Encefalite virais

Encefalite: inflamação do encéfalo

Mais frequentes no primeiro ano de vida

Frequência tende a diminuir com a idade –

exceto arboviroses e outras com nichos

específicos.

Pessoas muito jovens e idosos são mais

suscetíveis a sofrer casos graves.

Causas virais de encefalite/encefalomielite aguda

Família (gênero) Vírus

Adenoviridae Adenovírus

• Arenaviridae LCMV (vírus da coriomeningite linfocítica), Sabiá, Lassa

• Bunyaviridae La Crosse, Rift Valley

• Filoviridae Ebola, Marburg

• Flaviviridae St. Louis, Murray Valley, West Nile, Encefalite Japonesa B,

Tick-borne complex, Rocio,Iguape

• Herpesviridae HSV-1, HSV-2, VZV, HHV-6,HHV-7, EBV, CMV, Herpes B

• Paramyxoviridae

• (Paramyxovirus) Cachumba

• (Morbillivirus) Sarampo, Hendra, Nipah • Picornaviridae Poliovirus, Coxsackie virus, Echovirus

• Reoviridae Colorado tick fever

• Retroviridae

• (Lentivirus) HIV

• Rhabdoviridae

(Lyssavirus) Raiva

• Togaviridae

(Alphavirus) Encefalites equinas Leste, Oeste, Venezuelana

Patogenia - encefalites virais

• Os vírus neurotrópicos podem penetrar no hospedeiro por diferentes vias:

• Respiratória (sarampo, VZV),

• Gastrointestinal (enterovirus),

• Trato genitourinario (HIV),

• Pele/ tecidos subcutaneos (arbovirus),

• Conjuntiva ocular (enterovirus 70),

• Sangue ou órgãos (HIV; CMV).

Epidemiologia- encefalites virais

• O vírus do herpes simples tipo 1 (HSV-1) é a causa mais comum de encefalite viral esporádica nos EUA em adultos (provavelmente ~ no Brasil)

• O vírus da encefalite japonesa é a causa mais comum de encefalite viral no mundo – mas não no Brasil.

• Vírus específicos tendem a ocorrer em nichos geográficos e temporais específicos.

Por ex: arboviroses são causadas por mosquitos.

Raiva: aproximadamente 60,000 mortes humanas /ano no mundo.

• Em muitos casos, a infecção viral é assintomática ou subclínica.

• Vacinação contra sarampo e pólio diminuiu drasticamente as encefalites

causadas por estes agentes, que eram comuns.

• Ocasionalmente podem ser identificados casos dessas infecções, especialmente

com outros enterovírus não-pólio.

.

Sinais – encefalites virais

• Febre

• Dor de cabeça,

• Fotofobia,

• Fraqueza

• Convulsões

• Menos comuns:

• Rigidez da nuca

• Rigidez dos membros

• Movimentos vagarosos

• Tosse

• Ataxia

• Os sinais de encefalite são decorrentes da tentativa do hospedeiro de combater a infecção.

Herpes simples – encefalite

• Epidemiologia:

• HSV é a mais comum causa tratável de encefalite viral

• É também a causa mais comum de encefalites esporádicas.

• É quase sempre (96%) causada por HSV-1.

• HSV-2 mais tipicamente produz meningite asséptica, mas pode causar encefalites em neonatos com doença disseminada, quando a disseminação ao SNC pode se dar por via hematógena.

• Encefalites por HSV-1 ocorrem tanto em adultos como crianças, sem apresentar sazonalidade.

coronal T2-weighted MR

image shows high signal in

the temporal lobes

including hippocampal

formations and

parahippogampal gyrae,

insulae, and right inferior

frontal gyrus. A brain

biopsy was performed and

the histology was

consistent with

encephalitis. PCR was

repeated on the biopsy

specimen and was positive

for HSV

Encefalite por herpesvírus

ENCEFALITE

por CITOMEGALOVÍRUS- CMV

Lesão Neuronal: Inclusões eosinofílicas intranucleares

Imunocompetentes: “Mononucleose-like”

Imunodeprimidos: Encefalite Subaguda

Polimieloradiculopatia subaguda e neuropatia multifocal

TC/RNM : Hiper-sinal Periventricular

Tratamento: Ganciclovir / Foscarnet

HIV e encefalopatia

• PATOGENIA:

• HIV cruza a barreira hematocefálica em monócitos.

• Monócitos são ativados e transformam-se em macrófagos, que ativados liberam

vírions no tecido nervoso, próximos aos microvasos no encéfalo.

• Vírions atraem a microglia e macrófagos perivasculares iniciando uma cascata de

sinalização intracelular no endotélio e pode dar origem a danos na própria barreira

hematocefálica.

• Encefalites provavelmente ocorrem ocasionalmente ao longo do curso da AIDS e

podem ser precursores da demência associada ao HIV.

O HIV como causa de encefalites

Poliomaviridae: BKV & JCV

• Os poliomavírus JC e BK estão amplamente distribuidos

na população mundial.

• Infecções primárias ocorrem na infância e permanecem

latentes;

• JCV associado à LMP

• A reativação da infecção por BKV pode levar a

nefropatia em imunocomprometidos e à rejeição de

transplantes em recipentes de transplantes

Encefalites por poliomavírus

Gênero Polyomavirus, familia Polyomaviridae (semelhantes aos papilomavírus)

LEUCOENCEFALOPATIA MULTIFOCAL PROGRESSIVA (LMP)

É uma infecção subaguda, desmielinizante, caracterizada por imunodepressão profunda, hiperplasia astrocitária e perda neuronal.

A infecção é muito comum, porém a doença rara => somente em imunodeprimidos

Ocorre em a 4-7% AIDS - CD4 < 100/mm³

Sinais Multifocais, Distúrbio Límbico, Ataxia, Distúrbios Visuais

RNM:

Múltiplas lesões Hipodensas

Substância Branca subcortical

Tratamento: Melhora Imunológica

Sobrevida: 9 meses 80 %

Fonte: http://www.pathology.vcu.edu

LEUCOENCEFALOPATIA MULTIFOCAL

PROGRESSIVA

Molecular detection and

characterization of BK and JC

polyomaviruses in urine samples

of kidney transplant recipients.

• Comerlato, Juliana. 1*, Campos, Fabrício.S.1, Oliveira, MarthaT.1,

Cibulski, Samuel.1, Corrêa, Lilian.2, Kulmann, Marcos I.R.1, Arantes,

Thalita.S.1; Hentges, Lucas P.1, Spilki, Fernando.R. 2, Roehe,

Paulo.M.1, Franco, Ana.C.1.

• Journal of Medical Virology 2013 (accepted) • Virologia, DEMIP- ICBS- UFRGS, 2012

Meningites virais (CID 10: A87)

Também chamadas: Meningites assépticas ou serosas

Caracterizam-se por um quadro clínico de aparição súbita,

com cefaléia, fotofobia, rigidez da nuca, náuseas, vômitos, febre.

Estado geral bom do paciente, presença de sinais de irritação meníngea

Em geral, a evolução é benigna, rápida e sem complicações em

imunocompetentes.

Quando o agente é enterovírus: pode ser acompanhado ou precedido de

sinais gastrintestinais, respiratórios, mialgia ou erupção cutânea

Irritação meníngea

Rigidez da nuca — a incapacidade de flexionar a cabeça para frente devido à rigidez dos

músculos do pescoço.

Sinal de Brudzinski — o levantamento involuntário das pernas em irritação meníngea quando

levantada a cabeça do paciente.

OBS => Sinal observável na meningite aguda. Verifica estiramento ou compressão nervosa. Coloca-se o

paciente em decúbito dorsal, sobre uma superfície reta, com membros inferiores estendidos, apoia-se a região

occipital do paciente com as mãos e faz-se flexão do pescoço, se ocorrer flexão involuntária da perna sobre a

coxa e dessa sobre a bacia ao se tentar ante-fletir a cabeça, o sinal de Brudzinski será positivo.

Sinal de Kernig — resistência e dor quando o joelho é estendido com o quadril totalmente

flexionado. Os pacientes também podem apresentar espamo de todo o corpo que leva as pernas e

cabeça a se dobrarem para trás (opistótono), tornando o corpo arqueado para frente.

(meningismo- Wikipedia)

Principais agentes de meningite asséptica

Enterovírus(85% no Brasil):

: Polio, Echovírus & Coxsackievírus A& B 1 e 2

Arbovírus: (No Brasil: já descritos: St Louis

Vírus do Sarampo

Vírus da Cachumba

Vírus da Coriomeningite Linfocítica

HIV

Adenovírus

Herpesvírus (HSV1 e 2, VZV, EBV, CMV)

Família: Arenaviridae

- Pleomórficos (globulares) 50-300 nm

- Envelopados

- Duas fitas simples de RNA (L e S)

- Contem ribossomos

- Usualmente são vírus latentes de roedores

Gênero Arenavirus ex.: - Coriomeningite linfocítica

- Febre Lassa

- Febres hemorrágicas

Argentina e Boliviana

- Sabiá

Lassa virus virions

Virus classification

Group: Group V ((-)ssRNA)

Family: Arenaviridae

Genus: Arenavirus

LCMV-Lassa virus (Old World) complex:

Gbagroube virus

Ippy virus

Kodoko virus

Lassa virus

Lujo virus

Luna virus

Lunk virus

Lymphocytic choriomeningitis virus

Merino Walk virus

Menekre virus

Mobala virus

Mopeia virus

Tacaribe virus (New World) complex:

Amapari virus

Chapare virus

Flexal virus

Guanarito virus

Junin virus

Latino virus

Machupo virus

Oliveros virus

Paraná virus

Pichinde virus

Pirital virus

Sabiá virus

Tacaribe virus

Tamiami virus

Whitewater Arroyo virus

Dois grupos:

Vírus do “velho mundo”

Vírus do “novo mundo”

Arenaviridae

Arenavírus das américas

A coriomeningite linfocítica ou linfocitária (LCM); meningite linfocitária

benigna; menigoencefalite linfocitária; meningite linfocitária serosa:

Infecção viral das meninges e medula espinhal, seguidamente com infiltração

linfocitária no plexo coróide e com linfocitose.

- É causada por um arenavírus que tem como hospedeiro primário os roedores,

capaz de causar meningite e outras condições assépticas em seres humanos.

Os roedores: camundongo doméstico (Mus musculus) e o

hamster (mesocricetus auratus)- desenvolvem infecções com

viremia crônica e disseminam o vírus pela urina.

Fêmeas dessa espécies transmitem o vírus verticalmente.

Já foi identificado em colônias de camundongos de laboratório.

Macacos, cães, camundongos selvagens e cobaias podem ser infectados.

Coriomeningite linfocitária ou linfocítica (LCM)

Contaminação de humanos:

- Inalação de urina, fezes ou saliva;

- Ingestão de alimentos contaminados;

- Contaminação das mucosas com fluídos corporais

infectados;

- Exposição direta de lesões abertas ao vírus.

Coriomeningite linfocitária ou linfocítica (LCM)

Ampla variação de sinais; podendo inclusive ser assintomática em

imunocompetentes.

Apresenta-se tipicamente 1-2 semanas após a exposição , como uma

doença febril bifásica.

Na primeira fase (prodrômica, que pode durar até uma semana): febre,

anorexia, dor de cabeça e musculares, mal estar, náusea e/ou vômito.

Menos frequente: dor de garganta, tosse, dores no peito, articulações e na

parótida.

Achados patológicos na primeira etapa : leucopenia e trombocitopenia

A segunda fase: tipicamente 15-21 dias após a 1a, surgem sinais de

meningite or encefalite.

Achados: [proteína] elevada, [linfocitos] muito aumentados

[glicose] diminuida no líquido cerebro-espinhal.

Coriomeningite linfocítica (LCM) – sinais

- LCM: preocupação em obstetrícia=> transmissão vertical pode

ocorrer em humanos.

- Para as mães imunocompetentes, não há risco significativo,

- Se a infecção ocorre durante o primeiro trimestre da gestação, há

um aumento no risco de aborto espontâneo.

- O vírus pode afetar o feto.

- Infecções congênitas mais tarde podem causar malformações

como corioretinite, calcificações intracraniais, hidrocefalia, micro

ou macrocefalia, retardo mental, e convulsões.

Outros achados: cicatrizes corioretinais, atrofia ótica, e cataratas.

- Mortalidade entre bebês é ~30%. Entre os sobreviventes, 2/3 terão

anormalidades neurológicas de longa duração.

- Se a mãe entrou em contato com roedores durante a gestação, e

sinais de LCM se manifestam, testes laboratoriais (IFI IgM /IgG)

podem determinar o status da infecção.

- História prévia de infecção não apresenta risco para futuras

gestações.

Coriomeningite linfocítica (LCM) – sinais

E os flavivírus?

Os mais comuns no Brasil:

• Dengue (DENV-1, DENV-2, DENV-3, (DENV-4),

• Vírus da Febre Amarela

• Vírus Ilhéus

• Vírus Iguape,

• Vírus Rocio,

• Vírus da encefalite Saint Louis (SLEV) - raro, mas identificado em casos negativos para Dengue e Febre Amarela

Ref: Mondini et al, Emerging Infectious Diseases • www.cdc.gov/eid • Vol. 13, No. 1, January 2007 p. 176-178

Culex spp.

Encefalite equina do Leste (“Eastern equine encephalitis”, EEE)

Eletromicrografia de transmissão (TEM) de uma

glândula salivar de mosquito infectado com pelo vírus

da encefalite equina do leste (Eastern equine

encephalitis; EEE).

Partículas virais são coloridas em vermelho

aumentadas 83.900 vezes.

O vírus da encefalite equina do leste (EEE) é um

mebro da família Togaviridae, genero Alphavirus.

É uma arbovirose .

O nome se orihgina da parte leste dos EUA, onde ela

ocorre.

Devido a sua alta taxa de fatalidade, é considerada

uma das mais sérias arboviroses nos EUA.

O vírus é transmitido às pessoas pela picada do

mosquito. O ciclo principal envolve pássaros e

mosquitos.

Muitas espécies de mosquitos podem ser infectadas

com o vírus da EEE, sendo o mais importante no ciclo

pássaro- mosquito a espécie Culiseta melanura.

Cavalos podem ser afetados gravemente, com

altyamortalidade.

Source: Public Health Image Library

Diagnóstico – Vírus da Encefalite do Oeste do Nilo

(WNEV)

• Isolamento viral: em cultivos celulares ou animais de laboratório

(cadgs)

• Punção lumbar: LCR: Pleocitose linfocitica, proteina elevada,

glicose e ácido lático elevados;

• Demonstração de IgM específica no soro ou LCR

Vírus da encefalite de Saint Louis (SLEV)

• Isolado em epidemia de meningoencefalite, EUA, 1932

• Aves migratórias de longa distância são reservatórios Monath TP, Virology 1995

SLEV da estirpe Brasil 68 se agrupa filogeneticamente

com vírus norte-americanos

Twiddy SS, Holmes EC. The extent of homologous recombination

In members of the genus Flavivirus. J Gen Virol 84:429-40, 2003. Lasar Segall

Travassos da Rosa A et al, 1998

Isolado de 2 pacientes

ictéricos na Amazônia

(década de 60)

SLEV no Brasil Culex declarator Culex coronator

Aves silvestres, macacos, preguiças, tatús e marsupiais

Slide: Luis Tadeu Figueiredo, FMRP

Two flavivirus, Saint Louis encephalitis (SLEV) and dengue type 3 (DENV3), causing simultaneous outbreaks in Brazil Adriano Mondini, Eduardo Lázaro, Izabela Lídia S Cardeal, Silva H Nunes,

Cibele C Moreira, Paula Rahal, Luiz Tadeu M Figueiredo, Roberta Vieira M Bronzoni, Franscisco Chiaravalloti Neto, Maurício

Lacerda Nogueira. Emerging Infectious Diseases 13:176-8, 2007.

Slide: Cortesia Dr Luis Tadeu Figueiredo, FMRP

SLEV no Estado de São Paulo, 2004-2009

Surto de SLEV em SJ Rio Preto,

2006 Caso de DFA 2009

Caso de DFA 2004

Vírus isolado

Slide: Cortesia Dr Luis Tadeu Figueiredo

Árvore filogenética de SLEV (NS5), por Neighbor-Joining,

com bootstrap de 500 réplicas incluindo

sequências brasileiras

Padronização de uma RT-PCR em tempo real para Flavivirus, vírus Mayaro e vírus Oropouche, e sua aplicação no diagnóstico de pacientes. Maia FGM, Figueiredo LTM, 2010.

Slide: Cortesia Dr Luis Tadeu Figueiredo

30.05%

52.43%

20%

36.36%

20.5%

753 cavalos

SLEV

Pesquisa de infecções por Flavivirus da encefalite de Saint Louis, Rocio e Oeste do Nilo em cavalos, por inquérito sorológico e isolamento viral. Silva JR, Figueiredo LTM, 2010

Slide: Cortesia Dr Luis Tadeu Figueiredo

Caso de infecção por SLEV em Ribeirão Preto, 2009

Felipe Gonçalves M. Maia, Juliana Helena Chavez, Benedito Antonio L. Fonseca, Luiz Tadeu M. Figueiredo

Padronização de uma RT-PCR em tempo real para Flavivirus, vírus Mayaro e vírus Oropouche, e sua aplicação no diagnóstico de pacientes. Maia FM, Figueiredo LTM, 2010.

Slide: Cortesia Dr Luis Tadeu Figueiredo

Raiva

Epidemiologia:

2,5 bilhões de pessoas expostas

50- 60 mil mortes humanas/ ano

Família: Rhabdoviridae Gênero: Lyssavirus Ác. Nucleíco: RNA

Reservatórios:

Morcegos, Cães e Gatos

Raiva em humanos

Incubação: 2 a 8 semanas

Período Prodrômico:

Inespecífico.

Período Excitatório:

Hipersensibilidade Sensorial,

Alucinações, Convulsões,

HIDROFOBIA

Período de Paralisia :

Respiratória, Morte

Raiva – Diagnóstico

Método de eleição p/ diagnóstico: Imunofluorescência direta com conjugado anti-rábico

marcado com FITC

Biópsia cerebral – post-mortem

Ante-mortem ( em humanos) : Tecidos da região da nuca

Impressões de córnea

Diagnóstico confirmatório: Inoculação em camundongos ou cultivos celulares

Líquor: Pleiocitose Linfocítica

Identificação de anticorpos no líquor

Tratamento e Profilaxia:

Tratamento sintomático. 100% LETALIDADE

Vacina,

Se grave a mordedura, combinar com aplicação de

SORO ANTI-RÁBICO – 50% no local , 50% IM