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Estabilização segmentar lombar no tratamento de hérnia discal

Greicimar de Oliveira

greicyoliver24@gmail.com.com

Dayana Priscila Maia Mejia

Pós-graduação em Reabilitação na Ortopedia e Traumatologia com Ênfase em Terapia Manual – Faculdade

CAMBURY

Resumo

Hérnia discal trata-se de uma patologia que atinge na maioria das vezes a coluna lombar,

por ser uma região de grande mobilidade. É considerada uma patologia muito comum, que

causa séria inabilidade de seus portadores. São fatores de risco, causas ambientais,

posturais, AVD’s, desequilíbrios musculares e fatores genéticos. É necessário avaliar a

história natural da hérnia para determinar o tratamento adequado. Na literatura são

demonstradas várias propostas de tratamento, onde a estabilização segmentar tem ocupado

lugar de relevo devido sua eficácia como tratamento alternativo. Este estudo se deu apartir

de revisão de literatura sobre estabilização segmentar como tratamento de hérnia discal, por

ser menos lesiva e poder ser realizada em posição neutra.

Palavras-chave: Estabilização segmentar; Hérnia discal; Hérnia de disco lombar

1. Introdução

A coluna vertebral constitui o eixo ósseo do corpo composto por vinte e seis ossos e está

constituída de modo a oferecer a resistência de um pilar de sustentação, mas também a

flexibilidade necessária à movimentação do tronco (DÂNGELO & FATTINI, 2002).

Segundo Kisner e Colby (2005), a coluna vertebral do adulto apresenta quatro curvaturas,

sendo duas anteriores, na região cervical e lombar, denominadas lordoses, e duas posteriores,

nas regiões torácica e sacral, denominadas cifoses. A coluna vertebral estabelece e mantém o

eixo longitudinal do corpo. Como é uma haste multiarticulada, os movimentos da coluna

vertebral ocorrem como resultado de movimentos combinados das vértebras individuais

(LIPPERT, 2003).

A hérnia de disco é uma freqüente desordem músculo esquelética responsável pela

lombociatalgia. A expressão hérnia de disco é usada como terno coletivo para descrever um

processo em que ocorre ruptura do anel fibroso, com subseqüente deslocamento da massa

central do disco nos espaços intervertebrais, comuns ao aspecto dorsal ou dorso-lateral do

disco (BARROS et al., 1995 apud NEGRELLI, 2001). Além disso, pode ocorrer diminuição

da sensibilidade, parestesia ou fraqueza muscular nas nádegas ou na perna do mesmo lado da

dor (BORBA, et al., 2003; CAILLIET, 1998).

Os primeiros sintomas surgem por volta dos 37 anos de idade, e atinge preferencialmente o

sexo masculino, com 4,8% dos casos e menor incidência entre as mulheres, com 2,5%

(NEGRELI, 2001). As alterações da coluna alcançam o terceiro lugar em hospitalização,

terceiro em procedimento cirúrgico, e terceiro na categoria de doenças agudas (COSTA &

PALMA, 2005).

Kisner e Colby (2005) salientam que toda essa evolução da hérnia discal poderá ocorrer de

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1 Pós-graduando em Ortopedia e Traumatologia com ênfase em terapia manual

2 Orientadora Dayana Priscila Maia Mejia

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forma sintomática ou assintomática. Indivíduos sãos, submetidos a estudos tomográficos e à

primeira ressonância magnética, demonstram ter hérnia de disco, mesmo volumosa, sem ter

tido jamais dor lombar ou ciatalgia. Para Negrelli (2001, apud Magnaes, 1999) a dor que

acompanha e caracteriza a hérnia de disco geralmente causada por herniação, degeneração do

disco e por estenose do canal espinal. Contudo, esses processos, por si são, não são

responsáveis pela dor e, portanto, devem ser também contabilizadas a compressão mecânica e

as mudanças inflamatórias ao redor do disco e da raiz do nervo.Há vários fatores de risco

como causas ambientais, posturais, desequilíbrios musculares, uma possível influencia

genética, carregar peso, dirigir, fumar e o próprio envelhecimento natural (NEGRELLI,

2001).

Fonte: marcotuliosette.site.med.br

Figura 1 – Hérnia de Disco

Para Awad e Moskovich (2006), ao estabelecer o diagnóstico clínico da hérnia discal lombar,

imperativo descartar outras causas, como um abcesso, tumor, hematoma epidural, estenose e

patologia intradural. As compressões diretas do nervo ciático na região da pelve superior e da

coxa também podem apresentar como dor ciática.

De acordo com Rocha (2011), em algumas situações é necessária a realização do diagnóstico

por imagem, sendo que este pode incluir:

- Raio-X; nas posições ântero-posterior, perfil, obliquas, com troco em flexão-extensão. O

objetivo mais importante é excluir doenças sistêmicas, fraturas ou deformidade. Visualiza o

espaço intervertebral, calcificações marginais, forame neural, calcificação nas articulações

interfacetárias;

- Ressonância Nuclear Magnética; fornece mais informações porque visualiza melhor as

partes moles. A RNM também é usada para monitorizar a regressão das herniações dos discos

tratados sem cirurgia;

- Mielografia; radiografia da medula espinhal, após injeção subaracnóideo de substância

contrastante;

- Discografia; injeta-se uma substância radiopaca na estrutura interna do disco. Essa técnica,

também serve para reproduzir o padrão de dor enquanto o disco é distendido pelo fluido

injetado.

Uma vez diagnosticada a hérnia discal, o tratamento deve ser determinado. Consiste

inicialmente em repouso (aproximadamente 72 horas), administração de analgésicos e

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antiinflamatóriosesteroidais ou não-esteroidais, com eventual administração de relaxantes

musculares, em caso de contratura paravertebral (DIAS et al., 2001).

A fisioterapia, como tratamento conservador, actua na hérnia discal com técnicas de terapia

manual, decoaptação geral e tracções axiais, utilização do períneo para reposicionamento

sobral, aberturas manuais para libertação do espaço lesado, melhora da qualidade do

movimento de inclinação anterior do tronco, aumento da sustentação muscular e

alongamentos musculares (DIAS et al., 2001).

Métodos fisioterapêuticos como tração, aplicação de ultra-som e laser de baixa intensidade,

mostraram-se eficientes no tratamento agudo das hérnias discais lombares (UNLU et al.,

2008).

Segundo Caillet (2001), o diagnóstico fisioterapêutico deve incluir:

- Uma anamnese, que permite ao fisioterapeuta chegar à hipótese que realmente se trata de

uma dor nas costas comum (de origem desconhecida) ou se trata de dor nas costas produzida

por alterações mais importantes. O paciente relata a história da dor incluindo o local, a

irradiação, hora do dia que piora e que medicamento está usando no controle da dor;

- O exame clínico, onde o fisioterapeuta examina o local da algia, a força muscular, o estado

dos nervos, a flexibilidade da coluna, os movimentos que desencadeiam a dor, a sensibilidade

da pele das pernas, enfim uma série de sinais que poderão ajudar na prescrição do tratamento; - Avaliação postural, é importante, porque a coluna é o eixo do corpo e uma alteração seja na

estrutura da coluna ou por uma dor, sempre altera outras regiões do corpo;

- Avaliação neurológica, deve avaliar equilíbrio e marcha, motricidade (força, tônus, reflexos

profundos e superficiais, coordenação dos movimentos), sensibilidade, funções neurovegetativas e

testes funcionais. - A força muscular é classificada da seguinte maneira:

a) 0 Paralisia total;

b) 1 Contração palpável ou visível;

c) 2 Movimento ativo, arco de movimento completo (AMC) com a gravidade eliminada;

d) 3 Movimento ativo, arco de movimento completo (AMC) contra a gravidade;

e) 4 movimento ativo, arco de movimento completo (AMC) contra uma moderada resistência;

f) 5 (normal) movimento ativo, arco de movimento completo (AMC) contra resistência completa.

O modelo de estabilização lombar proposto por McGill (apud França et al., 2008), sugere que

o mais seguro seria trabalhar para ganho de resistência ao invés de força, mantendo a coluna

em posição neutra e encorajando o paciente a co-contracção dos músculos estabilizadores.

São eles: o multífido lombar, o transverso do abdômen, fibras posteriores do oblíquo interno e

quadrado lombar.

O multífido é um músculo espesso da região lombar que possui seu término na região

cervical, sendo os mais importantes músculos transversos espinhais. Tem origem no sacro e

em todos os processos transversos, dirigindo-se cranial e medialmente até a sua inserção nos

lados dos processos espinhais desde L5 até o áxis (SEELEY et al., 1997).

Os multífidos são responsáveis pelo movimento de estabilização das articulações

intervertebrais, pois são os únicos que apresentam fibras musculares inseridas em todas as

vértebras da coluna vertebral (MCGILL, 2002).

Esta musculatura tem acção de realizar a estabilização das vértebras adjacentes e controle de

movimentação de toda coluna vertebral, auxiliando na efectividade dos músculos longos,

sendo capaz de fornecer estabilização intra-segmentar para coluna lombar em todas as

posições (Crisco, 1997 apud PRENTICE & VEIGHT, 2003).

Segundo Clark (1995 apud PRENTICE & VEIGHT, 2003), a activação do multífido causaria

um aumento de rigidez segmentar ao nível de L4 e L5. Por outro lado, o seu fortalecimento

consiste em facilitar uma pequena contracção para prevenir o domínio da simetria pelo erector

da espinha.

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O transverso do abdómen é o mais profundo músculo abdominal e também o mais importante

actuando com o aumento da pressão intra-abdominal fornecendo, assim, a dinâmica contra

forças de rotação e translação na coluna lombar (SEELEY et al., 1997).

O transverso do abdómen, actuando junto com os abdominais oblíquos, possui uma função

importante na estabilização da coluna lombar, limitando a rotação e translação deste. Este

músculo realiza uma cinta abdominal verdadeira que sustenta as vértebras lombares e

vísceras, auxiliando na realização de defecação, tosse e parto (SEELEY et al., 1997).

O transverso do abdómen é activado durante todos os movimentos do tronco e isso aponta um

papel importante na estabilização dinâmica (Cresswell, 1992 apud PRENTICE & VEIGHT,

2003).

Essa musculatura, também conhecida como estabilizadores segmentares fornecem protecção e

suporte às articulações, impedindo movimentos excessivos na coluna lombar (COMERFORD

& MOTTRAM 2001).

Fonte: www.wimerbottura.com.br

Figura 2 – Músculo transverso do abdômen e multífido lombar

Kisner e Colby (2005) definem a estabilidade como a habilidade de controlar o movimento e

de prevenir movimentos indesejáveis ao redor de um ponto fixo. Através da estabilização

pode-se fortalecer os músculos profundos da coluna vertebral e melhorar o grau de

estabilidade vertebral.

O tratamento clínico por estabilização segmentar vertebral foi idealizado pelos fisioterapeutas

(Jull G., Hides J., Hodges P., Richardson C.) da Universidade de Queesnsland na Austrália, na

década de noventa e hoje vem sendo estudado em diversos países no mundo (SIQUEIRA,

2010). Pesquisas realizadas naquele país mostraram que pacientes com dor lombar, embora

tenham sido tratados por várias terapias, possuem algo em comum: os multífidos e transverso

do abdómen estão fracos. Estes pacientes também têm excesso de actividade dos músculos

globais, como erector da espinha e abdominais superficiais (COMERFORD & MOTTRAM,

2001).

Estabilização segmentar trata-se de um método de fortalecimento baseado na

consciencialização da contracção muscular, no treinamento resistido dos estabilizadores

lombares e na estimulação proprioceptiva (SIQUEIRA, 2010).

Esta técnica de tratamento das patologias lombares, que buscou justificativas científicas antes

da introdução na prática clínica, tem por finalidade diminuir o quadro doloroso, mas também

minimizar ao máximo o número de recidivas (FRANÇA, 2008). A idéia central está no

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controle motor dos músculos profundos do tronco e abdómen, multífido lombar e transverso

de abdómen, com objectivo de facilitar as musculaturas locais estabilizadoras (Sahrmann,

2000 apud Montenegro, 2008) de forma selectiva, enfatizando o controle intersegmentar da

coluna lombar, cervical, ombro, quadril e joelhos.

A estabilização segmentar lombar foca a hierarquia muscular, dividindo o sistema em

músculos profundos (estabilidade segmentar), superficiais tônicos (antigravitários) e

superficiais produtores de movimento (SANTOS et al., 2010).

O programa de estabilização segmentar divide-se em quatro estágios, respeitando os

princípios do aprendizado motor proposto por Fitts e Posner (1967 apud MONTENEGRO,

2008):

- Estágio 1: isolar e treinar as musculaturas da unidade interna sem carga;

- Estágio 2: treinar a musculatura da unidade interna diminuindo a base de sustentação;

- Estágio 3: controle da musculatura da unidade interna associando movimentos funcionais;

- Estágio 4: integração dos músculos da unidade interna e unidade externa (músculos globais)

nos movimentos funcionais adicionando velocidade.

Alguns aparelhos são utilizados para realizar este programa de tratamento, como o Stabilizer

que é um aparelho simples destinado a registrar as alterações de pressão numa bolsa de

pressão pneumática e que permite detectar o movimento da coluna e suas compensações

durante o exercício.

Fonte: www.hfequipamentos.com.br

Figura 3 – Stabilizer

A estabilização segmentar, segundo Richardson et al. (1990 apud Cox, 2002), parte dos

seguintes princípios:

- É inadequado carregar a coluna quando um nível básico de estabilidade protectoraactivo não

pode ser conseguido (RICHARDSON et al., 1990 apud COX, 2002);

- O papel dos músculos estabilizadores segmentares de promover proteção e suporte ás

articulações através do controle dos movimentos fisiológicos, e translacionais

(Comerford&Mottrem, 2001 apud JÙNIOR, 2006). Para que tal aconteça, é necessária uma

ativação técnica, de baixa intensidade e específica, estabelecendo, assim, o controle motor

normal desses músculos (MARINZECK, 2002).

Geralmente, o protocolo da estabilização segmentar segue as fases de consciencialização

estática, associação dinâmica e controle automático (FRANÇA et al., 2009):

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- A primeira fase, a consciencialização estática, tem como objetivo ensinar ao paciente como

contrair a musculatura estabilizadora profunda. Este processo faz-se com o paciente em

decúbito dorsal, orientando que “encolha a barriga” e contraia a musculatura do assoalho

pélvico por dez segundos. A seguir, realizam-se algumas repetições para a progressão do

exercício;

- Na segunda fase ou fase dinâmica pode-se repetir o mesmo procedimento da primeira fase,

adicionando o movimento dos membros;

- Na última fase, o controle automático inserido movimentos mais complexos, podendo ser

usado a bola suíça com a finalidade de trazer uma contração neuromuscular, mas sempre

enfatizando a contração da musculatura estabilizadora.

Nesse processo de aprendizagem é necessário que haja a resposta do paciente ao estímulo, que

pode ser intrínseca (feedback natural) ou extrínseca, sendo este último também chamado de

feedback aumentado, que é chamado por Marinzeck (2002) de biofeedback, onde há a

utilização de dispositivos externos. O feedback natural é a percepção, ver e sentir a velocidade

do movimento e a sua localização no espaço. A percepção do movimento pode ser adquirida

através de actividades, ditas mais fáceis de realizar e, posteriormente, haverá a transferência

de aprendizado, quando for realizado um movimento mais complexo (CARRIÉRE, 1999

apud JÚNIOR, 2006).

No caso de controle da musculatura do tronco, segundo Kisner e Colby (2003), durante a

realização dos exercícios, o terapeuta deve dirigir a atenção do paciente para a posição em que

a coluna se encontra e a sensação da contracção dos músculos, objectivando, desse modo, a

percepção da estabilização da coluna vertebral.

2. Metodologia

O presente estudo bibliográfico deu-se a partir de buscas de artigos científicos sobre a técnica

de estabilização segmentar no tratamento da hérnia de disco, no período de março a agosto de

2013 nas bases de dados da internet e livros que relatam a estabilização segmentar lombar

como tratamento de hérnia discal. Sendo a referência mais antiga no ano de 1995, e a mais

recente em 2011.

3. Resultados e Discussão

Embora haja uma grande variedade de exercícios terapêuticos para a dor lombar, nos últimos

anos, a estabilização segmentar tem ocupado um lugar de relevo. O uso de programas com

exercícios elaborados e específicos tem sido bem sucedido nos últimos anos (DOS SANTOS,

et al., 2010).

Gouveia et al., (2009) evidencia que o músculo transverso do abdómen tem um papel muito

importante na estabilização da coluna lombar, por isso, o seu treinamento deve ser específico

para uma recuperaçãode forma mais efetiva.

Por meio de um estudo eletromiográfico, Hodges e Richardson (1999), constataram que o

músculo transverso abdominal é o primeiro músculo a ser ativado durante movimentos dos

membros, concluindo que este músculo é fundamental para a estabilização segmentar.

Portanto, ao antecipar-se ao movimento produzido pela ação do agonista, o transverso

abdominal atuaria promovendo uma rigidez necessária à coluna lombar, evitando qualquer

instabilidade geradora de dor lombar (PANJABI, 2003; HODGES, 1999; KAIGLE, 1995). O aumento da pressão no interior do abdómen e na tensão da fáscia tóraco-lombar ocorre com

a contração do músculo transverso, que resulta em uma diminuição da circunferência

abdominal, devido à orientação horizontal das suas fibras (CHOLEWICKY e JULURU,

1999; NORRIS, 1995). Por meio deste mecanismo, há uma redução na compressão axial e nas

forças de cisalhamento e uma transmissão destas em uma área maior, promovendo uma maior

estabilidade à coluna durante o levantamento de cargas elevadas (NORRIS, 1995).

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Fonte: www.scielo.br

Figura 4 – Reeducação do transverso do abdômen em quadro apoios: a, relaxamento; b, contração

Richardson e Jull (1995), sugerem que esse exercício seja o ideal para o aprendizado mais

fácil da contração da parede abdominal e para a manutenção dessa posição em isometria.

Ensina-se ao paciente como localizar e manter as curvas torácica e lombar em posições

normais para a execução de exercícios. A partir da posição inicial, é necessário treinar esse

mesmo exercício em decúbito dorsal, em pé e sentado (Figura 4).

Fonte:www.scielo.br

Figura 5 – Ponte Lateral

Para o treinamento do quadrado lombar, a ponte lateral é a técnica escolhida para ativação do

estabilizador lateral, quadrado lombar, em virtude de otimizar a ativação e de minimizar a

sobrecarga na coluna lombar (Figura 5).

Exercício para o multífido lombar deita-se em prono, com os joelhos estendidos e os braços

ao longo do corpo. O terapeuta toca com seus polegares os ML adjacentes ao processo

espinhoso. Solicita então que o paciente realize uma contração leve como se quisesse

empurrar os dedos, e a mantém por 10 segundos. Repete-se 10 vezes. O terapeuta deve sentir

com seus polegares a contração no local palpado e verificar a capacidade de execução de uma

contração simétrica e bilateral por parte do paciente, assim como a intensidade e a capacidade

da manutenção de forma homogênea, sem compensações (RICHARDSON, 2004).

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Fonte: www.scielo.br

Figura 6 – Co-contração dos multífidos e do transverso do abdómen

Ao se comparar a técnica de estabilização segmentar com a de fortalecimento muscular,

observa-se que ambas as técnicas tem resultados, no mínimo, satisfatórios (FRANÇA et al.,

2010). Contudo, a supremacia da estabilização segmentar com 93,93% em relação à outra

técnica com 61,11% deve-se a capacidade de ativação do músculo transverso do abdómen na

contração isolada (Lima et al., 2008 e França et al., 2010) e multífido lombar (Stevens et

al.,2008), enquanto o fortalecimento muscular trabalha com grupos musculares.

Com base nos resultados, pode-se considerar que o sucesso da estabilização segmentar, deve-

se ao fato desta técnica focar os músculos profundos com função primária e também pelo fato

de que, no início da terapia, os exercícios são sutis, específicos e em posição neutra, evitando

a sobrecarga articulares na região lesada (FRANÇA et al., 2008).

Pereira et al. (2010), relataram melhoria significativa dos valores médios do índice da dor,

melhora do índice de dor sensitiva, afectiva, avaliativa e miscelânea após a intervenção no

tratamento da lombalgia.

Segundo Guedes (2003) seria necessário pelo menos dois anos de seguimento, para evidenciar

ou não a recorrência da dor, podendo depois comprovar a eficiência pós aplicação da

técnica.Reinehret al. (2008), ao estudarem a influência da estabilização segmentar sobre a dor

lombar, concluíram que, após 20 sessões (3 vezes por semana) de 45 minutoscada, ocorreu

ausência total ou decréscimo da dor na região lombar sem aplicação de qualquer terapia

analgésica.

Pereira et al. (2010), asseguraram que após 12 sessões de um programa de estabilização

segmentar com freqüência de duas vezes semanais houve melhoria significativa do índice

médio de dor, no tratamento da dor crônica mecânico-postural em mulheres jovens com idade

média de 20,66 à 74 anos.

Segundo Guedes (2003), as adaptações neurais e morfológicas obtidas com um tratamento

fisioterapêutico de longa duração podem perder-se facilmente com o retorno do paciente às

suas atividades de vida diária, quando o mesmo não realiza a prática regular de exercícios

físicos.

As adaptações ocorrem ao longo do tempo, desde que o treinamento seja contínuo, pois a

interrupção do treinamento leva a reversibilidade das adaptações ocorridas, levando ao

destreino, o qual costuma ocorrer mais rápido que o treinamento. Portanto, a continuidade de

um trabalho de força estruturado para consolidar o processo de adaptação seria uma boa

alternativa para levar o paciente a ter uma vida normal, prevenindo e/ou reduzindo as crises e

a incidência de dor. Por outro lado, tendo em conta o número de pessoas afetadas com dor

lombar, seriam necessários mais pesquisas e com maior número de populações para

demonstrar a eficiência da técnica a curto e a longo prazo (GUEDES, 2003).

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Sall (1996) concluiu que a hérnia de disco lombar tem um prognóstico favorável para a

maioria dos pacientes, principalmente naqueles submetidos a um programa de exercícios. Não

existem dados relativos a tratamentos com estabilização em pacientes com hérnia de disco

lombar. Entretanto, exercícios terapêuticos, como alongamento e treinamento de força da

musculatura da coluna lombar, têm produzido resultados interessantes devido ao retorno da

capacidade funcional ser mais rápido do que nos pacientes sedentários. Igualmente, exercícios

de estabilização segmentar têm obtido excelentes resultados em pacientes com quadro de

lombalgia aguda e crônica.

França et al., (2008) aponta que um dos benefícios mais importantes da estabilização

segmentar é que ela não coloca a estrutura lesada em risco, principalmente no início da

reabilitação, reduzindo a carga externa e mantendo a coluna em posição neutra. Por isso,

propõe que o primeiro fator a ser considerado no tratamento por estabilização seja a redução

da dor e a estabilização dos movimentos padrões.

4. Conclusão

Estudos realizados por diversos autores confirmam uma das hipóteses levantadas nesse

trabalho de que pacientes com disfunção lombar submetidas ao tratamento fisioterapêutico,

estabilização segmentar apresentam um decréscimo significativo nos níveis de dor. Além do

efeito sobre o quadro doloroso, foi também possível conhecer o efeito da técnica na prevenção

de recidiva justificando assim um dos benefícios desta técnica para a recuperação do paciente.

Atualmente, o tratamento de hérnia discal lombar baseado em estabilização segmentar vem

sendo uma das técnicas mais utilizadas. Entretanto, foram realizados estudos relacionados

com outras disfunções lombares, que confirmam ser uma das técnicas mais utilizadas

atualmente nas patologias lombares.

Esta técnica tem ganhado muita força devido à ação indolor e de baixo impacto mecânico,

diferentemente, dos exercícios tradicionais que priorizam o recrutamento dos músculos

superficiais como reto do abdome e eretor da coluna.

Com o trabalho chegou à seguinte conclusão: a estabilização segmentar pode colaborar no

tratamento de disfunção lombar como a hérnia discal lombar, mas ainda não estão

esclarecidos, quais são especificamente os melhores exercícios para cada etapa da crise de

dor, considerando a necessidade de mais estudos comprovando os reais efeitos da

estabilização segmentar no tratamento de hérnia de disco lombar.

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