Dr. Dr. OsvandrOsvandréé LechLech

Epicondilite Epicondilite lateral lateral e e medial domedial do cotovelocotovelo

ServiServiççoo de de CirurgiaCirurgia do do MembroMembroSuperior e Superior e MicrocirurgiaMicrocirurgia

PassoPasso FundoFundo -- RSRS

Osvandré Lech

Antônio Severo

Paulo Piluski

Definição

Nirschl e Petrone, 1979

“A lesão é resultado de tração contínua na origem do ERCC e em menor grau na porção ântero-medial do ECD, resultando em microrrupturas seguidas de fibrose e formação de tecido de granulação”.

Nirschl e Petrone, 1979 Definição

MACROSCOPIA

Aspecto friável, brilhante e edematoso.

MICROSCOPIA

Interrupção do tendão normal com invasão local de fibroblastos e tecido vascular anormal em desenvolvimento

“HIPERPLASIA ANGIOFIBROBLÁSTICA”

Definição

A ANORMALIDADE NO TENDÃO É DEGENERATIVA, E NÃO

INFLAMATÓRIA

TENDINOSE , E NÃO TENDINITE

“O INFARTO DO COTOVELO”

Nirschl, 2000

FisiopatologiaSTRESS MUSCULAR (ERCC,FLEX-PRON)

LIBERAÇÃO NEUROCININAS/ SUBST. “P”

APOPTOSE CELULAR

DEGENERAÇÃO TENDÍNEA

RUPTURA TENDÍNEA

SÍNTESE DE COLÁGENO OCORRE EM 100 DIAS

PORTANTO, OS TRATAMENTOS SÃO SEMPRE

PROLONGADOS, OU O PACIENTE PROCURA

VÁRIOS MÉDICOS

Epidemiologia2 GRUPOS

GRUPO I

PRATICANTES DE TÊNIS, SQUASH, PADDLE

EM GERAL JOVENS E ATLETAS

5% DA POPULAÇÃO

10 A 50% TERÃO EPISÓDIO DE EPICONDILITE

MAIOR FREQÜÊNCIA EM AMADORES

Epidemiologia

GRUPO II

GERALMENTE TRABALHADORES

REPETIÇÃO OU ESFORÇOS INTENSOS ISOLADOS

95% DA POPULAÇÃO

IDADE ENTRE 35 E 55 ANOS

DISTRIBUIÇÃO IGUAL ENTRE OS SEXOS

MAIS FREQÜENTE EM BRANCOS

EPICONDILITE LATERAL 7-10X MAIS FREQUENTE QUE A MEDIAL

EM ATLETAS ESTA ASSOCIADA AO SOBREUSO E TRAUMA

TENISFOREHANDS, SAQUES E SMASH CAUSAM MAIOR TENSÃO NO GRUPO FLEXOR-PRONADOR

GOLFETÉCNICA INCORRETA > STRESS EM VALGO E TENSÃO NO GRUPO FLEXOR

ARREMESSO BASEBALL> VELOCIDADE ANGULAR E EXTREMO VALGO > TENSÃO MEDIAL NO GRUPO FLEXO PRONADOR E LIGAMENTOS

Morris M, Jobe FW, Perry J, et al. Eletromiographic analysis of elbow function in tennis players.

Am J Sports Med 989,17:241-7

TÊNIS

FATORES QUE DIMINUEM A TRANSMISSÃO DA VIBRAÇÃO E ESTRESSE EM VALGO

•TAMANHO CORRETO DO “GRIP” DA RAQUETE (PREGA PALMAR ATÉ O INDICADOR)

•RAQUETES DE GRAFITE

•MENOR TENSÃO NAS CORDAS

•MAIOR NO DE CORDAS POR ÁREA

•JOGAR EM PISO LENTO

•MAIOR AREA DE CONTATO

•BOLA CENTRADA NA RAQUETE

Literatura

“Extracorporeal shock wave therapy in the treatment of lateralepicondylitis : a randomized multicenter trial.”Haake M, Konig IR, Decker T et al. JBJS Am. 2002

Conclusão:O método é ineficaz para epicondilite lateral

“A prospective, randomised study to compare extracorporeal shock-wave therapy and injection of steroid for the treatmentof tennis elbow.”Crowther MA, Bannister GC, Rooker GD. JBJS Br 2002

Infiltração é mais efetiva e 100 vezes mais barata que ondas de choque

Literatura

“Corticosteroid injections, physiotherapy, or a wait-and-see policyfor lateral epicondylitis: a randomised trial.”

Smidt N, Van der Windt DA, Assendelft WJ Lancet. 2002

Infiltração com 92% de sucesso (6 sem) e 69% (52 sem)

Fisioterapia com 47% de sucesso (6 sem) e 91% (52 sem)

Observação com 32% de sucesso (6sem) e 83% (52 sem)

Conclusões:1) A infiltração tem maior chance de recidiva2) Fisioterapia tem melhor resultados

Literatura

“Iontophoretic administration of dexamethasone sodium phosphate for acute epicondylitis: a randomized, double-blinded, placebo-controlled study.”Nirschl RP, Rodin DM, Maartmann-Moe C.

Am J Sports Med. 2003

A dexametasona mostrou-se mais eficiente do que o placebo na aplicação dermal por iontoforese em apenas dois dias. Os

resultados se mantêm ao longo do tempo.

Literatura

FORMAS DE TRATAMENTO EM LITERATURA VÁLIDA

1999 – 2003 : 289 ARTIGOS

1.NÃO EXISTE “FATO NOVO”

2.NÃO É POSSÍVEL CONCLUIR

3.BENEFÍCIOS ESTATISTIC.

NÃO SIGNIFICATIVOS

Tratamento

INFILTRAÇÃO - ALÍVIO BREVE

FISIOTERAPIA – PROLONGADA

“OBSERVAR” - ÉTICO?

Tratamento

ACUPUNTURA

LASER

ONDAS DE CHOQUE

INCONCLUSIVO

Tratamento

PROCEDIMENTOS NÃO SÃO

MELHORES QUE OS CONTROLES

Conclusões

1. MELHORA COM O TEMPO

2. FISIOTERAPIA É PROLONGADA ; IONTOFORESE MELHOR RESULTADO

3. BANDAS / TALAS ?

4. CORTICÓIDE / INFILTRAÇÃO ?

5. ONDAS DE CHOQUE – INCONCLUSIVO

6. CIRURGIA – TODAS AS TÉCNICAS CURAM

“PERFURAÇÕES” SEM VALOR

AUSÊNCIA DE COMPONENTE INTRA-ARTICULAR

OBJETIVOS DO TRATAMENTO NO ATLETA

• alivio da dor e retorno o mais precoce às atividades

•5-15% dos pacientes tem sintomas recorrentes, mas a maioria destes casos não seguiu o correto tratamento e reabilitação

•26% sintomas recorrentes

•40% tem desconforto por tempo prolongado

Ciccotti MC et al. Clin Sports Med 23(2004) 693-705

NÃO FORÇARTALA VELCRO PUNHOGELO 15MIN 2X DIAFISIOTERAPIA“VAI DEMORAR”

NÃO FORÇARTALA VELCRO PUNHOGELO 15MIN 2X DIAFISIOTERAPIA“VAI DEMORAR”

CORTICÓIDE IMANALGÉSICO AINE É POUCO EFETIVOFISIOTERAPIA “ESPECIALIZADA”FALAR COM O REABILITADOR

CORTICÓIDE IMANALGÉSICO AINE É POUCO EFETIVOFISIOTERAPIA “ESPECIALIZADA”FALAR COM O REABILITADOR

FASE II

Após o alivio da dor

Ganho de ADM punho e cotovelo

Alongamento e isométricos com o cotovelofletido e em extensão a medida que os sintomas diminuem

Exercicios resistidos concêntricos e excêntricos.

Assim que o atleta consiga fazer repetições sem desconforto pode retornar a atividade esportiva, com exposição lenta e gradual a sua atividade.

Programa de manutenção

FASE III

IDENTIFICAR OS FATORES CAUSAIS PARA EVITAR A RECORRÊNCIA DA LESÃO

EQUIPAMENTO E TÉCNICA INADEQUADOS?

O EQUIPAMENTO E TREINAMENTO DEVE SER INDIVIDUALIZADO

INDICAÇÃO CIRÚRGICAINDICAÇÃO CIRÚRGICA

1. RARO / 1:10-20 CASOS2.SOMENTE NAS RECIDIVAS3.APÓS 6-8 M DE SINTOMAS4.Tto. CONSERVADOR FALHOU 5.EMG “DINÂMICA” DE

ROTINA

1.1. RARO / 1:10RARO / 1:10--20 CASOS20 CASOS2.2.SOMENTE NAS RECIDIVASSOMENTE NAS RECIDIVAS3.3.APÓS 6APÓS 6--8 M DE SINTOMAS8 M DE SINTOMAS4.4.TtoTto. CONSERVADOR FALHOU . CONSERVADOR FALHOU 5.5.EMG “DINÂMICA” DE EMG “DINÂMICA” DE

ROTINAROTINA

CIRURGIA DE NIRSCHLCIRURGIA DE NIRSCHL

RESSECÇÃO DO TEC ANGIOFIBROBL.ORIGEM ERCCNÃO LESAR TECIDO “SAUDÁVEL” MANTER-SE EXTRA-ARTICULARPERFURAÇÕES NO EPICÔNDILO SN

RESSECÇÃO DO TEC ANGIOFIBROBL.ORIGEM ERCCNÃO LESAR TECIDO “SAUDÁVEL” MANTER-SE EXTRA-ARTICULARPERFURAÇÕES NO EPICÔNDILO SN

ESPORTEREABILITAÇÃO

CONTROLAR ABUSOPROMOVER CICATRIZAÇÃO

CONTROLE DA DORDIAGNÓSTICO ANATOMOPATOL.

ESPORTEREABILITAÇÃO

CONTROLAR ABUSOPROMOVER CICATRIZAÇÃO

CONTROLE DA DORDIAGNÓSTICO ANATOMOPATOL.

O TTO. CORRETO DA EPICONDILITE LATERAL

É DIFÍCIL EM QUALQUER LUGAR DO

MUNDO...

O TTO. CORRETO DA EPICONDILITE LATERAL

É DIFÍCIL EM QUALQUER LUGAR DO

MUNDO...