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20/4-S1

Prezados leitores,

É com muito entusiasmo que a Sociedade Mineira de Anestesiologia (SAMG) inicia os trabalhos para as publicações científicas do biênio 2010/2011. Mantendo como objetivo a ampliação da visibilidade de nossas publicações, desde 2009 nosso periódico mantém importante parceria, de forma suplementar, com a Revista Médica de Minas Gerais (RMMG), que continuará a editar os trabalhos de interesse da SAMG.

Nossas publicações continuam sendo indexadas na base de dados Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS).

Para acesso às normas de publicação, texto completo e envio de arti-gos a serem submetidos à avaliação da Comissão Editorial deste periódi-co, as informações estão disponibilizadas no site da RMMG <http://rmmg.medicina.ufmg.br> e no site da SAMG < www.samg.org.br > (site SAMG – janela educação continuada – biblioteca – RMA).

Os temas abordados, diferentemente dos anos anteriores, serão diver-sificados e relevantes à nossa especialidade, para que se promova atuali-zação técnico-cientifica aos nossos associados.

Agradecemos a todos que trabalharam para a realização deste projeto e esperamos que a leitura dos textos estimule a educação continuada em nossa especialidade.

A Comissão Editorial

CoNselHo editorial do sUPleMeNto da soCiedade de aNestesioloGia de MiNas Gerais

Coordenadores:Dr. Emerson Seiberlich Rezende

Dr. Wagner Fernandes Júnior

Membros:Dr. Daniel Câmara de Rezende

Dr. Fabiano Souza AraújoDr. Marcelo de Paula Passos

Dr. Tolomeu Artur Assunção CasaliDr. Wendell Valadares Campos Pereira

Contatos:Sociedade de Anestesiologia de Minas Gerais

Rua: Eduardo Porto, 575 - B. Cidade JardimCEP: 30.380-060 – Belo Horizonte, MG - Brasil

Telefone: (31) 3291 0901Email: [email protected]

Rev Med Minas Gerais 2010; 20(4 Supl 1): S1-S76

UMA PUBLICAÇÃO DA Associação Médica de Minas Gerais – AMMG • Conselho Regional de Medicina de Minas Gerais – CRM-MG • Cooperativa Editora e de Cultura Médica Ltda. – Coopmed • Faculdade de Ciên-cias Médicas de Minas Gerais – FCMMG • Faculdade de Medicina da UFMG – FM/UFMG • Federação Nacional das Cooperativas Médicas – Fencom • Secretaria de Estado da Saúde de Minas Gerais – SES/MG • Secre-taria Municipal de Saúde de Belo Horizonte – SMSa/BH • Sindicato dos Médicos do Estado de Minas Gerais – Sinmed-MG • Unimed-BH Cooperativa de Trabalho Médico Ltda – Unimed-BH.

Diretoria Executiva do Conselho Gestor

Francisco José Penna - Presidente • Helton Freitas - Diretor Financeiro • Marcelo Gouvea Teixeira - Diretor de Relações Institucionais •

Conselho Gestor

Amélia Maria Fernandes Pessôa (Sinmed-MG) • Antônio Carlos Martins Guedes (Coopmed) • Ciro José Buldrini Filogônio (Fencom) • Cláudio de Souza (CRM-MG) • Francisco José Penna (FM/UFMG) • Helton Freitas (UNIMED-BH) • Marcelo Gouvea Teixeira (SMSa-BH) • José Côdo Albino Dias (AMMG) • Lucas Viana Machado (FCMMG) • Nery Cunha Vital (SES/MG) •

Editor Administrativo Maria Piedade Fernandes Ribeiro Leite

Secretária Suzana Maria de Moraes Miranda

Normalização Bibliográfica Maria Piedade Fernandes Ribeiro Leite

Projeto gráfico: José Augusto Barros

Produção Editorial: Folium

Tiragem: 1.000 exemplares

Indexada em: LILACS – Literatura Latino-Americana em Ciências da Saúde; PERIODICA - Indice de Revis-tas Latinoamericanas; LATINDEX - Sistema Regional de Información en Linea para Revistas Científicas de América Latina, el Caribe y Portugal.

Versão online: http://rmmg.medicina.ufmg.br/

Início da Publicação: v.1, n.1, jul./set. 1991

Correspondências e artigos

Revista Médica de Minas Gerais Faculdade de Medicina da UFMG Av. Prof. Alfredo Balena, 190 – Sala 1230130-100 – Belo Horizonte. MG.BrasilTelefone: (31) 3409-9796e-mail (artigos): [email protected] (correspondências): [email protected]

Editorial

RMMG_20_4_S1_Anestesiologia.indb 1 10/18/10 4:01 PM

20/4-S1

sumário

• Prezados LeitoresComissão Editorial

3 • A importância do contro-le glicêmico perioperatórioThe importance of periopera-tive glucose control

Alexandre Almeida Guedes

7 • Anestesia geral para cesarianaGeneral anesthesia for cesarean section

Michelle Reis de Lucena, Elia-ne Cristina de Souza Soares, Walkíria Wingester Vilas Boas

17 • Anestesia regional e anticoagulaçãoRegional anesthesia e antico-agulation

Renata Rezende Teixeira, Be-atriz Lemos Mandin, Neuber Martins Fonseca, Roberto Araújo Ruzi

24 • Conduta na intoxica-ção por anestésicos locaisManagement in local anesthet-ics intoxication

Marcelo Pacheco Lagares Bar-bosa, Carlos Leonardo Alves Boni, Flávia Costa Junqueira de Andrade

31 • Fast track em cirur-gia cardíaca: quando e como fazerFast track in heart surgery: when and how to perform

Tarcísio de Melo Nogueira, Daniel Simões Monteiro

37 • Intubação traqueal sem o uso de bloqueado-res neuromusculares em criançasTracheal intubation without neuromuscular blocking drugs in children

Magda Andreia Oliveira Vaz de Mello, Yerkes Pereira e Silva

47 • Reposição volêmica perioperatóriaPerioperative volemic reposi-tioning

Michelle Nacur Lorentz

57 • Condicionamento anestésico e cardiopro-teçãoAnesthetic conditioning and cardioprotection

Leonardo Padovani Trivelato, Raphael Faria-Silva, Daniel Câmara de Rezende

65 • Resposta inflamató-ria na circulação extra-corpórea: estratégias terapêuticasInflammatory response to extracorporeal circulation: therapeutic strategies

Braulio Fortes Mesquita, Felipe Pereira da Silva Camargos, Giovanni Menezes Santos, Vinícius Pereira de Souza

76 • Normas de publicação

Editorial

Artigos de Revisão

Capa: Logomarca da Sociedade de Anestesiologia de Minas Gerais

Atualização Terapêutica


Rev Med Minas Gerais 2010; 20(4 Supl 1): S3-S6 3

ARTigo dE REvisão

Instituição:HU-CAS Universidade Federal de Juiz de Fora

Endereço para correspondência:Rua Avelino Milagres, 215/401 Juiz de Fora, MG – BrasilCEP: 36081-540E-mail: [email protected]

1 Título Superior de Anestesiologia pela Sociedade Bra-sileira de Anestesiologia TSA/SBA, Instrutor do CET-SBA do Hospital do IPSEMG, Professor de anestesiologia da Fa-culdade de Medicina de Barbacena, Anestesiologista do Hospital da Ascomcer e do HU-CAS-Universidade Federal de Juiz de Fora. Anestesiologista do Hospital Regional de Barbacena-FHEMIG, da Clínica São Francisco e do Centro de Restauração Plástica.

REsUMo

A hiperglicemia perioperatória é uma condição prejudicial e bastante comum nos pacientes cirúrgicos. Apresenta diversas causas, sendo uma delas a resposta endócri-no-metabólica ao estresse anestésico-cirúrgico, propiciando uma série de alterações orgânicas deletérias, como aumento da resposta inflamatória, aumento na suceptibi-lidade às infecções, à lesão e à disfunção múltipla de órgãos e sistemas. Desta forma, rígido controle glicêmico perioperatório foi inicialmente proposto porque poderia reduzir a morbimortalidade, mas as evidências recentes parecem não sugerir que isso realmente ocorra. Outras controvérsias ainda carecem de explicações: quando e como medir a glicemia intraoperatória? Qual é o melhor método de aferi-la? Qual o alvo ótimo de glicemia a ser atingido e qual o seu real impacto na evolução pós-operatória dos pacientes cirúrgicos?

Palavras-chave: Hiperglicemia/complicações; Hiperglicemia/fisiopatologia; Hiperglice-mia/cirurgia; Complicações Intra-operatórias/prevenção & controle.

ABsTRACT

The perioperative hyperglycemia is a harmful and very frequent condition in surgical pa-tients. It has many causes like metabolic stress and several deleterious effects are known: increased inflammation, vulnerability to infection and multi-organ system dysfunction. Thus, a tight glucose control in the perioperative period has received substantial consid-erations because it would improve the morbidity and mortality, but current data seem no confirm this evidence. Other controversies remain unanswered: how frequently to measure intraoperative glucose levels? What the measurement technique is the best one? What the optimal target of blood glucose should be achieved and its precise impact on postoperative outcomes?

Key words: Hyperglycemia/complications; Hyperglycemia/physiopathology; Hyperglyce-mia/surgery; Intraoperative Complications/prevention & control.

inTRodUção

Estima-se que, apenas nos EUA, 27 milhões de pacientes são submetidos a pro-cedimentos anestésico-cirúrgicos anualmente.1 Considerando-se que o diabetes está entre as mais prevalentes doenças na população em geral e o fato de que pacientes disglicêmicos requerem mais procedimentos hospitalares que os normoglicêmicos, como hospitalização e intervenções médicas diversas e de terapia intensiva, é pos-sível inferir que a hiperglicemia seja um problema relativamente comum no período intraoperatório, com importante e superior morbimortalidade.2,3

The importance of perioperative glucose control

Alexandre Almeida Guedes1

A importância do controle glicêmico perioperatório




insulina6, aumento na resistência periférica à insuli-na, aumento na gliconeogênese hepática, via up regu-lation, e redução na utilização periférica de glicose7, cuja consequência é a hiperglicemia. Níveis elevados de catecolaminas plasmáticas, especialmente adre-nalina, podem determinar hiperglicemia por com-plexas e variadas interações (agonismo) desse neu-rotransmissor em receptores alfa e beta-adrenérgicos em diversos órgãos e tecidos, como fígado, pâncreas, tecidos muscular e adiposo, tendo como resultado final aumento na produção de glicose e redução na sua utilização.8

A magnitude dessas respostas está fortemente associada ao porte do procedimento cirúrgico, de modo que cirurgias de pequeno porte induzem res-postas menores que as de médio e de grande porte9, como nas cirurgias cardiovasculares com circulação extracorpórea (CEC).

As consequências desses eventos são variadas: prejuízo à síntese endotelial do óxido nítrico, com redução da capacidade vasodilatadora, redução da atividade do sistema complemento, aumento na ex-pressão de leucócitos e moléculas de adesão endo-telial, prejuízo à quimiotaxia de neutrófilos e à fago-citose, aumento dos níveis plasmáticos de citocinas pró-inflamatórias (tais como fator de necrose tumoral alfa, interleucinas 1-beta e 8). Portanto, aumento na resposta inflamatória, aumento na susceptibilidade às infecções, lesão em certos órgãos (mais possivel-mente em rins e pulmões) e disfunção múltipla de órgãos e sistemas são citados como possíveis contri-buições da HPO.7,10

Diversos estudos corroboram os efeitos deleté-rios da HPO, especialmente em cirurgias cardíacas, contribuindo para a ocorrência de eventos adversos renais e pulmonares, aumento na incidência de fibri-lação atrial, aumento na incidência de infecções na ferida cirúrgica e aumento no tempo de internação.

Está também associada à pior evolução clínica em pacientes com injúrias neurológicas. 11,12

ConTRoLE gLiCÊMiCo inTRAoPERATÓRio

A prática de se realizar rigoroso controle dos ní-veis de glicose sanguínea durante o período intraope-ratório (PIO) vem recebendo substancial atenção nos últimos 10 anos, especialmente após as publicações de Van Der Berghe et al.13, sugerindo importante redu-ção na morbimortalidade em pacientes criticamente

Em razão desse fato, e também em face das con-trovérsias relativas ao adequado manejo do paciente hiperglicêmico durante o procedimento anestésico--cirúrgico, o objetivo deste trabalho é apresentar uma atualização sobre as causas e consequências da hi-perglicemia intraoperatória, assim como as tendên-cias destacadas pela literatura atual acerca do mane-jo perioperatório desse grupo de pacientes.

FisioPAToLogiA dA HiPERgLiCEMiA PERioPERATÓRiA

Está bem estabelecida que a hiperglicemia (gli-cemia > 200 mg / dL) não é uma situação orgânica benéfica; porém, já se acreditou que ela poderia ser vantajosa, especialmente em pacientes criticamente enfermos, pelo fato de ser uma adaptação do orga-nismo a fim de maximizar a oferta de energia aos tecidos.4,5

Multifatores tais como o diabetes e as suas varia-das formas de classificação, a resposta endócrino--metabólica (“hiperglicemia estresse-induzida”), a própria anestesia e a vigência de doenças críticas po-dem ocasionar hiperglicemia perioperatória (HPO). A resposta neuroendócrina e metabólica ao estresse cirúrgico inicia-se no pré-operatório, quando a ansie-dade e o medo em relação à anestesia e à cirurgia provocam aumento das concentrações plasmáticas das catecolaminas. A indução anestésica seguida de intubação traqueal induz a liberação de grandes quantidades de catecolaminas na corrente sanguí-nea. A resposta imunológica (aumento da concentra-ção plasmática de mediadores inflamatórios) pode ser responsável pela estimulação do eixo hipotála-mo-hipofisário nessas situações, tanto sistemicamen-te, via sanguínea, como por via medular. Os media-dores mais estudados são determinadas interleucinas e o fator de necrose tumoral. A concentração das in-terleucinas aumenta significativamente após o início da cirurgia, ocorrendo amplificação da resposta in-flamatória e ativação do eixo hipotálamo-hipofisário, com consequente ampliação da resposta hormonal ao estresse cirúrgico. Assim, grandes quantidades de catecolaminas são rapidamente liberadas na corren-te sanguínea e mais lentamente ocorre aumento do ACTH, cortisol, glucagon, ADH, ocitocina, hormô-nio do crescimento, interleucinas e beta-endorfinas. Nessa mesma fase ocorre inibição da secreção de insulina, que provoca aumento da relação glucagon/




determina a glicemia por método de reação eletro-química ou fotorreflexometria.19

Kanji et al.21 examinaram a acurácia da glicemia medida por três diferentes métodos: glicosimetria de sangue capilar e de sangue não capilar (central), comparando-as com o método padrão-ouro, a aná-lise laboratorial clássica de amostra não capilar. Os autores notaram que havia discrepâncias nas medi-das, fato confirmado por outros autores, em outro estudo. 20

Uma série de fatores, é bom que se diga, pode contribuir para a ocorrência dessas discordâncias, tais como hipotermia, hipoperfusão periférica, uso de certos fármacos, níveis elevados de bilirrubina e ácido úrico7,19, que podem ocorrer muitas vezes em pacientes cirúrgicos. Além disso, a glicemia pode so-frer variações ao longo do dia, em razão do próprio ritmo circadiano. 22

Por todos esses pontos aqui considerados, Finkiel-man et al.23 concluíram que tais métodos de medida da glicemia à beira do leito fornecem estimativa não confiável da glicemia plasmática.

ConCLUsÕEs

Baseado nas evidências atualmente disponíveis na literatura7,11,19, podem-se delinear algumas conclu-sões:

Glicemia intraoperatória superior a 200 mg/dL está francamente associada à evolução pós-operató-ria adversa e deveria ser evitada. Entretanto, qual o alvo ótimo de glicemia a ser atingido e mantido no PIO ainda não está determinado.

Alvo de glicemia entre 140-180 mg/dL parece ser razoável e prudente, uma vez que esse alvo pode ser alcançado com baixos riscos de ocorrência tanto de hiperglicemia exagerada como de hipoglicemia pro-nunciada. É importante ressaltar que estudos adicio-nais deverão ser realizados para que se determinem com mais exatidão os níveis glicêmicos adequados. Para outros, a glicemia sérica-alvo deveria ser inferior a 150 mg/dL, evitando-se, paralelamente, grandes flutuações nesses valores durante o PIO, o que seria medida segura e efetiva.

Infusão venosa contínua de insulina é o método preferencial para o controle da hiperglicemia duran-te o PIO.

É provável, embora ainda não comprovado, que as justificativas de RCG sejam benéficas para o PIO

enfermos, internados em UTI, que foram submetidos ao controle rigoroso dos níveis glicêmicos (glicemia--alvo: 80-110 mg/dL, por meio de infusão venosa de insulina), comparados com aqueles pacientes nos quais a glicemia-alvo situava-se em níveis mais altos (180-200 mg/dL).11,13

A partir de então, a maioria dos estudos perti-nentes ao tema destinou-se aos pacientes critica-mente enfermos, internados em UTI; porém, a segu-rança e a eficácia do controle glicêmico intensivo também têm sido avaliadas durante o PIO, visto que é difícil afirmar que os resultados dos estudos re-alizados nos pacientes criticamente enfermos po-dem ser extrapolados para os pacientes cirúrgicos. O interesse inicial neste tema focou basicamente os pacientes submetidos a cirurgias cardíacas.4,14-18

Infelizmente, dados relativos ao controle glicêmico durante o PIO em pacientes não cardíacos ainda são poucos.

Entretanto, uma série de pesquisas vem mudando a concepção de que o rigoroso controle glicêmico (RCG) durante o PIO poderia reduzir substancial-mente a mortalidade dos pacientes cirúrgicos, com-parados com aqueles em que esse controle é mais liberal ou “convencional”. As evidências recentes não sugerem, de fato, que isso aconteça.

Além disso, o RCG pode ocasionar inaceitável alta incidência de hipoglicemia grave (< 40 mg/dL)11, es-pecialmente em pacientes anestesiados (já que sinais e sintomas de hipoglicemia podem ser mascarados, devido à administração de agentes anestésicos)19 e cujos efeitos deletérios são bem conhecidos.

Ghandy et al.20, em estudo com 400 pacientes - diabéticos e não diabéticos, submetidos à cirurgia cardíaca -, enfatizou acentuada tendência à mortali-dade e também aumento estatisticamente significati-vo de isquemia cerebral justamente no grupo em que se empregou RCG.

MoniToRiZAção dA gLiCEMiA PERioPERATÓRiA

Como se não bastasse, há ainda uma outra con-trovérsia em curso: como e quando medir a glicemia? Uma variedade de métodos de aferição dos níveis de glicose sanguínea está disponível atualmente e não está claro se há equivalência entre elas.7

A mais popular delas é a glicemia capilar, em que pequena amostra de sangue capilar é colhida no dedo do paciente e analisada num glicosímetro, que




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Pacientes diabéticos não insulino-dependentes (caracterizados por resistência periférica à insulina), em detrimento dos diabéticos insulino-dependentes (caracterizados por deficiência na secreção pancre-ática de insulina).

Pacientes submetidos à cirurgia cardíaca podem apresentar relativa “resistência à insulina”, decorren-te da adsorção da insulina na superfície dos circuitos e reservatório dos componentes do sistema de circu-lação extracorpórea (CEC); à resposta endócrino--metábólica à cirurgia; e a CEC e a própria reperfusão cardíaca podem aumentar a resistência à insulina.

Trata-se de assunto controverso e ainda restam outras questões a serem respondidas: todos os pa-cientes hiperglicêmicos apresentam o mesmo grau de risco de morbimortalidade? Qual a incidência e o grau de morbidade quando RCG é universalmente aplicado?

REFERÊnCiAs

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ARTigo dE REvisão

Instituição:Hospital Municipal Odilon Behrens Belo Horizonte, MG – Brasil

Endereço para correspondência:Michelle Reis de Lucena Rua Formiga, 50 - São Cristóvão Belo Horizonte, MG – BrasilE-mail: [email protected]

1 Anestesiologista do Hospital Municipal Odilon Behrens e Hospital Socor. Belo Horizonte, MG – Brasil2 Anestesiologista do Hospital Municipal Odilon Behrens, Hospital Vera Cruz e Hospital Risoleta Tolentino Neves. Belo Horizonte, MG – Brasil3 Anestesiologista do Hospital Municipal Odilon Behrens, Hospital Life Center e Hospital das Clínicas- UFMG. Belo Horizonte, MG – Brasil

REsUMo

As técnicas neuroaxiais são a primeira escolha anestésica para cesariana. Elas permi-tem a participação da mãe na hora do nascimento e são mais seguras em vários aspec-tos. Em algumas situações, entretanto, podem falhar ou ter contraindicações absolutas e relativas. Nestes casos, a anestesia geral passa a ter mais benefícios que riscos. As principais dificuldades da anestesia geral para cesariana são o manejo de vias aéreas (potencialmente mais difícil), alto risco de aspiração pulmonar, alta incidência de consciência intraoperatória da gestante e de depressão neonatal no pós-parto imedia-to. Esta revisão examina conhecimentos recentes desses tópicos, descreve benefícios e riscos de novas drogas e propõe um protocolo clínico de anestesia geral para cesárea.

Palavras-chave: Anestesia Obstétrica; Anestesia Geral; Cesaria.

ABsTRACT

The neuroaxial techniques are the first choice for cesarean section. They allow mother’s participation during the birth and are safer in many aspects. Neuroaxial techniques, however, may fail and have absolute and relative contraindications, situations in which a cesarean under general anesthesia would have benefits outweigh the risks. The main difficulties of general anesthesia for cesarean section are concerning to potentially difficult airway, increased risk of pulmonary aspiration and higher incidence of mother’s intraop-erative awareness and neonatal depression in the immediate postpartum period. This review examines the current knowledge of these topics, describes the benefits and risks of new drugs and proposes a protocol of general anesthesia for cesarean section.

Key words: Anesthesia, Obstetrical; Anesthesia, General; Cesarean Section.

inTRodUção

Os bloqueios neuroaxiais (BNA) são a primeira escolha na anestesia para cesa-riana, restringindo a anestesia geral (AG) a situações muito particulares e raras. Essa rotina pode ser atribuída a vários fatores, sendo o principal deles a associação do emprego da AG com altos índices de morbimortalidade materna. Os dados clássicos que corroboraram essa hipótese foram publicados em estudo retrospectivo compa-rando a mortalidade materna relacionada à anestesia entre os anos de 1979 e 1990 nos Estados Unidos.1 O trabalho mostrou que a anestesia representava a sexta prin-cipal causa de morte materna e que a mortalidade, entre 1985 e 1990, era 16,7 vezes maior com o uso de AG quando comparada à anestesia neuroaxial. Essa publicação foi alvo de vários comentários na literatura2-4 e análise detalhada mostrou que o mais alto risco de mortalidade associado à AG estaria associado aos seguintes fato-

General anesthesia for cesarean section

Michelle Reis de Lucena1, Eliane Cristina de Souza Soares2, Walkíria Wingester Vilas Boas3

Anestesia geral para cesariana




traindicações absolutas ou relativas à realização do BNA6 (Tabela 1).

Além das situações apresentadas, a AG é forte-mente recomendada:

Nos casos em que o anestesiologista não tem su-cesso na execução do BNA.6 Nas situações eletivas, é importante que o profissional solicite a ajuda de um colega ou opte por uma técnica neuroaxial alternati-va, principalmente nos casos em que a paciente apre-sente preditores de uma via aérea difícil.

Nos casos em que ocorre falha parcial do BNA sem resolução por um bloqueio alternativo. Nas situ-ações, por exemplo, em que foi realizada raquianes-tesia e verifica-se falha parcial, a repetição de uma nova injeção subaracnóidea utilizando soluções hi-perbáricas é controversa6, sendo, então, indicada a técnica neuroaxial alternativa, usualmente a punção peridural com passagem de cateter. Caso a nova téc-nica, no entanto, não seja possível ou resulte nova-mente em falha, a AG deve ser considerada.

Nos casos de dor intraoperatória persistente de-corrente de um BNA inadequado e não resolvido com o uso de outros métodos analgésicos.6 Essa situ-ação deve ser evitada a todo custo e depende prima-riamente de criteriosa avaliação do nível de bloqueio sensitivo previamente ao início do ato cirúrgico.

Nas situações de emergência em que o quadro obstétrico impossibilite o posicionamento ou tempo adequados para a realização de BNA.6

Nos casos de emergência em que as contraindica-ções ao BNA não podem ser adequadamente investi-gadas (o risco/benefício da realização da AG fica a

res3: a) a manipulação da via aérea, requerida na AG, é mais difícil nas pacientes obstétricas. Problemas com intubação, ventilação e a aspiração pulmonar são, de longe, a principal causa de morte relacionada à AG; b) a AG é geralmente indicada nas situações emergenciais, nas quais o tempo para a avaliação e preparo da paciente nem sempre é o ideal e nas quais algumas condições clínicas preexistentes já carre-gam alta taxa de mortalidade; c) a AG é utilizada em pacientes nas quais houve falha na execução do BNA (sendo a obesidade a principal causa) ou em casos nos quais as condições clínicas da paciente contrain-dicam a técnica neuroaxial; d) o anestesiologista tem aprendizado deficiente no uso da AG em gestantes, já que nos programas de treinamento os casos em que a técnica é requerida são pouco frequentes.

Os dados atuais são muito mais otimistas. Entre 1997 e 2002 o risco caiu de 16,7 para 1,7 e, embora a taxa de cesarianas tenha se tornado mais alta (10 ve-zes nos últimos 54 anos), a taxa de mortalidade geral apresentou importante redução, sendo raros os casos de morte decorrentes da anestesia.5 No entanto, como a mortalidade ainda é mais significativa com a AG, seu uso deve ser considerado exceção em cesarianas, tanto nas situações eletivas como em emergências.6,7

indiCAçÕEs, vAnTAgEns E dEsvAnTAgEns

Em alguns casos particulares, no entanto, a AG ainda é a técnica de escolha pela presença de con-

Tabela 1 - Contraindicações absolutas e/ou relativas à anestesia neuroaxial

1. Recusa materna, na ausência de fatores preditores de via aérea difícil6

2. situações impeditivas à colaboração da paciente durante a execução da técnica, aumentando o risco de lesões em estruturas neurais e outras complicações: a) doença psiquiátrica grave não compensada6; b) déficit de desenvolvimento neuropsicomotor grave6; c) imaturidade emocional importante6

3. Hipertensão intracraniana6

4. instabilidade hemodinâmica8

5. distúrbios de coagulação6

6. septicemia6

7. infecção no local da punção6

8. Cardiopatias maternas (descompensadas ou primariamente incompatíveis com as técnicas neuroaxiais)8

9. doença neurológica preexistente (esclerose múltipla, esclerose lateral amiotrófica, neuromielite óptica e neuropatias periféricas de membros inferiores)6

* Algumas das contraindicações mencionadas são relativas e o anestesiologista deve utilizar o julgamento clínico e considerar riscos e benefícios de cada caso em sua decisão.




gea têm diminuído os números de morte materna por falha na oxigenação.

As gestantes apresentam retenção de líquidos relacionada às mudanças hormonais, ao esforço do trabalho de parto e, às vezes, à presença de hiper-tensão induzida pela gravidez. O ingurgitamento de capilares nas mucosas nasal, orofaríngea e estruturas laríngeas ocorre já no primeiro trimestre e continua no restante da gestação, aumentando o risco de san-gramento à manipulação e contraindicando a intuba-ção nasotraqueal devido ao risco de epistaxe grave. O edema da mucosa traqueal requer a utilização de tubos orotraqueais de menor diâmetro e, se a intuba-ção é difícil, as múltiplas tentativas de laringoscopia podem levar à piora do edema preexistente, com ne-cessidade de tubos ainda menos calibrosos e mais tempo até a extubação (para permitir a resolução do edema). O ganho de peso e o aumento das mamas contribuem para dificultar a realização da laringos-copia. O consumo de oxigênio aumenta 30 a 60% e a capacidade residual funcional diminui até 20%, resul-tando em rápida dessaturação com a apneia.

A via aérea deve ser exaustivamente avaliada e não pode ser subestimada. Os principais fatores as-sociados à dificuldade de intubação são Mallampati classe III ou IV, teste de protrusão mandibular clas-se C, distâncias mento-esternal e mento-tireoidianas menores que 12 e 6 cm, respectivamente (pescoço curto), e protusão acentuada dos incisivos superio-res. 12Esses quatro fatores associados levam a índices de falha de intubação de cerca de 90%.12

A via aérea da gestante pode sofrer transforma-ções importantes durante o trabalho de parto. Kodali et al.13, usando a classificação de Mallampati e reflec-tometria acústica, determinaram que o edema da mu-cosa oral e faríngea aumenta durante o trabalho de parto e resulta em piora da classificação inicial. Os da-dos mostraram que 38% das pacientes apresentaram piora no Mallampati após o trabalho de parto, sendo que oito mudaram o Mallampati de 2 ou 3 para 4. Os dados obtidos nesse estudo ressaltam que a avaliação da via aérea deve ser realizada imediatamente antes do início da anestesia, independentemente dos resul-tados atingidos na avaliação ambulatorial.

Apesar das limitações descritas, as séries de traba-lhos sobre via aérea obstétrica salientam incidência de intubação difícil e falha semelhante à da popula-ção geral. Na gestante, a incidência de intubação di-fícil varia de aproximadamente 1 a 6% e de falha de intubação de 0,1 a 0,6%.14 Revisão contemporânea pela

critério do julgamento clínico de cada profissional e deve levar em consideração os dados obtidos na ava-liação da via aérea materna).

Nas situações em que é necessária a realização de cirurgia EXIT (ex utero intrapartum treatment) em associação à cesariana.6

Para alguns autores, a AG é recomendada como primeira opção nas situações emergenciais, princi-palmente nos casos de sofrimento fetal agudo com bradicardia intensa, uma vez que é possível não ter tempo necessário para a realização com sucesso e instalação de um bloqueio espinhal.6

As principais vantagens da AG são rapidez, previ-sibilidade, resultado independente da colaboração da paciente, controle da via aérea e ventilação (quando há sucesso na intubação orotraqueal) e mais estabilidade hemodinâmica. Além disso, a técnica não apresenta os riscos de cefaleia pós-punção de dura-máter, toxici-dade sistêmica e neurotoxicidade aos anestésicos lo-cais. As desvantagens estão relacionadas a: a) uso de elevado número de fármacos (com seus possíveis efei-tos colaterais e mais exposição do feto a essas drogas); b) dificuldade em promover adequada proteção aos reflexos autonômicos decorrentes da intubação e es-tímulo cirúrgico; c) privação da participação materna na experiência do parto; d) impossibilidade do uso de opioides neuroaxiais para analgesia pós-operatória; e) alto risco de desenvolvimento de dor pélvica crônica pós-parto; f) alto risco de tromboembolismo venoso pós-operatório; g) menos chance de amamentação no pós-parto imediato; h) e, como já descrito, necessida-de de manipulação da via aérea materna, com os ris-cos potenciais não desprezíveis de falha de intubação e aspiração pulmonar.5,6,9,10

AvALiAção PRÉ-AnEsTÉsiCA

A avaliação pré-anestésica da paciente a ser sub-metida à cesariana sob AG deve incluir anamnese cuidadosa, com a pesquisa da história obstétrica atual, doenças coexistentes, uso e alergia a medica-mentos, vícios, história anestésico-cirúrgica prévia, uso de próteses dentárias e um exame físico dirigido (medida de pressão arterial, ausculta pulmonar, car-díaca e avaliação rigorosa da via aérea).11

Há muito tempo a via aérea obstétrica demanda o respeito dos anestesiologistas. O uso mais frequente da anestesia regional, a adoção de protocolos para via aérea difícil e o aparecimento da máscara larín-




lores extremamente baixos. Estudos comparativos re-centes com amostras pequenas, no entanto, não con-firmaram esses achados.20 Embora a gestação pareça não alterar significativamente a taxa de esvaziamento gástrico em pacientes hígidas e obesas21, os dados já publicados são insuficientes em determinar o tempo adequado de jejum para líquidos claros e sólidos que resultem em baixa incidência de aspiração.9 Deste modo, todas as gestantes devem ser consideradas pa-cientes com estômago cheio e a recomendação atual àquelas a serem submetidas a cesarianas eletivas per-mite a ingestão de pequenas quantidades de líquidos claros até duas horas e sólidos entre seis (verduras, frutas e carboidrato) e oito (leite, proteínas e gorduras) horas antes do procedimento.11

A profilaxia farmacológica para aspiração pulmo-nar deve ser utilizada em todas as gestantes a serem submetidas à AG para cesariana. Warner et al.22 do-cumentaram que o risco de aspiração durante o des-pertar da anestesia é quase tão alto quanto durante a indução. Assim, o esquema profilático deve fornecer proteção durante todo o ato anestésico e seu uso está indicado mesmo que não seja possível aguardar o tempo adequado entre a administração dos medica-mentos e a indução anestésica. Embora a qualidade das evidências ainda seja pobre, os dados sugerem que a combinação de antiácidos não particulados com antagonistas H

2 é mais efetiva que nenhuma intervenção é superior a antiácidos isoladamente na redução da acidez gástrica.23 A recomendação atual é o uso de ranitidina 50 a 100 mg e/ou metocloprami-da 10 mg EV 30 a 60 minutos antes da anestesia, sen-do o efeito dessas drogas de oito horas.6,11 O uso de antiácido não particulado está indicado 20 minutos antes da indução anestésica20, mas, no Brasil, a única formulação existente de citrato de sódio isolado não está mais disponível para venda e as demais formu-lações apresentam em sua composição substâncias particuladas ou ácido acetilsalicílico.

Nas situações eletivas, a avaliação pré-anestésica é o momento ideal para discutir com a paciente os ris-cos relacionados a cada uma das técnicas anestésicas e obter o consentimento informado. No caso em que a AG já estiver indicada, o consentimento informado precisa contemplar a indicação da técnica e os riscos relacionados ao manejo da via aérea e consciência transoperatória. Nos casos emergenciais, embora o tempo seja um fator limitante, alguma atenção deve ser dada em tranquilizar a paciente e informá-la sobre a conduta a ser adotada, sempre que for possível.

Canadian Airway Focus Group sugere que a incidência de intubação difícil na população geral é, em média, de 1,5 a 8,5% e de falha de intubação de 0,13 a 0,3%.15

Estudo recente16, o Confidential Enquiry into Ma-ternal and Child Health (CEMACH), no Reino Unido, revelou que entre 2003 e 2005 houve seis óbitos ma-ternos relacionados à anestesia, mas nenhum deles com falha de controle da via aérea no momento da indução anestésica. Três das mortes ocorreram por falha de oxigenação no pós-operatório (duas em obesas mórbidas na sala de recuperação após AG e outra em puérpera asmática, obesa mórbida, ho-ras após anestesia espinhal). De forma similar, em avaliação da mortalidade materna em Michigan en-tre 1985 e 2003, foram oito as mortes relacionadas à anestesia, mas nenhuma por falha de oxigenação durante a indução da anestesia17, cinco delas por obstrução da via aérea e hipoventilação durante o despertar e recuperação.

Essas estatísticas sugerem que o próximo alvo dos anestesiologistas na redução da mortalidade materna de causas anestésicas é a atenção aos cuidados pós--operatórios com a via aérea. Esses cuidados inclui-riam mais rigor no momento da extubação e o uso correto de uma unidade de recuperação pós-anesté-sica, com monitorização e acompanhamento contí-nuo de um profissional responsável.18 Neste contexto, atenção especial deve ser dada às pacientes obesas, asmáticas e portadoras de apneia do sono.

A mortalidade materna secundária à aspiração pulmonar do conteúdo gástrico apresentou redução a níveis quase insignificantes nas últimas três déca-das. Essa diminuição pode ser atribuída à ampla uti-lização de anestesia neuroaxial, antiácidos não parti-culados, antagonistas do receptor tipo 2 de histamina e/ou de inibidores da bomba de prótons associados à indução em sequência rápida na AG e melhoria na capacitação dos anestesiologistas.19

O aumento do útero compromete a integridade do esfíncter esofagiano inferior, por alterar anatomica-mente a relação do esôfago com diafragma e estôma-go e aumenta a pressão intragástrica. A elevação dos níveis de progesterona limita a capacidade do esfínc-ter em aumentar o seu tônus.20 Assim, toda gestante potencialmente apresenta incompetência do esfincter esofagiano inferior. Estudos relacionados à acidez gás-trica enfatizam dados restritos em gestantes. Inicial-mente acreditava-se que o aumento da produção de gastrina pela placenta estimulava a produção de ácido clorídrico e reduzia o pH do conteúdo gástrico a va-




pode causar dor, mioclonia e inibição da síntese de cortisol e aldosterona. Seu uso está também relacio-nado à elevada incidência de náuseas e vômitos e à ocorrência de convulsões em pacientes portadoras de foco epileptogênico. O etomidato atravessa a pla-centa rapidamente, mas índices UV/UM variados já foram encontrados (de 0,04 a 0,5). Redução transitó-ria (menos de seis horas) na produção de cortisol no neonato foi observada quando as doses de indução são utilizadas para cesariana. A relevância clínica desse achado, no entanto, não é clara.

Cetamina6 - as propriedades simpaticomiméti-cas da cetamina a tornam uma opção como indutor em pacientes portadoras de instabilidade hemodinâ-mica ou exacerbação aguda de asma e contraindi-cam seu uso em pacientes hipertensas. Dose de in-dução de 1 mg/Kg é associada a aumento na pressão arterial, que usualmente é sobreposto por aumento adicional após laringoscopia e intubação. Em pacien-tes com hipovolemia grave, a cetamina pode causar depressão direta do miocárdio, diminuição do dé-bito cardíaco e hipotensão. Estudos em animais de laboratório sugerem que o uso da cetamina não está associado à redução do fluxo sanguíneo uterino e o aumento do tônus uterino pode ocorrer e é dose-de-pendente, mas é improvável com a dose de indução única indicada. A cetamina atravessa rapidamente a placenta, mas nenhum caso de depressão respirató-ria neonatal foi registrado com doses inferiores a 1 mg/Kg. Índices de Apgar e pH de cordão umbilical foram semelhantes aos obtidos com tiopental. Delírio e alucinações podem acontecer no despertar de pa-cientes não medicadas previamente com benzodia-zepínicos, limitando seu uso como indutor de rotina. Alguns investigadores preconizam que o uso de bai-xas doses de cetamina (0,5-0,7 mg/Kg) associadas a tiopental ou propofol reduz os efeitos cardiodepres-sores dessas duas drogas e diminui a incidência de consciência peroperatória.

Midazolam6 - os resultados de trabalhos utilizan-do midazolam como agente indutor são conflitantes em relação aos efeitos neonatais. Estudo informou, no entanto, que em doses de 0,2 mg/Kg os índices de Apgar e depressão respiratória foram mais altos que com o tiopental. Além disso, os neonatos expostos ao midazolam apresentaram escores neurocomporta-mentais, tônus muscular e temperatura corporal mais baixos. Deste modo, o midazolam deve ser utilizado como indutor apenas quando há contraindicações ao uso de outros agentes.

FARMACoLogiA

Tiopental 6,8,25 - Historicamente, os barbitúricos têm sido os agentes de indução mais comumente usados em AG para cesariana e inúmeros dados pu-blicados confirmaram sua segurança e eficácia em várias idades gestacionais. Em doses de 4 mg/Kg, o tiopental fornece rápida e confiável indução, poden-do, no entanto, causar diminuição do débito cardía-co e pressão arterial por seus efeitos vasodilatador e inotrópico negativo. Em pacientes hipovolêmicas e portadoras de cardiopatias que pioram com a re-dução da pós-carga, esses efeitos podem resultar em instabilidade hemodinâmica significativa, tornando a droga contraindicada nesses casos. O tiopental atra-vessa rapidamente a placenta (índice UV/UM = 1) e o equilíbrio ocorre de forma relativamente rápida no feto (índice UA/UV = 0,87). As concentrações cere-brais no feto na dose de indução recomendada, no entanto, raramente excedem o limite necessário para a depressão respiratória neonatal.

Propofol6,23 - o propofol é um agente hipnótico de rápido início de ação e recuperação. Ele atravessa rapidamente a placenta (índice UV/UM de 0,7) quan-do administrado em bolus intravenoso ou em infusão contínua, mas produz efeitos fetais mínimos, com rá-pida eliminação. As doses de indução para AG são de 2 a 2,5 mg/Kg e a injeção endovenosa resultam em dor. Em pacientes hígidas, a indução com essas doses pode produzir redução de 20 a 40% nas pressões ar-teriais sistólica, diastólica e média, resultante da dimi-nuição da resistência vascular periférica e do débito cardíaco. Esse efeito hipotensor pode ser atenuado por hidratação prévia e injeção lenta. Comparado ao tiopental, a indução com propofol parece produzir alta incidência de hipotensão arterial, podendo ate-nuar de forma mais eficaz a resposta autonômica à laringoscopia e à intubação. O perfil farmacocinético do propofol é similar em gestantes e não gestantes, ex-ceto pela eliminação mais rápida observada durante a gravidez. Em virtude do alto custo e baixo número de estudos publicados, o propofol não parece apresentar benefícios sobre o tiopental como agente indutor.

Etomidato6 - o etomidato produz rápida indução, com efeitos hemodinâmicos mínimos. Essa proprie-dade é ideal para gestantes hemodinamicamente ins-táveis ou que não toleram variações hemodinâmicas agudas. Com dose de indução de 0,2 a 0,3 mg/Kg, o etomidato sofre rápida hidrólise, permitindo curto tempo de recuperação. A administração intravenosa




ricos é extremamente importante e permite objetiva avaliação do início e duração do bloqueio neuromus-cular. Independentemente da escolha do agente, la-ringoscopia e intubação não devem ser iniciadas até que o relaxamento muscular adequado seja obtido.

Sugammadex26 - é uma ciclodextrina que encap-sula o rocurônio e, em menor extensão, o vecurônio, permitindo nova possibilidade de reversão do blo-queio neuromuscular sem o uso de anticolinesterá-sicos associados a antimuscarínicos. Seu início de ação é dependente da dose administrada. Ainda não foi aprovada pela FDA americana, mas já está em uso na União Europeia desde 2008. Dados de trans-ferência placentária são extremamente esparsos e limitados a animais, embora seja pouco provável que haja efeitos fetais adversos com o emprego da droga. Estudos adicionais são necessários para justificar sua utilização em anestesia obstétrica.

Óxido nitroso6 - o óxido nitroso é um agente ina-latório comumente usado em AG para cesariana, por seus mínimos efeitos sobre a pressão arterial materna e tônus uterino. O uso do óxido nitroso permite a re-dução da concentração do agente halogenado volátil, reduzindo a ação negativa desse agente sobre o tônus uterino. Ele é transferido rapidamente através da pla-centa e o índice veia umbilical/artéria materna aumen-ta gradativamente com o tempo de exposição (0,7 em 14-50 minutos), determinando os efeitos neonatais.

Halogenados6,27,28 - são os agentes mais comu-mente utilizados na manutenção da AG e nenhum ha-logenado específico demonstrou ser superior a outro em anestesia para cesariana. Na paciente obstétrica, é de especial importância sua ação hipotensora e ute-rolítica. Eles atravessam a placenta e se equilibram rapidamente com tecidos fetais. Alguma depressão neonatal pode ocorrer com o uso prolongado, mas normalmente não é um problema quando anestési-cos voláteis são utilizados para cesariana, já que o nascimento geralmente ocorre muito antes do agen-te atingir níveis plasmáticos adequados e atravessar a placenta. A ação uterolítica é diretamente depen-dente da concentração empregada e em duas CAMs a ação uterotônica da ocitocina pode ser completa-mente abolida. A gestação reduz a CAM dos anesté-sicos inalatórios em até 30% a termo e esse achado parece estar relacionado ao aumento do nível de progesterona, podendo persistir por 24 a 36 horas no puerpério. A dose ótima, no entanto, para prevenir a consciência e memória peroperatórias, permanece obscura e a administração de 0,5 CAM pode não ser

Bloqueadores neuromusculares6 - os bloque-adores neuromusculares são substâncias altamente ionizadas e com baixa solubilidade lipídica, exibindo, portanto, transferência placentária pouco significa-tiva. A succinilcolina nas doses de 1 a 1,5 mg/Kg é o relaxante muscular de escolha para a maioria das gestantes. A administração dessas doses proporciona condições adequadas de intubação dentro de aproxi-madamente 45 segundos. O uso de baixas doses de bloqueadores adespolarizantes previamente ao uso da succinilcolina para minimizar as fasciculações está contraindicado, já que pode produzir ou lentifi-car o início do bloqueio neuromuscular. Além disso, a gestação parece estar associada a fasciculações me-nos graves e baixa incidência de dor muscular rela-cionada a elas. A succinilcolina é altamente ionizada, solúvel em água e apenas pequenas quantidades atra-vessam a placenta. A succinilcolina é rapidamente metabolizada por pseudocolinesterases plasmáticas, cuja concentração está diminuída durante a gestação. No entanto, na maioria das pacientes, essa redução de efeito é compensada pelo aumento no volume de distribuição, não prolongando a recuperação da suc-cinilcolina, a menos que a paciente tenha níveis ba-sais extremamente baixos de pseudocolinesterase ou seja portadora de pseudocolinesterases atípicas. De qualquer modo, o retorno da função neuromuscular deve ser confirmado caso seja necessário o uso de doses adicionais de bloqueadores adespolarizantes. O rocurônio em doses de 0,6 a 1,0 mg/Kg é adequada alternativa à succinilcolina quando um agente ades-polarizante é indicado para a indução anestésica (como, por exemplo, nos casos de história pregressa de hipertermia maligna). Nessas doses, evidenciaram--se condições ótimas para intubação em 79 segundos e reversão eficiente no final do procedimento. O ro-curônio não altera os índices de Apgar neonatal, pH de sangue de cordão umbilical ou escores neurocom-portamentais. O uso de doses mais altas (1,2 mg/Kg) resultou em tempo semelhante ao da succinilcolina para intubação (~55 segundos), mas prolongou de modo importante a duração da ação. O vecurônio, atracúrio e cisatracúrio têm aplicação limitada na in-dução em sequência rápida, por apresentarem início de ação lento, mesmo em altas doses.

Em função do alongamento da parede abdomi-nal que ocorre durante a gravidez, bloqueio neuro-muscular adicional após a indução é muitas vezes desnecessário, desde que haja um plano anestésico satisfatório. O uso de estimulador de nervos perifé-




via aérea difícil sem contraindicações ao BNA, está recomendada a inserção precoce de um ca-teter peridural.

■ Obter o consentimento informado (nos casos ele-tivos) ou informar à paciente a conduta anestési-ca a ser adotada (nos casos emergenciais).

■ Realizar o checklist de equipamentos/materiais e preparar os medicamentos. Sugere-se que o che-cklist seja feito sempre no início de cada plantão pelo anestesiologista responsável e equipe de enfermagem. Essa conduta permite que o tempo destinado a essa tarefa seja poupado nos casos emergenciais. O material para resgate de venti-lação nos casos de via aérea difícil deve estar à disposição para uso.

■ Confirmar a identidade da paciente e o procedimen-to a ser realizado. Posicionar a paciente na mesa ci-rúrgica em decúbito dorsal com deslocamento ute-rino para a esquerda. A cabeça, pescoço, ombros e mamas da paciente devem estar na posição ideal para o acesso à via aérea (sniffing position).

■ Venóclise com cateter calibre 18G. Nos casos de perda volêmica importante ou potencial, obter dois acessos venosos periféricos calibrosos.

■ Enviar amostra de sangue para as medições de laboratório de referência nos casos indicados. En-viar amostra para tipagem e prova cruzada se he-morragia ou fatores de risco para sua ocorrência estão presentes.

■ Realizar profilaxia para aspiração pulmonar com metoclopramida 10 mg e ranitidina 50 mg EV (30 minutos antes da indução, se possível).

■ Monitorizar a paciente. A monitorização mínima requerida inclui eletrocardiografia contínua, oxi-metria de pulso, medida de pressão arterial não invasiva (3/3 minutos), capnografia e estimulador de nervos periféricos.

■ Realizar pré-oxigenação fornecendo oxigênio a 100% sob máscara por três minutos ou solicitando à paciente que realize quatro a oito inspirações profundas imediatamente antes da indução da

suficiente para garantir a profundidade adequada de anestesia. Para evitar a consciência intraoperatória, índice bispectral inferior a 60 tem sido sugerido, o que normalmente exige uma CAM mínima de 0,75 combinada com 50% de óxido nitroso. No entanto, o valor BIS necessário para reduzir a incidência de consciência intraoperatória e memória durante a ad-ministração de AG para cesariana é ainda impreciso e futuras investigações sobre os regimes anestésicos e acompanhamento são necessárias.

Opioides29 - os opioides são usualmente omitidos na indução anestésica, por causa do risco de depres-são respiratória neonatal. Em algumas situações, como em gestantes portadoras de pré-eclâmpsia, doenças cardíacas e cérebro-vasculares, o uso de opioides deve ser considerado. Nessas pacientes, os opioides podem prevenir a ocorrência de flutuações hemodinâmicas indesejáveis, principalmente respos-ta hipertensiva à laringoscopia e intubação traqueal. O remifentanil parece ser o opioide com perfil farma-cocinético mais adequado ao uso nesses casos. Ele tem curta duração de ação e, apesar de atravessar li-vremente a placenta, apresenta rápida e eficiente eli-minação fetal por esterases plasmáticas e teciduais. O regime de infusão e doses para uso em cesariana ainda não foi definido.

PRoToCoLo CLÍniCo6

Diante dos dados apresentados, uma sequência de rotinas é proposta a seguir para orientar a rea-lização de AG para cesariana. Os eventos e sua se-quência, drogas e doses devem ser modificados e adaptados às circunstâncias individuais. Em caso de emergência, algumas tarefas devem de ser executa-das em simultaneidade. O trabalho no bloco obstétri-co deve ser sempre multidisciplinar e toda a equipe precisa estar envolvida na discussão e elaboração do plano de atuação.

■ Realizar a avaliação pré-anestésica, com anamne-se e exame físico dirigidos. Caso a avaliação da via aérea mostre parâmetros desfavoráveis, con-siderar o algoritmo para abordagem de via aérea difícil (Tabela 2). O reconhecimento antecipado da via aérea difícil é fundamental. A recomen-dação atual sugere contínua comunicação entre obstetras e anestesiologistas e precoce avaliação das gestantes no momento da admissão no pré--parto. Nos casos em que é detectada a provável

Tabela 2 - Algoritmo para via aérea difícil reconhecida

1. Considerar anestesia regional ou

2. Realizar intubação acordada 2.1 sucesso = iniciar procedimento cirúrgico2.2 Fracasso = Considerar anestesia regional ou realizar anestesia geral utilizando plano para possibilidade de falha de intubação

* Fonte: suresh Ms et al.33




dentro dos limites vistos para a gravidez (PaCO2 entre 28-32 mmHg)31,32. Hiperventilação pode cau-sar alcalose respiratória com vasoconstrição úte-ro-placentária e desvio para a esquerda da curva de dissociação da hemoglobina, podendo resultar em comprometimento da oxigenação fetal32.

■ Aguardar o retorno da função neuromuscular e, caso seja necessário, utilizar um bloqueador ades-polarizante (rocurônio, vecurônio ou atracúrio).

■ Observar a retirada do recém-nascido e clampa-gem do cordão umbilical.

■ Administrar antibiótico profilático. Estudos recen-tes referem que parece não haver vantagens em aguardar a clampagem do cordão umbilical para o início da antibioticoprofilaxia. De acordo com os dados obtidos, parece ser vantajosa a adminis-tração do antibiótico antes da incisão cirúrgica sem que haja prejuízos para o neonato6.

■ Iniciar ocitocina em infusão contínua (5-10 UI em 500 mL de soro fisiológico 0,9%). Considerar doses adicionais ou uso de outros agentes utero-tônicos (metilergonovina, 15-metil prostaglandina F2α, O misoprostol) se tônus uterino é inadequa-do. Observar e acompanhar o tônus uterino e a perda sanguínea.

■ Ajustar a manutenção anestésica dando atenção ao risco de consciência e memória peroperató-ria. Considerar o uso de um opioide ou benzodia-zepínico caso realize a redução da concentração administrada do agente halogenado.

■ Administrar a profilaxia de emese pós-operatória e iniciar analgesia com anti-inflamatório não este-roide associado a um analgésico comum.

■ Após o fim do procedimento e quando indicado, realizar a extubação com a paciente em posição semirrecostada, quando o bloqueio neuromuscular estiver totalmente revertido e a paciente apresentar nível de consciência, retorno dos reflexos protetores das vias aéreas e padrão respiratório adequados.

■ Avaliar a dor após a extubação e complementar a analgesia, se necessário.

■ Encaminhar e acompanhar transporte da pacien-te à sala de recuperação pós-anestésica (SRPA) ou unidade de terapia intensiva (quando indi-cado). Na SRPA, manter a monitorização, oxigê-nio suplementar por cateter nasal, soroterapia e acompanhamento por profissional responsável. Dar alta da sala quando forem obtidos os critérios adequados (de acordo com a Escala de Aldrette--Kroulik Modificada).

anestesia. Estudos em modelos computacionais mostram que, em virtude das alterações em vo-lumes e capacidades pulmonares secundários à gestação, uma pré-oxigenação de dois minutos com FiO2 100% é capaz de garantir o tempo de 3,5 a seis minutos para dessaturação (SpO2 < 90%)30.

■ Preparo do abdome com antissepsia e colocação dos campos estéreis. Verificar se o cirurgião e o assistente estão prontos para começar a cirurgia.

■ Iniciar a indução anestésica em sequência rápida: - Solicitar a um auxiliar que prepare a reali-

zação da manobra de Sellick, colocando uma das mãos sob o pescoço da paciente e fazen-do, com a outra, a compressão cricoide. Iniciar pressão de 10 N enquanto a paciente estiver acordada e aumentar para 30 N após a perda da consciência.

- Indução anestésica - considerar uso de opioide nos casos indicados + hipnótico (esco-lha de acordo com quadro clínico) + succinilco-lina 1 a 1,5 mg/Kg

- Aguardar 30 a 40 segundos e realizar a in-tubação traqueal. Utilizar tubo orotraqueal 6,5 ou 7 (ou menor, se necessário), com guia flexí-vel inserido. Após intubação, insuflar o balonete e confirmar o correto posicionamento do tubo com capnometria e ausculta. Interromper a com-pressão cricoide e autorizar o início do proce-dimento cirúrgico. Em caso de dificuldades na manipulação da via aérea, iniciar as manobras do algoritmo para falha de intubação (Tabela 3).

- Tratar vigorosamente a hipotensão, caso ocorra (fenilefrina, metaraminol ou efedrina).

■ Manutenção da anestesia ■ Isoflurano, sevoflurano ou desflurano (1 CAM),

em FiO2 100% ou O2/N2O (1:1) ■ A ventilação materna deve ser ajustada para man-

ter os valores de concentração expirada de CO2

Tabela 3 - Algoritmo para falha de intubação em cesariana de emergência.

É possível manter ventilação adequada?

1. siM1.1 se não há sofrimento fetal = acordar a paciente e considerar bloqueio neuroaxial ou intubação acordada1.2 se há sofrimento fetal = manter ventilação com compressão cricoide e considerar via aérea cirúrgica

2. não iniciar imediatamente as manobras “não ventilo, não intubo” do algoritmo da AsA para via aérea dificil34

* Fonte: suresh Ms et al.33




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ConCLUsão

A AG é, atualmente, técnica de exceção para utili-zação em cesarianas e sua indicação está usualmen-te associada a situações emergenciais. As questões relacionadas à manipulação da via aérea e farma-cologia dos agentes utilizados, incluindo o risco de consciência peroperatória, são cruciais nesses casos. Deste modo, o anestesiologista deve manter atualiza-ção e treinamento constantes em relação às particu-laridades de sua aplicação nas pacientes obstétricas, buscando minimizar os riscos e garantir melhores resultados maternos e fetais.

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ARTigo dE REvisão

Instituição:Trabalho desenvolvido no Centro de Ensino e Treinamento da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Uberlândia – Hospital de Clínicas da Universidade Federal de Uberlândia, Sociedade Brasileira de Anestesiologia.

Endereço para correspondência:Rua Antônio Luiz Bastos, 300 Bairro Altamira II Uberlândia, MG – Brasil CEP: 38402-274E-mail: [email protected]

1 ME2 de Anestesiologia do Serviço de Anestesiologia (SEANE) do Hospital de Clínicas da Universidade Federal de Uberlândia, MG – Brasil2 TSA/SBA, Corresponsável CET FMUFU3 TSA/SBA, responsável CET FMUFU, presidente CNT-SBA4 TSA/SBA, Corresponsável CET FMUFU, Anestesiologista do Hospital Ortopédico Orthomed Center-Uberlândia, Anestesiologista da Clinest - Araguari, MG – Brasil

REsUMo

O desenvolvimento de fármacos antitrombóticos mais potentes e seguros e a dissemina-ção da profilaxia antitrombótica perioperatória levaram a discussões polêmicas sobre o risco de desenvolvimento de hematoma espinhal após bloqueios neuroaxiais. Esta revisão traz recomendações baseadas nas publicações mais recentes que devem ser observadas rigorosamente para evitar complicações anestésicas potencialmente graves.

Palavras-chave: Anticoagulantes; Fibrinolíticos; Coagulação Sanguínea; Anestesia por Condução; Hematoma Epidural Espinal.

ABsTRACT

The development of more potent and safe antithrombotic medications and the wide-spread of the perioperative thromboprophylaxis lead to great discussion regarding the risk of spinal hematoma after neuroaxial blocks in these patients. This review brings recommendations based on the newest publications that should be strictly observed to prevent serious anesthetic complications.

Key words: Anticoagulants; Fibrinolytic Agents; Blood Coagulation; Anesthesia, Conduc-tion; Hematoma, Epidural, Spinal.

inTRodUção

O desenvolvimento e a disseminação da tromboprofilaxia perioperatória, com surgimento de drogas mais potentes e seguras, ressaltaram novo problema: o mane-jo de pacientes em uso de anticoagulantes que receberão anestesia neuroaxial, pelo risco de desenvolvimento de hematoma espinhal. Por ser evento raro, estudos pros-pectivos, randomizados e metanálises não definem completamente as recomenda-ções para realização de bloqueio do neuroeixo quando há uso de anticoagulantes.1-4

O risco de sangramento grave, incluindo hematoma espinhal, durante tratamen-to com warfarina objetivando manter o RNI (relação de normatização internacional) entre dois e três é considerado baixo, menos de 3%. No entanto, o mesmo medica-mento, usado para manter RNI > 4, significa risco de 7% de sangramento. Uso de heparina não fracionada intravenosa ou subcutânea representa risco abaixo de 3% de hemorragia, com índices mais baixos ainda para a heparina de baixo peso mole-cular. Risco mais evidente ocorre com uso de agentes trombolíticos, entre 6 e 30%.1,5

São considerados sob risco aumentado de hematoma após bloqueios espinhais os pacientes de idade avançada, sexo feminino, história de hemorragia gastrintestinal recente; na dependência da dose de anticoagulantes (se profilática ou terapêutica),

Regional anesthesia e anticoagulation

Renata Rezende Teixeira1, Beatriz Lemos Mandin2, Neuber Martins Fonseca3, Roberto Araújo Ruzi4

Anestesia regional e anticoagulação




tiplas ou traumáticas, influenciadas pelo tamanho da agulha e posicionamento de cateteres (tanto na instalação quanto na retirada do dispositivo). Vander-meulen et al.7 relataram 61 casos de hematoma es-pinhal após bloqueio anestésico, entre os quais 87% (53 casos) já tinham algum distúrbio de coagulação (associados ou não a medicações anticoagulantes) ou cujas punções apresentaram dificuldade técnica para posicionamento da agulha e cateter ou sangra-mento durante o procedimento.1,7

As manifestações clínicas estão associadas a sin-tomas de dor lombar radicular intensa e déficits mo-tores ou sensitivos, que podem não ser concomitan-tes. Vandermeulen et al.7 demonstraram que fraqueza muscular foi o sintoma inicial em 46% dos casos, se-guido por dor lombar em 38%. Déficit sensitivo como quadro inicial foi observado em 14% dos casos e, em cinco pacientes, retenção urinária foi o sintoma de apresentação. O tempo para aparecimento de para-plegia foi de 14,5 ± 3,7 horas. Em 90% dos pacientes houve déficits neurológicos, dos quais 38% apresen-taram recuperação neurológica boa ou parcial. A is-quemia medular tendeu a ser reversível naqueles que foram submetidos à laminectomia no prazo máximo de oito horas após o início dos sintomas.1,5-7

A possibilidade de hematoma espinhal após anestesia do neuroeixo, mesmo nos indivíduos sem uso de anticoagulantes, não deve ser negligenciada, sendo prudente a vigilância neurológica rotineira após tais procedimentos. Técnicas de analgesia con-tínua podem mascarar sintomas, devendo optar-se por soluções anestésicas diluídas ou interrupção pe-riódica da infusão para avaliação neurológica, con-siderando-se que déficit motor foi o sintoma inicial em 83% dos casos, mais frequente que dor lombar.7 Atenção especial deve ser dada a pacientes diabéti-cos ou com outras neuropatias que prejudiquem a percepção dos sintomas.1,5

Diagnóstico e tratamento precoces são primor-diais para reduzir a morbidade do quadro. O diagnós-tico pode ser feito precocemente por exame de tomo-grafia computadorizada ou ressonância magnética e a laminectomia descompressiva deve ser executada o mais rapidamente possível.1,6-8

HEPARinA não FRACionAdA (UHF)

A heparina é um mucopolissacarídeo aniônico extraído de pulmões de bovinos, porcinos ou de in-

tempo de uso e efeito anticoagulante alcançado. Entre 10 e 15% dos casos de sangramento espinhal ocorrem em pacientes sem fatores de risco identificáveis.1,5,6

Esta revisão apresenta recentes recomendações para a realização segura de anestesia do neuroeixo e bloqueios periféricos em pacientes em uso de fár-macos anticoagulantes (tendo como principal fonte o último consenso da Sociedade Americana de Aneste-sia Regional e Medicina da Dor - ASRA, publicado em janeiro de 2010).1

Tais recomendações são apresentadas por nível de evidência e classe de recomendação, combinan-do a descrição objetiva do tipo de estudo com con-sensos que apoiam a conduta. Para eventos raros como hematoma espinhal, estudos randomizados e metanálises não estão largamente disponíveis (nível de evidência A). Entretanto, estudos observacionais e séries epidemiológicas (nível B) documentaram condições seguras para a realização de bloqueios neuroaxiais no paciente anticoagulado. Evidências de alta qualidade podem ser obtidas de séries obser-vacionais que alcançaram significativa redução nos riscos, as quais podem ser consideradas como nível de evidência A ou B. Recomendações baseadas em relatos de casos ou opiniões de especialistas são ca-tegorizadas em nível C de evidência. Por vezes, orien-tações podem ser baseadas na farmacologia das medicações que interferem na coagulação, também representando nível de evidência C.

O grau de recomendação também indica a “força” do guideline e o grau de consenso entre especialistas. Por exemplo, grau 1 representa consenso geral sobre a eficácia do procedimento recomendado; grau 2 de-nota evidências conflitantes ou opiniões divergentes sobre sua utilidade; grau 3 sugere que os riscos supe-ram os prováveis benefícios da técnica.

HEMAToMA EsPinHAL: inCidÊnCiA, PRognÓsTiCo E FAToREs dE RisCo

Complicação rara, porém catastrófica, o hema-toma espinhal pode ocorrer em 1:150.000 bloqueios peridurais e 1:200.000 bloqueios raquidianos, confor-me estudos realizados previamente ao uso rotineiro da tromboprofilaxia perioperatória. Isto sugere que a incidência atual deve ser ainda mais alta.1,6

Hematoma espinhal é definido como sangramen-to sintomático no neuroeixo, mais comumente origi-nado do plexo venoso peridural após punções múl-




a quatro horas após a última dose de UHF e realizar exames laboratoriais para comprovar o status da co-agulação do paciente. Necessidade de utilização de dose adicional deve aguardar uma hora após a remo-ção do cateter. No pós- operatório, deve ser mantida vigilância neurológica constante e utilizar soluções anestésicas diluídas que possibilitem identificação precoce de sintomas.1,5

Apesar da possibilidade de o trauma durante pun-ção aumentar o risco de sangramento espinhal, esse acontecimento não justifica o cancelamento da cirur-gia que envolve heparinização intraoperatória, deven-do ser avaliado o risco-benefício para cada paciente. Essas recomendações são classificadas em grau 1A.1,5,6

Em cirurgias cardíacas que envolvem anticoagu-lação plena, não existem dados sobre o risco de he-matoma neuroaxial quando associado bloqueio do neuroeixo. Para tais casos são mantidas as recomen-dações de vigilância neurológica e soluções diluídas (grau 2C), ou mesmo desconsiderar o bloqueio do neuroeixo.1

HEPARinA dE BAiXo PEso MoLECULAR (LMWH)

Apresenta mais ação sobre o fator antiXa (relação anticoagulante antiXa/anti-IIa de 2 a 4:1, enquanto a relação da heparina não fracionada é de 1:1), porém, a dosagem desse fator da coagulação não é recomen-dada, por não ser preditora do risco de sangramento (grau 1A). O TTPA não reflete a heparinização real. Está contraindicado seu uso concomitante a outras medicações que afetam a hemostasia, independente-mente da dose de LMWH administrada (grau 1A).1,5,10

Indivíduos que iniciaram profilaxia com LMWH antes da cirurgia devem ter intervalo de 10 a 12 ho-ras entre a última dose e a punção neuroaxial. Se o esquema de utilização de LMWH for terapêutico (1 mg/kg a cada 12 horas ou 1,5 mg/Kg enoxaparina por dia), o intervalo deve ser de 24 horas (grau 1C). Caso tenha sido administrada LMWH até duas horas antes da cirurgia, o bloqueio neuroaxial está formalmente contraindicado, pois coincidiria com o pico da ativi-dade anticoagulante (grau 1 A).1,5,10

Assim como descrito anteriormente em relação à UHF, não é necessário o cancelamento da cirurgia caso ocorra punção traumática durante a execução do bloqueio do neuroeixo, porém o início da hepa-rinização deve ser retardado por 24 horas (grau 1C).

testino de bovinos. Uma unidade internacional de heparina corresponde à quantidade de heparina ca-paz de anticoagular 1 mL de sangue de ovelha por uma hora na presença de 0,2 mL de cloreto de cálcio. Quando administrada por via intravenosa, seu efeito anticoagulante é imediato. Já por via subcutânea, a anticoagulação ocorre após uma ou duas horas, com menos biodisponibilidade. Sua ação é dose-depen-dente, liga-se à antitrombina III com elevada afinidade e potencializa sua capacidade de inibir os fatores Xa, IXa e trombina (IIa). Sua eliminação é feita através do retículo endoplasmático e pela heparinase hepática, com a vantagem clínica de reversibilidade rápida com protamina (1 mg neutraliza 100 UI de heparina).1,5

Os efeitos da heparinização são monitorizados a partir do tempo de tromboplastina parcial (TTPA), sendo também possível utilizar o tempo de coagu-lação ativado (TCA). Em doses terapêuticas, o TTPA ideal deve ser de 1,5 a 2,5 vezes o tempo controle. Doses profiláticas podem não alterar o TTPA. Reco-menda-se verificar metodicamente a inexistência de outras medicações anticoagulantes em uso (grau 1B). Pacientes que utilizam UFH há mais de quatro dias devem realizar contagem plaquetária antes de bloqueio neuroaxial ou remoção de cateter peri-dural, pelo risco de trombocitopenia induzida pela UFH. A incidência desse efeito colateral varia de 20 a 25% para trombocitopenia tipo I e 2 a 5% para tipo II (mais grave e com alto risco de complicações).1,5,9

Doses de 5.000 UI subcutâneas até duas vezes ao dia (profilaxia) não representam contraindicação for-mal a bloqueios neuroaxiais. O risco de sangramento diminui significativamente quando a administração de UFH é retardada até a realização do bloqueio, assim como é aumentado em pacientes debilitados e com tempo prolongado de uso do fármaco (grau 1C). A se-gurança da anestesia regional, quando são utilizadas doses mais altas que 10.000 UI diariamente ou admi-nistração de UHF mais de duas vezes ao dia, não está estabelecida, pois apesar de aumentar o sangramento cirúrgico, não há comprovação de aumento no risco de hematoma espinhal. Conduta crítica deve ser consi-derada no uso de UFH três vezes ao dia e deve-se ado-tar monitorização neurológica adequada (grau 2C).1

Bloqueios neuroaxiais para cirurgias que utiliza-rão anticoagulação intraoperatória devem ser evita-dos em pacientes com coagulopatias conhecidas. Caso contrário, a administração de UHF deve aguar-dar no mínimo uma hora após a punção anestésica. Para remover cateteres, é necessário aguardar duas




Em situações emergenciais, esse efeito anticoagu-lante pode ser revertido com administração de vita-mina K e/ou plasma fresco congelado.1,5

Warfarin deve ser suspenso quatro a cinco dias antes da realização de bloqueios neuroaxiais, docu-mentada normalização de hemostasia com RNI imfe-rior a 1,2 (grau 1B). É contraindicado o uso conco-mitante de outras medicações anticoagulantes como aspirina, anti-inflamatórios não hormonais (NSAIDs), ticlopidina, clopidogrel, LMWH, UHF (grau 1A). Pa-cientes que receberam warfarin durante mais de 24 horas antes da cirurgia ou que receberam segunda dose antes da cirurgia devem ter RNI documentado. Caso sejam administradas baixas doses de warfarin concomitantemente à analgesia peridural, deve-se monitorar RNI diariamente e estabelecer vigilância neurológica rotineira, facilitada pelo uso de soluções em concentrações comprovadamente de mínimo bloqueio motor ou sensitivo. O cateter será retirado somente quando RNI apresentar valor inferior a 1,5 (representando 40% da atividade de hemostasia). Vigilância de pelo menos 24 horas após a remoção deverá ser adotada (grau 2C). Caso a remoção do ca-teter peridural precise ser realizada com RNI entre 1,5 e 3, deverá ser feita com máxima cautela, com exclu-são completa do uso de outras medicações anticoa-gulantes e vigilância neurológica até estabilização do RNI nos níveis desejados para profilaxia antitrombóti-ca do paciente em questão (grau 2C).1,5,11

Pacientes com RNI acima de três com cateter pe-ridural devem ter dose reduzida ou suspensa de war-farin (grau 1A). Não há recomendações definitivas para remoção de cateter peridural em pacientes com níveis terapêuticos de anticoagulação durante anal-gesia contínua (grau 2C).1

MEdiCAçÕEs AnTiPLAQUETÁRiAs

Anti-inflamatórios não esteroidais (NSAID), deri-vados das tienopiridinas, inibidores da glicoproteína IIb/ IIIa, têm efeito variável sobre a hemostasia. As diferenças farmacológicas entre eles não permitem extrapolar condutas para os diversos grupos.1

NSAID não representam risco significante para desenvolvimento de hematoma espinhal. O uso iso-lado de aspirina (AAS) não contraindica bloqueios e, portanto, não é necessário suspender o medica-mento. Não há recomendações específicas para os NSAIDs quanto à dosagem, intervalo de suspensão

Diferentemente da UHF, a LMWH não é antagonizada pela protamina.1,5

No pós-operatório, o uso de LMWH em esquema de duas doses diárias aumenta o risco de sangramen-to espinhal e a anticoagulação deve ser iniciada 24 horas após a cirurgia, independentemente da técnica anestésica. Não devem ser utilizados concomitan-temente outros fármacos que alterem a hemostasia (grau 1C).1,5

Cateteres peridurais deverão ser retirados antes do início da tromboprofilaxia, com intervalo mínimo de duas horas. Esquema de dose única diária deve ser iniciado seis a oito horas após a cirurgia, com a segunda dose pelo menos 24 horas após a primeira dose. É seguro manter cateteres peridurais, desde que, quando removidos, aguardem-se 10 a 12 horas da última dose de LMWH e novo intervalo de pelo menos duas horas para reintrodução da terapia anti-coagulante.1,5

AnTiCoAgULAnTEs oRAis

Exercem efeito anticoagulante pela inibição da síntese de fatores da coagulação dependentes de vitamina K (II, VII, IX e X) a partir do momento em que quantidade significativa de fatores inativos é sintetizada, considerando-se a meia-vida dos fatores previamente produzidos (fator VII – 6 a 8 horas; fator IX – 24 horas; fator X – 25 a 60 horas; fator II – 50 a 80 horas).1,5,11

Hemostasia adequada é garantida com 40% de atividade de cada fator da coagulação, o que corres-ponde a RNI de 1,5 (atividade de 40% do fator VII). Pode ocorrer inibição da coagulação com conse-quente sangramento quando o nível de atividade de qualquer fator diminui a 20 a 40% do valor basal. A dosagem do tempo de atividade de protrombina (TAP) é mais sensível a alterações nos fatores VII e X e menos fidedigna quanto ao fator II. Uma vez que o fator VII tem meia-vida curta, em 24 a 36 horas do início da terapia com anticoagulante como warfarin pode haver alargamento do TAP e RNI, que não re-fletirão o estado real da hemostasia. Após suspensão do fármaco, a atividade do fator VII é a primeira a recuperar-se; porém, as atividades dos fatores II e X recuperam-se lentamente devido às meias-vidas mais longas. Mesmo com RNI abaixo de 1,4 a hemostasia não estará adequada, o que será sinalizado apenas por RNI abaixo de 1,2.1,5




de anestesia neuroaxial, apesar de terem interferên-cia em mecanismos da coagulação (grau 1C).1,14

O alho (“Garlic”) inibe agregação plaquetária, aumenta a fibrinólise e pode aumentar o sangra-mento, principalmente quando combinado a outras medicações inibidoras da agregação plaquetária. Há declínio completo do seu efeito após sete dias de suspensão.1,5

Ginkgo biloba inibe o fator ativador de plaque-tas, também pode aumentar o sangramento quando combinada a outros antiagregantes plaquetários, com desaparecimento do efeito após 36 horas de suspensão.1,5,14

Gimseng aumenta TAP e TTPA em estudos com animais, podendo aumentar o risco de sangramento até 24 horas após sua suspensão, além de diminuir o efeito do warfarin.1,5

FRiBinoLÍTiCos E TRoMBoLÍTiCos

O uso dessas medicações representa elevado risco de sangramento no neuroeixo, inclusive es-pontaneamente. Os ativadores de plasminogênio (estreptokinase e urokinase) dissolvem o trombo e interferem no plasminogênio circulante. Ativadores do plasminogênio tecidual (alteplase e tenecteplase) são mais seletivos sobre a fibrina, com menos efeitos no plasminogênio circulante. Seus efeitos requerem dias para reversão, apesar de a meia-vida ser de pou-cas horas. A incidência de sangramento entre os dife-rentes trombolíticos é similar. Cirurgia ou punção de vasos não compressíveis nos últimos 10 dias contrain-dica seu uso. Pacientes que receberam terapia fibri-nolítica/ trombolítica têm contraindicação de anes-tesia espinhal ou peridural, exceto em circunstâncias extremas (grau 1A). Não há dados consistentes quan-to ao tempo pós-terapia fibrinolítica que autoriza a realização de bloqueios neuroaxiais.1,5,15

Pacientes que receberam bloqueios próximo do uso de trombolíticos devem ter monitorização neu-rológica criteriosa, a cada duas horas. E caso esteja utilizando infusão por cateter peridural, a solução deve causar o mínimo possível de bloqueio senso-rial e motor (grau 1C). Não há recomendações defi-nitivas quanto ao tempo de remoção do cateter em pacientes que necessitaram inesperadamente dessas medicações, podendo ser realizada a dosagem de fi-brinogênio, que é um dos últimos fatores a retornar aos níveis basais (grau 2C).1,5

até a punção, monitorização pós-operatória ou tem-po para remoção de cateter peridural (grau 1A). Caso haja uso concomitante de outras medicações que interfiram na coagulação, os bloqueios neuroaxiais não são recomendados.1,3,5

Inibidores da clico-oxigenase 2 (COX2) têm míni-mo efeito na função plaquetária e devem ser opção para pacientes em uso de anticoagulantes que neces-sitem de anti-inflamatórios (grau 2C).1,5

Apesar do risco exato de sangramento espinhal durante o uso dos derivados tienopiridinas (ticlopi-dina e clopidogrel) e dos inibidores da glicoproteí-na IIb/ IIIa ser desconhecido, há recomendações para sua suspensão (grau 1C). Ticlopidina deve ser suspensa por 14 dias e clopidogrel sete dias antes da punção espinhal ou peridural, desde que sua suspen-são seja autorizada pelo cardiologista (há risco de trombose de stent e infarto do miocárdio com sus-pensão inadvertida). Caso não haja possibilidade de suspensão, optar por anestesia geral. Verificando-se a necessidade de realizar bloqueios entre cinco e sete dias de descontinuação do uso de clopidogrel, a função plaquetária deve ser documentada. Porém, não há exame que possa determinar com segurança, inclusive o tempo de sangramento, a função plaque-tária efetiva.1,5,11-13

Os antagonistas do receptor GP IIb/ IIIa interfe-rem nas ligações entre plaquetas e fibrinogênio e en-tre plaquetas e fator de von Willebrand, inibindo de forma reversível a agregação plaquetária. Após sua administração, o tempo para retorno à agregação pla-quetária normal é de 24 a 48 horas para abciximab e de quatro a oito horas para o tirofiban e eptifibatide, devendo respeitar os intervalos para realização de bloqueios do neuroeixo. Apesar de serem contraindi-cados por quatro semanas após cirurgia, caso sejam administrados, deve-se realizar monitorização neu-rológica criteriosa. Também neste caso, somente o cardiologista pode autorizar a suspensão desses me-dicamentos. Caso haja contraindicação à suspensão, optar por anestesia geral.1,5

FiToTERÁPiCos

É importante questionar ativamente sobre o uso de fitoterápicos, o qual muitas vezes não é relatado voluntariamente pelo paciente. O uso dessas medica-ções isoladas não implica risco que justifique evitar bloqueios neuroaxiais ou suspender tais drogas antes




BLOQUEIOS PERIFÉRICOS

A sociedade americana de anestesia regional recomenda que, para bloqueios de plexos ou de nervos periféricos, sejam seguidas as mesmas orien-tações quanto aos bloqueios neuroaxiais, sem mais especificações.1

ConCLUsão

Técnicas de anestesia regional indiscutivelmente trazem benefícios aos pacientes, porém, para aque-les sob risco inaceitável, existem técnicas alternati-vas. Portanto, o uso de fármacos que interferem na coagulação deve ser rotineiramente questionado ao paciente e pesquisado no prontuário, para que a possibilidade de complicações relacionadas aos bloqueios neuroaxiais seja minimizada. O reconhe-cimento daqueles pacientes sob risco aumentado de sangramento no neuroeixo e vigilância neurológica rigorosa, quando indicada, é essencial. A educação médica continuada com divulgação de diretrizes vi-gentes (Tabela 1) é indispensável para a prevenção de futuros casos de hematoma espinhal.

novos AnTiCoAgULAnTEs

INIBIDORES DA TROMBINA

Derivados recombinantes da hirudina (desirudi-na, lepirudina, bivalirudina) inibem a trombina livre e ligada ao coágulo, sendo contraindicadas técnicas neuroaxiais em pacientes utilizando tais medica-ções (grau 2C). Seu efeito anticoagulante inicia-se entre uma e três horas após a administração, realça-do pelo alargamento do TTPA. Não existe antagonis-ta específico.1,2,5

FONDAPARINUX

Inibidor do fator Xa com potência superior à LMWH, com efeito irreversível. Bloqueios neuroa-xiais devem ser realizados apenas nos casos em que haja previsão de punção única, atraumática, sem cateteres, pois não há dados consistentes para re-comendações específicas. Se administrados no pré--operatório, recomenda-se intervalo de 36 a 48 horas da última dose até a punção, intervalo que deve ser prorrogado em casos de insuficiência renal e em pa-cientes idosos. Em caso de administração de fonda-parinux durante analgesia peridural, o cateter deve ser retirado após 48 horas da última dose e a dose seguinte aguardar 12 horas, sendo indicada vigilân-cia neurológica.1,2,5

Tabela 1 - Resumo das recomendações para realização de bloqueios neuroaxiais em pacientes em uso de medicações que interferem nos mecanismos de hemostasia1

Medicações antiplaquetárias UFH LMWH

NSAIDS: sem contraindicações.Ticlopidina: suspensão 14 dias. Clopidogrel: suspensão 7 dias.Inibidores GP IIb/IIIa: suspensão 8 a 48 horas

Subcutânea: sem contraindicações se duas doses diárias até total de 10.000 Ui. Atrasar o início da heparina até o bloqueio, se técnica provavelmente difícil.

Endovenosa: heparinizar 1 hora após bloqueio neuroaxial. Remover cateter 2 a 4 horas após última dose. nova dose deve aguardar pelo menos 1 hora.

Duas doses diárias: iniciar 24 horas após cirurgia, remover cateter 2 horas antes da primeira dose.Uma dose: iniciar 6-8 horas após cirurgia, remover cateter após 10-12 horas da última dose e reiniciar após 2 horas.

Warfarin Trombolíticos Fitoterápicos observação

Rni normal para técnica neuroaxial.Remover cateter quando Rni < 1,5.

Contraindicação absoluta. sem evidências para suspensão, apesar de potencial interação com mecanismos de hemostasia.

Bloqueios de plexos ou nervos periféricos devem seguir as mesmas orientações.




9. Longhi F, Lacks D, Kalil NGN. Trombocitopenia induzida por he-

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ARTigo dE REvisão

Instituição:Hospital Lifecenter

Belo Horizonte, MG – Brasil

Endereço para correspondência:Av. Engenheiro Carlos Goulart 65, apto. 701 B

Bairro BuritisBelo Horizonte, MG – Brasil

CEP: 30455-700 E-mail: [email protected]

1 Título de Especialista pela Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Anestesiologista dos Hospitais Lifecenter

e Socor em Belo Horizonte, MG – Brasil2 Título de Anestesiologista pela Sociedade Brasileira de

Anestesiologia/MEC. Mestrando da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) em Ciências Aplicadas à Saúde. Anestesiologista do Hospital Lifecenter e Biocor Instituto.

Belo Horizonte, MG – Brasil3 Título de Anestesiologista pela Sociedade Brasileira de

Anestesiologia/MEC. Anestesiologista do Biocor Instituto e Santa Casa de Belo Horizonte, MG – Brasil

REsUMo

Os anestésicos locais são usados terapeuticamente com muitas finalidades, mas princi-palmente na anestesia clínica, em que são utilizados de várias formas e por diferentes vias. Para serem empregados com segurança e para que não ocorram intoxicações, as doses máximas dos anestésicos locais devem ser respeitadas. Os sinais e sintomas típicos de intoxicação ocorrem principalmente no SNC e no sistema cardiovascular. A rápida elevação da concentração plasmática é um dos principais fatores envolvidos. Além de promover anestesia e/ou analgesia para o paciente, o médico que irá realizar o procedimento deve ter em mente a prevenção das complicações. Pesquisas em animais suportam a emulsão lipídica como antídoto eficiente para a toxicidade cardiovascular e neurológica dos anestésicos locais, principalmente a bupivacaína. Diante da hipótese e diagnóstico de intoxicação, devem ser tomadas medidas para diminuir a morbidade e a mortalidade.

Palavras-chave: Anestésicos Locais; Anestésicos Locais/envenenamento; Envenena-mento/ terapia.

ABsTRACT

Local anesthetics are used therapeutically for many purposes, but mainly in clinical anesthesia, which are used in various ways and by different routes. The maximum doses of local anesthetics has to be respected and be used safely for poisoning not to occur. The typical signs and symptoms of poisoning occur primarily in the nervous and cardio-vascular system. The rapid elevation of plasma concentrations, is one of the main factor involved. Besides promoting anesthesia and / or analgesia for the patient the doctor who will perform the procedure should bear in mind the prevention of complications. Re-searches on animals support the Lipid Emulsion as an effective antidote for cardiovascu-lar and neurological toxicity of local anesthetics, especially bupivacaine. Measures should be taken forward a hypotesis of intoxication of local anesthetics to reduce morbidity and mortality.

Key words: Anesthetics, Local; Anesthetics, Local/poisoning; Poisoning/therapy

inTRodUção

Os anestésicos locais (AL) são usados terapeuticamente com muitas finalidades, mas principalmente na anestesia clínica, em que são utilizados de várias formas e por diferentes vias. Anestesia e analgesia neuraxiais centrais, anestesia regional intravenosa e bloqueios de nervos periféricos, aplicação tópica e infiltrações locais são condições empregadas na prática pelo anestesiologista. Outros usos clínicos

Management in local anesthetics intoxication

Marcelo Pacheco Lagares Barbosa1, Carlos Leonardo Alves Boni2, Flávia Costa Junqueira de Andrade3

Conduta na intoxicação por anestésicos locais




sequente aumento da fração livre da droga no plas-ma; deficiência de pseudocolinesterase; disfunção hepática; insuficiência renal; insuficiência cardíaca; uso de medicações cardiodepressoras e antiarrítmi-cos, como digitálicos, beta-bloqueadores, bloquea-dores dos canais de cálcio, mexiletina e amiodaro-na; uso de bloqueadores de H1 que competem pelo mesmo sítio de ligação dos ALs no fígado para sua metabolização. O uso de benzodiazepínicos e anti-convulsivantes pode retardar, mascarar ou eliminar os sintomas iniciais da intoxicação por AL, aumen-tando o limiar convulsivo. O cloranfenicol, meperidi-na e a prometazina podem potencializar o efeito dos ALs por um mecanismo desconhecido.

Outros fatores que podem interferir são o local de administração e velocidade de administração, febre, hidratação, instabilidade hemodinâmica, choque, ti-reotoxicose e anemia grave.

ToXiCidAdE no sisTEMA nERvoso CEnTRAL

Os ALs cruzam a barreira hematoencefálica, le-vando a alterações precoces que podem se mani-festar como sintomas gustativos, auditivos, visuais, queda do nível de consciência, convulsões e coma, seguidos de sintomas cardiovasculares que podem ir de arritmias cardíacas a colapso cardiovascular e, eventualmente, morte.

Historicamente, anestésicos locais têm sido usa-dos para tratar status epilepticus por causa do seu efeito concentração dependente nas convulsões. Em baixos níveis sanguíneos, ALs diminuem o fluxo san-guíneo cerebral, o metabolismo e a atividade elétri-ca, sendo potentes anticonvulsivantes. Ao contrário, em altos níveis, atuam como pró-convulsivantes, usu-almente levando a convulsões generalizadas. Se o nível sérico da droga continua a aumentar, ambas as vias do SNC são bloqueadas, tanto a excitatória quan-to a inibitória, resultando em generalizada depressão do SNC.2

Portanto, baixas doses podem produzir depres-são do SNC e doses mais altas podem resultar em ex-citação do SNC e convulsões. O efeito estimulatório é o resultado de mais sensibilidade dos neurônios ini-bidores corticais aos bloqueadores de impulso, cau-sando depressão dos centros inibitórios cerebrais. Essa estimulação pode causar as convulsões tônico--clônicas. Um sistema circulatório hiperdinâmico

comuns incluem a administração venosa de lidoca-ína para diminuir resposta à instrumentação traque-al, como antiarrítmicos, para atenuar o aumento na pressão intraocular, pressão intracraniana e pressão intra-abdominal durante manipulação das vias aére-as tanto na extubação quanto na intubação, que po-deriam resultar em tosse. Lidocaína intravenosa pode ser efetiva para diminuir a sensibilidade da via aérea pela instrumentação pelo mecanismo de depressão dos reflexos da via aérea e diminuição do influxo de cálcio no músculo liso.1

Para serem utilizados com segurança e para que não ocorram intoxicações, as doses máximas dos ALs devem ser respeitadas. Os sinais e sintomas típi-cos de intoxicação por AL ocorrem principalmente no SNC e no sistema cardiovascular.

inToXiCAção PoR AnEsTÉsiCos LoCAis

A rápida elevação da concentração plasmática é um dos principais fatores envolvidos na intoxica-ção. A concentração plasmática do anestésico local está diretamente ligada à dose administrada, além de relações com absorção sistêmica, local da injeção, distribuição tecidual, eliminação da droga e adição ou não de agentes vasoativos. A vascularização do tecido anestesiado influencia a absorção do AL e é maior em ordem decrescente nos bloqueios de nervo intercostal, bloqueios caudal e peridural, bloqueio de plexo braquial, femoral e ciático.

Níveis elevados podem produzir efeitos indeseja-dos em sistemas elétricos sensíveis, dos quais os mais importantes são o sistema nervoso central e o cardio-vascular. A relação é linear entre a absorção sistêmi-ca e o nível plasmático e independe da concentração da droga ou da velocidade da injeção.1

Alguns fatores ligados à droga interferem dire-tamente na intoxicação por AL, como lipossolubi-lidade, potência e ligação proteica. Agentes mais potentes e mais lipossolúveis (bupivacaína, levobu-pivacaína, ropivacaína) têm aumentada toxicidade cardiovascular, assim como neurológica, sendo a bu-pivacaína o mais cardiotóxico, cuja dose tóxica leva ao repentino colapso cardiovascular com arritmias cardíacas e resistência à ressuscitação.1 Alguns fato-res podem piorar a cardiotoxicidade dos ALs: fatores ligados ao paciente, como a idade, principalmente nos seus extremos; gestantes são mais susceptíveis à intoxicação por AL pela baixa proteinemia, com con-




A neurotoxicidade dos ALs podem produzir au-mento do tônus simpático sobre o coração, o que po-deria ser a principal causa de arritmias cardíacas.9,10

Uma desordem importante causada pela adminis-tração de grandes quantidades de prilocaína e/ou li-docaína é a meta-hemoglobinemia, caracterizada pela conversão da hemoglobina em meta-hemoglobina em grande quantidade. A meta-hemoglobina é incapaz de se ligar ao oxigênio e transportá-lo aos tecidos, promo-vendo anemia funcional e hipóxia tecidual.

Em geral, doses acima de 600 mg de prilocaína são necessárias para o desenvolvimento de meta--hemoglobinemia clinicamente significativa em pa-cientes adultos sem doenças prévias. O metabolismo hepático da prilocaína resulta na formação de ortoto-luidina, que é a responsável pela oxidação da hemo-globina para meta-hemoglobina.

A meta-hemoglobinemia associada ao uso de prilocaína é espontaneamente reversível na maioria dos casos, entretanto, nos casos mais graves ocorre cianose, que não responde bem ao oxigênio. Nestes casos, a terapia de escolha é a administração endove-nosa de azul de metileno, na esperança de deslocar a ortotoluidina da molécula de hemoglobina.3

A condição ganha importância com o uso de EMLA em pediatria. A mistura, que traz a prilocaína em sua fórmula, pode causar meta-hemoglobinemia, caso não se respeitem as doses recomendadas

.4-7

MAnUsEio dA inToXiCAção PoR AnEsTÉsiCos LoCAis

Além de promover anestesia e/ou analgesia para o paciente, o médico que irá realizar o procedimento deve ter em mente a prevenção das complicações e a intoxicação por AL.

Assim, a equipe de saúde deve estar treinada tan-to para a realização do procedimento, como para o tratamento das possíveis complicações. O local onde será realizado o procedimento, seja consultório ou ambiente hospitalar, deve conter dispositivos para a reanimação cardiorrespiratória. Estes devem ser con-feridos diariamente e realizada manutenção periódi-ca e adequada dos aparelhos.

Uma visita pré-anestésica é importante, pois permiti-rá orientar o paciente sobre o procedimento e ter o seu consentimento verbal e assinado. A coleta de dados so-bre a saúde do paciente, suas comorbidades e suas pos-síveis alergias e intolerâncias a drogas serão avaliadas.

pode aumentar os efeitos tóxicos dos ALs ao causar aumento do fluxo sanguíneo e distribuição ao cére-bro e diminuir sua depuração devido à distribuição para regiões longe do fígado. Assim, por exemplo, as convulsões aumentam a frequência cardíaca, a pres-são arterial e o débito cardíaco e diminuem a depura-ção corpórea total.

À medida que os níveis plasmáticos vão aumen-tando, os centros cognitivos e do raciocínio são de-primidos. Nesse momento, podem ocorrer tontura, zumbido, entorpecimento da língua, dormência perioral e gosto metálico - que não é inteiramente uma manifestação central, mas pode representar o efeito direto do anestésico local sobre o tecido al-tamente vascularizado da cavidade oral. Se a quan-tidade de anestésico local aumentar mais, podem surgir as convulsões, a inconsciência, o coma, a parada respiratória e, finalmente, a depressão car-diovascular.

As convulsões são tipicamente de duração curta e autolimitadas. Entretanto, a parada respiratória é comum por causa da depressão do centro respirató-rio que acompanha a convulsão e a falta de drive res-piratório. A progressão do quadro com hipóxia, cia-nose e parada cardíaca é facilitada pela combinação deletéria de consumo aumentado de oxigênio, cau-sado pelos movimentos convulsivos, e diminuição da oferta (depressão respiratória).

ToXiCidAdE no sisTEMA CARdiovAsCULAR (sCv)

Anestésicos locais produzem depressão direta do miocárdio, retardam a condução do impulso elétrico pelo nó átrio-ventricular (AV) e prolongam o perío-do refratário. Uma dose de 5 mcg/mL de sangue de lidocaína é capaz de produzir depressão miocárdica. A cardiotoxicidade da bupivacaína é aumentada em modelos animais pela presença de hipóxia ou aci-dose. A biossíntese de proteínas é um processo que consome ATP e muito sensível à hipóxia. Depressão miocárdica induzida por altas concentrações de bu-pivacaína pode, em parte, ser explicada pelo prejuízo do metabolismo da energia celular.

Se aumentarmos a concentração a partir desse nível, podem surgir bradicardia, inotropismo nega-tivo, vasodilatação periférica progredindo para fibri-lação e assistolia, esta última podendo ser difícil de ser revertida.3-8




■ Interrompa a administração da droga imediatamente; ■ chame ajuda; ■ mantenha a via aérea pérvea e, se necessário, es-

tabeleça uma via aérea definitiva com intubação orotraqueal;

■ ofereça oxigênio a 100%: O2 aumenta o limiar con-vulsivo e previne hipoxemia, melhorando o prog-nóstico do quadro; assegure ventilação pulmonar adequada. Hiperventilação pode ajudar em casos de acidose metabólica;

■ estabeleça um acesso venoso, de preferência cali-broso, se não houver um;

■ coloque o paciente em decúbito dorsal horizontal ou leve Trendelenburg, a fim de melhorar as perfu-sões cardíaca e cerebral;

■ mantenha monitorização adequada de oxigenação (oximetria de pulso), ritmo e frequência cardíaca (eletrocardiografia contínua) e pressão arterial;

■ o controle farmacológico das convulsões pode ser obtido com benzodiazepínicos por via venosa, par-ticularmente com o diazepan (5 a 10 mg) ou com o midazolan (5 a 15 mg). Lembre-se sempre de que essas medicações podem contribuir também para que o paciente entre em parada respiratória. As-sim, você deve estar preparado para ventilá-lo arti-ficialmente. Podem ainda ser usados o tiopental e o propofol em pequenas doses devido à depressão cardiovascular causada por essas drogas;

■ inicie os protocolos para reanimação da Ameri-can Heart Association (ACLS). As manifestações clínicas podem variar desde hipotensão, arritmias cardíacas e assistolia. Ao tratar-se a hipotensão, o posicionamento adequado do paciente e hidra-tação venosa com solução cristaloide podem ser suficientes. Se tratamento adicional for necessário, vasopressores devem ser administrados. A fenilefri-na ou a efedrina9 devem ser consideradas antes da epinefrina (adrenalina), porque esta última pode in-duzir arritmias e convulsões em doses séricas mais baixas de bupivacaína. Por causa de seus efeitos cardíacos imediatos e diretos, a adrenalina sensibi-liza o coração a arritmias, ao passo que a fenilefrina ou a efedrina o fazem em grau muito menor.10-13

A bradicardia é vista também na intoxicação por anestésicos locais. Frequência cardíaca abaixo de 40 batimentos por minuto geralmente indica a necessi-dade de intervenção farmacológica. De novo devem--se considerar alternativas antes de administrar-se adrenalina. Assim, drogas anticolinérgicas como a

Essa consulta permite ao anestesiologista plane-jar a técnica a ser realizada e também solicitar outras avaliações de outras clínicas diante de uma doença preexistente, diminuindo a chance da ocorrência de complicações.

Antes de realizar o procedimento, o paciente de-verá ser orientado sobre a técnica a ser realizada e so-bre algum desconforto que pode ser comum ou que seja inerente na técnica anestésica. Pode-se também informar ao paciente possíveis sintomas que ele po-derá sentir e que deverá relatar logo que ocorrerem, como, por exemplo, dor, parestesia, tontura, zumbi-dos e gosto metálico na boca. Esse contato com o paciente é importante, pois o mantém confortável, seguro e é uma forma de monitorar a consciência.

O paciente deve estar monitorizado com eletrocar-diograma contínuo, oximetria de pulso e dispositivo para aferição da pressão arterial. Oxigênio suplemen-tar através de cateter nasal pode ser utilizado, prin-cipalmente se alguma droga sedativa for empregada.

Antes de se iniciar o procedimento, deve ser insta-lado acesso venoso com cateter intravascular.

O procedimento deve ser realizado a partir de téc-nica adequada, promovendo aspiração antes de injetar, injeções lentas e mantendo o contato verbal com o pa-ciente, em busca de qualquer sinal ou sintoma precoces de intoxicação ou injeção intravascular inadvertida.

Quando se utiliza ALs associados a vasocons-tritores, taquicardia pronunciada e/ou hipertensão nos segundos seguintes ao início da administração podem ser sinais de injeção intravascular inadverti-da. Desta forma, a monitorização desses parâmetros (pressão arterial e frequência cardíaca) é importante a fim de se evitarem quadros graves de intoxicação.

Se há suspeita de intoxicação por AL, tomar as seguintes providências (Figura 1):

Interromper a Droga

Chame Ajuda– Acesso Venoso Calibroso– Manter Via Aérea pérvea se necessário IOT

Posicionamento em DDH leve Trendelenburg– Controle das convulsões– Se PCR iniciar ACLS– Considerar Emulsão lipidica

Figura 1 - Fluxograma de conduta no paciente vítima de intoxicação por anestésico local.

VA= via aérea, DDH= decúbito dorsal horizontal, PCR= parada cardiorrespiratória.




As reações diretas são raras, mas incluem reações pirogênicas e sobrecarga de gorduras. As reações pi-rogênicas imediatas podem ocorrer nos primeiros 10 a 20 minutos de infusão.

Os sintomas relacionados às reações pirogênicas incluem febre, calafrios, náusea, vômitos, dor de ca-beça, dor nas costas, dor no peito, dispneia e ciano-se. No entanto, as reações pirogênicas são relatadas nos ensaios clínicos em menos de 1% dos pacientes.17 Reações adversas mais tardias verificam-se quando as emulsões de gordura são administradas em doses excessivas, levando a acúmulo de gordura. Essas rea-ções incluem hiperlipidemia, hepatoesplenomegalia, icterícia, convulsões, anemia hemolítica, tempo de coagulação prolongado, trombocitopenia e embolia gordurosa. Essas complicações têm sido vistas quan-do a ELI é administrada em doses que excedem a capacidade de metabolismo ou quando a depuração plasmática se encontra diminuída.

A dose usual para adultos é de 2 g/Kg/dia (10 mL de solução a 20% de ELI/Kg) infundido no período de três a seis horas.18,19 A dose em crianças varia entre 0,4 e 4 g/Kg/dia (2,5 a 20 mL de solução a 20% de ELI/Kg) em infusão contínua durante 24 horas.20

Não existe limite máximo conhecido, mas gran-des volumes de ELI são rotineiramente administrados sob forma de nutrição parenteral com segurança.

Pesquisas em animais suportam o ELI como antí-doto eficiente para a toxicidade cardiovascular e neu-rológica dos anestésicos locais (AL), principalmente a bupivacaína, assim como mostrado no Tabela 1.20 A partir de 2008 começaram a surgir relatos de ca-sos com ressuscitação cardiovascular bem-sucedida com ELI em pacientes com diagnóstico de parada cardiorrespiratória por intoxicação por AL, após re-animação convencional sem sucesso.

A associação de anestesiologistas da Grã-Breta-nha e Irlanda propôs abordagem na PCR decorrente de intoxicação por AL que consiste em21:

■ em caso de PCR, utilizar emulsão lipídica a 20% associada aos protocolos de reanimação (ACLS), iniciando com bolus de 100 mL e manutenção com infusão de 0,25 mL/Kg/min até 400 mL em 20 minu-tos. Repetir o bolus inicial duas vezes, com interva-lo de cinco minutos se circulação adequada ainda não estiver sido restabelecida. Aumentar a infusão contínua para 0,5 mL/Kg/min e repetir mais dois bolus de 100 mL com intervalo de cinco minutos;

■ continuar infusão até que se restabeleça a circulação; ■ continuar RCP durante a infusão da emulsão lipídica.

atropina ou o glicopirrolato devem primeiramente ser administradas, nas doses iniciais de 0,5 a 1,0 mg e 0,2 a 0,4 mg, respectivamente, para pacientes adultos. Em se tratando de anestesia espinal, o predomínio vagal não deve ser desprezado. Ajustes na pré-carga e uso de anticolinérgicos são importantes para evitar hipotensão e bradicardia associadas a níveis séricos elevados de AL ou simplesmente a bloqueios altos.14,15 Entretanto, se o paciente não responder a essas me-didas, o uso da epinefrina não deve ser retardado. A prioridade é evitar a assistolia, condição de prognós-tico sombrio, como já dito anteriormente.1

O tratamento das arritmias induzidas por overdo-se de anestésicos locais é difícil, desde que os anes-tésicos locais são também antiarrítmicos.

A amiodarona, o cloreto de cálcio e o sulfato do magnésio podem ser alternativas razoáveis. Final-mente, a cardioversão ou desfibrilação pode ser ne-cessária e deve-se estar preparado para realizá-la.

Deve-se considerar o uso de emulsão lipídica.O uso da emulsão lipídica intravenosa (ELI) co-

meçou como rotina na terapia de nutrição parenteral em 1961 e se mantém até os dias de hoje.16 A função primordial da ELI na nutrição parenteral é prover o organismo de ácidos graxos livres. Recentemente está sendo usada como droga de ressuscitação em casos de intoxicação por anestésicos locais.

A ELI pode ser composta de triglicerídeos de ca-deia média, de cadeia longa ou da combinação dos dois. A formulação mais comumente utilizada con-siste em triglicerídeos de cadeia longa na proporção de 10 a 30%, juntamente com fosfolipídeos de ovo e glicerol. Os triglicerídeos de cadeia longa contêm ácidos graxos livres como o linoleato, o oleato, palmi-tato, linolenato e o estearato. Os ácidos graxos livres são então absorvidos pelos tecidos e utilizados como substratos energéticos. Uma vez nos tecidos, os ácidos graxos livres são transportados para as mitocôndrias através da translocase carnitina, onde sofrem oxida-ção, principalmente do tipo beta-oxidação, produzin-do energia na forma de adenosina trifosfato (ATP).

A emulsão lipídica intravenosa (ELI) tem históri-co de muita segurança, baseado em seu uso frequen-te e duradouro em pacientes criticamente enfermos. As reações adversas são raras e podem ser divididas em duas categorias: secundárias à contaminação da solução e reações diretas. A contaminação geralmen-te ocorre durante o preparo da solução parenteral. Infecções ou irritações venosas normalmente não ocorrem quando a ELI é administrada isoladamente.




A terceira teoria seria que a ELI pode restaurar a função dos miócitos pelo aumento de cálcio intracelu-lar20. No tecido cardíaco isolado, ácidos graxos livres ativam diretamente os canais de cálcio voltagem-de-pendentes. Essa ativação dos canais de cálcio foi de-monstrada para ácidos graxos insaturados (linoleico, linolenato e oleato), saturados (palmitato e estearato), de cadeia longa e ácidos graxos livres. Esses ácidos graxos são componentes importantes da ELI.

Esse mecanismo parece ser especialmente impor-tante na intoxicação por antagonistas de canal de cálcio.

Mais estudos são necessários para a plena eluci-dação dos mecanismos de ação da ELI. É possível que todos os três mecanismos desempenhem papel sinérgico na terapia lipídica.20

Como conclusão, vê-se que a terapia lipídica com ELI aparece como promissor antídoto contra intoxi-cações por drogas altamente lipossolúveis, assim como os ALs. Evidências em pesquisas em animais suportam esse conceito, assim como experiências clínicas iniciais bem-sucedidas.

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A recuperação de parada cardíaca por AL pode acontecer até uma hora após19. Faz-se necessária ade-quada reanimação, pois as moléculas do anestésico local devem ser retiradas dos receptores presentes no miocárdio.

Embora o mecanismo de ação do ELI como an-tídoto não esteja completamente esclarecido, há pelo menos três explicações possíveis. Na primei-ra, o ELI cria um coletor de drogas farmacologica-mente lipossolúveis.20 No sangue, o ELI existe como pequenas gotículas de gordura que proporcionam um compartimento separado para os lipídios, nos quais compostos lipofílicos podem se dissolver. Por exemplo, a bupivacaína, que preferencialmente se dissolve em gordura na proporção de 12:1. Com a criação do complexo lipídico, a concentração efe-tiva da droga lipofílica aos tecidos é menor, dimi-nuindo sua biodisponibilidade.20

O segundo mecanismo possível seria pelo aumen-to da fonte energética cardíaca. Os ácidos graxos são o substrato primário para a produção do ATP utiliza-do no miocárdio.20

Além do antagonismo direto do canal iônico de sódio, drogas anestésicas locais podem exercer car-diotoxicidade devido à utilização dos substratos ener-géticos estar prejudicada. Os ALs, incluindo a bupiva-caína, podem prejudicar o transporte de ácidos graxos para dentro da mitocôndria cardíaca, em última análi-se, esgotando as moléculas energéticas disponíveis. A ELI pode fornecer quantidade suficiente de substrato de ácidos graxos, restaurando a função cardíaca.

Tabela 1 - Pesquisas em modelos animais tratados com emulsão lipídica

Autor Ano Toxina Modelo Protocolo de Tratamento com ELi Resultado

Weinberg et al. 1998 bupivacaína Rato Pré-tratamento15 mL/Kg 10%, 20% ou 30% Aumentou a dose letal média

Weinberg et al. 2003 bupivacaína Cachorro Resgate com bolus de 4 mL/Kg a 20% seguido de 0,5 mL/Kg em 10 min

Aumentou o tempo de sobrevivência, melhorou a hemodinâmica, Po2 e Ph

Cave et al. 2006 propranolol Rato Pré-tratamento 16 mL/Kg a 20%

Melhorou o tempo de sobrevivência, aumentou FC, diminuiu o prolongamento de QRs

Cave et al. 2002 tiopental Rato Resgate 8 mL/Kg a 20%

Melhorou a PAM, melhorou a sobrevivência

Bania et al. 2007 verapamil Cachorro Resgate 7 mL/Kg a 20 %

Aumentou o tempo de sobrevivência, diminuiu a incidência de bradicardia

Tebbutt et al. 2006 verapamil Rato Resgate 12,4 mL/Kg a 20% Aumentou o tempo de sobrevivência

Yoav et al. 2002 clomipramina Rato simultâneo2,5 mL a 10%

Melhorou a PAM, melhorou a sobrevivência

Harvey et al. 2007 clomipramina Coelho Resgate 12 e 8 mL/Kg a 20% Aumentou o tempo de sobrevivência

Resultado das pesquisas em modelos animais tratados com emulsão lipídica20 intravenosa. FC= frequência cardíaca, PAM = pressão arterial média.* Fonte: Journal of medical toxicology 2008; 21:09-114.




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ARTigo dE REvisão

Instituição:Santa Casa de Belo HorizonteBelo Horizonte, MG – Brasil

Endereço para correspondência:Rua Helena Abdalla 25, apto. 1001Luxemburgo Belo Horizonte, MG – BrasilCEP: 30380-550

1 Anestesiologista da Santa Casa de Belo Horizonte e Urológica Hospital, Título Superior de Anestesiologia pela Sociedade Brasileira de Anestesiologia- TSA/SBA2 ME3 da Santa Casa de Belo Horizonte. Belo Horizonte, MG – Brasil

REsUMo

Durante muito tempo, a anestesia em cirurgia cardíaca baseou-se em altas doses de opioides e outras drogas de meia-vida prolongada. Associada à circulação extracorpó-rea (CEC), heparinização e hipotermia, a recuperação anestésica mostrava-se extrema-mente prolongada, com uso de próteses ventilatórias e ventilação controlada por longo período após o término da cirurgia. Nos últimos anos, com a tendência à redução de custos e morbidade relacionada a essa recuperação prolongada e uso de agentes anes-tésicos de meia-vida mais curta, passou-se a considerar a possibilidade de despertar precoce, com extubação e retorno à ventilação espontânea em curto período de tempo após o término da cirurgia.

Palavras-chave: Procedimentos Cirúrgicos Cardiovasculares; Anestesia; Período de Re-cuperação da Anestesia; Recuperação Demorada da Anestesia; Desmame do Respira-dor/tendências; Intubação Intratraqueal/métodos; Intubação Intratraqueal/tendências.

ABsTRACT

For a long time, cardiac anesthesia was based upon the use of high doses of opioids and long half-time drugs. Associated to the heart-lung by-pass, full heparinization and hypo-thermia, post-anesthetic recovery was extremely long, with the use of respiratory protesis and mechanical ventilation. During the last few years, the need to reduce intrahospitalar costs and the morbidity related to those long recovery times, associated with the new coming of short half-time drugs, fast wake up times, with extubation and return to normal breathing are now being considered.

Key words: Cardiovascular Surgical Procedures; Anesthesia; Anesthesia Recovery Period; Delayed Emergence from Anesthesia; Ventilator Weaning/trends; Intubation, Intratrache-al/methods; Intubation, Intratracheal/trends.

inTRodUção

A anestesia com alta dose de opioide (fentanil 25-100 µg/Kg ou sufentanil 2,5-10 µg/Kg) foi introduzida na cirurgia cardíaca há quase 40 anos, com o objetivo de prover estabilidade hemodinâmica, sem deprimir o miocárdio em pacientes com função car-díaca comprometida. Foi considerado que a analgesia prolongada resultante da anes-tesia cardíaca convencional diminuiria a isquemia miocárdica pós-operatória. Com o passar da última década, o crescimento contínuo da demanda por cirurgias cardíacas gerou aumento no gasto com o manejo desses pacientes. Entre 38,95 e 45% dos gastos em programas de cirurgia cardíaca ocorrem na sala cirúrgica, sendo que 71,8 a 80% se veem nas primeiras 36-48 horas (incluindo a unidade de terapia intensiva - UTI). A

Fast track in heart surgery: when and how to perform

Tarcísio de Melo Nogueira1, Daniel Simões Monteiro2

Fast track em cirurgia cardíaca: quando e como fazer




pouca repercussão clínica ou pouca compensação financeira.10 Diferentes trabalhos apresentam pro-tocolos diferentes, sendo usados opioides como su-fentanil, remifentanil, fentanil, alfentanil, em geral, associados ao midazolam (0,1 a 0,3 mg/Kg). O blo-queador neuromuscular mais comumente usado foi o pancurônio, a 0,1 mg/Kg. Halogenado ou pro-pofol em infusão contínua foram associados.1,2,5-12 A dose anestésica não é preditora de permanência na UTI13, mas como são usadas visando o despertar precoce.

Após o término da cirurgia, os pacientes podem permanecer na sala cirúrgica, ser conduzidos para uma unidade de terapia intensiva ou unidade inter-mediária de fast track (em hospitais que dispõem de tal recurso).

Para continuar o protocolo de extubação preco-ce, o paciente deve estar:1. Estável hemodinamicamente, acordado, alerta, res-

pondendo a comandos;2. com pressão arterial média de 70 mmHg (sem ou

com suporte inotrópico mínimo);3. diurese acima de 0,5 mL/Kg/h (1 mL/Kg/h se em

uso de diuréticos);4. temperatura periférica >35°C;5. PaO2 >80 mmHg, pCO2 <50 mmHg e saturação

arterial > 93% em uma fração inspirada de O2 de até 0,5%;

6. hemostasia adequada (drenagem torácica inferior a 100 mL em uma hora, sendo inferior a 50 mL/h em cada dreno);

7. capacidade vital acima de 11 mL/Kg, respiração espontânea com frequência abaixo de 20 ipm e com bom drive respiratório.

O paciente deve ser deixado em pressão de supor-te por 20 a 30 minutos. Se não houver falência cardí-aca ou respiratória, deve ser extubado e observado por 4-6 horas em UTI.

Caso permaneça estável e sem falência, deve ser encaminhado a uma unidade de cuidados interme-diários ou enfermaria, com monitorização cardíaca por 24 horas.2,5,6

A decisão de extubar o paciente deve ser indivi-dualizada.

Como orientação, segue o protocolo de fast track do hospital St. Mary (Tabela 1):

extubação precoce pode reduzir o gasto em 26% em cirurgias de correção de septo atrial, 28% em correção de septo ventricular, 29% na correção de persistência do canal arterial, 26% na correção da tetralogia de Fallot e 16% na transposição de grandes vasos. Outro estudo observou decréscimo de US$ 10,04 em porta-dores de cardiopatia isquêmica e US$ 16,67 em cardio-patias valvares operados. O valor médio economizado por paciente pode chegar a US$ 60,00. Fast track ga-nhou popularidade por facilitar a extubação precoce, que leva à diminuição no tempo de internação desses pacientes numa unidade de terapia intensiva, com a morbidade e mortalidade semelhantes à verificada na anestesia cardíaca convencional.1-5

ConCEiTo

O fast track (cuja tradução literal é “caminho rápi-do”) é baseado no uso peroperatório de drogas que permitam a extubação dos pacientes entre uma e seis horas após o término da cirurgia. Alguns centros au-mentam o período até oito à 10 horas. Tal ideia surgiu no ínicio dos anos 90.

Fast track é um cuidado multidisciplinar que ob-jetiva melhorar o cuidado de pacientes submetidos à cirurgia cardíaca. Entre seus objetivos estão: a intensa educação nos cuidados pré-operatórios, com a meta de não postergar a alta hospitalar; administração de medicação anti-inflamatória conforme necessidade; medicação profilática para arritmias supraventricu-lares e complicações gastrointestinais; saída do leito tão rápido quanto possível; administração criteriosa de volume; alta hospitalar entre o terceiro e quinto dias; e, particularmente, a extubação precoce.

A falta de envolvimento da equipe envolvida é a principal causa de falha desses objetivos.3,4

FAST TrACk E MAnEJo do PACiEnTE

O manejo adequado do paciente pode ter im-pacto muito mais forte no tempo de extubação e permanência no CTI do que as medicações usadas no ato anestesico.1,3,4 Deve-se lembrar que varia-ções desnecessárias no manejo do paciente po-dem levar a acentuado aumento nos gastos com




Tabela 1 - Protocolo de pós-operatório

Critérios de alta da unidade de terapia intensiva Extubação

os seguintes critérios devem ser conseguidos:o objetivo é extubar o paciente com menos de 6 horas. A tentativa de extubação deve começar quando esses critérios são preenchidos:

1. o paciente deve estar alerta, orientado e obedecendo a comandos 1. temperatura central > 36 graus (periférica > 35 graus)

2. o paciente deve manter via aérea e tosse efetiva 2. Pao2 > 75 com Fio2 0,4 e PEEP 5

3. Pao2 > 75, PaCo2 < 49 com Fi 0,4, sob máscara facial 3. Estabilidade cardiovascular

4. o paciente deve estar estável hemodinamicamente 4. sem arritmias agudas que comprometam a pressão arterial

5. débito urinário > 0,5 mL/h (1 mL/h se em uso de diuréticos) 5. drenagem nos tubos < 100 mL/h (<50 mL/h por dreno), e diminuindo

6. Creatinina sérica estável (< 20% de aumento) 6. Curativo de aspecto normal se houve “sangramento excessivo”

7. Hemoglobina mínima de 8 g/dL 7. Lactato < 2, défict de base < 5

8. Analgesia satisfatória 8. inotrópico estável e em dose < 0,1 mcg/Kg/min (adrenalina ou noradrenalina)

obs: equipe de cirurgia cardiovascular deve avaliar o paciente antes da extubação

Manejo ventilatório

Regular o ventilador com os seguintes dados:

1. modo: siMv + pressão de suporte

2. volume 8-10 mL/Kg

4. PEEP: 5

5. Fi: 0,6

6. pressão de via aérea máxima: 30

7. Ti:Te 1:2, fluxo inspiratório máximo: 60 L/min, trigger inspiratório: 2 cm H2o

Manter gasometria em níveis normais

Raio-X do tórax a ser revisto pelo anestesista ou cirurgião cardiovascular

se o paciente estiver “lutando com o ventilador”, contactar o anestesista

Técnica

1. desligue toda a sedação

2. Uma vez que o paciente assuma ritmo, mude o ventilador para pressão de suporte, satisfatória. garanta a frequência respiratória entre 10-20 ipm, volume > 8 ml/Kg e gasometria arterial

3. Reduza a pressão de suporte para 10 e avalie ipm, volume e gasometria arterial satisfatórios

4. Extube quando os critérios de extubação estiverem satisfatórios

Critérios para manter (ou encaminhar) o paciente na unidade de terapia intensiva (UTI)

Quando dificuldades no manejo clínico do paciente surgirem, contactar o corpo clínico da UTi o quanto antes

1. dificuldades não previstas durante ato cirúrgico

2. Falha na extubação ou reintubação

3. Reduza a pressão de suporte para 10 e avalie ipm, volume e gasometria arterial satisfatórios

3. necessidade de CPAP (5 cm H2o ou maior) contínuo pós-extubação

4. instabilidade hemodinâmica (necessidade no aumento das doses de amina ou uso de balão intraaórtico)

5. oligúria persistente, aumento superior a 20% na creatinina, necessidade de hemofiltração

6. Paciente permanece em observação (numa unidade de fast track) por mais de 48 horas

* Fonte(Tabela adaptada pelos autores deste artigo de Constantinides vA, Tekkis PP, Fazil A, et al. Fast-track failure alter cardiac surgery: development of a prediction model. Crit Care Med 2006 34:2875-2882)




Eildelman e colegas, em um recente artigo17, infor-maram incidência de 19,7% para naúseas e 4,3% para vômitos, apesar da alta dose de fentanil (20-40 µg/Kg) e baixa dose de morfina (5-15 mg) usadas nos pacientes. A droga de prevenção de primeira linha optada foi a metoclopramida, sendo o ondasetrona a droga de resgate. Foi considerado que o antiemético dado após o episódio de naúsea e vômito é alternati-va razoável, pois a não prevenção de rotina diminui a incidência de efeitos colaterais e reduz custos em pacientes de baixo risco.

FALHA EM FAST TrACk APÓs CiRURgiA CARdÍACA

Em recente estudo com 1.084 pacientes1, foram identificados fatores preditivos de falha em fast tra-ck. Pacientes que falharam no protocolo de fast track tinham creatinina sérica elevada (creatinina superior à 1,7 mg/dL, ou superior à 150 µmol/L), arteriopatia extracardíaca, baixa função do ventrículo esquerdo, evento coronário recente (<30 dias). Pacientes que foram submetidos ao by-pass cardiopulmonar, balão intra-aórtico pré-operatório ou cirurgia cardíaca pré-via também apresentaram índices de falha superio-res. O índice de sucesso foi melhor entre pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdi-ca. Com base nesse estudo, foi desenvolvido o esco-re de propensão de falha em fast track do hospital St. Mary’s, Londres (Figura 1).

Deve-se lembrar que pacientes com poucos fato-res de risco pré-operatórios tendem a evoluir melhor e que pacientes com vários fatores de risco tendem a ter pior evolução, devendo isso ser levado em con-ta na decisão de extubar ou não o paciente. A mor-bidade e mortalidade pós-operatória são, de forma geral, previstas no estado pré-operatório. Pacientes que são propensos a ter complicações respiratórias no pós-operatório podem ser identificados pela presença de congestão cardíaca, procedimentos de emergência, doença pulmonar obstrutiva crôni-ca e idade avançada. Eventos não previstos, como revascularização incompleta ou baixa preservação miocárdica, podem indicar ventilação prolongada. Pacientes com performance cardiovascular inade-quada em pós-operatório são mais bem manejados com controle ventilatório para reduzir o esforço res-piratório, melhor sedação e, se necessário, bloqueio neuromuscular.5

AnALgEsiA E vôMiTos

Apesar da anestesia com largas doses de opioide prover estabilidade hemodinâmica e excelente anal-gesia pós-operatória, o tempo de extubação pode ser prolongado.11 Com o uso de novas medicações com meia-vida curta, a analgesia pós-operatória ne-cessitou ser aprimorada. O uso de morfina ainda é a base do tratamento. O uso de morfina deve ser antes da extubação (se empregados remifentanil ou alfen-tanil) e mantido com doses de resgate ou pela anal-gesia controlada pelo paciente (1 mg espaçada por cinco minutos).5,12 Uma alternativa proposta é o uso de morfina intratecal (8 µg/Kg) antes da indução, em associação com remifentanil ou baixas doses de fentanil. Seu uso não aparenta atrasar a extubação nem prolongar o tempo na UTI.11 Em pacientes sele-cionados (menores de 65 anos, não diabéticos, boa função ventricular, creatinina normal) submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica, o uso de anti-inflamatórios aparenta ser um bom poupador de morfina em pós-operatório.5,12 Trabalhos recentes têm indicado que o uso de peridural alta apresenta--se como alternativa segura (risco estimado para a ocorrência de hematoma peridural é de 1:12.000, semelhante à população não obstétrica). Grande parte das publicações recomenda a passagem do cateter epidural na noite anterior à cirurgia (apesar de não haver qualquer evidência de que tal prática reduza o risco de hematoma peridural se compara-da com a passagem do cateter no dia da cirurgia). O aumento no número de pacientes que são interna-dos no dia da cirurgia impossibilita usar tal prática de rotina. O bom senso clínico indica que o cateter epidural seja passado o quanto antes. A passagem do cateter logo após a punção venosa garante pelo menos uma hora antes da anticoagulação.12-15 Pode--se fazer uma dose em bolus16, com infusão contínua de bupivacaina 0,2%, associada ao fentanil 2 µg/mL ou morfina 20 µg/mL, 5 a 14 mL/hora.15,16 Deve-se orientar e ter o consentimento do paciente e da fa-mília sobre a passagem do cateter peridural. A in-serção e remoção do cateter em relação ao uso de anticoagulantes devem seguir o protocolo de cada hospital.15 Não entraremos em detalhes sobre pun-ção, anticoagulação e protocolos sobre manejo de pacientes anticoagulados.

A incidência de naúsea e vômito pós-cirurgia car-díaca já foi relatada com frequência tão alta quanto 46-49% para naúsea e 37-42% para vômitos. Kogan,




ConCLUsão

As técnicas anestésicas sempre tiveram que evoluir e se adaptar à mudança e à evolução dos procedimentos cirúrgicos. O número de cirurgias cardiovasculares vem tendo elevado aumento nos últimos anos, o que tem consumido grande parte dos recursos gastos em saúde. No estado de São Paulo, em 2000, 0,35% das internações cirúrgicas de maior impacto econômico foi de cirurgias de revas-cularização miocárdica e defeitos congênitos, que corresponderam ao gasto de R$ 49,6 milhões, 4,22% do gasto total. O aumento dos custos chegou a ser considerado uma ameaça à prática médica cardio-lógica por alguns autores. O fast track apresenta-se como uma alternativa viável e segura nesse caos gerado pelo aumento exponencial nos custos do paciente cardiovascular. Diversos estudos têm de-monstrado que a morbidade e a mortalidade são semelhantes às da técnica convencional, com altas doses de opioide. Apesar de não serem unânimes, é cada vez mais alto o número de estudos que com-provam que o fast track pode reduzir drasticamente

REAdMissão no CTi APÓs FAST TrACk

Toda alta do CTI deve prever a possibilidade de deteriorização do paciente e sua subsequente internação. Pacientes que requerem reinternação apresentam altas taxas de mortalidade (30,8%)8 e mais tempo de internação. Nas séries avaliadas6-9, cerca de metade dos pacientes foi readmitida com menos de 24 horas, sendo problemas pulmonares a complicação mais comum. Isso pode refletir a qualidade da decisão de alta. É possível que o baixo suporte ventilatório na enfermaria combina-do com a analgesia inadequada (que resulta em menos tosse e expectoração de secreções) e as-sociado à baixa reserva pulmonar resulte no sur-gimento de problemas respiratórios. A decisão da alta deveria ser focada em grupos de risco (sexo feminino, baixa função cardíaca, fatores intra e pós-operatórios, particularmente significativo re-querimento de fluidos e ventilação prolongada e APACHE II escore) em vez do critério de que a mo-nitorização intensiva não é mais necessária devido à estabilização fisiológica.6

Figura 1 - Escore de falha de fast track do hospital St Mary’s.

Fonte: Mostra os pontos atribuídos a cada fator de risco individual e a probabilidade de falha baseada no número de pontos. instruções: trace um linha para cima até o eixo “points” (pontos) após encaixar o paciente em cada uma das variaveis. some os pontos obtidos de cada preditor e o localize no eixo total points (pontos totais). Trace uma linha para baixo para encontrar a probabilidade de falha de extubação em fast track. (em tempo: 1 mg/dL = 88,4 µmol/L de creatinina. Logo, 120 µmol/L equivalem a 1,36 mg/dL e 150 µmol/L equivalem a 1,7 mg/dL de creatinina). Lv: ventrículo esquerdo, ACs: síndrome coronariana aguda, iABP: balão intra--aórtico. Constantinides vA, Tekkis PP, Fazil A, et al. Fast-track failure alter cardiac surgery: development of a prediction model. Crit Care Med 2006 34:2875-2882.




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o gasto em intervenções cardíacas, principalmente devido à redução no tempo de estada na unidade de terapia intensiva. O gasto secundário gerado pelo alto índice de reinternações (que orbitam em torno de 20%) deve ser mais bem investigado. Os critérios de alta da unidade de terapia intensiva precisam ser avaliados com mais detalhes, devido ao alto índice de reinternação nas primeiras 24 horas.

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ARTigo dE REvisão

Instituição:Hospital das Clínicas UFMGBelo Horizonte, MG – Brasil

Endereço para correspondência:Rua Flor de Guambé, 113, apto. 201Bairro União Belo Horizonte, MGCEP: 31160-290E-mail: [email protected].

1 Título Superior de Anestesiologia pela Sociedade Bra-sileira de Anestesiologia TSA/SBA, Anestesiologista do Hospital das Clínicas da UFMG e do Hospital da Polícia Militar de Minas Gerais. Belo Horizonte, MG – Brasil.2 Pediatra, Mestre e Doutor em Pediatria pela Universida-de Federal de Minas Gerais e Anestesiologista do Hospital Lifecenter. Belo Horizonte, MG – Brasil.

REsUMo

Com a introdução do sevoflurano, do propofol e dos análogos do fentanil, em particu-lar deste último e do remifentanil, na prática clínica, várias técnicas anestésicas têm sido propostas para permitir intubação traqueal segura e em condições ideais sem o uso dos bloqueadores neuromusculares, possibilitando alternativa confiável quando essas drogas são indesejáveis ou contraindicadas. A intubação traqueal sem bloqueio neuromuscular vem sendo cada vez mais utilizada no mundo todo, permitindo que se evitem os efeitos adversos dos bloqueadores neuromusculares, tais como a curariza-ção residual pós-operatória e as reações de hipersensibilidade. Com essa finalidade, a técnica inalatória com sevoflurano tem sido a mais utilizada, isoladamente ou em associação com hipnóticos ou opioides. A escolha pela técnica sem o uso de bloque-adores neuromusculares geralmente requer anestesia mais profunda e altas doses de analgésicos e hipnóticos, sendo mais bem tolerada por pacientes que não apresentam comorbidades. No entanto, a intubação traqueal sem bloqueadores neuromusculares é possível na maioria dos pacientes pediátricos e deve fazer parte do repertório de técnicas de todo anestesiologista.

Palavras-chave: Anestesia; Intubação Intratraqueal, Bloqueadores Neuromusculares; Crianças, Recém-Nascido.

ABsTRACT

With the introduction of sevoflurane, propofol and fentanyl analogues, in particular alfentanil and remifentanil in clinical practice, several anesthetic techniques have been proposed to allow a safe tracheal intubation under ideal conditions without the use of neuromuscular blockers, allowing a safe alternative when such drugs are undesirable or contraindicated. Tracheal intubation without neuromuscular blockade is being increas-ingly used worldwide, allowing them to avoid the adverse effects of neuromuscular block-ers such as postoperative residual curarization and hypersensitivity reactions. For this purpose, the technique with sevoflurane has been the most used, alone or in combination with hypnotics or opioids. The choice of technique without the use of neuromuscular blockers, often requires a deeper anesthesia and the use of higher doses of analgesics and hypnotics, being better tolerated by patients without comorbidities. However, tra-cheal intubation without neuromuscular blockers is possible in most pediatric patients and should be part of the repertoire of techniques for all anesthesiologists.

Key words: Anesthesia; Intubation, Intratracheal; Neuromuscular Blocking Agents; Child;Infant, Newborn.

Com a introdução das drogas bloqueadoras neuromusculares em 1942, um novo modelo de anestesia balanceada permitiu que a intubação traqueal fosse realizada

Tracheal intubation without neuromuscular blocking drugs in children

Magda Andreia Oliveira Vaz de Mello1, Yerkes Pereira e Silva2

Intubação traqueal sem o uso de bloqueadores neuromusculares em crianças




da década de 70 em centros de estudos sobre alergia nos Estados Unidos, França e Austrália. No entanto, a real incidência das reações de hipersensibilidade em anestesia é de difícil estimativa, devido a fatores como falha no diagnóstico, falta de relatos e divergências nas investigações e definições de quadros clínicos.8

Todos os bloqueadores neuromusculares podem desencadear reações de hipersensibilidade, sendo que a maioria causa liberação não específica de his-tamina relacionada principalmente à velocidade de injeção. Os sintomas geralmente são leves, porém, liberações maciças de histamina podem levar a co-lapso circulatório.8

As reações de hipersensibilidade, quando graves, são usualmente mediadas por IgE, sendo o amônio quaternário o principal epitopo. Como o amônio qua-ternário está presente em todos os bloqueadores neu-romusculares, existe a possibilidade de sensibilização cruzada entre as diferentes drogas, assim como com alimentos, produtos de limpeza, cosméticos, explican-do a ocorrência de reações em pacientes expostos pela primeira vez aos agentes bloqueadores. Porém, o mecanismo exato responsável pela reação normal-mente não pode ser definido no contexto clínico.8

Atualmente já está disponível a análise de IgE específica para succinilcolina e para o brometo de rocurônio, mas para as outras drogas, o diagnóstico por dosagem de anticorpos ainda não é específico.8

Outra grande preocupação quanto ao uso dos blo-queadores neuromusculares são os seus efeitos resi-duais. A única forma de garantir a ausência de efeitos residuais seria que toda a droga fosse metabolizada em compostos inativos ou que já estivesse eliminada ao final da anestesia. Porém, parte da droga injetada, geralmente, está presente no organismo na forma ati-va ao final do procedimento, causando algum grau de bloqueio residual e de difícil diagnóstico clínico. Muitos sinais e sintomas podem ser erroneamente atri-buídos ao efeito residual de outras drogas anestésicas como opioides, hipnóticos e agentes inalatórios. Além disso, a grande variabilidade na resposta e duração de efeito dos bloqueadores neuromusculares, princi-palmente aminoesteroides, torna impossível prever qual paciente terá curarização residual pós-operató-ria. Estudos mostram incidência variando entre 15 e 88%, sendo mais alta em procedimentos de curta du-ração. Mesmo em cirurgias longas, quando os bloque-adores neuromusculares de duração intermediária são usados em dose única na indução anestésica, não está excluída a possibilidade de curarização residual.8

com boa qualidade, sem a necessidade de anestesia muito profunda. Além disso, a técnica balanceada com bloqueio neuromuscular facilitou o avanço das cirurgias cardíacas, dos transplantes de órgãos e, mais recentemente, das cirurgias minimamente invasivas.1,2

No entanto, nas últimas duas décadas, aconte-ceram várias mudanças que levaram à diminuição da necessidade de bloqueadores neuromusculares em anestesia. Entre elas, a disponibilidade de novos agentes anestésicos inalatórios e venosos menos tó-xicos e com duração de ação mais curta e o advento da máscara laríngea, que substituiu o tubo traqueal como forma de controlar a via aérea em muitos pro-cedimentos.2

Com o sevoflurano, o propofol e os análogos do fentanil, várias técnicas têm sido desenvolvidas para permitir intubação segura e em condições ideais sem o uso dos bloqueadores neuromusculares, possibili-tando alternativa confiável quando essas drogas são indesejáveis ou contraindicadas.3

Na anestesia pediátrica, a intubação traqueal sem o uso dos bloqueadores neuromusculares vem sendo cada vez mais discutida e realizada.1,4-6 A motivação inicial foi a tentativa de se evitar a succinilcolina, principalmente após a indução anestésica com ha-lotano, além do prolongado efeito dos bloqueadores adespolarizantes em procedimentos cirúrgicos de curta duração.4

Além disso, a recuperação rápida dos pacientes e alta rotatividade são essenciais para a eficiência das unidades de cirurgia ambulatorial. E com a inclusão de procedimentos cada vez mais complexos realiza-dos em regime ambulatorial, a anestesia geral com in-tubação traqueal passou a ser uma necessidade real e constante, embora o bloqueio neuromuscular após a intubação traqueal nem sempre seja necessário.7 O bloqueador neuromuscular ideal seria aquele que apresentasse rápido início e término de ação, não causasse efeitos colaterais ou alterações farmacodi-nâmicas indesejáveis e não apresentasse o fenômeno de curarização residual no período pós-operatório. Infelizmente, essa droga ainda não existe.8

Deve-se ter em mente que os bloqueadores neuro-musculares não possuem função terapêutica direta, e sim coadjuvante, e que, portanto, seus efeitos cola-terais devem ser evitados.

Essas drogas estão entre as mais relacionadas a reações de hipersensibilidade em anestesia.5,8 Os pri-meiros casos relatados ocorreram com a succinilcoli-na e investigações sistemáticas começaram no final




tudos adicionais sobre a sua eficácia e segurança em pacientes com saúde mais precária ou naqueles com transtornos neuromusculares. Além disso, deve ser determinada a relação custo-efetividade do fármaco em relação aos agentes de reversão já existentes.

Ainda, no tocante aos efeitos adversos dos blo-queadores neuromusculares, a succinilcolina mere-ce atenção especial. A semelhança estrutural com a acetilcolina garante o início rápido de ação (30 a 60s). Porém, essa semelhança também é responsável pelos efeitos causados pela estimulação de recepto-res muscarínicos e ganglionares autonômicos.8

Até o início da década de 90, a succinilcolina era o bloqueador neuromuscular de escolha para intu-bação traqueal em crianças, devido ao rápido início de ação, apesar dos seus inúmeros efeitos adversos, incluindo arritmias, hipercalemia, espasmo de mas-seter, associação com hipertermia maligna em pa-cientes susceptíveis, mialgia e bloqueio neuromus-cular prolongado em alguns casos. Após relato de parada cardíaca por hipercalemia em criança com distrofia muscular tipo Duchenne não diagnosticada, em 1992, nos Estados Unidos, a Food and Drug Admi-nistration (FDA) advertiu que o uso de succinilcolina em crianças deveria ser reservado para intubação traqueal de emergência, para situações em que o controle imediato da via aérea fosse necessário ou para uso intramuscular quando um acesso vascular não estivesse disponível. Desde então, o uso rotineiro da succinilcolina em pediatria tem diminuído consi-deravelmente.2,8 Enquanto 84% dos anestesiologistas pediátricos entrevistados no Reino Unido em 1996 usavam essa droga para intubação em crianças, ape-nas 45% estavam utilizando-a em 1999.11

Em 1997 foi realizada pesquisa entre 299 aneste-siologistas membros da Sociedade de Anestesiologia Pediátrica nos Estados Unidos, para determinar a fre-quência de intubação traqueal em crianças saudáveis de zero a sete anos, com anestesia inalatória sem uso de bloqueador neuromuscular. A técnica era utilizada por 38,1% dos anestesiologistas, sendo que as razões descritas por eles eram, principalmente: a ausência de indicação de bloqueio neuromuscular para o pro-cedimento cirúrgico, a intenção de se evitar o uso da succinilcolina e a duração prolongada dos bloquea-dores adespolarizantes de ação intermediária; 27% deles relataram mais emprego da técnica após a intro-dução do sevoflurano na prática anestésica.6

Em 2005, Nauheimer et al. avaliaram o uso de blo-queadores neuromusculares para intubação traqueal

Debaene et al. relataram que 37% dos pacientes apre-sentaram curarização residual após tempo mais lon-go que duas horas de anestesia, quando uma única dose de bloqueador neuromuscular de duração inter-mediária para intubação traqueal, duas vezes a ED

95, havia sido usada, enfatizando a ampla variabilidade da duração dessas medicações.9

A monitoração objetiva a partir da sequência de quatro estímulos train-of-four (TOF), com a relação entre o quarto e o primeiro estímulo (T

4/T1) igual ou superior a 0,9, é o único modo de excluir curarização residual que poderia trazer repercussão clínica, uma vez que os testes clínicos são inespecíficos, não con-fiáveis e requerem paciente acordado e cooperativo.8

A reversão do bloqueio com anticolinesterásicos acelera a recuperação. Mas se utilizados muito preco-cemente, o bloqueio não é revertido adequadamente e pode, inclusive, aumentar a incidência de curariza-ção residual.8

A neostigmina é a droga mais utilizada para esse propósito e, apesar de bem conhecida, não pode ser considerada ideal. Além de não garantir a ausência de bloqueio residual no pós-operatório, ela não rever-te bloqueios profundos, tem início de ação relativa-mente lento e possui efeitos indesejáveis secundários ao estímulo dos receptores muscarínicos.8

O sugammadex, a mais recente droga na farma-cologia neuromuscular, é uma gama-ciclodextrina modificada que encapsula as moléculas livres dos bloqueadores neuromusculares aminoesteroides (es-pecificamente para o rocurônio), formando comple-xos inativos que são excretados de forma inalterada na urina. Com a redução da concentração plasmática efetiva do bloqueador neuromuscular, a droga ligada aos receptores na junção neuromuscular difunde de volta para o plasma e a reversão do bloqueio ocorre de forma rápida e completa. Teoricamente, qualquer grau de bloqueio neuromuscular produzido pelo ro-curônio pode ser revertido em até três minutos, de-pendendo apenas da dose utilizada do sugammadex. Além disso, a ausência de curarização residual e de efeitos adversos clinicamente significativos com o uso dessa droga pode representar acentuado avanço na prática anestésica, embora seu uso clínico ainda não esteja liberado em muitos países, incluindo o Brasil e os Estados Unidos.7,10,11 No entanto, apesar de preve-nir a curarização residual pós-operatória, o sugam-madex não elimina a possibilidade de outros efeitos adversos relacionados ao uso dos bloqueadores neu-romusculares aminoesteroides e são necessários es-




A avaliação das condições de intubação tem sido padronizada e apresentada em diretrizes para condu-tas em investigações sobre a farmacodinâmica dos bloqueadores neuromusculares.4 Viby-Mogensen et al. publicaram, em 1996, diretriz baseada na confe-rência internacional sobre consensos, realizada em Copenhagen, em 1994.14 Nele foi descrito um sistema de ponderação qualitativo para avaliação das condi-ções de intubação em pacientes anestesiados (Tabe-la 1) e que tem sido empregado em muitos estudos, inclusive na população neonatal.3, 4, 14-18

Tais sistemas de avaliação, apesar de questiona-dos por alguns autores, continuam sendo importante ferramenta, tanto em pesquisas como na avaliação da qualidade de intubação traqueal na prática clínica.7

O conhecimento sobre farmacocinética e farma-codinâmica é fundamental para a escolha e melhor utilização dos medicamentos antes da intubação traqueal. A combinação ideal dessas drogas deve proporcionar analgesia, inconsciência, amnésia e bloqueio neuromuscular durante o procedimento, além de permitir rápida recuperação se assim for de-sejado. A sequência e o tempo para a administração dos fármacos devem ser criteriosamente estabeleci-dos, para garantir boas condições à laringoscopia e à intubação traqueal.

A escolha pela técnica sem o uso de bloqueado-res neuromusculares geralmente requer anestesia mais profunda e doses mais altas de analgésicos e hipnóticos, sendo mais bem tolerada por pacientes que não apresentam comorbidades.4

O uso de agentes inalatórios tem sido o método mais utilizado com este objetivo em crianças saudá-veis com tempo de jejum adequado, associado ou não a drogas adjuvantes.1,4, 6 ,16, 19 ,20 ,21 ,22

em crianças com cinco anos de idade ou menos em hospitais e centros de cirurgia ambulatorial na Ale-manha. Foi respondido questionário por 2.182 anes-tesistas, sendo que 54% trabalhavam em unidades de cirurgia ambulatorial e 46% em hospitais. O bloque-ador neuromuscular mais utilizado para intubação traqueal em crianças foi o mivacúrio e a técnica sem o uso de bloqueador neuromuscular foi adotada por 28% dos anestesiologistas em centros de cirurgia am-bulatorial e por 10% deles em hospitais. Em contraste, a succinilcolina foi bem menos utilizada na anestesia ambulatorial.12

Estudo coorte realizado na Dinamarca entre 2005 e 2007 referiu que a frequência de pacientes maiores de 15 anos intubados sem bloqueadores neuromus-culares cresceu nos três anos, de 17,5% em 2005 para 25,8% em 2006 e 31,6% em 2007. A frequência de intu-bações consideradas difíceis foi de 5,1%, confirman-do estimativas de estudos anteriores, sem aumento nos três anos de estudo.13

Essas pesquisas vêm demonstrando que a reali-zação da intubação traqueal sem bloqueadores neu-romusculares é possível na maioria dos pacientes saudáveis e merece atenção especial nos programas de educação e residência em anestesiologia, permi-tindo que a técnica possa ser aprendida em ambiente supervisionado.6

Os estudos sobre intubação traqueal sem bloqueio neuromuscular em adultos e crianças são baseados na avaliação das condições de intubação traqueal, na resposta hemodinâmica e nas alterações das pressões intraocular e intracraniana, assim como na velocida-de do fluxo cerebral. Esses estudos têm evoluído nos últimos 20 anos com a introdução de novas drogas anestésicas e novos métodos de monitoração.4

Tabela 1 - Avaliação das condições de intubação traqueal14

Condições de intubação Traqueala

Aceitáveis inaceitáveis

variáveis Excelente Boa Ruim

Laringoscopiab Fácil Médio difícil

Cordas vocais (posição) Abduzida intermediária Fechada

Cordas vocais (movimento) nenhum Movendo Fechando

Reação das vias aéreas (tosse) nenhum diafragma Mantida (>10s)

Movimento dos membros nenhum Leve vigorosoa Condições de intubação:Excelentes: Todas as variáveis excelentes.Boas: Todas as variáveis excelentes ou boas.Ruins: Presença de pelo menos uma variável ruim.

b Laringoscopia:Fácil: Mandíbula relaxada, sem resistência à introdução da lâmina. Médio: Mandíbula parcialmente relaxada, leve resistência à laringoscopia.difícil: Mandíbula não relaxada, resistência ativa à laringoscopia.

* Fonte: Acta Anaesthesiol scand. 1996; 40: 59-74.




Dois anos depois, o mesmo grupo pesquisou a concentração ideal de sevoflurano e o tempo mínimo necessário para a intubação traqueal sob condições adequadas em 29 crianças de dois a oito anos. Após saturação do circuito de ventilação com sevoflurano a 5%, o anestésico foi administrado até se obter con-centração expirada predeterminada variando entre 1,5 e 4,5% com incrementos de 0,5%. Os resultados revelaram que 80 e 100% das crianças foram subme-tidas à intubação traqueal suave, com concentração expirada de 4 e 4,5%, respectivamente, o que equiva-le a aproximadamente duas vezes a CAM do sevoflu-rano. O tempo para se alcançar a fração expirada de 4,5% foi de 3,5 minutos.1

A interação entre óxido nitroso e sevoflurano para suprimir a resposta fisiológica à intubação tra-queal em crianças de um a sete anos foi investigada por Hilton et al., em 1999. Foram avaliados três gru-pos que receberam: 0% de óxido nitroso com 2,0; 2,5; 3,0 ou 3,5% de sevoflurano; 33% de óxido nitroso com 1,5; 2,0; 2,5 ou 3,0% de sevoflurano; ou 66% de óxido nitroso com 1,0; 1,5; 2,0 ou 2,5% de sevoflurano. Após a fração expirada predeterminada ser mantida por 10 minutos para permitir o equilíbrio entre as concentra-ções alveolar e cerebral, foram realizadas a laringos-copia e intubação traqueal e avaliadas as condições para o procedimento. Os resultados realçaram que o óxido nitroso a 33 e 66% diminuiu a CAM

IT do sevoflu-rano de 2,7 para 2,2 e 1,6%, respectivamente.26

Politis et al., com o objetivo de determinar o tem-po necessário para intubar adequadamente 80% dos pacientes usando fração inspirada de sevoflurano de 8% e sem bloqueador neuromuscular, realizaram estudo, em 2002, com 153 crianças com idades de 12 meses a oito anos. Os pacientes foram pré-me-dicados com midazolam 0,6 mg/Kg e após 15 a 45 minutos receberam sevoflurano a 8% em um circuito previamente saturado e com fluxo de gases frescos mantido em 10 L/min. Óxido nitroso a 60% foi asso-ciado no primeiro minuto ao objetivo de prevenir os fenômenos excitatórios relacionados ao sevoflurano. A ventilação foi assistida e, posteriormente, controla-da o quanto antes para acelerar a indução anestési-ca. A tentativa de intubação traqueal se deu após um tempo predeterminado e as condições avaliadas du-rante a laringoscopia. A intubação foi realizada com sucesso em 80% dos pacientes em 2,2 e 3,1 minutos nas crianças de um a quatro anos e de quatro a oito anos, respectivamente. Além disso, observou-se que a persistência da ventilação espontânea no momen-

A definição do melhor momento para a realiza-ção da laringoscopia com essa técnica pode ser ba-seada em alguns pontos como: o tempo gasto para a indução anestésica, a fração expirada do agente ina-latório, o exame físico (pupilas centralizadas e mióti-cas) ou ainda as alterações farmacodinâmicas, como mudanças da pressão arterial, da frequência cardía-ca e do padrão respiratório, evitando a manipulação precoce das vias aéreas, que pode levar a laringo-espasmo, broncoespasmo e outras complicações.6

A adequada avaliação das condições de intubação traqueal define o momento ideal para a inserção do tubo na traqueia, evitando trauma nas vias aéreas em decorrência de medicação prévia insuficiente.

Em 1977, Yakaitis et al. foram os primeiros a pes-quisarem a concentração expirada ideal de um agente inalatório para intubação traqueal. Eles descreveram o conceito de concentração alveolar mínima para intuba-ção traqueal (CAM

IT) como sendo a concentração al-veolar mínima para prevenir movimentos em resposta à intubação traqueal em 50% dos pacientes. O estudo foi realizado com 37 crianças entre dois e seis anos de idade e os resultados revelaram uma CAM

IT de1,3% para o halotano, aproximadamente 30% mais elevado que o valor da CAM do halotano para essa faixa etária.23

Embora o halotano tenha sido utilizado durante muitos anos na anestesia pediátrica para proporcio-nar indução anestésica suave e condições adequadas para intubação traqueal, ele tem sido substituído pelo sevoflurano nas últimas duas décadas. A baixa solu-bilidade, a ausência de pungência e a estabilidade hemodinâmica proporcionada pelo uso do sevoflura-no, mesmo em altas concentrações, fizeram com que ele se tornasse o anestésico de escolha para indução inalatória em pacientes pediátricos.24

Em 1994, Inomata et al. realizaram um estudo para determinar a CAM

IT do sevoflurano em 36 crian-ças de um a nove anos de idade, sem comorbidades. As tentativas de intubação traqueal foram realizadas após se estabelecerem frações expiradas predetermi-nadas pelo método up and down, com intervalos de 0,5%. Se a criança apresentasse tosse ou movimen-tos, recebia um bolus de tiopental ou succinilcolina e era excluída do estudo. A laringoscopia só foi re-alizada após ser estabelecida relação entre a fração alveolar e a fração inspirada superior a 0,95 e manti-da por 15 minutos, para permitir o equilíbrio entre a concentração alveolar e a concentração no sistema nervoso central. O valor encontrado para a CAM

IT do sevoflurano foi de 2,7%.25




e proporcionar melhores condições para a intuba-ção, embora possa levar à apneia transitória.1

Os resultados do estudo realizado por Lerman et al., em 2009, com 60 crianças de dois a oito anos evi-denciaram que durante a anestesia com sevoflurano a 8% associado a óxido nitroso a 70%, uma dose de propofol de 3 mg/Kg, 30 segundos antes do procedi-mento, propicia qualidade superior de intubação tra-queal, mas com incidência mais alta de apneia pro-longada do que com doses inferiores a 0,5 mg/Kg. O tempo médio desde o início da administração do se-voflurano até a intubação traqueal foi de três minutos e a concentração expirada média foi 3,2%. O óxido nitroso foi suspenso logo que infundido o propofol.28

A associação do sevoflurano com opioides também está relacionada a melhores condições de intubação traqueal e ao uso de baixas concentrações expiradas de sevoflurano. Essas drogas bloqueiam os impulsos nervosos aferentes provenientes da faringe, laringe e traqueia durante a manipulação das vias aéreas.

Em 2007, Min et al. realizaram um estudo para de-terminar a dose ideal de remifentanil para proporcio-nar adequadas condições de intubação após indução inalatória com sevoflurano a 5% sem bloqueador neu-romuscular. Foram envolvidas no estudo 25 crianças de três a 10 anos e todas receberam pré-medicação com glicopirrolato 0,004 mg/Kg depois da punção venosa. Foi procedida indução anestésica com más-cara em circuito semifechado, previamente saturado com sevoflurano a 5% durante dois minutos e fluxo de gases frescos de 5 L/min. Inicialmente, os pacien-tes respiraram espontaneamente e, em seguida, fo-ram assistidos para manter concentração expirada de dióxido de carbono entre 4 e 4,7 KPa. Um minuto após o início da indução anestésica, uma dose prede-terminada de remifentanil foi injetada em 30 segun-dos. A intubação traqueal foi realizada 90 segundos após o bolus de remifentanil e a dose necessária para se obterem boas condições em 50 e 95% das crianças foi de 0,56 e 0,75 mcg/Kg, respectivamente. O pro-cedimento foi efetuado com concentração expirada média de sevoflurano de 3,3%. Não houve episódios graves de hipotensão ou bradicardia e nenhuma criança apresentou rigidez muscular e hipoxemia.16

Estudo aleatório duplamente encoberto realiza-do por He et al., em 2009, envolvendo 130 crianças de três a oito anos avaliou o efeito de diferentes doses de remifentanil na concentração expirada de sevoflurano necessária para intubação traqueal sem bloqueadores neuromusculares. Os pacientes

to da laringoscopia, apesar da tentativa de se obter o controle, estava associada a piores condições de intubação. Condições inadequadas para o procedi-mento foram apresentadas por 24 pacientes, a maio-ria por movimentos durante a laringoscopia ou tosse prolongada e movimentos excessivos após a inserção do tubo traqueal. Uma criança manifestou laringoes-pasmo como resultado de anestesia inadequada, sen-do, então, administrado bloqueador neuromuscular.19

Em 2003, Wappler et al. avaliaram as condições de intubação traqueal em 30 crianças com idades entre dois meses e 10 anos após indução anestésica com mistura de sevoflurano 8% e óxido nitroso com oxigênio na proporção de 2:1, com fluxo de gases fres-cos de 6 L/min. Todas receberam pré-medicação com midazolam 0,4 mg/Kg por via oral antes da indução e o circuito de ventilação foi saturado com sevoflurano 8%. Depois de se estabelecer fração expirada de pelo menos 4% e as pupilas estarem mióticas e centrali-zadas, a intubação traqueal foi realizada sem drogas adjuvantes. O relaxamento mandibular foi alcançado em todos os pacientes. As cordas vocais foram com-pletamente visualizadas em todos eles, embora não estivessem totalmente relaxadas em cinco crianças. Apenas uma criança apresentou discreto movimento nas mãos. No entanto, todas as intubações ocorreram de forma não traumática e os sinais vitais permane-ceram estáveis. O tempo para que as pupilas se tor-nassem mióticas e centralizadas foi de 3,5 minutos. Observou-se que a técnica utilizada propiciou rápida perda de consciência, curto período de agitação e ex-celentes condições de intubação traqueal.24

No entanto, altas concentrações inspiradas de sevoflurano têm sido relacionadas à produção de ondas epileptiformes ao eletroencefalograma (EEG), especialmente quando associadas à hiperventilação. Embora o real significado clínico dessa atividade epi-leptiforme não esteja definido, a possibilidade de le-são neuronal, mesmo que remota, em um cérebro em desenvolvimento deve ser levada em consideração.27

Além disso, o uso de frações expiradas de sevoflu-rano acima de 4% para intubação traqueal tem poten-cial para produzir hipotensão arterial, especialmente em crianças mais jovens.2

Com o objetivo de diminuir a dose do anestési-co inalatório e possibilitar intubação traqueal em curto espaço de tempo, várias drogas adjuvantes têm sido utilizadas.

O propofol tem sido combinado com o sevoflura-no para aprofundar rapidamente o nível da anestesia




ção de lidocaína de 2 mg/Kg, depois da indução inala-tória e dois minutos antes da intubação traqueal sem bloqueador neuromuscular, diminuiu a incidência de tosse e atenuou o aumento na pressão arterial à intu-bação.20 No entanto, alguns autores reportaram que, apesar da ausência de efeitos colaterais significantes com essa dose, alguns pacientes podem apresentar concentrações sanguíneas de até 8 mcg/Kg, predis-pondo à toxicidade sistêmica.30 No entanto, outros estudos têm demonstrado que doses mais baixas não são efetivas para facilitar a intubação traqueal.1

O propofol, desde 1983, tem sido cada vez mais utilizado como agente indutor na anestesia. Entre suas vantagens estão o pequeno efeito cumulativo, ação antiemética, capacidade de diminuir a resposta pres-sórica à laringoscopia e intubação traqueal e efeito miorrelaxante.31 O uso da combinação de propofol com opioides para realização de intubação traqueal sem bloqueadores neuromusculares tem sido bem do-cumentada. Em 2001, Braga et al. demonstraram que 3 mcg/Kg de fentanil infundidos cinco minutos antes de um bolus de 3 mg/Kg de propofol proporcionaram condições satisfatórias para intubação em 75% das crianças de um a oito anos que haviam recebido pre-viamente 0,1 mg/Kg de midazolam endovenoso.32 Gup-ta et al. também apuraram resultados semelhantes em 2006, quando 80% dos pacientes de três a 10 anos, pre-viamente medicados com prometazina via oral, apre-sentaram condições aceitáveis de intubação traqueal com as mesmas doses de fentanil e de propofol.33

O alfentanil apresenta a vantagem de permitir a intubação traqueal mais rapidamente quando asso-ciado ao propofol sem o uso de bloqueadores neuro-musculares e as doses variam entre 10 e 50 mcg/Kg.1

O remifentanil apresenta início de ação similar ao do alfentanil e grau de supressão da resposta pres-sórica à intubação traqueal também semelhante. No entanto, a potência do remifentanil é 20 a 25 vezes maior e sua curta duração confere vantagem em re-lação ao alfentanil quando apneia prolongada for in-desejada.31 Os resultados de um estudo realizado por Batra et al., em 2004, envolvendo crianças de cinco a dez anos que receberam previamente atropina e me-peridina intramuscular preconizaram que a adminis-tração de 3 mcg/Kg de remifentanil combinada com 3 mg/Kg de propofol propiciou condições satisfató-rias para intubação traqueal sem bloqueador neuro-muscular em 90% dos paciente.34 Em 2005, Crawford et al. compararam o efeito dose-resposta do remifen-tanil para intubação traqueal em crianças de dois a

receberam atropina 0,01 mg/Kg após punção veno-sa. A indução inalatória por máscara foi feita com sevoflurano a 5%, em circuito previamente saturado e fluxo de gases de 6 L/min. Nos pacientes do grupo remi

o,1, remio,2 e remio,3 foi infundido um bolus de re-mifentanil de 1 mcg/Kg durante um minuto e, então, iniciada infusão contínua de 0,1; 0,2 e 0,3 mcg/Kg/min, respectivamente. O grupo-controle não rece-beu remifentanil. Assim que se iniciou a infusão do remifentanil ou solução salina no grupo-controle, a fração expirada do sevoflurano foi ajustada para valores predeterminados e mantida por cinco mi-nutos. As condições de intubação foram investiga-das de acordo com a escala de Viby-Mogensen. A concentração expirada necessária para a intubação traqueal foi de 5,1% sem remifentanil, 3,27% no gru-po remi

0,1, 1,81% no grupo remi0,2 e 1,01% no grupo remi0,3. A infusão do remifentanil produziu diminui-ção dose-dependente na concentração expirada do sevoflurano necessária para a intubação traqueal sem bloqueador neuromuscular. Não ocorreram epi-sódios de hipotensão ou bradicardia significantes nem rigidez muscular ou hipoxemia.29

Estudo realizado por Soulard et al., em 2009, en-volvendo 63 pacientes com idades entre dois e oito anos, enfatizou que excelentes condições de intuba-ção traqueal podem ser obtidas após indução inala-tória com sevoflurano e sufentanil como adjuvante. Todas as crianças receberam pré-medicação com midazolam 0,3 mg/Kg via oral ou retal uma hora an-tes da anestesia. Iniciou-se a indução inalatória com sevoflurano a 6% com fluxo de gases frescos de 6 L/min e após a perda de consciência a fração expirada foi ajustada para 2,5-3,0% ou 3,5% em cada grupo e mantida por 10 minutos antes da intubação traqueal. A punção venosa foi realizada quando as pupilas esta-vam centralizadas e o bolus de sufentanil feito logo a seguir. A intubação traqueal foi feita seis minutos de-pois da injeção do opioide e a dose para se obterem condições adequadas para o procedimento em 50% dos pacientes foi de 0,6 mcg/Kg no grupo com fração expirada de 2,5% de sevoflurano, 0,32 mcg/Kg no gru-po com 3,0% e 0,11 mcg/Kg no grupo com 3,5%.17

A lidocaína também tem sido usada como droga adjuvante para facilitar a intubação traqueal. Aouad et al., em 2003, compararam as condições de intubação traqueal em crianças de um a oito anos, bem como al-terações da pressão arterial e da frequência cardíaca, após indução anestésica com sevoflurano isoladamen-te e associado à lidocaína endovenosa. A administra-




das pressões intratorácicas, que pode comprometer o retorno venoso cerebral, causar hipertensão veno-sa intracraniana e, em última instância, hemorragia peri-intraventricular e suas sequelas.36,37 No entanto, a prática de intubação traqueal não precedida por pré-medicação é rara em RNs que se submetem a procedimentos cirúrgicos e, para esse fim, diferentes opioides, hipnóticos e bloqueadores neuromuscula-res, em conjunto ou isoladamente, já foram usados em neonatos. Infelizmente, são poucos os estudos prospectivos, randomizados sobre o uso de pré-medi-cação em intubação neonatal, mas as técnicas mais utilizadas envolvem a associação de drogas hipnóti-cas, opioides e bloqueadores neuromusculares.

Alguns estudos mostram ainda o uso isolado de hipnóticos, opioides ou até mesmo de bloqueadores neuromusculares. Por outro lado, como as vias da dor estão claramente descritas desde a 20ª semana de vida e o surgimento da consciência já na vida fetal tem sido alvo de várias pesquisas, nos últimos anos a associação de hipnóticos e opioides tem sido preco-nizada mais enfaticamente. Nesse contexto, o propo-fol tem se mostrado uma droga segura em neonatos e o remifentanil também tem sido considerado opção eficaz e segura em neonatologia, principalmente como pré-medicação para intubação traqueal vi-sando à extubação rápida.15,37 Entre os bloqueadores neuromusculares, os adespolarizantes foram os mais estudados nessa população, porém uma qualidade de intubação classificada como boa ou excelente pode ser conseguida na totalidade dos pacientes com a associação de remifentanil e midazolam, sem o uso de bloqueadores neuromusculares.15

Um aspecto a ser considerado quando se discu-te o uso de drogas anestésicas em recém-nascidos e lactentes são os efeitos neurotóxicos das drogas ago-nistas dos receptores gama-amino-butíricos (GABA), como os benzodiazepínicos, e antagonistas dos re-ceptores N-metil D-aspartato, como a cetamina e o óxido nitroso, já demonstrado em modelos animais. Essas drogas aumentariam o processo natural de neuroapoptose, principalmente durante o período de estirão sinaptogênico. Porém, os estudos em animais ainda não possuem comprovada correspondência em humanos, pois as doses utilizadas para animais, além de serem muito altas, foram usadas durante longo período, o que não possibilita imediata transfe-rência desses achados para a clínica, principalmente no contexto da pré-medicação, quando as drogas são usadas em dose única.39 ,40

12 meses e de um a seis anos de idade. As crianças receberam também glicopirrolato associado a 4 mg/Kg de propofol. Os autores concluíram que o efeito dose-resposta do remifentanil é semelhante nas duas faixas de idade. As condições de intubação traqueal foram aceitáveis em 98% dos pacientes com dose de remifentanil de 3 mcg/Kg. Em uma segunda pesqui-sa esses mesmos autores compararam a duração da apneia, as condições à intubação traqueal e as altera-ções hemodinâmicas em crianças medicadas previa-mente com glicopirrolato e que receberam propofol 4 mg/Kg associado ao remifentanil 3 mcg/Kg ou à succinilcolina 2 mg/Kg. O tempo de apneia foi seme-lhante nos dois grupos (4,3 minutos). As condições para intubação traqueal foram adequadas em todas as crianças e não houve episódios de bradicardia, hi-potensão, rigidez muscular ou fasciculação.18

O remifentanil administrado em bolus nas doses de 1 a 3 mcg/Kg isoladamente tem sido relacionado à rigidez muscular clinicamente significativa. Po-rém, quando infundido lentamente (90 segundos) e associado a propofol ou sevoflurano, esse efeito pode ser evitado.16 18 34 35

Na maioria dos estudos em que se utilizou dose de remifentanil de 2 mcg/Kg ou mais, sem uso prévio de anticolinérgicos, a pressão arterial e a frequência cardíaca tiveram significativa redução quando com-paradas com os níveis basais, reforçando a ideia de que a técnica deve ser usada em pacientes saudáveis e as drogas vagolíticas podem ser indicadas.1, 16 ,18, 31, 34

A intubação traqueal em recém-nascidos (RNs) é feita frequentemente para anestesia geral em pro-cedimentos cirúrgicos ou diagnósticos, em RNs in-ternados em unidades de terapia intensiva neonatal (UTINs) que necessitam de uma via aérea patente para reanimação ou para ventilação mecânica e na assistência ao RN na sala de parto, quando indicada. Apesar da intubação traqueal sabidamente se tratar de procedimento extremamente doloroso e estres-sante, com grande potencial para lesar as vias aéreas, a pré-medicação para intubação traqueal em neona-tos ainda é pouco utilizada em todo o mundo, como mostram inúmeras pesquisas epidemiológicas.36 Observa-se, ainda, que mesmo em alguns centros onde a pré-medicação é frequentemente realizada, existe tendência ao seu uso ser menos frequente em recém-nascidos prematuros comparado aos recém--nascidos a termo. No RN vigoroso e acordado, o es-forço muscular para resistir à laringoscopia e as ten-tativas de chorar são acompanhados pelo aumento




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ConCLUsão

Ressalta-se que as técnicas alternativas não são isentas de riscos. Casos de hipotensão, bradicardia, lesões das vias aéreas e até parada cardíaca têm sido relatados quando a técnica de intubação traqueal sem o uso dos bloqueadores neuromusculares foi utilizada.3,18,19,28,31 Vigilância em relação à ocorrên-cia desses efeitos adversos e a notificação adequa-da podem contribuir para que se determine a sua real incidência. Também é importante enfatizar que a maioria dos estudos sobre o assunto foi realizada em crianças saudáveis, candidatas a cirurgias eleti-vas e sem anormalidade das vias aéreas. Portanto, os resultados não podem ser extrapolados para casos de emergência, crianças doentes e aquelas com vias aéreas anormais, nas quais as doses e combinações das drogas recomendadas podem resultar em sérios efeitos adversos. Porém, a intubação traqueal sem bloqueadores neuromusculares é possível na maio-ria dos pacientes pediátricos e tem se mostrado se-gura, devendo, desse modo, fazer parte do repertório de técnicas de todo anestesiologista, sendo que as mais utilizadas são a intubação traqueal precedida de remifentanil ou propofol após a indução anesté-sica com sevoflurano ou a indução com propofol e remifentanil.4

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ARTigo dE REvisão

Instituição:Hospital Biocor Belo Horizonte, MG – Brasil

Endereço para correspondência:Rua Marquês de Maricá, 181, apto. 1.502Bairro: Santo AntônioBelo Horizonte, MG – BrasilCEP: 30350-070E-mail: [email protected]

1 Título Superior de Anestesiologia pela Sociedade Brasileira de Anestesiologia –TSA/SBA; Anestesiologista do Hospital Biocor

REsUMo

Justificativa e objetivos: a reposição volêmica perioperatória tem sido alvo de inúmeros trabalhos, focando-se no debate entre o uso de criataloides ou coloides, bem como reposição restritiva ou liberal. Como ainda não existe consenso nesse assunto que interessa a todos os anestesiologistas, foi escrito este artigo objetivando esclarecer as principais vantagens e desvantagens de cada tipo de fluido utilizado na reposição vo-lêmica perioperatória. Conteúdo: são apresentados sucintamente os diferentes tipos de fluidos utilizados para repor o volume, as possíveis vantagens e desvantagens de cada um, bem como seus efeitos adversos. Conclusões: a reposição volêmica deve integrar o conhecimento dos fluidos utilizados, com o volume total administrado e os proce-dimentos específicos, pois diferentes procedimentos têm diferentes fisiopatologias de distribuição dos fluidos.

Palavras-chave: Reposição Volêmica; Hidratação; Criataloides; Coloides; Assistência Perioperatória.

ABsTRACT

Justification and purposes: The perioperative volemic reposition has been the focus of several studies which discuss the use of crystalloids or colloids, as well as the restrictive or unrestrictive repositioning. As there has been no consensus on this issue which is of interest to all anesthesiologists, this paper has been written with the purpose of explain-ing the main advantages and disadvantages of each type of fluid used in the periopera-tive volemic repositioning. Content: Different types of fluids used to reposition the volume, possible advantages and disadvantages of each one as well as their adverse effects are briefly shown in this article. Conclusions: In order to better understand the volemic repo-sitioning it is important to know about the fluids used, the total volume administered and the specific procedures, as different procedures have different pathophysiologies of fluid distribution.

Key words: Volemic Reposition; Fluid Therapy; Crystalloids; Colloids; Perioperative Care.

inTRodUção

O fluido intracelular compõe 2/3 da água (H2O) corporal total, que corresponde a aproximadamente 45 L no adulto. O 1/3 restante se divide em espaço intersticial, apro-ximadamente 15 L no adulto, e espaço intravascular, aproximadamente 3 L no adul-to.1 De acordo com a Lei de Starling, o fluxo entre a membrana capilar depende do balanço de forças oncóticas e hidrostáticas, também sendo influenciado pela per-meabilidade. Tem-se procurado fluidos que tenham propriedades oncóticas a fim de prevenir ou minorar a formação do edema. Teoricamente, os coloides geram menos

Perioperative volemic repositioning

Michelle Nacur Lorentz1

Reposição volêmica perioperatória




microvascular, já que esta é determinante da perfu-são tecidual. A perfusão tecidual é caracterizada pela densidade funcional capilar (FCD), logo, o gatilho da transfusão pode ser o gatilho da viscosidade. A repo-sição ou substituição da hemoglobina por soluções coloides ou cristaloides é bem tolerada até a alter-nância de 50% das hemácias, o que leva à concentra-ção de hemoglobina de 7g/dL em pacientes hígidos.

REPosição PERioPERATÓRiA dE FLUidos

Dois tipos de perdas devem ser repostas: as que ocorrem durante todo o tempo pela produção de uri-na e perspiração e as exclusivamente devidas ao trau-ma cirúrgico. Além destas, verifica-se translocação de fluidos de um espaço para outro, que pode ser de dois tipos: o tipo 1 é a translocação fisiológica que ocorre continuamente e o tipo 2 exclusivamente no período perioperatório, podendo ser decorrente de duas cau-sas: perda da barreira vascular e iatrogenia (quando o anestesiologista administra fluidos em excesso).1,2 O trauma operatório causa resposta proporcional à sua magnitude, a resposta inflamatória gera diminui-ção na pressão coloidosmótica do plasma, aumento da permeabilidade capilar e resulta em transferência de líquidos do espaço iv para o intersticial. O pico da translocação de fluidos acontece cinco horas no pós--operatório (PO) e persiste até 72 horas após a cirurgia. Voluntários sadios demoram dois dias para eliminar excesso de 22 mL/kg de fluidos (+ /–1,5 L). A transloca-ção de fluidos para fora do espaço iv é perigosa, mas a reabsorção também o é, pois pode resultar em sobre-carga cardíaca e edema pulmonar. O ganho de peso perioperatório é um marcador do fluido estocado fora do espaço iv e tem forte associação com mortalidade. Teoricamente, os cristaloides repõem as perdas fisio-lógicas e os coloides repõem o sangue. Embora não haja produto fisiológico que possa imitar o sangue, a tendência atual é diminuir as transfusões até um gati-lho transfusional em torno de 7 a 8 g/dL.

oBJETivos dA REPosição voLÊMiCA

Os principais objetivos da reposição volêmica são manter a volemia, otimizar a pré-carga e a capacidade de transportar O

2, lembrando-se de que otimizar não significa maximizar3. Também é importante manter a estabilidade hemodinâmica, o balanço hidroeletrolíti-

edema e, utilizando o modelo de Starling, os benefí-cios dos coloides na reposição volêmica seriam mais pronunciados em membranas não permeáveis que nas permeáveis, pois estas reduzem a retenção dos fluidos no espaço intravascular (iv).1,2

O consumo de oxigênio (VO2) independe da oferta até certo ponto, pois, em condições normais, a oferta é bem maior que o consumo. O aumento do consumo se faz à custa do aumento da extração tecidual. Quando ocorre diminuição da oferta de oxigênio (DO

2) até um ponto crítico (+ /– 300 mL), começa a haver desóxia, os marcadores começam a indicar anaerobiose com au-mento do lactato e o consumo começa a depender da oferta. Outros fatores acometem a oxigenação tecidual como a hipovolemia, hipervolemia e hipotermia. A hipo-volemia leva à diminuição da oferta tissular de oxigênio (O

2), diminuição da perfusão tecidual, acúmulo de lac-tato, alteração na microcirculação, ativação da cascata inflamatória e acidose metabólica. Pode ocorrer dano tecidual como insuficiência renal aguda e insuficiência de múltiplos órgãos. Quando mais intensa e prolongada a hipovolemia, mais possibilidades de alterações no or-ganismo. Hipovolemia aguda leva ao estímulo de baror-receptores, com aumento da frequência cardíaca (Fc), resposta hormonal com aumento do cortisol, hormô-nio antidiurético (ADH) e epinefrina; redistribuição de fluxo sanguíneo de órgãos menos nobres para os mais nobres (rim, coração e cérebro), distribuição de fluidos (do espaço extravascular para o iv), aumento da extra-ção de O

2, desvio da curva de dissociação da hemoglo-bina para a direita e queda da pressão arterial (PA). O aumento da Fc e a diminuição do débito urinário usu-almente precedem a diminuição da PA.3 A hipotermia e hipovolemia levam à vasoconstricção, diminuição do aporte de O

2 aos tecidos, diminuição da proteção contra infecção bacteriana e da produção de superóxidos.1,2 A administração de líquidos em excesso gera hipervole-mia, que resulta em aumento da demanda cardíaca, do trabalho renal, edema pulmonar, retenção vesical, al-terações da coagulação, atelectasia, translocação bac-teriana, acidose metabólica, insuficiência respiratória, redução da oferta de O

2 e má-cicatrização de feridas.4 Durante a ressuscitação volêmica, deve-se man-

ter a função microvascular e restaurar a capacidade de carrear O

2. O que define um bom expansor plas-mático é a capacidade de manutenção prolongada do volume, manutenção da PA, não interferir no sis-tema de coagulação, ser efetivo em baixas concen-trações e manter a pressão de perfusão tissular. O alvo da expansão plasmática atualmente é a função




ringer lactato (RL) tem cloreto de sódio, cloreto de potássio e de cálcio, além de lactato de sódio. O RL teve seu sódio diminuído com acréscimo do potássio que serve como tampão - o que aumentou o pH da so-lução - e é moderadamente hipotônico e menos áci-do que o Nacl 0,9%. A administração de cristaloides em excesso pode gerar expansão intersticial, edema periférico, pulmonar e hipercoagulabilidade, devido à diluição dos fatores anticoagulantes.

Os cristaloides hipertônicos apresentam baixo custo, geram expansão plasmática de cinco vezes o volume infundido e devem ser administrados num vo-lume de até 4 mL/kg. Sua vantagem é a redução da pressão intracraniana (PIC). Por outro lado, a sobre-carga salina pode ocasionar acidose hiperclorêmica, estados hiperosmolares, vasoconstricção renal, libe-ração de ADH, retenção de fluidos, PONV e hiperven-tilação. A desidratação celular (retirada de água da célula para o vaso), hipernatremia, aumento da con-tratilidade miocárdica e aumento do sangramento são efeitos transitórios, porém preocupantes. Os cristaloi-des hipertônicos são preconizados nos casos de lesão cerebral, com aumento da PIC e edema, existindo tendência a utilizá-los nos casos de trauma fechado com lesão cerebral na tentativa de diminuir o edema cerebral e manter a pressão arterial (PA). Entretanto, trabalhos mais recentes não confirmaram vantagem dos cristaloides hipertônicos sobre os isotônicos.6

CoLoidEs

São considerados expansores plasmáticos por provocarem menos perda capilar e menos edema pul-monar que os cristaloides. Eles reduzem a expressão de mediadores inflamatórios, melhoram a microcircu-lação e oxigenação tecidual e promovem ressuscita-ção volêmica superior à dos cristaloides. Entretanto, efeitos colaterais (EC) já foram observados. O coloide

co e ácido-básico, otimizar as trocas gasosas e a oxi-genação dos tecidos e proteger a microvasculatura.1-3

TiPos dE FLUidos

Os coloides são substâncias grandes que não atra-vessam as membranas e permanecem no plasma. A glicose é rapidamente metabolizada, sendo a água restante distribuída por toda a H

2O corporal e mais de 90% vão para o espaço intracelular. Os cristaloi-des que contêm Na+ distribuem-se no espaço extra-celular, sendo que 80% vão para o interstício e 20% permanecem no espaço iv (Figura 1).

CRisTALoidEs (Tabela 1)

O soro fisiológico (Nacl 0,9%) é hiperosmolar e tem muito cloreto (Cl-), podendo gerar acidose hi-perclorêmica.5 Embora não se saiba a consequência clínica dessa acidose, estudos em animais demons-traram diminuição da perfusão renal e filtração glo-merular4 e Wilkes et al. referiram aumento de náuse-as e vômitos pós-operatórios (PONV) em idosos.5 O

Coloide

Cristaloide

Glicose

Plasma 3 L

Células 2 L

Interstício 10 L Intracelular 30 L

Figura 1 - Distribuição dos fluidos.

Tabela 1 - Composição dos cristaloides

na Cl K+ Ca++ Mg Tampão pH osmolaridade

Plasma 141 103 4-5 5 1 Bicarbonato 22 7,4 289

nacl 0,9% 154 154 - - - 5,7 308

RL 130 109 4 3 Lactato 28 6,4 273

Ringer 147 156 4 4,5 5,5 309

nacl 7,5% 1.283 1.283 5,7 2.567

Plasmalyte 140 98 5 3 Acetato 27gluconato 28




à contração intersticial, não sendo indicado em situ-ações de hipovolemia, apenas para repor albumina.

CoLoidEs sinTÉTiCos

Dextran: os dextrans são polímeros de glicose. O dextran 40 tem poder oncótico de 40, promove ex-pansão de 1 a 1,5 vez o volume administrado e tem duração do efeito de 6 h. O dextran 70 tem poder on-cótico de 70, promove expansão de 0,8 vez o volume administrado e tem duração do efeito de 12 h. Vários problemas são relacionados às dextranas, como ini-bição da agregação plaquetária, interferência com o fator VIII e prova cruzada, fibrinólise, insuficiência renal aguda (IRA) e anafilaxia.

Gelatinas: são soluções coloides preparadas pela hidrólise do colágeno bovino. As gelatinas de 1ª gera-ção foram muito associadas a reações anafiláticas, por terem carga negativa mínima e baixa PO. As gelatinas fluidas modificadas (GFM) são iso-oncóticas em rela-ção ao plasma e têm meia-vida de quatro horas. A car-ga negativa aumentou o que as tornou mais alongadas e com PO mais alta (pelo seu maior tamanho). A PO é de 100% em quatro horas. A GFM não tem cálcio nem potássio, não é incompatível com sangue, por não ter cálcio, não há evidências de que altere a função renal e seu efeito na coagulação é reduzido. A GFM tem con-centração de 40 g/L (4%), pH de 7,4 e osmolaridade de 274 mosm/L. A succinilação da GFM (diferente das ge-latinas de 1ª geração) diminuiu as reações anafiláticas.

Amidos: são substâncias derivadas do amido do milho ou da batata, formadas por várias moléculas de glicose com seis átomos de carbono. Para ser utili-zado, teve que sofrer modificação química chamada hidroxietilação, que diminui a quebra do amido pela amilase e aumenta o seu poder de expansão plasmá-tica (Figura 2).

ideal seria aquele com distribuição apenas iv, que pro-mova estabilidade hemodinâmica sem acúmulo nos órgãos, tenha mínima incidência de anafilaxia, não interferira no sistema de coagulação e no equilíbrio ácido-básico (A-B) e seja compatível com sangue e hemoderivados. Esse coloide ainda não existe.

CoLoidEs nATURAis

Albumina: é um coloide amplamente utilizado para repor volume e tratar hipoalbuminemia, mas seu uso tem sido feito baseado mais no hábito que no embasa-mento científico. Nos EUA é produzida nas concentra-ções de 5 e 25%. A albumina praticamente não tem risco de infecção, por ser pool de plasma fresco aquecido a 60° durante 10 horas. Embora poucos ECs tenham sido reportados, deve-se lembrar que este é o substituto mais caro do plasma. As contraindicações para seu uso são alergia, estados hipervolêmicos, disfunção cardíaca gra-ve com edema pulmonar e hipocoagulação dilucional. A segurança da albumina foi questionada por metaná-lise da Cochrane.7 Trabalho publicado posteriormente

demonstrou não haver aumento de mortalidade dos pa-cientes que receberam albumina quando comparados ao Nacl 0,9% em 7.000 pacientes críticos.8 A albumina ainda é muito usada em cirurgia cardíaca9, especial-mente pediátrica, sendo seu uso baseado principalmen-te no receio de aumento do sangramento que ocorria com coloides antigos, porém a maioria dos estudos foi feita nos EUA, onde os coloides modernos foram apro-vados mais tardiamente. Hannart et al.10 compararam albumina com HES130/0,4 em cirurgia cardíaca pediátri-ca, sem evidenciar diferença nas perdas sanguineas. Es-tudos recentes comparando albumina com cristaloides e outros coloides, em idosos submetidos à cirurgia car-díaca e abdominal, não salientaram diferenças hemo-dinâmica ou inflamatórias.11,12 Em contraste, estudo em pacientes com trauma cerebral e hipovolemia enfatizou mais mortalidade no grupo tratado com albumina.13 A recomendação atual é que seu uso seja restrito a situa-ções específicas, preferindo-se coloides mais modernos para reposição do volume.14 Todavia, as indicações para seu uso ainda não estão bem elucidadas.

Albumina 5%: tem pressão oncótica (PO) de 20 e promove expansão plasmática de 70% do volume administrado. Seu efeito expansor tem duração de 12 a 18 horas. Albumina 25%: tem PO de 70 e promove expansão plasmática de quatro a cinco vezes o vo-lume administrado. Pode causar danos renais. Leva

HES

PM

Taxa de substituição130 0,4 /

Peso molecular

Hetastarch – 450.000 1ª geração

Pentastarch – 200.000 2ª geração

Tetrastarch – 130.000 3ª geração

Figura 2 - Nomenclatura dos amidos




quando mais de 3 L são infundidos, com 2 L ou me-nos ocorre apenas modesta alteração do base excess (BE). Como os coloides raramente são usados acima dessa dose, a acidose hiperclorêmica não costuma ser problema com o uso dos HES. As soluções ba-lanceadas podem ser benéficas em termos de coa-gulação e função plaquetária, embora haja pequeno número de publicações comparando soluções balan-ceadas com soluções não balanceadas.17

As moléculas de HES interferem na cascata de coagulação e plaquetas, pois diminuem o fator VIII e fator de Von Willebrand, com aumento de sangramen-to perioperatório (hipocoagulação). Hiperbilirrubi-nemia pode ocorrer com amido derivado da batata. Acúmulo nos tecidos é comum, sendo o prurido a principal manifestação clínica. Alteração da função renal é fator limitante ao uso dos HES e estes são con-siderados fator independente de risco para IRA. Os HES de 1ª e 2ª geração foram associados a vários efei-tos adversos, especialmente IRA, sangramento e esto-que nos tecidos, o que limitou seu uso. Os HES de 3ª geração são apresentados pela literatura como “mais seguros” que a geração “mais antiga”, embora não se saiba qual é a dose segura para a função renal.18

FARMACoCinÉTiCA E FARMACodinÂMiCA do HEs 130/0,4 (voLUvEn®)

O Voluven® é o HES 130/0,4 que apresenta osmola-ridade de 308 mOsm/L, PM de 130.000, grau de subs-tituição molar entre 0,38 e 0,45, conteúdo eletrolítico de 154 mEq/L de Na+ e Cl- e meia-vida de seis horas. A baixa MS (0,4) aumenta a degradação e minimiza a retenção na circulação e nos tecidos, com mínimo acúmulo no plasma. Após 24 horas não há efeito no volume. O HES 130/0,4 foi aprovado pela FDA em 2008. É a única geração de HES com estudos con-trolados em crianças. Em pacientes submetidos a ci-rurgias abdominais e de grande porte, o HES 130/0,4 apresentou efeitos melhores na microcirculação, porém são necessários mais estudos para investigar esses efeitos.18 O HES 130/0,4 tem menos efeitos na coagulação que outros HES, embora já tenha sido de-monstrado que altas doses de HES 130/0,4 (50ml/Kg) teve efeito similar na coagulação que HES 200/0,5 (30 mL/Kg) mais gelatina. Em cirurgias cardíacas houve piora da formação do coágulo.19 Alteração da função renal é uma das principais preocupações com o uso dos HES e, embora o HES130/0,4 pareça não alterá-la

O metabolismo dos amidos é feito pela α amilase. A meia-vida de eliminação é de 69,7 horas para o HES 200/0,62; 30,6 horas para o HES 200/0,51; e 12 horas para o HES 130/0,4. O clearance do HES é lento, resul-tando que HES de 1ª e 2ª geração não são eliminados do plasma em menos de 24 horas. São característi-cas dos amidos: concentração (g/L); peso molecular (PM), quanto maior o PM maior a PO; substituição molar (MS) e coeficiente C2/C6 (quanto o carbono 2 foi mais substituído que o 6). A hidroxilação das su-bunidades de glicose ocorre de C

2 a C6 e os HES com alta razão C2/ C6 são degradados lentamente. Quanto mais substituição molar e PM, mais permanência no plasma, entretanto, também aumenta o risco de ECs, como anafilaxia, prurido e IRA.15

Na prática, os HES são identificados por três nú-meros: o primeiro indica a concentração da solução, o segundo representa o peso molecular expresso em Kilodalton (KDA) e o terceiro, e mais importante, in-dica a substituição molar (MS C

2/C6). A concentração influencia principalmente o efeito inicial no volume, sendo as soluções 6% isso-oncóticas e 10% hiperon-cóticas. A PM varia de 670 a 10 KDA, moléculas meno-res são excretadas mais rapidamente, apesar do PM ter reduzido impacto no acúmulo no plasma, sendo mais importante para isto o grau de substituição mo-lar. O clearance depende do MS C

2C6. Ensaios clínicos têm mostrado diferenças significantes entre HES de diferentes gerações no que diz respeito à coagula-ção, estoque tecidual e função renal. O acúmulo no plasma de HES já foi notado após doses repetidas em voluntários. Após três infusões com pequenas doses, a concentração plasmática 24 horas após era maior que o pico de concentração da primeira dose.15,16 Os amidos são nomeados de acordo com a taxa de substituição molar (MS): sete resíduos de hydroxye-thyl por 10 subunidades de glicose são chamados he-tastarches. Quando há outros níveis de substituição, muda-se a nomenclatura: Hexastarch (MS=0,6), Pen-tastarch (MS=0,5) e Tetrastarch (MS=0,4). A substitui-ção de hydroxyetilação lentifica a degradação enzi-mática pela amilase e prolonga o tempo de retenção intravascular, logo, as gerações mais antigas de HES com altas MS permanecem acumuladas no plasma mais tempo, diferentemente da última geração de te-trastarches.

Dois tipos de soluções carreadoras podem ser usados nos HES: NaCl 0,9% e solução balanceada, que mimetiza a composição plasmática. A acidose hiperclorêmica do NaCl 0,9% ocorre tipicamente




trole do paciente diabético. O RL também deve ser evitado no edema cerebral, por ser moderadamente hipotônico, e em pacientes com hipercalemia, por ter potássio em sua composição. O Nacl 0,9% é indicado no edema cerebral, pois, sendo mais hipertônico que o plasma, diminui o edema, nas situações de PIC ele-vadas e no DM malcontrolado. Além disto, pode se misturar com sangue e hemoderivados.

O HES 130/0,4 diminui resposta inflamatória em ci-rurgias maiores, porém os HES podem produzir inibi-ção plaquetária e diminuição da firmeza do coágulo. A polimerização do fibrinogênio é um fator principal no prejuízo à formação do coágulo. Assim, cirurgias ortopédicas maiores em que se antecipam grandes perdas sanguíneas, é interessante dosar a concentra-ção inicial do fibrinogênio (ex. cirurgia em três níveis na coluna), o valor normal é 300 mg/dL, administran-do-se fibrinogênio quando este diminui para 100 a 150 mg/dL ou 1 a 1,5 g/L. Nessas cirurgias ortopédicas, a polimerização do fibrinogênio é o principal problema da coagulopatia dilucional e tanto a polimerização do fibrinogênio quanto a formação do coágulo são mais afetados pelos coloides que pelos cristaloides.

CRisTALoidE X CoLoidE

Existe tendência dos cristaloides a mover-se do espaço iv para o intersticial. Os coloides produzem mais aumento no índice cardíaco e volume san-guíneo se comparados aos cristaloides. Coloides resultam em menos edema e melhor qualidade de recuperação pós-operatória21. Coloides teoricamen-te provocam menos perda capilar e menos edema pulmonar, entretanto, estudos em pacientes com e sem desordens da permeabilidade têm apresentado resultados controversos. Ferreira et al. 22 testaram a eficiência dos coloides em ressuscitação volêmica em animais, enfatizando que a ressuscitação utili-zando coloides (7 mL/Kg HES130/0,4 + RL 33 mL/Kg) foi superior aos cristaloides (RL 40 mL/Kg). Van Der Heyden não encontraram diferenças na reposição de coloides ou cristaloides.23 Coloides melhoram a microcirculação e oxigenação tecidual, mas não há evidências de que diminuam a mortalidade no trau-ma, queimadura ou perioperatório. Estudo avaliando ressuscitação volêmica em pacientes sépticos23 (ou seja, que apresentam desordens da permeabilidade) comparando reposição com Nacl 0,9%, gelatina 4%, HES 6% e albumina 5% não encontrou diferença na

de forma significativa, não se sabe qual é a dose segu-ra. O HES130/0,4 já foi testado em grupos de pacien-tes especiais (comorbidades cardíacas, pulmonares e idosos), cuja interpretação da segurança clínica desse fármaco deve ser feita com cautela, pois embo-ra a dose de 50 mL/Kg/dia seja considerada segura, os trabalhos que resultaram em sua aprovação pela FDA utilizaram doses mais baixas.

EsCoLHA do FLUido dE REPosição

Na escolha dos fluidos de reposição deve-se le-var em consideração a hemoreologia, que é a defor-midade gerada por um líquido e fluxo gerado pelo mesmo, as condições de hemostasia, a integridade vascular, a magnitude e duração da expansão plas-mática desejada e a função inflamatória celular. Os coloides são substâncias que não atravessam mem-branas e permanecem no plasma. Os cristaloides isotônicos permanecem em torno de 20% no espaço iv e 80% no espaço intersticial. Geram diluição dos fatores anticoagulantes e o hipercoagulação. O Nacl 0,9% tem mais Na, não tem solução tampão, sendo mais ácido, e tem também mais cloreto, levando à acidose hiperclorêmica. Em modelos animais a hi-percloremia iatrogênica está associada à diminui-ção da PA, do fluxo sanguíneo renal e aumento de vômitos pós-operatórios.

No transplante renal20, o cristaloide isotônico é a primeira escolha, mas permanece a dúvida sobre qual o melhor cristaloide. Disfunção renal é associa-da à hipercloremia e acidose metabólica, que pode ser exacerbada com Nacl 0,9%. Por outro lado, o au-mento do Cl- pode gerar vasoconstrição renal pelo aumento da angiotensina II, embora esses pacientes tenham hipercloremia, não sendo comum o desen-volvimento de acidose importante (talvez pela redu-zida duração do procedimento cirúrgico). Por outro lado, no transplante renal ocorre aumento do lactato e este também aumenta com RL. Plasmalyte é uma solução salina balanceada, que tem eletrólitos seme-lhantes ao plasma e não resulta em alteração no pH, podendo ser uma alternativa no transplante renal.

O RL é um cristaloide mais fisiológico que o Nacl 0,9%, devendo ser usado principalmente nas reposi-ções acima de 2 L, para evitar acidose hiperclorêmi-ca. O RL deve ser evitado em pacientes em uso de metformina, por alterar seu metabolismo, além disto, a conversão do lactato em glicose pode piorar o con-




iso-oncóticos, ou seja, substituem o volume perdido, tendo as gelatinas pH mais fisiológico; a duração de efeito é semelhante; os amidos interferem mais na coagulação; as gelatinas não têm limite superior de administração e têm menos acúmulo no tecido sub-cutâneo. Há menos ocorrência de IRA com GFM que com amido. As gelatinas com ligações de ureia têm muitos ECs, já a gelatina succinalada (GFM) e ami-dos de baixo peso têm menos ECs, sendo coloides melhores. Trabalho comparando HES 6% e GFM 4% demonstrou que o HES gerou aumento significativo do ânion gap28. Os coloides também são diferentes quanto à meia-vida, degradação e pressões oncóti-cas. A PO da GFM é maior que gelatinas de 1ª gera-ção (expansão de 70% em duas horas), com a GFM é de 100% em quatro horas. Cálcio e potássio existiam na gelatina antiga, não existem na GFM (ausência de Ca++ não o torna incompatível com sangue e ausên-cia do K+ não o contraindica na disfunção renal). A 3ª geração dos HES (tetrastarches) mostrou melhora da segurança, sem perda da eficácia se comparada à 1ª e à 2ª geração (Tabelas 2 e 3).

água extravascular e injúria pulmonar entre coloides e cristaloides. Esse resultado ocorreu tanto nos sépti-cos como nos não sépticos. A infusão de cristaloides tem indicação primária de repor as perdas fluidas como perspiração insensível e débito unitário; coloi-des, ao contrário, são indicados para repor déficits plasmáticos como perda sanguínea aguda ou fluidos ricos em proteínas que migraram para o espaço in-tersticial. Em situações clínicas em que se suspeita de fibrinólise, deve-se tentar estabilizar o coágulo, talvez o melhor seja os cristaloides. Na doença de Von Willembrand também parece lógica a escolha dos cristaloides.

CoLoidE X CoLoidE

Em estudo feito em ratos, o HES atenuou a perme-abilidade capilar por exercer ação anti-inflamatória que não foi evidenciada com a GFM.24 Estudo dos coloides na microcirculação concluiu que, quando comparada a gelatina ao dextran, o HES apresenta vantagem, por exercer efeito inibitório na disfun-ção microvascular isquêmica.25 O balanço hídrico e efeitos hemodinâmicos são semelhantes entre GFM e amido 130/0,4. Sangramento e coagulopatias po-dem ocorrer com os amidos, efeitos na coagulação da GFM são mais reduzidos. A função renal é menos alterada com a GFM e esta não é considerada fator de risco independente para IRA. Trabalho de Boldt et al. 26 comparando os efeitos da gelatina com HES na função renal do idoso submetido à cirurgia cardíaca concluiu que o HES130/0,4 alterou menos a função renal que a gelatina. Estudo aleatório e randomizado sobre a incidência de edema pulmonar não o corre-lacionou com o tipo de fluido empregado.27 Na com-paração geral entre amidos e gelatinas, ambos são

Tabela 2 - Comparação entre Gelatinas e Amidos

gelatinas Amidos (baixo PM e baixa taxa de substituição) - tendência mundial

gFM HEs 130/0,4

Ph 7,1 5,7

duração 4 a 6 h 4 a 6 h

Reação anafilática - Possível

Efeito na hemostasia não sim (fator viii)

dose máxima não sim (50 mL/Kg). os mais

concentrados, diminuir a dose

Acúmulo nos tecidos (pele, túbulos renais e neurônios)

não sim (prurido)

Tabela 3 - Comparação entre os coloides

Coloides

PM Po Expansão do volume plasmático Meia-vida

Albumina 5% 69.000 20 0,7 – 1,3 16 h

Albumina 25% 69.000 70 4 – 5 16 h

Hetastarch 6% 69.000 30 1 – 1,3 17 dias

Pentastarch 10% 120.000 40 1 – 5 10 h

dextran-40 10% 26.000 40 1 a 1,5 6 h

dextran-70 6% 41.000 40 0,8 12 h

gFM 30.000 34,2 1,0 4 h




edema de alças intestinais e aumento de infecção da ferida. No trauma, o alto fluxo de sangue e grandes volumes de cristaloides estão relacionados a mais in-dicação cirúrgica. Na reposição volêmica do idoso, a função renal pode não ser tão eficiente e grandes re-posições podem não ser toleradas, logo, os objetivos na reposição do idoso devem ser mais específicos.

ConCLUsão

Revisões sistemáticas na literatura não demonstra-ram superioridade de uma terapia fluida em relação à outra nos diferentes procedimentos cirúrgicos. Tal-vez as metas da reposição volêmica devam ser pro-cedimentos específicos e, na ausência de evidência sólida, cada regime permanece extemporâneo e o manejo deve ser individualizado. Aparentemente, o regime restritivo é superior ao liberal em cirurgias colônicas e de grande porte, devendo-se evitar pré--expansão volêmica e administração de líquidos em excesso. Regime liberal parece boa ideia quando o trauma cirúrgico é pequeno e não há grandes perdas sanguíneas. Pacientes ambulatoriais parecem se be-neficiar da reposição liberal, por terem menos PONVs. Evitar excesso de fluidos em procedimentos cirúrgi-cos maiores parece consenso. Quando se trata de ci-rurgias cardíacas e vasculares, os coloides parecem diminuir a perda capilar e edema pulmonar. Por outro lado, existe o risco de aumentar o sangramento. Em procedimento abdominal, o uso de coloides diminui o edema e melhora a recuperação pós-operatória. O conceito de otimizar com objetivos hemodinâmicos específicos para a liberação do oxigênio para os te-cidos é bastante interessante, existindo várias for-mas de monitorização, como avaliação da saturação venosa mista de O

2, avaliação do volume sistólico e débito cardíaco, avaliação da variação da pressão de perfusão (delta PP), pH intragástrico, lactato, BE e débito urinário. Na prática, a volemia adequada é ge-ralmente definida como estabilidade hemodinâmica, sendo esse o método de rotina para aferir a perfusão tecidual. Deve-se lembrar que a hipovolemia, antes de comprometer a PA e perfusão tecidual, gera aumento de Fc e diminuição de débito urinário, logo, este deve ser mantido em torno de 0,5 mL/Kg/h. O esquema de reposição ideal seria aquele que diminuísse a mortali-dade e melhorasse a qualidade de vida, diminuísse a insuficiência de múltiplos órgãos e o uso de sangue e tivesse baixo custo, logo, este esquema ainda não foi

REgiME REsTRiTivo X LiBERAL

A comparação entre terapia restritiva e liberal é bastante difícil devido à falta de padronização entre os trabalhos. O que em alguns estudos é considera-da terapia restritiva, é classificada como standard em outros; em outros trabalhos, a comparação entre restritiva e liberal não passa da comparação da hipo-volemia com normovolemia. Em muitos trabalhos o regime restritivo não é restritivo, mas relacionado às perdas do paciente. Outro fator gerador de confusão são os diferentes alvos dos trabalhos, bem como sua interpretação; por exemplo, evitar PONV é priorida-de em cirurgias ambulatoriais, mas sua relevância é menor em cirurgias cardíacas ou de grande porte. Nos procedimentos menores e ambulatoriais, a cor-reção da desidratação com 1 a 2 L parece diminuir náuseas e vômitos. Em procedimento cirúrgico de médio porte o regime liberal 30-40 mL/Kg/h (4L) foi superior ao restritivo 10-15 mL/kg/h (1,5 L), melhoran-do a função pulmonar, diminuindo a incidência de PONV, diminuindo a resposta hormonal (liberação HAD, angiotensina II e aldosterona) e a permanência hospitalar.29 Nos procedimentos abdominais de gran-de porte, o regime restritivo (2,7 L) está associado a menos morbidade e permanência hospitalar que o regime liberal (5,38L).30,31 As primeiras horas do cho-que séptico e resposta inflamatória sistêmica se be-neficiaram de reposição mais agressiva. A escolha da terapia fluida deve ser individualizada e, na verdade, a terapia restritiva é a simples reposição das perdas.

Goal Direct therapy (GDT) propõe administração de fluidos guiada por metas, com objetivos específi-cos e individualizados, de preferência pós-fixados e segundo parâmetros específicos, embora estudo de Kimberger et al.32 tenha utilizado valores prefixados, sendo a meta atingir saturação venosa mista (SvO2) acima de 60%. O conceito de otimização guiada por metas não é novo, mas teve interesse renovado no perioperatório, por diminuir náuseas, vômitos, íleo, morbidade e permanência hospitalar.32,33 GDT com coloides parece melhorar a perfusão da microcir-culação mais que a terapia restritiva. A adequada reposição fluida sugere melhorar a função pulmonar após cirurgias maiores e o excesso de fluido deve ser evitado após essas cirurgias, lembrando que otimizar não significa maximizar. Em relação à infecção da fe-rida comparando reposição agressiva com restritiva, acredita-se que grandes reposições geram aumento da tensão de O

2, diminuição da função pulmonar e




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ATUALiZAção TERAPÊUTiCA

Instituição:Serviço de Anestesiologia do Hospital Felício Rocho Belo Horizonte, MG – Brasil

Endereço para correspondência:Av. do Contorno, 9.530 Bairro: Barro Preto Belo Horizonte, MG - Brasil CEP: 30110-934 E-mail: [email protected]

1 Anestesiologista do Hospital Felício Rocho2 Mestre em Fisiologia e Farmacologia pela UFMG; Especialista em Clínica Médica; ME-CET Hospital Felício Rocho3 TSA/SBA; Corresponsável CET Hospital Felício Rocho; Especialista em Clínica Médica e Medicina Intensiva

REsUMo

O envelhecimento populacional e suas consequências aumentaram progressivamente a necessidade de o médico anestesiologista realizar técnicas capazes de reduzir o risco cardiovascular durante o per e o pós-operatório. É cada vez mais forte a evidência dos benefícios anestésicos sobre o aparelho cardiovascular, por ativação de vias protetoras intracelulares. Esse benefício mimetiza a resposta do organismo frente a um evento isquêmico. Este artigo objetiva a descrição dos fenômenos de pré e pós-condiciona-mento isquêmico e anestésico. Aborda as possíveis vias de ativação do fenótipo prote-tor das células, descrevendo e comentando as principais evidências experimentais e clínicas das quais dispomos no momento, tanto para o aparelho cardiovascular, quanto possíveis benefícios em outros órgãos e sistemas.

Palavras-chave: Doenças Cardiovasculares; Isquemia; Comportamento de Redução do Risco; Terapêutica; Anestésicos.

ABsTRACT

Ageing and its consequences progressively increased the physician’s needs to perform anesthesia techniques able to reduce the cardiovascular risk during per and postoperative period. The evidence from the anesthetic benefits on the cardiovascular system increases with time, through activation of protective intracellular pathways. These benefits mimic the body’s answer for an ischemic event. The aim of this paper is to describe the ischemic and anesthetic pre and post conditioning phenomena, the possible activation pathways of the protective cell phenotype and the main experimental and clinical evidence avail-able nowadays, for the cardiovascular system and other organs.

Key words: Cardiovascular Diseases; Ischemia; Risk Reduction Behavior; Theraeputics; Anesthetics.

inTRodUção

A isquemia miocárdica perioperatória e o infarto do miocárdio representam fato-res de elevado risco para complicações em pacientes cirúrgicos, incluindo aumento de mortalidade, aumento de tempo de permanência hospitalar, aumento do tempo de terapia intensiva e utilização de recursos.1 O anestesiologista atual depara, muito frequentemente, com o paciente em risco de desenvolvimento de isquemia miocár-dica no per ou pós-operatório. O aumento da expectativa de vida de uma população que sofre de comorbidades como hipertensão arterial, diabetes mellitus e obesidade associadas a hábitos de vida como sedentarismo e tabagismo resulta frequentemen-te em doença coronariana.

Anesthetic conditioning and cardioprotection

Leonardo Padovani Trivelato1, Raphael Faria-Silva2, Daniel Câmara de Rezende3

Condicionamento anestésico e cardioproteção




abordando as possíveis vias de ativação do fenótipo protetor celular, descrevendo e comentando as prin-cipais evidências experimentais e clínicas de que dis-pomos no momento.

isQUEMiA-REPERFUsão

A isquemia reduz a força contrátil dos miócitos em segundos e interrompe a contração em poucos minutos. Na persistência da isquemia por mais de 15 minutos, ocorrem necrose e morte celular (apopto-se) progressiva, mesmo se o suprimento sanguíneo for restituído. Ainda que o insulto isquêmico não de-sencadeie necrose e morte celular, a função contrátil não retorna imediatamente na reperfusão, permane-cendo um déficit chamado miocárdio hibernante.

Durante o evento isquêmico, as células cardíacas são expostas a uma série de eventos sequenciais, de-letérios ao parênquima, que podem ser divididos em dois momentos: a isquemia e a reperfusão. Parece que o dano causado pela reperfusão é proporcional ao dano causado pela isquemia.8 A rápida restaura-ção do fluxo sanguíneo (reperfusão) do tecido em sofrimento é o tratamento mais eficaz para o salva-mento do tecido. Com a interrupção da isquemia bus-ca-se não só o salvamento do tecido em sofrimento, como também a prevenção (ou atenuação) de todos os processos posteriores a ela, como, por exemplo, a indução da apoptose celular ou morte celular progra-mada. No entanto, durante o período de reperfusão do tecido isquêmico, existe grande potencial de in-dução de lesão adicional, o que ocorre pela libera-ção de elementos tóxicos presentes no parênquima em sofrimento. Apesar de a reperfusão representar o final do processo isquêmico e ser essencial para a restauração das funções normais da célula, esta pode paradoxalmente amplificar a lesão secundária ao processo isquêmico. Clinicamente, não é possível distinguir um processo do outro. Além disso, como a isquemia é frequentemente acompanhada de reper-fusão, as lesões celulares são chamadas indistinta-mente de lesões de isquemia-reperfusão.

Em situações de isquemia, a oferta de oxigênio regional está abaixo das necessidades metabólicas teciduais, o que resulta na depleção de reservas celu-lares de adenosina trifosfato (ATP). A consequência é a redução na eficiência das bombas de sódio (Na+) e potássio (K+) dependentes de ATP, com aumento dos níveis de Na+ intracelular. Hidrogênio iônico (H+) in-

Até o momento, o planejamento anestésico para prevenção e/ou redução de eventos isquêmicos en-foca medidas terapêuticas que atuam na balança oferta/consumo de oxigênio no miocárdio, como o uso de β-bloqueadores2 e α2-agonistas. Crescentes evidências são encontradas na literatura, nas últimas duas décadas, de um novo alvo de atuação que leva em conta o metabolismo intracelular.

Em 1986, Murry et al.3 demonstraram, em estudo experimental com cães, que curtos períodos de is-quemia (5 )̀ precedendo período de isquemia letal ou possível de causar necrose muscular miocárdica (40 )̀ era capaz de reduzir a área de infarto em 25% compa-rado a outro grupo submetido diretamente ao período mais longo de isquemia. Esse fenômeno de proteção foi chamado de pré-condicionamento isquêmico. Os mesmos autores ressaltaram, posteriormente, que um único período de isquemia é suficiente para levar ao condicionamento miocárdico. Mostrou-se, ainda, mais interessante a redução da eficácia protetora se o tempo entre o primeiro e o segundo períodos de isquemia é superior a duas horas.4 Entretanto, se o intervalo entre o pré-condicionamento isquêmico e o período de isquemia se estende além de 24 horas, o fenótipo protetor retorna, apesar de com menos in-tensidade, fenômeno chamado segunda janela5, com

duração estimada em três a quatro dias. Dados experimentais reforçados por alguns en-

saios clínicos mais recentes indicam que drogas como os anestésicos halogenados6 e a morfina pos-suem propriedades cardioprotetoras que vão além de seu efeito hemodinâmico. O uso dessas drogas parece induzir nas células do miocárdio uma res-posta adaptativa semelhante àquela provocada pelo pré-condicionamento isquêmico. Apesar de ainda não plenamente compreendido, vias de sinalização celular com características protetoras parecem ser ativadas pelo uso dessas drogas.

Seguindo a descrição inicial realizada por Murry et al.3, em 1986, o número de estudos que tratam do assunto na literatura médica ultrapassa 5.000 publi-cações, o que destaca o interesse em buscar estra-tégias para lidar com esses pacientes de altíssimo risco e, mais especificamente, estudar o fenômeno do pré-condicionamento. Logo, tornou-se claro que o pré-condicionamento é poderosa ferramenta de pro-teção miocárdica, sendo extremamente reprodutível nos diversos estudos e em diferentes espécies.7

Este artigo objetiva a descrição dos fenômenos de pré e pós-condicionamento isquêmico e anestésico,




mos da apoptose celular.10 Outras cinases sinalizado-ras, como a proteína cinase C (PKC), são ativadas. A PKC é uma das responsáveis pelo fenômeno de me-mória do tecido cardíaco isquêmico, participando, então, da segunda janela do pré-condicionamento.

PRÉ-CondiCionAMEnTo AnEsTÉsiCo

Apesar de o pré-condicionamento ser inicialmen-te descrito como resposta a um estímulo isquêmico, logo surgiram estudos mostrando que o fenótipo car-dioprotetor poderia ser induzido por outros estímulos.

Diversos agentes farmacológicos parecem estar envolvidos em um processo de proteção do tecido miocárdico que mimetize o pré-condicionamento isquêmico, muitos dos quais com relevância clínica. Agonistas de GPCR, como a adenosina, bradicinina, agonistas α-adrenérgicos, muscarínicos, endotelina, agonistas opioides, doadores de óxido nítrico e ini-bidores da fosfodiesterase (PDE) produzem efeito semelhante ao do pré-condicionamento isquêmico.

O pré-tratamento com drogas inibidoras da HMG--CoA-redutase (estatinas) mostrou-se capaz de reduzir a lesão de isquemia-reperfusão em animais submeti-dos à oclusão de vasos coronarianos, melhorando a função ventricular e a perfusão tecidual11, mesmo sem haver redução dos níveis séricos de colesterol.

Pelo menos três classes de agentes anestésicos, incluindo os opioides, anestésicos halogenados (AH) e hipnóticos do grupo etanol (hidrato de cloral), apresentaram propriedades como agentes indutores de pré-condicionamento miocárdico. Destacam-se, entre eles, os opioides e anestésicos halogenados em função do uso frequente em anestesia clínica, re-presentando poderosa ferramenta de prevenção ou modulação de eventos isquêmicos no perioperatório.

O potencial para proteção miocárdica dos anes-tésicos halogenados é conhecido antes mesmo do desenvolvimento do conceito de condicionamento miocárdico. Em 1988, Waltier et al.12 demonstraram que o pré-tratamento com halotano ou isoflurano melhorava a função ventricular após 15 minutos de oclusão da artéria coronária descendente anterior em cães. Alguns anos depois, Cason et al.13 eviden-ciaram que a curta exposição a concentrações clíni-cas de isoflurano anterior a um período de isquemia desencadeava uma resposta sinalizadora celular que protegia o miocárdio contra a injúria isquêmica, in-troduzindo o conceito de pré-condicionamento anes-

tracelular acumula-se como resultado da diminuição na eliminação de resíduos metabólicos, da diminui-ção da oxidação mitocondrial de NADH

2 e da que-bra do ATP. O acúmulo de H+ intracelular promove aumento da troca de H+ por Na+ como tentativa de manter o pH celular, elevando os níveis intracelulares de Na+, o que causa aumento nos níveis intracelulares de cálcio (Ca+2) devido à troca de Na+ por Ca+2. Níveis aumentados de Ca+2 intracelular promovem ativação de cinases proteicas, com degradação de proteínas e fosfolípides e diminuição da força máxima dos mio-filamentos cálcio-dependentes. A produção de radi-cais livres derivados dos neutrófilos e mitocôndrias também contribui para a degradação de proteínas e fosfolípides. Na reperfusão, o H+ é rapidamente redu-zido, alcançando níveis normais; e o Na+ intracelular é trocado pelo Ca+2 extracelular para equilibrar o po-tencial eletroquímico transmembrana, acentuando a sobrecarga intracelular de Ca+2. Essa sobrecarga parece ativar enzimas proteolíticas seletivas, resul-tando em proteólise das miofibrilas. Associadamen-te, verifica-se importante aumento na produção de radicais livres de oxigênio (superóxido, hidroxila e peróxido de hidrogênio) devido à reperfusão, com lesão de todos os componentes celulares de maneira indistinta, aumentando as lesões celulares induzidas pela isquemia.9

MECAnisMos do PRÉ-CondiCionAMEnTo isQUÊMiCo do MioCÁRdiCo

Curtos períodos isquêmicos são capazes de indu-zir a liberação de substâncias como adenosina, bra-dicinina, endotelina e endorfinas. Essas substâncias ligam-se a seus receptores de membrana acoplados à proteína G (GPCR) nos cardiomiócitos e desenca-deiam uma série de processos intracelulares em cas-cata, que incluem liberação de espécies reativas de oxigênio (ROS), ativação de fosfatidilinositol-3-cinase (PI-3-K)-Akt e cinase extracelular sinal regulada (Erk 1/2), a transcrição de fatores induzidos pela hipóxia (HIF 1) e atenuação da ativação do fator nuclear κβ.10 A ativação desses mediadores converge na mitocôn-dria, onde se abrem canais de potássio ATP-depen-dentes, um dos componentes principais no processo de condicionamento miocárdico. A abertura desses canais de potássio ATP-dependentes ocasiona o eflu-xo celular de K+, impedindo o influxo de Ca++ e seu acúmulo no intracelular, um dos principais mecanis-




abordando protocolos de pré-condicionamento mos-traram resultados variáveis. Em boa parte deles, a análise de parâmetros indiretos - como concentração de Ck-MB e troponina I (marcadores de lesão miocár-dica), necessidade de suporte inotrópico no pós-ope-ratório, tempo de permanência em terapia intensiva e hospitalar - foi favorável aos anestésicos halogena-dos em comparação com uma técnica de anestesia venosa total (TIVA).15-18 Entretanto, faltam dados que sustentem de maneira inequívoca a redução de mor-bimortalidade com uso de anestésicos halogenados no peroperatório.

Seccareccia et al.19 conduziram estudo longitudi-nal de 34.310 cirurgias de revascularização miocár-dica, realizado em 64 centros italianos de cirurgia cardíaca entre 2002 e 2004. Eles estimaram taxa de mortalidade risco-ajustada para cada centro. Outra pesquisa nacional italiana nos mesmos 64 centros investigou quando o uso de anestésicos voláteis na-quele período descrito mostrava correlação com a taxa de mortalidade risco-ajustada. Concluíram que a mortalidade risco-ajustada para 30 dias é significan-temente menor quando os anestésicos halogenados são usados durante cirurgia cardíaca. Isoflurano, a droga mais barata e antiga entre aquelas incluídas no estudo, mostrou os resultados mais consistentes. Em particular, a taxa de mortalidade risco-ajustada foi mais baixa naqueles centros que usam anestési-cos halogenados na maioria de seus procedimentos cirúrgicos cardíacos e mais alta naqueles centros que usam anestesia venosa total na maioria de seus pro-cedimentos20.

Metanálise recentemente publicada por Lan-doni et al.21 enfatizou que desflurano e sevoflurano reduzem a mortalidade (4/977[0,4%] no grupo AH x 14/872[1,6%] no grupo TIVA, OR = 0,31[0,12-0,80], p=0,02) e a incidência de infarto do miocárdio (24/979[2,4%] no grupo AH x 45/874[5,1%] no grupo TIVA, OR = 0,51[0,32-0,84], p=0,02) no pós-operatório de cirurgia cardíaca, com significantes vantagens em termos de liberação de troponina, necessidade de suporte inotrópico, tempo de ventilação mecânica e terapia intensiva e permanência hospitalar. Esse foi o primeiro estudo a mostrar que a escolha de um anes-tésico específico pode resultar em redução na taxa de mortalidade e morbidade em pacientes cirúrgicos. Os autores identificaram 22 estudos randomizados que comparavam anestesia venosa total (TIVA) com um plano que incluía a administração de desflurano ou sevoflurano em pacientes candidatos à cirurgia

tésico. Desde então, crescente número de estudos experimentais salientou, de forma inequívoca, que a exposição a anestésicos halogenados previamente a um episódio isquêmico é capaz de proteger o mio-cárdio contra a injúria de isquemia-reperfusão, com melhor recuperação da função contrátil e redução da área de infarto. Esses efeitos benéficos no miocárdio hibernante ou isquêmico já foram descritos para to-dos os anestésicos halogenados de uso clínico.

O pré-condicionamento anestésico tem comporta-mento semelhante ao pré-condicionamento isquêmi-co, verificando-se uma primeira janela (até 2-3 horas) altamente eficaz contra a lesão isquemia-reperfusão e inibição da apoptose celular e uma segunda janela (após 24 e até 72 horas), com grande potencial para melhora da função contrátil do miocárdio, reduzindo a ocorrência do miocárdio hibernante. Existem fortes indícios de que a proteção ocasionada pelos agentes anestésicos halogenados é diretamente proporcional ao tempo e concentração de exposição à droga.14

Aparentemente, a indução desse fenótipo prote-tor, tanto pelo estímulo isquêmico como pela expo-sição a agentes halogenados, parece compartilhar várias fases, apesar de não plenamente compreen-didas. A sequência de eventos parece iniciar-se com a produção de reduzida concentração de espécies reativas de oxigênio (ROS), com subsequente ativa-ção de várias proteases, como a proteína quinase C (pkC) e MAPK. A ação primária desses mensageiros intracelulares parece ser os canais de potássio ATP--dependentes presentes na membrana celular e na parede mitocondrial, concorrendo para a normaliza-ção da homeostase do cálcio nas células.

EvidÊnCiAs CLÍniCAs

Uma questão-chave a ser respondida é até que pon-to os efeitos cardioprotetores dos anestésicos haloge-nados observados nos diversos estudos experimentais são aplicáveis na prática clínica. Um grande obstáculo na realização de trabalhos para resolver tal questão é a necessidade de ocorrência de isquemia miocárdica de maneira previsível e reprodutível para aplicação de protocolos de pré-condicionamento miocárdico anes-tésico. A cirurgia cardíaca representa o modelo mais próximo do ideal para aplicação de tais protocolos, apesar das inúmeras variáveis envolvidas.

Em contraste com as fortes evidências encontra-das em estudos experimentais, os ensaios clínicos




indução de condicionamento miocárdio e proteção cardíaca. Houve baixa incidência de mortalidade de todas as causas no grupo randomizado para uso de anestésicos halogenados, mas tal diferença não atin-giu significância estatística.

Todos esses estudos carregam limitações ineren-tes à metodologia de trabalho utilizada. A agrupação de pequenos trabalhos de instituições diferentes, em épocas diferentes, com protocolos de tratamento di-versos e a realização de alguns deles mesmo antes do conhecimento da ocorrência de pré-condicionamen-to anestésico dificultam as conclusões em relação à aplicação clínica do fenômeno de condicionamento miocárdico anestésico.

PÓs-CondiCionAMEnTo

Para obtenção de seu potencial cardioprotetor, o pré-condicionamento deve ser implementado an-tes da injúria isquêmica, o que limita sua aplicação a situações em que o período de isquemia possa ser antecipado, como é o caso da cirurgia cardía-ca. Grande esforço tem sido despendido no estudo da instituição tanto do condicionamento isquêmico como anestésico após o ápice do período isquêmico ou durante a reperfusão. Tal medida terapêutica tem sido chamada de pós-condicionamento, conceito ini-cialmente introduzido por Zao et al.25, que demons-traram redução da área de infarto com a instituição de três períodos de 30 segundos de oclusão da ar-téria descendente anterior posteriormente ao perío-do de oclusão sustentada de uma hora. A aplicação desse protocolo proporcionou aos autores resultados em termos de redução da área de infarto semelhan-tes aos encontrados em estudos experimentais com o pré-condicionamento isquêmico.

Analogamente ao condicionamento isquêmico, os anestésicos halogenados têm comprovado po-tencial cardioprotetor quando instituídos durante o período de reperfusão, o que tem sido chamado de pós-condicionamento anestésico.

O fenômeno de pós-condicionamento acontece num estágio precoce da reperfusão e envolve diver-sos mediadores: adenosina, a via do óxido nítrico e do GMPc, canais de potássio ATP-dependentes mito-condriais e vias de cinases de reperfusão (através da PI3-K/Akt e MAP cinases) .26 A maioria das interven-ções que minimizam a destruição celular causada pela reperfusão parece ser mediada pela indução

cardíaca sem restrição de dose e tempo de admi-nistração. Os 22 trabalhos incluíram 1.922 pacientes (904 randomizados para TIVA e 1.018 randomizados para sevoflurano ou desflurano). Foram realizados 15 estudos em CRVM com CEC, seis em CRVM sem CEC e apenas um em cirurgia de troca mitral.

Entretanto, permanece controverso o quanto os anestésicos halogenados melhoram os resultados em cirurgia cardíaca. Em estudo retrospectivo não rando-mizado incluindo 10.535 pacientes de cirurgia cardí-aca, Jakobsen et al.22 compararam sevoflurano com TIVA, não encontrando diferenças entre os grupos. Apenas os pacientes sem angina pré-operatória ou IAM recente tiveram redução da mortalidade pós-ope-ratória. Esse estudo carrega uma série de limitações em seu desenho, mas trata de elevado número de pa-cientes e seus resultados não podem ser desprezados.

Previamente à publicação do estudo de Lando-ni, outras duas metanálises23, 24 incluindo estudos comparando os resultados em CRVM com uso de anestésicos halogenados não exibiram benefícios consistentes em termos de mortalidade e ocorrência de IAM pós-operatório. Symons et al.23 identificaram 27 estudos em pacientes submetidos à CRVM com e sem CEC, todos eles comparando uma técnica de TIVA com uso de anestésico halogenado (desflura-no, enflurano, isoflurano, sevoflurano). O grupo que recebeu anestésicos halogenados ressaltou índice cardíaco significativamente superior ao grupo TIVA no período pós-CEC, redução de necessidade de su-porte inotrópico, do tempo de ventilação mecânica, do tempo de internação hospitalar e da dosagem de troponina no período pós-operatório. Entretanto, não houve diferença no que se refere à taxa de mortalida-de e à ocorrência de IAM pós-operatório. Yu et al.24 encontraram 32 estudos nos quais era possível iden-tificar um ou mais grupos de pacientes candidatos à CRVM com técnica anestésica envolvendo uso de anestésicos halogenados (halotano, enflurano, iso-flurano, desflurano e sevoflurano) e grupos-controles de TIVA com o total de 2.841 pacientes alocados. Esses autores referiram redução estatisticamente significativa na diminuição de dosagem de tropo-nina no pós-operatório no subgrupo de pacientes que usaram desflurano e sevoflurano, suscitando a possibilidade de diferença entre o potencial protetor entre os anestésicos halogenados. No subgrupo que usou enflurano, houve aumento significativo na taxa de IAM pós-operatório, levantando a dúvida se esse halogenado específico é dotado de capacidade de




que o coração diabético pudesse adaptar-se e promo-ver o pré-condicionamento.

Também em pacientes diabéticos, o uso de certas classes de drogas pode contrapor-se ao desenvolvi-mento do fenótipo protetor. A abertura dos canais de potássio ATP-dependentes é um passo crítico na via de sinalização para deflagrar o processo. Muitos coronariopatas também diabéticos são tratados com bloqueadores dos canais de potássio (glibenclamida, tolbutamida), que estimulam a liberação de insulina pelo pâncreas. O uso de secretagogos de insulina pe-los diabéticos parece aumentar seu risco cardiovas-cular. Essas drogas aumentam a mortalidade cardio-vascular em pacientes submetidos à angioplastia.26 Esses pacientes seriam resistentes a qualquer técnica de condicionamento que dependesse da ativação dos canais de potássio. Ao contrário da glibencla-mida, o uso de um antagonista mais seletivo para os canais de potássio nas ilhotas pancreáticas, como a glimepirida, parece promover menos interferência nas vias de sinalização.

Existem diversos agentes que são capazes de blo-quear o pré-condicionamento isquêmico, como inibido-res de cinases e antagonistas de receptores opioides.28 Os receptores do subtipo δ1 parecem ser os principais envolvidos no mecanismo de condicionamento.29

Esses agentes podem eliminar a proteção indu-zida pelo pré-condicionamento, sem, no entanto, aumentar a área de infarto no coração não pré-con-dicionado. O coração voltaria ao seu estado basal, su-jeito a um evento isquêmico sem a adaptação, como um estado não condicionado. É importante salientar o fato de que a ativação de um determinado receptor, mesmo que temporária, pode regredir o tecido car-díaco a um estado não condicionado, aumentando a vulnerabilidade à necrose tecidual.

PRÉ-CondiCionAMEnTo AnEsTÉsiCo EM CiRURgiA não CARdÍACA

Apesar de a American Heart Association/Ameri-can College of Cardiology30 indicar o uso de anesté-sicos halogenados no peroperatório de cirurgia não cardíaca em pacientes de alto risco para isquemia miocárdia, não existem dados na literatura que de-fendam o uso de tal estratégia de maneira definitiva. O benefício demonstrado em pacientes submetidos à CRVM sem CEC com uso de anestésicos halogenados pode inferir a possibilidade de extensão de tal bene-

da síntese de óxido nítrico. A indução da via de pós--condicionamento pela bradicinina também parece ser mediada pela ativação do óxido nítrico sintase.26

Outro mecanismo de ativação do pós-condicio-namento depende da ativação dos canais de potássio ATP-dependentes nas mitocôndrias. O uso de agen-tes que bloqueiam esses canais (como a glibencla-mida) é capaz de abolir o efeito protetor isquêmico. Outra via fundamental é pela ativação da proteína ci-nase dependente de cGMP (PKG). Os efeitos de mui-tas intervenções realizadas no momento de reperfu-são baseiam-se na ativação dessas chamadas “vias de sobrevivência” dos tecidos em sofrimento. Essas vias incluem a sinalização mediada pela insulina e outros fatores de crescimento. É importante enfatizar a importância da manutenção de um meio ácido du-rante a reperfusão como mecanismo que reduz a de-puração de substâncias cardioprotetoras que estão presentes no tecido em sofrimento, evitando a lesão celular irreversível.

Acredita-se que os períodos curtos de isquemia mantêm o pH tecidual baixo enquanto o coração passa a ser reoxigenado. Em meio ácido, não há a formação de poros na membrana mitocondrial, que levariam essa estrutura intracelular à destruição. O pH baixo inibe a formação de poros, enquanto a transdução de sinais intracelulares ativada pela is-quemia pode condicionar o coração.

AnTiCondiCionAMEnTo

Já foram descritos elementos que são capazes de retardar ou mesmo contrapor o desenvolvimento do pré-condicinamento. O envelhecimento, por exem-plo, já foi descrito em algumas espécies animais como um impedimento. No entanto, ainda não há evidências de que o envelhecimento possa ser um fa-tor restritivo ao pré-condicionamento em humanos.27

Em pacientes diabéticos, comumente encontra-dos no grupo de coronariopatas, o pré-condiciona-mento também pode ser inibido. Esses pacientes apresentam mais suscetibilidade do coração às le-sões induzidas pelo processo de isquemia/reperfu-são, sugerindo interferência do diabetes nas vias da cardioproteção. Não está claro se toda a cascata está corrompida nesse perfil de pacientes ou se isso ocor-re em apenas um passo do processo. Em trabalhos experimentais, houve a necessidade de expor o co-ração ao maior número de eventos isquêmicos para




te aplicáveis e associados à melhora da função car-díaca e, consequentemente, melhor prognóstico em pacientes com doença coronariana.

Os dados disponíveis na literatura atualmente comprovam a ideia de que esses efeitos protetores dos anestésicos são dependentes da interação de fatores, que incluem protocolos de administração, escolha de agentes específicos, uso concomitante de outras dro-gas e o manuseio adequado das variáveis determinan-tes da balança oferta/consumo de oxigênio.

Aguarda-se a realização de grandes estudos ran-domizados e multicêntricos incluindo pacientes sub-metidos à cirurgia cardíaca e pacientes de alto risco submetidos à cirurgia não cardíaca, para demonstra-ção definitiva da aplicação clínica dessas proprieda-des de cardioproteção induzidas pelo condiciona-mento anestésico.

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Fochi et al.31, em metanálise incluindo 79 estudos envolvendo 6.219 pacientes em cirurgia não cardíaca (2.768 pacientes para TIVA e 3.541 para desflurano ou sevoflurano em seu plano anestésico), não registraram a ocorrência de IAM ou morte no pós-operatório em nenhum dos grupos. Deve ser ressaltado que nenhum dos estudos alocados foi realizado com o intuito de avaliar a ocorrência de eventos cardíacos maiores.

PERsPECTivAs

São crescentes as evidências de que a deflagra-ção de mecanismos adaptativos em nível celular de-sencadeados, seja pelo insulto isquêmico seja pelo uso de drogas, é uma via de atuação promissora no atendimento a pacientes de alto risco de desenvolvi-mento de isquemia miocárdica.

Novas linhas de pesquisa indicam que tais me-canismos adaptativos não estão presentes exclusiva-mente nos cardiomiócitos, mas em outros tipos de cé-lulas, como cérebro, retina, medula espinhal, fígado, rim, estômago e intestino.32-35 Sendo assim, a atuação pelos mecanismos de pré e pós-condicionamento po-dem inibir ou atenuar a lesão de isquemia-reperfusão em outros órgãos, o que se tem chamado de condi-cionamento remoto.

A confirmação dessas propriedades em estudos prospectivos randomizados e multicêntricos em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca e não car-díaca abre inúmeras possibilidades de atuação. A aplicação de técnicas de pré e pós-condicionamento em transplantes, por exemplo, oferece nova janela de atuação, que pode influenciar de maneira objetiva a função dos diversos órgãos no receptor.

ConCLUsão

Os anestésicos halogenados, os opioides e as esta-tinas mimetizam o pré-condicionamento isquêmico, um poderoso fenômeno cardioprotetor descrito há mais de 20 anos, que representa resposta adaptativa celular a curtos períodos de isquemia, promovendo proteção contra um período de isquemia prolongado subsequente. Uma questão chave é quando os efeitos cardioprotetores desses anestésicos são clinicamen-




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ATUALiZAção TERAPÊUTiCA

Instituição:Trabalho realizado no Serviço de Anestesiologia do Hospital Mater Dei, Belo Horizonte, MG – Brasil

Endereço para correspondência:Braulio Fortes MesquitaRua dos Aimorés 1.983, 703, LourdesBelo Horizonte, MG – Brasil CEP 30140-072E-mail: [email protected]

1 Anestesiologista do Hospital Mater Dei, Belo Horizonte - MG2 Anestesiologista do Hospital Mater Dei e do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG – Brasil3 Anestesiologista do Hospital Mater Dei, Belo Horizonte – MG. Especialista em Terapia Intensiva – AMIB4 TSA/SBA. Coordenador do Serviço de Anestesiologia do Hospital Mater Dei, Belo Horizonte, MG – Brasil. Especia-lista em Terapia Intensiva – AMIB

REsUMo

O by-pass cardiopulmonar substitui temporariamente as funções do coração e pulmões durante a realização de cirurgias cardíacas. A exposição dos componentes sanguíneos à superfície não endotelial do circuito de circulação extracorpórea (CEC) constitui-se no principal responsável pela ativação da resposta inflamatória. Acredita-se que fatores humorais e celulares, incluindo citocinas pró-inflamatórias, sejam ativados durante o by-pass cardiopulmonar. As manifestações clínicas da síndrome de resposta inflamató-ria sistêmica (SIRS) incluem alterações cardíacas, respiratórias, renais, hepáticas e neu-rológicas, diátese hemorrágica e, eventualmente, falência orgânica múltipla. Diversas estratégias têm sido propostas para tratamento da SIRS, entre elas a administração de fármacos, modificações na técnica cirúrgica e otimização da técnica de perfusão.

Palavras-chave: Síndrome de Resposta Inflamatória Sistêmica; Procedimentos Cirúrgi-cos Cardíacos; Circulação Extracorpórea; Inflamação; Reação de Fase Aguda.

ABsTRACT

Cardiopulmonary by-pass temporarily replaces the functions of the heart and lungs dur-ing cardiac surgery. The exposure of blood components to extra-corporeal circuit (ECC) synthetic surfaces is the mainly responsible for the inflammatory response activation. It is currently believed that cellular and humoral factors, including pro-inflammatory cyto-kines, may be activated during cardiopulmonary bypass. The clinical manifestations of the systemic inflammatory response syndrome (SIRS) include cardiac, respiratory, renal, hepatic, and neurological dysfunction, bleeding diathesis, and even multiple-system or-gan failure. Among the therapeutic maneuvers proposed to mitigate the consequences of SIRS include the administration of drugs, surgical techniques modifications and perfusion practice optimization.

Key words: Systemic Inflammatory Response Syndrome; Cardiac Surgical Procedures; Extracorporeal Circulation; Inflammation; Acute-Phase Reaction.

inTRodUção

Desde o século passado, as doenças cardiovasculares representam a principal causa de morte nos Estados Unidos. Acometendo mais de 80 milhões de norte-ame-ricanos, foram responsáveis por mais de 7 milhões de procedimentos cirúrgicos em 2006.1

Inflammatory response to extracorporeal circulation: therapeutic strategies

Braulio Fortes Mesquita1, Felipe Pereira da Silva Camargos2, Giovanni Menezes Santos3, Vinícius Pereira de Souza4

Resposta inflamatória na circulação extracorpórea: estratégias terapêuticas




mos de coagulação. A fim de evitar a coagulação do sangue no aparelho de perfusão, torna-se imperiosa a administração de doses adequadas de heparina an-tes do início da CEC. O sangue heparinizado forma uma camada de proteínas que se adsorvem às pare-des das cânulas do sistema.3 Essas proteínas, por sua vez, ativam vários sistemas humorais (contato, coa-gulação e fibrinólise) e celulares (células endoteliais, linfócitos, monócitos, neutrófilos e plaquetas).

Componentes celulares

Células endoteliais

As células endoteliais, embora não entrem em contato direto com o circuito de CEC, respondem às alterações das substâncias presentes no sangue, tais como: trombina, C5a, citocinas, interleucina-1 (IL-1) e fator de necrose tumoral-α (FNT). Essas células tam-bém controlam o tônus e a permeabilidade vascular, mantêm o equilíbrio entre os sistemas de coagulação e fibrinólise e regulam o fluxo dos componentes celu-lares na resposta inflamatória.

A regulação local do tônus vascular é mediada pelo equilíbrio dinâmico entre fatores vasoconstrito-res e vasodilatadores derivados do endotélio, como o óxido nítrico, prostaciclina, fator hiperpolarizante derivado do endotélio, endotelina e tromboxano A24. A CEC, com a liberação de citocinas e endotoxinas, pode alterar a capacidade do endotélio de responder aos hormônios circulantes e autacoides.5 Estudos experimentais evidenciam que os mediadores infla-matórios, como o IL-1β, FNT-α e endotoxinas, pro-movem disfunção reversível do relaxamento endote-lial, criando um estado conhecido como “endotélio atordoado”6,7,8. O papel preditor de mortalidade de dosagens pré-operatórias do receptor solúvel do fator de necrose tumoral, o receptor sTNF-RI, considerado marcador inflamatório mais fiel que o próprio FNT-α, também já foi comprovado.9

Leucócitos

Os leucócitos, embora com a contagem reduzida inicialmente pela hemodiluição da CEC, aumentam em número absoluto e atividade durante e após a CEC.

Os neutrófilos são ativados e liberam enzimas citotóxicas, como a elastase neutrofílica, a mie-

Em 1953, John Gibbon realizou com sucesso a primeira cirurgia intracardíaca com circulação extra-corpórea (CEC) para tratamento de paciente porta-dora de defeito do septo atrial.2

Desde então, inúmeros esforços de anestesiolo-gistas, cirurgiões e perfusionistas vêm sendo realiza-dos na tentativa de reduzir a morbimortalidade des-ses procedimentos cirúrgicos. A cirurgia cardíaca e o by-pass cardiopulmonar permanecem, entretanto, associados a inúmeros eventos adversos, entre eles a resposta inflamatória sistêmica. Entre os fatores aos quais se tem atribuído a gênese da síndrome de res-posta inflamatória sistêmica (SRIS) associada à CEC, destacam-se:

■ Exposição dos componentes sanguíneos a super-fícies sintéticas;

■ súbita sobrecarga de fluidos no início da CEC; ■ mudanças de temperatura corporal; ■ fluxo sanguíneo não pulsátil; ■ isquemia e reperfusão de órgãos; ■ transfusão sanguínea; ■ trauma cirúrgico.

As estratégias para limitação e tratamento da res-posta inflamatória dividem-se em estratégias farma-cológicas, modificações na técnica cirúrgica e modi-ficações na técnica de perfusão. Este artigo objetiva discutir a fisiopatologia da resposta inflamatória sis-têmica associada à CEC e as estratégias para a sua prevenção e tratamento.

FisioPAToLogiA dA REsPosTA inFLAMATÓRiA nA CiRCULAção EXTRACoRPÓREA

A resposta inflamatória que se estabelece no or-ganismo devido à CEC pode ser dividida, por motivos didáticos, em fase inicial, com seus componentes celu-lares e humorais, e fase tardia, que se estabelece como resultado da lesão tecidual após o período de isque-mia-reperfusão e subsequente endotoxemia (Figura 1).

Fase Inicial:

A primeira fase de ativação da resposta inflama-tória sistêmica associada à CEC inicia-se por meio do contato do sangue com o material sintético do cir-cuito de CEC, provocando desequilíbrio no sistema hemostático, que favorece a ativação dos mecanis-




Os monócitos são também ativados durante a CEC, porém tardiamente, produzindo IL-1, IL-2, IL-3, IL-6, IL-8.15 Além disso, contribuem para a hemostasia isoladamente e em conjunção com as plaquetas.

A CEC desencadeia linfopenia generalizada, três a sete dias após a cirurgia. A resposta imune celular fica prejudicada, o que aumenta o risco de infecções.16

As plaquetas sofrem ativação pela CEC, com con-sequente redução do seu número e função, entre 30 e 50%. Essa alteração deve-se à hemodiluição e ao consumo de plaquetas, que é provocado por destrui-ção mecânica, adesão ao circuito de CEC e sequestro em órgãos.17 Algumas plaquetas liberam substâncias vasoativas e proteínas pró-coagulantes. Como resul-tado final, a população plaquetária torna-se altamen-te heterogênea, com subsequente trombocitopenia e aumento do tempo de sangramento.

loperoxidase e os lisossomas. Essas enzimas são capazes de produzir radicais livres, peróxido de hidrogênio e grupos ácidos.10 Os neutrófilos são ativados predominantemente por componentes do sistema de complemento (C3a e C5a), fator XII e ca-licreína.11,12 Também são estimulados por citocinas pró-inflamatórias, trauma, isquemia-reperfusão e presença de bactérias. A agregação dos neutrófilos ao endotélio pode causar oclusão microvascular e isquemia tecidual. Pode ocorrer migração dos neu-trófilos para o compartimento intersticial, com con-sequente liberação de conteúdo citotóxico, o que causa aumento de permeabilidade microvascular, edema intersticial, trombose e morte celular.13 Tais eventos podem acometer pulmões, coração e ou-tros tecidos.14

Figura 1 - Componentes da resposta inflamatória na CEC.FONTE: Adaptado de Warren et al.73

Circulação ExtracorpóreaComponentes da Resposta In�amatória

Componentes CelularesCélulas endoteliaisNeutró�losMonócitosLinfócitosPlaquetas

Fase Inicial Fase Tardia

Componentes HumoraisSistema de contatoCoagulação/�brinóliseSistema do complemento

Lesão tecidual por Isquemia/reperfusão

Endotoxemia

Dependente de leucócitoInteração celular entreneutró�los e célulasendoteliais

Ativação do complementoLiberação de citocinasLiberação de NOAumento do consumo de O2

Independente de leucócitosRadicais Livres de O2Metabólitos do ácido aracdônicoLiberação de citocinas




sistema do complemento

O sistema do complemento, representado por aproximadamente 35 proteínas plasmáticas e de membrana, também é ativado durante a circulação extracorpórea. Esse sistema amplifica a resposta infla-matória e funciona como um “complemento” à repos-ta imunológica mediada por anticorpos. O produto final da ativação do complemento é o “complexo de ataque à membrana”, capaz de provocar lise osmótica e morte celular. A ativação do sistema de complemen-to leva ao estado de alteração da permeabilidade vas-cular e à queda do tônus vasomotor (hipotensão).12

O sistema do complemento pode ser ativado por três vias diferentes: clássica, alternativa e de adesão da lecitina a resíduos de manose (presentes na super-fície de microrganismos). Acredita-se que a exposição do sangue aos componentes sintéticos do circuito de CEC seja capaz de ativar a cascata do complemento por via alternativa, a qual representa a principal for-ma de ativação desse sistema durante a CEC. A via de ativação clássica necessita da formação de complexos antígeno-anticorpo para seu início e os possíveis res-ponsáveis pela ativação dessa via são os complexos heparina-protamina; as endotoxinas liberadas pela flo-ra intestinal; e a ativação direta de C1 pelo fator XIIa do sistema de contato.22 Desta maneira, a ativação do sis-tema de complemento desempenha importante papel na lesão tecidual observada em cirurgias cardíacas.

Fase tardia

A segunda fase da resposta inflamatória sistêmica associada à CEC relaciona-se com a isquemia-reperfu-são dos diversos órgãos e sistemas e com endotoxinas.

Durante a CEC, o pinçamento aórtico remove san-gue do coração e pulmões. Esses órgãos tornam-se isquêmicos e são reperfundidos após a liberação des-se clampe. A fase isquêmica causa lesão endotelial e ativação de neutrófilos. São também produzidos radicais livres de oxigênio, prostaciclinas e citocinas inflamatórias.14

A reintrodução do oxigênio com a reperfusão au-menta a toxicidade dos radicais livres de oxigênio, com a consequente lesão celular.12

As endotoxinas são também consideradas de mui-ta importância na geração da SRIS. A vasoconstrição esplâncnica que acompanha a CEC favorece a trans-locação bacteriana e consequente endotoxemia.24

sistema de contato

O sistema de contato é constituído por quatro pro-teínas plasmáticas principais: fator XII, XI, pré-calicre-ína e cininogênio de alto peso molecular (CAPM). Na presença de pré-calicreína e CAPM, o fator XII é cliva-do em fatores XIIa e XIIf. O fator XIIa ativa o fator XIa, o que inicia a via intrínseca da coagulação. O fator XIIa ativa também o CAPM para formar bradicinina e peptídeo vasoativo, que causam vasodilatação e hi-potensão. A calicreína é formada a partir da clivagem da pré-calicreína pelo fator XIIa e provoca ativação dos neutrófilos, fibrinólise.18,19

sistema de coagulação e fibrinólise

O sistema de coagulação é tradicionalmente divi-dido em vias extrínseca e intrínseca, sendo que estas compartilham uma via comum que determina a for-mação de um coágulo de fibrina insolúvel, por meio da formação de trombina. Acreditava-se inicialmente que a ativação da cascata de coagulação durante a CEC baseava-se na via intrínseca, a partir da adsorção e ativação do fator XII às cânulas do circuito. Entre-tanto, pacientes com deficiência genética de fator XII ainda são capazes de gerar trombina após exposição à CEC. Isto sugere que exista também a participação da via extrínseca da coagulação pela formação de fa-tor tecidual em resposta ao estímulo inflamatório.20,21

A trombina representa o produto final da cascata da coagulação e catalisa a formação de fibrina por meio do fibrinogênio, promovendo a sustentação estrutural ao tampão plaquetário. A fibrinólise, por meio da formação de plasmina, separa o fibrinogê-nio e a fibrina e permite a dissolução do coágulo e o retorno do fluxo sanguíneo normal.

A interação entre heparina e protamina também é capaz de ativar a resposta inflamatória, seja por meio de ativação do sistema de complemento, liberação de histamina, produção de tromboxano e óxido nítri-co ou formação de anticorpos.22

O equilíbrio delicado entre os fatores pró e antico-agulantes está profundamente alterado durante a cir-culação extracorpórea. A ativação dos sistemas pró--coagulantes determina a utilização de heparina a fim de evitar a coagulação imediata do sangue em contato com o aparelho de circulação. A ativação do sistema de fibrinólise parece favorecer a coagulopatia que es-ses pacientes apresentam durante o pós-operatório.23




Apesar da administração de corticosteroides comprovadamente reduzirem os níveis de mediado-res pró-inflamatórios séricos, tal observação não se traduziu em melhora clínica. Contrariamente, muitos estudos demonstraram evolução desfavorável dos pacientes tratados com esses fármacos. A utilização rotineira e indiscriminada de corticoides em cirurgia cardíaca não pode ser recomendada.

Inibidores de protease sérica (aprotinina)

Com o objetivo de atenuar os efeitos deletérios da CEC, os fármacos antifibrinolíticos, análogos de lisina e aprotinina foram introduzidos na prática clínica.37 A aprotinina é um inibidor de proteases séricas de amplo espectro. Reduz o sangramento relacionado à cirurgia cardíaca, a necessidade de hemotransfusão e pode atenuar a resposta inflamatória sistêmica rela-cionada ao by-pass cardiopulmonar.38

Mangano et al.39,40, entretanto, publicaram estudo observacional em 2006, ressaltando o aumento da in-cidência de insuficiência renal, infarto agudo do mio-cárdio (IAM), insuficiência cardíaca e acidente vascu-lar cerebral (AVC) em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca com a administração de aprotinina. A seguir, em outubro de 2007, pesquisadores do Ottawa Health Institute interromperam precocemente um estudo com fármacos antifibrinolíticos (Blood Conservation Using Antifibrinolytics in a Randomized Trial - BART), uma vez que os resultados preliminares indicavam aumen-to do risco de morte em 50% com o uso de aprotinina, em comparação às duas outras substâncias estudadas (ácido épsilon-aminocaproico [AEAC] e ácido trane-xâmico [AT]).41A divulgação de tais resultados levou a Food and Drug Adminisrtation (FDA) a suspender a co-mercialização da aprotinina até que mais dados sobre a segurança do produto fossem avaliados.

Grilich et al.42 compararam o AEAC à aprotinina e destacaram a eficácia dos dois fármacos em redu-zir os níveis séricos de citocinas pró-inflamatórias. O AEAC foi administrado de acordo com o seguinte protocolo: 100 mg.kg-1 (ataque), 5 g (CEC) e 30 mg.kg--1.h-1(manutenção).

Antioxidantes

A produção de radicais livres de oxigênio (pe-róxido de oxigênio, superóxido de oxigênio e radi-

EsTRATÉgiAs FARMACoLÓgiCAs

Corticosteroides

O primeiro relato evidenciando benefícios na admi-nistração de corticosteroides em cirurgia cardíaca foi publicado em 1966.25 Desde então, inúmeros estudos foram publicados, com resultados muitas vezes antagô-nicos. A metilprednisolona e a dexametasona consti-tuem-se nos fármacos mais comumente utilizados.

Os corticoides protegem a integridade das célu-las miocárdicas e pulmonares e reduzem o desvio de fluidos entre compartimentos.26 Eles reduzem a ex-pressão de moléculas de adesão endotelial e inibem a injúria tissular mediada por neutrófilos, além de ate-nuar a ativação do sistema complemento e reduzir a liberação de citocinas pró-inflamatórias.27,28,29,30

Os corticosteroides efetivamente reduzem a ati-vação celular e os níveis séricos dos marcadores de resposta inflamatória. As repercussões clínicas da administração desses fármacos mostram, no entanto, resultados conflitantes. Toft et al. 31 e Fillinger et al. 32 demonstraram redução na dosagem dos marcadores de resposta inflamatória sistêmica, mas sem correla-ção com desfechos clínicos., Kawanura et al.33 avalia-ram os efeitos da metiprednisolona em cirurgia cardí-aca e evidenciaram melhora do índice cardíaco e da pressão capilar pulmonar nos pacientes tratados com esteroides, mas sem diferença em relação a suporte inotrópico farmacológico. Halonen et al.34 demonstra-ram a redução da incidência de fibrilação atrial (FA) pós-operatória com o uso de dexametasona; esse estudo não menciona os efeitos da hiperglicemia ou uso da administração de insulina, que também podem influenciar a incidência de FA. Chaney26 revisou uma série de pesquisas sobre metilprednisolona e concluiu que em grande parte dos trabalhos poucos indivíduos foram alocados e que em muitos estudos não houve padronização de condutas (técnica anestésica, estra-tégia ventilatória e técnica de perfusão). Outro autor estudando o uso da dexametasona encontrou redução dos marcadores de resposta inflamatória, mas sem benefício clínico (proteção contra injúria de órgãos abdominais). Contrariamente, os pacientes que rece-beram dexametasona tiveram tempo de ventilação mecânica mais longo e hiperglicemia precoce em rela-ção ao controle.35 Em revisão publicada na Cochrane, concluiu-se que não há evidência suficiente na litera-tura para recomendar a administração profilática ro-tineira de corticosteroides em pacientes pediátricos.36




Opioides

A anestesia geral balanceada empregando-se a morfina ou fentanil tem sido amplamente avaliada. Murphy et al. enfatizaram que a administração de 40 mg de morfina suprime a produção de mediado-res inflamatórios e reduz a incidência de febre no pós-operatório. Adicionalmente, promove analgesia de melhor qualidade, sem prolongar o tempo para extubação traqueal ou a alta do centro de terapia intensiva (CTI).51, 52

ModiFiCAçÕEs nA TÉCniCA CiRúRgiCA

Cirurgia cardíaca sem circulação extracorpórea

A revascularização do miocárdio dispensa a aber-tura das câmaras cardíacas e permite a realização da cirurgia sem CEC, abolindo grande parte dos eventos adversos do by-pass cardiopulmonar.53 Inúmeros es-tudos publicados nos últimos 10 anos demonstraram que a CRVM sem CEC diminuiu a liberação de cito-cinas pró-inflamatórias, reduziu a contagem de mo-nócitos e macrófagos e inibiu a ativação do sistema complemento.54, 55

Nathoe et al., todavia, ao compararem pacientes submetidos à cirurgia com e sem CEC, não constata-ram diferença significativa em relação aos principais desfechos clínicos (morte, IAM, AVC e reoperação). A maioria dos pacientes selecionados para este estudo foram considerados de baixo risco.56 Existe, portanto, a necessidade de se fazer o seguinte questionamento: pacientes considerados de alto risco também se be-neficiam da cirurgia sem CEC?

Rastan et al. publicaram pesquisa envolvendo 638 pacientes submetidos à CRVM de emergência. A cirurgia sem CEC resultou em diminuição de san-gramento e hemotransfusão, baixa incidência de suporte inotrópico, tempo de ventilação mecânica mais curto, baixa incidência de AVC e redução do tempo de internação no CTI.57 Apesar de inúmeros trabalhos publicados sobre o assunto, a literatura carece de estudos direcionados para subgrupos es-pecíficos (portadores de disfunção ventricular gra-ve, insuficiência renal, doença pulmonar, octoge-nários) e que façam correlação entre a redução de marcadores de resposta inflamatória, com melhoria de resultados clínicos.58, 59

cal hidroxila) ocorre durante e após o término do by-pass cardiopulmonar, assim como com a reper-fusão dos tecidos isquêmicos. As substâncias antio-xidantes do hospedeiro são depletadas presumivel-mente por consumo pelos radicais livres. Quando a produção de radicais livres de oxigênio suplanta o total de antioxidantes plasmáticos, têm-se como resultado o início, a perpetuação e a amplificação da SIRS. O resultado final é a lesão celular, especial-mente da célula miocárdica.43

Entre os possíveis agentes que se contrapõem aos radicais livres derivados do oxigênio, incluem-se α-tocoferol (vitamina E), ácido ascórbico (vitamina C) e alopurinol. A suplementação exógena de tais substâncias previamente à cirurgia poderia prevenir a queda dos níveis de antioxidantes e, teoricamen-te, evitar o aumento dos radicais livres nos pacien-tes submetidos à CEC. Estudos em modelos animais demonstraram redução da resposta inflamatória em consequência do uso de antioxidantes.44 Estudos clínicos em humanos, entretanto, não obtiveram os mesmos resultados, uma vez que não houve interfe-rência nos desfechos clínicos pesquisados.45

Inibidores do complemento

Os inibidores do complemento são capazes de reduzir a injúria miocárdica e a incidência de défi-cits cognitivos em pacientes submetidos à CEC.46 Os dados atuais sugerem que os anticorpos monoclo-nais antiC

5 (pexelizumab) poderão, futuramente, vir a compor o arsenal terapêutico para tratamento da resposta inflamatória associada à CEC.47

Inibidores da fosfodiesterase

Os inibidores de fosfodiesterase possuem ação inotrópica positiva e vasodilatadora, sendo ampla-mente utilizados em pacientes portadores de falência ventricular e hipertensão pulmonar.48

Recentemente, demonstrou-se que a milrinona reduz a produção das citocinas pró-inflamatórias em pacientes submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio (CRVM). Os resultados de estudos ex-perimentais em animais e pequenos ensaios clínicos sugerem que a milrinona poderia reduzir a resposta inflamatória associada à CEC. Esse efeito ainda ne-cessita ser validado por estudos mais consistentes.49,50




Circuitos recobertos de heparina

A primeira descrição dos circuitos recobertos de heparina (CRH) data de 1963, quando Gott et al. rela-taram a ligação iônica da heparina ao circuito CEC.67 Desde então, comprovou-se que a heparinização dos circuitos inibe a ativação do sistema de contato, do complemento e dos neutrófilos, reduz a liberação de citocinas pró-inflamatórias e melhora a função pla-quetária.68,69

Estudo multicêntrico envolvendo pacientes de alto risco para cirurgia cardíaca realçou a redução no tempo de internação hospitalar e de CTI, além de baixa incidência de disfunção pulmonar e renal em pacientes operados com circuitos recobertos de heparina.70

Mangoush et al. publicaram metanálise em 2007 mostrando que os CRHs reduzem a incidência de hemotransfusão, a necessidade de reesternotomia, a duração da ventilação mecânica e o tempo de inter-nação global e no CTI.71

Os CRHs são materiais de alto custo, cujo empre-go rotineiro ainda não é adotado na maior parte dos centros especializados dos Estados Unidos.72

Filtro de leucócitos

A ativação dos leucócitos, especialmente dos neutrófilos, desempenha importante papel na reação inflamatória relacionada ao by-pass cardiopulmonar. Pesquisas experimentais e ensaios clínicos têm sido realizados para estudar a colocação de filtros de leu-cócitos em diferentes locais do circuito de CEC, in-cluindo a linha arterial, a linha venosa, o circuito de cardioplegia, o reservatório de cardiotomia, além de combinações de estratégias.

Foi pesquisado também sobre o momento ideal para filtração durante a cirurgia, bem como a que temperatura o processo deveria ocorrer. Embora haja elevado número de trabalhos sobre o tema, a maioria falhou em demonstrar benefício real com o uso dessa tecnologia. Existem dados que sugerem que possa haver algum benefício para alguns sub-grupos de pacientes, como os portadores de disfun-ção renal. Entretanto, mais estudos são necessários para que se recomende a utilização rotineira dos fil-tros de leucócitos.73

ModiFiCAçÕEs nA TÉCniCA dE PERFUsão

O by-pass csrdiopulmonar consiste na exclusão do coração e pulmões em relação à grande circu-lação, o que pode ser obtido por meio da instala-ção da CEC. As bombas do tipo centrífugas foram associadas à baixa incidência de agregação pla-quetária e hemólise, resposta inflamatória menos proeminente e redução de sangramento e hemo-transfusão. Tais benefícios, entretanto, não foram corroborados por grandes estudos em humanos.60

O sangue proveniente dos aspiradores cirúrgi-cos contém lipídeos, fragmentos ósseos e debris celulares, os quais podem exacerbar a resposta inflamatória sistêmica e a disfunção microcircula-tória. O sangue em contato com superfícies não en-doteliais e tecidos lesionados, como o sangue pre-sente nos espaços pleural e pericárdico, é rico em substâncias ativadoras da cascata da inflamação. Com o objetivo de reduzir a resposta inflamatória, a reinfusão do sangue exposto às superfícies pleural e mediastinal, sem processamento prévio, deve ser evitada.61-63

Temperatura

Ao final da década de 60, a realização de hipo-termia durante a CEC tornou-se prática rotineira devido à diminuição do consumo de oxigênio atri-buída à queda do metabolismo celular. Nos últimos 20 anos, diversos centros especializados conduzi-ram estudos comparando a consagrada técnica de perfusão em hipotermia com perfusão em normo-termia, embora o conceito de “normotermia” seja diferente entre os diversos investigadores.64

A realização de CEC em hipotermia reduz a libe-ração de marcadores de resposta inflamatória, mas não a abole integralmente.65 Em estudo prospectivo randomizado, Grigore et al. descreveram que a hipo-termia em 30°C não promove proteção neurológica adicional em relação à temperatura de 35°C.66

A temperatura ideal durante a fase de by-pass cardiopulmonar permanece indefinida e deve ser baseada em objetivos fisiológicos. Em contrapartida, a limitação da temperatura a 37°C durante a fase de aquecimento precisa ser respeitada, visto que a hi-pertermia está associada à lesão neurológica.61




com hora marcada e pode desencadear lesões em diversos órgãos e tecidos. A disfunção orgânica, na maior parte dos casos, é transitória e autolimitada. Em alguns pacientes, entretanto, resulta em graves complicações. Inúmeros métodos terapêuticos têm sido pesquisados na tentativa de se reduzir a mor-bimortalidade associada à reação inflamatória da CEC. Apesar de todo o esforço no desenvolvimento e da melhoria das estratégias terapêuticas, nenhum método, isolado ou em associação, mostrou-se total-mente eficaz em combater a resposta inflamatória relacionada à CEC.

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Hemofiltração

Hemofiltração é um processo que utiliza ultrafil-tração (UF) para remover fluidos e substâncias de baixo peso molecular do plasma, a partir da geração de um gradiente de pressão hidrostática.74 A ultra-filtração convencional (UFC) é aquela que ocorre durante a CEC e não pode ser continuada apos o término da mesma. Contrariamente, a ultrafiltração modificada (UFM) inicia-se logo após o término do by-pass cardiopulmonar.75

Inicialmente introduzida para pacientes com in-suficiência renal crônica e para corrigir acúmulo de água no extravascular, a UF mostrou-se eficaz em re-duzir a resposta inflamatória associada à CEC. O uso de hemoconcentrador é capaz de remover substân-cias pró-inflamatórias durante a CEC (FNT-α, IL-1, IL-6, IL-8 e mieloperoxidases) e reduz as concentrações de citocinas no pós-operatório.76

O priming necessário para início da CEC resul-ta em importante hemodiluição, principalmente na população pediátrica. Entre os benefícios da hemofiltração em pacientes pediátricos, especial-mente da UFM, incluem-se: aumento do hematócri-to, melhora da performance ventricular e redução de sangramento.77

Posteriormente, comprovou-se que a UFM tam-bém reduz a taxa de complicações de pacientes adultos. Luciani et al.75 salientaram que a UFM re-sultou em baixa incidência de complicações respi-ratórias, neurológicas e gastrointestinais e menos necessidade de hemotransfusão. Em 2006, estudos prospectivos randomizados sobre UF foram avalia-dos por metanálise, que acentuou redução de san-gramento pós-operatório e menos necessidade de hemotransfusão em pacientes adultos submetidos à cirurgia cardíaca.74

ConCLUsão

A inflamação é uma resposta inespecífica dos tecidos vascularizados às agressões e representa um mecanismo de autodefesa. Independentemente da etiologia, a resposta inflamatória leva à ativação de componentes celulares e humorais, os quais am-plificam e perpetuam o processo inflamatório. Ape-sar da finalidade protetora, frequentemente torna--se exagerada e agrava o dano àquele que deveria proteger. A CEC resulta em resposta inflamatória




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1. Revista Médica de Minas Gerais (RMMG) destina se à publicação de artigos originais, revisões, atualizações, resumo de teses, relatos de casos ou notas técnicas inéditas de qualquer especiali-dade médica.2. A revista tem periodicidade trimestral (março, junho, setembro e dezembro) com a seguinte estrutura: Editorial, Artigos Originais,Artigos de Revisão, Atualização Terapêutica, Relato de Caso, Educação Médica, História da Medicina, Cartas aos Editores, Agenda, Comunicados das Instituições Mantenedoras, Normas de Publicação.2.1. Para efeito de categorização dos artigos, considera-se:a) Artigo Original: trabalhos que desenvolvam crítica e criação sobre a ciência, tecnologia e arte da medicina, biologia e matérias afins que contribuam para a evolução do conhecimento humano sobre o homem e a natureza.b) Artigos de Revisão: trabalhos que apresentam síntese atualiza-da do conhecimento disponível sobre medicina, biologia e matérias afins, buscando esclarecer, organizar, normatizar, simplificar aborda-gem dos vários problemas que afetam o conhecimento humano sobre o homem e a natureza.c) Atualização Terapêutica: trabalhos que apresentam síntese atu-alizada do conhecimento disponível sobre a terapêutica em medicina, biologia e matérias afins, buscando esclarecer, organizar, normatizar, simplificar a abordagem sobre os vários processos utilizados na recuperação do ser humano de situações que alteram suas relações saúde doença.d) Relato de Caso: trabalhos que apresentam a experiência médica, biológica ou de matérias afins em função da discussão do raciocínio, lógica, ética, abordagem, tática, estratégia, modo, alerta de proble-mas usuais ou não, que ressaltam sua importância na atuação prática e mostrem caminhos, conduta e comportamento para sua solução.e) Educação Médica: trabalhos que apresentam avaliação, análise, estudo, relato, inferência sobre a experiência didático-pedagógica e filosófica, sobre os processos de educação em medicina, biologia e matérias afins.f) História da Medicina: trabalhos que revelam o estudo crítico, filosófico, jornalístico, descritivo, comparativo ou não sobre o desen-volvimento, ao longo do tempo, dos fatos que contribuíram para a história humana relacionada à medicina, biologia e matérias afins.g) Cartas aos Editores: correspondências de leitores comentando, discutindo ou criticando artigos publicados na revista. Recomenda-se o tamanho máximo de 1000 palavras, incluindo referências bibliográ-ficas. Sempre que possível, uma resposta dos autores ou editores será publicada junto com a carta.3. Os trabalhos para publicação podem ser apresentados nos idio-mas português, inglês ou espanhol e devem ter até 16 páginas de texto, incluindo ilustrações e referências (até 25), exceto os artigos da seção “Relato de Caso” que devem ter até 8 páginas. A RMMG reserva-se o direito de recusar artigos acima desses limites. 4. Os trabalhos recebidos serão analisados pelo Corpo Científico da RMMG ( Editor Geral, Editores Associados, Conselho Editorial e Consultores Ad Hoc). Um trabalho submetido é primeiramente protoco-lado e analisado quanto a sua apresentação e normas, estando estas em conformidade, o trabalho é repassado aos Editores Associados que indicarão dois revisores da especialidade correspondente. Os reviso-res são sempre de instituições diferentes da instituição de origem do artigo e são cegos quanto à identidade dos autores e local de origem do trabalho. Após receber ambos os pareceres, os Editores Associados os avalia e decide pela aceitação do artigo, pela recusa ou pela devo-lução aos autores com as sugestões de modificações. Um manuscrito pode retornar várias vezes aos autores para esclarecimentos mas cada versão é sempre analisada pelos Editores Associados e/ou Editor Geral, que detém o poder da decisão final, podendo a qualquer momento ter sua aceitação ou recusa determinada.5. Os trabalhos devem ser digitados utilizando a seguinte configura-ção: margens: esquerda e superior de 3 cm e direita e inferior de 2 cm; tamanho de papel formato A4 (21 cm x 29,7 cm); espaço entrelinhas de 1,5 cm, fonte Arial ou Times New Roman, tamanho 12. conforme estrutura estabelecida no item 9. 6. Para os trabalhos resultados de pesquisas envolvendo seres huma-nos, deverá ser encaminhada uma cópia do parecer de aprovação emitido pelo Comitê de Ética reconhecido pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP), segundo as normas da Resolução do Conselho Nacional de Saúde – CNS/196/96, e para os manuscritos que envolveram apoio financeiro, este deve estar explicito claramen-te no texto e declarados na carta de submissão a ausência de qual-quer interesse pessoal, comercial, acadêmico, político ou financeiro na publicação do mesmo. 7. Os trabalhos devem ser enviados para o endereço eletrônico (e-mail: [email protected]), anexando o original e suas respectivas ilustrações, anexos e apêndices; Parecer do Comitê de Ética, quando houver; e a correspondência de submissão do manuscrito, dirigida ao Editor Geral, indicando a sua originalidade,

a não submissão a outras revistas, as responsabilidades de autoria, a transferência dos direitos autorais para a revista em caso de acei-tação e declaração de que não foi omitido qualquer ligação ou acordo de financiamento entre o(s) autor(es) e companhias que possam ter interesse na publicação do artigo.8. Para efeito de normalização, serão adotados os “Requerimentos do Comitê Internacional de Editores de Revistas Médicas” (International Committee of Medical Journal Editors – ICMJE) (Estilo Vancouver) disponível em:http://www.icmje.org/.9. Todo trabalho deverá ter a seguinte estrutura e ordem:a) Primeira página: título; título em inglês; nome(s) completo do(s) autor(es), acompanhado(s) de seu(s) respectivos(s) título(s) e afiliação(çoes); citação da instituição onde o trabalho foi realizado; endereço para correspondência; indicação da categoria do artigo.b) Segunda página: Título; título em inglês; resumo (em formato semi-estruturado para os artigos originais)* do trabalho em português, sem exceder o limite de 250 palavras; Palavras-chave (três a dez), de acor-do com o DECS Descritores em Ciências da Saúde da BIREME (http://decs.bvs.br/ ); Abstract (resumo em língua inglesa), consistindo na correta versão do resumo para aquela língua; Key words (palavras-chave em língua inglesa) de acordo com a lista Medical Subject Headings (MeSH) do PUBMED) da National Library of Medicine (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?db=mesh); c) Terceira página: TEXTO: Introdução, Material ou Casuística e Método ou Descrição do Caso, Resultados, Discussão e/ou Comentários (quando couber) e Conclusões; d) Agradecimentos (opcional);e) Referências como especificado no item 11 dessas normas; *Nota: O resumo no formato semi-estruturado deverá ser adotado para os artigos da categoria “artigos originais”, compreendendo, obrigatoriamente, as seguintes partes, cada uma das quais devi-damente indicada pelo subtítulo respectivo: Introdução; Objetivos; Métodos; Resultados; Conclusões.10. As ilustrações são denominadas: TABELA (tabelas e quadros) e FIGURA (fotografias, gráficos e outras ilustrações) devem ser colocadas imediatamente após a referência a elas. Dentro de cada categoria deverão ser numeradas seqüencialmente durante o texto. Exemplo: (Tabela 1, Figura 1). Cada ilustração deve ter um título e a fonte de onde foi extraída. Cabeçalhos e legendas devem ser sufi-cientemente claros e compreensíveis sem necessidade de consulta ao texto. As referências às ilustrações no texto deverão ser mencio-nadas entre parênteses, indicando a categoria e o número da tabela ou figura. Ex: (Tab. 1, Fig.1). As fotografias deverão ser enviadas em arquivos anexos, e não devem ser incorporadas no editor de texto; podem ser em cores e deverão estar no formato JPG, em alta resolu-ção (300 dpi) e medir, no mínimo, 10cm de largura (para uma coluna) e 20cm de largura (para duas colunas). Devem ser nomeadas, possuir legendas e indicação de sua localização no texto.11. As referências são numeradas consecutivamente, na ordem em que são mencionadas pela primeira vez no texto. Devem ser apresen-tadas de acordo com as normas do Comitê Internacional de Editores De Revistas Médicas, disponível em: http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html. Os títulos das revistas são abreviados de acordo com o “Journals Database” do PUBMED, disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?db=journals. As referên-cias no texto devem ser citadas mediante número arábico sobrescri-to, após a pontuação, quando for o caso, correspondendo às referên-cias no final do artigo. Nas referências, citar como abaixo:11.1.ARTIGOS DE PERIÓDICOSa) Artigo padrão de revista científica Incluir o nome de todos os autores quando são até seis: último sobrenome, em caixa baixa, seguido da primeira letra dos demais nomes e sobrenomes. Mais de seis autores indicar os seis primeiros seguidos de et al. You CH, Lee HY, Chey RY, Menguy R. Electrogastrografic study of patients with unexplained nausea, bloating and vomiting. Gastroenterology. 1980; 79:3114. Viana MB, Giugliani R, Leite VH, Barth ML, Lekhwani C, Slade CM, et al. Very low levels of high density lipoprotein cholesterol in four sibs of a family with non-neuropathic Niemann-Pick disease and sea-blue histiocytosis. J Med Genet. 1990 Aug; 27(8):499-504. b) Autor corporativo: The Royal Marsden Hospital BoneMarrow Transplantation Team. Failure os syngeneic bonemarrow graft in post hepatitis marrow aplasia. Lancet. 1977; 2:2424. c) Sem autoria (entrar pelo título): Coffee drinking and cancer of the pancreas (Editorial). BMJ. 1981; 283:6289. d) Suplemento de revista: Mastri AR. Neuropathy of diabetic neurogenic bladder. Ann Intern Méd. 1980; 92 (2 pt 2): 3168. Frumin AM, Nussabaum J, Esposito M. Functional asplenia: demons-

tration of esplenic activity by bone marrow sean (resumem). Blood. 1979; 54 (supl 1): 26. 11.2. LIVROS E OUTRAS MONOGRAFIAS a) Autor(es) pessoa física: Eisen HN. Immunology: an introduction to molecular and cellular principles of the immune response. 5th ed. New York: Harper and How; 1974. b) Editor, compilador, coordenador como autor: Dausset J, Colombanij D, editors. Histocompatibility testing 1972. Copenhague: Munksgaard; 1973.128p. c) Autor(es) institucional: Royal Adelaide Hospital; University of Adelaide, Department of Clinical Nursing. Compendium of nursing research and practice deve-lopment, 1999-2000. Adelaide (Australia): Adelaide University; 2001. 11.2.1. Capítulo de livro: Weinstein L, Swartz MN. Pathogenic properties of invading microor-ganisms. In: Sodeman WA Jr, Sodeman WA, editors. Pathologic physiology: mechanisms of diseases. Philadelphia: WB Saunders; 1974. p.457-72. 11.2.2. Trabalhos apresentados em congressos, seminários, reuniões etc.: Blank D, Grassi PR, Schlindwein RS, Mello JL, Eckert GE. The gro-wing threat of injury and violence against youths in southern Brazil. Abstracts of the Second World Conference on Injury Control; 1993 May 2023; Atlanda, USA. Atlanda: CDC; 1993. p.1378. 11.3 DISSERTAÇÕES E TESES Caims RB. Infrared spectroscopic studies of solid oxigens [Tesis]. Berkeley (Ca): University of California; 1965. Borkowski MM. Infant sleep and feeding: a telephone survey of Hispanic Americans [dissertation]. Mount Pleasant (MI): Central Michigan University; 2002. 11.4. ARTIGO DE JORNAL (não científico) Shaffer RA. Advances in chemistry are starting to unlock musteiries of the brain: discoveries could help cure alcoholism and insom-nia, explain mental illnes. How the messengers work. Wall Street Journal, 1977; ago. 12:1 (col. 1). 10 (cl. 1). 11.5. ARTIGO DE REVISTA (não científica) Roueche B. Annals of Medicine: the Santa Claus culture. The New Yorker, 1971; sep. 4: 6681. 12. Agradecimentos devem constar de parágrafo à parte, colocado antes das referências bibliográficas, após as key words. 13. As medidas de comprimento, altura, peso e volume devem ser expressas em unidades do sistema métrico decimal (metro, quilo, litro) ou seus múltiplos e submúltiplos. As temperaturas em graus Celsius. Os valores de pressão arterial em milímetros de mercúrio. Abreviaturas e símbolos devem obedecer padrões internacionais. Ao empregar pela primeira vez uma abreviatura, esta deve ser precedida do termo ou expressão completos, salvo se se tratar de uma unidade de medida comum. 14. Lista de checagem: recomenda-se que os autores utilizem a lista de checagem abaixo para certificarem-se de que toda a documenta-ção está sendo enviada. Não é necessário enviar a lista. • Carta de submissão assinada (assinatura digital) por todos os autores • O manuscrito em arquivo .doc, contendo: • Página de rosto com todas as informações solicitadas • Resumo em português, com palavras chaves • Texto contendo: introdução, métodos, resultados e discussão • Resumo em inglês e palavras chave Summary/Keywords • Referências no estilo Vancover numeradas por ordem de apareci-mento das citações no texto • Citações numeradas por ordem de aparecimento no texto com algarismos arábicos • Tabelas numeradas por ordem de aparecimento • Gráficos numerados por ordem de aparecimento • Legenda das figuras 15. Os casos omissos serão resolvidos pela Comissão Editorial. 16. O Conselho Editorial e RMMG não se responsabilizam pelas opi-niões emitidas nos artigos. 17. Em casos de não aprovação de artigos, os autores serão comuni-cados por escrito. Os artigos reprovados não serão devolvidos. 18. Os artigos devem ser enviados para: Revista Médica de Minas Gerais Av. Alfredo Balena, 190 Prédio da Faculdade de Medicina, sala 12 30130-100 • Belo Horizonte • MG Fone/Fax: (31) 3409-9796 E-mail: [email protected]

Normas de Publicação

Rev Med Minas gerais 2010; 20(4 supl 1): 76


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