Estudo da prevalência da escoliose idiopática do...

127

COLUNA/COLUMNA. 2005; 4(3):113-168

ARTIGO ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE

Estudo da prevalência da escoliose idiopática doadolescente em pacientes brasileirosFamily prevalence of adolescent idiopathic

scoliosis in brazilians patients

Correspondência

Dr. Marcelo Wajchenberg

Rua Pedroso Alvarenga, 220 – Apto. 64

CEP: 04531-000 - São Paulo - Brasil

Marcelo Wajchenberg11111

Eduardo Barros Puertas2

Mayana Zatz3

11111Médico assistente do grupo de coluna vertebral e pós-graduando do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP/EPM; 22222Professor Livre-docente e Chefe do Grupo de Coluna Vertebral do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo -UNIFESP/EPM; 33333Professora titular de Genética do Departamento de Biologia do Instituto de Biociências da Universidade São Paulo

RESUMOA etiologia da escoliose idiopática do adolescente perma-nece desconhecida. Várias hipóteses foram formuladas atéo momento, envolvendo fatores nutricionais, hormonais,posturais e genéticos. A prevalência desta doença no Brasiltambém permanece desconhecida até o momento. Em nos-so estudo, examinamos e acompanhamos, em ambulatório,100 pacientes brasileiros com escoliose idiopática do ado-lescente, no período entre 1998 a 2003, realizando seusheredogramas por meio de entrevistas para estudo daprevalência familiar. A prevalência encontrada foi de 5,21%entre parentes de primeiro grau e de 4,29% entre parentesde segundo grau, notando-se uma taxa de consangüinidadede 3% entre a população estudada. Estes são os primeirosdados referentes à escoliose idiopática em nosso meio esão necessários estudos mais detalhados para analisar ospossíveis mecanismos de transmissão desta doença.

DESCRITORES: escoliose, adolescente, prevalência,consangüinidade

ABSTRACTReview of the literature shows that the cause of idiopathicscoliosis remains unknown. It has been attributed to manyvarieties of conditions, including genetics. The aim of thispaper was to determine the familiar prevalence of adolescentidiopathic scoliosis in the first and second degrees relativesin Brazilians. During 1998 - 2003 we evaluated 100Brazilians patients with adolescent idiopathic scoliosis. Thediagnosis was done with clinical examination androentgraphy. We performed the pedigrees of these patientsby interviews. Our study showed the following results. Thirty-three percent of the patients had one or more affectedindividuals in their family and twenty three percent hadconsanguinity. The prevalence in the first-degree relativeswas 5, 21% and in the second-degree relatives were 4, 29%.This is the first study of the prevalence of the adolescentidiopathic scoliosis in Brazilians patients.

KEY WORDS: scoliosis, adolescent, prevalence,consanguinity

INTRODUÇÃOA etiologia da escoliose idiopática permanece obscura,sendo que diferentes fatores têm sido sugeridos comocausais. Entre eles podemos citar o desvio do padrãodo crescimento, as alterações neuro-musculares ou dotecido conjuntivo, o crescimento assimétrico dos mem-bros e tronco, alterações da configuração sagital dacoluna vertebral e fatores ambientais como a alimen-

tação. Fatores hereditários também são determinantesna etiologia dessa doença. Estudos clínicos indicam queaproximadamente 1/4 dos pacientes com escoliose e 1/3dos pacientes com escoliose idiopática têm algumhistórico familiar. Estudos em gêmeos1 mostram maiorconcordância entre monozigóticos do que em dizi-góticos, fortalecendo a base genética da escoliose

Versão original aceita em português Recebido: 05/01/2005Aprovado: 26/08/2005

ArqFinal_col_4_3_.pmd 2/9/2006, 2:24 PM127

COLUNA/COLUMNA. 2005; 4(3):113-168

128

idiopática. No entanto, o padrão de herança ainda não éconhecido. Já foram sugeridas heranças multifatoriais2,ligadas ao cromossomo X3 e autossômicas dominantes2.

Não existem estudos sobre a prevalência da escolioseidiopática em populações brasileiras. A proposta desteestudo é relatar a prevalência de escoliose idiopáticaem uma população brasileira, por meio da análise dopadrão de 100 genealogias de pacientes, não apa-rentados entre si, com diagnóstico clínico e radiográficode escoliose idiopática do adolescente.

PACIENTES E MÉTODOSRealizou-se estudo genealógico em 100 famílias de pacientescom escoliose idiopática do adolescente, sucessivamente,no ambulatório de Patologias da Coluna Vertebral doDepartamento de Ortopedia e Traumatologia do HospitalSão Paulo - Universidade Federal de São Paulo/EscolaPaulista de Medicina, sendo que 96 pacientes são do sexofeminino e quatro do sexo masculino (24 mulheres para cadahomem afetado).

No levantamento das genealogias foram analisadas: ascaracterísticas raciais, os estados de origem dos pais dopaciente, a presença de consangüinidade, além do grau dadeformidade mensurada, por meio de radiografias adequadaspara o diagnóstico da escoliose. O critério de inclusão foi odiagnóstico de escoliose idiopática do adolescente, por meiodo exame clínico e radiográfico. Todos os pacientes apre-sentaram curvaturas maiores que 20 graus pela técnica deCobb e foram submetidos ao tratamento com uso de órtesesou cirurgia.

As informações contidas nos heredogramas foram obtidaspor meio de entrevistas realizadas com os pacientes e seusfamiliares, durante a consulta médica, nas quais questionou-se sobre algum outro familiar que apresentasse a mesmadoença e qual o seu respectivo grau de parentesco. Talentrevista foi realizada com palavras simples e de fácilcompreensão.

Após esta consulta, os pacientes e seus familiares foramorientados a investigar em seu meio familiar se algum outroparente tinha escoliose. Desta forma, as atualizações dosheredogramas foram realizadas a cada retorno do paciente.

Com os dados obtidos realizou-se o estudo da pre-valência da escoliose idiopática nos parentes de primeiro esegundo graus.

RESULTADOSNa Tabela 1 encontra-se a descrição das característicasdos 100 pacientes que fizeram parte da amostra avaliada.Entre os 100 pacientes avaliados 96 são do sexo feminino.A idade média observada foi de 18,1 ± 3, 9; com variaçãoentre 11 e 29 anos. Em relação à distribuição racial 90pacientes são brancos (90%), sete são da raça negra (7%)e três são asiáticos (3%).

A maior parte dos pacientes (65%) compareceu apenasuma vez em nosso ambulatório. Em relação à presença deparentes afetados com escoliose notou-se que 33% tinhamum ou mais parentes afetados em suas famílias. Em 23% das

famílias estudadas, foi relatada consangüinidade, sendo queem três (3%) famílias os pais dos pacientes são primos deprimeiro grau e em uma família os pais do paciente são primosde segundo grau. As quatro famílias mencionadas sãooriundas de quatro pequenas cidades (com menos de 25 milhabitantes), sendo três da região nordeste e uma do nortede Minas Gerais.

A distribuição da região de origem dos pais dos pacientesque fazem parte da amostra encontra-se na Tabela 2,notando-se maior freqüência proveniente dos estados dosudeste e nordeste. Foram encontrados 22 parentes deprimeiro grau com escoliose, o que corresponde a umaprevalência de 5,21%. Entre os parentes de segundo grau aprevalência foi de 4,54% e de 8,97% entre os parentes deterceiro grau.

Na Tabela 3 estão descritos os números e proporções deparentes afetados segundo o grau de parentesco com ospacientes da amostra.

Na Tabela 4 encontram-se os números e proporções deparentes afetados segundo o sexo e grau de parentescocom os pacientes da amostra. Foi encontrada maiorproporção de mulheres afetadas do que de homens dentreos parentes pesquisados (p < 0,001). Esse resultado serepete quando os parentes são divididos de acordo com ograu de parentesco (p < 0,05).

Como o número de parentes de terceiro grau avaliados émuito menor do que os parentes de primeiro e de segundograus, apesar da proporção de mulheres afetadas (13,33%) sermaior do que a de homens (3,03%) (Tabela 4), essa diferençanão se mostrou estatisticamente significante (p = 0,241).

DISCUSSÃOA escoliose idiopática é uma das mais freqüentes econhecidas doença da coluna vertebral. A freqüência destadeformidade na população varia de 0,5% a 10% conformediversos estudos4. A prevalência familiar já é estudada desdeo final do século XIX (Hoffa, 1890) 4, sendo este o primeiroestudo sobre a prevalência em famílias brasileiras.

Em relação à origem dos pacientes notou-se que a maiorparte dos pacientes tem suas origens em estados donordeste e sudeste do país, havendo predominância depacientes da raça branca (90%) em relação às demais.

O acometimento de jovens do sexo feminino tem sidorelatado, como maior em relação ao masculino, conformetrabalho clássico de Wynne-Davies2, variando de 2:1 até18:1. Em nossa amostra a proporção de mulheres foi de 24:1(96 mulheres e 4 homens), sendo que a prevalência demulheres afetadas entre os familiares é estatisticamentesuperior (51:615 ou 8,29%) em relação aos homens (11:612ou 1,80%).

A proporção de mulheres também é significantementemaior entre parentes de primeiro e segundo graus (p < 0,001e 0,05, respectivamente). Isto não foi observado nos parentesem terceiro grau (p = 0,241), apesar da proporção demulheres afetadas (13,33%) ser maior do que a de homens(3,03%), pois o número de parentes de terceiro grau avaliadosé muito menor que os parentes de primeiro e segundo graus.

Wajchenberg, M et al


129

COLUNA/COLUMNA. 2005; 4(3):113-168

Estudo da prevalência da escoliose idiopática do adolescente em pacientes brasileiros

Tabela 1 - Características gerais das famílias dos 100 pacientes com escolioseidiopática do adolescente

ParâmetrosSexo – n (%)

Feminino

Masculino

Idade (anos)

Média ± dp

Mínimo - Máximo

Cor - n (%)

A

B

N

Visitas - n(%)

1

2

3

5

Consangüinidade - n(%)

Não

Sim

Parentes afetados - n(%)

Não

Sim

n = 100

96 (96,0)

4 (4,0)

18,1 ± 3,9

11 – 29

3 (3,0)

90 (90,0)

7 (7,0)

65 (65,0)

30 (30,0)

4 (4,0)

1 (1,0)

76 (76,0)

24 (24,0)

67 (67,0)

33 (33,0)

Tabela 2 - Distribuição regional da origem dos pais dos pacientes com escolioseidiopática do adolescente

Região de Origem

Norte

Nordeste

Centro-Oeste

Sudeste

Sul

Outros países

Desconhecido

Pais

n (%) 0 (0,0)

42 (42,0)

1 (1,0)

45 (45,0)

8 (8,0)

0 (0,0)

4 ( 4,0)

Mães

n (%) 2 (2,0)

40 (40,0)

1 (1,0)

44 (44,0)

7 (7,0)

2 (2,0)

4 (4,0)

Dentre as 100 famílias analisadas notou-se que 33 (33%)tinham algum membro com escoliose, sendo 22 entre 422(5,21%) parentes em primeiro grau, 33 entre 727 (4,54%)parentes em segundo grau e sete entre 78 (8,97%) parentesde terceiro grau. Estes números são próximos aos relatados

por Martin Martin et al.3, que observaram em uma populaçãoespanhola que 25% dos pacientes investigados tinham umou mais parentes afetados com escoliose idiopática em suasfamílias, sendo que a prevalência observada em parentes deprimeiro grau foi de 5,16% e de 4,31% em parentes de segundo


COLUNA/COLUMNA. 2005; 4(3):113-168

130

Tabela 3 - Prevalência de parentes com escoliose idiopática

ParentescoPai

Mãe

Irmão

Irmã

Filho

Filha

1º grau

2º grau

3º grau

N° de pessoas100

100

111

106

3

2

422

727

78

AfetadosN° depessoas %

5 5,00

7 7,00

1 0,90

9 8,49

0 0,00

0 0,00

22 5,21

33 4,54

7 8,97

Wajchenberg, M et al

grau. Wynne-Davies2 encontrou, no Reino Unido, em um grupode adolescentes do sexo feminino, incidências de 6,94%; 3,69%e 1,55% de parentes de primeiro, segundo e terceiro graus,respectivamente, com escoliose. Cowell et al.5 observaram em110 famílias estudadas que 80% tinham outros membrosafetados e sugeriu que o aparecimento de casos isolados deescoliose idiopática estaria relacionado a formas esporádicasdecorrentes de novas mutações. Este autor encontrou tambémalta prevalência (33%) de familiares afetados em relação ao seugrupo controle da população geral (5,6%).

Czeizel et al.6 estudaram 116 famílias húngaras e obser-varam uma ocorrência de escoliose idiopática do adolescenteem 0,083 (± 0,0037) nos parentes de primeiro grau; 0,02(± 0,0017) nos parentes de segundo grau; e 0,0084 (± 0,0007)dos parentes de terceiro grau.

No presente estudo, utilizamos como critério de inclusãopacientes com curvas maiores ou iguais a 20 graus, pelométodo Cobb, que necessitaram do uso de órteses outratamento cirúrgico. Tal valor angular foi superior ao indi-cado pela Scoliosis Research Society e utilizado por Cowellet al.5, que sugeriram que curvas de até 10 graus poderiamestar relacionadas a alterações posturais.

Wise et al.7 estudaram famílias de pacientes com curvasiguais ou maiores a 50 graus ou que foram submetidas atratamento cirúrgico, com o objetivo de ter uma amostracom menor heterogeneidade.

A mensuração da escoliose por meio de radiografias somentefoi utilizada nos pacientes avaliados no ambulatório. Os parentesafetados, não foram submetidos às mesmas e seus dados foramobtidos por meio de entrevistas. Nas pesquisas onde foi possívelrealizar radiografias nos parentes afetados detectou-se curvas compequenas angulações e, portanto, identificou-se um número maiorde parentes com escoliose. Já no presente estudo, a entrevistapossibilitou que o paciente e seus acompanhantes informassemse havia em suas famílias pessoas com deformidades clinicamentedetectáveis. Este fato pode ter contribuído para identificar apenasindivíduos com curvas patológicas, similares às dos pacientesatendidos, excluindo desta forma curvas posturais.

Em 23% das famílias avaliadas em nosso trabalho houvereferência sobre consangüinidade, sendo que em três famíliasos pais dos pacientes são primos de primeiro grau e em uma

são primos de segundo grau. Wynne-Davies 2 não encontroutal fato na sua população estudada. Czeizel et al. 6 encontraramuma taxa de consangüinidade de 0,9%, sendo um casamentoentre primos de primeiro grau e outro entre primos de segundograu. Este valor foi três vezes maior do que o encontrado napopulação (controle) húngara (0,3%). Outros autores nãorelataram taxa de consangüinidade.

Em nosso meio, Frota-Pessoa 8 relatou, em seu trabalho sobreo dano da prole de primos e de casais de 35 anos ou mais, queparentes como primos de segundo grau ou mais distantes nãoforam incluídos em sua série porque têm efeito relativamentepequeno no dano para a prole. Seguindo este padrão observou-se em nossa série uma taxa de uniões consangüíneas de 3%. Estevalor é maior que as freqüências de casamentos entre primosprimeiros na população brasileira, conforme relatado por Freire-Maia9,8, Fonseca e Freire-Maia9 e Bassi que foram, respecti-vamente, de 2,30%, 2,22% e 1,02% 9. Em relação à origem dasfamílias em que os pais dos pacientes são primos (três de primeirograu e um de segundo), foram notados alguns fatos similares. Asquatro cidades de origem são pequenas, com menos de 50 milhabitantes, sendo três delas localizadas na região nordeste (FlorestaAzul /BA, Souza /PB, Nossa Senhora da Glória/SE) e Alegria/MG.Este fato está de acordo com os estudos realizados nas últimasdécadas (Freire-Maia; Fonseca e Freire-Maia; Bassi) 9 que revelaramtaxas de uniões consangüíneas que podem ser classificadas emvários níveis no país: baixos do Rio de Janeiro para o sul, altos nointerior do nordeste, intermediários em Minas Gerais e no litoral donordeste e entre baixos e intermediários nas demais regiões9.

Atualmente, a escoliose idiopática ainda é reconhecida comouma doença de origem genética de causa desconhecida, sendoque o seu padrão de herança permanece obscuro. Wise et al.7

encontraram evidências em famílias com múltiplos membrosafetados de que existem loci que poderiam conter genes, os quaisestariam envolvidos com o desenvolvimento da escolioseidiopática (por meio do estudo de duas famílias) a presença degenes nas regiões cromossômicas 6p, 10q e 18q.

O estudo de novas famílias, com múltiplos indivíduosafetados e história de consangüinidade em pequenas cidadesdo país, poderá auxiliar na tentativa de mapear os genesresponsáveis e contribuir para a nossa compreensão acercadessa condição complexa.


131

COLUNA/COLUMNA. 2005; 4(3):113-168

Tabela 4 - Proporção entre sexo e grau de parentesco dos indivíduos afetadospela escoliose idiopática

Parentesco N°de pessoas N°depessoas %

Afetados

1º Grau

Homens

Mulheres

2º grau

Homens

Mulheres

3º grau

Homens

Mulheres

Total

Homens

Mulheres

214

208

365

362

33

45

612

615

6 2,80

16 7,69

p = 0,041 *

4 1,10

29 8,01

p < 0,001 *

1 3,03

6 13,33

p = 0,241

11 1,80

51 8,29

p < 0,001 *

CONCLUSÕESA prevalência de escoliose idiopática encontrada napopulação estudada foi de 5,21% entre parentes de primeirograu e de 4,54% entre parentes de segundo grau, com taxade consangüinidade de 3%. O mais provável é que aescoliose idiopática do adolescente seja uma condição comheterogeneidade genética e vários genes envolvidos, alguns

com herança mendeliana e outros obedecendo a uma herançamultifatorial. O estudo de novas famílias, com múltiplosindivíduos afetados e história de consangüinidade empequenas cidades do país, poderá auxiliar na tentativa demapear os genes responsáveis e contribuir para a nossacompreensão acerca dessa condição complexa.

Estudo da prevalência da escoliose idiopática do adolescente em pacientes brasileiros

1. Fisher RL, De George FV. A twinstudy of idiopathic scoliosis. ClinOrthop Relat Res. 1967;(55):117-26.

2. Wynne-Davies R. Familial (idiopathic)scoliosis. A family survey. J BoneJoint Surg Br. 1968;50(1):24-30.

3. Martin Martin J, Rodriguez Blanco C,Eguren Hernandez EM, Diaz PolegreR, de Leon Garcia F, Pedrosa GuerraAI. Family prevalence of idiopathicscoliosis. An Esp Pediatr.1997;46(2):148-50.

4. Axenovich TI, Zaidman AM,

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Zorkoltseva IV, Tregubova IL,Borodin PM. Segregation analysis ofidiopathic scoliosis: demonstration ofa major gene effect. Am J Med Genet.1999;86(4):389-94.

5. Cowell HR, Hall JN, MacEwen GD.Genetic aspects of idiopathicscoliosis. A Nicholas Andry Awardessay, 1970. Clin Orthop Relat Res.1972;86:121-31.

6. Czeizel A, Bellyei A, Barta O, Magda T,Molnar L. Genetics of adolescentidiopathic scoliosis. J Med Genet.

1978;15(6):424-7.7. Wise CA, Barnes R, Gillum J, Herring

JA, Bowcock AM, Lovett M.Localization of susceptibility tofamilial idiopathic scoliosis. Spine.2000;25(18):2372-80.

8. Frota-Pessoa O. O dano na prole deprimos e de casais de 35 anos ou mais.Ciênc Cult (São Paulo).1989;41(5):474-83.

9. Freire-Maia N. Casamentos consangüí-neos no Brasil. Rev Bras Biol.1990;50(4):863-6.


COLUNA/COLUMNA. 2005; 4(3):113-168

132

ARTIGO ORIGINAL/ORIGINAL ARTICLE

Safety and efficacy of instrumentation in caries spine

Saumyajit Basu

Sandip Chatterjee

M. K. Bhattacharyya

Kaushik Ghosh

Corresponding address

Saumyajit Basu MS/DNB/FRCS Spine Surgeon,

PARK CLINIC

4, Gorky Terrace, Kolkata – 700017, India

Ph: (+9133) 22817800 (direct), 22801986,7 (hosp.)

Fax: (+9133) 22801807

E-mail: [email protected]

RESUMOOs autores apresentam os resultados do tratamento cirúrgicode pacientes portadores de tuberculose da coluna vertebral,nas quais foi utilizada instrumentação da coluna vertebral.Do grupo de 38 pacientes operados nos últimos três anos,foram relacionados para o estudo 30 pacientes queapresentavam seguimento mínimo de seis meses. No entanto,devido ao abandono do seguimento de três pacientes foipossível a avaliação de 27 pacientes (12 masculinos e 15femininos). A lesão estava localizada na junção craniocervicalem um paciente, na coluna cervical sub-axial em sete, najunção cervico-torácica em três, em coluna torácica em três,na junção toracolombar em quatro, na coluna lombar emoito e na junção lombossacral em um paciente. Todos ospacientes apresentavam lesão nos elementos vertebraisanteriores e um deles também apresentava lesão doselementos posteriores. Todos os pacientes foramsubmetidos à descompressão, desbridamento da lesão,instrumentação e artrodese. A indicação para o tratamentocirúrgico estava relacionada com a presença da lesãotuberculosa da coluna vertebral, com ou sem lesãoneurológica ou deformidade, e que não respondia bem aotratamento conservador por um período de um mês. Osresultados foram analisados por meio de parâmetros clínicos(dor, déficit neurológico, estado geral) e radiológicos(correção da deformidade, consolidação da artrodese). Osresultados foram excelentes em 20 (74,1%) pacientes, bonsem cinco (18,5%), satisfatório em um (3,7%) e ruim em umpaciente (3,7%). Não foram observadas complicaçõesrelacionadas com o procedimento cirúrgico.

DESCRITORES: tuberculose da coluna vertebral,instrumentos cirúrgicos, fusão espinhal,cifose, manifestações neurológicas

ABSTRACT38 patients of Caries Spine underwent surgery with spinalinstrumentation in the last 3 years in our institute. Out ofthese patients, 30 cases have completed a minimum follow-up of 6 months (Range 6 to 36 months, mean 11.8 months). 3of them were absent during the last follow-up and hencehave been excluded from the study. So the present studyconstitutes 27 patients of caries spine with 12 males and 15females. The regional distribution was 1 in the craniocervicaljunction (C0/1/2), 7 in the sub axial cervical spine (C3/4/5/6/7), 3 in the cervicothoracic junction (T1/T2/T3), 3 in thethoracic region (T4 to T10), 4 in the thoracolumbar junction(T11/12/L1/L2) and 8 in the Lumbar region (L3/4/5) and 1 inthe Lumbosacral junction (L5/S1). All the cases had anteriorlesions except one, which had both anterior and posteriorlesions. All of them had decompression, debridement of thelesion and instrumented fusion. Indication of surgery wascaries spine with neurodeficit and /or osseous destructionand deformity, which was not responding to conservativetreatment of one month. Results were analyzed keeping inmind the clinical and radiological criteria. The former includedrecovery of pain, and neurodeficit with a feeling of generalwell being. The latter included correction of deformity andevidence of fusion. Results were excellent in 20 (74.1%), goodin 5 (18.5%), fair in 1 (3.7%) and poor in 1 (3.7%). There wasnot a single case which had wound healing/infection relatedproblems. Complications included one case of implant failureand one case of transient neurological deterioration. Majorityof the patients were very satisfied with the surgery and all thepatients had full anti-tubercular chemotherapy for one year.

KEYWORDS: spinal tuberculosis, surgical instruments,spinal fusion, kyphosis, neurologicmanifestations

Versão original aceita em Inglês Recebido: 10/12/2004Aprovado: 05/07/2005


133

COLUNA/COLUMNA. 2005; 4(3):113-168

INTRODUCTIONTuberculosis in the spine is still extremely common in ourcountry and the fact that it is basically a “medical” diseasecannot be over-emphasized. However it has been establishedbeyond doubt that surgery is extremely useful when there is:1. Neurological deficit not responding or worsening with

anti-tubercular drugs (or rapidly progressive grossneurology at initial presentation)

2. The need for establishing the diagnosis.3. Bony destruction leading to kyphotic deformity

(>40 degrees) +/- Instability.

Adjunctive spinal instrumentation was used in our patientswhen the third indication was present with or without any orboth of the other two. Generally speking, gross osseousdestruction (especially in more than 2 vertebrae involvement)and kyphosis more than 40 degrees or additional frankinstability were the absolute indications of instrumentation.

Potential advantages of spinal instrumentation:1. Correction of deformity;2. Increases the rate of fusion especially multilevel spinal

fusion;3. Early mobilization possible;4.Wider resection of unhealthy bone without fear of

instability;5. Addresses the problem of instability when present.

The aim of the study in to present our results with thesurgical treatment at spinal tuberculosis using spinalinstrumentation

MATERIALS AND METHODS38 patients of Caries Spine underwent surgery with spinalinstrumentation in the last 3 years in our institute. Out of thesepatients, 30 cases have completed a minimum follow-up of 9months (Range 9 to 34 months, mean 13.6 months). 3 of themwere absent during the last follow-up and hence have beenexcluded from the study. So the present study constitutes 27patients of caries spine with 12 males and 15 females.

The regional distribution was 1 in the craniocervical junction(C0/1/2), 7 in the sub axial cervical spine (C3/4/5/6/7), 3 in thecervicothoracic junction (T1/T2/T3), 3 in the thoracic region(T4 to T10), 4 in the thoracolumbar junction (T11/12/L1/L2)and 8 in the Lumbar region (L3/4/5) and 1 in the Lumbosacraljunction (L5/S1). All the cases had anterior lesions except one,which had both anterior and posterior lesions.

All the cases had anterior lesions except one, which hadboth anterior and posterior lesions.

All of them had decompression, debridement of thelesion (except the 2 cases in the craniocervical region whereposterior stabilization and fusion alone was done) andinstrumented fusion. The types of surgeries were:a) Anterior Decompression/Debridement + Fusion with

Anterior Instrumentation – i.e. anterior alone surgery –6 pts. (All were patients of sub axial cervical spineaffection and 2 of the cervicothoracic junction);

b) Anterior Decompression/Debridement + Fusion withPosterior Instrumentation and fusion – i.e. anterior andposterior surgery – 7 pts. (2 in thoracic and 3 inthoracolumbar areas;

c) Posterior Transpedicular Decompression/Debridementwith Posterior Instrumentation and fusion – i.e. posterioralone surgery – 14 pts. (3 in thoracic, 2 in thoracolumbar,all lumbar, lumbosacral and craniocervical areas thoughin the latter it was posterior stabilization and fusion alonewithout transpedicular decompression).

The average duration of surgery / blood loss in thesegroups were 220 mins/400cc, 430 mins. /750cc and 310 mins/600cc respectively. All patients had a single generalanaesthesia. For anterior surgery, the approach in thecervical spine was a standard anterior approach, for thecervicothoracic spine, it was manubrial splitting, for thethoracic and thoracolumbar spine, it was a transthoracic (+/- trans-diaphragmatic), for the lumbar spine it was aretroperitoneal and for the lumbosacral spine, it was asuprapubic approach. For posterior surgery, it was a midlineposterior approach (Figure 1).

Instrumentations used include Hartshil Rectangle withsub laminar wiring in 7, Plate/Screw Fixation in 6, Hartshilwith Plate/Screw in 1 and Transpedicular Instrumentationin the remaining 13.

Postoperative protocol used was similar in all cases withcategory b) patients going to the ITU initially. All patients haddrain removal on the second day and were made to sit up. Chestand limb physiotherapy was started and when the neurologypermitted, they were out of bed from that day onwards. Stitchremoval was usually on the 10th day and the averagepostoperative hospitalization was 11.4 days (Figure 2).

Patients were followed up at the end of 1, 3, 6 and 12months. All patients had a full antitubercular chemotherapy(4 drugs for 3 months, 2 drugs for 6 to 9 months) andintolerance leading to modulation of the drug regime/dosagehad to be done in 10 out of the 27 patients (37%). The averagefollow-up time is 11.8 months (range 6 months to 3 years).All patients had regional x-rays and blood ESR, CRPestimation at 3 months, 6 months and one year.

RESULTSResults were analyzed according to clinic-serological criteriaof disease control, neurological recovery/functionalimprovement, and pain control. Radiological analysis wasdone according to percentage of deformity correction andevidence of fusion. Following was the protocol used by usin assessing our results.

Excellent: complete normalization of ESR/CRP, fullneurological recovery, restoration of preoperative functionalstatus including return to work, pain status < 3 on the VisualAnalogue Score (VAS), and complete radiological fusionwith > 80% correction of deformity

Good: complete normalization of ESR/CRP, fullneurological recovery, restoration of preoperative functionalstatus including return to work, pain status < 5 on the VAS,



COLUNA/COLUMNA. 2005; 4(3):113-168

134

Figure 1AP and lateral views of caries of D12/L1showing the classical paradiscal lesionwith loss of disc space, kyphosis andosteopoenia (A e B); MRI showshyperintense T2 signals along with conuscompression suggesting abscess/granulation tissue. Erosion of thevertebral adjacent vertebral bodies is welldemonstrated (C e D); preoperativepicture (E) shows posterior stabilizationand transpedicular extracavitorydecompression with temporary rodsattached to one side after the screws havebeen put in; the sucker nozzle is into theanterior aspect of the cord and into thedebrided lesion; postoperative X-rays (F eG) show instrumentation, correction ofdeformity, interbody strut grafts as well asposterolateral fusion, all done with asingle stage posterior surgery

B

A

D

C

F

E

G

Basu, S et al


135

COLUNA/COLUMNA. 2005; 4(3):113-168

complete radiological fusion with >70% correction ofdeformity.

Fair: complete normalization of ESR/CRP, incompleteneurological recovery with useful motor power (>3/5),ambulant, pain status < 5 on VAS, radiological fusion with <60% correction of deformity.

Poor: any one or more of the following - Persistentlyraised ESR/CRP, discharging sinus, incomplete neurologicalrecovery with useless motor power (<3/5), non-ambulant,pain status > 5 on VAS, radiological nonunion, persistentdeformity of > 50% of original, implant failure.

Results were excellent in 20 (74.1%), good in 5 (18.5%),fair in 1 (3.7%) and poor in 1 (3.7%). Majority of the patientswere very satisfied with the surgery and all the patients hadfull anti-tubercular chemotherapy for one year.

The only poor result was a patient who had C4/5 carieswith quadriparesis not responding to ATD with completedestruction of C5, deformity of 70 degrees and cord

compression. Anterior decompression with corpectomy C5,C4 to C6 iliac crest bone grafting was done along withfixation from C4 to C6 with locking plates and screws. Therewas an implant failure with screws coming out at C4 forwhich a revision front and back surgery had to be performedwith refixation and fusion anteriorly from C3 to C6 andposteriorly from C3 to C7.

The fair result was another patient who had caries D7 withparaplegia for 4 months prior to surgery, not responding toATD, gross kyphosis of 60 degrees and with myelomalacicchanges in the cord along with compression. He was offered afront and back surgery with anterior debridement,decompression, fusion and posterior fixation and fusion. Hehad complete radiological fusion with good deformity correctionbut had incomplete neurological recovery with motor power inthe lower limbs of Grade 3/5, and was ambulant on a walker.

There was not a single case with infection/wound healingproblems/discharging sinus.

Figure 2Preoperative X-ray, MRI and postoperative X-ray of apatient with Caries C6 with kyphosis, instability andneurodeficit, not responding to conservative treatment– note the correction of kyphosis and the stableconstruct after C6 corpectomy, strut bone grafting fromthe iliac crest (A a D)

BA

DC



COLUNA/COLUMNA. 2005; 4(3):113-168

136

REFERENCES1. Oga M, Arizono T, Takasita M,

Sugioka Y. Evaluation of the risk ofinstrumentation as a foreign body inspinal tuberculosis. Clinical andbiologic study. Spine.1993;18(13):1890-4.

2. Babhulkar SS, Tayade WB, BabhulkarSK. Atypical spinal tuberculosis. JBone Joint Surg Br. 1984;66(2):239-42.

3. Yilmaz C, Selek HY, Gurkan I, ErdemliB, Korkusuz Z. Anteriorinstrumentation for the treatment ofspinal tuberculosis. J Bone Joint SurgAm. 1999;81(9):1261-7.

4. Benli IT, Acaroglu E, Akalin S, Kis M,Duman E, Un A. Anterior radicaldebridement and anteriorinstrumentation in tuberculosisspondylitis. Eur Spine J.2003;12(2):224-34.

5. Hassan MG. Anterior plating for lowercervical spine tuberculosis. IntOrthop. 2003;27(2):73-7.

6. Rajasekaran S. The problem ofdeformity in spinal tuberculosis. ClinOrthop Relat Res. 2002;(398):85-92.

7. Mehta JS, Bhojraj SY. Tuberculosis ofthe thoracic spine. A classification

based on the selection of surgicalstrategies. J Bone Joint Surg Br.2001;83(6):859-63.

8. Lee TC, Lu K, Yang LC, Huang HY,Liang CL. Transpedicularinstrumentation as an adjunct in thetreatment of thoracolumbar andlumbar spine tuberculosis with earlystage bone destruction. J Neurosurg.1999;91(2 Suppl):163-9.

9. Sundararaj GD, Behera S, Ravi V,Venkatesh K, Cherian VM, Lee V.Role of posterior stabilisation in themanagement of tuberculosis of thedorsal and lumbar spine. J Bone JointSurg Br. 2003;85(1):100-6.

10. Rezai AR, Lee M, Cooper PR, ErricoTJ, Koslow M. Modern managementof spinal tuberculosis. Neurosurgery.1995;36(1):87-97.

11. Guven O, Kumano K, Yalcin S,Karahan M, Tsuji S. A single stageposterior approach and rigid fixationfor preventing kyphosis in thetreatment of spinal tuberculosis.Spine. 1994;19(9):1039-43.

12. Chen WJ, Wu CC, Jung CH, ChenLH, Niu CC, Lai PL. Combined

anterior and posterior surgeries in thetreatment of spinal tuberculousspondylitis. Clin Orthop Relat Res.2002;(398):50-9.

13. Laheri VJ, Badhe NP, Dewnany GT.Single stage decompression, anteriorinterbody fusion and posteriorinstrumentation for tuberculouskyphosis of the dorso-lumbar spine.Spinal Cord. 2001;39(8):429-36.

14. Moon MS, Woo YK, Lee KS, Ha KY,Kim SS, Sun DH. Posteriorinstrumentation and anteriorinterbody fusion for tuberculouskyphosis of dorsal and lumbarspines. Spine. 1995;20(17):1910-6.

15. Benli IT, Kis M, Akalin S, Citak M,Kanevetci S, Duman E. The results ofanterior radical debridement andanterior instrumentation in Pott’sdisease and comparison with othersurgical techniques. Kobe J Med Sci.2000;46(1-2):39-68.

16. Ozdemir HM, Us AK, Ogun T. Therole of anterior spinalinstrumentation and allograft fibulafor the treatment of pott disease.Spine. 2003;28(5):474-9.

DISCUSSIONThe role of spinal instrumentation in caries spine has beenaddressed to in the current literature on two issues. Thefirst issue to be considered is about putting in a foreignbody in an infected zone. The first clinical and biologicalstudy of the same was published a dozen years back andwas shown to be experimentally safe with the added newergeneration antitubercular medicines1. Subsequently it wasquestioned whether it is better to put in posterior hardwareonly given the fact that the infected zone is basically theanterior structures because posterior element tuberculosisis quite uncommon2. Subsequently it has been shown thatanterior instrumentation also is very safe so far as theproblem of persistent infection relating to the usage offoreign body is concerned3-5.

The next issue is to be considered is the efficacy of thesame and the absolute/relative indications for the use ofinstrumentation in operative treatment of caries spine. Therestill remains considerable debate regarding the use of someform of instrumentation in all patients undergoingdecompressive surgery. Instrumentation definitely allowsradical decompression without the fear of destabilizing thespine but in single level disease, without much of kyphoticdeformity and in adult patients, possibly it is not required,as it has been shown conclusively that only 3-5% of patients

treated conservatively progress to kyphosis beyond 60degrees6. Hence we believe that the classification systemproposed by Bhojraj7 is rational and should be followed.Only those patients who have destabilizing anteriordecompressive surgery especially in the context of pre-existing kyphosis be fixed anteriorly (cervical/cervicodorsalspine) or posteriorly (thoracic/thoracolumbar/lumbar spine).Those patients in whom the entire surgery can be doneposteriorly should be done with bilateral transpedicular/extracaitory decompression/debridement and instrumentationand fusion. Transpedicular instrumentation is safe andefficacious is correcting deformity and maintaining stability8-

11. Combined front and back surgeries have been reported12-14

and compared15 but should be considered with strict indicationsof more than 2 level affections, predominantly anteriorcompression producing neurodeficit, kyphosis over 40 degreesor in a growing child for mandatory posterior fusion.

For fusion, we have used autologous iliac crest strut/chip grafts as required but allograft fibula16 and cages canbe safely used.

CONCLUSIONIn properly selected patients, spinal instrumentation isjustified because of its safety and efficacy in achievingdeformity correction and solid fusion.

Basu, S et al


Estudo da prevalência da escoliose idiopática do...

Documents

Transcript of Estudo da prevalência da escoliose idiopática do...