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Manejo da Criança Exposta ao HIV

Carina Leão de MatosR3 em Infectologia Pediátrica

www.paulomargotto.com.brBrasília, 2 de outubro de 2012

Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF

Histórico 1977 e 1978 - Primeiros casos nos EUA, Haiti e

África Central, descobertos e definidos como aids, em 1982, quando se classificou a nova síndrome.

1980 – Primeiro caso no Brasil, em São Paulo. 1983 – Primeiro caso no sexo feminino e primeiro

caso de AIDS em criança. 1985 – Primeiro caso de transmissão vertical. 1994 – Estudos mostram que o uso do AZT

diminuem transmissão vertical, definição para diagnosticar AIDS em crianças.

1996 – Surge o PACTG 076. 2006 – Brasil diminui em mais de 50% os casos de

transmissão vertical.

Definição

O que é criança exposta?

TODA CRIANÇA FILHA DE MÃE HIV POSITIVO

Conhecendo a Magnitude do Problema

34.0 milhões [31.6 milhões–35.2 milhões]






390. 000 [340. 000–450. 000]



250. 000 [220. 000–290. 000]

Pessoas vivendo com o HIV

Pessoas infectadas em 2010 pelo HIV

Mortes por AIDS em 2010

TotalAdultos

MulheresCrianças (<15 anos)

TotalAdultos

Crianças (<15 anos)

TotalAdultos

Crianças (<15 anos)

HIV em 2010

Magnitute do Problema

Aproximadamente 7000 novas infecções por dia em 2010

97% em países em desenvolvimento Em torno de 1000 são crianças menores que

15 anos de idade Dos 6000 restantes, aproximadamente 42%

são jovens de 15-24 anos e 48% são mulheres.

Crianças vivendo com HIV 3.4 milhões [3.0 – 3.8 milhões]

Novas infecções por HIV em 2010 390 000 [340 000 – 450 000]

Mortes relacionadas à AIDS em 2010 250 000 [220 000 – 290 000]

Situação Mundial em 2010

Crianças menores que 15 anos:

Órfãos da AIDS

Mais de 16 milhões de crianças e adolescentes menores que 18 anos.

Aproximadamente 14,8 milhões delas vivem na África subsaariana.

16% das crianças do Zimbabwe.

Brasil De 1980 a junho de 2011:

608.230 casos de aids. Em 2010: 34.218 novos casos 1,7 H : 1 M

14.127 casos de aids em menores de cinco anos. Em 2010: 482 novos casos

241.469 óbitos tendo como causa básica a aids. Em 2010 ocorreram 11.965 óbitos

Em 2010 foram 5.666 casos de HIV em gestantes, Taxa nacional: 2,0 casos por 1.000 nascidos vivos.

Região Sul com 4,8 casos por 1.000 nascidos vivos.

Fonte: Boletim Epidemiológico 2011 Publicado em 28/11/2011

AIDS na Infância Transmissão vertical é responsável por mais

de 90% de todos os casos.

As taxas de transmissão vertical do HIV, sem qualquer intervenção, durante a gestação, situam-se entre 25 e 30%.

Desse percentual, 25% referem-se a transmissão intra-útero e 75% a transmissão intra-parto.

Surge, em 1996, o PACTG 076.

A carga viral elevada é o principal fator de risco associado a transmissão vertical do HIV.

Protocolo Aids Clinical Trial Group PACTG 076

AZT para gestantes a partir da 14ª semana de gestação

AZT endovenoso durante o parto AZT para o RN durante 4 a 6 semanas Não amamentar Cesária Eletiva*

Com o uso do AZT na gestação, antes do parto e para o recém nascido, reduziu a taxa de transmissão vertical do HIV em 67,5%.

AIDS na Infância Um estudo com1442 gestantes mostrou taxas de

transmissão vertical: 20% na ausência de TARV 10,4% com monoterapia de AZT 3,8% na terapia dupla 1,2% nos esquemas altamente ativos (combinação de

três ARV ou HAART – Highly Active Antiretroviral Therapy).

Uma metanálise que avaliou gestantes infectadas pelo HIV com carga viral < 1.000 cópias/ml comparou monoterapia de AZT e ausência de tratamento, demonstrando taxas de 0,95% de transmissão no grupo que recebeu AZT e 9,78% no grupo sem nenhum tratamento.

Gestação e HIV Meta Eliminação da transmissão vertical

até 2015 A indicação de TARV na gestação pode ter

dois objetivos: Profilaxia da transmissão vertical ou Tratamento da infecção pelo HIV.

Para definir a TARV, devemos fazer as seguintes perguntas: Qual o status imunológico da gestante? Qual a idade gestacional?

Caso 1

Assintomática e CD4+ ≥ 350 céls./mm3.

Primeiro trimestre – 12 semanas.

Qual o status clínico da gestante?

Qual a idade gestacional?

ProfilaxiaProfilaxia TratamentoTratamento Conduta expectante

Conduta expectante

Conduta expectante Primeiro trimestre - período de baixa

transmissão. Placenta ainda em formação. Paciente assintomática com pouco ou nenhum

dano ao sistema imunológico Pouco provável a evolução para AIDS.

Caso 2

Assintomática e CD4+ ≥ 350 céls./mm3

Segundo semestre – 16ª semana.




Conduta expectante

Profilaxia da Transmissão Vertical Recomendada para gestantes que não

possuem indicação de tratar a infecção pelo HIV.

Assintomáticas e dano imunológico pequeno ou ausente (LT-CD4+ ≥ 350 céls./mm3).

Essas mulheres não seriam candidatas a receber algum esquema antirretroviral, caso não estivessem na gestação.

O início do esquema deve ser precoce, após o primeiro trimestre, entre a 14ª e a 28ª semana de gravidez.

A profilaxia deve ser suspensa após o parto

Caso 3

Assintomática e sem contagem de CD4+.

Terceiro semestre – 32ª semana.




Conduta expectante

Quando o diagnóstico é estabelecido tardiamente, a partir da 28ª semana, é recomendado o início da TARV após a coleta de CV e CD4+.

Recomenda-se o início imediato da TARV na presença de qualquer fator que leve a disfunção placentária, devido ao possível aumento do risco de transmissão vertical, como a presença de sífilis e o uso de drogas.

Em situações associadas com alteração da permeabilidade placentária, como, por exemplo, infecção aguda por citomegalovírus ou toxoplasmose, o início mais precoce da TARV também deverá ser considerado.

Caso 4

Assintomática e CD4+ entre 200 e 350 céls./mm3.

Primeiro trimestre – 12ª semana.




Conduta expectante

Gestante com comprometimento do sistema imune.

Existe risco de evolução para AIDS durante a gestação.

Iniciar profilaxia para infecções oportunistas se CD4+ < 200 céls./mm3.

Caso 5

Sintomática e CD4+ ≤ 200 céls./mm3.

Primeiro trimestre – 12ª semana.




Conduta expectante

Independente da idade gestacional, quando há deteriorização do sistema imune deve-se iniciar tratamento.

Além disso, como CD4+ ≤ 200 céls./mm3, iniciar concomitante o uso da profilaxia para infecções oportunistas.

As profilaxias primárias devem ser consideradas para pacientes com menos de 1.200 linfócitos totais/mm3, especialmente se hemoglobina < 10g/dl, pela grande probabilidade da contagem de CD4+ ser < 200/ mm3.

Caso 6

AIDS, sintomática e CD4+ 350 céls./mm3.

Segundo trimestre – 23ª semana.




Conduta expectante

Caso a gestante já faça acompanhamento e uso da TARV e já ter AIDS, deve-se manter o tratamento, modificando se houver drogas tóxicas, independente se estiver sintomática no momento e independente de CV e CD4+.

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Lembrar... Sempre que houver indicação de TARV na

gestação, estedeverá ser mantido, e readequado se

necessário, após o parto. A TARV deve ser iniciada independentemente

da idade gestacional em: Gestantes sintomáticas, ou Gestantes assintomáticas com CD4+ ≤ 350

cels./mm3.

Resumindo...

Esquemas para Gestantes Esquema preferencial para terapias iniciais:

2ITRN + IP/r Esquema alternativo:

2ITRN + ITRNN

O Parto Os estudos realizados até agora não

demonstraram diferenças nas taxas de transmissão vertical ao se comparar cesariana eletiva e parto, quando a CV é inferior a 1.000 cópias/ml em gestantes que estão em uso de esquema antirretroviral combinado.

A cesária eletiva deve ser indicada para gestantes HIV+ que não realizaram profilaxia antirretroviral combinada durante a gestação, que usaram apenas monoterapia com AZT ou que tenham sua carga viral desconhecida ou superior a 1.000 cópias/ml, com 34 semanas ou mais de gestação.

No parto vaginal, evitar a episiotomia sempre que possível.

AZT Endovenoso Administrar AZT endovenoso desde o início do

trabalho de parto até o clampeamento do cordão umbilical. Para as gestantes com indicação de cesariana

eletiva, a infusão de AZT deve ter início 3 horas antes da cirurgia e ser mantida até a hora do nascimento.

Clampear o cordão imediatamente após o nascimento e não realizar ordenha.

Dose Iniciar a infusão, em acesso venoso,

individualizado, com 2mg/kg na primeira hora, seguindo com a infusão contínua, com 1mg/kg/hora, ate o clampeamento do cordão umbilical.

Diluir em soro glicosado a 5% e gotejar, conforme tabela a seguir.

A concentração não deve exceder 4mg/ml.

Após o Nascimento Fazer para a criança, iniciando nas duas

primeiras horas do nascimento, o AZT solução oral.

Dose usual: 2mg/kg de 06/06h. Fazer por 42 dias de vida. Dose para o prematuro: 1,5mg/kg, VO ou EV,

a cada 12 horas nas primeiras 2 semanas e 2mg/kg a cada 8 horas por mais 4 semanas. Menor que 34 semanas ou 2.000g

Após 42 dias de vida Suspender AZT. Iniciar profilaxia para P. jirovesi.

SMT-TMP:750mg de SMX/m²/dia em 2 doses, 3x/semana em dias consecutivos ou às 2ª, 4ª e 6ª feiras

Criança e Sorologia Lembrar que há passagem intra-útero de

anticorpos da mãe para a criança. Falso-positivo!

Acompanhamento com carga viral ou detecção do DNA-próviral.

Queda dos níveis de anticorpos Em geral aguardamos 12 meses para coleta de sorologia.

Carga Viral É o exame solicitado antes de 18 meses de

idade. 2 exames positivos, diferentes amostras

Fecham o diagnóstico. 2 exames abaixo do limite de detecção Não

fecham diagnóstico, mas a probabilidade de infecção é mínima.

AZT endovenoso no parto e oral até 42°DDV

ABAIXO DO LIMITE DETECÇÃO


REPETIR O TESTE(imediatamente)

REPETIR O TESTEdepois de 2 meses

DETECTÁVELDETECTÁVEL ABAIXO DO LIMITE DETECÇÃO




REPETIR O TESTEdepois de 2 meses

CRIANÇA INFECTADA

DETECTÁVELDETECTÁVEL

CRIANÇA PROVAVELMENTENÃO INFECTADA

REPETIR O TESTE(imediatamente)



ABAIXO DO LIMITE DETECÇÃODETECTÁVELDETECTÁVEL




DETECTÁVELDETECTÁVEL

CRIANÇA INFECTADA

CRIANÇA INFECTADA

No 42° DDV:Suspender AZT

Início do Bactrim profiláticoColeta do primeiro teste (1°

exame)DETECTÁVELDETECTÁVEL

Criança Exposta - Acompanhamento Crianças expostas deverão ser atendidas em

unidades especializadas até a definição de seu diagnóstico.

Caso a criança tenha sido amamentada, iniciar investigação após 2 meses da suspensão.

Realizar, preferencialmente, a sorologia entre 18-24 meses de idade. Menor probabilidade de falso-positivo.

Só após a sorologia podemos definir status, caso o paciente não seja infectado.

Definição de Diagnóstico Crianças infectadas Duas cargas virais

positivas, ou detecção do DNA pró-viral e detecção da

carga viral entre 1 e 6 meses, sendo um destes após o 4° mês de vida.

Crianças não infectadas Quantificação do RNA viral plasmático (carga viral) abaixo do limite ou não detecção do DNA pró-viral e carga viral entre 1 e 6 meses, sendo um destes após o 4° mês de vida EE teste de detecção dos anticorpos anti-HIV não reagente após os 12 meses.

Criança Exposta - Acompanhamento Avaliação deve ser criteriosa do

desenvolvimento neuropsicomotor da criança. Se necessário, avaliação com cardiologista e

neurologista. Avaliação hematológica e provas hepáticas.

Lembrar do uso do AZT intra-útero e nos primeiros dias de vida.

Criança Exposta - Acompanhamento Acompanhamento:

Primeiro semestre Avaliação mensal

Segundo semestre Avaliação bimestral

Anual para crianças expostas não-infectadas até 18 anos.

Considerando o risco de:PrematuridadeToxicidade mitocondrialConvulsões febris, Alterações cardíacasRedução dos níveis séricos

de insulina Outros

Roteiro para Acompanhamento Laboratorial das Crianças Expostas

ExamesIdade

Ao nascer 1-2 meses 4 meses 6-12 meses 12-18 meses

Hemograma X X X X X

Provas de função hepática

X X X

Glicemia X X X X

Sorologia HIV X* X* X

Carga Viral X X

TORCH X

Sífilis X

HBV e HCV X

CD4/CD8 X X

HTLV1/2 X

Sempre que houver dúvidas em relação ao estado de infecção da mãe (p. ex., criançasabandonadas ou mães sem documentação confiável em relação a seu estado deinfecção).

Revelação Diagnóstica A família ou os responsáveis pelas crianças e

adolescentes soropositivos tendem a adiar a revelação, mesmo havendo indícios de que esses jovens já sabem ou desconfiam de sua condição. Imaturidade da criança para compreender a doença; Possibilidade de reação emocional negativa; Medo do estigma; Receio de que a criança/adolescente fale sobre sua

condição para outras pessoas, quebrando o sigilo e expondo a história familiar para terceiros (como a soropositividade da mãe e/ou dos pais);

Sentimentos de culpa pela transmissão do HIV; Despreparo do adulto para falar sobre a doença.

Vacinação Calendário especial até os 18 meses. Criança não-infectada Esquema oficial após

18 meses.

Imunização em crianças de 0 a 10 anos de idade, expostas/infectadas pelo HIV

0 mês2

meses3

meses4

meses5

meses6

meses7

meses12

meses15

meses18

meses24

meses4 a 6 anos

BCG BCG

Hep B Hep B Hep B Hep B Hep B

DTP DPT DPT DPT DPT DPT

Hib Hib Hib Hib Hib

Polio IPV IPV IPV IPV

Rotavírus Rtv Rtv

Pneumococo Pnm10 Pnm10 Pnm10 Pnm10 Pnm23

Meningococo C Menin

CMenin

C Menin

C

Influenza INF INF

Tríplice viral TV TV

Varicela VZ VZ

Hepatite A Hep A Hep A

“Se você pensa que pode ou se pensa que não pode, de qualquer forma você está certo.”

Henry Ford

Obrigada!

Nota do Editor do site (Dr. Paulo R. Margotto): Consultem também

Síndrome de imunodeficiência adquirida perinatalAutor(es): Thereza Christina Corrêa Ribeiro, Wílleke Clementino Sleegers, Paulo R. Margotto, Olga Messias Alves de Oliveira

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