Quim. Nova, Vol. 29, No. 4, 844-855, 2006Divulga

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*e-mail: msa@qmc.ufsc.br

ESTRATGIAS UTILIZADAS NO COMBATE A RESISTNCIA BACTERIANA

Gustavo Pozza Silveira, Faruk Nome, Jos Carlos Gesser e Marcus Mandolesi S*Departamento de Qumica, Universidade Federal de Santa Catarina, CP 476, 88040-900 Florianpolis - SC, BrasilHernn TerenziDepartamento de Bioqumica, Universidade Federal de Santa Catarina, CP 476, 88040-900 Florianpolis - SC, Brasil

Recebido em 29/6/05; aceito em 23/9/05; publicado na web em 31/3/06

RECENT ACHIEVEMENTS TO COMBAT BACTERIAL RESISTANCE. This article provides an overview on the recentachievements to combat Gram-positive bacteria and the mechanisms related to antimicrobial activity and bacterial resistance. Selectedsynthetic methodologies to access structurally diverse bioactive compounds are presented in order to emphasize the most importantsubstances currently developed to overcome multiresistant strains. The main properties of vancomycin and related glycopeptideantibiotics are also discussed as a background to understanding the design of new chemotherapeutic agents.

Keywords: Gram-positive bacteria; bacterial resistance; vancomycin.

INTRODUO

No decorrer das ltimas dcadas, o desenvolvimento de frma-cos eficientes no combate a infeces bacterianas1 revolucionou otratamento mdico, ocasionando a reduo drstica da mortalidadecausada por doenas microbianas. Por outro lado, a disseminao douso de antibiticos lamentavelmente fez com que as bactrias tam-bm desenvolvessem defesas relativas aos agentes antibacterianos,com o conseqente aparecimento de resistncia. O fenmeno da re-sistncia bacteriana2 a diversos antibiticos e agentes quimioterpicosimpe srias limitaes3 s opes para o tratamento de infecesbacterianas, representando uma ameaa para a sade pblica. Estaresistncia prolifera-se rapidamente4,5 atravs de transferncia gen-tica, atingindo algumas das principais bactrias Gram-positivas, comoenterococos, estafilococos e estreptococos.

O uso extensivo de penicilina aps a Segunda Guerra Mundial6desencadeou o surgimento das primeiras cepas de bactrias Gram-positivas no susceptveis a antibiticos penicilnicos, conhecidoscomo PRSP (penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae). Damesma forma, os antibiticos lanados no mercado nos anos se-guintes, como os anlogos penicilnicos meticilina e cefalosporina,alm de tetraciclinas e eritromicinas (Figura 1), aos poucos foramse tornando limitados, devido ao desenvolvimento de resistnciamltipla em cepas de enterococos e estafilococos infecciosos. Altima linha de defesa contra a ameaa do Staphylococcus aureussurgiu a partir da descoberta do antibitico glicopeptdico5vancomicina, isolado do fungo Amycolatopsis orientalis pelo gru-po Eli Lilly, em 1956 (Figura 2). Com o nome originado da expres-so inglesa to vanquish (aniquilar, destruir), vancomicina tor-nou-se quase uma lenda devido a sua excelente performance frentea cepas de S. aureus resistentes meticilina, conhecidos por MRSA(methicillin-resistant S. aureus). Vancomicina ativa primaria-mente7 contra cocos Gram-positivos, sendo tambm eficaz contraS. aureus, S. epidermidis, Clostridium difficile e Corynebacteriumsp., mas no possui atividade contra bactrias Gram-negativas emicobactrias. Sua disponibilidade para uso clnico ocorreu em1958, aps aprovao pela agncia norte-americana reguladora de

frmacos e alimentos (US-FDA). Nesta mesma poca, outros agen-tes antiestafilococos como cefalosporinas, meticilina, tetraciclinae eritromicina A tambm passaram a ser utilizados, recebendo umaaceitao clnica muito maior que a vancomicina sobretudo devidoaos aparentes efeitos de toxicidade desta ltima. Avanos5 em pro-cessos de fermentao microbiolgica e tcnicas de separao per-mitiram a produo de vancomicina com alta pureza, resultandona eliminao de muitos dos seus efeitos colaterais. Com a inci-dncia crescente de resistncia bacteriana frente aos outros agen-tes quimioterpicos (Figura 1), o emprego clnico da vancomicinafoi difundido e sua obteno tornou-se objeto de grande interesse8acadmico e industrial.

A consolidao da vancomicina como um antibitico poderosofrente a bactrias Gram-positivas multirresistentes trouxe um pe-rodo de certa tranquilidade na incessante guerra contra microrga-nismos patgenos, causando inclusive uma desacelerao2 nos in-vestimentos de empresas farmacuticas em programas de desco-brimento e desenvolvimento de novos agentes antimicrobianos.Entretanto, esta supremacia comeou a sofrer abalos com o apare-cimento das primeiras cepas de enterococos resistentes vanco-micina, conhecidos por VRE (vancomycin-resistant enterococci).Apesar da natureza no patognica dos enterococos com relao apessoas sadias, o surgimento em 1988 dos primeiros casos de re-

Figura 1. Antibiticos clssicos

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sistncia destas bactrias causou enorme alarme, pois os enterococosso capazes de infectar5 pacientes imunodeficientes, tais como trans-plantados e vtimas de AIDS. A ocorrncia de colonizao intesti-nal de VRE em pacientes com longos perodos de internao emhospitais pode no resultar em sintomas infecciosos, mas servirde reservatrio9 para transmisso a outros pacientes. A bactriapode espalhar-se10 pelo contato direto ou indireto dentro de umaclnica de sade ou hospital, bem como atravs de profissionais desade que trabalham em mais de uma instituio, e ainda por paci-entes que so transferidos e que j haviam sido infectados. Emuma situao mais preocupante, o temor de que genes causadoresde resistncia vancomicina presentes nos VRE fossem transmiti-dos para estafilococos do tipo MRSA foi recentemente confirma-do11 em trs casos isolados, sendo conhecidos como VRSA(vancomycin-resistant S. aureus).

Uma maneira preventiva de combater o avano de infeces cau-sadas por VRE e VRSA a implementao10 de medidas de decrs-cimo de fontes destas bactrias. O controle das infeces a partir deaes que possibilitem o isolamento de pacientes infectados e a edu-cao da populao sobre os mtodos de transmisso de VRE vmcontendo a propagao do microrganismo. Restries na utilizaode antibiticos, alm de diretrizes para o emprego de agentesantibacterianos ajudam a diminuir o florescimento de VRE no tratogastrointestinal. Porm, esta medida parece ser de difcil execuo,uma vez que o uso de antibiticos de maneira emprica bastantecomum. De fato, o uso abusivo7 de antibiticos para tratamento deinfeces virais, como caxumba, sarampo e gripe, e febres de etiologiadesconhecida que no respondem a antibioticoterapia, alm de in-til, tambm promove o surgimento da resistncia.

Diante deste cenrio alarmante, frmacos que hoje lideram aslistas dos mais vendidos correm o risco de se tornarem obsoletos,devido ao aumento da resistncia bacteriana. Desta forma, a co-munidade mdica e cientfica vem procurando compreender os fe-nmenos responsveis pelos mecanismos adaptados de resistn-cia, de forma a criar alternativas e novas estratgias para o comba-te a bactrias resistentes. A demanda crescente por novas substn-cias12 capazes de inibir, em concentraes baixas, processos vitaisde uma ou mais espcies de microrganismos resistentes tem pro-vocado uma verdadeira corrida em busca de agentes antibacterianosde origem natural, semissinttica ou sinttica cada vez mais efici-entes. Apesar dos mais otimistas j terem abandonado o antigosonho de encontrar uma substncia antibacteriana perfeita(invencvel frente a patgenos multirresistentes, com amplo es-pectro de ao e sem efeitos colaterais), o descobrimento de novosantibiticos potentes e mais seguros representa no apenas o avan-o para uma melhor qualidade de vida, mas tambm a participao

em um mercado em crescimento13 que movimenta cerca de 25 bi-lhes de dlares.

O objetivo deste artigo abordar as principais estratgias que vmsendo desenvolvidas para combater bactrias Gram-positivas, bemcomo os provveis mecanismos de ao relacionados com a atividadeantimicrobiana e a resistncia bacteriana. Sero apresentadas algu-mas metodologias sintticas empregadas no acesso s diversas classesde compostos bioativos potentes frente a cepas multirresistentes. Asprincipais propriedades da vancomicina e de outros antibiticosglicopeptdicos mais intensivamente estudados so discutidas de ma-neira crtica, enfatizando tambm novas classes de compostos recen-temente lanados no mercado farmacutico e outros em estgio finalde aprovao pelas agncias reguladoras internacionais.

MECANISMOS DE DEFESA BACTERIANA ERESISTNCIA A ANTIBITICOS

Formalmente, o aparecimento de bactrias resistentes a antibi-ticos pode ser considerado como uma manifestao natural regidapelo princpio evolutivo da adaptao gentica de organismos amudanas no seu meio ambiente. Como o tempo de duplicao dasbactrias pode ser de apenas 20 min, existe a possibilidade de se-rem produzidas muitas geraes em apenas algumas horas, haven-do, portanto, inmeras oportunidades para uma adaptao evolutiva.A freqncia de mutaes espontneas para determinado gene empopulaes bacterianas extremamente baixa, sendo de aproxima-damente uma por 106-108 clulas por diviso. Desta forma, a pro-babilidade de que uma clula em cada 10 milhes ir, ao dividir-se, produzir uma clula-filha contendo uma mutao em determi-nado gene. Todavia, como possvel haver um nmero de clulasmuito maior que este em uma infeco, a probabilidade1 de umamutao produzir reverso da sensibilidade e resistncia a deter-minados frmacos pode ser muito alta em algumas espcies debactrias. Apesar da presena de poucos microrganismos genetica-mente modificados no ser suficiente para produzir resistncia, seuma populao bacteriana infecciosa contendo alguns mutantes re-sistentes a determinado antibitico for exposta a este frmaco, osgenotipicamente alterados tero maior vantagem seletiva. Na mai-oria dos casos, a drstica reduo da populao bacteriana obtidapelo agente quimioterpico permite que as defesas naturais do hos-pedeiro possam lidar efetivamente com os patgenos invasores.Entretanto, isso no ocorrer se a infeco for causada por umapopulao de bactrias inteiramente resistentes ao frmaco4 ou seas defesas humanas estiverem momentaneamente deficientes.

Dentre os diferentes mecanismos14 de resistncia descritos paramicrorganismos, aqueles mais importantes em bactrias Gram-po-sitivas podem ser classificados4,15 em 3 grupos distintos: Destrui-o do antibitico (resistncia a dalfopristina e penicilinas) -enzimas catalisam a degradao do antibitico ou modificam gru-pos funcionais farmacologicamente importantes presentes em suaestrutura, criando funes inativas para o reconhecimento mole-cular; Efluxo contnuo do antibitico (resistncia a tetraciclinas efluoroquinolonas) - genes mutantes superexpressam protenas trans-portadoras de membrana responsveis pela entrada e sada de subs-tncias no meio citoplasmtico, fazendo com que a retirada do an-tibitico para o meio extracelular seja mais rpida que a sua difu-so pela membrana bacteriana, mantendo uma concentrao insu-ficiente para atuar como bloqueador de funes celulares;Reprogramao e modificao da estrutura-alvo (resistncia eritromicina e vancomicina) - alvos macromoleculares do antibi-tico, como ribossomos, protenas e constituintes da parede celular,so estruturalmente modificados a partir de genes que os expres-sam, afetando o reconhecimento do frmaco pelo alvo e diminuin-

Figura 2. Representao estrutural do antibitico glicopeptdicovancomicina, destacando os sete aminocidos AA-1,...,AA-7 e os cinco anisaromticos A, B, C, D, E presentes

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do sua potncia. Utilizando um destes mecanismos, ou uma com-binao deles, cepas de bactrias vm sobrepujando at os antibi-ticos mais promissores, independente da classe qumica a qual per-tenam. Os exemplos abaixo ilustram a rpida ascenso e quedade novos antibiticos que eram aguardados com otimismo, masque pouco tempo depois de serem lanados no mercado tiveramcasos de resistncia associados.

A utilizao de uma combinao de quinupristina (um depsipep-tdeo cclico) e dalfopristina (um cetoldeo peptdico) para trata-mento de infeces por VRE foi aprovada pelo US-FDA em 1999com o nome de Synercid (Figura 3a). Estes derivados de estrepto-graminas, tambm conhecidos16 como pristinamicinas e virginiami-cinas, inibem a sntese protica a partir da interao com ribossomosbacterianos. Entretanto, o tratamento com quinupristina-dalfopris-tina tem custo elevado e apresenta efeitos colaterais, alm de j tersido relatada a existncia de cepas de enterococos pouco suscept-veis a este agente antimicrobiano. Os mecanismos de resistncia15,16observados passam por um sistema de efluxo ativo da combinaode antibiticos, alm da modificao estrutural da dalfopristina apartir da acetilao do grupo hidroxila em C17 pela enzima acetil-transferase na presena de acetilcoenzima-A.

J a classe das 4-quinolonas, conhecida h dcadas, apresentaatividade antibacteriana17 a partir de um mecanismo nico de ini-bio da DNA girase e da topoisomerase IV, interferindo nareplicao do DNA bacteriano. Apesar das novas geraes defluoroquinolonas proporcionarem boa disponibilidade oral e efei-tos adversos mais reduzidos que suas antecessoras18 (Figura 3b), oaparecimento de resistncia bacteriana17,18 em 1999 tem mantidoestas substncias sob intensa vigilncia. Dentre as defesas adotadaspelas bactrias, incluem-se o efluxo contnuo do antibitico e amodificao estrutural das topoisomerases.

Vancomicina: modo de ao e resistncia bacteriana

Apesar das recentes incidncias de resistncia de enterococose estafilococos a antibiticos glicopeptdicos, a vancomicina (Fi-gura 2) e o antibitico relacionado teicoplanina19 (Figura 4), isola-do de Actinoplanes teichomyceticus, ainda so considerados comoos recursos mais adequados para tratamento de infeces causadaspor bactrias Gram-positivas. Da mesma maneira que os antibiti-cos penicilnicos, a vancomicina afeta o metabolismo de constru-o da parede celular das bactrias. Para tanto, ela liga-se na por-o terminal D-Ala-D-Ala de um pentapeptdeo encontrado emprecursores de peptidoglicano, interferindo na etapa de transpep-tidao20,21 (Figura 5a).

O peptidoglicano um heteropolmero21 formado por cadeiasextensas de polissacardeos e peptdeos. Esta estrutura molecular responsvel pela rigidez e forma da parede celular das bactrias,alm de proteg-las da osmlise22 quando em meio hipotnico. Abiossntese de um peptidoglicano apresentada no Esquema 1. Apolimerizao do lipdeo II catalisada pela enzima transglicosilaseproduz o peptidoglicano imaturo, constitudo de cadeias longas depolissacardeos, os quais so transversalmente ligados por transpep-tidases para formar o peptidoglicano maduro.

A resistncia bacteriana vancomicina ocorre atravs da mo-dificao gentica em microrganismos, que como resultado23 pas-sam a sintetizar o depsipeptdeo D-Ala-D-Lac ao invs do dipeptdeoD-Ala-D-Ala. A modificao do aminocido terminal D-alaninapor D-lactato introduz uma interao eletrosttica repulsiva24 nolugar da ligao de hidrognio, conforme apresentado na Figura5b. Em conseqncia, a afinidade da vancomicina com a camadade peptidoglicano diminui em um fator superior a 1000 vezes. Em-

Figura 3. (a) Antibitico quinupristina-dalfopristina. (b) Antibiticosfluoroquinolnicos ciprofloxacina e moxifloxacina

Figura 4. Antibitico teicoplanina

N O O

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InteraoRepulsiva

-L-Ala-D-Glu-L-Lis -L-Ala-D-Glu-L-LisD-Ala-D-Lac

(a) (b)

D-Ala-D-Ala

Figura 5. (a) Ligaes entre a vancomicina e a poro D-Ala-D-Ala terminal no precursor de peptidoglicano. (b) Interao eletrosttica repulsiva entre avancomicina e a poro modificada D-Ala-D-Lac do peptidoglicano

847Estratgias utilizadas no combate a resistncia bacterianaVol. 29, No. 4

bora a origem da sensibilidade de enterococos frente a teicoplaninaenvolva mecanismos diferentes daquele da vancomicina (ver abai-xo), essas caractersticas de sensibilidade e resistncia frente aosdois glicopeptdeos servem como base25 para uma classificaoclnica. Cepas que so resistentes vancomicina e teicoplaninaso classificadas como VanA, j aquelas que so resistentes vancomicina, mas sensveis teicoplanina, so classificadas comoVanB. Existe ainda uma terceira categoria5,26 de cepas de enterococosresistentes classificados como VanC, apresentando resistncia mo-desta frente a vancomicina a partir de efeitos ainda poucoelucidados. Diferente das cepas VanA e VanB, onde o mecanismode resistncia vancomicina ocorre pela formao de uma unidadeterminal D-Ala-D-Lac no lugar de D-Ala-D-Ala, as do tipo VanCpossuem a poro terminal do peptidoglicano modificada para D-Ala-D-Ser, causando diminuio da afinidade da vancomicina pelaparede celular ainda em formao.

ESTRATGIAS PARA CONTRA-ATACAR ARESISTNCIA VANCOMICINA

As estratgias buscando superar a resistncia bacteriana frente avancomicina e a outros antibiticos glicopeptdicos foram inicial-mente concentradas na obteno de novas substncias possuindo altaafinidade pela poro terminal D-Ala-D-Ala e modificada D-Ala-D-Lac presentes, respectivamente, em bactrias susceptveis e resis-tentes vancomicina, a fim de impedir a biossntese do peptidoglicanoe bloquear27 a construo da parede celular. Desta forma, diversosprodutos naturais, sintticos e semissintticos tm sido identifica-dos como potenciais agentes antimicrobianos devido elevada afi-nidade por modelos de peptidoglicano20,28-31 contendo unidades ter-minais D-Ala-D-Ala ou D-Ala-D-Lac (Esquema 2).

Estes estudos revelaram que vrios derivados de glicopeptdeos

ativos contra bactrias Gram-positivas atuam atravs de mecanis-mos mais complexos e menos conhecidos. Diversos efeitos secun-drios podem contribuir para o aumento da atividade antibacterianade glicopeptdeos, incluindo5,26 processos de dimerizao ouoligomerizao (envolvendo fenmenos como a multivalncia, queamplifica a afinidade entre receptor e ligante) e/ou ancoramentosobre a dupla camada celular fosfolipdica bacteriana (devido aforte interao desta com uma longa cadeia hidrocarbnica pre-sente na estrutura de alguns antibiticos glicopeptdicos). Entre-tanto, a atividade antibitica de determinados anlogos de vanco-micina e teicoplanina no est necessariamente relacionada com acapacidade de promover interaes com peptdeos presentes nopeptidoglicano. Assim, a inibio de protenas responsveis pelaetapa de transglicosilao21,32-34 (Esquema 1) impede a construoda parede celular bacteriana nos estgios iniciais. J antimicro-bianos estruturalmente diferentes dos glicopeptdeos, como asquinolonas e os macroldeos apresentados na Figura 3, atuam apartir de mecanismos4 de destruio celular diferenciados,interagindo diretamente sobre o DNA ou sobre ribossomos envol-vidos na sntese protica bacteriana. Por outro lado, o aparecimen-to de novas classes de antibiticos possuindo modos de ao poucoestudados15 e a possibilidade de ocorrncia de mltiplas interaes

Esquema 2. Sntese de modelos da poro terminal D-Ala-D-Ala e D-Ala-D-Lac

Esquema 1. Sntese bioqumica do peptidoglicano

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atuando em sinergia conferem um grau de complexidade aindamaior para estes sistemas e uma compreenso ainda limitada sobrea totalidade dos processos bioqumicos envolvidos na trade anti-bitico-bactria-organismo humano. Deste modo, no surpreen-dente encontrar exemplos de derivados de glicopeptdeos estrutu-ralmente relacionados que apresentam atividade antimicrobiana demesma magnitude, mas a partir de modos de ao distintos. Damesma forma, compostos bioativos estruturalmente diferentes queatuam sob mecanismos similares ocasionam srias dificuldades emum planejamento racional baseado somente no modo de ao.

Portanto, o descobrimento de novos agentes antibacterianosativos contra cepas de VRE e VRSA vem sendo realizado princi-palmente a partir de modificaes qumicas35 sobre a estrutura davancomicina ou teicoplanina, bem como pela preparao de anlo-gos de glicopeptdeos mais simples. Paralelamente, compostos es-truturalmente diferentes de glicopeptdeos, como heterociclos deorigem natural e sinttica, vm sendo amplamente investigados erespondem por uma parcela significativa dos novos antibiticosatualmente em desenvolvimento. Basicamente, as principais trans-formaes qumicas direcionadas para a obteno de antibacterianospodem ser classificadas em quatro categorias, e sero brevementediscutidas a seguir: compostos estruturalmente relacionados vancomicina e glicopeptdeos; anlogos de glicopeptdeos estrutu-ralmente mais simples; pequenas molculas atuando em sinergiacom vancomicina; e heterociclos estruturalmente diversos de ori-gem natural ou sinttica.

Compostos estruturalmente relacionados vancomicina

Dimerizao/oligomerizao de derivados de glicopeptdeoscovalentemente ligados

Enquanto a ao antibacteriana dos antibiticos glicopeptdicos atribuda a sua capacidade de se ligar ao peptdeo terminal D-Ala-D-Ala e inibir o crescimento do peptidoglicano, diversos efeitos se-cundrios contribuem para a intensificao de sua potncia. Umasrie de estudos em soluo e em estado slido mostrou que avancomicina e outros glicopeptdeos se auto-associam36,37 atravs deligaes de hidrognio para formarem dmeros ou complexosbimoleculares, um fenmeno conhecido por multivalncia, onde aseletividade e a afinidade so amplificadas pelas interaes mlti-plas, simultneas e energeticamente favorveis entre receptor eligante. comum encontrar na natureza sistemas onde a multiva-lncia38 empregada, como por ex., na adeso de vrus em clulas

alvo e no controle de interaes intracelulares. Apesar da vanco-micina associar-se apenas fracamente em soluo (KAss = 700 M-1), aconstante de dimerizao para formao do complexo [vancomicina-(D-Ala-D-Ala)] pelo menos 10 vezes maior. Este resultado expli-cado pelos efeitos cooperativos provenientes das ligaes de hidro-gnio inter- e intramoleculares envolvendo as molculas do dmeroe a poro D-Ala-D-Ala do peptidoglicano, que diminuem o fatorentrpico para a afinidade antibitico-receptor. Baseados neste prin-cpio de multivalncia, diferentes dmeros, trmeros e oligmerosderivados da vancomicina31,38-42 vm sendo preparados e testadosquanto atividade antibacteriana, apresentando resultados promis-sores frente a cepas de estafilococos e enterococos resistentes.

A ligao entre duas ou mais molculas de vancomicina podeser efetuada por um linker (ligante, espaador), unindo, de for-ma covalente38,39 ou pela complexao40 com metais, regies dis-tintas do glicopeptdeo. Dessa forma, a unio a partir de diferentescombinaes dos quatro grupos funcionais mais explorados(carboxilato terminal, ou head; grupo amino terminal, ou tail;grupos presentes na poro carboidrato, ou back; e anis arom-ticos A e B) sumarizada no Esquema 3. Dmeros de vancomicinaunidos por cadeias poliamdicas de extenso variada foram estuda-dos39 de forma abrangente, verificando-se uma dependncia da ati-vidade antibacteriana com o tamanho da cadeia e com os gruposfuncionais envolvidos na ligao. Por ex., dmeros contendo osmenores espaadores e unidos pelos grupamentos carboidrato (tipoback-to-back, Estrutura 1) apresentaram potncia 1000 vezesmaior que vancomicina contra cepas do tipo VRE. Em um trabalhocomplementar, foram sintetizados41 dmeros da vancomicina con-tendo -aminocidos como espaadores, unidos a um grupocarboxilato terminal de um glicopeptdeo e a um amino terminalde outro (tipo head-to-tail, Estrutura 2) a partir de reaes deacoplamento e formao de ligaes peptdicas.

Estudos recentes42 envolvendo anlogos dimricos da vancomi-cina contendo a poro ligante com o dipeptdeo D-Ala-D-Alamodificada e que, portanto, apresentam uma capacidade fraca deligao com o dipeptdeo, auxiliaram na compreenso dos fen-menos envolvidos na atividade antibacteriana de glicopeptdeos.Estes dmeros apresentaram boa atividade frente a cepas de VRE eMRSA, sugerindo que o mecanismo de ao principal32-34 no en-volve necessariamente a interao com a poro terminal dopeptidoglicano D-Ala-D-Ala, mas possivelmente a inibio de pro-tenas envolvidas na etapa de transglicosilao para construo daparede celular.

Esquema 3. Formas de dimerizao da vancomicina

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Modificaes na esfera exterior de glicopeptdeosA teicoplanina, de modo contrrio ao que observado para

vancomicina em soluo, no capaz de dimerizar, embora apre-sente elevada atividade antibitica. O mecanismo de ao deste ede outros antibiticos glicopeptdicos est vinculado5,15 capaci-dade de ancorar na dupla camada celular fosfolipdica atravs deuma longa cadeia hidrocarbnica, aumentando a afinidade comprecursores de peptidoglicano e obstruindo a construo da paredecelular. Assim, a teicoplanina fixa-se na camada fosfolipdica apartir de interaes hidrofbicas com a cadeia lipdica presente naporo carboidrato do antibitico.

Derivados semissintticos da vancomicina e teicoplanina con-tendo substituintes hidrofbicos na poro do carboidrato mostra-ram-se ativos contra cepas resistentes vancomicina. Acilao ouaminao redutiva sobre os grupos funcionais do aminoacar re-sultou na sntese43 de muitos anlogos. O mais notvel entre estes a oritavancina32 (LY-333328, Figura 6), sintetizada por cientistasdos laboratrios Ely Lilly a partir do glicopeptdeo cloroorienticinaA. Oritavancina, contendo o grupo (p-clorofenil)benzil ligado naporo carboidrato, possui elevada atividade bacteriana frente acepas de MRSA e VRE VanA e VanB, alm de outras bactriasGram-positivas, encontrando-se atualmente no estgio de Fase Cl-nica III. De modo similar, o glicopeptdeo telavancina44 (TD-6424,Figura 7), um derivado da vancomicina obtido por alquilaoredutiva sobre o grupo amino da poro carboidrato, tem apresen-tado atividade potente contra cepas resistentes, estando no momentoem Fase Clnica II de estudos. Considerando que estes compostosso ativos tanto para cepas resistentes quanto para sensveis, suge-re-se que seus mecanismos de ao21 sejam fundamentalmente di-ferentes do da vancomicina. In vitro, eles bloqueiam a etapa detransglicosilao na sntese do peptidoglicano, enquanto a vancomi-cina age na etapa de transpeptidao (Esquema 1).

Anlogos de glicopeptdeos estruturalmente mais simples

O planejamento de compostos estruturalmente mais simplesque a vancomicina, mas que mantenham as caractersticas que con-ferem a este frmaco suas propriedades antibiticas, tem se mos-trado uma estratgia promissora na busca por substncias ativas.Estas caractersticas estruturais incluem45 a presena de um res-duo aminocido bsico que facilite a interao com os gruposcarboxlicos terminais D-Ala-D-Ala e D-Ala-D-Lac presentes empeptidoglicanos, de um fragmento peptdico que favorea a forma-o de ligaes hidrognio com os grupos polares da parede celu-lar, e de cadeias hidrocarbnicas que promovam interaes hidro-fbicas com a camada celular fosfolipdica. Com base nesta estra-tgia, uma srie de peptides cclicos contendo o ncleo carbazlico(3) foi sintetizada a partir de mettese de fechamento de anel (ring-closing metathesis, RCM) de 1,-dienos 4 utilizando catalisadorde Grubbs, em rendimentos quantitativos46,47 (Esquema 4). Apesardos melhores resultados observados para os ciclopeptidescarbazlicos 3 apontarem atividade apenas moderada frente a ce-pas de S. aureus, estes derivados so muito mais simples que avancomicina, e, alm disto, podem sofrer modificaes subseqen-tes visando o aumento da atividade.

Simplificaes na estrutura da vancomicina, mantendo apenaso ncleo constitudo pelos anis aromticos D e E, foram efetuadasa partir da qumica de peptdeos, em trabalhos independentes45,48,49.Desproteo e ciclizao do tetrapeptdeo 5, obtido a partir de rea-es consecutivas de acoplamento dos respectivos aminocidos emfase slida, seguido de clivagem do suporte slido forneceu opeptdeo cclico 6, pertencente a uma classe de compostos comatividade biolgica diversificada49 (Esquema 5).

Esquema 4. Ciclopeptides obtidos por RCM

Esquema 5. Preparao de um modelo mimtico da vancomicina

Figura 6. Antibitico oritavancina (LY-333328)

Figura 7. Antibitico telavancina (TD-6424)

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O conceito de simplificao estrutural associado obteno dedmeros covalentemente ligados visando um aumento significativoda atividade antibacteriana tem se mostrado como uma estratgiainteressante para o acesso a novas classes de agentes teraputicos.Recentemente, uma coleo de anlogos dimricos do ciclopeptdeo6 foi preparada50 utilizando sntese de peptdeos em fase slida51(Esquema 6). Diazidolcoois simtricos 7 ligados resina-THP fo-ram reduzidos s respectivas diaminas 8, seguido de acoplamentocom uma srie de aminocidos protegidos at a obteno do inter-medirio dimrico 9. O acoplamento do dmero 9 com anlogos dociclopeptdeo 6, posterior desproteo da cadeia lateral e subseqenteclivagem do suporte forneceu os dmeros 10, os quais apresentaramconcentrao inibitria mnima (CIM) na faixa de 9-38 g/mL fren-te a cepas de VRE e outras bactrias patognicas.

Pequenas molculas que atuam em sinergia com vancomicina

Muitas vezes, vantajoso usar mltiplas substncias para tra-tar uma infeco a fim de impedir a resistncia bacteriana. Apesarde tratamentos empregando combinaes de antibiticos em dosessubteraputicas possibilitarem o surgimento de cepas multirresis-tentes, mais difcil4 que bactrias desenvolvam resistncia a duassubstncias com diferentes mecanismos que a um nico agente,quando o tratamento realizado de forma adequada. Uma estrat-gia alternativa para superar a resistncia bacteriana vancomicinaenvolve a sntese qumica de pequenas molculas capazes de clivarcataliticamente a ligao D-Ala-D-Lac em bactrias resistentes,impedindo a construo da parede celular. Esta metodologia ba-seia-se na hiptese de reduzir a concentrao de precursores depeptidoglicano contendo a unidade terminal modificada e, assim,re-sensibilizar bactrias no susceptveis ao antibitico. Tais mo-lculas seriam utilizadas em conjunto com a vancomicina, ou comderivados possuindo maior afinidade por precursores de peptido-glicano, para o tratamento de cepas de VRE do tipo VanA ou VanB.

Dessa forma, a possibilidade de clivagem da ligao D-Ala-D-Lac por nuclefilos reativos foi investigada a partir de experimen-tos envolvendo a preparao em fase slida51,52 de uma coleo

combinatria de 50.000 tripeptdeos N-acilados. Posterior avalia-o frente ao modelo20 de peptidoglicano 11, um derivado de D-Ala-D-Lac possuindo um grupo corante pendente, revelou osnuclefilos mais ativos, ou seja, aqueles que clivaram a ligao D-Ala-D-Lac e forneceram produtos coloridos 12 pela incorporaodo corante ao suporte slido (Esquema 7). De forma consistente,todos os nuclefilos selecionados possuam em comum o grupo N-protetor dimetiluria e os aminocidos serina (Ser) e lisina (Lis)em suas estruturas, alm do predomnio de prolina (Pro). Com basenestes resultados, sugeriu-se que a capacidade de clivar a ligaoD-Ala-D-Lac poderia estar correlacionada com o aumento danucleofilicidade da hidroxila presente na serina, devido forma-o de ligaes de hidrognio intramoleculares entre o grupo OH ea dimetiluria. Alm disso, a possibilidade de interaes favor-veis entre o grupo amino na lisina e o carboxilato presente no mo-delo D-Ala-D-Lac favoreceriam a aproximao e orientao dosgrupos reativos envolvidos na clivagem. Com a finalidade de darsustento s observaes estruturais deduzidas a partir dos experi-mentos20 envolvendo qumica combinatria, estudos de modela-gem molecular relacionados com o complexo formado entre opeptdeo BnNH-L-Lys-D-Pro-L-Ser-dimetiluria 13 (Figura 8a) eD-Ala-D-Lac foram realizados. O peptdeo 13 foi ento sintetiza-do e testado, porm sua capacidade para clivar D-Ala-D-Lac emcondies fisiolgicas foi apenas modesta, uma vez que somente20% do depsipeptdeo foi hidrolisado em 24 h.

NNH

HN

NH

NHO

O

OONH

NHO

OH

ONH

ONH

O

H2N

N

HN

NH

HN NH

O

O

OOHN

NHO

OH

O

HN

ONH

O

HOH2N

CONH2CONH2

10

NNH

HN

NH

NHO

O

OOH2N

NHO

OH

ONH

ONHCH3

O

NH2

OH2N

OO OOO

N3

N3OO

ONH2

NH2

NNH

NHO

OONH

NH

N

HN

NHO

OOHN

NH

OOO

X

X

NHBOC

NHBOC

NHBOC

NHBOC

n

n

n

n

n = 1-37

9

CIM = 150 mg/mL

8

n

n

n

n

Esquema 6. Anlogos dimricos da vancomicina

Esquema 7. Modelo de depsipeptdeo 11 utilizado na triagem de umabiblioteca de nuclefilos peptdicos capazes de hidrolisar a ligao D-Ala-D-Lac

851Estratgias utilizadas no combate a resistncia bacterianaVol. 29, No. 4

A anlise dos peptdeos identificados por qumica combinatriae os experimentos com modelagem molecular foram teis para oreconhecimento dos elementos que devem estar contidos em umaestrutura simples capaz de clivar a poro terminal modificada dopeptidoglicano em condies catalticas: presena de um nuclefiloforte e de um grupo carregado positivamente, capaz de ancorar nogrupamento carboxilato. Assim, o prolinol foi selecionado20 comoum precursor adequado para gerar estruturas que preencham os re-quisitos propostos. Diante disto, foi preparada uma srie homlogade derivados de N-acilprolinol 14 (Figura 8b), sendo posteriormentesubmetidos a avaliao antibacteriana contra cepas de Enterococcusfaecium altamente resistentes a antibiticos, os quais possuem umaCIM de 500 g/mL frente a vancomicina. Particularmente, a admi-nistrao do prottipo 14a em conjunto com a vancomicina reduziusignificativamente os valores de CIM em vrios experimentos20 con-duzidos sob diferentes concentraes. Por ex., a combinao de 50mM do derivado 14a e de 62,5 g/mL de vancomicina gerou umaumento de trs unidades logartmicas na atividade antibacterianaquando comparada com a obtida para 250 g/mL do antibiticoglicopeptdico ao ser testado isoladamente. J a combinao de 250g/mL de vancomicina com 50 mM de 14a resultou no aumento daatividade em quatro ordens de grandeza. Entretanto, os derivados deprolinol mostraram-se ineficazes como agentes bacteriostticos oubactericidas ao serem avaliados na ausncia da vancomicina. Almdisso, nos ensaios biolgicos utilizando cepas de E. faecalis sens-veis vancomicina e que sintetizam precursores de peptidoglicanocontendo a unidade D-Ala-D-Ala no houve qualquer alterao naatividade da vancomicina na presena ou ausncia dos derivados N-acilados de prolinol 14. Estas observaes20 indicam que estes com-postos so altamente seletivos para cepas contendo precursores alte-rados de peptidoglicano (D-Ala-D-Lac).

Apesar dos anlogos de prolinol 14 apresentarem atividade anti-VRE em administrao conjunta com vancomicina, a necessidadede se empregar concentraes altas, na ordem de milimolar, limitasua utilizao mais extensiva. Entretanto, os resultados atestamque a estratgia baseada no desenvolvimento de nuclefilos comcapacidade de hidrolisar seletiva e cataliticamente a ligao D-Ala-D-Lac, e assim atuar em conjunto com a vancomicina, podeser bastante promissora. Portanto, a sntese ou biossntese de agenteshidrolticos mais eficazes de grande apelo. Com base nestas idi-as foram preparados e caracterizados diversos anticorpos catal-ticos53 responsveis pela clivagem da poro modificada D-Ala-D-Lac, expandindo as possibilidades para o desenvolvimento de no-vos agentes antibacterianos.

Heterociclos estruturalmente diversos de origem natural ousinttica

Recentes avanos no desenvolvimento de quimioterpicos deorigem sinttica e o descobrimento de novos antibiticos potentesisolados de fontes naturais representam contribuies inestimveis

na luta contra a resistncia bacteriana. A Tabela 1 apresenta, deforma sucinta, algumas das caractersticas importantes relaciona-das a estes promissores agentes antibacterianos.

OxazolidinonasOxazolidinonas so uma nova classe de antibiticos54 na qual o

representante mais conhecido o linezolid, comercializado sob onome de Zyvox (Figura 9). Esta substncia de origem sinttica foiaprovada para uso clnico pelo US-FDA em 2000 e tem se mostra-do extremamente eficiente para o combate a bactrias Gram-posi-tivas resistentes vancomicina. 2-Oxazolidinonas atuam15,54 a par-tir da inibio da sntese protica bacteriana atravs de interaescom ribossomos, bloqueando a formao de complexos de inicia-o. Infelizmente, o surgimento55 de resistncia bacteriana alinezolid j tem sido relatado, devido principalmente a administra-o prolongada do antibitico a pacientes infectados com cepasmultirresistentes. Os mecanismos de resistncia envolvidos nestesprocessos parecem estar relacionados a mutaes sobre o RNAribossmico e conseqente diminuio do reconhecimento dofrmaco pelo alvo macromolecular.

De modo a desenvolver novos derivados de oxazolidinonas maiseficientes que linezolid, diversos anlogos estruturais56,57 tm sidosintetizados e testados quanto a atividade antibacteriana. Contudo,oxazolidinonas so potenciais inibidores da enzima monoamina-oxidase, especialmente a do tipo A (MAO-A), portanto, efeitoscolaterais associados a crises hipertensivas severas podem ser ob-servados. A preparao de triazolil-oxazolidinonas potentes contracepas do tipo VRE e VRSA e com baixa afinidade por MAO foirelatada58 recentemente. Um dos derivados mais ativos da srie, atriazolil-oxazolidinona 15, foi convenientemente preparado a par-tir da cicloadio dipolar59 entre azido oxazolidinona 16 e buta-1,3-diinil(trimetil)silano catalisada por CuI, seguido de desproteodo derivado sililado 17 em meio bsico (Esquema 8). Triazolil-oxazolidinona 15 e anlogos apresentaram bons resultados de ati-vidade antibacteriana, em alguns casos sendo mais potentes57,58 quelinezolid frente a cepas Gram-positivas resistentes, alm de afini-dade reduzida por MAO-A.

Benzofuranos de origem naturalDentre as diversas classes de produtos naturais que apresentam

atividade biolgica, particularmente ao antimicrobiana, desta-cam-se60,61 derivados de benzofuranos. Recentemente, alguns 2-

Figura 9. Antibitico linezolid

Esquema 8. 2-Oxazolidinonas com atividade bactericida

Figura 8. (a) Peptdeo BnNH-L-Lis-D-Pro-L-Ser-dimetiluria. (b) Derivadosde prolinol possuindo os requisitos estruturais importantes para a clivagemde D-Ala-D-Lac

852 Quim. NovaSilveira et al.

arilbenzofuranos de origem natural62 foram identificados comopotentes agentes antibacterianos de largo espectro, incluindo agancaonina I e os mulberrofuranos F e G (Figura 10). Estes hetero-ciclos poli-oxigenados apresentam atividade significativa tanto fren-te a cepas de enterococos sensveis vancomicina, quanto paramicrorganismos resistentes do tipo VRE e MRSA. Os valores deinibio observados nestes casos (MIC = 3,13-6,35 g/mL) so damesma ordem de grandeza do antibitico oxazolidnico linezolide, portanto, bastante promissores.

Macrociclos de origem naturalDaptomicina um lipopeptdeo cclico63,64 isolado do fungo

Streptomyces roseosporus, que apresenta elevada atividade sobrebactrias resistentes. Este antibitico foi recentemente aprovadopelo US-FDA para tratamento de infeces cutneas graves, sendocomercializado pelo nome de Cubicin, e no momento encontra-seem Fase Clnica III para o combate a cepas do tipo VRE e VRSA(Figura 11). O mecanismo de ao de daptomicina nico15,65 eenvolve, principalmente, a interao com fosfolipdeos da mem-brana citoplasmtica na presena de ons Ca2+, causando vazamen-to de ons K+ para o meio extracelular e destruio da parede celu-lar bacteriana. Sendo que a resistncia daptomicina rara, estenovo agente quimioterpico uma das promessas para o combate acepas resistentes vancomicina.

Ramoplanina um glicolipodepsipeptdeo66 isolado do fungoActinoplanes sp. que est em Fase Clnica III para o combate acepas do tipo MRSA e para o tratamento de pacientes em estado decolonizao estomacal por VRE (Figura 11). A partir da adminis-trao por via oral, este antibitico bloqueia15,66 a biossntese da

Figura 11. Antibiticos macrocclicosFigura 12. Antibitico tigeciclina e hbrido de oxazolidinona-fluoroquinolona18

Figura 10. Benzofuranos com atividade frente a VRE e MRSA

parede celular inibindo a enzima N-acetilglucosaminiltransferase,responsvel pela transformao lipdeo I lipdeo II envolvida naconstruo do peptidoglicano maduro. Apesar da resistncia aramoplanina ainda no ter sido relatada, diversos anlogos estrutu-rais67 tm sido preparados e estudados visando um aumento aindamaior na potncia e segurana do antibitico.

Outros antibiticos naturais, como manopeptimicina68, ciclotiali-

dina69 (Figura 11), equinomicina70 e nocatiacina71 tm sido desco-bertos e intensamente estudados, encontrando-se no momento nosestgios iniciais de estudos clnicos. As origens naturais de algunsdestes agentes, assim como os mecanismos de ao frente a bactri-as resistentes, esto apresentados resumidamente na Tabela 1.

CONSIDERAES FINAIS E PERSPECTIVAS

O combate a resistncia bacteriana um problema de sadepblica mundial e deve ser abordado sob vrios aspectos. O enten-dimento dos processos relacionados ao de antibiticos e aosurgimento da resistncia, o planejamento, a sntese e avaliaofarmacolgica de novos agentes antimicrobianos mais potentes,sua posterior aplicao teraputica de forma racional e a adoo denormas para controle de infeces no meio hospitalar representamdiferentes nveis de aes contnuas e interligadas. Os recentesavanos na identificao de novos alvos macromoleculares impor-tantes e na compreenso dos mecanismos de ao de antibiticosrevelam um panorama muito intrincado, onde diversos efeitos po-dem ser responsveis pela potncia de uma determinada substn-cia, a partir de fenmenos que ocorrem em consonncia e contri-buem de maneira diferenciada para a atividade antibacteriana.

No obstante, o desenvolvimento de novos agentes bactericidaspotentes vem sendo alcanado com sucesso, seja pela elaboraoracional de novas geraes de antibiticos visando suplantar a re-sistncia ou a partir de programas direcionados ao descobrimentode produtos naturais bioativos (Tabela 1). Ramoplanina edaptomicina, representantes da grande classe dos macrociclospeptdicos naturais com expressiva atividade contra cepas de VREe VRSA, em breve sero lanados no mercado para combater in-feces no susceptveis ao tratamento com vancomicina. Mesmoclasses de antibiticos intensamente explorados no passado aindapodem oferecer excelentes perspectivas, como no caso datigeciclina72 (Figura 12), um derivado da classe das tetraciclinasque no momento se encontra em Fase Clnica III de estudos. Ape-sar das recentes incidncias de resistncia, linezolid e quinupristina-dalfopristina ainda so opes clnicas ao tratamento de cepas re-sistentes a antibiticos glicopeptdicos. Anlogos de segunda gera-o73-75 de pristinamicinas, macroldeos e oxazolidinonas, incluin-do a sntese de antibiticos hbridos76 a partir do desenho ortogonal77de estruturas quimricas, apontam para novas estratgias em dire-o a classes de substncias ainda pouco exploradas (Figura 12).

853Estratgias utilizadas no combate a resistncia bacterianaVol. 29, No. 4

Entretanto, os antibiticos glicopeptdicos, em particular avancomicina, ainda so os mais populares para o tratamento decepas do tipo MRSA. Este fato decorre no apenas devido suacomprovada eficcia ao longo de dcadas, mas sobretudo porqueainda mais acessvel economicamente63 (Tabela 2), com um con-sumo anual da ordem de toneladas78 nos Estados Unidos e na Euro-pa Ocidental. Alm disso, anlogos estruturais mais ativos quevancomicina, em particular aqueles possuindo grupos hidrofbicospendentes79 na poro glicosdica, como oritavancina80 e telavancina,caminham a passos largos para a aprovao junto ao US-FDA.Mltiplas contribuies advindas de dimerizao, ancoramento namembrana, aumento das interaes com D-Ala-D-Lac ou apenasinibio de glicosilases envolvidas na formao da parede celular

tm sido atribudas para explicar81 a capacidade destruidora destesantibiticos sobre cepas resistentes vancomicina. Dalbavancina,

Tabela 1. Novos agentes antibacterianos no mercado e em estgio de desenvolvimento

Substncia (classe) Mecanismos de ao Estado de desenvolvimento emecanismos de inibio

Fluoroquinolona Inibio da DNA girase e da topoisomerase IV, Aprovado pelo US-FDA 1990-2000 (oral/iv)CIPROFLOXACINA interferindo na replicao do DNA bacteriano Largo espectro; efeitos adversosMOXIFLOXACINA Resistncia: mecanismos de efluxo(Quinolon-4-onas) e mutaes em topoisomerasesQuinupristina-Dalfopristina Inibe a sntese protica pela interao com Aprovado pelo US-FDA 1999 VRE/MRSASYNERCID ribossomos Resistncia: mecanismos de efluxo e/ou(Depsipeptdeo cclico- OH-acetilao pela enzima acetiltransferasecetoldeo peptdico derivados usando acetil-CoAde estreptograminas)Linezolid Inibe a sntese protica pela interao com Aprovado pelo US-FDA 2000 (oral/iv)ZYVOX RNA ribossmico Pneumonias/infeces cutneas/VRE/VRSA(Oxazolidin-2-ona) Resistncia: mutaes ribossmicasTigeciclina; GAR-936 Inibe sntese protica pela interao com Fase III VRE/MRSA/VRSA(Monociclina; glicilciclina) ribossomosDaptomicina; LY-146032 Mltiplos mecanismos; interao com Aprovado pelo US-FDA 2003CUBICIN fosfolipdeos da membrana citoplsmica na Infeces cutneas(Lipopeptdeo cclico natural: presena de ons Ca2+, causando eliminao Fase III VRE/MRSA/VRSAStreptomyces roseosporus) de ons K+Ramoplanina Bloqueia a biossntese da parede celular, Fase III MRSA (oral)(Glicolipodepsipeptdeo natural: inibindo N-acetilglucosaminiltransferase Fase III VRE/colonizao estomacalActinoplanes sp.) (lipdeo I lipdeo II)Manopeptimicina Bloqueia a biossntese da parede celular(Glicopeptdeo natural: (inibio de transglicosilases; interaes comStreptomycetes hygroscopicus) peptidoglicano)Equinomicina Inibio da DNA girase (topoisomerase),(Cetoldeo peptdico natural: interferindo na replicao do DNA bacterialStreptomyces sp.)Ciclotialidina Inibio da DNA girase (topoisomerase),(Depsipeptdeo cclico natural: interferindo na replicao do DNA bacterialStreptomyces filipinensis)Oritavancina; LY-333328 Bloqueia a biossntese da parede celular Fase III(Glicopeptdeo lipo-derivado por mltiplos mecanismos (ancoramento; Infeces cutneas/VRE/MRSA/VRSAda vancomicina) dimerizao; inibio de transglicosilases)Telavancina; TD-6424 Bloqueia a biossntese da parede celular Fase II(Glicopeptdeo lipo-derivado por mltiplos mecanismos (ancoramento; MRSA/VRSAda vancomicina) dimerizao; inibio de transglicosilases)Dalbavancina Bloqueia a biossntese da parede celular Fase III(Glicopeptdeo derivado da por mltiplos mecanismos (ancoramento; Infeces cutneas/MRSA/VRSAteicoplanina) dimerizao; inibio de transglicosilases) (Longa meia-vida: doses semanais)

Tabela 2. Custo envolvido no tratamento de infeces bacterianasdurante 10 dias, em 2004

Frmaco Dose Custo(U x mg) (US$)

Vancomicina 40 x 500 168Cubicin (Daptomicina) 10 x 500 1681Zyvox (Linezolid) 20 x 600 1709Synercid (Quinupristina-Dalfopristina) 20 x 500 2557

854 Quim. NovaSilveira et al.

um anlogo da teicoplanina possuindo um grupo cido e uma ca-deia amdica longa pendentes na poro carboidrato, outro exem-plo de derivado de glicopeptdeo em fase clnica final82 (Figura13). Neste caso, o fato de possuir um longo tempo de meia-vidapara eliminao pelo organismo permite que dalbavancina sejaadministrada somente uma vez por semana, tornando o tratamentomuito mais conveniente e barato.

A aplicao de combinaes de antibiticos de ao sinrgicaj vem sendo adotada h anos, como a clssica combinaoclavulanato-amoxicilina (Clavulin), ainda hoje uma arma eficientecontra grande parte das infeces bacterianas adquiridas em co-munidade. Neste sentido, mais ateno deve ser dada ao desenvol-vimento de substncias para administrao em conjunto com avancomicina, de modo a tornar cepas de VRE novamente suscept-veis a este antibitico de uso to difundido. O emprego de nucle-filos potentes83,84 e anticorpos catalticos que atuam na clivagem deD-Ala-D-Lac so estratgias simples, elegantes e, acima de tudo,potencialmente aptas a se tornarem terapias alternativas para o tra-tamento de infeces microbianas.

Alm de capacidade teraputica reconhecida, para que um novoantibitico seja til por prazo indeterminado necessria a adoode um controle rgido na sua utilizao, a partir de diagnsticos quejustifiquem a real necessidade por um agente mais potente e noconvencional, de modo a no exp-lo ao risco desnecessrio de pro-piciar o surgimento prematuro de cepas resistentes. O uso indiscri-minado de novos antibiticos em grandes populaes ou em dosessub-teraputicas a animais de criao so fatores preponderantes paraa rpida formao85 de resistncia. Em 1994, na Dinamarca, 24 kgde vancomicina foram utilizados no tratamento de infeces em hu-manos, enquanto 24 t de um derivado da vancomicina, chamado deavoparcina, foram empregados na pecuria4 como aditivo alimentarde rebanhos. Com a posterior descoberta de cepas de VRE em su-nos, a avoparcina para uso animal foi banida do pas. Em suma, necessrio preservar os novos antibiticos, valorizando-os como re-cursos preciosos e limitados. Alm disso, deve-se buscar uma com-preenso melhor dos mecanismos de defesa bacteriana e dos fen-menos associados ao surgimento de resistncia a partir de transfe-rncia gentica ou por mutaes espontneas e induzidas, permitin-do o planejamento futuro de estratgias para controlar e debelar ce-pas resistentes de modo derradeiro.

Hoje, paradoxalmente, as armas mais poderosas no arsenalantibitico do Homem contra microrganismos so substncias, ouderivados, tipicamente fabricados por outros microrganismos paradestruir micrbios concorrentes. Ou seja, estamos utilizando, ouapenas aprimorando, as armas dos inimigos para combat-los, en-quanto microrganismos j esto evolutivamente habituados a li-dar com substncias exgenas presentes no seu meio, a partir de

diferentes mecanismos de defesa. Considerando o efeito que a re-sistncia bacteriana tem na sade humana e o impacto econmicoque ela representa, muito esforo e investimento ainda sero ne-cessrios para vencer a guerra microscpica contra os seres queameaam nossa existncia.

AGRADECIMENTOS

Ao CNPq e FAPESC (Fundao de Amparo Pesquisa deSanta Catarina) pelas bolsas e pelo apoio financeiro e CAPESpelo acesso ao Portal Peridicos.

REFERNCIAS

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