ARTIGO ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE -...

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Resultados a longo prazo da vertebroplastia percutâneapara tratamento de fraturas vertebrais osteoporóticas

Long-term outcomes of percutaneous vertebroplasty fortreatment of vertebral osteoporotic fractures

Resultados a largo plazo de la vertebroplastia percutáneapara tratamiento de fracturas vertebrales osteoporóticas

ARTIGO ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE

Trabalho desenvolvido no Hospital Ernesto Dorneles, Porto Alegre (RS), Brasil.

1Médico ortopedista Chefe do Serviço de Coluna do Hospital Universitário de Santa Maria – Santa Maria (RS), Brasil.2Chefe do Serviço de Cirurgia da Coluna do Hospital Ernesto Dorneles – Porto Alegre (RS), Brasil.3Neurocirurgião do Serviço de Neurocirurgia Professor Mário Coutinho – Porto Alegre (RS), Brasil.4Residente do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Cristo Redentor de Porto Alegre (RS), Brasil.

Recebido: 22/02/2005 - Aprovado: 08/11/2006

RESUMOObjetivo: avaliar os resultados a longoprazo da vertebroplastia percutânea(VP) com polimetilmetacrilato (PMMA)no tratamento da dor associada àfratura vertebral osteoporótica.Métodos: foi realizado um estudo re-trospectivo em 24 pacientes com 37 fra-turas vertebrais osteoporóticas dolo-rosas por mais de quatro semanas, semalívio, com o tratamento conservador.A eficácia da VP foi avaliada por meioda escala visual numérica de dor (EVN).Resultados: a média do seguimento foide 18 meses. A dor foi avaliada pormeio da EVN e decresceu significa-tivamente (p< 0.001) do valor médiode 8.96 ± 0.95 antes da VP para 1.42 ±1.86 após 24 horas e 2.63 ± 2,06 no se-guimento a longo prazo. Houve dimi-nuição leve, mas estatisticamentesignificativa (p< 0.001) do benefício alongo prazo em relação a avaliação de24 horas de pós-operatório, apesar damelhora significativa de ambos em re-

ABSTRACTObjective: to assess the long-termoutcomes of the percutaneous verte-broplasty with polymethylmethacrylatefor the treatment of painful vertebralosteoporotic fracture. Methods: aretrospective study was conducted in27 patients with symptomatic vertebralosteoporotic fracture, painful for morethan 4 weeks, which had no relief withmaximum conservative treatment. Thepatients were operated in 2003 and theefficacy of percutaneous vertebro-plasty was assessed in 2005 utilizing avisual numeric scale of pain. Results:thirty-seven vertebrae treated bypercutaneous vertebroplasty intwenty-four patients were evaluatedwith long-term follow-up. The meanduration of follow-up was 18 months(range 14-25). The pain assessed byvisual numeric scale decreasedsignificantly (p< 0.001) from a mean of8.96 ± 0.95 before vertebroplastyto 1.42±1.86 after 24 hours e 2.63±2.06

RESUMENObjetivo: evaluar los resultados a lar-go plazo de la vertebroplastia percu-tánea (VP) con polimetilmetacrilato(PMMA) en el tratamiento del dolorasociado a la fractura vertebralosteoporótica. Métodos: un estudiorestrospectivo realizado en 24 paci-entes con fracturas vertebralesosteoporóticas dolorosas por mas de 4semanas, sin alivio con tratamiento con-servador. Los pacientes fueron opera-dos en el año 2003, de modo que laeficiencia de la VP fue evaluada en2005 a través de una escala visual nu-mérica (EVN) de dolor. Resultados:treinta y siete vértebras tratadas porVP en 24 pacientes fueron evaluadasen seguimiento por largo plazo. Laduración promedio del seguimiento fuede 18 meses (variación 14-25). El dolorevaluado a través de la EVN disminuyósignificativamente (p<0.001) de unpromedio de 8.96 ± 0.95 antes de laVP para 1.42 ± 1.86 después de 24

Daniel Salles de Barros1

Ernani Vianna de Abreu2

Marcelo Simoni Simões3

Munif Hatem4

03_vertebroplastia_final.pmd 15/6/2007, 14:1961

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lação ao pré-operatório. Conclusão: avertebroplastia percutânea parece serum procedimento útil a longo prazo namelhora da dor associada às fraturasvertebrais osteoporóticas que não res-ponderam ao tratamento conservador.

DESCRITORES: Fraturas da colunavertebral/etiologia; Fraturas dacoluna vertebral/cirurgia;Ostoeoporose/complicações;Osteoporose/cirurgia; Polimetilmetacrilato/uso terapêutico;Resultado de tratamento

at the time of later follow-up. Therewas a slight but significantly(p<0.001) diminution of long-termimprovement compared with 24 hourspost-operation. However, there wasimprovement of both compared to painbefore. Conclusion: percutaneousvertebroplasty appears to be a usefultreatment in the long term forosteoporotic vertebral fractures thathad no improvement with non-operative management.

KEYWORDS: Spinal fractures/etiology; Spinal fractures/surgery;Osteoporosis/complications;Osteoporosis/surgery; Polimethylmethacrylate/therapeutic use;Treatment outcome

horas y 2.63 ± 2.06 en el seguimientopor largo plazo. Hubo una disminuciónleve, pero estadísticamente signifi-cativa (p<0.001) del beneficio alargo plazo en relación a 24 horas depostoperatorio, a pesar de la mejoríasignificativa de ambos en relación alpreoperatorio. Conclusión: la verte-broplastia percutánea parece ser unprocedimiento útil a largo plazo enla mejoría del dolor asociado a lasfracturas vertebrales osteoporóticasque no respondieron al tratamientoconservador.

DESCRIPTORES: Fracturasespinales/etiologia; Fracturasespinales/cirurgía; Osteoporosis/complicaciones; Osteoporosis/cirurgía;, Polimetil metacrilato/usoterapéutico; Resultado deltratamiento

Barros DS, Abreu EV, Simões MS, Hatem M

INTRODUÇÃOCom o envelhecimento da população, a osteoporose temimpacto cada vez maior na saúde das pessoas. Caracterizadapelo decréscimo da massa óssea, a principal manifestaçãoclínica é a fratura patológica. A fratura por compressãovertebral (FCV) é a mais freqüente nas fraturas porosteoporose - sendo duas vezes mais freqüente que a fratu-ra do quadril - e está associada ao aumento da morbidade emortalidade, significativos na população idosa¹. Em geral,dois terços das fraturas vertebrais osteoporóticas não semanifestam por dor aguda e, devido a isso, somente uma emcada quatro são reconhecidas clinicamente². No entanto, aocorrência de uma fratura por compressão vertebral, mesmoassintomática, aumenta a incidência de uma nova fraturapor compressão vertebral em cinco vezes e em três vezespara a fratura no quadril. Apesar disso, as FCVs, em geral,não são detectadas por clínicos e subdiagnosticadas porradiologistas². A incidência das fraturas sintomáticas au-menta com a idade, de 0,2 por 1000 aos 45 anos a 1,2 por1000 aos 85 anos. A dor na FCV é variável. De modo agudo,alguns pacientes apresentam dor fraca e transitória, outrosnecessitam de hospitalização. A maioria deles melhora emquatro semanas, porém em outros pacientes os sintomasdolorosos podem persistir por meses e cronificar. O repou-so no leito alivia a dor, mas acelera a perda óssea. Destemodo, entra-se num ciclo vicioso de “FCV-dor-cifose-perdaóssea”, sendo que o risco de uma 2º VCF é 5 a 25 vezesmaior que naqueles sem FCV prévia. Há também o importan-te impacto econômico com as fraturas osteoporóticas³.

O tratamento FCVs visa ao alívio da dor e a estabilida-de mecânica. O tratamento não operatório inclui analgési-cos, fisioterapia, órteses, repouso na cama e narcóticosem alguns casos, além de medidas para aumentar a massa

óssea (mudanças no estilo de vida e medicações, como: ocálcio, a vitamina D, os bifosfonados, a calcitonina e a repo-sição hormonal nas mulheres pós-menopausa), que reque-rem de um a dois anos para apresentar resultados. Indica-ções para cirurgia aberta são raras e incluem o déficit neuro-lógico e instabilidade mecânica. Nas complicações com otratamento clínico tradicional – maior perda óssea e muscu-lar, efeitos adversos dos narcóticos, má tolerabilidade àsórteses – e a frágil estrutura óssea que impossibilita a cirur-gia aberta têm estimulado a procura por novos métodos detratamento³.

A injeção percutânea do polimetilmetacrilato (PMMA)através de cânula inserida no corpo vertebral –vertebroplastia – vem tomando espaço cada vez maior notratamento das FCV com dor intratável. Galibert eDeramond4 , começaram a usar em 1984 a aplicaçãopercutânea de PMMA para o tratamento do hemangiomavertebral agressivo. Posteriormente, as indicações expandi-ram-se para a metástase vertebral e FCV, sendo esta responsá-vel, atualmente, pela maior parte das indicações da percutânea(VP). Mais recentemente foi introduzida a cifoplastia, que acres-centa à vertebroplastia percutânea o uso de um balão inflávelno interior do corpo vertebral , antes da injeção do PMMA5. Omecanismo pelo qual a VP promove o alívio da dor não é total-mente esclarecido, existindo duas possibilidades. O aumentoda rigidez e força dos corpos vertebrais evitariamicromovimentos causadores da dor e proporcionaria maiorcapacidade de suportar carga, sendo que quanto maior o graude osteoporose, maior será o benefício6. A segunda explicaçãoseria que a elevação da temperatura causada pela polimerizaçãodo PMMA e o seu efeito tóxico neuronal lesariam irreversivel-mente as terminações nervosas dolorosas7.


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Resultados a longo prazo da vertebroplastia percutânea para tratamento de fraturas vertebrais osteoporóticas


A vertebroplastia é indicada em FCVs associadas a sin-tomas persistentes importantes por, no mínimo, quatro se-manas ou em casos de deformidade progressiva2,8-9.

Existem muitos pontos controversos sobre a utilizaçãoda VP. A colocação de material duro em contato com umavértebra adjacente osteoporótica aumentaria o risco de fra-tura na vértebra adjacente. Porém, a diminuição da deformi-dade cifótica (especialmente com a cifoplastia) tenderia adiminuir este risco9. Estudos experimentais mostram maiorbiocompatibilidade para novos cimentos (ex. cálcio fosfato)em relação ao PMMA, porém faltam estudos nos seres hu-manos comprovando estes resultados10. Outro ponto con-troverso é a quantidade de cimento que deve ser aplica-da, variando amplamente de 2 a 8 cm3. Mehbod9 su-gere 2 a 3 e 3 a 5 cm3 para vértebras torácica e lom-bar, respectivamente. Há consenso de que o enchimentocompleto da vértebra não é necessário3. Não tem sido de-monstrada diferença entre a abordagem uni ou bipedicular.Há discussão sobre a importância do intervalo entre a fratu-ra e a VP nos resultados finais do tratamento11-13.

A literatura internacional é rica em estudos demonstran-do resultados animadores a curto prazo da VP no alívio dador nas FCVs14-16, porém, são escassos os trabalhos comresultados a longo prazo da VP.

O objetivo deste estudo é apresentar os resultados da VPa longo prazo no tratamento da dor provocada pela fraturavertebral osteoporótica.

MÉTODOSTécnica operatória – as vertebroplastias do presente estudoforam realizadas sob anestesia local e sedação. Oprocedimento foi realizado sob condições estéreis e controlefluoroscópico. Foi utilizada a abordagem percutânea únicaem cada vértebra. Nas vértebras torácicas e L1 foi utilizadaa via parapedicular (Figura 1) e para as demais vértebraslombares a via póstero-lateral (Figura 2). Cânula de 4mm foiusada nas vértebras torácicas, e L1 e de 6,3 mm nas demaisvértebras lombares (Equimed, Porto Alegre, RS). O cimentofoi injetado manualmente sem alta pressão e com densidade“tipo pasta de dente”, sendo constituído de PMMA (SurgicalSimplex P, Howmedica, Shanmon, Ireland) misturado combário, para acentuar a sua radiopacidade (Figura 3 e 4). O nú-mero máximo de vértebras tratadas por procedimento foiquatro. Foi injetado 2 a 6ml de cimento por VP e a injeção foiacompanhada por fluoroscopia contínua, para evitar ovazamento para o canal vertebral, forame vertebral e plexovenoso. O procedimento durou em média 30 minutos. Foipermitido aos pacientes ficar em pé após 24 horas com altaapós 1,72 dias em média.

Figura 1Desenho esquemático da abordagem parapedicular

Figura 2Desenho esquemático da

abordagem póstero-lateral

Figura 3Radiografia pré operatória da paciente nº 23 em ântero-posterior e lateral, demonstrando FCVs em L1L2L3

Figura 4Radiografia pós-operatória da

paciente da Figura 1

Fonte dos desenhos: Spine Journal 2001


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Pacientes – As 37 VPs relatadas foram realizadas, con-secutivamente, em 24 pacientes no ano de 2003 (Tabela 1),no Hospital Ernesto Dorneles. A média de idade dos pacien-tes era de 75 anos (variando de 57 a 86 anos). Cinco pacien-tes (20 %) eram do sexo masculino e 19 (80%) do sexo femi-nino. O tempo de início dos sintomas da VP variou de duasa quatro semanas (média de dez semanas). Os pacientes apre-sentavam que sofriam dor intratável por métodos conser-vadores por no mínimo quatro semanas. No pré-operatório,todos os pacientes apresentavam evidências radiográficasde FCV e aqueles com fratura dolorosas por menos de 8semanas realizaram tomografia computadorizada (TC) paraavaliar a fratura da parede posterior do corpo vertebral, cujapresença contra-indicaria a VP pelo risco do extravasamentodo cimento. Nas fraturas com mais de 10 semanas não foirealizada TC de rotina, tendo em vista a fratura já estar emfase de consolidação. Foram também submetidas à cintilo-grafia óssea com Tc 99m, demonstrando hipercaptação(Figura 5), ou ressonância magnética (RM), demonstrando

TABELA 1 - Características clínicas dos pacientes submetidos a vertebroplastia percutânea

Paciente

1 L.C.

2 A.A

3 M.C.

4 R.P.

5 J.T.

6 N.S.

7 J.V.

8 M.F.

9 N.L.

10 C.S.

11 M.T.

12 I.M.

13 E.F.

14 L.M.

15 E.F.

16 I.S.

17 C.V.

18 F.M.

19 J.L.

20 F.M.

21 I.S.

22 A.A.

23 M.N.

24 A.G.

Seguimento(meses)

16

24

18

14

18

16

14

18

25

16

16

18

18

20

15

16

19

17

17

19

20

16

14

20

Idade/sexo

79/F

79/M

77/F

71/F

83/F

80/M

75/M

72/M

68/F

67/F

83/F

78/F

81/F

57/F

66/F

82/M

86/F

78/F

74/F

76/F

77/F

83/F

70/F

66/F

Níveistratados

T9

T11

L1

L1

L1

T12

T12, L1

L1

L1

T8, L1

L2

L2

T10, T12, L1

T10, T11

L2

L2, L1

L4

L1

L2

T12

T12, L1

T12, L1

L1, L2, L3

T12, L1, L2, L3

EVNpré-op

10

9

8

9

9

10

7

10

9

8

8

9

9

10

8

8

7

10

9

10

9

9

10

10

EVN 24hs pós-op

3

1

1

2

1

0

7

0

1

0

0

1

1

0

1

6

0

0

3

0

0

3

1

2

EVNlongo-prazo

5

2

3

2

1

0

7

2

5

0

1

4

2

2

2

7

1

1

4

0

4

5

1

2

hiperssinal em T2 com hipossinal em T1 ou aumento dosinal em T1 nas imagens com a supressão de gordura obti-das após a administração de contraste, antes do procedi-mento (Figura 6). Os pacientes queixando-se de dor sugestivade nova FCV no pós-operatório foram novamente submetidosaos exames de imagem citados anteriormente. A intensidadeda dor foi retrospectivamente avaliada por meio da escalavisual numérica (EVN). Essa escala varia de zero(correspondendo a ausência da dor) a dez (dor mais grave)correspondendo ao período pré-operatório, pós-operatóriode 24hs e a longo prazo (média de 18 meses, variando de 14a 25 meses). Os pacientes de número 10, 21 e 22 foram sub-metidos a procedimentos em tempos diferentes para os doisníveis de fratura descritos, com intervalos de 14, dois e seismeses entre as VPs, respectivamente.

Análise estatística – Os valores das EVN de dor no pré-operatório, 24 horas pós-operatório e na avaliação tardiaforam comparados por meio do teste de hipóteses não para-métrico pareado de Wilcoxon.


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Figura 5Cintilografia com aumentoda captação doradionuclídeo em L2, quedemonstra fratura aguda ousubaguda

Figura 6(A) RNM - Imagem em T1 demonstrando baixa intensidadedo sinal em L2, L1 e T12. (B) RNM - Imagem em T1 comsupressão de gordura demonstrando o aumento na captaçãodo sinal em T12 e L1 após a administração do contraste, masnão em L2(fratura crônica)

A B

RESULTADOSEste estudo abrandeu 24 pacientes submetidos à VP em 37vértebras (Tabela 1). A maioria das VPs foi realizada na junçãotoracolombar e coluna lombar. O número médio de vértebrastratadas por procedimento foi de 1,4 vértebras.

A dor pré-operatória avaliada pela EVN de 0 a 10decresceu de uma média de 8,96 ± 0,95 para 1,42 ± 1,86 em24 horas de pós-operatório. Na avaliação a longo prazo(média 18 meses, variação de 14 a 25 meses) a EVN foi de2,63 ± 2,06.

A análise dos dados mostrou redução significativa dador no pós-operatório imediato (p< 0,001) e a longo prazo(p< 0,001) em relação aos valores pré-operatórios. Apesardisto, houve redução estatisticamente significativa (p<0,001)do benefício tardio em relação à 24hs após a VP.

No seguimento pós-operatório foram detectadas novasfraturas em três pacientes (12,5 %), confirmadas por meio deRM ou cintilografia óssea com Tc99m. Os pacientes denúmeros 21 e 22 apresentaram, após dois e seis meses doprimeiro procedimento, fratura na vértebra adjacente superior(L1) que necessitou de nova VP para o alívio da dor.

O paciente 10 apresentou, após 14 meses da VP em L1,uma fratura sintomática em T8 que necessitou de VP. Ostrês pacientes(10,21e22) apresentaram melhora da dor apóso 2º procedimento.

A paciente 24 (Figura 7) havia sido submetida a artrodeseL4-L5-S1m setembro de 2002 por estenose de canal vertebralnestes níveis, sendo que em janeiro de 2003 sofreu FCVs emT12-L1-L2-L3

e em maio de 2003 foi submetida a

vertebroplastia destes níveis.

Dos 24 pacientes, nenhum relatou piora dos sintomasapós a VP, porém, no paciente sete não houve alteração naENV da dor nos diferentes tempos analisados. Entretanto,92 % dos pacientes estudados tiveram escore de 4 naavaliação após 24 horas de pós-operatório e 79 % escore de4 no seguimento a longo prazo. Nenhum dos pacientes tevecomplicação de relevânicia clínica relacionada àvertebroplastia.

Figura 7Radiografia lateral da

paciente nº 24




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DISCUSSÃOVários estudos a curto prazo têm mostrado a eficácia noalívio rápido da dor nos pacientes submetidos a VP14-17,com taxas de sucesso de 70 a 95%. Os resultados na melhorada dor obtidos neste trabalho estão de acordo com os poucosestudos existentes com seguimento a longo prazo. Os artigosrelatam o benefício a longo prazo, ressaltando uma levediminuição do benefício da VP no alívio da dor em relaçãoaos resultados a curto prazo no período pós-operatório.Utilizamos a via de acesso póstero-lateral nas vértebraslombares e o parapedicular nas torácicas, e não obtivemosnenhuma complicação grave, apesar da literatura descreveros riscos aumentados de pneumotórax e hematomaparaespinhal com o espaço da via parapedicular, e lesãonervosa ou da artéria segmentar com a via póstero-lateral18.

Grados et al.19 avaliando, retrospectivamente, resultadosde 34 VPs em 25 pacientes, com média de seguimento de 48meses (variação de 12 a 84 meses), conseguiram reduçãosignificante da dor após um mês de seguimento, compersistência do benefício a longo prazo, não havendodiferença estatisticamente significante entre os dois temposde avaliação. Somente um paciente não obteve melhora dador com a VP. Perez-Higuerast et al.20 e examinaram,prospectivamente, com no mínimo cinco anos de seguimento,13 pacientes submetidos a 27 VPs. Houve redução sig-nificativa da dor após três dias, três meses e cinco anos deseguimento (média de 66 meses), com leve redução nobenefício a longo prazo comparado ao de curto prazo. Issoocorreu especialmente nos pacientes com osteoporose gravee cifose residual. Legroux-Gérot21, em estudo prospectivo,seguiram 16 pacientes – submetidos a 21 VPs, por no mínimo12 meses (média: 35 meses). Foi observada melhorasignificativa da dor após seis meses, um ano e a longo prazo,sem mudança significativa na dor entre um ano e a últimaavaliação. Apesar disso, quatro pacientes apresentaram piorada dor na última avaliação em relação aos níveis pré-operatórios, quando avaliados pela escala numérica visualde dor. Barr et al.22 conduziram estudo retrospectivo de 38pacientes com FCV submetidos a 70 VPs. Em 36 pacientes(95%) houve alívio significante da dor em 48 horas de pós-operatório e, destes, 34 pacientes (94%) mantiveram obenefício a longo prazo, com média de 18 meses deseguimento. Não há consenso sobre a relação entre o tempode sintomas até a VP, ou seja, a idade da fratura, e osresultados a curto e longo prazo.

Kaufman et al.13, estudando 75 pacientes submetidos a122 VPs, concluíram que a idade da fratura não foiindependentemente associada com a dor pós-operatória.Entretanto, o aumento da idade foi independentementeassociado com maior necessidade de analgesia após a VPP.Não se sabe se esse fato está relacionado à maior tolerância edependência dos analgésicos nos pacientes com fraturas maisantigas. Yu et al.11 revisaram, retrospectivamente, 68 pacientessubmetidos a 68 VPs em diferentes estágios da FCV, sendo aidade da fratura menor que duas semanas em 22 pacientes, deduas semanas a dois meses em 22 e maior que duas meses em24 pacientes. No estágio agudo (< 2 semanas), os pacientesnecessitaram de maior tempo para a recuperação Após oseguimento médio de 13 meses, a conclusão foi de que osresultados da VP no tratamento das FCVs parecem dependerda idade da fratura, sendo os resultados melhores nas fraturasde duas semanas a dois meses de idade .

Brown et al. 12 avaliaram os resultados da VP em 41pacientes com FCV com mais de 1ano de idade (um a doisanos em 16 pacientes, > 2 anos em 25 pacientes) e compararamaos resultados de 49 pacientes com FCV com menos de umano de idade. Concluíram que 80% dos pacientes com fraturascom mais de 1 ano de idade tiveram melhora da dor após a VP,comparado a 92% no grupo controle. Entretanto, o alíviocompleto da dor ocorreu em 17% dos pacientes do grupo deFCVs crônicas, comparado a 49% no grupo controle.Concluíram que a maioria das FCVs dolorosas por mais de 1ano experimentam benefício após VP, mas o alívio completoda dor é mais freqüente em FCV sintomáticas com menos deum ano. Apesar do potencial da cifoplastia em restaurar aaltura do corpo vertebral e reduzir a cifose, não é sabido seesse fato refletiria em benefícios clínicos9. Necessita-se deestudo randomizado e controlado com número suficientede pacientes comparando o melhor tratamento conservadorpossível com a vertebroplastia e a cifoplastia para definir-secorretamente o papel, indicações e resultados em longo prazodas diferentes formas de tratamento das fraturas osteopo-róticas vertebrais.

CONCLUSÃOA vertebroplastia parece melhorar significativamente a dorassociada às fraturas osteoporóticas por compressãovertebral nos pacientes que não responderam ao tratamentoclínico, tanto a longo quanto a curto prazo.

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Correspondência

Ernani Vianna de Abreu

Rua Costa, 30, sala 603

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