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NOVEMBRO/DEZEMBRO 2016

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SECRETARIADO EXECUTIVO E AGÊNCIA OFICIALViagens Abreu S.A.Av. 25 de Abril, nº2 • 2799-556 Linda-a-VelhaTelf.: +351 21 415 6065 • Fax: +351 21 415 6383e-mail: [email protected]

NOVEMBRO/DEZEMBRO 2016 3

ÍNDICE

FICHA TÉCNICARevista Médica Bimestral, excluída de registo no ICS de acordo com a alínea a) do art. 12 do D. R. nº 8/99 de Junho de 1999.

ISNN 1646-8287

N.ºs avulsos: 10€Assinatura anual: 35€Tiragem: 5.000 exemplaresDepósito legal: 265384/07Propriedade: Grande Mensagem, Edições e Publicidade, Lda.

Av. Bombeiros Voluntários, n.º 52, Loja 8 Sala G

1495-022 AlgésTel: 91 439 81 85Fax: 21 357 90 21E-mail: [email protected] gráfico:Inês Almaça Tlm: 91 485 46 00E-mail: [email protected]

Impressão:CMYKGLOSS Impressores, Lda.Estrada de Barros, Elospark, Pav. 62725-193 Algueirão - Mem MartinsTel: 21 926 15 97/8Fax: 21 926 15 99E-mail: [email protected]

6ARTIGO ORIGINAL

A Experiência da Realização de MAPA em Cuidados de Saúde PrimáriosThe Execution Experience of ABPM in Primary Health Care Setting

Hipertensão Arterial: Conhecimento, Manutenção em Terapêutica e Impacto na Qualidade de VidaArterial Hypertension: Its Knowledge, Compliance and Quality of Life Impact in Hypertensive Patients

20ARTIGO DE REVISÃO

Monitorização em Ambulatório da Pressão Arterial - Qual a Vantagem?Ambulatory Blood Pressure Monitoring - What’s the Advantage?

Populações Alvo Emergentes e Caraterísticas Chave dos Flavonóides do CacauEmerging Target Populations and Key Characteristics of Cocoa Flavonoids

32CASO CLÍNICO

Estudo de Hipocaliémia em Doente com Hipertensão Arterial GraveHypokalemia Investigation in a Severe Hypertensive Patient

MAISCONTROLO.1-10

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Avaliação da função renal: avaliar antes do início do tratamento, através cálculo da depuração de creatinina (CLCr), para excluir doentes com compromisso renal grave (CLCr<30 ml/min), e durante tratamento, nas situações clínicas em que exista suspeita de declínio da função renal. Doentes em tratamento, com compromisso renal ligeiro a moderado e/ou idade >75anos: avaliar função renal, pelo menos, 1x por ano ou mais frequentemente, se necessário. Substituição de Pradaxa por anticoagulantes administrados por via parentérica: recomenda-se tempo de espera de 12h após última dose. Substituição de anticoagulantes administrados por via parentérica por Pradaxa: Descontinuar terapêutica administrada por via parentérica e iniciar dabigatrano 0-2h antes da hora de administração da próxima dose da terapêutica que está a ser substituída, ou na altura em que esta terapêutica é suspensa, nos casos de tratamento contínuo (ex: HNF via intravenosa). Subs-tituição de Pradaxa por AVK: Ajustar tempo de início de AVK com base na CLCr: se CLCr ≥50ml/min, iniciar AVK 3 dias antes da descontinuação do dabigatrano; se CLCr entre ≥ 30- <50 ml/min, iniciar AVK 2 dias antes da descontinuação do dabigatrano. Substituição de AVK por Pradaxa: interromper AVK. Dabigatrano pode ser administrado logo que INR< 2.0. Cardioversão: a terapêutica com dabi-gatrano pode ser continuada durante a cardioversão. População pediátrica: sem utilização relevante. Omissão de dose: Uma dose esquecida, pode ser tomada até 6h antes da hora da próxima dose. Após esse período, a dose esquecida já não deve ser tomada. Modo de administração: engolir as cápsulas inteiras, com copo de água, com ou sem alimentos. Não abrir as cápsulas. Contraindica-ções: Hipersensibilidade à substância ativa/excipientes. Compromisso renal grave. Hemorragia ativa clinicamente significativa. Lesões ou condições que sejam fator de risco significativo para hemorra-gia major (podem incluir úlceras gastrointestinais atuais/recentes, presença de neoplasias malig-nas com elevado risco de hemorragia, lesão recente no cérebro/espinal medula, cirurgia cerebral, espinal ou oftálmica recente, hemorragia intracraniana recente, suspeita ou confirmação de varizes esofágicas, malformações arteriovenosas, aneurismas vasculares ou anomalias vasculares major intraespinais ou intracerebrais. Tratamento concomitante com quaisquer outros anticoagulantes, exceto nas circunstâncias de mudança de terapêutica anticoagulante, ou quando administradas doses HNF necessárias para manter a permeabilidade de acesso venoso central ou cateter arterial. Afeção hepática/doença hepática com impacto na sobrevivência. Tratamento concomitante com cetoconazol sistémico, ciclosporina, itraconazol, dronedarona. Próteses valvulares cardíacas que re-queiram tratamento anticoagulante. Advertências e precauções especiais: Afeção hepática: sem experiência em doentes com enzimas hepáticas >2LSN: não recomendado. Risco hemorrágico: precaução em risco aumentado de hemorragia e uso concomitante de medicamentos que afetam hemostase por inibição da agregação plaquetária. Redução hemoglobina/hematócrito/ pressão sanguínea deve levar à investigação de possível local de hemorragia. Fatores que podem aumentar o risco de hemorragia: Idade ≥75anos; Compromisso renal moderado; Uso concomitante de ini-bidores da gp-P (alguns são contraindicados); Baixo peso corporal (<50kg); AAS, AINE, Clopidogrel, ISRSs ou ISRSNs, ou outros que possam alterar hemostase; Alterações da coagulação congénitas/adquiridas, trombocitopenia ou alterações funcionais das plaquetas, biopsia recente, trauma grave, endocardite bacteriana, esofagite, gastrite/refluxo gastroesofágico. Pradaxa só deve ser administrado se os benefícios forem superiores aos riscos de hemorragia. O Pradaxa não requer monitorização da anticoagulação de rotina. No entanto, a medição da anticoagulação pode ser útil para evitar uma exposição excessiva ao dabigratano em presença de fatores de risco adicionais. O teste do INR não é fiável em doentes a tomar Pradaxa, não deve ser realizado. O Tempo de Trombina Diluído (dTT), Tempo de Coagulação de Ecarina (ECT) e Tempo Parcial de Tromboplastina Ativada (aPTT) podem fornecer informação útil, não são padronizados: resultados devem ser interpretados com precaução. Utilização de agentes fibrinolíticos para o tratamento do AVC isquémico agudo: pode ser conside-rada se o doente apresentar um TTd, TCE ou TTPA < LSN. Indutores da gp-P: evitar administração concomitante com indutores da gp-P (rifampicina, hipericão, carbamazepina ou fenitoína). Cirurgia e intervenções: intervenções cirúrgicas podem requerer interrupção temporária do dabigatrano. Regras de interrupção antes de intervenções invasivas ou cirúrgicas:

Função renal (CLCr:ml/min) Semivida (h) Elevado risco de hemorragia/cirurgia

major Risco normal

≥ 80 ~ 13 2 dias antes 24 h antes

≥ 50-<80 ~ 15 2-3 dias antes 1-2 dias antes

≥ 30-<50 ~ 18 4 dias antes 2-3 dias antes (>48h)

Em intervenção aguda: cirurgia/intervenção deve ser adiada até, pelo menos, 12h após úl-tima dose. Anestesia espinal/anestesia epidural/punção lombar: após remoção de cateter, esperar pelo menos 2h antes da administração da primeira dose do dabigatrano. Fase pós--operatória: Após procedimento invasivo/intervenção, dabigatrano deve ser reintroduzido o mais rápido possível, logo que situação clínica permita e hemostase alcançada. Corantes: amarelo-sol: pode causar reações alérgicas. Interações medicamentosas e outras formas de interação: Tratamentos que podem aumentar risco de hemorragia quando usados com dabigatrano: anticoagulantes (HNF, HBPM,derivados da heparina), trombolíticos, antagonistas da Vit. K, rivaroxabano ou outros, agregantes plaquetários (antagonistas recetores GPIIb/IIIa, ticlopidi-na, prasugrel,ticagrelor,dextrano,sulfimpirazona). Interações relacionadas com o perfil metabólico do dabigatrano: não é metabolizado pelo citocromo P450, não sendo esperadas interações. Inibidores da gp-P: cetoconazol sistémico, ciclosporina, itraconazol e dronedarona são contraindicados. Pre-

ministração com posaconazol (precaução) e tacrolimus (não recomendada).

concentrações de dabigatrano. Outros medicamentos que afetam a gp-P:

o risco de hemorragia. Gravidez e aleitamento:

veis: reações adversas mais frequentemente notificadas: hemorragias.

cutânea, hemorragia genito-urinária incluindo hematúria.

< 1/1000):

(não pode ser calculado a partir dos dados disponíveis): broncospasmo.

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máxima. Reiniciar a terapia antitrombótica:

estável e obtida hemostase adequada. necessário qualquer ajuste. Idosos≥65anos:pediátrica:dados disponíveis. Modo de administração:

Contraindicações: Não existentes. Advertências e precauções especiais:

consideradas clinicamente adequadas. Hipersensibilidade:

imediatamente interrompido e iniciada a terapêutica adequada.

médicos durante a exposição e nas 24 h seguintes.

que se considere clinicamente adequado. Análise das proteínas urinárias:

ter em conta nas análises à urina. Teor de sódio: A ter em conta nos doentes sob dieta com restrição de sódio. e outras formas de interação:

VIIa recombinante) ou outros anticoagulantes.

esperados se sobreponham aos potenciais riscos. Efeitos indesejáveis: reações adversas.11.2015

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Referências 1 RCM e EPAR Pradaxa. 2 RCM e EPAR Praxbind. 34 RCM e EPAR Apixabano. 5 RCM varfarina. 61151. 7 Connolly SJ et al. N Engl J Med 2010;363(19):1875–1876 (appendix). Engl J Med 2014;371(15):1464–1465. 910 Granger CB, et al. N Engl J Med. 2011 Sep 15;365(11):981-92.

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Chegados ao número de Novembro/Dezembro é época de olhar para o percurso deste ano e tecermos expectativas para o futuro. Numa revista como a nossa, veículo da Sociedade Portuguesa de Hipertensão e Risco Cardiovascular, apraz-nos olhar para o ano que está a acabar por termos atingido os fins propostos: divulgar as atividades da Sociedade, particularmente os trabalhos apresentados no nosso Congresso anual e outras desenvolvidas ao longo do ano

– particularmente as reuniões temáticas, cada vez em maior número -, e os artigos enviados e propostos para publicação. Nestes incluem-se trabalhos originais, apresentação de casos como pretexto para as necessárias revisões dos vários aspetos da nossa prática clínica e os artigos de revisão, formação e opinião, por especialistas.Dos artigos recebidos, refletindo os trabalhos desenvolvidos por um número cada vez maior de grupos, é com entusiasmo que constatamos o seu aumento em número e qualidade. Esperamos e desejamos que no próximo ano esta tendência se mantenha a par do sucesso do próximo Congresso a realizar já no início de Fevereiro. Que aí também se repita a tendência dos anteriores: com aumento de todos os participantes e de trabalhos apresentados, além da mesma diversidade de preletores

– incluindo dos mais conhecidos nacional e internacionalmente como já tem sido usual nos últimos anos. Das comunicações apresentadas estas páginas farão a adequada divulgação como sempre.Façamos uma breve revisão do que vos propomos neste número, só como introdução à escolha do que se lerá primeiro, de acordo com as preferências e os interesses de cada um.Por mim, em altura de festas natalícias, quero destacar a estimulante revisão do Dr. Paulo Bastos e do Prof. Doutor Mesquita Bastos sobre as virtudes dos flavonoides do cacau. Convém contudo aqui relembrar que o chocolate não é só cacau, sendo preferível falar em chocolates…O artigo do Dr. Nuno Gaibino e colaboradores apresenta-nos um caso de investigação de hipertensão com hipocaliemia. Ao seguirmos os passos dados por outros fazemos mais uma revisão dos procedimentos a efetuar na


EDITORIAL

Editor Chefe / Editor-in-ChiefProf. J. Braz Nogueira

Editor Adjunto / Deputy EditorDr. Vitor Ramalhinho

Conselho Científico Nacional e InternacionalNational and International Scientific BoardProf. Manuel CarragetaProf. Ricardo Seabra GomesProf. Luís MartinsProf. Fernando PáduaProf. Gorjão ClaraProf. Pereira MiguelProf. Martins PrataProf. José BarbasProf. Rocha GonçalvesProf. Victor GilProf. Luciano RavaraProf. Salgado BorgesProf. Rui CarrapatoProf. Jose JuanateyProf. Josep RedonProf. Fernando NobreProf. Pinto CarmonaProf. Agostinho MonteiroProf. Massano CardosoProf. Luz RodriguesProf. Jorge PolóniaProf. Manuel BichoProf. José Luís MedinaProf. Davide CarvalhoProf. Luís SobrinhoDr. Alcindo Maciel BarbosaDr. João SaavedraDr. Oliveira SoaresDr. Soares FrancoDr. Vital MorgadoDr. Mariano PegoDr. Rasiklal RanchhodDr. Lacerda NobreDr. Pastor Santos SilvaDr. António Jara

Conselho Redactorial / Editorial BoardProf. Pinto CarmonaProf. Agostinho MonteiroProf. Massano CardosoProf. Jorge PolóniaProf. Manuel BichoProf. José Luís MedinaProf. Davide CarvalhoDr. Luís Calçada CorreiaDr. José NazaréDr. Jorge CotterDra. Teresa FonsecaDr. João MaldonadoDr. Carlos MoreiraDr. Mesquita BastosDr. José Alberto SilvaDra. Paula AmadoDra. Paula AlcântaraDra. Teresa RodriguesDr. Pedro Marques da SilvaDr. Fernando PintoDr. Pedro Guimarães Cunha

investigação duma das várias formas de hipertensão secundária. Para os mais novos sugiro que estabeleçam as primeiras hipóteses diagnósticas pelo título e que depois iniciem a leitura pelo caso clínico… (deixem o resumo e a introdução para o fim).Dois dos trabalhos apresentados debruçam-se sobre a monitorização ambulatória da pressão arterial, numa altura em que é cada vez mais utilizada na prática clínica corrente no nosso país. Ambos efetuados por colegas de Medicina Geral e Familiar. A Dr.ª Angela Pinho et al (Viseu) fazem uma excelente revisão da sua utilização incluindo

“os prós e os contras”. O Dr. Tiago Borges et al da região de Coimbra dão-nos os resultados da sua experiência na utilização deste método em 180 exames feitos entre Setembro de 2011 e Julho de 2014.Esta apresentação sumária termina com o artigo do Prof. Luiz Santiago e dos colegas da USF Santiago da zona de Coimbra com um trabalho analisando indicadores de qualidade e tendo como objetivo melhorar a aderência e a persistência em terapêutica.

Vítor Ramalhinho

Endereço de e-mail para a submissão de artigos na Revista Portuguesa de Hipertensão e Risco Cardiovascular, órgão oficial da Sociedade Portuguesa de Hipertensão: [email protected]

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ARTIGO ORIGINALORIGINAL ARTICLE

A EXPERIÊNCIA DA REALIZAÇÃO DE MAPA EM CUIDADOS DE SAÚDE PRIMÁRIOSTHE EXECU TION EXPERIENCE OF ABPM IN PRIMARY HEALTH CARE SET TING Tiago Borges1; Cláudia Galamba1; Ângela Fernandes2; Ivo Reis3; Joana Alves4; Telma Ormonde5

1- Internos de Medicina Geral e Familiar, USF BRIOSA, Coimbra2- Especialista de Medicina Geral e Familiar, USF BRIOSA, Coimbra 3- Especialista de Medicina Geral e Familiar, UCSP de Soure (extensão Granja do Ulmeiro), Soure4- Especialista de Medicina Geral e Familiar, USF BRIOSA, Coimbra5- Especialista de Medicina Geral e Familiar, UCSP da Mealhada (extensão do Luso), Mealhada; [email protected]

Resumo Introdução: As vantagens da Monitorização Ambulatória da Pressão Arterial (MAPA) na abordagem do doente hipertenso têm sido sublinhadas em várias revisões, recomendando a sua rotina na prática clínica. Na nossa unidade dispomos de um dispositivo de MAPA desde Setembro de 2011. Objectivo: Caracterizar os pedidos e os resultados da MAPA realizados entre Setembro de 2011 e Julho de 2014.Metodologia: Estudo descritivo longitudinal, que decorre da análise das MAPA efectuadas, no período de tempo descrito, e cujos resultados tenham sido válidos. As variáveis estudadas foram: Demográficas; Motivo do pedido de MAPA; Resultado da MAPA; Padrão nocturno; Medicação pré e pós realização do exame (horário e quantidade); Ocorrência de repetição de MAPA. Análise de dados em Excel® e SPSS®. Resultados: Efectuadas 180 MAPA, os utentes tinham idade média de 54 anos (mínimo 17 e máximo 83 anos) e 54,4% eram do sexo feminino. Motivo: 52,8% para diagnóstico de HTA; 45,5% verificar controlo de HTA; 1,7% por sintomatologia. Resultado: 46,3% de diagnósticos confirmados; 45,1% controlo de HTA efectivo. Padrão Nocturno: padrão dipper em 60,6%; com dipping ligeiro em 33,3%; extremo em 2,2%; ausência de dipping em 2,8%. Medicação pré-MAPA: 54,4% não medicados; 17,8% com 1 princípio activo; 18,9% com 2 princípios activos; 6,7% com 3 princípios activos; Média 0,72 princípios activos por utente. Medicação pós-MAPA: 30,0% não medicados; 32,8% com 1 princípio activo; 23,9% com 2 princípios activos; 9,4% com 3 princípios activos. Média 1,11 princípios activos por utente. Horário Medicação: 29,3% manhã; 17,5% manhã e noite; 13,5% noite. Repetição: 3,9%.Discussão: Diagnosticaram-se 44 casos de Hipertensão Arterial, exclui-se doença hipertensiva em 51 casos e verificaram-se 45 casos de hipertensão não controlada. Com a utilização da MAPA conseguimos ter maior precisão no diagnóstico e melhor controlo da doença hipertensiva. Embora este exame continue a não ser comparticipado, o facto de o termos disponível na nossa unidade é, sem dúvida, uma mais-valia importante.

AbstractIntroduction: The advantages of Arterial Blood Pressure Monitoring (ABPM) in the management of hypertensive patient have been highlighted in several reviews, advising it to become a routine in clinical practice. In our unit, we have an ABMP device since September 2011. Objective: To characterize the request and results of ABPM performed between September 2011 and June 2014.Methodology: Longitudinal descriptive study, obtained by the analysis of the ABPM performed, in the mentioned period, whose results had been valid. The variables studied were: demographic; motive for the request of ABPM; ABPM result, nocturnal pattern, medication before and after the exam (time of day, quantity), repetition of ABMP. Data analyses in Excel® and SPSS®.Results: 180 ABPM were performed, the patients had a mean age of 54 years (lowest of 17 and highest of 83 years) and 54.4% were female. Motive: 52.8% to diagnose hypertension; 45,5% to verify the hypertension control; 1.7% for symptom investigation. Results: 46,3% of confirm diagnosis; 45,1% of effective hypertension control. Nocturnal pattern: dipping in 60,6%; mild dipping in 33,3%; extreme dipping in 2,2%; absence of dipping in 2,8%. Medication before ABPM: 54,4% with no medication; 17,8% with one drug; 18,9% with two drugs; 6,7% with three drugs; average of 0,72 drugs per patient. Medication after ABPM: 30,0% with no medication; 32,8% with one drug; 23,9% with two drugs; 9,4% with three drugs; average of 1,11 drugs per patient. Time of day taking medication: 29,3% in the morning; 17,5% in the morning and at night; 13,5% at night; Repetition: 3,9%Discussion: 44 Cases of hypertension were diagnosed, hypertension was excluded in 51 cases and in 45 cases there was a bad control of the disease. The use of ABMP allows a more accurate diagnosis and a better control of hypertension. Although this examination is still no reimbursed, the fact that we have it available in our unit is undoubtedly an important added value.

Palavras-chaveMonitorização Ambulatória da Pressão Arterial; Hipertensão; Cuidados de Saúde Primários.

Key WordsArterial Blood Pressure Monitoring; Hypertension; Primary health Care

ArtigoOriginal1.indd 6 11/8/2016 9:34:08 PM


Introdução A sua elevada prevalência e o risco associado de doença cardiovascular (CV) e renal, tornam a hipertensão arterial (HTA) um dos problemas mais importantes para a saúde pública.1 É responsável pela ocorrência de eventos CV fatais e não-fatais incluindo o acidente vascular cerebral (AVC) e a doença coronária. Tem uma prevalência estimada de 40-45% em adultos.3 Os custos, para a sociedade e para os serviços de saúde, de uma HTA mal controlada são substanciais.4

A grande maioria das situações de HTA é diagnosticada e seguida pelo Médico de Família (MF) nos Cuidados de Saúde Primários (CSP),3 tratando-se da doença crónica mais frequentemente observada em consulta.2 Os MF desempenham, pois, um importante papel na abordagem global do paciente hipertenso, em relação ao diagnóstico, tratamento e monitorização regular.3 É agora reconhecido que a medição no consultório da tensão arterial (TA) tem várias limitações, uma vez que não permite avaliar a TA em diferentes períodos do dia, no contexto habitual do paciente, nem permite conhecer a TA nocturna. Sabe-se que a TA é variável, flutuando com a actividade, o stress, o ambiente e altura do dia.2

A MAPA das 24h fornece múltiplas medições nocturnas e diurnas no ambiente habitual do paciente, sendo um exame preciso e reprodutível.2 Este exame contribui para a identificação de pacientes com HTA da bata branca (TA de consultório elevada com uma TA de ambulatório normal). A este tipo de HTA, que está associada a um

risco CV baixo (não sendo diferente da normotensão verdadeira5), associa-se défice de evidência/evidência fraca no benefício do seu tratamento farmacológico.3,5 A prevalência deste tipo de HTA varia, de acordo com os estudos, entre os 33 e os 51%3,4,7. A MAPA identifica, igualmente, pacientes com HTA mascarada (TA normal no consultório com TA elevada em ambulatório),1 que tem sido associada a um aumento de risco de doença CV.4 A prevalência deste tipo de HTA varia consoante os estudos mas é de cerca de 15%.4 Nos últimos anos tem sido demonstrado que a avaliação da TA com a MAPA das 24h tem diversas vantagens comparativamente à determinação em consultório, nomeadamente uma maior validade e reprodutibilidade e um maior valor preditivo de eventos cardiovasculares fatais e não-fatais.3 Em CSP a estratégia baseada no uso generalizado de MAPA das 24h em hipertensos recém-diagnosticados tem um ratio custo/benefício favorável em comparação à estratégia sem MAPA, contribuindo para aumentar a precisão diagnóstica de HTA, melhorar a estratificação do risco e reduzir os custos e o risco de iatrogenia relacionada com os fármacos.3

Em doentes hipertensos tratados, uma pressão arterial média das 24h (medida por MAPA) mais elevada prediz a ocorrência de eventos CV independentemente da TA do consultório ou outros riscos CV e, demonstrou ser superior à medição no consultório da TA na previsão da mortalidade CV, especialmente quando são considerados os valores nocturnos.4 A MAPA das 24h está a tornar-

Pressões Arteriais Sistólicas

Médias

Pressões Arteriais Diastólicas

Médias

Diurna ≥135 ≥85

Nocturna ≥120 ≥70

Durante as 24 horas ≥130 ≥80

Padrão Nocturno [pressão nocturna média]/[pressão diurna média]

Ausência de Dipping > 1

Dipping Ligeiro <1 e >0.9

Dipping <0.9 e >0.8

Dipping Extremo < a 0.8

Tabela 1 – Critérios para o diagnóstico de HTA em exame de MAPA, adaptados das guidelines da ESH/ESC para a abordagem da hipertensão arterial de 2013.

Tabela 2 – Critérios para definição do padrão nocturno da pressão arterial, adaptados das guidelines da ESH/ESC para a abordagem da hipertensão arterial de 2013.




se no “Gold Standard” para a avaliação e abordagem terapêutica de doentes com HTA (especificamente para avaliar a variabilidade e o valor prognóstico da TA em diferentes períodos do dia ou noite).4 Segundo Segura e colegas, várias revisões têm vindo a sublinhar as vantagens da MAPA e recomendam que esta se torne rotina na prática clínica.1 A NICE recomenda o uso da MAPA para confirmar o diagnóstico de hipertensão após a medição da TA no consultório.4 Este exame continua, contudo, a ser uma ferramenta sub-utilizada nos CSP.2

Os critérios de diagnóstico actualmente utilizados, após revisão do protocolo da MAPA, são os da ESC/ESH (sociedades europeias de cardiologia e de hipertensão) apresentados na Tabela 1. É considerado um exame adequado aquele que tenha, pelo menos, 70% das medições válidas. Os critérios para definição do padrão nocturno apresentam-se na Tabela 2. Este trabalho tem como objectivo caracterizar os pedidos e os resultados da MAPA realizados, na nossa unidade de saúde, entre Setembro de 2011 e Julho de 2014.

MetodologiaTrata-se de um estudo descritivo longitudinal. Foram avaliados as MAPA realizados a utentes da USF BRIOSA, ACES Baixo Mondego, no período de Setembro de 2011 a Julho de 2014, com o aparelho de MAPA Labtech cardiospy – sistema Holter-ECG, versão do software PC V4.04.RC21. Foram excluídos os utentes cujo exame não foi conclusivo. Como variáveis de estudo definiram-se idade, sexo, motivo do pedido de MAPA, resultado da MAPA, padrão nocturno, medicação pré e pós exame, repetição de MAPA. O motivo de pedido da MAPA foi caracterizado como: diagnóstico, controlo ou avaliação de sintomatologia. O resultado da MAPA foi categorizado em: sem HTA, diagnóstico de HTA, HTA controlada ou HTA não controlada. O padrão nocturno foi categorizado em: dipper, dipping ligeiro, ausência de dipping ou dipping extremo.A variável medicação pré e pós realização do exame foi categorizada em: horário da toma (manhã, noite, manhã e noite) e número de princípios activos (0, 1, 2, 3 e mais que 3). A análise estatística dos dados obtidos foi efectuada com recurso ao programa Microsoft Excel® e SPSS®, apresentando como viés o viés de registo.

ResultadosNo período em análise foram efectuadas 180 MAPA, 173 (96,1%) dos quais primeiros exames. A idade média foi de 54 anos (com um mínimo de 13 anos e máximo de 87), mediana de 54 anos e um desvio padrão de 15. Como se pode verificar pelo Gráfico 1, houve um predomínio do sexo feminino (54,4%).Através da análise do Gráfico 2 podemos constatar que 95 dos exames (52,8%) foram pedidos com o intuito de confirmar/excluir o diagnóstico de HTA, 82 exames (45,5%) foram executados

Gráfico 1 – Distribuição segundo o sexo.

para verificar se os utentes envolvidos apresentavam ou não HTA controlada e, em 3 utentes (1,7%), a MAPA foi pedida para verificar se os sintomas que apresentavam eram devidos a alterações na TA (hipotensão/hipotensão ortostática/hipertensão).Pode verificar-se que, em relação aos utentes a quem foi pedida a MAPA para verificar o controlo da HTA, 45 (54,9%) não apresentavam a TA controlada. Quando o motivo de pedido da MAPA foi a dúvida diagnóstica, por valores de TA elevados no consultório, 51 dos utentes (53,7%) apresentavam um exame de MAPA sem critérios para HTA e 44 (46,3%) apresentavam critérios para HTA. No motivo sintomas, não foi registada qualquer sintomatologia no decurso dos exames e, dos 3 MAPA pedidos com este intuito, 2 não apresentavam critérios de diagnóstico de HTA e um apresentava HTA controlada.Pela observação do Gráfico 3 podemos verificar que a maioria dos utentes (60,6%) apresentava um padrão dipper da TA nocturna.

Gráfico 2 – Distribuição segundo o motivo do pedido da MAPA e segundo o resultado obtido.



Gráfico 1 – Distribuição segundo o sexo.

Dos restantes utentes, 60 (33,3%) apresentavam dipping ligeiro, 4 (2,2%) apresentavam dipping extremo e 5 (2,8%) apresentavam ausência de dipping, ou seja, a TA nocturna média era superior à TA diurna média. Em 2 utentes o relatório da MAPA não contemplava o padrão nocturno da TA (não havia registo do ratio TA nocturna média/TA diurna média).Em termos de número de princípios activos anti-hipertensores antes e após MAPA, os valores encontram-se analisados na Tabela 3.É possível constatar que, antes da realização da MAPA, 45,6% de doentes estavam medicados com algum fármaco anti-hipertensor, valor este que passou a ser de 70% após a realização da MAPA. Dos doentes medicados com anti-hipertensores antes da MAPA, 39% apresentavam-se medicados com 1 princípio activo anti-hipertensor, 41,5% com 2 e 19,5% com 3 ou mais princípios activos. Após a realização da MAPA, dos doentes medicados com anti-hipertensores, 46,8% encontravam-se medicados com 1 princípio activo anti-hipertensor, 34,1% com 2 e 19,1% com 3 ou mais princípios activos anti-hipertensores.A média de princípios activos antes da realização da MAPA foi de 0,72 princípios activos por utente e após a realização da MAPA esta média passou a ser de 1,11 princípios activos por utente (p< 0,001).

Gráfico 3 – Distribuição segundo o padrão nocturno da tensão arterial.

Números de Princípios Activos Nº doentes

medicados0 1 2 3 + de 3

Antes da realização

da MAPA

98

(54,4%)

32

(17,8%)

34

(18,9%)

12

(6,7%)

4

(2,2%)

82

(45,6%)

Após realização da

MAPA

54

(30%)

59

(32,8%)

43

(23,9%)

17

(9,4%)

7

(3,9%)

126

(70%)

Tabela 3 – Número de princípios activos anti-hipertensores antes e após MAPA.

Por último, quanto à distribuição dos fármacos de acordo com o horário de toma (Gráfico 4), podemos constatar que 37 utentes se encontravam a fazer os seus fármacos anti-hipertensores de manhã, 22 de manhã e à noite e 17 apenas à noite. Cinquenta utentes não apresentavam qualquer registo sobre o horário da toma dos fármacos anti-hipertensores.

DiscussãoNa maioria dos utentes que efectuaram MAPA, o motivo para o pedido deste exame foi a dúvida diagnóstica, tendo sido pedidos para este efeito 95 exames (cerca de 53% do total). Destes 95 exames, 51 não apresentavam critérios de diagnóstico (correspondendo a cerca de 54%), ou seja, apresentavam HTA da bata branca, o que representa um valor semelhante ao obtido por Banega e colegas e comentado no artigo de O´Brien e colegas (51%). No entanto, encontra-se algo distante do valor que Pessanha e colegas obtiveram (38,7%) para uma população do Norte de Portugal (Porto) e igualmente diferente do valor descrito no estudo de Menezes e Alves, onde foram efectuados 77 novos diagnósticos em 94 MAPA pedidos por dúvida diagnóstica, ou seja, 17 utentes não apresentavam critérios

Gráfico 4 – Distribuição segundo o horário de toma da medicação anti-hipertensora.




de HTA (18,1%). Quando foi pedida para avaliação do controlo da doença hipertensiva (82 pedidos), 37 doentes (45,1%) apresentavam TA controlada. No estudo de Segura e colegas a percentagem de doentes hipertensos com HTA controlada foi de cerca de 52%, valor um pouco superior ao obtido no presente estudo. Menezes e Alves obtiveram uma menor percentagem de hipertensos com TA controlada (3 doentes em 21, o que corresponde a 14,3%).Quanto aos padrões nocturnos, também aqui obtivemos valores algo diferentes dos obtidos no estudo de Segura e colegas, mas semelhantes aos resultados de Menezes e Alves. A maioria dos utentes deste estudo (60,6%) e do estudo de Menezes e Alves (70,4%) apresentavam padrão dipper, contra 39,8% dos utentes no estudo de Segura e colegas; 33,3% apresentavam dipping ligeiro versus 22,6% no estudo de Menezes e Alves e 40,2% no estudo de Segura e colegas; 2,2% apresentavam dipping extremo ao passo que nos outros estudos eram cerca de 0,9% e 6,6%, respectivamente. Também neste estudo, a percentagem de utentes com ausência de dipping (2,8%) foi mais baixa relativamente ao observado no estudo de Menezes e Alves (6,1%) e também relativamente ao estudo de Segura e colegas (13,4%).Na variável número de princípios activos antes e após MAPA, podemos verificar que houve uma diminuição do número de utentes que não se encontravam a fazer qualquer fármaco anti-hipertensor (de 98 para 54), com um aumento absoluto dos restantes “grupos” de número de princípios activos anti-hipertensores (Tabela 3), havendo um aumento estatisticamente significativo do número de princípios activos após a realização da MAPA (média de princípios activos antes da MAPA 0,72; média após MAPA 1,11, com p< 0,001 através da aplicação do teste t de Student).Por análise comparativa com os resultados de Segura e colegas podemos verificar que, dos utentes que se encontravam a fazer fármacos anti-hipertensores, 39% estavam medicados com 1 princípio activo anti-hipertensor, valor não muito diferente ao obtido no referido estudo (37,9%). Por outro lado, 41,5% estavam medicados com 2 princípios activos anti-hipertensores em contraposição aos 32,4% de utentes que se encontravam a fazer o mesmo número de princípios activos no estudo de Segura e colegas. Por último, 19,5% encontravam-se medicados com 3 ou mais princípios activos anti-hipertensores comparativamente aos 29,1% dos utentes do estudo referido.Para finalizar, relativamente à variável horário de toma da medicação anti-hipertensora podemos verificar que, um número significativo de pessoas (n=50; 39,7%) não apresentava qualquer registo do horário da medicação. Dos restantes, a maioria encontrava-se a fazer a toma da sua medicação anti-hipertensora de manhã (29,4%), seguido da toma repartida de fármacos (17,5%) e, por último, da toma isolada da medicação anti-hipertensiva à noite (13,5%).

ConclusãoPodemos verificar que a MAPA nos permitiu adequar da melhor

forma os cuidados prestados aos nossos utentes. Permitiu evitar o início de terapêutica farmacológica anti-hipertensora em 51 utentes e, por outro lado, optimizar a terapêutica anti-hipertensora em 45 utentes com diagnóstico prévio de HTA, que não apresentavam TA controlada.Este trabalho permite-nos igualmente reflectir sobre os nossos registos por forma a melhorar a informação que possuímos dos nossos utentes e também melhorar a informação que lhes transmitimos para que consigamos aumentar a compliance do utente e também evitar erros na medicação.A MAPA deve, cada vez mais, tornar-se um exame mais acessível aos CSP, onde são seguidos a maioria dos doentes hipertensos, através da sua comparticipação pelo Sistema Nacional de Saúde (SNS) ou eventualmente da criação de unidades de cuidados de saúde primários de referência, que possam ter formação na área e que possam realizar MAPA.Com este trabalho ficam algumas questões em aberto. Será que estamos a medicar as pessoas certas? Iríamos medicar todas as situações de hipertensão arterial no consultório, algumas das quais hipertensões da bata branca (normotensões mascaradas)? Perante estes resultados, qual a iatrogenia a que iríamos estar a sujeitar os utentes?

Bibliografia1 – Segura J. Banegas J. R. Ruilope L. M.; Usefulness of ambulatory blood pressure monitoring (ABPM) in daily clinical practice: Data from the Spanish ABPM registry; Clinical and Experimental Pharmacology and Physiology 41 (2014); 30-36.2 – Davis T. K. Davis A. J.; Ambulatory Blood Pressure Monitoring Should Be Used in the Primary Care Setting to Diagnose Hypertension; American Journal of Hypertension 26(9) (2013); 1057-1058.3 – Pessanha P. Viana M. et al; Diagnostic value and cost-benefit analysis of 24 hours ambulatory blood pressure monitoring in primary care in Portugal; BMC Cardiovascular Disorders (2013) 13:57.4 – Schmieder R. E. Lehmann M. V. Schmidt S.; Optimizing blood pressure control in hypertension: The need to use ABPM; Blood Pressure 22 (2013); 65-72 5 – ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension (2013)6 – Health Quality Ontario; Twenty-four-hour ambulatory blood pressure monitoring in hypertension: an evidence-based analysis; Ontario Health Technology Assessment Series [Internet]. 2012 May; 12(15):1–65. Available from: www.hqontario.ca/en/eds/tech/pdfs/2012/rev_ABPM_May.pdf7 – O’Brien E. Dolan E. Atkins N.; Failure to provide ABPM to all hypertensive patients amounts to medical ineptitude; The Journal of Clinical Hypertension Vol 17, nº 6 (2015).8 – Menezes A. Alves E.; MAPA – A experiência numa USF; Revista Portuguesa de Hipertensão e Risco Cardiovascular, nº 45 (2015)

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HIPERTENSÃO ARTERIAL: CONHECIMENTO, MANU TENÇÃO EM TERAPÊU TICA E IMPACTO NA QUALIDADE DE VIDAARTERIAL HYPERTENSION: ITS KNOWLEDGE, COMPLIANCE AND QUALITY OF LIFE IMPACT IN HYPERTENSIVE PATIENTS

Luiz Miguel Santiago (§,¤,*,**), Rosa Carvalho (§,*), Carolina Pereira (§,*), Ana Rita Magalhães (§,*), Joana Penetra (§,*), Anabela Baptista (¥, *), Ana Isabel Campos (¥, *), Andreia Santos (¥, *), Carlota Perdigão (§,*), Catarina Costa (£,*), Clara Pinheiro (£,*), Gonçalo Pimenta (§,*), Helena Carvalho (§,*), Margarida Rigueiro (£,*), Margarida Rodrigues (¥, *), Maria da Graça Fernandes (£,*), Nicoleta Martins (¥, *)

(§) MD(¤) PhD(¥) Enfermeira(£) Auxiliar Técnica(*)USF Topázio, ACES Baixo Mondego.(**) Universidade da Beira Interior

Resumo Objectivos. Averiguar a distribuição de conhecimento, manutenção em terapêutica e qualidade de vida associada à saúde segundo o controlo da Hipertensão Arterial (HTA) e a necessidade de intervenção informativa. Averiguar se melhor conhecimento gera manutenção em terapêutica.Metodologia. Estudo observacional, em amostra de conveniência, mas representativa, obtida sequencialmente pela chegada a consulta de pessoas com HTA (PHTA). Amostra de n=35 PHTA por ficheiro médico (margem de erro de 5%, ic de 95%, perspectiva de 80% de resposta), total de n=153, sendo aplicados os questionários CAPHTA, MMA4 e EQ5D, segundo protocolo.Resultados. Em 184 pHTA há significativa menor manutenção em terapêutica (p=0,010) nas PHTA não controladas, estando 58,7% das PHTA controladas. Foram alvo de atividade informativa 35 pHTA (19,0%) da amostra. Não foi verificada diferença em função da manutenção em terapêutica para o CAPHTA e Qualidade de Vida, mas para “Os medicamentos na hipertensão arterial devem ser tomados à hora e na quantidade que o médico indicou” há, segundo a manutenção em terapêutica, resposta significativamente diferente (p=0,019), sendo mais frequente na elevada adesão.Conclusões. O controlo da HTA está associado a melhor qualidade de manutenção em terapêutica, não havendo diferenças de conhecimento e de Qualidade de Vida, entre controlo e não controlo de HTA. Foi necessário realizar ensino a 35 pHTA (19,0%) da amostra estudada. Melhor conhecimento não parece ser fator de melhor manutenção em terapêutica, verificando-se necessidade de informação para “Os medicamentos na hipertensão arterial devem ser tomados à hora e na quantidade que o médico indicou”.

AbstractObjectives. To ascertain the distribution of enablement, pharmacologic compliance and health related quality of life, associated to Arterial Hypertension. To ascertain the need of structured oriented informative intervention following the application of a specific instrument to measure enablement, according to the control of Arterial Hypertension. To verify if better enablement is a factor of better pharmacologic compliance.Methods. Observational analytic study in a convenience size representative sample of the hypertensive population of a Family Health Unit, in the 12th February 2015, which was gathered from the 1st of March 2015, after clearance from an Ethics Committee. The recloil was made until the pre-specified number of Hypertensive patients was achieved, as a sample of 35 for each medical file in a population of n=400 Hypertensive patients (none diabetics) for a 5% error margin and a 95% interval confidence and a 80% panswer perspective as n=153. The Portuguese CAPHTA, the MM4s and the EQ5D questionnaires were applied according to a pre-specified protocol. Results. A sample of 184 Hypertensive patients was studied. There is a significative difference (p=0,010) for pharmacological compliance which is weaker in the non-controled Hypertensive patients. For n=108 (58,7%) of Hypertensive patients there is controlled. For n=10 there were no registries. Structured oriented informative intervention in CAPHTA was needed 21 times for question 1, 13 times in question 2, 5 times in question 3, 3 times in question 4, 52 times in question 5 and 38 times in question 6. Structured oriented informative intervention was made in 35 Hypertensive patients (19,0%) of this sample. No difference was found pharmacological compliance for CAPHTA and QoL. Conclusions. Arterial Hypertension is associated with better pharmacological compliance, with no differences for enablement and QoL between the controlled or not controlled Hypertensive patients. There was a need for applying Structured oriented informative intervention in n=35 (19,0%) of the hypertensive patients. Better enablement is not likely to be a factor for better pharmacological compliance even. In CAPHTA “Medicines for arterial hypertension should be taken in the time and in the quantity the doctor has instructed” has significative worst result among those who reveal poorer pharmacological compliance.

Palavras-chave: Hipertensão Arterial; Capacitação; Controlo, Qualidade de vida; Manutenção em terapêutica.

Autor responsável: Luiz Miguel SantiagoQuinta de Voimarães lote 12 – 5º D3000-377 CoimbraMorada electrónica: [email protected]: 966225773

Key-words: Arterial hypertension; Enablemanet;Quality of Life;Compliance;Control.



Introdução A Hipertensão Arterial é um problema importante em Portugal com uma prevalência aproximada de 26% de acordo com o estudo “A Hipertensão Arterial em Portugal 2013, Análise epidemiológica nos cuidados de Saúde Primários”, resultados que contrastam com os anteriormente conhecidos do estudo AMALIA em que a prevalência estimada seria de 54,8%, sendo maior no sexo masculino.1,2

Segundo a Norma 20/2011, atualizada em 19/03/2013, estão definidos para Portugal os critérios de diagnóstico da Hipertensão Arterial, bem como os padrões a seguir para a medição da Pressão Arterial.3

A Norma 026/2011, atualizada em 18/3/2013, emitida pela Direcção Geral da Saúde em Portugal e com o título “Abordagem da Terapêutica da Hipertensão Arterial” define os valores alvo a atingir para seguimento da Hipertensão Arterial, bem como as intervenções sobre o estilo de vida no doente, que devem ser sistematicamente integradas no tratamento da hipertensão arterial.4

De acordo com os Indicadores em Saúde da Autoridade Central dos Serviços de Saúde (ACSS) surge, para o ano de 2015, o Indicador “Índice de acompanhamento adequado de hipertensos” com uma gradação entre 0 e 1 de acordo com a qualidade dos procedimentos realizados em cada pessoa com Hipertensão Arterial, os quais são, entre outros, a medição da Pressão Arterial, o cálculo do risco cardiovascular e o pedido de análises em períodos flutuantes.5

Em Dezembro de 2014 foi criado o “Processo Assistencial Integrado do Risco Cardiovascular no Adulto“ como “ferramenta que permite analisar as diferentes componentes que intervêm na prestação de cuidados de saúde e ordenar os diferentes fluxos de trabalho, integrando o conhecimento atualizado, homogeneizando as atuações e colocando ênfase nos resultados, a fim de dar resposta às expectativas quer dos cidadãos quer dos profissionais de saúde” tendo em atenção, sobretudo, o que tecnicamente as equipas de saúde devem fazer e como o devem fazer.6

A pHTA deve ser seguida regularmente e o sucesso terapêutico depende não só do que a equipa faz pela pHTA como do que esta pessoa sabe sobre esta situação crónica. No contexto da Medicina Geral e Familiar deve ser o indivíduo o centro do cuidado e não a sua doença.7,8

No entanto, no ambiente de Medicina Geral e Familiar existem fatores importantes a ser desenvolvidos para um melhor controlo da pessoa sofrendo de Hipertensão Arterial (pHTA) tais como: a não prescrição de AINEs e a realização de cronoterapia.9

Howie et al. introduziram pela primeira vez o termo “capacitação” (enablement), que se refere ao ganho que efetivamente o doente adquire numa consulta para poder compreender e lidar com a sua doença o melhor possível. Neste âmbito os mesmos autores criaram um instrumento que permite analisar e medir o resultado de uma consulta em função da capacitação do consulente - Patient Enablement Instrument (PEI). Este questionário foi já validado e

aplicado em diversos países.10

Entende-se por capacitação a aquisição de informação por parte do consulente que o permita melhor lidar com problemas de saúde, definição esta distinta do empowerment que traduz a passagem de um modelo médico paternalístico para um modelo em que há partilha de responsabilidades entre médico e consulente.11,12,13

A importância de transmitir informação simples e organizada à pHTA já foi estudada anteriormente no contexto português, ao perceber-se que a informação com folhetos informativos tem impacte na HTA, permitindo controlar mais pHTA, de forma significativa, no grupo com informação havendo, no grupo sem informação por folheto, houve até piores resultados.14 O conceito da Medicina Centrada no Paciente (MCP) data da década de 1980 e nos nossos dias começa a ocupar um papel central, embora não rígido, na assistência médica.15,16 O médico é chamado a identificar as prioridades e preocupações dos consulentes e a envolvê-los na tomada de decisões sobre os seus cuidados.15

A capacitação e a manutenção em terapêutica são pontos fulcrais na abordagem desta patologia, que só é sintomática em algumas situações particulares, para que a pHTA se mantenha em terapêutica.17 Existem instrumentos simples e confiáveis que rapidamente permitem verificar a manutenção em terapêutica, definida como a continuada toma da medicação e que ao mesmo tempo ajudam na capacitação da terapêutica ao permitir detetar comportamento que não está correto.Em anterior trabalho percebeu-se uma menor manutenção em terapêutica nas pHTA com pior indicador composto de seguimento de HTA devendo igualmente a qualidade de vida ser colocada na equação dos cuidados.17,18,19,20,21

A prevenção quaternária e a evicção da sobremedicação, implica o conhecimento do que o pHTA sabe sobre a HTA.22 Tal deve ser feito de uma forma empática.23,24

Não conhecendo estudos sobre estas temáticas há necessidade de verificar como se distribuem entre pHTA controlados e não controlados, a capacitação, a manutenção em terapêutica e a qualidade de vida.

ObjectivosAveriguar a distribuição de capacitação, manutenção em terapêutica e qualidade de vida associada à saúde no controlo da Hipertensão Arterial. Avaliar a necessidade de intervenção informativa em função da aplicação de um instrumento específico para medir a capacitação e relacioná-las com o controlo da HTA.Averiguar se melhor capacitação é fator de melhor manutenção em terapêutica.

MetodologiaEstudo observacional, transversal com intenção analítica, em




amostra de conveniência, representativa da população de pHTA, inscrita na USF a 12 de Fevereiro de 2015. Após obtenção de parecer positivo da Comissão de Ética da ARS do Centro, a recolha da amotra iniciou-se no dia 1 de Março e prosseguiu até ser atingido o número de elementos a estudar. A amostra global calculada para estudo foi de n=153 para uma perspetiva de resposta de 80%. Foi estudado um tamanho amostral de n=35 pHTA por médico para uma população de 400 pHTA (sem diabetes associada) para uma margem de erro de 5% e com um intervalo de confiança de 95%.

Critério de seleção da amostra: Na sexta-feira imediatamente anterior a cada semana os médicos identificaram todas as pHTA com consulta específica de HTA agendada para tal semana.No ato de inscrição na consulta de HTA, a Assistente Técnica entregou a folha de recolha de informação, onde se encontravam os questionários CAPHTA, o MM4 e o EQ5D e pediu o seu preenchimento antes da entrada nas consultas de enfermagem e médica.No contacto com enfermagem foi feita a análise das respostas e

passada a informação, previamente padronizada, sobre as piores respostas em ambos os questionários: capacitação e MM4. Foi definido limiar de má informação para valor de 4 na escala de Lickert para cada um dos questionários. Foi depois feita a restante atividade assistencial: antropometria e medição de Pressão Arterial (PA). Caso a folha não estivesse preenchida o seu preenchimento era auxiliado por uma aluna de enfermagem em estágio na unidade.Na consulta médica foi reforçado o ensino e definida a melhor tática para o controlo da Pressão Arterial. Foi depois feita a restante atividade assistencial habitual em consulta de HTA.Definiu-se controlo de HTA quando a média das medidas, registadas em SClinico®, no ano de 2014 era inferior a 140 mmHg para a PA sistólica e 90 mmHg para a PA diastólica. Foi considerado critério de exclusão a recusa em querer participar e o analfabetismo exceto se o consulente estivesse acompanhado por quem estivesse habilitado a ajudá-lo no preenchimento.

Foram utilizados:O Questionário de capacitação sobre Hipertensão Arterial (CAP-HTA) foi previamente alvo de verificação de fiabilidade

Variável HTA controlada HTA não

controlada

p

Idade 67,3±11,4 67,2±12,4 0,956

Sexo

Masculino 45 (58,4%) 32 (41,6)0,235

Feminino 63 (64,8%) 34 (35,1%)

N de respostas certa em CAP HTA (n=6) 5,3±1,1 5,2±1,0 0,675

Percentil respostas CAPHTA

Maior ou igual a 75 89 (62,7%) 53 (37,3%)0,438

Menor que 50 19 (59,4%) 13 (40,6%)

Manutenção em terapêutica

Elevada 81 (68,1%) 38 (31,9%)

0,010Média 27 (52,9%) 24 (47,1%)

Fraca 0 4 (100%)

EQ5D (segundo corte Pt)

Boa 84 (64,1%) 47 (35,9%)0,213

Má 24 (55,8%) 19 (44,2%)

Quadro I: Distribuição por sexo, idade, número de respostas certas no CAPHTA, manutenção em terapêutica e qualidade de vida segundo EQ5D na amostra em função do controlo da Hipertensão Arterial.



Pergunta Tipo de

resposta

HTA

controlada

HTA não

controlada

p

1.Na hipertensão o sangue faz demasiada

pressão nas artérias, prejudicando a função de

rins, olhos, cérebro e coração

Concordância 99 (91,7%) 54 (81,8%)

0,106Neutro 7 (6,5%) 7 (10,6%)

Discordância 2 (1,9%) 5 (7,6%)

2.O consumo de sal em excesso é a principal

causa de hipertensão arterialConcordância 99 (91,7%) 72 (93,9%)

0,424Neutro 7 (6,5%) 2 (3,0%)


3.Estar gordo, ter excesso de gorduras no sangue

e fumar aumenta o perigo de problemas pela

hipertensão arterial.

Concordância106

(98,2%)63 (95,4%)

0,828Neutro 1 (0,9%) 2 (3,0%)


4.Os medicamentos na hipertensão arterial

devem ser tomados à hora e na quantidade que

o médico indicou.

Concordância107

(99,0%)64 (96,0%)

0,217Neutro 0 1 (1,5%)


5.Os medicamentos na hipertensão apenas

atuam algumas horas porque o corpo os elimina,

depois de os alterar

Concordância 72 (66,7%) 47 (71,2%)

0,465Neutro 23 (21,3%) 13 (19,7%)

Discordância 13 (12,1%) 6 (9,1%)

6.Os medicamentos na hipertensão arterial

podem fazer menos efeito se tomar outros

medicamentos que o seu médico desconheça ou

não aconselhe

Concordância 84 (77,8%) 52 (78,8%)

0,797Neutro 15 (13,9%) 8 (12,1%)


e pretende saber qual o conhecimento sobre a HTA (definição, causalidade, impacto na economia do organismo e terapêutica).17

“MMAs-4 score” para verificar a adesão e manutenção em terapêutica. A escala em 4 pontos tem valor semelhante à de 8 pontos e a de 8 pontos tem fiabilidade verificada para o âmbito da HTA e em português, pelo que foi feita opção pela utilização deste instrumento.18,19

O EQ5D, sendo, o corte de 0,785 para a população portuguesa.

Considera-se boa qualidade de vida abaixo deste valor.21

Foram previamente preparadas por toda a equipa (médicos e enfermeiros) da Unidade de Saúde Familiar (USF) as informações a fornecer aos pHTA no caso de respostas erradas no questionário CAPHTA, baseadas nas Normas da DGS.Realizou-se estatística descritiva e inferencial paramétrica e não paramétrica usando os testes do χ2, t de student, One way ANOVA e U de Mann-whitney.

Quadro II: Quantidade de intervenção de informação por afirmação CAPHTA, segundo o controlo da HTA.




ResultadosNo Quadro I são mostrados os resultados globais em função do controlo de HTA. De salientar haver diferença significativa na manutenção em terapêutica, menos marcada nos não controlados e a situação de controlo tensional em 108 (58,7%) das pHTA. Pelo Quadro II verifica-se que foram alvo de atividade informativa 35 pHTA (19,0%) da amostra. O ensino específico foi de n=21 vezes na afirmação 1 e de n=38 vezes na 6. Segundo o Quadro III não há diferença significativa na distribuição do número certo de respostas pelo grau de manutenção em terapêutica, medida pelo questionário MM4.Analisando diferenças nas respostas às várias afirmações do CAPHTA em função do Grau de Manutenção em Terapêutica, verificamos que apenas para a afirmação “Os medicamentos na hipertensão arterial devem ser tomados à hora e na quantidade que o médico indicou” há diferença com significado, segundo o Quadro IV.

DiscussãoEste trabalho, feito numa amostra de conveniência e de tamanho representativo, teve intervenção de todos os tipos de colaboradores na USF para a sua realização.Devemos evocar a hipótese da ocorrência de vários viéses como o

Número de respostas

certas

Elevada

manutenção

(*)

Média

manutenção (*)

Fraca

manutenção

(*)

p

1 1 (0,8%) 1 (1,9%) 0

0,533

2 1 (0,8%) 0 0

3 4 (3,2%) 1 (1,9%) 0

4 20 (15,9%) 7 (13,2%) 0

5 41 (32,5%) 12 (22,6%) 3 (60,0%)

6 59 (46,8%) 32 (60,4%) 2 (40,0%)

Total 126 (100%) 53 (100%) 5 (100%)

CAPHTA distribuição

percentílica

>P75 100 (79,4%) 44 (83,0%) 5 (100%)0,467

<P50 26 (20,6%) 9 (17,0%) 0

EQ5D

Boa QoL 90 (71,4%) 46 (86,8%) 4 (80,0%)0,088

Má QoL 36 (28,6%) 7 (13,2%) 1 (20,0%)

Quadro III: Número certo de respostas em função do estado de manutenção em terapêutica.

QoL – Qualidade de vida

de oportunidade, o de memória e o de ansiedade e de haver, como fator de confundimento, a incapacidade dos autores saberem o que sabia previamente sobre a temática, quem respondeu.A resposta a este tipo de instrumentos parece ter vários tipos de ganhos na atividade da USF:1 – Orientar os ensinos a fazer em cada consulta para as áreas sentidas como deficitárias, evitando ensinos redundantes e sobretudo desorientados das necessidades.2 – Reduzir o tempo desperdiçado com atividades que não levam a ganhos;3 – Permitir repetir, sem diferenças, a informação a passar.4 – Respeitar os princípios da andragogia estando os consulentes cientes de estarem a receber a informação de que precisam no momento mais eficaz e mais sensível.25

Observamos algumas diferenças não significativas nas respostas dadas ao instrumento para medir a capacitação. Estas diferenças permitem-nos pensar que mesmo que toda a panóplia de medidas médicas sejam realizadas, falta-nos saber o que as pHTA sabem e como consideram a situação de que sofrem.25

Os resultados obtidos mostram-nos diferença, com significado, na manutenção em terapêutica que é menor nos que não têm a HTA controlada. A realização da Medicina centrada na pessoa e não nos



Na hipertensão o sangue

faz demasiada pressão nas

artérias, prejudicando a

função de rins, olhos,

cérebro e coração (*)

O consumo de sal em

excesso é a principal

causa de hipertensão

arterial (*)

Estar gordo, ter excesso

de gorduras no sangue e

fumar aumenta o perigo

de problemas pela

hipertensão arterial (*)

Os medicamentos na

hipertensão arterial

devem ser tomados à

hora e na quantidade

que o médico indicou

(*)

Os medicamentos na

hipertensão apenas

atuam algumas horas

porque o corpo os

elimina, depois de os

alterar (*)

Os medicamentos na

hipertensão arterial

podem fazer menos

efeito se tomar outros

medicamentos que o seu

médico desconheça ou

não aconselhe (*)

χ2 1,583 1,547 1,106 7,880 1,398 3,069

df 2 2 2 2 2 2

p 0,453 0,461 0,575 0,019 0,497 0,216

(*) Kruskal Wallis Test

Quadro IV: Diferenças nas respostas às firmações em função do grau de Manutenção em Terapêutica.

indicadores deverá assim ser pensada criticamente e ser alvo de investimento para saber o conhecimento sobre o tratamento e a prevenção, dos nossos pacientes 26,27, 28, 29, 30.Será agora necessário continuar a estudar este tema nesta e noutras coortes para verificar os resultados.

ConclusõesO controlo da HTA está associado a uma melhor adesão à terapêutica, não se verificando diferenças de capacitação e de Qualidade de Vida, entre controlados e não controlados de HTA. Foi necessário realizar ensino a 35 pHTA (19,0%) da amostra estudada.Melhor capacitação não parece ser fator de controlo de Pressão Arterial ou de melhor manutenção em terapêutica pelo instrumento utilizado.Verifica-se que “Os medicamentos na hipertensão arterial devem ser tomados à hora e na quantidade que o médico indicou” tem significativa pior resposta entre aqueles que revelam pior manutenção em terapêutica.

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ARTIGO DE REVISÃOREVIEW ARTICLE

MONITORIZAÇÃO EM AMBULATÓRIO DA PRESSÃO ARTERIAL – QUAL A VANTAGEM?AMBULATORY BLOOD PRESSURE MONITORING- WHAT´S THE ADVANTAGE?

A pinho1, P vasconcelos1, T Tavares1, M Rocha2, R Rodrigues2, A Pinheiro3

1-Interno complementar de MGF -USF Viseu-Cidade; 2 Interno complementar de MGF -USF Infante D. Henrique; 3-Assistente de MGF na USF Viseu-Cidade

Resumo A hipertensão arterial (HTA), como fator de risco cardiovascular, constitui um importante desafio de saúde pública, sendo responsável por milhões de mortes anualmente.A avaliação da pressão arterial (PA) é essencial para o diagnóstico de HTA. A medição efetuada em contexto ambulatorial, ao contrário da realizada em consultório, permite determinar a PA, no contexto habitual do utente. Possibilita ainda o registo de sequências de valores nas 24 horas diárias e a obtenção de informações adicionais acerca do ritmo circadiano.Com este artigo, pretendemos definir as principais indicações, vantagens e desvantagens deste tipo de avaliação, refletindo sobre o principal parâmetro preditor do risco cardiovascular, tendo por base as revisões bibliográficas das publicações científicas mais recentes.

AbstractHypertension (HT), as a cardiovascular risk factor, is an important public health challenge and is responsible for millions of deaths annually.The assessment of blood pressure (BP) is essential for the diagnosis of hypertension. The measurement performed in the outpatient setting, unlike carried out in practice, determines the BP in the wearer’s usual context. It also enables the registration of sequence values on 24 hours a day and to obtain additional information about the circadian rhythm.With this article, we intend to define the main indications, advantages and disadvantages of this type of evaluation, reflecting on the main parameter predictor of cardiovascular risk, based on the literature reviews of the latest scientific papers.

Introdução Há cerca de meio século, a elevação da pressão arterial (PA) era considerada uma consequência benigna, fruto do processo de envelhecimento. Atualmente, a hipertensão arterial (HTA) é responsável por mais de 7 milhões de mortes por ano, constituindo um dos maiores desafios ao nível da saúde pública mundial, tendo sido recentemente considerada o principal fator de risco global para mortalidade1. É reconhecido que o acréscimo de 10 milímetros de mercúrio (mmHg) na PA sistólica (PAS) se traduz num aumento da mortalidade por doença cardíaca isquémica e cerebrovascular em 30% e em 40% respetivamente2.Uma medição e interpretação corretas da PA são essenciais para o diagnóstico e seguimento da HTA3,4,5. A medição da PA em contexto ambulatorial, teoricamente confere vantagens, uma vez que, ao contrário da avaliação em ambiente de consultório, é realizada no ambiente habitual do utente, permitindo ainda retirar informação sequencial no tempo3.A Monitorização em Ambulatório da Pressão Arterial (MAPA) obtém a sequência nas 24 horas (h) diárias6. Permite obter

informações adicionais, nas quais se destaca o perfil circadiano, que classifica o hipertenso como dipper, não dipper e reverse dipper, consoante o grau de descida de PA noturna em relação à diurna7.As técnicas de medição da PA em ambulatório têm vindo a registar evidência crescente nas últimas décadas8. Desde 19839 que a MAPA tem vindo a ser descrita como uma técnica com inúmeras vantagens em termos prognósticos, através da informação recolhida durante as 24h diárias6. Dentro da MAPA, a relação entre PA diurna e noturna tem sido considerada um marcador prognóstico excelente6,10.Foi em 1988 que O’Brien11 reportou pela primeira vez a associação entre um ritmo circadiano anormal, traduzido por uma menor descida da PA noturna – perfil non-dipper –, e acidentes vasculares cerebrais.A conveniência da utilização da técnica convencional do consultório, bem como a confiança inerente a décadas de utilização isolada deste método, têm dificultado a aplicação mais generalizada das técnicas de ambulatório. Por outro lado, existe ainda um desconhecimento da evidência em relação à

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aplicabilidade destas técnicas. Constitui também um método com elevado custo para o utente, dado que é um exame complementar de diagnóstico não comparticipado pelo Estado Português.

Uso racional da MAPA na prática clínicaVários indicadores têm sido utilizados para avaliar a relação que se poderá estabelecer entre os valores obtidos na MAPA e a lesão de órgão alvo.A maioria dos estudos tem demonstrado que a lesão de órgão alvo relacionada com a HTA está mais fortemente correlacionada com a PA em ambulatório (PAA) do que com as medições em consultório. Existe uma relação mais forte entre a Hipertrofia Ventricular Esquerda (HVE) e a PAA do que a PA ocasional ou medida em consultório12. Num estudo com 206 pacientes com HTA essencial, a regressão da HVE foi mais frequentemente associada a mudanças na PAA do que nos valores obtidos no consultório ou em auto medições realizadas no domicílio13. Outro importante estudo, que teve como objetivo determinar o melhor método de estratificação do risco cardiovascular (CV), relatou um aumento progressivo de morbimortalidade, com níveis crescentes de PAA, comparativamente com os valores obtidos em consultório 14. Uma revisão de estudos conduzidos em pacientes hipertensos com e sem terapêutica anti hipertensora, permitiu concluir sobre a utilidade da MAPA no refinamento da estratificação do risco CV4. Neste contexto, foram elaborados dois importantes estudos prospetivos que têm reportado valor preditivo superior e uma melhor previsão dos resultados clínicos com a MAPA do que com a medição ocasional ou em consultório16,17. O mesmo se verificou no estudo de Ohasama, no Japão, que envolveu o seguimento durante cerca de 6 anos de 1542 indivíduos 16 e mais recentemente, num estudo com 808 participantes com idade superior a 60 anos com hipertensão sistólica isolada acompanhados por uma média de 4 anos17.

Aspetos técnicos da Monitorização em Ambulatório da Pressão ArterialO primeiro aparelho de medição em ambulatório da PA foi desenvolvido em 1962. Utilizava um microfone colado sobre a artéria braquial, uma manga oclusiva insuflada pelo paciente e uma fita magnética onde eram gravadas as pressões obtidas, o eletrocardiograma (ECG) e os sons de Korotkoff. Uma versão modificada foi desenvolvida por Sokolow e col. num estudo clássico publicado em 1966, em que 7 estudos revelaram que a lesão de órgão alvo se encontrava relacionada com as medições da PAA18. Atualmente é determinada através de um dispositivo usado pelo paciente que faz medições de pressão arterial durante um período de 24 a 48 h, normalmente a cada 15 a 20 minutos durante o dia e a cada 30 a 60 minutos durante o sono. Estes

valores são gravados nesse dispositivo, sendo os valores médios diurnos e noturnos da pressão arterial determinados por um software.Novas técnicas de medição, associadas à capacidade de registo de elevado número de resultados com análise informatizada, possibilitaram estudos que desafiam conhecimentos enraizados sobre diagnóstico, prognóstico e tratamento da HTA. Surgiram novos conceitos que agora necessitam de ser apreendidos e incorporados na prática clínica, tais como: proporção de valores de PAS e/ou diastólica elevados, dipping noturno (definido quando a diferença entre a PA diurna e noturna é superior a 10% ou superior a 10/ 5 mmHg), non-dipping, HTA de bata branca (HBB), HTA clínica isolada, HBB reversa (definida quando os valores de PA são normais em consultório mas elevados em ambulatório) e variabilidade da PA.

Diferenças entre a PA diurna e noturnaBaseados em estudos que demonstraram que a PA noturna tem uma relação mais forte que a diurna quanto ao risco de HVE, alguns investigadores consideram que a PA noturna é mais importante do que a diurna para predizer resultados, principalmente em indivíduos em que a PA noturna se mantém elevada (“non-dippers”) 22. Em pacientes mais velhos com HTA sistólica isolada, o estudo Syst-Eur revelou que o risco CV aumenta em ordem de grandeza de 1.41 (risco relativo), quando a elevação da razão de PAS noturno: diurno é de 10% (intervalo de confiança a 95% de 1.03-1.94) 17. Em contraste, no estudo SAMPLE, a diminuição da PA noturna não se mostrou mais importante que a diminuição da PA diurna para a predição de regressão da HVE, sugerindo que esta última fosse suficiente para tal13. Além disso, o estudo Ohasama refere que a PAA média constitui um melhor preditor de mortalidade do que os valores de PAA noturnos16. Contudo, permanece por esclarecer a importância dos valores de PA noturna e diurna, relembrando que por vezes os “non-dippers” são difíceis de diferenciar dos indivíduos com insónia, uma vez que, nesses casos, não é possível medir a atividade cerebral.

Importância da medição de 24 horas da PA em ambulatórioEstá bem estabelecido que um controlo da PA requer uma redução no perfil de PA de 24h. Nos EUA, constitui uma exigência da Food and Drug Administration (FDA) que a eficácia de 24h de determinado fármaco anti hipertensor seja comprovada através de MAPA de 24h.Contudo, é necessário determinar que componente do perfil de medição das 24h (média das 24h, média diurna, média noturna, percentagem de PAS e/ou diastólica elevada, diferença dia-noite e variabilidade da PA) constituiu o melhor preditor de prognóstico. A medição da PA durante um dia de trabalho de




um paciente é um bom preditor de HVE. Existe evidência de um prolongamento do período de PA elevada durante a noite em pacientes com profissões muito exigentes e absorventes23.

Valores normais de MAPA em adultosExistem estudos de grandes dimensões na população adulta que forneceram dados normativos para PAA. Num estudo em larga escala, Staessen e col.28 obtiveram valores provenientes de uma base de dados internacional de 24 grupos de pesquisa.A base de dados foi desenhada incluindo 4577 participantes com valores de PA ocasional repetidamente inferiores a 140/90 mmHg. Nestes participantes normotensos, o percentil 95 correspondia a valores em ambulatório de 24h de PAS de 133 mmHg e pressão arterial diastólica (PAD) de 82 mmHg. Dados provenientes deste estudo revelaram que os valores de PA de 24h em ambulatório ou a média de valores diurno eram muito inferiores aos valores obtidos em consultório. O limite superior de PA “normal” para ambos os valores obtidos em casa ou em ambulatório encontrava-se entre 120-130 mmHg de PAS e 78-81 mmHg de PAD, comparados com os valores limítrofes obtidos no consultório de 140/90 mmHg. Ohkubo e col. desenharam valores de referência para MAPA baseados num critério prognóstico do estudo Ohasama, e reportaram que os valores que melhor refletiam o risco de mortalidade CV se encontravam com PAS de 120-133 mmHg e de PAD de 65–78 mmHg em ambulatório29. Decidir quais os valores considerados normais/anormais no MAPA permanece um assunto controverso. Apesar disso, os valores considerados normais em adultos são de PA inferior a 135/85 mmHg durante o dia, inferior a 120/75 mmHg durante a noite e inferior a 130/80 nas 24h19,24,25,26. Valores normativos para crianças30 e grávidas31 estão também disponíveis embora provenham de estudos com menores dimensões.

Hipertensão de Bata BrancaÉ uma condição na qual a PA se encontra persistentemente elevada na presença do médico, caindo para valores normais quando o paciente sai do ambiente de consultório27,32.A medição da PA por enfermeiro ou profissional treinado pode reduzir, embora não anular este efeito. Esta condição apenas pode ser identificada pelo estudo MAPA ou por auto medição em ambulatório. Fatores predisponentes conhecidos como tipo de personalidade, reação ao stress ou variáveis bioquímicas ou psicológicas não interferem nesta condição33.Apesar de inicialmente ser pensada como uma condição benigna, existe evidência crescente que o prognóstico nestes indivíduos se encontre em posição intermédia entre os que são normotensos e os que têm HTA estabelecida.12,27,34 Contudo, num estudo que teve por base uma população idosa no Japão, seguida durante 42 meses, dentro dos pacientes com HBB

(definidos segundo os critérios da Sociedade Americana de Hipertensão: PA em ambulatório >140/90 mmHg; PAA de 24 h, <130/80 mmHg), a incidência de acidente vascular cerebral (AVC) foi similar ao da população normotensa, e o risco de AVC foi 75% inferior ao da população com HTA estabelecida.33 No entanto, são necessários estudos adicionais para estabelecer esta relação. O acompanhamento adequado requer a exclusão de lesão de órgão alvo, manejo de fatores de risco CV, alterações no estilo de vida, assim como a introdução de auto monitorização e repetição de MAPA com intervalo de 1-2 anos.A única alternativa ao estudo MAPA para diagnosticar a HBB é a auto monitorização em ambulatório. Contudo apenas 1/5 dos medidores para auto monitorização avaliados se mostraram fidedignos para esse fim20,21, pelo que os medidores de ambulatório devem ser cuidadosamente escolhidos. Uma revisão recente de auto monitorização sugere que o estudo MAPA poderá ser melhor para diagnosticar HTA inicial e predizer o prognóstico, enquanto que os valores obtidos em ambulatório podem constituir a forma mais adequada para um seguimento a longo prazo36. Um artigo da National Heart Foundation of Australia refere que a auto monitorização da PA promove uma compreensão da doença pelos utentes, melhora a adesão ao tratamento e fornece linhas de orientação para valores válidos de PA auto-monitorizados37.A situação contrária a HBB, em que o valor de PA é normal em consultório mas aumentado em ambulatório, também ocorre e não é um fenómeno incomum16. As causas e evidências desta implicação ainda não são conhecidas presentemente.

O estudo MAPA deve ser considerado nas seguintes situações:• Excluir HBB em pacientes com episódios iniciais de HTA sem evidência de lesão de órgão alvo;• Em pacientes com hipertensão limiforme ou lábil; • Para ajudar no controle da PA em doentes cuja pressão arterial é aparentemente, mal controlada, apesar da otimização terapêutica anti-hipertensiva; • Em pacientes com agravamento da lesão de órgão alvo, apesar da PA adequada no consultório19,25,26; • Para avaliar a adequação dos valores de PA de 24 h em pacientes com risco aumentado de eventos CV, cujo controlo da PA é essencial (e.g. diabetes, AVC prévio);• Na decisão terapêutica de pacientes idosos com HTA19;• Pacientes com suspeita de síncope ou hipotensão ortostática19,25,26; • Pacientes com sintomas ou evidência de hipertensão episódica25,26; • Hipertensão na gravidez ou na suspeita de pré-eclâmpsia19,25,26.



Assim, as vantagens da MAPA são as que se enumeram em seguida:

• Fornece múltiplas avaliações da PA;• Evita erros de avaliação pelo observador e o seu possível efeito de viés;• Avalia a PA durante atividades de vida diárias e durante o sono;• Permite avaliar a variação circadiana da PA;• Correlaciona-se mais eficazmente com alterações como a HVE do que a PA no consultório;• Permite avaliar/excluir a existência de HBB;• Pode ser mais facilmente reprodutível que a PA em consultório.

Por seu turno, a MAPA apresenta como desvantagens:• Desconforto do paciente;• Elevado custo da tecnologia;• Interferência com o sono e atividade laboral;• Existência de dados normativos limitados;• Limitadas linhas de orientação para diagnóstico, terapêutica e de frequência cardíaca;• Não comparticipação;• Perda de dados por falha informática.

Relação custo-benefícioA evidência quanto a custo-efetividade do estudo por MAPA é limitada. Contudo, o seu uso em grupos de pacientes selecionados melhora o diagnóstico e reduz a utilização de medicação desnecessária, o que se poderá traduzir numa importante redução nos gastos com a saúde38.

ConclusãoExiste uma base sólida de evidência para a utilização racional da MAPA na prática clínica. Está indicada na exclusão da HBB e tem um papel importante na HTA resistente ao tratamento, nos idosos, na HTA da grávida, durante episódios sintomáticos de hipotensão ou hipertensão e na monitorização rigorosa dos valores de PA em pacientes com risco CV muito elevado. Uma das questões que permanece por responder relativamente à MAPA consiste em determinar qual dos parâmetros avaliados se correlaciona melhor com a morbimortalidade a longo prazo. A resposta a esta pergunta, por ter implicações no tratamento e seguimento dos doentes, é de grande importância, pelo que serão necessários estudos adicionais para podermos concluir sobre qual é o objetivo mais importante a alcançar no tratamento da HTA.

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POPULAÇÕES ALVO EMERGENTES E CARATERÍSTICAS CHAVE DOS FLAVONÓIDES DO CACAUEMERGING TARGET POPULATIONS AND KEY CHARACTERISTICS OF COCOA FLAVONOIDS

Paulo Bastos1, Mesquita Bastos2

1 Divisão de Bioquímica, Departamento de Química, Universidade de Aveiro2 PhD, MD, Chefe de Serviço, Centro Hospitalar do Baixo VougaE-mail de correspondência: [email protected]

Resumo Os flavonóides do cacau possuem propriedades vasodilatadoras, vasoprotetoras, antioxidantes, anti-inflamatórias e inibidoras da agregação e recrutamento celulares excessivos, apresentando a capacidade de melhorar a função endotelial e prevenir patologias vasculares, nomeadamente a hipertensão arterial. É extensa a lista de condições patológicas humanas que têm vindo a beneficiar das propriedades terapêuticas dos compostos do cacau e os benefícios profiláticos dos mesmos encontram-se também extensamente documentados. No presente artigo são descritos os principais mecanismos através dos quais os flavonóides e restantes compostos do cacau exercem a sua ação benéfica a nível da vasculatura e da pressão arterial. Foi realizado um levantamento dos resultados alcançados nas reduções de pressão arterial descritos em ensaios clínicos e meta-análises recentes e uma reflexão acerca das particularidades dos mesmos, nomeadamente as populações alvo que poderão beneficiar dos flavonóides do cacau.

AbstractCocoa flavonoids possess vasodilator, vasoprotective, antioxidant and anti-inflammatory properties, inhibiting excessive cellular aggregation and recruitment, suggesting an ability to improve endothelial function and to prevent vascular diseases, particularly hypertension. There is a long list of human pathological conditions that have come to benefit from the therapeutic properties of cocoa compounds and the cocoa prophylactic benefits are also widely documented. In this article we describe the main mechanisms through which flavonoids and other cocoa compounds exert their beneficial action within the vasculature and on blood pressure. We also present a survey of results achieved in blood pressure reduction described in recent clinical trials and meta-analysis, and a reflection about the implications of these results, particularly the main target populations that might benefit from cocoa flavonoids.

Hipertensão arterial e os flavonóides do cacauAlgumas populações, como os indianos Kuna, são conhecidas pelo consumo de elevadas quantidades de cacau não processado e inexistência de hipertensão arterial (HTA).1 Estes benefícios, são atribuídos em parte aos flavonóides do cacau (FC), que têm demonstrado potencial terapêutico no controlo da HTA.2,3

Os compostos polifenóis do cacau, apresentam a capacidade de inibir a ação de radicais livres, a oxidação do DNA pelos raios ultravioleta e a peroxidação lipídica,4 possuindo capacidades antioxidantes superiores às de outras fontes alimentares, e têm vindo a ser utilizados numa multitude de patologias humanas.4,5

Atualmente, são reconhecidas as implicações da disfunção endotelial (DE) e da inflamação crónica no desenvolvimento da aterosclerose e, consequentemente, da HTA. Tendo em conta o potencial anti-inflamatório e de promoção da função endotelial por parte dos FC, a sua utilização apresenta eventuais benefícios terapêuticos que merecem ser explorados. De facto, os FC têm sido implicados no aumento da formação de óxido nítrico (NO) a nível endotelial e na promoção da vasodilatação,

protegendo a vasculatura e reduzindo a pressão arterial (PA).6,7

Apesar das reduções de PA sugeridas na literatura serem na maioria dos casos relativamente modestas, pequenas reduções na PA diminuem substancialmente o risco cardiovascular (CV),8,9 sendo que modestas reduções da pressão arterial sistólica (PAS) podem reduzir o risco cardiovascular a 5 anos em até 20%.10

Para além de reduzir a pressão arterial sanguínea sistólica e diastólica (PAS e PAD),11–13 foi já também demonstrado em humanos que o consumo de cacau aumenta a atividade do NO e reverte a DE.7,14

Desta forma, o consumo de produtos com cacau ou a administração de extratos ricos em FC poderão possuir um lugar como terapias complementares, indo ao encontro das recomendações descritas nas guidelines para o controlo da HTA, que recomendam o complemento das terapias farmacológicas atualmente empregues no controlo da HTA.15

Dos constituintes do cacau fazem parte inúmeros fitoquímicos, sobretudo fenóis flavonóides, fenóis não-flavonóides e

Keywords: hypertension; cocoa flavonoids; chocolate; cardiovascular

Termos-chave: hipertensão; flavonóides do cacau; chocolate; cardiovascular



metilxantinas.16,17 Os flavonóides, por sua vez, podem ser flavonóis, flavonas, isoflavonas, flavononas, antocianidinas, procianidinas, e epicatequinas. Destes, os mais predominantes no cacau são a epicatequina, as catequinas e as procianidinas.18

Os derivados do cacau contêm ainda quantidades elevadas de teobromina e de cafeína, sendo a teobromina (3,7-dimetilxantina), por sua vez, um produto metabólico da cafeína (1,3,7-trimetilxantina).17 O chocolate negro, contém 240 a 520 mg de teobromina por cada 50 g e 17 a 36 mg de cafeína (a título comparativo, uma dose usual de café contém aproximadamente 40 a 130 mg).19 Estes constituintes, são parcialmente responsáveis pela sensação de bem estar imediata descrita por consumidores de cacau e poderão contribuir para os benefícios dos FC a nível CV.Ainda que não se conheçam na sua totalidade as ações fisiológicas promovidas por cada um dos constituintes do cacau, os seus compostos apresentam propriedades de grande potencial terapêutico, que serão no seu conjunto de seguida abordadas. Serão também, partindo dos resultados de ensaios clínicos e meta-análises avaliados, descritas as populações que provavelmente mais beneficiarão do consumo de FC.

Mecanismos de ação dos flavonóidesA biodisponibilidade dos constituintes do cacau varia significativamente entre si, não alcançando todos a corrente sanguínea na mesma percentagem nem à mesma velocidade, quando administrados oralmente.20 Os que apresentam maior biodisponibilidade são a teobromina, a cafeína e a epicatequina, sendo a sua biodisponibilidade afetada por fatores intrínsecos e extrínsecos aos mesmos. A polimerização de alguns flavonóis do cacau (nomeadamente de alguns FC) diminui a sua absorção instestinal.21 Contudo, a literatura sugere que os efeitos dos FC poderão ser devidos à ação de alguns dos seus produtos metabólicos formados pela flora intestinal, que são mais facilmente absorvidos.22

Este facto, levanta as seguintes implicações: i) a polimerização dos FC poderá não ser um impedimento aos seus benefícios, desde que se verifique a existência de uma flora intestinal normal e ii) a administração intravenosa de FC poderá não ser benéfica, em virtude da ausência da sua conversão aos respetivos metabolitos.Ainda assim, apesar de uma aparente limitação levantada à sua administração, os efeitos dos FC verificam-se e os mesmos são cumulativos, o que é evidenciado e avaliado pelo aumento cumulativo da dilatação mediada pelo fluxo.23

Os polifenóis de cacau, têm sido implicados na redução da PA. O mecanismo responsável por tal efeito resulta do aumento da biodisponibilidade do NO, que melhora a função endotelial e promove a vasodilatação arterial.24 Estas melhorias na função endotelial, resultam da prevenção da adesão e migração de leucócitos, da diminuição da proliferação das células musculares

da vasculatura, da diminuição da adesão e agregação plaquetárias e do aumento da L-arginina.2

A cafeína presente no cacau e o seu poder anti-inflamatório poderá também contribuir para os seus efeitos benéficos. Sendo um antagonista dos recetores da adenosina, a cafeína apresenta capacidade de inibir o tumor necrosis factor-α (TNF-α) e diminuir a inflamação.4 Além do referido, a cafeína apresenta a capacidade para induzir a síntese de NO, contribuindo para a função endotelial.25

Os FC, por sua vez, inibem as lipo-oxigenases e a formação de leucotrienos, a ativação do nuclear factor-κB (NF-κB), a oxidação mediada pelos neutrófilos e a expressão de moléculas de adesão e de interleucina 2, reduzindo também a inflamação.4

Outros compostos presentes no cacau como as metilxantinas e os ácidos gordos monoinsaturados, apresentam propriedades anti-inflamatórias, reforçando os efeitos dos FC.26 Considerando o contributo da inflamação crónica para a HTA, é possível deduzir que reduções na PA verificadas pela administração de cacau possam ser parcialmente devidas aos efeitos anti-inflamatórios dos seus vários compostos e não apenas aos FC.26

O aumento da atividade e agregação plaquetárias, na presença de DE, desencadeia a formação de trombos arteriais e progressão da aterosclerose.27 Os FC, contudo, possuem a capacidade de inibir a atividade plaquetária.28 As substâncias fenólicas contidas no cacau contribuem também para reduzir os níveis de LDL, aumentar os níveis de HDL e atenuar a oxidação lipídica, reduzindo o risco de aterosclerose. 29,30

A ativação da expressão de metaloproteinases de matriz (MMP) exerce também uma ação fundamental nos estágios iniciais da migração e invasão de células musculares lisas da vasculatura, fortemente associadas à aterosclerose. 31 Os FC ligam-se à cinase mitogen-activated protein (MAP), diminuindo atividade e indução das MMP. 31

Por último, sabe-se que o excesso da citocina inflamatória transforming growth factor (TGF)-β1 promove a DE, aterogénese e acumulação de matriz extracelular, podendo no entanto ser parcialmente revertido pelos FC.32,33

Evidências no controlo da hipertensão e doença vascularExistem discrepâncias entre os diferentes estudos descritos na literatura, nomeadamente no que diz respeito às doses a administrar e aos respetivos benefícios terapêuticos.34

Davison et al. avaliaram as dosagens de 372, 712 e 1052 mg/dia de FC num período de 6 semanas, apresentando a dosagem de 1052 mg/dia reduções significativas da PAS (5.3 ± 5.1 mmHg) e PAD (3.0 ± 3.2 mmHg).34 Quiñones et al., demonstraram reduções na PA apenas em modelos animais hipertensos mas não em normotensos, sendo a redução máxima 6h após administração de elevadas quantidades de FC. Estes autores apresentaram diminuições na PAS de 39.1 ± 3.7 mm Hg com dosagens de 80 mg kg-1 (reduções e dosagens muito superiores




às descritas na literatura em humanos).35

Uma meta-análise de Taubert et al. a 5 ensaios clínicos apresentou, como resultados, a diminuição na PAS de 4.7 ± 2.9 mmHg e na PAD de 2.8 ± 2.0 mmHg, resultante da administração de FC.36 Desch et al. avaliaram 10 ensaios clínicos com FC e apresentaram reduções na PAS de 4.5 ± 1.4 mmHg e na PAD de 2.5 ± 1.4 mmHg.37 Por último, a meta-análise de Ried et al. descreve como uma diminuição na PAS de 3.2 ± 1.9 mmHg e na PAD de 2.0 ± 1.3 mmHg.38

Entre as referidas meta-análises, destacam-se (e questionam-se) os resultados de um estudo. Grassi et al. descrevem uma redução na PAS de 10.0 mmHg. No entanto, escassos são os estudos que apresentam reduções superiores a 5.0 mmHg nas meta-análise anteriormente referidas.38,39 Na meta-análise de Ried et al., em subgrupos hipertensos existem diferenças significativas na redução da pressão sistólica e diastólica (5.0 ± 3.0 mmHg e 2.7 ± 2.2 mmHg, respetivamente) resultantes da administração de FC. Contudo, em subgrupos normotensos, não existem diferenças significativas na redução da pressão sistólica e diastólica (1.6 ± 2.3 mmHg e 1.3 ± 1.6 mmHg, respetivamente).38

Tais resultados estão de acordo com análises prévias, que demonstram benefícios e eficácia dos FC apenas em indivíduos hipertensos e elucidando as populações que mais benefícios terapêuticos poderão dos mesmos retirar. Estes dados não deverão contudo descartar a existência de benefícios por parte dos FC a nível profilático, resultantes da indução da expressão de NO a nível endotelial e de todos os benefícios a estes associados.A literatura sugere ainda uma elevada heterogeneidade dentro de cada subgrupo, maior entre indivíduos hipertensos, demonstrando que nem todos os indivíduos responderão de forma positiva à terapia com FC. Além do referido, o consumo de FC poderá ter demonstrado benefício a curto prazo, mas a longo prazo os seus efeitos encontram-se ainda por demonstrar.38 Estes dados apontam para o seguinte: se as terapias resultantes da administração de FC vierem a ser uma realidade, as mesmas terão uma aplicabilidade específica, limitada e restrita a determinados pacientes. No melhor dos cenários, beneficiarão destas terapias indivíduos que vejam nestas uma medida profilática e indivíduos hipertensos em situações particulares, como em períodos de impossibilidade de toma da medicação (por cirurgia ou por efeitos adversos à medicação).Partindo do conhecimento de que os FC promovem reduções na PA, melhoram a sensibilidade à insulina e causam melhorias na regulação da PA a nível central, foram também avaliados os efeitos destes compostos na função cognitiva em pacientes com HTA.40 O estudo CoCoa realizou-se em indivíduos idosos (idade média de 71 anos) com défice cognitivo ligeiro, em que o fator de risco CV mais prevalente era a HTA. Os resultados apresentaram melhorias significativas na função cognitiva ao

final de 8 semanas de administração de FC, nomeadamente nas funções executivas, memória de trabalho, curto prazo e episódica de longo prazo, velocidade de processamento e cognição global.40

Os grupos de alto (990 mg/dia) consumo de FC apresentaram reduções na PAS de 10.0 ± 3.1 mmHg e na PAD de 4.8 ± 1.8 mm Hg e os grupos de intermédio (520 mg/dia) consumo apresentaram reduções na PAS de 8.2 ± 3.5 mmHg e na PAD de 3.4 ± 2.0 mm Hg. No estudo CoCoa, as reduções na PA encontram-se correlacionadas com a diminuição na resistência à insulina, a qual é responsável por 40% dos benefícios cognitivos verificados. 41 O estudo sugere existir uma relação e um denominador comum entre a função cognitiva, a HTA e a resistência à insulina, tendo em conta os benefícios verificados nas 3 condições.Este denominador comum aparenta resultar da capacidade dos FC em melhorar a biodisponibilidade de NO na vasculatura, promovendo a função endotelial e a formação de antioxidantes. Por outro lado, as reduções na PA verificadas, ainda que apenas parcialmente, poderão ser independentemente responsáveis pelos benefícios a nível cognitivo e da resistência à insulina.Verificaram-se ainda reduções significativas nos níveis de isoprostanos-F2, resultantes da peroxidação lipídica catalisada por radicais livres, representando uma diminuição nos níveis de stress oxidativo e apoiando o possível denominador comum referido.40,42

Tais efeitos, demonstram que a administração de FC poderá ser particularmente benéfica em populações com patologias concomitantes que apresentem como denominadores comuns a inflamação, o stress oxidativo ou a disfunção endotelial. Em 2011, Djoussé et al. demonstraram uma forte associação entre o consumo de cacau e reduções nos níveis de calcificação das artérias coronárias43, os quais representam um aumento do risco CV, nomeadamente de formação de placas ateroscleróticas.44,45 O aumento do consumo de chocolate apresentou uma correlação inversa com a prevalência de calcificação das artérias coronárias.43 Considerando que as alterações estruturais poderão ser responsáveis por alterações funcionais da vasculatura, estes resultados são reforçados por outros estudos que apresentam um aumento de até 30% da dilatação mediada pelo fluxo na artéria braquial resultante da administração de FC.46 Estas melhorias funcionais poderão ser o reflexo da relação inversa entre o consumo de FC e a calcificação arterial.O estudo Iowa Women’s Health, suporta também uma relação inversa entre a mortalidade por doença coronária e os níveis dos polifenóis antioxidantes resultantes do consumo de cacau.47

Os constituintes do chocolate, apresentam ainda propriedades supressoras sobre a formação de microplaquetas plaquetárias e sobre a ativação plaquetária mediada pela adrenalina, podendo reduzir o risco vascular associado a estes mediadores.48



Benefícios nas potenciais populações alvoMulheres eM terapia de reposição horMonal

A terapia de reposição hormonal, apesar de reduzir o risco CV, aumenta o risco de doenças malignas. Considerando o risco CV associado à diminuição de hormonas esteróides sexuais, nomeadamente em mulheres na menopausa, a terapia com FC poderá ser utilizada como terapia adjuvante das terapias de reposição hormonal, permitindo a diminuição do risco CV e uma diminuição da dose hormonal.49,50 A terapia concomitante, poderá permitir reduzir as dosagens hormonais em virtude do possível efeito sinérgico com os FC e, desta forma, reduzir o risco de doenças malignas.

Gravidez e pré-eclâMpsia

Considerando o facto de os benefícios do cacau ocorrerem maioritariamente a curto prazo e em populações específicas, uma das populações que do mesmo mais poderá beneficiar serão mulheres grávidas com pré-eclâmpsia, que sofrem de HTA num período de tempo relativamente reduzido. Estima-se que a pré-eclâmpsia atinja até 8% das mulheres grávidas e seja responsável por 60.000 mortes anuais a nível mundial.51 Os elevados riscos associados, nomeadamente a mortalidade perinatal e as complicações maternas CV, fazem desta síndrome uma patologia fortemente carenciada de terapias eficazes mas que não produzam efeitos deletérios à gravidez. Esta síndrome, caracterizada por hipertensão e proteinúria gestacionais, é em parte causada pelo stress oxidativo e pela DE.52,53 Constituintes do cacau como os FC e a teobromina aumentam a biodisponibilidade de NO, contornando estes problemas.54,55 Desta forma, a utilização de FC poderá vir a exercer um papel especial no controlo desta patologia, que até à data carece de medidas profiláticas.54,55

Saftlas et al. apresentam o efeito protetor dos FC e demonstraram que o risco de desenvolver pré-eclâmpsia em gestantes consumidoras de cacau é de 0.65, comparativamente com o risco de não consumidoras (Odd ratio de 0.65, I.C. a 95% de 0.45-0.87).56

défices coGnitivos liGeiros

As evidências que suportam a relação entre fatores de risco CV (particularmente a HTA) e as patologias cognitivas são crescentes, como apresentado no estudo CoCoa.57,58 Tal relação poderá ser mediada pela DE e pela doença arterial, denominadores comuns a ambas as condições.57,58

Além do referido, também as alterações na sinalização celular mediadas pela insulina se encontram alteradas em patologias cognitivas e CV, promovendo lesões vasculares, stress oxidativo, dislipidemia e a formação de citocinas inflamatórias.59,60

Os FC promovem o aumento do número e força das ligações inter-neuronais, reduzem as perdas de células neuronais e

regulam a comunicação e arquitetura cerebrais, através da modelação enzimática, da expressão proteica a nível central e de vias de sinalização celular, nomeadamente das vias da fosfatidilinositol 3-cinase/serina-treonina cinase (PI3K/AKT) e da cinase MAP.61,62

Indivíduos com défice cognitivo ligeiro, que apresentam risco aumentado de desenvolver demência e patologias CV, poderão beneficiar especialmente da terapia com FC. A administração de FC poderá melhorar a performance cognitiva e atrasar a progressão da doença arterial a nível cerebral. Atualmente, sabe-se que o consumo de flavonoides se encontra associado a diminuições do risco de demência e comprometimento cognitivo e a melhorias na evolução63 e performance cognitivas.

Conclusões e perspetivas futurasO consumo de chocolate encontra-se descrito como associado a uma diminuição máxima do risco CV em até 40%, reduzindo o risco de HTA em até 12%. Os resultados discrepantes entre diferentes estudos poderão dever-se a diversos fatores, incluindo diferenças nas populações alvo em estudo, durações e dosagens de tratamento e a composição qualitativa do cacau utilizado.As reduções de PA descritas na literatura (máximas de 5 a 10 mmHg, mais frequentemente <5 mmHg), apesar de não consensuais, são consideráveis tendo em conta as significativas reduções no risco CV que destas poderão resultar. Apesar de alguns dos estudos identificados apresentarem resultados benéficos, é necessário considerar que a maioria dos estudos ocorre a curto prazo. Portanto, é ainda necessário avaliar os efeitos dos FC a longo prazo.Curiosamente, o estudo com doses mais reduzidas, apresenta diminuições significativas na pressão arterial, reduzindo a prevalência de população hipertensora dos 86% para os 68%.64 Este estudo foi o de maior duração (18 semanas), apontando para benefícios a longo prazo.É também necessário considerar o facto de a composição quantitativa e qualitativa do cacau variar significativamente, consoante a sua origem e como resultado das condições de processamento, sendo necessárias formulações com um bom controlo de qualidade. Deve ser realçada a elevada heterogeneidade verificada nas descrições referentes à composição quantitativa e qualitativa em FC entre os diferentes estudos, a qual deverá ser ultrapassada. Os estudos realizados até à data não levantam objeções de segurança. A sua ausência deve-se em parte aos efeitos protetores intrínsecos do cacau e às reduzidas doses utilizadas em ensaios clínicos. Em último lugar, reconhece-se que os benefícios do cacau se estendem para além de reduções na PA. O cacau apresenta propriedades vasodilatadoras, vasoprotetoras, antioxidantes, anti-inflamatórias e inibidoras da agregação e recrutamento celulares excessivos, as quais diminuem o risco CV a diversos




níveis e deverão continuar a ser exploradas.Conclui-se assim que existe ainda muita controvérsia em torno dos possíveis benefícios terapêuticos dos FC e que esta terá de ser ultrapassada para que se possam usufruir das capacidades funcionais dos FC. Com este objetivo em mente, é necessária a realização de estudos longitudinais bem controlados e planeados, de forma a se obterem evidências que suportem ou refutem a sua utilização.

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CASO CLÍNICOCLINICAL CASE

ESTUDO DE HIPOCALIÉMIA EM DOENTE COM HIPERTENSÃO ARTERIAL GRAVEHYPOKALEMIA INVESTIGATION IN A SEVERE HYPERTENSIVE PATIENT

Nuno Gaibino1, Miguel Bigotte Vieira2, Ana Raquel Gomes3, Anabela Oliveira1

1. Serviço de Medicina I, Hospital de Santa Maria - Centro Hospitalar Lisboa Norte2. Serviço de Nefrologia e Transplantação Renal, Hospital de Santa Maria - Centro Hospitalar Lisboa Norte3. Serviço de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo, Hospital de Santa Maria - Centro Hospitalar Lisboa Norte

Endereço para correspondência: [email protected]

Resumo Apresenta-se um caso clínico paradigmático de investigação etiológica de hipertensão arterial (HTA) secundária. Doente do género masculino, 38 anos, raça negra, antecedentes pessoais de HTA e dismorfofobia. Internado por HTA grave (TA 237/147 mmHg), hipocaliémia (2,9 mEq/dL) e creatinina elevada (1,35 mg/dL). Ecocardiograma revelou hipertrofia ventricular esquerda. Doseamento de albumina de 24 horas revelou albuminúria (104.0 mg/24h [<30]). Avaliação laboratorial com cortisolúria das 24h aumentada (442 ug/24h [55.5-286]), cortisol sérico elevado (31.6 µg/dL [4.3-23]) e ausência de supressão da hormona adrenocorticotrófica (32,9 pg/mL [0-46]). Teste de supressão nocturna com 1mg de dexametasona sem supressão do cortisol sérico (7.9 ug/dL). Prova de supressão com altas doses de dexametasona com supressão do cortisol sérico (0.9 µg/dL) e urinário (18 ug/24h), sugestiva de doença de Cushing. Ressonância magnética cranioencefálica revelou nódulo com 2 mm de diâmetro adjacente à haste hipofisária, sugestivo de tecido de neurohipófise ectópica, possibilitando a adoção de abordagem terapêutica dirigida e potencialmente curativa. O caso clínico descrito evidencia a importância de abordagem multidisciplinar no tratamento e melhoria do prognóstico vital e funcional destes doentes.

AbstractWe present a case report illustrative of secondary arterial hypertension investigation. A 38 year-old black male, previously diagnosed with hypertension and dysmorphophobia was admitted to the hospital due to severe hypertension (TA 237/147 mmHg), hypokalemia (2,9 mEq/dL) and raised creatinine (1,35 mg/dL). Ecocardiography detected left ventricular hyperthrophy. 24-hour albumin urine test detected albuminúria (104.0 mg/24h [<30]). Laboratory investigation revealed raised 24-hour urinary cortisol values (442 ug/24h [55.5-286]), hypercortisolism (31.6 µg/dL [4.3-23]) and absent suppression of adrenocorticotropic hormone (32,9 pg/mL [0-46]). Overnight dexamethasone suppression test did not show cortisol supression (7.9 ug/dL). 48-hour high-dose dexamethasone test showed serum cortisol (0.9 µg/dL) and urinary (18 ug/24h) supression, suggesting Cushing´s disease. Brain magnetic resonance revealed a 2 mm diameter nodule adjacent to pituitary stalk, suggesting ectopic neurohypophysis and allowing potentially curative therapeutic approach. This case report enlightens the importance of a multidisciplinary team in the treatment and prognosis amelioration of these patients.

IntroduçãoAs doenças cardiovasculares são a causa de morte de cerca de 34.1 % da população portuguesa, constituindo a hipertensão arterial (HTA) um dos principais fatores de risco cardiovasculares. A possibilidade de diagnóstico simples e precoce de HTA associada à existência de tratamento eficaz possibilitam que a HTA seja considerada um factor de risco modificável. (1) Apesar de na maior parte dos doentes não ser possível identificar etiologia primária, em cerca de 5% a 10% dos doentes é possível identificar etiologia secundária de hipertensão arterial.(2) Neste sentido, a realização de história clínica detalhada acompanhada de

eventuais exames complementares de diagnóstico é fundamental para o tratamento destes doentes. Descreve-se caso clínico paradigmático de investigação etiológica de HTA secundária bem como breve revisão do diagnóstico e tratamento da etiologia secundária de HTA detetada.

Caso ClínicoUm doente do género masculino, 38 anos, raça negra, serralheiro e autónomo recorreu ao serviço de urgência do Centro Hospitalar Lisboa Norte (CHLN) por hematospermia com 5

Palavras-chave: hipertensão arterial secundária, hipocaliémia, síndrome de Cushing, doença de Cushing, adenoma hipofisário

Keywords: secondary arterial hypertension, hypokalemia , Cushing’s syndrome, Cushing’s disease, pituitary adenoma

CasoClínico1.indd 32 11/17/2016 1:43:36 PM


dias de evolução. O doente apresentava antecedentes pessoais de hipertensão arterial (diagnosticada 18 meses antes, não tratada e não controlada) e dismorfofobia sendo seguido em consulta externa de Psiquiatria no CHLN. O doente negava febre, disúria, polaquiúria, corrimento uretral, prurido ou outros sintomas associados.Ao exame objetivo o doente encontrava-se vigil, orientado, colaborante, apirético, eupneico, destacando-se hipertensão arterial braquial em repouso (TA 237/147 mmHg), hiperémia conjuntival bilateral e fenótipo inespecífico. Foi realizada fundoscopia tendo sido detetada ausência de alterações do pólo posterior, nomeadamente edema do disco, exsudados ou

edema retiniano. Foi realizada avaliação analítica da qual se destaca hipocaliémia (2.9 mmol/L), elevação ligeira de lactato desidrogenase (412 U/L) e creatina quinase (462 U/L). Destaca-se ainda retenção azotada (creatinina sérica 1.35 mg/dL, ureia 30 mg/dL) correspondendo a taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) de 76.2 ml/min/1.73m2 utilizando a equação Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI). O doente foi internado no Serviço de Medicina I do CHLN para investigação etiológica tendo sido realizados sucessivos exames complementares de diagnóstico. A radiografia de tórax póstero-anterior revelou índice cardio-torácico no limite superior do normal (Imagem 1). O eletrocardiograma revelou hipertrofia

Imagem 1 - Radiografia de tórax póstero-anterior. Índice cardio-torácico no limite superior do normal.




ventricular esquerda por critérios de voltagem e inversão da onda T em V5 e V6 (Imagem 2). O ecocardiograma revelou hipertrofia ventricular esquerda, dilatação ligeira da aurícula esquerda, insuficiência mitral e tricúspide ligeiras e insuficiência aórtica ligeira a moderada com função sistólica global conservada. A monitorização ambulatória da pressão arterial revelou padrão dipper. Foi realizada ecografia abdominal e renal bem como TAC abdomino-pélvica que não revelaram alterações. O doseamento de albumina de 24 horas revelou albuminúria (104.0 mg/24h [<30]). A avaliação laboratorial permitiu detetar cortisol sérico elevado (31.6 µg/dL [4.3-23]) sem supressão da hormona adrenocorticotrófica (32,9 pg/mL [0-46]); cortisolúria das 24h aumentada (442 ug/24h [55.5-286]); ausência de hiper ou hipofunção dos restantes eixos hipofisários; ácido vanilmandélico, metanefrinas e normetanefrinas urinárias, função tiroideia, renina e aldosterona normais. A prova de supressão noturna com administração exógena de 1mg de dexametasona não revelou supressão do cortisol sérico (7.9 ug/dL). A prova de supressão

com altas doses de dexametasona (2 mg 6/6h durante 48h) revelou supressão do cortisol sérico (0.9 µg/dL [4.3-23]) e urinário (18 ug/24h) sendo sugestiva de doença de Cushing. Foi realizada ressonância magnética cranioencefálica (RM-CE) que revelou presença de nódulo com 2 mm de diâmetro adjacente à vertente lateral direita da base da haste hipofisária, sugestivo de tecido de neuro-hipófise ectópica (Imagem 3 e 4). Durante o internamento foi realizado ajuste progressivo de terapêutica anti-hipertensora tendo sido possível atingir valor tensional controlado com terapêutica com quatro anti-hipertensores (Nifedipina, Enalapril, Bisoprolol, Espironolactona). O caso clinico foi discutido com colegas de Endocrinologia e Neurocirurgia tendo o doente sido encaminhado a consulta de seguimento de Hipertensão Arterial e referenciado a consulta de Neurocirurgia.

DiscussãoA hipertensão arterial constitui um fator de risco independente

Imagem 2 – Eletrocardiograma – padrão de hipertrofia ventricular esquerda por critérios de voltagem e inversão da onda T em V5 e V6.



para a ocorrência de eventos cardiovasculares, nomeadamente acidente vascular isquémico, enfarte agudo do miocárdio, morte súbita, insuficiência cardíaca, doença arterial periférica e doença renal crónica (DRC).(2)Apesar do diagnóstico prévio de hipertensão arterial grave com 18 meses de evolução o doente optou por não manter seguimento médico regular. O doente apresentava radiografia de tórax póstero-anterior e eletrocardiograma compatível com HVE e TFGe de cerca de 70 ml/min/1.73m2 ao longo do internamento, correspondente a DRC estádio 2. A presença destas duas

manifestações de lesão de órgão-alvo indicia presença provável de hipertensão arterial de longa duração. De destacar no entanto que o doente não apresentava antecedentes pessoais de eventos cardiovasculares e não foi detetada retinopatia hipertensiva na fundoscopia realizada. O doente recorreu ao serviço de urgência por queixas de hematospermia com cinco dias de evolução. A ocorrência de hematospermia é rara caracterizando-se por identificação macroscópica de sangue no sémen, tipicamente em doentes jovens. Este sinal pode ser secundário a inflamação (mais

Imagem 3 - Ressonância Magnética cranioencefálica (RM-CE) – ponderação T1 sem contraste, corte sagital – Hipersinal na haste hipofisária compatível com tecido de Neurohipófise ectópica.




comum), infeção, traumatismo, neoplasia (raro) ou fatores sistémicos como diátese hemorrágica, linfoma ou HTA grave.(3) Tendo em consideração a resolução das queixas após a alta, considera-se que a etiologia de hematospermia neste doente foi HTA grave não controlada. A hipertensão arterial secundária define-se como elevação da tensão arterial devido a etiologia identificável, sendo diagnosticada em apenas 5-10% dos doentes com HTA. Os restantes doentes apresentam HTA essencial, primária ou idiopática.(4) Tendo em consideração a elevada prevalência de

hipertensão em Portugal (população: 42,62%; homens: 43,09%; mulheres: 42,19%;) e, apesar de ser identificada numa pequena proporção de doentes uma causa reversível de hipertensão arterial, estima-se que exista um elevado número de doentes com HTA secundária.(1) De destacar que a HTA essencial apresenta prevalência semelhante em doentes com HTA secundária e na restante população pelo que o tratamento da etiologia secundária de HTA poderá não corresponder ao desaparecimento de HTA em alguns doentes.(4) Tendo em consideração a percentagem reduzida de etiologia secundária de HTA na população em

Imagem 4 - Ressonância Magnética cranioencefálica (RM-CE) – ponderação T1 sem contraste, corte coronal – Hipersinal na haste hipofisária compatível com tecido de Neurohipófise ectópica.



geral, é importante a identificação de grupos de risco nos quais a realização de investigação etiológica permita a deteção de maior percentagem de etiologias secundárias de HTA. Neste sentido, a hipótese diagnóstica de HTA secundária deve ser considerada em doentes que apresentem HTA de início em idade jovem (inferior a 30 anos); em doentes sem fatores de risco conhecidos para HTA (ex: história familiar, obesidade); em doentes com padrão tensional não dipper ou dipper invertido; em doentes com HTA resistente, com início grave, lesão de órgão alvo, resistente e/ou emergências hipertensivas. Esta hipótese diagnóstica deverá ainda ser considerada em doentes com HTA previamente controlada que apresentem aumento abrupto de HTA bem como em doentes que após iniciarem tratamento com diurético em baixa dose apresentem diminuição marcada do potássio sérico e/ou após iniciarem tratamento com IECA/ARA apresentem diminuição excessiva da TFGe.(4)O doente apresentava como elementos clínicos a favor da presença de HTA secundária a idade jovem, a presença de hipocaliémia bem como hipertensão arterial grave e resistente. Hipertensão arterial resistente define-se como tensão arterial sistólica superior a 140 mmHG e/ou diastólica superior a 90 mmHg apesar de adoção de estilo de vida saudável e medicação anti-hipertensora com três fármacos, incluindo diurético em doses adequadas. (5) A hipertensão arterial secundária apresenta várias etiologias possíveis, nomeadamente apneia obstrutiva do sono, doença parenquimatosa renal, estenose da artéria renal, coartação da aorta e patologia endócrina.(4) A principal etiologia endócrina de HTA secundária é hiperaldosteronismo primário, seguida de hiper e hipotiroidismo, síndrome de Cushing e, por último, feocromocitoma.A síndrome de Cushing corresponde a um estado de hipercortisolismo e pode ser dividida em endógena ou exógena (ex. iatrogenia medicamentosa). A doença de Cushing corresponde à presença de um adenoma hipofisário produtor de hormona adrenocorticotrópica (ACTH), uma das etiologias possíveis de síndrome de Cushing endógeno. A produção endógena normal de cortisol ocorre ao nível da zona fasciculada do córtex da glândula suprarrenal, sendo a sua produção regulada a nível central pela produção de ACTH a nível hipofisário em resposta a mecanismos de feedback adaptativos. A doença de Cushing corresponde a cerca de 70% dos casos de síndrome de Cushing endógena, sendo mais frequente em mulheres e apresentando pico de incidência na terceira e quarta décadas de vida(6). Esta hipótese diagnóstica deve ser considerada em doentes que apresentem sinais de hipercortisolismo (hirsutismo, fácies em lua-cheia, estrias abdominais, atrofia cutânea, diminuição de cicatrização, equimoses, acanthosis nigricans, hipertensão, diminuição da força muscular proximal, úlcera gástrica, diabetes, obesidade central, osteoporose) ou sinais resultantes de compressão mecânica provocada por adenoma hipofisário em

estruturas adjacentes (cefaleia, alteração da visão e alteração da função hipofisária).(6)O diagnóstico de hipercortisolismo é estabelecido através da deteção de duas das três seguintes alterações: hipercortisolúria em colheita com 24 horas de duração, perda de feedback inibitório do eixo suprarrenal/hipófise/hipotálamo (ausência de supressão de cortisol na prova de supressão noturna com 1 mg de dexametasona) e perda da normal variação diurna da secreção de cortisol (doseamento cortisol salivar noturno).O doente apresentava diagnóstico estabelecido de síndrome de Cushing dada a presença de hipercortisolúria em colheita de 24 horas e ausência de supressão de cortisol na prova de supressão noturna com 1 mg de dexametasona. Num doente com diagnóstico estabelecido de hipercortisolismo deverá ser avaliada a ACTH plasmática. Caso ACTH esteja diminuída em simultâneo com cortisol sérico elevado é estabelecido o diagnóstico de hipercortisolismo independente de libertação de ACTH. Nesta situação, deverá ser excluída a administração exógena de corticoides e ser considerada a presença de adenoma ou carcinoma da glândula suprarrenal produtor de cortisol. Num doente com hipercortisolismo que apresenta ACTH normal ou elevado em simultâneo com cortisol sérico elevado (ausência de supressão espontânea de ACTH) deverá ser considerada a realização de teste de supressão noturno com altas doses de dexametasona ou prova prolongada (48h) com altas doses de dexametasona, a qual permitirá avaliar a produção de cortisol em resposta à administração exógena de dexametasona. Caso ocorra a esperada diminuição da produção de cortisol (detectada através de diminuição superior a 50 % do cortisol sérico e/ou urinário), será estabelecido o diagnóstico de doença de Cushing. Neste caso deverá ser considerada a presença de neoplasia benigna ou maligna da hipófise. No entanto, caso a diminuição descrita não ocorra, deverá ser considerado o diagnóstico de Cushing ectópico. O doente apresentava supressão do cortisol sérico e urinário na prova de supressão com altas doses de dexametasona (2 mg 6/6h durante 48h), tendo sido estabelecido o diagnóstico de doença de Cushing. A avaliação imagiológica realizada permitiu detetar por RM-CE nódulo com 2 mm sugestivo de tecido de neuro-hipófise ectópica. Os adenomas da hipófise caracterizam-se de acordo com a dimensão em macroadenomas (>10 mm) e microadenomas (<10 mm), sendo estes mais frequentes. Os adenomas da hipófise caracterizam-se tipicamente por proliferação celular excessiva e produção desregulada de uma das hormonas hipofisárias: adrenocorticotrópica (ACTH), de crescimento (GH), prolactina (PRL), hormona estimuladora da tiroide (TSH), hormona estimulante folicular (FSH) e hormona luteínica (LH). A libertação excessiva de cada uma destas hormonas associa-se a diferentes sinais e sintomas. O tratamento de eleição de microadenomas associados a doença de Cushing corresponde a tratamento cirúrgico por abordagem transfenoidal.(7)




ConclusãoO caso clínico descrito realça a importância da pesquisa de etiologia secundária de HTA em doentes que apresentem características que os incluam em grupos de risco. No caso clínico apresentado, a deteção de adenoma hipofisário permitiu a adoção de abordagem terapêutica dirigida a esta etiologia potencialmente curável de hipertensão arterial secundária. A realização de cirurgia transfenoidal e ressecção nodular conduzirá a provável melhoria do perfil tensional bem como do prognóstico vital e funcional do doente. Destaca-se ainda a importância da especialidade de Medicina Interna na gestão do doente complexo e na abordagem integrada com outras especialidades.

AgradecimentosOs autores agradecem à Prof.ª Doutora Lia Neto e ao Dr. Rui Araújo pelo processamento de imagem.

Conflitos de interesseOs autores não têm conflitos de interesse a declarar relativamente a este artigo.

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Informações essenciais compatíveis com o Resumo das Características do Medicamento - COMPOSIÇÃO*: Triplixam® 5mg/1,25mg/5mg comprimidos revestidos por película contem 5 mg de Períndopril arginina (per)/ 1,25 mg de Indapamida (ind)/5 mg de Amlodipina (amlo); Triplixam® 5mg/1,25mg/10mg comprimidos revestidos por película: 5mg per/1,25mg Ind/10mg amlo Triplixam® 10mg/2,5mg/5mg comprimidos revestidos por película: 10mg per/2,5mg Ind/5mg amlo Triplixam® 10mg/2,5mg/10mg comprimidos revestidos por película: 10mg per/2,5mg Ind/10mg amlo INDICAÇÕES*: Triplixam está indicado como terapêutica de substituição para o tratamento da hipertensão essencial, em doentes já controlados com a associação �xa perindopril/indapamida e amlodipina tomados com a mesma dose. POSOLOGIA E MODO DE ADMINISTRAÇÃO*: Um comprimido revestido por película de Triplixam por dia, numa única toma, de preferência de manhã e antes de uma refeição. A associação �xa não é recomendada para terapêutica inicial. Se for necessário alterar a posologia, a titulação deve ser feita com os componentes isolados. População pediátrica: não deve ser utilizada. CONTRAINDICAÇÕES*: Doentes hemodialisados. Doentes com insu�ciência cardíaca descompensada não tratada. Compromisso renal grave (depuração de creatinina inferior a 30 mL/min). Compromisso renal moderado (depuração de creatinina inferior a 60 mL/min) para as dosagens de Triplixam 10mg/2,5mg/5mg e 10mg/2,5mg/10mg). Hipersensibilidade às substâncias ativas, às outras sulfonamidas, aos derivados das dihidropiridinas, a qualquer outro IECA ou a qualquer um dos excipientes. Antecedentes de angioedema (edema de Quincke) associado a prévia terapêutica com IECAs (ver secções Precauções de utilização. Angioedema hereditária ou idiopático. Segundo e terceiro trimestres da gravidez (ver secções Precauções especiais de utilização e Gravidez e Amamentação). Aleitamento (ver secções Gravidez e Amamentação). Encefalopatia hepática. Compromisso hepático grave. Hipocaliemia. Hipotensão grave. Choque, incluindo choque cardiogénico. Obstrução do infundíbulo de saída do ventrículo esquerdo (p. ex. grau elevado de estenose aórtica). Insu�ciência cardíaca hemodinamicamente instável após enfarte agudo do miocárdio. Utilização concomitante de Triplixam com produtos que contenham aliscireno em doentes com diabetes mellitus ou com compromisso renal (TFG < 60mL/min/1,73m2) (ver secções Int. Medicamentosas e Prop. Farmacodinâmicas) ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES ESPECIAIS DE UTILIZAÇÃO*: Advertências especiais: Duplo bloqueio do sistema renina-angioten-sina- aldosterona (SRAA): IECAs e bloqueadores dos receptores da angiotensina II não deverão ser usados concomitantemente em doentes com nefropatia diabética Neutropenia/ agranulocitose/trombocitopenia/anemia: precaução extrema nos doentes com doença vascular colagénica, terapêutica imunossupressora, tratamento com alopurinol ou procainamida, ou uma combinação destes fatores de risco, especialmente em caso de compromisso da função renal pré-existente. Monitorização periódica dos níveis de glóbulos brancos no sangue. Hipersensibilidade/angioedema/angioedema intestinal: interromper o tratamento e monitorizar até a resolução completa dos sintomas. Angioedema associado a edema da faringe pode ser fatal. Reações ana�lactóides durante a dessensibilização: precaução em doentes alérgicos tratados com dessensibilização e evitar em imunoterapia com veneno. Suspensão temporária do IECA pelo menos 24 horas antes do tratamento. Reações ana�lactóides durante a aférese com LDL: interrupção temporária do tratamento com IECA antes de cada aférese. Doentes hemodialisados: deve ser considerada a possibilidade de se utilizar um outro tipo de membrana de diálise ou outra classe de anti-hipertensor. Gravidez: não deve ser iniciado durante a gravidez, o tratamento deve ser interrompido e, se apropriado, deverá ser iniciada terapêutica alternativa. Encefalopatia hepática: interromper tratamento. Fotossensibilidade: interromper tratamento. Precauções de utilização: Função renal: Em alguns doentes hipertensos sem lesões renais pré-existentes aparentes e nos quais as análises de sangue demonstram insu�ciência renal funcional, o tratamento deve ser interrompido e possivelmente recomeçado com uma dosagem mais baixa ou com um único constituinte. A monitorização frequente do potássio e creatinina, após duas semanas de tratamento e após cada dois meses durante o período de estabilização terapêutica. No caso de estenose bilateral da artéria renal ou só com um rim em funcionamento: não recomendado. Risco de hipotensão e/ou insu�ciência renal (em casos de insu�ciência cardíaca, água e depleção eletrolítica, doentes com pressão arterial inicialmente baixa, estenose arterial renal, insu�ciência cardíaca congestiva ou cirrose com edema e ascite): o tratamento deve ser iniciado com uma dose mais baixa e aumentado progressivamente. Hipotensão e água e depleção de sódio: risco de hipotensão súbita na presença de depleção sódica pré-existente (em particular em indivíduos com estenose da artéria renal): avaliação regular dos electrólitos plasmáticos, restabelecimento de um volume sanguíneo e pressão arterial satisfatórios, reiniciar o tratamento com uma dose reduzida ou só com um dos constituintes. Níveis de sódio: análises devem ser mais frequentes nos idosos e doentes com cirrose. Níveis de potássio: hipercaliemia: monitorizar o potássio sérico na insu�ciência renal, deterioração da função renal, idade (> 70 anos), diabetes mellitus, eventos intercorrentes, em particular desidratação, descompensação cardíaca aguda, acidose metabólica e utilização concomitante de diuréticos poupadores do potássio, suplementos de potássio ou substitutos do sal contendo potássio ou outros medicamentos associados a aumentos do potássio sérico. Hipocaliemia: risco nos idosos e/ou indivíduos subnutridos, doentes cirróticos com edema e ascites, doentes coronários e com insu�ciência renal ou insu�ciência cardíaca, com um intervalo QT longo: análises mais frequentes aos níveis de potássio. Poderá favorecer o aparecimento de torsades de pointes, que pode ser fatal. Níveis de cálcio: hipercalcemia: o tratamento deve ser interrompido antes da investigação da função paratiróide. Hipertensão renovascular: na estenose da artéria renal: o tratamento deve ser iniciado em meio hospitalar com uma dose baixa; e a função renal e os níveis de potássio devem ser avaliados. Tosse. Aterosclerose: o tratamento a ser iniciado com uma dose baixa em doentes com doença cardíaca isquémica ou insu�ciência circulatória cerebral. Crise hipertensiva. Insu�ciência cardíaca/insu�ciência cardíaca grave: precaução nos doentes com insu�ciência cardíaca. Em doentes com insu�ciência cardíaca grave (grau IV): o tratamento deve iniciar-se sob vigilância médica e com uma dose inicial reduzida. Estenose da válvula aórtica ou mitral/cardiomiopatia hipertró�ca: precaução em doentes com uma obstrução no �uxo de saída do ventrículo esquerdo. Diabéticos: em doentes com diabetes mellitus insulinodependentes o tratamento deve ser iniciado sob supervisão médica e com uma dose inicial reduzida; Os níveis de glicémia devem ser cuidadosamente controlados durante o primeiro mês de tratamento ou quando os níveis de potássio são baixos. Diferenças étnicas: maior incidência de angioedema em doentes de raça negra e é aparentemente menos e�caz na redução da pressão arterial em indivíduos de raça negra do que em raça não negra. Cirurgia / anestesia: interromper o tratamento um dia antes da cirurgia. Insu�ciência hepática: deve ser usado com precaução em doentes com insu�ciência hepática ligeira a moderada. Raramente, os inibidores da ECA foram associados com um síndroma que começa com icterícia colestática e progride para necrose hepática fulminante e (por vezes) a morte.Descontinuar se desenvolverem icterícia ou aumentos marcados de enzimas hepáticas. Ácido úrico: hiperuricemia: tendência para ataques de gota pode estar aumentada. Idosos: a função renal e os níveis de potássio devem ser testados antes do início do tratamento. Aumento da dose com cuidado. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: Contraindicado: Aliscireno: nos doentes diabéticos ou insu�cientes renais. Não recomendado: Lítio, Aliscireno em doentes que não os diabéticos ou insu�cientes renais, terapêutica concomitante com IECAs e bloqueador dos recetores da angiotensina, estramustina, fármacos poupadores do potássio (p.e. triamtereno, amilorido), sais de potássio, dantroleno (infusão), toranja ou sumo de toranja. Uso concomitante que requer cuidados especiais: baclofeno, anti-in�amatórios não-esteroides e produtos medicinais (incluindo ácido acetilsalicílico em doses elevadas), antidiabéticos (insulina, antidiabéticos orais), diuréticos não poupadores de potássio e diuréticos poupadores de potássio (eplerenona, espironolactona), medicamentos que induzem “Torsades de pointes”, anfotericina B (via IV), glucocorticoides e mineralocorticoides (via sistémica), tetracosactido, laxantes estimulantes, glicósidos cardíacos, alopurinol, indutores CYP3A4, inibidores CYP3A4. Uso concomitante a considerar: anti-depressores tipo imipramínicos (tricíclicos), neurolépticos, outros fármacos anti-hipertensores, corticosteroides, tetracosactido, Alopurinol, fármacos imunossupressores ou citostáticos, corticosteroides sistémicos ou procainamida, fármacos anestésicos, diuréticos (tiazida ou diuréticos da ansa), gliptinas (linagliptina, saxagliptina, sitagliptina, vildagliptina), simpatomimetico, ouro, metformina, meios de contraste iodados, cálcio (sais), ciclosporina, atorvastatina, digoxina, varfarina ou ciclosporina, sinvastatina. GRAVIDEZ* /ALEITAMENTO*: Contraindicado durante o segundo e terceiro trimestres da gravidez. Não é recomendado durante o primeiro trimestre da gravidez. FERTILIDADE*: Alterações bioquímicas reversíveis na cabeça dos espermatozoides em alguns doentes tratados com bloqueadores dos canais de cálcio. CONDUZIR E UTILIZAR MÁQUINAS*: Podem ocorrer em alguns doentes reações individuais relacionadas com a redução da pressão arterial, especialmente no início do tratamento. EFEITOS INDESEJÁVEIS*: Frequentes: tonturas, cefaleia, parestesia, vertigens, sonolência, disgeusia, compromisso visual, zumbidos, palpitações, rubor, hipotensão (e efeitos relacionados com hipotensão), tosse, dispneia, dor abdominal, obstipação, diarreia, dispepsia, náusea, vómito, prurido, erupção cutânea, exantema, espasmos musculares, inchaço dos tornozelos, astenia, fadiga, edema. Pouco frequentes: rinite, eosino�lia, hipersensibilidade, hipoglicemia, hipercaliemia, reversível com a descontinuação, hiponatremia, insónia, alterações do humor (incluindo ansiedade), depressão, perturbações do sono, hipoestesia, tremor, síncope, diplopia, taquicardia, vasculite, broncoespasmo, secura da boca, alteração dos hábitos intestinais, urticária, angioedema, alopecia, púrpura, descoloração cutânea, hiperidrose, exantema, fotossensibilidade, pen�góide, artralgia, mialgia, dor de costas, alterações da micturição, nictúria, poliúria, insu�ciência renal, impotência, ginecomastia, dor, dor no peito, mal-estar, edema periférico, pirexia, aumento de peso, diminuição do peso, aumento da ureia no sangue, aumento da creatinina no sangue, quedas. Raros: confusão, aumento da bilirrubina no sangue, aumento das enzimas hepáticas. Muito raros: agranulocitose, anemia aplástica, pancitopénia, leucopénia, neutropénia, anemia hemolítica, trombocitopénia, reacções alérgicas, hiperglicemia, hipercalcemia, hipertonia, neuropatia periférica, AVC possivelmente secundário a hipotensão excessiva em doentes de alto risco, angina de peito, arritmia (incluindo bradicardia, taquicardia ventricular e �brilação auricular), enfarte do miocárdio, possivelmente secundário a hipotensão excessiva em doentes de alto risco, pneumonia eosinofílica, hiperplasia gengival, pancreatite, gastrite, hepatite, icterícia, função hepática anormal, eritema multiforme, síndroma de Stevens-Johnson, dermatite esfoliativa, necrólise epidérmica tóxica, edema de Quincke, insu�ciência renal aguda, diminuição da hemoglobina e hematócrito. Desconhecidos: depleção de potássio com hipocaliemia, particularmente grave em certas populações de alto risco, alteração extrapiramidal (sintoma extrapiramidal), miopia, visão turva, torsade de pointes (potencialmente fatal), encefalopatia hepática no caso de insu�ciência hepática, possível deterioração de lúpus eritematoso dissseminado pré-existente, electrocardiograma com QT prolongado, aumento da glicemia, aumento do ácido úrico. SOBREDOSAGEM*. PROPRIEDADES FARMACOLÓGICAS*: Perindopril é um inibidor da enzima que converte a angiotensina (IECA) que converte a angiotensina I em angiotensina II. Indapamida é um derivado sulfonamídico com anel indólico, farmacologicamente relacionada aos diuréticos tiazídicos. A amlodipina é um inibidor do �uxo iónico do cálcio do grupo dihidripiridina (bloqueador dos canais lentos do cálcio ou antagonista do ião cálcio) e inibe o in�uxo transmembranar dos iões para as células cardíacas e da musculatura lisa vascular. APRESENTAÇÃO*: Caixas de 10, 30 comprimidos. TITULAR DA AUTORIZAÇÃO DE INTRODUÇÃO NO MERCADO: LES LABORATOIRES SERVIER, 50 rue Carnot, 92284 Suresnes cedex France. | *Para uma informação completa por favor leia o resumo das características do medicamento. 16

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1. Kurtz TW, Kajiya T. Differential pharmacology and benefit/risk of azilsartan compared to other sartans. Vasc Health Risk Mang 2012;8:133-43. 2. 7. Sica D, White WB, Weber MA, Bakris GL, Perez A, Cao C, et al. Comparison of the novel angiotensin II receptor blocker azilsartan medoxomil vs valsartan by ambulatory blood pressure monitoring. J Clin Hypertens 2011 Jul; 13(7):467-72.

▼ Este medicamento está sujeito a monitorização adicional. Isto irá permitir a rápida identificação de nova informação de segurança. Pede-se aos profissionais de saúde que notifiquem quaisquer suspeitas de reações adversas. NOME DO MEDICAMENTO: Edarbi 20 mg comprimidos. Edarbi 40 mg comprimidos. Edarbi 80 mg comprimidos. COMPOSIÇÃO QUALITATIVA E QUANTITATIVA: Cada comprimido contém 20 mg, 40mg ou 80 mg de azilsartan medoxomilo (sob a forma de potássio). FORMA FARMACÊUTICA: Comprimido branco a esbranquiçado redondo, com 6,0 mm, 7,6 mm ou 9,6 mm de diâmetro; com “ASL” gravado numa das faces e “20”, “40” ou “60” gravado na outra face, para os comprimidos de 20 mg, 40 mg ou 60 mg respetivamente. INDICAÇÕES TERAPÊUTICAS: Edarbi é indicado para o tratamento da hipertensão essencial em adultos. POSOLOGIA E MODO DE ADMINISTRAÇÃO: Posologia: A dose inicial recomendada é de 40 mg uma vez ao dia. A dose pode ser aumentada até um máximo de 80 mg uma vez ao dia nos doentes cuja pressão arterial não é adequadamente controlada com a dose mais baixa. O efeito anti-hipertensor perto do máximo torna-se visível ao fim de 2 semanas, com os efeitos máximos atingidos às 4 semanas. Se a pressão arterial não for adequadamente controlada com o Edarbi isoladamente, pode obter-se uma redução adicional da pressão arterial quando o Edarbi é administrado concomitantemente com outros medicamentos anti-hipertensores, incluindo diuréticos e bloqueadores dos canais do cálcio. CONTRAINDICAÇÕES: - Hipersensibilidade a substância ativa ou a qualquer um dos excipientes. - No segundo e terceiro trimestres da gravidez. - O uso concomitante de Edarbi com medicamentos contendo aliscireno a contraindicado em doentes com diabetes mellitus ou compromisso renal (TFG < 60 ml/min/1,73 m2). EFEITOS INDESEJÁVEIS: Resumo do perfil de seguranca: Edarbi nas doses de 20, 40 ou 80 mg foi avaliado em termos de segurança em estudos clinicos com doentes tratados durante ate 56 semanas. Nestes estudos clinicos, as reações adversas associadas ao tratamento com o Edarbi foram, na sua maioria, ligeiras ou moderadas, com uma incidência global semelhante ao placebo. As tonturas constituiram a reação adversa mais frequente. A incidência das reações adversas com o Edarbi não foi afetada pelo sexo, idade ou raça. Lista tabelada de reações adversas: As reações adversas (doses de 40 e 80 mg) classificadas por frequencia são: tonturas, diarreia e aumento da creatina fosfoquinase plasmática (frequentes (> 1/100, < 1/10)); hipotensão, náuseas, erupção cutânea e prurido, espasmos musculares, fadiga e edema periférico, aumento da vreatina plasmática e aumento do ácido úrico plasmático (pouco frequentes (> 1/1000, < 1/100)); angioedemas (raras (> 1/10.000, < 1/1000)). As reações adversas foram notificadas para a dose de Edarbi 20 mg com uma frequencia semelhante às doses de 40 e 80 mg num estudo controlado por placebo. Notificação de suspeitas de reações adversas A notificação de suspeitas de reações adversas após a autorização do medicamento é importante, uma vez que permite uma monitorização contínua da relação benefício-risco do medicamento. Pede-se aos profissionais de saúde que notifiquem quaisquer suspeitas de reações adversas através do sistema nacional de notificação mencionado abaixo: INFARMED, I.P. Direção de Gestão do Risco de Medicamentos | Parque da Saúde de Lisboa, Av. Brasil 53 1749-004 Lisboa | Tel: +351217987140 Fax: +351217987397 | Sítio da internet: http://extranet.infarmed.pt/page.seram.frontoffice.seramhomepage | E-mail: [email protected]. Data da revisão do texto outubro 2014. Para mais informações contactar o titular de autorizção no mercado. Medicamento comparticipado escalão B. Está disponível informação pormenorizada sobre este medicamento no sítio da internet da Agência Europeia de Medicamentos: http://www.ema.europa.eu.Medicamento sujeito a receita médica.

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