ENVELHECIMENTO POPULACIONAL: UMA REALIDADE BRASILEIRA

Luiz Roberto Ramos*Renato P. Veras**Alexandre Kalache***

RAMOS, L.R. et al. Envelhecimento populacional: uma realidade brasileira. Rev. Saúde públ., S. Paulo,21: 211-24, 1987.

RESUMO: São apresentados dados mostrando que tanto as taxas de mortalidade quanto as de fecundi-dade estão decaindo significativamente para a população brasileira, como um todo, desde 1940 e 1960, respec-tivamente. Pirâmides etárias por sexo são analisadas à luz das mudanças demográficas. Enfatiza-se o fatode que, desde 1940, é o grupo etário com 60 anos ou mais o que proporcionalmente mais cresce na populaçãobrasileira. De 1980 ao ano 2000 eles crescerão 107%, enquanto os menores de 15 anos crescerão apenas 14%.Comparando-se as taxas de crescimento dos idosos no Brasil e na Inglaterra, a tendência é haver um cresci-mento cada vez menor na Inglaterra (230% entre 1900-1960 e 80% entre 1960-2025) e um crescimento cadavez maior no Brasil (497% e 917% respectivamente). Os dados mostram que a expectativa de vida ao nasci-mento no Estado de São Paulo passou de 57 anos, em 1950, para 70 anos, em 1982. Já em 1982, uma mulherno Município de São Paulo podia aos 45 anos esperar viver mais do que uma mulher da mesma idade naInglaterra. Em termos de sobrevida, 77% da coorte de mulheres nascidas no Município de São Paulo, em1982 deverão estar vivas aos 65 anos, comparado com 85% na Inglaterra. Para os homens os dados são de62% e 75%, respectivamente. Conclui-se que o Brasil, embora ainda longe de resolver os problemas relaciona-dos à infância, já está tendo que enfrentar as implicações sociais e de saúde decorrentes de um processo deenvelhecimento comparável àquele experimentado pelos países mais desenvolvidos.

UNITERMOS: Envelhecimento da população, tendências. Taxas de mortalidade, tendências. Taxas defecundidade, tendências. Expectativa de vida.

* Departamento de Medicina Prevetiva da Escola Paulista de Medicina — Rua Botucatu, 740 — 04023 — São Paulo, SP— Brasil.

** Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (IMS-UERJ) — Rua São Francisco Xavier, 524— 20550 — Rio de Janeiro, RJ — Brasil.

*** Unit for Epidemiology of Ageing. London School of Hygiene and Tropical Medicine — Keppel Street, London, WCIE7HT.

**** Os dados utilizados foram obtidos junto à Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), Fundação Siste-ma Estadual de Análise de Dados (SEADE), Ministério da Saúde, Nações Unidas e Organização Mundial da Saúde, concer-nentes ao processo de envelhecimento da população brasileira e mundial.

INTRODUÇÃO

Os países do chamado Terceiro Mundo vêm apresen-tando, nas últimas décadas, um progressivo declínio nassuas taxas de mortalidade e, mais recentemente, tambémnas suas taxas de fecundidade. Esses dois fatores asso-ciados promovem a base demográfica para um envelhe-cimento real dessas populações, à semelhança do pro-cesso que continua ocorrendo, ainda que em escala me-nos acentuada, nos países desenvolvidos.

As características principais desse processo de enve-lhecimento experimentado pelos países do Terceiro Mun-do são, de um lado, de o fato do envelhecimento popu-lacional estar se dando sem que tenha havido uma realmelhoria das condições de vida de uma grande parceladessas populações, e de outro lado, a rapidez com queesse envelhecimento está ocorrendo. Na verdade, nos paí-ses menos desenvolvidos, o contingente de pessoas pres-tes a envelhecer, dadas as reduções nas taxas de morta-lidade, é proporcionalmente bastante expressivo quan-

do comparado com o contingente disponível no iníciodo século nos países desenvolvidos. Com a baixa realda fecundidade, a tendência é haver transformações drás-ticas na estrutura etária desses países, em tempo relati-vamente curto, sem que as conquistas sociais tenhamse processado devidamente para a maioria da popula-ção.

Este artigo se propõe a discutir a questão do enve-lhecimento populacional dentro do contexto do Tercei-ro Mundo, dando ênfase à realidade brasileira. Nessesentido, será evidenciada uma questão emergente e deconsiderável impacto social e econômico: o "boom" deidosos na população brasileira nas próximas décadas.

Para tanto serão analisados dados secundários****referentes à evolução da mortalidade, fecundidade, ex-pectativa de vida e sobrevida no Brasil, desde o iníciodeste século até o ano 2025, bem como as transforma-ções decorrentes do processo de envelhecimento na es-

trutura etária e nas causas de morte da população bra-sileira. Sempre que possível, serão comparadas as dife-rentes regiões do país e outros países em diferentes es-tágios de desenvolvimento econômico, em relação às va-riáveis demográfico-sociais e de saúde consideradas.

O objetivo central é o de corroborar a tese de que,neste momento, no Brasil em geral, e mais marcadamen-te em algumas regiões brasileiras, está se dando um pro-cesso de envelhecimento populacional comparável, emintensidade, ao que se verificou nos países mais desen-volvidos. Com a diferença que nestes o processoencontra-se em fase de estabilização enquanto que noBrasil a situação é de franca escalada da população deidosos.

EVOLUÇÃO DOS COEFICIENTES DE MORTALIDADEINFANTIL NO BRASIL

Para efeito de análise da evolução histórica da mor-talidade no Brasil, utilizaremos o coeficiente de morta-lidade infantil*. Embora possamos detectar uma tendên-cia decrescente da mortalidade infantil no Brasil, desdemeados do século (Committee on Population andDemography5, 1983), é importante ressaltar que essatendência não foi constante no período em questão, emuito menos homogênea entre as várias regiões brasi-leiras. Yunes e Carvalho41 (1974), num estudo retrospec-tivo de 1940 a 1970, mostraram, através da evolução damortalidade infantil, as diferenças existentes entre as re-giões brasileiras e o impacto da situação socioeconômicado final da década de 60, que promoveu o recrudesci-mento da mortalidade infantil em todo o país. No casoparticular de São Paulo, Leser28 (1975), mostrou a re-lação entre o coeficiente de mortalidade infantil e o va-lor real do salário mínimo vigente. Durante a décadade 50, quando houve uma melhora real do salário mí-nimo, a mortalidade infantil decaiu acentuadamente,atingindo coeficientes de 60,2 óbitos de menores de umano para cada mil nascidos vivos, no Município de SãoPaulo, em 1961. A partir de então o salário mínimodeteriora-se bastante, provocando uma elevação da mor-talidade infantil. Em 1973, a mortalidade infantil em SãoPaulo havia voltado aos níveis da década de 40(94,4/1000). Ao final da década de 70, a mortalidadeno Município de São Paulo volta a cair sensivelmente,só que desta feita o salário mínimo manteve seu valorreal inalterado. Essa queda foi analisada porMonteiro30 (1982) como sendo a expressão da expan-são da rede de água encanada, que efetivamente teve lu-gar nessa época. Dados recentes coletados junto ao Re-gistro Civil pelo Sistema Estadual de Análise de Dados(Fundação SEADE3, 1985) mostram que em 1985 amortalidade infantil no Município de São Paulo estavano nível de 40 óbitos de menores de um ano para cadamil nascidos vivos.

No Brasil como um todo, a mortalidade infantil, em

1984, atingiu 74/1000 contra 69/1000 em 1983 e 65/1000em 1982 (este último coeficiente sendo o mais baixo re-gistrado até hoje) (Fundação IBGE, 1985). As razõespara essa reversão estão ligadas à persistência de desi-gualdades socioeconômicas consideráveis entre as dife-rentes regiões do país, que não permitem que as con-quistas a nível da saúde da população se consolidem,ficando sujeitas às intempéries climáticas e políticas. Issode certa forma demonstra, na prática, o caráter "artifi-cial" (dissociado de uma melhoria real do nível de vi-da) da queda na mortalidade verificada em algumas po-pulações do Terceiro Mundo (Yunes e Carvalho41, 1974,Monteiro30, 1982, Barros4, 1984).

EVOLUÇÃO DAS TAXAS DE FECUNDIDADE NO BRA-SIL

Na Tabela 1 podemos observar a evolução, no perío-do de 1965 a 1982, das Taxas de Fecundidade Total(TFT)** para uma seleção de países do Terceiro Mun-do, incluindo o Brasil. À exceção dos países da África,a maioria apresentou diminuições consideráveis na TFT,no período em questão.

O Brasil, por exemplo, experimentou um declínio de30,4% na sua TFT, no período. No caso da China, on-de existe uma política explícita de controle familiar in-duzindo os casais a não terem mais do que um filho,o declínio na TFT chegou a 61,3% (Hugo20, 1985). Pro-jeções de Santos36 (1974), para a população brasileira,sugerem uma queda na TFT, de 4,46 em 1975 para 2,85no ano 2000, mantida a tendência verificada entre 1965e 1970.

As razões para a mudança do padrão reprodutivo noBrasil são várias. De um lado, fruto do processo de ur-banização da população brasileira, temos uma necessi-dade crescente de limitação da família ditada pelo "mo-dus vivendi" dos grandes centros urbanos (principalmen-

* Por se tratarem de óbitos relativos a apenas um grupo etário (<1 ano), podemos dizer que o Coeficiente de MortalidadeInfantil (CMI), independe da estrutura etária da população como um todo, é portanto mais facilmente comparável entre dife-rentes populações, com diferentes estruturas etárias, do que o Coeficiente de Mortalidade Geral (CMG).CMI = óbitos < 1 ano/nascidos vivos X 1000

** A TFT é uma estimativa do número de filhos que cada mulher deverá ter, em média, durante sua vida reprodutiva (15 a 44anos), numa determinada população.

te em um contexto de crise econômica), caracterizadoentre outras coisas por uma progressiva incorporaçãoda mulher à força de trabalho (Veras39, 1987). De ou-tro lado temos uma população feminina mais receptivaao controle familiar, não só pelas razões já menciona-das, mas também devido às mudanças de padrão socio-cultural decorrentes da própria migração e do maioracesso aos meios de comunicação. Associada a esse con-texto de necessidade, e ao mesmo tempo desejo de limi-tação da família, pode-se observar uma crescente dis-ponibilidade de meios contraceptivos no Brasil (Com-mittee on Population and Demography6, 1983).

Nas Figuras 1 e 2 temos o declínio das Taxas de Fe-cundidade no Brasil para o período de 1950-80, identi-ficando as diferenças entre populações urbanas e ruraise entre as várias regiões do país. O padrão do declínioobservado é semelhante nas várias regiões consideradas,embora partindo de níveis bastante diferentes. O declí-nio acentuado, no entanto, passa a ocorrer no final dadécada de 60 e se estende até o início da década de 80,embora no último qüinqüênio da década de 70 as po-pulações urbanas, em geral, tendem a estabilizar suastaxas de fertilidade (Committee on Population andDemography6, 1983). Essa estabilização foi descrita porWong40 (1985) como sendo a expressão da recuperaçãode um processo de declínio paulatino, face à queda ver-tiginosa registrada entre 70 e 75. No entanto, os dadosmais recentes sobre fecundidade, em São Paulo, mos-tram que a partir de 1982 reinicia-se seu declínio de for-ma ainda mais intensa. Na Figura 3 vemos que a fecun-didade em São Paulo passou de 4,2 filhos por mulherem idade reprodutiva, em 1970, para 3,4 em 1975, re-presentando uma queda de 20 a 25%. Para 1985, estima-se uma média de 2,6 filhos por mulher, representandoum declínio de 20% em apenas 5 anos (Wong40, 1985).

Em conseqüência das quedas verificadas nas Taxas deMortalidade e principalmente nas de Fecundidade,alteram-se também as taxas de incremento natural dapopulação brasileira. A partir de 1960, quando a taxade crescimento da população atingiu o seu ápice, inicia-se uma gradual diminuição da mesma, revertendo umatendência observada desde o início do século (Figura 4)(Radis35, 1982).

EVOLUÇÃO DA EXPECTATIVA DE VIDA NO BRASIL

A passagem de uma situação de alta mortalidade ealta fecundidade para uma de baixa mortalidade e, gra-dualmente, baixa fecundidade, como a que se observaatualmente no Brasil, traduz-se numa elevação da ex-pectativa de vida média da população e num aumentoem termos absolutos e proporcionais do número de pes-soas atingindo idades avançadas (Kalache e col.27,1987).

De fato, desde meados deste século, tem havido umaumento sensível da expectativa de vida média* da po-

* A expectativa de Vida Média de uma população expressa o número de anos que uma pessoa, numa determinada idade, podeesperar viver, em média, levando em conta a experiência pregressa em termos de mortes por faixa etária naquela população.

pulação brasileira. Para um brasileiro nascido durantea Segunda Guerra Mundial, por exemplo, a expectativade vida ao nascimento era de apenas 39 anos; hoje elaestá acima de 64 anos. Um ganho de 25 anos nas últi-mas 4 décadas. E as projeções indicam que nos próxi-mos 40 anos a expectativa de vida deverá atingir 72 anospara ambos os sexos (Tabela 2 — United Nations34,1984; Santos37, 1978).

Na Figura 5 temos uma comparação da evolução daexpectativa de vida no período 1950-2025, para os dife-rentes continentes e para o Brasil em particular. Comopodemos observar, todas as curvas têm uma tendênciaascendente, sendo que a do Brasil assume uma inclina-ção particularmente acentuada no período de 1950 a1980, só comparável à dos países asiáticos, incluída aChina, que também apresentaram um aumento acentua-do da expectativa de vida no período em questão. Asprojeções mostram uma drástica diminuição dos dife-renciais verificados em meados do século. Por exemplo,em 1950 mais de 25 anos separavam o brasileiro de umnorte-americano em termos de expectativa de vida aonascimento. Essa diferença passou, no momento, a serde apenas 10 anos, e as projeções mostram que no ano2025 essa diferença será de pouco mais de 4 anos (Uni-ted Nations34, 1984).

PROPORÇÃO DE IDOSOS NA POPULAÇÃO

Na Figura 6 temos a divisão da população brasileiraem três grandes grupos etários: 0-14 (população em idade

escolar, em termos econômicos considerada dependen-te), 15-59 (população economicamente ativa), e 60 oumais anos (população idosa em termos econômicos con-siderada improdutiva) nos anos censitários desde 1940e nas projeções até o ano 2025. A partir de 1960, o gru-po etário de 0 a 14, que representava 44% da popula-ção, passa a decrescer em termos proporcionais, estan-do prevista para 2025 uma proporção de apenas 25%da população abaixo de 15 anos. Já o grupo etário com60 ou mais registra uma evolução bastante diferente, pas-sando de 5% em 1960 para uma representação previstade 14% em 2025. Embora a proporção de pessoas nafaixa produtiva tenha crescido em 10%, o aumento pro-porcional de idosos, concomitante à diminuição propor-cional de crianças, alterará, qualitativamente, a equa-ção de dependência social, sobrecarregando, na práti-ca, a chamada população economicamente ativa (Uni-ted Nations, 1984; IBGE, 1981; Veras e col.39, 1987).

Até o final desta década, no entanto, o Brasil aindaterá uma proporção de idosos na população (6%) bas-tante inferior à média dos países europeus (11%), quehoje já vivenciam em larga escala os problemas decor-rentes de se ter uma significativa parcela da populaçãocom 60 anos ou mais. Por outro lado, no ano 2025 aproporção de pessoas com 60 ou mais anos, no Brasil,terá chegado a 14%, o que, embora bastante inferior à

média dos países europeus, na mesma época (25%), naprática coloca para o Brasil os mesmos problemas quehoje são enfrentados na Europa sem grandes sucessos,apesar de se tratarem de populações afluentes. A Figu-ra 7 compara a proporção de idosos, em 1980 e no ano2025, no Brasil, com uma seleção de países. As tendên-cias nas diferentes regiões sugerem, por exemplo, quea proporção de idosos praticamente não se alterará naÁfrica (passará de 6 para 7%), enquanto a Ásia deveráexperimentar o aumento, relativamente, mais significa-tivo de todos (passará de 8 para quase 20%). Nesse pe-ríodo, o Brasil deverá viver a passagem de uma situa-ção em que somente 6% da população têm mais de 60anos para outra em que quase 15% se encontrarão nes-ta faixa etária (United Nations34, 1984).

Outro aspecto importante a ser considerado são asdiferenças internas existentes entre as populações das di-versas regiões brasileiras. Dados da Fundação IBGE16

(1984) mostram, por exemplo, que em 1983, no Rio deJaneiro, quase 8% da população pertenciam ao grupoetário de 60 ou mais anos, enquanto em Salvador me-nos de 5% da população pertenciam a este grupo (Fi-gura 8). Vale ressaltar que as estimativas de crescimen-to da população de idosos no Brasil são todas baseadasem hipóteses quanto ao comportamento das taxas defecundidade e mortalidade. Tais hipóteses assumem queas diferenças regionais existentes hoje permanecerão inal-teradas. Havendo uma diminuição dessas diferenças (porexemplo no caso de o Nordeste apresentar uma quedanos níveis de fecundidade e mortalidade acima do es-perado), as projeções apresentadas acima ficam com-prometidas, e o aumento da população idosa no Brasilpode ser muito superior ao previsto.

No entanto, a principal característica do crescimentoda população de idosos no Brasil é, sem dúvida, a rapi-dez com que ele se dará, de hoje até meados do séculoXXI. Na verdade, até 1960 todos os grupos etários aci-ma mencionados cresciam de forma semelhante à po-pulação total, dessa forma mantendo constante a estru-tura etária.

A Figura 9 mostra claramente que a partir de 1960o grupo com 60 ou mais anos é o que mais cresce pro-porcionalmente no Brasil, enquanto a população jovemencontra-se em processo de desaceleração de crescimen-to, mais notadamente a partir de 1970 quando o cresci-mento foi de 18% (1970-80), comparado com o cresci-mento da década anterior de mais de 31%. Na verdade,desde 1960, o grupo etário de 0 a 14 vem apresentandopercentuais de crescimento sempre inferiores aos da po-pulação como um todo. Em contrapartida, o grupo etá-rio de 60 ou mais anos vem, desde então, apresentandotaxas de crescimento progressivamente mais altas e sem-pre muito superiores às da população total e às da po-pulação jovem. Até o ano 2000 o grupo de 0 a 14 deve-rá crescer apenas 14% contra 107% de crescimento dogrupo de 60 anos ou mais, sendo que a população co-mo um todo crescerá 56%. Em outras palavras, inicia-remos o novo século com a população idosa crescendoproporcionalmente quase oito vezes mais que os jovense quase duas vezes mais que a população em geral (Uni-ted Nations34, 1984; Fundação IBGE1, 1981).

pulacionais para o Brasil no ano de 1940 (antes do acen-tuado declínio nas mortalidade e fertilidade), em 1970(já iniciado o processo de transição demográfica), e em2000 (em que se projetam os efeitos decorrentes das al-terações nas taxas de mortalidade e fertilidade neste fi-nal de século). Ficam nítidos a tendência a um estreita-mento da base da pirâmide, devido à menor entrada derecém-nascidos na população, e um alargamento dasporções média e superior, significando um maior con-tingente de pessoas atingindo idades mais avançadas(Fundação IBGE1, 1981).

Comparado a outros países, o Brasil possuía, em 1980,uma estrutura etária intermediária entre uma popula-ção ainda em franco crescimento como a do Paquistãoe uma população há muito estabilizada e em franco pro-cesso de envelhecimento como a da Inglaterra (Figura12)*.

TÁBUAS DE VIDA

Tábuas de vida são instrumentos de análise da expec-tativa de vida, construídos a partir das Taxas de Morta-lidade por faixa etária de uma determinada população**.No Brasil, infelizmente, a coleta rotineira de dados demortalidade por faixa etária só começou a ser divulga-da pelo Ministério da Saúde a partir de 1977, o que di-ficulta a produção de curvas para o Brasil numa seqüên-cia histórica anterior a esse período. Além disso, adotou-se um padrão de estrutura etária diferente da que cos-tuma aparecer em publicações internacionais como, porexemplo, da Organização Mundial de Saúde (na publi-cação do Ministério da Saúde29, adotou-se o grupo etá-rio 50-64 em vez de 50-59). Nesse sentido lançamos mão,para efeito de ilutração de uma seqüência histórica detábuas de vida com suas respectivas curvas, de dadospara o Estado e Município de São Paulo e para o Esta-do do Rio de Janeiro, por serem os mais disponíveis epor se tratarem de populações em adiantado processode envelhecimento. Para efeito de comparação com umapopulação já estabilizada e com alta proporção de ido-sos, são apresentados dados sobre a população da In-glaterra.

A Tabela 4 destaca a evolução da expectativa de vidanos vários grupos etários para as populações do Esta-do e Município de São Paulo. Como podemos perce-ber, há um ganho sensível de anos de vida nos gruposetários mais jovens, enquanto na faixa dos idosos o ga-nho é bem mais discreto. Por exemplo, uma criança nas-cida em 1950, podia esperar viver, em média, 54 anosno Estado e 58 anos no Município de São Paulo. Em1980, essa expectativa passou a ser de 67 anos para am-bas as populações. Um ganho de 13 anos na expectati-va ao nascimento da população estadual, num períodode 30 anos. Já um idoso com 60 anos, que podia em1950 esperar viver mais 16 anos, tanto no Estado comono Município, em 1980, havia ganho apenas cerca de3 anos, em ambos os casos, em termos da expectativade vida.

* As pirâmides etárias para o Paquistão, Brasil, e In-glaterra (1985) foram conseguidas a partir de dadosda United Nations34, trabalhados por um programade computação em demografia utilizado no 1.o Cur-so Internacional sobre Epidemiologia do Envelheci-mento, realizado na London Scholl of Hygiene andTropical Medicine, em setembro de 1985.

** Uma tábua de vida expressa a probabilidade de mor-rer (coluna mx) ou de sobreviver (coluna 1x) a umadeterminada idade, de um grupo finito de pessoas(100.000) (com as mesmas taxas de mortalidade da po-pulação em estudo). Levando-se em conta as proba-bilidades de morrer e sobreviver, calcula-se o númerode anos que cada pessoa pode esperar viver após umadeterminada idade (coluna ex) (vide nota "Expectati-va de Vida Média"). A partir das colunas ex, 1x, e mxpodem ser geradas curvas de Expectativa de Vida, So-brevida e Mortalidade por faixa etária, respectivamente.

Os ganhos ao longo do tempo, em termos de anos aserem vividos em média por uma população, tendem aser substanciais nos primeiros anos de vida, com a pro-gressiva eliminação das mortes prematuras. No entan-to, nos grupos etários mais velhos os ganhos geralmen-te são bem mais discretos, já que existe um limite bio-lógico para a vida humana e as causas de morte são denatureza mais complexa e de difícil prevenção (Fries9,1981).

Na Figura 13, podemos apreciar essas diferenças com-parando a evolução da expectativa de vida da popula-ção do Rio de Janeiro para diferentes grupos etários,desde o início do século até 1980. Em 1906, a expectati-va de vida ao nascimento, que era de 37 anos, passou,em 1980, para 68 anos, um ganho de 31 anos. Nas de-mais faixas etárias o ganho foi sempre mais discreto. Nocaso do grupo com 60 ou mais anos, por exemplo, a ex-pectativa de vida passou de 13 para 17 anos, represen-tando um ganho de apenas 4 anos no mesmo período.

Por outro lado, devemos lembrar que as condições so-cioeconômicas e ambientais tendem a afetar a probabi-

lidade de sobreviver no primeiro ano de vida, mais doque em qualquer outra idade, razão pela qual a expec-tativa de vida em idades mais avançadas guarda poucasdiferenças entre países em diferentes estágios de desen-volvimento. É justamente esse fato que tem importân-cia no que diz respeito ao cuidado do idoso pois, se porum lado a proporção de idosos na população brasileirasó atingirá os níveis registrados hoje em países desen-volvidos nos meados do próximo século, por outro la-do aqueles que têm 60 anos hoje deverão viver por maisum período de 15 a 20 anos, à semelhança do que ocor-re em qualquer país desenvolvido (Tabela 5).

CURVAS DE EXPECTATIVA DE VIDA

Na Figura 14 são apresentadas as curvas de expecta-tiva de vida para o Estado de São Paulo nos anos de1950, 1970 e 1980. Podemos observar que, além do au-mento da expectativa de vida para todos os grupos etá-rios, no período (com as diferenças intergrupos descri-tas acima), existe uma mudança de forma da curva en-tre 1950 e 1980. Na verdade, em 1950, aos 10 anos de

idade, a expectativa de vida ainda era maior do que aexpectativa ao nascimento, acarretando um acentuadodesnível na curva e denotando o grande risco de morte

a que estavam submetidas as crianças até essa idade. Atendência nas últimas décadas foi reduzir o período dealto risco. Em 1980, embora persistindo o desnível nacurva após o primeiro ano, a expectativa de vida ao nas-cimento já era maior do que a expectativa aos cincoanos. No entanto, a expectativa após o primeiro ano seeleva de 67 anos (ao nascimento) para 70 anos. Pode-mos entender isso como um sinal da convivência de umapopulação com boas condições socioeconômicas e desaúde, vivendo em média mais de 70 anos, com uma po-pulação carente, experimentando altos níveis de morta-lidade infantil e vivendo em média bem menos do que67 anos.

Para efeito de comparação com o que se verifica emoutros países, apresentamos, na Figura 15, as curvas deexpectativa de vida para as populações masculina e fe-minina do Município de São Paulo, assumindo que es-ta tende a ser uma das populações com mais alta ex-pectativa de vida no Brasil, e para a Inglaterra, ambasno ano de 1982. Nota-se, em primeiro lugar, que exis-tem diferenças marcantes entre a expectativa de vida dehomens e mulheres, aspecto este discutido por Veras ecol.39 (1987). No entanto, deve-se ressaltar o fato de queas mulheres em São Paulo não só podem esperar vivermais do que os homens em São Paulo (em qualquer gru-po etário) como podem esperar viver mais do que oshomens na Inglaterra. Mesmo em relação às mulheresna Inglaterra, existe uma diferença sensível apenas naexpectativa de vida ao nascer, sendo que após os 30 anosas duas curvas andam juntas por um período de dezanos. Na verdade, após os 45 anos a mulher em São Pau-lo passa a ter uma expectativa de vida superior à da mu-lher inglesa. No caso dos homens, ocorre fato semelhan-te, embora a expectativa de vida seja maior na Inglater-ra até quase os 60 anos e os diferenciais ao nascimentosejam mais elevados. O importante, no entanto, é o fa-to de as curvas para São Paulo e Inglaterra, tanto parahomens como para mulheres, se cruzarem na idade adul-ta avançada, corroborando a tese de que a tendência éhaver, nos países do Terceiro Mundo, idosos com umaexpectativa de vida média superior à dos países mais de-senvolvidos.

CURVAS DE SOBREVIDA

As curvas de sobrevida podem ser analisadas dentrode uma lógica semelhante à utilizada com as curvas deexpectativa de vida, ou seja, em vez do número de anosque uma pessoa pode esperar viver após uma determi-nada idade, temos o número de pessoas que pode espe-rar sobreviver além de uma determinada idade. Esse ti-po de curva pode dessa forma auxiliar no planejamen-to em saúde, pois estima o número de pessoas vivas emcada coorte*, num determinado ponto no tempo, po-dendo ser utilizada para calcular o número de sobrevi-ventes com doenças crônicas ou com algum grau de in-capacidade física permanente, desde que dispondo dosdados de base sobre morbidade e incapacidade por fai-xa etária.

* Coorte é um termo usado em Epidemiologia e que serve para definir um segmento da população com características comunspara efeito de análise. Por exemplo, todas as pessoas nascidas em um mesmo ano, numa determinada localidade, serão contem-porâneas dos mesmos fatos, e sofrerão influências semelhantes do ambiente. No caso das curvas de sobrevida assume-se umacoorte hipotética de 100.000 pessoas, que sobrevivem após o nascimento de acordo com as taxas de mortalidade por faixa etáriade uma determinada população e tendem à extinção após um período médio de 85 anos, correspondente ao limite médio devida da espécie humana.

No caso da sobrevida, o primeiro ano de vida tam-bém tende a afetar significativamente a curva, só quedessa vez provocando um desnível para baixo, o quemostra a dificuldade de sobreviver ao primeiro ano devida. Após o primeiro ano há uma tendência à estabili-zação da curva até a faixa de 30 a 35 anos, quando en-tão inicia-se um declínio acentuado. À medida que umapopulação se desenvolve economicamente e melhora seuestado de saúde, temos uma tendência à retangulariza-ção da curva, com a maioria da população sobreviven-do até idades avançadas, seguindo-se uma queda abruptano número de sobreviventes, refletindo o limite bioló-gico da vida humana. Para efeito de exemplificação ecomparação entre diferentes populações, utilizaremosas mesmas populações analisadas através das curvas deexpectativa de vida.

Na Figura 16 são apresentadas as curvas de sobrevi-da para o Estado de São Paulo nos anos de 1950, 1970e 1980. Podemos observar que existe uma elevação acen-tuada da curva de 1950 a 1980. Em 1950, por exemplo,somente 80% da coorte estavam vivos aos 10 anos, eapenas 50% sobreviverão aos 60 anos. Já em 1980, 95%da coorte chegará aos 10 anos, e podemos esperar quemais de 70% estejam vivos aos 60 anos.

Na Figura 17, são comparadas, como anteriormente,as populações masculina e feminina do Município deSão Paulo e da Inglaterra, em 1982. Percebemos que agrande diferença se dá no nascimento, para ambos ossexos. Persiste, em 1982, uma queda abrupta no núme-ro de sobreviventes após o primeiro ano de vida, na po-pulação de São Paulo, enquanto na população inglesaa curva se mantém praticamente paralela ao eixo hori-zontal até os 45 anos, sugerindo o modelo retangulari-zado, discutido anteriormente. No entanto, a mulher emSão Paulo, após os 15 anos, passa a ter uma chance desobreviver bastante superior à do homem em São Pau-lo, para chegar aos 60 anos com uma chance de sobre-viver superior inclusive à do homem na Inglaterra. To-mando como exemplo a chance de sobreviver aos 65anos, temos que 85% das mulheres inglesas atingem essa

idade. Em seguida temos as mulheres de São Paulo, com77% de sobreviventes, os homens ingleses com 75% e,finalmente, os homens de São Paulo com apenas 62%completando 65 anos.

Tomando-se como base tais dados, podemos estimara população de idosos no futuro. No caso do Municí-pio de São Paulo, por exemplo, cerca de 80% dos 250.000nascidos vivos em 1982 estarão vivos no ano 2040 com-pletando 60 anos e juntando-se à população total de ido-sos, que serão todos os sobreviventes das gerações nas-cidas a partir de 1950.

MORTALIDADE PROPORCIONAL POR FAIXA ETÁRIA

Uma outra forma de analisar as diferenças socio-demográficas entre populações, com referência ao pro-cesso de envelhecimento, é através das taxas de mortali-dade proporcional por faixa etária. Nesse sentido, a cur-va de Mortalidade Proporcional permite identificar óbi-tos precoces (ocorridos antes de um limite arbitrário quealguns consideram 50 anos, mas que atualmente tendea se fixar na faixa dos 60 anos de idade) e óbitos tar-dios (ocorridos após esse mesmo limite). Na Figura 18temos a evolução da curva de mortalidade proporcio-nal por faixa etária para o Município de São Paulo noperíodo de 1950 a 1980. Nota-se um nítido deslocamentoda curva para a direita, passando de um estágio de altamortalidade infantil para um de alta mortalidade de ido-sos. As razões para esse deslocamento devem-se tantoa uma melhoria das condições de saúde, eliminando par-te dos óbitos precoces, quanto a um aumento da pro-porção de idosos, que passam a contribuir com umamaior proporção de óbitos no cômputo geral.

Comparando-se as curvas referentes às várias regiõesbrasileiras, verifica-se que existem grandes diferenças en-tre elas, já que algumas, como no caso da região Norte,continuam com padrões de alta proporção de óbitos pre-coces e baixa proporção de óbitos tardios (Figura 19)(Radis31, 1984; Barros4, 1984).

MORTALIDADE PROPORCIONAL POR CAUSAS DEMORTE

Numa população em que mais pessoas passam a atin-gir idades cada vez mais avançadas, a tendência é ocor-rerem mudanças no padrão de morbidade e mortalida-de dessa população. Como vimos no artigo anterior (Ka-lache e col.27, 1987), o idoso tem tendência a apresen-

tar, proporcionalmente, mais episódios de doença quea população em geral, episódios estes em sua maioriacrônicos. Esses fatos oneram o sistema de saúde, já queo custo médio do cuidado para com o idoso é bem maiordo que o de qualquer outro grupo etário (Veras e col.39,1987). Tomando-se como exemplo o estudo comparati-vo sobre a problemática relacionada à mortalidade, noBrasil e na Alemanha, realizado por Imhof21 (1985),percebemos que as causas de mortalidade no Brasil têmevoluído de 1930 até hoje de forma análoga ao que acon-teceu em Berlim no início do século, passando de umpadrão de mortalidade por doenças infecciosas e para-sitárias para um padrão de mortalidade por doenças crô-nicas e degenerativas. Uma conseqüência previsível, se-gundo Imhof21 (1985), desse aumento no número deepisódios de doenças crônicas, requerendo cuidadosconstantes, é a transferência do processo de morte doambiente doméstico para o hospitalar, o que em outraspalavras significa maiores gastos para o sistema de saú-de.

Na Tabela 6 temos a proporção de mortes causadaspor seis grandes grupos de patologias: infecciosas, neo-plásicas, circulatórias, respiratórias, digestivas e exter-nas, em seis capitais brasileiras: Rio de Janeiro, São Pau-lo, Porto Alegre, Fortaleza, Belém e Belo Horizonte (Ra-dis31, 1984). Podemos perceber que, em geral, há um de-créscimo acentuado da mortalidade por doenças infec-ciosas e um aumento significativo das mortes por doen-ças circulatórias, neoplásicas e por causas externas (aci-dentes e mortes violentas) em todas as capitais conside-radas. As doenças respiratórias não alteram significati-vamente sua participação. Variam, no entanto, os rit-mos de aumento ou diminuição da participação de ca-

da doença específica, de acordo com a população con-siderada. Na verdade, populações que vem experimen-tando processos de envelhecimento mais intensos, co-mo as de São Paulo, Rio de Janeiro e Porto Alegre, temcaracterísticas comuns entre si e diferem de outras po-pulações em processo incipiente de envelhecimento, co-mo Fortaleza e Belém. Embora a tendência seja seme-lhante para todas as populações, as primeiras apresen-tam um declínio mais acentuado das doenças infeccio-sas, (Figura 20) e um aumento ainda mais acentuadodas doenças circulatórias (Figura 21) do que as demais.

CONCLUSÃO

Os dados apresentados permitem concluir que, man-tidas as tendências atuais de declínio das taxas de fe-cundidade e mortalidade, a população brasileira comoum todo deverá experimentar até o ano 2025 um pro-cesso de envelhecimento comparável, em intensidade, aoexperimentado por qualquer país desenvolvido no pas-sado. Por outro lado, persistem diferenças regionais quegarantem que esse processo não se dará de forma uni-

forme, atingindo regiões como Sul e Sudeste muito maisdo que o Norte ou o Nordeste.

A problemática decorrente do envelhecimento, no quediz respeito à saúde, tende a ser a mesma que se verifi-ca nos países desenvolvidos (doenças crônicas requeren-do cuidados continuados e custosos), agravada pelo fa-to de persistirem enquanto prioridades problemas co-mo desnutrição e doenças infecciosas.

Até o momento dispomos de muito pouca informa-ção de caráter oficial, coletada rotineiramente, ou atra-vés de pesquisas no contexto universitário, contemplandoa problemática específica dos idosos nas diferentes re-giões do país e procurando traçar as perspectivas em ter-mos de demanda de serviços, principalmente nas áreasda saúde e assistência social.

Chegaremos ao ano 2025 com uma população de cer-ca de 34 milhões de pessoas acima de 60 anos, uma po-pulação maior do que a de qualquer Estado brasileirona atualidade. Essas pessoas serão as nascidas a partirde meados deste século e que hoje encontram-se no apo-geu de suas vidas produtivas, muitas em posição de de-

cisão sobre os rumos políticos e econômicos da nação.Cabe a essa geração trabalhar para que se inicie um pla-nejamento a curto, médio e longo prazos, visando aoestabelecimento de uma política de bem-estar social ede cuidados à saúde da população de idosos no Brasil.

RAMOS, L.R. et. al. [The ageing of population: the Brazilian scene]. Rev. Saúde públ., S. Paulo21 : 211-24, 1987

ABSTRACT: It was focuse on the ageing process in Brazil, giving evidence of the boom of elderly peo-ple in the country, bearing in mind that by the year 2025 they will represent the 6th largest elderly populationin the world. Data are presented showing that both Infant Mortality Rates and Fertility Rates have been decreas-ing significantly for the whole population since 1940 and 1960 respectively. Age-sex pyramids are analysedin the light of the demographic changes. It is stressed that the elderly have been the fastest growing age-groupin Brazil since 1940. In fact, from 1980 up to the year 2000, the over-60s will increase 107% whereas theunder 15s will increase only 14%. Comparing the rates of growth for the elderly populations in England andBrazil, the tendency is to have a decreasing rate of growth in England (230% between 1900-1960 and 80%between 1960-2025) and an increasing rate of growth in Brazil (497% and 917% respectively). Life tablesare presented from 1950 to 1982 for the population of S. Paulo (a highly industrialised urban area). LifeExpectancy, Survival, and Mortality Rate curves are generated from these life tables. The data show thatthe expectation of life at birth in S. Paulo State (Brazil) has risen from 57 years in the 50's, to 70 years in1982. Interestingly enough, in that year, a woman in the county of S. Paulo, after the age of 45, could al-ready expect to live more than women of the same age in England. In terms of survival chances, 77% ofthe cohort of women born in the county of S. Paulo in 1982 are expected to be alive at the age of 65, com-pared to 85% in England. Figures for men are 62% and 75% respectively. It was concluded that althoughfar from solving the problems related to the very young, the Brazilian authorities are already facing an ageingprocess comparable to that experienced by the developed countries, with all its implications for the healthand social care systems.

UNITERMS: Demographic ageing, trends. Mortality rate, trends. Fertility rate, trends. Life expectan-cy.

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Recebido para publicação em 21/10/1986Aprovado para publicação em 12/2/1987