUIPNÉIA (FR PARA IDADE OU DESCRIÇÃO NO PRONTUÁRIO)

NÃO SIM

NÃO IRA NÃO-PNEUMONIA PNEUMONIA GRAVE

SIM PNEUMONIA GRAVE PNEUMONIA GRAVE

Nota: Considerar a presença de critérios de gravidade: incapacidade de

mamar, beber ou comer e vômito de tudo que é ingerido; convulsões;

letargia; perda da consciência; dificuldade respiratória grave; batimento asa

de nariz; gemência.

Segundo o protocolo do Ministério da Saúde, a classificação de IRA em

pneumonia ou não, depende de dois critérios: presença de taquipnéia para a idade e de

tiragem subcostal, na presença de tosse ou dificuldade para respirar. Em crianças < 2

meses, toda pneumonia é considerada grave, ou seja, a presença de um dos dois critérios

ou a combinação dos dois resulta em classificação de pneumonia grave. Nesta faixa

etária, a presença de tosse ou dificuldade para respirar sem taquipnéia e tiragem

subcostal, além de outros sinais evidentes de gravidade (incapacidade de mamar, beber

ou comer e vômito de tudo que é ingerido; convulsões; letargia; perda da consciência;

dificuldade respiratória grave; batimento asa de nariz; gemência), resulta na

classificação de IRA não-pneumonia. Em crianças de 2 meses a 4 anos e 11 meses, se

ambos os critérios (taquipnéia e tiragem) estiverem ausentes, o caso é classificado como

IRA não-pneumonia. A presença de taquipnéia isolada resulta na classificação de

pneumonia e, se associada à tiragem subcostal, de pneumonia grave.

Como houve grande variação nos níveis de complexidade dos hospitais

envolvidos no estudo e não houve prévia padronização dos registros hospitalares,

observaram-se diferentes qualidades nos registros médicos e de enfermagem. Por isso, é

165

possível que um caso inicialmente classificado como IRA não-pneumonia, por ausência

de registro de taquipnéia ou tiragem subcostal, possa ser reclassificado em IRA

pneumonia após a análise dos parâmetros radiológicos, laboratoriais, terapêuticos e de

evolução clínica (seta pontilhada do Fluxograma para Classificação das

Hospitalizações).

Em alguns casos, havia registro médico de taquipnéia, mas não havia registro da

contagem da freqüência respiratória ou, ocorria ainda, divergência entre o registro

médico e de enfermagem. Por isso, para a aplicação dos critérios do MS, considerou-se

o registro da contagem da freqüência respiratória (preferencial) ou do registro de

taquipnéia sem esta contagem. Entretanto, quando existia registro médico de taquipnéia

divergente da contagem da freqüência respiratória, considerou-se o registro médico

como prioritário para a classificação. Da mesma forma, nem sempre o registro de

tiragem tinha especificação de ser ou não subcostal. Como é salientado que a tiragem

subcostal é condição na avaliação de crianças < 2 meses, mas o Manual de Controle das

IRA de 1994 ainda considerava a tiragem intercostal como sinal indicativo de

pneumonia grave em crianças de 2 meses a 4 anos e 11 meses, considerou-se o registro

de tiragem sem especificação de localização como suficiente para a classificação.

Os casos de IRA não-pneumonia foram separados por localização anatômica, em

IRA das vias aéreas superiores (IVAS)/intermediárias (IVAI), que seriam infreqüentes

nesse grupo, na medida em que se trata de estudo exclusivamente de crianças

hospitalizadas, e em IRA das vias aeras baixas (DRAB).

Critério 2b: Critério Etiológico

Os casos de IRA pneumonia ou de IRA não-pneumonia das vias aéreas baixas

(DRAB) foram submetidos ao Critério Etiológico (2b). Os casos de DRAB não-

pneumonia se restringem aos diagnósticos de bronquite e bronquiolite, ambos de

etiologia viral. Os casos pneumonia podem ser de etiologia viral, bacteriana ou de

etiologia indefinida. Em muitos casos, os quadros de IRA são causados por mais de um

agente etiológico concomitante, inclusive vírus e bactérias (OMS, 2001; Ruvinski &

Balanzal, 1998). Nesses casos, priorizou-se a etiologia bacteriana.

A classificação etiológica permite definir subgrupos de casos de IRA por

hipótese etiológica, ou graus de força de evidência dessa hipótese, que podem

apresentar fatores etiológicos e prognósticos específicos ou associações mais robustas,

sobretudo no que se refere às explorações etiológicas ligadas à vacinação.

166

A literatura referente à etiologia microbiológica das IRA afirma que existem

poucos critérios com sensibilidade e especificidade capazes de discriminar infecções

virais de bacterianas (López Antuñano, 1998; OMS, 2001). O isolamento

microbiológico em hemocultura, cultura de outro material ou por exame direto seria

bastante específico, mas em geral, menos de 30% dos casos de pneumonia bacteriana

conseguem confirmação por hemocultura (López Antuñano, 1998), sobretudo em locais

com menos recursos às tecnologias médicas (Ruvinski & Balanzat, 1998). Como

agravante, é freqüente o início da antibioticoterapia domiciliar, ocorrendo a internação

hospitalar por resposta clínica insatisfatória. Nesses casos, ainda é menos provável o

crescimento de microorganismos nas culturas de material obtido durante a

hospitalização, fato que colabora para a dificuldade no estabelecimento da etiologia dos

agravos respiratórios, mesmo em ambiente hospitalar.

Geralmente o diagnóstico etiológico das pneumonias é baseado em achados

clínicos, hematológicos e radiológicos, relacionados a fatores tais como idade,

características do hospedeiro e situação epidemiológica (Ruvinski & Balanzal, 1998).

Desta forma, buscou-se classificar a etiologia dos agravos respiratórios hospitalizados

por meio da utilização da combinação de forças de evidência favoráveis ou contrárias às

hipóteses viral ou bacteriana, a partir de variáveis clínicas, radiológicas e laboratoriais,

apontadas na literatura, como capazes de contribuir na discriminação do agente

etiológico da infecção. Para o Critério Etiológico, não foram consideradas as variáveis

freqüência respiratória e dificuldade respiratória, já que essas condições clínicas

(taquipnéia e tiragem) foram utilizadas no Critério 2a, para classificação de gravidade e

localização da IRA.

Foram utilizadas três dimensões da avaliação dos casos: (a) dimensão clínica; (b)

dimensão radiológica; e (c) dimensão laboratorial. Cada uma dessas dimensões poderia

assumir as categorias POSITIVA (quando existisse evidência a favor de etiologia

bacteriana), NEGATIVA (quando existisse evidência a favor de etiologia viral) e

NULA (quando não existisse evidência a favor de etiologia bacteriana ou viral – isso

incluiu a ausência da avaliação dessa dimensão em análise no prontuário hospitalar).

Utilizaram-se as combinações das três dimensões (clínica, radiológica e

laboratorial) classificadas segundo as categorias por elas assumidas (POSITIVA,

NEGATIVA, NULA). As combinações poderiam ser concordantes em 2 ou 3

dimensões (positivas, negativas ou nulas), ou discordantes nas 3 dimensões. Quanto

167

maior a concordância positiva, maior a evidência de infecção bacteriana; quanto maior a

concordância negativa, maior a evidência de infecção viral; e quanto maior a

concordância nula, maior o grau de incerteza no diagnóstico etiológico. As possíveis

combinações e respectivas faixas de evidência a favor das etiologias bacteriana ou viral

são apresentadas no Quadro 02. Todos os casos de infecção podem ou não estar

combinados com sinais de hiper-reatividade brônquica. Pode ainda, haver a

classificação de um caso como síndrome sibilante sem evidência de infecção (eventos

como esse foram excluídos do grupo de casos do estudo caso-controle sobre DRAB).

168

Quadro 02: Situação Clínica Radiológica Laboratorial Diagnóstico Broncoespasmo Triplo concordante positivo (+) (+) (+) Bacteriana Sim ou não

Duplo concordante positivo com laboratório indefinido (+) (+) (0) Bacteriana provável Sim ou não

Duplo concordante positivo com clínica indefinida (0) (+) (+) Bacteriana provável Sim ou não

Duplo concordante positivo com radiologia indefinida (+) (0) (+) Bacteriana provável Sim ou não

Duplo concordante positivo com laboratório negativo (+) (+) (-) Bacteriana provável Sim ou não

Duplo concordante positivo com radiologia negativa (+) (-) (+) Bacteriana possível Sim ou não

Duplo concordante positivo com clinica negativa (-) (+) (+) Bacteriana possível Sim ou não

Duplo concordante indefinido com clínica positiva (+) (0) (0) Indefinido/bacteriana Sim ou não

Duplo concordante indefinido com radiologia positiva (0) (+) (0) Indefinido/bacteriana Sim ou não

Duplo concordante indefinido com laboratório positivo (0) (0) (+) Indefinido/bacteriana Sim ou não

Discordante com clínica positiva e laboratório negativo (+) (0) (-) Indefinido Sim ou não

Discordante com clínica negativa e laboratório positivo (-) (0) (+) Indefinido Sim ou não

Discordante com radiologia positiva e laboratório negativo (0) (+) (-) Indefinido Sim ou não

Triplo concordante indefinido (0) (0) (0) Indefinido Sim ou não

Discordante com radiologia negativa e laboratório positivo (0) (-) (+) Indefinido Sim ou não

Discordante com clínica negativa e radiologia positiva (-) (+) (0) Indefinido Sim ou não

Discordante com clínica positiva e radiologia negativa (+) (-) (0) Indefinido Sim ou não

Duplo concordante indefinido com laboratório negativo (0) (0) (-) Indefinido/viral Sim ou não

Duplo concordante indefinido com radiologia negativa (0) (-) (0) Indefinido/viral Sim ou não

Duplo concordante indefinido com clínica negativa (-) (0) (0) Indefinido/viral Sim ou não

Duplo concordante negativo com clínica positiva (+) (-) (-) Viral possível Sim ou não

Duplo concordante negativo com radiologia positiva (-) (+) (-) Viral possível Sim ou não

Duplo concordante negativo com laboratório positivo (-) (-) (+) Viral possível Sim ou não

Duplo concordante negativo com radiologia indefinida (-) (0) (-) Viral provável Sim ou não

Duplo concordante negativo com clínica indefinida (0) (-) (-) Viral provável Sim ou não

Duplo concordante negativo com laboratório indefinido (-) (-) (0) Viral provável Sim ou não

Triplo concordante negativo (-) (-) (-) Viral Sim ou não

Sem evidência de infecção: síndrome sibilante

169

O detalhamento das variáveis que compõem cada uma das dimensões, os pontos de

corte e critérios para a decisão são apresentados abaixo e no Quadro 03:

Dimensão Clínica

A dimensão clínica foi composta pelas seguintes variáveis:

a) TEMP. AXILAR – É comum a ocorrência de febre alta, superior a 380 C, em

crianças com infecção respiratória de etiologia bacteriana, como ocorre nos quadros de

pneumonia (Ruvinski & Balanzal, 1998). A febre também pode estar presente na

pneumonia de etiologia viral, mas costuma ser mais baixa nesses casos do que nos de

etiologia bacteriana. Desta forma, considerou-se a presença de temperatura axilar > 380

sugestiva de infecção bacteriana (POSITIVA) e ≤ 380, sugestiva de infecção viral. A

falta de registro da temperatura foi considerada situação NULA, por não colaborar na

decisão em relação à hipótese etiológica, assim como a referência de febre não medida.

b) SAT. PERIFÉRICA O2 ou GASOMETRIA ou DESCRIÇÃO DE CIANOSE –

Em diversos estudos, observou-se que quadros infecciosos virais cursavam com maior

tendência à hipoxemia (Lópes Antuñano, 1998). A hipoxemia, nestes quadros, é

decorrente do processo inflamatório difuso e intersticial, do edema, da obstrução do

lúmen dos bronquíolos e de atelectasias, que resultam em desequilíbrio da ventilação-

perfusão (Sant`Anna & D`Elia, 1998). Quase sempre a hipoxemia severa é prolongada,

retornando aos valores de normalidade entre 3 e 7 semanas. Entre os sinais indicativos

de gravidade da bronquiolite, que costumam resultar em hospitalização, encontra-se a

hipoxemia, representada por valores de Saturação de O2 inferiores a 95%. Assim,

considerou-se Sat O2 < 95% pela oximetria de pulso ou pela gasometria arterial, ou

alternativamente, a referência de cianose nos registros médicos no prontuário,

sugestivos de hipoxemia decorrente de infecção viral (NEGATIVA). Valores de Sat de

O2 ≥ 95% ou ausência de descrição desses parâmetros no prontuário foram

considerados ausência de evidência a favor de qualquer das etiologias (NULA).

c) MURMÚRIO VESICULAR (MV) À AUSCULTA PULMONAR – Em

pneumonias, observa-se diminuição do murmúrio vesicular do lado afetado, à ausculta.

Esta assimetria costuma ser o achado mais freqüente e muitas vezes único,

especialmente em crianças pequenas (Ruvinski & Balanzal, 1998). A presença de MV

diminuído reforça a hipótese de infecção bacteriana (POSITIVA), enquanto o MV

simétrico corresponde à situação de evidência favorável à infecção viral (NEGATIVA).

A não descrição do MV no prontuário corresponde à situação de ausência de evidência

para infecção viral ou bacteriana (NULA).

170

d) ESTERTORES – Os quadros de pneumonia bacteriana apresentam freqüentemente

à ausculta pulmonar, estertores crepitantes, localizados e habitualmente, não

mobilizáveis com a tosse ou manobras, como decorrência do processo inflamatório

alveolar. Geralmente, as infecções virais acometem de forma mais difusa o tecido

pulmonar, resultando em inflamação intersticial, sendo menos comum a presença de

estertores, que se existentes, costumam ser subcrepitantes (OMS, 2001). Por isso, a

presença de estertores crepitantes, localizados, não mobilizáveis foi considerada

evidência a favor de infecção bacteriana (POSITIVA), enquanto a ausência de estertores

ou a presenças de estertores difusos e/ou subcrepitantes, evidência de infecção viral

(NEGATIVA). A descrição de estertor sem especificação de subcrepitante ou crepitante

foi considerada NULA.

e) SIBILOS – Segundo a OMS (2001), em menores de dois anos as principais causas

de sibilância são as infecções virais, tais como as bronquiolites e resfriados comuns.

Acima dos 2 anos, a causa principal de sibilância é asma. Entretanto, um quadro de

pneumonia pode cursar com sibilância. Na bronquiolite, as manifestações clínicas são

consideradas características e auxiliam o diagnóstico. Entre essas manifestações, a

sibilância é considerada um importante sinal (Sant`Anna & D`Elia). Como a grande

maioria das hospitalizações guarani ocorreu em menores de 2 anos, considerou-se a

presença de sibilância uma evidência favorável à hipótese diagnóstica de etilogia viral,

ou seja, NEGATIVA. Por outro lado, a ausência de sibilância não contribui para

reforçar a hipótese de etiologia bacteriana, sendo essa condição classificada como

evidência NULA.

f) SINAIS DE GRAVIDADE – A concomitância de tosse ou dificuldade respiratória e

pelo menos um dos sinais de gravidade são indicativos de pneumonia grave ou muito

grave, possivelmente de etiologia bacteriana. São considerados sinais de gravidade:

incapacidade de mamar, beber ou comer e vômito de tudo que é ingerido; convulsões;

letargia; perda da consciência; dificuldade respiratória grave; batimento asa de nariz;

gemência (Ruvinski & Balanzal, 1998; OMS, 2001). Por isso, considerou-se a presença

de um ou mais desses sinais como evidência de gravidade, ou seja, uma evidência

POSITIVA para etiologia bacteriana, sendo a ausência desses sinais, evidência

NEGATIVA, portanto, favorável à etiologia viral.

g) EVOLUÇÃO CLÍNICA e USO de ATB - O monitoramento do tratamento e da

evolução clínica do paciente hospitalizado é preconizado como um dos procedimentos

necessários à Atenção Integrada às Doenças Prevalentes na Infância (AIDPI). Se

durante o tratamento instituído for observada resposta clínica inadequada, devem-se

171

considerar outros diagnósticos ou tratamento (OMS, 2001). Com base nessa

recomendação, considerou-se a modificação terapêutica por inclusão ou modificação do

esquema antibiótico como uma evidência a favor de infecção bacteriana, ou seja, a

presença dessas mudanças resultaria em pontuação POSITIVA para este item. Por outro

lado, a melhora clínica e alta sem antibioticoterapia ou a melhora clínica com

antibioticoterapia com duração de até 3 dias combinada à alta sem prescrição de

antibiótico, foram consideradas evidências favoráveis ao diagnóstico de etiologia viral,

resultando em pontuação NEGATIVA do item. Já a melhora clínica sem intercorrências

ou registro de dificuldades, em presença de antibioticoterapia, apesar de poder ser

atribuída ao correto diagnóstico micobiológico, poderia também ocorrer com uma

infecção viral, na presença de antibioticoterapia. Sendo assim, essa condição não

contribuiria para uma diferenciação etiológica, recebendo pontuação NULA.

Dimensão Laboratorial

A dimensão laboratorial foi composta pelas seguintes variáveis:

a) LEUCOMETRIA GLOBAL - Em estudos de métodos para diagnóstico etiológico

das IRA baixa, concluiu-se que o hemograma mostrava-se normal em infecções virais

(Lópes Antuñano, 1998), embora também seja referido que a leucometria global

costuma ser normal ou discretamente elevada em infecções virais, sendo que

leucometrias superiores a 15.000/mm3 sugerem etiologia bacteriana (Ruvinski &

Balanzal, 1998). Por outro lado, leucopenia importante, abaixo de 5.000/mm3 é

sugestiva de quadro clínico muito grave, podendo ocorrer também em casos

bacterianos. Considerou-se leucocitose >15.000 sugestiva de etiologia bacteriana e

leucometria global ≤15.000, sugestiva de etiologia viral. Internações com leucometria

<5.000 serão avaliadas cuidadosamente tendo em vista outros critérios e possibilidade

de infecção bacteriana grave.

b) SEGMENTADOS - A contagem absoluta de neutrófilos é significativamente maior

nas pneumonias bacterianas, em comparação com as de etiologia viral (Lópes

Antuñano, 1998). Considerando valores de normalidade laboratorial, utilizou-se

contagem absoluta de neutrófilos >6.000/mm3 como sugestiva de infecção bacteriana

(POSITIVA). Neutrófilos ≤6.000/mm3 foram considerados sugestivos de infecção viral

(NEGATIVA) e a não realização dessa contagem, NULA.

c) LINFÓCITOS – O predomínio linfocitário é tradicionalmente um achado das

infecções de etiologia viral. Considerando valores de normalidade laboratorial, utilizou-

se contagem absoluta de linfócitos >8.000/mm3 como sugestiva de infecção viral

172

(NEGATIVA). Linfócitos ≤8.000/mm3 foram considerados sugestivos de infecção

bacteriana (POSITIVA) e a não realização dessa contagem, NULA.

d) BASTÕES - O aumento do número de bastões na circulação tradicionalmente indica

uma resposta imunológica a uma infecção bacteriana. Considerando valores de

normalidade laboratorial, utilizou-se contagem absoluta de bastões >500/mm3 como

sugestiva de infecção bacteriana (POSITIVA). Bastões ≤500/mm3 foram considerados

sugestivos de infecção viral (NEGATIVA) e a não realização dessa contagem, NULA.

f) PCR – Em estudos de avaliação de métodos para diagnóstico etiológico das IRA

baixa, concluiu-se que a proteína C reativa (PCR) é mais útil do que a leucocitose, do

que a velocidade de hemossedimentação (VHS) e do que a febre para indicar a etiologia

bacteriana, reduzindo falso-positivos e falso-negativos. Entretanto, mesmo assim, é

sugerido que a PCR seja utilizada em combinação com sinais e sintomas clínicos e

radiológicos para reforçar a evidência da hipótese etiológica (López Antuñano, 1998), já

que foi observada superposição de valores de PCR em pneumonias bacterianas e virais.

A PCR quantitativa seria indicativa de pneumonia bacteriana quando seus valores são ≥

35mg/l (Ruvinski & Balanzal, 1998). Assim, nos casos de pneumonia em que houve

realização de PCR quantitativa e que seus valores foram ≥35mg/l, considerou-se a PCR

sugestiva de etiologia bacteriana (POSITIVA). PCR quantitativa abaixo desse valor,

sugestiva de pneumonia viral (NEGATIVA). PCR quantitativa não realizada, sem

resultado ou PCR qualitativa realizada não contribuíram para decisão diagnóstica, sendo

consideradas situações de classificação NULA.

Dimensão Radiológica

A dimensão radiológica foi composta pela seguinte variável:

a) PADRÃO RX – A radiografia de tórax tem se mostrado útil na aproximação

diagnóstica da etiologia das IRA baixas em pediatria, embora seja pouco específica e

ainda sejam registradas variações na hipótese etiológica intra e inter-observador (Lópes

Antuñano, 1998; Sant`Anna & D`Elia, 1998). Observou-se que quadros infecciosos

virais cursam com uma freqüência alta de imagens radiológicas de pneumonite e de

hiperinsuflação pulmonar, mas às vezes, também com imagem de consolidação,

evidenciando baixa especificidade do diagnóstico. Apesar disso, descreve-se um padrão

mais geral, em que as IRA baixas de etiologia viral cursam com imagens radiológicas

intersticiais, enquanto as imagens puramente alveolares correspondem, com freqüência,

a infecções bacterianas (Lópes Antuñano, 1998). A imagem radiológica, quando

analisada à luz de outras informações, tais como idade da criança, quadro clínico e

exames laboratoriais, pode contribuir para a diferenciação etiológica de uma pneumonia

173

(Ruvinski & Balanzal, 1998). Utilizaram-se a descrição no prontuário, os laudos

descritivos e/ou a visualização da imagem radiológica pelo revisor (minoria, pois as

radiografias não estavam disponíveis nos prontuários) para classificar as IRA segundo

evidências a favor de infecção viral ou bacteriana. Imagens de padrão alveolar,

condensação, consolidação, broncopneumonia, pneumonia lobar ou segmentar,

broncograma aéreo, opacificação de hemitórax e derrame pleural foram consideradas

sugestivas de infecção bacteriana (POSITIVA). Imagens de atelectasia sem infiltrado,

infiltrados difuso, inespecífico, intersticial ou retículo-nodular com ou sem sinais de

obstrução respiratória (hiper-insuflação, retificação de arcos costais, retificação da

cúpula diafragmática), aumento da trama bronco-vascular e espessamento peri-

brônquico foram consideradas sugestivas de infecção viral (NEGATIVA). Já as

imagens de infiltrado para-cardíaco, bi-basal ou para-hilar mal definido, infiltrado sem

padrão definido, sem infiltrado, radiografia de tórax não realizada ou radiografia normal

foram consideradas situações que não contribuem para o raciocínio diagnóstico,

recebendo a pontuação NULA.

174

Quadro 3: Formulário de Classificação de Casos 1

SINAL OU SINTOMA CRITÉRIO BACTERIANO (+) INDEFINIDO (0) VIRAL (-)

DIMENSÃO CLÍNICA ( ) TEMP. AXILAR ( ) > 38

0 Não descrita ≤ 38

0

SAT. PERIFÉRICA O2 ou GASOMETRIA

ou REGISTRO DE CIANOSE ( ) - Não descrito ou ≥ 95% < 95%

MV À AUSCULTA ( ) MV diminuído, localizado,

assimétrico Não descrito/rude MV simétrico

ESTERTORES ( ) Presentes creptantes, localizados,

não mobilizáveis

Descrição de estertor, sem

especificação de creptante ou

subcreptante

Ausência de estertor ou presença de estertor

subcreptantes difusos

SIBILOS ( ) - Ausente Presente

SINAIS DE GRAVIDADE (incapacidade de

mamar, beber ou comer e vômito de tudo que é

ingerido; convulsões; letargia; perda da consciência;

dificuldade respiratória grave; batimento asa de nariz)

(gemência será avaliada cautelosamente, por sugerir ter

sido confundida com irritabiliade)

Presente - Ausente

EVOLUÇÃO CLÍNICA e USO de ATB( ) Modificação terapêutica por piora

clínica (inclusão de ATB ou

modificação de ATB)

Melhora clínica sem intercorrências

ou sem registro de dificuldades em

uso de antibiótico

Melhora sem uso de ATB; Melhora clínica com

antibioticoterapia com duração de até 3 dias

combinada à alta sem prescrição de antibiótico

DIMENSÃO LABORATORIAL ( ) LEUCOMETRIA GLOBAL ( ) Leucocitose > 15.000 ou <5000 Não realizada ou ≥ 5.000 e ≤ 15.000 -

LEUCOMETRIA DIFERENCIAL Neutrofilia ( > 6.000) com ou sem

desvio à esquerda (> 400)

Não realizado ou normal Linfocitose (linfócitos > 8000)

PCR ( ) > 35mg/l Qualitativo ou não realizado < 35mg/l

DIMENSÃO RADIOLÓGICA( ) PADRÃO RX ( ) Padrão alveolar, condensação,

consolidação, broncopneumonia,

pneumonia lobar ou segmentar,

broncograma aéreo, opacificação

de hemitórax e derrame pleural

Infiltrado para-cardíaco, bi-basal ou

para-hilar mal definido, infiltrado

sem padrão definido, sem infiltrado,

Rx normal, Rx não realizado ou Rx

não descrito.

Imagens de atelectasia sem infiltrado, infiltrados

difuso, inespecífico, intersticial ou retículo-

nodular com ou sem sinais de obstrução

respiratória (hiper-insuflação, retificação de

arcos costais, retificação da cúpula

diafragmática), aumento da trama bronco-

vascular e espessamento peri-brônquico

OBSERVAÇÕES:

Situação Clín Radiol Lab Diagnóstico Broncoespasmo ( ) ( ) ( ) Sim ( ) ou não ( )

Nome:____________________________________________ Idade: __________ Sexo: (M) (F) Revisor:___________

175

FICHA DE CLASSIFICAÇÃO (verso da folha):

No da Criança :__________ REVISOR:______________

HOSPITALIZAÇÕES

SIM ( )

NÃO ( )

IRA NÃO-

PNEUMONIA ( )

IRA BAIXA

PNEUMONIA ( )

PNEUMONIA GRAVE ( )

DRAB NÃO

PENUMONIA ( )

IVAS/IVAI ( )

CRITÉRIO 1 CRITÉRIO 2

SIBILÂNCIA

SIM ( )

NÃO ( )

IRA

PNEUMONIA ( )

CLASSIFICAÇÃO CID 10

___ ___ ___.___ CRITÉRIO 3

176

Observações:

1 – Cada variável será classificada, segundo os pontos de corte estabelecidos com base

na literatura, em (+) = bacteriana; (-) = viral; ou (0) = indefinida. Caso haja empate

entre a quantidade de variáveis classificadas como positivas ou negativas dentro de uma

dimensão, será priorizado o conjunto que oferecer maior evidência a favor de uma

etiologia.

2 – Foram consideradas na coleta de dados outras variáveis, além das listadas, úteis na

diferenciação etiológica das IRA, tais como hemocultura ou outros exames

bacteriológicos, mas foi rara a realização desses exames e menos freqüente ainda o

isolamento microbiológico. Caso algum outro critério não previsto seja útil, ele será

considerado para o diagnóstico.

3 – Por último, todos os casos serão classificados pela CID 10.

Referências Bibliográficas:

1. Organización Mundial de la Salud. Enfermidades prevalentes graves en la

infancia. Guía básica para el nível de referencia hospitalaria. Washington, DC.:

OPS, 2001.

2. López Antuñano, FJ. Epidemiologia das Infecções Respiratórias Agudas em

Crianças: Panorama Regional. In: Infecções Respiratórias em Crianças (Y.

Benguigui, F.J. López Antuñano, G. Schmunis, J. Yunes, Editores). Washington

DC: OPAS (Série HCT/AIEPI-1.P), 1998.

3. Ruvinski, R & Balanzal MC. Pneumonias Bacterianas e Virais. In: Infecções

Respiratórias em Crianças (Y. Benguigui, F.J. López Antuñano, G. Schmunis, J.

Yunes, Editores). Washington DC: OPAS (Série HCT/AIEPI-1.P), 1998.

4. Sant`Anna, CC & D`EliaC. Bronquiolite. In: Infecções Respiratórias em

Crianças (Y. Benguigui, F.J. López Antuñano, G. Schmunis, J. Yunes, Editores).

Washington DC: OPAS (Série HCT/AIEPI-1.P), 1998.

5. Chatkin, JM & Machado, ARL. Infecção Respiratória Aguda na Criança. In:

Medicina Ambulatorial: Condutas de Atenção Primária Baseadas em Evidências

(Duncan BB; Schmidth MI & Giugliani ERJ, orgs.), 3ª ed. Porto Alegre:

Artmed; 2004.p.1335-41.

6. Ministério da Saúde. AIDPI – Atenção Integrada às Doenças Prevalentes na

Infância. Brasília, MS, 2002.

177

Anexo 3: Lista de Ordenação de Aldeias para seleção de controles

Pesquisa IRA Guarani

Lista de Ordenação de Aldeias para Seleção de Controles

Ordene os Pólos-Base (1 a 14) e as aldeias (somente do seu Pólo) por proximidade geográfica, de forma a orientar a seqüência de aldeias a ser seguida na seleção de controles. A seqüência definida será mantida durante toda a pesquisa, orientando o coordenador e os entrevistadores no percurso a ser seguido para a seleção de controles. Estado Pólo-Base Aldeias – Município RJ Angra dos Reis

( ) Araponga – Parati ( ) Sítio Rio Pequeno – Parati ( ) Parati-Mirim – Parati ( ) Mamanguá – Parati ( ) Sapukai – Angra dos Reis

SP Litoral Norte

Mongaguá Peruíbe Registro . São Paulo

( ) Boa Vista - Ubatuba ( ) Rio Silveira – São Sebastião

( ) Aguapeú – Mongaguá ( ) Itaóca Guarani - Mongaguá ( ) Itaóca Tupi – Monguaguá ( ) Aldeinha – Itanhaém ( ) Rio Branco – Itanhaém ( ) Piaçaguera – Peruíbe ( ) Paranapuã – São Vicente ( ) ( ) Uru-Ity – Miracatu ( ) Capoeirão – Itariri ( ) Bananal - Peruíbe ( ) Rio do Azeite – Itariri ( ) Djakoaty – Miracatu ( ) Paraíso – Iguape ( ) Ambaporã – Santa Rita ( ) Pakuri Ty – Cananéia ( ) Jakarey – Cananéia ( ) Tukambi Yvyra’Ity – Cananéia ( ) Pindo Ty – Pariqueraçu ( ) Guavira Ty – Iguape ( ) Peguao Ty – Sete Barras ( ) Tapyi – Cananéia ( ) Itagua - Iguape ( ) Jaraguá (Setor 1) – São Paulo ( ) Jaraguá (Setor 2) – São Paulo ( ) Tenonde Porã – São Paulo ( ) Krukutu – São Paulo

( )

( )

( )

( )

( )

PR Paranaguá

( ) Cerco Grande – Guaraqueçaba ( ) Sambaqui – Paranaguá ( ) Ilha Cotinga – Paranaguá ( ) Karuguá – Piraquara

SC Florianópolis Araquari

( ) M’Biguaçu – Biguaçú ( ) Marangatu - Imaruí ( ) Morro dos Cavalos - Palhoça ( ) Cambirella - Palhoça ( ) Maciambu – Palhoça ( ) Comunidade Amâncio - ( )

( ) Yyãkã Porã – Garuva ( ) Tiarajú – Araquari ( ) Tarumã (Corveta) – Araquari ( ) Pindoty – Araquari ( ) Jabuticabeira – Araquari ( ) Yvi Dju (Tapera) - São Fco. do Sul ( ) Yvapuru - Araquari ( ) Morro Alto – São Fco. do Sul ( ) Conquista -

( )

( )

( )

178

RS Barra do Ribeiro

Viamão Riozinho Porto Alegre

( ) Água Grande – Camquã ( ) Coxilha da Cruz e Passo da Estância – Barra do Ribeiro ( ) Flor do Campo e Passo Grande - Barra do Ribeiro ( ) Petim - Guaíba ( ) Pacheca - Camaquã ( ) ( ) ( ) Canta Galo – Viamão ( ) Lomba Guarani – Porto Alegre ( ) Granja Vargas – Palmares do Sul; ( ) Itapuã – Viamão; ( ) Capivari- Capivari do Sul; ( ) ( ) ( ) Km 45 – Riozinho ( ) Campo Molhado – Maquine ( ) La Figueira – Torres ( ) Varzinha – Caraá ( ) Cantagalo 2/ Acampamento Pinheira - Maquiné ( ) ( ) ( ) Irapuá - Caçapava do Sul

( )

( )

( )

( )

RS Passo Fundo

( ) Mato Preto – Erebango ( ) Saltinho - Salto do Jacuí – Candino ( ) Salto Grande do Jacuí – Maurício ( ) M’Baraka Miri – Planalto ( ) Koenju – São Miguel das Missões ( ) Itaúba - Estrela Velha ( ) Passo Feio – Planalto ( ) Guabiroba – Benjamin Constant do Sul ( ) Gengiva – Redentora ( ) Capoeira dos Amaro – Redentora

( )

179

Anexo 4: Lista nominal dos enfermeiros que participaram da pesquisa

Estado Enfermeiro(a)

RJ Paulo dos Santos Camargo

Maria Gorete Pontes

Cleber dos Santos

Nathalia Lavareda de Alencar de Amorim

SP Soraia Ayub Moregola de Oliveira Meiry Akamine Mari Angela Bezerra Vilma Fontineli de Souza Lucimar Regina Constantino Reis Josefa Jardim Eliane Silva Santos Castorina Santos Samira Brum Barreto Rita de Cássia Golim Wilma José da Silva Veja Brisa

PR Kamila Koslosk Milena Pessoa Cleonice Amorim

SC Reniana Dilli Scarano Adriana Santana

RS Juliana Dourado Patzer Eliane Sparremberger Macedo Odi André Vencato Danieli Reckziegel de Oliveira Tânia Maria Teixeira Moterle Tânia Maria Puerari Rubia Teresinha Maçalai Gabriela Lamera Ghiggi Jaime Ebert Brentano Elaine M. B Maschetta Rosa Maria Furian da Costa Cristiane Dessbessel

180

Anexo 5: Roteiro para procedimentos de campo

Pesquisa IRA Guarani

Roteiro para procedimentos de campo: Etapas necessárias 1 – Realizar vigilância semanal oportuna das hospitalizações (responder aos e-mails ou telefonemas às segundas e quintas-feiras, informando se houve ou não hospitalização em menores de 5 anos). Obs. É importante responder ao e-mail ou outra forma de comunicação, mesmo para informar que não houve (notificação negativa). Quando houver hospitalização, ela poderá ser informada a qualquer momento, não sendo necessário esperar o dia marcado para o contato. A notificação positiva deve conter nome da criança; sexo, data de nascimento (ou idade, se não existir a data de nascimento), aldeia, nome da mãe, data e local de internação. 2 - Manter população atualizada mensalmente (nascimentos, óbitos, migrações e hospitalizações) Obs. Preencher as planilhas correspondentes para atualização do censo. É importante registrar cada uma das aldeias sob sua responsabilidade e marcar um “X” na opção correspondente. Se não ocorrerem nascimentos, óbitos, migrações e hospitalizações, enviar somente a folha de rosto. Caso ocorra algum desses eventos, registrar na planilha correspondente e enviá-la junto com a folha de rosto. Fechar as planilhas no último dia do mês e enviá-las à coordenação da pesquisa até o 5º dia do mês seguinte, preferencialmente por e-mail. 3 - Quando ocorrer uma hospitalização por IRA em criança menor de 5 anos: 3.1 - Informar à coordenação da pesquisa (2ª e 5ª – ou a qualquer momento) 3.2 – Buscar 2 controles compatíveis na listagem de controles elegíveis encaminhada pela coordenação da pesquisa, com idade mais próxima possível do caso; 3.3 – Tentar obter o Termo de Consentimento individual (TCLEI) do caso e dos 2 controles(não é obrigatório, pois há o consentimento coletivo das lideranças, mas sempre o responsável deve ser informado); 3.4 – Aplicar o questionário aos casos e controles até o 7º dia de internação do caso; 3.5 – Enviar por correio os questionários e os TCLEI Seleção de Casos:

Todas as crianças Guarani < 5 anos hospitalizadas com diagnóstico inicial de IRA (CID 10). Mesmo as reinternações devem ser reentrevistadas.

181

Seleção de Controles: • 2 controles por caso, pareados por freqüência de idade (0 a < 4 meses, 4 a < 12

meses, 12 a < 36 meses, 36 a < 60 meses) , sexo e local de residência; • Crianças sem IRA no período de 2 semanas que antecedem até 1 semana que sucede

a internação do caso índice e não podem ter internado anteriormente por IRA (desde o nascimento);

• Crianças moradoras do mesmo domicílio do caso não serão consideradas elegíveis para controle do caso índice.

As categorias de doenças a serem utilizadas na classificação dos casos:

Capítulo X – Doenças do Aparelho Respiratório (J00-J99)

Grupos CID 10 Agravos CID 10

Infecções Agudas das Vias Aéreas Superiores

J00-J06

Nasofaringite aguda/resfriado comum J00 Sinusite aguda J01 Faringite aguda J02 Amigdalite aguda J03 Laringite e traqueíte agudas J04 Laringite obstrutiva aguda/crupe e epiglotite J05 Infecções agudas de vias aéreas superiores de

localizações múltiplas e não especificadas J06

Influenza (Gripe) e Pneumonia

J10-J18

Influenza devida a vírus da influenza (gripe)

identificado J10

Influenza (gripe) devida a vírus não

identificado J11

Pneumonia viral J12 Pneumonia devida a Streptococcus pnemoniae J13 Pneumonia devida a Haemophilus influenzae J14 Pneumonia bacteriana não classificada em

outra parte J15

Pneumonia devida a outros microorganismos

infecciosos especificados, não classificados em

outra parte

J16

Pneumonia em doenças classificadas em outra

parte J17*

Pneumonia por microorganismo não

especificada J18

Outras Infecções Agudas de Vias Aéreas Inferiores

J20-J22

Bronquite aguda J20 Bronquiolite aguda J21 Infecções agudas não especificadas das vias

aéreas inferiores J22

182

Anexo 6: Formulário de vigilância semanal das hospitalizações

PESQUISA IRA GUARANI Mês ANO:

01 a 02 03 a 05 06 a 09 10 a 12 13 a 16 17 a 19 20 a 23 24 a 26 27 a 30 31 a 02

XXXXXXXXXXXXXXXX HI (1) NHI NHI NHI NHI NHI NHI NHI NHI NHI

XXXXXXXXXXXXXXXX NHI NHI NHI NHI NHI NHI NHI NHI NHI NHI


XXXXXXXXXXXXXXXX NHI NHI NHI NHI NHI HI (1) NHI NHI NHI NHI


XXXXXXXXXXXXXXXX NHI HI (1) NHI NHI NHI NHI NHI NHI NHI NHI

XXXXXXXXXXXXXXXX NHI NHI NHI HI (1) HI (1) HI (1) NHI HI (1) NHI NHI





XXXXXXXXXXXXXXXX NHI NHI NHI NHI NHI NHI NHI NHI HI (2) NHI


XXXXXXXXXXXXXXXX NHI NHI NHI NHI NHI NHI HI (1) NHI NHI NHI







XXXXXXXXXXXXXXXX NHI NHI NHI NHI HI (1) NHI HI (2) NHI NHI NHI



SIGLAS: NHI = não houve internação; HI (nº) = houve internação, incluir entre parêntese o número da aldeia onde ocorreu, SI = sem informação

PRÍODO DE VIGILÂNCIAEnfermeiro de referência

Internação Nome Sexo Data Nasc. Idade Estado PB Aldeia Mãe Data Internação Hospital internação

1234567

183

Anexo 7: Formulários de notificação mensal de nascimentos, óbitos e migrações e de hospitalizações em ≥ 5 anos

189

Anexo 8: Questionário da Pesquisa

206

Anexo 9: Instrutivo do Questionário de pesquisa

223

Anexo 10: Lista de hospitais de internação das crianças Guarani (revisão hospitalar)

MUNICÍPIO - NOME DO HOSPITAL

ANGRA DOS REIS - HOSPITAL E MATERNIDADE CODRATO DE VILHENA

ANGRA DOS REIS - HOSPITAL FUNDACAO ELETRONUCLEAR DE

ASSISTENCIA MEDICA

PARATY - HOSPITAL MUNICIPAL SÃO PEDRO DE ALCÂNTARA

DUQUE DE CAXIAS - HOSPITAL ESTADUAL ADÃO PEREIRA NUNES

SAO PAULO - HOSPITAL MUNICIPAL DR JOSÉ SOARES HUNGRIA

(PIRITUBA)

SAO PAULO - HOSPITAL DARCY VARGAS

SAO PAULO - HOSPITAL GERAL DE TAIPAS

SAO PAULO - HOSPITAL GERAL PEDREIRA

SAO PAULO - HOSPITAL MENINO JESUS

UBATUBA - SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE UBATUBA

SÃO SEBASTIÃO - HOSPITAL DAS CLÍNICAS DE SÃO SEBASTIAO

SÃO SEBASTIÃO - PRONTO ATENDIMENTO BOIÇUCANGA

SANTOS - HOSPITAL GUILHERME ÁLVARO

SANTOS - SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SANTOS

SÃO VICENTE – CENTRO DE REFERÊNCIA – CREI SÃO VICENTE

SÃO VICENTE - IRMANDADE HOSPITALAR SÃO JOSE

BERTIOGA – UNIDADE MUNICIPAL DE SAÚDE DE BERTIOGA

MONGAGUÁ - HOSPITAL MUNICIPAL DE MONGAGUÁ

ITANHAÉM - HOSPITAL MUNICIPAL DE ITANHAÉM

PERUÍBE - HOSPITAL MUNICIPAL DE PERUÍBE

REGISTRO - HOSPITAL SÃO JOÃO

PARIQUERA-AÇÚ - HOSPITAL REGIONAL DO VALE DO RIBEIRA

CANANÉIA - UNIDADE MISTA DE CANANÉIA

SETE BARRAS - PRONTO SOCORRO DE SETE BARRAS

IGUAPE - UNIDADE MISTA DE IGUAPE

PIRAQUARA - HOSPITAL DE PIRAQUARA

SÃO FRANCISCO DO SUL - HOSPITAL DE CARIDADE SÃO FRANCISCO DO

SUL

JOINVILLE - HOSPITAL MUNICIPAL SÃO JOSÉ

JOINVILLE - HOSPITAL REGIONAL HANS DIETTER SCHMITH

FLORIANÓPOLIS - HOSPITAL INFANTIL JOANA DE GUSMÃO

FLORIANÓPOLIS - HOSPITAL UNIVERSITÁRIO

IMBITUBA - HOSPITAL SÃO CAMILO

TORRES - HOSPITAL NOSSA SENHORA DOS NAVEGANTES

PORTO ALEGRE - HOSPITAL SÃO LUCAS PUC RIO GRANDE DO SUL

224

PORTO ALEGRE - HOSPITAL DA CRIANÇA CONCEIÇÃO

PORTO ALEGRE - HOSPITAL MATERNO-INFANTIL PRESIDENTE VARGAS

PORTO ALEGRE - HOSPITAL DA CRIANÇA SANTO ANTÔNIO

PORTO ALEGRE - HOSPITAL MENINO DEUS

GUAÍBA - HOSPITAL NOSSA SENHORA DO LIVRAMENTO

CAMAQUÃ - HOSPITAL NOSSA SENHORA APARECIDA

BAGÉ - SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE BAGÉ

ARROIO DO TIGRE - ASSOCIACAO HOSPITALAR SANTA ROSA DE LIMA

SALTO DO JACUÍ - HOSPITAL MUNICIPAL ADERBAL SCHNEIDER

TENENTE PORTELA - HOSPITAL SANTO ANTÔNIO

PLANALTO - HOSPITAL NOSSA SENHORA MEDIANEIRA

PLANALTO - HOSPITAL SANTO ANTÔNIO

NONOAI - HOSPITAL COMUNITÁRIO DE NONOAI

SÃO MIGUEL DAS MISSÕES - HOSPITAL SÃO MIGUEL ARCANJO

PLANALTO - CLÍNICA CULTURAL E BENEFICENTE SANTA ROSA DE LIMA

225

Anexo 11: Parecer do Comitê de Ética da Escola Nacional de Saúde Pública Sério Arouca da FIOCRUZ

227

Anexo 12: Parecer da Comissão Nacional de Ética em Pesquisa

229

Anexo 13: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Coletivo

230

Anexo 14: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Individual (caso e controle)

235

Anexo 15: Autorização para entrada em Terra Indígena da FUNAI

236

Anexo 16: Comparação entre casos mantidos na análise, casos perdidos e exclusões por motivos operacionais, segundo variáveis selecionadas

INDICADORES

CASOS MANTIDOS

NA ANÁLISE CASOS PERDIDOS

CASOS SP TENODE E KRUKUTU1

n % n % n %

SEXO

Masculino 62 51,2 78 51,0 54 60,0

Feminino 59 48,8 75 49,0 36 40,0

Total 121 100,0 153 100,0 90 100,0

IDADE

0-11 meses 62 51,2 76 49,7% 45 51,1

12-23 meses 28 23,1 41 26,8% 30 34,1

24-35 meses 17 14,0 15 9,8% 9 10,2

36-47 meses 11 9,1 14 9,2% 4 4,5

48-59 meses 3 2,5 7 4,6% 0 -

Total 121 100,0 153 100,0% 88 100,0

Região

Litoral Sul do Rio de Janeiro

e Norte de São Paulo 9 7,4 50 32,7 0 -

São Paulo 37 30,6 26 17,0 90 100%

Litoral Sul de São Paulo 24 9,9 32 21,0 0 -

Paranaguá 2 1,7 5 3,3 0 -

Florianópolis 8 6,6 3 2,0 0 -

Riozinho 2 1,7 2 1,3 0 -

Grande Porto Alegre 15 12,3 17 11,1 0 -

Passo Fundo 24 19,8 18 11,8 0 -

Total 121 100,0 153 100,0 90 100,0

ETIOLOGIA

Bacteriana 9 7,9 5 4,3 3 5,3

Bacteriana provável 15 13,2 17 14,8 6 10,5

Bacteriana possível 4 3,5 2 1,7 8 14,0

Indefinda bacteriana 15 13,2 11 9,6 6 10,5

Indefinida 35 30,7 26 22,6 13 22,8

Indefinida viral 19 16,7 44 38,3 9 15,8

Viral possível 3 2,6 4 3,5 5 8,8

Viral provável 12 10,5 5 4,3 6 10,5

Virtal 2 1,8 1 0,9 1 1,8

Total 114 100,0 115 100,0 57 100,0

GRAVIDADE

IRA baixa não pneumonia 45 39,5 35 30,4 3 5,3

Pneumonia 34 29,8 44 38,3 38 66,7

Pneumonia grave 35 30,7 36 31,3 16 28,1

Total 114 100,0 115 100,0 57 100,0

237

INDICADORES

CASOS MANTIDOS

NA ANÁLISE CASOS PERDIDOS CASOS SP TENODE

E KRUKUTU1

n % n % n % DIAGNÓSTICO (CID 10)2,3

J11.1 - Influenza 1 0,9 0 - 0 -

J12.0 – Pnm adenovírus 0 0,0 0 - 1 1,8

J12.9 – Pnm viral 15 13,2 33 28,7 18 31,6

J15.1 – Pnm pseudômonas 0 0,0 0 - 1 1,8

J15.2 – Pnm estaficlocócica 1 0,9 1 0,9 0 -

J15.9 – Pnm bacteriana 30 26,3 33 28,7 21 36,8

J17.0 – Pnm bacteriana 0 0,0 0 - 1 1,8

J17.1 – Pnm viral 1 0,9 0 - 0 -

J18.0 – Pnm n-especificada 0 0,0 0 - 0 -

J18.1 – Bcp n-especificada 3 2,6 0 - 0 -

J18.9 – Pnm n-especificada 18 15,8 13 11,3 12 21,1

J20.9 – Bronquite aguda 16 14,0 13 11,3 0 -

J21.9 – Bronquiolite aguda 10 8,8 7 6,1 3 5,3

J22 – IRAb n-especificada 19 16,7 15 13,0 0 -

Total 114 100,0 115 100,0 57 100,0

RE-HOSPITALIZAÇÕES EM UM MESMO INDIVÍDUO NO PERÍODO DE ESTUDO

1 57 64,8 75 73,5 28 57,1

2 10 11,4 15 14,7 13 26,5

3 14 15,9 8 7,8 2 4,1

4 4 4,5 3 2,9 4 8,2

5 1 1,1 0 - 1 2,0

6 2 2,3 1 1,0 0 -

7 0 - 0 - 0 -

8 0 - 0 - 1 2,0

TOTAL 88 100,0 102 100,0 49 100,0 Notas 1: Aldeias Tenondé-Porã e Krukutu foram excluídas da base populacional do estudo, assim como as 90 hospitalizações

correspondentes; 2: 38 hospitalizações perdidas sem revisão de prontuário hospitalar, com os seguintes diagnósticos

notificados notificados: J18.0 (6 - 15,8%); J18.9 (18 - 47,4%); J20.9 (3 - 7,9%); J22 (9 - 23,7%); sem diagnóstico (2 - 5,3%);

3: 31 hospitalizações ocorridas em Tenondé-Porã e Krukutu não tiveram revisão hospitalar, mas tiveram os seguintes

diagnósticos notificados: J18.0 (25 - %), J18.9 (3 - %); J22 (3 - %); e 2 com diagnóstico de IRA descartado na revisão.

238

Anexo 17: Distribuição de casos de DRAB e controles segundo características demográficas e geográficas (variáveis de pareamento) e aspectos da qualidade das entrevistas

n % n %

NO

DE ENTREVISTAS VÁLIDAS 120 37,38 201 62,62

SEXO

Masculino 61 50,83 97 48,26

Feminino 59 49,17 104 51,74

Total 120 100,00 201 100,00

IDADE (meses)

0 a 11 63 52,50 93 46,27

12 a 23 27 22,50 50 24,88

24 a 35 18 15,00 33 16,42

36 a 47 10 8,33 18 8,96

48 a 59 2 1,67 7 3,47

Total 120 100,00 201 100,00

Média (DP)

Mín-Máx

1o quartil

Mediana

3o quartil

UNIDADE FEDERADA

Rio de Janeiro 4 3,33 6 2,99

São Paulo 66 55,01 114 56,71

Paraná 0 0,00 0 0,00

Santa Catarina 10 8,33 20 9,95

Rio Grande do Sul 40 33,33 61 30,35

Total 120 100,00 201 100,00

Região

Litoral sul do Rio de Janeiro e

Norte de São Paulo 9 7,5 12 5,98

Litoral sul de São Paulo 24 20 43 21,4

São Paulo 37 30,83 65 32,33

Liotral Paraná e norte de

Santa Catarina 2 1,67 6 2,99

Florianópolis 8 6,67 14 6,96

Riozinho 2 1,67 2 1,00

Grande Porto Alegre 13 10,83 25 12,43

Passo Fundo 25 20,83 34 16,91

Total 120 100,00 201 100,00

0-53 0-56

VARIÁVEIS E INDICADORESCASOS CONTROLES

15,00 (12,93) 16,53 (14,26)

5

11

23,5

5

13

26,0

239

n % n %

INTERVALO INTERNAÇÃO -

ENTREVISTA (DIAS)

< 0 a 0 5 4,17 13 6,47

1 a 3 21 17,50 33 16,42

4 a 7 73 60,83 101 50,25

8 a 15 21 17,50 54 26,86

Total 120 100,00 201 100,00

Média (DP)

Mín-Máx

1o quartil

Mediana

3o quartil

PARENTESCO ENTREVISTADO

Mãe 100 83,33 133 77,78

Pai 12 10,00 28 16,37

Avós 6 5,00 6 3,52

Irmãos 0 0,00 1 0,58

Outros parentes 2 1,67 1 0,58

Outros 0 0,00 2 1,17

Total 120 100,00 171 100,00

5

7

6,01 (3,75)

(-5 a 15)

4

6

8

VARIÁVEIS E INDICADORESCASOS CONTROLES

5,6 (3,25)

(0 a 14)

4

(continuação Anexo 17)

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