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DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO PRECOCES DA SEPSE GRAVE NO ADULTO

ATUALIZAÇÃO - 2015

Conhecer para cuidar

22

90 Hg

E_360 - 21.09.2012

A história é sugestiva de infecção e pelo menos 2 dos seguintes SINAIS OU SINTOMAS são recentes e estão presentes no momento do diagnóstico.

ETIQUETAETIQUETAETIQUETA

Nº do Atendimento:

Paciente:

ETIQUETA

ETIQUETA Idade:

ETIQUETA Idade:

ETIQUETAData de Internação: ETIQUETA

ETIQUETA LeitoETIQUETA LeitoETIQUETA

:

Médico:

Same:

Diagnóstico e Tratamento Precoces da Sepse Grave em Adultos

Diagnóstico da Doença de Base:

Obs: Se sangue/derivados adiministrado há menos de 1 hora - Avisar o Banco de Sangue.Se sangue/derivados adiministrado há menos de 1 hora - Avisar o Banco de Sangue.Se sangue/derivados adiministrado há menos de 1 hora - A

Médico ou enfermeiro - reconhece sinais de alerta:

TemperaturaTemperaturaT maior que 38ºC

TemperaturaTemperaturaT menor que 36ºC

Frequencia cardíaca maior que 90 bpm

Frequencia respiratória maior que 20 rpm

PA sistólica menor que o90 o90 mm omm Hg o Hg u PA média menor que 65 mmHg

Agitação, confusão ou sonolência (

Calafrios ou tremores

Cefaléia com rigidez de nuca

Leucócitos maior que 12000/mm3 no hemograma

Leucócitos menor que 4000/mm3 no hemograma

Encefalopatia aguda)

Agitação,Agitação,A confusão ou sonolência (Encefalopatia aguda)

PA sistólica menor que 90 mm Hg ou PA PA P média menor que 65 mmHg

PA sistólica com queda maior que 40 mmHg da usual

SaO menor que 90% em ar ambiente ou em uso de O ou piora piora pior aguda2SaO2SaO 2 O2 Oda função respiratória

Ausência de diurese nas últimas 6 horas ou débito débito débit urinário menor que0,5 ml/kg/h por mais de 2 horas.

Presença de alguma disfunção orgânica aguda?

MÉDICO PLANTONISTAPLANTONISTAPLANTONIST discute com a equipe médica do paciente: coleta de hemoculturas, outras culturas eexames, INÍCIO PRECOCE DO ANTIMICROBIANO, e expansão volêmica. Se equipe médica do paciente não for localizada, o plantonista toma a conduta em até 10 minutos.

ENFERMEIRO colhe :

HEMOCULTURAHEMOCULTURAHEMOCUL S TURAS TURA PERIFÉRICAS (dois pontos) ouUMA HEMOCULT HEMOCULT HEMOCUL URA do CATETER CATETER CA e UMAHEMOCULTURAHEMOCULTURAHEMOCUL PERIFÉRICA

OUTRAS CULTURAS CULTURAS CUL ___________________

HEMOGRAMA

KIT URGÊNCIA (DE PREFERÊNCIA ARTERIAL) ARTERIAL) AR

Obs.: Não retardar início do antimicrobiano se houver dificuldade para coleta de exames.

ENFERMEIRO PREPARA E ADMINISTRA ANTES DA DA D TRANSFERÊNCIA DO PACIENTE:PACIENTE:PA

ANTIMICROBIANO (vide verso) verso) verso

ceftriaxona 2g

metronidazol 0,5g

cefepime 2g

meropenem 1g

vancomicina 1g

Inte

rva

lom

en

or d

o q

ue 6

0m

inu

tos

Data:

Hora:

Data:

Hora:

Sim

ENFERMEIRO aciona Bip 206 ou médico da unidade, unidade, unidadecomunica ao médico do paciente e preenche protocolo

Médico do paciente concorda com o protocolo? Sim Não Não localizado Nome:

Assinatura do Médico (do paciente/plantonista): AssinaturaAssinaturaA do enfermeiro:

NãoENFERMEIRO comunica ao

médico do paciente paciente pacient e reavaliao paciente em até 1 horahorahor

Não preencher protocolo

UTILIZAR KIT SEPSE DISPONÍVEL NA UNIDADE

EXPANSÃ EXPANSÃ EXP O ANSÃO ANSÃ VOLÊMICA

piperacilina piperacilina - tazobactam 4,5g

outros: ______________________________________ ______________________________________ _____________________________________

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V_

V

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DOCUMENTO PREPARADO PELO COMITÊ EXECUTIVO DO PROTOCOLODE DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO PRECOCES DA SEPSE GRAVE NO ADULTOAtualização Janeiro - 2015

Gerente do Protocolo: Dra. M. Beatriz Gandra de Souza Dias

Integrantes da Comissão Executiva:Enfa. DanielIa Vianna Correa KrokosczFarm. Graziela G B MorenoEnfa. Ilka Spinola FurtadoDr. Jorge Mattar Jr.Dra. Mirian Dalben Corradi

INTRODUÇÃO

A sepse é uma síndrome caracterizada por um conjunto de alterações graves em todo o organismo e que tem, como causa, uma infecção. A sepse era conhecida antigamente como septicemia ou “infecção no sangue”. Hoje, é mais conhecida como infecção generalizada. Essa definição não é totalmente correta porque a infecção não está, necessariamente, presente em todos os órgãos. Em geral, o diagnóstico infeccioso se resume a um órgão ou sistema, como, por exemplo, pneumonia, peritonite, meningite, erisipela, etc., mas é suficiente para causar um processo inflamatório em todo o organismo, ao que chamamos Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SRIS). Tal síndrome pode ter causas não infecciosas, como é o caso da pancreatite aguda grave, de pós-operatórios de cirurgias grandes, circulação extracorpórea, algumas intoxicações, etc. Quando a SRIS tem causa infecciosa, nós a chamamos de SEPSE.

Apesar de ter enorme potencial de gravidade, a sepse é um termo genérico que inclui pacientes em diversos estágios da resposta inflamatória sistêmica. O termo, frequentemente, é usado de forma inadequada como sinônimo de infecção. O importante, é sabermos que todos os pacientes com sepse podem apresentar uma oumais disfunções orgânicas e que, quando não tratados em tempo, evoluem invariavelmente para a morte.

Integrantes da Comissão Científica:Dr. Luciano César AzevedoDr. Jorge Mattar Jr.Dr. Lorena Silva LabordaDr. Otelo RigatoDra. Mirian Dalben Corradi

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Vários estudos nas últimas décadas mostram a importância do uso de um ATM adequado e do início precoce do ATM, nas 24-48h iniciais após a instalação do quadro infeccioso. É considerado um ATM adequado aquele ao qual o agente infeccioso é sensível “in vitro”. Isto foi demonstrado principalmente nas pneumonias associadas à ventilação mecânica (PAV) e nas infecções da corrente sanguínea.Na próxima tabela, podemos ver vários exemplos destes estudos (Tabela 1), inclusive no Hospital Sírio-Libanês.

Tabela 1 – Mortalidade associada à adequação do tratamento das infecções da corrente sanguínea

ICS: Infecção de Corrente SanguíneaPAC: Pneumonia Adquirida na Comunidade

Mais recentemente, o estudo de Kumar 6 demonstrou que a cada hora de atraso na infusão do antimicrobiano, a sobrevivência dos pacientes com sepse grave diminuía em 7,6%. Se o paciente recebeu o ATM eficaz após a 1ª hora em relação à hipotensão persistente/recorrente, a sua chance de morrer na internação aumentou significativamente, em pelo menos 12%.

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Na análise multivariada dos 2154 pacientes analisados neste estudo, o tempo para início do antimicrobiano eficaz foi a variável mais fortemente preditora do desfecho, mais importante do que o escore pela avaliação APACHE e outras variáveis. Neste mesmo estudo, o tempo médio para início do antimicrobiano foi de 6h. No próximo gráfico, pode-se observar que a mortalidade dos pacientes foi significativamente maior no grupo que teve o ATM iniciado após a primeira hora em diferentes subpopulações do estudo, mostrando a universalidade desta meta.

Gráfico 1 – Risco de morte em diferentessubpopulações comparando o grupo emque o antimicrobiano foi administradodentro da 1ª hora versus o grupo em queo antimicrobiano foi administrado apósa primeira hora, tendo como referênciainicial o momento de diagnóstico de sepse grave.

DIAGNÓSTICO

A sepse é diagnosticada pelo encontro de pelo menos dois dos sinais abaixo:

• taquicardia: aumento dos batimentos cardíacos (acima de 90 por minuto); • febre: aumento da temperatura acima de 38°C (considere também hipotermia: queda abaixo de 36°C); • taquipnéia: aumento da frequência respiratória (acima de 20 inspirações por minuto); • outros sinais indentificados por exames de laboratório como aumento ou redução de leucócitos e acúmulo de ácido lático no organismo.

N21541695

4591546

608769

13851242

912584768131838230641156

Adjusted Ods Ratio of Death

alldocumented

suspectedculture +culture -

bacteremia +bacteremia -communitynosocomial

gram +gram -fungal

respiratoryurinary tract

intra-abdominalskin/soft tissue

1.0 1.1 1.2 1.3

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ESTADIAMENTO

A sepse pode se manifestar de três formas progressivamente mais graves:

• sepse não-complicada, que implica a existência de um quadro infeccioso com repercussões inflamatórias sistêmicas • sepse grave, que define um quadro de sepse com sinais de disfunção orgânica aguda, como encefalopatia (agitação, confusão ou sonolência), queda da saturação de O2 , oligúria ou hipotensão arterial. • choque séptico, caracterizado pela hipotensão refratária à expansão volêmica.

Os pacientes mais graves podem evoluir para falência de múltiplos órgãos, oligúria, dispnéia, confusão mental ou coma, sangramentos e hipotensão arterial (choque) e morte.

POPULAÇÃO DE RISCO

Algumas pessoas têm maior chance de serem vítimas da sepse:

• prematuros, crianças abaixo de 1 ano e idosos acima de 65 anos;• portadores de imunodeficiência por câncer, quimioterapia uso de corticóide, doenças crônicas ou AIDS;• usuários de álcool e drogas ilícitas;• vítimas de traumatismos, queimaduras, acidentes automobilísticos e ferimentos por arma de fogo;• pacientes hospitalizados que utilizam antibióticos, cateteres ou sondas.

EPIDEMIOLOGIA DA SEPSE

A disfunção ou falência de múltiplos órgãos é responsável por 25% da ocupação de leitos em Unidades de Terapia Intensiva (UTI) no Brasil. Atualmente, a sepse é a principal causa de morte nas UTIs e uma das principais causas de mortalidade hospitalar tardia, superando o infarto do miocárdio e o câncer. Na sua forma mais grave (choque séptico) tem alta mortalidade no país, ultrapassando 60% dos casos, enquanto a média mundial está em torno de 37% (ver Tabela 2).

Segundo um levantamento feito pelo estudo mundial conhecido como Progress, a mortalidade da sepse no Brasil é maior que a de países como a Índia e a Argentina.

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Tabela 2 - Mortalidade por gravidade e local de desenvolvimento

Dados obtidos do relatório do Instituto Latino Americano de Sepse (ILAS) “Campanha sobrevivendo à sepse”.Relatório Nacional de Fev/201418 .* Dados Crit Care Med 2010 38(2):367-374

A sepse, atualmente, é uma das principais geradoras de custos nos setores público e privado. Isto ocorre devido à necessidade de se utilizarem equipamentos sofisticados, medicamentos caros e por exigir seguimento minucioso do paciente por parte da equipe médica e de enfermagem. Em 2003, aconteceram 398 mil casos e 227 mil mortes por choque séptico no Brasil, com destinação de cerca de R$ 17,34 bilhões ao tratamento. Existe um consenso mundial de especialistas sobre as melhores formas de tratar a sepse. Acreditamos que a aplicação sistematizada das melhores práticas reduz a mortalidade de modo muito importante.

No Brasil, o Instituto Latino Americano de Sepse (ILAS) tem liderado os movimentos que objetivam a redução da mortalidade por sepse. Para isso, o ILAS (http://sepsisnet.org/), em parceria com um grupo de renomadas instituições em âmbito mundial, elaborou diretrizes para tratamento da sepse, divulgadas na forma de uma campanha conhecida como Surviving Sepsis Campaign ou Campanha de Sobrevivência à Sepse.

OBJETIVO PRINCIPAL DO PROTOCOLO SEPSE

No sentido de alinhar o Hospital Sírio-Libanês às recomendações da Campanha de Sobrevivência à Sepse, foi elaborado o “Protocolo de Diagnóstico e Tratamento Precoces de Sepse Grave em Adultos”. O objetivo maior deste material é diminuir a mortalidade associada a esta grave síndrome. Para tanto, algumas medidas precisam ser tomadas rapidamente,

Dados BrasilHospitais públicos

(n=9212)

Gravidade

Sepse grave

Choque séptico

Local de desenvolvimento

Tratado na UTI (PS)

Tratado na UTI (Enf.)

Sepse na UTI

Tratado no PS

Tratado na Enf.

Global

45,8%

72,5%

58,7%

64,8%

62,5%

48,4%

48,8%

58,5%

23,1%

54,1%

27,5%

41,8%

51,9%

12,4%

11,4%

34,5%

32,9%

64,1%

37,8%

52,2%

57,1%

43,3%

39,9%

46%

23,9%

37,4%

26,5%

39,8%

42,8%

-

-

30,8%

Dados BrasilHospitais privados

(n=9970)

Dados Brasil(ILAS 2005-2014)

(n=19182)Dados mundiais*

UTI - unidade de terapia intensiva. Dados expressos em percentagem. *Dados da Surviving Sepsis Campaign (Crit Care Med. 2010 38(2):367-74)

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principalmente início do antimicrobiano (ATM) eficaz na 1ª hora após o reconhecimento de um quadro de sepse grave, caracterizado como um quadro infeccioso em que aparecem sinais de disfunção orgânica aguda. Embora esta meta pareça pouco ambiciosa e seja de conhecimento amplo entre os médicos de serviços de emergência e intensivistas, o Gráfico 2 mostra que, mesmo em hospitais participantes da rede sepse, e com uma meta de 3h, e não de 1h, para início de antibioticoterapia, a adesão a essa recomendação foi em torno de 60% (era de 47% em 2010), ao passo que em âmbito mundial é de 68%.

No Hospital Sírio-Libanês, ao longo dos anos que se seguiram à implantação do protocolo, pudemos observar uma melhora progressiva no início da antibioticoterapia antes de 1h após o reconhecimento do quadro de sepse grave, conforme podemos ver no gráfico abaixo:

Gráfico 3 – Dados de adesão ao início precoce de antibioticoterapia no Hospital Sírio-Libânes, após a implantação do “Protocolo Sepse”

57,8 67,9 73,7 70,1 77,3

% em casos de sepse em que antimicrobiano foiadministrado ≤ 1 hora

90,0

80,0

70,0

60,0

50,0

40,0

30,0

20,0

10,0

0,0

20142013201220112010

Gráfico 2 - Adesão a antibioticoterapia precoce na sepse < 3hDados obtidos do relatório do Instituto Latino Americano de Sepse (ILAS) “Campanha sobrevivendo à sepse”. Relatório Nacional de Fev/2014 .* Dados mundiais: 2010

H. Públicos

H. Privados

Brasil (2005 - 2014)

Mundo*

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0ATB

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Os dados do ILAS, divulgados trimestralmente, mostram a situação de mortalidade no Brasil, comparada a dados internacionais; comparam, também, a mortalidade nos hospitais públicos e privados, de pacientes que foram admitidos com o diagnóstico de sepse grave/choque séptico, atendidos em Pronto-Socorro (gráfico 4):

Os dados trimestrais de mortalidade de pacientes sépticos admitidos no Pronto Atendimento do Hospital Sírio-Libanês, obtidos a partir de 2012, podem ser vistos no gráfico abaixo (Gráfico 5).

Gráfico 5. Mortalidade trimestral, em percentual, dos pacientes com sepse grave / choque séptico provientes do pronto atendimento do HospitalSírio-Libanês.

Gráfico 4. Mortalidade trimestral dos pacientes provenientes do pronto-socorro: comparação com dados dos hospitais públicos, hospitais privados e dados globais.Dados obtidos do relatório do Instituto Latino Americano de Sepse (ILAS) “Campanha sobrevivendo à sepse”. Relatório Nacional de Fev/2014

100%

90%

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

Hospitais públicos

Hospitais privados

Brasil (2005 - 2014)

100908070605040302010

0

1º tr

im. 2

012

1º tr

im. 2

013

3º tr

im. 2

012

3º tr

im. 2

013

2º tr

im. 2

012

2º tr

im. 2

013

4º tr

im. 2

012

4º tr

im. 2

013

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DESCRIÇÃO DO PROTOCOLO

Se um paciente tem história sugestiva de infecção e pelo menos dois sinais de alerta, deve-se suspeitar de sepse. Se identificada alguma disfunção orgânica, trata-se de sepse grave. Nesse caso, o enfermeiro deverá acionar o médico plantonista da unidade ou o médico hospitalista (bip 206 ou celular: 96326-5545) e comunicar a equipe médica responsável pelo paciente. O médico acionado decide com a equipe responsável pelo paciente quanto à coleta de hemoculturas, outras culturas e outros exames. Embora também pareça um objetivo fácil, nos hospitais da rede sepse no Brasil, fortemente estimulados a aderir ao protocolo, a coleta de hemoculturas só ocorreu em torno de 69% das vezes, enquanto que o dado mundial é de quase 78% (gráfico 6).

Se a equipe responsável não for localizada rapidamente (10 min), o MÉDICO PLANTONISTA deverá ditar a conduta conforme o protocolo.

A coleta das culturas e demais exames, a administração do antimicrobiano e a expansão volêmica, quando prescritos, deverão ser realizados imediatamente, ANTES DE QUALQUER TRANSFERÊNCIA DO PACIENTE.

Kit-SEPSE: para agilizar a administração do antibiótico, as unidades de internação do hospital contam com um “kit” que contém os antibióticos preconizados.

Gráfico 6 - Coleta de hemoculturas antes da administração de antimicrobiano.Dados obtidos do relatório do Instituto Latino Americano de Sepse (ILAS) “Campanha sobrevivendo à sepse”.Relatório Nacional de Fev/2014

H. Públicos

H. Privados

Brasil (2005 - 2014)

Mundo*

90%

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0Culturas

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Após a primeira avaliação médica e confirmação da Sepse Grave, o ENFERMEIRO deverá preencher o impresso de notificação do caso (ver ficha “Diagnóstico e Tratamento Precoces da Sepse Grave em adultos”), que, além de conter as orientações, permite a obtenção do número mensal de pacientes notificados e a mensuração da adesão às recomendações. O impresso deve ser devolvido à farmácia no kit-sepse ou colocado numa pasta existente nas unidades.

Para identificar casos de sepse grave elegíveis para o protocolo e que não foram incluídos (não notificados), é feita uma busca ativa de dados pela Enfermeira de Protocolos, por meio do Sistema de Informação Hospitalar (SIH), da investigação do motivo da internação de todos os pacientes em áreas críticas e do diagnóstico de saída de todos os pacientes junto ao SAME.

Fluxo de controle de abertura do kit-sepse

Suspeita de sepse grave

Enfermeiro responsável pelo paciente:- Preenche o formulário “Diagnóstico e tratamento

precoces da sepse em adultos”- Mantém o formulário “Diagnóstico e tratamento

precoces da sepse em adultos” no kit-sepse (ou na pasta designada, nas unidades com farmácia própria)

Enfermeira de protocolos:- Revisa mensalmente a adequação do uso do kit-sepse

- Revisa o preenchimento do formulário “Diagnóstico e tratamento precoces da sepse em adultos”

- Discute casos mensalmente na comissão executiva do protocolo de sepse

Farmacêutica:- Providencia reposição do kit-sepse

imediatamente após o uso- Confere mensalmente o kit-sepse

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INDICADORES

Nos primeiros anos de implantação do “Protocolo Sepse”, dividíamos a medida da adesão à meta em dois grupos: casos notificados em ficha própria ou não notificados. Cerca de 1/3 dos casos de sepse foram notificados, e nestes casos, a adesão à recomendação (ATM em até 1 hora) foi sistematicamente maior quando comparada àqueles não notificados.

A partir de 2013, passamos a mensurar a adesão à recomendação, independentemente do preenchimento, da ficha do protocolo de sepse, conforme mostra a ficha do indicador 1, abaixo.

O indicador 2 se refere à mortalidade dos pacientes com Sepse Grave ou Choque Séptico atendidos no Serviço de Pronto Atendimento do HSL, conforme descrito na ficha do indicador 2:

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BIBLIOGRAFIA

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16

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18. Campanha “Sobrevivendo a Sepse” – Relatório Nacional. Fevereiro de 2014.Disponível em : http://www.sepsisnet.org. Acesso em fevereiro/março de 2014.

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90 Hg

E_360 - 21.09.2012

A história é sugestiva de infecção e pelo menos 2 dos seguintes SINAIS OU SINTOMAS são recentes e estão presentes no momento do diagnóstico.

ETIQUETAETIQUETAETIQUETA

Nº do Atendimento:

Paciente:

ETIQUETA

ETIQUETA Idade:

ETIQUETA Idade:

ETIQUETAData de Internação: ETIQUETA

ETIQUETA LeitoETIQUETA LeitoETIQUETA

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Médico:

Same:

Diagnóstico e Tratamento Precoces da Sepse Grave em Adultos

Diagnóstico da Doença de Base:

Obs: Se sangue/derivados adiministrado há menos de 1 hora - Avisar o Banco de Sangue.Se sangue/derivados adiministrado há menos de 1 hora - Avisar o Banco de Sangue.Se sangue/derivados adiministrado há menos de 1 hora - A

Médico ou enfermeiro - reconhece sinais de alerta:

TemperaturaTemperaturaT maior que 38ºC

TemperaturaTemperaturaT menor que 36ºC

Frequencia cardíaca maior que 90 bpm

Frequencia respiratória maior que 20 rpm

PA sistólica menor que o90 o90 mm omm Hg o Hg u PA média menor que 65 mmHg

Agitação, confusão ou sonolência (

Calafrios ou tremores

Cefaléia com rigidez de nuca

Leucócitos maior que 12000/mm3 no hemograma

Leucócitos menor que 4000/mm3 no hemograma

Encefalopatia aguda)

Agitação,Agitação,A confusão ou sonolência (Encefalopatia aguda)

PA sistólica menor que 90 mm Hg ou PA PA P média menor que 65 mmHg

PA sistólica com queda maior que 40 mmHg da usual

SaO menor que 90% em ar ambiente ou em uso de O ou piora piora pior aguda2SaO2SaO 2 O2 Oda função respiratória

Ausência de diurese nas últimas 6 horas ou débito débito débit urinário menor que0,5 ml/kg/h por mais de 2 horas.

Presença de alguma disfunção orgânica aguda?

MÉDICO PLANTONISTAPLANTONISTAPLANTONIST discute com a equipe médica do paciente: coleta de hemoculturas, outras culturas eexames, INÍCIO PRECOCE DO ANTIMICROBIANO, e expansão volêmica. Se equipe médica do paciente não for localizada, o plantonista toma a conduta em até 10 minutos.

ENFERMEIRO colhe :

HEMOCULTURAHEMOCULTURAHEMOCUL S TURAS TURA PERIFÉRICAS (dois pontos) ouUMA HEMOCULT HEMOCULT HEMOCUL URA do CATETER CATETER CA e UMAHEMOCULTURAHEMOCULTURAHEMOCUL PERIFÉRICA

OUTRAS CULTURAS CULTURAS CUL ___________________

HEMOGRAMA

KIT URGÊNCIA (DE PREFERÊNCIA ARTERIAL) ARTERIAL) AR

Obs.: Não retardar início do antimicrobiano se houver dificuldade para coleta de exames.

ENFERMEIRO PREPARA E ADMINISTRA ANTES DA DA D TRANSFERÊNCIA DO PACIENTE:PACIENTE:PA

ANTIMICROBIANO (vide verso) verso) verso

ceftriaxona 2g

metronidazol 0,5g

cefepime 2g

meropenem 1g

vancomicina 1g

Inte

rva

lom

en

or d

o q

ue 6

0m

inu

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Data:

Hora:

Data:

Hora:

Sim

ENFERMEIRO aciona Bip 206 ou médico da unidade, unidade, unidadecomunica ao médico do paciente e preenche protocolo

Médico do paciente concorda com o protocolo? Sim Não Não localizado Nome:

Assinatura do Médico (do paciente/plantonista): AssinaturaAssinaturaA do enfermeiro:

NãoENFERMEIRO comunica ao

médico do paciente paciente pacient e reavaliao paciente em até 1 horahorahor

Não preencher protocolo

UTILIZAR KIT SEPSE DISPONÍVEL NA UNIDADE

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