Estudo de um Grupo de Grávidas com Diabetes Gestacional … · 2013-07-30 · glicose com...

Faculdade de Ciências da Nutrição e Alimentação da Universidade do Porto

Estudo de um Grupo de Grávidas com Diabetes Gestacional seguidas numa consulta

multidisciplinar de Diabetes e Gravidez QjGSA)

Ano Lectivo 2001/2002

Ana Raquel Malheiro Silva Oliveira

INDICE

ÍNDICE

LISTA DE ABREVIATURAS

RESUMO

INTRODUÇÃO.

OBJECTIVO

MATERIAL E MÉTODOS

RESULTADOS

DISCUSSÃO

CONCLUSÃO

.10

11

15

.33

48

BIBLIOGRAFIA

ANEXOS

LISTA DE ABREVIATURAS

ADA - American Diabetes Association

DG - Diabetes Gestacional

HbA1c - Hemoglobina Glicada

HGSA - Hospital Geral de Santo António

IMC - índice de Massa Corporal

OMS - Organização Mundial de Saúde

PTGO - Prova de Tolerância â Glicose

RN - Recém-nascido

WHO - World Health Organization

Diabetes Gestacional

RESUMO

A maternidade tem sido ao longo dos séculos uma realização da mulher.

As complicações maternas e fetais que podem surgir no decurso da gravidez bem

como as morbilidades do recém-nascido, são episódios que podem ensombrar

esta felicidade. A diabetes mellitus é uma das doenças maternas que pode

aumentar o risco da gravidez.

Este estudo foi realizado com a finalidade de analisar as características das

grávidas com diabetes gestacional seguidas na consulta multidisciplinar de

diabetes e gravidez do Hospital Geral de Santo António. Foi efectuado um estudo

retrospectivo baseado na análise dos processos clínicos de 46 grávidas com este

diagnóstico. Estas grávidas foram distribuídas por dois grupos, em que o grupo 1

correspondia às grávidas com o diagnóstico efectuado no 1 o ou 2o trimestres e no

grupo 2 foram colocadas as grávidas com o diagnóstico realizado no 3o trimestre.

A amostra foi caracterizada segundo a avaliação antropométrica e

avaliação médica, foram também analisados os dados dos recém-nascidos. O

grupo 1 apresentava uma média de idades estatisticamente superior ao grupo 2

(p<0.05). Em relação ao peso prévio à gravidez, ao IMC prévio e ao peso da

grávida no parto, em cada um destes parâmetros foram encontradas médias de

valores estatisticamente superiores nas grávidas do grupo 2 em relação às do

grupo 1 (p<0.05). Para o total da amostra, foram encontradas diferenças

estatisticamente significativas na correlação entre o peso prévio à gravidez e o

peso do RN (p<0.05) e na correlação entre o peso da grávida no parto e o peso

do RN (p<0.05). Apenas para o grupo 2, foram encontradas diferenças

estatisticamente significativas na correlação entre a evolução do peso da grávida

no total da gestação e o peso do RN (p<0.05).

Estudo de um grupo de grávidas com diabetes gestacional seguidas numa consulta multidisciplinar de diabetes e gravidez (HGSA)

Diabetes Gestacional 1

INTRODUÇÃO

DIABETES GESTACIONAL

Definição

A diabetes gestacional (DG) é definida como qualquer grau de intolerância à

glicose com aparecimento pela primeira vez durante a gravidez. Esta definição é

aplicada tanto para tratamento só com dieta como para o tratamento com dieta e

insulina e aplica-se mesmo que esta condição persista depois da gravidez ou

desapareça no fim desta (123).

A DG resulta da incapacidade da mulher , durante a gravidez, secretar

insulina suficiente para compensar o aumento nutricional necessário para a

gestação, o aumento da adiposidade devido à gravidez e o aumento das

hormonas anti-insulínicas como o lactogénio placentário humano, a prolactina, o

Cortisol e a progesterona. Este crescimento hormonal progressivo provoca um

aumento da insulino-resistência, até que surge a descompensação metabólica,

que dá lugar à DG <45).

Este diagnóstico pode incluir um pequeno grupo de mulheres com diabetes

incipiente ou pré - existente que apenas foi descoberto durante os exames

laboratoriais de rotina efectuados durante a gravidez (13>. Devido à DG ser uma

doença que aparece tipicamente em gestações tardias, esta possibilidade é

particularmente grande se forem detectadas hiperglicemias no primeiro trimestre

(6).


2 Diabetes Gestacional

Aproximadamente 7% do total de gestações são complicadas com DG. A

prevalência pode ir de 1 a 14% do total de gestações, dependendo da população

estudada e do tipo de testes de diagnóstico usados <2).

Mulheres com DG têm um maior risco de desenvolverem diabetes tipo 2

(geralmente não insulino - dependente) no futuro da sua vida w. A dimensão do

risco depende tanto dos critérios de diagnóstico utilizados para detectar a DG

como dos factores de risco maternos, alguns dos quais são potencialmente

modificáveis enquanto outros não. Os factores de risco imodificáveis são a etnia,

o peso anterior à gravidez, idade, paridade, história familiar de diabetes, grau de

hiperglicemia na gravidez e imediatamente após o parto. Os factores de risco

modificáveis são a persistência de obesidade, futuro ganho de peso e as

gestações subsequentes. Outros factores de risco alteráveis nestas mulheres são

o nível de actividade física, a quantidade de gordura ingerida e outros estilos de

vida que vão adversamente afectar a resistência à insulina, como o tabaco ou

outras drogas (6).

Rastreio

Esta doença manifesta-se geralmente no terceiro trimestre de gestação (2).

Todas as grávidas devem ser submetidas a uma prova de rastreio para a DG

entre a 24a-28a semana de gestação. Exceptuam-se as grávidas que apresentem

um valor ao acaso de glicemia plasmática > 200 mg/dl fora do contexto do teste

de rastreio, ou um valor de glicemia em jejum > 126 mg/dl segundo o critério da

American Diabetes Association (ADA) /97 ou da OMS / Relatório preliminar 1998.

Neste caso, a grávida é diagnosticada como tendo diabetes <7). Há tendência para

recomendar o rastreio selectivo com exclusão das grávidas que apresentam baixo



risco cujas características são idade inferior a 25 anos, peso normal antes da

gravidez, ausência de familiares de 1o grau com diabetes e não pertencendo a

etnias de risco onde a diabetes é altamente prevalente (278).

O teste de rastreio consiste na administração de um soluto glicosado

contendo 50 gr de glicose em 200 cc de água, administrado por via oral a

qualquer hora do dia. Uma hora após a ingestão deste soluto, faz-se a colheita de

sangue para determinação da glicemia <78)

Se o valor de glicemia plasmática for > 140 mg/dl, o rastreio é considerado

positivo para a DG. Para confirmação do diagnóstico, a grávida deverá ser

submetida a uma prova de tolerância oral à glicose (PTGO) com 100g de glicose.

Se o valor da glicemia plasmática no teste de rastreio for < 140 mg/dl, este teste

deverá ser repetido na 32a semana de gestação (7>8).

Nas mulheres grávidas que têm um risco elevado para desenvolverem

intolerância à glicose, isto é, que apresentem familiares em 1o grau diabéticos,

obesidade - IMC > 30, multiparidade > 4 partos, idade > 35 anos, história de

macrossomia fetal > 4 KG, dois ou mais abortos espontâneos em gestações

anteriores ou com história prévia de DG, o teste de rastreio deve ser feito no 1o

trimestre. Se for negativo, deverá ser repetido entre a 24a-28a semana de gravidez

e, se negativo, de novo na 32a semana (278).

Diagnóstico

O diagnóstico da DG é baseado na PTGO. Os critérios de interpretação

deste teste durante a gravidez foram definidos inicialmente por O'Sullivan e

Mahan com base no risco para o desenvolvimento de diabetes após a gravidez



(2-7.8). Este critério corrigido posteriormente para os valores de glicemia plasmática

(inicialmente eram do sangue total) tem sido recomendado pelas três

conferências de consenso de DG. Em 1997, a 4a conferência sobre DG

recomendou a sua manutenção, mas considerando valores de glicemia mais

baixos de acordo com os critérios de Carpenter e Coustin (17>. A prova deve ser

efectuada de manhã após uma noite de jejum de pelo menos 10 horas, mas não

superior a 14 h. Deve ser precedida, nos três dias anteriores, de uma actividade

física regular e de uma dieta não restritiva contendo uma quantidade de hidratos

de carbono de pelo menos 150 g por dia (137>. A paciente deve abster-se de fumar

anteriormente ao teste (1). A prova consiste na ingestão oral de um soluto

glicosilado contendo 100 g de glicose em 400 ce de água (3.7). São feitas

colheitas de sangue para determinação da glicose plasmática nos tempos 0, 1h,

2h, 3h após a ingestão do soluto. O diagnóstico definitivo requer que pelo menos

dois ou mais valores sejam iguais ou superiores aos referidos na tabela 1 c 3,7,8)

Hora Glicemia Plasmática - mg/dl

(mM)

0 95 (5,3)

1h 180(10,0)

2h 155(8,6)

3h 140 (7,8)

Tabela 1 - Critério para o diagnóstico de DG (Carpenter e Coustin) Adaptado de: Diabetes Care 2001; 24 (suppl.1):S77-S79

Se negativa deverá ser repetida na 32a semana.

A avaliação da HbA1c está demonstrada como não sendo um teste de

diagnóstico sensível para a DG <3).



Actualmente não existe uma uniformização de critérios para o diagnóstico

de DG, contudo vários estudos estão a decorrer com essa finalidade <37).

Reclassificação

Na primeira consulta após o parto, 6 a 8 semanas depois, todas as

mulheres a quem foi diagnosticada uma DG devem ser submetidas a uma PTGO

com 75 g de glicose, para serem reclassificadas de acordo com os critérios da

OMS (Relatório preliminar 1998) ou (ADA/97).

Se a prova for normal, serão classificadas como tendo uma anormalidade

prévia de tolerância à glicose.

Se a prova estiver alterada, serão classificadas de acordo com os critérios

da OMS, como tendo diabetes mellitus ou diminuição de tolerância à

glicose(anexo1), ou de acordo com os critérios da ADA, como tendo anomalia da

glicemia em jejum, anomalia da tolerância à glicose ou diabetes mellitus (anexo2)

Todas as mulheres que fizeram uma DG prévia e que apresentem valores

normais da PTGO do pós-parto devem ser vigiadas com regularidade e fazerem

determinações da glicemia em jejum anualmente, pois têm um risco aumentado

para desenvolverem diabetes (78).

Considerações obstétricas e perinatais

A presença de hiperglicemias em jejum pode ser associada a um aumento

do risco de morte fetal intra-uterina durante as últimas 4-8 semanas de gestação.

Embora uma DG não complicada, com ausência de hiperglicemias em jejum não

seja associada ao aumento da mortalidade perinatal, a DG aumenta o risco de

macrossomia fetal <2). A hipoglicemia neonatal, icterícia, policitemia e hipocalcémia



poderão complicar a DG<2). A DG está associada a uma maior frequência de

hipertensão materna e de uma maior necessidade de cesariana (2).

A mais frequente morbilidade fetal é a macrossomia, a qual está associada

com um aumento do risco de problemas fetais e asfixia (9>. O feto descendente de

uma mãe diabética com um mau controlo metabólico poderá ter macrossomia à

nascença (> 4 Kg ou > percentil 90 no peso para a idade gestacional), em

contraste com os recém-nascidos de mães diabéticas bem controladas e de mães

não diabéticas e não obesas (10>. Uma consequência de uma macrossomia fetal

não detectada poderá ser um difícil parto eutócico juntamente com uma distocia

dos ombros que irá resultar em traumas no parto e/ou asfixia (1°).

De acordo com um estudo realizado por Adams et ai, as sequelas de DG

não diagnosticada ou identificada tardiamente aumentam o risco de macrossomia,

distocia dos ombros e traumas relacionados com o parto, independentemente da

obesidade materna e de outras variáveis com influência comprovada. As

modificações alimentares e o seu controlo estão associadas com a redução

destas morbilidades fetais na maioria das grávidas com DG <11).

Estratégias terapêuticas durante a gestação

O controlo metabólico deverá ser direccionado para detectar hiperglicemias

suficientemente severas que possam aumentar os riscos para o feto. A auto-

monitorização diária da glicose sanguínea aparece como sendo uma forma

fundamental de controlo das glicemias sanguíneas <2).

A monitorização da glicose na urina não é utilizada na DG. A monitorização

das cetonas na urina poderá ser útil na detecção de ingestões insuficientes em



termos calóricos ou em quantidade de hidratos de carbono em mulheres

submetidas a dietas restritivas (2).

Terapêutica nutricional

Todas as mulheres com DG deverão receber aconselhamento nutricional,

efectuado por um nutricionista, de acordo com as recomendações da ADA (2). O

plano alimentar deve ser personalizado de acordo com o estado nutricional da

grávida, respeitando, se possível, os hábitos alimentares, culturais e religiosos <7).

A dieta deve ser equilibrada e o seu valor calórico fraccionado por 3 refeições

principais e 3 a 4 intermédias (meio da manhã e 1-2 lanches, dependendo do

intervalo almoço - jantar) e uma refeição antes de jantar. Esta deverá ser

composta por leite ou derivados sempre acompanhados de alimentos ricos em

hidratos de carbono complexos, no sentido de evitar a hipoglicemia nocturna e a

cetose matinal (7>.

O valor calórico aconselhado deverá obedecer à seguinte distribuição de

macronutrientes: 50 a 55% de hidratos de carbono; 30% de gorduras; 15 a 20%

de proteínas <7>.

Na maior parte das vezes a terapêutica nutricional é suficiente para

controlar os valores de glicose, no entanto quando os níveis glicémicos saem por

mais de uma vez fora dos intervalos da normalidade, torna-se necessário juntar a

esta terapêutica a insulinoterapia <12>.

Os objectivos da terapêutica nutricional são alcançar ou manter a

normoglicemia, de modo a minimizar o risco de uma criança macrossómica e

estabelecer um plano alimentar adequado ao estado de gravidez, que contenha



todos os nutrimentos essenciais ao desenvolvimento fetal e ao bom estado

materno (13>.

Terapêutica educacional

Esta terapêutica incide técnica de auto-vigilância glicémica, bem como na

necessidade do cumprimento do regime alimentar e vigilância ponderal. Quando

há necessidade de administração da insulina, deve fazer-se o ensino da técnica

de administração e o ensino do ajuste da dose face aos valores da glicemia

capilar. Esta educação deve também visar a prevenção da futura diabetes, pelo

que, durante a gravidez e puerpério se deve reforçar a necessidade da

manutenção, a médio e a longo prazo, de um regime alimentar adequado e

actividade física regular, com vista à normalização ponderal <7).

Auto-vigilância

Nas grávidas tratadas apenas com terapêutica nutricional e actividade física,

a auto-vigilância glicémica é realizada 3 a 4 vezes por dia (em jejum e 1 h após

cada uma das três refeições principais). Nas grávidas tratadas com insulina a

auto-vigilância é feita antes e depois de cada refeição principal e antes de deitar

(7).

A auto-vigilância é fundamental no tratamento da DG pois permite avaliar a

eficácia da terapêutica nutricional e exercício físico e permite avaliar as

necessidades de insulina e os ajustes das suas doses quando prescrita <712).


Diabetes Gestational 9

Actividade física

A actividade física deverá ser programada de modo a melhorar a utilização

periférica da glicose, privilegiando o exercício físico dos membros superiores,

excepto se existir qualquer complicação obstétrica que o desaconselhe (7).

A actividade física tem efeitos na sensibilidade à insulina, na secreção da

insulina e no metabolismo da glicose tanto em mulheres diabéticas como não

diabéticas <614). Um estudo realizado com 20 grávidas não praticantes de

actividade física demostrou que estas grávidas ao praticarem actividade física

moderada passavam a apresentar valores de glicemia pós-prandial

significativamente mais baixos do que quando não faziam exercício físico. Este

estudo demonstrou que mulheres com DG podem beneficiar do exercício físico

moderado pós-prandial, evitando potencialmente a terapêutica insulínica (14>.

Insulinoterapia

Se após 1 a 2 semanas de terapia nutricional e exercício físico, os valores

de glicemia forem por mais que uma vez, em jejum > 90 mg/dl e/ou pós-prandial

>120 mg/dl, deve ser iniciada a insulinoterapia (2,7,15,12).

Por tudo o que foi referido anteriormente torna-se importante fazer uma

análise das características das grávidas com diagnóstico de diabetes gestacional,

fazendo um estudo nomeadamente dos principais factores de risco e causas do

aparecimento de morbilidades no RN, essencialmente da macrossomia que é a

mais frequente, e avaliar as repercussões do seguimento em consulta

multidisciplinar.



OBJECTIVOS DO ESTUDO:

- Estudar as características das mulheres com Diabetes gestacional;

- Estabelecer uma comparação entre as grávidas com diagnóstico de DG

no 1o e 2o trimestre de gestação e as grávidas com o mesmo diagnóstico

no terceiro trimestre de gestação.

- Avaliar a evolução do peso da grávida com diabetes gestacional desde o

início da gravidez até à 1a consulta e daí até ao parto;

- Relacionar a evolução do peso da grávida, durante a gestação, com o

peso do recém-nascido;

- Estabelecer uma relação entre o IMC prévio à gravidez, o peso inicial da

grávida, o peso da grávida no parto e o peso do recém-nascido;

- Estabelecer uma relação entre o controlo metabólico da mãe ao longo da

gestação e o peso do RN;

- Estabelecer uma relação entre a HbA1c da grávida e o peso do RN;

- Analisar a importância do nutricionista na equipa multidisciplinar que

acompanha a grávida com Diabetes gestacional;



MATERIAL E MÉTODOS

Desenho de estudo

Neste trabalho de investigação foi efectuada a avaliação de grávidas com

diabetes gestacional seguidas na consulta multidisciplinar de Diabetes e Gravidez

do HGSA, no período entre Outubro de 2001 e Junho de 2002. Foi realizado um

estudo retrospectivo dos processos clínicos de 46 grávidas.

Critérios de elegibilidade:

Os critérios de inclusão para este estudo foram os seguintes:

Grávidas com o diagnóstico de diabetes gestacional (2 ou mais

valores alterados na PTGO ou 1 valor ao acaso de glicemia

plasmática > 200 mg/dl ou 1 valor de glicemia em jejum > 126

mg/dl);

Grávidas com mais de uma consulta;

Grávidas cujo o parto tivesse decorrido durante o período do

estudo;

Grávidas com gestação não gemelar;

As grávidas que não cumprissem estes critérios de inclusão foram excluídas

do estudo. Depois de aplicados os critérios de elegibilidade, de uma população

inicial de 82 grávidas resultou uma amostra final de 46 grávidas.

Com a finalidade de realizarmos uma análise e avaliação mais correctas

dos dados obtidos, com menor discrepância de valores em relação,



essencialmente, à evolução do peso desde a primeira consulta até ao parto, as

grávidas analisadas foram distribuídas por dois grupos. O Grupo 1 inclui as

grávidas que tiveram a primeira consulta no 1o ou 2o trimestre de gestação e o

Grupo 2 é referente às grávidas com a primeira consulta no 3o trimestre de

gestação. O grupo 1 ficou constituído por 10 grávidas e o grupo 2 por 36 grávidas.

Recolha de Dados

Para uma maior facilidade na recolha de dados foi elaborado um Protocolo

de Recolha de Dados (Anexo3)

Este Protocolo era constituído pelas seguintes partes:

- Identificação - Processo, nome, morada, data de nascimento;

- Idade gestacional na 1a consulta - em semanas;

- Peso prévio à gravidez (Kg) - valor citado pela grávida;

- Estatura - valor citado pela grávida (m);

- Peso na 1a consulta - registado até às décimas, em balança digital (Kg);

- IMC prévio à gravidez - foi determinada a relação entre o peso da mulher

prévio à gravidez (Kg) e a estatura ao quadrado (m2) e assim foi feita a

classificação do IMC segundo a Tabela (Anexo4);

- Plano Alimentar Prescrito - registado o valor das recomendações energéticas

(em Kcal) calculadas pelo Nutricionista da equipa multidisciplinar, tendo em

consideração as recomendações do consenso da Sociedade Portuguesa de

Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo (SPEDM);

- Média do controlo glicémico ao longo da gravidez - média dos valores dos

registos de glicemia, efectuados pela grávida ao longo da sua gestação, antes

^tudo^eum"grupo degrávidas com diabetes gestacional seguMas: numa consulta multidisciplinar de diabetes e gravidez (HGSA)


(imediatamente antes) e depois (1,5h) de cada uma das refeições Pequeno-

almoço, Almoço e Jantar;

- Número de Gestações (Gesta) e de Partos (Para) concretizados pela mulher

- através dos quais se calculou o número de abortos e o número de filhos da

mulher;

- Testes de rastreio e diagnóstico da DG - Registou-se os valores do Teste

O'Suliivan (mg/dl) e PTGO aos 0, 60, 120 e 180 minutos (mg/dl);

- Valor da hemoglobina glicada (HbA1c)

- História familiar de diabetes - registo de dados sobre a existência ou não de

antecedentes familiares com diabetes e seu grau de parentesco;

- Factores de risco para a DG - incluíram-se como factores de risco as

seguintes condições: Idade superior ou igual a 35 anos; História familiar de

diabetes; IMC prévio à gravidez igual ou superior a 30 Kg/m2; Multiparidade igual

ou superior a 4 partos; História de macrossomia fetal; História de morte fetal;

História de DG prévia;

- Tipo de terapêutica - registou-se o tipo de terapêutica seguido pela grávida, se

apenas nutricional ou nutricional e insulínica; e, quando caso disso, n.° de

semanas de gestação aquando do início da insulina;

- Idade gestacional à data do parto - em semanas;

- Peso da grávida no parto - em Kg:

- Tipo de Parto

- índice de Apgar

- Sexo do RN

- Peso do RN à nascença - em gramas;



- Morbilidades - foi registada a presença ou ausência de morbilidades no recém-

nascido, tais como macrossomia, hipoglicemia à nascença, hipocalcémia,

policitemia, síndrome de dificuldade respiratória (RDS), distocia dos ombros;

ANÁLISE ESTATÍSTICA

Os dados foram introduzidos no programa Microsoft®Excel 2000 - versão

9.0.2812 e a execução gráfica foi realizada neste programa.

A comparação das diferenças das médias dos dados obtidos para cada um

dos grupos foi efectuada pelo teste t de student para amostras independentes,

este teste foi realizado para todas as variáveis em estudo.

Para a correlação das variáveis do peso prévio à gravidez, do IMC prévio à

gravidez, do peso no parto, da variação entre o peso inicial e o peso no parto

(peso no parto - peso inicial) e do valor da hemoglobina glicada com o peso do

recém-nascido foi calculado o coeficiente de correlação de Pearson entre pares

de variáveis no programa SPSS - versão 10.0.5.

Considerou-se diferença estatisticamente significativa quando p<0.05.

Análise Descritiva

Os resultados são apresentados na forma de médias ± desvio-padrão,

intervalos de variação (mínimo e máximo) e frequência.

Estudo de um grupo de.grávidas com diabetes gestacional seguidas numa consulta multidisciplinar de diabetes e gravidez (HGSA)


RESULTADOS

-> Idade

Grupo 1

As grávidas deste grupo apresentavam uma idade média de 36.4 ± 3.4 anos,

estando este valor compreendido entre uma idade mínima de 32 anos e uma

idade máxima de 43.

Grupo 2

Estas grávidas apresentavam uma média de idades de 32.9 ± 5.0 anos, que

variavam entre 23 e 43 anos.

Em relação à idade foram encontradas diferenças estatisticamente

significativas entre os dois grupos (p=0.044).

No total das grávidas a média de idades foi de 33.9 ± 4.9 anos, sendo que a

maioria se encontrava na faixa etária dos 28 aos 35 anos ( 52.1%). Verificou-se

que 18 mulheres (37.5%) tinham idade superior a 35 anos, a distribuição das

grávidas por idades encontra-se esquematizado no gráfico 1.

■ Grupo 1 □ Grupo 2

Gráfico 1 - Distribuição por faixa etária


16 Diabetes Gestational

-» Peso prévio à gravidez

Grupo 1

Verificou-se que estas grávidas apresentavam um peso prévio à gravidez

médio de 59.8 ± 7.2 Kg e que este valor se encontrava compreendido entre um

peso mínimo de 52.0 Kg e um peso máximo de 75.0 Kg.

Grupo 2

Neste grupo estes valores encontravam-se entre um peso mínimo de 44.0

Kg e um peso máximo de 122.0 Kg, sendo o peso prévio à gravidez médio de

71.6 ±15.8 Kg.

Em relação a este parâmetro foram encontradas diferenças estatisticamente

significativas entre os valores encontrados para o grupo 1 e os valores do grupo 2

(p=0.002).

-> Estatura

Grupo 1

Estas grávidas apresentavam uma estatura média de 1.56 ± 0.05 m, sendo o

valor mínimo de 1.50 m e o valor máximo de 1.65 m.

Grupo 2

A estatura média encontrada neste grupo foi 1.60 ± 0.07 m, com a estatura

mínima de 1.50 m e a máxima de 1.78 m.

Não foram encontradas diferenças significativas entre os dois grupos

(p=0.056).



-> índice de Massa Corporal (IMO prévio à gravidez

Após a avaliação antropométrica feita foi possível calcular o IMC prévio à

gravidez.

Grupo 1

Neste grupo foi encontrado um IMC prévio à gravidez médio de 24.6±

2.6Kg/m2. O valor mínimo de IMC encontrado neste grupo foi de 21.3 Kg/m2 e o

valor máximo foi de 28.6 Kg/m2.

Grupo 2

O IMC prévio à gravidez, neste grupo, encontrava-se entre um valor mínimo

de 19.4 Kg/m2 e um valor máximo de 42.2 Kg/m2. O IMC médio foi de 27.7 ± 5.3

Kg/m2.

Em relação ao IMC foram encontradas diferenças estatisticamente

significativas entre os dois grupos (p=0.012). No gráfico 2 é mostrada a

distribuição do IMC pelos dois grupos de acordo com a classificação já

anteriormente descrita (Anexo4)_

El GRUPO 1 DGRUPO 2

BAIXO NORMAL ELEVADO MUITO ELEVADO

Classificação do IMC

Gráfico 2 - Distribuição segundo o IMC



-> Peso na primeira consulta

Grupo 1

O peso mínimo encontrado na primeira consulta foi de 55.1 Kg e o peso

máximo foi de 79.4 Kg, sendo o peso médio, neste grupo, de 64.5 ± 6.8 Kg.

Grupo 2

O peso médio encontrado na primeira consulta, nas grávidas deste grupo, foi

de 82.7 + 16.1 Kg. O valor mínimo foi de 53.4 Kg e o valor máximo de 139.0 Kg.

Em relação a este parâmetro foram, como era de esperar, encontradas

diferenças estatisticamente significativas entre os dois grupos (p<0.0001) pois as

grávidas do grupo 2 encontravam-se numa fase de gestação mais adiantada do

que as grávidas do grupo 1 aquando da primeira consulta.

-> Variação entre o peso prévio à gravidez e o peso na 1a consulta

Grupo 1

Neste grupo foi encontrada uma variação média de peso, entre o início da

gravidez e a 1a consulta, de 4.7 ± 3.2 Kg, sendo a variação mínima de 1.2 Kg e a

variação máxima de 10.6 Kg.

Grupo 2

Os valores da variação de peso para estas grávidas variaram entre um

mínimo de 0.5 Kg e um máximo de 17.4 Kg, sendo o valor médio de 11.0 ± 4.4

Kg-

Como seria de esperar, foram encontradas diferenças estatisticamente

significativas entre os dois grupos, em relação à variação de peso entre o início


da gravidez e a 1a consulta (p<0.0001), pois o tempo de gestação entre o início da

gravidez e a 1a consulta foi muito maior no grupo 2 do que no grupo 1.

-» Glicemia em jejum

Em nenhuma das grávidas de cada um dos grupos, das quais apresentavam

valores de glicemia em jejum, foi encontrado qualquer valor acima de 126 mg/dl,

ou seja, não foi encontrado nenhum valor alterado.

-> Teste de O'Sullivan

Grupo 1

A média dos valores do teste de O'Sullivan apresentada neste grupo foi de

184.3 ± 38.6 mg/dl, valor compreendido entre um mínimo de 142 mg/dl e um valor

máximo de 232 mg/dl. Não foram encontrados os valores deste teste em 3

grávidas.

Grupo 2

Os valores apresentados pelas grávidas deste grupo encontravam-se entre

um valor mínimo de 68 mg/dl e um valor máximo de 209 mg/dl, sendo o valor

médio de 168.3 ± 29.2 mg/dl.

Não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas entre os

valores encontrados para os dois grupos (p=0.219).



-> PTGO (Prova de tolerância à glicose oral)

Grupo 1

Neste grupo a maioria das mulheres apresentava 2 valores da PTGO

alterados (66.7%), como mostra o gráfico 3.

Grupo 2

A maioria das grávidas deste grupo apresentava 2 valores alterados da

PTGO (71.4%).

N° de valores alterados da PTGO

Gráfico 3 - Distribuição por número de valores alterados da PTGO

Não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas entre o

número de valores alterados da PTGO das grávidas de cada um dos grupos

(p=0.401).

-> Plano Alimentar Prescrito

Grupo 1

A média dos valores obtidos das recomendações energéticas para estas

grávidas foi de 1988.0 ± 95.4 Kcal, sendo o valor mínimo de 1800 Kcal e o

máximo de 2100 Kcal.



Grupo 2

As recomendações energéticas para as grávidas deste grupo encontravam-

se entre um valor mínimo de 1750 Kcal e um valor máximo de 2200 Kcal. O valor

médio destas recomendações energéticas foi de 1926.1 kcal ± 137.9 kcal.

Nas recomendações energéticas não foram encontradas diferenças

estatisticamente significativas entre os dois grupos (p=0.191). Em relação ao total

da amostra, os valores das recomendações energéticas mais frequentemente

prescritos foram 1800 Kcal (33.3%), seguido de 2000 Kcal (16.7%) e 1900 Kcal

(16.7%).

-» Tipo de terapêutica

Grupo 1

Neste grupo 50% das grávidas receberam apenas tratamento nutricional e

50% receberam tratamento nutricional e insulínico.

A média de idade gestacional para o início do tratamento insulínico, para as

grávidas que receberam este tipo de tratamento, foi de 16 ± 2.2 semanas de

gestação, sendo o mínimo 13 semanas e o máximo 19 semanas.

Grupo 2

Das grávidas pertencentes a este grupo 83.3% receberam apenas dieta

como tratamento e 16.7% receberam tratamento nutricional juntamente com

insulínico.

O mínima idade gestacional encontrada neste grupo, para o início da

insulina, foi 27 semanas de gestação e o máximo foi 39. O valor médio foi 33 ±

4.9 semanas de gestação.



Como seria de esperar foram encontradas diferenças estatisticamente

significativas, entre os dois grupos, quanto ao número de semanas de gestação

aquando do início da insulina (p<0.0001).

-» Número de semanas de gestação na 1a consulta

Grupo 1

O número médio de semanas de gestação na 1a consulta encontradas neste

grupo foi de 15.0 ± 3.8 semanas. Este valor estava compreendido entre as 10 e

as 23 semanas de gestação.

Grupo 2

O número de semanas de gestação na 1a consulta, neste grupo, encontrava-

se compreendido entre as 24 semanas e as 37 semanas, sendo o valor médio

encontrado de 32.2 ± 3.6 semanas.

-> Número de gestações (gesta) e número de partos (para)

Grupo 1

Estas grávidas apresentavam uma média de gestações de 2.5 ± 1.0, com

um valor mínimo de 1 gestação e um valor máximo de 4 gestações.

Em relação ao número de partos realizados pela grávida foi encontrada uma

média de 1.2 ± 0.8, valor compreendido entre 0 e 3 partos.

Grupo 2

Neste grupo foi encontrada uma média de gestações de 1.9 ± 0.9, estando

este valor compreendido entre 1 e 4 gestações.

A média do número de partos realizados por estas grávidas foi de 0.8 ± 0.79,

sendo o mínimo 0 e o máximo 3 partos.



Em relação ao número de gestações e de partos realizados pelas grávidas

não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas entre os dois

grupos (p=0.075 e p=0.111, respectivamente).

-» Hemoglobina qlicada (HbA1c)

Grupo 1

Neste grupo foi encontrado um valor médio de HbA1c de 4.46 ± 0.53%,

sendo o valor mínimo de 3.4% e o máximo de 5.5%.

Grupo 2

Neste grupo foram encontrados os valores da HbA1c apenas de 20 grávidas.

Este valor estava compreendido entre um valor mínimo de 3.5% e um valor

máximo de 5.8%, sendo o seu valor médio de 4.73 ± 0.52%. Apenas uma grávida

apresentou um valor de HbA1c de 5.8%, fora do intervalo da normalidade (3.9-

5.7%)

Neste parâmetro não foram encontradas diferenças diferenças

estatisticamente significativas entre os grupos (p=0.193).

-» Controlo glicémico (valores médios)

Para o controlo glicémico, no grupo 1 apenas 9 grávidas fizeram o auto

contrôlé e no grupo 2 apenas 25.

Os valores médios das glicemias provenientes do auto-controlo feito por

cada grávida encontra-se descrito na tabela 2.


Diabetes

Controlo glicémico

Média ± desvio-padrão Gruoo 1

Média ± desvio-padrão Grupo 2

Mínimo Grupol

Mínimo Grupo 2

Máximo Grupo 1

Mínimo Grupo 2

Controlo glicémico

Média ± desvio-padrão Gruoo 1

Média ± desvio-padrão Grupo 2

Controlo glicémico

Jejum (mg/dl)

81.6 ± 6.98

81.7 ± 10.4

66.4 61.0 88.6 105.0

Após pequeno-almoço (mg/dl)

97.9 ± 17.9

104.1 ± 14.6

67.8 87.0 125.4 136.5

Antes almoço (mg/dl)

79.4 + 5.1 81.1 ±8.9 72.5 62.1 88.5 97.8

Após almoço (mg/dl)

98.0 ± 14.8

97.0 ± 15.7

84.6 78.5 122.3 136.0

Antes Jantar (mg/dl)

85.8 ±8.8 86.6 ± 12.0

74.3 70.5 100.5 125.6

Após jantar (mg/dl)

102.4 ± 9.0

101.5 ±14.9

91.5 76.8 119.0 138.0

Tabela 2 - médias dos valores do auto-controlo glicémico das grávidas em cada uma das refeições

Não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas, entre os

dois grupos, em nenhum dos controlos glicémicos referidos anteriormente

(p=0.984, p=0.312, p=0.591, p=0.871, p=0.863, 0.871 são os valores encontrados

para as comparações realizadas do jejum, após o pequeno-almoço, antes do

almoço, após o almoço, antes do jantar e após o jantar, respectivamente).


-» Factores de risco para a DG

Grupol

Em relação às grávidas deste grupo, a maioria apresentava 2 factores de

risco para a DG (60%), como mostra o gráfico 4.

Grupo 2

Neste grupo, a maioria das grávidas apresentava apenas 1 factor de risco

para a DG (41.7%), seguida de 27.8% de grávidas que apresentavam 2 factores

de risco, o que se encontra esquematizado no gráfico 4.

N° de factores de risco

Gráfico 4 - Distribuição por número de factores de risco

Na totalidade da amostra o factor de risco mais frequentemente encontrado

foi a história familiar de diabetes, presente em 21 das grávidas, seguido da idade

superior a 35 anos, presente em 20 do total das grávidas como mostra o gráfico 5.


Diabetes Gestacional

Gráfico 5 - Frequência dos factores de risco no total da amostra

- Antecedentes familiares de diabetes

Na nossa amostra verificou-se que 21 grávidas apresentavam história

familiar de diabetes. Verificou-se que existiam mais antecedentes diabéticos

(mãe, avós e tios) em familiares de origem materna (57.1%) do que de origem

paterna (pai, avós e tios), presentes apenas em 23.8%. As restantes 19% das

grávidas apresentavam antecedentes diabéticos tanto da parte da mãe como do

pai.

-» Idade gestacional no parto

Grupo 1

A média do número de semanas de gestação aquando do parto, neste

grupo, foi de 37.2 + 3.2 semanas, sendo o valor mínimo de 29 semanas e o valor

máximo de 40.



Grupo 2

A idade gestacional no parto, neste grupo, encontrava-se entre um valor

mínimo de 32 semanas e um valor máximo de 40 semanas, sendo a média de

38.3 + 1.5 semanas.

Em relação à idade gestacional no parto não foram encontradas diferenças

significativas entre os dois grupos (p=0.301).

-> Tipo de parto

Grupo 1

Verificou-se que o tipo de parto mais frequentemente realizado nestas

grávidas foi cesariana (60%), como mostra o gráfico 6.

Grupo 2

Neste grupo o tipo de parto mais frequente foi também a cesariana,

realizada em 61.1% das grávidas, o que pode ser verificado no gráfico 6.

■1 Grupo 1 □ Grupo 2

Eutócico Cesariana Ventosa

Tipo de parto

Gráfico 6 - Distribuição por tipo de parto

Não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas, quanto

ao tipo de parto, entre os dois grupos (p=0.301).



-» Peso no parto

Grupo 1

Neste grupo, verificou-se uma média de peso, da grávida, no parto de 70.5 ±

7.5 Kg, sendo o peso mínimo de 61.2 Kg e peso máximo de 86.5 Kg.

Grupo 2

A média de peso no parto encontrada neste grupo foi de 83.7 ±16.1 Kg,

valor compreendido entre um mínimo de 52.9 Kg e um máximo de 140.4 Kg.

Em relação a este parâmetro foram encontradas diferenças estatisticamente

significativas entre os dois grupos ( p=0.001).

-> Variação de peso entre o prévio à gravidez e o peso no parto

Grupo 1

Neste grupo verificou-se que esta variação se encontrava compreendida

entre um valor mínimo de 8.0 Kg e um valor máximo de 16.0 Kg, sendo a média

da variação de 10.7 ± 2.8 Kg.

Grupo 2

Neste grupo foi encontrada uma média de variação de peso de 12.1 ± 4.0

Kg, sendo a variação mínima de 5.4 Kg e a variação máxima de 18.9 Kg.

Em relação a este parâmetro, não foram encontradas diferenças

estatisticamente significativas entre os dois grupos (p=0.299).


-> Variação de peso entre a 1a consulta e o parto

Grupo 1

A média de variação de peso entre a 1a consulta e o parto foi de 6.0 ± 1.5

Kg, sendo o valor mínimo de 3.9 Kg e o valor máximo de 9.1 Kg.

Grupo 2

Neste grupo a variação média encontrada foi de 1.0 Kg, valor compreendido

entre um mínimo de 6.3 Kg negativos e um máximo de 7.0 Kg.

Como seria de esperar, foram encontradas diferenças estatisticamente

significativas, entre os dois grupos, na variação de peso entre a primeira consulta

e o parto (p<0.0001) pois o tempo entre a primeira consulta e o parto foi muito

maior no grupo 1 do que no grupo 2.

-> Sexo do recém-nascido

Grupo 1

Quanto ao sexo, verificou-se que a maioria eram do sexo masculino (70%) e

30 % dos RN eram do sexo feminino.

Grupo 2

Tal como no grupo anterior, a maioria dos RN deste grupo eram do sexo

masculino (58.3%) e 41.7% eram do sexo feminino.

-> Peso do recém-nascido

Grupo 1

A média do peso dos RN deste grupo foi de 3008.0 ± 917.2 g, sendo o valor

mínimo de 830 g e o valor máximo de 4300 g.



Grupo 2

Neste grupo, a média encontrada para o peso dos RN foi de 3339.2 ± 460.2

g, estando este valor compreendido entre um mínimo de 1840 e um máximo de

4280 g.

Não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas, entre os

dois grupos, em relação ao peso do bebé (p=0.295).

-^ Correlação entre o peso do RN e o peso prévio à gravidez da mãe

Foi feita uma comparação entre as variáveis do peso de RN e o peso prévio

à gravidez da mãe, através do cálculo do coeficiente de correlação de Pearson

entre pares de variáveis, para o total da amostra. Foi encontrado um coeficiente

com significado estatístico entre o peso do recém-nascido e o peso prévio à

gravidez da mãe (p=0.030), isto é, quanto mais elevado era o peso prévio à

gravidez da mãe, mais elevado foi o peso à nascença do RN, na nossa amostra.

-> Correlação entre o peso do RN e o IMC inicial da grávida

Através da correlação feita entre o peso do RN e o IMC da grávida, para o

total da amostra, não foi encontrado significado estatístico no coeficiente entre

estas duas variáveis (p=0.248).

-> Correlação entre o peso do RN e o peso da mãe no parto

Foi feita uma correlação entre o peso do RN e o peso da grávida no parto,

através da qual foi encontrado um coeficiente com significado estatístico

(p=0.010), isto mostra que, para a nossa amostra, quanto mais elevado o peso da

grávida no parto mais elevado foi o peso do RN.


-> Correlação entre o peso do RN e a evolução do peso da grávida

desde do início da gestação até ao final

Quando feita a correlação entre estas duas variáveis para o total da amostra,

não foi encontrado significado estatístico neste coeficiente (p=0.076). Quando foi

feita a correlação entre estas duas variáveis, para os dois grupos separadamente

(grupo 1 e grupo 2), foi encontrado um coeficiente com significado estatístico, no

grupo 2, entre o peso do RN e a evolução do peso da grávida ao longo de toda a

sua gravidez (p=0.028), o que mostra que, para a nossa amostra, quanto maior foi

o aumento de peso da grávida desde do início da sua gestação até ao fim desta,

maior foi o peso do RN.

-> Correlação entre o peso do RN e o valor da HbA1c

Foi feita uma correlação entre o peso do RN e o valor da HbA1c da mãe,

para o total da amostra, mas o seu coeficiente não atingiu significado estatístico

(p=0.364).

-> Correlação entre o controlo glicémico da grávida, ao longo da sua

gestação, em cada uma das refeições, e o peso do RN

Foi calculada a correlação entre o controlo metabólico da grávida em cada

uma das refeições, para o total da amostra, e o peso do RN. Esta correlação foi

negativa, o que mostrou, para a nossa amostra não haver qualquer relação entre

o controlo glicémico das grávidas e o peso dos RN.



-> índice de Apgar

Grupo 1

Neste grupo, no que se refere ao índice de Apgar, verificou-se a existência

de apenas 1 RN com pontuação intermédia de Apgar (de 4 a 6). Os restantes 9

apresentavam uma pontuação de Apgar dentro dos limites normais (de 7 a 10).

Não existiam RN com pontuação baixa (de 0 a 3).

Grupo 2

Neste grupo verificou-se a existência de 2 RN com pontuação intermédia de

Apgar (de 4 a 6), os restantes 34 RN apresentavam uma pontuação normal (de 7

a 10), também não foi encontrado nenhum RN com pontuação baixa.

Não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas entre os

dois grupos (p=0.537).

-> Macrossomia do RN

Um dos factores mais importantes a avaliar nos RN das mães que tiveram

DG é a macrossomia. Verificaram-se, no total da nossa amostra a existência de 4

casos de macrossomia fetal, dos quais 1 dos RN era descendente de uma grávida

do grupo 1 e os restantes 3 de grávidas do grupo 2.

-> Outras morbilidades do RN

No total da amostra verificou-se a existência de 2 RN com distocia dos ombros,

dos quais 1 apresentava esta morbilidade juntamente com macrossomia. Estes 2

RN eram descendentes de grávidas do grupo 1.

Não se encontrou registo de outras morbilidades associadas à diabetes

gestacional.



DISCUSSÃO

Na amostra deste trabalho foram encontradas diferenças estatisticamente

significativas, em relação à idade, entre os dois grupos estudados (p<0.05). O

grupo 1, cujo diagnóstico da DG foi feito no 1o ou 2o trimestre de gestação,

apresentava uma média de idades de 36.4 ± 3.4 anos enquanto que as grávidas

pertencentes ao grupo 2, cujo diagnóstico da DG foi feito no 3o trimestre de

gestação, apresentavam uma média de idades de 32.9 ± 5 anos. O grupo 1

apresentava uma média de idades significativamente superior ao grupo 2, valor

este já considerado factor de risco para a DG (idade > 35 anos) (?). No total da

amostra verificou-se que 37.5% das grávidas apresentavam idade considerada de

risco, idade > 35 anos. Os resultados da nossa amostra mostraram que quanto

mais elevada a idade das grávidas, mais precocemente foi diagnosticada a DG, o

que é comprovado pelas referências bibliográficas que dizem que a DG é

tipicamente uma doença de uma gestação tardia, esta possibilidade é

particularmente maior se a hiperglicemia é detectada no 1o trimestre (334). A

prevalência de DG e a sua recorrência em gestações subsequentes aumenta com

a idade (6>. Um outro estudo realizado na Maternidade Júlio Dinis revelou uma

média de idades de 32.7 anos (16>.

A prevalência da obesidade está a aumentar cada vez mais nos países

desenvolvidos, tornando o excesso de peso (IMC > 25) prévio à gravidez como

um dos maiores factores de risco para a DG, este risco é ainda maior em grávidas

com obesidade (IMC > 30) prévia à gravidez (1718>. Está comprovado que o

excesso de peso aumenta o risco de intolerância à glicose nas mulheres grávidas



(18,34) Nas mulheres apenas com excesso ponderal, a incidência de DG é 1.8 a

6.5 vezes maior do que em mulheres normoponderais. Por sua vez em mulheres

obesas esta incidência é 1.4 a 20 vezes maior do que em mulheres com peso

adequado à sua altura (18>.

Na nossa amostra, o peso prévio à gravidez encontrado nas grávidas do

grupo 1 era estatisticamente inferior ao encontrado nas grávidas do grupo 2

(p<0.05), sendo o valor médio de 59.8 ± 7.2 Kg para o grupo 1, enquanto que

para o grupo 2 a média encontrada foi de 71.6 ± 15.8 Kg.

O despiste da DG deve ser realizado precocemente para o permitir um

tratamento eficiente. No entanto, em mulheres obesas, um teste negativo às 24

semanas de gestação não põe de parte a possibilidade da DG se desenvolver

mais tardiamente. Assim, é sugerido por alguns estudos, que sejam feitos mais

testes ao longo da gestação deste grupo de alto risco (nomeadamente o controlo

das glicemias em jejum e pós-prandiais) além do teste da PTGO realizado entre

as 24 e as 28 semanas (18>.

Alguns estudos têm demostrado que a estatura poderá ser considerada um

factor de risco para a DG. Jang et ai demonstraram uma elevada prevalência de

DG num grupo de mulheres com baixa estatura (< 157cm), num outro estudo com

2772 grávidas gregas Anastasiou et ai mostraram que a baixa estatura das

mulheres estava associada com uma maior intolerância à glicose, outro estudo

realizado na China que tinha como objectivos investigar a prevalência de DG e os

seus factores de risco nesta população, demonstrou também um aumento do

risco para a DG em mulheres com baixa estatura (<159cm) <19). Nesta revisão, o

grupo 1 apresentava, curiosamente, uma média para a estatura de 1.56 ± 0.05 m

(valor considerado como baixa estatura nos estudos referidos anteriormente) e o



grupo 2 apresentava uma estatura média de 1.60 + 0.07 m. Não foram

encontradas diferenças estatisticamente significativas entre os dois grupos.

Em relação ao IMC prévio à gravidez apresentado pela nossa amostra, tal

como aconteceu para o peso prévio à gravidez, o grupo 2 apresentava um IMC

significativamente superior ao apresentado pelo grupo 1 (p<0.05). Assim as

grávidas do grupo 1 apresentavam um IMC médio de 24.6 ± 2.6 Kg/m2, o que

mostra que em média estas grávidas se apresentavam normoponderais, enquanto

que no grupo 2 as grávidas apresentavam, em média, excesso ponderal, com um

IMC médio de 27.7 ± 5.3 Kg. A maioria das grávidas do grupo 1 apresentavam um

IMC normal (63.6%) enquanto que no grupo 2 cerca de 35.1% apresentavam IMC

normal mas outros 35.1% apresentavam IMC muito elevado. No estudo realizado

na Maternidade Júlio Dinis o IMC médio encontrado foi de 27.33 Kg/m2 <16>.

Tal como já foi referido anteriormente, as mulheres obesas (IMC>30)

apresentam uma maior incidência de DG <18>.

Está comprovado que o IMC materno prévio à gravidez, assim como o

controlo glicémico durante a gestação, tem grande influência na variação de peso

do RN O).

Em relação ao peso da grávida na 1a consulta, o grupo 1 apresentava um

peso médio de 64.5 ± 6.8 Kg e o grupo 2 apresentava uma média de peso de 82.7

±16.1 Kg. O grupo 1 apresentou uma variação média de peso desde o início da

gravidez até à 1a consulta um pouco elevado em relação ao que seria

recomendado, assim considerando que o grupo 1 apresentava uma média de 15

semanas de gestação na 1a consulta, e estas grávidas apresentavam-se, em

média, normoponderais, deveriam ter, segundo as recomendações, uma evolução



de peso de cerca de 2.9 Kg (2°) aquando da 1a consulta e o valor encontrado na

nossa amostra foi de 4.7 ± 3.2 Kg.

Com o grupo 2 verificou-se um resultado semelhante, estas grávidas

apresentavam, em média, uma evolução de peso superior ao recomendado.

Estando estas grávidas, na 1a consulta, com uma média de 32.2 semanas de

gestação e apresentando, em média, um excesso ponderal, o valor recomendado

para o ganho ponderal seria de cerca de 6.9 Kg (20> (Anexos) tendo sido verificada

uma média de evolução de peso de 11.0 ± 4.4 Kg. Daqui podemos concluir que,

em média, toda a nossa amostra apresentava um excesso de ganho ponderal

aquando da 1a consulta. As recomendações para o ganho ponderal durante a

gestação encontram-se em anexo (Anexos) Segundo as publicações em 1990 do

"Institute of Medicine (IOM) of the National Academy of the Sciences", que

reexaminou a nutrição materna, está confirmada uma forte associação entre o

ganho ponderal da grávida e o peso do RN, daí que tenham surgido as

recomendações com intervalos de ganho ponderal segundo o IMC (Anexoõ) (21,20) _

Estudos têm mostrado que o ganho ponderal segundo as recomendações do IOM

estão associadas com os melhores resultados tanto para a mãe como

para o bebé (21). O excesso de ganho ponderal durante a gestação está

relacionado não só com o peso do RN mas também com o tipo de parto e o

estado ponderal da grávida após o parto <2°).

Dada a elevada frequência de obesidade nas grávidas com DG, o plano

alimentar prescrito é geralmente hipocalórico sem que daí advenha cetose

materna (7). Um plano alimentar ideal é aquele que fornece as necessidades

calóricas e nutritivas para sustentar a gestação, mas que não cause



hiperglicemias pós-prandiais, que previna de cetose e que resulte no ganho

ponderal ideal (2315).

Tem sido demonstrado que para grávidas obesas (IMC > 30) com DG, uma

restrição calórica de 30-33% (uma ingestão diária de cerca de 1800 Kcal) reduz a

hiperglicemia e os triglicerídeos plasmáticos, sem aumentar a cetonúria (2.3.22).

Foi realizado um estudo, por Magee et ai, que tinha como objectivo avaliar

o efeito de uma dieta severamente restritiva a nível calórico como tratamento para

mulheres obesas com DG. Neste estudo foram, então, comparados os efeitos de

dietas de 2400 Kcal/dia com os de dietas de 1200 Kcal/dia (restrição calórica de

50%). Depois de 6 semanas da aplicação das dietas, os 2 grupos diferiam

significativamente nos níveis glicémicos e nos níveis insulínicos em jejum, mas

os níveis glicémicos em jejum e as mudanças dos níveis glicémicos pós-prandiais

não eram significativamente diferentes. Após uma semana da aplicação da dieta

restritiva de 1200 Kcal /dia, a cetonúria aumentou e os investigadores concluíram

que esta dieta teria um impacto negativo no bem-estar fetal e a sua prescrição

não era, por isso, recomendada. De seguida prosseguiram a um estudo da

prescrição de uma dieta restritiva de 33%. Com esta dieta a cetonúria não

aumentou (15). Este e outros estudos mostram que grandes restrições energéticas

têm sido propostas para o tratamento de grávidas obesas com DG, mas com

grande risco de excessiva cetogénese (15,18,23) As dietas moderadamente

restritivas (30-33%) poderão ser usadas para a prevenção da macrossomia <3>.

Na nossa amostra, verificou-se que não surgiram diferenças

estatisticamente significativas nas recomendações energéticas entre os dois

grupos estudados (p>0.05). A média das recomendações energéticas para o

grupo 1 foi de 1988 ± 95.4 Kcal e para o grupo 2 foi de 1926.1 ± 137.9 Kcal. No



total da amostra o plano alimentar mais frequentemente prescrito foi de 1800 kcal

(33.3%).

A insulina é a terapêutica farmacológica que melhor tem demonstrado

reduzir a morbilidade fetal quando efectuada juntamente com terapêutica

nutricional (2). O início da terapêutica insulínica é recomendado se, após 1 a 2

semanas de terapêutica nutricional e actividade física, os valores de glicemia

plasmática forem por mais que uma vez, em jejum > 90 mg/dl e/ou pós-prandial

(1h após as refeições) > 120 mg/dl, a fim de prevenir a macrossomia fetal

(2,3,7,12,15) um valor isolado de glicemia fora de normal poderá ser atribuído a falta

de cumprimento do plano alimentar, no entanto, 2 ou mais valores anormais

durante 1 a 2 semanas já predispõem para o início da insulinoterapia (3).

Vários estudos têm demonstrado que quando o pico do nível glicémico pós-

prandial está dentro de limites normais (< 120 mg/dl), o risco de macrossomia

torna-se semelhante ao da população em geral (524>. As estratégias para manter

os níveis glicémicos dentro de parâmetros normais incluem um plano alimentar

adequado, prática de exercício físico e início da terapêutica insulínica quando os

valores glicémicos se encontram fora da normalidade (5).

Na nossa amostra, em relação ao grupo 1 verificou-se que 50% das grávidas

receberam apenas terapêutica nutricional e as outras 50% receberam terapêutica

nutricional e insulínica. Das grávidas pertencentes ao grupo 2, a maioria (83.3%)

recebeu tratamento apenas através da prescrição de plano alimentar e as

restantes (16.7%) receberam terapêutica nutricional e insulínica. No estudo

realizado na Maternidade Júlio Dinis, em 49% das grávidas a conduta terapêutica

necessária foi a dieta e o exercício físico e em 51% das grávidas houve

necessidade de introdução de insulina <16).



No total de nossa amostra, das grávidas cujo valor de HbA1c foi encontrado,

verificou-se que apenas 1 grávida tinha este valor fora do intervalo da

normalidade (3.9-5.7%). A medição de HbA1c na altura do diagnóstico pode ser

vantajosa por duas razões: se o seu valor estiver dentro do intervalo da

normalidade, serve como garantia à grávida que a DG foi diagnosticada em tempo

apropriado; se o seu valor estiver elevado, poderá ser indicativo de presença de

diabetes desde o início, ou mesmo antes de engravidar <25>.

A hiperglicemia materna aumenta o risco de macrossomia, de trauma no

parto e de hipoglicemia neonatal (312). Este risco de macrossomia aumenta

quando aumentam os níveis glicémicos pós-prandiais (5). Para prevenir destes

riscos, torna-se muito importante o auto-controlo glicémico diário feito pela grávida

(5). Está claramente estabelecido que um bom controlo glicémico, com valores

dentro dos intervalos de normalidade, é um dos métodos principais para a

prevenção de macrossomia (5,12,33). Tem sido demonstrado que uma DG não

tratada resulta num aumento da incidência de macrossomia e síndrome de

dificuldade respiratória <12).

A autovigilância glicémica assume um papel fundamental, para avaliar as

necessidades de insulina e, ainda, para os ajustes de terapêutica insulínica

quando prescrita (7).

Na nossa amostra, para as grávidas que realizaram auto-controlo glicémico,

encontramos, em média, um bom controlo glicémico, estando a média de cada

um dos grupos, para cada uma das refeições, dentro dos valores do intervalo da

normalidade, tal como era objectivo dos profissionais de saúde presentes naquela

consulta multidisciplinar.



Quanto aos testes realizados para o rastreio e diagnóstico de DG, no total da

nossa amostra, verificou-se que os 32.6% das grávidas que apresentavam

valores de glicemia em jejum, nenhum se encontrava com valores anormais

(>126mg/dl) o que mostra que o seu diagnóstico não foi feito através deste teste.

Quanto á prova de rastreio (O'Sullivan), verificou-se que 6.5% do total da amostra

não realizou este teste, provavelmente porque a DG terá sido diagnosticada para

um valor de glicemia ao acaso >200 mg/dl.

Em relação à PTGO, verificou-se que em ambos os grupos estudados, a

confirmação do diagnóstico de DG foi efectuada com o mínimo de valores

alterados de PTGO (apenas 2), verificando-se este resultado em 66.7% das

grávidas do grupo 1 e 71.4% do grupo 2.

No que se refere aos factores de risco para a DG, verificou-se que a maioria

das grávidas do grupo 1 (60%) apresentaram 2 factores de risco e no grupo 2 a

maioria apresentava 1 factor de risco para a DG (41.7%).

No grupo 2 da nossa amostra verificou-se que 16.7% das grávidas não

apresentaram nenhum factor de risco. Embora seja baixo o risco de DG em

mulheres sem nenhum factor de risco, a prevalência ainda é bastante

considerável para que se continue a realizar o rastreio nestas mulheres, ainda

mais porque o risco de macrossomia e distocia dos ombros é igual em mulheres

com DG com ou sem factores de risco (26>. Foi realizado um estudo em 1994, com

o objectivo de determinar se as diabéticas gestacionais com factores de risco para

a DG tinham pior tolerância à glicose e mais morbilidades fetais que as grávidas

sem factores de risco. Este estudo revelou que se fossem aplicadas os factores

de selecção para a detecção da DG (fazer o teste apenas em grávidas com idade

>29 anos ou grávidas que tivessem algum factor de risco) cerca de 40% das DG


desta amostra ficariam por detectar. Revelou também que os riscos de

morbilidades fetais são semelhantes para grávidas com DG com ou sem factores

de risco (26). Este estudo demostra que o rastreio para a DG deve continuar a ser

realizado a todas as grávidas mesmo aquelas que não tenham factores de risco.

Um outro estudo realizado com mulheres chinesas demonstrou que da aplicação

dos critérios de selecção da ADA, seriam excluídas 24% das mulheres daquela

amostra, das quais 12% confirmaram o diagnóstico de DG pelos critérios da

WHO. Este estudo demonstrou que, nesta população, mulheres jovens e magras

não se encontravam imunes de desenvolver DG, assim concluíram que se os

critérios de selecção são considerados nesta população, então diferentes idades,

diferente IMC e outros factores de risco terão de ser considerados para a inclusão

nos critérios de selecção (27>. Este e outros estudos demostram que os critérios de

selecção da WHO poderão produzir uma maior estimativa da prevalência da DG

do que os critérios da ADA (19-27>.

Um estudo realizado por Jang et ai demonstrou que o número de factores de

risco está claramente associado com o risco de DG. Assim, grávidas sem nenhum

factor de risco tinham uma prevalência de 0.6% e as grávidas com 4 ou mais

factores de risco apresentavam uma prevalência de 33%. Estes resultados

sugeriram um baixo risco (<2%) para aquelas com 1 ou nenhum factor de risco*38).

O factor de risco mais frequentemente encontrado no total da nossa amostra

foi a história familiar de diabetes, presente em 21 das grávidas. Quando se

analisou a origem dos antecedentes diabéticos, verificou-se que havia uma

predominância de antecedentes de origem materna, presente em 57.1% do total

de grávidas com antecedentes diabéticos. Este resultado é semelhante a um

Estudo de um grupo de grávidas com diabetes gestacional seguidas numa consulta multidisciplinar de diabetes e gravidez (HQSA)


estudo realizado em Berlim que demonstrou que em grávidas com DG, era maior

a prevalência em antecedentes maternos do que paternos <28>.

A programação do parto depende essencialmente do estado de saúde da

grávida e da existência ou não de complicações matemo-fetais, na ausência

destas deverá ser programado às 40 semanas de gestação, tendo em atenção a

estimativa do peso fetal (7).

A DG não é, por si só, uma indicação para cesariana ou para um parto antes

das 38 semanas. No entanto estudos tem indicado que as taxas de parto por

cesariana são maiores do que as que poderiam ser explicadas por associação a

complicações obstétricas (13>. Prolongar a gestação para mais de 38 semanas

aumenta o risco de macrossomia sem reduzir as taxas de cesariana, por isso o

parto durante as 38 semanas é recomendado (13,29,30) fga nossa amostra,

verificou-se para o grupo 1 uma média de 37.2 ± 3.2 semanas de gestação

aquando do parto e para o grupo 2 uma média de 38.3 ± 1.5 semanas de

gestação no parto.

Para o total da amostra, verificou-se que o tipo de parto mais frequente

realizado foi a cesariana, efectuado por 60% das mulheres do grupo 1 e 61.1%

das do grupo 2.

Em relação ao peso no parto, as grávidas do grupo 1 apresentaram uma

média de peso de 70.5% ± 7.5 kg e as do grupo 2 apresentaram uma média de

peso de 83.7+ 16.1 kg.

Em relação à evolução do peso desde o início da gravidez até ao fim desta o

grupo 1 apresentou uma média de variação de peso ao longo da gestação um

pouco inferior ao recomendado. Estando estas grávidas em média com 37



semanas de gestação aquando do parto e sendo em média normoponderais, a

evolução recomendada de peso seria de 12.6 kg <2°) e o valor verificado foi de

10.7 ± 2.8 kg. Em relação ao grupo 2, estas grávidas apresentaram uma evolução

média de peso durante o total da gestação superior ao que seria recomendado,

considerando a média do número de semanas de gestação aquando do parto e a

média de IMC, estas grávidas deveriam apresentar um ganho ponderal de 8.7 kg

(20) e o valor verificado foi de 12.1 ± 4.0 kg. Estes resultados mostram que as

grávidas do grupo 1 acompanhadas pela equipa multidisciplinar nomeadamente

pelo nutricionista que é o responsável pela prescrição do plano alimentar durante

mais tempo, apresentaram um mais adequado ganho ponderal durante a

gravidez, em relação às do grupo 2 que foram acompanhadas muito menos

tempo nesta consulta. Isto mostra a extrema importância do nutricionista nesta

equipa multidisciplinar.

Quanto à variação média de peso, apresentadas pelas grávidas da nossa

amostra, desde a primeira consulta até ao parto, em ambos os grupos foi

verificada uma evolução média de peso até inferior ao recomendado (2°). Para o

grupo 1 o aumento de peso recomendado seria de 9.7 kg (20> e o valor verificado

foi de 6.0 ±1.5 kg, para o grupo 2 a evolução de peso recomendado seria de

cerca de 1.8 kg (2°) e o valor médio verificado foi de 1.0 kg. Estes resultados

mostram mais uma vez que as grávidas apresentaram uma evolução de peso

mais correcta a partir da primeira consulta. As recomendações da IOM para o

ganho ponderal durante a gestação encontram-se em anexo (Anexo5)

Como já foi referido anteriormente, o excessivo ganho ponderal aumenta o

risco de parto por cesariana e está associado ao aparecimento de macrossomia



que poderá levar por sua vez a traumas no parto e outros problemas (18,21,30) Está

demonstrado que o baixo ganho ponderal durante a gestação (<6.8 kg), em

mulheres obesas, está associado com a baixa retenção de peso depois do parto e

menos complicações a longo prazo relacionadas com a obesidade (18>. O ganho

ponderal durante a gestação está positivamente associado com a retenção de

peso no pós-parto. Aliás, muitas mulheres com aumento de peso após o parto

devem ter tido, durante a sua gravidez, um ganho ponderal superior aos limites

recomendados pelas publicações da IOM em 1990 (Anexos) (20)

Em relação ao sexo do RN, em ambos os grupos foram encontradas

maiorias dos RN do sexo masculino, cerca de 70% para o grupo 1 e 58.3% para o

grupo 2.

Na nossa amostra, a média de peso à nascença dos RN foi de 3008.0 ±

917.2 g para o grupo 1 e de 3339.2 ± 460.2 g para o grupo 2. No total da amostra,

não foram encontrados RN com baixo peso para a idade gestacional e foram

verificados 4 (8.7%) RN macrossómicos (peso >4000 g), segundo a classificação

dos neonatos baseado na maturidade e crescimento intrauterino (Anexoô) (31) N 0

estudo efectuado na Maternidade Júlio Dinis a macrossomia fetal ocorreu em

6.7% dos RN daquele grupo <16>.

O RN descendente de uma grávida diabética poderá apresentar

macrossomia em contraste com RN de mães diabéticas bem controladas ou de

mães não diabéticas ou não obesas. Uma das consequências da macrossomia

fetal não detectada poderá ser a realização de um parto eutócico difícil que

poderá resultar numa distocia dos ombros com resultante trauma no parto,

diminuição do índice de Apgar e asfixia (10^18).



Em grávidas com DG, o peso materno e o IMC prévio são considerados

factores de risco independentes que aumentam o risco de macrossomia (18). Num

estudo em Minnesota, Hellerstad et ai demonstraram um aumento significativo da

macrossomia com o excessivo ganho ponderal durante a gestação (21>.

Estão descritas várias morbilidades fetais relacionadas com a DG, tais

como macrossomia, hipoglicemia, policitemia, hipocalcémia, distocia dos ombros,

síndrome de dificuldade respiratória (2,3,9,10)

No total da nossa amostra verificou-se a presença de 2 RN com distocia

dos ombros. Não se verificou qualquer outra morbilidade fetal.

Em relação ao índice de Apgar, verificou-se que apenas 3 RN (6.5%), do

total da amostra apresentaram uma classificação intermédia do índice de Apgar

(de 4 a 6), ou seja, que poderiam necessitar de cuidados médicos após a

nascença. Os restantes RN apresentaram uma pontuação normal do índice de

Apgar (de 7 a 10).

Um dos objectivos deste trabalho era estabelecer uma relação entre o peso

prévio a gravidez, o IMC prévio, o ganho ponderal da grávida durante o total da

gestação e o peso da mãe no parto com o peso do RN.

Como já foi referido anteriormente, o excesso ponderal prévio e a

obesidade prévia à gravidez são um dos maiores factores de risco para a DG e

está fortemente associado com o aparecimento de macrossomia no RN (18). No

nosso estudo foi efectuada uma correlação entre estas duas variáveis, o peso

prévio a gravidez da mãe e o peso do RN, e foi verificado, para o total da amostra,

existirem diferenças estatisticamente significativas nesta correlação (p<0.05),

assim ficou demonstrado que nesta amostra quanto maior o peso prévio à

gravidez, maior foi o peso do RN verificado à nascença.



Como se encontra descrito na bibliografia, o IMC prévio da grávida é um

forte indicador do peso do RN, e mulheres com IMC elevado são 1.4 a 18 vezes

mais frequentemente mães de RN com elevado peso para a idade gestacional e

macrossómicos do que mães com IMC normal (18). Assim, decidimos neste estudo

fazer uma correlação entre o IMC prévio da grávida e o peso do RN, mas, para o

total da nossa amostra, apesar de ter sido encontrada uma correlação positiva

entre estas duas variáveis, esta correlação não foi estatisticamente significativa

(p>0.05). Um dos factores que poderá ter tido influência neste resultado poderá

ser o pequeno tamanho da amostra.

Tal como foram encontradas diferenças estatisticamente significativas na

correlação entre o peso prévio à gravidez e o peso do RN, fomos averiguar se

haveria também uma correlação significativa entre o peso da grávida no parto e o

peso do RN. Foi então efectuada uma correlação entre estas duas variáveis, na

qual foram encontradas diferenças estatisticamente significativas para o total da

amostra (p<0.05). Assim, tal como foi mostrado anteriormente que o excessivo

peso prévio teria influência no peso do RN, também neste caso quanto mais

elevado o peso da grávida no parto maior foi o peso do RN.

Tal como já foi descrito anteriormente também o excessivo ganho ponderal

durante a gestação está associado ao aparecimento de macrossomia no RN (21>.

Fomos, então, estudar na amostra se haveria correlação entre o ganho ponderal

total da grávida durante a gestação e o peso do RN. Esta correlação, quando

realizada para o total da amostra, embora fosse positiva não atingiu significado

estatístico (p=0.076). Perante este resultado, fomos avaliar esta correlação para

cada um dos grupos separadamente. Aí verificamos que, para as grávidas do

grupo 2 foram encontradas diferenças estatisticamente significativas na



correlação destas duas variáveis (p<0.05). Assim, ficou demonstrado que para a

amostra do grupo 2 quanto maior foi o ganho ponderal ao longo do total de

gestação destas grávidas maior foi o peso do RN. O facto de apenas o grupo 2

obter significado estatístico nesta correlação poderá ser justificado, por um lado,

devido ao pequeno número da amostra do grupo 1, e por outro lado poderá ser

justificado devido ao facto de as grávidas do grupo 2 terem apresentado um

ganho ponderal total acima do que seria recomendado devido a terem

freaueníado esta consulta numa fase bastante mais tardia da sua gestação em

relação às grávidas do grupo 1.

Eram também objectivos deste trabalho estabelecer relação entre a HbA1c

e o controlo metabólico com o peso do RN, para isso, foram efectuadas as

correlações entre cada uma das variáveis com o peso do RN. Como já foi referido

anteriormente, um bom controlo glicémico mostra-se ser de extrema importância

para baixar o risco de macrossomia (512>. Assim, como a HbA1c é um valor que

nos demonstra como se apresentou o controlo glicémico da grávida ao longo de

um período de 3 meses, fomos averiguar se na nossa amostra haveria alguma

correlação entre esta variável e o peso do RN. Embora esta correlação se

apresentasse positiva, a diferença não foi estatisticamente significativa (p>0.05).

Este resultado poderá ser justificado pelo facto de a grande maioria da nossa

amostra (96.7% do total das grávidas que apresentavam valores da HbA1c)

apresentar valores dentro do intervalo da normalidade.

A correlação estabelecida entre os valores médios do auto-controlo

glicémico da grávida e o peso do RN apresentou-se negativa, o que demonstrou

que para o total da nossa amostra não houve qualquer relação entre o controlo

glicémico e o peso do RN. Este resultado poderá ser justificado pelo facto de, em



médio, a nossa amostra apresentar um controlo glicémico dentro dos valores

normais, o que mostra que o objectivo dos profissionais de saúde daquela

consulta multidisciplinar, de ajudarem a que aquelas grávidas apresentassem um

bom controlo glicémico foi conseguido.

Era também objectivo deste estudo analisar a importância do nutricionista

na consulta multidisciplinar de acompanhamento destas grávidas. Por tudo o que

foi demonstrado neste trabalho, a função do nutricionista mostra-se de extrema

importância devido à grande importância que tem o plano alimentar prescrito

como tratamento da DG. O cumprimento do plano alimentar prescrito é muito

importante para que não só a evolução do peso seja a mais adequada possível

como também para que o controlo glicémico ao longo da gestação se encontre

dentro dos valores normais, para prevenir o aparecimento de macrossomia e

outras morbilidades fetais e traumas no parto.

CONCLUSÃO

As consultas multidisciplinares de diabetes e gravidez são de grande

importância para a melhoria da qualidade dos cuidados prestados à grávida com

diabetes prévio à gravidez e à grávida com diabetes gestacional, na medida em

que proporcionam programas intensivos de tratamento e vigilância matemo-fetal,

desenvolvidas por equipas pluridisciplinares, minimizando assim os riscos

provenientes desta patologia <7>.

Na diabetes gestacional, a terapêutica nutricional é o tratamento de primeira

linha, pois através deste podemos interagir beneficamente com a


insulinoresistência característica desta patologia, corrigindo a ingestão alimentar e

reduzindo o ganho ponderal ao longo da gestação. Regimes alimentares sempre

individualizados e frequentemente hipocalóricos, dada a prevalência da obesidade

nesta patologia, juntamente com actividade física moderada preferencialmente

pós-prandial e autovigilância glicémica, constituem, na maioria dos casos, o

tratamento suficiente para obter a normoglicemia.

Através deste estudo podemos concluir que quanto mais precocemente é

feito o diagnóstico da diabetes gestacional (a nível de semanas de gestação) mais

eficaz é o tratamento aplicado, essencialmente a nível nutricional, e por

consequência menores são as morbilidades fetais resultantes desta patologia.

Como foi constatado nesta revisão quanto mais tempo foram, estas grávidas,

acompanhadas na consulta multidisciplinar de diabetes e gravidez,

nomeadamente pelo nutricionista, mais aproximado foi do recomendado o ganho

ponderal ao longo da gestação.

Estas modificações alimentares deverão ser mantidas após o parto como

modo de prevenção de uma futura diabetes, visto que mulheres com DG estão

sob grande risco de desenvolverem diabetes no futuro (6,35,36,37) As mulheres com

DG prévia constituem um excelente grupo para a prevenção primária de diabetes,

na medida em que as modificações na sua alimentação e no seu estilo de vida

prevenirão não só elas próprias da doença como também os outros membros do

agregado familiar nomeadamente os seus filhos, que compõem a próxima

geração exposta ao risco de diabetes (6). A obesidade representa o maior factor

de risco tanto para a DG como para o desenvolvimento de uma futura diabetes

t ipO 2 (6,35).



O cumprimento do plano alimentar prescrito e as consequentes mudanças

no estilo de vida da mulher são de extrema importância tanto para o tratamento

da DG como para a prevenção de uma futura diabetes. Este cumprimento só é

conseguido se a mulher entender os potenciais benefícios que daí surgirão, o que

implica uma educação que terá de ser compreensível e culturalmente relevante

para a grávida (6>. Para que tal aconteça deverá, na consulta multidisciplinar, ser

criado um ambiente de plena confiança e colaboração interactiva grávida/equipa

médica, sendo necessário um grande empenhamento por parte da grávida

diabética, devendo ser esta o elemento mais activo da equipa <7>.

A metodologia utilizada em conjunto, na consulta multidisciplinar de diabetes

e gravidez, pelos vários profissionais de saúde que a constituem têm como ideal

atingir umas das metas incluídas nos princípios da Declaração de St. Vincent

"conseguir que o resultado da gravidez na mulher diabética se aproxime do

resultado na não diabética "

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ÍNDICE DE ANEXOS

ANEXO 1

Prova de Tolerância à Glicose - Critérios da OMS a2

ANEXO 2

Diagnóstico e Classificação da Diabetes Mellitus - Critérios da ADA a4

ANEXO 3

Protocolo de Recolha de Dados a6

ANEXO 4

Classificação do IMC prévio à gravidez (Kg/m2) a10

ANEXO 5

Ganho ponderal recomendado para mulheres grávidas, por trimestre, baseado no

IMC prévio à gravidez a12

ANEXO 6

Classificação dos neonatos baseada na maturidade e crescimento intrauterine a14

ANEXOS

ANEXO 1

Prova de Tolerância à Glicose - Critérios da OMS

a2

Glicemia - plasma Glicemia - plasma venoso Capilar

Diabetes Mellitus

Jejum >126 > 110

2h após a ingestão do >200 >200

soluto glicosado

Anomalia de tolerância à alicose

< 126 < 110 Jejum < 126 < 110

2h após a ingestão do >140<200 >140<200

soluto glicosado

Anomalia da plicemia

jejum >110e<126 >100e<110

Adaptado de: Diabetes Mellitus, OMS/Relatório preliminar 1998 In: Consenso de diabetes e gravidez da SPDEM, 2a edição actualizada, 1999

Tabela 3 - Prova de Tolerância à Glicose Oral - Critérios da OMS

ANEXO 2

Diagnóstico e Classificação da Diabetes Mellitus - critérios da ADA

a4

Glicemia Plasmática

(mg/dl)

Normoalicemia Outras anomalias da alicose

Diabetes Mellitus (DM)

Jejum <110 >110e<126

Anomalia da glicemia em jejum

> 126

2h após a ingestão do

soluto

<140 > H0e<200

Anomalia da tolerância à glicose

>200

Sintomas de DM e cone. plasmática de glicose casual > 200

Adaptado de: Diabetes Mellitus, OMS/Relatório Preliminar 1998 In: Consenso de Diabetes e Gravidez da SPEDM, 2a Edição Actualizada, 1999

Tabela 4 - Diagnóstico e Classificação da Diabetes Mellitus - Critérios da ADA

ANEXO 3

Protocolo de Recolha de Dados (PRD)

Hospital Geral de Santo Antonio

Protocolo de recolha de dados Diabetes Gestacional

Identificação

Nome: N° Processo: Morada: Data de Nascimento:

Avaliação antropométrica

P prévio ò gravidez: Estatura:

P ( I a cons.): IMCfprévio à gravidez) :

P (parto):

Plano Alimentar

Necessidades energéticas:

Avaliação médica

Data da Ia cons.:

N° semanas de Gestação ( I a cons.):

Gesta: Para:

HbAlc:

Controlo qlicémico (média dos valores mínimos e máximos):

Jejum: Após Pequeno-almoço: Antes Almoço: Após Almoço: Antes Jantar: Após Jantar:

Diagnóstico De Diabetes ^estacionai:

glicemia em .jejum: mg/dl

Teste O' Sullivan: mg/dl

PT&O 0 minutos 60 minutos 120 minutos 180 minutos mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl

Terapêutica:

Dieta: Dieta + Insulina: N° semanas de gestação ao inicio da insulina:

Factores de risco para a diabetes gestacional

Hist. Familiar Diabetes

Morte Fetal

Idade > 30 AAultiparidade >4

IMC > 30 AAacrossomia fetal

b& prévio

a8

Parto

Data do Parto:

Tipo de Parto:

N° semanas de gestação no Parto:

Sexo do fíecém-nascido:

P Recém-nascido:

índice de Apqar: 1 min

5 min

Morbilidades do RN:

a9

ANEXO 4

Classificação segundo o IMC prévio à gravidez (Kg/m2)

IMC BAIXO < 19.8

IMC NORMAL 19.8 a 26

IMC ELEVADO 26.1 a 29

IMC MUITO ELEVADO >29

Adaptado de: Institute of Medicine, 1990 In: Strain J.J., Caballero B.,1998

Tabela 5 - Classificação segundo o IMC prévio à gravidez (Kg/m2)

a11

ANEXO 5

Ganho ponderal recomendado para mulheres grávidas, por trimestre, baseado no

IMC prévio à gravidez

a12

IMC Ganho Ponderal Total Ganho Ponderal Total no 1o Trimestre

Ganho Ponderal semanal nos 2° e 3o

Trimestres <19.8 12.5-18 2.3 0.49

19.8-26 11.5-16 1.6 0.44

2 6 - 2 9 7-11.5 0.9 0.3

29 6

Adaptado de: Institute of Medicine, 1990 In: Mahan KL, Escoot-Stump S, 2000

Tabela 6 - Ganho ponderal recomendado para mulheres grávidas, por trimestre, baseado no IMC prévio à gravidez

ANEXO 6

Classificação dos neonatos baseada na maturidade e crescimento intrauterino

«

a14

5000 4750 4500 4250 4000 3750 3500 3250 3000 2750 2500-2250 2000-1750 1500-1250 1000 750 500

LGA

anth °/„-I I

AGA

10th %

SGA

— —

2 12 52 62 72 82 9 3 03 V

1 3 Je

23 ek

33 S (

43 3f

53 G<

63 :s1

73 at

83 Ol

94 1

0 4 14 2 4 34 44 54 6

PRE-TERM TERM POST-TERM

Adaptado de: J Pedriatic 71:159, 1967 In: Mahan KL, Escoot-Stump S, 2000

Gráfico 7 - Classificação dos neonatos baseada na maturidade e crescimento intrauterine

Estudo de um Grupo de Grávidas com Diabetes Gestacional … · 2013-07-30 · glicose com...

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