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Endocrinologia - Caso Clínico 6
Igor Noronha de Carvalho
Isa Ferreira Gomes Barreto
Iumy Nayara Silva dos Santos
Universidade Federal do Ceará Faculdade de Medicina
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História clínica ID: R.P., 14 anos, sexo feminino Motivo da Consulta: Amenorréia primária.
HDA: Refere pubarca com nove anos, e aparecimento de caracteres sexuais secundários com progressão normal, mas ausência de menarca. Apresenta aumento de pêlos em região supralabial, infra-umbilical e coxas. Há seis anos, vem apresentando aumento de peso. Nega diminuição da velocidade de crescimento, fraqueza muscular ou depressão.
Há um mês, apresentou pressão arterial elevada, mas não foram prescritos anti-hipertensivos. Queixa-se também de cefaléia frontal de caráter pulsátil, de média intensidade, sem melhora com medicamentos usuais.
HPP: A paciente nasceu de parto transvaginal, sem intercorrências. Desenvolvimento psicomotor normal. Apresenta bom rendimento escolar. Refere infecção urinária de repetição desde os 13 anos. Sedentária, nega tabagismo e etilismo. A mãe é hipertensa, assim como o tio paterno.
Qual é a diferença entre amenorréia primária e secundária?Quais as principais causas de amenorréia primária?
Quais os principais sintomas apresentados pela paciente?
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Causas de Amenorréia Primária
Amenorréia Primária
Com retardo puberal
Retardo ponderoestatural com pan-hipopituitarismo
Hipogonadismo
1- Isolado
2- Hipogonadotrófico
3- Hipergonadotrófico
Disgenesia gonadal
Retardo Puberal simples
Sem retardo puberal
Anomalia dos órgãos genitais
Anomalia do trato genital (ex: Sínd.
feminização testicular)
Síndrome de ovários policísticos
Hiperplasia Adrenal
Síndrome de Cushing
Tumores virilizantes de origem adrenal ou
ovariana
Com hisurtismo/ virilização
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História clínica
Principais sintomas: Aumento de pêlos em região supralabial, infra-
umbilical e coxas Aumento de peso Pressão arterial elevada
Hipótese diagnóstica?
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Exame Físico
Notou-se obesidade universal, com peso de 96,8kg,
altura: 169 cm, IMC: 33,9 kg/m². PA em pé: 180 x 100 mmHg, PA sentada: 170 x 100 mmHg, FC: 100 bpm.
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Exame Físico
Presença de manchas escuras e aveludadas em região cervical, hipogástrio e axilas, compatível com acantose nigricans. Presença de estrias avermelhadas finas em região do hipogástrio e flancos.
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Exame Físico
Pêlos:
Região infra-umbilical: escuros, grossos, intensidade 2+/4;
Raiz da coxa: escuros, grossos, intensidade 1+/4;
Região supralabial: escuros, finos, intensidade 1+/4.
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Exame Físico
Mamas e pêlos pubianos em grau IV (da escala de Marshall e Tanner). Restante do exame físico sem alterações.
Que exames complementares você pediria?
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Exames Complementares
EXAMES RESULTADOS VALORES DE REFERÊNCIA
FSH 1,8 2,8-11,3 mUI/mL
LH 3,7 1,1-11,6 mUI/mL
S-DHEA 62 2-43 g/dL
TESTOSTERONA 58 54-71 ng/dL
PROLACTINA 18 2,1-17,7 ng/dL
CORTISOL 08h 16 5-25g/dL
CORTISOL 16 h 11
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Conduta
A paciente foi encaminhada para nutricionista para realização de dieta hipocalórica, devido à obesidade grau 1. Foi solicitada, então, prova de supressão noturna com 1mg de dexametasona para afastar síndrome de Cushing.
Teste de supressão com 1mg de dexametasona: cortisol < 1µg/dL
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Novos exames
Teste de supressão com 1mg de dexametasona: cortisol < 1µg/dL.
Ultra-sonografia de abdômen: sem alterações Ultra-sonografia pélvica: Útero em ântero-versoflexão de tamanho e contornos
preservados; Ovários aumentados de volume, compatível com
ovários policísticos. Vagina de aspecto anatômico.
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Diagnóstico??
Amenorréia primária
sem retardo puberal
+
Hirsutismo
+
PA elevada
+
Obesidade
?
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Síndrome dos Ovários Policísticos
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Síndrome dos Ovários Policísticos
“Obesidade, hirsutismo, amenorréia” (Stein e Leventhal;1935)
Endocrinopatia mais comum na mulher (5 a 10% das mulheres na menacme)
Quadro clínico: Irregularidade Menstrual Hirsurtismo ( >8 escala de Ferriman e Gallwey) Obesidade (IMC>30) Acne, seborréia, alopécia frontal Acantose nigricans => resistência insulínica
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Fisiopatologia – Breve RevisãoFisiopatologia – Breve Revisão
LH FSH
Células da Teca Células da Granulosa Aromatase Androgênios
Estrogênio
s
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Fisiopatologia – Na SOPFisiopatologia – Na SOP
LH FSH
Células da Teca Células da Granulosa
Aromatase
Androgênios Estrogênios
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SOP
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Manifestações Clínicas – Longo PrazoManifestações Clínicas – Longo Prazo
DM IIDislipidemiaHiperplasia EndometrialCâncer de EndométrioDoença CardiovascularCâncer de Ovário/MamaSíndrome MetabólicaGravidez: Maior risco de
Abortamento Espontâneo
e DM Gestacional
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SOP: Critérios diagnósticos
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Exames complementares
• Níveis de testosterona e testosterona livre• Prolactina• Insulinemia basal e pós-75g de glicose anidra• Perfil lipídico• Relação LH/FSH
• Ultra-sonografia pélvica, se possível transvaginal, para visualização dos ovários
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Exames complementares
• SBHG• Relação LH/FSH• TSH• SDHEA• 17alfaOH-progesterona• Beta-HCG• Cortisol sérico
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Exames complementares
• Teste com Acetato de Medroxiprogesterona• Teste com Citrato de Clomifeno• Exames de imagem
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Evolução da paciente
Em nova consulta, três meses depois, a paciente não havia perdido peso nem apresentado menarca. Novamente insistindo em tratamento dietético. Retornou em seis meses, com 93,7 kg de peso (IMC: 32,80 kg/m²), pressão arterial normal (120 x 80 mmHg), mas ainda sem menstruar. Foi prescrito Provera® (acetato de medroxiprogesterona) 10 mg/dia por 10 dias, apresentando menarca três meses depois.
Na consulta seguinte, a medida do IMC manteve-se superior a 30 kg/m², sem melhora do hirsutismo. Foi prescrito Diane® (etinilestradiol + acetato de ciproterona). Retorna após seis meses com ciclos regulares, presença de pêlos com características femininas e normotensa.
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Tratamento
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Tratamento
Provera ® (acetato de medroxiprogesterona) 10 mg É uma molécula progestínica sintética que
demonstrou possuir várias ações farmacológicas sobre o sistema endócrino:
Inibição das gonadotrofinas pituitárias (FSH e LH); Diminuição dos níveis sangüíneos de ACTH e de
hidrocortisona; Diminuição da testosterona circulante; Diminuição dos níveis de estrogênio circulante
(como resultado da inibição de FSH e indução enzimática de redutase hepática).
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Tratamento
Diane® (etinilestradiol + acetato de ciproterona). Acetato de ciproterona => antagonista competitivo do
receptor de andrógeno. Apresenta efeito inibitório nas células alvo e produz
diminuição da concentração de andrógeno no sangue através de um efeito antigonadotrópico.
Etinilestradiol => amplia o efeito antigonadotrópico supracitado que regula o aumento e a síntese de globulinas de ligação aos hormônios sexuais (SHBG) no plasma.
Reduz o androgênio livre.
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SOP: Tratamento
• Tratamento individualizado(dependente da prioridade da paciente)
• Mudança de estilo de vida(indução ou facilitação da ovulação)
• Contraceptivos orais(Supressão da produção ovariana de androgênios)
• Acetato de ciproterona(Antiandrogênio competitivo com forte ação progestínica)
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Tratamento
• Finasterida(Inibidor da 5-alfa-redutase que catalisa reação de formação de DHT)
• Flutamida(Potente androgênio inibidor da captação e/ou a ligação nuclear nos tecidos-alvo)
• Espironolactona(antiandrogênio polivalente)• Metformina(Reduz os andrógenos livres,atua no
perfil lipídico)
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Tratamento
• Tiazolidinedionas(Rosiglitazona e Pioglitazona - alto custo)
• Citrato de Clomifeno(Normaliza a liberação de GnRH)
• Gonadotropinas(segunda opção e alto custo)• Cirurgia