ESTUDO DA EVOLUÇÃO DA TÉCNICA DE ABERTURA...
39
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA MARIA CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE CURSO DE ODONTOLOGIA ESTUDO DA EVOLUÇÃO DA TÉCNICA DE ABERTURA CORONÁRIA EM LIVROS DIDÁTICOS DE ENDODONTIA TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO Alexandre Lorenzon Portella Régis Eduardo Steffler Santa Maria, RS, Brasil 2015
Transcript of ESTUDO DA EVOLUÇÃO DA TÉCNICA DE ABERTURA...
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA MARIA
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
CURSO DE ODONTOLOGIA
ESTUDO DA EVOLUÇÃO DA TÉCNICA DE
ABERTURA CORONÁRIA EM LIVROS DIDÁTICOS
DE ENDODONTIA
TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO
Alexandre Lorenzon Portella
Régis Eduardo Steffler
Santa Maria, RS, Brasil
2015
ESTUDO DA EVOLUÇÃO DA TÉCNICA DE ABERTURA
CORONÁRIA EM LIVROS DIDÁTICOS DE ENDODONTIA
Alexandre Lorenzon Portella
Régis Eduardo Steffler
Trabalho apresentado para conclusão do curso de graduação em Odontologia da
Universidade Federal de Santa Maria
Orientadora: Professora Marcia da Silva Schmitz
Santa Maria, RS, Brasil
2015
Universidade Federal de Santa Maria
Centro de Ciências da Saúde
Curso de Odontologia
A Comissão Examinadora, abaixo assinada, aprova o
Trabalho de Conclusão de Curso
ESTUDO DA EVOLUÇÃO DA TÉCNICA DE ABERTURA
CORONÁRIA EM LIVROS DIDÁTICOS DE ENDODONTIA
elaborado por
Alexandre Lorenzon Portella e Régis Eduardo Steffler
como requisito parcial para obtenção de grau em Odontologia
COMISSÃO EXAMINADORA:
Marcia da Silva Schmitz, Prof. Dra. (UFSM)
(Orientador)
Carlos Alexandre Souza Bier, Prof. Dr. (UFSM)
Jeferson da Costa Marchiori, Prof. Dr. (UFSM)
Livio Charão Pinheiro, Prof. Esp. (UFSM)
(Suplente)
Santa Maria, 11 de dezembro de 2015.
RESUMO
ESTUDO DA EVOLUÇÃO DA TÉCNICA DE ABERTURA
CORONÁRIA EM LIVROS DIDÁTICOS DE ENDODONTIA
AUTORES: Alexandre Lorenzon Portella
Régis Eduardo Steffler
ORIENTADORA: Marcia Schmitz
Este Trabalho de Conclusão de Curso estudou a evolução da técnica de Abertura Coronária
em livros didáticos disponíveis aos alunos de graduação do Curso de Odontologia da
Universidade Federal de Santa Maria. Após a leitura trinta e três livros didáticos, de 1947 a
2015, foi possível observar a necessidade da leitura complementar aos textos de livros para
melhor compreensão e resposta ao tema proposto. Leitura esta em anexo neste trabalho.
Considerando os livros didáticos estudados foi possível concluir que ainda a técnica da
abertura coronária consiste em projetar a anatomia interna do dente à superfície externa,
possibilitando a localização dos canais radiculares e a inserção de instrumentos intra-canais
até as proximidades do final da raiz. A evolução ocorreu na maior compreensão da anatomia
reconhecendo a dificuldade diante das possíveis variações e alterações desta, a metalurgia das
brocas, o surgimento da alta rotação; e nos dias atuais o uso do ultrassom, microscópio
operatório e tomografia computadorizada. Porém, a tecnologia ainda não substituiu a destreza
manual, experiência e conhecimento do cirurgião–dentista.
Palavras-chave: Endodontia. Abertura coronária. Molares inferiores. Anatomia interna.
ABSTRACT
THE STUDY OF THE EVOLUTION OF CAVITY ACESS TECHNIQUE
IN ENDODONTICS TEXTBOOKS
AUTHORS: Alexandre Lorenzon Portella
Régis Eduardo Steffler
ADVISER: Marcia Schmitz
This Final Paper studied the evolution of access cavity technique described in textbooks
available to the students taking undergraduate Dentistry courses at Universidade Federal de
Santa Maria. After a review of thirty-three textbooks, spanning the years from 1947 until
2015, it was possible to observe the necessity of complementary reading to better understand
and respond to the proposed subject. This complementary reading is attached to this work.
Considering the textbooks studied, it was possible to conclude that as long as the technique of
access cavity be constituted of projecting the tooth’s internal anatomy to the external surface,
making it possible to locate the root canals and the insertion of intracanais instruments until
the proximities of the root’s ending. The evolution will be in a greater understanding of the
anatomy recognizing the difficulty in the face of possible variations and adjustments of it, the
metallurgy of burs, the advent of high rotation; and now a days, the use of ultrasound, dental
operatory microscope, and computerized tomography. However, technology has not yet
replaced the manual skills, experience and knowledge of the dental surgeon.
Keywords: Endodontics. Cavity acess. Lower molars. Internal anatomy.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ............................................................................................................... 7
2 MATERIAL E MÉTODO .............................................................................................. 8
3 RESULTADOS ................................................................................................................ 9
4 DISCUSSÃO .................................................................................................................. 14
4.1 DA DESCRIÇÃO DA TÉCNICA .................................................................................. 14
4.2 DAS BROCAS PARA ACESSO A CÂMARA PULPAR ............................................. 15
4.3 DAS BROCAS PARA O PREPARO DA CÂMARA PULPAR ................................... 16
4.4 BROCAS PARA O PREPARO DA ENTRADA DOS CANAIS RADICULARES ..... 17
4.5 EVOLUÇÃO DA METALURGIA DAS PONTAS E BROCAS .................................. 18
4.6 OUTRAS TECNOLOGIAS IMPORTANTES ............................................................... 19
4.6.1 Ultrassom em endodontia ............................................................................................. 19
4.6.2 Microscópio operatório ................................................................................................. 20
4.6.3 Tomografia computadorizada...................................................................................... 20
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS ....................................................................................... 21
REFERÊNCIAS ............................................................................................................ 22
ANEXO .......................................................................................................................... 28
Anexo A – Leitura complementar ............................................................................... 28
7
1 INTRODUÇÃO
No ensino de graduação o livro didático não é uma opção aconselhável. A construção
do conhecimento deve ser através da busca de artigos científicos em bancos de dados
disponíveis na rede. Entretanto, um equívoco comum que deparamos nos dias atuais é que, em
função da facilidade para coletar informação e a ausência de conhecimento para interpretar e
selecionar adequadamente a literatura disponível por grande parte dos alunos de graduação
faz do livro didático um norte para alicerçar a busca do conhecimento.
O processo ensino-aprendizagem sobre a ótica da Endodontia é que este é uma
“atividade psico-motora”. Onde toda a ciência tem como finalidade propor uma técnica mais
segura e eficaz aos pacientes com necessidade endodôntica, ou seja, uma endodontia baseada
em evidências. Associasse ao exposto que bons livros didáticos na área de interesse traz nas
referências bibliográficas no final de cada capítulo uma literatura consultada de grande
relevância.
O presente trabalho de conclusão de curso teve como finalidade avaliar dentro de um
assunto bem específico na área de Endodontia: Abertura Coronária de Molares Inferiores, a
transformação da técnica descrita nos livros didáticos ao longo do tempo enfatizando o
instrumental (brocas e pontas) utilizado para este fim. Este estudo permitiu aos autores a
melhor compreensão da necessidade dos alicerces científicos: estudos de ciências básicas e
das técnicas, permitindo equacionar o conhecimento teórico/prático necessários a sua
aplicabilidade racional e responsável em pacientes.
8
2 MATERIAL E MÉTODO
Para este estudo foram utilizados 33 livros didáticos de Endodontia cujo acesso era
possível aos alunos de graduação do Curso de Odontologia da UFSM. Os livros pertenciam a
Biblioteca Setorial do CCSH, a Disciplina de Endodontia ou acervo pessoal dos professores
de Endodontia.
A coleta das informações dos livros didáticos foram inseridas num quadro onde estão
anotados o ano de publicação, autores, título do capitulo onde estava inserido a Técnica de
Abertura Coronária, as Brocas utilizadas para o acesso da Câmara Pulpar, Brocas para o
preparo da Câmara Pulpar e Brocas para o Preparo da Entrada dos Canais Radiculares
(Quadro 1). Haja vista a impossibilidade de resumir a descrição da técnica de cada livro
didático, esta será inserida na discussão deste trabalho.
Após a apreciação das técnicas de Abertura Coronária nos livros didáticos consultados
ficou implícito a necessidade de conhecimentos complementares. O conhecimento da
anatomia dentária e as possíveis alterações e variações desta são indispensáveis para a correta
execução da técnica. Acrescenta-se que para realizar uma correta abertura coronária faz-se
imprescindível saber quais os possíveis acidentes durante este ato operatório de modo a
preveni-los. Esta leitura complementar foi colocada em tópicos no anexo deste trabalho de
forma a facilitar a leitura.
A seleção do primeiro molar inferior como referencia do estudo “Evolução da Técnica
de Abertura Coronária” foi devido este dente ser o primeiro elemento dentário permanente
posterior a erupcionar na cavidade oral. Este maior tempo na cavidade oral, justifica a grande
incidência de endodontia nestes molares (COHEN; BURNS, 1982).
9
3 RESULTADOS
Os resultados dos dados coletados na bibliografia consultada podem ser vistos no
Quadro 1.
Quadro1: Brocas utilizadas nos livros didáticos consultados para acesso e preparo da
câmara pulpar e entrada dos canais radiculares.
Ano Autor
(es)
Título
do
Livro
Título do
Capítulo
Brocas para
Acesso da
Câmara
Pulpar
Brocas para o
Preparo da
Câmara
Pulpar
Brocas para o
Preparo da
Entrada dos
Canais
Radiculares
1947 Figueiras;
Mello
Patologi
a da
Polpa
Dentária
Pulpectomia –
Emprego do
Arsênio
“brocas esféricas ou
cilíndricas”
1958
Sommer;
Ostrander;
Crowley
ENDOD
ONCIA
CLÍNIC
A
Princípios
Básicos em
Endodoncia
“fresa de fissura
estriada nº 559; fresa
redonda nº 11”
“fresa piriforme de
Ivory ou redonda nº
11”
1963 Lasala Endodon
cia
Pulpectomia
Total
“fresa de fissura;
fresa redonda de nº 8
a 11”
“fresa redonda de nº 8
a 11”
“alargadores em
forma de chama
alongada; brocas de
Gates”
1963 Grossman
(3ª edição)
ENDOD
ONTIA
PRÁTIC
A
Preparo dos
Canais
Radiculares
“broca redonda
pequena”
“brocas redondas
maiores e brocas de
fissura”
1965 Ingle
Endodon
tics
Preparação da
Cavidade
Endodôntica
“broca de fissura,
cônica, 702 U, em
contra-ângulo de alta
velocidade; broca
redonda comum nº 4
ou 6”
“broca redonda
comum nº 4 ou 6;
broca de fissura,
cônica, 702 U, em
contra-ângulo de alta
velocidade”
1971 Lasala
(2ª edição)
Endodon
cia
Pulpectomia
Total
“pontas e fresas
cilíndricas em alta
velocidade; fresas de
número 8 a 11, e
trabalhando em
baixa velocidade”
“fresas de número 8 a
11, e trabalhando em
baixa velocidade”
“fresas piriforme ou
fresas em chama;
brocas de Gates”
1976
Ingle;
Beveridge
(2ª edição)
Endodon
tics
Preparação da
Cavidade
Endodôntica
“broca de fissura,
cônica, 702 U, em
contra-ângulo de alta
velocidade; broca
redonda comum nº 4
ou 6.”
“broca redonda
comum nº 4 ou 6;
broca de fissura,
cônica, 702 U, em
contra-ângulo de alta
velocidade”
1978
Paiva;
Alvares
Endodon
tia
Preparo do
Canal
“brocas em alta
rotação esféricas,
cilíndricas, ou
tronco-cônicas lisas”
“brocas em baixa
rotação esféricas,
cilíndricas ou tronco-
cônicas, com o cume
da extremidade
previamente
arredondado; brocas de
Batt”
1980
Cohen;
Burns
(2ª edição)
Caminho
s da
Polpa
Vias de
Acesso e
Morfologia
Dentária
“broca de fissura,
cilíndrica ou cônico-
truncada (nº557 ou
701)”
“Brocas redondas
longas (nº 2,4 ou 6),
em baixa velocidade”
“brocas de Gates-
Glidden; trépanos de
Peeso”
1982
Leonardo;
Leal;
Simões;
Endodon
tia:
Tratame
ABERTURA
CORONÁRI
A
“ponta diamantada
esférica; fresa
esférica”
“fresas esféricas; fresa
de Batt; brocas de
Gates e de Pesso”
“broca de Batt;
brocas de Peeso;
brocas de Gates”
(continua)
10
Simões Filho
(1ª edição)
nto de
Canais
Radicula
res
(Desgaste
Compensatóri
o)
1982
De Deus (3ª
edição)
Endodon
tia
Tempos
Operatórios
do
Tratamento
dos Canais
Radiculares
“broca tronco-
cônica, de fissura,
alta rotação, carbide,
numero 1557; broca
de fissura, carbide
449; broca tronco-
cônica, alta rotação,
com ponta de
tungstênio, numero
1558.
“brocas redondas
números 2, 4, 6 e 8,
para ângulo, de uso
de motor de baixa
rotação,
preferencialmente
carbide; brocas
redondas números 4x
e 6x, para ângulo de
baixa rotação, de
preferência carbide,
haste longa ou
similar.”
“brocas redondas
números 2, 4, 6 e 8,
para ângulo, de uso de
motor de baixa
rotação,
preferencialmente
carbide; brocas
redondas números 4x e
6x, para ângulo de
baixa rotação, de
preferência carbide,
haste longa ou similar;
broca de Batt”
“broca Gates-
Glidden; broca de
Peeso”
1983 Lasala
(3º edição)
Endodon
tia
Pulpectomia
Total
“ponta e broca
cilíndrica de alta
velocidade; brocas
de nº 8 a 10
trabalhando em
baixa rotação”
“brocas de nº 8 a 10
trabalhando em baixa
rotação; brocas de
ponta inativa ou brocas
de Batt, tanto
cilíndricas como
tronco-cônicas de nº 2
a 8”
“brocas piriformes
ou em forma de
chama; brocas de
Gates”
1984 Paiva;
Antoniazzi
ENDOD
ONTIA
– Bases
para a
Prática
Clínica
Fase de
Acesso
“brocas esféricas,
cilíndricas ou tronco-
cônicas lisas”
“brocas esféricas;
brocas cilíndricas ou
tronco-cônicas, com o
cume da extremidade
previamente
arredondado; brocas de
Batt”
“brocas de Gates-
Glidden”
1985
Ingle;
Taintor
(3ª edição)
Endodon
tia
Preparação da
cavidade
endodôntica
“broca de fissura,
cônica, 702 U, em
contra-ângulo de alta
velocidade; broca
redonda comum nº 4
ou 6”
“broca redonda
comum nº 4 ou 6;
broca de fissura,
cônica, 702 U, em
contra-ângulo de alta
velocidade”
“alargadores de
Gates-Glidden e
Peeso”
1986 De Deus (4ª
edição)
Endodon
tia
Tempos
Operatórios
do
Tratamento
dos Canais
Radiculares
“broca tronco-
cônica, de fissura,
alta rotação, carbide,
numero 1557; broca
de fissura, carbide
449; broca tronco-
cônica, alta rotação,
com ponta de
tungstênio, numero
1558.
“brocas redondas
números 2, 4, 6 e 8,
para ângulo, de uso
de motor de baixa
rotação,
preferencialmente
carbide; brocas
redondas números 4x
e 6x, para ângulo de
baixa rotação, de
preferência carbide,
haste longa ou
similar.”
“brocas redondas
números 2, 4, 6 e 8,
para ângulo, de uso de
motor de baixa
rotação,
preferencialmente
carbide; brocas
redondas números 4x e
6x, para ângulo de
baixa rotação, de
preferência carbide,
haste longa ou similar;
broca de Batt”
“broca Gates-
Glidden; broca de
Largo”
(continuação)
11
1986
Romani e
colaboradore
s
Atlas de
técnica
endodônt
ica
Cirurgia de
Acesso
“broca esférica
carbide”
“broca esférica
carbide” “brocas de Peeso”
1988 Imura; Zuolo
Procedi
mentos
Clínicos
em
Endodon
tia
Cirurgia de
Acesso
“broca carbide nº
1557”
“broca esférica nº4 ou
6 de baixa rotação;
broca diamantada nº
3071 com a sua ponta
ativa desgastada”
“broca de Batt”
1988
Paiva;
Antoniazzi
(2ª edição)
ENDOD
ONTIA
– Bases
para a
Prática
Clínica
Fase de
Acesso
“brocas esféricas,
cilíndricas ou tronco-
cônicas lisas”
“brocas esféricas;
brocas cilíndricas ou
tronco-cônicas, com o
cume da extremidade
previamente
arredondado; brocas de
Batt de haste longa
(28mm) em baixa
rotação ou brocas
Zekrya em alta
rotação”
“brocas Gates-
Glidden”
1989
Carlos
Roberto
Berger
Endodon
tia
Cavidades de
Acesso
“broca cilíndrica
fissurada 557; brocas
esféricas números 2,
4, 6 e 8”
“brocas esféricas 2, 4,
6 e 8; brocas de Batt”
“brocas de Batt;
brocas de Peeso;
brocas Gates-
Glidden”
1991
Leonardo;
Leal (2ª
edição)
Endodon
tia:
Tratame
nto de
canais
radicular
es
ABERTURA
CORONÁRI
A (Desgaste
Compensatóri
o)
“ponta diamantada
esférica; fresa
esférica”
“fresas esféricas;
fresas especiais (Gates,
Largo e Batt); brocas
Endo-Z”
“brocas Gates-
Glidden”
1992 De Deus
(5ª edição)
Endodon
tia
Tempos
Operatórios
do
Tratamento
dos Canais
Radiculares
“broca tronco-
cônica, de fissura,
A.R., bordo
arredondado, numero
1557 ou 701,
carbide; brocas
redondas números 4,
6 e 8, para ângulo,
carbide; brocas
redondas números 4x
e 6x, para ângulo de
baixa rotação, de
preferência carbide,
haste longa ou
similar.”
“brocas redondas
números 4, 6 e 8, para
ângulo, carbide; brocas
redondas números 4x e
6x, para ângulo de
baixa rotação, de
preferência carbide,
haste longa ou similar;
broca de Batt ou a
broca Endo-Z”
“broca Gates-
Glidden; broca de
Largo”
1998
Weine
(5ª edição)
Tratame
nto
Endodôn
tico
Preparo da
cavidade de
acesso e
início do
tratamento
“brocas de haste
longa nº 701 ou 558,
nº4, nº 2”
“brocas nº 701 ou 558
especialmente
preparadas com uma
ponta arredondada
para evitar
perfurações”
“brocas Gates-
Glidden e
dilatadores Pesso”
1998
Leonardo;
Leal (3ª
edição)
Endodon
tia:
Tratame
nto de
Canais
Radicula
res
ABERTURA
CORONÁRI
A
“broca esférica
diamantada; broca
esférica de
preferencia de aço
inox ou de
tungstênio ou ainda
com broca Endo
Acess, em alta
velocidade”
“broca esférica; broca
diamantada tronco-
cônica sem corte na
extremidade; broca
esférica de aço inox
para alta rotação
(699L, 700L); broca
Endo-Z; broca de Batt
“brocas Gates-
Glidden”
1999
Estrela;
Figueiredo
(1ª edição)
Endodon
tia:
princípio
s
biológic
os e
mecânic
os
Morfologia
Interna e
Abertura
Coronária
“broca esférica
diamantada nº 1012,
1013”
“broca cônica
diamantada nº 2200,
montada em
micromotor; broca nº
3070FF; broca de
Gates-Glidden nº 1”
“brocas de Gates-
Glidden; brocas de
Largo”
(continuação)
12
1999 Lopes;
Siqueira Jr.
Endodon
tia:
biologia
e técnica
Anatomia
Interna,
Cavidade de
Acesso e
Localização
dos Canais
“broca esférica ou
tronco-cônica, de
fissura, em alta
rotação, através do
esmalte ou material
restaurador; broca
esférica Carbide em
baixa rotação; broca
para alta rotação
Endo Acess”
“brocas esféricas, em
baixa rotação,
compatíveis com o
tamanho do dente;
broca tronco-cônica de
ponta embotada (broca
de Batt)
broca Endo Zekrya;
brocas diamantadas em
alta-rotação (números
3193, 3195,3203,
3205, 3207 e 1200,
2082, sem corte na
ponta; broca para alta
rotação Endo Acess;
brocas de Largo”
“alargadores
cervicais (Orifice
Shapers), brocas
Gates Glidden,
brocas de Largo”
2004
Lopes;
Siqueira Jr.
(2ª edição)
Endodon
tia:
biologia
e técnica
Anatomia
Interna,
Cavidade de
Acesso e
Localização
dos Canais
“broca esférica ou
tronco-cônica, de
fissura, em alta
rotação, através do
esmalte ou material
restaurador; broca
esférica Carbide em
baixa rotação; broca
para alta rotação
Endo Acess”
“Brocas esféricas, em
baixa rotação,
compatíveis com o
tamanho do dente;
broca tronco-cônica de
ponta embotada (broca
de Batt)
broca Endo Zekrya;
brocas diamantadas em
alta-rotação (números
3193, 3195,3203,
3205, 3207 e 1200,
2082, sem corte na
ponta); broca para alta
rotação Endo Acess;
brocas de Largo”
“brocas Gates
Glidden e de Largo
de aço inoxidável e
pelos alargadores
cervicais de NiTi e
de aço inoxidável
(alargadores La
Axxess e FKG Pré-
Race)”
2005 Leonardo
Endodon
tia:
tratamen
to de
canais
radicular
es:
princípio
s
técnicos
e
biológic
os.
Abertura
Coronária
(Cirurgia de
Acesso)
“broca esférica
diamantada; brocas
esféricas de aço inox
ou de
Carbide/tungstênio
ou Endo Acess”
“broca esférica “inox”;
ponta diamantada
tronco-cônica sem
corte na extremidade
(ponta inativa); brocas
Endo Z, Batt ou 701L”
“brocas Gates-
Glidden; brocas
Largo; Orifice
Openers; Flare
series; Orifice
Shappers; Coronal
Shappers; Endoflare;
Pré-Race; LA
Axxess”
2007
Manoel
Eduardo de
Lima
Machado
Endodon
tia – da
Biologia
à
Técnica
Manobras
Clínicas
Associadas à
Terapia
Endodôntica:
Cirurgia de
Acesso
“broca esférica” “broca Endo-Z” “Gates Glidden”
2007
Hargreaves;
Cohen (9ª
edição)
Caminho
s da
Polpa
Morfologia
Dentária e
Preparo do
Acesso
Cavitário
“brocas esféricas
carbide (tamanhos nº
2,4 e 6); broca
carbide de fissura
nº57; broca cônico-
esférica de corte
diamantada; brocas
diamantadas
esféricas nº2 e 4”
“brocas esféricas
carbide; broca carbide
de fissura, broca
cônico-esférica de
corte diamantada;
broca Endo Z ou
diamantadas com
ponta segura”
“brocas Gates-
Glidden; limas
cônicas rotatórias nº
0,12”
2010
Lopes;
Siqueira Jr
(3ª edição)
Endodon
tia:
biologia
e técnica
Anatomia
Interna,
Cavidade de
Acesso e
Localização
dos Canais
“brocas esféricas
diamantadas para o
esmalte e de aço
inoxidável para a
dentina ou tronco-
cônica de fissura,
através do esmalte
ou material
restaurador; brocas
esféricas carbide
“brocas tronco-cônicas
de ponta embotada
(alargador de Batt);
alargador Endo
Zekrya;
pontas diamantadas em
alta rotação (nºs 3193,
3195, 3203,3205,3207
e 1200, 2082, sem
corte na ponta da KG
“alargadores Gates –
Glidden, Largo, LA-
Axxess e
instrumentos
endodônticos de
níquel-titânio
movidos a motor a
que pertencem”
(conclusão)
(continuação)
13
(tamanhos nº 2,4 e
6); broca para alta
rotação Endo Acess”
Sorensen); alargadores
Largo; broca para alta
rotação Endo Acess”
2011
Hargreaves;
Cohen
(10ª edição)
Caminho
s da
Polpa
Morfologia
Dentária e
Preparo do
Acesso
Cavitário
“brocas esféricas
carbide (tamanhos nº
2,4 e 6); broca
carbide de fissura
nº57; broca cônico-
esférica de corte
diamantada; brocas
diamantadas
esféricas nº2 e 4”
“brocas esféricas
carbide; broca carbide
de fissura, broca
cônico-esférica de
corte diamantada;
broca Endo Z ou
diamantadas com
ponta segura”
“brocas Gates-
Glidden; limas
cônicas rotatórias nº
0,12”
2011
Soares;Goldb
erg (2ª
edição)
Endodon
tia
Acesso ao
canal
radicular
“broca diamantada
esférica #1013 ou
uma broca esférica
#4 (Carbide)
montada em alta
rotação”
“broca esférica, de
tamanho compatível
com as dimensões da
câmara pulpar,
montada em um
micromotor; broca
diamantada #2082,
uma broca Endo Z,
uma broca de Batt,
uma broca de Largo”
“brocas de Gates
Glidden, de Largo,
Orifice Shapers,
PréRaCe, LA
AXXESS, e X-
Gates”
2015
Lopes;
Siqueira Jr
(4ª edição)
Endodon
tia:
biologia
e técnica
Acesso
Coronário e
Localização
dos Canais
Radiculares
“broca 1557, broca
esférica diamantada
de tamanho
compatível com a
cavidade (1011,
1012, 1013, 1014)”
“brocas esféricas e
tronco-cônicas
diamantadas de pontas
inativas (Endo Z,
3081, 3082, 3083, ou
4081, 4083)”
“alargadores Gates –
Glidden, Largo, LA-
Axxess e
instrumentos
endodônticos de
níquel-titânio
movidos a motor a
que pertencem”
Fonte: Quadro elaborado pelos autores através da literatura consultada.
(conclusão)
14
4 DISCUSSÃO
Ao analisar a evolução da técnica de Abertura Coronária em Molares Inferiores
descritas nos livros didáticos ao longo do tempo foi possível compreender a necessidade dos
alicerces científicos necessários para desenvolver uma técnica passível de se utilizar em
pacientes de forma racional e responsável. Para facilitar a leitura da discussão deste estudo
esta será realizada em tópicos.
4.1 DA DESCRIÇÃO DA TÉCNICA
Na literatura consultada pode-se observar que nas primeiras publicações destinadas a
Endodontia, a descrição da técnica de abertura coronária não ultrapassava de poucos
parágrafos. No livro de Figueiras e Mello (1947) três frases referenciavam o acesso da câmara
pulpar. Nos livros de Lasala (1963) e Grossman (1963) esta etapa operatória foi mais bem
descrita, detalhando as brocas utilizadas, direção de trepanação e forma de contorno.
Ingle (1965) foi o primeiro autor nos livros didáticos por nós pesquisados a dedicar um
capítulo inteiro exclusivamente a técnica de abertura coronária nos diferentes grupos
dentários. Este capítulo, chamado de Preparação da Cavidade Endodôntica, descreveu a
técnica de abertura coronária de molares inferiores em passos a serem seguidos com
ilustrações bastante elucidativas. Apesar de não utilizar a nomenclatura hoje difundida (ponto
de eleição, direção de trepanação, forma de contorno e forma de conveniência) todas elas
estavam inseridas no texto.
A partir do livro de Ingle (1965), os demais livros consultados dedicaram um capítulo
inteiro para descrever a abertura coronária (LEONARDO, 2005; INGLE; BEVERIDGE,
1979; COHEN; BURNS, 1982; LEONARDO; LEAL; FILHO, 1982; PAIVA;
ANTONIAZZI, 1984, 1988; INGLE; TAINTOR, 1989; ROMANI et al., 1986; IMURA;
ZUOLO, 1988; BERGUER, 1989; LEONARDO; LEAL, 1991, 1998; WEINE, 1998;
ESTRELA; FIGUEIREDO, 1999; MACHADO, 2007; COHEN; HARGREAVES, 2007,
2011; SOARES; GOLDEBERG, 2011; LOPES; SIQUEIRA JR., 1999, 2004, 2010, 2015), ou
inseriam este tópico dentro da técnica endodôntica, como um subtítulo, porém em nada
diferenciavam do conteúdo (LASALA, 1971, 1983; PAIVA; ALVARES, 1978; DE DEUS,
1982, 1986, 1992).
No final da década de setenta a Técnica de Abertura Coronária didaticamente foi
divida em quatro etapas de forma a facilitar a compreensão do assunto: ponto ou área de
15
eleição, direção de trepanação, forma de contorno e forma de conveniência, o que não foi
alterado até as publicações recentes (LEONARDO, 2005; PAIVA; ALVARES, 1978; DE
DEUS, 1982, 1986, 1992; PAIVA; ANTONIAZZI, 1984, 1988; ROMANI et al., 1986;
BERGER, 1989; LEONARDO; LEAL, 1998; ESTRELA; FIGUEIREDO, 1999;
MACHADO, 2007; LOPES; SIQUEIRA JR., 1999, 2004, 2010, 2015; SOARES;
GOLDBERG, 2011). Mesmo os autores que não deixavam explícito tais etapas, descreviam
nos seus textos a sequência de maneira similar (FIGUEIRAS; MELLO, 1947; SOMMER;
OSTRANDER; CROWLEY, 1958; LASALA, 1963, 1971, 1983; GROSSMAN, 1963;
INGLE, 1965; INGLE; BEVERIDGE, 1979; COHEN; BURNS, 1982; LEONARDO; LEAL;
FILHO, 1982; INGLE; TAINTOR, 1989; IMURA; ZUOLO, 1988; LEONARDO; LEAL,
1991; WEINE, 1998; COHEN; HARGREAVES, 2007, 2011).
Para a denominação dessa fase operatória do tratamento de canais radiculares,
diferentes termos técnicos são empregados pelos variados autores. Assim Paiva &
Antoniazzi (1988) denominam esse passo operatório de FASE DE ACESSO; Ingle
& Taintor (1985) a denominam de PREPARAÇÃO DA CAVIDADE
ENDODÔNTICA; De Deus (1986) de PREPARO INTRACORONÁRIO;
Walton & Torabinejad (1997) de CIRURGIA DE ACESSO; Weine de PREPARO
DA CAVIDADE DE ACESSO ou ENTRADA ENDODÔNTICA; Bramante et al.
(2003), de ABERTURA CORONÁRIA; Canalda & Brau (2001), de CAVIDADE
DE ACESSO CORONÁRIO ou ABERTURA CORONÁRIA; Burns &
Buchanan (1997) de ABORDAGEM DA CÂMARA PULPAR; Pereira Lopes e
Siqueira (1999) de CAVIDADE DE ACESSO (LEONARDO, 2005, p. 450).
4.2 DAS BROCAS PARA ACESSO A CÂMARA PULPAR
A broca/ponta esférica ou redonda foi citada em todos os livros para realizar a
trepanação do teto da câmara pulpar. Para acesso ao esmalte, houve uma variação entre os
autores, no entanto a mais citada foi a broca esférica/redonda, seguida da cilíndrica (números
57, 557, 558, 559), tronco-cônica ou cilíndrica com topo arredondado (números 449, 1557,
1558), cônica com topo plano ou cônico-truncada (números 701 e 702) e por último a Endo
Acess (cônico-esférica), como pode ser visto no quadro 1.
Para o acesso a câmara pulpar, Paiva (1978) foi o primeiro autor a citar ponto de
eleição. Após a definição do ponto de eleição para o inicio da abertura coronária, uma broca
esférica ou uma ponta diamantada de tamanho compatível com a câmara é direcionada ao
canal mais amplo (direção de trepanação), obtendo-se desta forma o acesso à câmara pulpar.
Grossman (1963) foi o primeiro autor a falar em direcionar a broca para a distal, onde a
câmara pulpar é maior.
16
Autores, como De Deus (1982, 1986, 1992) e Lopes & Siqueira Jr. (1999, 2004, 2010,
2015) recomendam, ao invés de ponto de eleição, uma área de eleição. Nesta, uma forma de
contorno inicial pode segundo os referidos autores aumentar a possibilidade de acesso à
câmara pulpar com menor índice de acidentes por aqueles que principiam na técnica
endodôntica.
4.3 DAS BROCAS PARA O PREPARO DA CÂMARA PULPAR
Para o preparo da câmara pulpar, até a década de 70, não há citação em livros da
utilização de brocas com pontas inativas. Até então, eram utilizadas brocas esféricas ou
redondas utilizando movimentos de supressão do interior da câmara pulpar para a superfície
externa de forma a projetar a anatomia interna da câmara pulpar para a superfície externa. A
fresa de Ivory (formato piriforme) foi citada por Sommer, Ostrander e Crowley em 1958 para
moldar em forma de funil a câmara pulpar. A broca 702 (cônico-truncada) citada por Ingle
(INGLE, 1965; INGLE; BEVERIDGE, 1979; INGLE; TAINTOR, 1989) é utilizada para o
acabamento e afunilamento final do preparo da câmara pulpar.
Paiva e Alvares (1978) citam a utilização de brocas sem ponta ativa, brocas cilíndricas
ou tronco-cônicas, com o cume da extremidade previamente arredondado. Os referidos
autores as utilizavam para a planificação das paredes da câmara pulpar e também para afastar
o perigo de feitura de degraus, como pode ocorrer com a utilização de brocas esféricas. Além
disso, esses mesmo autores foram os primeiros dentro dos livros consultados a citar a
utilização da broca de Batt, a primeira broca específica de ponta inativa e comercializada até
os dias de hoje. Soares e Goldberg (2011), Lopes e Siqueira Jr. (2010) e Leonardo (2005)
ainda citam essa broca.
A broca Endo-Z, uma das mais utilizadas nos dias de hoje, foi citada no ano de 1988,
por Paiva e Antoniazzi (PAIVA; ANTONIAZZI, 1988), dentro dos livros consultados. Até os
dias atuais ela é citada praticamente em todos os livros didáticos. Lopes e Siqueira Jr. (1999)
citam uma broca diamantada cônica de ponta inativa de número 2082. Em seu último livro
citam ainda as brocas 3081, 3082, 3083, 4081, 4083, apenas com tamanhos diferentes. Essas
brocas, utilizadas para o preparo da câmara pulpar e/ou forma de contorno, são apoiadas no
assoalho da câmara percorrendo todos os seus ângulos, produzindo uma ligeira expulsividade
nas suas paredes através de um desgaste lateral da cavidade pulpar (LOPES; SIQUEIRA JR.,
2015).
17
As brocas de Peeso, Largo e Gates-Glidden foram citadas pelos autores
(LEONARDO; LEAL; FILHO, 1982; LEONARDO; LEAL, 1991; ESTRELA;
FIGUEIREDO, 1999; LOPES; SIQUEIRA JR., 1999, 2004, 2010; SOARES; GOLDBERG,
2011) para auxiliar no preparo da câmara pulpar durante desgaste compensatório na remoção
da convexidade da parede mesial que tendem cobrir as entradas dos canais de mesmo nome
nos molares inferiores. Para este fim também são citadas brocas de Batt (PAIVA;
ANTONIAZZI, 1988; LEONARDO; LEAL, 1991; SOARES; GOLDBERG, 2011), Endo Z
(LEONARDO; LEAL, 1991; COHEN; HARGREAVES, 2011; SOARES; GOLDBERG,
2011; LOPES; SIQUEIRA JR., 2015), tronco-cônicas diamantadas de ponta inativa (COHEN;
HARGREAVES, 2011; SOARES; GOLDBERG, 2011; LOPES; SIQUEIRA JR., 2015) e
broca diamantada em forma de vela, número 1111 (LOPES; SIQUEIRA JR., 2015).
4.4 BROCAS PARA O PREPARO DA ENTRADA DOS CANAIS RADICULARES
Não há nenhum relato de uso de brocas no preparo da entrada dos canais nos livros
didáticos de Endodontia pesquisados, neste estudo, até a década de 60. Lasala em 1963 e 1971
foi o primeiro autor a citar brocas para este fim citando as brocas em forma de chama e
piriforme, e broca Gates-Glidden. Foi Schilder (1974) que difundiu o uso da broca de Gates-
Glidden para o preparo da entrada dos canais radiculares. Ressalta o autor que ao remover as
interferências dentinárias da entrada do canal o preparo do canal é facilitado.
Todos os demais livros consultados a partir de Cohen e Burns (1982) citam brocas
para o preparo da entrada dos canais. A broca de Gates-Glidden foi citada em todos os livros,
exceto em Romani e colaboradores (1986) e Imura e Zuolo (1988). As brocas de Peeso e
Largo foram as segundas mais citadas. A broca de Batt é citada para este fim por Leonardo
(1982), Imura e Zuolo (1988) e Berger (1989).
Lopes e Siqueira Jr. (1999) incluem além das pré-citadas a utilização de orifice
shapers (alargadores cervicais), instrumento acionado a motor de NiTi utilizado para o
preparo cervical. Desde então, diferentes sistemas foram inventados e aprimorados para o
mesmo propósito. Lopes e Siqueira Jr. (2004, 2010, 2015), Soares e Goldberg (2011) e
Leonardo (2005) citam a utilização da broca LA Axxess.
Leonardo (2005) cita alargadores cervicais de níquel titânio utilizados por diferentes
sistemas de preparo, como: Orifice Openers, Flare series, Orifice Shappers, Coronal Shappers,
Endoflare e Pré-Race.
18
4.5 EVOLUÇÃO DA METALURGIA DAS PONTAS E BROCAS
Na discussão deste estudo cumpre ressaltar que a real evolução ocorreu na metalurgia
das brocas, pontas e instrumentos utilizados na abertura coronária em todas as suas etapas:
acesso a câmara pulpar, forma de contorno, forma de conveniência.
Supondo o conhecimento prévio da diferença entre uma ponta e uma broca/fresa,
nenhum dos livros didáticos consultados referencia esta diferença. Portanto cumpre aclarar
que uma ponta é um instrumento rotatório que age por desgastes, e uma broca/fresa age
através de cortes (RANGEL, 2014).
A primeira broca dental geralmente aceita pelos dentistas americanos foi concebida
por J. Foster Flagg, no ano de 1846 (McKAY, 1958). As primeiras brocas eram fabricadas em
aço, porém até a década de 1890, discos e pedras de carboneto de silício foram usadas para
corte de esmalte (VINSKI, 1979). Em 1897, Willman e Schroeder, da Universidade de
Berlim, na Alemanha, foram creditados por fazer a primeira broca dental de diamante (DE
TOMASI, 1976). Estas brocas foram feitas martelando pó de diamante na superfície de cobre
macio ou ferro (VINSKI, 1979; WALSH, 1953). A ponta diamantada foi estimulada, pelo
menos em parte, pela rápida perda de forma do carboneto de silício devido ao uso no esmalte
(SIEGEL; VON FRAUNHOFER, 1998).
A broca de diamante moderna foi criada em 1932, por WH Drendel, um industrial
alemão, que desenvolveu um processo para unir pontos de diamante em moldes de aço
inoxidável (WALSH, 1953). A aceitação abrangente das brocas de diamante foi limitada de
1939 até 1946 em função dos custos e formatos e tamanhos não práticos então disponíveis.
No entanto, o interesse em pontas diamantadas estava crescendo porque em tempo de guerra
crítica, havia escassez de aço, carboneto de silício e outros materiais abrasivos usados em
instrumentos de corte rotativos (SIEGEL; VON FRAUNHOFER, 1998).
Em 1947, a Cia. S.S. White introduziu brocas com ponta de carboneto de tungstênio.
A eficiência dessas novas ferramentas de corte foi logo reconhecida. Ficou claro que uma
maior velocidade rotacional era necessária para que elas funcionassem na eficiência máxima.
A habilidade de corte dessas novas brocas, combinadas com a experiência no uso de
instrumentos de diamante, acelerou a demanda por motores mais velozes (MCKAY, 1958).
A década de 1950 foi o período em que alguns investigadores trabalharam no
desenvolvimento de peças de mão que poderiam conduzir instrumentos de corte em
velocidades cada vez mais altas. Assim, foi no ano de 1957, que John Borden introduziu a
19
peça de mão de alta velocidade, com 150.000 até 300.000 rotações por minuto, com nome
comercial de Borden Airotor (ESHLEMAN; SARRETT, 2013).
Herschfeld e Robert (HERSCHFELD; ROBERT, 1987) mencionaram uma pesquisa
realizada pela American Dental Trade Association mostrou que 94 a 96 por cento dos
dentistas estavam usando uma turbina de contra-ângulo em 1962, indicando a rápida adoção
da tecnologia de alta velocidade. Isso pode ser notado através da tabela, onde Ingle (1965) já
cita o contra-ângulo de alta velocidade. Sem sombra de dúvida, apesar de não citado nos
livros didáticos, o advento da alta rotação foi o marco tecnológico para a técnica de abertura
coronária.
A rápida adoção da caneta de alta rotação em relação à baixa rotação se deve em maior
parte pelo aumento da capacidade de corte utilizando menos pressão, assim era mais fácil
manter o controle da mesma, podendo evitar que ela escorregue sobre o dente e cause
iatrogenias. A diminuição da vibração e do tempo beneficiava tanto o cirurgião-dentista como
o paciente.
A leitura dos livros didáticos neste estudo sobre brocas e pontas permitiu discernir
qual é mais adequada para cada superfície a ser perfurada ou desgastada. Para esmalte são as
pontas diamantadas; em dentina as pontas diamantadas e/ou brocas carbide em alta ou baixa
rotação; em dentina cariada as brocas carbide ou de aço carbono em baixa rotação; em coroas
e restaurações metálicas a broca transmetal (COHEN; HARGREAVES, 2011) ou carbide
cilíndrica (LOPES; SIQUEIRA JR., 2010); em coroas e restaurações
metalocerâmica/cerâmica/resina composta são indicadas pontas diamantadas esféricas
(COHEN; HARGREAVES, 2011; LOPES; SIQUEIRA JR., 2010) em coroas e revestimentos
à base de zircônia indicam-se pontas diamantadas de granulação média e fina (COHEN;
HARGREAVES, 2011).
4.6 OUTRAS TECNOLOGIAS IMPORTANTES
4.6.1 Ultrassom em endodontia
As pesquisas iniciais sobre aplicação do ultra-som em Odontologia se iniciaram por
volta de 1950. O Cavitron, aparelho usado para profilaxia periodontal, foi introduzido no
mercado em 1957, pela Dentsply, nos Estados Unidos. Richman, em 1957, publicou o
primeiro trabalho sobre o ultra-som como auxiliar na instrumentação e limpeza do canal
20
radicular. Porém o aparelho não fornecia irrigação continua e passou a ser usado com muita
restrição.
O uso do ultrasson na abertura coronária nos livros consultados foi indicado Lopes e
Siqueira Jr. (2015), Cohen e Hargreaves (2011) e Torabinejad e Walton (2010) com finalidade
de criar e aprofundar sulcos para remoção de tecidos e calcificações e explorar canais
(COHEN; HARGREAVES, 2011), refinamento do acesso, remoção de nódulos pulpares,
alisamento das paredes laterais, localização de canais extras e câmaras pulpares extremamente
atrésicas (LOPES; SIQUEIRA JR., 2015).
4.6.2 Microscópio operatório
A utilização do microscópio operatório foi publicada pela primeira vez em 1977 por
Baumann, médico e também cirurgião-dentista, que relatou sobre as possibilidades da
utilização clínica do Microscópio Operatório na Odontologia (MURGEL, 1997). Mas foi em
1992 que Gary Carr o introduziu na Endodontia (CARR, 1992), promovendo assim um
grande avanço na especialidade.
A microscopia em endodontia oferece muitos benefícios, permitindo grande
iluminação e melhor visualização do campo operatório. A alta magnificação auxilia na
localização de canais calcificados, detecta microfraturas, identifica istmos, auxilia na remoção
de núcleos intracoronários e de instrumentos fraturados.
4.6.3 Tomografia computadorizada
A utilização de radiografias periapicais apresenta diversas limitações, uma vez que
esta se baseia em uma imagem bidimensional de um objeto em três dimensões. A aplicação da
tomografia computadorizada na odontologia tem demonstrado uma alta precisão,
apresentando-se como uma opção benéfica a ser adotada na endodontia (LIMA; REZENDE,
2011).
Logo, tomografia computadorizada por fornecer uma imagem mais fidedigna, é outro
recurso tecnológico que pode auxiliar na realização do acesso coronário e na localização dos
canais radiculares (LOPES; SIQUEIRA JR., 2015). Pode ser utilizada também para a
identificação de lesões patológicas, reabsorções e fraturas radiculares (COSTA; MOURA-
NETTO; KOUBIK; MICHELOTTO, 2009), avaliação da anatomia e morfologia radicular,
planejamento de cirurgias parendodônticas e análise do preparo radicular (LIMA et al., 2014).
21
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Este estudo teve como finalidade averiguar a evolução da técnica de abertura coronária
em molares em publicações de livros didáticos de acesso aos alunos de graduação. Pode-se
observar que o objetivo de realizar a abertura coronária para o acesso aos canais radiculares
regeu e rege a evolução tecnológica até os dias atuais.
Enquanto a técnica endodôntica persistir dentro dos parâmetros atuais, o conhecimento
da anatomia interna dos dentes, bem como suas variações e alterações ao longo da vida do
dente vão ser determinantes para o sucesso desta etapa do tratamento. Pode- se observar que
as mudanças não ocorreram no seu objetivo e sim nos meios para atingir o fim.
Citamos numa ordem cronológica brocas (diamantada e carbide), alta rotação, brocas
de ponta inativa, ultrassom, microscópio operatório e tomografia computadorizada.
Ainda a necessidade de outros conhecimentos para melhor compreensão do tema
abordado, nos motivou a inserção neste estudo da leitura complementar. Estes conhecimentos
aliado a destreza manual, que requer treinamento constante, são fundamentais para que se
possa eleger o instrumental e técnica adequados. Não adianta microscópio se não soubermos o
que procuramos; não adianta ultrassom se não soubermos diferenciar o tecido calcificado.
Até mesmo uma ponta diamantada rotando em alta velocidade tornasse uma arma em mãos
que desconhecessem que a tecnologia só auxilia aquele profissional que compreende a
limitação desta mediante a necessidade do conhecimento cientifico baseado em evidência e a
prática clínica responsável. Nenhum funciona sem outro.
22
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28
ANEXO
Anexo A – Leitura complementar
No desenrolar do estudo sobre a Evolução da Técnica de Abertura Coronária foi
possível definir os conhecimentos necessários para a compreensão do assunto em foco.
Sem o conhecimento da anatomia interna e suas possíveis variações bem como
alterações provenientes da idade do dente, o risco do operador que realiza abertura coronária
no molar inferior de causar um acidente não raro com prognostico sombrio é grande.
Como leitura complementar deste trabalho de conclusão de curso será abordada a
anatomia dos molares inferiores, suas variações e possíveis acidentes e complicações.
1. Anatomia
O conhecimento da anatomia interna é de fundamental importância para o
planejamento do tratamento endodôntico. Associado ao exame por imagem, são os recursos
disponíveis para nortear todas as etapas operatórias, do diagnóstico ao controle pós-
operatório.
O desconhecimento da configuração da anatomia interna da câmara pulpar bem como
o número e localização “possíveis” das entradas dos canais radiculares são causas frequentes
de iatroganias durante a abertura coronária dos molares inferiores.
1.1 Primeiro Molar Inferior
O primeiro molar inferior, com tamanho médio de 21 mm, é o mais volumoso dente
da arcada dentária. A forma da câmara pulpar é semelhante a um cubo, com divertículos bem
marcados. O assoalho da câmara pulpar é convexo e de forma trapezoidal com base maior
para mesial e base menor para distal. Possui geralmente duas raízes bem definidas, porém
ocasionalmente pode apresentar três raízes. (SOARES & GOLDBERG, 2011). Lopes e
Siqueira Jr. (2015) dizem que a direção e ângulo de inclinação no arco dentário do primeiro
molar são de 10° para distal e 13° para lingual.
A raiz mesial, mais achatada no sentido mésio-distal e normalmente com uma
curvatura considerável, apresenta dois canais, um mésio-vestibular e outro mésio-lingual,
possui uma anatomia mais complexa, na qual os canais podem fusionar em quaisquer terços
29
da raiz, para terminar em um forame comum ou em dois separados (LOPES & SIQUEIRA
JR., 2004). A presença de um terceiro canal, conhecido como médio-mesial, verificou-se ter
uma incidência de 2,6% (DE PABLO; ESTEVEZ; PÉIX; HEILBORN; COHENCA, 2010).
A raiz distal, ligeiramente mais curta, mais ampla e normalmente reta, em mais da
metade dos casos possui apenas um canal (LOPES & SIQUEIRA JR., 2004). A presença de
dois canais, segundo Skidmore (SKIDMORE; BJORNDAL, 1971), é de aproximadamente
28,9%. Em 38,5% das raízes distais com dois canais, os canais permaneceram separados, com
cada canal tendo um forame. No outros 61,5% dos dentes com dois canais distais, eles se
uniram e terminaram em um forame apical comum.
As variações da anatomia segundo a literatura consultada são raras. Dentre estas, a
ocorrência de apenas dois canais, um na raiz mesial e um na distal que ocorre em 8% (DE
DEUS, 1992) e relatos de casos de molares inferiores com 5, 6 e 7 canais (KOTTOOR;
SUDHA; VELMURUGAN, 2010; REEH, 1998).
A presença de uma terceira raiz extra, na posição disto-lingual ou mésio-vestibular,
descrita inicialmente por Carabelli (CALBERSON; DE MOOR; DEROOSE, 2007), é uma
variação anatômica encontrada.
1.2 Segundo Molar Inferior
A variabilidade anatômica do segundo molar inferior é ainda maior do que a do
primeiro molar. Em termos gerais, a sua anatomia é muito semelhante ao do primeiro molar; a
única diferença é que ele é um pouco menor, mais simétrico, e tem raízes mais estreitamente
espaçadas (CASTELLUCI, 2005). Lopes e Siqueira Jr. (2015) diz que a direção e ângulo de
inclinação no arco dentário do primeiro molar são de 15° para distal e 12° para lingual.
De acordo com Vertucci (VERTUCCI, 1984), as raízes são mais curtas e os canais são
mais curvos. A morfologia do sistema de canais se repete em sua grande maioria, exceto no
que tange a presença de dois canais na raiz distal, na qual a incidência é muito menor.
Há relatos na literatura do segundo molar inferior apresentar apenas 1 canal , 2 canais
e 5 canais (FAVA; WEINFELD; FABRI; PAIS, 2000; BEATTY; KRELL, 1987).
As anomalias descritas para esse dente são: fusão/geminação, canal em C, canal
mediano, radix paramolaris e radix entomolaris. (LOPES & SIQUEIRA JR, 2015).
30
1.3 Terceiro Molar Inferior
A anatomia do terceiro molar inferior é imprevisível e deve ser avaliado com base com
base na formação radicular. Raízes pouco fusionadas, severamente curvadas ou malformadas
com frequência são suporte para coroas bem formadas. Esse dente pode ter de uma a quatro
raízes e de um a seis canais. Quando três ou mais canais estão presentes, o formato triangular
ou romboide é típico. Quando dois canais, o formato retangular é usado. Para um único canal,
o formato oval é costumeiro. Canais em forma de C também podem ocorrer e seu
comprimento médio é de 18,5mm (COHEN; HARGREAVES, 2007).
2. Variações Anatômicas
2.1 Canal em Forma C
O canal em Forma de C (“C-shaped canal”) recebe esse nome pela morfologia da
secção transversal de sua raiz e canal radicular. Ao invés de apresentar as entradas dos canais
distintas, o soalho da câmara pulpar oferece uma visão de um conduto em forma de faixa,
com 180 graus de arco, começando na linha mésio-lingual e estendendo-se ao redor da
vestibular até o final da porção distal da câmara pulpar (BURNS; BUCHANAN, 1996;
JAFARZADEH; WU, 2007).
Cooke e Cox (1979) foram os pioneiros na divulgação dessa variação anatômica,
ressaltando que aproximadamente 8% dos segundos molares inferiores apresentavam essa
configuração. Estudos mostraram que a prevalência do “C-shaped” canal varia entre 2,7 e
7,6% na população caucasiana (COOKE e COX, 1979; WEINE, 1998).
Este fenômeno C-shaped é citado como uma anomalia de desenvolvimento por Lopes
e Siqueira Jr (2015); logo, pode apresentar-se em qualquer dente (CLEGHORN; CHRISTIE;
DONG, 2006; COSTA; MOURA-NETTO; KOUBIK; MICHELOTTO, 2009), sendo, porém,
mais frequentes em segundos molares inferiores. A ocorrência bilateral da configuração C-
shaped aparece em aproximadamente 70% dos casos (DANKNER; FRIEDMAN;
STABHOLZ, 1990).
Com a finalidade de diagnóstico da possibilidade da presença de um canal em forma
de C cita-se Haddad (HADDAD; NEHME; OUNSI, 1999) e Al Fouzan (AL-FOUZAN, 2002)
descrevem no exame radiográfico do C-shaped algumas características comuns, como fusão
ou proximidade o que ocorreu no presente caso. Outra característica radiográfica relatada é a
31
presença de instrumentos convergindo para o ápice ou material obturador e/ou instrumentos
na área de furca, assemelhando-se a uma perfuração (AL-FOUZAN, 2002; MELTON;
KRELL; FULLER, 1991). Os meios auxiliares no diagnóstico endodôntico são, em ordem
decrescente, a tomografia computadorizada, a radiografia digital indireta e a radiografia
convencional (FAN; MIN; LU; YANG; CHEUNG; GUTMANN, 2009).
Segundo Silveira e Haas (SILVEIRA; HAAS, 2004), o tratamento endodôntico de um
molar em forma de “C” apresenta algumas dificuldades, tais como maior probabilidade de
remoção parcial de tecidos pulpares e a possível obturação deficiente (em razão de ficarem
espaços vazios), além da maior chance de perfuração no assoalho da câmara pulpar.
No que tange a abertura da câmara pulpar e localização dos canais radiculares o não
conhecimento desta alteração pode levar o operador danificar a câmara pulpar na busca de
uma conformação anatômica padrão.
2.2 Canal mediano
Embora a literatura aponte que o primeiro molar inferior apresenta três ou quatro
canais, há relatos da existência de um quinto canal, localizado na raiz mesial entre o canal
mésio-vestibular e o mésio-ligual (BAUGH; WALLACE, 2004; BOND; HARTWELL;
DONNELLY; PORTELL, 1988). Esse canal recebe o nome de médio-mesial (FABRA-
CAMPOS, 1985), mesial-intermediário (FABRA-CAMPOS, 1989), mésio-medial
(MARGARIT; MERCUT, 2012) e mésio-central (POMERANZ; EIDELMAN; GOLDBERG,
1981).
Em pesquisa in vivo, Pomeranz et al. (1981) selecionaram 100 molares inferiores,
identificando em 12 o canal médio-mesial. Os autores classificaram esses canais de acordo
com a sua anastomose em: estreito (quando um instrumento passava livremente entre o canal
mésio-vestibular ou mésio- lingual); confluente (quando o canal tinha origem em um orifício
distinto, mas estava unido apicalmente ao canal mésio-vestibular ou mésio-lingual) e
independente (quando o canal tinha origem em um orifício separado e terminava em um
forame apical distinto). Ao final da pesquisa, os autores encontraram que dentre os 12 canais
médio-mesiais identificados, oito eram estreitos, dois confluentes e dois independentes.
Segundo Baugh & Wallace (2004) a possível existência do canal mésio-central variou
na literatura entre 1% e 15% no primeiro molar inferior. Essa variação também é encontrada
no segundo molar inferior (LOPES e SIQUEIRA JR, 2015). Nosrat et al. (2015) concluíram
que a probabilidade de se encontrar canal mediano em pacientes jovens é significativamente
32
maior do que em indivíduos mais velhos, e que a utilização do microscópio operatório é um
elemento chave para a localização do mesmo.
2.3 Fusão/Geminação
Fusão e geminação são irregularidades no desenvolvimento dos dentes (DUNCAN;
HELPIN, 1987). Pindborg definiu fusão como a união entre dentina e / ou esmalte de dois ou
mais dentes separados em desenvolvimento. Geminação é uma tentativa de um único botão
dentário se dividir. Clinicamente, muitas vezes é difícil diferenciar entre fusão e geminação e
é comum referir estas anomalias como "dentes duplos" (LIMA; REZENDE, 2011; YUEN;
CHAN; WEI, 1987). Eles são muito raros em molares (LEVITAS, 1965; BROOK; WINTER,
1970).
Um pré-requisito para o tratamento endodôntico de dentes anômalos é um exame
cuidadoso das radiografias de vários ângulos. Lyroudia et al., (1997) usaram reconstrução 3-D
computadorizada de dois 'dentes duplos' in vitro. Eles revelaram anatomia interna muito
complexa e salientaram a importância da familiaridade com a morfologia do canal radicular
antes de iniciar o tratamento endodôntico. Recentemente, a importância do microscópio
operatorio, uma ferramenta para um melhor diagnóstico e melhor qualidade do atendimento,
foi salientado (DE CARVALHO; ZUOLO, 2000).
De acordo com relatórios anteriores, a comunicação entre as câmaras pulpares de
dentes fundidos ou geminados é uma característica comum. Ela deve ser removida para
facilitar um acesso linear aos canais radiculares (TURELL; ZMENER, 1999; BELTES;
HUANG, 1997).
Tratamento endodôntico de dentes fusionados/geminados sao geralmente
problemáticos, devido à complexa anatomia, posicionamento dos dentes e dificuldade do
isolamento absoluto (RAJENDERAN; SIVAPATHASUNDHARAM, 2006). O cirurgiao-
dentista deve informar o paciente sobre a anomalia e ter um plano cirúrgico para minimizar o
risco de resultados adversos e inesperados (KOCYIGIT et al., 2014).
2.4 Radix entomolaris/ Radix paramolaris
Em 1844, Carabelli descobriu uma raiz extra nos molares inferiores,
subsequentemente a referiu como Radix entomolaris (RE). Radix entomolaris está localizado
a distolingual da raiz mesial de um molar inferior. No entanto, essa variação anatômica em
33
molares inferiores não era a única, como mais tarde Bolk encontrou uma raiz adicional que foi
localizada a mesiobucal e nomeou-a de radix paramolaris (RP) (DE MOOR; DEROOSE;
CALBERSON, 2004).
RE e RP podem ser encontrados no primeiro, segundo e terceiro molar (IRODI;
FAROOK, 2011). Embora ambas as macroestruturas sejam condições raras na população
caucasiana, o conhecimento sobre a sua ocorrência é importante. Bolk (1914) relatou que
radix paramolaris é muito rara e ocorre com menos frequência do que radix entomolaris.
Radiografias periapicais executadas na fase de pré-operatória com diferente angulação
horizontal ajudam a identificar essas raízes adicionais. Ampliações visuais, como lupas e
microscópios operatorios (FEIX et al., 2010), bem como o uso da tomografia
computadorizada são ferramentas importantes para a identificação de canais adicionais pelos
cirurgioes-dentistas (ABUABARA et al., 2008). Conhecimento da existência e localização da
raiz adicional leva a corrigir a preparação da cavidade de acesso para a localização de todos
os canais (CHRISTIE; THOMPSON, 1994). A cavidade de abertura triangular convencional
deve ser modificada para uma forma trapezoidal, a fim de localizar e aceder ao orifício de raiz
adicional melhor (MURGEL, 1997).
2.5 Atresia e calcificação da Câmara Pulpar:
Já data de 1961 quando Philippas em seu artigo intitulado "Influence of Occlusal Wear
and Age on Formatio of Dentinand Size of Pulp Chamber” relata as alterações dimensionais
da câmara pulpar ao longo da idade. Abrasão, atrição, trocas de temperaturas, cárie, trauma
são citadas pelo autor como etiologia da deposição de dentina na câmara pulpar reduzindo
suas dimensões. Esclarece o autor que estímulos de baixa intensidade e longa duração
estimulam os odontoblastos à deposição de dentina secundaria as expensas da polpa situada
no soalho da câmara pulpar, o que justifica não raro a presença de calcificações na entrada dos
canais radiculares.
Para o tema deste estudo os achados de Philappas (1961) são de extrema importância.
Uma vez que durante o planejamento da abertura coronária em especifico em molares
inferiores, a observância no exame radiográfico bem como o conhecimento da redução da
câmara pulpar no sentido mésio-distal e não raro o desaparecimento dos cornos pulpares por
uma fina camada de dentina secundaria que se forma no teto, pode alertar o operador
prevenindo possibilidade de danificar ou até mesmo perfurar o soalho da câmara pulpar
quando da busca da entrada dos canais radiculares.
34
Calcificações pulpares são alterações que geram deposição excessiva de tecido
dentinário no espaço pulpar. Podem ser encontradas como calcificações discretas, que
aparecem como dentículos, nódulos e pedras geralmente na polpa coronária ou como
calcificações difusas que são áreas de calcificação irregular, paralelas aos vasos, sendo mais
frequentes na polpa radicular (PIATELLE, 1992).
A deposição de tecido mineralizado na cavidade pulpar pode ser decorrente de
processos fisiológicos como a deposição de dentina secundaria e a esclerose dentinária, que
ocorrem de forma continuada enquanto a polpa se mantiver vital (PIATELLE, 1992). Entre as
formas mais comuns de deposição de tecido mineralizado na cavidade pulpar pode-se citar a
deposição localizada de dentina reacional, em resposta à agressão bacteriana provocada pela
cárie (MOLERI et al., 2010), as calcificações pulpares nodulares ou difusas e a obliteração do
canal radicular pós-traumatica (ANDREASEN et al., 1987).
Com o envelhecimento pulpar acontece a deposição de tecido mineralizado nas
paredes dos canais radiculares, que é um processo fisiológico do organismo, e com o passar
do tempo acaba diminuindo o espaço pulpar, alterando também seu contorno (FERREIRA
et al., 2012).
No entanto, a deposição de dentina não ocorre da mesma forma em todos os dentes,
como por exemplo, nos dentes posteriores ela ocorre primeiramente no teto e no assoalho da
câmara pulpar em comparação com as outras paredes. Já nos dentes anteriores superiores a
deposição ocorre primeiramente nas paredes palatinas, devido os esforços mastigatórios
estarem mais concentrados nessa região (FERREIRA et al., 2012).
O aparecimento de áreas mineralizadas no tecido pulpar é um fenômeno relativamente
comum na polpa madura, relacionadas ao processo de envelhecimento pulpar. Embora por si
só não representem um processo patológico, sua ocorrência é fortemente relacionado à
agressões do complexo dentino-pulpar em dentes expostos a cáries e traumatismos
(LUUKKO et al., 2011).
As calcificações pulpares são normalmente assintomáticas, e estima-se que apenas em
10% dos casos possam ser observadas radiograficamente, devido ao seu pequeno
“tamanho/volume”. A etiologia dos diferentes tipos de calcificação é desconhecida, embora a
incidência aumente em pessoas de mais idade.
Ao ser necessário o tratamento endodôntico em dentes com algum tipo de calcificação,
são necessários cuidados extras. Na abertura coronária, radiografias com ângulos horizontais
diferentes auxiliam na localização dos canais. Ainda para uma melhor localização, pode-se
fazer a radiográfica com a broca dentro da abertura, para visualizar a profundidade e a direção
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que se está trabalhando. O uso do ultra-som e de uma lima tipo Kerr com a ponta seccionada
pode ajudar na localização dos canais. Deve-se cuidar a inclinação do eixo do dente, para
evitar desgaste excessivo de material, ou mesmo uma perfuração.
Cohen e Hargreaves (2011) descrevem que o soalho da câmara pulpar é mais escuro
que as paredes, e sulcos de desenvolvimento que conectam orifícios são mais claros que o
soalho da câmara. Estas características anatômicas acimas citadas auxiliam o cirurgião-
dentista na localização de orifícios calcificados, e ressaltam que este deve ter em mente que os
orifícios dos canais radiculares estão localizados em ângulos formados por soalho e paredes, e
no fim de sulcos de desenvolvimento.
2.6 Variação da Distância entre o teto e soalho pulpar:
Um aspecto anatômico de grande relevância para o planejamento da abertura coronária
é a distancia entre o teto e soalho da cavidade pulpar. A não observância pode levar a
perfuração do assoalho.
Esta distancia foi estudada por Deutsch e Musikant (2004) com 100 molares
inferiores. A média da distancia do teto para o assoalho foi de 1.57mm com um desvio padrão
de 0.68mm. Os autores relatam que a deposição de dentina secundaria ao longo da vida do
dente altera a medida desta distancia o que confere resultados conflitantes dependendo da
seleção amostral dos dentes estudados. Pacientes idosos tentem a ter esta medida com
menores proporções.
3. Acidentes e Complicações:
3.1 Perfuração
Perfurações dentais são definidas como uma lesão acidental e involuntária que
comunica a cavidade pulpar com os tecidos perirradiculares. Pode ocorrer durante a abertura,
instrumentação ou criação de espaço para retentores intra-radiculares.
Esse tipo de acidente pode ser causado por diversos motivos, destacam-se os
seguintes:
a) Desconhecimento da anatomia dental: o profissional deve ter o conhecimento da
morfologia dental, como o número de raízes, número de canais, nível do assoalho pulpar,
localização e forma da câmara pulpar.
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b) Uso inadequado de instrumentos cortantes: o uso de brocas esféricas ou de outras
pontas ativas em alta rotação, assim como de outros instrumentos que são utilizados da
abertura e localização dos canais, são também passíveis de perfurarem a estrutura dental. Para
isso devem ser utilizado de modo cauteloso. São indicadas brocas de pontas inativas em
grandes profundidades dentais.
c) Atresia ou calcificação da câmara pulpar: ao tentar localizar a câmara pulpar e a
entrada desse tipo de canais, utilizar brocas em alta rotação com muita atenção e cautela.
Pode-se fazer uso do ultrassom e do microscópio, que facilitam principalmente a localização
da entrada dos canais radiculares.
d) Posicionamento do dente na arcada: é necessário ao profissional ter atenção com as
inclinações que o dente possa apresentar, principalmente para distal e lingual. Com o uso do
isolamento absoluto, notar essa inclinação pode ser mais difícil que com o dente sem o dique
de borracha. Conhecimento do posicionamento normal e de variações e cuidado na direção de
trepanação com o uso da broca são essenciais para uma boa abertura e para evitar acidentes.
e) Próteses protéticas: a abertura coronária deve ser feita tomando em conta a estrutura
dental, e não a estrutura protética, pois nem sempre essas estruturas se coincidem. Uma boa
avaliação radiográfica ajuda a evitar possível perfuração.
Bramante (2004) afirma que o periodonto é constituído de cemento, ligamento
periodontal e osso alveolar, o qual, quando integro, mantém em toda a extensão radicular um
espaço biológico uniforme – o espaço periodontal.
Ao ocorrer a perfuração, desencadeia-se um processo inflamatório de intensidade que
depende da extensão da penetração e do calibre do instrumento. Com a destruição do osso
alveolar, forma-se um tecido de granulação, podendo invaginar para o interior do dente
através da perfuração, formando assim um pólipo.
A perfuração, se não tratada, desencadeia um processo inflamatório que leva a uma
destruição do osso alveolar. Dependendo o nível que está a perfuração e o nível que está a
crista óssea, podem se comunicar gerando uma bolsa periodontal. Cemento e dentina podem
apresentar variado grau de reabsorção.
Se os restos epiteliais de Malassez forem estimulados, estes podem dar origem a um
cisto.
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Esquema representativo da evolução do processo inflamatório decorrente de uma perfuração. (BRAMANTE,
2004, p. 28)
Perfuração coronária é aquela que ocorre no nível da câmara pulpar. Logo, o aumento
da abertura coronária, estendendo o preparo para mesial nos dentes posteriores melhora a
visualização da câmara pulpar, reduzindo a possibilidade de perfuração por instrumentos
cortantes.
As perfurações coronárias ainda podem ser divididas em supragengivais, subgengivais
e infra-ósseas, tendo diferentes métodos de tratamento.
- Supragengivais: localizadas acima da inserção gengival. Podem ser seladas com
materiais usados na dentística restauradora. Se for muito extensa, é indicada reconstrução
protética.
Perfuração
Destruição = Dentina – Cemento
Ligamento periodontal – Osso alveolar
Processo inflamatório
Tratamento
Reparo
Sem tratamento
Contaminação
Abcesso
Bolsa
periodontal
Sem
contaminação
Estímulos
restos epiteliais
de Malassez
Invaginação
de tecido de
granulação
Cisto Pólipo
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- Subgengivais: localizadas abaixo da inserção gengival, mas acima do nível ósseo. O
tratamento pode ser realizado por exposição cirúrgica da perfuração ou por tração ortodôntica,
sendo ambas seladas com materiais restauradores.
- Infra-ósseas: podem ocorrer na furca ou em outras regiões da câmara pulpar do
dente. Ao ser identificada a perfuração, deve ser fechada o mais rápido possível. O não-
selamento da perfuração permite a infiltração de fluídos, induzindo, mantendo ou agravando o
processo inflamatório.
Os materiais mais utilizados no fechamento dessas perfurações são o MTA (agregado
trióxido mineral) (Dentsply, Suíça) e a pasta L&C (Hidróxido de Cálcio) (Dentsply, Brasil).
Após abundante irrigação-aspiração (hipoclorito de sódio 1%) da perfuração e controle da
hemorragia, seca-se com cones de papel absorvente. Em casos de pequena perfuração, pode-
se levar imediatamente o MTA ou a pasta L&C, removendo o excesso. Já no caso de grande
perfuração, devem ser postos materiais que funcionem como barreiras mecânicas e que sejam
posteriormente reabsorvidos pelo organismo. Pode ser usado tanto o pó de hidróxido de
cálcio, associado ou não a um veículo aquoso, como também pode ser usado o sulfato de
cálcio. Após a reabsorção desses materiais, o tecido conjuntivo entrará em contato com a
pasta L&C ou MTA, que são os selantes definitivos da cavidade.
Pasta L&C que tem na composição: 65,6% de hidróxido de cálcio p.a. (base), 32,8%
de carbonato de bismuto (catalisador) e 1,6% de colofônia. O líquido é azeite de oliva puro.
Graças a sua composição, a pasta apresenta boa radiopacidade, fluidez, adesividade
e escoamento, o que permite sua fácil introdução no canal radicular. O veículo
oleoso lhe confere pouca solubilidade, com liberação e contínua de hidróxido de
cálcio do interior das micelas formadas. Possui bom comportamento biológico. É
indicada para fechamento de perfurações radiculares, obturação nos casos de
rizogênese incompleta e na técnica do tampão apical (LOPES e SIQUEIRA JR.,
2004, p. 630).
O agregado de trióxido mineral (MTA) é um pó cinza ou branco composto de
trióxidos combinados com outras partículas minerais hidrofílicas e que cristaliza na
presença de umidade. Seus principais componentes são o silicato tricálcio, silicato
dicálcio, aluminato tricálcio, ferroaluminato tetracálcio, sulfato de cálcio diidratado
(gesso) e óxido de bismuto, como radiopacificador (LOPES e SIQUEIRA JR., 2004,
p. 632).
A hidratação do pó pode ser feita com água destilada, solução anestésica ou
fisiológica, na proporção de 3:1, o que resulta em um gel coloidal que se solidifica entre 10
minutos (MTA-Angelus) e 3 horas (ProRoot-MTA) Após o endurecimento, o material se
expande, selando as margens das cavidades. Apresenta pH alcalino, em torno de 12,5.
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Lopes e Siqueira Jr. (2004) relata que além de estimular a neoformação dentinária, o
MTA apresenta atividade antibacteriana satisfatória, promove um selamento adequado,
prevenindo a microinfiltração, é biocompatível e não tem potencial carcinogênico.
Outro tipo de perfuração pode ser a coronorradicular, que é intra-óssea, no segmento
cervical do canal radicular. O reparo da perfuração pode ser feito antes, durante ou depois da
obturação do canal radicular.
Quando o preenchimento do defeito é feito antes da obturação do canal radicular,
deve-se obstruir o canal radicular com algodão estéril um pouco além da perfuração e em
seguida preencher a falha com material selador (pasta L&C ou MTA). Radiografar nesta fase
é importante, pois será possível visualizar ou não o preenchimento da falha. Após radiografar,
esvaziar e limpar o canal radicular, com algum instrumento endodôntico de diâmetro
compatível envolto em algodão estéril. De preferência, a obturação do canal radicular deve ser
realizada pela técnica da condensação lateral. É desaconselhado utilizar canais perfurados
para ancorar retentores intra-radiculares.
Ao se optar por selar a perfuração durante a obturação, esta deve ser feita com o
cimento obturador. Utilizar a técnica da condensação lateral.
Quando se deseja selar a perfuração após a obturação, devem-se realizar modificações.
A obturação deve ser feita com injeção de guta-percha termoplastificada um pouco aquém da
perfuração. A perfuração deve ser previamente bloqueada com pasta de hidróxido de cálcio,
para evitar extravasamento de material obturador. Após obturação, preencher com material
selador (pasta L&C ou MTA) o restante do canal, e consequentemente a perfuração.
Lopes e Siqueira Jr. (2004, p. 132) destacam que a “limpeza inadequada, perfurações,
degraus e outros erros de procedimentos na terapia endodôntica estão entre as principais
causas de fracassos endodônticos, a maioria deles proveniente do acesso incorreto.”
