Volume 25 • Suplemento 4 Janeiro a Agosto de...

Janeir

o a A

go

sto d

e 2015vo

lum

e 25 • suplem

ento

4R

evista M

édic

a de M

inas G

erais

MMRRevista Médica de Minas Gerais

Volume 25 • Suplemento 4Janeiro a Agosto de 2015

issn 0103-880 Xe-ISSN 2238-3181

G25/S4

Suplemento da Sociedade de Anestesiologia de Minas Gerais

Janeiro a Agosto de 2015a rmmg é resultado da parceria entre as seguintes Instituições

Parceiros da SAMG

issn 0103-880 X

e-ISSN

2238-3181

Expediente

Uma publicação do INSTITUTO DE ENSINO E PESQUISA EM SAÚDE (IEPS)

Mantenedoras:Associação Médica de Minas Gerais – AMMG Presidente: Lincoln Lopes Ferreira • Conselho Regional de Medicina de Minas Gerais – CRM-MG Presidente: Itagiba de Castro Filho • Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais – FCMMG-Feluma Diretor: Neylor Pace Lasmar • Faculdade de Medicina da UFMG – FM/UFMG Diretor: Tarcizo Afonso Nunes • Unimed-BH Cooperativa de Trabalho Médico Ltda – UNIMED-BH Presidente: Samuel Flam •

Conselho Curador (mandato – Nov. 2014 / Nov. 2015):Paulo Pimenta de Figueiredo Filho (UNIMED-BH) – Presidente • Luciana Costa Silva (AMMG) – Vice-Presidente • Bruno Mello Rodrigues dos Santos (CRM-MG) • Ricardo de Mello Marinho (FCMMG) • Tarcizo Afonso Nunes (FM/UFMG) •

Conselho Diretor (mandato – Nov. 2014 / Nov. 2018):Odilon Gariglio Alvarenga de Freitas (AMMG) – Diretor Presidente • Bruno Mello Rodrigues dos Santos (CRM-MG) – Diretor Vice-Presidente • Lincoln Lopes Ferreira (AMMG) – Diretor Administrativo-Financeiro •

Conselho Fiscal (mandato – Nov. 2014 / Nov. 2018):Lincoln Lopes Ferreira (AMMG) – Presidente • Oswaldo Fortini Levindo Lopes (FCMMG) • Antonio Vieira Machado (FCMMG)•

Suplentes:Luiz Fernando Neves Ribeiro (UNIMED-BH)• Antônio Eugênio Mota Ferrari (FCMMG) • Geraldo Magela Gomes da Cruz (FCMMG)•

Conselho Gestor da RMMG (mandato – Nov. 2014 / Nov. 2016):Bruno Mello Rodrigues dos Santos (CRMMG) • Fernando Coelho Neto (UNIMED-BH) • Odilon Gariglio Alvarenga de Freitas (AMMG) • Ricardo de Mello Marinho (FCMMG) • Tarcizo Afonso Nunes (FM-UFMG) •

Editor Geral: Enio Roberto Pietra Pedroso

Editor Administrativo: Maria Piedade Fernandes Ribeiro Leite

Revisores:

Magda Barbosa Roquete de Pinho Taranto (Português) • Maria Piedade Fernandes Ribeiro Leite (Normalização) • Nice Shindo (Inglês)

Produção Editorial: Folium Editorialwww.folium.com.br

Indexada em: LILACS-Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde; PERIÓDICA-Índice de Revistas Latinoamericanas; LATINDEX – Sistema Regional de Información em Línea para revistas Científicas da América latina, El Caribe y Portugal.

ISSN: 0103-880X e-ISSN: 2238-3181

Disponível em: www.rmmg.org

Faculdade de Medicina da UFMG:

<http://rmmg.medicina.ufmg.br/>

Biblioteca Universitária da UFMG:

<https://www.bu.ufmg.br/periodicos/revista-medica-de-minas-gerais>

Portal de Periódicos CAPES:

<http://www-periodicos-capes-gov-br.ez27.periodicos.capes.gov.br/>

Afiliada à Associação Brasileira de Editores Científicos (ABEC)Início da Publicação: v.1, n.1, jul./set. 1991

Periodicidade: Trimestral

Normas para publicação, instruções aos autores e submis-são de manuscritos estão disponíveis em: <www.rmmg.org>

Correspondências:Revista Médica de Minas Gerais – Faculdade de Medicina da UFMG

Av. Prof. Alfredo Balena, 190 – Sala 12. CEP: 30130-100 Belo Horizonte, MG – Brasil. Telefone: 55-31-3409-9796

e-mail: [email protected]

Submissão de artigos: www.rmmg.org

Contraindicação: pacientes com hipersensibilidade ao fármaco ou a qualquer anestésico do tipo amida. Interação medicamentosa: o uso concomitante com outros anestésicos locais, ou substâncias relacionadas estruturalmente aos anestésicos locais tipo amida, podem ter seus efeitos tóxicos aumentados.Referências Bibliográfi cas - 1. Imbelloni LE, Beato L, Beato C, Cordeiro JÁ, Souza DD. Analgesia pós-operatória com bloqueio bilateral do nervo pudendo com bupivacaína S75:R25 a 0,25%: Estudo piloto em hemorroidectomia sob regime ambulatorial. Rev. Bras. Anestesiol. 2005 Nov-Dez; 55(6): 614-621. 2. Duarte NM, Caetano AM, Lima LC, Chagas AS. Estudo comparativo entre bupivacaína racêmica (s50-r50) a 0,125% e bupivacaína em excesso enantiomérico de 50% (s75-r25) a 0,125% e 0,25% em anestesia peridural para analgesia de parto. Rev Bras Anestesiol. 2008 Jan-Feb; 58(1): 5-14. 3. Côrtes CAF, Oliveira AS, Castro LFL, Cavalcanti FS, Serafi m MM, Taia C, Taia Filho S - Estudo comparativo entre bupivacaína a 0,5% mistura enantiomérica de bupivacaína (S75-R25) a 0,5% e ropivacaína a 0,75% associadas ao fentanil em anestesia peridural para cesarianas. Rev Bras Anestesiol. 2003 Mar - Abr; 53(2): 177 - 187. 4. Tanaka PP, Souza RO, Salvallagio MFO, Tanaka MAA. Estudo comparativo entre a bupivacaína a 0,5% e a mistura enantiomérica de bupivacaína (S75-R25) a 0,5% em anestesia peridural em pacientes submetidos à cirurgia ortopédica de membros inferiores. Rev Bras Anestesiol. 2003 Mai-Jun; 53(3): 331 - 337. 5. Valinetti EA, Posso IP. Efi cácia anestésica local da mistura enantiomérica de bupivacaína (S75R25) associada ou não à clonidina para anestesia caudal em crianças. Estudo comparativo com a bupivacaína racêmica (SR50). São Paulo Med J. 2005; 123(Suppl): 33. 6. Volpato MC, Ranali J, Ramacciato JC, Oliveira PC, Ambrosano GMB, Groppo FC. Anesthetic effi cacy of bupivacaine solutions in inferior alveolar nerve block. Anesth Prog. 2005 Winter; 52(4): 132–135. 7. Soares LF, Barros ACM, Almeida GP, Boos GL, Oliveira Filho GR. Volume anestésico mínimo para bloqueio retrobulbar extraconal: comparação entre soluções a 0,5% de bupivacaína racêmica, de levobupivacaína e da mistura enantiomérica s75/r25 de bupivacaína. Rev Bras Anestesiol. 2005 Mai - Jun; 55(3): 263 - 268. 8. Cangiani LH, Cangiani LM, Pereira AMSA. Bupivacaína com excesso enantiomérico (s75-r25) a 0,5%, bupivacaína racêmica a 0,5% e lidocaína a 2% no bloqueio do nervo facial pela técnica de O’brien: estudo comparativo. Rev Bras Anestesiol. 2007 Mar-Abr; 57(2): 136-146. 9. Canedo JLP, Sarcinelli AC, Silva MLH, Miglioli R. Comparação entre a levobupivacaína S75:R25 a 0,75% e ropivacaína1% na anestesia para cirurgia de catarata - resultados parciais: estudo comparativo. Rev. Bras. Anestesiol. 2004 Nov; 54(supl 33): CBA 133A. 10. Gonçalves RF, Lauretti GR, Mattos AL. Estudo comparativo entre bupivacaína a 0,5% e mistura enantiomérica de bupivacaína (S75-R25) a 0,5% em anestesia peridural. Rev Bras Anestesiol. 2003 Mar-Abr; 53(2): 169 -176. 11. Imbelloni LE, Vieira EM, Beato L, Sperni F. Raquianestesia com a mistura enantiomérica de bupivacaína a 0,5% isobárica (s75-r25) em crianças com idades de 1 a 5 anos para cirurgia ambulatorial. Rev Bras Anestesiol. 2002 Mai-Jun; 52(3): 286 -293. 12. Imbelloni LE, Beato L - Comparação entre bupivacaína racêmica (s50-r50) e mistura enantiomérica de bupivacaína (s75-r25), ambas isobáricas, a 0,5% em raquianestesia. Estudo em cirurgias ortopédicas. Rev Bras Anestesiol. 2001 Set-Out; 51(5): 369 - 376. 13. Delfi no J, Vale NB – Bupivacaína Levógira a 0,5% Pura versus mistura enantiomérica de bupivacaína (s75-r25) a 0,5% em anestesia peridural para cirurgia de varizes. Rev Bras Anestesiol. 2001Nov-Dez; 51: 6: 474 – 482.

BLOQUEIO BLOQUEIO BLOQUEIO motormotormotor MENOS INTENSO MENOS INTENSO MENOS INTENSOcomcomcom MELHOR QUALIDADE MELHOR QUALIDADE MELHOR QUALIDADE de analgesia.de analgesia.de analgesia.1,21,21,2

Anestésico locoregional que oferece EQUILÍBRIOentre EFICÁCIA e TOLERABILIDADE.1,2

MENOR neurocardiotoxicidade3,4,10-13

MAIOR tempo de analgesia10

0,75%Solução injetável• com e sem vaso constritorAnestesia Oft álmica9

0,25%

Solução injetável• com e sem vaso constritorInfi ltração local1

Dor pós-operatória1

Analgesia do trabalho de parto2

0,50%

Solução injetável• sem conservantes isobárica• com e sem vaso constritorPeridural3,4

Peridural caudal5

Bloqueio do nervo periférico6-8

•nbupianunago2014.indd 1 12/11/14 11:39 AM

1

Editorial

25/S4

Mensagem dos Coordenadores Revista Mineira de Anestesiologia

Os primeiros indícios do uso de anestésicos locais são com os Incas, que utilizavam a folha de coca mascada em uma mistura com cinzas e aplicavam em ferimentos muito antes da importação para a Europa, por volta do ano 1800. A popularidade dos anestésicos locais começou a ganhar força quando o Dr. Karl Koller (1857-1944), oftalmologista vienense e colega de Sigmund Freud, introduziu a cocaína como anestésico para cirurgia ocular em 1884.

Hoje, os anestésicos locais estão presentes em quase todas as anestesias como adjuvantes durante a intubação, poupadores de opioides, anti-inflamatório, na prevenção da dor crônica ou “simplesmente” como anestésico local.

Neste volume, a anestesia regional e os usos dos anestésicos locais são as atrações principais. Prática comum, abordada no artigo: Lidocaína: análise do uso intravenoso para atenuar os reflexos cardiovascula-

res da laringoscopia e intubação traqueal, permitiu que os autores concluíssem que a lidocaína venosa na dose de 1,5 mg/kg é segura e eficaz na atenuação da resposta cardiovascular à laringoscopia e intubação traqueal em todas as faixas etárias e previne arritmias e alterações eletrocardiográficas sugestivas de isquemia miocárdica, e seu uso para esse fim deve ser amplamente difundido e fazer parte da rotina da prática anestésica.

A tradicional discussão entre peridural e raquianestesia entra em cena, permitindo ao leitor ter algumas conclu-sões de riscos e benefícios entre ambas.

A anestesia em Oftalmologia entra em foco na discussão sobre a influência do BIS em procedimentos oftalmológi-cos e sua influência no tempo de alta hospitalar, além do confronto dos anestésicos locais e suas aplicações em anes-tesia locorregional. A decisão entre lidocaína, bupivacaína, levobupivacaína ou ropivacaína deve ser individualizada, uma vez que a “proteção” cardiovascular ou neurológica é apenas teórica com a ropivacaína ou levobupivacaína.

Este volume ainda conta com excelente revisão sistemática sobre o uso do óxido nitroso a 50% em oxigênio para pro-cedimentos dolorosos pediátricos realizados por não anestesiologistas e artigo de revisão sobre recrutamento alveolar.

A controvérsia da infusão intravenosa de lidocaína é defendida no artigo de Farag et al.: Effect of perioperative intravenous lidocaine administration on pain, opioid consumption, and quality of life after complex spine surgery. Anes-thesiology. 2013; 119: 932-40 e discutida brevemente nesta edição.

Luciana de Souza Cota Carvalho LaurentysMarcel Andrade Souki

Coordenadores Revista Mineira de Anestesiologia

DOI: 10.5935/2238-3182.20150054

Rev Med Minas Gerais 2015; 25 (Supl 4): S1-S602

25/S4

sumário

1 • Mensagem dos Coordenadores Revista Mineira de AnestesiologiaLuciana de Souza Cota Carvalho Laurentys, Marcel Andrade Souki

4 • Óxido nitroso a 50% em oxigênio para procedimentos dolorosos pediátricos realizados por não anestesiologistas: uma revisão sistemática da literaturaNitrous oxide 50% in oxygen for painful pediatric procedures used by non-anestesiologists: a systematic review of the literature

Claudirene Milagres Araújo, Benigna Maria de Oliveira, Yerkes Pereira e Silva

11 • A influência do índice bispectral no tempo de alta hospitalar de pacientes submetidos a procedimentos oftalmológicosThe influence of the bispectral index in hospital time of patients undergoing ophthalmic procedures

Adriano Bechara de Souza Hobaika, Marcus Vinicius Gomez, João Agostini Netto, Kléber Costa de Castro Pires

17 • Lidocaína: análise do uso intravenoso para atenuar os reflexos cardiovasculares da laringoscopia e intubação traquealLidocaine: analysis of the intravenous use to mitigate the cardiovascular reflexes of laryngoscopy and tracheal intubation

Gustavo Henrique Silva, Anamaria Ruiz Combat, Thobias Zapaterra Cesar, Thulio Zapaterra Cesar

21 • Escolha do anestésico local para bloqueio peribulbar: revisão da literatura Choice of local anesthetic for peribulbar block: literature review

André Cançado Fróis, Bruno Carvalho Cunha de Leão, Anamaria Ruiz Combat Tavares

28 • Raquianestesia: prós e contrasSpinal anesthesia: pros and cons

Thiago Robis de Oliveira, Laura Aparecida Lacerda e Louzada, Jaci Custódio Jorge

36 • Anestesia peridural: vantagens e desvantagens na prática anestésica atualEpidural anesthesia: advantages and disadvantages in the current anesthesia practice

Marcello de Albuquerque França, Samuel de Andrade Araujo, Erick Martins Faria de Abreu, Jaci Custódio Jorge

Editorial

Capa: Logomarca da Sociedade de Anestesiologia de Minas Gerais Artigos Originais

Artigos de Revisão

Rev Med Minas Gerais 2015; 25 (Supl 4): S1-S60 3

48 • Recrutamento alveolar: em quem? como? quando?Alveolar recruitment: who needs? how? when?

Alexandre Silva Pinto, Maxwell dos Reis, Carolina Lima Coelho Teixeira, Roberto Cardoso Junior, Allan Patryck Bassotto Lino

56 • Anestesia peridural em paciente portadora de esclerose lateral amiotrófica – relato de casoEpidural anesthesia in patient with amyotrophic lateral sclerosis – case report

Marcela Lopes de Oliveira, Rodrigo de Lima e Souza, Maurício de Melo Garcia, Tolomeu Artur Assunção Casali, Gláucio Grégori Nunes Bomfá

COORDENADORESDr. Marcel Andrade Souki

Dr. Luciana de Souza Cota Carvalho Laurentys

MEMBROSDra. Bruna Silviana Brandão Vianna

Dra. Roberta Ferreira Boechat

Dr. Luciano Costa Ferreira

Dr. Wellington de Souza Silva

Dr. Gisela Magnus

Dr. Thiago Gonçalves Wolf

Dra. Raquel Rangel Costa

corpo editorial do Suplemento SAMG

59 • Effect of perioperative intravenous lidocaine administration on pain, opioid consumption, and quality of life after complex spine surgeryFarag E, Ghobrial M, Sessler DI, Dalton JE, Liu J, Lee JH, Zaky S, Benzel E, Bingaman W, Kurz A

Relato de Caso

Literatura Sugerida


ARTIGO ORIGINAL

Instituição:Universidade José do Rosário Vellano – UNIFENAS

Belo Horizonte, MG – Brasil

Autor correspondente:Claudirene Milagres Araújo

E-mail: [email protected]

1 Enfermeira. Mestre em Ciências da Saúde e do Adoles-cente da Universidade Federal de Minas Gerais. Departa-mento de Enfermagem da Universidade José do Rosário

Vellano – UNIFENAS. Belo Horizonte, MG – Brasil. 2 Médica Pediatra. Doutora em Medicina. Professora

Associada III do Departamento de Pediatria da Universidade Federal de Minas Gerais-UFMG.

Belo Horizonte, MG – Brasil.3 Médico Pediatra. Doutorado em Ciências da Saúde.

Departamento de Anestesiologia do Hospital Lifecenter. Belo Horizonte, MG – Brasil.

RESUMO

Objetivo: revisar trabalhos publicados relacionados à utilização do óxido nitroso a 50% em oxigênio da dor durante realização de procedimentos em crianças. Método: revisão sistemática dos últimos 43 anos indexados nas bases de dados: MEDLINE (Pub-Med), Cochrane BVS, SciELO e LILACS. Resultados: foram identificados 399 artigos. Os motivos de exclusão de artigos potencialmente relevantes foram: não utilizar o óxido nitroso em concentração fixa a 50% em oxigênio, não ser ensaio clínico aleatório, estudo sem método específico de avaliação da dor, estudo avaliando outro método analgésico, além da mistura equimolar, associado no mesmo grupo de tratamento. Ape-nas dois estudos apresentaram qualidade metodológica adequada. Pesquisa avaliou a dor durante injeção intramuscular de Palivizumab, comparando mistura equimolar de óxido nitroso em oxigênio com o anestésico tópico EMLA® isolado e um terceiro grupo com as duas medidas analgésicas associadas. Neste estudo, a mistura equimolar mostrou-se eficaz na redução da dor leve a moderada durante a injeção intramuscular. Outro comparou morfina ao óxido nitroso a 50% em oxigênio durante retirada de dreno de tórax em crianças, demonstrando que a mistura equimolar, quando utilizada em um procedimento que causa dor intensa, não teve resultados superiores à morfina. Conclu-são: esta revisão mostrou insuficiência de ensaios clínicos com metodologia adequada para avaliação da eficácia da mistura de óxido nitroso em oxigênio a 50%. São ne-cessários novos estudos, realizados em procedimentos que causam dor de diferentes intensidades, para que conclusões mais precisas sejam obtidas.

Palavras-chave: Óxido Nitroso; Analgesia; Dor; Manejo da Dor; Bem-Estar da Criança.

ABSTRACT

Objective: To revise published papers on the use of Nitro Oxide of up to 50% in Oxygen used to decrease pain intensity during procedures on children. Method: systematic revision of indexed data bases from the last 43 years: MEDLINE (PubMed), Cochrane BVS, SciELO and LILACS. Results: Initially, 399 articles were identified. The main reasons for the exclu-sion of potentially relevant articles were: not using nitro oxide at a fixed concentration of 50% in oxygen; not being a randomly clinic essay; being a study without a specific method of pain assessment; a study with assessment of another analgesic method; as well as the equimolar mixture associated in the same treatment group. After analysis, only two studies presented adequate quality methodology. One study evaluated pain during the intramus-cular injection of Palivizumab, comparing the equimolar mixture of nitro oxide in oxygen with the topical anesthetic EMLA and in an isolated third group with the two associated analgesic measurements. In this study, the equimolar mixtures demonstrated an efficient reduction in slight to moderate pain during the intramuscular injection. The other study

Nitrous oxide 50% in oxygen for painful pediatric procedures used by non-anestesiologists: a systematic review of the literature

Claudirene Milagres Araújo1, Benigna Maria de Oliveira2, Yerkes Pereira e Silva3

Óxido nitroso a 50% em oxigênio para procedimentos dolorosos pediátricos realizados por não anestesiologistas: uma revisão sistemática da literatura

DOI: 10.5935/2238-3182.20150055


Óxido nitroso a 50% em oxigênio para procedimentos dolorosos pediátricos realizados por não anestesiologistas: uma ...

dos de abordagem da dor em crianças, sendo exem-plo a contenção física realizada em procedimentos comuns como punções venosas, cateterismo vesical, sondagens gástricas, punções lombares, aspirações de medula óssea, reparo de lacerações e outros, o que aumenta os sentimentos de insegurança, impo-tência e desamparo da criança.2,3,6

Entre as diversas medidas analgésicas que podem ser utilizadas durante os procedimentos dolorosos, vários estudos relatam a utilização do óxido nitroso a 50% em oxigênio, como uma medida analgésica efi-caz na redução da dor/desconforto em procedimen-tos moderadamente dolorosos em crianças.2,7 Essa modalidade terapêutica, já bem-estabelecida em ou-tros países, tornou-se recentemente também disponí-vel no Brasil. O uso dessa mistura tem sido usado na Europa por profissionais de saúde não anestesiologis-tas de maneira rotineira e a literatura tem demonstra-do seu perfil de segurança.2

A mistura fixa de óxido nitroso em oxigênio a 50% produz analgesia de início rápido e de curta duração, sem perda da consciência, permitindo a manutenção dos reflexos protetores à via aérea.2,6,8,9 Permite o controle da ansiedade e da dor leve a mo-derada em procedimentos de curta duração (15 a 30 minutos) sem, na maioria das vezes, a utilização de outros métodos analgésicos associados e necessi-dade de jejum para os pacientes. O mecanismo de ação mais provável é a inibição dos receptores N--metil D-aspartato (NMDA).4,10,11

A mistura equimolar desses gases é estável e pode ser utilizada em um mesmo cilindro pres-surizado. Como a mistura é fixa em 50% de cada gás, não necessita de preparo pré-operatório com jejum e apresenta poucos efeitos adversos e com menos intensidade, sendo uma alternativa eficaz à anestesia geral em crianças durante a realização de procedimentos dolorosos.4,12-14 O uso da mistura de óxido nitroso a 50% em oxigênio requer a coo-peração do paciente, pois é administrado por meio de uma máscara, a qual deverá ser fixada à face da criança para evitar o escape do medicamento ou, mais recentemente, com a utilização de uma vál-vula unidirecional inalatória que deve ser mantida junto à cavidade oral.2,4,12,13

O objetivo desta revisão sistemática é avaliar os trabalhos publicados relacionados à utilização do óxido nitroso a 50% em oxigênio na diminuição da intensidade dolorosa durante a realização de proce-dimentos dolorosos em crianças.

compared morphine to Nitro oxide at 50% in oxygen dur-ing the removal of Thorax drainer in children, showing that the equimolar mixture, when used in a procedure that causes intense pain, didn’t present better results than morphine. Conclusion: This revision has shown an insufficiency of clinical trials with adequate methodology to evaluate the efficiency of the mixture of Nitro oxide in oxygen at 50%. Further studies with procedures that cause different pain intensity are necessary so that more precise conclusions can be obtained.

Key words: Nitrous Oxide; Analgesia; Pain; Pain Man-agement; Child Welfare..

INTRODUÇÃO

A literatura médica tem mostrado que crianças e recém-nascidos apresentam resposta à dor similar ou maior que os adultos. Entretanto, as crianças conti-nuam recebendo menor quantidade de analgésicos quando comparadas aos adultos, durante procedi-mentos dolorosos.1,2

As repetidas experiências dolorosas que as crian-ças experimentam durante procedimentos executa-dos nas unidades de internação, pronto-atendimento e no atendimento pré-hospitalar para o diagnóstico e tratamento de doenças ainda constituem um pro-blema mundial, apesar da diversidade de técnicas e medicamentos que podem ser utilizados no alívio ou tratamento da dor.2-4

REVISÃO DE LITERATURA

A convenção das Nações Unidas sobre os direi-tos da criança reconhece que a mesma é segmento vulnerável da população e que tem direito a uma atenção especial em todos os aspectos, incluindo a saúde.4 Apesar desse reconhecimento, a prevenção e o alívio adequado da dor ainda não são feitos de forma rotineira, podendo a dor perdurar ao longo da vida dessas crianças, resultando em traumas, atrasos no desenvolvimento e processos depressivos.2,5

Um processo multifatorial contribui para esse subtratamento da dor, sendo que o conhecimento inadequado dos profissionais de saúde sob a percep-ção da dor pela criança, o medo exagerado dos efei-tos colaterais dos analgésicos e anestésicos e a falta de recursos para treinamento das equipes multipro-fissionais se destacam entre as suas causas.4

Infelizmente, ainda é possível encontrar na rotina de vários profissionais de saúde métodos inadequa-



todo específico de avaliação da dor e sim do compor-tamento da criança, estudo apresentar outro método analgésico, além da mistura equimolar, associada no mesmo grupo de tratamento.

Depois de aplicados os critérios de exclusão men-cionados, a qualidade do método dos estudos foi ava-liada pelos mesmos dois revisores, sendo realizada uma nova exclusão de estudos que não preenches-sem os critérios estabelecidos como de boa qualida-de metodológica.

Avaliação da qualidade dos estudos

A avaliação da qualidade dos estudos também foi realizada por dois revisores (CMA e YPS) de forma independente e os desacordos também foram resol-vidos por consenso. A concordância entre os escores assinalados pelos revisores foi avaliada por meio do coeficiente de correlação intraclasse (ICC). O resul-tado foi classificado de acordo com a escala de con-cordância entre métodos de avaliação proposta por Shrout.15 Essa escala consiste em cinco categorias: virtualmente sem concordância (<0,1), concordância fraca (0,11-0,40), concordância razoável (0,41-0,60), concordância moderada (0,61-0,80) e concordância substancial (0,81-1,0).15 Os cálculos estatísticos foram realizados utilizando-se o Statistical Package for Social Sciences (SPSS), V.17.0, 2006 (SPSS, Chicago, EUA).

Foram incluídos nesta revisão apenas estudos qua-lificados como A ou B, segundo os critérios de avalia-ção do sigilo da alocação do Manual de Colaboração Cochrane.16 De acordo com esse manual, um estudo é classificado como A quando é aleatório e em sua me-todologia está relatado adequadamente o processo de alocação; é classificado como B quando o processo de alocação não está descrito, mas o autor menciona no texto que o estudo é aleatório; é classificado na catego-ria C quando o processo de alocação está descrito, po-rém apresenta erros de alocação; e finalmente é classi-ficado como D quando os estudos não são aleatórios.

Para avaliar a qualidade do método de estudos potencialmente elegíveis para esta revisão, discrimi-nados na Tabela 1, foi utilizada a escala descrita em 1996 por Jadad et al.,17 “Instrumento de Medida de viés em estudos que reportam dor”, em que três respostas devem ser dadas para a metodologia do trabalho:

■ o estudo foi descrito como randomizado (isso in-clui o uso de palavras como randomizado, rando-mização, aleatório)?

Estratégia de busca dos artigos

Foram incluídos ensaios clínicos publicados até agosto de 2014, identificados por meio de busca ele-trônica realizada no período de agosto e setembro de 2014 nas seguintes bases de dados: MedLINE (Pub-Med), Registro de Ensaios Clínicos Controlados da Co-laboração Cochrane, Scientific Electronic Library Onli-ne (Scielo) e Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs). Os artigos deveriam abordar o efeito analgésico da utilização da mistura equimolar de óxido nitroso em oxigênio a 50% em procedimentos fora do centro cirúrgico em pacientes pediátricos de zero a 16 anos e, ainda, que utilizas-sem uma escala validada para avaliar a dor durante o procedimento. Os ensaios clínicos deveriam incluir em um dos grupos o óxido nitroso a 50% em oxigê-nio, que poderia ser comparado com placebo ou com outra medida analgésica. Foram excluídos os estudos que associassem qualquer outra medida analgésica além da mistura equimolar de óxido nitroso em oxigê-nio a 50% no mesmo grupo de tratamento.

Foram usadas as seguintes palavras-chave: “50% nitrous oxide” and children, “Entonox” and children, “equimolar mixture of N

2O and O2” and children, “EMONO” and children, “Nitronox” and children, “Li-vopan” and children, assim como seus corresponden-tes na língua portuguesa quando de sua pesquisa na base de dados Scielo e Lilacs. Após a pesquisa eletrô-nica, as referências bibliográficas dos estudos consi-derados relevantes foram cuidadosamente revisadas, com o objetivo de se encontrarem outros artigos não localizados na referida pesquisa que poderiam con-ter os critérios de inclusão.

Seleção dos estudos

Dois autores do presente estudo (CMA e YPS) ava-liaram independentemente os resumos identificados. Os estudos potencialmente relevantes foram obtidos na íntegra. A seguir, os mesmos dois revisores, também de forma independente, decidiram quais deles preen-chiam os critérios de inclusão e exclusão previamente estabelecidos. Os casos discordantes foram discutidos em uma reunião conjunta, chegando-se a consenso.

Os principais motivos de exclusão de artigos po-tencialmente relevantes foram: não utilizar o óxido nitroso em concentração fixa a 50% em oxigênio, en-saio clínico não ser aleatório, estudo não possuir mé-



■ avaliação do comportamento e não da dor da criança; ■ procedimentos realizados dentro do centro cirúr-

gico com o uso de sistema anestésico para ofere-cer a mistura de gases;

■ revisões de literatura.

Foi então classificado como potencialmente rele-vante o total de 13 artigos.6,10,12,14,18-26

Após a leitura integral dos artigos e aplicação dos critérios de avaliação do sigilo de alocação do Manu-al de Colaboração Cochrane, três estudos restaram.16

Assim, nesses três estudos foi aplicada a avalia-ção de qualidade do método,17 conforme descrito na Tabela 1.

A pontuação da qualidade do método dos estu-dos selecionados variou de dois a cinco. Assim, dos três estudos selecionados um foi excluído por apre-sentar pontuação inferior a três, sendo considerado de baixa qualidade.17

■ o estudo é descrito como duplo-cego? ■ houve descrição das perdas de acompanhamento

ou desistências?

A partir de então os itens são quantificados. Cada critério pode receber uma nota de um ponto quando a resposta for positiva (sim) e zero ponto quando a respos-ta for negativa (não). Não existem notas intermediárias.

Desse modo: ■ dar um ponto (+1 ponto) adicional se, para a ques-

tão de número um, o método de geração da sequ-ência de randomização estiver descrito e estiver apropriado (tabela de números aleatórios, gera-ção computadorizada, etc.);

■ dar um ponto (+1 ponto) adicional se, para a ques-tão de número dois, o método de cegamento esti-ver descrito e for apropriado;

■ subtrair um ponto (-1 ponto) se, para a questão de número um, o método de geração da sequência de randomização estiver descrito e for inapropria-do (erro metodológico);

■ subtrair ainda um ponto (-1 ponto) se, para a questão de número dois, o estudo for descrito como duplo-cego, mas o método de cegamento for inadequado.

Um estudo que relata um ensaio clínico pode, dessa maneira, receber uma nota que varia de zero a cinco.

Estudos com três pontos ou mais são considera-dos de alta qualidade e aqueles com dois pontos ou menos, de baixa qualidade.(17)

O fluxograma da seleção de artigos para esta revi-são sistemática está representado na Figura 1.

RESULTADOS

Foram recuperados pela estratégia de busca 399 artigos. Destes, 147 foram excluídos, pois se repetiam pela utilização dos diferentes descritores e estavam presentes em mais de uma base de dados. Pela ava-liação inicial do título e do resumo, 239 artigos foram excluídos dos 252 restantes, seguindo os seguintes critérios de exclusão:

■ uso do óxido nitroso na concentração em oxigê-nio diferente de 50%;

■ associação de outra medida analgésica no mes-mo grupo de comparação da mistura equimolar de óxido nitroso em oxigênio a 50%;

Figura 1 - Fluxograma da seleção de artigos para a revisão sistemática.

Nº de estudos(N = 252)

Artigos encontrados(N = 399)

Busca: Ensaios ClínicosMedLINE (PubMed)

Scielo e Lilacs

Ensaios clínicos utilizados (N = 02)

Total de estudos(N = 03)

Estudos potencialmente relevantes

(N = 13)

LimitesPeríodo: 1971 a 2014

Idioma: Inglês/Francês/Espanhol/PortuguêsEspécies: HumanaIdade: 0 a 16 anos

Excluídos: (N = 147)Excluídos artigos repetidos:

presentes em mais de uma base de dados ou identi�cados com uso de diferentes descritores

Excluídos: (N = 239)Após análise dos resumos

Excluídos: (N = 10)Aplicação dos critérios de avaliação do

sigilo de alocação do Manual de Colaboração Cochrane: selecionados

apenas os estudos classi�cados como A ou B

Excluídos: (N = 1) Qualidade do método avaliada pela escala “Instrumento de Medida de viés em estudos que reportam dor”

(JADAD et al., 1996)



to, no grupo que utilizou morfina, os níveis de an-siedade aumentaram significativamente durante o procedimento (p=0,027). Crianças de ambos os grupos apresentaram sedação leve a moderada e não houve diferença estatística entre os dois gru-pos. Os níveis de SpO

2 foram inferiores (p=0,066) no grupo morfina, após a realização do proce-dimento. Todos os outros sinais vitais de ambos os grupos permaneceram dentro dos limites nor-mais, não sendo observado algum efeito adverso. Os autores concluíram que não houve diferença nos escores de dor, quando comparados os dois grupos, e que crianças que receberam tanto mor-fina quanto a mistura equimolar sentiram dor mo-derada a intensa durante a remoção do dreno de tórax. Os autores ressaltaram que a principal limi-tação do estudo referia-se ao pequeno tamanho da amostra envolvida.

■ Carbajal et al.6 (2008): os autores realizaram es-tudo prospectivo, randomizado e duplamente encoberto com o objetivo de comparar a eficácia do creme Eutectic Mixture of Local Anesthetics (EMLA®) com a do óxido nitroso a 50% em oxi-gênio, utilizado de forma isolada ou associado ao EMLA®, para alívio da dor ocasionada por injeções de Palivizumab (PV). O PV é aplicado por via in-tramuscular e as injeções são consideradas muito dolorosas. Foram avaliados 55 lactentes, com dois a 12 meses de vida. Cada lactente recebeu três ti-pos de intervenção, em três momentos diferentes, com intervalo de um mês entre os procedimentos: grupo 1 - EMLA® creme + ar (placebo da mistura equimolar); grupo 2 - óxido nitroso a 50% + place-bo do creme; grupo 3 - EMLA® creme + óxido ni-troso a 50%. Para avaliação da dor, foi solicitado aos pais e aplicadores que utilizassem a Escala Visual Analógico (EVA) ao término do procedi-mento. Especialistas treinados analisaram videota-pes e avaliaram a dor, com uso da escala Modified Behavioral Pain Scale (MBPS), em dois períodos: a) durante a injeção do PV e retirada da agulha; b) na recuperação (30 segundos após a retirada da

O resultado da comparação entre os escores assinalados para os estudos pelos dois avaliadores (ICC=0,98, IC95%:0,76;0,99) indica nível elevado de concordância (concordância substancial) na escala de qualificação utilizada.15

A produção de ensaios clínicos randomizados com descrição detalhada utilizando o óxido nitroso em oxigênio a 50% como única medida analgésica é escassa. A busca resultou em apenas dois estudos randomizados,6,20 considerados de qualidade ade-quada. Eles foram publicados na língua inglesa entre os anos de 2006 e 2008.

Comentários sobre os resultados dos estudos se-lecionados:

■ Bruce et al.20 (2006): em estudo-piloto prospecti-vo, randomizado e duplamente encoberto foram incluídas 14 crianças, com oito semanas a sete anos de vida. A dor foi avaliada com base na es-cala Children’s Hospital of Eastern Ontario Pain Scale (CHEOPS) antes, durante e após a remoção de dreno de tórax. Um grupo de pacientes (n=8) foi randomizado para receber morfina (0,1 mg/kg – máximo de 10 mg) e ar (placebo da mistura equimolar) e outro grupo (n=6) foi randomizado para receber a mistura equimolar (oxigênio e óxi-do nitroso a 50%) e solução salina (placebo da morfina). A medicação venosa foi realizada 15 mi-nutos antes do início da terapia com o gás. Como desfecho secundário, foi avaliada, por uma enfer-meira, a ansiedade da criança por meio de uma escala visual analógica (100 mm) e analisadas as variáveis: pressão arterial, frequência cardíaca, saturação de O

2 (SpO2) e efeitos adversos. Os re-sultados demonstraram que não houve diferenças na pontuação de dor entre os dois grupos antes (p=0,751), durante (p=0,946) ou após a remoção do dreno torácico (p=0,529). A intensidade da dor dobrou em ambos os grupos durante o procedi-mento, quando comparada com valores prévios (p=0,003). Não houve diferenças nos escores de ansiedade entre os dois grupos antes (p=0,467) ou durante (p=0,267) o procedimento. Entretan-

Tabela 1 - Avaliação da qualidade do método dos estudos potencialmente relevantes17

Autor Estudo aleatório (0/1)

Método de alocação foi

adequado (-1/ - /+1)

Estudo duplamente

encoberto (0/1)

Método para encobrir foi

apropriado (-1/ - /+1)

Descrição de abandonos e perdas (0/1)

Total

Bruce et al.20 (2006) 1 - 1 1 1 4

Carbajal et al.6 (2008) 1 + 1 1 + 1 1 5

Evans et al.21 (1995) 1 + 1 0 - 0 2



gênio não tem boa ação analgésica quando utilizado em procedimentos que causam dor intensa como, por exemplo, retirada de dreno de tórax, sendo mais eficaz na redução da dor leve a moderada.

CONCLUSÃO

Apesar de não ser o objetivo principal desta revi-são, notou-se que os efeitos colaterais da utilização da mistura equimolar de óxido nitroso a 50% em oxigênio foram mínimos e, além disso, a sedação foi considerada leve a moderada e os sinais vitais dos pacientes não sofreram alterações, sugerindo que a mistura é segura.

Novos estudos multicêntricos realizados em pro-cedimentos que causam dor leve a moderada com metodologia adequada devem ser estimulados para que conclusões mais precisas sejam obtidas até que a mistura de óxido nitroso em oxigênio a 50% possa ser recomendada de maneira rotineira na prática clínica.

REFERÊNCIAS

1. Reinoso-Barbero F, Pascual-Pascual SI, de Lucas R, García S, Billo-

et C, Dequenne V, et al. Equimolar nitrous oxide/oxygen versus

placebo for procedural pain in children: a randomized trial. Pe-

diatrics. 2011; 127:e1464-70.

2. Annequin D, Carbajal R, Chauvin P, Gall O, Tourniaire B, Murat I.

Fixed 50% nitrous oxide oxygen mixture for painful procedures:

A French survey. Pediatrics. 2000; 105:E47.

3. Faddy SC, Garlick SR. A systematic review of the safety of anal-

gesia with 50% nitrous oxide: can lay responders use analgesic

gases in the prehospital setting? Emerg Med J. 2005; 22:901-8.

4. Harrop JE. Management of pain in childhood. Arch Dis Child

Educ Pract Ed. 2007; 92:ep101-8.

5. Ekbom K, Jakobsson J, Marcus C. Nitrous oxide inhalation is a

safe and effective way to facilitate procedures in paediatric ou-

tpatient departments. Arch Dis Child. 2005; 90:1073-6.

6. Carbajal R, Biran V, Lenclen R, Epaud R, Cimerman P, Thibault P, et

al. EMLA cream and nitrous oxide to alleviate pain induced by

palivizumab (Synagis) intramuscular injections in infants and

young children. Pediatrics. 2008; 121:e1591-8.

7. Boulland P, Favier JC, Villevieille T, Allanic L, Plancade D, Na-

daud J. Premixed 50% nitrous oxide and oxygen: theoretical

recalls and practical modalities. Ann Fr Anesth Reanim. 2005;

24(10):1305-12.

8. Abdelkefi A, Abdennebi YB, Mellouli F, Othman TB, Torjman L,

Ladeb S, et al. Effectiveness of fixed 50% nitrous oxide oxygen

mixture and EMLA cream for insertion of central venous cathe-

ters in children. Pediatr Blood Cancer. 2004; 43:777-9.

agulha). Também foram analisados efeitos adver-sos (reações cutâneas, vômitos, agitação e nível de consciência). Os resultados demonstraram, quan-do utilizada a escala MBPS, que ocorreu significati-va redução da dor quando comparados os grupos EMLA® versus óxido nitroso a 50% (p=0,024), óxi-do nitroso a 50% versus EMLA® + óxido nitroso a 50% (p=0,013) e EMLA® versus óxido nitroso a 50% + EMLA® (p=0,001). Os autores concluíram que a combinação de óxido nitroso a 50% com o EMLA® foi mais eficaz na redução da dor que o uso isolado de cada um. A avaliação feita pelos pais por meio da EVA foi realizada em apenas 50 crianças, sendo encontrada significância estatística na redução da dor apenas no grupo EMLA® versus óxido nitroso a 50% + EMLA® (p=0,08). Essa análise foi bastante comprometida devido ao elevado número de per-das. Os efeitos adversos observados foram leves. Uma criança do grupo EMLA® + óxido nitroso a 50% apresentou um episódio de vômito e foram identificados casos de eritema transitório no local da aplicação da pomada.

DISCUSSÃO

O efeito analgésico do óxido nitroso a 50% em oxi-gênio tem sido estudado como recurso terapêutico relevante no controle da dor durante procedimentos que geram dor leve a moderada. Esta revisão sistemá-tica mostra a falta de ensaios clínicos com qualidade adequada para que sejam obtidas conclusões segu-ras sobre seu uso em procedimentos específicos.

A fim de se tentar tornar claro o efeito terapêuti-co individual da mistura equimolar e evitar possíveis vieses de avaliação, a metodologia utilizada nesta re-visão não permitiu a inclusão de pesquisas nas quais mais de uma medida terapêutica estivesse envolvida juntamente com a referida mistura, o que resultou em menor número de estudos para análise.

Os estudos avaliados nesta revisão mostraram resultados divergentes, uma vez que em um deles a mistura não foi adequada para o alívio da dor no procedimento avaliado (retirada de dreno de tórax), mesmo mostrando, aparentemente, a mesma potên-cia e eficácia da morfina. Por outro lado, a mistura mostrou-se eficaz para diminuir os escores de dor de maneira significativa, quando o procedimento avalia-do foi uma injeção intramuscular especialmente do-lorosa. Possivelmente o óxido nitroso a 50% em oxi-



18. McKinnon KD. Prehospital analgesia with nitrous oxide/oxygen.

Can Med Assoc J. 1981; 125:836-40.

19. Gall O, Annequin D, Ravault N, Murat I. Relative effectiveness of ligno-

caine-prilocaine emulsion and nitrous oxide inhalation for routine

preoperative laboratory testing. Paediatr Anaesth. 1999; 9:305-10.

20. Bruce E, Franck L, Howard RF. The efficacy of morphine and En-

tonox analgesia during chest drain removal in children. Paediatr

Anaesth. 2006; 16:302-8.

21. Evans JK, Buckley SL, Alexander AH, Gilpin AT. Analgesia for the

reduction of fractures in children: a comparison of nitrous oxide

with intramuscular sedation. J Pediatr Orthop. 1995; 15:73-7.

22. Piétrement C, Salomon R, Monceaux F, Petitjean C, Niaudet P.

Analgesia with oxygen-nitrous oxide mixture during percuta-

neous renal biopsy in children. Arch Pediatr. 2001; 8:145-9.

23. Kalach N, Barbier C, el Kohen R, Begon-Lours J, Nyombe-Nzungu

P, Sonna M, et al. Tolerance of nitrous oxide-oxygen sedation for

painful procedures in emergencypediatrics: report of 600 cases.

Arch Pediatr. 2002; 9:1213-5.

24. Donen N, Tweed WA, White D, Guttormson B, Enns J. Pre-hospital

analgesia with Entonox. Can Anaesth Soc J. 1982; 29:275-9.

25. Carbajal R. Analgesia using a (50/50) mixture of nitrous oxide/

oxygen in children. Arch Pediatr. 1999; 6:578-85.

26. Michaud L, Gottrand F, Ganga-Zandzou PS, Ouali M, Vetter-La-

ffargue A, Lambilliotte A. Nitrous oxide sedation in pediatric

patients undergoing gastrointestinal endoscopy. J Pediatr Gastro-

enterol Nutr. 1999; 28:310-4.

9. Burton JH, Auble TE, Fuchs SM. Effectiveness of 50% nitrous oxi-

de/50% oxygen during laceration repair in children. Acad Emerg

Med. 1998; 5:112-7.

10. Burnweit C, Diana-Zerpa JA, Nahmad MH, Lankau CA, Weinber-

ger M, Malvezzi L, et al. Nitrous oxide analgesia for minor pe-

diatric surgical procedures: an effective alternative to conscious

sedation? J Pediatr Surg. 2004; 39:495-9.

11. Steedman B, Watson J, Ali S, Shields ML, Patmore RD, Allsup DJ.

Inhaled nitrous oxide (Entonox) as a short acting sedative during

bone marrow examination. Clin Lab Haematol. 2006; 28:321-4.

12. Germán M, Pavo MR, Palacios A, Ordoñez O. Use of fixed 50%

nitrous oxide-oxygen mixture for lumbar punctures in pediatric

patients. Pediatr Emerg Care. 2011; 27:244-5.

13. Fabre S, Vaysse F, Carpentier C, Kern D, Fourcade O. Is premixed 50%

nitrous oxide and oxygen an alternative to general anaesthesia

for dental care in children? Ann Fr Anesth Reanim. 2004; 23:72-3.

14. Wattenmaker I, Kasser JR, McGravey A. Self-administered nitrous

oxide for fracture reduction in children in an emergency room

setting. J Orthop Trauma. 1990; 4:35-8.

15. Shrout PE. Measurement reability and agreement in psychiatry.

Stat Methods Med Res. 1998; 7(3):301-17.

16. Higgins JPT, Green S. Cochrane Reviewers’ Handbook 5.1.0

[Citado em 2011 mar 15]. Disponível em: http://www.cochrane-

-handbook.org/.

17. Jadad AR, Moore RA, Carroll D, Jenkinson C, Reynolds DJ, Gava-

ghan DJ, et al. Assessing the quality of reports of randomized cli-

nical trials: is blinding necessary? Control Clin Trials. 1996; 17:1-12.


ARTIGO ORIGINAL

Instituição:Hospital Santa Casa de Belo HorizonteBelo Horizonte, MG – Brasil

Autor correspondente:Adriano Bechara de Souza HobaikaE-mail: [email protected]

1 Médico Anestesiologista. Mestre em Medicina. Hospital Mater Dei, Corresponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento – CET/Sociedade Brasileira de Anestesiolo-gia – SBA da Santa Casa de Belo Horizonte. Belo Horizonte, MG – Brasil.2 Médico. Doutor em Bioquímica. Professor Pesquisador do Instituto de Ensino e Pesquisa da Santa Casa de Belo Horizonte. Belo Horizonte, MG – Brasil.3 Medico Oftalmologista. Doutor em Medicina. Professor Titular de Oftalmologia da Faculdade Ciências Médicas de Minas Gerias (FCMMG), Chefe da Clínica de Olhos da Santa Casa Belo Horizonte. Belo Horizonte, MG – Brasil.4 Médico Anestesiologista. Chefe do Serviço de Aneste-siologia da Santa Casa Belo Horizonte, Diretor Clínico do Hospital São Lucas, Corresponsável pelo CET/SBA da Santa Casa Belo Horizonte. Belo Horizonte, MG – Brasil.

RESUMO

Objetivo do estudo: avaliar se a titulação de drogas guiada pelo índice bispectral em pa-cientes submetidos à cirurgia oftalmológica ambulatorial está associada a uma redução no tempo de alta. Método: foram selecionados 111 pacientes submetidos a procedimentos oftalmológicos realizados sob sedação intravenosa associada ao bloqueio peribulbar. Os pacientes foram randomizados em dois grupos. Nos pacientes do grupo controle, o anes-tesista responsável administrou a sedação de acordo com parâmetros clínicos: manter o paciente entre 2 a 4 pontos na escala de sedação de Ramsay. No outro grupo, o índice bispectral foi monitorizado e a sedação foi administrada para manter os valores entre 70 e 85. Foram comparados entre os grupos os dados demográficos, a dosagem de drogas, a duração dos procedimentos, as complicações pós-operatórias e o tempo de alta. Resul-tados: os grupos não apresentaram diferenças estatísticas em relação aos dados demo-gráficos, à dosagem das drogas intravenosas e à dose administrada de anestésico local. Não se observou diferença entre os grupos em relação à duração dos procedimentos e ao tempo de alta para casa. As complicações pós-operatórias detectadas foram náuseas e vômitos e dor pós-operatória, no entanto, sem diferença estatística significante entre os grupos. Conclusões: a monitorização com o índice bispectral não foi mais eficaz que à monitorização clínica, em reduzir o tempo de alta para casa de pacientes submetidos a cirurgias oftalmológicas ambulatoriais sob sedação e bloqueio peribulbar.

Palavras-chave: Anestesia Intravenosa; Período de Recuperação da Anestesia; Oftalmologia.

ABSTRACT

Study objective: assessing whether drug titration guided by the bispectral index in patients submitted to outpatient ophthalmological surgeries is associated with a decreased time of hospital discharge. Method: one hundred and eleven patients submitted to outpatient oph-thalmological procedures performed under intravenous sedation associated with peribulbar block were selected for this study. Patients were randomized in two groups. In the control group, the anesthetist in charge administered sedation according to clinical parameters: maintaining the patient between 2 and 4 points in the Ramsay’s sedation scale. In the other group, the bispectral index was monitored and sedation was performed with the purpose of maintaining its values between 70 and 85. Demographic data, drug dosage, length of proce-dures, post-surgical complications and time of hospital discharge were compared between the two groups. Results: groups have not shown statistical differences regarding demograph-ic data, dosage of intravenous drugs and the dosage of local anesthetic administered. No difference was observed between groups regarding the length of the procedures, and the time of hospital discharge. The post-surgical complications detected were nausea and vomiting and post-surgical pain, however, with no statistically significant difference between groups. Conclusions: bispectral index monitoring has not been more effective than clinical monitor-

The influence of the bispectral index in hospital time of patients undergoing ophthalmic procedures

Adriano Bechara de Souza Hobaika1, Marcus Vinicius Gomez2, João Agostini Netto3, Kléber Costa de Castro Pires4

A influência do índice bispectral no tempo de alta hospitalar de pacientes submetidos a procedimentos oftalmológicos

DOI: 10.5935/2238-3182.20150056



mitir recuperação mais rápida da anestesia, contudo, embora esses benefícios não tenham reduzido o tem-po de alta hospitalar.3,6 Em revisão a respeito do im-pacto do BIS na recuperação pós-anestésica, White7 sugere que mais estudos são necessários para avaliar a utilidade do aparelho em pacientes não paralisados submetidos a procedimentos de curta duração.

Em outra revisão, que discute as aplicações clínicas do BIS, Johansen8 recomenda que mais estudos sejam realizados a respeito da monitorização com o BIS em grupos específicos de pacientes, visando à obtenção de dados relacionados às suas vantagens e limitações.

Apesar das vantagens da utilização do BIS em procedimentos sob sedação intravenosa serem des-conhecidas, verificou-se que o seu uso tem demons-trado boa correlação com as escalas clínicas de se-dação, principalmente a Observer’s Assessment of Alertness/Sedation (OAA/SS).3,7-9 Considerando que os pacientes submetidos a cirurgias oftalmológicas são idosos, portadores de várias comorbidades e que recebem alta hospitalar após o procedimento, torna-

ing to reduce the time of hospital discharge of patients submitted to outpatient ophthalmological surgeries under sedation and peribulbar block.

Key words: Anesthesia; Intravenous; Anesthesia Recov-ery Period; Ophthalmology.

INTRODUÇÃO

A anestesia ambulatorial é todo procedimento anestésico realizado em ambulatório, clínica ou hos-pital, que permite ao paciente pronta recuperação, em geral sem a necessidade de pernoite ou interna-ção. Esse tipo de tratamento tem como vantagens o retorno precoce ao lar e ao trabalho, gerando mais satisfação para o paciente e para os familiares, baixo risco de infecção e importante redução dos custos hospitalares.1 A maioria das cirurgias oftalmológicas são procedimentos de curta duração, sendo funda-mental que o processo de recuperação pós-anestési-co seja breve, com o mínimo de complicações.

A utilização de drogas de curta duração e a sua titulação com base em alvos fisiológicos ou con-centrações séricas e inaladas é estratégia que reduz o tempo de recuperação. Monitorizar o efeito dos anestésicos pode reduzir a quantidade total da dro-ga administrada, melhorando a qualidade da aneste-sia, possivelmente reduzindo custos e melhorando o prognóstico do paciente.2

O monitor do índice bispectral (BIS) é um pro-cessador de eletroencefalograma que integra a ele-tromiografia frontotemporal. O BIS foi projetado para medir a profundidade de inconsciência do paciente sob anestesia geral e garantir que o mesmo não apre-sente memória de eventos intraoperatórios. A escala do BIS vai de zero a 100, sendo que o valor máximo indica que o paciente está acordado ou levemente sedado e o valor mínimo indica supressão do EEG. Durante procedimentos cirúrgicos em que se utiliza anestesia geral, o valor ideal indicado pelo BIS deve estar entre 40 e 60, para que o paciente se mantenha inconsciente e não tenha memória da cirurgia no pós-operatório. Valores entre 75 e 85 correlacionam--se à sedação moderada a leve (Tabela 1).3-5

Metanálise analisou 11 trabalhos a respeito do uso do BIS em pacientes sob anestesia geral submeti-dos a procedimentos ambulatoriais e concluiu que o uso do aparelho reduz modestamente o consumo de anestésicos, o risco náuseas e vômitos e o tempo de recuperação na sala de recuperação pós-anestésica. Aparentemente, a monitorização do BIS parece per-

Tabela 1 - Escalas de avaliação de alta durante a recuperação anestésica

Escala de Aldrete modificada Escala de Chung modificada

Mobilidade Sinais Vitais (pulso e PA)

2 Move todas as extremidades ± 20% do valor basal

1 Move duas extremidades ± 20-40% do valor basal

0 Não move alguma extremidade > 40% de alteração do valor basal

Respiração Atividade

2 Inspirações profundas, tosse Permanece em pé sem tonteiras

1 Dispneia, respiração limitada Assistência para deambular

0 Apneia Não deambula

Circulação (pressão arterial) Náusea e vômitos

2 ± 20 mmHg do valor pré-anestésico Mínimos: medicações orais

1 ± 20-50 mmHg do valor pré-anestésico

Moderados: medicações injetáveis

0 ± 50 mmHg do valor pré-anestésico

Intensos: tratamentos repetidos

Consciência Dor

2 Completamente acordado Controlada com medicações orais

1 Desperta ao ser chamado Não controlada com medicações orais

0 Inconsciente Persistente e intensa

Saturação de oxigênio Sangramento cirúrgico

2 SpO2 > 90% em ar ambiente Mínimo

1 SpO2 > 90%, oxigênio suplementar Moderado

0 SpO2 < 90%, oxigênio suplementar Intenso



zolam, fentanil e droperidol. Os pacientes foram alo-cados aleatoriamente (técnica de envelopes fechados que continham a letra B ou C) em dois grupos: B (N = 56), que foi monitorizado com o BIS; e C (N = 55), gru-po-controle, que não foi monitorizado com o aparelho.

O modelo de BIS utilizado foi um Aspect A-2000® v.3.01, utilizando quatro eletrodos de superfície espe-cíficos do aparelho (Aspect Medical Systems, Newton, MA, USA), colocados na região frontotemporal. O ín-dice bispectral, sua linha de base e o traçado do EEG foram exibidos na tela durante os procedimentos para garantir avaliação de boa qualidade. O monitor do BIS foi conectado a um computador portátil e os seus valores foram armazenados automaticamente. Interfe-rências no aparelho que provocassem sinais de baixa qualidade foram excluídas da análise posterior.

Nos pacientes do grupo C, o anestesista respon-sável administrou a sedação orientado por parâme-tros clínicos: que possibilitassem aos pacientes man-terem-se sedados, cooperativos e tranquilos, que despertavam quando eram chamados pelo nome ou após estímulo suave (Ramsay 2 a 4). No grupo B, a sedação teve como objetivo manter os valores do BIS entre 70 e 85.

A duração do procedimento foi definida como o tempo entre a realização do bloqueio peribulbar e a retirada do blefarostato. No final do procedimento, os eletrodos foram retirados, os pacientes foram avalia-dos de acordo com a escala de Aldetre modificada e encaminhados à sala de recuperação pós-anestésica (SRPA), quando apresentassem pontuação nove ou mais. Na SRPA, era permitido aos pacientes se recu-perarem até atingirem os critérios de alta para casa: nove pontos ou mais na escala de Chung modifica-da. O tempo de alta foi definido como aquele entre a retirada do blefarostato até a alta da unidade. Os pacientes não foram alimentados na unidade e não se aguardou que urinassem para receberem alta da unidade. Foram comparados entre os dois grupos os dados demográficos, a dosagem de drogas, a dura-ção dos procedimentos, as complicações pós-opera-tórias e o tempo de alta.

Análise estatística

A análise estatística foi realizada pelo teste Exato de Fisher ou do teste t de Student, dependendo da variável estudada. Valor de p<0,05 foi considerado estatisticamente significante.

-se muito interessante avaliar o impacto do uso do BIS na rapidez da recuperação pós-anestésica. Secunda-riamente, essa monitorização poderia evitar sedação excessiva, reduzindo episódios de depressão respira-tória, agitação e sedação residual com atraso na alta.

OBJETIVO DO ESTUDO

Avaliar se a monitorização do índice bispectral em pacientes idosos submetidos à cirurgia oftalmoló-gica ambulatorial, sob sedação intravenosa associa-da a bloqueio peribulbar, está relacionada à redução no tempo de alta hospitalar.

MÉTODOS

O estudo foi realizado na Clínica de Olhos da San-ta Casa de Belo Horizonte e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição, sob o número 0010.0.003.000-07.

Seleção dos pacientes

Todos os pacientes foram avaliados com antece-dência pelo anestesista e as suas condições clínicas foram registradas para verificar se o procedimento poderia ser realizado em regime ambulatorial. Du-rante o ato operatório, os pacientes foram continu-amente monitorizados e transferidos para a sala de recuperação pós-anestésica, onde permaneceram até que apresentassem condições de alta. Todos fo-ram liberados com acompanhante adulto responsá-vel. Após consentimento por escrito, 111 pacientes foram selecionados entre julho e setembro de 2007. Foram incluídos no estudo todos aqueles submetidos aos procedimentos de facoemulsificação de catarata com implante de lente intraocular e trabeculectomia realizados sob sedação intravenosa (midazolam, fen-tanil e droperidol) associada ao bloqueio peribulbar (bupivacaína 0,75%). Foram excluídos do estudo os pacientes que não concordaram em participar e os portadores de doenças psiquiátricas com dificulda-de de comunicação ou demência. Particularmente, a demência pode ser um fator de confusão na interpre-tação dos valores de BIS.9

Nenhuma pré-medicação foi administrada e os pacientes foram sedados com a associação de mida-



A Tabela 6 ressalta que não houve diferença esta-tística significante entre os grupos B e C em relação ao tempo de duração dos procedimentos nem em re-lação ao tempo de alta hospitalar.

Durante o procedimento, dois pacientes do grupo C manifestaram movimentos indesejáveis dos braços, que não cessaram com as ordens da equipe e tiveram de ser contidos. Esses episódios cessaram depois de alguns minutos sem qualquer intervenção e não compromete-ram o andamento da cirurgia, além de não implicar ad-ministração mais representativa de drogas. Ocorreram apenas no grupo C, mas sem significância estatística.

No final do procedimento, na sala de operação, todos os pacientes atingiram nove ou 10 pontos de acordo com a escala de Aldrete modificada e foram encaminhados diretamente à SRPA. Durante a recu-peração, foram registradas as complicações, como mostra a Tabela 7.

RESULTADOS

Foram selecionados 122 pacientes no estudo, contudo, três se recusaram a participar e oito apre-sentavam doenças psiquiátricas ou demência e, portanto, foram excluídos. A Tabela 2 mostra que os grupos não tiveram diferenças estatísticas em re-lação à idade. Confirmou-se o predomínio de uma população idosa, como se esperava. Maior quanti-dade de sujeitos do sexo feminino se justifica devido à maior longevidade desta população quando com-parada com os sujeitos do sexo masculino. Não hou-ve diferença estatística significante em relação ao peso. Foi muito importante ter controlado esse fator, porque ele interfere diretamente na quantidade de drogas administradas.

A Tabela 3 confirma que a grande maioria (79%) dos pacientes eram portadores de comorbidades. Um grupo de 13 doentes (12%) era portador de doenças em estágio grave ou parcialmente descompensadas.

A Tabela 4 mostra que os grupos eram homogê-neos em relação à dosagem das drogas intravenosas e à dose administrada de anestésico local. Em seis pacientes do grupo B e em oito do grupo C o blo-queio necessitou de complementação, sem diferença estatística significante.

O anestesista responsável pela sedação obteve êxito em manter, na maioria do tempo (85%), o índice bispectral entre 70 e 85. A Tabela 5 mostra valores de BIS em alguns momentos do procedimento.

Tabela 2 - Idade, sexo e peso separados por grupo

VariáveisGrupo

B (N=56) C (N=55)

Idade (anos) 61 (±12) 65 (±11)

Sexo

Feminino 36 32

Masculino 20 23

Peso (kg) 66,5 (±12,5) 63,5 (±14,5)

Tabela 3 - Classificação do estado físico ASA, sepa-rado por grupos

Classificação ASAGrupo

B (N=56) C (N=55)

1 10 13

2 40 35

3 6 7

Tabela 4 - Dosagem média das drogas administra-das nos pacientes, separada por grupo

Dose (mg)Grupo

B (N=56) C (N=55)

Bupivacaína peribulbar 38 (±7,5) 40 (±6,1)

Midazolam IV 1,86 (±0,45) 2,15 (±0,55)

Fentanil IV 0,05 (±0,2) 0,06 (±0,2)

Droperidol IV 0,57 (±0,2) 0,64 (±0,3)

Tabela 5 - Valores do BIS nos pacientes do grupo B em momentos específicos

Momentos Valores do índice bispectral

Antes da sedação 95,6 (±1,2)

Bloqueio peribulbar 77,8 (±3,4)

Retirada do blefarostato 89,1 (±3,6)

Tabela 6 - Duração dos procedimentos e tempo de alta para casa

VariáveisGrupo

B (N = 56) C (N = 55)

Duração do procedimentos (min) 52 (±8) 57 (±7)

Tempo de alta hospitalar (min) 58 (±6) 64 (±7)

Tabela 7 - Complicações perioperatórias

ComplicaçõesGrupo

B (N = 56) C (N = 55)

Movimentos inapropriados perioperatórios 0 2

Náusea e vômito pós-operatório 1 2

Dor pós-operatória 3 2



pós-anestésica, principalmente devido ao metabolis-mo das drogas, que é mais lento, mas também devido à capacidade cognitiva reduzida ou limitação física. Assim, foram prejudicados estudos projetados para avaliar intervenções que pretendem acelerar a recu-peração dessa população específica.

Outro fator a ser considerado é que cirurgias de curta duração não permitem o metabolismo com-pleto das drogas ao final do procedimento e durante a recuperação pós-anestésica os pacientes podem apresentar sedação residual. O uso da monitorização com o BIS pode não ter sido eficaz porque a cirurgia não foi suficientemente longa para houvesse diferen-ça na quantidade de drogas e isso se traduzisse em uma diferença no tempo de alta.

Em anestesia geral, a atividade eletromiográfica, que interfere na aquisição do sinal do EEG pelo BIS, pode ser abolida com a utilização de curares, para-lisando todos os músculos do paciente. Assim, pra-ticamente não há contaminação dos valores do BIS pela EMG. Pacientes sedados e respirando esponta-neamente – como os deste estudo – podem produzir atividade eletromiográfica significativa e, assim, há a contaminação do cálculo do índice bispectral, ele-vando de forma falsa os valores do BIS.21-22 Quando pacientes não curarizados receberam sedação na uni-dade de terapia intensiva, o uso do BIS para guiar a ad-ministração de midazolam os expôs a uma dose mais alta de sedativos de forma desnecessária.23 Em nosso estudo, esse artefato do aparelho pode ter aumenta-do os valores de BIS artificialmente, fazendo com que os pacientes monitorizados recebessem mais sedati-vos do que seria necessário, igualando a dose total à do grupo-controle. Como não houve diferença na dosagem das drogas em relação ao grupo-controle, secundariamente isso se traduziu em tempos de recu-peração pós-anestésica semelhantes entre os grupos.

Neste estudo, não se verificou redução significa-tiva na incidência de náuseas e vômitos pós-opera-tórios nos pacientes monitorizados com o índice bis-pectral. Isso ocorreu provavelmente porque a dose de opioides nos dois grupos foi semelhante e porque todos os pacientes receberam doses profiláticas de droperidol, um potente antiemético.

Finalmente, não se pode explicar o fato de maior número de pacientes do grupo-controle manifestar movimentos indesejáveis durante o procedimento em relação ao grupo do BIS. Estudo projetado espe-cificamente para avaliar esse objetivo observou que a sedação guiada por valores do BIS não é superior

As complicações pós-operatórias detectadas foram náuseas e/ou vômitos e dor pós-operatória, no entanto, sem diferença estatística significante entre os grupos. Os pacientes que apresentaram vômitos pós-operató-rios foram tratados com ondansetron intravenoso (4 mg), com remissão do sintoma. Dor pós-operatória foi tratada com dipirona intravenosa (1.000 mg).

Todos os pacientes receberam alta hospitalar quando atingiram nove ou 10 pontos na escala de Chung modificada sem apresentarem outras compli-cações e acompanhados de um adulto responsável. Nenhum paciente precisou ser internado.

DISCUSSÃO

Alguns estudos demonstraram que os valores do BIS têm forte correlação com a profundidade da sedação induzida por algumas classes de anestésicos e podem prever adequadamente a perda de consciência.10-12 Não são todas as classes de anestésicos que induzem a uma sedação clinicamente correlacionável aos valores do BIS. A sedação induzida pelo midazolam, utilizada no presente estudo, correlacionou-se bem com os valores de BIS, assim como em outros estudos publicados.7,13-15

Dois trabalhos relatam que a monitorização com o BIS em pacientes sedados parece facilitar a titula-ção das drogas, resultando em doses mais baixas de hipnóticos.7,16 Um desses estudos comparou a qua-lidade dos dados obtidos pelo BIS (EEG, EM e SQI) em pacientes sedados em relação aos submetidos à anestesia geral e concluiu que a qualidade dos dados foi semelhante entre os grupos.16

Apesar dessas aparentes vantagens, algumas pes-quisas com pacientes sedados revelaram que o BIS pode não oferecer algum benefício adicional em re-lação aos métodos tradicionais de monitorização de consciência.17-19 Além disso, dados da literatura ques-tionam a capacidade do BIS em acelerar a recupera-ção pós-anestésica nesse grupo específico de pacien-tes.17,20 Neste estudo, não houve associação entre a monitorização com o índice bispectral e alta mais rá-pida. Alguns fatores podem ter contribuído para esse resultado: a) população de pacientes idosos, cujo me-tabolismo das drogas é mais lento e, devido a isso, a recuperação pode ser prolongada; b) procedimentos de curta duração; c) a contaminação dos valores do BIS pela eletromiografia.

Quando se lida com população idosa, deve-se ter em mente a capacidade limitada de recuperação



9. Glass PS, Bloom M, Kearse L, Rosow C, Sebel P, Manberg P. Bispec-

tral analysis measures sedation and memory effects of propo-

fol, midazolam, isoflurane, and alfentanil in healthy volunteers.

Anesthesiology. 1997 Apr; 86(4):836-47.

10. Renna M, Venturi R. Bispectral index and anaesthesia in the el-

derly. Minerva Anesth 2000; 66:398-402.

11. Miner JR, Biros MH, Heegaard W, Plummer D. Bispectral electroence-

phalographic analysis of patients undergoing procedural sedation

in the emergency department. Acad Emerg Med. 2003; 10:638-43.

12. Coimbra C, Choiniere M, Hemmerling TM. Patient-controlled se-

dation using propofol for dressing changes in burn patients: a

dose-finding study. Anesth Analg. 2003; 97:839-42.

13. Bell JK, Laasch HU, Wilbraham L, England RE, Morris JA, Martin

DF. Bispectral index monitoring for conscious sedation in inter-

vention: better, safer, faster. Clin Radiol. 2004 Dec;59(12):1106-13.

14. Liu J, Singh H, White PF. Electroencephalogram bispectral analy-

sis predicts the depth of midazolam induced sedation. Anesthe-

siology. 1996; 84:64-9.

15. Liu J, Singh H, White PF. Electroencephalographic bispectral in-

dex correlates with intraoperative recall and depth of propofol-

-induced sedation. Anesth Analg. 1997; 84:185-97.

16. Sandler NA. The use of bispectral analysis to monitor outpatient

sedation. Anesth Prog. 2000; 47:72-83.

17. Morse Z, Kaizu M, Sano K, Kanri T. BIS monitoring during midazo-

lam and midazolam-ketamine conscious intravenous sedation

for oral surgery. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol En-

dod. 2002 Oct;94(4):420-4.

18. Oei-Lim VL, Dijkgraaf MG, de Smet MD, White M, Kalkman CJ.

Does cerebral monitoring improve ophthalmic surgical ope-

rating conditions during propofol-induced sedation? Anesth

Analg. 2006; 103:1189-95.

19. Ibrahim AE, Taraday JK, Kharasch ED. Bispectral index monito-

ring during sedation with sevoflurane, midazolam, and propofol.

Anesthesiology. 2001; 95:1151-9.

20. Dahaba AA. Bispectral-index-guided versus clinically guided

remifentanil/propofol analgesia/sedation for interventional ra-

diological procedures: an observer-blinded randomized study.

Anesth Analg. 2006; 103:378-84.

21. Messner M, Beese U, Romstock J, et al. The bispectral index decli-

nes during neuromuscular block in fully awake persons. Anesth

Analg 2003; 97:488-91.

22. Bruhn J, Bouillon TW, Shafer SL. Electromyographic activity false-

ly elevates the bispectral index. Anesthesiology. 2000; 92:1485-7.

23. Vivien B, Di Marla S, Ouattara A, Langeron O, Coriat P, Riou B. Ove-

restimation of bispectral index in sedated intensive care unit

patients revealed by admin¬istration of muscle relaxant. Anes-

thesiology. 2003; 99:9-17.

à sedação clínica em prevenir movimentos indesejá-veis durante procedimentos oftalmológicos.18

Como confirmado nesta investigação, a maioria dos pacientes tinha algum tipo de doença sistêmica, inclusive alguns com um grau de descompensação. Apesar disso, os procedimentos transcorreram sem complicações mais sérias e nenhum paciente neces-sitou ser internado ou retornou para o hospital para reavaliação. Isso confirma a segurança da técnica anestésica e a evolução das técnicas operatórias em cirurgia oftalmológica.

Pelos dados obtidos neste trabalho, pode-se con-cluir que a monitorização com o índice bispectral não foi mais eficaz que a monitorização clínica em reduzir o tempo de alta dos pacientes submetidos às cirurgias oftalmológicas ambulatoriais sob sedação e bloqueio peribulbar.

REFERÊNCIAS

1. Hobaika ABS, Diniz MP, Castro CHV. Cuidados anestésicos moni-

torados em anestesia ambulatorial. Rev Méd Minas Gerais. 2005;

15:37-40.

2. Osborne GA, Rudkin GE. Outcome after day-care surgery in a

major teaching hospital. Anaesth Intensive Care. 1993; 21:822-7.

3. Bruhn J, Myles PS, Sneyd R, Struys MMRF. Depth of anaesthesia

monitoring: what’s available, what’s validated and what’s next?

BJA Br J Anaesth. 2006; 97:85-94.

4. Consales G, Chelazzi C, Rinaldi S, De Gaudio AR.. Bispectral

index compared to Ramsay score for sedation monitoring in

intensive care units. Minerva Anestesiol. 2006 May; 72(5):329-36.

5. Hobaika ABS, Fantini C, Lamack C, Santos PR, Alves NG. Níveis

de consciência em anestesiologia. Rev Méd Minas Gerais.

2008; 17:54-9.

6. Liu SS. Effects of bispectral index monitoring on ambulatory

anesthesia: a meta-analysis of randomized controlled trials and

a cost analysis. Anesthesiology. 2004; 101:311-5.

7. White PF. Use of cerebral monitoring during anaesthesia: Effect

on recovery profile. Best Prac Res Clin Anaesth 2006; 20:181-9

8. Johansen JW. Update on Bispectral Index monitoring. Best Prac

Res Clin Anaesth. 2006; 20:81-99.


ARTIGO DE REVISÃO

Instituição:Hospital Júlia Kubitschek da FHEMIGBelo Horizonte, MG – Brasil

Autor correspondente:Gustavo Henrique Silva E-mail: [email protected]

1 Médico. Residente em Anestesiologia. Centro de Ensino e Treinamento-CET/Sociedade Brasileira de Anestesio-logia – SBA do Hospital Júlia Kubitschek da Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais – FHEMIG. Belo Horizonte, MG – Brasil.2 Médica Anestesiologista. Título Superior em Anestesio-logia – TSA pela SBA. Responsável pela Residência de Anestesiologia do CET-SBA do Hospital Júlia Kubitschek da FHEMIG. Belo Horizonte, MG – Brasil.3 Médico. Residente em Anestesiologia pelo CET-SBA do Hospital Luxemburgo. Belo Horizonte, MG – Brasil.

RESUMO

A lidocaína é um anestésico local do tipo aminoamida, com ação antiarritmica, anal-gésica, sedativa e anti-inflamatória. Devido a tais efeitos, a lidocaína por via venosa é largamente utilizada para atenuar os efeitos cardiovasculares da intubação traqueal, que podem levar a alterações marcantes na pressão arterial (PA) e na frequência cardí-aca (FC). Essas alterações hemodinâmicas indesejáveis podem aumentar a morbidade e mortalidade per e pós-operatórias. A lidocaína usada por via intravenosa se mostrou eficaz na atenuação de reflexos cardiovasculares resultantes da intubação traqueal, em todas as idades. Foi eficaz na prevenção do aumento da FC, exceto em crianças e da pressão arterial sistólica, diastólica e média, em todas as faixas etárias. Houve diminui-ção da incidência de arritmias e alterações eletrocardiográficas, na dose de 1,5 mg/kg.

Palavras-chave: Lidocaína; Laringoscopia; Intubação Intratraqueal.

ABSTRACT

Lidocaine is a local anesthetic of the amino amide type, with antiarrhythmic, analgesic, sedative and anti-inflammatoryactions actions. Because of such effects, intravenous lido-caine is widely used to mitigate the cardiovascular effects of tracheal intubation, which can lead to marked changes in blood pressure (BP) and heart rate (HR). These undesir-able hemodynamic changes may increase per and postoperative morbidity and mortality. The lidocaine used intravenously was effective in attenuating cardiovascular reflexes from tracheal intubation, at all ages. It was effective in preventing the increase in HR, ex-cept in children, and systolic, diastolic and mean blood pressure in all age groups. There was a decrease in the incidence of arrhythmias and ECG changes at a dose of 1.5 mg/kg.

Key words: Lidocaine; Laryngoscopy; Intubation, Intratracheal.

INTRODUÇÃO

A prática cotidiana do médico anestesiologista envolve a manipulação das vias aéreas, tanto para cirurgias eletivas como em situações de emergência. Nesse con-texto, conhecer a anatomia, fisiologia e reflexos envolvidos na laringoscopia e intu-bação traqueal, bem como as maneiras para atenuá-los, torna-se essencial para a prática segura e adequada desses procedimentos.

A lidocaína, sintetizada por Löfgren em 1943, um derivado do ácido dietil-amino-acético, iniciou a era dos anestésicos locais tipo amida, inicialmente utilizada para anestesia tópica1. Seu uso venoso só ocorreu mais tarde quando novas caracterís-ticas foram observadas nessa droga, como sua ação antiarrítmica, seus efeitos em

Lidocaine: analysis of the intravenous use to mitigate the car-diovascular reflexes of laryngoscopy and tracheal intubation

Gustavo Henrique Silva¹, Anamaria Ruiz Combat², Thobias Zapaterra Cesar¹, Thulio Zapaterra Cesar³

Lidocaína: análise do uso intravenoso para atenuar os reflexos cardiovasculares da laringoscopia e intubação traqueal

DOI: 10.5935/2238-3182.20150057



Atua como anestésico local, bloqueando o canal de sódio, preferencialmente em sua conformação inativada (mais afinidade), impedindo o influxo deste íon para o interior da célula e a propagação do impul-so elétrico3. O canal de sódio para alcançar essa con-formação deve sair da sua conformação do repouso e ser ativado, para só então ser inativado4. Desta forma, sua ação no canal de sódio é uso-dependente.

É também um fármaco antiarrítmico da classe 1B de Vaughan-Willians de 19855, age reduzindo a velo-cidade máxima de despolarização, condução (prin-cipalmente nas fibras de Purkinje e na musculatura ventricular, tendo pouco efeito nos átrios) e excitabili-dade cardíaca. Portanto, diminui a duração do poten-cial de ação e do período refratário efetivo.

Em relação aos principais efeitos colaterais após seu uso intravenoso, destaca-se: náuseas, mal-estar e vômitos6. Em altas doses pode gerar bradicardia e depressão miocárdica direta, levando à hipotensão e até colapso cardiocirculatório. Não deve ser utiliza-da em pacientes com conhecida hipersensibilidade aos anestésicos locais do tipo amida, síndrome de Stoke-Adams, Wolff-Parkinson-White ou com graus intensos de bloqueios sinoatrial, atrioventricular ou bloqueio intraventricular na ausência de um marca--passo artificial.

FISIOLOGIA DA RESPOSTA CARDIOVASCULAR À INTUBAÇÃO TRAQUEAL

A laringoscopia é um procedimento cotidiano re-alizado pelo anestesiologista, necessário para propor-cionar, de maneira segura e eficiente, uma via aérea artificial ao paciente. A estimulação de receptores da faringe posterior inervada pelos nervos vago (X) e glossofaríngeo (IX) dá início a uma resposta complexa que envolve ativação do sistema nervoso central (tála-mo, hipotálamo, tronco cerebral – centro vasomotor) e da resposta endócrino-metabólica ao estresse.7

A manipulação da via aérea superior, por ser do-lorosa, leva à ativação simpática, que provoca libera-ção de noradrenalina pelas terminações simpáticas e adrenalina pela adrenal.8 Essas catecolaminas, ao atuarem em receptores cardíacos e vasculares, acar-retam hipertensão arterial, taquicardia, aumento do consumo miocárdico de energia (ATP) e de oxigênio, indesejáveis aos pacientes hígidos e especialmente aos portadores de insuficiência coronariana.

tratar dores neuropáticas refratárias e em atenuar a resposta cardiovascular à laringoscopia.

Este trabalho visa a rever sua aplicabilidade e efi-cácia na atenuação da resposta cardiovascular à larin-goscopia e intubação traqueal, bem como o efeito de seu uso na morbimortalidade dos pacientes submeti-dos a cirurgias que necessitam de via aérea artificial.

LIDOCAÍNA: CARACTERÍSTICAS DA DROGA

A lidocaína possui a estrutura molecular básica de um anestésico local: um anel aromático hidrofó-bico, uma cadeia intermediária e uma amina terciá-ria (Figura 1). A ligação entre a cadeia intermediária e o grupo aromático se faz por uma ligação amida. Sua amina terciária atua como aceptora de prótons, fazendo com que se comporte como uma base fra-ca e, quando em sua forma quaternária, protonada, a porção amina é hidrossolúvel. Não apresenta car-bono assimétrico, portanto, não tem estereoisômeros ou quiralidade. Suas características fisicoquímicas e farmacocinéticas estão resumidas na Tabela 12.

Figura 1 - Estrutura molecular da lidocaína.

Tabela 1 - Características fisicoquímicas e farma-cocinéticas da lidocaína

Características fisicoquímicas e farmacocinéticas da lidocaína

Lipossolubilidade (índice octanol/água) 366

pKa 7,9

Fração Ionizada em pH 7,4 76,00%

Ligação proteica 64,00%

Volume de distribuição 1,3L/Kg

Metabolização hepática 90,00%

Excreção renal 10,00%

Clearance 0,85L/Kg/h

Meia vida 1,6h



0,75-2,9 mg/mL, abaixo do limiar de toxicidade. Em média, a queda da PA e da FC após o uso da lidoca-ína variou de 0-20 mmHg e de 0-15 batimentos por minuto (bpm), respectivamente.

Esses efeitos foram explicados pela atenuação da resposta simpática, a partir da inibição central de sua transmissão e por aumentar o limiar para estimula-ção da via aérea, agindo em receptores acoplados à proteína G, canais de sódio voltagem-dependente e por antagonismo de receptores NMDA15.

PREVENÇÃO DE MORBIMORTALIDADE ASSOCIADA À RESPOSTA CARDIOVASCULAR À LARINGOSCOPIA E À INTUBAÇÃO TRAQUEAL

Em recente revisão publicada pela Cochrane em 201316, a administração venosa de anestésicos locais, em comparação ao placebo, previamente à laringos-copia e intubação traqueal, foi eficaz na prevenção de arritmias (OR 0,34 IC95% 0,18 a 0,62, p=0,00006). A análise individual dos agentes anestésicos locais não foi possível devido à variabilidade das doses adminis-tradas. Esses dados foram válidos tanto para pacien-tes de baixo risco (ASA I e II) quanto para pacientes de alto risco (ASA III e IV), mas com melhor qualida-de de dados em pacientes de baixo risco.

O mesmo estudo mostrou que a lidocaína sistê-mica, comparada ao placebo, foi eficaz na preven-ção de alterações eletrocardiográficas sugestivas de isquemia (OR 0,02, IC95% 0,00 a 0,16, p=0,0004). O pré-tratamento com lidocaína foi o único eficaz na prevenção de isquemias, em comparação aos beta-bloqueadores, bloqueadores de canal de cálcio, alfa--agonistas e vasodilatadores periféricos. Entretanto, a proteção foi limitada aos pacientes de baixo risco para isquemia miocárdica.

Os efeitos adversos associados ao uso venoso da lidocaína foram bradicardia, zumbido e inquie-tação. Estes foram mais comuns no grupo lidocaína em relação ao grupo placebo (OR 12,27, IC95% 4,03 a 37,36, p < 0,0001).16

CONCLUSÕES

Os dados revelaram que a lidocaína venosa na dose de 1,5 mg/kg é segura e eficaz na atenuação da resposta cardiovascular à laringoscopia e intubação

Já a ativação da resposta endócrino-metabólica ao estresse eleva os níveis plasmáticos de hormônios contrainsulínicos como cortisol, glucagon, hormônio de crescimento e catecolominas, consequentemente, aumentando o catabolismo proteico, gliconeogênese e dimuição da resposta imune.9

Para atenuar essas respostas fisiológicas à intuba-ção traqueal, o anestesiologista deve lançar mão de drogas que as suprimam ou diminuam. Várias drogas podem ser utilizadas para este fim, como betabloque-adores, bloqueadores de canal de cálcio, cetamina, sulfato de magnésio, opioides e os anestésicos locais.10

LIDOCAÍNA ENDOVENOSA: EFEITO NA RESPOSTA CARDIOVASCULAR À INTUBAÇÃO TRAQUEAL

Recentemente, Wang et al.,11 em análise sistemá-tica de 37 estudos, avaliaram a eficácia da lidocaína intravenosa em atenuar a resposta cardiovascular à laringoscopia e intubação traqueal, quando compa-rada ao placebo. Nessa revisão, observa-se que nos pacientes em que se utilizou a lidocaína houve redu-ção da elevação da pressão arterial sistólica (PAS), pressão arterial diastólica (PAD) e pressão arterial média (PAM), independentemente da idade (tanto em crianças como em idosos). Esse efeito também se estendeu à frequência cardíaca (FC) para os adultos, o que não foi observado para as crianças. A dosagem de 1,5 mg/kg três minutos antes da laringoscopia/in-tubação foi utilizada pelos autores para chegar a es-sas conclusões, por terem sido os mais presentes nos estudos analisados.

A maioria dos pacientes incluídos nessa revisão tinha entre 18-60 anos e classificação ASA I a III. Apesar de Tam et al.12 terem mostrado que a adminis-tração de lidocaína três minutos antes da intubação promove seus efeitos máximos, Wilson et al.13 e Miller et al.14 declararam que não há relação entre o tempo de administração e sua eficácia máxima. Portanto, a definição do tempo ideal ainda é incerta.

A análise individual do efeito das diferentes do-sagens utilizadas em cada variável hemodinâmica revelou que as dosagens de 1,0 mg/kg e 1,5 mg/kg foram eficazes para atenuar a elevação de PAS, PAD, PAM e FC. Já a dose de 2 mg/kg atenuou PAD, PAM e FC, mas não a PAS, e 3 mg/kg não reduziu a elevação da FC. O nível sérico para obter esses efeitos foi de



7. Dantas, AM. Os Nervos Cranianos: Estudo Anátomo-clínico. Rio

de Janeiro: Guanabara Koogan; 2005. cap 2, p.15-46.

8. Mirakhur RK, Dundee JW. Cardiovascular changes during induc-

tion of anaesthesia. Influence of three anticholinergic premedi-

cants. Ann R Coll Surg Engl. 1979 Nov; 61(6): 463-9.

9. Manorama Singh; Stress response and anaesthesia. Indian J Ana-

esth. 2003; 47(6):427-34.

10. Lauretti GR. Mecanismos envolvidos na analgesia da lidocaína

por via venosa. Rev Bras Anestesiol. 2008 jun; 58(3):280-6.

11. Qi DY, Wang K, Zhang H, Du BX, Xu FY, Wang L, Zou Z, Shi XY.

Efficacy of intravenous lidocaine versus placebo on attenuating

cardiovascular response to laryngoscopy and tracheal intuba-

tion: a systematic review of randomized controlled trials. Miner-

va Anestesiol. 2013; 79:1423-35.

12. Tam S, Chung F, Campbell M. Intravenous lidocaine: optimal

time of injection before tracheal intubation. Anesth Analg. 1987;

66:1036-8

13. Wilson IG, Meiklejohn BH, Smith G. Intravenous lignocaine and

sympathoadrenal responses to laryngoscopy and intubation. The

effect of varying time of injection. Anaesthesia. 1991; 46:177-80.

14. Miller CD, Warren SJ. IV lignocaine fails to attenuate the cardio-

vascular response to laryngoscopy and tracheal intubation. Br J

Anesthesiol. 1990; 65:216-9.

15. Oliveira CMB, Issy AM, Sakata RK. Lidocaína por via venosa intra-

operatória. Rev Bras Anestesiol. 2010 jun; 60(3):325-32.

16. Khan FA, Ullah H. Pharmacological agents for preventing mor-

bidity associated with the hemodynamic response to tracheal

intubation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Is-

sue 7, Art.No. CD004087.

traqueal em todas as faixas etárias e previne arritmias e alterações eletrocardiográficas sugestivas de isque-mia miocárdica decorrentes desses atos. Portanto, seu uso para esse fim deve ser amplamente difundido e fazer parte da rotina da prática anestésica. Novos estudos randomizados e controlados são necessários para definir o melhor tempo a ser administrada antes da laringoscopia e intubação traqueal.

REFERÊNCIAS

1. Carvalho JCA. Farmacologia dos anestésicos locais. Rev Bras

Anestesiol. 1994; 44(1):75-82.

2. Cangiani LM, Slullitel A, Portério GMB, Pires OC, Posso IP, Noguei-

ra CS, et al. Tratado de anestesiologia SAESP. 7ª ed. São Paulo:

Atheneu; 2011. p.1457-64.

3. Roden DM. Antiarrhythmic drugs: from mechanisms to clinical

practice. Heart. 2000; 84:339-46.

4. Sheets MF1, Fozzard HA, Lipkind GM, Hanck DA. Sodium chan-

nel molecular conformations and antiarrhythimic drug affinity.

Trends Cardiovasc Med. 2010 Jan; 20(1):16-21.

5. Singh BN. Current Antiarrythmic Drugs: An Overview of Mecha-

nisms of Action and Potencial Clinical Utility. J Cardiovasc Elec-

trophysiol. 1999 Feb; 10(2):283-301.

6. Mc Lure HA, Rubin AP. Review of local anaesthetic agents. Miner-

va Anestesiol. 2005; 71:59-74.


ARTIGO DE REVISÃO

Instituição:Hospital Júlia Kubitschek – FHEMIGBelo Horizonte, MG – Brasil

Autor correspondente:André Cançado FróisE-mail: [email protected]

1 Médico. Médica em Treinamento ME3 do Centro de Ensino e Treinamento-CET do Hospital Júlia Kubitschek da Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais – FHEMIG. Belo Horizonte, MG – Brasil.2 Médico Anestesiologista. Título Superior em Anestesio-logia – TSA pela Sociedade Brasileira de Anestesiologia – SBA. Corresponsável do CET do Hospital Júlia Kubitschek da FHEMIG, Maternidade Odete Valadares, Hospital Lifecenter. Belo Horizonte, MG – Brasil.3 Médica Anestesiologista. TSA/SBA. Responsável do CET do Hospital Júlia Kubitschek da FHEMIG, Hospital Felício Rocho. Belo Horizonte, MG – Brasil.

RESUMO

Procedimentos cirúrgicos oftalmológicos são realizados, em sua maioria, em pacientes com idade avançada e que apresentam diversas comorbidades clínicas, trazendo sub-sequentes preocupações com o emprego de anestesia geral. Há, portanto, preferência pela anestesia regional, sendo o bloqueio peribulbar o mais executado na prática. Não há consenso ou recomendação sobre qual anestésico local apresenta melhor perfil de qualidade e segurança para realização de bloqueios oftalmológicos. Há muitos estudos comparando diversas drogas na literatura, porém não há revisão sobre o assunto agru-pando os diferentes resultados. O objetivo deste artigo é fazer uma revisão comparando os anestésicos locais usados na rotina quanto à eficácia, pressão intraocular, possibili-dade de intoxicação sistêmica e satisfação do paciente e do cirurgião.

Palavras-chave: Procedimentos Cirúrgicos Oftalmológicos; Anestésicos Locais; Blo-queio Nervoso; Pressão Intraocular.

ABSTRACT

Ophthalmologic surgical procedures are performed mainly in elderly patients who present with many coexisting diseases that induce subsequent hazards from general anaesthesia. Therefore, regional anaesthesia is preferred, and peribulbar block has been the most executed in daily practice. There is no consensus or recommendation about which local anaesthetic has best attributes of quality and safety for ophthalmic blockades. There are many studies comparing different drugs in literature, however, a review about the subject, gathering results, was never made. This article aims a review comparing different local anaesthetics used routinely concerning efficacy, intraocular pressure, possibility of sys-temic intoxication, and patients’ and surgeons’ satisfaction.

Key words: Ophthalmologic Surgical Procedures; Anesthetics, Local; Nerve Block; Intra-ocular Pressure.

INTRODUÇÃO

Distúrbios oftalmológicos, principalmente a catarata, são importantes causas de intervenção cirúrgica entre indivíduos com idade avançada. A anestesia regional é amplamente utilizada, uma vez que evita complicações associadas à anestesia geral nessa população. Além disso, mesmo em indivíduos jovens e sem comorbidades, a anestesia regional reduz custos, favorece mais agilidade e rotatividade ao centro cirúrgico e fornece analgesia residual.

Choice of local anesthetic for peribulbar block: literature review

André Cançado Fróis¹, Bruno Carvalho Cunha de Leão², Anamaria Ruiz Combat Tavares³

Escolha do anestésico local para bloqueio peribulbar: revisão da literatura

DOI: 10.5935/2238-3182.20150058



anestesia geral associada, resultando 27 trabalhos no montante final.

EFICÁCIA E DURAÇÃO

Os principais parâmetros clínicos utilizados para avaliar a qualidade do bloqueio foram:

■ tempo para acinesia ocular, em uma série de ava-liações minutos após o bloqueio;

■ tempo necessário para liberar o início da cirurgia; ■ necessidade de complementação ou números de

reinjeções; ■ queixa de dor intraoperatória, necessitando de

analgesia complementar sistêmica ou infiltração pelo cirurgião.

O tempo para acinesia ocular é aferido a partir de escores da movimentação dos músculos extraocula-res. É pontuado o movimento como zero, um ou dois, dependendo da movimentação para a esquerda, a direita, para cima e para baixo. A somatória dá o es-core final. Os estudos definem o número de avalia-ções e em quanto tempo é feita cada avaliação após o bloqueio. Na maioria dos estudos, só há liberação para o início da cirurgia quando há completa acine-sia do olho. Entretanto, é possível bloqueio sensitivo ótimo, que possibilita a cirurgia, sem a total acinesia, configurando um fator de confusão entre qualidade da anestesia e movimentação ocular.7-13

Mais do que a escolha do anestésico, o fator que mais influencia o início da anestesia é o uso da hia-luronidase. Esta enzima proteolítica facilita a disper-são do anestésico na cavidade orbitária, acelerando o início de ação. Van der Berg et al.,14 em ensaio comparando o uso de quatro soluções anestésicas diferentes – bupivacaína isolada, lidocaína isolada, bupivacaína + hialuronidase e bupivacaína + lido-caína + hialuronidase –, demonstraram que o tempo para acinesia ocular era significativamente maior no grupo tratado com bupivacaína isoladamente. Além disso, não houve diferença significativa entre o grupo tratado com lidocaína isolada e o grupo bupivacaína + hialuronidase. Assim, muitos dos estudos compa-ram os anestésicos locais quanto ao início de ação utilizando a enzima em todas as preparações testa-das. As concentrações de hialuronidase nas soluções variam de 10 a 15 UI/mL, sendo que concentrações maiores trazem mais efeitos colaterais, como edema e eritema, sem muitos benefícios.12-18

O bloqueio peribulbar tem sido a técnica mais uti-lizada devido à sua similar eficácia e reduzido risco associado, em comparação ao bloqueio retrobulbar. Vários anestésicos locais e misturas destes são usa-dos para a anestesia peribulbar, porém não há um agente recomendado universalmente.1,2

Soluções tradicionais misturando drogas de curta latência, como a lidocaína, com agentes de ação pro-longada, como a bupivacaína, são utilizadas tradicio-nalmente com o intuito de se obter rápida condição cirúrgica unida a tempo prolongado de bloqueio e analgesia pós-operatória. Porém, tem sido demons-trado que tais soluções não apresentam vantagens em relação a agentes puros, que são preferíveis por não se tratar de “novas” soluções com desconhecidas concentrações e características farmacológicas.3,4

Além disso, anestésicos de ação prolongada com limiares de toxicidade sistêmica mais altos em rela-ção à bupivacaína – ropivacaína e levobupivacaína – têm sido empregados buscando-se mais segurança. Há o questionamento se o emprego de tais agentes se-ria justificado pelo melhor perfil de segurança, uma vez que são utilizados baixos volumes nos bloqueios oftalmológicos. Diversos ensaios clínicos foram rea-lizados comparando-se as drogas citadas quanto a diferentes variáveis. 1,2,5,6

METODOLOGIA

Este artigo de revisão foi baseado somente em es-tudos prospectivos randomizados. O banco de dados utilizado foi o Pubmed, da National Center of Biote-chnology Information (NCBI), e os descritores usados foram: “Ophthalmological Surgical Procedures” como população estudada, “Peribulbar Block” como inter-venção realizada e “Local Anesthetics” como compa-ração a ser feita. Não foi escolhido desfecho primário, uma vez que se objetivava comparar várias caracterís-ticas, e não uma em destaque. Por essa razão e pelo fato de os estudos agrupados não serem homogêneos, não se pôde realizar análise sistematizada ou meta-nálise. As variáveis observadas foram: eficácia e du-ração do bloqueio, pressão intraocular, intoxicação sistêmica e satisfação do paciente e do cirurgião.

Foram encontrados 132 estudos com a pesqui-sa dos descritores. Foram eliminados os que não se tratava de ensaios randomizados, que comparavam diferentes técnicas de bloqueio – não o anestésico utilizado – e que envolviam técnicas com sedação ou



maior em um estudo – Lai et al.9 – e resultados não significativos em outros dois.

Tais resultados sugerem que são drogas com dife-renças pouco significativas em relação à qualidade do bloqueio. A premissa de que a ropivacaína provê um bloqueio motor menos intenso que a bupivacaína não foi comprovada nas concentrações utilizadas.

A duração da anestesia foi aferida pelo retorno da movimentação dos músculos extraoculares após o procedimento. Em alguns estudos, a ropivacaína apresenta duração de bloqueio maior do que a bu-pivacaína e a levobupivacaína. Gioia et al.4 demons-traram que a mudança de concentração utilizada da ropivacaína de 0,75% para 1% tem pouca ou nenhu-ma influência na latência, porém a concentração de 1% aumenta significativamente o tempo de blo-queio. Concentrações de 0,5% não são eficazes para bloqueio oftalmológico. Assim, o uso da ropivacaí-na a 1% fornece tempo de analgesia pós-operatória maior, o que pode ser benéfico em procedimentos prolongados e dolorosos.

SATISFAÇÃO

Dos estudos que avaliam satisfação tanto de pa-cientes quanto de cirurgiões a partir de questionários após o procedimento realizado, 100% não mostram diferenças estatisticamente significativas entre os anestésicos locais.

Contudo, uma medida indireta de satisfação do paciente seria a queixa de dor durante a injeção pe-ribulbar. Nesse aspecto, a lidocaína tem se mostrado como a mais dolorosa, seja isoladamente ou mistu-rada com outro anestésico local. Jaichadran et al.3 demonstraram que a alcalinização da solução reduz significativamente a dor à injeção, assim como reduz a latência do bloqueio, comprovando a influência do pH da solução nessas características. Belyamani et al.8, Olmez et al.5 e Di Donato et al.6 compararam a dor à injeção da ropivacaína e bupivacaína + lidoca-ína, com resultados significativamente mais signifi-cativos na última.

No que concerne à satisfação do cirurgião, em-bora nenhum ensaio tenha demonstrado diferenças, muitos cirurgiões prezam mais pelo olho normoten-so do que pela completa acinesia ocular. Portanto, a pressão intraocular alta seria uma medida qualitativa indireta de insatisfação do cirurgião.21-26

Também, há grande variação entre as concentra-ções e os volumes de anestésicos empregados. Bupi-vacaína e levobupivacaína foram testados nas con-centrações de 0,5 e 0,75%, enquanto a ropivacaína foi utilizada nas concentrações de 0,75 e 1%. A lido-caína sempre foi usada a 2%. Alguns autores fixavam volumes a serem injetados em cada paciente, en-quanto outros aplicavam volumes diferentes, toman-do como parâmetros clínicos para interrupção da infusão – a saber, proptose e ptose mecânicas. Esses são fatores de confusão na avaliação final. Pacientes com cavidades orbitárias menores têm melhor distri-buição do anestésico quando são utilizados volumes fixos, tendo tempo de latência mais curto. Por outro lado, a avaliação da proptose e ptose é subjetiva, podendo levar a significativa diferença de volumes empregados entre os grupos.19-20

A lidocaína, anestésico com pKa mais próximo do fisiológico, possui sabidamente menor latência e não aparece utilizada isoladamente nos estudos, mas associada a outro anestésico de ação mais pro-longada. A mistura da lidocaína com outro anes-tésico objetiva rápido início de ação associada a maior duração. Em procedimentos rápidos e pouco dolorosos, como a cirurgia de catarata realizada por cirurgião experiente, a lidocaína pura é uma boa opção. Entretanto, em cirurgias mais prolonga-das, com forte estímulo álgico no pós-operatório, não é adequada.

A Tabela 1 mostra diversos estudos que compa-raram os anestésicos de ação prolongada quanto a tempo para acinesia ocular, condições para iniciar a cirurgia, necessidade de complementação a partir de novas injeções e duração da anestesia.

Analisando os dados, podem-se encontrar resul-tados conflitantes. As misturas de bupivacaína e lido-caína, que teoricamente teriam início de ação mais rápido do que a ropivacaína pura, tiveram esse fato abordado em somente um estudo com amostragem pequena – Ozcan et al.7

A ropivacaína apresentou latência menor em ou-tros ensaios, embora tenha sido significativa apenas nos primeiros minutos após o bloqueio, não tendo resultados consideráveis quanto à necessidade de complementação ou à eficácia final do bloqueio. Em um único estudo comparando a ropivacaína com a levobupivacaína, Di Donato et al.6 encontraram latên-cia maior da primeira. Quando comparada a bupi-vacaína, a levobupivacaína demonstrou ter latência



dade orbitária é fechada, sendo a pressão determi-nada pela relação continente-conteúdo. Todos os anestésicos, portanto, irão causar aumento da PIO no primeiro minuto após a injeção. Com a distribuição do anestésico e o relaxamento dos músculos extra-

PRESSÃO INTRAOCULAR

Além do anestésico local utilizado, o fator que mais influencia a pressão intraocular (PIO) após o bloqueio é o volume utilizado, uma vez que a cavi-

Tabela 1 - Comparação quanto a tempo para acinesia e necessidade de complementação

Estudos/ Anestésicos Bupivacaína Bupivacaína + Lidocaína Levobupivacaína Ropivacaína p

Ahmad et al., 2012 n = 75 n = 75

Tempo para acinesia/condições cirúrgicas NS NS

Necessidade de complementação NS NS

Pacella et al., 2010 n = 30 n = 30


Duração da anestesia NS NS

Di Donato et al., 2006 n = 25 n = 25

Tempo para acinesia/condições cirúrgicas menor maior <0,001

Duração da anestesia menor maior <0,001

Ozcan et al., 2003 n = 16 n = 16

Tempo para acinesia/condições cirúrgicas menor maior <0,05

Duração da anestesia menor maior <0,05

Belyamani et al., 2003 n = 50 n = 50


Necessidade de complementação maior menor < 0,01


Lai et al., 2003 n = 45 n = 45

Tempo para acinesia/condições cirúrgicas menor maior


Nicholson et al., 2000 n = 45 n = 45

Tempo para acinesia/condições cirúrgicas maior menor* < 0,05



Mc Lure et al., 1999 n = 27 n = 27




Nociti et al., 1999 n = 40 n = 40

Tempo para acinesia/condições cirúrgicas maior menor

Gioia - 1999 n = 30 n = 30



Duração da anestesia menor maior < 0,01

Huha et al., 1999 n = 50 n = 50

Tempo para acinesia/condições cirúrgicas maior menor**



NS = não significativo.* resultado significativo após dois, quatro e seis minutos da realização do bloqueio. Não significativo após oito, 10 e 15 minutos.** resultado significativo após dois minutos da realização do bloqueio. Não significativo após cinco, 10 e 15 minutos.



complicação sistêmica que poderia ser atribuída à intoxicação por anestésico local.

OUTROS ANESTÉSICOS LOCAIS

Com os critérios utilizados para inclusão de es-tudos, quatro trabalhos que analisavam outros anes-tésicos, além dos mais comuns já citados, foram in-cluídos. São eles: a prilocaína 3% e a articaína 4%, utilizados com frequência na anestesia local odonto-lógica, mas não em Oftalmologia no Brasil. Ambos apresentam tempos para acinesia ocular e para início da cirurgia mais rápidos que a preparação bupivaca-ína + lidocaína. A prilocaína, quando comparada à li-docaína isolada, não obteve resultados significativos. Por outro lado, a articaína apresentou resultados superiores aos da lidocaína a respeito da latência e da necessidade de novas injeções. O tempo de blo-queio é menor com a articaína, tornando-a uma boa opção para procedimentos muito rápidos em que se deseja o retorno da movimentação extraocular.9,12

CONCLUSÃO

A lidocaína 2% isoladamente é uma boa opção para procedimentos mais curtos. Sua alcalinização diminui ainda mais sua latência e diminui a dor à in-jeção queixada pelos pacientes. A sedação sistêmica bem executada também é o suficiente para aliviar o incômodo da administração. Não é uma boa opção quando há chance do procedimento cirúrgico se es-tender ou quando há grande estímulo álgico no pós--operatório. A associação com a bupivacaína na pro-porção 1:1 pode resolver esse problema, porém não se mostrou mais eficaz do que a ropivacaína isolada.

A lidocaína e a mistura com bupivacaína sem o vasoconstritor apresentaram mais pressões intra-oculares nos primeiros 15 minutos após o bloqueio do que a ropivacaína. A adrenalina nas preparações reduz significativamente a absorção sistêmica do anestésico local, porém deve ser evitada em pacien-tes com doenças vasculares e diabetes devido a risco de isquemia da retina. Após 15 a 20 minutos do blo-queio, com o relaxamento dos músculos extraocula-res, há normalização da pressão intraocular.

A hialuronidase não influencia a absorção do anestésico local e melhora sua dispersão na órbita, di-minuindo latência e melhorando a qualidade do blo-

oculares, a PIO vai se reduzindo progressivamente, podendo alcançar níveis mais baixos comparados ao controle (pré-bloqueio). Porém, são necessários 15 a 20 minutos para que isso aconteça, tempo que pode ser considerado exagerado para a rotatividade do centro cirúrgico.

Nociti et al.15, Ozcan et al.7 e Olmez et al.5 demons-traram que a ropivacaína apresenta valores de pres-são intraocular significativamente menores que a li-docaína e a bupivacaína, quando utilizados volumes iguais, nos primeiros 15 minutos após o bloqueio. Tal fato pode ser explicado pelas características vaso-constritoras intrínsecas da ropivacaína, que reduz o fluxo sanguíneo orbitário. Não houve comparação, entretanto, entre a ropivacaína e os outros anestési-cos utilizados com adrenalina 5 mcg/mL, que causa-ria o mesmo efeito. As preparações sem vasoconstri-tor são preferidas por muitos autores pelo receio da isquemia que poderia ser causada pela vasoconstri-ção intensa da adrenalina.

TOXICIDADE SISTÊMICA

Apesar de utilizar anestésicos em altas concentra-ções, o baixo volume empregado nas injeções peri-bulbares (variação de 5 a 10 mL) não produz níveis sistêmicos perto dos limiares de toxicidade. Barr et al.26 compararam a concentração plasmática de li-docaína e bupivacaína após bloqueio peribulbar e estudaram o efeito da hialuronidase e a da adrenali-na nas soluções. A enzima não possui influência nas concentrações plasmáticas dos anestésicos locais e a adrenalina as reduz significativamente, como esperado. O pico plasmático de cada anestésico foi encontrado 15 a 20 minutos após o bloqueio e não alcançaram níveis considerados perigosos. Entretan-to, um paciente que necessitou de complementação com nova injeção teve pico plasmático próximo do limiar de toxicidade. Deve-se então estar atento quan-do houver necessidade de novas injeções e também quando houver associação com anestesia geral no uso da lidocaína endovenosa.

Vale ressaltar que a aspiração sempre antes da injeção é parte de qualquer técnica de anestesia regional, diminuindo as chances de administração intravascular. Mesmo pequenos volumes como nos bloqueios oftalmológicos, nas concentrações utili-zadas podem ter repercussões graves. Nos estudos analisados nesta revisão, não foi descrita qualquer



7. Ozcan AA, Ozdemir N, Günes Y, Bozkurt A, Yagmur M, Alparslan

ZN. Intraocular pressure, quality of block, and degree of pain

associated with ropivacaine in peribulbar block: a comparati-

ve randomized study with bupivacaine-lidocaine mixture. Eur J

Ophthalmol. 2003 Nov-Dec; 13(9-10):794-7.

8. Belyamani L, Kriet M, Laktaoui A, Azendour H, Drissi M, Haimeur

CH, Drissi NK, Terhazaz A, Atmani M. Peribulbar anesthesia: com-

paring 1% ropivacaine and a mixture of 0.5% bupivacaine--2%

lidocaine. J Fr Ophtalmol. 2003 Nov; 26(9):953-6.

9. Lai F, Sutton B, Nicholson G. Comparison of L-bupivacaine 0.75%

and lidocaine 2% with bupivacaine 0.75% and lidocaine 2% for

peribulbar anaesthesia. Br J Anaesth. 2003 Apr; 90(4):512-4.

10. Soliveres Ripoll J, Solaz Roldán C, Viñoles Pérez J, Seller Losada

J, Medel Pérez R, Barberá Alacreu M. Efficacy of 1% ropivacaine

with and without hyaluronidase for peribulbar block. Rev Esp

Anestesiol Reanim. 2002 Aug-Sep; 49(7):356-9.

11. Allman KG, Barker LL, Werrett GC, Gouws P, Sturrock GD, Wilson

IH. Comparison of articaine and bupivacaine/lidocaine for pe-

ribulbar anaesthesia by inferotemporal injection. Br J Anaesth.

2002 May; 88(5):676-8.

12. Fathi AA, Soliman MM. Carticaine versus lidocaine for peribul-

bar anesthesia in cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 2002

Mar; 28(3):513-6.

13. Allman KG, McFadyen JG, Armstrong J, Sturrock GD, Wilson IH.

Comparison of articaine and bupivacaine/lidocaine for single

medial canthus peribulbar anaesthesia. Br J Anaesth. 2001 Oct;

87(4):584-7.

14. Van den Berg AA, Montoya-Pelaez LF. Comparison of lignocaine

2% with adrenaline, bupivacaine 0.5% with or without hyaluro-

nidase and a mixture of bupivacaine, lignocaine and hyaluroni-

dase for peribulbar block analgesia. Acta Anaesthesiol Scand.

2001 Sep; 45(8):961-6.

15. Nociti JR, Serzedo PS, Zuccolotto EB, Nunes AM, Ferreira SB. In-

traocular pressure and ropivacaine in peribulbar block: a com-

parative study with bupivacaine. Acta Anaesthesiol Scand. 2001

May; 45(5):600-2.

16. Luchetti M, Magni G, Marraro G. A prospective randomized dou-

ble-blinded controlled study of ropivacaine 0.75% versus bupi-

vacaine 0.5%-mepivacaine 2% for peribulbar anesthesia. Reg

Anesth Pain Med. 2000 Mar-Apr; 25(2):195-200.

17. Costa P, Papurel Begin G, Coaloa M, Villa C, Ravera E, Hellmann F, Di

Giovanni M, Bono D. Loco-regional block in ophthalmic surgery:

single drug or drug combination with hyaluronidase? Randomi-

zed prospective study. Minerva Anestesiol. 1999 Nov; 65(11):775-83.

18. McLure HA, Rubin AP, Westcott M, Henderson H. A comparison

of 1% ropivacaine with a mixture of 0.75% bupivacaine and 2%

lignocaine for peribulbar anaesthesia. Anaesthesia. 1999 Dec;

54(12):1178-82.

19. Nociti JR, Serzedo PS, Zuccolotto EB, Cagnolati CA, Nunes AM.

Ropivacaine in peribulbar block: a comparative study with bupi-

vacaine. Acta Anaesthesiol Scand. 1999 Sep; 43(8):799-802.

20. Gioia L, Prandi E, Codenotti M, Casati A, Fanelli G, Torri TM, Azzoli-

ni C, Torri G. Peribulbar anesthesia with either 0.75% ropivacaine

or a 2% lidocaine and 0.5% bupivacaine mixture for vitreore-

tinal surgery: a double-blinded study. Anesth Analg. 1999 Sep;

89(3):739-42.

queio. Deve ser pesquisada hipersensibilidade a essa enzima, por ser proteolítica com potencial alergênico.

A bupivacaína, a levobupivacaína e a ropivacaí-na apresentaram resultados divergentes nos estudos quanto à eficácia. A ropivacaína na concentração de 1% mostrou mais duração da anestesia e melhor anal-gesia pós-operatória, o que pode ser útil em cirurgias dolorosas como as extraoculares e vitreorretinais.

Não houve benefício real quanto à toxicidade sis-têmica com a levobupivacaína e a ropivacaína, em detrimento da bupivacaína. Os picos plasmáticos dos anestésicos, com limite de 10 mL administrados, não alcançam níveis perigosos. Assim, o ganho em utili-zar a levobupivacaína ou a ropivacaína para melhor proteção cardiovascular e do sistema nervoso cen-tral é somente teórico. O baixo custo da bupivacaína pode justificar seu uso de forma rotineira, conside-rando sua eficácia semelhante.

Não existe uma solução ou um anestésico mais in-dicado para a anestesia oftalmológica. A análise para cada paciente deve ser feita individualmente, levan-do em consideração o procedimento a ser realizado para a escolha da melhor preparação.

REFERÊNCIAS

1. Ahmad N, Zahoor A, Al Assiri A, Al Jastaneiah S, Riad W. Compa-

rison of levobupivacaine 0.5% or bupivacaine 0.5% both in a

mixture with lidocaine 2% for superficial extraconal blockade.

Middle East Afr J Ophthalmol. 2012 Jul-Sep; 19(3):330-3.

2. Pacella E, Collini S, Pacella F, Piraino DC, Santamaria V, De Bla-

si RA. Levobupivacaine vs. racemic bupivacaine in peribulbar

anaesthesia: a randomized double blind study in ophthalmic

surgery. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2010 Jun; 14(6):539-44.

3. Jaichandran V, Vijaya L, George RJ, InderMohan B. Peribulbar

anesthesia for cataract surgery: effect of lidocaine warming and

alkalinization on injection pain, motor and sensory nerve blo-

ckade. Indian J Ophthalmol. 2010 Mar-Apr; 58(2):105-8.

4. Gioia L, Fanelli G, Casati A, Nuti U, Mennella R, Scarioni M, Cer-

chierini E, Sciascia A, Garassino A, Torri G, Fasce F, Bolognesi G.A

prospective, randomized, double-blinded comparison of ropiva-

caine 0.5%, 0.75%, and 1% ropivacaine for peribulbar block. J

Clin Anesth. 2004 May; 16(3):184-8.

5. Olmez G, Cakmak SS, Caca I, Unlu MK. Intraocular pressure and

quality of blockade in peribulbar anesthesia using ropivacaine

or lidocaine with adrenaline: a double-blind randomized study.

Tohoku J Exp Med. 2004 Nov; 204(3):203-8.

6. Di Donato A, Fontana C, Lancia F, Celleno D. Efficacy and compa-

rison of 0.5% levobupivacaine with 0.75% ropivacaine for peri-

bulbar anaesthesia in cataract surgery. Eur J Anaesthesiol. 2006

Jun; 23(6):487-90.



25. Döpfmer UR, Maloney DG, Gaynor PA, Ratcliffe RM, Döpfmer

S. Prilocaine 3% is superior to a mixture of bupivacaine and

lignocaine for peribulbar anaesthesia. Br J Anaesth. 1996 Jan;

76(1):77-80.

26. Barr J, Kirkpatrick N, Dick A, Leonard L, Hawksworth G, Noble DW.

Effects of adrenaline and hyaluronidase on plasma concentra-

tions of lignocaine and bupivacaine after peribulbar anaesthe-

sia. Br J Anaesth. 1999 Dec; 75(6):692-7.

27. Nicholson G, Sutton B, Hall GM. Comparison of 1% ropivacaine

with 0.75% bupivacaine and 2% lidocaine for peribulbar anaes-

thesia. Br J Anaesth. 2000 Jan; 84(1):89-91.

21. Huha T, Ala-Kokko TI, Salomäki T, Alahuhta S. Clinical efficacy

and pharmacokinetics of 1% ropivacaine and 0.75% bupivacai-

ne in peribulbar anaesthesia for cataract surgery. Anaesthesia.

1999 Feb; 54(2):137-41.

22. Bedi A, Carabine U. Peribulbar anaesthesia: a double-blind com-

parison of three local anaesthetic solutions. Anaesthesia. 1999

Jan; 54(1):67-71.

23. McLure HA, Rubin AP. Comparison of 0.75% levobupivacaine

with 0.75% racemic bupivacaine for peribulbar anaesthesia.

Anaesthesia. 1998 Dec; 53(12):1160-4.

24. Gao F, Budd AJ. Venous levels of lignocaine and bupivacaine af-

ter peribulbar block. Anaesthesia. 1996 Dec; 51(12):1109-12.


ARTIGO DE REVISÃO

Instituição:Hospital do Instituto de Previdência dos

Servidores do Estado de Minas Gerais – IPSEMGBelo Horizonte, MG – Brasil

Autor correspondente:Thiago Robis de Oliveira


1 Médico em Especialização ME3 de Anestesiologia do Centro de Ensino e Treinamento-CET do Hospital do Ins-tituto de Previdência dos Servidores do Estado de Minas

Gerais – IPSEMG Belo Horizonte, MG – Brasil.2 Médico em Especialização ME2 de Anestesiologia do

CET/IPSEMG. Belo Horizonte, MG – Brasil.3 Médico Anestesiologista. Título Superior em Anestesio-

logia – TSA pela Sociedade Brasileira de Anestesiologia – SBA. Responsável pelo CET/SBA do Hospital do IPSEMG.

Coordenador do Serviço de Anestesiologia do Hospital Vera Cruz. Belo Horizonte, MG – Brasil.

RESUMO

O desenvolvimento da raquianestesia vem acontecendo há pouco mais de 100 anos. Da técnica inicial, muito se mudou, com instrumentais diferenciados, fármacos com melhor perfil, refinamento da técnica, assim como indicações e contraindicações mais precisas. Hoje, grande parte das cirurgias infraumbilicais é passível de serem realizadas sob raquianestesia, provendo estabilidade clínica e excelente analgesia pós-operatória. Para alguns segmentos populacionais, como idosos e gestantes, essa técnica ganhou ainda mais importância. Contudo, apesar de ser amplamente difundida, o bloqueio subaracnóideo tem limitações de uso, trazendo consigo, como qualquer outra técnica, vantagens e desvantagens. Este trabalho de revisão visa a relatar as principais van-tagens e desvantagens do bloqueio subaracnóideo, elencando seu papel em grupos especiais e abordando as mais recentes descobertas sobre essa técnica.

Palavras-chave: Raquianestesia; Anestesia por Condução; Complicações Intraopero-peratórias.

ABSTRACT

The development of spinal anesthesia has been underway for just over 100 years. Much has changed from the initial technique, with different instruments, drugs with better profile, technical refinement and more precise indications and contraindications. Today, much of the infra-umbilical surgeries are likely to be performed under spinal anesthesia, providing clinical stability and excellent postoperative analgesia. For some population groups such as the elderly and pregnant women, this technique gained even more impor-tance. However, despite being widespread, the spinal block has limitations of use, bring-ing with it like any other technique, advantages and disadvantages. This review paper aims at reporting the main advantages and disadvantages of spinal block, listing its role in special groups and addressing the latest discoveries about this technique.

Key words: Anestehsia, Spinal; Anesthesia, Conduction; Intraoperative Complications

INTRODUÇÃO

O desenvolvimento da raquianestesia data do final do século XIX, em que proe-minentes pesquisadores desenvolveram técnicas de aplicação de anestésicos locais no espaço subdural, inicialmente com cocaína e posteriormente com outros anesté-sicos locais. O uso da técnica asséptica, a abordagem mediana, o desenvolvimento de monitorização adequada, o posicionamento pós-punção e o uso de novas subs-tâncias impulsionaram o desenvolvimento do procedimento nos anos subsequentes. Contudo, efeitos adversos como a alta incidência de cefaleia pós-punção da dura-

Spinal anesthesia: pros and cons

Thiago Robis de Oliveira1, Laura Aparecida Lacerda e Louzada2, Jaci Custódio Jorge3

Raquianestesia: prós e contras

DOI: 10.5935/2238-3182.20150059



vômitos em pós-operatório (NVPO), a indicação da técnica anestésica depende da opção e habilidade do anestesiologista, tipo de procedimento cirúrgico e status e opção do paciente. Outras indicações do bloqueio subdural serão discutidos posteriormente neste trabalho.

CONTRAINDICAÇÕES A TÉCNICA

Existem contraindicações classicamente esta-belecidas para a técnica, divididas em absolutas e relativas. Entre as contraindicações absolutas, encontram-se: recusa do paciente, infecção em sítio de punção, coagulopatias e pressão intracraniana elevada (exceto em casos de pseudotumor cerebral). Contraindicações relativas incluem infecção em sítio anatômico distante de sítio de punção, doença neu-rológica indeterminada ou em progressão, hipovole-mia e duração não estimada de procedimento cirúr-gico. Recentemente, mudanças de paradigmas foram feitas em relação a certas contraindicações. Exemplo seria o paciente portador de estenose aórtica que, de-pendendo do grau e da repercussão da doença, pode receber bloqueio de neuroeixo, desde que cuidado-samente acompanhado.4,5 Igualmente, o paciente que sofreu manipulação cirúrgica da coluna não tem impedimento à técnica, desde que o anestesiologista esteja ciente da possibilidade de punção mais difícil e propagação errática da medicação intratecal, devi-do a alterações anatômicas, situação semelhante ao do portador de doenças de coluna, como cifoesco-liose, espinha bífida ou estenose de canal espinhal.6

RAQUIANESTESIA EM POPULAÇÕES ESPECIAIS

Raquianestesia – crianças

A raquianestesia é uma técnica anestésica subu-tilizada na população infantil, quando comparada com a anestesia geral, de baixo custo, que oferece rápida recuperação, com alta hospitalar precoce. Repercussões cardiopulmonares são incomuns em crianças, quando o nível do bloqueio não é alto e não há uso de sedativos.7,8

-máter (CPPD), déficits e complicações neurológicas associados ao importante desenvolvimento de novas drogas introduzidas na Anestesia Geral (AG) retarda-ram a disseminada utilização do bloqueio subdural (BSA) em meados do século XX. Novas agulhas de punção, técnicas refinadas, indicações precisas e drogas com melhor perfil farmacológico reavivaram a raquianestesia. Esse novo cenário permitiu a gran-de utilização dessa técnica anestésica atualmente e avanços e aperfeiçoamentos são constantemente realizados, como o uso do ultrassom. Este trabalho revisará as principais vantagens e desvantagens da raquianestesia e seu uso em populações especiais. Não se abordará fisiologia, farmacologia e descrição técnica em si, pois tais conceitos estão bem-consoli-dados em livros-texto de referência.1,2

INDICAÇÕES E CONTRAINDICAÇÕES À RAQUIANESTESIA

A raquianestesia compõe um dos arsenais técni-cos do médico anestesiologista, que abrangem, en-tre outros, a peridural, os bloqueios periféricos e a anestesia geral. Cabe unicamente ao anestesiologista a escolha da técnica anestésica a ser adotada e, para tal, o mesmo julga condições clínicas e laboratoriais do paciente, o procedimento cirúrgico, a opção do paciente e sua própria habilidade com a técnica pro-posta. Podem-se citar algumas indicações e contrain-dicações à técnica.

INDICAÇÕES À TÉCNICA

De maneira geral, a raquianestesia está potencial-mente indicada para qualquer procedimento cirúrgi-co que possa ser realizado com o bloqueio ofertado pela técnica, sem aumento de morbimortalidade do paciente. Cirurgias infraumbilicais e de membros in-feriores, portanto, compõem a principal indicação, como as cirurgias ortopédicas, ginecológicas/obs-tétricas, urológicas e abdome inferior.3 No passado, essa técnica era desejada por evitar manipulação de via área (VA), reduzindo o tempo de recuperação e diminuindo efeitos colaterais associados aos fárma-cos da anestesia geral.3 Atualmente, com dispositi-vos de controle de VA modernos, drogas de melhor perfil farmacológico e melhor controle de náusea e



do índice de delirium, quando comparado à sedação venosa profunda.15

Supõe-se que o bloqueio subaracnoide atenuaria disfunções cognitivas perioperatórias associadas ao uso de opioide, dor, resposta inflamatória, mas seus benefícios ainda não foram constatados.16,17

Raquianestesia – gestantes

A ASA recomenda bloqueio de neuroeixo para realização de cesariana, devido ao baixo índice de mortalidade deste quando comparado com a aneste-sia geral. Incidentes com a manipulação de vias aéreas são as principais causas de morbidade associadas à anestesia, durante a gestação. A raquianestesia permite eficiente analgesia, minimizando o risco de falha na in-tubação; além de reduzir a probabilidade de aspiração gástrica, na gestante, que apresenta fatores de risco para refluxo esofagiano. Nessa população, a anestesia geral também se associa ao elevado risco de consci-ência intraoperatória e atonia uterina, levando a maior perda sanguínea, quando comparada ao bloqueio.18,19

A raquianestesia também contribui para alimen-tação e alta hospitalar precoces, quando compara-da à anestesia geral. Em comparação à peridural, o bloqueio subaracnoide reduz o tempo indução-nas-cimento e apresenta melhor qualidade anestésica. Pontos que falam contra a raquianestesia são casos emergentes, que necessitam de rápida indução e com previsão de mais necessidade de vasopressor e fluidos venosos, para tratar a acentuada hipotensão.19

PRÓ: VANTAGENS DA RAQUIANESTESIA

O bloqueio neuraxial é conhecido por seu satisfató-rio controle da dor pós-operatória, redução do uso de opioide enteral, atividade anti-inflamatória, melhora da perfusão tissular, tempo de execução curto e rápida recuperação. O bloqueio subaracnoide é a técnica de escolha para cirurgias infraumbilicais, especialmente em gestantes e idosos16,20, como já abordado.

Os seus efeitos dependerão de diversos fatores que determinam o nível do bloqueio alcançado, como al-tura da punção, massa, baricidade e volume anestési-co utilizado, volume do liquor, idade, gestação, altura e posicionamento do paciente, entre outros. A difusão do anestésico local para as fibras tipo A, B e C propor-ciona o bloqueio simpático, motor e sensitivo.21

O bloqueio torna-se uma alternativa para pacien-tes com doenças pulmonares em atividade, critérios para intubação difícil e suscetibilidade à hipertermia maligna. Além disso, associa-se uma maneira eficaz de atenuar a resposta endócrino-metabólica ao trau-ma cirúrgico.8,9

Hipoxemia, bradicardia e apneia no intraoperató-rio são complicações que podem ser originadas pela excessiva flexão cervical durante a punção lombar, bloqueio muito alto ou ainda sedação profunda. Os efeitos cardiovasculares não são tão relevantes quan-to os respiratórios, em caso de bloqueio alto.7,9

A CPPD é a complicação mais comum, da raquia-nestesia em crianças, chegando a 25% dos casos, com intensidade moderada e duração de alguns dias. Sua incidência diminui, assim como no adulto, quando usadas agulhas com ponta-de-lápis e de menor calibre. A população pediátrica também está sujeita a outras complicações neurológicas citadas posteriormente.7

Raquianestesia – idosos

Com o envelhecimento populacional, o segmento senil constitui um terço dos procedimentos cirúrgi-cos, estando em ascensão.10 A raquianestesia torna-se atraente nesses pacientes, já que promove adequada analgesia e relaxamento muscular, com a obtenção de perfil hemodinâmico favorável, se utilizadas bai-xas doses de anestésico local para minimizar o blo-queio simpático.11,12

Hipotensão intraoperatória é a complicação mais frequente e potencialmente mais grave, duran-te um BSA, estando associada à isquemia aguda do miocárdico e acidente vascular encefálico. Idosos expostos a fatores de risco cardiovasculares, como hipertensão e insuficiência coronariana, necessi-tam de controle mais rigoroso dos índices pressó-ricos, já que os efeitos hemodinâmicos negativos relacionados à raquianestesia são mais frequentes nessa população.13

Aproximadamente 10% dos idosos apresentam algum problema cognitivo no pós-operatório, asso-ciado, em geral, aos anestésicos e à hipotensão pe-roperatória. Delirium é uma das alterações cognitivas mais comuns e estudadas no pós-operatório, tendo grande impacto na qualidade de vida do paciente quanto nos custos hospitalares.14 Bloqueio espinhal acompanhado de sedação superficial, com baixas doses de benzodiazepínicos, está associado a reduzi-



outros fatores.30 Diversos trabalhos relatam menores variações nos níveis séricos de adrenalina, noradre-nalina, cortisol, glicose, ACTH, aldosterona31,32, entre outros marcadores de resposta ao estresse, em pa-cientes submetidos a bloqueio de neuroeixo. Relata-ram também redução na liberação de citocinas, bem como relação de células Th1/Th2 favorável na raquia-nestesia, sugerindo manutenção da resposta imune mediada por células, em relação à anestesia geral.33

Por mecanismo semelhante, ocorre menos redução de células natural killer (NK), células estas envolvidas na resposta imune à neoplasias, em raquianestesia, e trabalhos já relatam a menor recorrência de tumores retais, ovarianos e de próstata nessas ocasiões.34

Perfusão tissular

O bloqueio simpático ocasionado pela raquia-nestesia já mostrou trazer implicações importantes, tanto em circulação central quanto em circulação periférica. O BSA, por exemplo, é capaz de melhorar a dor isquêmica mantida por vasoconstrição periféri-ca, conforme alguns estudos experimentais.35 Além disso, em diversos estudos de população submetida a procedimentos ortopédicos, a chance de eventos tromboembólicos, como trombose venosa profunda e embolia pulmonar, foi menor em pacientes subme-tidos à raquianestesia quando comparada à anestesia geral, para os quais a anticoagulação sistêmica não havia sido iniciada ou era contraindicada.36

Recuperação de funções vitais

Diversas funções orgânicas podem ser alteradas em decorrência da RNEMT, da técnica anestésica ou ainda por fármacos utilizados durante o ato anestésico. Três sistemas exibem nítida diferenciação quando compara-dos bloqueios de neuroeixo e AG: trato gastrintestinal (TGI), respiratório e neurológico. No TGI, em vigência de tônus parassimpático proporcionalmente aumenta-do em virtude do bloqueio simpático, este é capaz de reduzir o íleo em pós-operatório37 e as decorrências que o mesmo implica, como tempo de dieta suspensa e frequência de uso de dieta por sonda.38 Além disso, estudos já comparam que no intraoperatório a perfu-são orgânica seria mais bem mantida em pacientes que receberam bloqueio, a partir de medidas seriadas de pH e difusão de CO

2 por superfície intestinal.39

De maneira geral, quando comparadas popula-ções semelhantes para o mesmo procedimento cirúr-gico, são reduzidas as morbidades pós-operatórias e mortalidade intra e extra-hospitalar nos pacientes submetidos ao BSA, em relação à AG.22–25

Dor

O grande mecanismo elucidado para o benefício de controle da dor é o impedimento do estímulo nó-xico, que é capaz de induzir sensibilização periférica e central, o que aumenta o consumo de analgesia pós-operatória, os escores de dor e a chance de dor crônica no pós-operatório. A associação de medica-mentos adjuvantes, como opioides, em bloqueio de neuroeixo, melhora significativamente a analgesia no peroperatório, além de diminuir a sensibilização pelo estímulo cirúrgico, conseguindo poupar o uso de opioides e outros analgésicos por via parenteral e seus efeitos colaterais. Recentemente, estudos têm demonstrado o impacto da analgesia peroperatória na prevenção de dor crônica pós-operatória.

Revisão da Cochrane26 mostra que, apesar de da-dos ainda incipientes, bloqueios de neuroeixo são efi-cazes em prevenir dor crônica pós-operatória. Outra revisão recentemente divulgada27 também informa que, na população pediátrica, para subgrupos de cirurgias para as quais estudos já foram realizados, como circuncisão e hernioplastia, entre outras, há melhor controle de dor quando da realização de ra-quianestesia. Para adultos, a qualidade da analgesia obtida com essa técnica anestésica, associada à sua duração, possui diversos efeitos positivos, incluindo diminuição do uso de opioides28 e alto índice de con-forto nas primeiras 24h, e já está bem-estabelecida.

Atenuador da RNEMT

A resposta neuroendócrina metabólica ao trau-ma (RNEMT) cirúrgico corresponde ao conjunto de alterações corporais em decorrência de um trauma agudo, como uma cirurgia. A RNEMT se traduz fisio-logicamente em alterações de níveis de diversos hor-mônios e funções celulares, como a função imune, e existe para retornar o corpo ao estado de homeos-tasia.29 A mesma varia em decorrência do paciente, do ato cirúrgico, da extensão do trauma e da técnica anestésica ao qual o paciente foi submetido, entre



-hemostáticas, incluindo inibidores plaquetários.3,25,46

As causas mais comuns de complicações neurológi-cas associadas ao bloqueio são trauma pelo contato da agulha com a raiz nervosa e a toxicidade induzida pelos anestésicos locais.44,47 A neurotoxicidade depen-de do pKa, potência, solubilidade lipídica e ligação proteica, sendo lidocaína e tetracaína as drogas mais tóxicas. Lesões nervosas, como a síndrome da cauda equina, estão associadas a prolongada exposição ao anestésico local, em altas doses e/ou concentrações.

Cefaleia pós-punção da dura-máter (CPPD)

A raquianestesia consiste na passagem de uma agulha pela parede do saco dural, chegando ao es-paço subaracnoide, onde se encontra o líquido ce-rebroespinhal. Em algumas ocasiões, a perfuração da meninge pode levar a importante crise de cefa-leia iatrogênica, condicionada ao ortostatismo.48 Os primeiros relatos de casos de cefaleia pós-punção da dura-máter foram descritos pelo Dr. Karl August Bier, em seus experimentos com injeção de anestésico no fluido espinhal.49 As anotações de Bier, no final do século XIX, permanecem pertinentes nos dias atuais, ao associar o quadro de CPPD à perda liquórica, sen-do uma complicação comum da raquianestesia. A incidência de CPPD está diretamente relacionada ao calibre e tipo de agulha usada para a punção, além de fatores individuais do paciente, como idade e ges-tação, e à técnica e à experiência do profissional que pratica o ato. Em 1898, o quadro se instalava em 66% dos bloqueios50, tendo esse número se reduzido a aproximadamente 1-36%3 nos dias atuais. Tal diminui-ção é atribuída à mudança da forma da ponta e ao diâmetro da agulha de punção.

Repercussões cardiopulmonares

As alterações pulmonares instaladas com o blo-queio subaracnoide, em sua maioria, são sutis e não apresentam graves repercussões para o paciente. Volume corrente, frequência respiratória e pressão parcial dos gases não sofrem grande variação quan-do não há bloqueio do nervo frênico. Episódios de PCR durante raquianestesia raramente apresentam etiologia pulmonar, sendo infrequente a dessatura-ção prévia à parada. As repercussões hemodinâmi-cas são mais relevantes, pela importante redução da

Do ponto de vista neurológico, principalmente em paciente idosos, estudos iniciais ressaltam alterações cognitivas pós-operatórias, verificadas principalmen-te no pós-operatório imediato, e com menos impac-to em tempos prolongados de observação, naqueles pacientes submetidos à AG, em relação ao bloqueio de neuroeixo.17 Muitos estudos relatam, contudo, que mais trabalhos devem ser realizados para averiguar o eventual efeito protetor neurológico, quando com-paradas técnicas anestésicas distintas.40 Do ponto de vista respiratório, a recuperação plena em pós-opera-tório ocorre mais rapidamente em pacientes não sub-metidos à manipulação de VA. As complicações pul-monares como atelectasia, pneumonia, necessidade de suporte ventilatório em pós-operatório e aumento de tempo de internação41 foram consistentemente maiores em pacientes submetidos à AG, em relação ao bloqueio de neuroeixo.

CONTRA: DESVANTAGENS DA RAQUIANESTESIA

Como todo procedimento, a raquianestesia implica riscos inerentes à própria técnica (precoces e tardias) e às suas repercussões hemodinâmicas e neurológicas.

Hipotermia

Hipotermia é frequente em pacientes submetidos a anestesias neuraxiais devido à redistribuição do fluxo sanguíneo após relevante vasodilatação cau-sada pelo bloqueio simpático.42 O aumento do con-sumo de O2 miocárdico, distúrbios de coagulação e elevado risco de infecção fazem com que a queda da temperatura seja um ponto negativo a se considerar, durante a escolha da técnica.

Complicações neurológicas

As complicações ocasionadas pelo bloqueio suba-racnoide variam desde sintomas leves, como dor lom-bar associada ao trauma da agulha, até compressão medular potencialmente irreversível por hematoma subdural.43-45 O risco de sangramento espinhal vem au-mentando devido ao aumento da idade dos pacientes, ao uso frequente de tromboprofilaxia e drogas anti-



de até duas vezes em relação ao grupo de referências anatômicas55, mantendo o mesmo tempo total de pro-cedimento. Em anestesia pediátrica, a vantagem ain-da é maior, pois como o processo de ossificação não está concluída, a visualização ultrassonográfica das estruturas é ainda mais fácil.56

CONCLUSÃO

A raquianestesia é uma técnica anestésica con-fiável, relativamente de fácil execução, que garante anestesia e analgesia peroperatórias adequadas, além da possibilidade de não manipulação da via aérea e redução do período de internação hospita-lar. Entre suas desvantagens, a hipotensão e a CPPD são tidas como as mais importantes e, mesmo assim, apresentam manejo relativamente simples, com prog-nósticos favoráveis. Cabe ao médico anestesiologista avaliar, entre as técnicas possíveis e cientes das limi-tações de cada, a melhor opção para o paciente.

REFERÊNCIAS

1. Barash P, Cullen BF, Stoelting RK, Cahalan M, Stock MC, Ortega R.

Clinical Anesthesia. Lippincott Williams & Wilkins; 2014. 1880 p.

2. Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA, Wiener-Kronish JP, Cohen NH,

Young WL. Miller’s Anesthesia. 8th ed. Oxford, UK: Elsevier Health

Sciences; 2015. 3312 p.

3. Hodgson PS, Liu SS. New developments in spinal anesthesia.

Anesthesiol Clin N Am. 2000; 18(2):235-49.

4. Kawano H, Matsumoto T. Anesthesia for a very elderly patient

with aortic stenosis. Masui. 2012 Dec 1; 61(12):1352-5.

5. McDonald SB. Is neuraxial blockade contraindicated in the patient

with aortic stenosis? Reg Anesth Pain Med. 2004; 29(5):496-502.

6. Chin KJ, Perlas A. Ultrasonography of the lumbar spine for neu-

raxial and lumbar plexus blocks. Curr Opin Anaesthesiol. 2011;

24(5):567-72.

7. Lopez T, Sanchez FJ, Garzon JC, Muriel C. Spinal anesthesia in

pediatric patients. Minerva Anestesiol. 2012;78(1):78-87.

8. Gupta A, Saha U. Spinal anesthesia in children: A review. J Anaes-

thesiol Clin Pharmacol. 2014; 30(1):10-8.

9. Kokki H. Spinal blocks. Paediatr Anaesth. 2012; 22(1):56-64.

10. Monk TG, Price CC. Postoperative cognitive disorders. Curr Opin

Crit Care. 2011 Aug; 17(4):376-81.

11. Akcaboy ZN, Akcaboy EY, Mutlu NM, Serger N, Aksu C, Gogus N.

Spinal anesthesia with low-dose bupivacaine-fentanyl combina-

tion: a good alternative for day case transurethral resection of

prostrate surgery in geriatric patients. Rev Bras Anestesiol. 2012;

62(6):753-61.

pré-carga, devido à vasodilatação periférica induzida pelo bloqueio do tônus simpático e consequente re-distribuição sanguínea para extremidades inferiores e leitos esplâncnicos. O alto nível do bloqueio, isto é, T1-T4, pode atingir as fibras cardioaceleradoras, levando a efeitos inotrópicos, cronotrópicos e dromotrópicos negativos. A estimulação vagal pode gerar redução do débito cardíaco, com consequente hipotensão, até graves bradiarritimias, podendo evoluir para PCR.51

Falhas na punção

A inadequação do bloqueio subaracnoide englo-ba três componentes: extensão, qualidade e dura-ção, estando esses fatores, muitas vezes, associados. Considerada um dos bloqueios mais sólidos, devido ao seu trajeto linear e retorno do líquido cerebroes-pinhal como confirmação do sítio de punção, a ra-quianestesia pode falhar por motivos que vão desde a inexperiência do profissional até pela ineficácia do anestésico local injetado.52

AVANÇOS – USO DO ULTRASSOM

O bloqueio subdural é classicamente realizado a partir de referências anatômicas superficiais, incluin-do a definição de linha média, palpação de relevos ósseos como as espinhas ilíacas e a localização dos espaços interlaminares. Parte importante do sucesso da técnica depende da definição de aspectos ana-tômicos. Contudo, em certas subpopulações, como pacientes sobrepeso e obeso, idosos, crianças e aqueles com deformidades estruturais de coluna, a referência anatômica pode não ser localizável.53,54 Re-duzir a quantidade de punções nesse caso é benéfi-ca, pois diminui a ocorrência de cefaleia pós-punção de dura-máter, parestesias, hematomas epidurais e ansiedade do paciente durante o procedimento.

A utilização do US permite a visualização de pla-nos, como a dura-máter, o espaço subdural e o proces-so posterior da vértebra, permitindo ao anestesiologis-ta a definição do melhor sítio anatômico para posterior punção. Além disso, com a prévia visualização ao US, o anestesiologista consegue estimar a profundidade de inserção da agulha, bem como delimitar os níveis espinhais e evitar lesão inadvertida, como a lesão do cone medular. Alguns relatos já mostram que o uso de US implica chance de acerto na primeira punção



29. Burton D, Burton D, Nicholson G, Nicholson G, Hall G, Hall G.

Endocrine and metabolic response to surgery. Contin Educ Ana-

esth Crit Care Pain. 2004; 4(5):144-7.

30. Finnerty CC, Mabvuure NT, Ali A, Kozar RA, Herndon DN. The sur-

gically induced stress response. J Parenter Enter Nutr. 2013; 37(5

Suppl):21S-29S.

31. Singh M. Stress response and anaesthesia. Indian J Anaesth. 2003;

47(6):427.

32. Kouraklis G, Glinavou A, Raftopoulos I, Alevisou V, Lagos G, Karat-

zas G. Epidural analgesia attenuates the systemic stress response

to upper abdominal surgery: A randomized trial. Int Surg. 2000;

85(4):353-7.

33. Le Cras a E, Galley HF, Webster NR. Spinal but not general anes-

thesia increases the ratio of T helper 1 to T helper 2 cell subsets

in patients undergoing transurethral resection of the prostate.

Anesth Analg. 1998; 87(6):1421-5.

34. Lin L, Liu C, Tan H, Ouyang H, Zhang Y, Zeng W. Anaesthetic tech-

nique may affect prognosis for ovarian serous adenocarcinoma:

a retrospective analysis. Br J Anaesth. 2011 Jun; 106(6):814-22.

35. Linderoth B, Herregodts P, Meyerson B a., Hodge CJ, Dacey RC.

Sympathetic mediation of peripheral vasodilation induced by

spinal cord stimulation: Animal studies of the role of cholinergic

and adrenergic receptor subtypes. Neurosurgery. 1994;35(4):711-9.

36. Hu S, Zhang Z-Y, Hua Y-Q, Li J, Cai Z-D. A comparison of regio-

nal and general anaesthesia for total replacement of the hip or

knee: a meta-analysis. J Bone Joint Surg Br. 2009; 91(7):935-42.

37. Steinbrook R a. Epidural anesthesia and gastrointestinal motility.

Anesth Analg. 1998; 86(4):837-44.

38. Somri M, Matter I, Parisinos C a., Shaoul R, Mogilner JG, Bader D,

et al. The effect of combined spinal-epidural anesthesia versus

general anesthesia on the recovery time of intestinal function

in young infants undergoing intestinal surgery: A randomized,

prospective, controlled trial. J Clin Anesth. 2012; 24(6):439-45.

39. Kapral S, Gollmann G, Bachmann D, Prohaska B, Likar R, Jan-

drasits O, et al. The effects of thoracic epidural anesthesia on

intraoperative visceral perfusion and metabolism. Anesth Analg.

1999; 88(2):402-6.

40. Macfarlane AJ, Prasad GA, Chan VW, Brull R. Does regional anaes-

thesia improve outcome after total hip arthroplasty? A systema-

tic review. Br J Anaesth. 2009; 103(3):335-45.

41. Pugely AJ, Martin CT, Gao Y, Mendoza-Lattes S, Callaghan JJ. Diffe-

rences in short-term complications between spinal and general

anesthesia for primary total knee arthroplasty. J Bone Joint Surg

Am. 2013 Mar 6; 95(3):193-9.

42. Frank SM, El-Rahmany HK, Cattaneo CG, Barnes RA. Predictors

of Hypothermia during Spinal Anesthesia. Anesthesiology. 2000

May 1; 92(5):1330-4.

43. Allen DJ, Chae-Kim SH, Trousdale DM. Risks and complications

of neuraxial anesthesia and the use of anticoagulation in the

surgical patient. Proc (Bayl Univ Med Cent). 2002; 15(4):369-73.

44. Horlocker TT. Complications of regional anesthesia. Eur J Pain

Suppl.; 2010; 4(4):227-34.

45. Etezadi F, Karimi Yarandi K, Ahangary A, Shokri H, Imani F, Safari

S, et al. The effect of needle type, duration of surgery and posi-

12. Erdil F, Bulut S, Demirbilek S, Gedik E, Gulhas N, Ersoy MO. The

effects of intrathecal levobupivacaine and bupivacaine in the

elderly. Anaesthesia. 2009; 64(9):942-6.

13. Acar NS, Uzman S, Toptas M, Vahapoglu A, Akkoc I, Dinc SC. Spi-

nal anesthesia with hyperbaric bupivacaine: A comparison of

hypertensive and normotensive patients. Med Sci Monit. 2013;

19:1109-13.

14. Seo JS, Park SW, Ph D, Lee YS, Chung C, Ph D, et al. Risk factors for

delirium after spine surgery in elderly patients. J Korean Neuro-

surg Soc. 2014 Jul; 56(1):28-33.

15. Sieber FE, Zakriya KJ, Gottschalk A, Blute M-R, Lee HB, Rosen-

berg PB, et al. Sedation depth during spinal anesthesia and the

development of postoperative delirium in elderly patients un-

dergoing hip fracture repair. Mayo Clin Proc. 2010; 85(1):18-26.

16. Aarts M, Okrainec A, Wood T. Enhanced Recovery after Surgery

Guideline. Minerva Anestesiol. 2014; 80(11):1228-33.

17. Bekker AY, Weeks EJ. Cognitive function after anaesthesia in the

elderly. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2003; 17(2):259-72.

18. Siddik-Sayyid S, Zbeidy R. Practice guidelines for obste-

tric anesthesia:a summary. Middle East J Anesthesiol. 2008;

19(6):1291-303.

19. Havas F, Orhan Sungur M, Yenigün Y, Karadeniz M, Kılıç M, Özkan

Seyhan T. Spinal anesthesia for elective cesarean section is asso-

ciated with shorter hospital stay compared to general anesthe-

sia. J Turkish Soc Algol. 2013 Jan; 25(2):55-63.

20. Kettner SC, Willschke H, Marhofer P. Does regional anaesthesia

really improve outcome? Br J Anaesth ;107(Suppl. 1):i90-5. [Ci-

tado em 2013 jun 5] Dispponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.

gov/pubmed/22156274

21. Cwik J. Postoperative Considerations of Neuraxial Anesthesia.

Anesthesiol Clin. 2012; 30(3):433-43.

22. Guay J, Choi P, Suresh S, Albert N, Kopp S, Pace NL. Neuraxial blo-

ckade for the prevention of postoperative mortality and major

morbidity: an overview of Cochrane systematic reviews. Cochra-

ne database Syst Rev. 2014;1:CD010108.


really improve outcome? Br J Anaesth. 2011; 107:90-5.

24. Mulroy MF, Larkin KL, Hodgson PS, Helman JD, Pollock JE, Liu

SS. A comparison of spinal, epidural, and general anesthesia for

outpatient knee arthroscopy. Anesth Analg. 2000; 91(4):860-4.

25. Breivik H, Norum HM. Regional analgesia: risks and benefits. Ti-

dsskr den Nor lægeforening. 2010 Mar 25; 130(4):392-7.

26. Andreae MH, Andreae DA. Regional anaesthesia to prevent chro-

nic pain after surgery: A Cochrane systematic review and meta-

-analysis. Br J Anaesth. 2013; 111(5):711-20.

27. Suresh S, Schaldenbrand K, Wallis B, De Oliveira GS. Regional

anaesthesia to improve pain outcomes in paediatric surgical

patients: a qualitative systematic review of randomized control-

led trials. Br J Anaesth. 2014 Sep; 113(3):375-90.

28. Catro-Alves LJS, De Azevedo VLF, De Freitas Braga TF, Goncalves

AC, De Oliveira GS. The effect of neuraxial versus general anes-

thesia techniques on postoperative quality of recovery and anal-

gesia after abdominal hysterectomy: A prospective, randomized,

controlled trial. Anesth Analg. 2011; 113(6):1480-6.



52. Fettes PDW, Jansson JR, Wildsmith JAW. Failed spinal anaesthesia:

Mechanisms, management, and prevention. Br J Anaesth. 2009;

102(6):739-48.

53. Chin KJ, Perlas A, Chan V, Brown-Shreves D, Koshkin A, Vaishnav

V. Ultrasound imaging facilitates spinal anesthesia in adults

with difficult surface anatomic landmarks. Anesthesiology. 2011;

115(1):94-101.

54. Chin KJ, Chan V. Ultrasonography as a preoperative assessment

tool: Predicting the feasibility of central neuraxial blockade.

Anesth Analg. 2010; 110(1):252-3.

55. Chin KJ, Perlas A, Singh M, Arzola C, Prasad A, Chan V, et al. An

ultrasound-assisted approach facilitates spinal anesthesia for

total joint arthroplasty. Can J Anesth. 2009; 56(9):643-50.

56. Triffterer L, MacHata a. M, Latzke D, Willschke H, Rebhandl W, Kim-

berger O, et al. Ultrasound assessment of cranial spread during

caudal blockade in children: Effect of the speed of injection of

local anaesthetics. Br J Anaesth. 2012; 108(4):670-4.

tion of the patient on the risk of transient neurologic symptoms.

Anesthesiol Pain Med. 2013; 2(4):154-8.

46. Vandermeulen EP, Van H, Vermylen J. Anticoagulants and Spinal-

-Epidural Anesthesia. Anesth Analg. 1994; 79(6):1165-77.

47. Borgeat A, Aguirre J. Assessment and Treatment of Postblock

Neurologic Injury. Anesthesiol Clin. 2011; 29(2):243-56.

48. Alstadhaug KB, Odeh F, Baloch FK, Berg DH, Salvesen R. Post-

-lumbar puncture headache. Tidsskr Nor Legeforen. 2012;

132(26):818-21.

49. Wulf HF. The centennial of spinal anesthesia. Anesthesiology.

1998 Aug; 89(2):500-6.

50. Turnbull DK, Shepherd DB. Post-dural puncture headache: Patho-

genesis, prevention and treatment. Br J Anaesth. 2003; 91(5):718-29.

51. Limongi JAG, Lins RSDM. Cardiopulmonary arrest in spinal anes-

thesia. Rev Bras Anestesiol. 2011; 61(1):110-20.


ARTIGO DE REVISÃO

Instituição:Hospital do Instituto de Previdência dos

Servidores do Estado de Minas Gerais – IPSEMGBelo Horizonte, MG – Brasil

Autor correspondente:Marcello de Albuquerque França


1 Médico Especializando – ME3 do Centro de Ensino e Treinamento-CET/Sociedade Brasileira de Anestesiologia-

-SBA do Hospital do Instituto de Previdência dos Servidores do Estado de Minas Gerais – IPSEMG.

Belo Horizonte, MG – Brasil. 2 Médico Especializando – ME2 do CET/ SBA do Hospital

IPSEMG. Belo Horizonte, MG – Brasil 3 Médico Anestesiologista. Hospital Vera Cruz, Hospital

Risoleta Tolentino Neves. Belo Horizonte, MG – Brasil.4 Médico Anestesiologista. Título Superior em Anestesio-logia – TSA/SBA. Responsável pelo CET/SBA do Hospital

IPSEMG. Coordenador do Serviço de Anestesiologia do Hospital Vera Cruz. Belo Horizonte, MG – Brasil.

RESUMO

Estudos recentes foram realizados com o intuito de evidenciar vantagens no uso da anestesia peridural em diversas especialidades. Na cirurgia cardíaca, ela reduziu o risco de arritmias supraventriculares e complicações pulmonares sem influenciar di-retamente na mortalidade, na incidência de infarto agudo do miocárdio e de acidente cerebrovascular. Em procedimentos ortopédicos promoveu bom controle da dor pós--operatória, principalmente em cirurgias de correção de escoliose. Todavia, não teve impacto significativo em desfechos pós-operatórios. Nas cirurgias urológicas oncológi-cas não foi encontrada associação entre o uso do bloqueio peridural e a diminuição da recorrência tumoral. Houve redução do sangramento perioperatório e controle adequa-do da dor sem ocorrer, no entanto, alteração no tempo de internação hospitalar. Nas cirurgias torácicas, atualmente tem perdido espaço para o bloqueio paravertebral, que se mostrou igualmente eficaz e com melhor perfil de efeitos colaterais. Na população pediátrica, o bloqueio peridural se destaca frente às outras modalidades analgésicas, sobretudo em cirurgias de grande porte. O risco de complicações associadas diminui progressivamente com o aumento da idade e a execução da técnica sob anestesia geral ou sedação profunda é aparentemente segura. Em gestantes, a analgesia peridural per-mite alívio da dor e não há evidência de que aumenta a incidência de cesáreas, porém em situações de urgência o bloqueio subaracnóideo é preferido. Estudos que avaliaram a anestesia peridural em cirurgias abdominais verificaram retorno precoce do trânsito gastrintestinal, sem aumento na incidência de deiscência anastomótica. O uso do blo-queio em cirurgias laparoscópicas ainda é controverso.

Palavras-chave: Procedimentos Cirúrgicos Operatórios/métodos; Anestesia Epidural; Anestesia Epidural/contraindicações; Anestesia Epidural/métodos.

ABSTRACT

Recent studies have been conducted to elucidate the advantages of using epidural anes-thesia in several specialties. In cardiac surgery, it was shown to reduce supraventricular arrhythmias and pulmonary complications risk, without having a direct effect on mortal-ity, myocardial infarction and cerebrovascular events. Epidural anesthesia produced better pain control after orthopedic procedures, especially after scoliosis correction, however it has no significant impact in postoperative outcomes. No correlation between the use of epidural block and tumor recurrence could be found in urological oncological surgeries. Reduced bleeding and good pain control has been achieved without reduction on hospitalization duration. In thoracic surgeries, recently, it is being replaced by para-vertebral block, which can be equally effective and with better collateral profile. Epidural anesthesia is preferable over the other analgesic modalities, in the pediatric population, especially for major procedures. The complications risk with its use reduces progressively with increasing age and the execution of the technique under general anesthesia or deep

Epidural anesthesia: advantages and disadvantages in the current anesthesia practice

Marcello de Albuquerque França1, Samuel de Andrade Araujo2, Erick Martins Faria de Abreu3, Jaci Custódio Jorge4

Anestesia peridural: vantagens e desvantagens na prática anestésica atual

DOI: 10.5935/2238-3182.20150060



O efeito primário nos pulmões depende do grau de bloqueio dos músculos acessórios da respiração. O nervo frênico geralmente é poupado e o adequado funcionamento do diafragma mantém os parâmetros respiratórios estáveis.4 Dependendo da extensão do bloqueio, pode haver redução de 13% da capacidade vital, de 12% da capacidade inspiratória e de 6% da capacidade residual funcional.5

A peridural torácica reduz a resposta inflamatória e o consumo de opioides venosos, o que pode resul-tar na redução do íleo pós-operatório. Exerce tam-bém efeitos benéficos na perfusão intestinal, desde que suas repercussões hemodinâmicas sejam ade-quadamente controladas.1,6

O bloqueio peridural atenua o estado de hiperco-agulabilidade pós-operatória ao melhorar a função fi-brinolítica, reduzir a resposta neuroendocrinometabó-lica ao estresse cirúrgico, melhorar o fluxo sanguíneo venoso e permitir mobilização de forma precoce.1,7

DROGAS UTILIZADAS NA ANESTESIA PERIDURAL

Anestésicos locais

Lacassie et al., em estudos distintos, encontraram altas doses necessárias para produzir bloqueio motor com bupivacaína quando comparada à levobupivaca-ína e à ropivacaína. Purdie et al. e McGrady et al. não encontraram diferenças no bloqueio motor entre levo-bupivacaína e ropivacaína em seus estudos.8 Sakura et al. demonstraram que anestesia peridural lombar com a mesma massa anestésica e volumes diferentes produziram intensidades de bloqueio sensitivos dire-tamente proporcionais à concentração. Dernedde et al. verificaram que a dose total de anestésico local é que determina a extensão e a qualidade do bloqueio, e não o volume total. Entretanto, acusaram menor blo-queio motor e mais estabilidade hemodinâmica quan-do utilizada alta concentração e reduzido volume de anestésico local para uma mesma massa anestésica.8

Opioides

Os opioides são frequentemente combinados com anestésicos locais via epidural para melhorar a qua-lidade do bloqueio, diminuir a necessidade anestési-

sedation is apparently safe. Epidural analgesia in partu-rients relief pain and there is no evidence on increasing cesarean rate, but in the emergency scenarios subarach-noid spinal anesthesia is still preferred. Studies have evaluated the epidural blockade in abdominal surgeries, it was shown to allow fast return of bowel movements without increasing the incidence of anastomotic leakage. Its use in laparoscopic surgery is still controversial.

Key words: Surgical Procedures, Operative/methods; Anesthesia, Epidural; Anesthesia, Epidural/contraindica-tions; Anesthesia, Epidural/ methods.

INTRODUÇÃO

A anestesia peridural, popularizada em 1931 após a descrição do método de abordagem do es-paço epidural por Dogliotti, difundiu-se como técni-ca anestésica e analgésica de escolha para diversos procedimentos. Entretanto, incertezas a respeito dos seus benefícios além do controle da dor e as compli-cações associadas à sua execução levaram ao declí-nio do seu uso.

Esta revisão objetiva expor as vantagens e desvan-tagens do bloqueio peridural no perioperatório, bem como analisar as evidências disponíveis até o momen-to sobre os detalhes implicados em sua execução.

Foi realizada pesquisa na base de dados PUBMED de publicações com a palavra-chave “epidural anes-thesia”. Incluiu-se também a exploração de referên-cias bibliográficas dos artigos encontrados, que não foram contempladas na busca inicial. Foram selecio-nados estudos em língua inglesa e portuguesa, do período de 2005 a 2015.

ASPECTOS FISIOLÓGICOS

Os efeitos fisiológicos da anestesia peridural de-pendem principalmente do nível atingido pelo blo-queio, e este é determinado pela altura da injeção e pela massa anestésica injetada. Suas ações no siste-ma cardiovascular ocorrem a partir do bloqueio de fibras simpáticas, podendo influenciar na dinâmica cardíaca quando alcança dermátomos torácicos aci-ma de T5. A anestesia peridural torácica alta (PTA) é capaz de redistribuir o fluxo sanguíneo coronariano, dilatar coronárias estenosadas e reduzir os principais determinantes do consumo de oxigênio do miocár-dio, como pressão arterial, frequência cardíaca e contratilidade, o que melhora a relação entre oferta e consumo de oxigênio pelo coração.1-3



A cetamina epidural prolonga a duração da anal-gesia por meio do antagonismo NMDA que participa do processo de facilitação da dor. Contudo, as con-centrações tóxicas são muito próximas daquelas usadas clinicamente. Devido a seus possíveis efeitos neurotóxicos, não foi aprovada pela Food and Drug Administration (FDA) para uso epidural.8

A neostigmina por via epidural bloqueia as en-zimas acetilcolinesterase e butirilcolinesterase, pre-sentes nas meninges.11 Isso resulta em aumento da acetilcolina disponível, que provoca analgesia via receptores colinérgicos nicotínicos e muscarínicos, além de estimular a liberação de óxido nítrico na me-dula espinhal.8,11 Lauretti et al. demonstraram efeito analgésico dose-independente para 1 a 4 mcg/kg de neostigmina, sem ocorrência de náuseas e vômitos. Mais estudos são necessários para avaliar a analgesia e os efeitos adversos da neostigmina epidural.8

ASPECTOS TÉCNICOS DA ANESTESIA PERIDURAL

Poucos estudos comparam a abordagem mediana com a paramediana. Foram documentadas inserções mais rápidas de cateteres, assim como menos neces-sidade de flexão da coluna na via paramediana. O risco de punção vascular e parestesia foi mais alto na via mediana, ao passo que em gestantes não houve diferença.9 A ausência de trauma nos ligamentos su-praespinhoso e interespinhoso pela via paramediana contribui para reduzida ocorrência de dor lombar pós--operatória.12 Apesar das diferenças, as taxas de suces-so final são semelhantes entre as duas abordagens.9

A perda de resistência (PR) com solução salina tornou-se o método mais usado para localização do espaço epidural, em detrimento da PR com ar e a téc-nica da gota pendente.9 Metanálise de 2009 compa-rando as técnicas de PR com solução salina e com ar no desfecho pós-operatório mostrou redução de 1,5% em cefaleia pós-punção dural (CPPD) com solução salina.9,13 Porém, o reconhecimento de uma punção inadvertida da dura-máter parece ser mais fácil com uso de ar.14 Estudos revelaram que o uso da “técnica preferida” pelo anestesista resultou em menor número de tentativas, incidência de parestesia e de punção du-ral.9 A técnica da gota pendente depende de pressão negativa no espaço epidural. Estudos recentes suge-rem que a pressão negativa não é um artifício confiá-

ca e reduzir o bloqueio motor.8,9 Por muitos anos, a morfina tem sido considerada o opioide padrão-ouro para analgesia neuroaxial. O principal motivo para seu uso é sua duração prolongada decorrente de sua hidrossolubilidade, que resulta em menos absorção sistêmica e mais permanência no neuroeixo. Para reduzir os efeitos adversos tardios, injeção de dose única é preferida em detrimento de técnicas de infu-são contínua por cateter, mas isso implica redução do período de analgesia.8 Diferentemente da morfina, os opioides lipossolúveis não têm um mecanismo de ação completamente elucidado.8,9 Menigaux et al. ve-rificaram que é necessária maior dose de sufentanil por via epidural do que via endovenosa para promo-ver analgesia equivalente. Isso pode ser explicado pelo fato de a eficácia epidural dos opioides ser in-versamente relacionada à sua lipossolubilidade.8

Outros agentes

O uso de adrenalina epidural reduz a absorção de anestésicos locais e opioides pela circulação sis-têmica, o que garante maior concentração nos sítios efetores espinhais por mais tempo. Além disso, tem propriedades antinociceptivas específicas mediadas por receptores alfa-2 espinhais. Esse efeito só é ob-servado quando o cateter peridural é posicionado próximo da medula espinhal, ou seja, acima de L1.9

A clonidina é um agonista alfa-2 adrenérgico co-mumente usada como agente hipotensor. No neuroei-xo, apresenta efeito antinociceptivo dose-dependen-te por meio da redução da liberação de glutamato e substância P. Roh et al. sugeriram outro mecanismo de ação analgésica via inibição de receptores NMDA.8 Como adjuvante por via epidural, melhora a qualida-de e aumenta a duração do bloqueio.10 Forsten et al. e Rosenberg et al. concluíram que a adição da clonidi-na 2 mcg/mL reduz as doses de opioides necessárias para controle da dor, sem influenciar na incidência de prurido, náuseas, vômitos ou bloqueio motor.8

A dexmedetomidina é um potente agonista alfa-2 adrenérgico, oito vezes mais seletivo que a clonidina. Foi demonstrado que seu efeito analgésico espinhal é decorrente da ativação de receptores alfa-2a e alfa--2c em neurônios pós-sinápticos da substância gela-tinosa, porém sem afetar a liberação de glutamato. Há poucos dados sobre o uso de dexmedetomidina epidural em humanos e mais estudos são necessários para que seu uso seja praticado de forma segura.8



pode promover aumento da morbidade operatória devido a alterações hemodinâmicas, imunológicas, metabólicas e hemostáticas adversas.22

O aumento da atividade simpática relacionado à dor, juntamente com estado pró-coagulante e pró-in-flamatório decorrente da injúria cirúrgica, aumenta o risco de síndrome coronariana perioperatória.6

A PTA com infusão contínua durante cirurgia cardíaca atenua a resposta ao estresse cirúrgico e melhora a perfusão coronariana em pacientes coro-nariopatas.23,24 Assim, o controle adequado da dor, as-sociado aos outros benefícios não analgésicos como bloqueio peridural, poderia levar à redução de even-tos cardíacos adversos. Todavia, há o risco de hema-toma epidural relacionado à punção torácica alta e à introdução do cateter, especialmente em pacientes que serão heparinizados para a circulação extracor-pórea. Verificou-se, também, mais necessidade do uso de vasopressores no intra e pós-operatório pela hipotensão secundária ao efeito simpaticolítico da PTA, o que aumentaria o risco de eventos cerebro-vasculares em pacientes com estenose de carótida.24

Nas metanálises de Svircevic et al., realizada em 2013, de Zhang et al., realizada em 2015, e de Bignami et al., realizada em 2010, com a avaliação de 5.035, 2.230 e 691 publicações, respectivamente, concluiu--se que o uso de PTA em cirurgia cardíaca reduz o risco de arritmias supraventriculares e complicações pulmonares pós-operatórias. Pela baixa frequência de eventos adversos nos trabalhos, não foi possível concluir a respeito da influência da PTA na mortali-dade, incidência de infarto agudo do miocárdio ou acidente vascular encefálico perioperatório.25,26 Ape-sar disso, quando analisado o desfecho combinado de mortalidade e infarto agudo do miocárdio, o risco aparenta ser reduzido com uso de PTA.25,27 Melhor controle da dor no pós-operatório parece ter sido res-ponsável por menos tempo em ventilação mecânica e extubação precoce dos pacientes, o que reduziu complicações respiratórias.25-27 Em nenhum estudo avaliado nas metanálises foi reportado hematoma epidural.25,26 Hemmerling et al. avaliaram estudos que relataram implante de cateter epidural em cirurgia cardíaca no período de 1966 a 2012 e inferiram que o risco de hematoma seria de 1/5.493, semelhante ao risco da população cirúrgica geral, de 1/6.628.28

Desta maneira, apesar dos possíveis benefícios da PTA, os autores concluíram, ao fim das metaná-lises, que, na ausência de estudos de maior impacto, o uso da PTA em cirurgia cardíaca, até o momento,

vel para identificar o espaço epidural e só tem alguma validade se realizada com paciente sentado.9,15

Estudo que avaliou o uso de ultrassom para blo-queio peridural em Obstetrícia concluiu que houve importante aumento dos custos sem proporcional aumento dos benefícios.16 Por outro lado, a avaliação ultrassonográfica prévia do espaço epidural lombar tem boa correlação com a verdadeira profundidade do trajeto de punção em adultos obesos.17 Em neo-natos, permite o estudo mais preciso de estruturas neuroaxiais, uma vez que a ossificação não é com-pleta. Depois dos três meses de vida a ossificação da coluna vertebral resulta em visualização limitada, sendo esta comparável a adultos após os sete anos de idade. Dessa forma, em crianças, apurou-se que o uso do ultrassom resulta em menos contato com es-truturas ósseas durante a punção, menos tempo para o sucesso do bloqueio e redução da necessidade de suplementação com opioides.18

Em relação ao uso de cateter epidural, estudo recente obteve altas taxas de sucesso quando sua in-serção ultrapassava 5 cm. Posicionar o paciente em decúbito lateral pode facilitar a remoção do cateter. Quando houver dificuldade no processo, pode-se in-jetar solução fisiológica a 0,9% pelo cateter antes de nova tentativa.19

O uso da dose-teste objetiva detectar a possível lo-calização do cateter epidural no espaço intratecal ou intravascular. Em Obstetrícia, há controvérsias a respei-to de sua aplicabilidade20. Pacientes sensíveis à admi-nistração intravascular de adrenalina (gestantes, car-diopatas, vasculopatas) podem ter efeitos indesejáveis se o teste for positivo. Entretanto, o benefício do teste pode superar esse risco, evitando a injeção intravascu-lar de uma dose muito mais alta de anestésico, que re-sultaria em importante toxicidade ao organismo.20

ANESTESIA PERIDURAL EM ESPECIALIDADES

Peridural em cirurgia cardíaca

Dor após cirurgia cardíaca é um evento signifi-cante, de etiologia multifocal e multifatorial. Cerca de 30-75% dos pacientes reportam dor moderada a intensa no pós-operatório, sendo que até 4% dos pacientes submetidos à esternotomia desenvolvem síndrome de dor crônica21. A analgesia inadequada



quando comparada à anestesia geral. Barbosa et al., em 2013, ao avaliarem a influência do bloqueio de neuroeixo em desfechos, agrupando todas as cirur-gias ortopédicas, demonstraram que até o momento não há evidências suficientes de que este seja mais eficaz e seguro que a anestesia geral.35,36

Fowler et al., em 2008, compararam o bloqueio femoral após ATJ, com analgesia venosa controlada pelo paciente (PCA) e analgesia peridural. Propu-seram analgesia semelhante com menos incidência de hipotensão e de complicações neurológicas.37 Esse resultado foi replicado na revisão da Cochrane conduzida por Chan et al. e publicada em 2014, que demonstrou que o bloqueio femoral, principalmen-te o contínuo, promoveu analgesia comparável ao bloqueio peridural com menos incidência de náuse-as e vômitos.38 Ambos concluem que as evidências são suficientes para favorecer, atualmente, o uso de bloqueio femoral sobre a anestesia peridural, para a analgesia após ATJ.37,38

Peridural em cirurgia urológica

Grande parte dos estudos sobre anestesia peri-dural em cirurgia urológica, disponível na literatura, avalia sua implicação na recorrência de câncer após prostatectomia radical, no sangramento peroperató-rio e no controle da dor pós-operatória.

Biki et al., em 2008, realizaram estudo retrospec-tivo que comparou anestesia geral associada à anes-tesia peridural contínua com anestesia geral e PCA pós-operatório. Registraram redução estatisticamen-te significativa da recorrência bioquímica de câncer prostático no grupo em que se associou a anestesia peridural.39 Em 2010, Tsui et al. não identificaram qualquer vantagem da anestesia peridural combina-da à anestesia geral na recorrência de neoplasia.40 Wuethrich et al., em estudo retrospectivo realizado em 2013, reportaram redução na progressão de cân-cer no grupo submetido à anestesia peridural, mas não referiram qualquer efeito na recorrência e sobre-vida geral.41,42 Em 2014, Sprung et al., em grande co-orte com 972 pacientes, não encontraram qualquer associação entre o uso de bloqueio epidural em pacientes submetidos à prostatectomia e melhor desfecho oncológico. Nesse trabalho foi levantada a hipótese de que o uso de opioides lipofílicos por via epidural seja responsável por resultados negativos, já que possui absorção sistêmica importante, o que re-

deve ser individualizado e considerado com cautela até que seu perfil de risco benefício seja completa-mente elucidado.25-27

Peridural em cirurgia ortopédica

O controle inadequado da dor após cirurgias or-topédicas, principalmente as que envolvem grandes articulações, impede a reabilitação fisioterápica es-sencial para manter a amplitude de movimento arti-cular, atrasa a alta hospitalar e aumenta o risco de tromboembolismo.29

Em 2003, metanálise de Choi et al. comparou anal-gesia peridural e analgesia controlada pelo paciente após artroplastia total de quadril (ATQ) e artroplas-tia total de joelho (ATJ). A peridural demonstrou ser superior nas primeiras 6h pós-operatórias com me-nos incidência de sedação, apesar de relacionada à maior incidência de prurido, hipotensão e retenção urinária.30 Em metanálise conduzida por Taenzer et al. evidenciou-se eficácia superior da analgesia peridural em adolescentes submetidos à cirurgia para correção de escoliose. As alterações pulmonares relacionadas à escoliose torácica fazem com que esses pacientes sejam mais sensíveis aos efeitos depressores da venti-lação promovidos pelos opioides. Assim, abstraiu-se que a peridural contínua, com concentração maior de anestésico local, através de dois cateteres epidurais introduzidos ao fim da cirurgia (um acima e outro abaixo da ferida cirúrgica) levou a menos dor com menos náusea e mais satisfação do paciente.31,32

Revisões sistemáticas e metanálises avaliaram se há superioridade do bloqueio regional em rela-ção à anestesia geral em cirurgias ortopédicas. Ma-cfarlane et al. informaram que a técnica anestésica não influenciou na mortalidade, na morbidade car-diovascular, no sangramento perioperatório ou na incidência de tromboembolismo quando realizada tromboprofilaxia adequada para pacientes submeti-dos à ATJ. Apesar disso, a anestesia regional reduziu a dor pós-operatória com mais eficiência e promoveu alta hospitalar e reabilitação mais precoces.33 Por ou-tro lado, Mauermann et al., em 2006, ao analisarem estudos que envolviam pacientes submetidos à ATQ, concluíram que o bloqueio de neuroeixo reduziu o tempo cirúrgico, a perda sanguínea intraoperatória e a incidência de tromboembolismo.34 Já Parker et al., em 2004, comprovaram apenas redução de alteração cognitiva pós-operatória com a anestesia regional



tos colaterais, estando assim indicado para cirurgias torácicas de grande porte.55 Em 2013, Baidya et al. realizaram nova metanálise e encontraram resultado semelhante, mas indicaram a necessidade de con-centrações mais altas de anestésicos locais no BPV.54 No mesmo ano Steinthorsdottir et al., em revisão sis-temática sobre analgesia em cirurgias torácicas vide-oassistidas, demonstraram que não há uma técnica analgésica padrão-ouro.56 Alguns estudos favorecem o uso do PCA, principalmente para pacientes subme-tidos à toracotomia para correção de pectus excava-tum. Foi demonstrado controle semelhante da dor pós-operatória com baixo custo com o uso do PCA ao se comparar a PTA nesses pacientes.57-59

Apesar disso, atualmente a PTA ganha espaço no cenário da cirurgia torácica videoassistida sem intubação seletiva. Ensaio randomizado controlado publicado em 2015 por Liu et al. concluiu que cirur-gias torácicas em pacientes acordados sob PTA são factíveis, seguras e associam-se a recuperação e alta hospitalar precoces quando comparadas com a anes-tesia geral, desde que os pacientes sejam cuidadosa-mente selecionados. Mais estudos são necessários para investigar se essa modalidade poderia substituir a anestesia geral com intubação seletiva em todas as cirurgias toracoscópicas.60

Peridural em cirurgia pediátrica

Com o desenvolvimento e aprimoramento das técnicas guiadas por ultrassom, bem como a evolu-ção dos anestésicos locais, a anestesia regional em pacientes pediátricos tornou-se mais segura para o manejo da dor pós-operatória.10,61 A analgesia peridu-ral tem se destacado frente às demais técnicas, sobre-tudo em cirurgias de grande porte.62 Segundo Taenzer et al., a analgesia peridural contínua é a abordagem de primeira escolha em cirurgias torácicas, espinhais, abdominais e naquelas com incisões que deman-dam controle da dor pós-operatória mais estrito em crianças.31 Wilson et al., em pesquisa com pacientes submetidos à cirurgia de correção de gastrosquise, evidenciaram importante redução do tempo de inter-nação hospitalar e de permanência em unidades de tratamento intensivo no pós-operatório imediato.63

Em 2007, foi realizada a auditoria nacional no Rei-no Unido com dados de cinco anos para avaliação do risco de complicações da anestesia peridural na popu-lação pediátrica. Em 2013, estudo semelhante foi con-

força a necessidade de estudos futuros para elucidar essa questão.43

Quanto ao sangramento peroperatório, o’Connor et al., em ensaio clínico randomizado, reconhece-ram menos necessidade transfusional quando a anestesia geral foi associada ao bloqueio peridural em pacientes submetidos à prostatectomia radical, em detrimento de anestesia geral isolada.44 Resulta-do semelhante foi obtido por Sunko et al. e Ozyuvaci et al. quando analisaram pacientes submetidos à cis-tectomia radical.45,46

O uso da anestesia peridural, combinada ou não com o bloqueio subaracnóideo para nefrolitotripsia percutânea, controlou melhor a dor no pós-opera-tório sem efeitos hemodinâmicos adversos quando comparada à anestesia geral.47-50 Em pacientes sub-metidos à cistectomia radical, a analgesia peridural apresentou melhor eficácia que o PCA nas primeiras 48h após a cirurgia, mas não interferiu na duração da internação hospitalar.51 Em estudo retrospectivo que incluiu pacientes submetidos à nefrectomia total, após administração de dose única de morfina e le-vobupivacaína epidural, a analgesia apresentada foi similar ao PCA, porém com menos consumo de an-tieméticos, deambulação e alta hospitalar precoce.52

Barbosa et al., em 2013, compararam a eficácia e a segurança do bloqueio de neuroeixo com a anes-tesia geral para cirurgias urológicas e perceberam que não houve evidências suficientes para atribuir à técnica anestésica desfechos como: mortalidade, eventos cerebrovasculares, duração de internação, disfunção cognitiva pós-operatória, grau de satisfa-ção e necessidade transfusional.53

Peridural em cirurgia torácica

A PTA é a modalidade anestésica utilizada com mais frequência em cirurgias torácicas e por muito tempo foi considerada a melhor opção para controle da dor. Além de analgesia eficaz, o bloqueio peridu-ral alto atenua a resposta ao estresse cirúrgico e pro-move a manutenção favorável da homeostase com melhores desfechos.54 Recentemente, o bloqueio pa-ravertebral torácico (BPV) surgiu como uma opção plausível para pacientes em que o bloqueio peridu-ral estaria contraindicado. Davies et al. publicaram em 2006 metanálise comparando a PTA com BPV e concluíram que a analgesia do BPV era comparável ao bloqueio peridural, mas com melhor perfil de efei-



al. e Ohel et al., demonstraram que não há diferença na taxa de cesáreas em pacientes em trabalho de par-to, espontâneos ou induzidos, que receberam analge-sia peridural em fase precoce.72,73 Sng et al., em sua revisão sistemática de 2014, reproduziram o mesmo resultado e inferiram que o momento adequado para a analgesia é dependente da demanda materna.74

Metanálise recente, realizada por George et al., mostrou que a manutenção da analgesia de parto por meio de bolus intermitentes é superior à infusão contínua, por reduzir o consumo de anestésico local, exercer menos influência no tempo do segundo está-gio do trabalho de parto e gerar mais satisfação ma-terna. Todavia, a necessidade de outras intervenções anestésicas e a frequência de partos com instrumen-tação auxiliar são potencialmente aumentadas em relação direta ao número de bolus realizados durante a manutenção intermitente.75

No caso de indicação de parto cesáreo, tanto o bloqueio neuroaxial quanto a anestesia geral podem ser utilizados. Ng et al., em revisão sistemática que comparou o bloqueio subaracnóideo com o bloqueio peridural para cesárea, documentaram que não há diferença na qualidade anestésica entre as duas mo-dalidades, tendo uma mais incidência de hipotensão naquelas pacientes submetidas à anestesia subarac-nóidea. Contudo, a técnica subaracnóidea é preferível quando o parto cesáreo é urgente, já que a latência para instalação do bloqueio peridural é maior.76

Peridural em outras especialidades

Ferguson et al., em estudo prospectivo randomi-zado comparando PCA com peridural contínua em cirurgias ginecológicas de grande porte para trata-mento de câncer, notificaram que a anestesia peridu-ral associada à anestesia geral demonstrou superiori-dade em relação ao PCA, com melhor controle da dor pós-operatória nas primeiras 72h.77

A associação do bloqueio peridural com redução do íleo pós-operatório foi avaliada em revisão da Cochrane conduzida por Jørgensen et al., em 2008, comparando pacientes submetidos a procedimentos abdominais que receberam anestésicos locais por via epidural com pacientes que receberam analge-sia baseada em opioides. Foi verificado menor íleo nos pacientes com bloqueio peridural contendo ape-nas anestésicos locais sem aumento da frequência de deiscência anastomótica ou redução da eficácia

duzido no Canadá pelo período de 15 anos, porém em um único centro. Em ambos, o risco global de compli-cações diminuiu de forma progressiva com o aumen-to da idade do paciente, sendo maior em neonatos. O bloqueio realizado em nível caudal não foi associado a elevado nível de complicações, apesar de ser essa uma relação proposta em revisões mais antigas.64,65

A ocorrência de síndrome compartimental em crian-ças submetidas a cirurgias ortopédicas já foi motivo de questionamento da segurança da analgesia peridural nessa população. Todavia, Llewellyn et al. salientaram que a dor promovida pela síndrome de compartimento superou a analgesia em todos os casos reportados, não atrasando o diagnóstico dessa complicação.64

A indicação da sedação prévia à realização da técnica de acesso peridural é controversa. Entretan-to, no paciente pediátrico, a sedação profunda ou, até mesmo, anestesia geral para o procedimento fa-cilita a execução da técnica, principalmente para a inserção de cateter.64

A peridural caudal é frequentemente usada como técnica analgésica em pacientes pediátricos. Schue-pfer et al. e Gunter et al. atribuem a popularidade da abordagem caudal à maior facilidade técnica, uma vez que as referências anatômicas para esse blo-queio, até a idade de seis anos, são evidentes. A pos-sibilidade de inserção de cateter por essa via e sua cefalização intencional permite a analgesia de der-mátomos toracolombares, com riscos e benefícios semelhantes aos da técnica peridural lombar.66

Peridural em obstetrícia

Existem confirmações bioquímicas e neurofisio-lógicas de que a dor materna durante o parto gera consequências deletérias para a parturiente e o feto.67,68 A analgesia peridural é a modalidade utiliza-da com mais frequência durante o trabalho de parto. Suas principais vantagens incluem: o alívio efetivo da dor com baixa dose anestésica sem bloqueio motor significativo e a possibilidade de complemento anal-gésico em cateter.69

Estudos conduzidos por Eriksen et al. e Patel et al. enfatizaram que a analgesia peridural em fase pre-coce do trabalho de parto, com dilatação cervical menor que 4 cm, estaria associada a alto índice de cesáreas, o que contraindicaria de forma relativa sua realização nesse período.70,71 Entretanto, ensaios mais recentes e de maior impacto, conduzidos por Wong et



em 73% dos casos de pacientes obstétricas com apre-sentação grave, após infiltração de 20 mL de sangue epidural.91 Para Scavone et al., em 2004, a realização profilática de TSP não reduziu a incidência de CPPD. No entanto, houve redução significativa da duração dos sintomas da cefaleia nos pacientes que recebe-ram essa intervenção.92 Em revisão sistemática rea-lizada em 2010 por Apfel et al., foi possível o efeito profilático com a administração de morfina epidural, introdução de cateter intratecal e realização de TSP após punção inadvertida. Todavia, melhores evidên-cias são necessárias para confirmar essas condutas, uma vez que há grande heterogeneidade nos resulta-dos dos estudos disponíveis.93

A injeção inadvertida subaracnóidea ocorre quan-do a perfuração da dura-máter durante a técnica pe-ridural não é reconhecida. Em estudo realizado por Paech et al., a punção não intencional seguida de inje-ção intratecal apresentou incidência de 0,009%, quan-do a recomendação de aspiração prévia à injeção foi seguida.91 Segundo Skowronski et al., o bloqueio alto pode apresentar instalação rápida com progres-são para hipotensão, falência respiratória e perda de consciência. Apesar ser mais comum com altas doses, há relato de sua ocorrência após dose teste habitual.94

Revisão realizada com dados da American Society of Anesthesiologists Closed Claims revelou intoxica-ção sistêmica por anestésicos locais como responsá-vel por aproximadamente 30% da morbimortalidade atribuíveis a anestesias regionais.95 De acordo com revisão sistemática realizada por Mhyre et al., a inser-ção do cateter peridural associou-se aos casos de in-toxicação em parturientes, devido à inserção intravas-cular não reconhecida. No mesmo estudo, medidas como a posição lateral da gestante, a profundidade do cateter <6 cm e cateteres com orifício único reduzem a chance de inserção intravascular inadvertida.96 Em 2010, Nahm et al. encontraram que o risco de injeção intravascular por meio punções peridurais analgési-cas transforaminais foi de 20,6, 8,2 e 6,1% em regiões cervical, torácica e lombar, respectivamente.97

O hematoma epidural é uma complicação rara e pode acontecer após lesão vascular pela agulha de punção ou durante a inserção do cateter peridural. Sua ocorrência está relacionada a coagulopatias ou ao uso de drogas que afetam a hemostasia.98 Condu-tas para reduzir o risco de hematomas pós-punção em pacientes recebendo terapia anticoagulante são reco-mendadas em guidelines como o criado pela American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine.99

analgésica. Ao fim do estudo, os autores sugerem que os opioides devem ser evitados nas soluções pe-ridurais para garantir retorno precoce do trânsito gas-trintestinal e que esses deveriam ser acrescentados somente se o controle da dor fosse inadequado.78,79

A anestesia peridural possui evidências conside-ráveis que garantem seu uso em cirurgias abdominais abertas. Nishimori et al., em revisão realizada em 2012, obtiveram melhor controle álgico, menos frequ-ência de infarto agudo do miocárdio, complicações renais e gástricas em cirurgias de aorta abdominal.80 Entretanto, a anestesia peridural não parece ter im-pacto no tempo de internação hospitalar e na taxa de recorrência de tumores quando avaliada sua influ-ência no pós-operatório de pacientes submetidos a cirurgias oncológicas abdominais.81-83

O uso do bloqueio peridural em cirurgias laparos-cópicas ainda é controverso e alguns autores o indi-cam apenas em situações de pacientes com alto risco de complicações pulmonares pós-operatórias.84, 85

COMPLICAÇÕES

A incidência de complicações graves relaciona-das à anestesia peridural é inferior a 0,001% na po-pulação cirúrgica geral, ao passo que complicações permanentes ocorrem de 0,008 a 0,017% em pacien-tes submetidos à peridural torácica peroperatória65, 86.

A correlação de dor lombar tardia e bloqueio pe-ridural é controversa. Seeberger et al. apuraram, em estudos realizados com pacientes com menos de 50 anos, que a incidência dessa queixa pós-operatória é maior nos pacientes que receberam peridural87. Entre-tanto, Howell et al. em pesquisa recente realizada para avaliar desfechos tardios em mulheres que receberam analgesia peridural durante o parto, referiram que não há correlação entre essa modalidade anestésica e alta incidência de dor lombar na população estudada.88

A punção inadvertida da dura-máter durante a realização da punção peridural ou durante a inser-ção do cateter é uma complicação que ocorre em 1,5 e 1,3% dos casos, respectivamente. Contudo, na vigência de perfuração dural, a probabilidade de de-senvolvimento de CPPD é de 52,1% a 86% 89, 90. Tra-tamento conservador por meio de sintomáticos deve ser opção para o paciente com apresentação branda ou que não deseja ser submetido ao tampão sanguí-neo peridural (TSP). Estudo realizado por Paech et al. evidenciou alívio parcial ou permanente da dor



2. Jakobsen CJ, Bhavsar R, Nielsen DV, Ryhammer PK, Sloth E, Grei-

sen J. High thoracic epidural analgesia in cardiac surgery. Part

1--high thoracic epidural analgesia improves cardiac perfor-

mance in cardiac surgery patients. J Cardiothorac Vasc Anesth.

2012; 26(6):1039-47.

3. Nygard E, Kofoed KF, Freiberg J, Holm S, Aldershvile J, Eliasen K,

et al. Effects of high thoracic epidural analgesia on myocardial

blood flow in patients with ischemic heart disease. Circulation.

2005; 111(17):2165-70.

4. Cwik J. Postoperative considerations of neuraxial anesthesia.

Anesthesiol Clin. 2012; 30(3):433-43.

5. Clemente A, Carli F. The physiological effects of thoracic epidural

anesthesia and analgesia on the cardiovascular, respiratory and

gastrointestinal systems. Minerva Anestesiol. 2008; 74(10):549-63.

6. Freise H, Van Aken HK. Risks and benefits of thoracic epidural

anaesthesia. Br J Anaesth. 2011; 107(6):859-68.


really improve outcome? Br J Anaesth. 2011; 107(1):i90-5.

8. Congedo E, Sgreccia M, De Cosmo G. New drugs for epidural

analgesia. Curr Drug Targets. 2009; 10(8):696-706.

9. Hermanides J, Hollmann MW, Stevens MF, Lirk P. Failed epidural:

causes and management. Br J Anaesth. 2012; 109(2):144-54.

10. Johr M. Practical pediatric regional anesthesia. Curr Opin Anaes-

thesiol. 2013; 26(3):327-32.

11. Lauretti GR. The evolution of spinal/epidural neostigmine in cli-

nical application: Thoughts after two decades. Saudi J Anaesth.

2015; 9(1):71-81.

12. Griffin RM, Scott RP. Forum. A comparison between the midline

and paramedian approaches to the extradural space. Anaesthe-

sia. 1984; 39(6):584-6.

13. Schier R, Guerra D, Aguilar J, Pratt GF, Hernandez M, Boddu K, et

al. Epidural space identification: a meta-analysis of complica-

tions after air versus liquid as the medium for loss of resistance.

Anesth Analg. 2009; 109(6):2012-21.

14. Sanford CL, Rodriguez RE, Schmidt J, Austin PN. Evidence for

using air or fluid when identifying the epidural space. AANA J.

2013; 81(1):23-8.

15. Todorov L, VadeBoncouer T. Etiology and use of the “hanging

drop” technique: a review. Pain Res Treat. 2014; 2014:146750.

16. Gambling DR. Lumbar ultrasound: useful gadget or time-consu-

ming gimmick? Int J Obstet Anesth. 2011; 20(4):318-20.

17. Chin KJ, Perlas A. Ultrasonography of the lumbar spine for neu-

raxial and lumbar plexus blocks. Curr Opin Anaesthesiol. 2011;

24(5):567-72.

18. Lonnqvist PA. Is ultrasound guidance mandatory when perfor-

ming paediatric regional anaesthesia? Curr Opin Anaesthesiol.

2010; 23(3):337-41.

19. Hobaika AB. Breakage of epidural catheters: etiology, prevention,

and management. Rev Bras Anestesiol. 2008; 58(3):227-33.

20. Camorcia M. Testing the epidural catheter. Curr Opin Anaesthe-

siol. 2009; 22(3):336-40.

21. Bigeleisen PE, Goehner N. Novel approaches in pain management

in cardiac surgery. Curr Opin Anaesthesiol. 2015; 28(1):89-94.

Vandermeulen et al. encontraram melhor desfecho quando o tratamento cirúrgico do hematoma foi insti-tuído com menos de oito horas após o diagnóstico.98

Até hoje não há complicações anestésicas com-provadamente relacionadas à anestesia peridural so-bre tatuagens. Advoga-se possível toxicidade celular e carcinogênese decorrentes do carreamento desses pigmentos. O uso do mandril na agulha reduz esse risco, mas não o elimina. Como não foi possível des-cartar a ocorrência de complicações, orienta-se a evi-tar a punção sobre tatuagens.100,101

Lesões neurológicas após punção peridural são extremamente raras quando se observam as indi-cações técnicas e assépticas ideais para realização do bloqueio.102 Além do trauma direto, a isquemia, a meningite e o abscesso epidural são possíveis etiolo-gias de lesão neurológica que devem ser investigadas após a punção epidural. Moen et al. informam a in-cidência de um abscesso epidural para 60.000 blo-queios realizados.86,102

CONCLUSÃO

A anestesia peridural aparenta ser, ainda hoje, uma opção eficaz para o controle da dor pós-ope-ratória. Ao analisar desfechos em especialidades isoladas, não fica claro se existem reais benefícios da anestesia peridural na mortalidade e morbidade cirúrgica. Todavia, metanálise recente realizada por Popping et al., após avaliar estudos realizados até 2012 sem distinção por especialidade, verificou que o bloqueio epidural reduziu a mortalidade e contribuiu para reduzida incidência de taquicardia supraven-tricular, trombose venosa profunda, complicações pulmonares, íleo, náuseas e vômitos. No entanto, aumentou o risco de hipotensão, prurido, retenção urinária e bloqueio motor.103 Como as complicações são de baixa incidência e de difícil quantificação, o perfil de segurança da anestesia peridural ainda não foi completamente elucidado. Dessa forma, a indica-ção do bloqueio peridural deve ser individualizada, até que mais estudos sejam realizados.

REFERÊNCIAS

1. Unic-Stojanovic D, Babic S, Jovic M. Benefits, risks and compli-

cations of perioperative use of epidural anesthesia. Med Arch.

2012; 66(5):340-3.



cancer recurrence: a retrospective analysis. Anesthesiology. 2008;

109(2):180-7.

40. Tsui BC, Rashiq S, Schopflocher D, Murtha A, Broemling S, Pillay

J, et al. Epidural anesthesia and cancer recurrence rates after

radical prostatectomy. Can J Anaesth. 2010; 57(2):107-12.

41. Wuethrich PY, Hsu Schmitz SF, Kessler TM, Thalmann GN, Studer

UE, Stueber F, et al. Potential influence of the anesthetic techni-

que used during open radical prostatectomy on prostate can-

cer-related outcome: a retrospective study. Anesthesiology. 2010;

113(3):570-6.

42. Wuethrich PY, Thalmann GN, Studer UE, Burkhard FC. Epidural

analgesia during open radical prostatectomy does not impro-

ve long-term cancer-related outcome: a retrospective study

in patients with advanced prostate cancer. PLoS One. 2013;

8(8):e72873.

43. Sprung J, Scavonetto F, Yeoh TY, Kramer JM, Karnes RJ, Eisena-

ch JH, et al. Outcomes after radical prostatectomy for cancer:

a comparison between general anesthesia and epidural anes-

thesia with fentanyl analgesia: a matched cohort study. Anesth

Analg. 2014; 119(4):859-66.

44. O’Connor PJ, Hanson J, Finucane BT. Induced hypotension with

epidural/general anesthesia reduces transfusion in radical pros-

tate surgery. Can J Anaesth. 2006; 53(9):873-80.

45. Mazul-Sunko B, Gilja I, Jelisavac M, Kozul I, Troha D, Osmancevic

N, et al. Thoracic epidural analgesia for radical cystectomy im-

proves bowel function even in traditional perioperative care: a

retrospective study in eighty-five patients. Acta Clin Croat. 2014;

53(3):319-25.

46. Ozyuvaci E, Altan A, Karadeniz T, Topsakal M, Besisik A, Yucel M.

General anesthesia versus epidural and general anesthesia in

radical cystectomy. Urol Int. 2005; 74(1):62-7.

47. Karacalar S, Bilen CY, Sarihasan B, Sarikaya S. Spinal-epidural

anesthesia versus general anesthesia in the management of

percutaneous nephrolithotripsy. J Endourol. 2009; 23(10):1591-7.

48. Kuzgunbay B, Turunc T, Akin S, Ergenoglu P, Aribogan A, Ozkardes

H. Percutaneous nephrolithotomy under general versus combi-

ned spinal-epidural anesthesia. J Endourol. 2009; 23(11):1835-8.

49. Tangpaitoon T, Nisoog C, Lojanapiwat B. Efficacy and safety of

percutaneous nephrolithotomy (PCNL): a prospective and ran-

domized study comparing regional epidural anesthesia with

general anesthesia. Int Braz J Urol. 2012; 38(4):504-11.

50. Singh V, Sinha RJ, Sankhwar SN, Malik A. A prospective rando-

mized study comparing percutaneous nephrolithotomy un-

der combined spinal-epidural anesthesia with percutaneous

nephrolithotomy under general anesthesia. Urol Int. 2011;

87(3):293-8.

51. Winer AG, Sfakianos JP, Puttanniah VG, Bochner BH. Comparison

of perioperative outcomes for epidural versus intravenous pa-

tient-controlled analgesia after radical cystectomy. Reg Anesth

Pain Med. 2015; 40(3):239-44.

52. Milan Z, Das S, Kocarev M, Rawari V. Is single-shot epidural anal-

gesia more effective than morphine patient-controlled analgesia

for donor nephrectomy? Transplant Proc. 2011; 43(10):3588-92.

53. Barbosa FT, Castro AA. Neuraxial anesthesia versus general anes-

thesia for urological surgery: systematic review. Sao Paulo Med

J. 2013; 131(3):179-86.

22. Mehta Y, Arora D. Benefits and risks of epidural analgesia in car-

diac surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2014; 28(4):1069-75.

23. Greisen J, Nielsen DV, Sloth E, Jakobsen CJ. High thoracic epi-

dural analgesia decreases stress hyperglycemia and insulin

need in cardiac surgery patients. Acta Anaesthesiol Scand. 2013;

57(2):171-7.

24. Svircevic V, Nierich AP, Moons KG, Diephuis JC, Ennema JJ, Bran-

don Bravo Bruinsma GJ, et al. Thoracic epidural anesthesia

for cardiac surgery: a randomized trial. Anesthesiology. 2011;

114(2):262-70.

25. Svircevic V, Passier MM, Nierich AP, van Dijk D, Kalkman CJ, van

der Heijden GJ. Epidural analgesia for cardiac surgery. Cochrane

Database Syst Rev. 2013; 6:CD006715.

26. Zhang S, Wu X, Guo H, Ma L. Thoracic epidural anesthesia im-

proves outcomes in patients undergoing cardiac surgery: meta-

-analysis of randomized controlled trials. Eur J Med Res. 2015;

20(1):25.

27. Bignami E, Landoni G, Biondi-Zoccai GG, Boroli F, Messina M, De-

dola E, et al. Epidural analgesia improves outcome in cardiac

surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Car-

diothorac Vasc Anesth. 2010; 24(4):586-97.

28. Hemmerling TM, Cyr S, Terrasini N. Epidural catheterization in

cardiac surgery: the 2012 risk assessment. Ann Card Anaesth.

2013; 16(3):169-77.

29. Horlocker TT. Pain management in total joint arthroplasty: a his-

torical review. Orthopedics. 2010; 33(9 ):14-9.

30. Choi PT, Bhandari M, Scott J, Douketis J. Epidural analgesia for

pain relief following hip or knee replacement. Cochrane Data-

base Syst Rev. 2003; 1(3):CD003071.

31. Taenzer AH, Clark C. Efficacy of postoperative epidural analgesia

in adolescent scoliosis surgery: a meta-analysis. Paediatr Anaes-

th. 2010; 20(2):135-43.

32. Borgeat A, Blumenthal S. Postoperative pain management follo-

wing scoliosis surgery. Curr Opin Anaesthesiol. 2008; 21(3):313-6.

33. Macfarlane AJ, Prasad GA, Chan VW, Brull R. Does regional anaes-

thesia improve outcome after total hip arthroplasty? A systema-

tic review. Br J Anaesth. 2009; 103(3):335-45.

34. Mauermann WJ, Shilling AM, Zuo Z. A comparison of neuraxial

block versus general anesthesia for elective total hip replace-

ment: a meta-analysis. Anesth Analg. 2006; 103(4):1018-25.

35. Barbosa FT, Castro AA, Sousa-Rodrigues CF. Neuraxial anesthesia

for orthopedic surgery: systematic review and meta-analysis of

randomized clinical trials. Sao Paulo Med J. 2013; 131(6):411-21.

36. Parker MJ, Handoll HH, Griffiths R. Anaesthesia for hip frac-

ture surgery in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2004;

1(4):CD000521.

37. Fowler SJ, Symons J, Sabato S, Myles PS. Epidural analgesia com-

pared with peripheral nerve blockade after major knee surgery:

a systematic review and meta-analysis of randomized trials. Br J

Anaesth. 2008; 100(2):154-64.

38. Chan EY, Fransen M, Parker DA, Assam PN, Chua N. Femoral nerve

blocks for acute postoperative pain after knee replacement sur-

gery. Cochrane Database Syst Rev. 2014; 5:CD009941.

39. Biki B, Mascha E, Moriarty DC, Fitzpatrick JM, Sessler DI, Buggy DJ.

Anesthetic technique for radical prostatectomy surgery affects



71. Patel RR, Peters TJ, Murphy DJ, Team AS. Prenatal risk factors for

Caesarean section. Analyses of the ALSPAC cohort of 12,944 wo-

men in England. Int J Epidemiol. 2005; 34(2):353-67.

72. Wong CA, McCarthy RJ, Sullivan JT, Scavone BM, Gerber SE, Yagh-

mour EA. Early compared with late neuraxial analgesia in nulli-

parous labor induction: a randomized controlled trial. Obstet

Gynecol. 2009; 113(5):1066-74.

73. Ohel G, Gonen R, Vaida S, Barak S, Gaitini L. Early versus late ini-

tiation of epidural analgesia in labor: does it increase the risk

of cesarean section? A randomized trial. Am J Obstet Gynecol.

2006; 194(3):600-5.

74. Sng BL, Leong WL, Zeng Y, Siddiqui FJ, Assam PN, Lim Y, et al. Early

versus late initiation of epidural analgesia for labour. Cochrane


75. George RB, Allen TK, Habib AS. Intermittent epidural bolus

compared with continuous epidural infusions for labor analge-

sia: a systematic review and meta-analysis. Anesth Analg. 2013;

116(1):133-44.

76. Ng K, Parsons J, Cyna AM, Middleton P. Spinal versus epidural

anaesthesia for caesarean section. Cochrane Database Syst Rev.

2004; 1(2):CD003765.

77. Ferguson SE, Malhotra T, Seshan VE, Levine DA, Sonoda Y, Chi DS,

et al. A prospective randomized trial comparing patient-control-

led epidural analgesia to patient-controlled intravenous analge-

sia on postoperative pain control and recovery after major open

gynecologic cancer surgery. Gynecol Oncol. 2009; 114(1):111-6.

78. Jorgensen H, Wetterslev J, Moiniche S, Dahl JB. Epidural local

anaesthetics versus opioid-based analgesic regimens on posto-

perative gastrointestinal paralysis, PONV and pain after abdomi-

nal surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2000; 1(4):CD001893.

79. Bauchat JR, Habib AS. Evidence-based anesthesia for major gy-

necologic surgery. Anesthesiol Clin. 2015; 33(1):173-207.

80. Nishimori M, Low JH, Zheng H, Ballantyne JC. Epidural pain re-

lief versus systemic opioid-based pain relief for abdominal aor-

tic surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2012; 7:CD005059.

81. Cakmakkaya OS, Kolodzie K, Apfel CC, Pace NL. Anaesthetic

techniques for risk of malignant tumour recurrence. Cochrane


82. Hughes MJ, Ventham NT, McNally S, Harrison E, Wigmore S. Anal-

gesia after open abdominal surgery in the setting of enhanced

recovery surgery: a systematic review and meta-analysis. JAMA

Surg. 2014; 149(12):1224-30.

83. Vogelaar FJ, Lips DJ, van Dorsten FR, Lemmens VE, Bosscha K.

Impact of anaesthetic technique on survival in colon cancer:

a review of the literature. Gastroenterol Rep (Oxf). 2015; 1:1-5.

84. Fawcett WJ, Baldini G. Optimal analgesia during major open

and laparoscopic abdominal surgery. Anesthesiol Clin. 2015;

33(1):65-78.

85. Liu H, Hu X, Duan X, Wu J. Thoracic epidural analgesia (TEA) vs.

patient controlled analgesia (PCA) in laparoscopic colectomy:

a meta-analysis. Hepatogastroenterology. 2014; 61(133):1213-9.

86. Moen V, Dahlgren N, Irestedt L. Severe neurological complica-

tions after central neuraxial blockades in Sweden 1990-1999.

Anesthesiology. 2004; 101(4):950-9.

54. Baidya DK, Khanna P, Maitra S. Analgesic efficacy and safety of

thoracic paravertebral and epidural analgesia for thoracic sur-

gery: a systematic review and meta-analysis. Interact Cardiovasc

Thorac Surg. 2014; 18(5):626-35.

55. Davies RG, Myles PS, Graham JM. A comparison of the analgesic

efficacy and side-effects of paravertebral vs epidural blockade

for thoracotomy--a systematic review and meta-analysis of ran-

domized trials. Br J Anaesth. 2006; 96(4):418-26.

56. Steinthorsdottir KJ, Wildgaard L, Hansen HJ, Petersen RH, Wild-

gaard K. Regional analgesia for video-assisted thoracic surgery:

a systematic review. Eur J Cardiothorac Surg. 2014; 45(6):959-66.

57. Stroud AM, Tulanont DD, Coates TE, Goodney PP, Croitoru DP. Epi-

dural analgesia versus intravenous patient-controlled analgesia

following minimally invasive pectus excavatum repair: a systema-

tic review and meta-analysis. J Pediatr Surg. 2014; 49(5):798-806.

58. St Peter SD, Weesner KA, Weissend EE, Sharp SW, Valusek PA,

Sharp RJ, et al. Epidural vs patient-controlled analgesia for pos-

toperative pain after pectus excavatum repair: a prospective, ran-

domized trial. J Pediatr Surg. 2012; 47(1):148-53.

59. Mavi J, Moore DL. Anesthesia and analgesia for pectus excava-

tum surgery. Anesthesiol Clin. 2014; 32(1):175-84.

60. Liu J, Cui F, Li S, Chen H, Shao W, Liang L, et al. Nonintubated

video-assisted thoracoscopic surgery under epidural anesthesia

compared with conventional anesthetic option: a randomized

control study. Surg Innov. 2015; 22(2):123-30.

61. Ecoffey C. Local anesthetics in pediatric anesthesia: an update.

Minerva Anestesiol. 2005; 71(6):357-60.

62. Moriarty A. Pediatric epidural analgesia (PEA). Paediatr Anaesth.

2012; 22(1):51-5.

63. Wilson GA, Brown JL, Crabbe DG, Hinton W, McHugh PJ, Stringer

MD. Is epidural analgesia associated with an improved outcome

following open Nissen fundoplication? Paediatr Anaesth. 2001;

11(1):65-70.

64. Llewellyn N, Moriarty A. The national pediatric epidural audit.

Paediatr Anaesth. 2007; 17(6):520-33.

65. Cameron CM, Scott DA, McDonald WM, Davies MJ. A review

of neuraxial epidural morbidity: experience of more than

8,000 cases at a single teaching hospital. Anesthesiology. 2007;

106(5):997-1002.

66. Schuepfer G, Konrad C, Schmeck J, Poortmans G, Staffelbach B,

Johr M. Generating a learning curve for pediatric caudal epidu-

ral blocks: an empirical evaluation of technical skills in novi-

ce and experienced anesthetists. Reg Anesth Pain Med. 2000;

25(4):385-8.

67. Hawkins JL. Epidural analgesia for labor and delivery. N Engl J

Med. 2010; 362(16):1503-10.

68. Hiltunen P, Raudaskoski T, Ebeling H, Moilanen I. Does pain relief

during delivery decrease the risk of postnatal depression? Acta

Obstet Gynecol Scand. 2004; 83(3):257-61.

69. Schrock SD, Harraway-Smith C. Labor analgesia. Am Fam Physi-

cian. 2012; 85(5):447-54.

70. Eriksen LM, Nohr EA, Kjaergaard H. Mode of delivery after epi-

dural analgesia in a cohort of low-risk nulliparas. Birth. 2011;

38(4):317-26.



95. Lee LA, Posner KL, Cheney FW, Caplan RA, Domino KB. Compli-

cations associated with eye blocks and peripheral nerve blocks:

an american society of anesthesiologists closed claims analysis.

Reg Anesth Pain Med. 2008; 33(5):416-22.

96. Mhyre JM, Greenfield ML, Tsen LC, Polley LS. A systematic review

of randomized controlled trials that evaluate strategies to avoid

epidural vein cannulation during obstetric epidural catheter

placement. Anesth Analg. 2009; 108(4):1232-42.

97. Nahm FS, Lee CJ, Lee SH, Kim TH, Sim WS, Cho HS, et al. Risk

of intravascular injection in transforaminal epidural injections.

Anaesthesia. 2010; 65(9):917-21.

98. Vandermeulen EP, Van Aken H, Vermylen J. Anticoagulants and

spinal-epidural anesthesia. Anesth Analg. 1994; 79(6):1165-77.

99. Horlocker TT, Wedel DJ, Rowlingson JC, Enneking FK, Kopp SL,

Benzon HT, et al. Regional anesthesia in the patient receiving

antithrombotic or thrombolytic therapy: American Society of

Regional Anesthesia and Pain Medicine Evidence-Based Guide-

lines (Third Edition). Reg Anesth Pain Med. 2010; 35(1):64-101.

100. Welliver D, Welliver M, Carroll T, James P. Lumbar epidural cathe-

ter placement in the presence of low back tattoos: a review of

the safety concerns. AANA J. 2010; 78(3):197-201.

101. Mercier FJ, Bonnet MP. Tattooing and various piercing: anaesthe-

tic considerations. Curr Opin Anaesthesiol. 2009; 22(3):436-41.

102. Bromage PR. Neurological complications of subarachnoid and

epidural anaesthesia. Acta Anaesthesiol Scand. 1997; 41(4):439-44.

103. Popping DM, Elia N, Van Aken HK, Marret E, Schug SA, Kranke P, et

al. Impact of epidural analgesia on mortality and morbidity af-

ter surgery: systematic review and meta-analysis of randomized

controlled trials. Ann Surg. 2014; 259(6):1056-67.

87. Seeberger MD, Lang ML, Drewe J, Schneider M, Hauser E, Hruby J.

Comparison of spinal and epidural anesthesia for patients youn-

ger than 50 years of age. Anesth Analg. 1994; 78(4):667-73.

88. Howell CJ, Dean T, Lucking L, Dziedzic K, Jones PW, Johanson RB.

Randomised study of long term outcome after epidural versus

non-epidural analgesia during labour. BMJ. 2002; 325(7360):357.

89. Choi PT, Galinski SE, Takeuchi L, Lucas S, Tamayo C, Jadad AR.

PDPH is a common complication of neuraxial blockade in par-

turients: a meta-analysis of obstetrical studies. Can J Anaesth.

2003; 50(5):460-9.

90. Tanaka K, Watanabe R, Harada T, Dan K. Extensive application of

epidural anesthesia and analgesia in a university hospital: inci-

dence of complications related to technique. Reg Anesth. 1993;

18(1):34-8.

91. Paech MJ, Doherty DA, Christmas T, Wong CA, Epidural Blood

Patch Trial G. The volume of blood for epidural blood patch in

obstetrics: a randomized, blinded clinical trial. Anesth Analg.

2011; 113(1):126-33.

92. Scavone BM, Wong CA, Sullivan JT, Yaghmour E, Sherwani SS,

McCarthy RJ. Efficacy of a prophylactic epidural blood patch

in preventing post dural puncture headache in parturients after

inadvertent dural puncture. Anesthesiology. 2004; 101(6):1422-7.

93. Apfel CC, Saxena A, Cakmakkaya OS, Gaiser R, George E, Radke

O. Prevention of postdural puncture headache after accidental

dural puncture: a quantitative systematic review. Br J Anaesth.

2010; 105(3):255-63.

94. Skowronski GA, Rigg JR. Total spinal block complicating epidu-

ral analgesia in labour. Anaesth Intensive Care. 1981; 9(3):274-6.


ARTIGO DE REVISÃO

Instituição:Hospital Márcio Cunha / Fundação São Francisco Xavier

Ipatinga, MG – Brasil

Autor correspondente:Alexandre Silva Pinto


1 Médico Anestesiologista. Título Superior em Anestesio-logia – TSA pela Sociedade Brasileira de Anestesiologia

– SBA, Hospital Márcio Cunha. Coordenador do Programa de Residência Médica em Anestesiologia do Hospital

Márcio Cunha, Hospital Municipal de Ipatinga. Ipatinga, MG – Brasil.

2 Médico Anestesiologista. TSA/SBA. Hospital Márcio Cunha. Ipatinga – MG – Brasil.

3 Médica-Residente (R2) em Anestesiologia do Hospital Márcio Cunha. Ipatinga, MG – Brasil.

4 Médico-Residente (R1) em Anestesiologia do Hospital Márcio Cunha. Ipatinga, MG – Brasil.

5 Fisioterapeuta. Especialista em Fisioterapia Hospitalar com Ênfase em Terapia Intensiva. Hospital Márcio Cunha.

Ipatinga, MG – Brasil.

RESUMO

O advento da ventilação mecânica moderna trouxe inúmeros benefícios para o manejo anestésico e de pacientes críticos em unidades de cuidados intensivos. Acompanhando essa evolução vieram as complicações relacionadas ao controle ventilatório do pacien-te. A atelectasia é o principal evento complicador pulmonar dos pacientes submetidos à anestesia geral. As manobras de recrutamento alveolar são uma opção na tentativa de aumentar as unidades alveolares abertas, evitando, assim, a atelectasia pulmonar. Esse efeito pode ser mais ou menos duradouro, a depender da estratégia adotada para o recrutamento. O conhecimento das formas de recrutamento e suas peculiaridades, dos pacientes candidatos a essas manobras e do momento de realização das mesmas é extremamente importante, na tentativa de evitar as complicações per e pós-operatórias relacionadas ao colapso alveolar.

Palavras-chave: Atelectasia Pulmonar; Anóxia; Cirurgia Torácica; Anestesiologia.

ABSTRACT

The advent of modern mechanical ventilation brought numerous benefits to the anesthe-tized and critically ill patients in intensive care management. Accompanying this evolution came the complications related to the patient’s ventilatory control. Atelectasis is the main event complicating pulmonary patients undergoing general anesthesia. The alveolar re-cruitment maneuvers are an option in an attempt to increase alveolar units open, thus pre-venting pulmonary atelectasis. This effect can be more or less permanent, depending on the strategy for recruitment. Knowledge of the methods of recruitment and its peculiarities, the eligible patients and the best time to perform these maneuvers, are extremely important in an attempt to avoid postoperative complications related to alveolar collapse.

Key words: Pulmonary Atelectasis; Anoxia; Thoracic Surgery; Anesthesiology.

INTRODUÇÃO

A ventilação mecânica (VM) tem contribuído para aumentar a sobrevida em di-versas situações clínicas, mas apesar do grande avanço, quando utilizada de forma inadequada, pode contribuir aumentando a taxa de morbimortalidade. A VM pode causar ou perpetuar a lesão pulmonar se a cada respiração ocorrerem hiperdistensão e colapso das unidades alveolares de forma cíclica. A ativação do processo inflama-tório no tecido pulmonar, resultante das lesões induzidas por colapso e reabertura alveolares repetidas, pode ser prevenida com o uso de pressão positiva ao final da ex-piração (PEEP), que mantém as unidades alveolares estáveis, prevenindo seu colapso.

Alveolar recruitment: who needs? how? when?

Alexandre Silva Pinto1, Maxwell dos Reis2, Carolina Lima Coelho Teixeira3, Roberto Cardoso Junior4, Allan Patryck Bassotto Lino5

Recrutamento alveolar: em quem? como? quando?

DOI: 10.5935/2238-3182.20150061



tentação suficiente para evitar esse colapso.9-11 O fator essencial para a formação da atelectasia é a perda do tônus muscular diafragmático. O uso de bloque-ador neuromuscular promove essa perda do tônus e a transmissão da pressão abdominal para o tórax, elevando o diafragma e aumentando a pressão intra-torácica com consequente compressão alveolar.9,12,13

A oclusão completa da via aérea de pequeno calibre cursará com absorção do gás alveolar por di-ferença de gradiente e também pela diferença entre volume ofertado e volume captado de gás em áreas pulmonares com baixa relação ventilação/perfusão (V/Q). Essa captação gasosa acaba evoluindo com colapso e fechamento alveolar. Esse efeito é agrava-do quando se administra mistura de gases com alta solubilidade no sangue, como o óxido nitroso.14-16

A alteração na produção do surfactante parece ter menos influência na anestesia devido à sua lon-ga meia-vida.17 A formação de atelectasia, via de re-gra, cursa com queda na produção do surfactante e aumento da tendência ao colapso alveolar.18,19 Além desse problema, o repetido fechamento e reabertura alveolar levam à queda na produção do surfactante e a consequente redução da CRF com as consequên-cias já vistas anteriormente.8

Existem ainda alguns fatores que são facilitadores na formação de atelectasia.

■ obesidade: tem menos CRF e mais pressão abdo-minal, favorecendo o colapso alveolar;5

■ anestesia: a indução da anestesia é o ponto crí-tico para favorecer o surgimento da atelectasia.20 Perda da tonicidade muscular diafragmática com compressão das estruturas intratorácicas;

■ cirurgia: atelectasia atinge ponto máximo nos primeiros minutos de anestesia, independente-mente do tipo de cirurgia.10 Existe ainda queda da CRF devido à dor e à hipoventilação de até 20%. Em alguns tipos de procedimento cirúrgico pode haver formação de atelectasia em níveis superio-res a esse citado. São exemplos: laparoscopias,21,22 cirurgias torácicas23 e as cirurgias cardíacas com circulação extracorpórea (CEC);24-26

■ idade: as crianças estão no grupo de risco, pois apresentam atelectasia de forma mais frequente, devido à reduzida CRF e à acentuada complacên-cia da caixa torácica;27

■ altas FiO2: elevadas frações inspiradas de oxigê-nio, independentemente do momento anestésico--cirúrgico favorecem a atelectasia e a ocorrência de shunt pulmonar.27-29

Complicações pulmonares pós-operatórias após intervenções cirúrgicas de grande porte têm sido des-critas desde o início do século XX, sendo tratadas com o uso de altas concentrações inspiradas de oxigênio. Após a introdução da ventilação mecânica intraope-ratória na prática anestésica, começou-se a observar redução progressiva da complacência pulmonar e deterioração da oxigenação sanguínea ao longo de procedimentos cirúrgicos, mesmo em pacientes com função pulmonar previamente normal. Bendixen et al. observaram que hiperinsuflações pulmonares consecutivas durante anestesia eram capazes de res-taurar a oxigenação arterial e a complacência pulmo-nar. Desde então, diversos estudos têm avaliado os fatores relacionados ao desenvolvimento de atelecta-sias durante o período intraoperatório e a utilização de manobras de recrutamento alveolar.

A manobra de recrutamento alveolar (MRA) é processo dinâmico de aumento transitório e intencio-nal na pressão pulmonar com o objetivo de recrutar unidades alveolares colapsadas, aumentando a área pulmonar disponível para a troca gasosa e, conse-quentemente, a oxigenação arterial.

FISIOPATOLOGIA DA ATELECTASIA

Cerca de 3% das cirurgias eletivas com aborda-gens abdominais ou torácicas estão associadas a al-gum tipo de complicação pulmonar pós-operatória.1,2 A formação de atelectasia é uma das complicações mais frequentes no período pós-operatório, podendo acometer até 90% dos pacientes.3,4 A grande maioria dos casos se resolve nas primeiras 24h, porém algu-mas podem durar dias.5,6 Discute-se que a atelectasia pode contribuir para a ocorrência de outras compli-cações respiratórias, principalmente em pós-operató-rios de cirurgia cardíaca, cirurgia abdominal e tam-bém em pacientes obesos.7,8

Existem três causas prováveis para as atelectasias perioperatórias que podem ocorrer de forma isolada ou simultaneamente.

A compressão alveolar acontece por alteração da mecânica ventilatória com queda da capacidade re-sidual funcional (CRF) e da complacência torácica, modificando as forças exercidas sobre os alvéolos. A diminuição da CRF de um paciente anestesiado é de cerca de 20 mL/kg, o que a aproxima do volume resi-dual e pode culminar com o fechamento da via aérea de pequeno calibre, que não dispõe de tecido de sus-



Situações em que o paciente for desconectado do respirador (mudança de decúbito, aspiração tra-queal, transporte do paciente ou apneia cirúrgica), mesmo que seja por breve período de tempo, podem cursar com colapso alveolar47,48 e as manobras de re-crutamento são benéficas.

A situação pode se tornar mais grave quando a técnica cirúrgica ou as características dos pacientes favorecem as alterações induzidas pela VM. Como exemplos têm-se as cirurgias laparoscópicas, cirur-gias com ventilação monopulmonar, cirurgias cardí-acas, cirurgias em pacientes obesos e em pacientes pediátricos (anestesiados com ventilação espontâ-nea) que cursam com piora da oxigenação arterial no pós-operatório de forma mais intensa.35,37,41,49

Cirurgia em pacientes obesos

Os pacientes obesos submetidos à anestesia ge-ral são especialmente suscetíveis a essas alterações, pois apresentam lento reestabelecimento da função pulmonar, quando comparados a não obesos.50,51

A fisiologia respiratória pode permanecer altera-da por até duas semanas, aumentando a incidência de complicações como retenção de gás carbônico, atelectasias e infiltrado broncopulmonar,52,53 elevan-do a taxa de morbimortalidade.54

Portanto, diferentes estratégias ventilatórias têm sido investigadas com o objetivo de melhorar a oxi-genação e função respiratória pós-operatórias desse grupo de pacientes.55,56 E os estudos demonstram que as MRAs são eficazes na prevenção de complicações pulmonares, estando associadas a melhor oxigena-ção e mecânica respiratória nessa população.

Ficou evidente que a repetição das manobras de recrutamento alveolar, além de aprimorar a troca gasosa e mecânica respiratória, mantém seus efeitos benéficos no período pós-operatório.52,57-67

Cirurgia cardíaca e torácica

O desenvolvimento de atelectasias constitui a com-plicação mais comum no pós-operatório de cirurgia cardíaca e torácica,8,43 sendo aproximadamente seis vezes maior do que o observado em cirurgias abdo-minais.68 As alterações pulmonares associadas a esses procedimentos possuem fisiopatologia multifatorial e são resultado da combinação de diversos fatores.

■ parâmetros ventilatórios: algumas modalidades de ventilação favorecem a formação de atelec-tasias pumonares, como é o caso da ventilação com baixos volumes correntes e sem PEEP em pacientes não portadores de doença pulmonar.30

Existe uma série de problemas que são decorrentes da atelectasia pulmonar e essas consequências podem ser danosas ao paciente. Vão desde o aparecimento de infecção pulmonar, pela diminuição da penetração do antibiótico,31 passando pela queda na oxigenação, com aumento de áreas de shunts ligados à atelectasia,20 che-gando à piora da lesão pulmonar, que ocorre devido a aberturas e fechamentos repetidos com áreas hiperin-sufladas, podendo ocasionar o “atelectrauma”.8,30

OBJETIVO

O objetivo deste trabalho foi identificar, com base na revisão da literatura, a importância da manobra de recrutamento alveolar na anestesia, quais as téc-nicas disponíveis para sua execução, quais são os pacientes elegíveis para tal procedimento e o melhor momento para a realização do mesmo.

EM QUEM E QUANDO?

Apesar das MRAs serem amplamente difundidas no tratamento da síndrome da angústia respiratória do adulto (SDRA), a literatura também demonstra bons resultados quando empregada em pacientes submetidos à anestesia geral.

Como explicado anteriormente, pacientes ci-rúrgicos submetidos à anestesia geral cursam com diminuição da capacidade residual funcional, au-mento do volume de fechamento pulmonar, for-mação de atelectasias32-38 (que aparecem em cinco minutos após o início da anestesia)38 e aumento do shunt intrapulmonar. A formação de atelectasias é uma das complicações mais frequentes durante o período perioperatório, podendo ocorrer em até 90% dos pacientes.3,4,34-36,38-44

Portanto, o recrutamento está indicado nos pa-cientes que durante a anestesia geral apresentam piora da troca gasosa mostrada pela redução da relação (PaO

2/FiO2), nos pacientes que estão usan-do FiO2 elevada45 e naqueles ventilados zero PEEP (ZEEP) ou com PEEP baixa.46



nea de pressão inspiratória e PEEP no modo pressão controlada.42 Entre os estudos desta revisão, foram en-contrados diversos tipos de técnicas, entre elas: limi-tação de pressão de pico em 40 cmH2O com PEEP de 20 cmH2O por dois a três minutos; pressão inspiratória fixa em 15 a 20 cmH2O com PEEP de 35 cmH2O duran-te dois minutos;40,72,81 PEEP de 40 cmH2O durante 15 se-gundos a cada 10 minutos,42,80 PEEP de 10 cmH2O por 10 minutos seguida de elevação de PEEP de 40 cmH2O por 40 segundos com retorno à PEEP de 10 cmH2O.60

Como já descrito, a manobra de recrutamento é realizada para diversos tipos de cirurgia, e entre um tipo e outro pode-se ter diferentes descrições da téc-nica, apesar dos objetivos almejados serem os mes-mos. Para pacientes submetidos à cirurgia cardíaca, a técnica mais utilizada é a aplicação de PEEP, que varia de 30 a 45 cmH

2O por 30 a 40 segundos.10 Em pacientes submetidos à anestesia geral, a manobra de recrutamento foi realizada com elevação da pres-são de pico em 40 cmH2O, por 15 segundos. Nessa técnica, a conclusão dos autores foi que após sete segundos houve melhora da PaO

2 e reversão de ate-lectasias em observação por tomografia computa-dorizada. O tempo reduzido de manobra tem como benefício menos incidência de diminuição de débito cardíaco e pressão arterial.3,10 Pacientes de cirurgias laparoscópicas apresentaram melhora da oxigena-ção com manobras de elevação de pressão de pico em 40 cmH2O por 10 incursões ou um minuto com re-torno à PEEP de 5 cmH2O.35 Já em crianças sob VM, a manobra de recrutamento mais frequentemente em-pregada é a que consiste em aplicar a pressão positi-va contínua em via aérea (CPAP) de 30 até 40 cmH2O por 30-40 segundos.81

Em geral, o recrutamento alveolar deve ser segui-do pelo ajuste dos níveis de PEEP, que desempenha importante papel na manutenção da eficácia das ma-nobras, impedindo o desrecrutamento e prevenindo “atelectrauma”, proporcionando mais estabilidade de alvéolo após o recrutamento. Foi evidenciado que a realização do recrutamento e manutenção de PEEP em 10 cmH

2O obtiveram melhor índice de oxigena-ção nos períodos intraoperatório e pós-operatório, bem como atelectasias e complicações pulmonares menores.57 A recomendação atual, após a manobra de recrutamento, é manter uma PEEP mínima entre 5 e 6 cmH

2O.3,37,45,82,83 Em pacientes obesos, este re-sultado também foi observado, o que confirma que a manutenção de PEEP aprimora os benefícios da ma-nobra de recrutamento.2

Entre eles citam-se a compressão dos pulmões por estruturas mediastinais, a esternotomia, o manuseio cirúrgico da cavidade pleural, a inatividade dos pul-mões durante a CEC ou ventilação monopulmonar, o aumento do volume de água extravascular pulmonar, alteração do surfactante e o uso de altas frações inspi-radas de oxigênio no período intraoperatório.69-71

Estudos têm demonstrado que as estratégias de re-crutamento alveolar melhoram a função respiratória no pós-operatório de cirurgia cardíaca.33,69,72 Além dos benefícios diretos, como a reversão de atelectasia e me-lhora da oxigenação arterial, há também redução da resistência vascular pulmonar associada à hipóxia, me-lhorando, assim, o desempenho do ventrículo direito.

A associação desses fatores contribui para redu-zir a necessidade de ventilação mecânica no pós--operatório.70,73

Cirurgia em pacientes pediátricos

As crianças (principalmente até os três anos de idade) têm a parede torácica muito deformável, po-dendo, durante a contração do diafragma, apresentar movimento paradoxal do tórax. A complacência pul-monar está diminuída, levando a reduzida capacida-de residual funcional em relação aos adultos.74-76 Esse grupo de pacientes é mais suscetível à fadiga muscular e obstrução das vias aéreas inferiores, principalmente quando eles são submetidos à anestesia sob ventila-ção espontânea. Por essas razões, tem mais chances de manifestar atelectasias do que os adultos.77

Observou-se que a aplicação de uma estratégia de recrutamento alveolar e utilização de PEEP de 5 cmH2O durante toda a anestesia é capaz de recrutar unidades alveolares e evitar o surgimento de atelectasias.41,78

Deve-se, portanto, quando possível, evitar a anes-tesia geral sob ventilação espontânea nesses pacien-tes, porém quando a criança for mantida anestesiada ventilando espontaneamente, manobras de recruta-mentos devem ser executadas antes da extubação.

COMO?

Diferentes métodos são propostos para a realiza-ção do recrutamento alveolar: insuflação sustentada com alto nível de PEEP, aumento simultâneo da PEEP e volume corrente, aumento progressivo da PEEP com valor fixo de pressão inspiratória e elevação simultâ-



desenvolver atelectasia durante e após o procedimen-to cirúrgico. Esse benefício seria a redução das com-plicações pós-operatórias pela reversão das atelecta-sias e a melhoria na oxigenação desses pacientes.

Os estudos avaliando a MRA em pacientes sub-metidos à anestesia ainda são poucos, fazendo-se ne-cessários mais estudos para definir-se o verdadeiro benefício do seu emprego nesse grupo.

REFERÊNCIAS

1. Maceiras PR. Atelectasias perioperatorias y maniobras de reclu-

tamiento alveolar. Arc Bronconeumol. 2010; 46(6):317-24.

2. Hedenstierna G. Alveolar collapse and closure of airways: Regular

effects of anaesthesia. Clin Physiol Funct Imaging. 2003; 23:123-9.

3. Duggan M, Kavanagh BP. Pulmonary atelectasis: A pathogenic

perioperative entity. Anesthesiology. 2005; 102:838-54.

4. Cai H, Gong H, Zhang L, Wang Y, Tian Y. Effect of low tidal volume

ventilation on atelectasis in patients during general anesthesia:

A computed tomographic scan. J Clin Anesth. 2007;19:125-9.

5. Eichenberger A, Proietti S, Wicky S, Frascarolo P, Suter M, Spahn

DR, et al. Morbid obesity and postoperative pulmonary atelecta-

sis: An underestimated problem. Anesth Analg. 2002; 95:1788-92.

6. Strandberg A, Tokics L, Brismar B, Lundquist H, Hedenstierna G.

Atelectasis during anaesthesia and in the postoperative period.

Acta Anaesthesiol Scand. 1986; 30:154-8.

7. Warner DO. Preventing postoperative pulmonary complications:

The role of the anesthesiologist. Anesthesiology. 2000; 92:1467-72.

8. Kavanagh BP. Perioperative atelectasis. Minerva Anestesiol. 2008;

74:285-7.

9. Hedenstierna G, Strandberg A, Brismar B, Lundquist H, Svensson

L, Tokics L. Functional residual capacity, thoracoabdominal di-

mensions, and central blood volume during general anesthesia

with muscle paralysis and mechanical ventilation. Anesthesiolo-

gy. 1985; 62:247-54.

10. Hedenstierna G, Edmark L. The effects of anesthesia and mus-

cle paralysis on the respiratory system. Intensive Care Med. 2005;

31:1327-35.

11. Craig DB. Postoperative recovery of pulmonary function. Anesth

Analg. 1981; 60:46-52.

12. Magnusson L, Spahn DR. New concepts of atelectasis during ge-

neral anaesthesia. Br J Anaesth. 2003; 91:61-72.

13. Rothen HU, Sporre B, Engberg G, Wegenius G, Reber A, Hedens-

tierna G. Atelectasis and pulmonary shunting during induction

of general anaesthesia – can they be avoided? Acta Anaesthe-

siol Scand. 1996; 40:524-9.

14. Lumb AB. Just a little oxygen to breathe as you go off to sleepy is

it always a good idea? Br J Anaesth. 2007; 99:769-71.

15. Rothen HU, Sporre B, Engberg G, Wegenius G, Hogman M, He-

denstierna G. Influence of gas composition on recurrence of

atelectasis after a reexpansion maneuver during general anes-

thesia. Anesthesiology. 1995; 82:832-42.

Outra variável discutida nos trabalhos avaliados é qual a melhor maneira de manejo do incremento na PEEP, se seria sua elevação súbita ou gradual. Foi evi-denciado que o aumento súbito da PEEP demonstrou a melhor resposta da relação PaO

2/FiO2.60

No documento “Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica de 2013” sugere-se utilizar a manobra de re-crutamento, sendo que, entre as mais citadas na litera-tura, encontra-se aquela no qual se mantém uma pres-são de platô entre 40 e 45 cmH2O por 60 segundos.84

Entre as principais contraindicações para a reali-zação do recrutamento alveolar, estão a instabilidade hemodinâmica, hipotensão, agitação psicomotora, doença pulmonar obstrutiva crônica, fístulas bron-copleurais, hemoptise, pneumotórax não drenado e hipertensão intracraniana.40,79,80

COMENTÁRIO

Em recentes revisões sobre o tratamento da sín-drome do desconforto respiratório agudo (SDRA), a manobra de recrutamento alveolar e a manutenção de PEEP elevada mostram-se efetivas na melhora da oxigenação em significativo número de pacientes. Apesar de a maioria das descrições de utilização da manobra de recrutamento ser no contexto da SDRA, essa intervenção é descrita também para condições que produzam hipoxemia, após aspiração traqueal, ventilação no pós-operatório e atelectasias em pa-cientes submetidos à anestesia geral.

Não existe consenso sobre qual a melhor forma nem quais parâmetros ideais a serem utilizados, ape-sar de vários estudos compararem métodos, eficácia e eventos adversos.

Os efeitos esperados da MRA na anestesiologia têm sido alcançados com a reversão da atelectasia e aumento da CRF. Esses efeitos são diferentes daque-les esperados em pacientes com SDRA, cujo objetivo principal é a diminuição da mortalidade, o que torna o recrutamento nesse grupo uma terapia de resgate.

Embora bastante estudada e utilizada no trata-mento da SDRA, o recrutamento alveolar ainda não é realizado de forma rotineira pelos anestesiologistas.

CONCLUSÃO

A MRA parece ter relevância no manejo peropera-tório de pacientes que estão sob risco aumentado de



33. Gonçalves LO, Cicarelli DD. Manobra de recrutamento alveolar

em anestesia: como, quando e por que utilizá-la. Rev Bras Anes-

tesiol. 2005; 55(6):631-8.

34. Singh PK, Agarwal A, Gaur A, Deepali DA, Pandey CK, Singh U, et

al. Increasing tidal volumes and PEEP is an effective method of

alveolar recruitment. Can J Anesth. 2002; 49:755.

35. Pang CK, Yap J, Chen PP. The effect of an alveolar recruitment

strategy on oxygenation during laparoscopic cholecystectomy.

Anaesth Intensive Care. 2003; 31:176-80.

36. Rothen HU, Neumann P, Berglund JE, Valtysson J, Magnusson

A, Hedenstierna G. Dynamics of re-expansion of atelectasis du-

ring general anaesthesia. Br J Anaesth. 1999; 82:551-556.

37. Tusman G, Bohm SH, Melkun F, Nador CR, Staltari D, Rodriguez

A, et al. Effects of the alveolar recruitment manoeuver and PEEP

on arterial oxigenation in anesthetized obese patients. Rev Esp

Anestesiol Reanim. 2002; 49: 177-183.

38. Tusman G, Bohm SH, Vazquez de Anda GF, Campos JL, Lach-

mann. Alveolar recruitment strategy improves arterial oxigena-

tion during general anaesthesia. Br J Anaesth. 1999; 82:8-13.

39. Lindberg P, Gunnarsson L, Tokics L, Secher E, Lundquist H, Bris-

mar B, et al. Atelectasis and lung function in the postoperative

period. Acta Anaesthesiol Scand. 1992; 36:546-53.

40. Tusman G, Bohm SH, Sipmann FS, Maisch S. Lung recruitment

improves the efficiency of ventilation and gas exchange during

one-lung ventilation anesthesia. Anesth Analg. 2004; 98:1604-9.

41. Tusman G, Bohm SH, Tempra A, Melkun F, García E, Turchetto E,

et al. Effects of recruitment maneuver on atelectasis in anesthe-

tized children. Anesthesiology. 2003; 98:14-22.

42. Padovani C, Cavenaghi OM. Recrutamento alveolar em pacien-

tes no pós-operatório imediato de cirurgia cardíaca. Rev Bras

Cir Cardiovasc. 2011; 26(1):116-21.

43. Scherer M, Dettmer S, Meininger D, Deschka H, Geyer G, Regulla

C, et al. Alveolar recruitment strategy during cardiopulmonary

bypass does not improve postoperative gas exchange and lung

function. Cardiovasc Eng. 2009; 9(1):1-5.

44. Figueiredo LC, Araújo S, Abdala RCS, Abdala A, Guedes CAV.

CPAP de 10 cmH2O durante a circulação extracorpórea não

melhora a troca gasosa pós-operatória. Rev Bras Cir Cardiovasc.

2008; 23(2):209-15.

45. Neumann P, Rothen HU, Berglund JE, Valtysson J, Magnusson A,

Hedenstierna G. Positive end-expiratory pressure prevents ate-

lectasis during general anaesthesia even in the presence of a

high inspired oxygen concentration. Acta Anaesthesiol Scand.

1999; 43:295-301.

46. Lim SC, Adams AB, Simonson DA, Dries DJ, Broccard AF, Hotchkiss

JR, et al. Intercomparison of recruitment maneuver efficacy in

three models of acute lung injury. Crit Care Med. 2004; 32:2371-7.

47. Jonson B, Richard JC, Straus C, Mancebo J, Lemaire F, Brochard

L. Pressure-volume curves and compliance in acute lung injury:

evidence of recruitment above the lower inflection point. Am J

Respir Crit Care Med. 1999; 159:1172-8.

48. Maggiore SM1, Lellouche F, Pigeot J, Taille S, Deye N, Durrmeyer

X. Prevention of endotracheal suctioning-induced alveolar dere-

cruitment in acute lung injury. Am J Respir Crit Care Med. 2003

May 1; 167(9):1215-24.

16. Joyce CJ, Baker AB, Kennedy RR. Gas uptake from an unventi-

lated area of lung: Computer model of absorption atelectasis. J

Appl Physiol. 1993; 74:1107-16.

17. Duggan M, Kavanagh BP. Pulmonary atelectasis: A pathogenic

perioperative entity. Anesthesiology. 2005; 102:838-54.

18. Hedenstierna G. Invited editorial on ‘‘Kinetics of absorption ate-

lectasis during anesthesia: A mathematical model’’. J Appl Phy-

siol. 1999; 86:1114-5.

19. Papadakos PJ, Lachmann B. The open lung concept of mecha-

nical ventilation: The role of recruitment and stabilization. Crit

Care Clin. 2007;23:241.

20. Tokics L, Hedenstierna G, Strandberg A, Brismar B, Lundquist

H. Lung collapse and gas exchange during general anesthesia:

Effects of spontaneous breathing, muscle paralysis, and positive

end-expiratory pressure. Anesthesiology. 1987; 66:157-67.

21. Andersson LE, Baath M, Thorne A, Aspelin P, Odeberg-Werner-

man S. Effect of carbon dioxide pneumoperitoneum on deve-

lopment of atelectasis during anesthesia, examined by spiral

computed tomography. Anesthesiology. 2005; 102:293-9.

22. Strang CM, Hachenberg T, Freden F, Hedenstierna G. Develop-

ment of atelectasis and arterial to end-tidal PCO2-difference

in a porcine model of pneumoperitoneum. Br J Anaesth. 2009;

103:298-303.

23. Cinnella G, Grasso S, Natale C, Sollitto F, Cacciapaglia M, Angio-

lillo M, et al. Physiological effects of a lung-recruiting strategy

applied during one-lung ventilation. Acta Anaesthesiol Scand.

2008; 52:766-75.

24. Hedenstierna G, Tenling A. The lung during and after thoracic

anaesthesia. Curr Opin Anaesthesiol. 2005; 18:23-8.

25. Celebi S, Koner O, Menda F, Korkut K, Suzer K, Cakar N. The pul-

monary and hemodynamic effects of two different recruitment

maneuvers after cardiac surgery. Anesth Analg. 2007; 104:384-90.

26. Kaditis AG, Motoyama EK, Zin W, Maekawa N, Nishio I, Imai T, et al.

The effect of lung expansion and positive end-expiratory pres-

sure on respiratory mechanics in anesthetized children. Anesth

Analg. 2008; 106:775-85.

27. Reber A, Engberg G, Wegenius G, Hedenstierna G. Lung aeration.

The effect of pre-oxygenation and hyperoxygenation during to-

tal intravenous anaesthesia. Anaesthesia. 1996; 51:733-7.

28. Benoit Z, Wicky S, Fischer JF, Frascarolo P, Chapuis C, Spahn DR, et

al. The effect of increased FIO(2) before tracheal extubation on

postoperative atelectasis. Anesth Analg. 2002; 95:1777-81.

29. Rothen HU, Sporre B, Engberg G, Wegenius G, Reber A, Hedens-

tierna G. Prevention of atelectasis during general anaesthesia.

Lancet. 1995; 345:1387-91.

30. Malbouisson LM, Humberto F, Rodrigues RR, Carmona MJ, Auler

JO. Atelectasis during anesthesia: Pathophysiology and treat-

ment. Rev Bras Anestesiol. 2008; 58:73-83.

31. Hutschala D, Kinstner C, Skhirtladze K, Mayer-Helm BX, Zeitlinger

M, Wisser W, et al. The impact of perioperative atelectasis on anti-

biotic penetration into lung tissue: An in vivo microdialysis study.

Intensive Care Med. 2008; 34:1827-34.

32. Auler JO Jr, Galas FR, Hajjar LA, Franca S. III Consenso Brasileiro

de Ventilação Mecânica: Ventilação mecânica no intra-operató-

rio. J Bras Pneumol. 2007; 33(supl 2):s137-41.



patients undergoing major abdominal surgery. Br J Anaeth. 2010;

104(1):16-22.

64. Hemmes SN, Severgnini P, Jaber S, Canet J, Wrigge H, Hiesmayr

M et al. Rationale and study design of PROVHILO - a worldwi-

de multicenter randomized controlled trial on protective ven-

tilation during general anesthesia for open abdominal surgery.

Trials. 2011; 6(12):111-21.

65. Futier E, Constantin JM, Pelosi P, Chanques G, Massone A, Petit A,

et al. Noninvasive ventilation and alveolar recruitment maneu-

ver improve respiratory function during and after intubation of

morbidly obese patients. Anesthesiology. 2011; 114(6):1354-63.

66. El-Sayed KM, Tawfeek MM. Perioperative ventilatory strategies

for improving arterial oxygenation and respiratory mechanics

in morbidly obese patients undergoing laparoscopic bariatric

surgery. Egypt J Anaesth. 2012; 28(1):9-15.

67. Cakmakkaya OS, Kaya G, Altintas F, Hayirlioglu M, Ekici B. Res-

toration of pulmonary compliance after laparoscopic surgery

using a simple alveolar recruitment maneuver. J Clin Anesth.

2009; 21(6):422-6.

68. Celebi S, Köner O, Menda F, Korkut K, Suzer K, Cakar N. The pulmo-

nary and hemodynamic effects of two different recruitment ma-

neuvers after cardiac surgery. Anesth Analg. 2007; 104(2):384-90.

69. Auler Jr JOC, Nozawa E, Toma EK, Degaki KL, Feltrim MIZ, Mal-

bouisson LMS. Manobra de recrutamento alveolar na reversão

da hipoxemia no pós-operatório imediato em cirurgia cardíaca.

Rev Bras Anestesiol. 2007; 57(5):476-88.

70. Malbouisson LMS, Brito M, Carmona MJC, Auler Jr JOC. Impacto

hemodinâmico de manobra de recrutamento alveolar em pa-

cientes evoluindo com choque cardiogênico no pós-operatório

imediato de revascularização do miocárdio. Rev Bras Aneste-

siol. 2008; 58(2):112-23.

71. Wasowicz M, Sobczynski P, Drwila R, Marszalek A, Biczysko W, An-

dres J. Air-blood barrier injury during cardiac operations with

the use of cardiopulmonary bypass (CPB). An old story? A mor-

phological study. Scand Cardiovasc J. 2003; 37(4):216-21.

72. Garutti I, Martinez G, Cruz P, Piñeiro P, Olmedilla L, de la Gala F.

The impact of lung recruitment on hemodynamics during one-

-lung ventilation. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2009; 23(4):506-8.

73. Serita R, Morisaki H, Takeda J. An individualized recruitment

maneuver for mechanically ventilated patients after cardiac sur-

gery. J Anesth. 2009; 23(1):87-92.

74. Martinez G, Cruz P. Atelectasias en anesthesia general y estrate-

gias de reclutamiento alveolar. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2008;

55:493-503.

75. Craig DB, Wahba WM, Don HF, Couture JG, Becklake MR. “Closing

volume” and its relationship to gas exchange in seated and supi-

ne positions. J Appl Physiol. 1971; 31(5):717-21.

76. Gerhardt T, Bancalari E. Chestwall compliance in full-term and

premature infants. Acta Paediatr Scand. 1980; 69:359-64.

77. Lam WW, Chen PP, So NM, Metreweli C. Sedation versus general

anaesthesia in paediatric patients undergoing chest CT. Acta Ra-

diol.1998; 39:298-300

78. Serafini G, Cornara G, Cavalloro F, Mori A, Dore R, Marraro G, et

al. Pulmonary atelectasis during paediatric anaesthesia: CT

scan evaluation and effect of positive end expiratory pressure

(PEEP). Paediatr Anaesth. 1999; 9(3):225-8.

49. Dyhr T, Laursen N, Larsson A. Effects of lung recruitment maneu-

ver and positive end-expiratory pressure on lung volume, respi-

ratory mechanics and alveolar gas mixing in patients ventilated

after cardiac surgery. Acta Anaesthesiol Scand. 2002; 46:717-25.

50. Forgiarini LA Jr, Rezende JC, Forgiarini SGI. Manobra de recru-

tamento alveolar e suporte ventilatório perioperatório em pa-

cientes obesos submetidos à cirurgia abdominal. Rev Bras Ter

Intensiva. 2013; 25(4)312-8.

51. Talab HF, Zabani IA, Abdelrahman HS, Bukhari WL, Mamoun I,

Ashour MA, et al. Intraoperative ventilatory strategies for pre-

vention of pulmonary atelectasis in obese patients undergoing

laparoscopic bariatric surgery. Anesth Analg. 2009; 109(5):1511-6.

52. Melo SM, Vasconcelos FA, Melo VA, Santos FA, Menezes-Filho RS,

Melo BS. Cirurgia bariátrica: existe necessidade de internação

em unidade de terapia intensiva? Rev Bras Ter Intensiva. 2009;

21(2):162-8.

53. Davis G, Patel JA, Gagne DJ. Pulmonary considerations in obe-

sity and the bariatric surgery patient. Med Clin N Am. 2007;

91(3):433-42, xi.

54. Nguyen NT, Wolf BM. The physiologic effects of pneumoperito-

neum in the morbidly obese. Ann Surg. 2005; 241(2):219-26.

55. Guimarães C, Martins MV, Moutinho dos Santos J. Função pul-

monar em doentes obesos submetidos a cirurgia bariátrica. Rev

Port Pneumol. 2012; 18(3):115-9.

56. Reinius H, Jonsson L, Gustafsson S, Sundbom M, Duvernoy O, Pe-

losi P, et al. Prevention of atelectasis in morbidly obese patients

during general anesthesia and paralysis: a computerized tomo-

graphy study. Anesthesiology. 2009; 111(5):979-87.

57. Remístico PP, Araújo S, Figueiredo LC, Aquim EE, Gomes LM,

Sombrio ML, et al. Impacto da manobra de recrutamento alveo-

lar no pós-operatório de cirurgia bariátrica videolaparoscópica.

Rev Bras Anestesiol. 2011; 61(2):163-76.

58. Chalhoub V, Yazigi A, Sleilaty G, Haddad F, Noun R, Madi-Jebara

S, et al. Effect of vital capacity manoeuvres on arterial oxyge-

nation in morbidly obese patients undergoing open bariatric

surgery. Eur J Anaesthesiol. 2007; 24(3):283-8.

59. Almarakbi WA, Fawzi HM, Alhashemi JA. Effects of four intrao-

perative ventilatory strategies on respiratory compliance and

gas exchange during laparoscopic gastric banding in obese

patients. Br J Anaesth. 2009; 102(6):862-8.

60. Souza AP, Buschpigel M, Mathias LA, Malheiros CA, Alves VL. Aná-

lise dos efeitos da manobra de recrutamento alveolar na oxi-

genação sanguínea durante procedimento bariátrico. Rev Bras

Anestesiol. 2009; 59(2):177-86.

61. Futier E, Constantin JM, Pelosi P, Chanques G, Kwiatkoskwi F,

Jaber S, et al. Intraoperative recruitment maneuver reverses

detrimental pneumoperitoneum-induced respiratory effects

in healthy weight and obese patients undergoing laparoscopy.

Anesthesiology. 2010; 113(6):1310-9.

62. Ahmed WG, Abu-Elnasr NE, Ghoneim SH. The effects of single vs.

repeated vital capacity maneuver on arterial oxygenation and

compliance in obese patients presenting for laparoscopic baria-

tric surgery. Ain Shams J Anesthesiol. 2012; 5(1):121-32.

63. Weingarten TN, Whalen FX, Warner DO, Gajic O, Schears GJ, Sni-

der MR, et al. Comparison of two ventilatory strategies in elderly



82. Gander S, Frascarolo P, Suter M, Spahn DR, Magnusson L. Positive

end-expiratory pressure during induction of general anesthesia

increases duration of non hypoxic apnea in morbidly obese pa-

tients. Anesth Analg. 2005; 100(2):580-4.

83. Loeckinger A, Kleinsasser A, Lindner KH, Margreiter J, Keller C,

Hoermann C. Continuous positive airway pressure at 10 cm H2O

during cardiopulmonary bypass improves postoperative gas ex-

change. Anesth Analg. 2000; 91(3):522-7.

84. Associação de Medicina Intensiva Brasileira-AMIB, Sociedade

Brasileira de Pneumologia e Tisiologia -SBPT. Diretrizes Brasilei-

ras de ventilação mecânica. São Paulo: AMIB/SBPT; 2013.

79. Borges JB, Okamoto VN, Matos GF, Caramez MP, ArantesPR, Barros

F, et al. Reversibility of lung collapse and hypoxemia in early

acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med.

2006; 174(3):268-78.

80. Meade MO, Cook DJ, Guyatt GH, Slutsky AS, Arabi YM, Cooper

DJ, et al. Lung Open Ventilation Study Investigators. Ventilation

strategy using low tidal volumes, recruitment maneuvers, and

high positive end-expiratory pressure for acute lung injury and

acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled

trial. JAMA. 2008; 299(6):637-45.

81. Neves VC, Koliski A, Giraldi DJ. A manobra de recrutamento alve-

olar em crianças submetidas à ventilação mecânica em unida-

de de terapia intensiva pediátrica. Rev Bras Ter Intensiva. 2009;

21(4):453-60.


RELATO DE CASO

Instituição:CET do Hospital Belo Horizonte

Belo Horizonte, MG – Brasil

Autor correspondente:Marcela Lopes de Oliveira


1 Médica. Residente em Anestesiologia. Centro de Ensino e Treinamento – CET do Hospital Belo Horizonte.

Belo Horizonte, MG – Brasil.2 Médico Anestesista. Mestre em Cirurgia. Hospital Madre Teresa, Hospital IPSEMG. Coordenador da Residência do

CET do Hospital Madre Teresa e do Hospital Belo Horizonte. Belo Horizonte, MG – Brasil.

3 Médico Anestesista. Hospital Belo Horizonte. Belo Horizonte, MG – Brasil.

4 Médico Anestesista. Mestre em Fisiologia e Farmacologia. Belo Horizonte, MG – Brasil.

5 Médico Anestesista. Hospital Belo Horizonte, Hospital Evangélico. Belo Horizonte, MG – Brasil

RESUMO

Justificativa e objetivos: a esclerose lateral amiotrófica (ELA) é uma doença degene-rativa progressiva do neurônio motor, de causa desconhecida, com padrão genético frequente. Quando os músculos responsáveis pela ventilação são acometidos, o paciente evolui para o óbito em alguns anos em decorrência da insuficiência respiratória. O objetivo deste trabalho é relatar o caso de uma paciente com ELA que foi submetida à gastrostomia e colostomia no Hospital Belo Horizonte sob anestesia peridural contínua e sedação consciente. Conclusão: as evidências têm demonstrado que a administração do bloqueio no neuroeixo associado à dexamedetomidina parece ser segura em pacien-tes com ELA, pois evita a manipulação das vias aéreas e as complicações respiratórias.

Palavras-chave: Esclerose Amiotrófica Lateral; Gastrostomia; Colostomia; Anestesia Epidural.

ABSTRACT

Justification and objectives: Amyotrophic Lateral Sclerosis (ALS) is a progressive degenera-tive disease of the motor neuron, of unknown cause, with a frequent genetic pattern. When the muscles responsible for ventilation are affected, the patient progresses to death in a few years as a result of respiratory failure. The aim of this study is to report the case of a patient with ALS who underwent gastrostomy and colostomy in Belo Horizonte Hospital under continuous epidural anesthesia and conscious sedation. Conclusion: Evidence has shown that the neuraxial block administration associated with dexmedetomidine seems to be safe in patients with ALS, since it avoids manipulation of the respiratory airways and complications.

Key words: Amyotrophic Lateral Sclerosis; Gastrostomy; Colostomy; Anesthesia, Epidural.

INTRODUÇÃO

A esclerose lateral amiotrófica (ELA) é uma doença que se inicia entre a quinta e sexta décadas de vida e provoca a degeneração dos neurônios motores superiores – causando fraqueza muscular, espasticidade, hiporreflexia (córtex cerebral e tron-coencefálico) – e inferiores, incluindo fraqueza, atrofias musculares, fasciculações e diminuição dos reflexos osteotendinosos (medula espinal).1

Os sinais precoces de acometimento bulbar incluem fasciculações da língua e disfagia (que predispõem à aspiração pulmonar). Frequentemente, o início da fra-queza é focal, tendendo a se generalizar simetricamente. A disfunção do sistema autônomo nesses doentes manifesta-se por hipotensão ortostática e taquicardia em

Epidural anesthesia in patient with amyotrophic lateral sclerosis – case report

Marcela Lopes de Oliveira1, Rodrigo de Lima e Souza2, Maurício de Melo Garcia3, Tolomeu Artur Assunção Casali4, Gláucio Grégori Nunes Bomfá5

Anestesia peridural em paciente portadora de esclerose lateral amiotrófica – relato de caso

DOI: 10.5935/2238-3182.20150062



noturno, candidata à gastrostomia e colostomia. Me-dicações em uso: losartan 25 mg MID, tegretol 200 mg BID, omeprazol 20 mg BID, domperidona 10 mg BID, gabapentina 300 mg MID. Alérgica a metoclopramida e midazolan. Exames pré-operatórios normais.

A preparação para a realização do ato anestésico--cirúrgico inclui:

■ reserva de vaga no CTI; ■ tipagem e reserva de sangue; ■ respeito às oito horas em jejum; ■ BIPAP em centro cirúrgico; ■ esclarecimento sob o risco anestésico à pacien-

te e seus familiares e obtenção do consentimen-to informado.

Paciente primeiramente foi monitorizada com PNI, oximetria de pulso e ECG. Logo depois foi pun-cionada veia periférica com jelco calibroso (nº 18 em MSD), sendo sedada com dexmedetomidina (ini-cialmente bolus de 6 mcg/kg/h durante 10 minutos e mantido a 0,6 mcg/kg/h durante todo procedimento). Para a realização da punção peridural contínua foi feita assepsia de forma adequada e satisfatória com álcool 70%. Anestesia local com lidocaína 2%. Pun-ção única com agulha 16G tipo Tuohy entre T11 e T12. Feita dose-teste com lidocaína 2% com vasoconstri-tor. Introduzido cateter transparente com três orifí-cios laterais, sendo fixado com esparadrapo. A medi-cação utilizada foram 20mL de ropivacaína 7,5%, 10 mL lidocaína 2% com vaso e 2 mg morfina.

Durante todo procedimento a paciente utilizou BIPAP. Medicações adicionais: dipirona 2 g, ondanse-trona 4 mg, bextra 40 mg, efedrina 50 mg, cefazolina 2 g, 2.500 mL SF 0,9%. O procedimento transcorreu sem intercorrências, sendo encaminhada ao CTI. No 1º dia de pós-operatório, a paciente apresentou qua-dro de taquicardia supraventricular revertida com uma dose de adenosina. Permaneceu no CTI por três dias sem demais intercorrências.

DISCUSSÃO

A principal causa de óbito em pacientes portado-res de ELA é a insuficiência respiratória, sendo reco-mendado não administrar anestesia geral com blo-queador neuromuscular, por causa da capacidade de agravar a fraqueza dos músculos respiratórios.3,4 A paralisia prolongada e o bloqueio neuromuscular re-sidual podem complicar a extubação traqueal.5 Nes-

repouso. Tem caráter progressivo, levando à mor-te em três a quatro anos após o início dos sintomas (dois a três anos após o diagnóstico definitivo), por comprometimento da musculatura respiratória.2

É considerada doença de incidência rara, um caso para 100.000 pessoas/ano, com prevalência de 2,5 a 8,5 por 100.000 habitantes, sendo mais comum em homens que mulheres (2:1) e os brancos são mais afetados que os negros, com idade média de início aos 57 anos, um pouco mais precoce nos homens. Cerca de 20% desses doentes têm mutação do gene da enzima superóxido dismutase I (SOD1).2

Não há terapia eficaz capaz de evitar essa evo-lução inexorável e, entre as inúmeras já testadas, a única que em estudos prospectivos controlados con-seguiu retardar a progressão da doença, ainda assim em apenas poucos meses, foi o riluzol (Rilutek), um inibidor da via glutamatérgica no sistema nervoso central. Até o presente, esta é a única droga libera-da pela Food and Drug Administration (FDA) para tratamento da ELA.2 Outros fármacos usados são os antiespásticos (como baclofeno), anti-histamínicos, antidepressivos e ansiolíticos. A fisioterapia e psico-terapia parecem exercer também importante papel no tratamento dessa doença.

Não existem testes laboratoriais específicos para ELA, sendo o diagnóstico essencialmente clínico. Os exames complementares como a eletromiografia, os testes de condução nervosa, a tomografia computa-dorizada e a ressonância nuclear magnética servem principalmente para excluir outros diagnósticos. A principal causa de morte é a insuficiência respirató-ria, ocorrendo geralmente de três a cinco anos após o diagnóstico.2 A causa de morte mais frequente em doentes com suporte ventilatório é a infecção pulmo-nar. O potencial comprometimento da função respi-ratória à resposta alterada aos relaxantes musculares e a predisposição à aspiração pulmonar são fatores importantes para ponderar o manuseio anestésico.

RELATO DE CASO

Paciente do sexo feminino, 54 anos, portadora de ELA, hipertensão arterial, portadora de doença pul-monar obstrutiva crônica - DPOC (tabagista 76 anos/2 maços por dia), disfagia, com doença do refluxo eso-fágico (DRGE), bexiga neurogênica, semiobstrução intestinal crônica (colopatia funcional), insuficiência respiratória crônica em uso de O

2 domiciliar e BIPAP



-se cooperativos. Mesmo doses elevadas do fármaco não provocam depressão respiratória. Bradicardia é um efeito adverso observado com frequência, proble-ma amenizado pela administração lenta da droga.9 Assim, a dexmedetomidina torna-se importante recur-so adicional para a prática clínica da anestesiologia, com possibilidade de uso em diversos tipos de pacien-tes e procedimentos cirúrgicos. Durante todo o proce-dimento a paciente utilizou BIPAP e não apresentou instabilidade hemodinâmica.

CONCLUSÃO

O presente caso sugere que a anestesia epidural pode ser administrada em paciente portador de escle-rose múltipla sem a ocorrência obrigatória de exacerba-ções agudas dos sintomas no período pós-operatório.

REFERÊNCIAS

1. Ferguson TA, Elman LB. Clinical presentation and diagnosis of

amyotrophic lateral sclerosis. NeuroRehabilitation. 2007; 22:409-16.

2. Associação Brasileira de Esclerose Lateral Amiotrófica-ABRELA.

ELA. [Citado em 2015 jun 10] Disponível em: http://www.abrela.

org.br/default.php?p=texto.php&c=ela

3. Gregory SA. Evaluation and management of respiratory muscle

dysfunction in ALS. NeuroRehabilitation. 2007; 22:435-43.

4. Nicolas F, Sollet JP, Mathé JF. Aggravation par l’anesthésie d’une

sclérose latérale amyotrophique méconnue. Anesth Analg (Pa-

ris). 1979; 36:235-8.

5. Mashio H, Ito Y, Yanagita Y, Fujisawa E, Hada K, Goda Y, Kawahi-

gashi H. Anesthetic management of a patient with amyotrophic

lateral sclerosis. Masui. 2000 Feb; 49:191-4.

6. Mishima Y, Katsuki S, Sawada M, Sato T, Hiraki T, Kano T. Anesthe-

tic management of a patient with amyotrophic lateral sclerosis

(ALS). Masui, 2002 July; 51:762-4.

7. Sánchez Castilla M, Rodríguez Tato P, García Escobar M, Montes

Nieza L. Anesthesia in two patients with motor neuron disease.

Rev Esp Anestesiol Reanim. 1990 Sep-Oct; 37(5):297-9.

8. Hara K, Sakura S, Saito Y, Maeda M, Kosaka Y. Epidural anesthesia

and pulmonary function in a patient with amyotrophic lateral

sclerosis. Anesth Analg. 1996 Oct; 83(4):878-9.

9. Eilers H, Yost S. Anestésicos gerais. In: Katzung BG, Masters SB,

Trevor AJ. Farmacologia básica e clínica, Lange. 12ª ed. Porto

Alegre: McGraw Hill Education; 2014. p.429-48.

se aspecto, pode-se optar por intubação acordado e administrar baixas doses de bloqueador neuromus-cular ou mesmo evitá-los.6

De fato, esses pacientes podem manifestar sensibi-lidade aumentada a esses fármacos e a monitorização da função neuromuscular é obrigatória. Em pacien-tes com acometimento bulbar, pode ocorrer, ainda, apneia prolongada após anestesia geral.7 A anestesia locorregional, nomeadamente o bloqueio peridural, tem sido realizada com sucesso, parecendo não ter im-plicações na própria doença, sendo mais segura pelo baixo risco de agravamento da disfunção respiratória e mais eficaz para o controle da dor pós-operatória.8

A preparação pré-operatória inclui: ■ reserva de CTI pela potencial insuficiência respi-

ratória após procedimento anestésico; ■ reserva de sangue, por se tratar de situação poten-

cialmente hemorrágica no pós-operatório; ■ jejum respeitado, porque a doente se apresentava

hemodinamicamente estável e o procedimento cirúrgico não foi considerado emergencia.

Esclarecimento dos familiares do contexto anes-tésico-cirúrgico e das suas implicações. É obrigató-rio para a obtenção do “consentimento informado” e pode condicionar as atitudes médicas no recurso a medidas no suporte avançado de vida.

Nessa paciente, optou-se pela administração da anestesia peridural com 20 mL de ropivacaína 7,5%, 10 mL lidocaína 2% com adrenalina e 2 mg de mor-fina. A sedação foi feita com dexmedetomidina para evitar o risco de depressão respiratória.

A dexmedetomidina é um agonista alfa2-adre-nérgico que apresenta relação de seletividade entre os receptores alfa2:alfa1 de 1600:1, com importante ação sedativa e analgésica, bom controle hemodinâ-mico frente ao estresse e que pode produzir, por si só, anestesia. Esse agente tem sido empregado para promover analgesia e sedação no período pós-ope-ratório. O seu uso como medicação pré-anestésica, durante anestesia ou no período pós-operatório, pro-move boa estabilidade hemodinâmica. Há redução do consumo dos anestésicos durante a anestesia.9

Os pacientes sedados com a dexmedetomidina po-dem ser despertados, quando solicitados, e tornarem-

Rev Med Minas Gerais 2015; 25 (Supl 4): S59 59

LITERATURA SUGERIDA

Farag E, Ghobrial M, Sessler DI, Dalton JE, Liu J, Lee JH, Zaky S, Benzel E, Bingaman W, Kurz A

Effect of perioperative intravenous lidocaine administration on pain, opioid consumption, and quality of life after complex spine surgery

ABSTRACT

Background: The authors tested the primary hypothesis that perioperative IV lidocaine administration during spine surgery (and in the postanesthesia care unit for no more than 8 h) decreases pain and/or opioid requirements in the initial 48 postoperative hours. Secondary outcomes included major complications, postoperative nausea and vomiting, duration of hospitalization, and quality of life. Methods: One hundred sixteen adults having complex spine surgery were randomly assigned to perioperative IV lidocaine (2 mg•kg−1•h−1) or placebo during surgery and in the postanesthesia care unit. Pain was evaluated with a verbal response scale. Quality of life at 1 and 3 months was assessed using the Acute Short-form (SF) 12 health survey. The authors initially evaluated multivariable bidirec-tional noninferiority on both outcomes; superiority on either outcome was then evaluated only if noninferiority was established. Results: Lidocaine was significantly superior to placebo on mean verbal response scale pain scores (P < 0.001; adjusted mean [95% CI] of 4.4 [4.2-4.7] and 5.3 [5.0-5.5] points, respectively) and significantly noninferior on mean morphine equivalent dosage (P = 0.011; 55 [36-84] and 74 [49-111] mg, respectively). Postoperative nausea and vomiting and the duration of hospitalization did not differ significantly. Patients given lidocaine had slightly fewer 30-day complications than patients given placebo (odds ratio [95% CI] of 0.91 [0.84–1.00]; P = 0.049). Patients given lidocaine had significantly greater SF-12 physical composite scores than placebo at 1 (38 [31–47] vs. 33 [27–42]; P = 0.002) and 3 (39 [31–49] vs. 34 [28–44]; P = 0.04) months, postoperatively. Conclusion: IV lidocaine significantly improves postoperative pain after complex spine surgery.

Grandes procedimentos cirúrgicos de coluna habitualmente são dolorosos em consequência da resposta inflama-tória gerada pelo extenso dano tecidual. O controle da dor pós-operatória nesses casos é difícil. O uso rotineiro de opióides para analgesia muitas vezes é acompanhado por seus efeitos colaterais. A ideia central do artigo está nas atividades anti-inflamatória, analgésica e anti-hiperálgica da lidocaína. Infundiu-se lidocaína IV (2 mg.Kg--1.h-1) antes da indução e mantida até a alta da sala de recuperação pós-anestésica ou até no máximo oito horas. Avaliou-se a analgesia pós-operatória pelo consumo de opióides e através de respostas verbais para escalas de dor. Como objetivo secundário, o trabalho analisou a ocorrência de NVPO, duração de internação e o SF-12® Health Survey (qualidade de vida). Houve uma redução no escore de dor, mas não no consumo de opióides. Não houve diferença relevante relacionadas ao tempo de hospitalização e ocorrência de NVPO. No entanto, houve melhora na percepção de qualidade de vida após o primeiro e terceiro meses de pós-operatório. Desta forma, aparentemente há benefícios em usar lidocaína em cirurgias de coluna, apesar dos maus resultados obtidos em outros trabalhos envolvendo cirurgia cardíaca, artroplastia total do quadril, cirurgias ginecológicas e amigdalectomias. O autor sugere que outros estudos devem ser realizados para que se recomende de rotina a lidocaína em infusão contínua e se obtenham bons resultados como em grandes cirurgias abdominais.

Luís Gustavo Torres

ME 3 do CET da Santa Casa de Belo Horizonte

Anesthesiology. 2013 Oct; 119(4):932-40 DOI: 10.1097/ALN.0b013e318297d4a5

Corpo Editorial

EDITOR GERALEnio Roberto Pietra Pedroso Faculdade de Medicina da UFMG Belo Horizonte – MG, Brasil

EDITORES ASSOCIADOSCirurgiaAlcino Lázaro da SilvaFaculdade de Medicina da UFMGBelo Horizonte – MG, Brasil

Andy Petroianu Faculdade de Medicina da UFMGBelo Horizonte – MG, Brasil

Tarcizo Afonso Nunes Faculdade de Medicina da UFMGBelo Horizonte – MG, Brasil

Clínica MédicaDavid de Pádua BrasilFaculdade de Ciências Médicas de MGBelo Horizonte – MG, Brasil

Manoel Otávio da Costa RochaFaculdade de Medicina da UFMG Belo Horizonte – MG, Brasil

Ginecologia e ObstetríciaFernando Marcos dos ReisFaculdade de Medicina da UFMGBelo Horizonte – MG, Brasil

Ricardo Mello MarinhoFaculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais – FCMMGBelo Horizonte – MG, Brasil

PediatriaEnnio LeãoFaculdade de Medicina da UFMGBelo Horizonte – MG, Brasil

Maria do Carmo Barros de MeloFaculdade de Medicina da UFMG Belo Horizonte – MG, Brasil

Saúde ColetivaMaria da Conceição J. Werneck CôrtesFaculdade de Medicina da UFMGBelo Horizonte – MG, Brasil

Saúde MentalHumberto Corrêa da SilvaFaculdade de Medicina da UFMGBelo Horizonte – MG, Brasil

CONSELHO EDITORIALAhmed Helmy SalemAssiut University Hospitals & Faculty of Medicine Tropical Medicine & Gastroenterology DepartmentAssiut EGYPT

Aldo da Cunha MedeirosCentro Ciências da Saúde da UFRN Natal – RN, Brasil

Almir Ribeiro Tavares JúnioFaculdade de Medicina da UFMG Belo Horizonte – MG, Brasil

Antônio Luiz Pinho RibeiroFaculdade de Medicina da UFMG Belo Horizonte – MG, Brasil

Aroldo Fernando CamargosFaculdade de Medicina da UFMGBelo Horizonte – MG, Brasil

Bruno CaramelliFaculdade de Medicina da USPSão Paulo – SP, Brasil

Bruno ZilbersteinFaculdade de Medicina da USPSão Paulo – SP, Brasil

Carlos Teixeira BrandtCentro de Ciências da Saúde da UFPERecife – PE, Brasil

Cor Jesus Fernandes FontesFaculdade de Medicina da UFMTCuiabá – MT, Brasil

Dulciene Maria Magalhães QueirozFaculdade de Medicina da UFMGBelo Horizonte – MG, Brasil

Edmundo Anderi JúniorFaculdade de Medicina do ABC São Paulo, SP – Brasil

Enio Cardillo VieiraInstituto de Ciências Biológicas da UFMGBelo Horizonte – MG, Brasil

Fábio Leite GastalHospital Mãe de Deus Porto Alegre – RS, Brasil

Fabio ZickerOrganizaçao Mundial da SaúdeGenebra, SUIÇA

Federico LombardiUniverstá degli Studi di Milano Milano, ITALY

Francisco José Dutra SoutoUniversidade Federal do Mato GrossoCuiabá – MT, Brasil

Genival Veloso de FrançaCentro de Ciências da Saúde da UFPBJoão Pessoa – PB, Brasil

Georg PetroianuDepartment of Cellular Biology & Pharmacology Herbert Wertheim College of MedicineFlorida International UniversityMiami, FL – USA

Gerald MinukUniversity of Manitoba, Department of Internal MedicineManitoba, CANADA

Geraldo Magela Gomes da CruzFaculdade de Ciências Médicas de MGBelo Horizonte – MG, Brasil

Giselia Alves Pontes da SilvaCentro de Ciências da Saúde da UFPERecife – PE, Brasil

Henrique Leonardo GuerraPUC MinasBelo Horizonte – MG, Brasil

Henrique Neves da Silva BittencourtCentre Hospitalier Universitaire Sainte-Justine – Universite de MontrealMontreal – QC, CANADÁ

Jacques NicoliInstituto de Ciências Biológicas da UFMGBelo Horizonte – MG, Brasil

Jair de Jesus MariFaculdade de Medicina da UNIFESP São Paulo – SP, Brasil

João Carlos Pinto DiasCentro de Pesquisas René Rachou-FIOCRUZ Belo Horizonte – MG, Brasil

João Carlos SimõesCurso de Medicina da Faculdade Evangélica do Paraná ( FEPAR) Curitiba, PR – Brasil

João Galizzi FilhoFaculdade de Medicina da UFMG Belo Horizonte – MG, Brasil

José Carlos Nunes MotaDepartamento de Medicina da UFSAracaju, SE – Brasil

José da Rocha CarvalheiroFaculdade de Medicina de Ribeirão Preto/USPSão Paulo, SP – Brasil

Leonor Bezerra GuerraInstituto de Ciências Biológicas da UFMGBelo Horizonte – MG, Brasil

Luiz Armando Cunha de MarcoFaculdade de Medicina da UFMGBelo Horizonte – MG, Brasil

Luiz Henrique Perocco BragaMcMaster University, Department of Surgery/UrologyHamilton, Ontário, Canadá

Manoel Roberto Maciel TrindadeDepartamento de Cirurgia da UFRGSPorto Alegre, RS – Brasil

Marco Antonio de Avila VitoriaOrganização Mundial da Saude – OMSGenebra, SUIÇA

Marco Antonio RodriguesFaculdade de Medicina da UFMGBelo Horizonte – MG, Brasil

Maria Inês BoechatDept. of Radiological SciencesDavid Geffen School of Medicine at UCLAUniversity of CalifórniaLos Angeles – CA, USA

Mauro Martins TeixeiraInstituto de Ciências Biológicas da UFMGBelo Horizonte – MG, Brasil

Mircea BeuranClinical Emergency Hospital BucharestBucharest, ROMENIA

Naftale KatzFundação Oswaldo Cruz, Centro de Pesquisas René RachouBelo Horizonte – MG, Brasil

Nagy HabibImperial College London. Department of SurgeryLondon, UK

Nicolau Fernandes KruelUniversidade Federal de Santa Catarina – UFSC e UNISUL Florianópolis. SC – Brasil

Nilson do Rosário CostaEscola Nacional de Saúde Pública/Fiocruz Rio de Janeiro, RJ – Brasil

Orlando da SilvaDepartment of Paediatrics, UWONeonatal Intensive Care UnitLondon, Ontario, Canadá

Paulo Roberto CorsiFaculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de SPSão Paulo, SP – Brasil

Pedro Albajar ViñasOrganização Mundial da SaúdeGenebra, Suiça

Pietro AccettaUFF / Faculdade de Medicina Niterói – RJ – Brasil

Protásio Lemos da LuzUniversidade de São Paulo – IncorSão Paulo – SP, Brasil

Renato Manuel Natal JorgeUniversidade do PortoPorto – Portugal

Roberto Marini LadeiraSecretaria Municipal de Saúde de Belo HorizonteBelo Horionte – MG, Brasil

Rodrigo Correa de OliveiraFundação Oswaldo Cruz, Centro de Pesquisas René Rachou, Laboratório de ImunologiaBelo Horizonte – MG, Brasil

Ruy Garcia MarquesUniversidade do Estado do Rio de JaneiroRio de Janeiro – RJ, Brasil

Sandhi Maria BarretoFaculdade de Medicina da UFMGBelo Horizonte – MG, Brasil

Sérgio Danilo PenaInstituto de Ciências Biológicas – UFMG Núcleo de Genética Médica – GENEBelo Horizonte – MG, Brasil

William HiattColorado Prevention CenterDenver, Colorado, USA

Expediente

Uma publicação do INSTITUTO DE ENSINO E PESQUISA EM SAÚDE (IEPS)

Mantenedoras:Associação Médica de Minas Gerais – AMMG Presidente: Lincoln Lopes Ferreira • Conselho Regional de Medicina de Minas Gerais – CRM-MG Presidente: Itagiba de Castro Filho • Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais – FCMMG-Feluma Diretor: Neylor Pace Lasmar • Faculdade de Medicina da UFMG – FM/UFMG Diretor: Tarcizo Afonso Nunes • Unimed-BH Cooperativa de Trabalho Médico Ltda – UNIMED-BH Presidente: Samuel Flam •

Conselho Curador (mandato – Nov. 2014 / Nov. 2015):Paulo Pimenta de Figueiredo Filho (UNIMED-BH) – Presidente • Luciana Costa Silva (AMMG) – Vice-Presidente • Bruno Mello Rodrigues dos Santos (CRM-MG) • Ricardo de Mello Marinho (FCMMG) • Tarcizo Afonso Nunes (FM/UFMG) •

Conselho Diretor (mandato – Nov. 2014 / Nov. 2018):Odilon Gariglio Alvarenga de Freitas (AMMG) – Diretor Presidente • Bruno Mello Rodrigues dos Santos (CRM-MG) – Diretor Vice-Presidente • Lincoln Lopes Ferreira (AMMG) – Diretor Administrativo-Financeiro •

Conselho Fiscal (mandato – Nov. 2014 / Nov. 2018):Lincoln Lopes Ferreira (AMMG) – Presidente • Oswaldo Fortini Levindo Lopes (FCMMG) • Antonio Vieira Machado (FCMMG)•

Suplentes:Luiz Fernando Neves Ribeiro (UNIMED-BH)• Antônio Eugênio Mota Ferrari (FCMMG) • Geraldo Magela Gomes da Cruz (FCMMG)•

Conselho Gestor da RMMG (mandato – Nov. 2014 / Nov. 2016):Bruno Mello Rodrigues dos Santos (CRMMG) • Fernando Coelho Neto (UNIMED-BH) • Odilon Gariglio Alvarenga de Freitas (AMMG) • Ricardo de Mello Marinho (FCMMG) • Tarcizo Afonso Nunes (FM-UFMG) •

Editor Geral: Enio Roberto Pietra Pedroso

Editor Administrativo: Maria Piedade Fernandes Ribeiro Leite

Revisores:

Magda Barbosa Roquete de Pinho Taranto (Português) • Maria Piedade Fernandes Ribeiro Leite (Normalização) • Nice Shindo (Inglês)

Produção Editorial: Folium Editorialwww.folium.com.br

Indexada em: LILACS-Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde; PERIÓDICA-Índice de Revistas Latinoamericanas; LATINDEX – Sistema Regional de Información em Línea para revistas Científicas da América latina, El Caribe y Portugal.

ISSN: 0103-880X e-ISSN: 2238-3181

Disponível em: www.rmmg.org

Faculdade de Medicina da UFMG:

<http://rmmg.medicina.ufmg.br/>

Biblioteca Universitária da UFMG:

<https://www.bu.ufmg.br/periodicos/revista-medica-de-minas-gerais>

Portal de Periódicos CAPES:

<http://www-periodicos-capes-gov-br.ez27.periodicos.capes.gov.br/>

Afiliada à Associação Brasileira de Editores Científicos (ABEC)Início da Publicação: v.1, n.1, jul./set. 1991

Periodicidade: Trimestral

Normas para publicação, instruções aos autores e submis-são de manuscritos estão disponíveis em: <www.rmmg.org>

Correspondências:Revista Médica de Minas Gerais – Faculdade de Medicina da UFMG

Av. Prof. Alfredo Balena, 190 – Sala 12. CEP: 30130-100 Belo Horizonte, MG – Brasil. Telefone: 55-31-3409-9796

e-mail: [email protected]

Submissão de artigos: www.rmmg.org

Contraindicação: pacientes com hipersensibilidade ao fármaco ou a qualquer anestésico do tipo amida. Interação medicamentosa: o uso concomitante com outros anestésicos locais, ou substâncias relacionadas estruturalmente aos anestésicos locais tipo amida, podem ter seus efeitos tóxicos aumentados.Referências Bibliográfi cas - 1. Imbelloni LE, Beato L, Beato C, Cordeiro JÁ, Souza DD. Analgesia pós-operatória com bloqueio bilateral do nervo pudendo com bupivacaína S75:R25 a 0,25%: Estudo piloto em hemorroidectomia sob regime ambulatorial. Rev. Bras. Anestesiol. 2005 Nov-Dez; 55(6): 614-621. 2. Duarte NM, Caetano AM, Lima LC, Chagas AS. Estudo comparativo entre bupivacaína racêmica (s50-r50) a 0,125% e bupivacaína em excesso enantiomérico de 50% (s75-r25) a 0,125% e 0,25% em anestesia peridural para analgesia de parto. Rev Bras Anestesiol. 2008 Jan-Feb; 58(1): 5-14. 3. Côrtes CAF, Oliveira AS, Castro LFL, Cavalcanti FS, Serafi m MM, Taia C, Taia Filho S - Estudo comparativo entre bupivacaína a 0,5% mistura enantiomérica de bupivacaína (S75-R25) a 0,5% e ropivacaína a 0,75% associadas ao fentanil em anestesia peridural para cesarianas. Rev Bras Anestesiol. 2003 Mar - Abr; 53(2): 177 - 187. 4. Tanaka PP, Souza RO, Salvallagio MFO, Tanaka MAA. Estudo comparativo entre a bupivacaína a 0,5% e a mistura enantiomérica de bupivacaína (S75-R25) a 0,5% em anestesia peridural em pacientes submetidos à cirurgia ortopédica de membros inferiores. Rev Bras Anestesiol. 2003 Mai-Jun; 53(3): 331 - 337. 5. Valinetti EA, Posso IP. Efi cácia anestésica local da mistura enantiomérica de bupivacaína (S75R25) associada ou não à clonidina para anestesia caudal em crianças. Estudo comparativo com a bupivacaína racêmica (SR50). São Paulo Med J. 2005; 123(Suppl): 33. 6. Volpato MC, Ranali J, Ramacciato JC, Oliveira PC, Ambrosano GMB, Groppo FC. Anesthetic effi cacy of bupivacaine solutions in inferior alveolar nerve block. Anesth Prog. 2005 Winter; 52(4): 132–135. 7. Soares LF, Barros ACM, Almeida GP, Boos GL, Oliveira Filho GR. Volume anestésico mínimo para bloqueio retrobulbar extraconal: comparação entre soluções a 0,5% de bupivacaína racêmica, de levobupivacaína e da mistura enantiomérica s75/r25 de bupivacaína. Rev Bras Anestesiol. 2005 Mai - Jun; 55(3): 263 - 268. 8. Cangiani LH, Cangiani LM, Pereira AMSA. Bupivacaína com excesso enantiomérico (s75-r25) a 0,5%, bupivacaína racêmica a 0,5% e lidocaína a 2% no bloqueio do nervo facial pela técnica de O’brien: estudo comparativo. Rev Bras Anestesiol. 2007 Mar-Abr; 57(2): 136-146. 9. Canedo JLP, Sarcinelli AC, Silva MLH, Miglioli R. Comparação entre a levobupivacaína S75:R25 a 0,75% e ropivacaína1% na anestesia para cirurgia de catarata - resultados parciais: estudo comparativo. Rev. Bras. Anestesiol. 2004 Nov; 54(supl 33): CBA 133A. 10. Gonçalves RF, Lauretti GR, Mattos AL. Estudo comparativo entre bupivacaína a 0,5% e mistura enantiomérica de bupivacaína (S75-R25) a 0,5% em anestesia peridural. Rev Bras Anestesiol. 2003 Mar-Abr; 53(2): 169 -176. 11. Imbelloni LE, Vieira EM, Beato L, Sperni F. Raquianestesia com a mistura enantiomérica de bupivacaína a 0,5% isobárica (s75-r25) em crianças com idades de 1 a 5 anos para cirurgia ambulatorial. Rev Bras Anestesiol. 2002 Mai-Jun; 52(3): 286 -293. 12. Imbelloni LE, Beato L - Comparação entre bupivacaína racêmica (s50-r50) e mistura enantiomérica de bupivacaína (s75-r25), ambas isobáricas, a 0,5% em raquianestesia. Estudo em cirurgias ortopédicas. Rev Bras Anestesiol. 2001 Set-Out; 51(5): 369 - 376. 13. Delfi no J, Vale NB – Bupivacaína Levógira a 0,5% Pura versus mistura enantiomérica de bupivacaína (s75-r25) a 0,5% em anestesia peridural para cirurgia de varizes. Rev Bras Anestesiol. 2001Nov-Dez; 51: 6: 474 – 482.

BLOQUEIO BLOQUEIO BLOQUEIO motormotormotor MENOS INTENSO MENOS INTENSO MENOS INTENSOcomcomcom MELHOR QUALIDADE MELHOR QUALIDADE MELHOR QUALIDADE de analgesia.de analgesia.de analgesia.1,21,21,2

Anestésico locoregional que oferece EQUILÍBRIOentre EFICÁCIA e TOLERABILIDADE.1,2

MENOR neurocardiotoxicidade3,4,10-13

MAIOR tempo de analgesia10

0,75%Solução injetável• com e sem vaso constritorAnestesia Oft álmica9

0,25%

Solução injetável• com e sem vaso constritorInfi ltração local1

Dor pós-operatória1

Analgesia do trabalho de parto2

0,50%

Solução injetável• sem conservantes isobárica• com e sem vaso constritorPeridural3,4

Peridural caudal5

Bloqueio do nervo periférico6-8

•nbupianunago2014.indd 1 12/11/14 11:39 AM

Janeir

o a A

go

sto d

e 2015vo

lum

e 25 • suplem

ento

4R

evista M

édic

a de M

inas G

erais

MMRRevista Médica de Minas Gerais

Volume 25 • Suplemento 4Janeiro a Agosto de 2015

issn 0103-880 Xe-ISSN 2238-3181

G25/S4

Suplemento da Sociedade de Anestesiologia de Minas Gerais

Janeiro a Agosto de 2015a rmmg é resultado da parceria entre as seguintes Instituições

Parceiros da SAMG

issn 0103-880 X

e-ISSN

2238-3181

Volume 25 • Suplemento 4 Janeiro a Agosto de...

Documents

Transcript of Volume 25 • Suplemento 4 Janeiro a Agosto de...