Emergencias Em Pediatria- Protocolos Santa Casa- SP

Emergncias em

PediatriaCoordenadores

Fabola Peixoto Ferreira La Torre

Maria Lucia Bastos Passarelli

Regina Grigolli Cesar

Rogrio Pecchini

Protocolos da Santa Casa

2a EDIOR E V I S T A

Emergncias em

PediatriaProtocolos da Santa Casa

2a EDIO

Emergncias em

PediatriaProtocolos da Santa Casa

CoordenadoresFabola Peixoto Ferreira La Torre

Mdica-assistente e Coordenadora do Setor da UTI Condessa Penteado do Departamento de Pediatria e Puericultura da Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo (ISCMSP). Coordenadora do Servio de Controle

de Infeco Hospitalar do Hospital Municipal Prof. Dr. Alpio Correa Netto. Coordenadora do Pronto-socorro do Hospital Cruzeiro do Sul de Itapevi.

Coordenadora da UTI Infantil do Hospital e Maternidade Renascena.

Maria Lucia Bastos PassarelliEspecialista em Cardiologia Peditrica pela ISCMSP. Doutora em

Medicina pela Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo (FCMSCSP). Professora-assistente da FCMSCSP.

Diretora Tcnica do Hospital Central da ISCMSP.

Regina Grigolli CesarProfessora Doutora. Professora-assistente da FCMSCSP. Coordenadora da

UTI Peditrica do Departamento de Pediatria e Puericultura da ISCMSP. Coordenadora da UTI Peditrica do Hospital A.C. Camargo. Membro da

Associao de Medicina Intensiva Brasileira (Amib). Instrutora do Pediatric Fundamental Critical Care Support (PFCCS).

Rogrio PecchiniEspecialista em Pediatria e Terapia Intensiva pela ISCMSP. Mestre em Pediatria

pela FCMSCSP. Doutor em Medicina pela FCMSCSP. Professor da Disciplina Pediatria (Propedutica e Emergncias) do Departamento de Pediatria da

FCMSCSP. Diretor do Departamento de Pediatria e Puericultura da ISCMSP.

2a EDIO

Copyright 2013 Editora Manole Ltda., por meio de contrato com o Centro de Estudos Professor Paulo Barros Frana.

Logotipos: Copyright Santa Casa de So Paulo Copyright Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo

Editor gestor: Walter Luiz CoutinhoEditora: Karin Gutz InglezProduo editorial: Marcos Vincius Toledo de Oliveira, Cristiana Gonzaga S. Corra e Juliana MoraisProjeto grfi co: Viso EditorialImagens do miolo: gentilmente cedidas pelos autoresIlustraes do miolo: Guilherme J. P. RodriguesCapa: Eduardo BertoliniImagem da capa: Stock photo

Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)(Cmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)

Emergncias em pediatria : protocolos da Santa Casa / coordenadores Fabola Peixoto Ferreira La Torre...[et al.]. -- 2. ed. -- Barueri, SP : Manole, 2013.

Outros autores: Maria Lucia Bastos Passarelli,Regina Grigolli Cesar, Rogrio Pecchini Vrios autores. Bibliografi a. ISBN 978-85-204-3756-8

1. Pediatria de urgncia 2. Primeiros socorros 3. Santa Casa de Misericrdia de So PauloI. Cesar, Regina Grigolli. II. Passarelli, Maria Lucia Bastos. III. La Torre, Fabola PeixotoFerreira. IV. Pecchini, Rogrio.

CDD-618.92002512-15079 NLM-WS 100

ndices para catlogo sistemtico:1. Pronto socorro : Emergncias peditricas : Medicina 618.9200252. Emergncias peditricas : Pronto socorro : Medicina 618.920025

Todos os direitos reservados. Nenhuma parte deste livro poder ser reproduzida, por qualquer processo, sem a permisso expressa dos editores. proibida a reproduo por xerox.

A Editora Manole fi liada ABDR Associao Brasileira de Direitos Reprogrfi cos.

1 edio 20112 edio 2013

Direitos adquiridos pela:Editora Manole Ltda.Avenida Ceci, 672 Tambor06460-120 Barueri SP BrasilTel.: (11) 4196-6000 Fax: (11) [email protected]

Impresso no BrasilPrinted in Brazil

Este livro contempla as regras do Acordo Ortogrfi co da Lngua Portuguesa de 1990, que entrou em vigor no Brasil em 2009.

So de responsabilidade dos autores e coordenadores as informaes contidas nesta obra.

vAutores

Adalberto StapeMdico Intensivista Peditrico. Mdico Diarista do Centro de Terapia Intensiva do Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE).

Adriana Della AddaEspecialista em Terapia Intensiva Peditrica pela Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo (ISCMSP).

Adriana Maria Alves de TommasoDoutora em Sade da Criana e do Adolescente pela Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas (FCM/Unicamp). Mdica-assistente do Servio de Gastropediatria, Hepatologia e Nutrio Peditrica da FCM/Unicamp. Mdica-assistente do Servio de Transplante Heptico Peditrico do Gastrocentro/Unicamp.

Amine Barbella SabaEspecialista em Pediatria e em Terapia Intensiva Peditrica pela ISCMSP.

Ana Maria ThomazEspecialista em Pediatria e Cardiologia pela ISCMSP. Mdica-assistente da Disciplina Cardiopediatria do Departamento de Pediatria da ISCMSP. Mdica-assistente da Disciplina Unidade Clnica de Cardiologia Peditrica e Cardiopatias Congnitas do Adulto do Instituto do Corao do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (Incor-HCFMUSP).

Andra Cristina Tavares BarbosaEspecialista em Pediatria pela ISCMSP.

E m e r g n c i a s e m P e d i a t r i a P r o t o c o l o s d a S a n t a C a s av i

Andria Nunes de Barros PachecoEspecialista em Epidemiologia Hospitalar pelo Instituto de Infectologia Emlio Ribas (IIER).

Andreza Almeida SenerchiaEspecialista em Pediatria pela ISCMSP.

Angela M. B. SoraggiMdica Pediatra pela USP e Cardiologista pelo Incor.

Aretusa KoutsohristosEspecialista em Fisioterapia Respiratria pela ISCMSP. Especialista em Fisioterapia Respiratria em UTI Peditrica e Neonatal pelo Instituto da Criana (ICr-FMUSP). Mestranda em Infectologia e Sade Pblica pelo IIER/Secretaria de Estado da Sade de So Paulo (SES-SP).

Bernardo KiertsmanProfessor Adjunto da Disciplina Pediatria da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo (FCMSCSP). Chefe do Servio de Pneumologia Peditrica da ISCMSP. Membro do Departamento de Pneumologia Peditrica da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP).

Carlos Alberto LonguiEspecialista em Endocrinologia Peditrica. Doutor em Endocrinologia. Professor da Disciplina Endocrinologia Peditrica do Departamento de Pediatria e Puericultura da FCMSCSP. Mdico-assistente do Departamento de Pediatria da ISCMSP.

Carolina Figueira Rabello AlonsoEspecialista em Terapia Intensiva Peditrica pela ISCMSP.

Carolina Serafi ni de ArajoEspecialista em Pediatria pela ISCMSP.

Cassio Gomes dos Reis JuniorTtulo de Especialista em Radiologia e Diagnstico por Imagem pelo Colgio Brasileiro de Radiologia (CBR) e pela Associao Mdica Brasileira (AMB). Professor-assistente da Disciplina Radiologia do Departamento de Servio de Diagnstico por Imagem da FCMSCSP. Preceptor de Radiologia, Responsvel pelo Setor de Radiologia Torcica do Hospital do Servidor Pblico Estadual (HSPE).

Christiane Finardi PanceraEspecialista em Terapia Intensiva Peditrica pela ISCMSP. Mestre em Terapia Intensiva Peditrica e Oncolgica pelo Hospital A.C. Camargo. Mdica-assistente do Departamento de Pediatria da ISCMSP e Mdica Plantonista do Departamento de Terapia Intensiva do ICr-FMUSP.

Christiane Marrero CataloEspecialista em Pediatria pela ISCMSP.

Cid Eduardo de CarvalhoDoutor em Pediatria pela FCMSCSP. Mdico-assistente do Departamento de Pediatria da ISCMSP. Coordenador da Disciplina Propedutica Peditrica da FCMSCSP.

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Cid Fernando G. PinheiroMestre em Pediatria pela FCMSCSP. MBA em Gesto da Sade pelo Ibmec So Paulo. Professor-assistente da FCMSCSP. Mdico-assistente e Coordenador da Enfermaria de Lactentes do Departamento de Pediatria da ISCMSP. Coordenador dos Servios de Pediatria do Hospital e Maternidade So Luiz de So Paulo.

Clarice Blaj NeufeldMestre em Pediatria pela FCMSCSP. Mdica-assistente da Disciplina Gastroenterologia Peditrica do Departamento de Pediatria da ISCMSP.

Claudia Mau ComodoEspecialista em UTI Peditrica pela ISCMSP.

Cludio Nilo de FreitasMdico-assistente do Departamento de Pediatria da ISCMSP.

Cristiane FinelliMdica Infectologista Peditrica da ISCMSP. Mdica-assistente do Departamento de Pediatria da ISCMSP. Especialista em Pediatria pela SBP.

Cristiane KochiDoutora em Pediatria pela FCMSCSP. Mdica-assistente da Disciplina Endocrinologia Peditrica do Departamento de Pediatria da ISCMSP. Professora Adjunta da FCMSCSP.

Daniela Tulio Dias TescariEspecialista em Lactao pela International Board of Lactation Consultant Examiners (IBLCE). Membro do Departamento de Psicanlise da Criana do Instituto Sedes Sapientiae (ISS). Membro do Grupo Lao Clnica Psicanaltica da Interveno Precoce com Bebs do Setor Clnico do Departamento de Psicanlise da Criana do ISS.

Dirce Takako FujiwaraEspecialista em Pediatria e Neurologia com rea de Atuao em Neuropediatria. Doutora em Medicina pela FMUSP. Mdica-assistente do Departamento de Pediatria da Disciplina Neuropediatria da ISCMSP.

Eduardo Juan TrosterCoordenador do CTI Peditrico do HIAE. Professor Livre-docente do Departamento de Pediatria da FMUSP.

Eitan Naaman BerezinProfessor Adjunto da Disciplina Pediatria da FCMSCSP. Chefe do Setor de Infectologia Peditrica da ISCMSP.

Eliana Biondi Medeiros GuidoniEspecialista em Pediatria e Nefrologia Infantil. Mestre em Pediatria pela FCMSCSP. Doutora em Pediatria pela FCMSCSP. Mdica-assistente do Departamento de Pediatria da ISCMSP. Professora das Disciplinas Pediatria e Nefrologia do Departamento de Pediatria da FCMSCSP.

E m e r g n c i a s e m P e d i a t r i a P r o t o c o l o s d a S a n t a C a s av i i i

Eunice Mitiko OkudaEspecialista em Pediatria e Reumatologia Peditrica do Departamento de Pediatria da ISCMSP. Doutora em Pediatria pela FCMSCSP. Mdica-assistente da Disciplina Reumatologia Peditrica do Departamento de Pediatria da ISCMSP. Membro do Departamento de Reumatologia da Sociedade de Pediatria de So Paulo (SPSP).

Fabola Peixoto Ferreira La TorreMdica-assistente e Coordenadora do Setor da UTI Condessa Penteado do Departamento de Pediatria e Puericultura da ISCMSP. Coordenadora do Servio de Controle de Infeco Hospitalar do Hospital Municipal Prof. Dr. Alpio Correa Netto. Coordenadora do Pronto-socorro do Hospital Cruzeiro do Sul de Itapevi. Coordenadora da UTI Infantil do Hospital e Maternidade Renascena.

Fernanda Cristina Moreno MarinhoEspecialista em Pediatria pela ISCMSP.

Flvia Jacqueline AlmeidaEspecialista em Infectologia Peditrica pela SBP. Mestre em Pediatria pela FCMSCSP. Mdica-assistente do Servio de Infectologia Peditrica da ISCMSP.

Francine Peixoto FerreiraEspecialista em Cardiologia Peditrica pela USP.

Giuliana Stravinskas DurigonEspecialista em Pediatria pela ISCMSP.

Isabela Terra Louzada SantosEspecialista em Pediatria pela ISCMSP.

Ivan Pollastrini PistelliMestre e Doutor em Pediatria pela FCMSCSP. Professor-assistente da FCMSCSP. Mdico-assistente do Departamento de Pediatria da ISCMSP. Mdico-chefe da UTI Infantil do Hospital So Luiz da Unidade Morumbi.

Juang Horng JyhDoutor em Pediatria pela Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual Paulista (FMB--Unesp). Professor Doutor do Curso de Medicina da Universidade Cidade de So Paulo (Unicid). Membro do Conselho do Departamento de Terapia Intensiva da SBP.

Juliana Gamo StorniEspecialista em Fisioterapia Respiratria pela ISCMSP. Especialista em Fisioterapia Pneumofuncional pela Universidade Federal de So Paulo (Unifesp).

Julio ToporovskiProfessor Livre-docente pela FCMSCSP. Professor Titular da Disciplina Pediatria e Nefrologia Peditrica do Departamento de Pediatria da FCMSCSP. Mdico do Departamento de Pediatria da ISCMSP.

Larissa Monteiro Gondim TeixeiraResidente da Disciplina Terapia Intensiva Peditrica do Departamento de Pediatria da ISCMSP.

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Liane Hlle CataniDoutora em Pediatria pela FCMSCSP. Chefe do Servio de Cardiologia Peditrica da ISCMSP. Membro do Departamento de Cardiologia Peditrica da SPSP.

Luciana Andra DigieriEspecialista em Pediatria e Terapia Intensiva Peditrica pela ISCMSP. Coordenadora do Pronto-socorro Infantil do Hospital So Luiz Gonzaga. Mdica-assistente da Retaguarda e da UTI Condessa Penteado do Departamento de Pediatria da ISCMSP. Coordenadora da Residncia Mdica em Pediatria da ISCMSP.

Luis Eduardo Procpio CalliariMdico-assistente da Unidade de Endocrinologia Peditrica do Departamento de Pediatria da ISCMSP. Mestre em Endocrinologia Peditrica pela Unifesp.

Lygia de Souza Lima LauandEspecialista em Pediatria pela ISCMSP.

Maira Tinte RodriguesEspecialista em Nefrologia Peditrica pela ISCMSP.

Marcelo IasiMdico-assistente do Servio de Cirurgia Peditrica da ISCMSP. Especialista em Cirurgia Peditrica pela Associao Brasileira de Cirurgia Peditrica (Cipe) e AMB.

Marcelo Jenn MimicaEspecialista em Infectologia Peditrica pela ISCMSP. Mestre e Doutor em Pediatria pela FCMSCSP. Professor Instrutor do Departamento de Pediatria da FCMSCSP.

Marcelo MoriMestre em Pediatria pela FCMSCSP.

Marco Aurlio Palazzi SfadiProfessor-assistente da Disciplina Pediatria da FCMSCSP. Coordenador da Infectologia Peditrica do Hospital So Luiz. Membro da Comisso Permanente de Assessoramento em Imunizaes da Secretaria da Sade do Estado de So Paulo.

Maria Augusta Junqueira AlvesEspecialista em Pediatria e Medicina Intensiva Peditrica pela ISCMSP. Mdica-assistente do Departamento de Pediatria da ISCMSP.

Maria Carolina Calahani FelicioEspecialista em Pediatria e Medicina Intensiva Peditrica pela ISCMSP. Chefe do Setor de Retaguarda do Departamento de Pediatria da ISCMSP.

Maria Carolina dos SantosMestre em Medicina com rea de Concentrao em Pediatria pela FCMSCSP. Especialista em Pediatria e Reumatologia Peditrica pela ISCMSP.

E m e r g n c i a s e m P e d i a t r i a P r o t o c o l o s d a S a n t a C a s ax

Maria da Conceio Santos MenezesMestre em Cincias da Sade pela FCMSCSP. Mdica-assistente do Departamento de Pediatria da ISCMSP. Especialista em Pediatria pela SBP e em Alergia e Imunopatologia pela Sociedade Brasileira de Alergia e Imunopatologia (ASBAI).

Maria Fernanda Bdue PereiraMdica-assistente do Departamento de Pediatria da ISCMSP.

Mariana Volpe ArnoniEspecialista em Infectologia Peditrica pela SBP e pela Sociedade Brasileira de Infectologia (SBI). Mestre em Medicina com rea de Concentrao em Pediatria pela FCMSCSP. Mdica-assistente do Servio de Controle de Infeco Hospitalar da ISCMSP.

Marinella Della NegraEspecialista em Infectologia. Mestre em Gastroenterologia pelo Instituto Brasileiro de Estudos e Pesquisas em Gastroenterologia (IBEPEGE). Doutora em Medicina da Sade pela FCMSCSP. Professora Adjunta da Disciplina Molstias Infectocontagiosas do Departamento de Medicina da FCMSCSP. Mdica Responsvel pela Disciplina Infectologia da FCMSCSP.

Mauro ToporovskiDoutor em Pediatria pela FCMSCSP. Professor da Disciplina Gastroenterologia Peditrica do Departamento de Pediatria da FCMSCSP. Presidente do Departamento de Gastroenterologia da SBP. Membro do Departamento de Gastroenterologia da SBP.

Nancy T. Barbagallo CordovaniProfessora-assistente do Departamento de Pediatria da ISCMSP e do Servio de Gastroenterologia e Hepatologia Peditrica da ISCMSP.

Nelio de SouzaEspecialista em Terapia Intensiva Peditrica pela Associao de Medicina Intensiva Brasileira (Amib). Mestre em Pediatria pela FCMSCSP. Mdico-assis tente da UTI Peditrica da ISCMSP.

Neviolino Pereira de Carvalho FilhoEspecialista em Cancerologia Peditrica pela Sociedade Brasileira de Cancerologia (SBC). Mdico Titular do Departamento de Oncologia Peditrica do Hospital A.C. Camargo.

Nilza Aparecida de Almeida CarvalhoEspecialista em Fisioterapia Respiratria pela ISCMSP. Mestre em Gerontologia pela Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo (PUC-SP). Doutoranda em Cincias da Sade da FCMSCSP.

Olberes Vitor Braga de AndradeEspecialista em Nefrologia Peditrica e Terapia Intensiva Peditrica. Mestre em Nefrologia pela Unifesp. Doutor em Pediatria pela FCMSCSP. Professor-assistente do Departamento de Pediatria da ISCMSP do Setor de Nefrologia Peditrica.

Osmar MonteProfessor Adjunto da Disciplina Endocrinologia da FCMSCSP. Chefe da Disciplina Endocrinologia da FCMSCSP.

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Patrcia Cristina Loureiro DionigiEspecialista em Pediatria pela SBP e em Alergia pela Asbai. Especialista em Cincias da Sade na rea de Alergia e Imunologia pela FCMSCSP.

Paula BrunieraEspecialista em Onco-hematologia Peditrica. Doutora em Pediatria. Professora Adjunta do Departamento de Pediatria da FCMSCSP.

Regina Grigolli CesarProfessora Doutora. Professora-assistente da FCMSCSP. Coordenadora da UTI Peditrica do Departamento dePediatria e Puericultura da ISCMSP. Coordenadora da UTI Peditrica do Hospital A.C. Camargo. Membro da Amib. Instrutora do Pediatric Fundamental Critical Care Support (PFCCS).

Renata Cardoso RomagosaEspecialista em Fisioterapia Respiratria pela ISCMSP.

Renata Di VenereFisioterapeuta Especialista em Pediatria pela ISCMSP.

Renato Melli CarreraMestre em Medicina pela FCMSCSP. Especialista em Cirurgia Peditrica. Doutor em Medicina pela FCMSCSP. Professor-assistente da Disciplina Cirurgia Peditrica da FCMSCSP. Titular do Colgio Brasileiro de Cirurgies (CBC).

Roberta Machado RissoniEspecialista em Terapia Intensiva Peditrica. Mdica-assistente da UTI Condessa Penteado e da UTI Peditrica Central da ISCMSP.

Rodrigo Genaro ArduiniMdico Pediatra Intensivista. Especialista em Pediatria pela SBP. Especialista em Terapia Intensiva Peditrica pela ISCMSP.

Rogrio PecchiniEspecialista em Pediatria e Terapia Intensiva pela ISCMSP. Mestre em Pediatria pela FCMSCSP. Doutor em Medicina pela FCMSCSP. Professor da Disciplina Pediatria (Propedutica e Emergncias) do Departamento de Pediatria da FCMSCSP. Diretor do Departamento de Pediatria e Puericultura da ISCMSP.

Rosa Maria Figueiredo ValrioMdica-assistente do Departamento de Pediatria da ISCMSP.

Srgio VranjacEspecialista em Neurologia Infantil. Mdico-assistente da Disciplina Neuropediatria da ISCMSP.

Silvana Antonietta DAlessio de SouzaMestre em Pediatria pela FCMSCSP. Mdica-assistente do Departamento de Pediatria da ISCMSP.

Silvana B. SacchettiEspecialista em Pediatria e Reumatologia Peditrica pela ISCMSP. Mestre em Pediatria pela FMUSP. Doutora em Pediatria pela USP. Professora-assistente da Disciplina Pediatria do Departamento de Pediatria da FCMSCSP. Presidente do Departamento de Reumatologia da SPSP.

E m e r g n c i a s e m P e d i a t r i a P r o t o c o l o s d a S a n t a C a s ax i i

Silvia Maria LuporiniEspecialista em Hematologia/Hemoterapia pela Associao Brasileira de Hematologia e Hemoterapia (ABHH) e em Oncologia Peditrica pela Sociedade Brasileira de Onconlogia Peditrica (Sobope). Doutora em Hematologia pelo HCFMUSP. Professora-assistente da Disciplina Onco-hematologia do Departamento de Pediatria da FCMSCSP. Membro do Comit de Hematologia da SPSP.

Simone Paiva Laranjo MartinsEspecialista em Nefrologia Peditrica pela Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN). Mestre em Pediatria pela FCMSCSP. Mdica-assistente do Departamento de Pediatria da ISCMSP. Assistente do Departamento de Pediatria do HSPE.

Taciana Gaido GarciaEspecialista em Fisioterapia Respiratria e UTI de Adulto pela ISCMSP.

Tas Helena MastrocinqueEspecialista em Nefrologia Peditrica pela ISCMSP. Mestre em Pediatria pela FCMSCSP. Mdica-assistente do Departamento de Pediatria da ISCMSP.

Thasa Longo MendesEspecialista em Pediatria pela ISCMSP.

Uelma Pereira de MedeirosEspecialista em Reumatologia Infantil pela ISCMSP e em Pediatria pelo Hospital Regional de Taguatinga (HRT)/SES-DF.

Valderez Raposo de MelloEspecialista em Nefrologia Peditrica pela ISCMSP. Professora Adjunta do Servio de Nefrologia Peditrica da FCMSCSP.

Valria Cristina Santucci RamosEspecialista em Reumatologia Infantil pela ISCMSP. Mestre em Pediatria pela FCMSCSP. Professora-assis-tente da Disciplina Reumatologia do Departamento de Medicina da PUC-SP.

Vanda BeniniMestre em Nefrologia pela Unifesp. Doutora em Pediatria pela FCMSCSP. Chefe do Servio de Nefrologia Peditrica do Departamento de Pediatria da FCMSCSP. Coordenadora do Setor de Transplante Renal Peditrico da ISCMSP.

Vnia Gato MedeirosEspecialista em Pediatria pela ISCMSP.

Wanda Alves de BastosProfessora da Disciplina Reumatologia Peditrica. Orientadora do Servio de Reumatologia Peditrica do Departamento de Reumatologia Peditrica da ISCMSP.

Wilma Carvalho Neves ForteEspecialista em Pediatria, Alergia e Imunopatologia. Mestre em Pediatria pela FMUSP. Doutora em Medicina pela FMUSP. Professora Adjunta da Disciplina Imunologia do Departamento de Cincias Patolgicas da FCMSCSP. Responsvel pelo Setor de Alergia e Imunodefi cincias do Departamento de Pediatria da ISCMSP. Coordenadora do Departamento Cientfi co da Associao Paulista de Medicina (APM).

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Sumrio

Apresentao xviiPrefcio segunda edio xixPrefcio primeira edio xxiAgradecimentos xxiii

Introduo 1 1. Humanizao preciso: o psquico no intensivismo peditrico 3

Parte 1 Acidentes na Infncia 21 2. Acidentes por submerso afogamentos na infncia 23 3. Politraumatismo no paciente peditrico 33 4. Intoxicaes exgenas na criana 45 5. Queimaduras 63 6. Traumatismo cranioenceflico (TCE) em crianas 83 7. Acidentes por animais peonhentos na infncia 99

Parte 2 Procedimentos 117 8. Analgesia e sedao 119 9. Reanimao cardiorrespiratria 12910. Procedimentos invasivos 14511. Transporte da criana de alto risco 16512. Sequncia rpida de intubao (SRE) em pediatria 171

E m e r g n c i a s e m P e d i a t r i a P r o t o c o l o s d a S a n t a C a s ax i v

Parte 3 Doenas Cardiovasculares 17713. Arritmias cardacas 17914. Choque 19515. Crise de hipoxemia 21316. Insufi cincia cardaca congestiva (ICC) 21917. Cuidados e condutas do ps-operatrio de cirurgia cardaca 227

Parte 4 Doenas Endcrinas e Metablicas 24718. Alteraes endcrinas na criana criticamente enferma 24919. Cetoacidose diabtica (CAD) 26120. Insufi cincia suprarrenal 27321. Emergncia em erros inatos do metabolismo 27922. Crise tireotxica 295

Parte 5 Doenas Gastrointestinais 30123. Desidratao 30324. Doena diarreica na infncia 30925. Colestase neonatal 31726. Vmito agudo no lactente 32527. Dor abdominal aguda na infncia e na adolescncia 33528. Insufi cincia heptica aguda (IHA) 34129. Obstruo do trato gastrointestinal 353

Parte 6 Doenas Infecciosas 35930. Antibioticoterapia emprica na sepse peditrica 36131. Artrite sptica e osteomielite 37132. Candidase invasiva 38733. Choque sptico/sepse 39534. Sndrome do choque txico 40935. Varicela: profi laxia ps-exposio em pediatria e neonatologia 41536. Febre sem sinais de localizao (FSSL) 41937. Infeco de pele e de partes moles 42538. Infeco relacionada a cateter vascular 43739. Meningites bacterianas 45740. Uso de antimicrobianos em pacientes com neutropenia febril 47141. Normas e protocolo de isolamento de pacientes 48542. Pneumonia 49543. Resistncia bacteriana em unidades de terapia intensiva peditrica 51944. Infl uenza (gripe) sazonal 53145. Infl uenza A (H1N1) novo subtipo viral 54946. Vrus respiratrios 57347. Cuidados intensivos em crianas e adolescentes com HIV 591

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Parte 7 Doenas Neurolgicas 60348. Estado de mal epilptico e crises epilpticas sintomticas agudas 60549. Morte enceflica 61550. Encefalopatias agudas no traumticas comas 625

Parte 8 Doenas Onco-hematolgicas 63351. Abordagem da anemia falciforme nas urgncias 63552. Hipercalcemia como sndrome paraneoplsica 64353. Hiperleucocitose 64754. Sndrome de veia cava superior e sndrome mediastinal superior 64955. Uso racional de sangue e componentes em pediatria 65356. Sndrome de lise tumoral (SLT) 66557. Coagulao intravascular disseminada (CIVD) 669

Parte 9 Doenas Renais e Eletrlitos 67758. Distrbios acidobsicos 67959. Distrbios do clcio, fsforo e magnsio 69760. Distrbios do potssio 70761. Distrbios do sdio 71362. Glomerulonefrite difusa aguda (GNDA) ps-estreptoccica 72563. Hipertenso arterial (HA) e crise hipertensiva na infncia e na adolescncia 73564. Infeco urinria na infncia 75765. Insufi cincia renal aguda (IRA) 77766. Sndrome nefrtica 78967. Dilise peritoneal e peritonite 80368. Litase renal 81769. Protocolo do transplante renal em crianas 831

Parte 10 Doenas Pulmonares 83770. Asma aguda grave 83971. Bronquiolite 85772. Insufi cincia respiratria aguda (IRA): diagnstico e tratamento 86373. Obstruo respiratria alta 86974. Interpretao da radiografi a de trax peditrica na emergncia 87975. Sndrome do desconforto respiratrio agudo (SDRA) 897

Parte 11 Nutrio 90376. Nutrio enteral 90577. Nutrio parenteral (NP) 91778. Alimentao no primeiro ano de vida 929

E m e r g n c i a s e m P e d i a t r i a P r o t o c o l o s d a S a n t a C a s ax v i

Parte 12 Ventilao 93779. Desmame da ventilao pulmonar mecnica (VPM) 93980. Ventilao mecnica no invasiva 94781. Ventilao protetora em pediatria 95982. Oxigenoterapia 96783. Traqueostomia 98384. Ventilao pulmonar mecnica (VPM) em pediatria 99185. Atelectasias em UTI 99986. Aplicao do xido ntrico em unidade de terapia intensiva (UTI) peditrica 101187. Correo dos distrbios acidobsicos por meio da ventilao pulmonar mecnica (VPM) 1017

Parte 13 Reumatologia 102188. Emergncias em reumatologia 1023

Parte 14 Doenas Imunolgicas 105189. Quando suspeitar de imunodefi cincia 105390. Urticria e angioedema 105991. Anafi laxia 1075

Anexos 10811. Antimicrobianos na insufi cincia renal 10832. Medicamentos antibacterianos 10873. Frmulas 1101

ndice remissivo 1117

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Nada acontece por acaso. Existe um momento certo para que tudo acontea. Este livro resulta de um planejamento, fruto de uma neces-sidade crescente de padronizao, atualizao e transmisso de conheci-mentos terico e prtico por parte de uma equipe altamente qualifi cada em suas funes.

A emergncia em pediatria uma situao comum nos hospitais uni-versitrios em virtude da natureza dos casos encaminhados a esse servio. Alm de frequente, a situao de emergncia tambm complexa e grave.

Entretanto, poucos servios mdicos esto preparados de maneira sis-temtica e organizada para esse tipo de atendimento. Atualmente, no s os intensivistas peditricos devem ser capazes de atender adequadamen-te uma emergncia, mas tambm todos os pediatras que trabalham em pronto-socorros, enfermarias, retaguardas, etc.

O profi ssional que lida com casos de emergncia deve ser capaz de realizar julgamentos rpidos e tomar decises adequadas que resultaro no prognstico do paciente.

Apresentao

E m e r g n c i a s e m P e d i a t r i a P r o t o c o l o s d a S a n t a C a s ax v i i i

Um dos pontos mais importantes da evoluo da medicina foi a mu-dana na prtica assistencial, que enfatiza a necessidade de atuao de vrios profi ssionais no atendimento a crianas criticamente enfermas.

Dessa forma, tem-se como objetivo tornar essa assistncia, na Ir-mandade da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo (ISCMSP) e em outras unidades, uma forma de ao hierarquizada e integrada para que o resultado esperado seja positivo e efi caz.

Em resumo, este livro resultado de um trabalho em equipe do Departamento de Emergncia Peditrica da ISCMSP e de especialis-tas importantes em nosso nosocmio, como as equipes de nefrologia, imunoalergia, cardiologia, radiologia, endocrinologia, pneumologia, gastroenterologia, hepatologia, cirurgia, molstias infecciosas, neuro-logia, reumatologia, onco-hematologia, pediatria geral e, com grande contribuio, a equipe de fi sioterapia respiratria de nossas unidades.

A contribuio completou-se com profi ssionais de outros servios, que conseguiram aprofundar ainda mais a necessidade do livro para o pediatra geral.

Com base nas evidncias da literatura mdica e das prprias expe-rincias de cada profi ssional, renem-se, aqui, de maneira clara e did-tica, os temas fundamentais em emergncia peditrica.

Fabola Peixoto Ferreira La TorreMdica-assistente e Coordenadora da UTI Peditrica Condessa Penteado

do Departamento de Pediatria e Puericultura da Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo Unidade Semi-intensiva

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A Pediatria a especialidade voltada s crianas que visa a propiciar-lhes um desenvolvimento seguro e saudvel, em todos os aspectos necessrios. Desde o incio da atuao dos primeiros pediatras at os momentos atuais, a especialidade transformou-se. Se inicialmente o intuito era diminuir a mortalidade, hoje, busca-se prevenir e garantir as condies para que as crianas tenham uma vida adulta saudvel.

Os padres de morbidade e mortalidade vm sendo modifi cados pelo avano cientfi co, pelo aperfeioamento dos cuidados e pelas melhoras so-ciais, ambientais e sanitrias. Nesse contexto, o pediatra tem participado de maneira signifi cativa como o principal defensor das crianas.

O conhecimento das condies ameaadoras da vida e da forma de preveni-las e trat-las essencial prtica peditrica. Diversos protocolos de atendimento de situaes de urgncia e emergncia so desenvolvidos e publicados.

Este livro, que chega a sua segund a edio, apresenta a experincia da equipe que atua no Departamento de Pediatria e Puericultura da Irmanda-de da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo (ISCMSP), instituio que

Prefcio segunda edio

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possui uma grande tradio em atendimento criana e ao adolescente. Essa experincia, aliada ao melhor conhecimento cientfi co, tem sido con-sultada e utilizada por mdicos, residentes e acadmicos, que buscam se atualizar nos cuidados peditricos. Trata-se de uma equipe comprometida e apaixonada pelas crianas, reunida dentro de uma instituio tradicional de assistncia e ensino e isso est refl etido nas pginas a seguir.

Se este material facilitar a atuao dos profi ssionais que atendem crianas, garantindo a segurana na assistncia, o objetivo da equipe de pediatras da Santa Casa de So Paulo ter sido alcanado.

Rogrio PecchiniDiretor do Departamento de Pediatria e Puericultura

da Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo

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Qual seria a importncia de se publicar um livro de emergncias pedi-tricas em uma era em que as informaes sobre sade e doena esto glo-balizadas e em que se podem acessar (de forma geral, por meio da internet, p.ex.) as ltimas atualizaes sobre os diversos tratamentos disponveis? Lembrando-se que estes dados muitas vezes chegam s mos do pediatra pelos pais, que tambm fi zeram uma reviso extensa sobre o mal que afl ige seu fi lho, aguda ou cronicamente.

A importncia deste livro justifi ca-se como um recorte da identidade do Departamento de Pediatria e Puericultura da Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo (ISCMSP) instituio que tem seu papel assistencial amplamente reconhecido no cenrio do atendimento peditri-co e destina-se aos profi ssionais da sade interessados em aspectos teri-cos e prticos do atendimento das emergncias peditricas.

Com esta obra, o leitor poder familiarizar-se com os conceitos apre-sentados aos residentes, estagirios e internos durante sua passagem pelo Departamento de Pediatria e Puericultura. O tema sobre emergncias em pediatria abordado por docentes das diversas especialidades, ligados ao

Prefcio primeira edio

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Departamento de Pediatria da ISCMSP, e por docentes de outras institui-es que contribuem direta ou indiretamente com a formao e a atualiza-o de diversos profi ssionais da rea.

Regina Grigolli CesarCoordenadora da UTI Peditrica do

Departamento de Pediatria e Puericultura da Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo

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Agradecimentos

Nossos sinceros agradecimentos e dedicao:

Aos pacientes, Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo e a todos os cola-

boradores que a tornam o que ela ;Aos colaboradores do livro;Aos residentes e estagirios que conosco trabalham;s nossas esposas;Aos nossos maridos;Aos nossos fi lhos e fi lhas;Aos nossos irmos e irms;A todos que se privaram de nossa companhia ao longo dessa jornada e, de

forma indireta ou direta, contriburam para que este esforo se tornasse real.

Os coordenadores:Fabola Peixoto Ferreira La TorreMaria Lucia Bastos PassarelliRegina Grigolli CesarRogrio Pecchini

INTRODUO

3Humanizao preciso:o psquico no intensivismo

peditricoDanie la Tu l i o D ias Tescar i

CRIANAS E PEDIATRAS NA EMERGNCIA

Quantos apitos e sirenes! To diferente da minha casa! Eu nem escuto mais! um pesadelo, assustador. Quem so essas pessoas, cad a minha me? Voc fez o pedido da sonda 10? Sim, mas acho que acabou a cnula 3,5.Ai, meu Deus, essa criana que no para de chorar! O que a gente faz? Como fazer para colher esse liquor, se esse menino no para de se mexer?

Difi cilmente o pediatra ou o profi ssional que atua em emergncias peditricas no ter presenciado alguma das situaes descritas. Em mo-mentos de desespero para equipe e pacientes, crianas choram, esperneiam e apresentam sintomas como taquicardia, presso alta, broncoespasmo e dispneia em situaes de angstia difceis de controlar, pois se tratam de interferncias emocionais.

Implcitas no dia a dia e no esprito do pediatra, a sensibilidade s ques-tes psquicas e a compreenso de um funcionamento mais complexo do ser humano que no existe apenas em estado de doena encontram-se frequentemente atropeladas pela correria e pelas exigncias concretas da profi sso.

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Quantos mdicos conseguem respirar acima da linha da gua e con-versar com uma criana de 4 ou 5 anos de idade para fazer uma puno lombar apenas com a presena da me? Ou explicar a um beb de 6 meses que vai escutar o seu corao e observ-lo te olhando quieto, depois de entrar chorando e se contorcendo? Ou acalmar um recm-nascido com o olhar e o som da voz, nos primeiros dias de vida?

Essas podem ser realidades em qualquer prtica peditrica, desde que estejamos realmente escutando nossas crianas, e percebendo a dimenso do psquico que habita um corpo, posto que no apenas um o corpo do humano.

Embora este livro verse sobre as condutas na UTI e as emergncias pe-ditricas, e acredite-se que o interesse especfi co do residente em pediatria esteja voltado para doses, frmulas e diagramas, faz-se aqui um convite refl exo sobre conceitos centrais e inseparveis da prtica mdica, como as noes de desenvolvimento psquico, humanizao e ateno global no aten-dimento peditrico; a proteo s condies mnimas necessrias para que um beb possa se desenvolver tornando-se um adulto capaz de se comunicar e se relacionar. isso que torna a clnica peditrica fascinante e ao mesmo tempo difcil, pois o desenvolvimento da criana a base da sade fsica e mental do adulto.

COMO SER UM HUMANO: O DESENVOLVIMENTO PSQUICO DA CRIANA

Falar com os bebs pode acalm-los? Pode-se pensar que o som da voz lhes diga que no esto sozinhos, mas no se trata apenas disso: as palavras tm para ns um valor muito maior, de construo do que propriamente ser um humano, da cultura que leva o fi lhote do homem a se tornar um ser de linguagem. Um beb no sabe se cuidar sozinho, um dos fi lhotes mais imaturos do mundo animal. Talvez ele possa se desenvolver automatica-mente se ele for protegido, alimentado e criado sem contato adequado com outro humano, mas o seu desenvolvimento psquico ser muito baixo ou quase nenhum.

No incio do sculo passado, durante a dcada de 1930, apareceram as primeiras referncias aos problemas do attachment (vnculo afetivo ou ape-go) e os grandes estudos realizados por Lowrey e Hunt na dcada de 1940 sobre o resultado desastroso das internaes de rfos em Nova York. Backwin introduziu o termo hospitalismo, que teve repercusso mundial

H u m a n i z a o P r e c i s o

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com os estudos de Ren Spitz sobre os rfos da Segunda Guerra Mun-dial. Essas crianas desenvolviam um quadro gravssimo de marasmo e morte em todos os casos de internaes prolongadas, apesar das excelentes condies mdicas e ambientais das instituies em que se encontravam, em razo da falta de investimento afetivo de um outro humano apega-do a elas. Outros estudos sobre as fases crticas do desenvolvimento da criana demonstram a importncia das primeiras experincias de relao do beb com um outro cuidador, assim como descrevem algumas situaes nas quais o modelo da relao ou a privao do vnculo me-beb pode levar a grandes difi culdades para a criana. Os efeitos deletrios da falta de attachment, os diversos tipos de carncias precoces e seus efeitos para o desenvolvimento infantil podem ser desanimadores.

O beb no se desenvolve, nem sequer sobrevive, sem outro humano que lhe proporcione no apenas alimento, mas tambm elementos que o ajudam a se constituir como ser humano. Junto com o alimento chegam carinhos, olhares, sonhos, angstias, traumas, impossibilidades, etc. componentes fundamentais na construo de um outro ser humano.

Vrios autores, em Pediatria e em Psicanlise, escreveram sobre o papel das ligaes da criana com a me ou com um familiar prximo. As noes de preocupao materna primria*, estado patolgico normal que antecede certo tempo antes do parto e que acompanha a me no primeiro ms de vida do beb, e objeto transicional *, facilitador da separao do beb de sua me (como ursinhos e fraldas), foram fundamentais para melhor compreender os primeiros momentos de vida dos bebs. No apenas a presena fsica da me que sustenta essa necessidade de investimento do beb, mas sua capacidade de reconhecer os sinais que ele emite e de se relacionar com ele. Outros conceitos surgiram e se desenvolveram, durante os ltimos anos, sobre o psiquismo da criana e a formao do inconsciente, assim como seu lugar na famlia e na sociedade, que passou por enormes transformaes no sculo passado. Para alm das fases oral, anal e genital, Freud traz para a se-xualidade do humano, e consequentemente da criana, as noes de incons-ciente e sintoma psquico, e assim retirou a criana de um olhar meramente regulador e normatizante, elevando-a categoria de um sujeito, produzido pelo desejo inconsciente.1 A extensa produo que se seguiu inveno freudiana trouxe mais luz ao funcionamento do psiquismo infantil.

* Conceitos formulados por Donald Winnicott, pediatra e psicanalista ingls da Sociedade Britnica de Psicanlise, autor de vasta obra sobre a infncia, juventude e psicanlise.


Atualmente, a psicopatologia do beb entendida como uma pertur-bao dos laos relacionais deste com quem dele cuida2, e no se duvida mais da necessidade de atender algum quando surgem sinais de sofrimento, independentemente da idade. Pathos, do grego, origina a palavra sofrimento, mas tambm paixo e passividade. Segundo Manoel Tosta Berlink2, passi-vidade que, no sentido clssico, quer dizer tudo o que se faz ou que acontece de novo, do ponto de vista daquele ao qual acontece. Nesse sentido, quando pathos acontece, algo da ordem do excesso, da desmesura, se pe em marcha sem que o eu possa me assenhorar desse acontecimento, a no ser como pa-ciente (...). Para alm do aspecto fsico da separao, existe um aspecto mais subjetivo, da interao de uma dade, preocupao que vai alm dos cuidados com o corpo. A importncia da fi gura do pai, auxiliando a me e dando-lhe apoio psicolgico, para evitar que esta fi que envolvida exclusivamente pelo seu beb, surge mais recentemente com os escritos de Lacan e amplia a con-cepo da vida psquica da criana.

Segundo Fernandes3, a patologia psquica precoce uma patologia das relaes e das suas vicissitudes. estudada por intermdio da morfologia e do decorrer das interaes. Pode manifestar-se atravs de distrbios funcionais do sono e do apetite. Ela comporta as irregularidades do desenvolvimento. Pode dar lugar a organizaes depressivas. inseparvel do que provoca nos pais e na famlia do beb. Se podemos questionar a noo implcita da pre-veno, instigante em termos psquicos, atender a criana no momento em que ela sofre, segundo Dolto*, impe que a noo de preveno seja revista.

CONDUTAS MAIS HUMANITRIAS E POLTICA DE HUMANIZAO: PARA QU?

Nos ltimos anos, o tema humanizao passou a ser discutido am-plamente na sociedade, particularmente nos servios de sade e hospitais, como uma reao ao modelo massifi cado de assistncia sade. A palavra humanizao passou a ser utilizada para nomear vrias iniciativas, conten-do, ao mesmo tempo, diferentes sentidos. Em sade, geralmente, signifi ca buscar a melhora da qualidade do atendimento hospitalar, por meio da

* Franoise Dolto, pediatra francesa e psicanalista infantil, autora de diversos livros, entre eles, A causa das crianas e As etapas do desenvolvimento infantil. Realizou um extenso trabalho clnico em psicanlise infantil.


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expanso e compreenso dos fatores subjetivos que determinam as relaes entre os usurios e os profi ssionais da rea.

Ao pensar o humano na sua dimenso mais ampla, que envolve os as-pectos histricos, subjetivos e ticos, nota-se que o processo de se tornar um humano atravessa a instituio de sade e se faz presente como uma forma de pensar e agir, desde o planejamento at a gesto e o processo de trabalho.

Para o programa de humanizao da Secretaria da Sade do Estado de So Paulo (SSESP), o eixo norteador de nossas prticas de sade passa a ser aquele que valorize e d um novo signifi cado s pessoas no processo de trabalho, contrapondo-se aos automatismos das aes e coisifi cao do in-divduo, observados nas atividades institucionais. Vrias estratgias tm se consolidado no sentido de favorecer essas relaes, como espaos de leitura, sistema de penas alternativas e aes de incluso social nas unidades hos-pitalares do Estado de So Paulo. A instituio de uma Poltica Nacional de Humanizao (PNH) em 2003 e das Comisses de Humanizao dos Hospitais, que demonstram ter diferentes nveis de organizao e parecem guardar estreita relao com o envolvimento e apoio dos gestores, trabalham para assegurar esses direitos e construes to importantes. Pela legislao:

Lei n. 8.080, de 19 de setembro de 1990 Lei Orgnica da Sade. Dispe sobre as condies para a promoo, proteo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento dos servios correspondentes.Art. 2 A sade um direito fundamental do ser humano, devendo o Estado prover as condies indispensveis ao seu pleno exerccio. 1 O dever do Estado de garantir a sade consiste na formulao e execuo de polticas econmicas e sociais que visem reduo de riscos de doenas e de outros agravos e no estabelecimento de condies que assegurem acesso universal e igualitrio s aes e aos servios para a sua promoo, proteo e recuperao.

Lei n. 11.104, de 21 de maro de 2005Disposies sobre a obrigatoriedade de instalao de brinquedotecas nas unida-des de sade que ofeream atendimento peditrico em regime de internao.

Portaria n. 756, de 16 de dezembro de 2004Considerando a criao da Iniciativa Hospital Amigo da Criana IHAC pela Organizao Mundial da Sade e pelo Fundo das Naes Unidas para a Infncia, estabelecida e assinada na Declarao de Innocenti, Itlia, 1990; considerando a promoo do aleitamento materno por intermdio dessa Ini-ciativa; considerando o compromisso assumido pelo Governo Brasileiro na


Reunio de Cpula em Favor da Infncia, realizada em Nova York, 1990, de promover, proteger e apoiar o aleitamento materno exclusivo nos seis pri-meiros meses de vida, e complementado com alimentos apropriados at os dois anos ou mais anos dispe sobre a adequao dos hospitais s normas do IHAC.

Lei n. 10.869, de 30 de novembro de 2000Dispe sobre a permanncia de acompanhante dos pacientes internados nas unidades de sade do Estado.

Estatuto da Criana e do Adolescente

No que diz respeito promoo e defesa dos Direitos da Criana, o Brasil foi o primeiro pas da Amrica Latina e um dos primeiros do mundo a acertar o passo da sua legislao com o que h de melhor na normativa internacional.

De fato, o artigo 227 da Constituio Federal e o Estatuto da Criana e do Adolescente (Lei n. 8.069/90) superam de vez o desgastado modelo da doutrina da situao irregular, substituindo-o pelo enfoque de pro-teo integral, concepo sustentadora da Conveno Internacional dos Direitos da Criana, aprovada pela Assembleia Geral da ONU em 20 de novembro de 1989.

O mais notvel nesse processo de mudana foi que ele no resultou, como frequente acontecer nesses casos, do trabalho isolado de um sele-to grupo de especialistas. Ao contrrio, tanto o dispositivo constitucional como a lei que o regulamenta foram produzidos no seio de um extraordin-rio processo de mobilizao tica, social e poltica, que envolveu represen-tantes do mundo jurdico, das polticas pblicas e do movimento social.

Lei n. 8.069, de 13 de julho 1990, sobre regulamentao do ECA (trecho)Art. 1 Esta Lei dispe sobre a proteo integral criana e ao adolescente.Art. 2 Considera-se criana, para os efeitos desta Lei, a pessoa at doze anos de idade incompletos, e adolescente aquela entre doze e dezoito anos de idade.Pargrafo nico. Nos casos expressos em lei, aplica-se excepcionalmente este Estatuto s pessoas entre dezoito e vinte e um anos de idade.Art. 3 A criana e o adolescente gozam de todos os direitos fundamentais inerentes pessoa humana, sem prejuzo da proteo integral de que trata esta Lei, assegurando-se-lhes, por lei ou por outros meios, todas as oportunidades e facilidades, a fi m de lhes facultar o desenvolvimento fsico, mental, moral, espiritual e social, em condies de liberdade e de dignidade.


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Art. 4 dever da famlia, da comunidade, da sociedade em geral e do poder p-blico assegurar, com absoluta prioridade, a efetivao dos direitos referentes vida, sade, alimentao, educao, ao esporte, ao lazer, profi ssionalizao, cul-tura, dignidade, ao respeito, liberdade e convivncia familiar e comunitria.Pargrafo nico. A garantia de prioridade compreende:a) primazia de receber proteo e socorro em quaisquer circunstncias;b) precedncia de atendimento nos servios pblicos ou de relevncia pblica;c) preferncia na formulao e na execuo das polticas sociais pblicas;d) destinao privilegiada de recursos pblicos nas reas relacionadas com a proteo infncia e juventude.Art. 5 Nenhuma criana ou adolescente ser objeto de qualquer forma de ne-gligncia, discriminao, explorao, violncia, crueldade e opresso, punido na forma da lei qualquer atentado, por ao ou omisso, aos seus direitos funda-mentais.Art. 6 Na interpretao desta Lei levar-se-o em conta os fi ns sociais a que ela se dirige, as exigncias do bem comum, os direitos e deveres individuais e coletivos, e a condio peculiar da criana e do adolescente como pessoas em desenvolvimento.

COMPETNCIAS PRECOCES E O CONSOLO DO BEB

T. Berry Brazelton escreveu importantes trabalhos sobre o desenvol-vimento infantil e o comportamento dos bebs. Seus escritos so bastante conhecidos em neonatologia, pela Escala de Avaliao Comportamental Neonatal (NBAS) e por ser uma certifi cao obrigatria para publicaes sobre pesquisas com bebs dentro do rigor acadmico. Em seu mtodo de investigao, o observador deve ser capaz de acalmar o beb e deix-lo em estado de calma ateno, acordado e alerta, para responder aos estmulos do pesquisador. Essa observao padronizada demonstra a pais e cuidadores as capacidades perceptivas e relacionais precoces e extremamente desenvolvi-das dos bebs, como:

acompanhar objetos em at 180, em uma distncia de 20 cm logo aps o nascimento, semelhante distncia entre o beb e o seio materno;

preferncia pelo rosto do adulto, em comparao a formas abstratas, e pela lngua materna muito antes de poder falar, refl etindo sua capaci-dade de ser ativo nas interaes;

enxergar objetos a 2 m de distncia aos 3 meses;

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capacidade de permanecer em alerta relacionada com a maturidade do beb. Diferenciao de sono e viglia;

procurar sons com a cabea, especialmente em casos de voz feminina, sincronizando seus movimentos de acordo com a voz da me.

Segundo Brazelton,4

assistindo a como o beb responde a estmulos visuais, sons e outras sen-saes (...) os pais podem descobrir muitos aspectos da personalidade ou do temperamento do recm-nascido. (...) Eles podem observar seu recm-nascido isolar-se de situaes perturbadoras, acordar e responder a um chocalho, a uma bola vermelha e a um rosto humano. (...) Quando os pais tm a chance de observar todos esses tipos diferentes de comportamento no berrio, podem comear a entender seu beb como uma pessoa, viso esta to necessria para a criana efetivamente se tornar uma.

As sete etapas do consolo comeam com recursos que todo cuidador pode utilizar de forma progressiva e conjunta, e, desde que esteja realmente interagindo com o beb, ele ir responder. So maneiras incrivelmente efi -cientes de acalmar um beb, e todas devem ser empregadas antes de o colo-car ao seio ou ao colo da me, que corresponde ao stimo e ltimo passo.

A dor no beb

Em Repercusses a longo prazo da dor no perodo neonatal, de K. Singh Anand (EUA), reproduzido pelo dr. Paulo R. Margotto no XVII Congres-so Brasileiro de Perinatologia (em 2001, Florianpolis), somos lembrados que a dor de um dedo preso na porta dura de 3 a 10 min no adulto, mas, no recm-nascido (RN), um estmulo doloroso dura de 30 a 90 min. Esta hipersensibilidade prolongada devido soma com os fatores de estresse do ambiente, como manuseio, medidas de temperatura e troca de fraldas. Ele nos apresenta vrios estudos que tm demonstrado ser a exposio repetida dor neonatal a causa de alteraes permanentes, ou mudanas no longo prazo, alterao do sistema de dor com diminuio do limiar doloroso, vulnerabilidade ao estresse e distrbios de ansiedade, alteraes comportamentais, entre outros.

O estmulo doloroso leva ativao excessiva de N-metil-D-aspartato (NMDA), que defl agra o processo de morte neuronal citotxica. Por outro lado, a falta de estimulao sensorial diminui o NMDA, levando a uma


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regulao aberrante da apoptose neuronal. Assim, no somente a exposio a procedimentos invasivos como tambm a falta de estimulao ttil que normalmente um RN a termo recebe, como o olhar da me, pode levar morte neuronal. A dor repetida muito frequente em crianas e RN internados em situaes de emergncia, e o dano neuronal mediado pelo NMDA predispe ao atraso cognitivo e s alteraes do desenvolvimento comportamental a longo prazo, alteraes muitas vezes visveis apenas no perodo escolar ou pr-escolar.

Os nveis de cortisol aumentados, derivados de acontecimentos trau-mticos ou estressantes, fsicos ou psicolgicos, podem afetar o metabo-lismo, o sistema imunolgico e o crebro do beb, tornando-o vulnervel a processos que ocasionam morte neuronal e menor desenvolvimento de sinapses (Shore, 2000).*

A utilizao do Mtodo Me Canguru (MMC) reduz o choro e as care-tas faciais em at 82%, pela diminuio efetiva da estimulao dolorosa e pela interao atenta entre RN e cuidadores. A amamentao analgsico natural aos RN saudveis, tendo sido demonstrada sua efi ccia com reduo do cho-ro e das caretas em coletas de sangue e punes de calcanhar em at 91%.5

Portanto, a proteo contra estmulos dolorosos, com medidas de eco-nomia, analgesia e sedao, assim como a exposio ao cuidado amoroso e atento da me ou de um cuidador constante principalmente nos primeiros tempos de vida, com o aumento da plasticidade cerebral melhora os resul-tados neurolgicos dos bebs ex-prematuros ou em situaes de risco ps-quico, com melhora da sobrevida, do desenvolvimento e da habilidade de lidar com o estresse. Atualmente, a psicanlise tem demonstrado que outras pessoas podem ocupar esse lugar materno, desde que estejam em condies psquicas para entrar naquele estado da preocupao materna primria, estado emocional que favorece a regresso, a identifi cao com o beb e sua capacidade de cuidadora com investimento emocional.

Sinais de alerta nos bebs

Segundo o postulado winnicottiano de que um beb sozinho no existe, impem-se a noo da histria de cada criana, os aspectos que a

* Chefe da Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul (HRAS), Secretaria do Estado de Sade do Distrito Federal (SES/DF).


TABELA 1 QUANDO UM BEB EST BEM3

capaz de interagir e despertar a ateno do outro

capaz de criar elementos novos e ser ativo na interao

fcil de se fazer entender

Acompanha com o olhar interessado as pessoas e os objetos

At certo ponto, pode se autoacalmar

Sustenta por certo tempo a capacidade de estar s

Tem prazer com o prprio corpo (brincadeiras)

Coordena esquemas: olhar e mo, escuta e olha

capaz de antecipar

Porta suas funes bsicas, alimentao e sono, com regularidade e satisfao

envolvem e as circunstncias que delimitam sua vida. A aposta na criana fundamental, o que se fala dela e seu lugar na famlia devem ser bem en-fatizados. So itens que no podem faltar quando se trata de psicopatologia da criana, e, por que no dizer, do adolescente.

Um beb est bem quando podemos entender o que ele nos mostra ou pede, quando o sono e a alimentao se cumprem sem grandes perturba-es, quando se interessa pelas coisas e rostos que o cercam, principalmente os daqueles a quem tem apego, ou quando sua me entende seu choro e responde a seu pedido, e ao faz-lo ele se acalma. Uma criana est bem quando pode expressar suas angstias e temores em palavras, quando se alimenta, brinca e cria (Tabela 1).

Com os cuidados dados criana so transmitidos os traos de cultura e familiares de quem a cuida. As marcas inconscientes da me fazem parte dos registros que ela utilizar para cuidar de seu beb. Segundo Fernandes3, o instinto materno pode ser defi nido como a reativao dos traos de me-mria inconscientes que a me tem da sua prpria maternagem (isto , dos cuidados recebidos por ela na sua primeira infncia).

As funes materna e paterna so os dois lados do lao primodial. A primeira tem a caracterstica do cuidado e sabe sobre seu beb medida que sabe sobre ela mesma. A segunda caracteriza a separao entre pai e fi lho, trazendo um corte na relao onipotente da me. Tais funes podem ser assumidas por qualquer um dos pais, estando a mulher em condies mais prximas da funo materna por ter sido o beb parte dela, e o ho-mem mais facilmente operante da separao, por no pensar no beb como


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parte de si mesmo. Segundo Graciela Crespin, psicanalista francesa, essas funes se relacionam com os sinais do desenvolvimento do beb, classifi -cados em sinais positivos do desenvolvimento e sinais de sofrimento, que podem compor a srie barulhenta ou a srie silenciosa, ambas indicativas de perturbaes do delicado equilbrio somato-psquico da criana. Consi-derando-se o primeiro ano de vida, at cerca de 15 meses de idade, perodo em que o conjunto de fenmenos a seguir j est instaurado no desenvolvi-mento do beb normal, os trs registros fundamentais so, respectivamen-te: a oralidade, que remete ao estatuto simblico das trocas alimentares, a especularidade, que interessa questo do olhar, e a pulso invocante, que se refere questo da voz (Tabela 2).

TABELA 2 SINAIS INDICATIVOS DA RELAO DO BEB COM O OUTRO CUIDADOR

RegistroSinais positivos do desenvolvimento

Sinais de sofrimento: srie barulhenta(alerta ao meio ambiente, sinaliza excesso de estimulao)

Sinais de sofrimento: srie silenciosa(desistncia do beb perante os excessos)

Oral Prazer em ser alimenta-do, solicita a presena de quem o alimenta

Conjunto das recusas alimentares

Preenchimento passivo

Especular O olhar como funo psquica

Aps vacilao inicial, estabelece um dilogo Reconhece a presena do outro

Evitamento ativo do olhar, recusa-se a olhar para o cuidador, podendo se estender a outras pessoas

No fixa o olhar, olhar vago, ou fixao em pontos luminosos

Vocal Fala e voz

Diversificao do registro vocal; a me d sentido aos sons do beb

Persistem gritos inarti-culados e dificuldade de consolo. D gritos agudos para se fazer escutar

Silenciam os apelos: bebs muito fceis de cuidar, abandono da tentativa de estabelecer contato

Sono Reflete qualidade do lao e capacidade de se separar

Diferenciao cada vez mais clara dos perodos de sono e deviglia, bom repouso no sono e boa qualidade de viglia

Luta contra o momento de enfrentar a separao

Hipersonia (adaptao a creches) e insnia calma (bebs que permanecem acordados sem brincar por longo perodo aps a amamentao e no chamam ningum)

Tnico-postural Grandes aquisies motoras e dilogo tnico (indicam aqualidade da relao)

Hipotonias, hipertonias e retardos psicomoto-res; geralmente, bebs difceis de carregar; qualidade do colo

Balanceios, autobalan-ceamentos, estereotipias


Teoria sncrono-ativa e proteo do desenvolvimento neuropsicomotor

A teoria foi elaborada pela dra. Heidelise Als e mostra que o funciona-mento do nosso organismo divide-se em nveis, separados em cinco sub-sistemas que devem funcionar de forma integrada em busca da homeos-tase (Tabela 3). No entanto, nas crianas prematuras, a energia gasta nas funes bsicas enorme, o que corrobora a necessidade de medidas de proteo ambientais, embasando as estratgias do MMC. Se um beb de termo gasta muita energia em cada subsistema, o prematuro desvia energia da regulao cardiorrespiratria para a agitao motora ou a audio.

Portanto, para proteger o desenvolvimento neuropsicomotor e prevenir as intercorrncias no perodo neonatal, se preconizam medidas de interven-o no ambiente hospitalar para garantir a estabilidade e a organizao do beb, como a diminuio da luz, do barulho, dos procedimentos dolorosos e estimulaes sensoriais do beb (gosto, cheiro, etc.), buscando respeito integrao e o menor estresse do beb. Assim, os profi ssionais respeitam o ritmo do beb e diminuem o gasto energtico que compromete o funciona-mento das suas demais funes.

A interveno no ambiente, com a diminuio de luz e de rudos (in-clusive de gua nos circuitos dos respiradores), a ateno s necessidades de cada criana, seus estados de estresse fsico ou psquico e a conscientizao

TABELA 3 FUNCIONAMENTO DO ORGANISMO DOS RN EM 5 SUBSISTEMAS

RN a termo Subsistemas Prematuro

+ Autonmico: controle das funes neurovegetativas, como frequncia cardaca, respirao, cor da pele e sinais viscerais (soluos, peristaltismo, salivao)

+++

+ Motor: compreende tnus, postura, movimentos voluntrios e involuntrios

++

+ Estados comportamentais: variam desde sono profundo, leve, sonolncia, alerta inativo, ativo e choro

+ Ateno/interao: capacidade de permanecer alerta, perceber as alteraes do meio e se comunicar

+ Regulador: engloba as estratgias que o beb utiliza para manter uma integrao equilibrada, com certo equilbrio e relaxamento dos subsistemas

+ = leve; ++ = moderada; +++ = intensa; = sem resposta.


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das equipes de sade so fundamentais nesse empreendimento de proteger o desenvolvimento da criana.

Algumas sugestes da humanizao do MMC so muito interessantes e podem ser de grande auxlio no dia a dia dos cuidados de bebs interna-dos em situao de risco psquico ou que apresentem sinais de estresse. O banho com enrolamento e retirada progressiva do tecido, respeitando o es-tado de calma e viglia do beb, com mudanas suaves de decbito e ritmo constante, evita hemorragia intracraniana e alteraes respiratrias, muitas vezes bastante intensas. A pesagem com a criana enrolada em tecido de peso conhecido e a troca de fraldas com ateno ao barulho da fi ta e em decbito lateral tm a mesma funo protetora.

Humanizao no atendimento perinatal: o Mtodo Me Canguru

Ao nascimento, aquela criana com a qual os pais se deparam a repre-sentao de vrios bebs. O beb fantasmtico, que representa as antigas vivncias de ambos os pais e que os acompanha desde a mais tenra infncia, responsvel por formas de representao e cuidado sobre esse novo beb de modo inconsciente. O beb imaginrio, projeo dos sonhos e desejos dos pais, imaginado em sonhos, que tambm no chega conscincia. E, por fi m, o beb real, que comea a surgir no fi nal da gestao e que dever receber o investimento parental. A partir do stimo ms de gestao, as construes fantasiosas sobre o beb comeam a ser preparadas para a che-gada desse beb real, to diferente dos dois primeiros.

Muitos estudos so concordantes sobre a existncia de um perodo sen-svel para o beb, signifi cativo para a experincia de apego (o attachment), para a formao da ligao afetiva. Muitas mes se apaixonam pelos seus bebs apenas no perodo posterior ao parto, dentro da primeira semana de vida. Por isso, fundamental que haja um contato precoce primeira hora de vida entre os dois e durante toda a internao hospitalar, para a ma-nuteno desse vnculo to necessrio sobrevida do beb humano. Nesse sentido, o MMC, conforme apresentao do prprio Ministrio da Sade, busca uma ateno de escuta sensvel s necessidades do beb e de suporte s difi culdades de suas famlias nesses primeiros encontros.


Mtodo Me Canguru*A posio canguru foi idealizada na Colmbia, em 1979, com o obje-

tivo de diminuir a mortalidade neonatal, ento elevada no pas. A ideia era de que a colocao do recm-nascido contra o peito da me promoveria maior estabilidade trmica, substituindo as incubadoras, permitindo, assim, alta precoce, menor taxa de infeco hospitalar e, consequentemente, melhor qualidade de assistncia com menor custo para o sistema de sade. No en-tanto, quando adequadamente analisado, esse procedimento no se mostrou efi caz o bastante para substituir a tecnologia, embora, a atitude de promover um contato pele a pele precoce entre a me e o beb tenha criado um maior vnculo afetivo entre os dois e um melhor desenvolvimento da criana.

No Brasil, o MMC trabalha com a viso de um novo paradigma, que o da ateno humanizada criana, me e famlia, respeitando-os nas suas caractersticas e individualidades. Especial ateno tambm dada ao profi ssional de sade, para que suas aes possam ser realizadas cada vez mais com segurana, tranquilidade e respeito.

Caracteriza-se por um tipo de assistncia neonatal que implica contato pele a pele precoce entre a me e o recm-nascido de baixo peso, de forma cres-cente e pelo tempo que ambos entenderem ser prazeroso e sufi ciente, permitin-do dessa maneira uma participao maior dos pais no cuidado do seu recm--nascido. Esse contato evolui de forma gradual at a colocao da criana em posio canguru. O objetivo estabelecer maior apego, segurana, incentivo ao aleitamento materno e melhor desenvolvimento da criana.

O mtodo desenvolvido em trs etapas. A primeira deve ocorrer previa-mente ao nascimento, com a identifi cao das gestantes com risco de darem luz uma criana de baixo peso. Nessa situao, a futura me recebe orientaes especfi cas. Logo aps o nascimento e havendo a necessidade da permann-cia da criana em uma unidade de terapia intensiva neonatal e/ou de cuidados intermedirios, especial ateno dada no sentido de estimular a entrada dos pais na unidade e estabelecer contato pele a pele com a criana, desde que as condies clnicas assim o permitam. Trabalha-se o estmulo lactao e a par-ticipao dos familiares. Na segunda etapa do mtodo, o beb encontra-se em situao clnica estvel, ganho de peso regular por pelo menos trs dias, tendo um peso superior a 1.250 g, e a me permanece com o seu fi lho na enferma-ria de alojamento conjunto, onde a posio canguru ser realizada pelo tempo

* Fonte: Mtodo canguru. Ministrio da Sade, 2002, disponvel em: www.bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/metodo_canguru_manual_tecnico_2ed.pdf.


Intr

oduo

1 7

que ambos entenderem ser seguro e agradvel. A terceira etapa consiste na alta hospitalar com acompanhamento ambulatorial, s podendo ocorrer se a criana estiver com um peso mnimo de 1.500 g, clinicamente estvel e ganhando peso em aleitamento materno exclusivo, (...) com vinda ao hospital pelo menos trs vezes por semana na primeira semana aps a alta e duas vezes por semana da segunda semana em diante, at atingir um peso mnimo de 2.500 g.

COMO CUIDAR DE BEBS PREMATUROS

1. Cuidados antes dos procedimentos: falar suavemente com o beb, ob-servar suas reaes, posicionar e dar conteno elstica, evitar mudanas bruscas de posio e priorizar fl exo com mo na direo da boca. Res-peitar o estado de sono profundo (20 min) ou acalmar o beb agitado.

2. Cuidados durante os procedimentos: realiz-los em etapas, permitindo recuperao fi siolgica, em decbito lateral, minimizando outros pro-cedimentos e executando-os de forma contnua e gentil. Usar facilita-dores, como suco oral, apoio de ps e pontos em que o beb possa se agarrar.

3. Cuidados aps os procedimentos: continuar dando conteno por 10 min ou at se obter ritmos estveis de FC, Fr, SatO2 e tnus. Evitar outros procedimentos concomitantemente.

COMO CUIDAR DE BEBS A TERMO

Os sete passos do consolo:

1. Olho no olho.2. Voz humana.3. Conteno das mos.4. Mo na barriga.5. Conteno dos quatro membros: charutinho ou enrolamento.6. Colo aconchegando a cabea do beb no pescoo.7. Seio materno.

COMO CUIDAR DE CRIANAS E DE ADOLESCENTES

A Tabela 4 d exemplos dos principais fundamentos relacionados aos cuidados da criana e do adolescente.


TABELA 4 COMO CUIDAR DE CRIANAS E DE ADOLESCENTES

CONVERSANDO COM A CRIANA FUNDAMENTOS

Exemplo de procedimento em coletas

Oi, tudo bem com voc? Eu sou Daniela, sou pediatra do hospital. Como voc se chama/Qual o seu nome?

Apresente-se, olhe a criana nos olhos, fale com voz calma e tranquila. Estar seguro transmite segurana. Trate a criana como pessoa: pea para que ela se apresente

Estou aqui para vermos isso que est aconte-cendo/doendo/incomodando

Diga por que est ali. Posicionar a criana diminui fantasias, medos e expectativas

Vou escutar seu corao. Vou examinar voc. Vou ver seu ouvido

Diga tudo que vai fazer, passo a passo. Isso cria um clima de maior confiana e tranquilidade, facilitando exames e procedimentos

Vamos precisar colher um exame de sangue/de liquor. A gente vai fazer uma picadinha na mo/nas costas. Vai doer um pouco, como uma picada de mosquito, mas passa logo

No minta. Mentir destri a confiana da criana no mdico, inclusive para outros relaciona-mentos futuros. Descreva todos os passos do procedimento

Eu sei que d muito medo, d vontade de sair correndo, n?

Fale das experincias difceis, como a dor, sem menosprez-las

Seja solidrio e coloque os sentimentos em pala-vras. Ao admitirmos essas emoes, oferecemos um exemplo ao paciente, para que ele consiga suport-las tambm

Fique tranquilo, vamos tentar fazer tudo o mais rpido possvel, porque importante para voc sarar

Demonstre preocupao pela situao dela, pelo que ela vai passar, pelo seu sofrimento, e oferea cuidado

Voc me ajuda? Assim, a gente acaba mais rapidamente e di um pouco menos

Oferea um lugar no passivo para a criana: sair da posio submetida diminui a diferena entre ela e o adulto, bem como a invaso do procedimento

Oferea um toque de mo suave, se houver abertura para isso, ou seja, se a criana tiver estabelecido contato visual ou verbal

Oferea o holding e o consolo, respeitando seu espao, de acordo com a abertura da criana

Pronto! Acabou. Voc foi muito corajoso(a). Est tudo bem? Quer que eu fique mais um pouco?

Elogie. Fique com a criana enquanto ela se acalma ou se organiza. No a deixe chorando ou sozinha se ela no estiver bem. Isso pode ser traumtico, como uma experincia de desamparo ou abandono


Intr

oduo

1 9

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Gueller AS, Souza ASL (orgs.). Psicanlise com crianas: perspectivas terico-clnicas. So Paulo: Casa do Psiclogo, 2008.

2. Berlinck MT. Psicopatologia fundamental. So Paulo: Escuta, 2000.3. Fernandes CM. O sofrimento na pequena infncia: uma introduo psicopatologia do

beb. Campina Grande: EDUFCG, 2007.4. Brazelton TB, Sparrow JD. Acalmando seu impaciente beb: o mtodo Brazelton. Trad.

Carlos Alberto Silveira Netto Soares. Porto Alegre: Artmed, 2005.5. Gray L, Miller LW, Philipp BL, Blass EM. Breastfeeding is analgesic in healthy new-

borns. Pediatrics 2002; 109:590-3.

BIBLIOGRAFIA

1. Bowlbin J. Cuidados maternos e sade mental. 4.ed. So Paulo: Martins Fontes, 2001.2. Brasil. Ateno humanizada ao recm-nascido de baixo peso: mtodo me canguru.

Manual do curso. Secretaria de Polticas de Sade, rea de Sade da Criana. Braslia: Ministrio da Sade, 2002.

3. Crespin G. A clnica precoce: o nascimento do humano. So Paulo: Casa do Psiclogo (col. Primeira Infncia), 2005.

4. Gueller AS, Souza ASL (orgs.). Psicanlise com crianas: perspectivas terico-clnicas. So Paulo: Casa do Psiclogo, 2008.

PARTE 1ACIDENTES NA INFNCIA

2 3

Acidentes por submerso afogamentos na

infncia2

Rodr igo Genaro A rdu in i Vn ia Gato Mede i ros

F ranc ine Pe i xo to Fe r re i ra

INTRODUO

No mundo, ocorrem aproximadamente 500 mil afogamentos por ano. Crianas, adolescentes e idosos so os grupos etrios com maior probabili dade de afogamento. Os meninos entre 5 e 14 anos de idade tm o afogamento como a primeira causa de morte; as meninas o tm como a quinta causa.

No Brasil, as crianas entre 5 e 14 anos de idade tm o afogamento como segunda causa de morte. Considerando-se todas as idades, o afogamento a terceira causa de morte externa. No Brasil, h uma mdia de 7.210 mortes por afogamento ao ano (5,2/100 mil habitantes) e as causas so diversas: ingesto de lcool (37%), convulses (18%), traumas (incluindo acidentes com barcos) (16,3%), doena cardiopulmonar (14,1%), mergulho em apneia e mergulho autnomo (Scuba) (3,7%), mergulho resultando em leso cervical ou traumatismo craniano e outras causas (homicdio, suicdio, sncope, ci-bras ou sndrome de imerso) (11,6%). importante identifi car o perfi l das causas determinantes dos casos de afogamento, pois essa identifi cao pode o orientar quanto a mtodos especfi cos de resgate e ressuscitao. Os locais de ocorrncia mais comuns so piscinas, banheiras, praias, rios e lagos, com maior frequncia em fi ns de semana.


DEFINIO

Afogamento o dano respiratrio causado por submerso ou imerso em lquido no corporal, com presena de interface ar/gua nas vias areas da vtima e consequente impedimento da respirao. Essa nomenclatura utilizada independentemente de o episdio de afogamento ter levado ou no a vtima morte.

Os termos afogamento seco, afogamento com ou sem aspirao, afogamento secundrio, afogamento ativo/passivo e quase-afogado no so mais utilizados.

FISIOPATOLOGIA

O processo de afogamento tem incio quando as vias areas da vtima se encontram submersas. A sequncia de eventos no est totalmente esclare-cida, porm, acredita-se que haja parada voluntria da respirao, seguida de laringoespasmo secundrio presena de lquido na orofaringe ou na laringe, estando a vtima impedida de respirar. Consequentemente, no h trocas ga-sosas, o que resulta em hipxia e em acidose. Em seguida, ocorre aspirao de lquido, com desequilbrio da relao ventilao-perfuso, edema pulmonar, microatelectasias e diminuio da complacncia pulmonar, agravando ainda mais a hipoxemia.

Anteriormente, acreditava-se que os efeitos hemodinmicos e eletrol-ticos do afogamento dependiam da osmolaridade da gua aspirada (gua doce ou salgada). Entretanto, aps diversos estudos em animais e em hu-manos, concluiu-se que essas alteraes esto diretamente ligadas ao efeito da hipxia, independentemente do tipo de gua aspirada.

A hipotermia tambm responsvel por vrias alteraes metablicas, especialmente em crianas, cuja superfcie corporal proporcionalmen-te maior que a massa muscular. Em uma temperatura em torno de 30C, ocorre queda de presso e de consumo de oxignio, podendo haver bradi-cardia, assistolia ou fi brilao ventricular.

Paradoxalmente, o afogamento em gua fria tem melhor prognstico em crianas do que em guas aquecidas, pois a hipotermia tem efeito pro-tetor cerebral quando ocorre antes da hipxia.

A morte por afogamento geralmente advm de uma das causas listadas a seguir:

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prolongada; sepse por pneumonia aspirativa ou infeces nosocomiais.

TRATAMENTO

Estudos realizados por Marchand et al. (2008) evidenciam a importncia do suporte bsico de vida (BLS), que rpido e efi caz na sobrevida e na di-minuio de comorbidades de crianas vtimas de afogamento. Os principais objetivos do atendimento pr-hospitalar so: ressuscitao cardiopulmonar, recuperao da hipxia e reverso da hipotermia. As vtimas de afogamento normalmente ingerem e aspiram grande quantidade de gua, prejudicando a reanimao.

Inicialmente, deve-se retirar a vtima da gua o mais rpido possvel, ado-tando, de preferncia, a posio vertical ou com a cabea acima do nvel do corpo, para evitar aspirao de lquido em caso de vmitos. importante tomar cuidado ao resgatar a vtima de afogamento, pois pode haver leso cer-vical ou traumatismo cranioenceflico, por queda ou acidente de mergulho.

Se a vtima estiver respirando, deve-se posicion-la em decbito lateral, com a cabea em um nvel inferior ao do corpo para reduzir o risco de aspirao em caso de vmito. Em caso de vtima inconsciente, com pulsos no palpveis, posicion-la em decbito dorsal e iniciar manobras de rea-nimao. A tcnica de reanimao cardiorrespiratria (RCR) a mesma utilizada nos casos que envolvem parada cardiorrespiratria.

Compresses abdominais e manobra de Heimlich no demonstraram benefcios em vtimas de afogamento, a menos que haja suspeita de obstru-o por corpo estranho. Alm disso, essas manobras podem induzir vmito e aspirao do contedo gstrico. Em caso de vmito, recomenda-se virar a cabea da vtima lateralmente e remover o vmito com o dedo indicador.

Geralmente, as manobras de aquecimento so iniciadas logo aps o res-gate da vtima, com cobertores e inalao de oxignio aquecido. No ambien-te hospitalar, alm das medidas anteriores, tambm se utiliza soro aquecido (Figuras 1 e 2).


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Emergencias Em Pediatria- Protocolos Santa Casa- SP

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