Dra. Maria Rita Elmor Araújo Hospital Sírio Libanês Qualidade Geral em Métodos de Automação.
Transcript of Dra. Maria Rita Elmor Araújo Hospital Sírio Libanês Qualidade Geral em Métodos de Automação.
Dra. Maria Rita Elmor AraújoHospital Sírio Libanês
Qualidade Geral em Métodos de Qualidade Geral em Métodos de
AutomaçãoAutomação
Sistemas Disponíveis
• Sistema Vitek Sistema Vitek ® ((bioMérieux™)
– Vitek Vitek ®
– Vitek 2 Vitek 2 ®
• Sistema MicroScan Sistema MicroScan ((Dade Behring™)
– AutoScan-4AutoScan-4
– WalkAway 40 ou 96WalkAway 40 ou 96
Sistema Vitek® Sistema Vitek 2 ®
Cartões
Sistema MicroScan
AutoSCAN - 4 Walkaway 40 e 96
Painel
Sistema Automatizado
• Vantagens– Padronização dos resultados– NCCLS atualizado– Rapidez– > Número de provas bioquímicas– Gerenciamento dados / Interface– Sistema “expert”– Arquivamento de cartões / cepas – VITEK 2 e Walkaway 40 e 96 : totalmente
automatizado
• Limitações– Custo elevado
– Banco de dados não abrange identificação de alguns patógenos
– Antibiograma não padronizado para germes como Stenotrophomonas maltophilia, Pneumomoco, S.viridans, Não fermentadores
– Falsa sensibilidade
– Falsa resistência
Sistema Automatizado
CQ - Vitek® e MicroScan
• MANUTENÇÃO do EQUIPAMENTO• SELADORA / LEITORA• Preventiva ( seguir protocolo do Manual• Corretiva
CQ - Vitek®
0% T
100% T100% T
Salina 0,45%
BateriaBotão de Leitura
Tubo c/ inóculo
Cristal violeta Caneta Pilot
COLORÍMETRO
# 3 NHI / ANI
# 2 YBC
# 1 GNI / GNS
# 0.5 GPI / GPS
Aferição da escala de McFarland ( Remel® p/ Vitek )
CQ – Vitek
• SALINA 0,45% estéril, pH 5,5 a 7,2
– Preparada ou Comercial
– Dispensador: autoclavar a cd reposição de salina
(ou 1x / mês)
– Controle esterilidade: após o preparo e ao final de cada
rotina (ou controle de pureza do inóculo)
– Averiguar periodicamente o volume de pipetagem (1,8 mL)
• PAINÉIS ( CARTÕES )
– Recebimento: temperatura de transporte adequada?
– ( 2 a 8 º C )
– Checar data de validade
– Armazenamento 2 a 8 º C / Não congelar
– Inspeção visual env. Alumínio
– Deixar atingir T.A . antes de abrir
CQ - Vitek / MicroScan
CQ – Vitek Identificação
GNI+ K. pneumoniae ATCC 13883
ATCC 700603
GPI E. faecalis ATCC 29212
NHI H. influenzae ATCC 9006
ANI Bacteroides vulgatus ATCC 8482
YBC Candida albicans ATCC 14053
UID
NFC
P. aeruginosa ATCC 27853
CQ – Vitek Teste de Sensibilidade
GNS-655 E.coli ATCC 25922
P.aeruginosa ATCC 27853
E.coli( inib. betalactamase )
ATCC 35218
E.coli( ESBL )
K.pneumoniae (ESBL)
ATCC 51446
ATCC 700603
E.faecalis( timidina - SFT )
ATCC 29212
CQ – Vitek Teste de Sensibilidade
GPS-650
E. faecalis ATCC 29212
S. aureus ATCC 29213
E. coli(inib. betalactamase)
ATCC 35218
E. faecalis(Van, Gen HL, Estrep HL)
ATCC 51299
CQ – VitekIdentificação
CQ - Vitek
CQ - Vitek / MicroScan
• Discrepância dos resultados– Inspeção visual do cartão ou painéis: bolhas,
falhas preenchimento?
– Padrão McFarland utilizado?
– Outras ATCC X cartões fora do intervalo?
– Esterilidade da salina? (amostrar)
– Conc. salina adequada? (0,45%)
– Padrão colorímetro ou turbidímetro?
– Subcultivo ATCCs? (t prolongado. T.A . ) T. ambiente altera características)
CQ - Vitek / MicroScan
• Discrepância dos resultados
– Repetiu o teste c/ isolado fresco?
– ATCC correta ?
– Registrar nº lote, tipo cartão, microrganismo,
resultado discrepante
– Se não resolvido, contatar fabricante
Processamento - Vitek
• Triagem da colônia– Pura / recente ( < 24h )– Gram
• Escolha do painel / Cartão– GNI +: Enterobacteriaceae, Não Ferm., Vibrionaceae– GNS-655: Enterobacteriaceae, Pseudomonas ( ? ), Acinetobacter ( ? ) – GPI: Staphylococcus, Enterococcus, Streptococcus, alguns BGP (Erisipelothrix, Listeria, Coryne...)– GPS-650: Staphylococcus, Enterococcus, alguns Strepto– NHI: Neisseria, Haemophilus, Kingella, Moraxella – ANI: Anaeróbios
Catalase Coagulase e -hemólise
26
27
30
29
28
1 2
5 4
3
16
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9 8
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catalase +
coagulase +
catalase +
coagulase -
catalase -
hemólise -catalase -
hemolise +
• Preparo do Inóculo– Cepa isolada recente
• GNI / GNS, GPI/GPS: até 24h• YBC: 24 – 48h• NHI / ANI: até 48 h
– Salina 1,8 mL– Cepas de Gram - , oxidase +, NF: escala #2 (ident.)– Cepas de Gram +, mucóides, muito pequenas ou
crescimento lento (48 h): escala #1
– GNI GNS– GPI GPS
Processamento - Vitek
50 uL
200 uL
• Cuidados na aspiração e vedação do cartão– Evitar bolhas, falhas preenchimento
• Controle de pureza da colônia– Sugestão: repique do cabinho de aspiração em
placas de AS divididas em 4 ou 6 partes.
• Incubação– GNI: 2 a 18 h / GPI : 2 a 15 h / GNS e GPS: 4 a 15 h
• Leitura e Interpretação dos Resultados
Processamento - Vitek
Avaliação dos resultados
IDENTIFICAÇÃO
Critérios de Aceitabilidade
Verificar % de identificação
Avaliação dos resultados
IDENTIFICAÇÃO
Confirmar Fenótipos raros
Microorganismos não habituais
Avaliação dos resultados
IDENTIFICAÇÃO
– Realizar provas adicionais se necessário (de acordo com o recomendado pelo fabricante)
– Segundo notas do laudo de liberação para confirmação do isolado ou diferencial entre espécies propostas
Ex: Klebsiella pneumoniae / oxytoca
Proteus vulgaris / penneri
Causas de Erros na IdentificaçãoCausas de Erros na Identificação
Estabelecida através de Bionúmeros :Estabelecida através de Bionúmeros :
1 2 4 1 2 4 1 2 4 1 2 4
+ + + + - + - - + - - -
7 5 4 0
Portanto a viragem de uma reação pode invalidar o resultado
Provas BioquímicasLab Report example
DP3
URE
MLT
INO
ARA
-
+
+
+
DFG
CIT
MAN
ADO
GLU
+
+
+
+
+
GC
MAL
XYL
COU
ARG
+
+
+
-
-
ACE
TDA
RAF
H2S
LYS
+
-
-
-
+
- ESC
PXB
SOR
ONP
ONR
+
+
-
+
+
PLI
LAC
SUC
RHA
OXI
+
-
+
+
-
DATE
TYPE
123456-0
GRAM NEGATIVE IDENTIFICATION CARD
99 % ENTEROBACTER AEROGENES
VTK ID
15/01/96 2.30 pm
ELAPSED TIME hours3
<1 % KLEBSIELLA PNEUNONIAE (INDOLE -) / K.OXYTOCA (INDOLE+)
2 espécies de > probabilidade
Causas de Erro na Identificação
26
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29
28
1 2
5 4
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13
6 7
10
9 8
Oxidase negativa Oxidase positiva
Falha na identificação caso os testes realizados fora do aparelho
não sejam marcados adequadamente
Causas de Erro na Identificação
Microrganismo não viávelMicrorganismo não viável
Todas as provas bioquímicas são negativas.
Viabilidade pode ser testada pocinho do controle de crescimento ( GC ).
Causa de Erro na identificação
Mensagem: Microrganismo não identificado =Mensagem: Microrganismo não identificado =
– Muitos resultados positivos (contaminação)– Poucos resultados positivos (cartão com pouco inóculo
em salina ou cultura antiga resultando em inóculo metabolicamente inativo)
– Ausência no banco de dados ou biotipo raro.– Cartão inoculado com isolado que não é uniformemente
bem suspensa em salina.
Causas de Erro na Identificação
Erro na inoculação do cartãoErro na inoculação do cartão
Término após 1º leitura por inaceitável nível de Término após 1º leitura por inaceitável nível de transmissão da luztransmissão da luz
– Turbidez excede a concentração de McF determinada
– Prazo de inoculação e incubação acima de 20min– Problema da seladora.
Identificação
VITEK
• para determinar a sensibilidade precisa da para determinar a sensibilidade precisa da identificaçãoidentificação
MIC calculada
DIFUSÂODIFUSÂO
MICTodos os agentes
MIC
Queda do crescimento
espécie
VITEKVITEK
E.coli
Pseudomonas
Identificação de Burkholderia spp. e outras bactérias. Quatro sistemas
Organismo
B.cepacia
B.gladioli
R.pickettii
B.multivorans
S.maltophilia
P.aeruginosa
Nº Isol.
50
14
6
2
3
11
Sistema
Vitek GNIVitek NFCAPI 20NEMicroScan
Vitek GNIVitek NFCAPI 20NEMicroScan
Vitek GNIVitek NFCAPI 20NEMicroScan
Vitek GNIVitek NFCAPI 20NEMicroScan
Vitek GNIVitek NFCAPI 20NEMicroScan
Vitek GNIVitek NFCAPI 20NEMicroScan
Correta
45 (90)34 (68)45 (90)34 (68)
0 (0)0 (0)0 (0)0 (0)
6 (100)4 (100)4 (66)
6 (100)
2 (100)2 (100)2 (100)2 (100)
3 (100)2 (66)
3 (100)3 (100)
11 (100)10 (91)
11 (100)11 (100)
Incomp.
0 (0)0 (0)3 (6)0 (0)
0 (0)0 (0)0 (0)0 (0)
0 (0)0 (0)
1 (17)0 (0)
0 (0)0 (0)0 (0)0 (0)
0 (0)0 (0)0 (0)0 (0)
0 (0)0 (0)0 (0)0 (0)
Incorreta
0 (0)11 (22)
1 (2)16 (32)
6 (43)9 (64)
14 (100)14 (100)
0 (0)0 (0)0 (0)0 (0)
0 (0)0 (0)0 (0)0 (0)
0 (0)0 (0)0 (0)0 (0)
0 (0)0 (0)0 (0)0 (0)
Incorreta
5 (10)5 (10)1 (2)0 (0)
8 (57)5 (56)0 (0)0 (0)
0 (0)0 (0)
1 (17)0 (0)
0 (0)0 (0)0 (0)0 (0)
0 (0)1 (33)0 (0)0 (0)
0 (0)1 (9)0 (0)0 (0)
JCM, .37 (7): 2158, 1999 JCM, .37 (7): 2158, 1999
Sensibilidade e Especificidade para Identificação
Patógenos e Sistemas
Listeria sp.WalkAway 40MISVitek
S.aureus WalkAway 40
MISVitek
B.cereusMISVitek
C.jejuni MIS
Salmonella sp.WalkAway 40MISVitek
E.coliWalkAway 40MISVitek
JCM, 37(4): 944, 1999.JCM, 37(4): 944, 1999.
% Sensibilidade
10090
97,5
97,547,595
5542,5
72,5
97,585
100
10052,5100
%Especificidade
100100100
100100 95
97,597,5
32,5
100100100
100 97,5
97,5
Principais causas de erro na identificação das bactérias Gram-negativas fermentadoras e não fermentadoras da glicose.
Identificação método convencional
Serratia liquefaciens
Citrobacter freundii
Enterobacter cloacae
Proteus penneri
Escherichia vulneris
Providência stuartii
Escherichia coli indol positivo
Pseudomonas aeruginosa
Pseudomonas putida
Stetrophomonas maltophilia
Burkholderia pickettii
Pseudomonas fluorescens
Chryseobacterium indologenes
Plesiomonas shigelloides
Acinetobacter baumannii / calcoaceticus
Pseudomonas aeruginosa
Identificação Vitek
Plesiomonas shigelloides
Enterobacter cloacae
Enterobacter sakazaki
Proteus vulgaris
Pantoea agglomerans
Providência rettgeri
Citrobacter farmeri
Pseudomonas fluorescens
Pseudomonas aeruginosa
Burkholderia cepacia
Pseudomonas aeruginosa
Pseudomonas stutzeri
C.meningosepticum
Pseudomonas stutzeri
Stenotrophomonas
maltophilia
Alcaligenes faecalis
Causa provável de erro
Oxidase
Ornitina
Sorbitol
Indol/esculina
Lisina
Adonitol/arabinose
Lisina
Acetamida
Acetamida
Manitol
Arginina
Arginina
Manitol
Lisina
Esculina
Argimina
Identificação método convencional
E. coli, indol negativo
Edwardsiella tarda
Salmonella choleraesuis
Salmonella arizonae
Citrobacter freundii
Citrobacter freundii
Yersinia ruckeri
Enterobacter agglomerans
Pasteurella sp
Pseudomonas fluorescens
Pseudomonas stutzeri
Pseudomonas putrefaciens
Identificação AutoScan-4
Salmonella sp
Vibrio parahaemolyticus
Salmonella typhi
Salmonella paratyphi A
Enterobacter agglomerans
Serratia rubidaea
Hafnia alvei
Vibrio fluvialis
Não identifica corretamente
Não identifica corretamente
Não identifica corretamente
Não identifica corretamente
Causa provável de erro
H2S
H2S e indol
Sucrose e descarboxilase
Malonato
H2S e vários açúcares negativos
Voges-Proskauer
Voges-Proskauer
Vários testes de leitura negativo
Principais causas de erro na identificação das bactérias Gram-negativas fermentadoras e não fermentadoras da
glicose.
Principais causas de erro na identificação das bactérias Gram-negativas fermentadoras e não fermentadoras da
glicose.
Identificação método convencional
Citrobacter freundii
Klebsiella ornithinolytica
Klebsiella rhinoscleromatis
Shigella dysenteriae
Serratia liquefaciens
Proteus mirabilis
Proteus vulgaris
Escherichia coli indol negativo
Stenotrophomonas maltophilia
A .baumannii/haemolyticus
Pseudomonas aeruginosa
C.meningosepticum
Burkholderia pseudomallei
Vibrio alginalyticus
Chryseomonas luteola
Identificação WalkAway
Enterobacter cloacae
Klebsiella pneumoniae/oxytoca
Klebsiella ozaenae
Salmonella paratyphi A
Serratia marcescens
Proteus vulgaris
Morganella morganii
Salmonella / Arizona
Burkholderia cepacia
Acinetobacter lwoffii
Ps. fluorescens/pútida
Chryseobacterium indologenes
Burkholderia cepacia
Vibrio cholerae
Flavimonas oryzihabitans
Causa provável de erro
Ornitina
Ornitina
Malonato
Ornitina
Arabinose
Ornitina/Indol
Ornitina
H2S
Manitol
Arginina
Acetamida
Manitol
Manitol
Citrato
Esculina/ONPG
Avaliação dos resultadosAvaliação dos resultados
SENSIBILIDADE
• Limitações (não indicação)
• Erros de leitura
• Alertas (software)
• Perfis incompatíveis
• Necessidade de testes confirmatórios e complementares.
Número de erros - Ciprofloxacina e Ofloxacina
Referência - Microdiluição em caldo (195)
Método
Diluição em agar
Disco difusão
MicroScan
Vitek (MICs)
Minor(n =195)
24 (12,3)
33 (16,9)
40 (20,5)
28 (14,4)
Minor(n =195)
16 (8,2)
32 (16,4)
27 (13,8)
36 (18,5)
Major(n =54)
0
1 (1,9)
2 (3,7)
2 (3,7)
Very Major
(n =110)
1 (0,9)
0
0
3 (2,7)
Major(n =54)
0
0
2 (3,7)
0
Very Major
(n =110)
0
0
0
0
Ciprofloxacina
Ofloxacina
JCM, 37(3): 544, 1999.JCM, 37(3): 544, 1999.
RELATÓRIOS
• Perfis de Sensibilidade
• Relatórios de Tendências
Relatório Data TracVitek system Selecionar
ClassificarGerar relatório
Relatório por amostras
Amostra
Relatório de perfil de sensibilidade
%
Relatório de Tendências
Relatório Cumulativo por categoria
Relatório Cumulativo por CIM
Tipos de relatórios
Imprimir ou visualizar o
relatório
Relatório Epidemiológico
SISTEMA Expert
Pode detectar:
• Identificação de microrganismo incompatível
com o resultado de sensibilidade
• Erros técnicos
• Fenótipos raros ou improváveis
• Expressão de resistência incompatível
• Resistência cruzada
SISTEMA Expert
Permite o usuário ter regras:
1. não habilitadas
2. habilitadas manualmente
3. habilitadas automaticamente
Expert
• Erros Técnicos (nível1)
• Fenômeno Raro (nível2)
• Mecanismos de Resistência (nível 3)
Sistema Expert
– Grupo de Antimicrobianos :Grupo de Antimicrobianos :• Família (ex : beta-lactâmicos)• grupo (ex : penicilinas)• sub-grupos (ex : aminopenicilinas)
– Grupo de Bactérias:Grupo de Bactérias:• Família (ex : Enterobacteriaceae)• Gênero (ex : Escherichieae)• Espécie (ex : E.coli)
– Fenótipo de Resistência:Fenótipo de Resistência:• Natural (intrínseca)• Resistência adquirida• Fenótipo não usual ou improvável
Finalidade do Expert
DETECTAR:
• erros técnicos.
• correlação inadequada entre identificação e teste de sensibilidade.
• baixo nível de resistência.
• Fenótipo de resistência característico
Identificação Ativação de Regras do Expert
Regras do expert
Sensibilidade
• Sistema complementar ao “ LabPro Information Management”.
Para melhorar a eficiência de forma automatizada na detecção de resultados atípicos de identificação e testes de sensibilidade
LabPro Alert System
acima de 75 regras universalmente aceitas no campo da microbiologia clínica
LabPro Alert System
Permite personalizar as regras de acordo com as necessidades do laboratório
LabPro Alert System
personalizar regras de acordo com variáveis locais
permite criar regras condicionais do tipo
Se....... Então...... (If .... Then...)
LabPro Alert System
PERFIS DE RESISTÊNCIA
• Resistência Heterogênea em MRSA
• ESBL em enterobactéria
• Resistência de alto nível para aminoglicosídeos em Enterococos
• Triagem para VRE
• Penicilinases em estafilococos
AUTOMAÇÃO EM MICROBIOLOGIAAUTOMAÇÃO EM MICROBIOLOGIA
IMPLANTAÇÃO DA REDE IMPLANTAÇÃO DA REDE
NACIONAL DE MONITORAMENTO NACIONAL DE MONITORAMENTO
DA RESISTÊNCIA MICROBIANA EM DA RESISTÊNCIA MICROBIANA EM
SERVIÇOS DE SAÚDESERVIÇOS DE SAÚDE