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agosto de 2012 edição

Dr. Carlos D'Ancona

Urologia Virtual (UROVIRT) é o órgão de divulgação da Disciplina de Urologia da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp na Internet.

Urovirt é editada mensalmente trazendo revisões de assuntos das diversas subespecialidades da urologia, novidades, controvérsias, bem como informações da Disciplina de Urologia da Unicamp.

corpoEDITORIAL

Dr. Carlos D'Ancona Dr. Paulo Palma Dr. Daniel Carlos Silva

CO EDITORES

Dr. Cassio Riccetto Dr. Ricardo Miyaoka Dr. Ricardo Souza

COMITÊ EDITORIAL - RADIOLOGIA COMITÊ EDITORIAL - ANATOMIA PATOLÓGIACA

Dr. Adilson Prando Dr. Athanese Billis

COMITÊ EDITORIAL

Dr. Guido Barbagli Dr. Manoj Monga Dr. Mario João Gomes Dr. Matthias Oelke Dr. Philip van Kerrerbroek Dr. Mark Soloway

EDITORES: EDITOR ASSOCIADO:

caso CLÍNICO

Tumor renal em paciente com rim único (doador renal)

edição: Agosto de 2012

Daniel Carlos Silva

Disciplina de Urologia, FCM - UNICAMP

53 anos, masculino, sem comorbidades, submetido à nefrectomia esquerda para doação renal em 2002. Sendo acompanhado anualmente com exame de ultrassom de abdome total e função renal. Em 2007 evolui com hipertensão, diabetes, hiperuricemia, hipotireoidismo e obesidade. Em 2011, durante exame de ultrassom de rotina, identificado nódulo hiperecogênico com fluxo central ao Doppler no mesorim direito medindo 2,6 x 2,2cm. Apresenta-se com função renal normal (creatinina: 0,9mg/dl).

caso CLÍNICO

edição: agosto de 2012Daniel Carlos Silva Disciplina de Urologia, FCM - UNICAMP

Investigação:

Complementada investigação com exame de tomografia computadorizada de abdome (Fig. 1,2)

HISTÓRIA CLÍNICA

Figura 1 – Tomografia computadorizada de abdome, corte axiais com detalhe da lesão (seta vermelha), antes (A) e após (B) injeção do contraste endovenoso. O ROI (círculo verde) mostra elevação da densidade média de 13.7 para 130 Unidades Housdfield, confirmando ser uma lesão sólida hipercaptante.

Figura 2 - Tomografia computadoriza-da de abdome, corte coronal, mostra com mais clareza a topogrofia e dimen-sões da lesão: 2,5 X 2,8cm (seta vermelha).

Diante do fato de tratar-se de paciente com rim único e, consequentemente, com indicação imperativa de nefrectomia parcial em caso de lesão maligna, optado pela realização de biópsia renal para confirmar a hipótese de lesão renal maligna.

caso CLÍNICO


- Biópsia renal: anatomo-patológico

Realizado biópsia renal, guiada por ultrassom, sem intercorrências. O anátomo-patológico mostrou tratar-se de carcinoma renal convencional de células renais, Fuhrman 1.

Nefrectomia parcial sem clampeamento do hilo renal: minimizando risco de perda da função renal

Optado por nefrectomia parcial aberta com acesso através de lombotomia (Fig. 4). A técnica utilizada foi a de clampeamento do parênquima renal, sem necessidade de clampeamento do hilo e isquemia renal (Fig. 5).

CONDUTA

Figura 4 – Paciente em decúbito lateral esquerdo para acesso com lombotomia direita.

Figura 5 – A) clampeamento do parênqui-ma renal imediatamente abaixo da lesão. B) ressecção da lesão com mergem macroscópica livre. C) Fechamento do parênquima renal utilizando ''patch'' de gordura.

A análise da peça cirúrgica foi condizente com os achados da biópsia, inclusive quanto ao grau histológico:

ŸCarcinoma renal convencional de células claras Fuhrman 1;ŸMargem livre de neoplasia;

caso CLÍNICO


EVOLUÇÃO

ANATOMO-PATOLÓGICO

Alta no 2º pós-operatório, creatinina estável (1,0mg/dl).

COMENTÁRIOSNos últimos anos, diversos avanços na imagem, intervenção e técnicas citológicas expandiram o papel da biópsia percutânea na avaliação de lesões renais no adulto. Atualmente tem ocorrido e s t a i n d i c a ç ã o p o r v á r i a s r a z õ e s e principalmente porque os avanços nas técnicas d e T C m u l t i d e t e c t o r e s , r e s s o n â n c i a magnética(RM) e ultrassonografia(US) resultaram na detecção cada vez maior de tumores renais, aumentando a incidência do carcinoma de células renais. Com isto aumentou também a detecção incidental de massas renais benignas. Quando classif icadas pelo tamanho, a proporção de tumores benignos é de 25% para menores que 3,0 cm, 30% para menores que 2,0 cm e 44% para massas menores que 1,0 cm. Há portanto uma correlação direta: quanto menor o tumor, maior a porcentagem de causas benignas. Entre estas lesões benignas, são e n c o n t r a d a s o n c o c i t o m a ( 7 0 % ) , angiomiolipoma (18%), adenoma papilífero(4%) e adenoma metanéfrico(1%). Portanto, outro fator que tem aumentado a necessidade por biópsia percutânea é que uma parcela significativa de lesões renais sólidas pequenas é benigna e não pode ser diferenciada de lesões malignas somente pelos achados dos exames de imagem.A partir da literatura atual, tem sido derivadas duas relações de indicações clínicas para biópsia percutânea de tumores renais : uma bem estabelecida e outra denominada como “emergente” (estas são ainda um tanto controversas). Citamos brevemente algumas destas principais indicações.

INDICAÇÕES BEM ESTABELECIDASPacientes com um câncer primário extra-renal conhecido: é uma das mais comuns indicações, para diferenciar um carcinoma renal ressecável, de uma metástase.Achados de imagem sugestivos de câncer renal irressecável: neste tipo de pacientes, a biópsia fornecerá o diagnóstico histopatológico, o que permitirá o prosseguimento do tratamento, eliminando a necessidade de cirurgia.Pacientes com comorbidades: são exemplos de comorbidades doenças pulmonares e cardíacas, rim único e insuficiência renal. O diagnóstico confirmado de carcinoma de células renais permitirá ao urologista avaliar melhor os riscos e benefícios da cirurgia e planejá-la com mais segurança.Uma lesão renal que pode ser causada por infecção: uma pielonefrite focal ou uma xantogranulomatosa podem simular um tumor renal.

INDICAÇÕES EMERGENTESPacientes com um tumor pequena (menor ou igual a 3,0 cm) hiperatenuante que se impregna homogeneamente. Podem representar tumores benignos. Entre estas estão os angiomiolipomas com pouca ou nenhuma gordura.Pacientes com tumor renal onde se considera efetuar ablação percutânea.Lesão cística renal indeterminada: nas lesões Bosniak tipo III esta indicação ainda não está bem definida.Múltiplos tumores renais sólidos: o diagnóstico di ferencia l inc lu i metástases, l in foma, oncocitomatose.

REFÊRENCIAS1) Renal mass biopsy in the new millennium: an important diagnostic procedure. Silverman SG, et al. RSNA Categorical Course: Genitourinary Radiology 2006;219-236.

Prof. Dr. Nelson M. G. Caserta Departamento de Radiologia da FCM-Unicamp, Campinas, SP

aprendendo porIMAGEMedição: agosto de 2012

Daniel Carlos Silva


Seminoma Clássico Achado Incidental em Paciente com dor testicular crônica

aprendendo porIMAGEMedição: agosto de 2012Daniel Carlos Silva


HISTÓRIA CLÍNICA:32 anos, masculino, sem comorbidades. Vem ao consultório com dor testicular direita há um ano. Antecedentes pessoais: submetido a varicocelectomia esquerda há 3 anos.

EXAME FÍSICO:Ao exame apresentava testículo direito com volume discretamente reduzido em relação ao esquerdo, ambos com consistência normal, sem sinais de atrofia testicular.

INVESTIGAÇÃO:

Figura 1 – Ultrassom testicular mostra nódulo hipoecogênico 4,9 X 2,1mm central à direita (seta)

Inicialmente submetido à ultrassom bolsa testicular (Fig. 1)

Figura 2 – Ultrassom testicular mostra nódulo hipoecogênico 8,3 X 6,2mm central à direita (seta) e microcalcificações esparsas

Optado por seguimento. Realizado novo ultrassom em em seis meses (Fig. 2)



Figura 3 – A) Ultrassom testicular mostra nódulo sólido com 14 X 7,2mm central à direita (seta) e microcalcificações esparsas. B) Observa-se ainda vascularização central e periférica ao doppler.

Novo ultrassom de seguimento realizado em seis meses (Fig. 3)

Dosagem dos marcadores tumorais (BHCG, LDH e AFP) mostrou-se normal.

Com esses achados as sugestões apresentadas para o caso foram:

Ÿmanter seguimento;Ÿexploração testicular e biópsia de congelção;Ÿorquiectomia parcial / enucleação da lesão;Ÿorquiectomia radical;

CONDUTA:

Diante do aumento do volume da lesão, aspecto sólido e com vascularização ao doppler, optado por exploração testicular com biópsia congelação, com acesso inguinal e controle vascular do cordão (Fig. 4)

Paciente desejava ter mais filhos futuramente. Oferecido possibilidade de congelação de espermatozóides.

Figura 4 - A) Exposição testicular por via inguinal e controle vascular proximal do cordão. B) Abertura do testículo direito e exposição da lesão. Realizado clampeamento e ressecção da lesão para congelação (seta). C) Aspecto final.

Congelação: presença de células com características malignasDiante do achado da congelação optado por orquiectomia radical.



Seminoma clássico, invasão da rete testis presente, epidídimo livre, cordão espermático livre.

ANATOMOPATOLÓGICO

COMENTÁRIOS

Trata-se de caso muito interessante pois ilustra a evolução de lesão identificada muito precocemente, o que é incomum, apesar do uso disseminado do ultrassom.

Uma vez que o paciente desejava ter mais filhos futuramente, apesar de se ter oferecido congelação de espermatozoides, a enucleação com margens negativas seria uma opção neste caso. O papel da biópsia de congelação seria de garantir margens negativas e preservar o testículo que deve ser mantido resfriado com gelo durante o clampeamento com pinça adequada ("intestinal") e seguir hemostasia meticulosa.

Na literatura, a enucleação é classicamente reservada para testículo único ou lesão bilateral, e apresenta seguimento a médio-longo prazo com resultados animadores (1). Cirurgia poupadora de túbulos seminíferos parece proposta bastante razoável para casos selecionados como o apresentado, oferecendo risco bastante tolerável para o julgamento risco x benefício.

Certamente, o caso ilustrado fará parte da expansão de indicação da cirurgia poupadora de túbulos seminíferos em um futuro próximo, representando sua evolução natural.

REFERÊNCIA

1) Giannarini G, Mogorovich A, Bardelli I, Manassero F, Selli C. Testis-sparing surgery for benign and malignant tumors: A critical analysis of the literature. Indian J Urol. 2008 Oct;24(4):467-74.

Leonardo Oliveira ReisDisciplina de Urologia – FCM, UNICAMP

novasTECNOLOGIAS

Novel High-Intensity Focused Ultrasound Clamp—Potential Adjunct for Laparoscopic Partial Nephrectomy

edição: agosto de 2012

Jonathan D. Harper, M.D.,1 Anup Shah, M.D.,1 Stuart B. Mitchell, Ph.D.,2 Yak-

Nam Wang, Ph.D.,2 Frank Starr, B.S.,2 Michael R. Bailey, Ph.D.,2 and

Lawrence A. Crum, Ph.D.2

novasTECNOLOGIASedição: agosto de 2012Jonathan D. Harper, M.D.,1 Anup Shah, M.D.,1 Stuart B. Mitchell, Ph.D.,2 YakNam Wang, Ph.D.,2 Frank Starr, B.S.,2 Michael R. Bailey, Ph.D.,2 and Lawrence A. Crum, Ph.D.2

Este é um trabalho experimental em modelo porcino para teste de um clampe com a aplicação da

tecnologia HIFU (high-intensity focused ultrasound) empregado no parênquima renal que possibilita

hemostasia durante a nefrectomia parcial.

O tratamento atual das pequenas massas renais possui diferentes opções (active surveillance,

crioablação, radiofrequência), porém a nefrectomia parcial permanece como padrão ouro. O

aumento do tempo de interrupção do fluxo sanguíneo do rim está associado a piora da função do

órgão. Com intuito de contornar essa questão, este estudo visa avaliar um protótipo de clampe

colocado diretamente no parênquima (delimitando a área ao redor da lesão a ser retirada)

dispensando o clampeamento do pedículo sem isquemiar a porção saudável do rim. Através da

tecnologia do HIFU, este clampe emitiria uma energia responsável pela ablação do tecido

promovendo efeito hemostático antes do ato da secção com lâmina fria.

Foram utilizados 10 porcos e o acesso cirúrgico adotado foi a via aberta. O polo superior e inferior renal

era clampeado e o HIFU mantido durante o período de tempo estipulado de 2, 5 e 10 min. Grupo

controle foi constituído pela simples colocação do clampe sem a administração do HIFU.

Como resultados, constatou-se que o clampe com HIFU quando adotado por 10 minutos promoveu em

3 de cada 4 unidades renais hemostasia adequada com perda mínima sanguínea (< 2g versus 30-

100g). Outro dado verificado foi a extensão da lesão térmica histológica de apenas 2 mm + 0,93 (1,19 -

3,22) o que demonstra um efeito local circunscrito.

O presente trabalho é preliminar e requer de estabelecimento de definição de variáveis como

parâmetros de energia do HIFU, tempo de clampeamento e aprimoramento do modelo ideal da

pinça do clampe. Deve-se ainda considerar que com uso do clampe HIFU talvez a extensão de

tecido ressecada possa ser maior do que a usualmente retirada e que existam efeitos térmicos a

médio prazo da energia no tecido remanescente como por exemplo a precipitação de apoptose

não demonstrados através da análise histológica momentânea. Novos estudos sobre a técnica e

seus resultados serão necessários antes de aplicação na prática cirúrgica.

JOURNAL OF ENDOUROLOGY Volume 26, Number 11, November 2012 a Mary Ann Liebert, Inc. PP. 1494–1499 DOI: 10.1089/end.2012.0107

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