Elza Daniel de Mello HCPA-UFRGS Nutrição em situações especiais hepatopatia oncologia nefropatia...

Elza Daniel de MelloHCPA-UFRGS

Nutrição emNutrição emsituações especiaissituações especiais

hepatopatiaoncologianefropatiacardiologiacirurgia

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HepatopatiaHepatopatia

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Nutrição na hepatopatiaNutrição na hepatopatia

Funções do fígado:# Metabolismo, armazenamento e distribuição dos nutrientes# Filtro, pela ação das células de Kupffer que fagocitam toxinas e microorganismos

Hepatopatia:# Alteração do metabolismo# Predisposição a quadros infecciosos

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# Deficiência nutricional é uma constante no paciente com hepatopatia

# Melhora do estado nutricional é uma meta nos estágios iniciais e moderados

# Nos estágios avançados, a maior preocupação é a correção metabólica do paciente


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Desnutrição

# Sinal precoce e característico da insuficiência hepática

# Não é paralela ao grau de disfunção hepática

# Pode aumentar a freqüência das complicações: ascite, encefalopatia hepática, suscetibilidade a infecções


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Desnutrição – fisiopatogenia

# Baixa ingesta de nutrientes

# Má absorção de alimentos

# Aumento das necessidades calóricas

# Anormalidade metabolismo dos aminoácidos e dos carboidratos, infecções recorrentes, perdas protéicas em paracenteses


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Desnutrição – fisiopatogenia

# Inadequação dos metabolismos de adaptação à desnutrição: aumento da lipólise, menor mobilização de proteínas e de glicogênio em reposta ao jejum # Isso determina maior catabolismo e agravamento da desnutrição


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Avaliação nutricional

# Difícil # Anamnese alimentar# Avaliação nutricional subjetiva

# Peso? # Estatura?

# Proteínas séricas?

# CMB, pregas cutâneas


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Repercussão na nutrição:

# Maior catabolismo: aumentar RDA em até 150%

# Maior suscetibilidade à infecções oriendas dos alimentos; cuidado com preparo e armazenamento dos alimentos


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Proteínas

# Balanço nitrogenado negativo (mínimo 1g/kg/dia)

# Fígado não libera glicose para necessidades metabólicas e há menor conversão de ácidos graxos livres para corpos cetônicos

# Assim, a outra fonte de energia é o consumo periférico de aminoácidos de cadeia ramificada (isoleucina, leucina e valina)


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# Balanço nitrogenado negativo: predisposição à desnutrição com perda de massa magra

# Risco de encefalopatia: controle no aporte de proteínas - 0,5g/kg/dia

aumento cuidadosoproteína de origem vegetal

(fibras, maior volume)


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# Ideal seria o máximo de proteínas que não determinasse encefalopatia e deixasse a dieta mais palatável

# Dieta aprotéica: 0,15g/kg/dia

#Leites soja : g prot./100ml: Nansoy 13,3% 1,9

Soymilke 10% 3,0


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# Aminoácidos de cadeia ramificada:

- evidências iniciais indicando algum benefício no paciente com encefalopatia hepática crônica

- devido ao custo e pouca demonstração clínica, uso restrito aos pacientes que não toleram as proteínas iniciais


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Carboidratos

# Insuficiência hepática aguda: hipoglicemia devido ao esgotamento dos depósitos de glicogênio e diminição da gliconeogênese

# Doença hepática crônica: intolerância à glicose com hiperglicemia devido à resistência periférica à insulina, aumento dos ácidos graxos não esterificados e aumento da relação glucagon:insulina


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# Aumentar aporte de carboidrato complexo, até 60%, na doença aguda

#Cuidar com aporte de carboidrato na doença crônica, até 50%?


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Gorduras

# Menor síntese de apoproteínas de VLDL, com maior depósito de gordura no fígado

# Menor síntese de carnitina, que seria essencial no transporte de ácidos graxos de cadeia longa

# Menor síntese de ácidos biliares, com esteatorréia


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Gorduras

# Pacientes com cirrose têm menor capacidade de captar TCM da circulação e metabolizar, podendo o mesmo passar a barreira hematocefálica e determinar ou piorar encefalopatia


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Repercussão na nutrição

# Colestase - TCM:TCL# Esteatorréia - 25% VCT, TCM/TCL# Má absorção# Perda de vitaminas lipossolúveis - maior reposição# Perda de cálcio - reposição


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Vitaminas e minerais# Hidrossolúveis:

- repor 2x RDA

- cuidar com tiamina (B1), piridoxona (B6) e ácido fólico (glossite, miocardia, neuropatia periférica e anemia microcítica)


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Vitaminas e minerais

# Lipossolúveis - reposição parenteral

Vit K - 3 a 5mg semanal/quinzenalVit E - 50 a 400 UI/dia IM Vit A - 50000 UI menor 1 ano ou 100000 no maior 1 ano dependendo do nível séricoVit D - 800 UI IM por mês


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Vitaminas e minerais

# Lipossolúveis - reposição via oral

Vit E - 25 a 50 UI/dia Vit A - 5000 a 8000 UI/diaVit D - 1200 a 8000 UI/dia


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Minerais

# Cálcio - 25 a 100mg/kg/dia ou 800 a 1200mg/dia Fósforo - 25 a 50mg/kg/dia Zinco - 1mg/kg/dia

Selênio? Cobre? Magnésio - 6 a 12mg/kg/dia


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Minerais

# Sódiodieta pouco palatávelmenor oferta protéicamais gordura? Mais carboidrato?


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# Esteatorréia# Colestase# Desnutrição# Ascite# Encefalopatia hepática# Anorexia: doença crônica, maior saciedade, uso de medicamentos, deficiência de zinco, infecções# RGE#Dieta pouco palatável


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Considerações finais

# Os recursos para terapia nutricional no paciente com doença hepática são limitados

# A terapia nutricional para o paciente com doença hepática compensada não difere da dieta saudável

# A principal consequência da descompensação hepática é a desnutrição - prevenção?


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OncologiaOncologia

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Nutrição no câncerNutrição no câncer

Caquexia associada à desnutrição:

ingestão + consumo energético + tratamento

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Prevalência da desnutrição depende:

# Tipo de tumor# Estágio da doença# Resposta da terapia

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Principais fatores etiológicos:

# Ingestão# Hipermatabolismo pelo crescimento tumoral# Efeitos metabólicos do tumor no hospedeiro

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Recuperação nutricional

# Identificação do estado nutricional# Introdução precoce da terapia nutricional

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Manutenção do estado nutricional durante o tratamento antineoplásico pode influenciar favoravelmente a qualidade de vida

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Fatores que induzem a desnutrição:

# Anorexia pela doença, tratamento e/ou depressão# Alterações do paladar# Aversão alimentar adquirida# Estresse# Distúrbios gastrointestinais: náuseas, vômitos, diarréia, má-absorção, constipação, obstrução# Lesões na cavidade oral e tubo GI: mucosite severa

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Medidas iniciais para aliviar os efeitos da terapia

# Mucosite:

• dieta com alimentos à temperatura ambiente ou frios• modificar consistência para líquido ou pastoso• evitar alimentos ácidos, condimentos e doces concentrados• fazer bochechos com chá de malva ou camomila (?)• uso de TCM tôpico 33



# Náuseas e vômitos:

• dieta fracionada em pequenos volumes• sem concentrações de lipídios• preferência para pastosos e brandos• alimentos frios e secos• líquidos nos intervalos das refeições

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# Diarréia:

• sem lactose se houver intolerância• cuidar hidratação• sem alimentos com alta osmolaridade

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# Enterite pós-radioterapia:

• dieta sem resíduos

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# Anorexia:

• utilizar alimentos habituais e agradáveis ao paladar (?)

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NefropatiaNefropatia

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Nutrição na nefropatiaNutrição na nefropatia

Metabolismo do rim e nutrição

# Filtração glomerular

# Função tubular

# Função endócrina

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Função endócrina

# Sistema renina-angiotensina-aldesterona# Regulação da excreção Na/H2O# Hormônio anti-diurético# Corticosteróides# Vitamina D# Eritropoetina# Hormônio de crescimento

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Dieta e Rim NormalDieta e Rim Normal Alimentação adequada para idade

qualitativos Aspectos quantitativos

NÃO EXISTEM RESTRIÇÕES


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Lactente NUTRIÇÃO

Pré-escolar Escolar SOMATOMEDINA

Adolescente HORMÔNIO CRESCIMENTO


Crescimento

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Calorias: RDA para idade* Proteínas: 4,0-4,5 g/kg dia (70%AVB) Glicídios: 50-60% Lipídios: 30-35%

*Ração Diária aceitável = mínimo


Dieta Crianças SadiasDieta Crianças Sadias

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Vitaminas: RDA Minerais: RDA Colesterol: até 300mg% Fibras: adequadas para idade


Dieta Crianças SadiasDieta Crianças Sadias

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Conceito Consagrado

Doença Renal = Proteínas

Sal Água

Potássio Crianças e adolescentes

MANTER CRESCIMENTO!!!

RESTRIÇÃO

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PROTEÍNAS nunca restringir!


Crianças e AdolescentesCrianças e AdolescentesDoença RenalDoença Renal

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Situações clínicas:

Restrição AgudasLiberadas TubulopatiasMistas Crônicos


Crianças e AdolescentesCrianças e AdolescentesDoença RenalDoença Renal

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Terapia NutricionalTerapia Nutricional Evitar catabolismo protéico

Minimizar os efeitos causados pela doença

Avaliar longitudinalmente as repercussões sobre crescimento

Preservar a imagem corporal

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Avaliação NutricionalAvaliação Nutricional Peso Comprimento/Estatura (envergadura) Z-score Velocidade de crescimento (TUNNER) Acima 2 anos (PCT e PCS) IMC Anamnese alimentar Recordatório e inquérito alimentar


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Síndrome NefróticaSíndrome Nefrótica

Alteração da permeabilidade glomerular Proteinúria (albuminúria)

Hipoalbuminemia - Hiperlipidemia pressão oncótica no plasma Hipovolemia Edema IntersticialRetenção de Na+

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Avaliação nutricional ( sem edema ) Análise ingestão alimentar Avaliação bioquímica balanço nitrogenado retenção H2O e Na+ Corticoterapia glicemia obesidade crescimento Diuréticos


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RECORRÊNCIA PROT: hiperproteica HC: sem sacarose LIP: normolipídica (hipocolesterolêmica) Na: hipossódica se albumina < 2,5mg/dl Líquidos: individualizado


REMISSÃO Dieta individualizada

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Orientação Nutricional

RECORRÊNCIA

Hiperproteica (AVB)

sal Restrição colesterol e

TG hídrica

REMISSÃO

Individualizada

Remissão com corticóide Remissão sem corticóide


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GlomerulonefritesGlomerulonefrites

Processo inflamatório agudo

Filtração glomerular

Na e H2O(intravascular)

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Calorias Proteínas Glicídios RDA para idade Lipídios Vitaminas Minerais: sem sal K (diuréticos) Líquidos: restrição hídrica

Glomerulonefrite AgudaGlomerulonefrite Aguda

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AGUDA

Fases: - oligoanúrica - poliúrica

Evolução: - cura - progressão para IRC

CRÔNICA Perda

progressiva da função renal, com evolução de pelo menos 3

meses

Classificação: LEVE: 50-75% TFG MODERADA: < 50% TFG SEVERA: < 25% TFG TERMINAL: < 5%TFG

Perda súbita da função renal

Insuficiência RenalInsuficiência Renal

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Insuficiência Renal Insuficiência Renal AgudaAguda

Controlar o catabolismo Manter volemia normal (balanço hídrico, peso

corporal e controle ingestão de Na) Corrigir e evitar distúrbios eletrolíticos (Na e

K) Avaliar repercussões da síndrome urêmica

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Calorias: 150 RDA PROT: 80-100% AVB HC: 60-70% LIP: 35-40% Vitaminas: RDA


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SÓDIOOligúrica: 1-2mEq/Kg Poliúrica: normo/hiper

POTÄSSIOOligoanúrica: 1-2mEq/KgPoliúrica: progressivamente

Líquidos: restrição se edema ou congestão vascular e na fase poliúrica é liberado


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Avaliação nutricional Análise da ingestão alimentar

Estágio e duração da doença renal:ConservadorMétodo dialítico ( CAPD,DPI, HD )Transplantado

Complicações:HAS, osteodistrofia renal, ICC

Insuficiência Renal Insuficiência Renal CrônicaCrônica

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Calorias: 150-200% RDA ( idade estatura ) PROT: normoproteica (preferência AVB) HC: 45-55% (sem concetração) LIP: 35-40% Vitaminas: ácido fólico, complexo B, vitamina

D


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Na (se edema, oligúria e HAS?)Reposição: Rins Policísticos

Hipoplasia ou Displasia Renal Nefropatia Túbulo Intersticial Tubulopatias K: individualizado Ca: manter calcemia P: carbonato cálcio é excelente quelante Fe: RDA (anemia déficit de eritropoietina) Líquidos: individualizado, RH se congestão

vascular


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LACTENTES e Indicação formal DESNUTRIDOS

Sonda Nasogástrica Métodos Sonda Nasoentérica Gastrostomia

Nutrição EnteralNutrição Enteral

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Orientação NutricionalOrientação Nutricional

LACTENTESLACTENTESLM e/ou Fórmulas+cereais

+polímero glicose+óleo vegetal

PRÉ-ESCOLARES e ESCOLARESPRÉ-ESCOLARES e ESCOLARESProdutos Lácteos enriquecidos

Alimentos hipercalóricos

ADOLESCENTESADOLESCENTESSuplementos nutricionaisAlimentos hipercalóricos

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Terapia Renal Substitutiva - Terapia Renal Substitutiva - CAPDCAPD

Calorias: hipercalórica Proteínas: hiperproteica

Diálise (prot/AA) – 240mg/Kg dia

Crescimento - 70mg/Kg dia Fezes - 195mg/Kg dia 500mg/Kg dia

Glicídios: normais (s/ concentração) Lipídios: normais

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Hemodiálise

Calorias: 150% RDA Proteínas: hiperproteica Na, se edema, HAS? e congestão vascular Líquidos: (diurese) controlar, evitando grandes

oscilações de peso (+5%) entre as sessões

Terapia Renal SubstitutivaTerapia Renal Substitutiva

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TransplanteTransplante

Calorias: RDA idade Proteínas: hiperproteica Glicídios: 50% (s/ concentração) Lipídios: 30% Na: se edema ou HAS Colesterol: hipocolesterolêmica Líquidos: individualizar

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CardiologiaCardiologia

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Nutrição em cardiologiaNutrição em cardiologia

Estado nutricional fundamental!Prepara para a cirurgia - dando

condições!

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Densidade calóricaControle hídricoControle de sódioCuidar com osmolaridade

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Uso de sonda enteral?Uso de Nutrição Parenteral Enteral?

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CirurgiaCirurgia

72

Nutrição em cirurgiaNutrição em cirurgia

Estado nutricional prévio?

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NPO? dieta enteral mínima

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Prevenção do desenvolvimento de Kwarshiorkor iatrogênico

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[email protected]

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