Vias Aéreas e Intubação Traqueal Elizabeth Teixeira Noguera Servin.
Elizabeth Teixeira Noguera Servin. Importância Na RPA, bloqueio residual: 36% com BNM de longa...
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Monitorização do Bloqueio Neuromuscular Elizabeth Teixeira Noguera Servin
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- Elizabeth Teixeira Noguera Servin
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- Importncia Na RPA, bloqueio residual: 36% com BNM de longa durao 6% com BNM de durao intermediria
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- Posicionamento dos Eletrodos N. Ulnar Msculo adutor do polegar Remover pelos Friccionar pele com gaze e lcool ( resistncia) Eletrodos: -negativo (catodo) = ATIVO / preto -positivo (anodo) = INDIFERENTE / vermelho/ proximal ao negativo 2-5 cm
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- Princpios da Estimulao Estimulador = 9 volts, corrente ajustvel Lei do Tudo ou Nada: estmulo deve atingir um limiar para induzir contrao, e a fora obtida resultado da soma da contrao de todas as fibras do msculo. Resposta motora depende de: 1- resistncia da pele 2- amplitude da corrente 3- durao do estmulo (largura do pulso)
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- Princpios (cont) Somente corrente de intensidade mxima ou supramxima que todas as fibras nervosas so estimuladas, e todas as musculares se contraem. Corrente Mxima: nervo estimulado com intensidade suficiente para que todas as fibras se contraiam, obtendo fora mxima. C. Supramxima: o aumento do estmulo/ da corrente no leva a aumento da fora contrtil (deve ter 15-20% mais intensidade).
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- Princpios (cont) A reduo da resposta muscular proporcional ao nmero de fibras bloqueadas. Ento, a medida da reduo da fora contrtil reflete o grau de BNM. Largura do Pulso: durao do estmulo. A resposta motora aumenta at que a LP atinja 0,15-0,20 ms. Aumentos adicionais no elevam resposta motora. Na prtica, os pulsos so de 0,1-0,3 ms.
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- Estimulador Ideal 1-LP< 0,5 ms 2-estmulo monofsico, retangular 3-corrente constante 4-corrente ajustvel de 10-70 mA 5-indicao de polaridade dos eletrodos 6-alarme para queda de corrente 7-termmetro ( o C, do msculo) 8-todos os padres de estimulao
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- Ao estimular: Corrente supramxima Pulsos de ondas retangulares, durao at 0,3 ms Frequncia de estmulo varivel (n o pulsos/s, Hz) 1,0 Hz = 1 pulso / segundo 0,1 Hz = 1 pulso / 10 segundos
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- Padres de Estimulao
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- Estmulo Isolado 1 estmulo supramximo Frequncia 0,1 Hz 1 contrao isolado do msculo (T= twitch) O grau de bloqueio avaliado comparando resposta antes (T0=controle) e depois do BNM. Resposta motora s reduz quando 75-80% dos receptores so ocupados pelo BNM, desaparece quando 90-95% so bloqueados.
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- Estmulo Isolado A faixa de receptores bloqueados que pode ser detectada muito estreita, limitando o uso. No distingue BNM despolarizante/adespolarizante. Necessita de medida de controle (T0). insensvel para bloqueio residual.
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- Estmulo Isolado - USO Para determinar : Corrente Supramxima Incio de ao (bloqueio mx de T) Durao clnica (recuperao de T=25%) Durao farmacolgica ou total (T=95%) ndice de recuperao 25-75% (tempo entre recuperao de T=25% e T=75%) Na SQE, a primeira resposta (T1) = T do Est. Isolado
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- Sequncia de Quatro Estmulos Ou Train-of-four (TOF) 4 estmulos supramximos Ondas retangulares 0,1-0,3 ms Intervalos 0,5 s Durao 2 segundos Ou seja, f=2 Hz (2 estmulos/s ou 4 estmulos/2 s)
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- Contraes separadas com queda progressiva na amplitude (fadiga) Grau de fadiga proporcional ao grau de BNM Grau de BNM determina altura da resposta dos 2 o, 3 o, 4 o estmulos. O BNM pode ser avaliado: -pelo nmero de respostas -pela relao entre amplitude da 4 a /1 a respostas SQE BNM Adespolarizante
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- 0 contrao-bloqueio total 1 contrao-90% bloqueio (T1= 10% controle) 2 contraes-80% bloqueio 3 contraes-75% bloqueio 4 contraes-< 75% bloqueio 1-2 respostas = relaxamento adequado para cirurgia SQE BNM Adespolarizante
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- SQE Bloqueio Despolarizante No ocorre fadiga Altura da contrao reduz igualmente (T4/T1=1) Fadiga aps SCh = bloqueio fase II Recept. Bloq.Altura contraoN o respostas 100%00 95%00 90%10-20%1-2 80%25%3 75%100%T4/T1 > 0,7
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- SQE Recuperao T4/T1 > 0,7- paciente no ter dificuldade respiratria, mas no suficiente para impedir regurgitao/broncoaspirao, ou obstruo VVAA. T4/T1 > 0,8- +seguro, pac tem capacidade de gerar VC, fluxo insp/exp, VVM 90% do controle, mantm cabea elevada por 5 segundos, lactente eleva as 2 pernas por 5 segundos. T4/T1 > 0,9- no mximo dificuldade de deglutir.
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- SQE No necessita controle Diferencia bloqueio despolarizante do adespolarizante + sensvel que estmulo isolado Permite detectar BNM residual No doloroso Pode repetir a cada 10 segundos Antes do BNM Aps BNM
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- Estmulo Tetnico f > 30 Hz Na prtica, 50-100 Hz/5 s Ocorre fadiga mesmo na ausncia de BNM, c/ f> 100 Hz ET c/ intervalos < 2 min podem acelerar recuperao da funo no msculo estudado. Antes do BNM Aps BNM
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- Estmulo Tetnico Contrao fenmeno Tudo ou Nada. Qdo aduo do polegar cai, algumas fibras se contraem, outras ainda esto bloqueadas (qto>resposta, < nmero fibras bloqueadas) Grau de queda da contrao (fadiga) reflete grau de bloqueio, frequncia e durao da ET.
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- ET BNM Adesp ou Fase II da SCh Estmulo isolado 1-2 minutos aps ET pode resultar em aumento da resposta motora (altura contrao ao EI> ET) Durao e magnitude dessa Potenciao Ps-Tetnica depende do grau de BNM PPT no ocorre com BNM intenso, nem com Despolarizante (SCh). Quando PPT ocorre, devido facilitao da transmisso NM.
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- Contagem ps-tetnica o nmero de respostas aps EI aps ET. Se baseia na PPT. Quantifica intensidade do bloqueio quando no h resposta EI ou SQE (avalia profundidade do bloqueio > 95%). Aplicam-se EI de 1Hz aps 3s de ET 50Hz/5s Bloqueio intensoCPT=0 Bloq vai reduzindoCPT=1
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- Depende: - grau de BNM - frequncia / durao ET - intervalo entre ET e primeiro EPT - frequncia EI aps ET til para avaliar grau de bloqueio qdo no h resposta SQE, ou para assegurar BNM profundo. Contagem ps-tetnica
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- No CPTAtracrioPancurnio 0> 9 min> 37 min 1,2,49, 7, 4 min37, 30, 20 min 6, 82, 0 min10, 5 min BNM IntensoBNM menor Contagem ps-tetnica Tempo para recuperar primeira resposta SQE:
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- Double-burst/ dupla salva Para avaliar BNM residual Consiste de 2 rajadas de ET de 50 Hz separadas por 750 ms, mas estudos indicam que 3 impulsos em cada descarga de ET + adequada. No msculo normal, a resposta ao DB so 2 contraes iguais No msculo parcialmente bloqueado por BNM Adespolarizante, a 2 a resposta < 1 a. H grande relao entre resposta SQE e DB.
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- Aceleromiografia Pequeno transdutor de acelerao usado para medir acelerao angular do dedo. Baseia-se na Lei de Newton: Fora proporcional ao produto da massa pela acelerao F = m. a Massa constante = msculos do polegar Acelerao, assim, proporcional fora. Mede fora de contrao isotnica (no necessita pr- carga no adutor do polegar)
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- Eletromiografia Registra atividade eltrica gerada pelo potencial de ao das fibras musculares Amplitude do sinal proporcional ao nmero de fibras contradas.
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- Mecanomiografia Mede contrao isomtrica Amplitude proporcional fora de contrao Necessita pr-carga 200-300 g para que todas as fibras musculares fiquem tensas. OBS: na SQE, antes do BNM, podemos obter 4a resposta > 1a, devido alterao na direo do movimento do polegar, ou se o dedo no consegue voltar posio inicial.
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- Interpretao Copenhague 1994 Tempos contados da injeo do BNM A injeo dura 5 segundos
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- Incio de Ao: tempo da injeo at o pico da 1a contrao aps EI, ou at 1a resposta SQE atingir bloqueio mximo. Altura da contrao 100% 0 BNM Incio Tempo
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- Durao Clnica ou T25: tempo da injeo do BNM at recuperao de 25% da funo motora (T1=25%). o momento de administrar dose suplementar ou reverter bloqueio. Aps dose de IOT (2 DE 95) a Dur 25: -Mivacrio15-20min -Atracrio30-60min -Pancurnio 90-12 min 100 % 50% 25% Dur 25
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- Inco da Recuperao IR 25-75: tempo para recuperao da altura T1 entre 25-75%. Nos BNM onde redistribuio tem papel fundamental para recuperao da contrao, o IR 25-75 pode estar aumentado aps grandes doses, doses seriadas ou aps infuso contnua. Mivacrio5-10 min Atracrio10-15 min Pancurnio25-50 min 100 % 75% 25% Incio --- Dur 25 ------------------25-75 {---------------------Dur 25-75-------} {--------------Dur 95-------------------------}
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- Durao Farmacolgica ou Durao Total Dur 95: tempo para T1 recuperar 95% de altura da contrao inicial. Mivacrio25 min Atracrio70 min Pancurnio>150 min