E-sample-Carr

P R Ó T E S E PA R CI A L R E MO V Í V E L

McCracken

A L A N B. C A R R | DAV ID T. BROW N

PR

ÓTE

SE

PA

RC

IAL

RE

MO

VÍV

EL

McCracken

CAR

R | B

RO

WN

ELSEVIER

MOSBY

T R A DU Ç Ã O DA 12 ª E DI Ç Ã O

12ª EDIÇÃO

Classificação de Arquivo Recomendada

ODONTOLOGIAPRÓTESE

PRÓTESE REMOVÍVEL

www.elsevier.com.br/odontologia

UM GUIA COMPLETO PARA O PLANO DE TRATAMENTO E O DESENHO DE PRÓTESES PARCIAIS REMOVÍVEIS.

Obtenha toda a informação necessária para ter sucesso na substituição de dentes perdidos. Esta obra es-sencial abrange os princípios básicos do plano de tratamento e do desenho, e discute as mais modernas técnicas, procedimentos e equipamentos. Educadores de renome utilizam uma abordagem fundamentada em evidências para ajudar você a diagnosticar, desenhar, desenvolver, planejar e sequenciar um plano de tratamento. Um novo capítulo explica como selecionar e utilizar implantes para melhorar o desempenho da prótese. Este livro em cores oferece uma base completa no tratamento com próteses, desde o contato inicial com o paciente até os cuidados pós-tratamento, e dos conceitos básicos até os materiais avançados.

Características fundamentais: • Um novo capítulo sobre a utilização de implantes com próteses parciais removíveis, assim como infor-mação adicional sobre o impacto dos implantes no movimento das próteses parciais removíveis, implantes como apoios, implantes como retentores diretos e considerações dos implantes no desenho da prótese.• Novas fotografi as e ilustrações coloridas mostram com precisão as técnicas, os materiais e os deta-lhes anatômicos.• A abordagem fundamentada em evidências utiliza as pesquisas recentes para auxiliar no diagnóstico, no projeto, no desenvolvimento e na sequência do plano de tratamento.• Três seções com sequências lógicas mantêm reunidas áreas de foco específi co:

• Conceitos gerais/Plano de tratamento• Clínica e laboratório• Manutenção


McCracken



McCracken

PRÓTESEPARCIALREMOVÍVEL

c0145.indd ic0145.indd i 11/28/11 2:29:25 PM11/28/11 2:29:25 PM

12ª Edição

McCracken

PRÓTESEPARCIALREMOVÍVEL Alan B. Carr , DMD, MS ProfessorDepartment of Dental SpecialtiesMayo ClinicRochester, Minnesota

David T. Brown , DDS, MS ChairDepartment of Restorative DentistryIndiana UniversitySchool of DentistryIndianapolis, Indiana

c0145.indd iiic0145.indd iii 11/28/11 2:29:26 PM11/28/11 2:29:26 PM

© 2012 Elsevier Editora Ltda.

Tradução autorizada do idioma inglês da edição publicada por Mosby – um selo editorial Elsevier Inc.

Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei 9.610 de 19/02/1998. Nenhuma parte deste livro, sem autorização prévia por escrito da editora, poderá ser reproduzida ou transmitida sejam quais forem os meios empregados: eletrônicos, mecânicos, fotográfi cos, gravação ou quaisquer outros. ISBN: 978-85-352-4538-7

Copyright © 2011, 2005, 2000, 1995, 1989, 1985, 1981, 1977, 1973, 1969, 1964, 1960 by Mosby, Inc., an affi liate of Elsevier Inc. This edition of McCracken’s Removable Partial Prosthodontics, 12 th edition by Alan B. Carr, David T. Brown is published by arrangement with Elsevier Inc. ISBN: 978-0-323-06990-8

Capa Folio Design

Editoração Eletrônica Thomson Digital

Elsevier Editora Ltda. Conhecimento sem Fronteiras Rua Sete de Setembro, n° 111 – 16° andar 20050-006 – Centro – Rio de Janeiro – RJ Rua Quintana, n° 753 – 8° andar 04569-011 – Brooklin – São Paulo – SP

Serviço de Atendimento ao Cliente 0800 026 53 40 [email protected]

Consulte também nosso catálogo completo, os últimos lançamentos e os serviços exclusivos no site www.elsevier.com.br

NOTA

O conhecimento médico está em permanente mudança. Os cuidados normais de segurança devem ser seguidos, mas, como as novas pesquisas e a experiência clínica ampliam nosso conhecimento, alterações no tratamento e terapia à base de fármacos podem ser necessárias ou apropriadas. Os leitores são aconselhados a checar informações mais atuais dos produtos, fornecidas pelos fabricantes de cada fármaco a ser administrado, para verifi car a dose recomendada, o método e a duração da administração e as contraindicações. É responsa-bilidade do médico, com base na experiência e contando com o conhecimento do paciente, determinar as dosagens e o melhor tratamento para cada um individualmente. Nem o editor nem o autor assumem qualquer responsabilidade por eventual dano ou perda a pessoas ou a propriedade originada por esta publicação.

O Editor

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FONTE SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ

C299 m

Carr, Alan B. McCracken : prótese parcial removível / Alan B. Carr, David T. Brown ; [tradução Caroline Cotes Marinho ... et al.]. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2011. 400p. : il. ; 28 cm

Tradução de: McCracken’s removable partial prosthodontics, 12th ed. Anexos Inclui bibliografi a e índice ISBN 978-85-352-4538-7

1. Prótese dentária parcial removível. 2. Prótese dentária parcial. I. McCracken, William L. II. David T. Brown. III. Título.

11-6404. CDD: 617.692 CDU: 616.314-089.22

26.09.11 04.10.11 030141

c0150.indd ivc0150.indd iv 11/28/11 2:43:15 PM11/28/11 2:43:15 PM

v

REVISÃO CIENTÍFICA

Ana Cristina A. R. Perasso Guariglia (Caps. 1 a 4, 6, 11 e 15) Mestre e Doutora em Prótese Dentária pela Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo (FOUSP)

João Eduardo Miranda Franco (Caps. 5, 7 a 10, 12 a 14, 16 a 25, Apêndices A e B, Índice) Mestre e Doutorando em Prótese Dentária pela Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo (FOUSP)

TRADUÇÃO

Ademar Takahama Junior (Caps. 1 e 3) Mestre e Doutor em Estomatopatologia pela Universidade Estadual de Campinas (Unicamp) Professor Adjunto de Estomatologia da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal Fluminense – Polo Universitário de Nova Friburgo (UFF/PUNF)

Apoena de Aguiar Ribeiro (Caps. 2, 10, 13 e 24) Mestre em Odontopediatria e Doutora em Microbiologia e Imunologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) Professora Adjunto da Universidade Federal Fluminense (UFF) Coordenadora das Disciplinas de Odontopediatria e Unidade de Adequação Clínica (Cariologia) da Faculdade de Odontologia da UFF/PUNF

Caroline Cotes Marinho (Caps. 17, 22 e 23) Graduação em Odontologia pela Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF) Mestranda em Odontologia Restauradora na Faculdade de Odontologia de São José dos Campos (UNESP)

Cintia Garcia Cardoso (Índice) Especialista em Dentística pela Associação Brasileira de Odontologia – Seção do Rio de Janeiro (ABO-RJ) Mestre em Saúde Pública pela Escola Nacional de Saúde Pública (ENSP/Fiocruz)

Eduardo Varanda (Cap. 21) Graduação em Odontologia pela UFRJ Especialista em Dentística pela Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro (PUC-Rio) Especialista em Prótese Dentária pelo Hospital da Guarnição da Vila Militar Mestre em Dentística pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ)

Fernanda Campos (Caps. 7 e 8) Mestranda em Odontologia Restauradora na Faculdade de Odontologia de São José dos Campos (UNESP)

Fernanda Garcia Braga (Cap. 15) Especialista em Periodontia pela PUC-Rio Atualização em Cirurgia Pré-Protética na Odontoclínica Central do Exército (OCEX) Atualização em Restaurações Estéticas Indiretas no Instituto de Odontologia da PUC-Rio (IOPUC)

Marcela Filizola (Cap. 11) Graduação em Comunicação Visual (PUC-Rio) Graduanda em Letras (PUC-Rio)

Revisão Científi ca e Tradução

c0155.indd vc0155.indd v 11/28/11 2:55:50 PM11/28/11 2:55:50 PM

vi Revisão Científica e Tradução

Mayra Cardoso (Cap. 25) Especialista em Prótese Dentária pela Universidade do Grande Rio (Unigranrio) Mestre em Prótese Dentária pela UERJ Doutoranda em Odontologia Restauradora (Prótese Dentária) da Faculdade de Odontologia de São José dos Campos (UNESP)

Priscila Monteiro de Barros Discini (Cap. 16 e Apêndices A e B) Cirurgiã-dentista clínico geral

Ricardo Faria Ribeiro (Caps. 12 e 18) Professor Titular, Mestre e Doutor em Reabilitação Oral Livre-docente em Prótese Parcial Removível da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto (USP) Especialista em Prótese Dental

Rodrigo Melo do Nascimento (Caps. 19 e 20) Graduação em Odontologia pela UFRJ (Cum Laude) Pós-Graduação em Radiologia pela UFRJ

Rodrigo Tiossi (Cap. 14) Professor convidado do Instituto Latino Americano de Pesquisa e Ensino Odontológico (ILAPEO) Pós-doutorando da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto (USP) Mestre e Doutor em Reabilitação Oral pela Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto (USP) Especialista em Prótese Dental

Taís Munhoz (Caps. 5 e 9) Mestre e Doutora em Engenharia de Materiais – Área de Concentração Biomateriais (PEMM-COPPE-UFRJ)

Vinicius Farias Ferreira (Caps. 4 e 6) Doutorando em Periodontia pela UERJ Mestre em Clínica Odontológica (Periodontia) pela UFF Especialista em Prótese Dentária pela PUC-Rio

c0155.indd vic0155.indd vi 11/28/11 2:55:56 PM11/28/11 2:55:56 PM

vii

Com esta nova edição, mais uma vez reconhecemos a oportu-nidade de fornecer instruções úteis e atualizadas na área de prótese parcial removível como uma responsabilidade signifi ca-tiva. As próteses parciais removíveis (PPRs) continuam sendo uma opção para a reposição de dentes em todo o mundo. Como o uso de implantes dentários continua a crescer, tanto na sua aplicação como no seu alcance como uma opção para estabilizar a substituição de dentes, as PPRs permanecem sendo a prótese de escolha para muitos pacientes e situações clínicas, criando a necessidade de uma base sólida de educação continuada.

Embora os dentistas sejam sempre desafi ados a tentar novas técnicas, aparelhos e materiais; na prática, o cuidado adequado do paciente parcialmente desdentado continua a exigir uma atenção especial aos princípios básicos de prótese dentária. O principal problema na reabilitação com as PPRs é sempre como uma nova abordagem poderá aumentar o fornecimento do suporte, estabilidade e retenção necessários — princípios fun-damentais para todas as próteses de substituição de dentes.

Na Apresentação da última edição, a estabilidade funcional foi destacada de maneira crítica. Como objetivo terapêutico, isto continua a acontecer, como prova de que o problema com a estabilidade funcional ainda não foi solucionado.

O que surgiu como um meio efi caz de resolver o problema da instabilidade em função da PPR é a maior aplicação de implantes para estabilizar as PPRs em pacientes que são capazes de tirar proveito delas. Os autores levam em consideração o uso seletivo de implantes dentários, para resolver problemas de um paciente individual, relacionados ao suporte e estabilidade como objetivos de tratamento utilizando as PPRs.

Esta edição de McCracken – Prótese Parcial Removível tentou adicionar considerações sobre implantes no diagnóstico e sobre tratamentos básicos aos cuidados com a PPR. A utilização de implantes em PPRs é também abordada no Capítulo 25, que reforça a aplicação específi ca de implantes para as limitações encontradas no exame clínico. O suporte como a maior limita-

ção e a instabilidade funcional relacionada à dor crônica da mucosa são situações nas quais os objetivos do tratamento têm impacto positivo por meio da instalação seletiva dos implantes dentários. Quando realizada considerando-se as futuras neces-sidades do paciente, com base na avaliação do risco individual, a manutenção de uma oclusão funcional torna-se, ao longo do tempo, uma reação ativa com planejamento de assistência e processo educativo ao paciente, e não uma resposta reativa. É óbvio que a aplicação continuada de implantes com PPRs necessariamente levará a modifi cações dos desenhos das próte-ses. A razão de tais modifi cações deve equilibrar os requisitos do material visando à durabilidade, às vantagens da percepção do paciente para o benefício do volume reduzido e à tolerância biológica de todos tecidos orais envolvidos.

Esta edição continua a utilizar modifi cações incorporadas nas edições anteriores, que foram respostas às evoluções das necessidades de aprendizagem dos alunos. Para fornecer uma perspectiva para o entendimento do impacto das próteses par-ciais removíveis, uma revisão sobre a perda dentária e suas sequelas, restauração funcional com próteses e resultados pro-téticos é apresentada no início para defi nir um contexto para o estudante. Além disso, a nova arte e fotos clínicas coloridas foram fornecidas para a atualização completa do material que suplementa o texto. Demos continuidade à estratégia iniciada na última edição de fazer uma distinção de conteúdo para faci-litar tanto para o aluno iniciante quanto para o clínico mais experiente. A convenção utilizada foi de separar o material de nível avançado por quadros com retícula. Isto foi realizado por entendermos que tal distinção nem sempre é clara, e que alguns leitores gostarão de saber como determinado assunto foi classi-fi cado. Nossa esperança é de que isto ajudará a esclarecer o material para a maioria dos leitores.

Alan B. Carr David T. Brown

Apresentação

c0160.indd viic0160.indd vii 11/28/11 3:02:34 PM11/28/11 3:02:34 PM

viii

NOVIDADES DESTA EDIÇÃO

• Informações adicionais no uso de implantes • Capítulo 4: nova seção sobre o impacto dos implantes na movimentação da prótese

parcial • Capítulo 6: nova seção sobre os implantes como um apoio • Capítulo 7: nova seção sobre os implantes como retentores diretos • Capítulo 10: nova seção sobre a consideração dos implantes no desenho da prótese • Capítulo 25: um novo capítulo, Considerações para o Uso de Implantes Dentários com Próteses

Parciais, apresenta considerações básicas de quando escolher implantes para melhorar o desempenho da prótese por meio do aumento da estabilidade funcional.

• Renovado programa de arte. A arte do livro foi completamente redesenhada em cores para ilustrar melhor as técnicas e os detalhes anatômicos. Além disso, novas fotografi as coloridas foram adicionadas quando apropriadas.

CARACTERÍSTICAS PRINCIPAIS

• O conteúdo considerado além do nível básico é posicionado dentro de um quadro reticulado. • Uma ampla seleção de referências relevantes é apresentada após o texto no Apêndice B para

um acesso rápido e fácil. • Várias fi losofi as e técnicas são apresentadas completamente, facilitando a seleção e incorpo-

ração de técnicas aplicáveis com base em cada caso. • Os capítulos são apresentados em três seções em sequência lógica:

• Conceitos Gerais/Plano de Tratamento • Clínica e Laboratório • Manutenção

Sobre o Livro

c0165.indd viiic0165.indd viii 11/28/11 3:07:26 PM11/28/11 3:07:26 PM

ix

Gostaríamos de expressar a nossa gratidão a todos que de várias formas contribuíram para este texto. Essas contribuições foram fornecidas pelo Dr. Tom Salinas, que auxiliou com o capítulo de Implante, e pelo Dr. Vanchit John, que forneceu informações a respeito da terapia periodontal no preparo dos tecidos bucais. Também gostaríamos de agradecer aos seguintes profi ssionais que contribuíram com as imagens clínicas: Drs. Ned Van Roekel, James Taylor, Miguel Alfaro e Carl Andres. Agradecemos ainda pelo trabalho prestativo de um dedicado grupo de técnicos de laboratório que contribuíram nas atualizações de muitas imagens de procedimentos laborato-riais: Sr. Joe Bly, Sr. Albert Evans e Sr. Rick Lee. Reconhecemos, por fi m, e agradecemos o auxílio das Sras. Melanie Budihas e Sra. Barbara Jarjoura.

Alan B. Carr David T. Brown

Agradecimentos

c0170.indd ixc0170.indd ix 11/28/11 3:12:06 PM11/28/11 3:12:06 PM

x

Dr. Alan B. Carr , Departamento de Especialidades Dentárias da Clínica Mayo, é consultor na Divisão de Prótese Dentária e professor de Odontologia na Escola de Medicina da Clínica Mayo e se especializou em prótese dentária na Clínica Mayo. Após sua especialização, se tornou Professor assistente na Uni-versidade de Marquette e, depois, Professor na Ohio Universi-dade de State, onde seus deveres clínicos incluíram Diretor de Prótese Maxilofacial no James Cancer Hospital. Ele retornou à Clínica Mayo em 2000. Dr. Carr é certifi cado pelo Colégio Ame-ricano de Prótese Dentária. Ele serviu na Força Aérea e tem titulação da University of Southern Mississippi, Universidade de Mississipi, e Escola de Graduação de Medicina Mayo. Também é membro de várias organizações profi ssionais, incluindo a Academia Americana de Prótese Maxilofacial, o Colégio Ame-ricano de Prótese e a Associação Dentária Americana. Realizou dezenas de apresentações nacionais e internacionais. A sua prática clínica tem ênfase na combinação de prótese dentária e reconstrução de pacientes com condições orais desfavoráveis.

Sua linha de pesquisa inclui implante endo-ósseo oral e cranio-facial, privação do tabaco e o impacto na saúde oral e geral, especialmente em pacientes idosos e com doenças crônicas.

Dr. David T. Brown , Indiana University School of Dentistry, é o Chefe do Departamento de Odontologia Restauradora e Profes-sor de Prótese Dentária. Dr. Brown é graduado Summa Cum Laude na Faculdade de Odontologia da Universidade do Estado de Ohio com honra ao mérito, e se especializou em prótese dentária na Clínica Mayo/Escola de Graduação em Medicina Mayo. Foi membro do corpo docente na Universidade de Indiana desde 1986, lecionando em programas de graduação e pós-gra-duação na área de prótese dentária. Dr. Brown é certifi cado pela Academia Americana de Prótese Dentária. Ele foi revisor de diversas revistas profi ssionais e é membro de várias organizações dentárias e de prótese. Atualmente, é membro do Conselho Exe-cutivo da Academia de Prótese Dentária. Dr. Brown mantém sua clínica limitando-se à área de prótese dentária.

Sobre os Autores

c0175.indd xc0175.indd x 11/28/11 3:15:49 PM11/28/11 3:15:49 PM

xi

PARTE I: CONCEITOS GERAIS/PLANO DE TRATAMENTO

1 Epidemiologia, Fisiologia e Terminologia dos Desdentados Parciais 2 Perda Dentária e Idade 3 Consequências da Perda Dentária 5 Restauração Funcional com Próteses 5 Uso Atual da Prótese Parcial Removível 7 Necessidade de Prótese Parcial Removível 7

2 Considerações para o Tratamento da Perda Parcial dos Dentes: Reposição dos Dentes pela Perspectiva do Paciente 8 Pontos de Vista 8 Prótese Dentossuportada 9 Próteses Dentomucosossuportadas 10 Seis Fases da Instauração da Prótese Parcial 12 Razões para o Fracasso das Próteses Parciais

Removíveis Retidas por Grampos 14

3 Classifi cação das Arcadas Parcialmente Desdentadas 16 Requisitos de um Método de Classifi cação

Aceitável 17 Classifi cação de Kennedy 17 Regras de Applegate para a Aplicação da

Classifi cação de Kennedy 20

4 Biomecânica das Próteses Parciais Removíveis 21 Biomecânica e Soluções de Desenho 21 Considerações Biomecânicas 22 Movimentos Possíveis das Próteses Parciais 23 Impacto dos Implantes nos Movimentos das

Próteses Parciais 28

5 Conectores Maiores e Menores 29 Papel dos Conectores Maiores no Controle

do Movimento da Prótese 30 Conectores Menores 46 Linhas de Término 49 Reação dos Tecidos ao Recobrimento Metálico 49 Revisão dos Conectores Maiores 52

6 Apoios e Nichos 56 Papel dos Apoios no Controle do Movimento da

Prótese 56 Forma do Apoio Oclusal e do Nicho 58 Apoio Oclusal Estendido 59

Nichos Oclusais Interproximais 59 Apoios Oclusais Internos 61 Nichos 61 Apoios Linguais em Caninos e Incisivos 63 Apoios e Nichos Incisais 64 Implantes como Apoios 66

7 Retentores Diretos 67 Papel dos Retentores Diretos no Controle do

Movimento das Próteses 67 Princípios Básicos do Desenho dos Grampos 68 Tipos de Retentores Diretos 70 Critérios para Selecionar um Determinado Grampo 71 Tipos de Grampo 71 Análise do Contorno do Dente para Grampos

Retentivos 86 Quantidade de Retenção 87 Implantes Atuando como Retentores Diretos 92 Outros Tipos de Retentores 92 Encaixes Intracoronários 93

8 Retentores Indiretos 96 Papel dos Retentores Indiretos no Controle

do Movimento das Próteses 96 Fatores que Infl uenciam na Efetividade

dos Retentores Indiretos 99 Funções Auxiliares dos Retentores Indiretos 99 Formas dos Retentores Indiretos 99

9 Considerações sobre a Base da Prótese 103 Funções da Base da Prótese no Controle do

Movimento da Prótese 103 Métodos de União da Base da Prótese 106 Material Ideal para a Base da Prótese 106 Vantagens da Base de Metal 107 Métodos para Montagem de Dentes Artifi ciais 109 Necessidade de Reembasamento 112 Rompe-forças (Equalizadores de Tensão) 114

10 Princípios do Desenho da Prótese Parcial Removível 115 Diferença no Suporte da Prótese e

Infl uência no Desenho 115 Diferenciação entre Dois Tipos Principais

de Prótese Parcial Removível 116 Fatores Essenciais do Desenho da Prótese Parcial 119 Componentes do Desenho da Prótese Parcial 120 Considerações do Implante no Desenho 126 Exemplos de Abordagem Sistemática para Desenho 126 Considerações Adicionais que Infl uenciam o Desenho 128

Sumário

c0180.indd xic0180.indd xi 11/28/11 3:20:36 PM11/28/11 3:20:36 PM

xii Sumário

11 Delineamento 130 Descrição do Delineador Dentário 131 Finalidades do Delineador 133 Fatores que Determinam os Eixos de Inserção

e de Remoção 137 Procedimentos Passo a Passo para Delinear

um Modelo de Diagnóstico 138 Eixo de Inserção Final 141 Registrando a Relação do Modelo com o Delineador 142 Delineamento do Modelo de Trabalho 143 Calibragem da Retenção 143 Bloqueio do Modelo de Trabalho 145 Alívio do Modelo de Trabalho 146 Boqueio Paralelo, Bloqueio Modelado,

Bloqueio Arbitrário e Alívio 147

PARTE II: CLÍNICA E LABORATÓRIO

12 Diagnóstico e Plano de Tratamento 150 Propósito e Individualidade do Tratamento 150 Anamnese do Paciente 150 Tomada de Decisão Compartilhada 151 Exame Clínico 151 Objetivos do Tratamento Protético 151 Exame Intraoral 152 Modelos de Estudo 156 Achados Diagnósticos 165 Interpretação dos Dados dos Exames 165 Controle de Infecção 172 Diagnóstico Diferencial: Prótese Parcial

Fixa ou Parcial Removível 174 Escolha entre Prótese Total e Prótese

Parcial Removível 179 Fatores Clínicos na Seleção das Ligas

Metálicas Usadas para Armação de Prótese Parcial Removível 180

Resumo 183

13 Preparo da Boca para as Próteses Parciais Removíveis 185 Preparo Cirúrgico 185 Condicionamento dos Tecidos Injuriados e Irritados 191 Preparo Periodontal 194 Preparo dos Dentes Pilares 200

14 Preparo dos Dentes Pilares 205 Classifi cação dos Dentes Pilares 206 Sequência dos Preparos sobre Esmalte

Hígido ou sobre Restaurações já Existentes nos Dentes Pilares 206

Preparo dos Pilares Usando Restaurações Conservadoras 206

Preparo dos Pilares Usando Coroas 208 Contenção dos Dentes Pilares 212 Uso de Dentes Isolados como Pilares 213 Ausência de Dentes Anteriores 214

Coroas Provisórias Quando Estiver Sendo Usada Prótese Parcial Removível 215

Confecção de Restaurações que se Ajustem aos Retentores Protéticos já Existentes 216

15 Materiais de Moldagem e Procedimentos para Próteses Parciais Removíveis 219 Materiais Rígidos 219 Materiais Termoplásticos 220 Materiais Elásticos 221 Moldagem do Arco Parcialmente Desdentado 222 Moldeiras Individuais para Moldagem 226

16 Suporte para a Base da Prótese no Extremo Livre Distal 231 Prótese Parcial Removível de Extremidade

Livre Distal 232 Fatores que Infl uenciam o Suporte da Base

no Extremo Livre Distal 232 Moldagem Anatômica 236 Métodos para Obtenção de Suporte Funcional

para a Base de Extremo Livre Distal 236

17 Relações Oclusais para Próteses Parciais Removíveis 242 Relação de Contato Oclusal Desejável para

Próteses Parciais Removíveis 243 Métodos para Estabelecimento das

Relações Oclusais 244 Materiais para Dentes Artifi ciais Posteriores 251 Estabelecimento das Relações Maxilomandibulares

para uma Prótese Parcial Removível Inferior Antagônica a uma Prótese Total Superior 251

18 Procedimentos Laboratoriais 253 Duplicação do Modelo de Gesso 253 Enceramento da Armação da Prótese

Parcial Removível 254 Colocação dos Condutos de Alimentação, Inclusão,

Eliminação da Cera, Fundição e Acabamento da Estrutura da Prótese Parcial Removível 261

Confecção de Bases de Registro 267 Planos de Oclusão 270 Confecção de um Gabarito de Oclusão em

Gesso a partir do Registro Funcional de Oclusão 271

Montagem dos Dentes Posteriores contra o Modelo Antagonista ou o Gabarito 272

Tipos de Dentes Anteriores 273 Enceramento e Inclusão da Prótese Parcial

Removível Antes do Processamento das Bases de Resina Acrílica 274

Processamento da Prótese 277 Remontagem e Correção da Oclusão contra um

Gabarito de Oclusão 280 Polimento da Prótese 282

c0180.indd xiic0180.indd xii 11/28/11 3:20:41 PM11/28/11 3:20:41 PM

xiiiSumário

19 Autorizações de Trabalho para Próteses Parciais Removíveis 284 Autorização de Trabalho 284 Instruções Defi nitivas pelas Autorizações de Trabalho 286 Aspectos Legais das Autorizações de Trabalho 287 Defi nição das Responsabilidades pelas

Autorizações de Trabalho 287

20 Instalação, Ajuste e Manutenção da Prótese Parcial Removível 289 Ajustes das Superfícies de Suporte das

Bases da Prótese 290 Interferência Oclusal da Armação da Prótese 290 Ajuste da Oclusão em Harmonia com a

Dentição Natural e Artifi cial 290 Instruções ao Paciente 294 Serviços de Manutenção 296

PARTE III: MANUTENÇÃO

21 Reembasamento e Troca da Base da Prótese Parcial Removível 299 Reembasamento de Bases de Próteses

Dentossuportadas 300 Reembasamento de Bases de Próteses com

Extremidade Livre Distal 301 Métodos de Restabelecer a Oclusão em uma

Prótese Parcial Removível Reembasada 302

22 Reparos e Acréscimos para as Próteses Parciais Removíveis 305 Braços Quebrados do Grampo 305 Apoios Oclusais Fraturados 307 Distorções ou Ruptura de Outros

Componentes—Conectores Maiores e Menores 307 Perda de um Dente ou de Dentes não Envolvidos

no Suporte ou na Retenção da Prótese 308 Perda de um Dente Pilar com Necessidade

de sua Substituição e de Confecção de um Novo Retentor Direto 308

Outros Tipos de Reparos 308 Reparos por Soldagem 308

23 Próteses Parciais Removíveis Provisórias 311 Estética 311 Manutenção de Espaço 312 Restabelecimento das Relações Oclusais 313 Condicionamento dos Dentes e Rebordos

Residuais 313 Prótese Provisória durante o Tratamento 313 Condicionamento do Paciente para a

Utilização da Prótese 313 Procedimentos Clínicos de Instalação 314

24 Considerações da Prótese Parcial Removível em Próteses Maxilofaciais 316 Prótese Maxilofacial 316 Cronograma do Tratamento Protético Dental

e Maxilofacial para Defeitos Adquiridos 317 Próteses Intraorais: Considerações do Desenho 323 Preservação Cirúrgica para Benefício

da Prótese 323 Prótese Superior 328 Prótese Inferior 330 Registros da Relação da Arcada para Pacientes

com Ressecção Mandibular 336 Resumo 337

25 Considerações para o Uso de Implantes Dentários com Próteses Parciais Removíveis 338 Distinção Fisiológica entre Próteses 339 Restituindo Anatomia e Capacidade Funcional 339 Implantes Estrategicamente Instalados para

Estabilidade da PPR e Melhora da Adaptação do Paciente 340

Controle de Movimento com Instalação Seletiva de Implantes 340

Plano de Tratamento 341 Exemplos Clínicos 341 Agradecimentos 345

Apêndice A Glossário 346

Apêndice B Recursos de Leitura Selecionados 349

c0180.indd xiiic0180.indd xiii 11/28/11 3:20:41 PM11/28/11 3:20:41 PM

21

CAPÍTULO

Com foi dito no Capítulo 1, o objetivo das Próteses Parciais Removíveis é promover restaurações efi cientes e funcionais com base no entendimento de como se maximizar qualquer oportunidade para confeccionar próteses estáveis e assim mantê-las. Uma vez que as próteses parciais removíveis não são ligadas rigidamente aos dentes, o controle do movimento potencial sob cargas funcionais é crítico para se promover a melhor chance de estabilidade e conforto ao paciente. A con-sequência do movimento das próteses sob as cargas funcionais é a aplicação de tensão ao dente e aos tecidos que estão em contato com a prótese. É importante que esta tensão não exceda o nível de tolerância fi siológica, que é o alcance máximo de estímulos mecânicos que o sistema pode resistir sem rompi-mento ou consequências traumáticas. Na terminologia da engenharia mecânica, a prótese induz tensão nos tecidos igual à força aplicada na área de contato com os dentes e/ou tecidos. Esta mesma tensão atua na produção de uma compressão no tecido de suporte, que resulta em deslocamento de carga no dente e no tecido. O entendimento de como estes fenômenos mecânicos agem dentro do ambiente biológico, que é único para cada paciente, pode ser discutido em termos da biomecâ-nica. Ao se planejar uma prótese parcial removível, com foco no objetivo de se promover e manter as próteses estáveis, é essencial que se considerem os princípios básicos de biomecâ-nica associados às características únicas de cada boca. A higiene oral e os procedimentos de manutenção da prótese apropriados são necessários para o benefício contínuo dos princípios bio-mecânicos otimizados.

BIOMECÂNICA E SOLUÇÕES DE DESENHO

As próteses parciais removíveis, pelo desenho, são planejadas para serem instaladas e removidas da boca. Por causa disso, elas não podem ser conectadas rigidamente aos dentes ou tecidos. Isto faz com que estas próteses sejam passíveis de se movimentarem em resposta às cargas funcionais, como aquelas criadas pela mastigação. É importante para os clínicos que oferecem próteses removíveis entender os movimentos

4

SUMÁRIO DO CAPÍTULO

Biomecânica e Soluções de Desenho Considerações Biomecânicas Movimentos Possíveis das Próteses Parciais Impacto dos Implantes nos Movimentos das

Próteses Parciais

Biomecânica das Próteses Parciais Removíveis

C0020.indd 21C0020.indd 21 11/25/11 9:57:17 PM11/25/11 9:57:17 PM

22 Parte I Conceitos Gerais/Plano de Tratamento

possíveis em resposta à função e ser capaz de desenhar logi-camente os componentes da prótese parcial removível para auxiliar no controle desses movimentos. Como isto é conse-guido de uma maneira lógica, pode não ser claro para um clínico principiante neste exercício. Um método para auxiliar a organizar o pensamento do desenho é considerá-lo um exercício de criação de soluções.

O desenho de uma prótese parcial removível pode ser considerado semelhante ao projeto clássico e multifacetado da engenharia convencional, que é caracterizado por ser aberto e não estruturado. Ser aberto signifi ca que os pro-blemas possuem tipicamente mais de uma solução, e não estruturado quer dizer que as soluções não são resultado de fórmulas matemáticas padronizadas utilizadas de alguma maneira estruturada. O processo de desenho, que é uma série de etapas que conduzem à solução de um problema, inclui identifi cação da necessidade, defi nição do problema, estabe-lecimento dos objetivos do projeto, pesquisa pelas informa-ções e dados de experiências anteriores, desenvolvimento de um fundamento para o desenho, elaboração e avaliação de soluções alternativas e a promoção da solução (p. ex., pro-cesso de tomada de decisão e comunicação das soluções) ( Quadro 4-1 ).

A base para o desenho deve ser desenvolvida logicamente a partir da análise da condição bucal específi ca de cada paciente sob consideração. Entretanto, é possível que “soluções” com desenhos alternativos possam ser aplicadas, e é a avaliação da percepção do mérito desses vários desenhos que parece ser mais confusa para os cirurgiões-dentistas.

As considerações biomecânicas a seguir oferecem uma con-textualização relacionada aos princípios destes movimentos potenciais associados às próteses parciais removíveis, e os capí-tulos subsequentes abordando os vários componentes descre-vem como estes componentes são aplicados no projeto para controlar os movimentos resultantes das próteses.

CONSIDERAÇÕES BIOMECÂNICAS

Como Maxfi eld afi rmou: “A observação comum identifi ca claramente que a capacidade das coisas vivas de tolerarem as forças é fortemente dependente da magnitude ou intensidade da força.” As estruturas de suporte das próteses parciais remo-víveis (dentes pilares e rebordos residuais) são coisas vivas que estão sujeitas a forças. A capacidade das estruturas de suporte de resistirem às forças depende de (1) que força típica necessita de resistência, (2) qual a duração e a intensidade dessas forças, (3) qual a capacidade que o dente e/ou a mucosa tem de resistir a essas forças, (4) como a utilização do material infl uencia esta resistência dente-tecido e (5) se a resistência se altera com o tempo.

A consideração das forças inerentes à cavidade bucal é crítica. Isto inclui direção, duração, frequência e magnitude da força. Em uma análise fi nal, é o osso que oferece o suporte para a prótese removível (p. ex., o osso alveolar por meio do liga-mento periodontal e o rebordo residual através do tecido mole de cobertura). Se as forças potencialmente destrutivas puderem ser minimizadas, então as tolerâncias fi siológicas das estruturas de suporte não são excedidas e não vão ocorrer alterações pato-lógicas. As forças possíveis de ocorrer com a função das próteses removíveis podem ser amplamente distribuídas e direcionadas e seus efeitos minimizados pelo desenho apropriado da prótese parcial removível. O projeto adequado inclui a seleção e loca-lização dos componentes em conjunção com uma oclusão harmoniosa.

Inquestionavelmente, o desenho das próteses parciais remo-víveis necessita de considerações mecânicas e biológicas. A maioria dos cirurgiões-dentistas é capaz de aplicar os princí-pios mecânicos básicos de uma prótese parcial removível. Por exemplo, a tampa de uma lata de tinta pode ser removida mais facilmente com uma chave de fenda do que com uma moeda de 50 centavos. Quanto maior o cabo, menos esforço (força) se faz. Esta é uma simples aplicação da mecânica das alavancas. Pelo mesmo princípio, um sistema de alavancas representado pela extensão distal de uma prótese parcial removível pode aumentar a força da oclusão aplicada aos pilares terminais, o que pode ser indesejável.

Tylman afi rma que: “Muito cuidado e reserva são essenciais quando é feita uma tentativa para se interpretar um fenômeno biológico inteiramente por cálculos matemáticos.” Entretanto, o entendimento de máquinas simples aplicado ao desenho de próteses parciais removíveis auxilia na conquista do objetivo de preservação das estruturas bucais. Sem tal entendimento, uma prótese parcial removível pode ser inadvertidamente dese-nhada como uma máquina de destruição.

As máquinas podem ser classifi cadas em duas categorias gerais: simples ou complexas. Máquinas complexas são combi-nações de várias máquinas simples. Os seis tipos de máquinas simples são a alavanca, a cunha, o parafuso, a roda e o eixo, as polias e o plano inclinado ( Figura 4-1 ). Dentre as máquinas simples, a alavanca, a cunha e o plano inclinado devem ser evitados no desenho de próteses parciais removíveis.

Em sua forma mais simples, uma alavanca é uma barra rígida apoiada em algum lugar ao longo de seu comprimento. Ela pode estar repousando em um apoio ou pode estar supor-tada por sua parte superior. O ponto de apoio é chamado de

Necessidade

Substituição de dentes

Defi nição do problema

Fornecimento de próteses removíveis estáveis

Objetivos

Movimento funcional limitado dentro da tolerância dos dentes e dos tecidos

Informação de fundo

Forças da oclusão, caráter e potencial para movimento do “des-locamento por carga” do tecido, princípios biomecânicos aplicados às características específi cas individuais da boca, componentes da prótese parcial removível destinadas a controlar os movimentos

Escolha da solução (entre alternativas) a ser aplicada

Baseadas em experiências anteriores, princípios e conceitos apren-didos na faculdade e livros-texto e pesquisas clínicas aplicáveis

Quadro 4-1

PROCESSO DE DESENHO PARA PRÓTESES PARCIAIS REMOVÍVEIS

C0020.indd 22C0020.indd 22 11/25/11 9:57:22 PM11/25/11 9:57:22 PM

25Capítulo 4 Biomecânica das Próteses Parciais Removíveis

Sagital

AA

B

B

C

C

Frontal

Horizontal

Figura 4-3 As próteses parciais removíveis com extensão distal irão sofrer rotação quando a força for direcionada para a sela da prótese. As diferenças na capacidade de deslocamento do ligamento periodontal do dente pilar e dos tecidos moles que cobrem o rebordo residual tornam possível esta rotação. Parece que a rotação da prótese ocorre em uma combinação de direções em vez de acontecer em apenas uma direção única. Os três movimentos possíveis das próteses parciais com extensão distal são (A) rotação em torno de uma linha de fulcro que passa através dos pilares mais posteriores quando a base da prótese se move verticalmente em direção ou afastando-se dos tecidos de suporte residuais; (B) rotação ao redor do eixo longitudinal formado pela crista do rebordo residual e (C) rotação ao redor do eixo vertical localizado próximo ao centro do arco.

C0020.indd 25C0020.indd 25 11/25/11 9:57:25 PM11/25/11 9:57:25 PM

67

CAPÍTULO

PAPEL DOS RETENTORES DIRETOS NO CONTROLE DO MOVIMENTO DAS PRÓTESES

A retenção de protéses removíveis é a única preocupação quando comparadas às outras próteses. Quando alguém está lidando com uma coroa ou uma prótese parcial fi xa, o uso combinado de geometria do preparo (ou seja, formas de resistência e retenção) e agente de cimentação pode fi xar a prótese ao dente de tal maneira que resista a todas as forças a que o dente está sujeito. Como mencionamos no Capítulo 4, o sentido das forças pode ser de encontro, através ou para longe dos tecidos. Em geral, as forças que atuam para mover as próteses em direção ou lateralmente aos dentes suporte e/ou tecido são as forças de maior intensidade. Isto é porque, na maioria das vezes, elas são forças de oclusão.

As forças que atuam para deslocar as próteses dos tecidos podem consistir na gravidade atuando contra próteses superio-res, na ação de alimentos pegajosos atuando para deslocar pró-teses na abertura da boca durante a mastigação ou em forças funcionais atuando por meio de um fulcro para deslocar a prótese. As duas primeiras destas forças raramente são da mag-nitude de forças funcionais, e estas são minimizadas com o uso de suporte adequado. O componente utilizado para resistir a este movimento de afastamento dos dentes e/ou dos tecidos fornece retenção para a prótese e é chamado de retentor direto . Um retentor direto é qualquer unidade de uma prótese dentária removível que faz com que um dente pilar ou um implante resista ao movimento de deslocamento das próteses para fora do tecido da área basal. A habilidade dos retentores diretos de resistir a estes movimentos é enormemente infl uenciada pela estabilidade e suporte das próteses fornecida pelos conectores maiores e menores, apoios e bases. Este relacionamento entre os componentes de apoio e retenção destaca a relativa impor-tância destes componentes. Embora as forças que trabalham contra a prótese parcial removível para deslocá-la dos tecidos geralmente não sejam tão grandes quanto as forças funcionais que causam tensão em direção ao tecido, a prótese parcial remo-vível deve ter retenção apropriada para resistir razoavelmente às forças de deslocamento. Muitas vezes, a preocupação com a retenção é maior do que a apropriada, especialmente se tal preocupação diminui uma consideração mais séria com relação à resistência às forças funcionais típicas.

7


Papel dos Retentores Diretos no Controle do Movimento das Próteses

Princípios Básicos do Desenho dos Grampos Funções dos braços de oposição

Tipos de Retentores Diretos Critérios para Selecionar um Determinado Grampo Tipos de Grampo

Grampos desenhados para acomodar movimentos funcionais

Grampos desenhados sem acomodação do movimento

Análise do Contorno do Dente para Grampos Retentivos Quantidade de Retenção

Tamanho e distância no ângulo de convergência cervical

Comprimento do braço do grampo Diâmetro do braço do grampo Forma da secção transversal do braço do grampo Material usado para confecção do braço do grampo Uniformidade relativa de retenção Braço de estabilização-reciprocidade do grampo

fundido Implantes Atuando como Retentores Diretos Outros Tipos de Retentores

Retenção lingual em conjunto com apoios intracoronários

Encaixes Intracoronários

Retentores Diretos

C0035.indd 67C0035.indd 67 11/25/11 11:39:11 PM11/25/11 11:39:11 PM


Uma retenção sufi ciente é fornecida por dois meios. Uma retenção primária para próteses parciais removíveis é reali-zada mecanicamente colocando-se elementos de retenção (retentores diretos) nos dentes pilares. Uma retenção secun-dária é fornecida pelo íntimo relacionamento do contato dos conectores menores com os planos-guia e as bases de prótese e do conector maior (superior) com o tecido subjacente. A última é semelhante à retenção nas próteses totais. Ela é pro-porcional proporcionado à exatidão da moldagem, à exatidão do ajuste da base da prótese e à área de contato total envol-vida. A retenção também pode ser fornecida por meio do envolvimento de um mecanismo de fi xação em um implante dentário.

PRINCÍPIOS BÁSICOS DO DESENHO DOS GRAMPOS

O conjunto de grampos tem uma função na prótese parcial removível semelhante à função que uma coroa de retenção para uma prótese parcial fi xa. Ambos devem envolver o dente prepa-rado de maneira que previna movimentos isolados dos dentes em relação ao retentor. Emprestando um termo da prótese fi xa, limitar a liberdade de deslocamento refere-se ao efeito de uma superfície cilíndrica (a infraestrutura envolvendo o dente) em outra superfície cilíndrica (o dente). Isto implica que a curva que defi ne a infraestrutura está na maneira correta se ela impede movimentos perpendiculares em relação ao eixo longo do dente. Este princípio básico do desenho do grampo oferece um duplo benefício. Primeiro, ele assegura a estabilidade da posição do dente por causa da contenção pelo abraçamento; segundo, ele assegura a estabilidade do grampo por causa do controle da posição deste em três dimensões.

Portanto, o princípio básico do desenho dos grampos, deno-minado princípio do abraçamento , signifi ca que mais de 180° na maior circunferência do dente, passando da superfície axial divergente para a superfície axial convergente, devem ser envol-vidos pelo grampo ( Figura 7-1 ). O abraçamento pode ocorrer na forma de contato contínuo, como em um grampo circunfe-rencial, ou contato descontínuo, como no uso de um grampo a barra. Ambos fornecem contato do dente em pelo menos três áreas envolvendo o dente: a área de apoio oclusal, a área da da ponta retentiva do grampo e área do término do grampo de oposição.

Além do abraçamento, outros princípios básicos do desenho dos grampos são os seguintes: 1. O apoio oclusal deve ser desenhado para prevenir movimen-

tos dos braços do grampo em direção à cervical. 2. Cada ponta retentiva deve ser oposta por um braço de opo-

sição capaz de resistir a qualquer pressão transitória exercida pelo braço de retenção durante assentamento e remoção. Os componentes estabilizadores e opositores devem ser rigida-mente conectados bilateralmente (através do arco) para rea-lizar reciprocidade dos elementos retentivos ( Figura 7-2 ).

3. Grampos de retenção nos dentes pilares adjacentes às extre-midades livres distais da base devem ser desenhados de modo a evitarem transmissão direta de forças de inclinação e de rotação aos pilares. Na verdade, eles devem atuar como rompe-forças, tanto pelo seu desenho quanto pela sua con-fecção. Isto é realizado mediante adequada localização da

Vestibular

Lingual

Vestibular

LingualA B

Figura 7-1 A , A linha tracejada através da ilustração representa mais de 180 graus da maior circunferência do pilar a partir do apoio oclusal. A menos que partes do braço de reciprocidade lingual e o braço de retenção vestibular sejam estendidos além da linha, o dente pilar pode ser forçado para longe do retentor pela ação de torque do grampo ou a prótese parcial removível pode ser movida do seu suporte. B, No retentor com grampo a barra, o envolvimento de mais de 180 graus da circunferência do pilar é realizado pelo conector menor do apoio oclusal, o conec-tor menor que contacta um plano-guia na superfície proximal distal e o braço de retenção.

A

B

Figura 7-2 A, A ação de fl exão do braço retentivo do grampo inicia-se à medida que a ponta ativa ultrapassa o equador pro-tético, o que promove uma pressão no sentido da linha mediana sobre os dentes suportes. B, A reciprocidade à pressão medial-mente dirigida é contrabalançada por braços rígidos colocados lingualmente em contato com os pilares simultaneamente com os braços de retenção ou por componentes de estabilização rígidos da armação entrando em contato com planos-guia lin-guais quando os braços vestibulares começam a se fl exionar.

C0035.indd 68C0035.indd 68 11/25/11 11:39:21 PM11/25/11 11:39:21 PM


qual não é facilmente deslocado cervicalmente. A efetividade de tal retentor indireto é limitada por sua proximidade com a linha de fulcro, que lhe dá uma vantagem mecânica relativamente pequena, e pelo fato de que uma derrapagem ao longo da inclinação do dente é sempre possível. O último caso pode ser prevenido pelo uso de um degrau em uma restauração fundida; no entanto, isto não é feito nas superfícies do esmalte.

TIPOS DE RETENTORES DIRETOS

A retenção mecânica das próteses parciais removíveis é realizada por meio de retentores diretos de um tipo ou outro. A retenção é realizada por atrito, pelo envolvimento de uma depressão no

dente pilar ou pelo envolvimento de uma área retentiva à cer-vical do equador protético do dente pilar. Dois tipos básicos de retentores diretos estão disponíveis: retentores intracoronários e retentores extracoronários. O retentor extracoronário (tipo grampo) é o retentor mais comumente usado para próteses parciais removíveis.

O retentor intracoronário pode ser fundido ou pode ser totalmente encaixado dentro do contorno natural de um dente pilar restaurado. Ele é tipicamente composto de um sistema de encaixe macho/fêmea, usinado com paredes para-lelas verticais opostas, que servem para limitar os movimentos e resistir à remoção da prótese parcial pela resistência fric-cional ( Figura 7-7 ). O retentor intracoronário é geralmente

Lingual

Oclusal

Vestibular

Suporte

Estabilização

Retenção

Terço oclusal

Terço médio

Terço cervical

Suporte

Estabilização

Retenção

Terço oclusal

Terço médio

Terço cervical

A

B

C

Figura 7-5 Grampo a barra em um pré-molar inferior. A, O suporte é fornecido pelo apoio oclusal. B, Estabilidade é fornecida pelo apoio oclusal e pelos conectores menores mesial e distal. C, A retenção é fornecida pela barra em I vestibular. A reciprocidade é obtida pela localização dos conectores menores. O envolvimento de mais de 180 graus da circunferência do pilar é realizada pela adequada localização dos componentes em contato com as superfícies axiais. (O conector menor suporta o apoio oclusal, a placa proximal do conector menor e a barra em I vestibular.)

C0035.indd 70C0035.indd 70 11/25/11 11:39:29 PM11/25/11 11:39:29 PM

149

P A R T E

IIClínica e Laboratório

C0060.indd 149C0060.indd 149 11/26/11 12:58:18 AM11/26/11 12:58:18 AM

185

CAPÍTULO

O preparo da boca é fundamental para um tratamento em prótese parcial removível bem-sucedido. A preparação da boca, talvez mais que qualquer outro fator, contribui para a fi losofi a de que a prótese prescrita não só deve repor o que está faltando, mas também deve preservar os tecidos e estruturas remanescen-tes que irão aprimorar a prótese parcial removível.

O preparo da boca segue o diagnóstico preliminar e o desen-volvimento de um plano de tratamento condicional. O plane-jamento fi nal do tratamento pode ser adiado até que a resposta aos procedimentos preparatórios possa ser apurada. Em geral, o preparo da boca inclui procedimentos em quatro categorias: preparo cirúrgico, condicionamento de tecidos injuriados e irritados, preparo periodontal e preparo dos dentes pilares. Os objetivos dos procedimentos envolvidos em todas as quatro áreas são de retornar a boca à melhor saúde possível e eliminar qualquer condição que possa ser prejudicial ao sucesso da prótese parcial removível.

Naturalmente, o preparo da boca deve ser realizado antes dos procedimentos de moldagem que produzirão o modelo principal sobre o qual a prótese parcial removível será fabricada. Os procedimentos cirúrgicos orais e periodontais devem prece-der a preparação dos dentes pilares e devem ser concluídos o quanto antes para permitir a cicatrização. Se realmente possível, deve-se guardar um período de pelo menos 6 semanas, prefe-rencialmente de 3 a 6 meses, entre os procedimentos odonto-lógicos cirúrgicos e restauradores. Isso depende da extensão da cirurgia e do seu impacto, de modo geral, no suporte, estabili-dade e retenção da prótese proposta.

PREPARO CIRÚRGICO

Como regra, todo tratamento cirúrgico pré-protético para o paciente em prótese parcial removível deve ser concluído o mais breve possível. Quando praticável, as cirurgias endo-dônticas, periodontais e outras cirurgias orais devem ser planejadas, de modo que sejam concluídas durante o mesmo período de tempo. Quanto mais longo o intervalo entre a

13


Preparo Cirúrgico Exodontias Remoção das raízes residuais Dentes impactados Dentes mal posicionados Cistos e tumores odontogênicos Exostoses e tórus Tecido hiperplásico Inserções musculares e freios Espículas ósseas e rebordos alveolares em forma

de lâmina de faca Pólipos, papilomas e hemangiomas traumáticos Hiperqueratose, eritroplasia e ulcerações Deformidade dentofacial Dispositivos osseointegrados Aumento do osso alveolar

Condicionamento dos Tecidos Injuriados e Irritados Uso de materiais condicionadores de tecido

Preparo Periodontal Objetivos da terapia periodontal Diagnóstico e planejamento periodontal Terapia de controle inicial da doença (fase 1) Cirurgia periodontal defi nitiva (fase 2) Revisão de manutenção (fase 3) Vantagens do tratamento periodontal

Preparo dos Dentes Pilares Restaurações nos dentes pilares Contornando os padrões de cera Nichos

Preparo da Boca para as Próteses Parciais Removíveis

C0065.indd 185C0065.indd 185 11/26/11 1:26:41 AM11/26/11 1:26:41 AM

187Capítulo 13 Preparo da Boca para as Próteses Parciais Removíveis

A estrutura esquelética do corpo muda com a idade. Em idosos, dentes impactados assintomáticos cobertos com osso, sem evidência de condição patológica, devem ser deixados para preservar a morfologia do arco. Se um dente impactado é deixado, deve ser registrado na fi cha do paciente e o paciente deve ser informado de sua presença. Devem ser tiradas radio-grafi as em intervalos razoáveis para assegurar que nenhuma mudança adversa ocorra.

Alterações que afetam as arcadas podem resultar em expo-sições minúsculas dos dentes impactados à cavidade oral via seio. As infecções resultantes podem causar considerável des-truição dos ossos e séria enfermidade em pessoas idosas e fi si-camente incapazes de tolerar a debilitação. A remoção eletiva precoce das impactações previne futuras infecções agudas e crônicas com extensa perda óssea. Qualquer dente impactado que pode ser alcançado com uma sonda periodontal deve ser removido para tratar a bolsa periodontal e prevenir maiores danos ( Figura 13-3 ).

Dentes Mal Posicionados A perda de dentes individuais ou grupos de dentes pode levar à extrusão, rotação ou combinações de mau posicionamento dos dentes remanescentes ( Figura 13-4 ). Em muitos casos, o osso alveolar que suporta dentes extruídos será oclusalmente tracionado conforme os dentes continuem a erupcionar. A ortodontia pode ser útil na correção de muitas discrepâncias oclusais, mas para alguns pacientes tal tratamento pode não ser prático devido à falta de dentes para ancoragem dos apare-lhos ortodônticos ou por outras razões. Nessas situações, dentes individuais ou grupos de dentes e seu osso alveolar de suporte podem ser cirurgicamente reposicionados. Esse tipo de cirurgia pode ser realizado em ambulatório e é preciso considerar seriamente os dentes adicionais antes de serem condenados, ou o desenho da prótese parcial removível é comprometido.

Cistos e Tumores Odontogênicos Radiografi as panorâmicas das arcadas são recomendadas para avaliar as condições patológicas insuspeitas das arcadas. Quando aparece uma área suspeitas no fi lme inicial, deve ser tirada uma

Figura 13-2 Raiz impactada associada à reabsorção óssea. (De Costich ER, White RP Jr. Fundamentals of oral surgery, Phi-ladelphia, 1971, Saunders.)

Figura 13-3 Radiografi a lateral oblíqua mostrando um ter-ceiro molar superior não erupcionado e segundo e terceiro molares inferiores impactados. O terceiro molar superior e o segun-do molar inferior podiam ser tocados por sonda periodontal. (De Costich ER, White RP Jr. Fundamentals of oral surgery, Philadelphia, 1971, Saunders.)

A

B

Figura 13-4 A, Dentição superior mal posicionada devido à perda de oclusão posterior e ao uso excessivo de dentes anterio-res inferiores. B, Dentição restaurada possibilitada por uma combinação de endodontia, periodontia, prótese parcial fi xa e removível. (Cortesia do Dr. M. Alfaro, Columbus, OH.)

C0065.indd 187C0065.indd 187 11/26/11 1:26:52 AM11/26/11 1:26:52 AM

190 Parte II Clínica e Laboratório

considerar a necessidade de enxertos autógenos para obter grandes ganhos em volume do rebordo; entretanto, esses pro-cedimentos são acompanhados pela preocupação quanto à morbidade cirúrgica. Os materiais aloplásticos apresentaram sucesso a curto prazo; no entanto, nenhum ensaio clínico

randomizado foi conduzido para fornecer evidência a longo prazo do aumento na largura e altura do rebordo para prótese removível.

Os resultados clínicos dependem da avaliação cuidadosa da necessidade de aumento, do volume necessário do material

B

1 2 3

4 5 6 7

A C

Figura 13-7 A, Componentes do sistema de Brånemark. De baixo para cima: implante, parafusos de cobertura, pilar, parafuso do pilar, cilindro de ouro e parafuso de ouro. B, Procedimentos básicos no segundo estágio cirúrgico: (1) exploração para situar o parafuso de cobertura; (2) remoção de tecido mole; (3) remoção de tecido ósseo; (4) remoção do parafuso de cobertura; (5) uso de medidor de profundidade para medir a quantidade de tecido mole; (6) conexão do pilar; e (7) colocação da tampa de cicatrização. C , Diagrama de uma prótese parcial fi xa de três elementos suportada por dois implantes osteointegrados que restauram a extensão da área basal, a qual poderia ter sido restaurada com uma prótese parcial removível Classe II se os implantes não tivessem sido usados. ( A e C foram redesenhados de Hobo S, Ichida E, Garcia LT: Osseointegration and occlusal rehabilitation , Tokyo, Japan Quintessence, 1989.)

C0065.indd 190C0065.indd 190 11/26/11 1:27:01 AM11/26/11 1:27:01 AM

298

P A R T E

IIIManutenção

C0105.indd 298C0105.indd 298 11/26/11 3:25:57 AM11/26/11 3:25:57 AM

338

CAPÍTULO

Os implantes dentários estão sendo cada vez mais usados de diversas maneiras para substituir dentes perdidos. A instalação de um implante para substituir cada dente perdido é normal-mente preferível se houver indicação e se o paciente puder pagar por este procedimento. Se o paciente não estiver apto a utilizar uma prótese implantossuportada , isto não deve impedi-lo de considerar um implante, pois ele ainda pode se benefi ciar do uso de um implante cuidadosamente selecionado que pode trazer vantagens em situações clínicas críticas quando próteses parciais removíveis são adotadas. Adicionalmente, os implantes podem ser utilizados com próteses parciais removí-veis para possibilitar futuras opções de tratamento apenas com implantes.

Este capítulo apresenta considerações básicas na seleção de implantes para melhorar o desempenho de próteses pelo aumento de sua estabilidade funcional. A instabilidade da prótese, um problema comumente declarado com próteses removíveis, é apresentada como um componente potencial-mente desconcertante e singular da função sensoriomotora oral, em questão quando os pacientes são desafi ados com próteses removíveis. Quando todas as informações relevantes necessárias para avaliar adequadamente a melhor maneira de lidar com a perda de dentes de um paciente são consideradas, * um aspecto que se deve manter em mente é que entre as várias próteses que escolhemos (prótese parcial fi xa convencional, prótese parcial implantossuportada e prótese parcial removível), a prótese parcial removível é a mais singular . A maneira exata como descrevemos esta singularidade aos nossos pacientes é crítica para sua adequada seleção da prótese e nos fornece uma pista de como os implantes dentários podem ser melhor

25


Distinção Fisiológica entre Próteses Restituindo Anatomia e Capacidade Funcional Implantes Estrategicamente Instalados para Estabilidade

da PPR e Melhora da Adaptação do Paciente Controle de Movimento com Instalação Seletiva de

Implantes Instalação para suporte versus retenção Preocupações anatômicas para arcos Classe I e II Benefícios do implante versus coroa fresada Perda de dente estratégico e uso de implante Uso de pilar para suporte e/ou retenção Infl uência da oclusão antagonista na localização do

implante e no desenho do pilar do implante Plano de Tratamento

Considerações no delineamento: eixo de inserção para dentes e implantes

Localização infl uenciada por fatores anatômicos e oclusais

Requisitos do conjunto de grampos se um implante for usado adjacente a um dente

Exemplos Clínicos Agradecimentos

Considerações para o Uso de Implantes Dentários com Próteses

Parciais Removíveis

* Fatores do paciente − fatores clínicos (condições da dentição e do rebordo residual), fatores funcionais, fatores psicológicos; fatores da prótese – próteses sobre implantes, fi xas ou parciais removíveis.

C0125.indd 338C0125.indd 338 11/26/11 3:59:31 AM11/26/11 3:59:31 AM

339Capítulo 25 Considerações para o Uso de Implantes Dentários com Próteses Parciais Removíveis

utilizados em conjunto com as próteses parciais removíveis (PPRs).

DISTINÇÃO FISIOLÓGICA ENTRE PRÓTESES

Embora os aspectos fi siológicos da reabilitação com próteses ainda não tenham sido adequadamente pesquisados, o fato de as próteses parciais removíveis serem menos parecidas com dentes do que as próteses fi xas sugere fortemente que devemos delinear bem isto aos nossos pacientes. A diferença mais óbvia entre as opções de tratamento é a condição na qual elas se suportam – próteses parciais fi xas convencionais sobre dentes com ligamento periodontal versus próteses sobre implantes osteointegrados versus PPRs sobre dentes, ou dentes e mucosa. Uma diferença adicional é a rigidez associada à conexão na interface dente-prótese — próteses cimentadas rigidamente conectadas aos dentes versus próteses parafusadas rigidamente conectadas aos implantes versus próteses parciais removíveis retidas por grampos e encaixes.

Dada esta diferença de suporte e de rigidez de conexão, é fácil reconhecer que uma diferença peculiar entre próteses fi xas (suportadas por dentes ou implantes) e PPRs suportadas por dentes e mucosa é o potencial para movimentação sob função . O impacto que este movimento terá sobre as expecta-tivas sensoriais e funcionais orais relatadas pelos pacientes é potencialmente crítico de se entender. As perspectivas especí-fi cas destes pacientes são variáveis porque alguns de nossos pacientes distinguem melhor estímulos sensoriais orais do que outros, e alguns são mais funcionalmente capazes do que outros. A importância das considerações sensoriofuncionais é evidente quando se constata que a cavidade oral é peculiar do ponto de vista da percepção sensorial, pois os estímulos sen-soriais vindos de regiões da boca envolvidas na tarefa de mastigação representam uma das maiores coleções de infor-mações sensoriais processadas por um único ato funcional no corpo, competindo de perto com as multifunções da mão ( Figura 25-1 ).

RESTITUINDO ANATOMIA E CAPACIDADE FUNCIONAL

Tendo em mente esta relativa importância da função sensorial oral associada à mastigação, seria útil considerar o que exata-mente estamos tentando restituir quando discutimos com nossos pacientes a conduta perante a perda de dentes. Isto envolve tanto as ferramentas físicas para a mastigação como a habilidade oral para as funções neuromusculares precisas e estáveis para manipular o bolo alimentar. Análises de estudos sobre mastigação demonstram que a retroalimentação dos receptores orais que guiam os movimentos da mandíbula tem origem em várias fontes. O estímulo mais sensível (isto é, o estímulo que promove o movimento mais refi nado e precisa-mente controlado) vem dos mecanorreceptores do periodonto (MRP), com estímulo adicional vindo da gengiva, mucosa, periósteo/osso e do complexo da articulação temporomandi-bular (ATM). A perda de dentes leva à perda de precisão do guia, o que provavelmente pode ser causado pelo défi cit de MRPs. Nenhuma substituição artifi cial restabelece a mesma

habilidade inerente ao guia dado pelos MRPs. Ainda, as próte-ses podem variar em sua capacidade de afetar o défi cit na base da dinâmica sensorial relacionada. Esta noção de o impacto da prótese ser variável sugere que ou as próteses não são as mesmas ou os pacientes podem variar em termos de capaci-dade neuromuscular. †

O que se entende pelo termo capacidade neuromuscular ? É a “capacidade” ou o desempenho sensoriomotor tarefa-específi co que um dado paciente possui para a tarefa/ato de mastigar. Ele envolve múltiplos fatores, incluindo a seleção de uma prótese que pode variar em capacidade muscular qualitativa comparada ao padrão ouro — dentes naturais. A infl uência desta prótese pode ser favorável quando é mais semelhante aos dentes (quanto à natureza do estímulo sensorial neuromuscular), ou pode ser desfavorável quando não se assemelha aos dentes e potencial-mente causa estímulos sensoriais confundidores que diminuem a função (p. ex., prótese parcial fi xa sobre implantes versus base de prótese). Esta variabilidade terapêutica sugere que as próteses diferem na infl uência que exercem sobre os receptores orais sensoriais; consequentemente, podem afetar a perspectiva de nossos pacientes sobre o quanto conseguimos melhorar em termos de reabilitação da função oral ( i. e. , reabilitação da capa-cidade neurofi siológica).

A estabilidade sob função é crítica para limitar estímulos sensoriais confundidores, pois a instabilidade é um signifi ca-tivo fator confundidor da função normal. O fato de uma prótese

PéQua

dril

Genitá

lia

Dedos

do péPer

naTro

nco

Cabeç

a

Lábios

Língua

Faringe

Intra-abdominal

Lábio superior

Face

Nariz

Olho

Dedo polegar

Dedo indicadorDedo m

édio

Dedo anelarM

ãoP

ulsoA

ntebraçoC

otoveloB

raço

Dedo m

ínimo

Lábio inferiorDentes, gengiva e mandíbula

Om

broP

escoço

Figura 25-1 Córtex somatossensorial.

† Nesta discussão, neurofi siológico e neuromuscular se referem ambos ao relacionamento entre o estímulo sensorial oral e o movimento funcio-nal oral resultante.

C0125.indd 339C0125.indd 339 11/26/11 3:59:36 AM11/26/11 3:59:36 AM

342 Parte III Manutenção

A B

C D

E

Figura 25-2 Eixo de inserção paralelo estabilizado com planos-guia dentários (distais dos caninos e mesial do molar) e implantes adjacentes.

C0125.indd 342C0125.indd 342 11/26/11 3:59:56 AM11/26/11 3:59:56 AM


McCracken


PR

ÓTE

SE

PA

RC

IAL

RE

MO

VÍV

EL

McCracken

CAR

R | B

RO

WN

ELSEVIER

MOSBY


12ª EDIÇÃO

Classificação de Arquivo Recomendada

ODONTOLOGIAPRÓTESE

PRÓTESE REMOVÍVEL

www.elsevier.com.br/odontologia

UM GUIA COMPLETO PARA O PLANO DE TRATAMENTO E O DESENHO DE PRÓTESES PARCIAIS REMOVÍVEIS.

Obtenha toda a informação necessária para ter sucesso na substituição de dentes perdidos. Esta obra es-sencial abrange os princípios básicos do plano de tratamento e do desenho, e discute as mais modernas técnicas, procedimentos e equipamentos. Educadores de renome utilizam uma abordagem fundamentada em evidências para ajudar você a diagnosticar, desenhar, desenvolver, planejar e sequenciar um plano de tratamento. Um novo capítulo explica como selecionar e utilizar implantes para melhorar o desempenho da prótese. Este livro em cores oferece uma base completa no tratamento com próteses, desde o contato inicial com o paciente até os cuidados pós-tratamento, e dos conceitos básicos até os materiais avançados.

Características fundamentais: • Um novo capítulo sobre a utilização de implantes com próteses parciais removíveis, assim como infor-mação adicional sobre o impacto dos implantes no movimento das próteses parciais removíveis, implantes como apoios, implantes como retentores diretos e considerações dos implantes no desenho da prótese.• Novas fotografi as e ilustrações coloridas mostram com precisão as técnicas, os materiais e os deta-lhes anatômicos.• A abordagem fundamentada em evidências utiliza as pesquisas recentes para auxiliar no diagnóstico, no projeto, no desenvolvimento e na sequência do plano de tratamento.• Três seções com sequências lógicas mantêm reunidas áreas de foco específi co:

• Conceitos gerais/Plano de tratamento• Clínica e laboratório• Manutenção


McCracken



E-sample-Carr

Documents

Transcript of E-sample-Carr