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7/31/2019 dp312_ConseqSistemDoenPerio

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PATOLOGIA PERIODONTAL - DP-321, FOP/UNICAMP

REAS DE SEMIOLOGIA E PATOLOGIA28

Conseqncias Sistmicas da Doena PeriodontalResumo

Bactrias da placa dental alcanam a corrente sangunea nas doenas periodontais, nas

intervenes odontolgicas, e mesmo durante a mastigao e escovao dos dentes. Muitas

doenas sistmicas eram atribudas s bactrias da boca, e comumente era sugerida a extrao

de dentes como preveno e tratamento destas doenas. Posteriormente apenas a endocarditecontinuou sendo associada a bactrias da boca, e pacientes com problemas valvulares

recebem antibioticoterapia antes de intervenes odontolgicas invasivas. Recentemente a

importncia das infeces bucais em doenas sistmicas voltou a ser intensivamente

discutida. Trabalhos epidemiolgicos indicam que as bactrias da boca podem ser importantes

no apenas na endocardite, mas em vrias outras doenas, como diabetes, ateroesclerose,

infarto e partos prematuros. Embora as evidncias ainda no sejam conclusivas, uma

perspectiva nova e ampla est se abrindo para a odontologia e medicina, ou seja de que a

sade bucal importante na preveno de doenas sistmicas graves e freqentes. Se at o

momento o objetivo da Odontologia foi a preservao dos dentes, atualmente os horizontes

so mais amplos, objetivando a manuteno da sade bucal e sistmica. Esta afirmativa

vlida no apenas para os indivduos com deficincias dos mecanismos de defesa, como

idosos e imunocomprometidos, mas para toda populao. Esta filosofia vai permitir tambm

uma melhor integrao entre a Odontologia e a Medicina. Esta integrao j evidente em

pacientes portadores de doenas mucocutneas, discrasias sanguneas, transplantados,

diabticos e doenas infecciosas como AIDS.

IntroduoAs doenas mais freqentes da boca, como crie, gengivite, periodontite e

periapicopatias, so causadas por bactrias. As periapicopatias (infeces causadas por

bactrias presentes no canal de dentes com polpa necrosada) esto associadas a cerca de 200

espcies de bactrias, e a doena periodontal a mais de 400 espcies. Nas primeiras dcadasdo sculo XX, considerava-se que as bactrias associadas a estas infeces eram causadoras

de doenas sistmicas, como artrites, lceras ppticas e apendicite (7). Para preveno e

tratamento destas doenas, aconselhava-se a extrao dos dentes envolvidos, e muitas vezes

de dentes ntegros, visto que potencialmente causariam problemas num futuro prximo. Este

perodo da Odontologia, das infeces focais ("foci" de infeco) como causadoras de

doenas sistmicas terminou em meados do sculo passado. Concluiu-se que o edentulismo,

no curava doenas! A endocardite bacteriana foi a nica que persistiu, e pacientes de risco

devem necessariamente receber antibioticoterapia preventiva para tratamento odontolgico.

Neste milnio, as evidncias sinalizam para novos rumos. De acordo com pesquisas

recentes a sade bucal, pode ser muito mais importante do que at agora considerado (8).

Estudos epidemiolgicos indicam que bactrias da placa dental podem estar associadas adoenas sistmicas, principalmente as multifatoriais, como diabetes, ateroesclerose, infarto, e

parto prematuro. Embora os estudos ainda no sejam conclusivos, deve-se considerar o

tratamento dentrio como parte do tratamento de pacientes com doenas sistmicas. O que

est acontecendo no momento, o inverso do que se sabe, ou seja, que doenas sistmicas

como diabetes, imunossupresso e algumas sndromes, agravam o desenvolvimento das

doenas periodontais. Estudos mais extensos so necessrios para confirmar a participao de

bactrias orais nas doenas sistmicas, mas bem aceito que todos pacientes com doenas

sistmicas devem ter seus dentes tratados, e a sade bucal mantida. Portanto o tratamento e

preveno da crie e doena periodontal transcende a preservao dos dentes, sendo

importante para a sade geral do indivduo. O mdico conhecendo melhor a doena

periodontal e suas conseqncias, contribuir para melhor orientao e bem estar de seus

pacientes. Por outro lado, fica cada vez mais evidente a necessidade do dentista conhecer

melhor as doenas sistmicas. Em muitas instituies dos EUA, provavelmente visando maior


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integrao entre Odontologia e Medicina, ao invs do ttulo de DDS (Doctor Dental Surgery)

usado o de DMD (Doctor Medical Dentistry).

Placa DentalA placa dental um acmulo de bactrias, nas regies supra e sub-gengival dos

dentes. As bactrias da placa so as causadoras da doena periodontal, que consiste numainflamao crnica que causa destruio do ligamento periodontal e osso alveolar. Quando a

inflamao est restrita a gengiva, o processo chamado de gengivite. A placa dental contm

1-2x1011 bactria/g, e mais de 400 espcies de bactrias. Estima-se que o total de bactrias na

boca de cerca de 10 bilhes numa boca saudvel, aumentando consideravelmente quando a

higiene bucal no adequada. A higiene bucal diminui a quantidade de bactrias na boca em

at 10X.

BacteremiaA hiptese do envolvimento da doena periodontal (DP) em doenas sistmicas

baseia-se na entrada de bactrias e seus produtos na corrente circulatria, assim como da

formao de mediadores da inflamao, como citocinas e protenas da fase aguda.

Bacteremias ocorrem em 100% dos casos de extrao dentria, 70% das raspagens

periodontais e 20% dos tratamentos endodnticos. Est bem estabelecido tambm que

bactrias da placa atingem o sangue, mesmo em procedimentos de higienizao bucal, como

escovao e uso de fio dental. Procedimentos odontolgicos muito pouco invasivos, como

restaurao com uso de cunha tambm causam septicemia. A quantidade de bactrias que

penetram na corrente sangnea provavelmente depende da quantidade de placa, que est

aumentada nos casos de gengivite e periodontite. Roberts et al. (2000) verificaram a

freqncia de septicemia em 257 crianas saudveis, que receberam restauraes

odontolgicas. Cultura de sangue foi feita 30 segundos aps os procedimentos clnicos.

Colocao de dique de borracha, de cunha e matriz, causaram septicemia em 32% dascrianas. Deve-se considerar que estes procedimentos at ento no eram considerados como

causadores de septicemia, e no esto includos dentre os procedimentos que necessitam

cobertura antibitica, em pacientes com risco de endocardite bacteriana. Interessante ressaltar

que em cerca de 10% dos indivduos , bactrias so isoladas do sangue sem qualquer

interveno odontolgica. Considera-se que atravs de processos fisiolgicos como

mastigao ou escovao, bactrias da placa caem na corrente circulatria. Portanto, bactrias

da placa podem ser importantes nos casos de endocardite e outras doenas coronrias, mesmo

quando no h interveno odontolgica, enfatizando a necessidade da manuteno da sade

bucal, para preveno destas doenas.

Parto PrematuroNos EUA, cerca de um dcimo dos bebes nascem prematuramente, com peso

considerado menor que o normal (abaixo de 2.5kg). Vrios fatores so relevantes, como idade

da me (acima de 35 ou abaixo de 17 anos); baixo nvel scio-ecnomico; lcool; tabaco;

hipertenso e diabetes. Considera-se tambm que infeces maternas, como as

genitourinrias, podem estar associadas a estes nascimentos. Infeces estimulam a formao

de mediadores inflamatrios,que podem afetar a placenta e o feto. H evidncias que mes

que tiveram parto prematuro, tinham maior incidncia de doena periodontal, indicando que

infeces bucais podem interferir no desenvolvimento do feto. Anticorpos contra

microorganismos da boca, foram detectados no sangue fetal. PGE2 e TNF esto envolvidos

no parto normal, e possvel que tenham nvel aumentado por processos inflamatrios.

Doena periodontal pode aumentar os nveis destas molculas atravs de LPS das bactrias da

placa (8).


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Doenas CardiovascularesPacientes com riscos de endocardite bacteriana precisam ter cobertura antibitica

durante o tratamento odontolgico. O protocolo estabelecido pela American Heart

Association, descreve que a primeira opo amoxicilina, e para pacientes alrgicos a

penicilina deve-se usar clindamicina. Entretanto a efetividade da antibioticoterapia para

prevenir endocardite ainda no foi provada, permitindo srias controvrsias quanto uso daantibioticoterapia preventiva em odontologia. O principal microorganismo associado a

endocardite o estreptococo, particularmente o S. sanguis, componente importante das placas

supra e sub-gengival. Outras bactrias da placa tambm foram isoladas de casos com

endocardite. H na literatura mais de 1000 casos relatados, associando infeces orais e

endocardite.

A associao com infarto do miocrdio foi descrita em 1989, por Matilla na Finlandia.

Outros estudos confirmaram que pacientes com doena periodontal tm risco 2X maior de

infarto, em relao a pacientes normais (11). A associao estende-se para ateroesclerose,

tendo tambm sido descrito a presena de bactrias da boca na placa ateromatosa. Agentes

infecciosos associados a doenas cardiovasculares incluem, Chlamydia pneumoniae

(bronquite), Helicobacter pylori (lcera gstrica), cytomegalovirus, herpes e, bactrias da

placa dental (5).

A possvel participao de agentes infecciosos na ateroesclerose recebeu ateno

apenas recentemente. Em 1978 Fabricant et. al. descreveram o desenvolvimento de

ateroesclerose em galinhas com doena de Marek, causada por vrus tipo Herpes. Considera-

se atualmente que doenas infecciosas crnicas participam do desenvolvimento de

ateroesclerose, atravs de alteraes endoteliais por mediadores inflamatrios, e presena de

microorganismos na placa. Atualmente a ateroesclerose considerada uma doena

inflamatria, e no apenas um acmulo de gordura. C. pneumoniae uma bactria gram

negativa intracelular do trato respiratrio, e a mais estudada em relao a doenas

cardiovasculares e inflamao crnica. Em coelhos foi possvel induzir ateroesclerose cominfeco do trato respiratrio por C. pneumoniae, sem uso de dieta rica em gordura, e o

tratamento com antibitico previniu o desenvolvimento da leso. Em humanos h evidncias

que o uso do anti-clamdio azitromicina diminui o risco de infarto. Resultados similares, mas

menos evidentes, tambm foram descritos paraHelicobacter pylori e CMV.

Vrios estudos confirmam a associao entre Doena Periodontal e doenas

cardiovasculares (2,10,13). DNA de microorganismos da placa dentria, como Actinobacillus

actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, e Prevotella intermedia foram

detectados por PCR em 22- 26% dos ateromas. Periodontite experimental em primatas

mostraram elevao dos nveis sricos de LPS e proteinas da fase aguda, como protena C-

reativa, 1-antitripsina e fibrinognio, consideradas relevantes no processo de aterognese.

A ateroesclerose uma doena multifatorial, devendo-se considerar1. suscetibilidade gentica2. diabetes3. hipertenso4. sedentarismo5. hipercolesterolemia6. tabaco7. e atualmente, inflamaes (infeces) crnicas, como Doena PeriodontalA doena periodontal pode agravar doenas coronarianas por vrios mecanismos:

1. Endotoxinas. LPS oriundos de bactrias Gram negativas da placa dental, podem alcanara corrente sangunea.


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2. Protenas do choque trmico (HSP). HSP de bactrias e clulas humanas so muitosemelhantes. Considera-se que por reao cruzada, anticorpos contra HSP de bactrias

podem reagir contra HSP de clulas endoteliais, estimulando o desenvolvimento da

ateroesclerose.

3. Citocinas e protenas da fase aguda.Diabetes mellitusEst bem estabelecido que a diabetes fator predisponente para a doena periodontal.

Atualmente as evidncias tambm indicam o inverso, ou seja que a doena periodontal agrava

a diabetes. Alguns artigos indicam que pacientes diabticos tratados da doena periodontal,

necessitavam de menor quantidade de insulina. Estudos nos EUA com ndios do Arizona, da

tribo Pima, que tm prevalncia de diabetes tipo II de 50%, mostraram que o tratamento

periodontal diminuiu o nvel de hemoglobina glicosilada, considerada importante nas

degeneraes da retina e vasculares (6).

Doenas RespiratriasAs pneumonias so causadas por bactrias, micoplasmas, fungos, vrus e parasitas. As

bactrias colonizam a orofaringe, e posteriormente podem alcanar as regies inferiores do

trato respiratrio. As bactrias mais comuns so Streptococcus pneumoniae, S. pyogenes,

Mycoplasma pneumonia e Haemophilus influenza. Considera-se que bactrias da placa dental,

principalmente em indivduos debilitados, podem agravar doenas respiratrias.

Abscesso CerebralAbscessos cerebrais tm sido descritos como causados por bactrias orais (1). Recentemente

foi publicado um caso associado a Streptococcus milleri e S. sanguies (3), e as nicas

evidncias de infeco eram quatro dentes molares com doena periodontal.

ConclusoA literatura atual indica que a Doena Periodontal pode agravar doenas cardiovasculares,

diabetes e induzir partos prematuros, alm de ser possvel causa de endocardite bacteriana,

pneumonias e abscessos cerebrais. Embora sejam necessrios mais trabalhos para melhor

esclarecimento do assunto, deve-se considerar que o tratamento dentrio importante tanto

para a sade bucal como para a sade sistmica,. Portanto o tratamento dentrio deve fazer

parte do tratamento sistmico, ou seja esta nova filosofia norteia a maior integrao da

medicina com a odontologia.


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Referncias Bibliogrficas

1- Andersen WC, Horton HL. Parietal lobe abscess after routine periodontal recall therapy.

Report of a case. J. Periodontol. 61: 243-247, 1990.

2- Armitage GC. Periodontal infections and cardiovascular disease - how strong is the

association? Oral Diseases 6: 335-350, 2000.3- Corson MA, Postlethwaite KP, Seymour RA. Are dental infections a cause of brain

abscess? Case report and review of the literature. Oral Diseases 7:61-65, 2001.

4- Fabricant CG, Fabricant J, Litrenta MM, Minick CR Virus-induced atherosclerosis.

J Exp Med 148: 335-40, 1978.

5- Fong IW, Chiu B, Viira E. De novo induction of atherosclerosis by Chlamydia pneumoniae

in rabbit model. Infect. Immun. 67:6048-6055, 1999.

6- Grossi SG, Skrepcinski FB, DeCaro T, Zambon JJ, Cummins D, Genco RJ. Response to

periodontal therapy in diabetics and smokers. J. Periodontol. 67: 1094-1102, 1996.

7- Hughes RA. Focal infection revisited. Br J Rheumatol 33:370-377, 1994.

8- Li X, Kolltveit KM, Tronstad L, Olsen I. Systemic diseases caused by oral infection. Clin.Microb. Rev. 13:547-558, 2000.

9- Mattila KJ, Nieminen MS, Valtonen VV. Association between dental health and acute

myocardial infarction. BMJ 298: 779-781, 1989.

10- Mattila KJ, Asikainen s, Wolf J. Age, dental infection, and coronary heart disease. J.

Dent. Res. 79: 756-760, 2000.

11- Offenbacher S, Madianos PN, Champagne CME. Periodontitis - atherosclerosis

syndrome: an expanded model of pathogenesis. J. Period. Res. 34:346-352, 1999.

12- Roberts GJ, Gardner P, Longhurst P, Black AE, Lucas VS. Is there need for antibiotic

prophylaxis for soem aspects of paediatric conservative dentistry? Br Dent J 188: 95-98,

2000.

13- Scannapieco FA and members of the Comittee of American Academy of Periodontology.

Periodontal Disease as a Potential risk factor for systemic diseases. J. Periodontol 69:841-

850,1998.

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