Enterocolite Necrosante - Prefeitura · Hipoglicemia EXT. Dimitris. K . et. al ... Quociente de...
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Enterocolite Enterocolite Necrosante Necrosante Profa Clea Rodrigues Leone Área Técnica Saúde da Criança e do Adolescente CODEPPS-SMS
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EnterocoliteEnterocolite NecrosanteNecrosante
Profa Clea Rodrigues LeoneÁrea Técnica Saúde da Criança e do Adolescente
CODEPPS-SMS
ECN ECN -- EpidemiologiaEpidemiologiaUSA USA -- NCHS, 1992NCHS, 1992
NascNasc Vivos Vivos
ECN
~ 4 000 000/ano~ 4 000 000/ano
0,3 a 2,4 casos/1000nvECN 0,3 a 2,4 casos/1000nv
1200 a 9600 casos/ano1200 a 9600 casos/ano9 a 28%9 a 28%10 a 44%10 a 44%
1416141691% (4,2 91% (4,2 -- 14,4%)14,4%)37,5% (24,4 37,5% (24,4 -- 66,6%)
morte por ECN morte por ECN StollStoll B , 1994 : <1500g B , 1994 : <1500g
BRASIL BRASIL -- RBPN, 1999 (<1500g)RBPN, 1999 (<1500g)ECNECNmorte ECN 66,6%) morte ECN
ECN ECN -- IncidênciaIncidência
100
75
50
25
0
100
75
50
25
000 55 1010 1515 2020 2525 3030 3535 4040 4545 5050 5555 6060
% Acumulada ECN% Acumulada ECN
> 31sem n=55
29-30 n=69
27-28 n=76
<26sem n=71
> 31sem n=55
29-30 n=69
27-28 n=76
<26sem n=71
DiasDias Uauy, R., 1991Uauy, R., 1991
ECN ECN -- Fatores de RiscoFatores de Risco
Prematuridade Prematuridade
Normas de alimentaçãoNormas de alimentação
Agentes infecciososAgentes infecciosos
Lesões Lesões hipóxicohipóxico -- isquêmicasisquêmicas
Neu J, 1996Neu J, 1996
ECN ECN -- PrematuridadePrematuridade
90% casos em RN90% casos em RN--PTPT
ImaturidadeImaturidade–– Barreira mucosa intestinalBarreira mucosa intestinal
–– Resposta imuneResposta imune
Menor dinâmica circulatóriaMenor dinâmica circulatória
Neu J, 1996Neu J, 1996
ECN ECN -- PrematuridadePrematuridadeImaturidade Imaturidade gastrogastro--intestinalintestinal
Fatores imunológicosFatores imunológicos–– sIgAsIgA–– Linfócitos T intestinaisLinfócitos T intestinais–– Resposta ACResposta AC
Fatores Fatores LuminaisLuminais–– EfluxoEfluxo íon Híon H++ no estômagono estômago–– Atividade enzimática proteolíticaAtividade enzimática proteolítica
Barreira Barreira instestinalinstestinal imaturaimatura–– composição camada mucinacomposição camada mucina–– composição e propriedades biofísicas composição e propriedades biofísicas
m. m. microvilosidadesmicrovilosidades–– > permeabilidade> permeabilidade
MotilidadeMotilidade intestinalintestinal–– < e menos organizada< e menos organizada
Neu J, 1996Neu J, 1996
Alteração da circulação Alteração da circulação mesentéricamesentérica
CATET. VASO UMBILICALCATET. VASO UMBILICAL
EXSANG. TRANSF.EXSANG. TRANSF.
HIPÓXIA/ISQUEMIAHIPÓXIA/ISQUEMIA
POLICITEMIAPOLICITEMIA
ISQUEMIA DE MUCOSA INTESTINALISQUEMIA DE MUCOSA INTESTINAL
FOSFOLIPASEFOSFOLIPASE--A2A2 ENDOTELINAENDOTELINA--11
FAPFAP
ECN ECN -- ISQUEMIAISQUEMIA
RupturaRupturaMucosa
Evento Evento desencadeantedesencadeante
Resposta inflamatóriaResposta inflamatóriaMucosa
Entrada Entrada toxinas toxinas bactbact
Ruptura Ruptura endotélioendotélio
NONO
IsquemiaIsquemia
↑↑ IsquemiaIsquemia
Necrose e Necrose e perfuraperfuraçãçãoo
PneumatosePneumatoseEntrada bactEntrada bactéérias rias
e e produproduçãção go gááss
PAFPAFFNTFNTEndotelinaEndotelinaLTC4LTC4TXB2TXB2RAD O2RAD O2ILIL--6,IL6,IL--1111
Neu J, 1997Neu J, 1997
ECN - FisiopatologiaECN ECN -- FisiopatologiaFisiopatologia
EVENTOS PREDISPONENTES EVENTOS PROTETORESEVENTOS PREDISPONENTESEVENTOS PREDISPONENTES EVENTOS PROTETORESEVENTOS PROTETORESDESBALANÇODESBALANÇO
ALIMENTOALIMENTOALIMENTOSISTEMA IMUNESISTEMA IMUNESISTEMA IMUNE
CIRCULAÇÃOMESENTÉRICACIRCULAÇÃOCIRCULAÇÃOMESENTÉRICAMESENTÉRICA
FAPFAPFAP
PREMATURIDADEPREMATURIDADEPREMATURIDADE
BACTÉRIABACTÉRIABACTÉRIA REPARAÇÃOREPARAÇÃOREPARAÇÃO
TXB2, LTC4, COMPL.O2 RADICAL, FNTPOLIMORF.
TXB2, LTC4, COMPL.TXB2, LTC4, COMPL.O2 RADICAL, FNTO2 RADICAL, FNTPOLIMORF.POLIMORF.
PGE1, ÓXIDO NÍTRICOACETILHIDROLASEANTAGONISTA FAP
PGE1, ÓXIDO NÍTRICOPGE1, ÓXIDO NÍTRICOACETILHIDROLASEACETILHIDROLASEANTAGONISTA FAPANTAGONISTA FAP
Níveis Sangüíneos de PAF e estágios ECNNíveis Sangüíneos de PAF e estágios ECN
BasalBasal ECN IECN I ECN IIECN II ECN IIIECN III RecuperaçãoRecuperação
35
30
25
20
15
10
5
0
35
30
25
20
15
10
5
0
PAF
ng/m
lPA
Fng
/ml
n=8n=8
n=7n=7
n=7n=7
n=4n=4
n=5n=5
Rabinowitz SS, 2001Rabinowitz SS, 2001
ECN ECN -- DiagnósticoDiagnóstico
Presença fatores de riscoPresença fatores de risco
Sinais clínicosSinais clínicos
Aspectos radiológicosAspectos radiológicos
Ressonância magnéticaRessonância magnética
TrombocitopeniaTrombocitopenia
ECN ECN –– Fatores de RiscoFatores de RiscoPrematuridadePrematuridadeAsfixia Asfixia PerinatalPerinatalPletora neonatalPletora neonatalCateterizaçãoCateterização v. umbilicalv. umbilicalCardiopatia CongênitaCardiopatia CongênitaTransfusão sanguíneaTransfusão sanguíneaEXTEXTAlimentação início precoce e Alimentação início precoce e velocveloc aumentoaumentoFórmulas Fórmulas hiperosmolareshiperosmolaresUso cocaína maternaUso cocaína maternaInfecçõesInfecções
DimitrisDimitris K K etet al 2003al 2003
ECN ECN –– Fatores de Risco RN TFatores de Risco RN T
Ruptura prolongada membranasRuptura prolongada membranasCorioamnioniteCorioamnioniteApgarApgar 1 e 5’ < 71 e 5’ < 7Insuficiência respiratóriaInsuficiência respiratóriaCardiopatia CongênitaCardiopatia CongênitaHipoglicemiaHipoglicemiaEXTEXT
DimitrisDimitris K K etet al 2003al 2003
ECN ECN –– Sinais clínicosSinais clínicos
Sangramento nas fezes : 25 a 63% casosSangramento nas fezes : 25 a 63% casos
Sangue oculto : 22 a 59%Sangue oculto : 22 a 59%
Distensão abdominal: mais Distensão abdominal: mais frequentefrequente
Redução diureseRedução diurese
Má perfusão periféricaMá perfusão periférica
DimitrisDimitris K K etet al 2003al 2003
ECN ECN -- Critérios ClassificaçãoCritérios Classificação
SinaisSinais
EstágioEstágio ClassificaçãoClassificação SistêmicosSistêmicos IntestinaisIntestinais RadiológicosRadiológicos
I I BB
SuspeitaSuspeita == Sangue vivo fezesSangue vivo fezes ==
II II AA
Comprovada/Comprovada/
doença levedoença leve==
= , ausência ruídos= , ausência ruídos
intint
=, =, pneumatosepneumatose
intestinalintestinal
Nl ou Nl ou distençãodistenção
I I AA
SuspeitaSuspeita
Instabilidade térmica,Instabilidade térmica, Resíduosgástr, Resíduosgástr,
apnéia, bradic, letargiaapnéia, bradic, letargia dist. abd. leve, dist. abd. leve, intestinalintestinal
fezes sgue ocultofezes sgue oculto
Walsh MC e Kliegman RM, 1986Walsh MC e Kliegman RM, 1986
ECN ECN -- Critérios ClassificaçãoCritérios Classificação
II II BB Comprovada/Comprovada/doença moderadadoença moderada
= ac.metab. leve,= ac.metab. leve,trombocitopenia levetrombocitopenia leve
=, dor à =, dor à palpação,c/palpação,c/ou s/ celulite ouou s/ celulite oumassa quadrantemassa quadranteinf. Dinf. D
=. Gás Porta,=. Gás Porta,asciteascite
III III AA Avançada, doençaAvançada, doençagrave ,alça intactagrave ,alça intacta
=, hipotensão, =, hipotensão, bradic,bradic,apnéia grave, apnéia grave, ac, met. e resp, CIVD, ac, met. e resp, CIVD, neutropenianeutropenia
=, =, peritonite, peritonite, dor acentuada edor acentuada edist. abdominaldist. abdominal
= ,ascite= ,ascite
III III BB Avançada ,doençaAvançada ,doençagrave, alça perfuradagrave, alça perfurada
== == = ,= , pneumoperpneumoper
SinaisSinaisEstágioEstágio ClassificaçãoClassificação SistêmicosSistêmicos IntestinaisIntestinais RadiológicosRadiológicos
Walsh MC e Kliegman RM, 1986Walsh MC e Kliegman RM, 1986
RNMRNM
Maalouf EF, 2000Maalouf EF, 2000
Contagem plaquetas e extensão ECNContagem plaquetas e extensão ECN
p=0.012p=0.012
Plaq
ueta
s(x
109 /L
)Pl
aque
tas
(x 1
09 /L)
400
300
200
100
0
400
300
200
100
0GangrenaGangrena IsoladaIsolada MultifocalMultifocal Pan-intestinalPan-intestinal
Ververidis M e cols, 2001Ververidis M e cols, 2001
Contagem plaquetas e evolução ECNContagem plaquetas e evolução ECN
400
300
200
100
0
400
300
200
100
0VivosVivos MortosMortos
Plaq
ueta
s(x
109 /L
)Pl
aque
tas
(x 1
09 /L)
Ververidis M e cols, 2001Ververidis M e cols, 2001
ECN ECN –– Proteína C reativaProteína C reativa
Reagente fase agudaReagente fase aguda
Aumento indica : infecção / lesão tecidualAumento indica : infecção / lesão tecidual
ElevaEleva--se 24se 24--48 h após início clínica48 h após início clínica
V Média curta: reduzV Média curta: reduz--se rapidamentese rapidamente
> 10 mg/l nas primeiras 48 h: > 10 mg/l nas primeiras 48 h: SensibilSensibil -- 92%92%
EspecificEspecific --
81%81%
Nã d ã 10 d bNã d ã 10 d bJurgesJurges etet al 1996al 1996
ECN ECN –– Proteína C reativaProteína C reativa
PCR anormal PCR anormal
Pourcyrous M et al 2005
ECN ECN -- TratamentoTratamento
JejumJejumCorreção distúrbios Correção distúrbios hidroeletrolíticos hidroeletrolíticos
e e ÁcÁc--básicobásicoAntibioticoterapiaAntibioticoterapiaMonitorizaçãoMonitorização bioquímicabioquímica
radiológicaradiológicaSuporte nutricional Suporte nutricional
respiratóriorespiratório
Velocidade média na art. Velocidade média na art. MesentéricaMesentérica Superior de Superior de acordo com evolução RNacordo com evolução RN
AntesAntes
4540353025201510
50
4540353025201510
50Ve
loci
dade
méd
ia M
AS
(cm
/s)
Velo
cida
de m
édia
MA
S (c
m/s
)
Grupo 1Grupo 2Grupo 1Grupo 2
Tempo após alimento - testeTempo após alimento - teste1515 3030 4545 6060
Fang S e col, 2001Fang S e col, 2001
ECNECN0,40,40,40,30,30,3
0,20,20,2
0,10,10,1
000I/r
ratio
I/r ra
tio
Piena-Spoel e col, 2001Piena-Spoel e col, 2001
555 101010
Dias após cirurgiaDias após cirurgia
000 555 101010 151515 202020 252525Dias após início ECNDias após início ECN
ControleControle0,40,40,40,30,30,3
0,20,20,2
0,10,10,1
000
I/r ra
tioI/r
ratio
000 151515 202020 252525
Prevenção ECNPrevenção ECN
Precauções epidemiológicasPrecauções epidemiológicas
Padronização alimentaçãoPadronização alimentação
Uso soluções Uso soluções IgGIgG--IgAIgA
Antibióticos oraisAntibióticos orais
Leite maternoLeite materno
Acidificação fórmulas Acidificação fórmulas
Prevenção ECNPrevenção ECN
Estratégia Redução risco NEstratégia Redução risco No o necesárionecesário tratartratar
Antib VO 0,089 Antib VO 0,089 1111
AdminAdmin fluidos 0,084 12fluidos 0,084 12
LHumano LHumano 0,0690,069* * 1515
IgGIgG ee IgAIgA VO 0,066 15VO 0,066 15
ProbiProbióóticos ticos 0,0250,025* * 4040
CE antenatal 0,019 CE antenatal 0,019 5454
Alim tardiaAlim tardia//lenta nlenta nãão eficiente o eficiente ----
IgGIgG VOVO nnãão eficiente o eficiente ------** 22 estudosestudos Bell EF 2005Bell EF 2005
Nutrição e Prevenção ECNNutrição e Prevenção ECN
Padronização esquemas alimentaresPadronização esquemas alimentares
–– Tipo de leiteTipo de leite
–– Idade início alimentaçãoIdade início alimentação
–– ↑↑ volume/diavolume/dia
–– OsmolalidadeOsmolalidade 11ªª alimentaalimentaçãçãoo
Critérios reCritérios re--introdução alimentosintrodução alimentos
Nutrição e Prevenção ECNNutrição e Prevenção ECN
McGuire W et al 2003McGuire W et al 2003
Figure 1 Meta-analysis de 6 estudos que usaram modelo de efeitos randomizados: 1, Premji et al15; 2, Kamitsuka et al9; 3, Brown et al7; 4, Spritzer et al8; 5, Kuzma-O'Reilly et al16; 6, Patole et al.10,11
CI, Confidence interval.
Figure 1 Meta-analysis de 6 estudos que usaram modelo de efeitos randomizados: 1, Premji et al15; 2, Kamitsuka et al9; 3, Brown et al7; 4, Spritzer et al8; 5, Kuzma-O'Reilly et al16; 6, Patole et al.10,11
CI, Confidence interval.
Patole, S K et al. Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 2005;90:F147-F151Patole, S K et al. Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 2005;90:F147-F151
Evolução da oferta alimentarEvolução da oferta alimentarEvolução da oferta alimentar
crescentecrescentecrescenteconstanteconstanteconstante
333 444 555 666 777 888 999 101010
160160160
140140140
120120120
100100100
808080
Volume ml/kg/diaVolume
ml/kg/dia
606060
404040
202020
000111 222
dias de estudodias de estudo
BersethBerseth, CL , CL etet al, 2003al, 2003
Evolução dos RN-PTEvolução dos RN-PTEvolução Evolução Vol. CrescenteVol. Crescente Vol. constanteVol. constante PP
ECN (%)
Óbitos (%)
Idade só enteral (mediana e variação)
Idade só v. oral (mediana e variação)
Alta (mediana e variação)
Peso de alta (g)
Sepse tardia (%)
Cateter central (%)
Dias de parenteral
Icterícia colestática
ECN ou Óbito
ECN (%)
Óbitos (%)
Idade só enteral (mediana e variação)
Idade só v. oral (mediana e variação)
Alta (mediana e variação)
Peso de alta (g)
Sepse tardia (%)
Cateter central (%)
Dias de parenteral
Icterícia colestática
ECN ou Óbito
7(10,0) 1(1,4) 0,03*
3 (4,3) 3 (4,2) 0,97
19(11-74) 36(19-130) < 0,001
57(21-144) 62(34-216) 0,023
64(39-186) 76(24-228) < 0,001
2509 ± 516 2541 ± 655 0,83
19(27) 20(28) 0,91
13(19) 37(52) < 0,001
24 ± 14 38 ± 19 < 0,0001
1 0 0,97
8(11,4) 4(5,6) 0,67
7(10,0) 1(1,4) 0,03*
3 (4,3) 3 (4,2) 0,97
19(11-74) 36(19-130) < 0,001
57(21-144) 62(34-216) 0,023
64(39-186) 76(24-228) < 0,001
2509 ± 516 2541 ± 655 0,83
19(27) 20(28) 0,91
13(19) 37(52) < 0,001
24 ± 14 38 ± 19 < 0,0001
1 0 0,97
8(11,4) 4(5,6) 0,67
n = 70 n = 71 n = 70 n = 71 BersethBerseth, CL , CL etet al, 2003al, 2003
ProbióticosProbióticos e ECNe ECN
Microrganismos vivos sobrevivem TGIMicrorganismos vivos sobrevivem TGI
Modelos em ratos Modelos em ratos –– reduz ECNreduz ECN
Ensaios Ensaios clínclín randomrandom –– RN MBP RN MBP LactobacillusLactobacillus GGGG
Risco ECN: 2,8 1,4% RR 50%Risco ECN: 2,8 1,4% RR 50%
Não significante estatisticamenteNão significante estatisticamente
DaniDani etet al 2002, Bell EF al 2002, Bell EF etet al 2005al 2005
ProbióticosProbióticos e Evoluçãoe EvoluçãoAnálise Regressão LogísticaAnálise Regressão Logística
Variáveis Variáveis GrGr Estudo Estudo GrGr Controle pControle p
Óbito 7(3,9) 20(10,7) 0,009
Óbito ou ECN 9(5) 24(12,8) 0,009
ECN II ou III 2(1,1) 10( 5,3) 0,04
Sepse(HMC+) 22(12,2) 36(19,3) 0,03
ECN ou sepse 24(13,3) 46(24,6) 0,03
Óbito ou ECN ou sepse 31(17,2) 60(32,1) 0,009
**InfloranInfloran(Lactobacillus acidophilus (Lactobacillus acidophilus ee Bifidobacterium infantisBifidobacterium infantis
LinLin HC HC etet al 2005al 2005
Quociente de Desenvolvimento de RNQuociente de Desenvolvimento de RN--MBPMBP
160140120100806040200
160140120100806040200LocomotorLocomotor
Pessoal / Social
Pessoal / Social
Mão /OlhoMão /Olho
IntelectualIntelectual
GeralGeralAudição / FalaAudição / Fala
****
12m IGC12m IGC12m IGC140120100
140120100
806040200
806040200
** ** ** **
LocomotorLocomotor
Pessoal / Social
Pessoal / Social
Mão /OlhoMão /Olho
IntelectualIntelectual
GeralGeralAudição / FalaAudição / Fala
20m IGC20m IGC20m IGC
ECN (20)ECN (20) S / ECN (38)S / ECN (38)
Sonntag J e col, 2000Sonntag J e col, 2000
