DRGEGASTROENTEROLOGIA

Diapositivo 1Prevalência e Conceito

Diapositivo 3Diagnóstico

Diapositivo 5Endoscopia

Diapositivo 7Fisiopatologia

Diapositivo 9Interface Gastro/Otorrino

Diapositivo 11Interface Gastro/Cardio

Diapositivo 13Complicações

Diapositivo 15Tratamento

Diapositivo 17Tratamento

Diapositivo 19Tratamento

Prevalência de pirose em populações

Os números são impressionantes

NOS EEUU:

20% UMA VEZ POR SEMANALocke GR, Talley NJ, Fett SL et al - Gastroenterology 112: 1997

19 MILHÕES DE ADULTOS EXPERIMENTAM, REGULARMENTE, SINTOMAS DE DRGE

Sandler RS, Everhart JE, Donowitz M, et al-Gastroenterology.2002 May;122(5):1500-11.

NO BRASIL:

12% DA POPULAÇÃO URBANA BRASILEIRA:21 MILHÕES DE PESSOAS

Moraes-Filho JPP, Eisig JN, Chinzon D et al -Gastroenterology 124 (supl): 2003

1

DEBATE INTERATIVO

Três problemas pertinentes relacionados à prevalência:

1.Quando pode-se dizer que uma pessoa tem DRGE

2. Questionários padronizados, validados.

Valor relativo em diferentes culturas

3. Doenças concomitantes e sintomas atípicos

2

Diagnóstico

Anamnese Pirose e regurgitação:

90% de certeza de DRGEOrlando RC. Am J Med Sci. 2003 Nov;326(5):274-8

Endoscopia Cerca de 50% dos portadores de DRGE têm exame endoscópico normal

Moss SF, Arnold R, Tytgat GNJ et al. Consensus statement for management of gastroesophageal reflux disease. Result of workshop meeting at Yale University School of Medicine, Department of Surgery, November

16 and 17, 1997. J Clin Gastroenterol 1998; 27:6-12.

Devault KR, Castell DO. Updated guidelines for the diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol 1999; 6:1434-1442.

pHmetria Importante variação em sua sensibilidade

Fennerty MB, Castell D, Fendrick Am et al. The diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease in a managed care environment. Suggested disease management guidelines. Arch Intern Med 1996; 156:477-484

Kroes RM, Mattijs EN, Jones RH et al. Gastro-oesophageal reflux disease in primary care. Comparison and evaluation of existing national guidelines and development of uniform European guidelines. Eur J Gen Pract 1999; 5:88-97

3

DEBATE INTERATIVO

Teste terapêutico

1. Medicação 2. Dose 3. Tempo

Variação conforme o quadro clínico

II Consenso Brasileiro da Doença do Refluxo Gastroesofágico. São Paulo 2003.Fass, R. Gastroenterology 1998 eBautista, J. Alimet Pharmacol Ther 2004

Ahmed TF, Khandwala F, Abelson TI, Hicks DM, Richter JE, Milstein C, Vaezi MF. Chronic laryngitis associated with gastroesophageal reflux: prospective assessment of differences in practice patterns between

gastroenterologists and ENT physicians. Am J Gastroenterol. 2006 Mar;101(3):470-8.

4

A endoscopia

Em algumas situações relacionadas à DRGE, tem limitações examinador/dependentes

Interpretação de dados funcionais, diagnóstico de hérnia hiatal, valorização de alterações morfológicas não-erosivas

É o método de escolha para o diagnóstico das lesões causadas pelo refluxo

Não é um bom método para o diagnóstico da DRGE pela baixa sensibilidade

Diagnóstico

diag

nóst

ico

5

Como superar as limitações de um exame que, em muitos aspectos,

é examinador/dependente?

Debate Interativo

6

O esfíncter inferior do esôfago é o principal elemento anti-refluxo

Pressão normal - entre 14 e 30 mmHg: 75% dos pacientesPressão inferior à 10 mmHg: refluxos freqüentes

Pressão inferior à 5 mmHg: refluxo livre

Sensibilidade do esôfago ao conteúdo refluído Estrutura epitelial: membrana celular e complexos juncionais

Hérnia hiatal e DRGE

29% na DRGE não-erosiva

71% na DRGE erosiva

72% no Barrett curto

96% no Barrett clássico

Fisiopatologia

7

Aplicabilidade prática das alterações fisiopatológicas encontradas na DRGE na

conduta diagnóstica, terapêutica e prognóstica

Debate Interativo

8

Há diferentes graus de resistência ao conteúdo gastroduodenal nos diferentes epitélios

sujeitos ao seu potencial agressivo.

Fisiopatologia

Estômago: epitélio cúbico simples

Esôfago: epitélio pavimentoso estratificado

Traquéia: epitélio pseudoestratificado

ciliado

Interface gastro/otorrino na DRGE

4 a 10 % das consultas otorrinolaringológicas têm sintomas relacionados à DRGE

9

Você acha que a doença do refluxo está sendo super diagnosticada pelos

otorrinos brasileiros?

Debate Interativo

10

A DRGE é a causa mais freqüente de DTNCLam HG, Dekker W, Kan et al. Acute noncardiac chest pain in a coronary care unit. Evaluation by 24-hour pressure

and pH recording of the esophagus. Gastroenterology, v.102, p. 453-460, 1992.

40% dos pacientes com dor torácica devido à DRGE não têm manifestações típicas

Lemme EMO, Abrahão Jr EJ. Dor torácica de origem não-cardiogênica. In: Esôfago. 2005. Ed. Rubio. Rio de Janeiro

A pHmetria esofágica de 24 horas merece citação especial entre os exames subsidiários para o estudo da dor torácica na DRGE Lam HG, Dekker W, Kan et al. Acute noncardiac chest pain in a coronary care unit. Evaluation by 24-hour pressure

and pH recording of the esophagus. Gastroenterology, v.102, p. 453-460, 1992.II Consenso Brasileiro da Doença do Refluxo Gastroesofágico. São Paulo 2003

A positividade do índice de sintomas varia muito em várias

publicações (de 8 a 50% com média de 23%)Lemme EMO, Abrahão Jr EJ. Dor torácica de origem não-cardiogênica. In: Esôfago. 2005. Ed. Rubio. Rio de Janeiro

Interface gastro/cardio na DRGE

11

Novas pesquisas sobre a freqüente associaçãoentre DRGE e DAC que merecem atenção

Budzynski J, Kopocka M, Pulkowski G, Suppan K, Fabisiak J, Majer M, Swintkowski M Int J Cardiol. 2007 Aug 7.

A DRGE, comum nos pacientes com DAC,pode induzir à isquemia miocárdica.

Debate Interativo

As conseqüências práticas desta constatação e sua provável explicação

Debate Interativo

Dobrzycki S, Baniukiewicz A, Korecki J, Bachórzewska-Gajewska H, Prokopczuk P, Musial WJ, Kamiñski KA, Dabrowski A. Int J Cardiol. 2005 Sep 15;104(1):67-72.

12

Úlcera

Estenose

Esôfago de Barrett

Complicações

13

DEBATE INTERATIVO

Três questões pertinentes:

1.Relação entre DRGE e adenocarcinoma distal do esôfago

2. O problema do Barrett ultracurto e as metaplasias da cárdia

3. Vigilância no esôfago de Barrett

14

Tratamento a curto prazo Eliminar os sintomasCicatrizar as lesões

Longo prazoPrevenir ou tratar as complicações

Evitar as recidivas

Tratamento

trat

amen

to

MEDIDAS COMPORTAMENTAIS

MEDICAMENTOS

CIRURGIA

15

Todos os pacientes com DRGE devem ser aconselhados a modificar seus hábitos de vida

Refeições pequenas e freqüentes

Não se deitar após comer

Evitar aumento da pressão intra-abdominal

Elevar a cabeceira da cama

Perder peso

Medidas dietéticas

Evitar medicamentos prejudiciais

Tratamento

Medidas comportamentais

Aplicabilidade prática destas medidas e sua eficácia

Debate Interativo

16

Tratamento

Medicamentos

Tempo de Cicatrização das Lesões na DRGE

Tempo de Cicatrização (média total)para cada droga

Chiba N et al. – Gastroenterology 1997; 112: 1798-1810

Tratamento

17

100

% d

e C

icat

rizad

os

Tempo em semanas0 2 4 6 8 12

(4)(27)

(3) (26) (2)

(2)(23) (25)

(25)(22)

(5) (8)(5)

(9)

80

60

40

20

0

Placebo

BIH2

IBP

Duas propostas para o debate interativo:

Debate Interativo

Diferença entre os vários IBP’s

Medicação sob demanda

1.

2.

Medicamentos

Cirurgia

Medidas comportamentais

18

Inquérito brasileiro 2001 7.434 cirurgias

32 serviços com mais de 100 cirurgias

Índice de satisfação 93,6% (VISICK)

Complicações operatórias 1,82%Perfuração do esôfago, gástrica e pleural, hemorragia, lesão esplênica

Complicações pós-operatórias imediatas 0,37% Perfuração de víscera, choque, abscesso, encarceramento de válvula

Óbitos 0,1%Pós-operatório tardio: não avaliado

Tratamento

Medicamentos

Cirurgia

Medidas comportamentais

19

Três propostas para o debate interativo:

Debate Interativo

Critérios para indicação da cirurgia

Eventual exagero na indicação deste tratamento na era videolaparoscopia

1.

2.

Abordagem das complicações tardias

3.

Medicamentos

Cirurgia

Medidas comportamentais

20

23

Estudos de esomeprazol X

outros IBPs

1 24

Isômeros:: são compostos com a mesma fórmula molecular, mas com arranjo estrutural diferente,

portanto, com propriedades diferentes

Inibidor da bomba de prótons

Isomeria

Isômero-S

omeprazol esomeprazol

Isômero-R Isômero-S

25

Inibidor da bomba de prótons

Metabolismo hepático

omeprazolesomeprazol

26

Farmacocinética

A área sob a curva da concentração plasmática do esomeprazol 20 mg é 80% maior que do omeprazol 20 mg

Áre

a so

b a

curv

a da

con

cent

raçã

o pl

asm

átic

a / t

empo

(m

ol.h

/L )

N=3

6 pa

cien

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com

sin

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a D

RG

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som

epra

zol

40 m

g, e

som

epra

zol 2

0 m

g ou

om

epra

zol 2

0 m

g (d

ia 5

)Estudos clínicos 1

Estudo randomizado, duplo-cego, 3-braços crossover

0

***

***

*** p< 0,0001

2

4

6

8

10

12

14 esomeprazol40 mg

esomeprazol20 mg

omeprazol20 mg

27

Número de horas com pH intragástrico > 4,0em uso de esomeprazol vs. pantoprazol

pH intragástrico

Estudos clínicos 2

pH > 4 horas

28

Controle da acidez

Estudos clínicos 3

Objetivo: avaliar a supressão da acidez intragástrica integrada de 24 h com o uso de diferentes IBPs.

Estudo randomizado, aberto, 5-braços crossover

N=3

4 pa

cien

tes

com

piro

se

29

esomeprazol40 mg

70

60

50

40

30

20

10

0omeprazol

20 mg

64,7

44,138,2

32,4

41,2

rabeprazol20 mg

pantoprazol40 mg

lansoprazol30 mg

Porcentagem de pacientes com pH > 4 por mais de 12h 4

n = 34 / p < 0.05 versus todos IBPs

( % )

30

Dias

Tempo médio para resolução sustentada* dos sintomas (p < 0.001) 5-8

esomeprazol 40 mgKahrilas et al20022

n = 1304

* O primeiro dia de uma semana sem pirose

Ricther et al20013

n = 2425

Castell et al20024

n = 5241

Labenz et al20045

n = 3161

omeprazol 20 mg

esomeprazol 40 mg

omeprazol 20 mg

esomeprazol 40 mg

lansoprazol 30 mg

esomeprazol 40 mg

pantoprazol 40 mg

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

31

Pacientes cicatrizados em 4 semanas (p < 0.001) 5-8

Kahrilas et al20022

n = 1304

Ricther et al20013

n = 2425

Castell et al20024

n = 5241

Labenz et al20045

n = 3161

8269

100

80

60

40

20

0

7665

7975

8175

esom

epra

zol 4

0 m

g

esom

epra

zol 4

0 m

g

esom

epra

zol 4

0 m

g

esom

epra

zol 4

0 m

g

omep

razo

l 20

mg

omep

razo

l 20

mg

pant

opra

zol 3

0 m

g

pant

opra

zol 4

0 m

g

( % )

32

Porcentagem de pacientes cicatrizados 6,8

4 semanas 8 semanas 4 semanas 8 semanas

esom

epra

zol 4

0 m

g

1x d

ia

omep

razo

l 20

mg

1x

dia

omep

razo

l 20

mg

1x

dia

pant

opra

zol 3

0 m

g

1x d

ia

pant

opra

zol 4

0 m

g

1x d

ia

8269

100

80

60

40

20

0

9484 79

71

92 87

esom

epra

zol 4

0 m

g

1x d

ia

esom

epra

zol 4

0 m

g

1x d

ia

esom

epra

zol 4

0 m

g

1x d

ia

n = 2.425 * p < 0,001 ** p < 0,001 *** p < 0,001

** ***

**( % )

33

Pacientes que mantiveram a remissão após 6 meses,divididos por gravidade da esofagite 8,9

100

80

60

40

20

0Grau A e B

Los Angeles

esom

epra

zol

40

mg

1x

dia

omep

razo

l 2

0 m

g 1

x di

a

88,7*77,7

Todos ospacientes

pant

opra

zol

30

mg

1x

dia

87*74,9

esom

epra

zol

40

mg

1x

dia

n = 2.766 / * p < 0,0001 versus pantoprazol

Grau C e DLos Angeles

omep

razo

l 2

0 m

g 1

x di

a

81,3*65,6

esom

epra

zol

40

mg

1x

dia

( % )

34

Referências Bibliográficas

1

2

3

4

Lind T e cols. Alim Pharmacol Ther 2000;14:861-867.

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Miner Jr PB et al. Gastroenterology 2003; 124 (4 Suppl 1): A-232, Abs S1615.

Miner Jr PB et al. Esomeprazole 40 mg provides more effective intragastric acid suppression at steady state than standard doses of other proton pump inhibitors. Gastroenterology 2003; 124 (4 Suppl 1): A-229, Abs S1599

Kahrilas et al. Esomeprazole improves healing and symptom resolution as compared with omeprazole in reflux oesophagitis patients: a randomized controlled trial. Aliment Pharmacol Ther 2000;14 (10):1249-58

5

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Referências Bibliográficas

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Labenz et al. A comparison of esomeprazole and pantoprazole for maintenance treatment of healed erosive esophagits. Gut 2004;53 (Suppl VI):A108, Abs MON-G-175.

Labenz J et al. Esomeprazole and pantoprazole: a comparison in the management of patients with erosive esophagits over acute and maintenance study phases. Gut 2004;53 (Suppl VI): A110, Abs MON-G-185.

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