Estrategias para la retirada de benzodiacepinas

Juan Antonio Ramón Soria - R1 MFyC

CS Salvador CaballeroDiciembre 2014

Datos de consumo de BZD• Aumento de 31,7 DHD en 1992 a 89,3 en 2012

*DHD - Dosis diaria por 1000 habitantes

FUENTE: AEMPS. Utilización de medicamentos ansiolíticos e hipnóticos en España durante el período 2000-2012. 2013.

Indicaciones para uso de BZD...… según las guías de práctica clínica

Insomnio Ansiedad

No superar las 2-4 semanasDosis más baja posible

EspasticidadEpilepsiaAbstinencia

alcoholAnestesia

¿Causas? ¿Dificultades?

Algoritmo de retirada de BZDPaciente entratamiento diario previo con BZD

> 4 semanas (30 días)

Evaluación de la posible retirada de BZD

Decisión compartida de retirada de las BZDDescripción individualizada de riesgos

Considerar derivar a nivel especializado:Dependencia alcohólicaOtra dependenciaAntecedentes de convulsiones por abstinenciaConcomitancia de trastornos médicos graves, trastornos psiquiátricos o de la personalidad

Retirada progresiva adaptada(↓10-25% dosis cada 1-2 semanas usualmente durante 4-10 semanas)

Retirada más gradual y mayor vigilancia en caso de:DepresiónInsomnio a largo plazoProblemas de ansiedad (pánico, obsesivo-compulsivo, ansiedad generalizada)Alteraciones cognitivas, demenciaIntento previo de retiradaConsumo regular de alcohol (sin dependencia)

Cambio a diazepam

Asesoramiento y SeguimientoVisitas médicas frecuentes para reforzar el

control del paciente y detectar y tratar precozmente los síntomas de abstinencia y seguimiento hasta 6 meses tras la retirada

¿En quién? ¿A qué dosis?

Adaptado de: HAS. 2008 y NICE-CKS. 2009.

Mantener el tratamiento con BZD o hipnóticos-Z si la indicación sigue siendo válida incluso en términos de duración

•Usuarios de BZD de vida media corta (alprazolam, lorazepam) que se asocian más con dependencia y abstinencia.•Usuarios de BZD que no permiten realizar pequeñas reducciones de dosis (alprazolam, flurazepam, loprazolam y lormetazepam).•Usuarios de BZD (temazepam, nitrazepam) e hipnóticos-Z con elevado grado de dependencia (uso a largo plazo, dosis elevadas e historial de trastornos de la ansiedad.

¿A quién plantear la retirada?

• Dispuestos y cumplidores• Con apoyo social adecuado• Capacidad para acudir a revisiones

regulares• Sin antecedentes de complicaciones a la

retirada de benzodiacepinas

Evaluación de la retirada de BZD

Valorar condiciones psicológicasy físicas del paciente

Depresión, insomnio, ansiedad,alteraciones cognitivas, intentos

previos de retirada, consumo alcohol

Dependencias, convulsiones,problemas con la retirada de

fármacos, trastornos mentales

Retrasar retiradaRetirada más gradualMayor vigilancia

Considerar derivar a nivel especializado

Decisión compartidaDescripción de los riesgos

Dependencia a BZD

- ¿Para qué utiliza la BZD?

- ¿Le resulta eficaz para el fin previsto?

- ¿Toma BZD todos los días?

- ¿Cuándo fue la última vez que estuvo 3-4 días sin tomar BZD?

- ¿Notó síntomas de abstinencia?

Riesgos del consumo prolongado

DIRECTOS

• Tolerancia• Dependencia y

abstinencia• Retardo psicomotor• Demencia (Alzheimer),

cáncer y mortalidad• Interacciones con otros

fármacos

INDIRECTOS

• Accidentes de tráfico• Riesgo de caídas y

fracturas

Retirada progresiva adaptada

Disminuir la dosis un 10-25% cada 1-2 semanas

- Asesoramiento y seguimiento- Visitas médicas frecuentes

- Tratar precozmente la abstinencia

• Usuarios de BZD de vida media corta (alprazolam, lorazepam) más dependencia y abstinencia• Usuarios de BZD que no permiten realizar pequeñas reducciones de dosis (alprazolam, flurazepam, loprazolam y lormetazepam)• Usuarios de BZD (temazepam, nitrazepam) e hipnóticos-Z con elevado grado de dependencia.

Cambio a diazepam

*Larga semivida (20-100h)**Oxacepam si insuf. hepática

Equivalencias de dosis a diazepam

Adaptado de: Ashton CH. Benzodiacepine equivalence table. 2007.

Síndrome de abstinencia

• ATENCIÓN EN

Inicio 3-7 días tras la interrupción.Síntomas más frecuentes: Palpitaciones, cefalea, temblor, dolores y espasmos musculares, o náuseas, insomnio o ansiedad de rebote, ataques de pánico, depresión, irritabilidad, poca concentración e insomnio, convul-siones, delirio, alucinaciones y paranoia.

BZD de vida media corta >4 mesesDosis elevadas Suspensión abrupta

BZD de vida media corta >4 mesesDosis elevadas Suspensión abrupta

Ralentizar o suspender la retirada de BZD

Otros tratamientos(cognitivo-conductual;

relajación; ejercicio, etc.)

¡Puntos clave! BZD sólo para problemas agudos, durante el

menor tiempo posible (máximo 4 semanas) y a la dosis efectiva más baja, definiendo claramente el objetivo del tratamiento.

Informar al paciente sobre los efectos negativos del tratamiento con BZD.

Pautas de retirada: Reducción gradual de dosis Establecer objetivos realistas con el paciente Duración del proceso es variable

Bibliografía- PAI. Ansiedad, depresión, somatizaciones. 2ª ed. 2011.J.And.- Guía de Práctica Clínica para el Manejo de pacientes con Insomnio en AP. GPC SNS: UETS Nº 2007/5-1. 2009. - Guía de Práctica Clínica para el Manejo de pacientes con trastornos de ansiedad en AP.GPCSNS: UETS Nº 2006/10. 2008.- NICE.Generalised anxiety disorder & panic disorder.CG113. 2011.

- NICE. Guidance on the use of zaleplon, zolpidem and zopiclone for the short-term management of insomnia.TA77. 2004. - NPS. Management options to maximise sleep. PPR 49. 2010. - HAS. Modalités d'arret des benzodiazépines et medicaments apparentés chez le patient âge. 2008. - NSW of Australia. Drug and Alcohol Withdrawal Clinical Practice Guidelines. GL2008_011. 2008- Deprescripción. INFAC. 2012; 20(8): 46-52. Osakidetza.- Manejo del insomnio. INFAC. 2013; 21(3): 18-25. Osakidetza.