Doença ulcerosa péptica
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Doença Ulcerosa Péptica
Curso de Medicina
Gustavo Andreis10º período do curso de Medicina
• “Soluções de descontinuidade da mucosa gastrintestinal estendendo – se através da muscularis mucosae, que se localizam em locais submetidos ao contato direto com a secreção cloridropéptica do estômago (terço inferior do esôfago, estômago, bulbo duodenal, divertículo de Meckel, jejuno) em pacientes com hipersecreção de ácido”
PRADO, Joaquin. Tratado das Enfermidades Gastrointestinais e Pancreáticas. São Paulo. Roca 2008
Definição
• Dietas Restritivas + Antiácidos• “uma vez ulceroso, sempre ulceroso”• Cirúrgico
• 1970 – Antagonista H2 – Cimetidina Ranitidina
• 1980 - IBPs
80% de recidiva
PRADO, Joaquin. Tratado das Enfermidades Gastrointestinais e Pancreáticas. São Paulo. Roca 2008
História
• 1982 - Warren e Marshall descobriram Helicobacter pylori.• Erradicação “sempre ulcerosos”
• Hoje• Pacientes com uso crônico de AINEs
PRADO, Joaquin. Tratado das Enfermidades Gastrointestinais e Pancreáticas. São Paulo. Roca 2008
História
Systematic review: the global incidence and prevalence of peptic ulcer disease
J.J.Y. Suns, E. J. Kuipers, H. B. El-Serag
Aliment Pharmacol Ther 2009
• 40 – 50 anos• Ulcera duodenal x Úlcera gástrica
• 5:1 Homens• 2:1 Mulheres
• Duodenais: Pacientes jovens• Taxas internação reduziram para úlceras duodenais• Complicações e mortalidade da doença ulcerosa péptica vem se mantendo
constante
Epidemiologia
Perfuração• Parede anterior do bulbo duodenal
Sangramento• Parede posterior do bulbo duodenal
Ulceras gástricas• Pequena curvatura • + associadas a adenocarcinoma
Decreasing incidence of peptic ulcer complications after the introduction of the proton pump inhibitors, a study of the Swedish
population from 1974-2002Michael Hermansson, Anders Ekedahl, Jonas Ranstam, Thomas Zilling
BMC Gastroenterology 2009
• Perfurações em ulceras gástricas
Decreasing incidence of peptic ulcer complications after the introduction of the proton pump inhibitors, a study of the Swedish
population from 1974-2002Michael Hermansson, Anders Ekedahl, Jonas Ranstam, Thomas Zilling
BMC Gastroenterology 2009
Epidemiology of perforated peptic ulcer: Age- and gender- adjusted analysis of incidence and mortality
Kenneth Thorsen, Jon Arne Søreide, Jan Terje Kvaløy, Tom Glomsaker, Kjetil Søreide
World Journal of Gastroenterology 2013
• 172 pacientes 2001-2010• Mortalidade 1,1 para 100 000 pacientes/ano
Epidemiology of, and risk factors for, Helicobacter pylori infection among 3194 asymptomatic subjects in 17 populations
The EUROGAST Study Group
GUT 1993
• Motilidade• Esvaziamento gástrico
• Estômago• Distensão do estômago• Gastrina
• Duodeno• Distensão do duodeno• Irritação da mucosa• Acidez do quimo• Osmolaridade do quimo
Estimulo vagoPlexo mioentéricoColecistocininaPeptídeo inibitório gástricoSecretina
Fisiologia
• Gastrina• Liberada com a chegada do alimento ao estômago
• Distensão• Substancia: Álcool e cafeína
• Estimulo Vago• Histamina
Fisiologia
Etiologia
Úlcera Péptica
Emocional
H. Pylori AINEs
PINOTTI , Henrique Walter. Tratado de Clínica Cirúrgica do Aparelho Digestivo. Vol 1. Rio de Janeiro 1994
Etiologia
Analysis of direct medical care costs of peptic ulcer disease in Korean tertiary medical center.
• 173 paciente com doença ulcerosa péptica • 145 H. pylori +/AINEs• 28 idiopática
• 1 ano de seguimento: maior recidiva e maior custo• $2483,8 vs $1751,8
Scand. J gastroenterol 2012
Restoring Psychology´s Role in Peptic Ulcer
J. Bruce Overmier, Robert Murison
Applied Psychology: Health and Well-Being 2013
• Fatores estressores• Físicos – trauma, dor• Psicológico – medo, ansiedade, insegurança
• Ativação do sistema hipotálamo – hipófise – adrenal
• Estimulo mastócitos – aumento secreção histamina.
• Tipo 1 (corpo gástrico): Baixo nível secreção ácida. Pequena relação com grupo sanguíneo A.
• Tipo 2 (corpo gástrico e duodeno ou piloro): hipersecreção ácida. Pior prognóstico, resistentes ao tratamento e forte tendência ao sangramento
• Tipo 3 (gástrica próxima ao piloro): hipersecreção ácida.
• Tipo 4 (gástrica proximal)• Tipo 5 (todo estômago): Uso de
AINEs
Annals of Surgery, 1965
Annals of Surgery, 1965
• Sinais e Sintomas• Típicos
• Dor em queimação na região epigástrica• Ritmicidade (bem, come, dói, passa) e periodicidade• Despertar noturno
• Atípicos• Irradiação dolorosa para dorso – serosa – pâncreas• Sialorréia• Náuseas e vômitos
• Exame físico• Auxilia nas complicações
PINOTTI , Henrique Walter. Tratado de Clínica Cirúrgica do Aparelho Digestivo. Vol 1. Rio de Janeiro 1994
Quadro clínico
Hemorragia
PerfuraçãoObstrução
Complicações
• Hemorragia – Mortalidade global 8 a 10%• Mais comum
• Hipertensão portal, coagulação, insuficiência renal crônica;
• Aspirina e AINEs ,anticoagulantes e corticóides
• Melena• Hematêmese• Alterações hemodinâmicas
PINOTTI , Henrique Walter. Tratado de Clínica Cirúrgica do Aparelho Digestivo. Vol 1. Rio de Janeiro 1994
Complicações
• Perfuração• Mais séria
• Anterior• Peritonite
• Posteriores• Bolsa omental – pancreatite
PINOTTI , Henrique Walter. Tratado de Clínica Cirúrgica do Aparelho Digestivo. Vol 1. Rio de Janeiro 1994
Complicações
Complicações
• Obstrução• Mais rara
• Piloro• Pré pilórica
• Vômitos com refeições parcialmente digeridas
PINOTTI , Henrique Walter. Tratado de Clínica Cirúrgica do Aparelho Digestivo. Vol 1. Rio de Janeiro 1994
Complicações
• Anamnese• HMP: Uso de AINEs, AAs• HMF: Úlcera• HV: Tabagismo• RS: Clocking
• Endoscopia• Biopsia
• Radiografia • úlceras perfuradas
PINOTTI , Henrique Walter. Tratado de Clínica Cirúrgica do Aparelho Digestivo. Vol 1. Rio de Janeiro 1994
Diagnóstico
Diagnóstico
• REED
Diagnóstico – H. pylori
Tratamento
• Antiácidos: • Grandes e frequentes doses
• Antagonistas do receptor H2• Efeito intermitente – meio vida 1,5 – 3 horas• 80 – 90% cicatrização ulceras duodenais em
8 semanas
• Inibidores da bomba de prótons• Inibição irreversível • 96% de cicatrização em 8 semanas
Classe Fármaco Dose (dia)
Duração (Semanas)
BloqueadoresH2 (BH2)
CimetidinaRanitidinaNizatidinaFamotidina
800 mg300 mg300 mg40 mg
8
Hipossecretores Inibidor de bomba protônica(IBP)
OmeprazolLanzoprazolPantoprazolRabeprazolEsomeprazol
20 mg30 mg40 mg20 mg40 mg
UD – 4
UG - 8
Tratamento
Tratamento H. pylori
Urease +
Erradicação
Recidiva 2%
Sem erradicação
Recidiva 72%
Tratamento H. pylori
IBP Amoxicilina 1g
Claritromicina 500mg
Teste respiratório com uréia marcada ou teste urease por
endoscopia
IBP Sal de bismuto
240mg Furazolidona 200mg Amoxicilina 1
2x/dia por 7 dias
8 semanas após final da medicação
2x/dia por 10 a 14 dias
II Consenso brasileiro sobre Helicobacter pylori. Arq. Gastroenterol. 2005
Tratamento cirúrgico
• Hemorragia refratária à terapia endoscópica ou
recidivante
• Perfuração ou obstrução
• Tratamento clínico não cicatrize a úlcera
• Recidivas constantes após tratamento clínico, apesar
da erradicação do H. pylori
Tratamento complicações - HDA
• 80% autolimitados
• Reanimação volêmica• Endoscopia
• Lesões em bombeamento• Coágulo• Nenhum sangramento
• IBPs
Is This Patient Hypovolemic?
Steven McGee, MD; William B. Abernethy III, MD; David L. Simel, MD, MHS
JAMA, 1999
A systematic Review of the Relationship between Blood Loss and Clinical Signs
Rodolfo Carvalho Pacagnella , João Paulo Souza, Jill Durocher, Pablo Perel, Jennifer Blum, Beverly Winikoff , Ahmet Metin Gu lmezoglu
www.plosone.org 2013
Dados clínicos mais estudados:• FC• PAS• Shock Index (FC/PAS)
Tratamento complicações - perfuração
• Ulceras duodenais
• Fechamento omental simples com tampão
• Fechamento com tampão com vagotomia de
células parietais
• Fechamento com tampão com vagotomia
troncular e drenagem
Meta-analysis of Laparoscopic Versus Open Repair of Perforated Peptic Ulcer
Stavros A. Antoniou, MD, George A. Antoniou, MD, PhD, [...], and Frank A. Granderath, MD, PhD
JSLS, 2013
Mortalidade OR 0,36 IC 0,1 – 1,31 Complicações: OR 0,47 IC 0,1 – 1,5 Reoperação: OR 2,02 IC 0,3 – 12,3
• 289 pacientes
Tratamento complicações - perfuração
• Ulceras gástricas
• Tipo 1: Gastrectomia distal com anastomose a
billroth I.
• Tipo 2 e 3: Fechamento com tampão
Tratamento complicações – obstrução saída gástrica
• Descompressão nasogástrica• Correção distúrbios hidroeletrolíticos
• Terapia antissecretora• Endoscopia com biópsia
• Descompressão nasogástrica
• Hidratação EV• Suporte nutricional• Terapia supressora
• Vagotomia de células parietais
• Gastrojejunostomia
Agudo Crônico