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Espondilolistese traumática do áxis: estudo de 18 Casos

Traumatic spondylolisthesis of the axis: a study of 18 cases

Espondilolistesis traumática del axis: studio de 18 casos

ARTIGO ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE

Trabalho realizado no Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital de Clínicas e do Hospital do Trabalhador da Universidade Federal do Paraná – UFPR –Curitiba (PR), Brasil.

1Médico Assistente do Grupo de Cirurgia da Coluna - Hospital das Clínicas e Hospital do Trabalhador da Universidade Federal do Paraná – UFPR – Curitiba (PR), Brasil.2Médico Assistente do Grupo de Cirurgia da Coluna - Hospital das Clínicas e Hospital do Trabalhador da Universidade Federal do Paraná – UFPR – Curitiba (PR), Brasil.3Chefe do Grupo de Cirurgia da Coluna - Hospital das Clínicas e Hospital do Trabalhador da Universidade Federal do Paraná – UFPR – Curitiba (PR), Brasil.4Residente do 3º ano de Ortopedia e Traumatologia do Hospital de Clínicas – Universidade Federal do Paraná – UFPR – Curitiba (PR), Brasil.

Recebido: 29/09/2005 - Aprovado: 08/10/2006

Ed Marcelo Zaninelli1

Marcel Luiz Benato2

Xavier Soler I Graells3

Fernando Weiss Pessoa4

RESUMOObjetivo: a espondilolistese traumáti-ca do áxis (ETA) corresponde às fratu-ras do pedículo da segunda vértebracervical, sendo sua semelhança com afratura descrita como fratura do enfor-cado limitada aos achados radiológi-cos. O objetivo do presente estudo foiavaliar os casos de ETA tratados noServiço de Ortopedia e Traumatologiado Hospital do Trabalhador - Univer-sidade Federal do Paraná / UFPR comresultados do tratamento desta doen-ça seguindo protocolo interno com re-ferência ao tipo e tempo de imobiliza-ção. Métodos: foram avaliados 18 ca-sos de ETA tratados no Hospital doTrabalhador/ UFPR, no período de Ja-neiro de 2000 a Março de 2006, com opreenchimento pelos pacientes de pro-tocolo sobre dados de mecanismo detrauma, lesões associadas, método de

ABSTRACTObjective: the traumatic spondylo-listhesis of the axis (TSA) is abipedicular fracture of secondcervical vertebrae.This fracture isradiographically similar of thejudicial hanging, but the similarityended there. The objective of thisstudy was to evaluate the treatmentof TSA cases. Methods: this studyevaluating 18 cases of TSA treated atHospital do Trabalhador/ UFPRfollowed time between January 2000and March 2006. Patient´s chartswere studied for circumstances ofinjury, associated injuries, treatmentmethod and final clinical andradiographic outcomes, with minimal4 months follow-up. Results: allpatients after treatment (17 orthesisand 1 surgery) had a successfulradiographic union and neck

RESUMENObjetivo: la espondilolistesis traumá-tica del axis (ETA) corresponde a lasfracturas del pedículo de la segundavértebra cervical, siendo su semejanzacon la fractura descrita como fracturadel ahorcado limitada a los hallazgosradiológicos. El objetivo diste estudiofue evaluar los casos de ETA e losresultados del tratamiento mediante elprotocolo interno con abordaje de tipoe tempo de immobilization. Métodos:el presente estudio realizó una eva-luación de 18 casos de ETA tratadosen el Hospital do Trabalhador/ UFPRdurante el periodo de enero de 2000 amarzo de 2006. Los pacientes llenaronel protocolo de datos evaluando elmecanismo de trauma, lesionesasociadas, método de tratamiento y clí-nica y radiológicamente al final deltratamiento con seguimiento mínimo de

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tratamento e condição clinica e radioló-gica ao final do tratamento, com segui-mento mínimo de quatro meses. Resul-tados: todos os pacientes apresenta-ram resultados satisfatórios após o tra-tamento (17 conservador e um cirúrgi-co), com consolidação da fratura e boafunção clínica. Conclusão: a ETA é umafratura benigna, com bons resul-tadoscom tratamento com órtese cervical ecom indicações específicas para trata-mento cirúrgico.

DESCRITORES: Espondilolistese/etiologia; Espondilolistese/terapia; Áxis/lesões; Vértebrascervicais/lesões

function. Conclusion: the TSA is abenign form fracture, with good resultsafter orthosis treatment and specificsurgery indications.

KEYWORDS: Spondylolisthesis/etiology; Spondylolisthesis/therapy; Axis/injuries; Cervicalvertebrae/injuries

4 meses. Resultados: todos los paci-entes tuvieron resultados satisfacto-rios después del tratamiento (17 con-servador y 1 quirúrgico), con consoli-dación de la fractura y buena funciónclínica. Conclusión: la ETA es unafractura benigna, con buenos resul-tados con tratamiento con ortosis cer-vical y con indicaciones específicas paratratamiento quirúrgico.

DESCRIPTORES: Espondilolistesis/etiología; Espondilolistesis/terapía; Axis/lesiones; Vértebrascervicales/lesiones



INTRODUÇÃO A espondilolistese traumática do áxis corresponde àsfraturas do pedículo da segunda vértebra cervical, sendoresponsáveis por aproximadamente 5% das fraturascervicais. Apesar de sua baixa freqüência é uma doençafascinante sob o ponto de vista histórico1-3. Em 1866,Houghton descreveu pela primeira vez a fratura-luxaçãodo áxis em condenados submetidos à execução porenforcamento com estudos anatômicos. Marshall, em1888, observou que durante as execuções o nó da cordadeveria ser colocado em posição submentoniana, sóassim ocorreria fratura do áxis, demonstrando o me-canismo de lesão da doença que ficou conhecida comofratura do enforcado, hiperextensão e distração4. Osprimeiros estudos radiográficos da fratura do arcoposterior do áxis em vítimas de acidentes com veículosautomotores foram feitos por Vermooten, em 1921 eGrogono em 19545.

O termo espondilolistesis traumática do áxis (ETA)foi utilizado pela primeira vez em 1964 por Garber6, eSchneider, em 1965, detalhou o mecanismo de lesão emvítimas de acidentes automobilísticos, chamando atençãopara associação com lesões graves de face e traumatismocranioencefálico. Também ficou demonstrado por seuestudo que a maioria das fraturas do pedículo do áxisocorrem por um mecanismo de hiperextensão ecompressão axial, e não a distração ocorrida nos en-forcamentos judiciais7. Reconhecidas as diferenças emrelação à lesão descrita há dois séculos, resta ao cirurgiãoa compreensão do mecanismo de trauma para melhororientação do tratamento indicado.

De acordo com a classificação de Levine4,8-9, a fraturatipo I acontece por meio do arco posterior. A fratura dapars bilateral ocorre no mesmo nível sendo o traço dafratura transverso. Não há angulação ou translação maior

de 3mm. Apresenta mecanismo comum de compressãoaxial e hiperextensão, sendo o tipo mais comum1,10.

Quando a fratura da pars acontece bilateralmente,porém em diferentes níveis, considera-se uma varianteatípica da fratura tipo I (tipo IA), provavelmente com omesmo mecanismo de trauma associado à inclinaçãolateral da cabeça11.

O tipo II é dividido em dois grupos: II e IIA. O tipo IIé caracterizado por angulação e translação superior a3mm. Acredita-se que um mecanismo de secundário deflexão seguindo o trauma inicial de compressão ehiperextensão seja o responsável pelo desvio sig-nificativo. O tipo IIA é diferenciado do tipo II pelo traçode fratura que é oblíquo (diferente do traço verticalcorrespondente a tipo II) e pela grande angulação naausência de translação maior de 3mm. Isto se deve aomecanismo de trauma de flexo-distração diferente de suaforma típica1,10. A compreensão e a diferenciação entre osdois tipos são de crucial importância no momento dotratamento, visto que a redução por meio de tração emhalo aplicável ao tipo II provocará o alargamento espaçodiscal C2- C3 na fratura tipo IIA, com instabilidade epossível alteração neurológica4,12.

A fratura tipo III, rara, corresponde a um grande desvioangular e translação superior a 3mm associada à luxaçãouni ou bilateral das facetas articulares. Acredita-se que omecanismo responsável por este tipo de lesão seja a flexo-distração1,10.

O objetivo do presente estudo foi avaliar os casos deETA tratados no Serviço de Ortopedia e Traumatologiado Hospital do Trabalhador/Universidade Federal doParaná com resultados do tratamento desta doençaseguindo protocolo interno com referência ao tipo e tempode imobilização.

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Zaninelli EM, Benato ML, Graells XS, Pessoa FW


MÉTODOSNo período de janeiro de 2000 a março de 2006, foram atendidosno pronto-socorro do Hospital do Trabalhador daUniversidade Federal do Paraná (Curitiba-PR) 192 pacientescom fraturas da coluna cervical, sendo 18 pacientesportadores de fraturas do pedículo do áxis, correspondendoa 9,35% dos casos. Todos os pacientes preencheram umprotocolo de dados composto por informações de sexo, idade,mecanismo do trauma, lesões associadas, presença de lesãoneurológica, forma de investigação radiológica, classificaçãoradiográfica pela escala de Levine e Edwards, método detratamento instituído, tempo de seguimento, avaliaçãoradiográfica e funcional pós-consolidação.

Entre os 18 pacientes, nove eram do sexo masculino e novedo feminino, com idade média de 36 anos (16 a 64 anos). Osmecanismos de trauma mais freqüentemente encontrado foram:acidentes automobilísticos em 77% (n =1 4), atropelamentos13% (n=02), e quedas de altura 13% (n = 02). As principaislesões associadas são detalhadas na Tabela 1.

Todos os pacientes apresentavam escala neurológica deFrankel E, e foram avaliados por radiografias cervicais em perfile transoral, seguidos por cortes tomográficos. Com relação ásfraturas associadas, um dos pacientes apresentava fratura doarco posterior de C1, sendo instituído o tratamento conservadorcom órtese cervical por 12 semanas (Figura 1).

Foi empregada a classificação de Levine e Edwards quedivide estas fraturas em tipo I, II, IIA e III, sendo encontradopor nós dez casos tipo I, seis casos tipo II, um caso de tipoIIA, e nenhum III (Tabela 2).

Foi instituído tratamento conservador em 17 casos,realizado por meio de imobilização com órtese cervical (colartipo Philadelphia ou Minerva) por um período de 8 a 12semanas, e em um caso considerado instável foi empregadotratamento cirúrgico realizado via posterior com artrodeseC1-3 por amarrias posteriores e enxerto autólogo de ilíacoseguido por imobilização cervical com colar tipo Philadelphiapor oito semanas (Figuras 2 e 3).

Todos os pacientes completaram o protocolo de estudo,sendo o tempo de seguimento mínimo de quatro meses, variandode 4 a 12 meses. Os mesmos foram chamados, sendo, então,realizada avaliação clínica e funcional, além de radiografiasdinâmicas e TAC em casos específicos. A avaliação e seguimentode todos os pacientes foram realizados pela equipe de cirurgiada coluna do Hospital do Trabalhador /UFPR.

RESULTADOSO seguimento dos pacientes foi realizado por meio deretornos ambulatoriais com 2-4-8 semanas e no 4º, 6º, 8º e12º mês. A consolidação óssea ficou documentada em todosos casos após 12 semanas do tratamento com radiografiasdinâmicas em perfil. Após a consolidação óssea, todos ospacientes foram submetidos a testes de mobilidade cervicale dor sendo questionados quanto à satisfação após o términodo tratamento. A avaliação mostrou a seguinte distribuição:muito satisfeitos 86,6% (n=13), satisfeitos 13,4% (n = 02) enão satisfeito (n=0).

TABELA 1 - Lesões associadas

Lesão Associada Número de Casos

Trauma Cranioencefálico 03

Trauma Abdominal 02

Trauma Torácico 01

Fraturas Associadas 02

Nenhuma 10

Fonte: Grupo de Coluna-Serviço de Ortopedia eTraumatologia do HT UFPR.

Figura 1À esquerda: paciente do sexo masculino, com fraturaassociada do arco de C1. À direita: após nove semanas:fratura consolidada

Tipo da Fratura Número de Casos

Tipo I 10

Tipo II 06

Tipo IIA 01

Tipo III 00

TABELA 2 - Tipos de fratura

Fonte: Grupo da Coluna - Serviço de Ortopedia eTraumatologia HT / UFPR.

DISCUSSÃOVários estudos demonstraram que a espondilolistese traumá-tica do áxis é erroneamente denominada fratura do enforcado13.A não ser pelos achados radiográficos, as semelhanças sãomínimas em relação à doença historicamente descrita.Atualmente, na era da alta velocidade, a grande maioria dasfraturas é causada por acidentes automobilísticos, fatoconfirmado pelo estudo em que mais de 70% dos casosestavam envolvidos com acidentes de trânsito.

Em relação ao mecanismo de trauma, muito tem se dis-cutido a este respeito. Vários estudos demonstraram que

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trauma em compressão axialsomado à hiperextensão cer-vical é o principal mecanismoresponsável pela ETA1,13. Noentanto, alguns graus detranslação e angulação leva-ram à suspeita de apenas acontinuidade do trauma emhiperextensão não seria capazde reproduzir1,13-14. Acredita-sehoje que existam vários meca-nismos distintos, muito bemaplicados na classificação deLevine e Edwards, levando-seem conta aspectos radiográ-ficos com preditores do meca-nismo de trauma que o divideem três tipos.

Dentre os três tipos prin-cipais, os tipos I e II são osmais freqüentes10,15, sendo o II mais comum que IIa. Nesteestudo, dez pacientes apresentaram fratura tipo I e sete tipoII correspondendo á 94% dos casos. A maioria, portanto,são lesões estáveis. Muito embora a espondilolistesetraumática do áxis seja resultante de traumas de grandeenergia (ex. acidente automobilístico), raramente há com-prometimento neurológico (6- 16%). Isto se deve ao con-seqüente aumento do diâmetro do canal medular, diferenteda fratura descrita nos enforcamentos judiciais1-2,15. A fraturatipo III apresenta maiores índices de alteração neurológicaem comparação aos grupos I e II4, felizmente é o tipo menosfreqüente.

Dos 18 pacientes nenhum apresentou déficit neurológico.Três pacientes apresentavam TCE associado, porém tiveramremissão dos sintomas após medidas específicas da neuroci-rurgia. Dois dos pacientes se apresentaram no pronto-socorro deambulando com queixa de dor e limitação demovimento, queixa comum aos demais pacientes do estudo.

O tratamento como regra geral é conservador. Apósestudo radiográfico e tomográfico adequado, a classificaçãoserve como guia para o tratamento pelos critérios deestabilidade e mecanismo do trauma4,15. Os pacientes comfratura tipo I foram tratados com imobilização imediata comcolar tipo Philadelphia e mantidos por oito semanas. Estudosdemonstraram que no tipo I o tratamento com gesso tipoMinerva, assim como halo-gesso, apesar de promoveremmaior estabilidade que as órteses cervicais, não apresentaramganho adicional com o inconveniente de trazerem maiordesconforto ao paciente4,16. Optou-se por tratar os pacientestipo II com redução imediata com halo craniano, usandocomo parâmetro de estabilidade e redução adequadatranslação menor de 4-5 mm e angulação 10-15°2. Atingidoeste objetivo foi aplicado colar cervical por período de 12semanas até consolidação da fratura.Todos os pacientesdo presente estudo apresentaram bons resultados ao finalde um ano do tratamento. Houve 100% de consolidação.

Figura 2Fratura grau IIa:

radiografia simples etomografia

computadorizada

Figura 3Fratura tipo IIa, tratamento cirúrgico. Pós-operatório imediatoe com 12 semanas

Todos os pacientes com fratura tipo II apresentaram algumaperda de redução dentro dos critérios aceitos, no entantonão houve comprometimento funcional. Dois pacientespermaneceram com dor residual de fraca intensidade, quenão os atrapalhava nas atividades diárias.

CONCLUSÃOA espondilolistese traumática do áxis se comporta comodoença benigna. Apesar de ser proveniente de traumasde alta energia, são fraturas estáveis, geralmente semdéficit neurológico e com taxas de consolidação próximasde 100%. Porém, são fraturas em que o diagnóstico nemsempre é realizado no primeiro atendimento, devido aossintomas discretos, radiografias de baixa qualidade e baixoíndice de suspeita do examinador. Quase todos os casossão passíveis de tratamento conservador e apresentamos bons resultados funcionais e baixo índice de dorresidual.

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Zaninelli EM, Benato ML, Graells XS, Pessoa FW


Correspondência

Marcel Luiz Benato

Av. Vereador Toaldo Túlio 980

Santa Felicidade

Curitiba – Paraná, PR, Brasil

82320-010

Tel: + 41 3273-3674 / 41 9647-2223

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