EFEITOS ADJUVANTES DE BACTÉRIAS PROBIÓTICAS DO

GÊNERO BIFIDOBACTERIUM NO TRATAMENTO DA

PERIODONTITE CRÔNICA: ESTUDO CLÍNICO CONTROLADO

ALEATORIZADO.

NICOLE PALLONI ZANATTO

RIBEIRÃO PRETO

2018

RESUMO

O propósito deste estudo é avaliar o tratamento da periodontite crônica

generalizada em humanos com administração oral de probióticos do

gênero Bifidobacterium associada à Raspagem e Alisamento Radicular

(RAR) ou com RAR somente, por meio de um estudo clínico controlado

aleatorizado. Foram selecionados 41 pacientes da população atendida na

Clínica de Periodontia do Programa de Pós-Graduação em Odontologia

da FORP-USP. Os indivíduos foram separados em grupo controle

(Raspagem e alisamento radicular – RAR) ou teste (RAR + Terapia

probiótica). Os indivíduos dos grupos controle e teste receberam pastilhas

para serem usadas duas vezes ao dia imediatamente após a primeira

sessão de RAR durante 4 semanas. No grupo controle as pastilhas não

apresentaram em sua composição nenhum microrganismo (pastilhas

placebo). Os pacientes foram orientados também a não consumirem

durante o estudo nenhum outro produto probiótico. Os parâmetros

clínicos periodontais foram avaliados no baseline (período pré-

intervenção) e 30 e 90 dias após a realização da terapia periodontal não

cirúrgica.

1 INTRODUÇÃO

A Doença Periodontal (DP) é uma doença inflamatória crônica que afeta os

tecidos de suporte dos dentes e pode levar à perda dentária, afetando grande parte

da população. Em um recente levantamento epidemiológico realizado nos Estados

Unidos, foi demonstrado que um em cada dois americanos com 30 anos de idade

ou mais possui DP (EKE et al., 2012). Embora o fator etiológico primário da DP

seja o biofilme dental, a resposta do hospedeiro e várias doenças sistêmicas

parecem estar associadas com o seu desenvolvimento (REDDY et al., 2003;

WILLIAMS; OFFENBACHER, 2000).

Raspagem e alisamento radicular (RAR) é a terapia de escolha pela maioria dos

clínicos e amplamente considerada o “padrão-ouro” para o tratamento da

periodontite (BEREZOW; DARVEAU, 2011). Contudo, o uso isolado de RAR,

frequentemente, não produz os resultados clínicos desejados em casos severos de

DP. Nestas situações, a recolonização de patógenos e a recorrência da doença são

bastante comuns (BEREZOW; DARVEAU, 2011). Recentemente, o uso de

probióticos tem despertado o interesse da comunidade científica odontológica

como uma nova alternativa adjuvante à RAR para o tratamento da DP, podendo

modular a resposta imune do hospedeiro e modificar o ambiente bacteriano.

Os probióticos são definidos como microorganismos, principalmente bactérias,

seguros para o consumo e capazes de produzirem efeitos benéficos para a saúde

do hospedeiro quando ingeridos em quantidades suficientes. Os probióticos são

geralmente regulamentados como suplementos dietéticos e comercializados para

melhorar ou manter a saúde (TSUBURA et al., 2009). Os principais

microgranismos utilizados para fins probióticos são bactérias do gênero

Lactobacillus (Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus casei, Lactobacillus

rhamnosus), cepas de Enterococcus, Bacillus e Bifidobacterium (FERREIRA;

TESHIMA, 2000).

A cavidade oral, apenas recentemente, tem sido sugerida como um alvo relevante

para as aplicações dos probióticos (MEURMAN, 2005). Até agora, os probióticos

foram avaliados, principalmente, no controle da cárie dentária, podendo reduzir os

níveis de Streptococcus mutans na saliva (AHOLA et al., 2002; CAGLAR et al.,

2006, 2008; NASE et al., 2001). Ainda há poucos estudos que avaliaram os efeitos

de probióticos no controle da DP. De um modo geral, estes estudos,

essencialmente clínicos, demonstraram que o uso de probióticos na perspectiva de

prevenção, controle e tratamento da DP pode promover significativa redução de

periodontopatógenos (MAYANAGI et al., 2009; TSUBURA et al., 2009),

melhorar os parâmetros clínicos periodontais em indivíduos portadores de

periodontite (RICCIA et al., 2007; SHIMAUCHI et al., 2008; TSUBURA et al.,

2009), reduzir os níveis salivares de prostaglandina E2 e metaloproteinases da

matriz (RICCIA et al., 2007) e inibir o desenvolvimento da gengivite (KRASSE et

al., 2006; STAAB et al., 2009). Em cinco estudos clínicos foram relatados

resultados positivos do efeito adjuvante da terapia probiótica à RAR no tratamento

da DP (INCE et al. 2015; SHAH et al 2013; TEKCE et al., 2015; TEUGHELS et

al., 2013; VIVEKANANDA; VANDANA; BHAT, 2010).

Embora a literatura apresente resultados promissores, é importante considerar que

os achados obtidos com probióticos não podem ser generalizados (TEUGHELS et

al., 2011), uma vez que eles são dependentes da cepa, dosagem, frequência e

forma de administração usadas. Até o presente momento, os estudos que

investigaram os efeitos de probióticos na DP usaram principalmente

microrganismos do gênero Lactobacillus. Contudo, outros potenciais probióticos

merecem ser investigados. Bifidobacterium animalis subsp. lactis (B. lactis)

possui diversos habitats, como o intestino humano, a cavidade bucal e o trato

gastrointestinal animal (DONG et al., 2000).

Alguns estudos demonstraram que B. lactis pode reduzir a quantidade de biofilme

bacteriano nas superfícies dentárias e a inflamação gengival em indivíduos jovens

saudáveis (TOIVIAINEN et al. 2014), bem como a quantidade de microrganismos

associados à cárie dentária em crianças (SINGH et al., 2011) e adultos jovens

(ÇAGLAR et al., 2008). Haukioja et al. (2006) demonstraram, em um estudo in

vitro, que B. lactis sobrevive na saliva e pode ligar-se ao Fusobacterium

nucleatum em superfícies de hidroxiapatita. Até o presente momento, não há

nenhum estudo clínico na literatura que tenha avaliados os efeitos de bactérias

probióticas do gênero Bifidobacterium na periodontite.

2 OBJETIVO

Avaliar o tratamento da periodontite crônica generalizada em humanos com

administração oral de probióticos do gênero Bifidobacterium associada à

Raspagem e Alisamento Radicular (RAR) ou com RAR somente.

3 METODOLOGIA

3.1 SELEÇÃO DOS PACIENTES

Todos os pacientes receberam informações detalhadas a respeito do experimento

do qual participaram (objetivos, benefícios, riscos e desconfortos) conforme

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Os procedimentos realizados nesta

pesquisa foram aprovados pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Faculdade

de Odontologia de Ribeirão Preto (FORP) – Universidade de São Paulo (USP)

(Protocolo 06278012.1.0000.5419).

Foram selecionados 41 pacientes da população atendida na Clínica de Periodontia

do Programa de Pós-Graduação em Odontologia da FORP-USP. Todos os

pacientes apresentaram bom estado de saúde geral e, no mínimo, 15 dentes

presentes, excluindo-se terceiros molares e dentes indicados para exodontia. Os

pacientes receberam o diagnóstico de Periodontite Crônica generalizada de acordo

com a atual classificação da Academia Americana de Periodontologia

(ARMITAGE, 1999). Os critérios de inclusão foram: idade ≥ 30 anos; 30% ou

mais dos sítios com profundidade de sondagem (PS) ≥ 4 mm, nível de inserção

clínico (NIC) ≥ 4 mm e presença de sangramento à sondagem; um mínimo de 6

dentes com pelo menos um sítio em cada com PS e NIC ≥ 5 mm; e presença de

pelo menos dois sítios com PS ≤ 3 mm, ausência de sangramento à sondagem e

indicação de cirurgia periodontal estética ou exodontia.

Foram critérios de exclusão para o presente estudo: (1) história positiva de

antibioticoterapia nos últimos seis meses, (2) história positiva de tratamento

periodontal básico nos últimos seis meses, (3) envolvimento sistêmico que possa

interferir na progressão da doença ou na resposta ao tratamento (ex.: diabetes,

desordens imunológicas), (4) envolvimentos protéticos extensos, (5) necessidade

de profilaxia antibiótica para a realização de procedimentos odontológicos de

rotina, (6) uso de anti-inflamatórios por longo período de tempo, (7) tabagismo e

(8) gravidez.

3.2 DELINEAMENTO DO ESTUDO

Antes do estudo começar, os indivíduos selecionados foram identificados por um

código numérico, bem como receberam instruções específicas de higiene oral e

raspagem supragengival em todos os elementos dentários. De acordo com uma

tabela numérica aleatória gerada por um programa computadorizado, o

coordenador do estudo alocou cada paciente em um dos seguintes grupos

experimentais: controle (Raspagem e alisamento radicular – RAR) ou teste (RAR

+ Terapia probiótica). Os indivíduos dos grupos controle e teste receberam

pastilhas para serem usadas duas vezes ao dia imediatamente após a primeira

sessão de RAR durante 4 semanas. No grupo teste, as pastilhas apresentaram 109

unidades formadoras de colônias (UFCs) de Bifidobacterium animalis subsp.

lactis HN019. No grupo controle as pastilhas não apresentaram em sua

composição nenhum microrganismo (pastilhas placebo). Os indivíduos foram

orientados também a não consumirem durante o estudo nenhum outro produto

probiótico. Os parâmetros clínicos periodontais foram avaliados no baseline

(período préintervenção) e 30 e 90 dias após a realização da terapia periodontal

não cirúrgica.

Os exames clínicos periodontais (pré e pós-intervenção) foram realizados por um

único examinador devidamente treinado e calibrado, o qual desconhecia os grupos

experimentais do presente estudo. Os procedimentos de RAR foram realizados

pelo mesmo operador treinado para estas finalidades, o qual também desconhecia

os grupos experimentais do presente estudo. A instrumentação foi realizada

quadrante por quadrante, até adequada limpeza da área e alisamento radicular, o

qual foi verificado com auxilio de uma sonda exploradora.

Os indivíduos participantes da pesquisa receberam 14 pastilhas (placebo ou

probiótico) por semana. Ao final de cada semana, compareceram à Clínica de

Periodontia do Programa de PósGraduação em Odontologia da FORP-USP.

Durante essa visita trouxeram as embalagens das pastilhas que foram consumidas

durante a semana para então receberem novas pastilhas em quantidade suficiente

para mais uma semana de consumo.

3.3 MONITORAMENTO CLÍNICO

Foram avaliados, em 6 sítios de cada elemento dentário (mesio-vestibular,

vestibular, distovestibular, mesio-lingual, lingual e disto-lingual), os seguintes

parâmetros clínicos periodontais: (i) Profundidade de sondagem (pS) da bolsa

periodontal (mm): foi medida a partir da margem gengival até o fundo da bolsa;

(ii) Nível clínico de inserção (NCI) (mm): foi mensurado a partir da junção

cement-esmalte ao fundo da bolsa; (iii) Recessão gengival (RG): foi mensurada a

partir da junção-cemento esmalte até a margem gengival; (iv) Sangramento à

sondagem (SS), avaliado dicotomicamente: a presença do sangramento foi

considerada positiva quando ocorreu em até 20s após a inserção da sonda para

medida da profundidade de sondagem. O índice de placa visível (IP) de cada

paciente, avaliado dicotomicamente, foi determinado pela porcentagem das

superfícies dos dentes com depósitos de placa corados com solução evidenciadora.

Os parâmetros clínicos periodontais e o índice de placa de cada paciente foram

registrados no baseline (período pré-intervenção), bem como em +30 e +90 dias

após a realização terapia periodontal não cirúrgica.

3.4 ANÁLISE ESTATÍSTICA

As análises foram realizadas com o software Bioestat (BioEstat, Versão 5.3.

Instituto de Desenvolvimento Sustentável Mamirauá, Amazonas, Brazil). O

paciente foi considerado como a unidade estatística. Foi adotado nível de

significância de 5% (p < 0,05). A distribuição dos dados clínicos foi verificada

pelo teste Shapiro-Wilk. Para os dados que apresentaram distribuição normal,

foram selecionados testes paramétricos para análises das diferenças intra e inter-

grupos.

Testes não paramétricos foram aplicados para os dados com distribuição não

normal. Em cada paciente, foi calculada a média e o desvio-padrão de PS, NCI e

RG para cada par de dentes analisados nos diferentes grupos (Controle e Teste) e

tempos experimentais (baseline, +30 e +90). Para SS e IP, foram calculadas as

frequências absoluta e relativa desses parâmetros em cada paciente. As diferenças

dentro de cada grupo para PS, NCI e RG nos três tempos experimentais, bem

como as diferenças inter-grupos foram avaliadas pela Análise de Variância de

medidas repetidas e Teste t, respectivamente. As diferenças intra e inter-grupos

para SS e IP foram avaliadas pelo Teste do Qui-Quadrado. Os dados de “bolsas

residuais” foram também apresentados como frequências absolutas e relativas. As

diferenças intergrupos foram avaliadas com o Teste do Qui-Quadrado.

4 RESULTADOS

Ambos os grupos demonstraram melhoras nos parâmetros clínicos analisados em

bolsas periodontais moderadas (Profundidade de sondagem = 4-6 mm no

baseline) e profundas

(Profundidade de sondagem ≥ 7 mm no baseline) aos 30 e 90 dias. O Grupo Teste

apresentou menor sangramento à sondagem (aos 30 e 90 dias) e menor índice de

placa (aos 30 dias) quando comparado ao Grupo Controle (p<0,05). Em bolsas

moderadas e profundas, o Grupo Teste apresentou maior ganho de inserção clínica

e menor profundidade de sondagem que o

Grupo Controle aos 90 dias (p<0,05). O Grupo Teste também apresentou menos

bolsas periodontais moderadas e profundas que o Grupo Controle aos 30 e 90 dias

(p<0,05). Enquanto no Grupo teste 58% das bolsas periodontais profundas foram

reduzidas para bolsas com profundidade de sondagem ≤ 3mm, no Grupo Controle

esse valor foi apenas 22,2%.

Todos os dados clínicos do estudo podem ser visualizados na Figura 1 e nas

Tabelas 1-3.

Figura 1 – Fluxograma do estudo clínico

Tabela 1 – Características demográficas da amostra no baseline de acordo com os

grupos experimentais

F = feminino; M = masculino; PS = profundidade de sondagem; DP =

desvio-padrão;

NS = Não significante (Teste Qui-Quadrado, p > 0,05), * (Teste t de Student

p > 0,05)

Tabela 2 – Médias e desvio-padrão dos parâmetros clínicos (PS, NIC, RG, IP, SS) observados nos grupos Teste e Controle, bem como o número de bolsas moderadas e profundas detectadas ao longo

do estudo (baseline, 30 e 90 dias pós-operatórios) e as mudanças nos valores de PS ocorridas em bolsas moderadas e profundas (diagnosticadas no baseline) aos 90 dias após a RAR.

Tabela 3 – Frequências absolutas e relativas de indivíduos apresentando baixo (≤ 4 sítios com PS ≥ 5 mm), moderado (5-8 sítios com PS ≥ 5 mm) e alto (≥ 9 sítios com PS ≥ 5 mm) risco para progressão da periodontite, bem como 0, 1-2 ou ≥ 3 sítios com necessidade de terapia adicional.

5 DISCUSSÃO

Quando comparado ao debridamento mecânico realizado isoladamente no

tratamento de pacientes com Periodontite Crônica Generalizada, o uso do

probiotico B. lactis HN019 como terapia adjuvante à RAR promoveu:

i) Menor percentual de sangramento à sondagem, maior redução nos valores

de profundidade de sondagem e maior ganho de inserção clínica aos 90

dias pósoperatórios. Relevância clínica deste achado – redução da

necessidade de procedimentos adicionais (cirurgias periodontais) para o

tratamento da periodontite, permitindo o tratamento da doença com menor

custo e morbidade para o paciente;

ii) Menor percentual de placa aos 30 dias pós-operatórios. Relevância clínica

deste achado – uso da terapia probiótica como uma ferramenta para

controle do biofilme bucal e nos protocolos de manutenção periodontal.

A modulação da microbiota do hospedeiro e a interação direta com o sistema

imunológico são os mecanismos básicos que podem explicar os efeitos benéficos

de probióticos na saúde periodontal. As investigações in vitro sobre adesão,

produção de bacteriocinas, co-agregação, inibição de crescimento e atividade

metabólica demonstram o potencial de bactérias probióticas dos gêneros

Lactobacillus e Bifidobacterium na modulação microbiana de biofilmes que se

desenvolvem no ambiente bucal, vaginal e em feridas (VUOTTO et al., 2014).

Algumas cepas probióticas podem formar um biofilme sobre tecidos duros e

moles impedindo a adesão de bactérias patogênicas, o que denota um mecanismo

de competição por sítios de ligação. Em um estudo conduzido por Haukioja et al.

(2006), foi demonstrado que Lactobacillus rhamnosus GG e Lactobacillus casei

podem afetar a ecologia bucal prevenindo, especificamente, a aderência de outras

bactérias e modificando a composição proteica da película salivar adquirida. Os

autores observaram que as bactérias probióticas podem modificar a composição

proteica da película salivar por ligação e/ou degradação das proteínas salivares. É

possível também que algumas cepas probióticas impeçam a invasão de células por

periodontopatógenos, uma vez que podem ser aderir e estas células e competir por

sítios de ligação. Mendi et al. (2016) demonstraram em um estudo in vitro que

Lactobacillus rhamnosus possuem boa capacidade de aderência em células-tronco

mensenquimais gengivais, podendo protegê-las da invasão por Porphyromonas

gingivalis. Outros estudos in vitro (LEDDER et al., 2008; NAGAOKA et al.,

2008; STAMATOVA; MEURMAN, 2005) demonstraram que algumas espécies

de Lactobacillus e Bifidobacterium possuem a capacidade de co-agregação com

Fusobacterium nucleatum, uma espécie que atua como uma verdadeira “ponte

biológica” na formação de biofilmes bucais, uma vez que se adere a quase todas

as bactérias bucais45. A capacidade de co-agregação é fundamental para que

microrganismos probióticos possam integrar-se em comunidades microbianas

bucais e também impedir a colonização de outras bactérias patogênicas. De forma

geral, está bem documentado que bactérias produtoras de ácido lático exercem

efeitos antimicrobianos sobre diversos periodontopatógenos (GRENIER, 1996;

NISSEN et al., 2014; TEANPAISAN et al., 2011; ZHAO et al., 2012). Essas

bactérias podem diminuir o pH local mediante a produção de ácido lático e, assim,

afetar o crescimento de diversos microrganismos sensíveis a essa alteração do

microambiente (TRAVERS et al., 2011; WOHLGEMUTH et al., 2010).

No que se refere à modulação da resposta imunoinflamatória do hospedeiro nos

tecidos periodontais, ainda há uma grande lacuna na literatura sobre os reais

mecanismos de ação dos probióticos. Desde que mecanismos imunoinflamatórios

similares, determinantes no processo de saúde-doença do hospedeiro, ocorram nos

tecidos periodontais e na mucosa intestinal, acredita-se que a ação

imunoinflamatória de probióticos na cavidade bucal seja análoga àquela descrita

na mucosa intestinal. Alguns estudos clínicos e pré-clínicos demonstraram, por

meio de análises de saliva, fluido crevicular gengival e biópsias gengivais, que a

ingestão de probióticos pode interferir nos níveis de diversos marcadores

inflamatórios e anti-inflamatórios (FOUREAUX et al., 2014; MAEKAWA;

HAJISHENGALLIS, 2014; MESSORA et al., 2016; OLIVEIRA et al., 2016;

RICCIA et al., 2007; SHIMAUCHI et al., 2008; STAMATOVA; MEURMAN,

2009; SZKARADKIEWICZ et al., 2014).

6 CONCLUSÃO

Pode-se concluir que a utilização do probiótico B. lactis HN019 como recurso

adjuvante à RAR promove benefícios clínicos adicionais no tratamento de

pacientes com Periodontite Crônica generalizada.

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