Estevão XavierCarina Leão de Matos

R3 em Infectologia Pediátrica

www.paulomargotto.com.brHospital Regional da Asa Sul/Hospital Materno Infantil de Brasília

Brasília, 8 de fevereiro de2013

É uma das infecções por helmintos mais comuns em humanos de todo o mundo.

Causada pelo Ascaris lumbricoides, um nematóideo intestinal.

Também chamado de “lombriga”.

Estima-se que mais de um bilhão de pessoas do mundo estejam infectadas.

A distribuição é mundial.◦ Mais comuns em áreas com climas quentes e

úmidos – em áreas tropicais e subtropicais, onde o saneamento e a higiene são pobres.

A maioria dos indivíduos com ascaridíase vive na Ásia (73%), África (12%), e América do Sul (8%), onde algumas populações têm taxas de infecção tão alta quanto 95%.

Ocorre entre todas as faixas etárias, mas é mais comum em crianças de 2 a 10 anos de idade.

A prevalência de infecção diminui com a idade de 15 anos.

Infecções tendem a se agrupar em famílias, e a carga de vermes se correlaciona com o número de pessoas que vivem em uma casa.

No contexto da infecção apenas com vermes fêmeas, ovos estéreis são produzidos, que não se desenvolvem para a fase infecciosa. No contexto da infecção apenas com vermes machos, sem ovos são formados.

Os vermes adultos vivem no lúmen do intestino delgado. Uma fêmea pode produzir cerca de 200 mil ovos por dia,

que são passados com as fezes. Ovos não fertilizados podem ser ingeridos, mas não são

infectantes. Ovos férteis embrionados tornam-se maduros após 18

dias a várias semanas, dependendo das condições ambientais. Podem permanecer por até 10 anos.◦ Condições ideais: solo quente e úmido, mas sem luz direta.

São necessários 2 a 3 meses, a partir de ingestão dos ovos infectantes, para a oviposição da fêmea adulta.

Vermes adultos podem viver 1 a 2 anos.

Principalmente através da ingestão de água ou alimentos contaminados com ovos.

Manipulação do solo contaminado Migração transplacentária de larvas também tem

sido ocasionalmente relatados. A transmissão é reforçada por indivíduos infectados

de forma assintomática que podem continuar a lançar ovos por anos.

Infecção anterior não confere imunidade protetora. Coinfecção com outras doenças parasitárias ocorre

com certa regularidade por causa de semelhantes fatores predisponentes para a transmissão.

A maioria é assintomática. Possível fase sintomática com a migração

do verme:◦ Tosse, sibilos, ...

Sintomatologia variável, bem relacionada a carga elevada de vermes.◦ Dor abdominal leve◦ Grandes infecções podem causar obstrução

intestinal e prejudicar o crescimento em crianças.

Os sintomas e as complicações da infecção pode ser classificada para o seguinte:◦ Pulmonar e sintomas de hipersensibilidade◦ Sintomas intestinais◦ Obstrução intestinal◦ Sintomas hepatobiliares e pancreáticas

Sintomas respiratórios transitórios podem ocorrer em indivíduos sensibilizados durante a migração das larvas através dos pulmões.

Os sintomas associados com essa pneumonite eosinofílica, conhecida como síndrome de Loeffler, tendem a ocorrer uma ou duas semanas após a ingestão de ovos. ◦ Tosse seca, desconforto, queimação subesternal,

dispnéia e escarro tingido de sangue. ◦ Febre ocorre em muitos pacientes. ◦ Mais de metade dos doentes têm crepitações e

sibilos, na ausência de consolidação focal.

Rx de tórax pode demonstrar infiltrados redondos ou ovais que variam em tamanho desde vários milímetros a vários centímetros de ambos os campos pulmonares.

Esses infiltrados são migratórios e podem se tornar confluentes em áreas peri-hilar, que geralmente limpam completamente depois de várias semanas.

Eosinofilia pode estar ausente no início do período sintomático, mas pode aumentar em magnitude após vários dias de sintomas, e resolve, durante muitas semanas.

A análise do escarro pode demonstrar eosinófilos e cristais de Charcot-Leyden (infiltrado inflamatório com predomínio de eosinófilos).

Diagnóstico definitivo, no momento de sintomas pulmonares requer a detecção de larvas em secreções respiratórias ou aspirados gástricos.

Os ovos não são detectáveis nas fezes até um mínimo de 40 dias após os sintomas pulmonares, isto é o tempo necessário para a maturação das larvas intrapulmonar.

Portanto, os exames de fezes negativos no momento de pneumonite não excluem Ascaris como a etiologia da pneumonia.

Terapia específica para pneumonia por Ascaris geralmente não é necessário.

Alívio sintomático da tosse e chiado pode ser controlada com broncodilatadores inalatórios.

Na definição de pneumonia grave, corticosteróides sistêmicos podem ser administrados, o que também resulta na redução da eosinofilia.

Após os vermes têm desenvolvido até à maturidade no intestino delgado, a terapia anti-helmíntica de ascaridíase intestinal deve ser administrada.

Em geral, a terapia anti-helmíntica não deve ser administrada no momento de sintomas pulmonares devido a inflamação associada com organismos que morrem pode provocar mais danos do que a migração.

Urticária ocorre geralmente no final do período de migração através dos pulmões.

Os sintomas desaparecem geralmente dentro de 5 a 10 dias.

Desconforto abdominal, anorexia, náuseas e diarréia. Pode ocorrer esteatorréia.

Ascaridíase tem sido associada com déficit de crescimento e desnutrição. ◦ Também tem sido proposto que as superinfecções

podem estar associadas ao baixo desenvolvimento cognitivo em crianças em idade escolar.

Uma carga elevada de infecção pode levar a problemas de absorção das proteínas alimentares, lactose, e vitaminas A e C.

Em uma revisão, crianças tratadas por ascaridíase tiveram melhora do estado nutricional, crescimento, tolerância à lactose, vitaminas A e C, e os níveis de albumina do que crianças com ascaridíase não tratada.◦ Lembrar que é difícil correlacionar pela

população de baixa renda!

Uma das maiores causas de abdome agudo em determinados países africanos.

Nas superinfecções, uma massa de vermes pode obstruir o lúmen do intestino, levando a uma obstrução intestinal aguda. ◦ Em um estudo, a carga parasitária estimada em

indivíduos com obstrução intestinal foi> 60. Aproximadamente 85% das obstruções devido

a ascaridíase ocorrem em crianças entre as idades de 1 e 5 anos.

A incidência global de obstrução associada a ascaridíase é de aproximadamente 1 em cada 500 crianças.

A obstrução ocorre mais comumente na válvula ileocecal.

Os sintomas incluem dor abdominal com cólicas, vômitos e constipação.

A êmese pode conter vermes. Em alguns casos, uma massa abdominal que muda de

tamanho e localização podem ser achado ao exame físico.

Complicações incluem: volvo, intussuscepção ileocecal, gangrena e perfuração intestinal.

As complicações associadas com infecções por A. lumbricoides são fatais em cerca de 1% dos casos. Estima-se que a partir de 20.000 mortes ocorrem anualmente ascaridíase, devido à obstrução intestinal.

Ocorrem devido a migração de vermes adultos pela via biliar.

Podem causar: dor abdominal, cólica biliar, colecistite acalculosa, colangite ascendentes, icterícia obstrutiva, ou perfuração do ducto biliar com peritonite.◦ Estenose da via biliar pode ocorrer; abscesso hepático

também.◦ Fragmentos de vermes retidos podem servir como um

estímulo para colangite piogênica recorrente. O ducto pancreático pode tornar-se obstruído,

levando a pancreatite.

Normalmente é dada pela visualização de ovos nas fezes ou

Eliminação de vermes. Hemograma pode mostrar eosinofilia, em

especial se na fase de migração pulmonar.◦ 5 a 12%, com relato de até 50%.

Exames de imagem podem evidenciar a presença de vermes.

Não deve ser instituído nos sintomas pulmonares.

Albendazol - 400 mg, VO,dose única.◦ Uma dose única de albendazol é eficaz em 100%

dos casos. Mebendazol - 100 mg, 12/12h, VO, por três

dias ou 500 mg em dose única. ◦ O mebendazol é eficaz em cerca de 95%.

Gestante ◦ Pirantel – 90% eficaz

Outras opções: Ivermectina, citrato, nitazoxanida,

piperazina, e levamisole.

As terapias anti-helmínticos agem contra o verme adulto, mas não contra as larvas.

Os pacientes devem ser reavaliados dentro de dois a três meses após o tratamento com microscopia de fezes de repetição.

Detecção de ovos sugere eliminação inadequada de vermes adultos ou reinfecção.

Em áreas endêmicas, reinfecção ocorre com freqüência, em algumas áreas mais de 80 por cento dos indivíduos tornam-se infectado dentro de seis meses

Medidas de higiene Saneamento básico