ESTUDO PROSPECTIVO RANDOMIZADO DO TRATAMENTO … · Menino Jesus, Sonia Cemin, Rayanna Bahiana de...

ANTONIO PAULO DURANTE

ESTUDO PROSPECTIVO RANDOMIZADO DO TRATAMENTO

OPERATÓRIO DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO EM CRIANÇAS COM

PARALISIA CEREBRAL ESPÁSTICA

Tese apresentada à Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina, para obtenção do Título de Doutor em Ciências.

SÃO PAULO 2006

ANTONIO PAULO DURANTE

ESTUDO PROSPECTIVO RANDOMIZADO DO TRATAMENTO

OPERATÓRIO DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO EM CRIANÇAS COM

PARALISIA CEREBRAL ESPÁSTICA

Tese apresentada à Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina, para obtenção do Título de Doutor em Ciências.

ORIENTADOR: Prof. Dr. Sérgio Tomaz Schettini

SÃO PAULO 2006

Durante, Antonio Paulo Estudo prospectivo randomizado do tratamento operatório do refluxo

gastroesofágico em crianças com paralisia cerebral espástica/Antonio Paulo Durante – São Paulo, 2006

xvi, 81f Tese (Doutorado) – Universidade Federal de São Paulo. Escola Paulista de

Medicina. Programa de Pós-Graduação em Cirurgia e Experimentação. Randomized prospective study of the surgical treatment of gastroesophageal

reflux in children with spastic cerebral palsy. 1. Refluxo gastroesofágico. 2. Paralisia cerebral. 3. Fundoplicatura. 4.

Pediatria.

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA

UNIFESP-EPM

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIRURGIA E EXPERIMENTAÇÃO

COORDENADOR: Prof. Dr. José Luiz Martins

TESE DE DOUTORADO

AUTOR: Antonio Paulo Durante ORIENTADOR: Prof. Dr. Sérgio Tomaz Schettini TÍTULO: Estudo prospectivo randomizado do tratamento operatório do refluxo gastroesofágico em crianças com paralisia cerebral espástica. BANCA EXAMINADORA: 1- Presidente: Prof. Dr. Sérgio Tomaz Schettini Professor Adjunto, Livre-Docente da Disciplina de Cirurgia Pediátrica da UNIFESP-EPM. MEMBROS EFETIVOS: 2 – Prof. Dr. José Luiz Martins Professor Adjunto, Livre-Docente da Disciplina de Cirurgia Pediátrica e Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Cirurgia e Experimentação da UNIFESP-EPM. 3 – Prof. Dr. José Roberto de Souza Baratella Professor Titular e Chefe da Disciplina de Cirurgia Pediátrica da Faculdade de Medicina da Universidade de Santo Amaro-UNISA. Presidente da Sociedade Brasileira de Cirurgia Pediátrica. 4 – Prof. Dr. Joaquim Murray Bustorff-Silva Professor Livre-Docente e Chefe da Disciplina de Cirurgia Pediátrica da Universidade Estadual de Campinas-UNICAMP. 5 – Prof. Dr. Roberto Mastroti Professor Adjunto da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo e Chefe da Disciplina de Cirurgia Pediátrica da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. MEMBROS SUPLENTES 1- Prof. Dr. Edson Kodor Cury Professor Adjunto da Disciplina de Cirurgia Pediátrica da Universidade Federal de São Paulo-Escola Paulista de Medicina. 2 - Prof. Dra. Márcia Riromi Henna

Professora Doutora e Coordenadora da Equipe de Cirurgia Pediátrica do Conjunto Hospitalar de Sorocaba do Centro de Ciências Médicas e Biológicas da PUC de Sorocaba.

Não importam quais sejam os obstáculos e as dificuldades. Se estamos possuídos de uma inabalável determinação, conseguiremos superá-los.

Tenzin Gyatso, o Dalai Lama(Líder espiritual Tibetano; Prêmio Nobel da Paz)

DEDICATÓRIA

Aos meus pais Marciano e Giovannina, pelo exemplo de luta, perseverança,

humildade e respeito ao próximo. Agradeço a Deus por ter me dado vocês como o bem mais

valioso que a vida poderia me proporcionar. Ofereço este trabalho a vocês, fruto de muito

esforço e dedicação. Obrigado por tudo.

À minha esposa Sonia e meu filho Bruno, sempre presentes nos momentos mais

difíceis, compreensivos na minha ausência do convívio familiar durante a realização deste

trabalho.

AGRADECIMENTO ESPECIAL

Ao Prof. Dr. Sérgio Tomaz Schettini, Professor Adjunto do Departamento de

Cirurgia Pediátrica da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina,

orientador deste trabalho, por sua competência, sabedoria e dedicação dispensada em todos os

momentos durante a realização deste trabalho, sendo essencial para a conclusão do mesmo,

exemplo a ser seguido aos que buscam a realização profissional.

AGRADECIMENTOS

À UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO – ESCOLA PAULISTA DE

MEDICINA – UNIFESP-EPM, por ter me recebido como aluno do Programa de Pós-

Graduação em Cirurgia e Experimentação, possibilitando minha titulação.

Ao Prof. Dr. Luiz Francisco Poli de Figueiredo, Livre-Docente, Titular da Disciplina

de Técnica Operatória e Cirurgia Experimental da UNIFESP-EPM, pela acolhida na

Disciplina.

Ao Prof. Dr. José Luiz Martins, Professor Adjunto, Livre-Docente da Disciplina de

Cirurgia Pediátrica e Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Cirurgia e

Experimentação da UNIFESP-EPM, pelo constante estímulo.

Ao Prof. Dr. Djalma José Fagundes, Professor Adjunto do Departamento de Cirurgia

da UNIFESP-EPM, pelos valiosos ensinamentos e orientação.

À Profa. Dra. Edna Frasson de Souza Montero, Professora Afiliada ao Departamento

de Cirurgia da UNIFESP-EPM, pelos ensinamentos transmitidos.

Ao Dr. Ricardo Kawaoka Miyaki, endoscopista, pelo desprendimento mostrado para a

realização dos exames endoscópicos.

Ao Dr. Paulo Henrique Mesquita Freitas, radiologista, pelo desprendimento mostrado

para a realização dos exames radiológicos.

Ao meu amigo Dr. Paschoal Napolitano Neto, cirurgião pediátrico do Hospital

Professor Edmundo Vasconcelos, pela grande amizade em momentos bons e difíceis. Muito

obrigado.

Ao Dr. Quirino Cavalcante e Meneses, Chefe do Serviço de Cirurgia Pediátrica do

Hospital do Servidor Público Estadual - FMO, pela colaboração na realização deste trabalho.

Aos residentes da Disciplina de Cirurgia Pediátrica do Hospital Municipal Infantil

Menino Jesus, Sonia Cemin, Rayanna Bahiana de Almeida, Fabiana Hiuchi Imagawa e

Pedro Augusto Godoi Bertagnon por sua dedicação aos nossos pacientes.

Aos residentes da Disciplina de Cirurgia Pediátrica do Hospital do Servidor Público

Estadual - Francisco Morato de Oliveira, Lina Yang, Thais Ribeiro Pinto e Ana Flávia

Saccardo Ratti por sua dedicação aos nossos pacientes.

Ao residente da Disciplina de Cirurgia Pediátrica do Hospital São Paulo, Leonardo H.

Kawasaki por sua dedicação aos nossos pacientes.

Às estatísticas Sandra Malagutti e Ana Cristina Mazuqueli, pelo talentoso

desempenho estatístico na realização deste trabalho.

À Irene Forlivesi, pela grande amizade e colaboração preciosa na revisão deste

trabalho.

À Valdelice Justiniano Soares e Elaine Maria Bazzi Dantas, secretárias do Programa

de Pós-Graduação em Cirurgia e Experimentação da UNIFESP, pela sua amizade, ajuda e

disponibilidade na execução deste trabalho.

Aos colegas do Programa de Pós-Graduação em Cirurgia e Experimentação da

UNIFESP, pela convivência, amizade e ajuda na formação do espírito crítico.

Agradeço a todos que, direta ou indiretamente, colaboraram na realização deste

trabalho.

À Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo - FAPESP, pelo apoio financeiro, através do processo no. 2004/ 01641-0.

LISTA DE FIGURAS Figura 1 - Técnica de Collis. Plicatura e secção da porção gástrica

herniada...........................................................................................

1

Figura 2 - Técnica de Collis. Reintrodução da porção gástrica mais

lateralizada para a cavidade abdominal...........................................

1

Figura 3 - Os princípios da Plicatura Gástrica Vertical.................................... 3

Figura 4 - Apresentação esquemática do procedimento de Nissen (visão

axial)................................................................................................

5

Figura 5 - Apresentação esquemática da Plicatura Gástrica Vertical (visão

axial)................................................................................................

5

Figura 6 - Posição do eletrodo de antimônio.................................................... 13

Figura 7 - Aparelho de registro pHmetro SCOPHE, versão 1.4, Dynamed®... 13

Figura 8 - Hiatoplastia...................................................................................... 16

Figura 9 - Fundoplicatura a Nissen.................................................................. 17

Figura 10 - Grampeador Linear.......................................................................... 17

Figura 11- Plicatura Gástrica Vertical............................................................... 18

Figura 12- Foto representativa da técnica da Plicatura Gástrica Vertical......... 18

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Distribuição dos pacientes pelos centros de referência terciários........ 8

Tabela 2 - Ficha de avaliação dos sinais e sintomas, segundo a presença ou

ausência dos mesmos, referidos pelos cuidadores da criança..............

10

Tabela 3 - Valores de referência para cada um dos parâmetros avaliados............ 14

Tabela 4 - Fórmula do índice de refluxo............................................................... 14

Tabela 5 - Comparação dos grupos de procedimentos cirúrgicos quanto às

variáveis analisadas antes da realização do procedimento cirúrgico....

22

Tabela 6 - Diagnósticos neurológicos nos grupos de procedimentos cirúrgicos

FN e PGV.............................................................................................

23

Tabela 7 - Distribuição das outras malformações nos grupos de procedimentos

cirúrgicos FN e PGV............................................................................

25

Tabela 8 - Número de sintomas no pré-operatório e com 30, 90 e 180 dias de

pós-operatório nos grupos de procedimentos cirúrgicos FN e PGV....

26

Tabela 9 - Número de hospitalizações no pré-operatório e com seis meses de

pós-operatório nos grupos de procedimentos cirúrgicos FN e PGV....

27

Tabela 10 - Dias de hospitalização no pré-operatório e com seis meses de pós-

operatório nos grupos de procedimentos cirúrgicos FN e PGV...........

28

Tabela 11 - Percentil de peso no pré-operatório e com seis meses de pós-


29

Tabela 12 - Percentil de estatura no pré-operatório e com seis meses de pós-


30

Tabela 13 - Resultados do EED nas avaliações pré-operatória e pós-operatória

nos grupos de procedimentos cirúrgicos FN e PGV............................

31

Tabela 14 - Resultados da EDA nas avaliações pré-operatória e pós-operatória

nos grupos de procedimentos cirúrgicos FN e PGV............................

32

Tabela 15 - Resultados da pHmetria esofágica prolongada, quanto à

porcentagem de tempo total com pH abaixo de 4 e número total de

RGE, nas avaliações pré e pós-operatória nos grupos de

procedimentos cirúrgicos FN e PGV....................................................

33

Tabela 16 - Resultados da pHmetria esofágica prolongada, quanto ao número de

RGE com duração maior do que 5 minutos e duração do episódio de

RGE mais longo, nas avaliações pré e pós-operatória, nos grupos de

procedimentos cirúrgicos FN e PGV....................................................

34

Tabela 17 - Resultados da pHmetria esofágica prolongada, quanto ao índice de

refluxo e ao escore de Boix-Ochoa, nas avaliações pré e pós-

operatória nos grupos de procedimentos cirúrgicos FN e PGV...........

35

Tabela 18 - Comparação entre os grupos de procedimentos cirúrgicos FN e

PGV, quanto aos resultados da pHmetria esofágica prolongada nas

avaliações pré e pós-operatória, segundo os valores de normalidade..

37


PGV, quanto à realização de gastrostomia e traqueostomia

associadas.............................................................................................

38


PGV, quanto ao tempo de cirurgia.......................................................

39


PGV, quanto ao tempo de internação...................................................

40


PGV, quanto à ocorrência de complicações intra-operatórias..............

41


PGV, quanto à ocorrência de complicações pós-operatórias...............

42


PGV, quanto à ocorrência de óbitos pós-operatórios...........................

43

LISTA DE ABREVIATURAS E SÍMBOLOS

% : Freqüência relativa

¢ : Prova de Friedman

£ : Prova de Mann-Whitney

¤ : Prova de Wilcoxon

* : significante

§ : Teste do Qui-quadrado

€ : Teste exato de Fisher

¥ : Teste t de Students

BCP: Broncopneumonia

cm : Centímetro

dp : desvio padrão

ECNE : Encefalopatia crônica não evolutiva

EDA : Endoscopia digestiva alta

EED : Estudo radiológico contrastado do esôfago, estômago e duodeno

FN: Fundoplicatura ao modo de Nissen

Fr : French

HMIMJ : Hospital Municipal Infantil Menino Jesus

HSP : Hospital São Paulo

HSPE : Hospital do Servidor Público Estadual – Francisco Morato de Oliveira

Kg : Kilograma

m : Mês

mcg : Micrograma

mg : Miligrama

min : Minuto

mm : Milímetro

n : Freqüência absoluta

NS : Não significante

p : Nível descritivo

p : Período total de exame de pHmetria esofágica em horas

P : Pressão

PGV : Plicatura Gástrica Vertical

PO : pós-operatório

Pré-OP : Pré-operatório

PUC : Pontifícia Universidade Católica

r : raio

RGE : Refluxo gastroesofágico

SNC : Sistema nervoso central

T : Tensão

UNICAMP : Universidade de Campinas

UNIFESP-EPM : Universidade Federal de São Paulo-Escola Paulista de Medicina

UNISA : Universidade de Santo Amaro

RESUMO

Introdução: A associação de crianças portadoras de lesão neurológica, em especial a paralisia

cerebral espástica, com doença do refluxo gastroesofágico é muito freqüente, sendo a sua

abordagem terapêutica clínica multidisciplinar e de resultados nem sempre satisfatórios.

Quando indicado o tratamento operatório, existe relativo consenso da técnica de

fundoplicatura ao modo de Nissen, porém com alta taxa de morbidade e recidiva. A técnica da

plicatura gástrica vertical é um procedimento que tem eventuais vantagens sobre a cirurgia

proposta por Nissen por atender mais adequadamente aos princípios anatômicos e aos de um

organismo em crescimento com esôfago e estômago afetados por dismotilidade secundária à

doença cerebral. Objetivo: Comparar a fundoplicatura ao modo de Nissen com a plicatura

gástrica vertical no tratamento operatório do refluxo gastroesofágico em crianças com

paralisia cerebral espástica. Métodos: Quarenta e uma crianças com paralisia cerebral

espástica no período de novembro de 2003 a dezembro de 2005 foram randomizadas em dois

grupos para o tratamento cirúrgico da doença do refluxo gastroesofágico: grupo

fundoplicatura a Nissen (FN, n=22) e grupo plicatura gástrica vertical (PGV, n=19). Foram

avaliadas segundo a qualidade de vida, exames subsidiários, o tempo operatório,

complicações intra e pós-operatórias, permanência hospitalar e mortalidade. Resultados: O

período de seguimento foi de 6 meses; houve melhora na qualidade de vida quanto a avaliação

clínica (p<0,001 em ambos os grupos) e dias de internação (p=0,004 e p=0,006, para os

grupos FN e PGV, respectivamente); houve melhora em todos os parâmetros da

monitorização do pH esofágico em ambos os grupos; o tempo operatório foi de 100,0 ± 35,5

(grupo FN) e 88,4 ± 25,4 (grupo PGV) (p=0,244); a permanência hospitalar foi de 7,05 ± 1,76

(grupo FN) e 7,89 ± 4,31 (grupo PGV) (p=0,936); as complicações intra-operatórias foram de

4,5% e 15,8% (p=0,321), as complicações pós-operatórias foram de 18,2% e 42,1% (p=0,093)

e a mortalidade foi de 4,5% e 15,8% (p=0,321) para os grupos FN e PGV, respectivamente.

Conclusão: Os dois procedimentos operatórios melhoraram a qualidade de vida quanto ao

escore clínico e necessidade de hospitalização; mostraram-se eficientes no controle do refluxo

gastroesofágico e não apresentaram diferenças no que se refere à duração do ato cirúrgico, ao

período de internação pós-operatória, à ocorrência de complicações e ao índice de

mortalidade.

ABSTRACT Introduction: An association between children with neurological lesions, particularly spastic

cerebral palsy, and gastroesophageal reflux disease is very common, taking into account that

the clinical therapeutic approach to gastroesophageal reflux disease is multidisciplinary and

the results are not always satisfactory. When surgical treatment is indicated, there is a

consensus favoring the fundoplication technique recommended by Nissen, although it

presents high rates of morbidity and relapse. The vertical gastric plication technique is a

procedure that may have advantages over Nissen fundoplication, since it suitably fulfills the

anatomical principles and the needs of growing children whose esophagus and stomach are

affected by dysmotility, subordinate to the cerebral disease. Objectives: To compare the

results from the Nissen fundoplication with the vertical gastric plication, in the surgical

treatment of gastroesophageal reflux in children with spastic cerebral palsy. Methods: Forty

one children with spastic cerebral palsy attended between November 2003 and December

2005 were randomized into two groups for surgical treatment of gastroesophageal reflux:

Nissen fundoplication group (FN, n=22) and vertical gastric plication group (PGV, n=19).

These groups were evaluated according to the quality of life, diagnostic tests, duration of the

operation, intra and postoperative complications, length of hospital stay and mortality.

Results: The mean follow-up was 6 months; they improved children’s quality of life as for the

clinical evaluation (p<0,001 for both groups) and days of hospital stay (p=0,004 and p=0,006,

for groups FN and PGV, respectively); all the parameters of the study of esophagic pHmetria

improved on both groups; the duration of the operation was 100,0 ± 35,5 (group FN) and 88,4

± 25,4 (group PGV) (p=0,244); the length of hospital stay was 7,05 ± 1,76 (group FN) and

7,89 ± 4,31 (group PGV) (p=0,936); the intra operative complications were 4,5% and 15,8%

(p=0,321), the postoperative complications were 18,2% and 42,1% (p=0,093) and the overall

mortality was 4,5% and 15,8% (p=0,321) for the groups FN and PGV, respectively.

Conclusion: The both operative procedures improved the quality of life in relation to the

clinical scores and length of hospital stay; such procedures revealed to be effective in the

gastroesophageal reflux control, and showing no differences no matter the duration of the

operation, length of hospital stay, intra and postoperative complications.

SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO.................................................................................................. 1

2. OBJETIVOS....................................................................................................... 7

3. MÉTODOS......................................................................................................... 8

4. RESULTADOS.................................................................................................. 21

5. DISCUSSÃO...................................................................................................... 44

6. CONCLUSÕES.................................................................................................. 58

7. REFERÊNCIAS................................................................................................. 59

8. NORMAS ADOTADAS.................................................................................... 69

APÊNDICES...................................................................................................... 70

ANEXOS............................................................................................................ 77

1 INTRODUÇÃO

O fato de muitos procedimentos operatórios terem sido desenvolvidos para o controle

do refluxo gastroesofágico (RGE) sugere que nenhum seja particularmente superior a outro e,

talvez, nenhum seja ideal1-4.

Há objetivos comuns à maioria das cirurgias para o controle do RGE, como a extensão

do esôfago intra-abdominal, acentuação do ângulo agudo esofagogástrico e a realização de

fundoplicatura para transmitir a pressão do fundo gástrico à zona do esfíncter esofágico

inferior. A construção da válvula muitas vezes é complexa e pode estar associada a

complicações como disfagia e síndrome da retenção de gás em até 50% dos casos5,6.

Collis7, em 1957, descreveu uma técnica de gastroplastia para o tratamento operatório

da hérnia hiatal, particularmente destinada a portadores de esôfago curto, conceito este

vigente naquela época. Por via torácica, realizava uma plicatura e secção da porção gástrica

herniada mais lateralizada, reintroduzindo-a para a cavidade abdominal através do hiato

esofágico, o qual era ajustado ao calibre da porção gástrica que permanecia na transição

toracoabdominal (Figuras 1 e 2).

Figura 1 - Técnica de Collis. Plicatura e secção da porção gástrica herniada

Figura 2 - Técnica de Collis. Reintrodução da porção gástrica mais lateralizada para a cavidade abdominal

A gastroplastia ao modo de Collis, quando realizada isoladamente, mostrou ser

ineficaz no controle do refluxo7-9. A melhora clínica obtida pelo autor estaria relacionada ao

efeito da redução do tamanho da hérnia hiatal sem, no entanto, curá-la.

Pearson et al10, em 1971, foram os primeiros a utilizar o procedimento de Belsey

associado à técnica de Collis para a correção do RGE com esofagite e esôfago curto

secundário, utilizando o segmento de estômago herniado que havia sido submetido a plicatura

para envolver o esôfago por via torácica e, a seguir, introduzindo a válvula para a cavidade

abdominal.

Embora tenham sido descritos resultados favoráveis com a técnica de Collis-Belsey11-

13, os achados de 21% a 34% de controle insatisfatório do refluxo levaram ao abandono da

mesma14-16.

Henderson et al14, em 1980, investigaram a eficácia da gastroplastia à Collis associada

às técnicas de Belsey e Nissen. Embora os autores tenham considerado que ambos os

procedimentos foram efetivos na correção da hérnia hiatal, utilizando a técnica de Belsey,

referem a ocorrência de refluxo sintomático persistente em 25% dos casos, ao passo que com

a utilização da técnica de Nissen, não observaram a ocorrência de refluxo em nenhum caso.

Devemos, no entanto, lembrar que naquela época não havia ainda um perfeito discernimento

da importância do RGE, independente da presença ou não de hérnia hiatal.

Orringer e Orringer17 estudaram 155 pacientes submetidos à técnica de Collis-Nissen

para controle de RGE. Observaram a cura do refluxo sintomático em 97% dos casos,

referindo, no entanto, a presença de disfagia pós-operatória em um terço dos pacientes.

A associação da fundoplicatura ao modo de Nissen (FN) ao procedimento de Collis

pode oferecer melhor controle do RGE em relação aos outros tipos de válvulas, mas eleva o

potencial de complicações. O envolvimento do esôfago distal pelo fundo gástrico impede a

livre distensibilidade deste segmento esofágico, causando secundariamente, dificuldade

adicional ao trânsito, levando a disfagia, complicações respiratórias e a síndrome de retenção

de gás9,18,19.

Na técnica original de Collis, por via torácica, o estômago era dividido paralelamente à

curvatura gástrica menor, obtendo-se assim um prolongamento gástrico.

Baseando-se na técnica de Collis, diversos autores propuseram uma nova técnica, na

qual realizava-se uma plicatura gástrica vertical (PGV) sem a secção das paredes gástricas20-

26. Esta plicatura, na realidade, produzia um verdadeiro alongamento do esôfago abdominal.

Todas, no entanto, ainda associavam uma fundoplicatura. Os resultados obtidos com este

procedimento sugerem controle do RGE em 94% ou mais dos pacientes operados. No entanto,

a disfagia pós-operatória foi observada em até 40% deles24.

Taylor et al27, em 1989, analisando seres humanos adultos, propuseram uma técnica

por via abdominal, na qual realizavam uma PGV que se iniciava na margem lateral da

transição esofagogástrica e se estendia paralelamente à curvatura gástrica menor, numa

extensão de seis a dez centímetros. Não era realizada a secção do segmento plicado, nem

mesmo a fundoplicatura. Estaria indicada para os portadores de RGE que não respondessem

ao tratamento clínico, independente da presença de esôfago curto ou hérnia hiatal. Os autores

acreditavam que se tratava de uma técnica de realização rápida, simples e segura,

minimizando-se a possibilidade de complicações pós-operatórias, as quais seriam freqüentes

com as demais técnicas, segundo os autores. Neste procedimento, o controle do refluxo seria

devido a sete fatores fundamentados em leis físicas, conforme ilustrado na Figura 3.

Figura 3 - Os princípios da Plicatura Gástrica Vertical

1. Aumento do comprimento do esôfago intra-abdominal; 2. Aumento da pressão do hiato diafragmático; 3. Aumento da área de parede colabável capaz de funcionar como válvula; 4. Agudização do ângulo de entrada no reservatório gástrico; 5. Manutenção do esvaziamento esofágico adequado; 6. Redução da área de secção gástrica a qual o refluxo gastroesofágico pode ocorrer; 7. Potencialização do esfíncter esofagiano inferior pela lei de Laplace.

A lei de Laplace estabelece que em duas vísceras ocas com parede de igual tensão (T),

a pressão (P) é maior na víscera com um raio (r) menor (P = T / r). A partir deste conceito, é

fácil imaginar um tubo estreitado criado na junção esofagogástrica, funcionando como uma

zona de alta pressão, porque, pela fórmula mencionada acima, poderia tornar-se a única

barreira anti-refluxo nos casos de incompetência do esfíncter inferior do esôfago28.

O mesmo autor refere que, com uma variante da técnica de Collis na qual o segmento

fúndico reintroduzido na cavidade abdominal seria utilizado para se fazer uma válvula, foram

obtidos resultados superiores. Isto provavelmente ocorre porque, ao realizar uma

fundoplicatura com o segmento do fundo gástrico plicado, haveria aproximação deste

segmento ao tubo de gastroplastia, reproduzindo os conceitos físicos da plicatura sem secção

discutidos acima. Os resultados poderiam sugerir que a fundoplicatura seria desnecessária

quando realizada a PGV27, em que os segmentos não são separados.

Todas as técnicas nas quais seja realizada uma fundoplicatura, principalmente

naquelas em que se faz de forma completa em torno do esôfago abdominal, constituem um

obstáculo adicional ao livre trânsito esofágico, angulando a transição esofagogástrica e

impedindo a livre distensão peristáltica da porção mais distal do esôfago. Este inconveniente

se faz sentir de forma mais acentuada nos portadores de dismotilidade esofágica, como

aqueles que foram submetidos ao tratamento cirúrgico da atresia de esôfago29,30 e nos

portadores de paralisia cerebral31-33.

Fica evidente à análise da literatura que o RGE nos pacientes com paralisia cerebral

seja de origem multifatorial.

O paciente neuropata apresenta uma incidência muito elevada de RGE em comparação

à população sem lesão neurológica. Os fatores predisponentes incluiriam a dismotilidade

esofágica e intestinal, o aumento da pressão intra-abdominal causado pela espasticidade,

deformidade anatômica da junção esofagogástrica pela cifoescoliose toracoabdominal,

redução na pressão do esfíncter esofagiano inferior, esvaziamento gástrico retardado, doença

pulmonar crônica e hipotonia do pilar diafragmático, inerentes à doença neurológica34-37.

Todas estas alterações são devidas às lesões centrais nos núcleos neurais, em especial à do

nervo vago38.

Não há concordância quanto ao método mais adequado para tratar as crianças com

lesão neurológica e RGE. O tratamento clínico convencional freqüentemente não é eficaz e a

realização de qualquer tipo de fundoplicatura, na tentativa de controlar o RGE associado à

disfunção esofagiana, presente nestes pacientes, está cercada de alta morbidade39-41.

Langer6 acredita que o grupo de crianças mais freqüentemente submetidas à

fundoplicatura seja o dos neuropatas.

A FN é o procedimento referido como de maior freqüência no tratamento do RGE, e

apresenta complicações mesmo na criança normal31,39. A criança com paralisia cerebral e

refluxo está sujeita a maior número de complicações cirúrgicas tais como esvaziamento

gástrico retardado, síndrome da retenção de gás e infecção32,42. O índice de reoperações,

referido na literatura para estes pacientes, varia de 20% a 47%36,37, ao passo que em pacientes

neurologicamente normais varia de 4% a 11%43,44.

Na FN, o estômago deve ser suturado à musculatura esofágica para manter a válvula

estável, mas esta musculatura é fraca e delgada quando comparada à musculatura gástrica. Por

esta razão, durante uma contração mais vigorosa do fundo gástrico, as suturas se tornam

passíveis de ruptura. Além disso, como as crianças crescem, o esôfago também cresce e, em

longo prazo, isto poderá causar o deslizamento da válvula28.

A PGV segue os mesmos princípios físicos da FN, regidos pela Lei de Laplace

(Figuras 4 e 5). A vantagem deste procedimento é sua durabilidade, pois a musculatura

gástrica permanece em seu sítio anatômico e a proporção do raio do tubo da gastroplastia e do

estômago restante não se alteram com o crescimento da criança28,44.

Figura 4 - Apresentação esquemática do procedimento de Nissen (visão axial).

Figura 5 - Apresentação esquemática da Plicatura Gástrica Vertical (visão axial).

Por todos os argumentos aqui expostos, a realização de um procedimento operatório

simples, rápido e eficaz, que permita o controle do RGE, praticamente sem causar alterações

na anatomia gastroesofágica e sem interferir no livre trânsito esofágico, seria a técnica ideal às

crianças portadoras de RGE em associação à dismotilidade do esôfago.

As crianças portadoras de paralisia cerebral espástica constituem o melhor exemplo

deste tipo de associação.

2 OBJETIVOS

2.1 Geral:

Comparar a fundoplicatura ao modo de Nissen com a Plicatura Gástrica Vertical no

tratamento operatório do refluxo gastroesofágico em crianças com paralisia cerebral espástica.

2.2 Específicos:

2.2.1 Avaliar o impacto das cirurgias na qualidade de vida destas crianças;

2.2.2 Comparar as cirurgias no controle do refluxo gastroesofágico;

2.2.3 Comparar as cirurgias quanto ao tempo operatório, ao período de internação

pós-operatório e à ocorrência de complicações no intra e pós-operatórios.

3 MÉTODOS

Um estudo prospectivo randomizado foi conduzido para comparar a FN com a PGV

no tratamento cirúrgico do RGE em crianças com paralisia cerebral espástica.

3.1 Amostra

No período de novembro de 2003 a dezembro de 2005, 41 crianças portadoras de

paralisia cerebral espástica foram submetidas ao tratamento cirúrgico para a correção do RGE.

Os pacientes foram divididos em dois grupos: 22 pacientes foram tratados pela FN (Grupo

FN) e 19 pacientes foram tratados pela PGV (Grupo PGV).

Todas as crianças deste estudo foram encaminhadas para um centro de referência

terciário para avaliação e conduta. As operações foram realizadas no Hospital Municipal

Infantil Menino Jesus (HMIMJ), Hospital do Servidor Público Estadual - Francisco Morato de

Oliveira (HSPE) e Hospital São Paulo (HSP) (Tabela 1). Os comitês de Ética em Pesquisa

destes hospitais autorizaram a realização do estudo (Anexo).

Tabela 1 - Distribuição dos pacientes pelos centros de referência terciários.

Grupo FN (n=22) Grupo PGV (n=19)

HMIMJ 20 (90,9%) 15 (78,9%)

HSPE 2 (9,1%) 3 (15,8%)

HSP 0 (0,0%) 1 (5,3%)

O tipo de operação foi conhecido por randomização, imediatamente antes da cirurgia, na

sala cirúrgica, através de sorteio com moeda.

As causas das neuropatias foram classificadas de acordo com sua categoria sintomática

e etiopatogênica45 e as outras malformações foram observadas e anotadas.

9

3.1.1 Critérios de inclusão

3.1.1.1 as crianças, na faixa etária de 0 a 17 anos;

3.1.1.2 os neuropatas, ou seja, os portadores de encefalopatia crônica não evolutiva,

com predomínio das alterações da motricidade (as paralisias cerebrais);

3.1.1.3 os portadores da doença do RGE, com aumento da exposição esofágica ao suco

gástrico documentado por monitorização do pH esofágico durante 24 horas. Para os pacientes

que abrangeram estes critérios, utilizou-se um formulário apropriado, denominado Ficha do

Paciente (Apêndice).

3.1.2 Critérios de não inclusão

3.1.2.1 os portadores de encefalopatia crônica não evolutiva, com alterações da

inteligência (as deficiências mentais) ou do comportamento, que não apresentaram alterações

da motricidade;

3.1.2.2 impossibilidade da realização do exame de pHmetria esofágica prolongada no

pré-operatório;

3.1.2.3 não foram incluídos os pacientes que não apresentaram condições clínicas pré-

operatórias para a realização do procedimento cirúrgico;

3.1.2.4 as crianças, mesmo abrangendo os critérios de inclusão, cujos responsáveis

legais não concordaram com o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Apêndice).

3.2 Avaliação da Qualidade de vida

Inicialmente foi realizada uma avaliação clínica dos sinais e sintomas segundo um

escore clínico qualitativo, por nós elaborado, no pré-operatório e, posteriormente, aos trinta,

noventa e cento e oitenta dias de pós-operatório (Tabela 2). Foram avaliados os sinais e

sintomas mais comumente associados à doença do RGE em crianças, a partir dos seus

cuidadores. A anotação foi realizada de acordo com a presença ou ausência do parâmetro no

momento da avaliação.

10

Tabela 2 - Ficha de avaliação dos sinais e sintomas, segundo a presença ou ausência dos

mesmos, referidos pelos cuidadores da criança.

Escore clínico Pré-OP PO 30 PO 90 PO 180

Vômitos

Regurgitação

Náuseas

Irritabilidade

Disfagia

Dor

Otites de repetição

Sinusites de repetição

BCP de repetição

Apnéia

Chiado no peito

Tosse noturna

Estridor

Anemia

Hematêmese

Os dados foram comparados conforme o número de parâmetros positivos entre o

período pré-operatório e os períodos pós-operatórios, aos trinta, noventa e cento e oitenta dias,

respectivamente. Atribui-se o valor unitário a cada um destes parâmetros.

Foram avaliadas a freqüência e a duração das hospitalizações, por qualquer causa, por

um período de seis meses anteriores à admissão para tratamento cirúrgico do RGE e seis

meses posteriormente ao tratamento operatório.

Para avaliação da taxa de crescimento, foram anotados os valores de peso (Kg) e altura

(cm) no dia da cirurgia e comparados com os valores aos seis meses de pós-operatório.

Utilizamos para a análise os gráficos de percentil do National Center for Health Statistics

200046.

11

3.3 Estudo Radiológico Contrastado

Foi realizado um estudo radiológico contrastado do esôfago, estômago e duodeno

(EED), com bário, para avaliação das alterações anatômicas do sistema digestório, assim

como para a pesquisa do RGE. A classificação adotada foi a McCauley et al47 (1978), que

divide em:

Grau I: refluxo apenas no esôfago distal;

Grau II: refluxo estendendo-se acima da carina, mas não atingindo o esôfago cervical;

Grau III: refluxo até o esôfago cervical;

Grau IV: refluxo persistente no esôfago cervical com cárdia constantemente aberta e

ampla;

Grau V: refluxo de bário com aspiração para a traquéia ou pulmões.

3.4 Endoscopia Digestiva Alta

A endoscopia digestiva alta (EDA) foi utilizada para avaliar as alterações do esôfago e

da transição esofagogástrica, além de detectar a presença de refluxo pela observação da lesão

tecidual no esôfago distal associada com aumento da exposição esofágica ao suco gástrico.

Foi ainda realizado um exame completo do estômago e primeiras porções duodenais para se

descartar possíveis refluxos secundários à estenose pilórica e duodenal.

A endoscopia foi realizada com um endoscópio flexível (Pentax EPM-3000). A

classificação de esofagite adotada foi a de Los Angeles48 (1999), que divide em:

Grau A: uma (ou mais) solução de continuidade da mucosa confinada às pregas

mucosas, não maiores que cinco milímetros cada;

Grau B: pelo menos uma solução de continuidade da mucosa com mais de cinco

milímetros, confinada às pregas mucosas e não contíguas entre o topo de duas pregas;

Grau C: pelo menos uma solução de continuidade da mucosa contígua entre o topo de

duas (ou mais) pregas mucosas, mas não circunferencial (ocupa menos de 75% da

circunferência do esôfago);

Grau D: uma ou mais solução de continuidade da mucosa circunferencial (ocupa no

mínimo 75% da circunferência do esôfago).

12

As complicações (estenose, hérnia de hiato) foram apresentadas à parte e podem ou

não ser acompanhadas pelos vários graus de esofagite.

A biópsia esofágica foi realizada no esôfago distal, durante o exame endoscópico, em

todos os pacientes, tanto no pré como no pós-operatório, e encaminhada para análise

histopatológica.

3.5 Exame de pHmetria Esofágica Prolongada

É o método mais direto da medida de exposição esofágica ao ácido gástrico refluído49.

Um período de 24 horas se faz necessário para que as medidas sejam realizadas durante um

ciclo circadiano completo.

Todas as crianças tiveram um jejum prévio de no mínimo quatro horas, para se evitar

náuseas e vômitos durante a introdução do cateter. O responsável pelo paciente foi orientado a

suspender todas as medicações que afetassem a motilidade gastrintestinal (pró-cinéticos,

broncodilatadores) e as que interferissem nas secreções gastrintestinais (antiácidos,

antagonistas dos receptores histamina-2 e inibidores da bomba de prótons) por um período de

48 horas antes do início do procedimento. O exame foi realizado com o paciente em ambiente

hospitalar.

A técnica consistiu na introdução pela narina, com anestesia local (lidocaína gel 2%)

de um eletrodo de antimônio (cateter Mediplus, Dynamed®) para o registro do pH, sendo

posicionado cinco centímetros acima do esfíncter inferior do esôfago (Figura 6). Um outro

eletrodo, conhecido como eletrodo de referência, foi colocado no tórax. Os dois eletrodos, o

intra-esofágico e o de referência, foram então conectados ao aparelho de registro (pHmetro

SCOPHE, versão 1.4, Dynamed®; Figura 7). Ambos os eletrodos foram previamente

calibrados em soluções tampão de pH 4 e pH 7. O pH é registrado pelo aparelho a cada seis

segundos.

Para o cálculo da posição do esfíncter esofágico inferior, Strobel et al 50 preconizaram,

para crianças com altura menor ou igual a um metro, a seguinte equação:

Posição do eletrodo (cm) = [5 + (0,252 x altura)] x 0,87

Para crianças com altura acima de um metro, foi utilizada a fórmula de Koda et al51:

Posição do eletrodo (cm) = 4,887 + (0,196 x altura)

13

Figura 6 - Posição do eletrodo de antimônio. Figura 7 - Aparelho de registro pHmetro

SCOPHE, versão 1.4, Dynamed®.

} 5 CM

Para que o exame se realizasse em condições fisiológicas, foi oferecida à criança uma

dieta normal para a idade. No entanto, bebidas ou alimentos muito quentes ou gelados foram

proibidos porque os eletrodos são termossensíveis.

O RGE foi considerado presente quando o pH esofágico foi menor do que quatro por

mais de 15 segundos52.

Devido à ausência de estudos em crianças normais no nosso meio, adotaram-se como

valores de referência, aqueles propostos por Boix-Ochoa et al 52. Foram consideradas

anormais as crianças que apresentavam escores que ultrapassavam dois desvios-padrão do

valor médio obtido a partir de crianças normais (Tabela 3).

14

Tabela 3- Valores de referência para cada um dos parâmetros avaliados.

Boix-Ochoa et al52

% tempo pH < 4,0 1,86 ± 2 x 1,60

Número total de refluxos 10,60 ± 2 x 8,20

Número de refluxos > 5 min 1,73 ± 2 x 2,05

Tempo do refluxo mais longo 8,07 ± 2 x 7,19

Índice de refluxo < 2,0

Escore de Boix-Ochoa 7,39 ± 2 x 4,6

Foram analisados os seguintes parâmetros:

a. % tempo em que o pH permaneceu abaixo de 4,0 durante todo o período de

monitoração;

b. Número de refluxos verificados em 24 horas;

c. Número de refluxos com duração superior a cinco minutos verificados em 24

horas;

d. Tempo do episódio de refluxo mais longo;

e. Índice de refluxo e

f. Escore de Boix-Ochoa.

O índice de refluxo foi calculado de acordo com fórmula, sendo que p é o período total

de exame em horas (Tabela 4).

Tabela 4- Fórmula do índice de refluxo.

Número de refluxos Índice de refluxo =

p

15

3.6 Cirurgia

3.6.1 Preparo pré-operatório

As crianças permaneceram em jejum pré-operatório, conforme orientação da

Sociedade Americana de Anestesiologistas53. Os pacientes foram submetidos a exames

laboratoriais pré-operatórios, como hemograma e coagulograma. Foi decidida a data da

cirurgia face às melhores condições nutricionais e pulmonares possíveis de serem obtidas em

cada paciente.

3.6.2 Procedimentos anestésicos

A utilização da medicação pré-anestésica ficou a critério do anestesiologista, com

midazolam solução oral, na dose de 0,5 mg/Kg; intranasal, na dose de 0,2 mg/Kg; ou via

intramuscular, na dose de 0,3 mg/Kg, 30 minutos antes do procedimento cirúrgico. Alguns

anestesiologistas não realizaram medicação pré-anestésica nestas crianças.

A indução da anestesia foi por via inalatória, com Sevorane a 6,0 % até a perda da

consciência. A seguir, a concentração do anestésico inalatório foi reduzida para 3,0 %. Na

falta deste na Instituição, a indução da anestesia foi realizada com Halotane 1,5 – 2,0 %.

Seguiu-se com a administração de opióide (Fentanil 2 mcg/Kg) e bloqueador neuromuscular

de intermediária duração (Cisatracurio a 0,15 mg/Kg ou Besilato de Atracúrio a 0,5 mg/Kg),

seguido da intubação orotraqueal e colocação do paciente em ventilação mecânica controlada.

A manutenção anestésica foi continuada com os agentes inalatórios.

3.6.3 Procedimentos operatórios

Todos os procedimentos operatórios foram realizados por um mesmo cirurgião, o

autor do presente estudo.

O paciente foi colocado em decúbito dorsal horizontal. Um tubo de lavagem gástrica,

adequado ao calibre do esôfago do paciente, foi introduzido no estômago.

16

Realizou-se uma incisão mediana xifoumbilical. Os órgãos do andar supramesocólico

foram afastados, incluindo-se a secção do ligamento triangular esquerdo para afastamento do

fígado e exposição da região do hiato esofágico. O próximo passo foi a secção da membrana

frenoesofágica e a secção parcial do ligamento gastrohepático, com preservação do ramo

hepático do nervo vago. O fundo gástrico imediatamente lateral à junção esofagogástrica foi

mobilizado na extensão necessária, após secção parcial do ligamento gastrolienal e ligadura

dos primeiros vasos breves. Foi realizada a aproximação dos braços do pilar diafragmático

direito, posteriormente ao esôfago inferior, com sutura interrompida utilizando-se fio

inabsorvível (Figura 8). Tomou-se cuidado na preservação do nervo vago e do revestimento

peritoneal do pilar, cuidado este de fundamental importância para se evitar recidiva da

hiatoplastia9,11.

Figura 8 - Hiatoplastia.

Grupo FN

Na FN, o segmento esofágico abdominal foi envolvido posteriormente pelo fundo

gástrico e posicionado de modo a abranger toda a circunferência do esôfago intra-abdominal

numa extensão de aproximadamente três centímetros. Foram aplicados três pontos de sutura

descontínua com fio inabsorvível, abrangendo estômago-esôfago-estômago nos dois pontos

superiores e estômago-estômago no inferior. Uma sonda de nelaton de calibre 16 Fr foi

mantida entre o esôfago e o estômago ao serem aplicados estes pontos, para garantir que a

fundoplicatura fosse frouxa, não constringindo inadequadamente o esôfago. A válvula foi

aproximada ao pilar diafragmático através de um ponto de fio inabsorvível (Figura 9).

17

Figura 9 - Fundoplicatura a Nissen.

Grupo PGV

Na PGV foi inserido o grampeador Linear TL-60 da Ethicon Endo-surgery (Inc.,

Somerville, NJ 08876-0151, USA) com carga Proximate® TR-60, com 21 grampos,

recomendada para a parede gástrica, iniciando-se na margem lateral da transição

esofagogástrica e estendendo-se paralelamente à curvatura gástrica menor, por seis

centímetros. O grampeador de titânio foi acionado através da espessura total do estômago,

criando uma divisão gástrica sem secção (Figura 10). Com esta extensão, conseguimos manter

uma relação entre o comprimento e a largura do tubo gástrico, a qual, segundo Taylor, deveria

ter um valor mínimo de 4:1 (Figuras 11 e 12).

Figura 10 - Grampeador linear.

18

Figura 11 - Plicatura Gástrica Vertical.

Figura 12 - Foto representativa da técnica da Plicatura Gástrica Vertical.

19

Após a remoção do tubo de lavagem gástrica, foi inserida uma sonda nasogástrica

convencional, posicionada no estômago remanescente, e foi realizada a síntese da parede

abdominal.

Nos pacientes incapazes de deglutir, foi realizada uma gastrostomia a Stamm54, com a

utilização de um cateter tipo Pezzer, com calibre adequado à idade da criança

3.6.4 Monitorização intra-operatória

A duração do ato operatório, calculada desde a incisão da pele até o término de sua

sutura, assim como todas as intercorrências, foram avaliadas e anotadas. Foram aferidos os

valores de peso e altura.

Utilizou-se antibioticoprofilaxia com cefalosporina de primeira geração na dose de 50

mg/Kg, na indução anestésica. Foi administrado antibioticoterapia quando necessário, no

período pós-operatório, de acordo com as condições clínicas do paciente.

3.6.5 Monitorização pós-operatória

Os pacientes foram mantidos com sonda nasogástrica, ou gastrostomia, por um

período de 48 horas. A dieta foi introduzida lentamente a partir do segundo pós-operatório, de

acordo com o restabelecimento do trânsito gastrintestinal.

Para a avaliação da qualidade de vida, foram utilizados os mesmos critérios do pré-

operatório, comparando-se os dois períodos.

O EED, a EDA e o exame de pHmetria esofágica prolongada foram realizados a partir

do 90o dia, para avaliação pós-operatória. Os critérios utilizados foram os mesmos adotados

no pré-operatório.

O período de internação no pós-operatório foi anotado.

3.7 Complicações

As complicações no intra-operatório e as verificadas no pós-operatório foram

avaliadas e anotadas até seis meses após a realização da cirurgia.

20

3.8 Estudo estatístico

As variáveis qualitativas foram representadas por freqüência absoluta (n) e relativa

(%) e as quantitativas por média, desvio padrão (dp), valores mínimo e máximo.

Os grupos de cirurgia realizada foram comparados quanto à distribuição das variáveis

qualitativas pelo Teste do Qui-quadrado ou Teste Exato de Fisher quando indicado.

Os grupos foram comparados nas avaliações pré e pós-operatórias, quanto às variáveis

quantitativas pelo teste t de Student para amostras independentes na presença de distribuição

normal das variáveis e pela Prova não paramétrica de Mann-Whitney caso contrário.

As variáveis percentil de peso, percentil de estatura, EED pré e pós-operatório, EDA

pré e pós-operatória, que originalmente eram qualitativas, foram codificadas numericamente e

analisadas como quantitativas por testes não paramétricos pertinentes.

As avaliações de número de sintomas ao longo do estudo foram analisadas dentro de

cada grupo pela Prova não paramétrica de Friedman e as diferenças localizadas por testes de

comparações múltiplas com correção de Bonferroni.

Nas demais variáveis dentro de cada grupo de cirurgia, as avaliações pré e pós-

operatórias foram comparadas pelo teste t de Student para amostras pareadas na presença de

distribuição normal das variáveis e pela Prova não paramétrica de Wilcoxon caso contrário.

Foi adotado o nível de significância de 0,05 (α = 5%) e níveis descritivos (p) inferiores

a esse valor foram considerados significantes.

Todas as análises foram realizadas pelo programa estatístico SPSS versão 12.0 for

Windows - Statistical Pachage for the Social Science.

4 RESULTADOS

4.1 Avaliação Preliminar da Amostra

4.1.1 Avaliação quanto ao sexo, idade, dados clínicos e de exames

subsidiários

Procuramos avaliar através dos principais dados demográficos, clínicos, de exames

subsidiários e pelo escore de Boix-Ochoa, a homogeneidade dos grupos.

Não foram encontradas diferenças estatisticamente significantes entre os grupos de

procedimentos cirúrgicos FN e PGV quanto às variáveis: sexo, idade, número de sintomas no

pré-operatório, número de hospitalizações no pré-operatório, dias de hospitalizações no pré-

operatório, independentemente da institucionalização ou não dos pacientes, percentil de peso

e estatura no pré-operatório, resultados do EED no pré-operatório, presença de hérnia de hiato

no pré-operatório, resultados da EDA no pré-operatório, e todos os parâmetros analisados do

exame de pHmetria esofágica prolongada realizados no pré-operatório (Tabela 5).

A análise dos dados descritos mostrou que as duas casuísticas são semelhantes.

22

Tabela 5 - Comparação dos grupos de procedimentos cirúrgicos quanto às variáveis

analisadas antes da realização do procedimento cirúrgico.

FN x PGV p

Sexo 0,364 NS§

Idade 0,158 NS¥

Número de Sintomas pré-OP 0,514 NS£

Número de Hospitalizações pré-OP 0,624 NS£

Dias de Hospitalizações pré-OP 0,810 NS£

Dias de Hospitalizações pré-OP# 0,763 NS£

Percentil de Peso pré-OP 0,575 NS£

Percentil de Estatura pré-OP 0,832 NS£

EED pré-OP 0,168 NS£

Hérnia de Hiato pré-OP 1,000 NS€

EDA pré-OP 0,280 NS£

% Tempo total pH < 4 pré-OP 0,105 NS£

Número total RGE pré-OP 0,834 NS£

Número RGE > 5 minutos pré-OP 0,094 NS£

Duração RGE + longo pré-OP 0,129 NS£

Índice de Refluxo pré-OP 0,834 NS£

Escore Boix-Ochoa pré-OP 0,191 NS£ # Retirando os casos de institucionalização. § Teste do Qui-quadrado ¥ Teste t de Student £ Prova de Mann-Whitney € Teste exato de Fisher

23

4.1.2 Diagnósticos neurológicos

Os dois grupos foram comparados quanto à prevalência dos diferentes diagnósticos

neurológicos (Tabela 6).

Observam-se percentagens semelhantes em ambos os grupos, dispensando análise

estatística.

Tabela 6 - Diagnósticos neurológicos nos grupos de procedimentos cirúrgicos FN e PGV.

FN (n=22) PGV (n=19)

Sintomático - ECNE

Paralisia Cerebral espástica hemiplégica 3 (13,6%) 2 (10,5%)

Paralisia Cerebral espástica diplégica 0 (0,0%) 1 (5,3%)

Paralisia Cerebral espástica tetraplégica 19 (86,4%) 16 (84,2%)

Etiopatogênico

Doença infecciosa – Meningite 0 (0,0%) 1 (5,3%)

Afecção Pré/Peri-natal – Malformação SNC 3 (13,6%) 0 (0,0%)

Afecção Pré/Peri-natal – Doença Hipóxico-Isquêmica 18 (81,8%) 15 (78,9%)

Afecção Pré/Peri-natal – Síndrome Genética 1 (4,5%) 1 (5,3%)

Afecção Pré/Peri-natal – Infecção Congênita 0 (0,0%) 1 (5,3%)

Aminoacidúria 0 (0,0%) 1 (5,3%)

24

4.1.3 Prevalência das outras malformações

Os dois grupos foram comparados quanto à presença de outras malformações (Tabela

7).

Observam-se percentagens semelhantes em ambos os grupos, dispensando análise

estatística.

25

Tabela 7 - Distribuição das outras malformações nos grupos de procedimentos cirúrgicos FN

e PGV.

Outras malformações FN (n=22) PGV (n=19)

Cifoescoliose 10 (45,5%) 6 (31,6%)

Síndrome de West 5 (22,7%) 4 (21,1%)

Hidrocefalia 4 (18,2%) 6 (31,6%)

Microcefalia 4 (18,2%) 5 (26,3%)

Pé torto congênito 4 (18,2%) 1 (5,3%)

Luxação Congênita do Quadril 3 (13,6%) 1 (5,3%)

Pectus Carinatum 3 (13,6%) 0 (0,0)%

Laringotraqueomalácia 2 (9,1%) 2 (10,5%)

Macrocefalia 1 (4,5%) 0 (0,0%)

Leucomalácia periventricular 1 (4,5%) 3 (15,8%)

Comunicação intra-atrial 1 (4,5%) 1 (5,3%)

Persistência canal arterial 1 (4,5%) 1 (5,3%)

Hipertensão Pulmonar 1 (4,5%) 1 (5,3%)

Traqueostomia 1 (4,5%) 1 (5,3%)

Hipotrofia óptica bilateral 1 (4,5%) 0 (0,0%)

Esquizencefalia 1 (4,5%) 0 (0,0%)

Fenda palatina 1 (4,5%) 0 (0,0%)

Síndrome de Down 0 (0,0%) 2 (10,5%)

Comunicação intraventricular 0 (0,0%) 1 (5,3%)

Estenose subglótica 0 (0,0%) 1 (5,3%)

Glaucoma congênito 0 (0,0%) 1 (5,3%)

Calculose Biliar 0 (0,0%) 1 (5,3%)

26

4.2 Avaliação da Qualidade de Vida

4.2.1 Avaliação Clínica

Nos grupos de procedimentos cirúrgicos FN e PGV foram encontradas diferenças

estatisticamente significantes quanto ao número de sintomas, observando-se redução

significante dos mesmos com 30, 90 e 180 dias de pós-operatório em comparação ao período

pré-operatório. As avaliações pós-operatórias efetuadas com 30, 90 e 180 dias não diferiram

estatisticamente (Tabela 8).

Tabela 8 - Número de sintomas no pré-operatório e com 30, 90 e 180 dias de pós-operatório

nos grupos de procedimentos cirúrgicos FN e PGV.

Número de Sintomas

Grupo FN (n=22)

Pré-OP PO 30 dias PO 90 dias PO 180 dias

Média (dp) 7,50 (1,57) 0,95 (1,09) 0,82 (1,10) 0,64 (1,05)

Mínimo-Máximo 5 - 10 0 - 4 0 - 4 0 - 4

p < 0,001*¢ Pré-OP ≠ (PO 30 dias = PO 90 dias = PO 180 dias)

Grupo PGV (n=16)

Média (dp) 7,06 (1,73) 1,87 (1,31) 1,25 (1,69) 1,13 (1,02)

Mínimo-Máximo 4 - 10 0 - 4 0 - 6 0 - 3

p < 0,001*¢ Pré-OP ≠ (PO 30 dias = PO 90 dias = PO 180 dias) ¢ Prova de Friedman

27

4.2.2 Período de Hospitalização

No grupo de procedimento cirúrgico FN foi encontrada diferença estatisticamente

significante quanto ao número de hospitalizações, entre as avaliações pré-operatória e com

seis meses de pós-operatório.

No grupo de procedimento cirúrgico PGV não foi encontrada diferença

estatisticamente significante quanto ao número de hospitalizações, entre as avaliações pré-

operatória e com seis meses de pós-operatório (Tabela 9).

Tabela 9 - Número de hospitalizações no pré-operatório e com seis meses de pós-operatório

nos grupos de procedimentos cirúrgicos FN e PGV.

Hospitalizações FN (n=22) PGV (n=19)

Número de Hospitalizações - Pré-OP

Média (dp) 1,14 (1,12) 0,84 (0,69)

Mediana 1 1

Mínimo - Máximo 0 - 4 0 - 2

Número de Hospitalizações - PO

Média (dp) 0,55 (0,67) 0,58 (0,61)

Mediana 0 1


p = 0,008*¤ p = 0,132¤ ¤ Prova de Wilcoxon

28


estatisticamente significantes quanto aos dias de hospitalizações, considerando ou não os

pacientes institucionalizados, entre as avaliações, pré-operatória e com seis meses de pós-

operatório (Tabela 10).

Tabela 10 - Dias de hospitalizações no pré-operatório e com seis meses de pós-operatório nos

grupos de procedimentos cirúrgicos FN e PGV.

Hospitalizações FN (n=22) PGV (n=19)

Dias de Hospitalizações - Pré-OP

Média (dp) 64,0 (77,7) 61,9 (78,8)

Mediana 24 14

Mínimo - Máximo 0 - 180 0 - 180

Dias de Hospitalizações - PO

Média (dp) 43,1 (76,2) 41,7 (67,5)

Mediana 0 2

Mínimo - Máximo 0 - 180 0 - 180

p = 0,004*¤ p = 0,006*¤

Dias de Hospitalizações - Pré-OP# (n=16) (n=14)

Média (dp) 20,5 (32,5) 19,8 (36,3)

Mediana 6 2

Mínimo - Máximo 0 - 120 0 - 123

Dias de Hospitalizações - PO# (n=16) (n=14)

Média (dp) 3,0 (6,8) 8,9 (21,7)

Mediana 0 0


p = 0,007*¤ p = 0,028*¤ # Retirando os casos de institucionalização. ¤ Prova de Wilcoxon

29

4.2.3 Avaliação do Crescimento e Desenvolvimento

Nos grupos de procedimentos cirúrgicos FN e PGV não foram encontradas diferenças

estatisticamente significantes quanto à distribuição do percentil de peso entre as avaliações

pré-operatória e com seis meses de pós-operatório (Tabela 11).

Tabela 11 - Percentil de peso no pré-operatório e com seis meses de pós-operatório nos


Percentil de Peso FN (n=22) PGV (n=16)

Pré-OP

0 – 5 18 (81,8%) 12 (75,0%)

5 – 10 1 (4,5%) 1 (6,3%)

10 – 25 1 (4,5%) 1 (6,3%)

50 – 75 2 (9,1%) 2 (12,5%)

PO 6 m

0 – 5 18 (81,8%) 10 (62,5%)

5 – 10 0 (0,0%) 1 (6,3%)

10 – 25 1 (4,5%) 1 (6,3%)

25 – 50 1 (4,5%) 2 (12,5%)

50 – 75 1 (4,5%) 0 (0,0%)

75 – 90 1 (4,5%) 1 (6,3%)

90 – 97,5 0 (0,0%) 1 (6,3%)

p = 0,461¤ p = 0,166¤ ¤ Prova de Wilcoxon

30


estatisticamente significantes quanto à distribuição do percentil de estatura entre as avaliações

pré-operatória e com seis meses de pós-operatório (Tabela 12).

Tabela 12 - Percentil de estatura no pré-operatório e com seis meses de pós-operatório nos


Percentil de Estatura FN (n=22) PGV (n=16)

Pré-OP

0 – 5 15 (68,2%) 11 (68,8%)

5 – 10 1 (4,5%) 0 (0,0%)

10 – 25 1 (4,5%) 2 (12,5%)

25 – 50 2 (9,1%) 0 (0,0%)

50 – 75 3 (13,6%) 1 (6,3%)

75 – 90 0 (0,0%) 1 (6,3%)

90 – 97,5 0 (0,0%) 1 (6,3%)

PO 6 m

0 – 5 15 (68,2%) 10 (62,5%)

5 – 10 0 (0,0%) 2 (12,5%)

10 – 25 3 (13,6%) 1 (6,3%)

25 – 50 1 (4,5%) 0 (0,0%)

50 – 75 3 (13,6%) 0 (0,0%)

75 – 90 0 (0,0%) 2 (12,5%)

90 – 97,5 0 (0,0%) 1 (6,3%)


31


Nos grupos de procedimentos cirúrgicos FN e PGV, quanto à distribuição dos

resultados do EED nas avaliações pré-operatória versus a pós-operatória, nenhum teste

estatístico foi aplicado devido aos resultados no pós-operatório terem sido negativos (ausência

de RGE) para a quase totalidade dos pacientes (Tabela 13).

No grupo FN, apenas um paciente que apresentava refluxo grau III na avaliação

radiológica pré-operatória, manteve refluxo grau I na análise pós-operatória. Os outros

pacientes apresentaram resultados negativos no pós-operatório, independente dos resultados

do pré-operatório.

No grupo PGV, todos os pacientes apresentaram resultados negativos no pós-

operatório, independente dos resultados do pré-operatório.

Tabela 13 - Resultados do EED nas avaliações pré-operatória e pós-operatória nos grupos de

procedimentos cirúrgicos FN e PGV.

EED FN PGV

Pré-OP (n=22) (n=19)

Negativo 2 (9,1%) 3 (16,7%)

Refluxo Grau I 0 (0,0%) 1 (5,5%)

Refluxo Grau II 2 (9,1%) 2 (11,1%)

Refluxo Grau III 14 (63,6%) 10 (55,5%)

Refluxo Grau IV 4 (18,2%) 2 (11,1%)

Refluxo Grau V 0 (0,0%) 0 (0,0%)

PO (n=22) (n=18)

Negativo 21 (95,5%) 18 (100,0%)

Refluxo Grau I 1 (4,5%) 0 (0,0%)

Hérnia de Hiato Pré-OP (n=22) (n=19)

Não 21 (95,5%) 18 (94,7%)

Sim 1 (4,5%) 1 (5,3%)

32



estatisticamente significantes quanto aos resultados da EDA nas avaliações pré e pós-

operatória, segundo a avaliação feita de acordo com a classificação de Los Angeles48 (Tabela

14).

Tabela 14 - Resultados da EDA nas avaliações pré-operatória e pós-operatória nos grupos de

procedimentos cirúrgicos FN e PGV.

Endoscopia FN PGV

Pré-OP (n=21) (n=17)

Sem esofagite 11 (52,4%) 6 (35,3%)

Esofagite Grau A 6 (28,6%) 5 (29,4%)

Esofagite Grau B 2 (9,5%) 6 (35,3%)

Esofagite Grau C 0 (0,0%) 0 (0,0%)

Esofagite Grau D 2 (9,5%) 0 (0,0%)

Hérnia de Hiato 3 (14,3%) 0 (0,0%)

PO (n=21) (n=17)

Sem esofagite 14 (66,7%) 10 (58,8%)

Esofagite Grau A 7 (33,3%) 6 (35,3%)

Esofagite Grau B 0 (0,0%) 1 (5,9%)

Hérnia de Hiato 0 (0,0%) 1 (5,9%)


33



estatisticamente significantes quanto às seguintes variáveis da pHmetria esofágica

prolongada: porcentagem de tempo total com pH abaixo de 4 e número total de RGE, entre as

avaliações pré e pós-operatória (Tabela 15).

Tabela 15 - Resultados da pHmetria esofágica prolongada, quanto à porcentagem de tempo

total com pH abaixo de 4 e número total de RGE, nas avaliações pré-operatória e pós-

operatória nos grupos de procedimentos cirúrgicos FN e PGV.

pHmetria esofágica FN (n=22) PGV (n=17)

% tempo total pH < 4 – Pré-OP

Média (dp) 24,2 (14,8) 36,4 (22,8)

Mediana 19,9 33,0

Mínimo - Máximo 5,2 - 65,3 9,5 - 98,1

% tempo total pH < 4 - PO

Média (dp) 4,25 (6,78) 10,9 (11,9)

Mediana 1,59 7,14

Mínimo - Máximo 0,00 - 25,39 0,00 – 32,20

p < 0,001*¤ p = 0,002*¤

Número Total RGE – Pré-OP

Média (dp) 56,3 (30,2) 54,4 (29,0)

Mediana 55 51

Mínimo - Máximo 10 - 137 23 - 103

Número Total RGE - PO

Média (dp) 12,8 (23,7) 25,6 (20,9)

Mediana 4,5 24,0


p < 0,001*¤ p = 0,008*¤ ¤ Prova de Wilcoxon

34



prolongada: número de RGE maior que 5 minutos e duração do RGE mais longo, entre as

avaliações pré e pós-operatória (Tabela 16).

Tabela 16 - Resultados da pHmetria esofágica prolongada, quanto ao número de RGE com

duração maior do que 5 minutos e a duração do episódio de RGE mais longo, nas avaliações

pré e pós-operatória nos grupos de procedimentos cirúrgicos FN e PGV.


Número RGE > 5 min – Pré-OP

Média (dp) 12,2 (5,7) 16,3 (7,1)

Mediana 12 15


Número RGE > 5 min - PO

Média (dp) 2,50 (3,98) 5,06 (6,75)

Mediana 1,5 1,0


p < 0,001*¤ p = 0,001*¤

Duração RGE + longo – Pré-OP

Média (dp) 99,9 (121,8) 120,9 (103,8)

Mediana 55 92

Mínimo - Máximo 18 - 509 18 - 439

Duração RGE + longo - PO

Média (dp) 18,6 (39,9) 29,6 (37,9)

Mediana 7,5 14,0

Mínimo - Máximo 0 - 189 0 - 138


35



prolongada: índice de refluxo e escore de Boix-Ochoa, entre as avaliações pré e pós-

operatória (Tabela 17).

Tabela 17 - Resultados da pHmetria esofágica prolongada, quanto ao índice de refluxo e ao

escore de Boix-Ochoa, nas avaliações pré e pós-operatória nos grupos de procedimentos

cirúrgicos FN e PGV.


Índice de Refluxo – Pré-OP

Média (dp) 2,82 (1,41) 3,38 (2,28)

Mediana 2,41 3,62

Mínimo - Máximo 0,50 – 5,71 0,96 – 8,13

Índice de Refluxo - PO

Média (dp) 0,67 (1,24) 1,10 (0,89)

Mediana 0,25 1,02

Mínimo - Máximo 0,00 – 5,77 0,00 – 2,96

p < 0,001*¤ p = 0,004*¤

Escore Boix-Ochoa – Pré-OP

Média (dp) 50,2 (30,6) 66,7 (37,8)

Mediana 37,8 60,4

Mínimo - Máximo 11,8 – 127,4 20,2 – 166,8

Escore Boix-Ochoa - PO

Média (dp) 9,5 (14,2) 20,3 (21,0)

Mediana 4,2 10,6

Mínimo - Máximo 0,0 – 52,6 0,0 – 57,4


36

Quando comparados os grupos de procedimentos cirúrgicos FN e PGV, não foram

encontradas diferenças estatisticamente significantes quanto à distribuição dos resultados de

todas as variáveis que fazem parte da análise da pHmetria esofágica, na avaliação

comparativa entre o pré e o pós-operatório, segundo os valores de normalidade, exceto o

parâmetro “número de RGE maiores de cinco minutos”, no qual o grupo PGV apresentou

valores significativamente maiores do que os encontrados no grupo FN (Tabela 18).

37

Tabela 18 - Comparação entre os grupos de procedimentos cirúrgicos FN e PGV, quanto aos

resultados da pHmetria esofágica prolongada nas avaliações pré e pós-operatória, segundo os

valores de normalidade.

PHmetria esofágica FN (n=22) PGV (n=19) p

% tempo total pH < 4 – Pré-OP

> 5,06 (1,86 ± 2x1,60) 22 (100,0%) 19 (100,0%) --

% tempo total pH < 4 - PO (n=17)

> 5,06 (1,86 ± 2x1,60) 6 (27,3%) 9 (52,9%) 0,102§

Número total RGE – Pré-OP

> 27,0 (10,6 ± 2x8,2) 19 (86,4%) 14 (73,7%) 0,265€

Número total RGE - PO (n=17)

> 27,0 (10,6 ± 2x8,2) 2 (9,1%) 6 (35,3%) 0,059€

Número RGE > 5 min – Pré-OP

> 5,83 (1,73 ± 2x2,05) 19 (86,4%) 19 (100,0%) 0,144€

Número RGE > 5 min - PO (n=17)

> 5,83 (1,73 ± 2x2,05) 2 (9,1%) 7 (41,2%) 0,024*€

Duração RGE + longo – Pré-OP

> 22,45 (8,07 ± 2x7,19) 18 (81,8%) 17 (89,5%) 0,668€

Duração RGE + longo - PO (n=17)

> 22,45 (8,07 ± 2x7,19) 3 (13,6%) 6 (35,3%) 0,142€

Índice de Refluxo – Pré-OP

> 2,0 18 (81,8%) 11 (57,9%) 0,168€

Índice de Refluxo – PO (n=17)

> 2,0 1 (4,5%) 4 (23,5%) 0,147€

Escore Boix-Ochoa – Pré-OP

> 16,59 (7,39 ± 2x4,60) 21 (100,0%) 19 (100,0%) ---

Escore Boix-Ochoa - PO

> 16,59 (7,39 ± 2x4,60) 5 (23,8%) 8 (47,0%) 0,133§ § Teste do Qui-quadrado € Teste exato de Fisher

38

4.6 Cirurgia


encontradas diferenças estatisticamente significantes quanto à realização de gastrostomia e

traqueostomia, cuja associação foi necessária (Tabela 19).

Tabela 19 - Comparação entre os grupos de procedimentos cirúrgicos FN e PGV, quanto à

realização de gastrostomia e traqueostomia associadas.

FN (n=22) PGV (n=19) p

Gastrostomia associada 0,453§

Não 9 (40,9%) 10 (52,6%)

Sim 13 (59,1%) 9 (47,4%)

Traqueostomia associada 0,588€

Não 21 (95,5%) 17 (89,5%)

Sim 1 (4,5%) 2 (10,5%) § Teste do Qui-quadrado € Teste exato de Fisher

39


encontradas diferenças estatisticamente significantes quanto ao tempo de cirurgia (Tabela 20).

Tabela 20 - Comparação entre os grupos de procedimentos cirúrgicos FN e PGV, quanto ao

tempo de cirurgia.

FN PGV p

Tempo de cirurgia (min) n=22 n=19 0,244£

Média (dp) 100,0 (35,5) 88,4 (25,4)

Mediana 95 90

Mínimo - Máximo 50 - 180 45 – 120

Tempo de cirurgia (min) # n=9 n=10 0,935£

Média (dp) 79,4 (22,8) 78,5 (26,3)

Mediana 75 75

Mínimo - Máximo 50 - 120 45 - 115 # Retirando os casos de gastrostomia associada. £ Prova de Mann-Whitney

40


encontradas diferenças estatisticamente significantes quanto ao tempo de internação (Tabela

21).

Tabela 21 - Comparação entre os grupos de procedimentos cirúrgicos FN e PGV, quanto ao

tempo de internação.

FN (n=22) PGV (n=19) p

Tempo de internação (dias) 0,936£

Média (dp) 7,05 (1,76) 7,89 (4,31)

Mediana 7 7

Mínimo - Máximo 5 - 12 5 - 24 £ Prova de Mann-Whitney

41

4.7 Complicações

4.7.1 Complicações intra-operatórias


encontradas diferenças estatisticamente significantes quanto à ocorrência de complicações

intra-operatórias (Tabela 22).


ocorrência de complicações intra-operatórias.

Complicações

Intra-operatórias

FN

(n=22)

PGV

(n=19)

p

Não 21 (95,5%) 16 (84,2%) 0,321€

Sim 1 (4,5%) 3 (15,8%)

Perfuração Gástrica 1 (4,5%) 0 (0,0%)

Grampeador 0 (0,0%) 3 (15,8%) € Teste exato de Fisher

42

4.7.2 Complicações pós-operatórias


encontradas diferenças estatisticamente significantes quanto à ocorrência de complicações

pós-operatórias (Tabela 23).

No grupo FN, quatro crianças (18,2%) apresentaram complicações, enquanto que no

grupo PGV, oito crianças (42,1%) apresentaram complicações.


ocorrência de complicações pós-operatórias.

Complicações

PO

FN

(n=22)

PGV

(n=19)

p

Não 18 (81,8%) 11 (57,9%) 0,093§

Sim 4 (18,2%) 8 (42,1%)

Herniação gástrica 0 (0,0%) 1 (5,3%)

Migração Válvula 3 (13,6%) 0 (0,0%)

Ruptura dos grampos 0 (0,0%) 2 (10,5%)

Atelectasia / Broncopneumonia 1 (4,5%) 4 (21,0%)

Infecção Sítio Cirúrgico 0 (0,0%) 1 (5,3%)

Deiscência Sítio Cirúrgico 0 (0,0%) 1 (5,3%)

Fístula Digestiva 0 (0,0%) 1 (5,3%)

Sepse 2 (9,1%) 0 (0,0%) § Teste do Qui-quadrado

43

4.7.3 Mortalidade


encontradas diferenças estatisticamente significantes quanto à ocorrência de óbitos pós-

operatórios (Tabela 24).


ocorrência de óbitos pós-operatórios.

Óbitos FN

(n=22)

PGV

(n=19)

p

Não 21 (95,5%) 16 (84,2%) 0,321€

Sim 1 (4,5%) 3 (15,8%) € Teste exato de Fisher

5 DISCUSSÃO

5.1 Dados Demográficos

A maior incidência de RGE na criança portadora de neuropatia espástica é devida aos

vários fatores predisponentes: aumento da pressão intra-abdominal causado pela

espasticidade; deformidade anatômica da junção esofagogástrica associada a cifoescoliose

toracoabdominal; redução na pressão do esfíncter esofagiano inferior; esvaziamento gástrico

retardado; doença pulmonar crônica; hipotonia do pilar diafragmático e, ainda, a

dismotilidade esofágica, gástrica e intestinal, inerente à doença neurológica34,36,44,55,56.

O tratamento clínico convencional freqüentemente não é eficaz, sendo necessária a

realização de algum tipo de tratamento cirúrgico, na tentativa de controlar o RGE39,57.

A avaliação da homogeneidade dos dados demográficos, condição clínica, radiológica,

endoscópica e pHmétrica demonstrou serem os grupos homogêneos (Tabela 5).

Este estudo foi realizado em crianças com paralisia cerebral, sendo a maioria portadora

de lesão neurológica do tipo espástico tetraplégico (86,4% e 84,2%, respectivamente nos

grupos FN e PGV), caracterizando a gravidade da lesão neurológica. Mais de dois terços dos

casos ocorreram por doença hipóxico-isquêmica no período pré ou peri-natal (Tabela 6).

A associação de outras malformações, nas crianças com lesões neurológicas graves, é

comum35,40,58-60. Neste estudo, a presença de afecções associadas também foi relativamente

alta (Tabela 7).

5.2 Qualidade de Vida

As crianças com lesão neurológica grave são avaliadas por diferentes maneiras,

verificando-se resultados inconsistentes na literatura, tornando muito difícil a análise destas

casuísticas61,62. Por vezes, são realizadas avaliações da qualidade de vida do cuidador da

criança com lesão neurológica, tentando-se assim avaliar indiretamente a qualidade de vida

destas crianças35,63. São necessários estudos prospectivos com critérios objetivos que

priorizem a qualidade de vida especificamente deste grupo de crianças6,40,61.

45

Para contornar estas dificuldades optamos, no presente estudo, por uma avaliação da

qualidade de vida através de um escore clínico, da necessidade de hospitalização e uma

avaliação do crescimento e desenvolvimento destas crianças.

5.2.1 Avaliação Clínica

A avaliação clínica de uma criança portadora de lesão neurológica depende do

discernimento dos responsáveis legais e de critérios muito específicos. Com referência aos

sintomas náuseas e vômitos, os de maior prevalência nestas análises, sua interpretação torna-

se especificamente dificultada, pois como afirmam diferentes autores6,38,64, os sintomas

náuseas e vômitos no pré e pós-operatório em crianças com lesão neurológica grave devem-se

a um mecanismo reflexo central, não sendo obrigatoriamente devidos ao refluxo

gastroesofágico. No entanto, Byrne et al65 observaram que, após a investigação exaustiva

nestas crianças, através de exames subsidiários, comprovou-se a presença de RGE na maioria

dos casos.

A opção adotada neste estudo nos pareceu mais apropriada, através de um escore

clínico qualitativo. Os sintomas do refluxo foram efetivamente controlados, com redução

significativa dos parâmetros, quando comparamos os períodos pré e pós-operatório (Tabela 8;

p < 0,001), para ambos os grupos.

5.2.2 Período de Hospitalização

O período de hospitalização é um critério objetivo na avaliação de qualquer

procedimento cirúrgico, pois o resultado obtido com a cirurgia realizada deverá refletir-se no

mesmo. Rice et al40 e Vane et al66, estudando a efetividade da fundoplicatura a Nissen em

crianças com lesão neurológica grave, observaram diminuição no número de hospitalizações

no período pós-operatório em relação às verificadas antes do procedimento cirúrgico. No

entanto, O’Neill et al63 não observaram diferença estatisticamente significante em relação ao

número de hospitalizações quando comparados os períodos pré e pós-operatório.

Neste estudo, com o emprego da técnica de Nissen, verificamos a redução

estatisticamente significante do período de hospitalização pós-operatória em relação ao

necessário no período pré-operatório. Observamos ainda que, com a utilização da técnica da

46

PGV, não houve diminuição do período de hospitalização pós-operatório quando comparado

com o período pré-operatório (Tabela 9; p=0,132). Isto se deve ao período de hospitalização

pré-operatório, no grupo PGV, ser relativamente baixo, em relação ao grupo FN. Tais

resultados podem ser atribuídos ao fato do número de hospitalizações não refletir o período

em que a criança permanece realmente internada.

Ao analisar especificamente o número total de dias em que os pacientes permaneceram

hospitalizados no período pré-operatório e no pós-operatório, observamos que ambas as

técnicas foram igualmente eficazes, diminuindo de forma significante o período de

hospitalização pós-operatório em relação ao pré-operatório. Vale a pena ser salientado que,

mesmo com a exclusão dos pacientes institucionalizados, não se observou qualquer alteração

nestes resultados (Tabela 10).

5.2.3 Avaliação do Crescimento e Desenvolvimento

A maioria das crianças com importante lesão neurológica apresentava desnutrição

grave no momento em que o diagnóstico do RGE foi estabelecido. Isto pode ser conseqüência

dos vômitos recorrentes, alimentação inadequada associada a um diagnóstico tardio,

complicações pulmonares, como também pode ser devido às suas anomalias

constitucionais35,61,62.

Quando comparados os valores do pré e pós-operatório de cada grupo, observamos

homogeneidade, havendo prevalência de desnutrição em mais de 70% dos pacientes, com

percentil de peso e estatura entre 0 e 5.

Nossos resultados mostraram que não houve melhora no estado nutricional quando

comparados os períodos pré com seis meses de pós-operatório de ambos os procedimentos

empregados (Tabelas 11 e 12). A simples correção do RGE não é capaz de interferir de forma

plena na grave condição clínica da criança, em um período de seis meses.


A investigação de uma criança com suspeita de RGE deve ser iniciada com um EED, o

qual nos permite a pesquisa do RGE, e possibilita detectar a presença de alterações

anatômicas e descartar causas secundárias de refluxo47,67.

47

A utilização do EED para identificar a presença de RGE apresenta baixa sensibilidade

e especificidade, sendo útil principalmente na identificação de alterações anatômicas65,68.

Neste estudo, a avaliação pré-operatória mostrou refluxo até o terço proximal do

esôfago em mais da metade dos casos, com duas crianças portadoras de hérnia de hiato, uma

do grupo FN (caso 13) e uma do grupo PGV (caso 7). Pudemos observar resultados negativos

em todas as crianças avaliadas do grupo PGV, e em todas do grupo FN, com exceção de uma

(caso 29) que apresentou melhora do refluxo, de grau III para grau I no pós-operatório

(Tabela 13).

Estes achados confirmam a baixa sensibilidade do método para a pesquisa do RGE no

pós-operatório, em comparação aos resultados obtidos através do estudo da pHmetria

esofágica prolongada.


O teste é utilizado para detectar a presença de RGE, através da observação de

alterações macroscópicas na mucosa no esôfago distal, que estão associadas ao aumento da

exposição esofágica ao suco gástrico69.

No grupo FN, 8 (38,1%) pacientes não modificaram os resultados, 4 (19,0%)

mostraram resultados piores e 9 (42,9%) mostraram resultados melhores no pós-operatório

quando comparados com o pré-operatório. No grupo PGV, 5 (29,4%) pacientes não

modificaram os resultados, 2 (11,8%) mostraram resultados piores e 10 (58,8%) mostraram

resultados melhores no pós-operatório quando comparados com o pré-operatório.

A EDA, por ser realizada com anestesia geral neste grupo de crianças, não é o melhor

exame para identificação de hérnia hiatal. Os achados de três crianças (casos 18, 36 e 39) com

hérnia hiatal no grupo FN e nenhuma no grupo PGV não estão de acordo com os estudos

radiológicos.

Há dificuldade em se estabelecer critérios a serem utilizados pelo patologista na busca

por alterações teciduais características da doença do RGE70.

Decidimos não incluir os resultados do estudo anatomopatológico das biópsias

esofágicas, originalmente incluídas em nosso método, pois o laudo histopatológico da quase

totalidade dos pacientes foi esofagite crônica inespecífica.

48


O exame de pHmetria esofágica prolongada constitui-se um método direto e objetivo

de medida da exposição esofágica ao suco gástrico refluído. Quando realizado de modo

prolongado, apresenta altos índices de sensibilidade e especificidade49,68,69,71-73. A

metodologia de Boix-Ochoa é a mais adequada para aplicação no grupo etário pediátrico52.

Tunell et al74, analisando 117 crianças sem lesão neurológica, observaram recidiva

clínica do RGE em 10% dos casos. Martinez et al42, observaram recorrência do RGE em 71%

do total de 198 crianças com grave lesão neurológica, um ano após o procedimento cirúrgico.

Estes achados não surpreendem, porque as complicações cirúrgicas são mais freqüentes nas

crianças com lesão neurológica do que nas crianças sem lesão37,44.

Acreditamos que não se diferencia de forma adequada, na literatura, o que é realmente

uma recidiva de uma obtenção da melhora parcial do refluxo, o que parece ocorrer em muitos

pacientes neuropatas operados. Outro dado importante diz respeito ao fato que a maioria dos

estudos utiliza apenas o resultado radiológico do pós-operatório e raramente se faz a

pHmetria74. Turnage et al75 avaliando 46 crianças pelo exame de pHmetria esofágica, sendo

57% destas portadoras de lesão neurológica, observaram 25% de recidiva de RGE nas

crianças assintomáticas, após cinco anos de pós-operatório

Martinez et al43 observaram que 65% das crianças do grupo sem recorrência de RGE

tinham apenas um teste diagnóstico realizado, enquanto que 81% das crianças do grupo com

recorrência do RGE tinham mais de um teste diagnóstico. Quando compararam o EED com a

pHmetria esofágica, observaram que em 40% dos casos, enquanto o EED foi falso-negativo, o

exame de pHmetria esofágica foi positivo para RGE. Sugerem, então, a realização de uma

análise clínica prospectiva, relacionando não apenas os sintomas pós-operatórios, como

também o exame de pHmetria esofágica à recidiva do RGE.

Neste estudo, observamos uma melhora significativa na avaliação clínica (Tabela 8),

no EED (Tabela 13) e na EDA pós-operatória (Tabela 14). No exame de pHmetria esofágica

prolongada, houve melhora estatisticamente significante em todas as variáveis analisadas,

quando comparados os valores do pré com o pós-operatório em cada grupo (Tabelas 15 a 17).

Quando realizada a comparação entre os grupos FN e PGV, observamos que apenas na

variável “número de refluxos com duração superior a cinco minutos”, no período pós-

operatório, houve uma diferença estatisticamente significante.

49

No entanto, quando foi analisada cada variável, comparando-as com os valores

normais, segundo a metodologia de Boix-Ochoa52, observamos que a melhora obtida não

refletia a cura do RGE em 23,8% e 47,0% para os grupos FN e PGV, respectivamente,

diferença esta não significante do ponto de vista estatístico (Tabela 18).

Como nós realizamos apenas um controle a partir do terceiro mês de pós-operatório,

consideramos que os pacientes nos quais a pHmetria não se normalizou totalmente, seja o

resultado de uma melhora parcial, e não de uma recidiva do refluxo. É nosso objetivo o

acompanhamento destes pacientes, com a realização de uma nova pHmetria no pós-operatório

mais prolongado.

Como referido anteriormente, o estudo de pHmetria esofágica prolongada é o que

apresenta maiores índices de sensibilidade e especificidade49,70-73. Neste estudo, a

monitorização do pH esofágico foi, entre todos, o teste que demonstrou maiores índices de

refluxo.

Estes achados demonstram a importância da avaliação pós-operatória com a utilização

da pHmetria esofágica prolongada em todas as crianças com lesões neurológicas graves

submetidas a um procedimento para a correção do refluxo gastroesofágico, com o intuito de

que sejam obtidos resultados mais precisos.

5.6 Cirurgia

Desde 1981, quando Wilkinson et al39 concluíram que o tratamento operatório para o

refluxo gastroesofágico é preferível ao medicamentoso, em crianças com lesões neurológicas

graves, a maioria dos centros de cirurgia pediátrica tem preconizado o procedimento anti-

refluxo a este grupo de crianças.

É impraticável a manutenção do tratamento clínico nestes pacientes com grave lesão

neurológica por tempo indefinido. Além dos fatores predisponentes associados a estas lesões,

as crianças, que permanecem em período integral em decúbito dorsal, estariam mais

propensas às complicações do RGE 28,76.

A indicação cirúrgica nos pacientes deveu-se não só à associação de sintomas de RGE,

mas aos achados do EED, EDA e pelo exame de pHmetria esofágica prolongada.

O tratamento cirúrgico para o controle do RGE tem como objetivo a obtenção de uma

extensão adequada de esôfago intra-abdominal, acentuando-se o ângulo agudo esôfago-

50

gástrico e a realização de uma cardioplastia para transmitir a pressão do fundo gástrico à zona

do esfíncter esofágico inferior5,28.

A realização da cardioplastia através de uma fundoplicatura gástrica completa, como

na FN, freqüentemente apresenta dificuldades do ponto de vista técnico, devido à presença de

deformidades toracoabdominais.

A FN nesses pacientes pode, ainda, resultar em disfagia. Esta é ocasionada por

dificuldade ao livre trânsito esofagiano, devido à interferência mecânica do envolvimento do

esôfago distal pelo fundo gástrico. A dificuldade ao trânsito assim criada no esôfago distal

pode favorecer a maior ocorrência de complicações pulmonares.

A ocorrência de complicações após a realização da FN é verificada em até 50% dos

casos6,34,77. A dismotilidade esofágica, associada à construção de uma válvula ao redor do

esôfago intra-abdominal é a principal responsável por este maior índice de complicações,

estimulando cirurgiões a buscarem novas alternativas78-81.

A alternativa da PGV tem como base anatomofisiológica o controle do RGE pelo

“prolongamento” do esôfago intra-abdominal, praticamente sem causar alterações na

anatomia esofagogástrica. Produz, ainda, uma agudização no ângulo de entrada no

reservatório gástrico e aumento da extensão de parede colabável capaz de funcionar como

válvula. Esta cirurgia não interfere no livre esvaziamento esofágico porque não se associa a

qualquer tipo de válvula. A PGV segue os mesmos princípios físicos da FN, regidos pela lei

de Laplace. A partir deste conceito, é fácil imaginar que um tubo estreitado criado a partir da

junção esofagogástrica, possa funcionar como uma zona de alta pressão, impedindo o

RGE28,44. Como os dois procedimentos operatórios seguem os mesmos princípios físicos,

acredita-se que o controle do refluxo também seja semelhante.

Há controvérsias contínuas relacionadas à técnica cirúrgica, como a divisão dos vasos

breves, a função do tubo de gastrostomia, a realização do reparo crural e a necessidade ou não

da piloroplastia em crianças com retardo do esvaziamento gástrico.

A divisão rotineira dos vasos gástricos breves, durante a realização da correção

cirúrgica do RGE, não é preconizada por alguns autores82-84, embora a não ligadura acarrete

uma maior tensão na válvula, ocasionada pelo baço, o que poderia resultar em maior índice de

recidivas6,85,86.

51

Todos os procedimentos cirúrgicos, neste estudo, foram realizados com divisão dos

vasos gástricos breves, uma vez que todas as cirurgias foram realizadas por via aberta, sendo,

portanto, o procedimento uniforme neste aspecto específico.

Alguns autores preconizam a realização de gastrostomia em todas as crianças com

lesão neurológica que serão submetidas a um procedimento anti-refluxo35,39,87. No entanto,

outros indicam a associação da gastrostomia apenas nas crianças com distúrbios graves de

deglutição86,88.

A indicação da associação da gastrostomia ao procedimento anti-refluxo foi elaborada

em conjunto com a equipe multidisciplinar (cirurgião pediátrico, pediatra, neurologista e

fonoaudiologista) e com os responsáveis legais da criança. Neste estudo, foi necessária a

associação de gastrostomia ao procedimento anti-refluxo em 59,1% dos pacientes do grupo

FN e 47,4% do grupo PGV, não havendo diferença significativa entre os grupos. Em outro

paciente do grupo FN e em dois pacientes do grupo PGV, foi associada uma traqueostomia,

decorrente das condições pulmonares das crianças (Tabela 19).

Nas crianças sem lesão neurológica, o reparo dos ramos do pilar diafragmático direito

não deve ser realizado se o esôfago intra-abdominal apresenta bom comprimento ou se não há

alterações do hiato esofágico. Kimber et al89 acreditam que, nas crianças com paralisia

cerebral, hipertônicas, a ruptura crural é responsável pela hérnia hiatal recorrente, sendo

precipitada pela espasticidade, epilepsia e doença pulmonar crônica, recomendando atenção

especial no fechamento da crura neste grupo de pacientes. Dedinsky et al90 recomendam o

restabelecimento da estrutura anatômica crural em todos pacientes submetidos à correção do

refluxo gastroesofágico.

Neste estudo, foram observadas alterações no hiato esofágico em todas as crianças,

sendo necessária a aproximação dos ramos do pilar diafragmático direito, tomando-se o

cuidado de não apertar muito os pontos.

Outra discussão comum na literatura é a associação de um procedimento para

esvaziamento gástrico no momento da correção do RGE.

Muitos cirurgiões realizam a piloroplastia como procedimento de rotina em todas as

crianças com retardo de esvaziamento gástrico e que serão submetidas a fundoplicatura60,89,91-

93, apesar de não existir nenhum estudo clínico controlado que justifique este

procedimento6,32. Os problemas potenciais deste procedimento seriam a ineficácia da

52

cintilografia gástrica94, as complicações pós-operatórias como fístula de anatomose95,

síndrome de dumping e todas as conseqüências advindas do refluxo duodenogástrico96.

Existem evidências de que o esvaziamento gástrico melhora nos pacientes submetidos a

fundoplicatura97. Brown et al98, ao estudar 17 crianças com doença do refluxo RGE e

esvaziamento gástrico retardado, observaram que 88% das mesmas tiveram seus valores

normalizados após a realização da fundoplicatura. Acreditam que os procedimentos de

esvaziamento gástrico não são necessários com a cirurgia anti-refluxo. Do mesmo modo,

Melo-Filho et al99, através de estudo experimental em ratos sobre o esvaziamento e

complacência gástrica, sugeriram que a associação de um procedimento de esvaziamento

gástrico poderia ser desnecessária para prevenir a falha da fundoplicatura em pacientes com

esvaziamento gástrico retardado.

A dismotilidade gastrintestinal parece ser mais importante do que uma resistência

muscular na saída do estômago como causa do esvaziamento gástrico retardado38,95,100,101. No

entanto, o melhor tratamento ainda permanece incerto.

Neste estudo, não foi realizado nenhum procedimento de piloroplastia associado à

correção do refluxo gastroesofágico.

Em 1997, Bianchi78 descreveu uma técnica de dissociação esofagogástrica que permite

a alimentação por gastrostomia sem qualquer chance de refluxo gastroesofágico. Apesar de

vários cirurgiões pediátricos apresentarem resultados excelentes com este procedimento79-81,

esta alternativa deveria ser considerada apenas após insucesso com a fundoplicatura, ou em

pacientes para os quais é impossível a alimentação por via oral80,102.

Os procedimentos operatórios e a agressão anestésica e cirúrgica são semelhantes. Isso

se refletiu na duração do tempo operatório (Tabela 20) e no tempo de internação hospitalar

(Tabela 21) que não foram diferentes nos dois procedimentos, embora exista referência na

literatura de que a plicatura gástrica vertical seja um procedimento mais rápido de se realizar e

com menor período de internação27,28. No entanto, estes dois procedimentos operatórios nunca

foram comparados prospectivamente no tratamento do RGE em crianças neuropatas6.

Atualmente, a via de acesso mais recomendada para o tratamento cirúrgico do RGE

tem sido a laparoscópica103,104. Optamos pela realização destes procedimentos por via

convencional, pela dificuldade de posicionamento do grampeador linear na plicatura gástrica

vertical, embora tenham sido descritos estudos com esta possibilidade28,105,106. Futuramente,

53

com materiais mais adequados e maior experiência, será possível a realização deste

procedimento por via laparoscópica.

5.7 Complicações

Embora Ashcraft107, Vane et al66 e Tuggle et al108 não tenham observado diferenças

nos índices de complicações nas crianças com lesão neurológica quando comparado com o

das crianças normais, a maioria dos estudos demonstram que a mortalidade e, particularmente,

a morbidade são maiores em neuropatas27,35,59,61,109.

Pearl et al44 consideram que a condição neurológica é o maior fator preditivo do

sucesso ou falha da cirurgia anti-refluxo nas crianças, propondo que a dismotilidade

gastroesofágica com disfunção pilórica é a responsável pelas principais complicações pós-

operatórias. Outros autores também compartilham a mesma idéia110,111.

5.7.1 Complicações intra-operatórias

As complicações intra-operatórias, pouco freqüentes, devem-se a problemas técnicos

na maioria das vezes, como lesão do parênquima ou vasos esplênicos, secção do nervo vago,

perfuração esofágica e gástrica32,34,90.

Neste estudo, observamos uma complicação intra-operatória (4,5%) no grupo FN, de

perfuração gástrica (caso 40), que foi prontamente corrigida, sem maiores conseqüências.

Essa complicação ocorreu pelo uso inadvertido do bisturi elétrico. No grupo PGV, as três

complicações intra-operatórias (15,8%) ocorreram por falha mecânica do grampeador, com

perda de alguns grampos, também prontamente corrigida. No caso 1, foi realizado novo

grampeamento e, nos outros casos (casos 8 e 16), realizado um reforço com fio inabsorvível

nos locais com perda do grampo (Tabela 22).

5.7.2 Complicações pós-operatórias

Neste estudo, a observação de quatro (18,2%) pacientes do grupo FN e 8 (42,1%)

pacientes do grupo PGV com complicações pós-operatórias foi semelhante aos valores

referidos na literatura.

54

Entre as complicações por nós observadas no pós-operatório em curto prazo, uma

criança do grupo PGV (caso 9) apresentou infecção do sítio cirúrgico, com deiscência parcial

de pele e tecido celular subcutâneo, em decorrência de uma pequena fístula digestiva que

evoluiu para cicatrização espontânea com o tratamento clínico. Posteriormente, evoluiu com

complicações secundárias à malformação cardíaca que determinava hipertensão pulmonar,

vindo a falecer no 26o. dia do pós-operatório.

Outra complicação observada no pós-operatório foi broncopneumonia, em cinco

pacientes. No grupo FN, uma (4,5%) criança (caso 3) já traqueostomizada antes do

procedimento cirúrgico, o qual incluiu a realização de uma gastrostomia, apresentou um

episódio de broncopneumonia seguida de sepse no terceiro mês de pós-operatório,

respondendo ao tratamento clínico. Posteriormente, ao realizarmos os exames de controle

após os noventa dias de pós-operatório, verificamos que esta criança apresentava EED, EDA e

pHmetria esofágica dentro dos limites de normalidade. No grupo PGV, quatro (21,0%)

crianças (casos 2, 10, 34 e 37) apresentaram um episódio de broncopneumonia no pós-

operatório. A pHmetria esofágica apresentava valores pouco acima dos considerados normais

nos dois primeiros casos e estavam normais nos demais. Não se indicou a re-operação porque

as crianças apresentaram melhora clínica, radiológica e endoscópica.

A principal complicação tardia da cirurgia anti-refluxo referida na literatura44,89,110, em

portadores de paralisia cerebral espástica, é a herniação gástrica para o mediastino posterior, a

qual seria devida a uma série de fatores como hipertonia, comum a este grupo de crianças,

fragilidade da musculatura diafragmática e à desnutrição.

A durabilidade da linha de grampeamento foi observada por autores que realizaram a

cirurgia Collis uncut associada a uma válvula anti-refluxo, como Demos et al 25 após doze

anos de seguimento pós-operatório, Mutaf et al 28 após seis anos de seguimento e Taylor et

al27 após dois anos de seguimento. Entretanto, Liacouras et al112 observaram 5% de ruptura na

linha de grampeamento; Bingham20 observou 7% de ruptura, mas a maioria permaneceu

assintomática e Cameron et al93 tiveram apenas um caso de ruptura em 79 crianças operadas.

Embora não se conheçam as causas da ruptura da linha de grampeamento, acredita-se que se

trata de quebra ou erosão dos grampos no interior do “neo-esôfago”112.

Nos seis meses de acompanhamento, observamos falha na linha de grampeamento em

duas (10,5%) crianças (Tabela 23). Em ambos os casos (14 e 23), a falha de apenas um

55

grampo foi observada somente através da EDA, não sendo possível sua identificação através

do EED. Como apresentavam exame de pHmetria esofágica dentro dos limites de

normalidade, não foi indicada a re-operação. Mesmo sem fazer parte deste estudo das

complicações pós-operatórias, por ter sido verificado após um ano e três meses de

acompanhamento, o caso 14 precisou ser re-operado por piora clínica, endoscópica e

pHmétrica, tendo-se realizado uma nova linha de grampeamento.

A análise estatística das complicações pós-operatórias mostra um valor de p de 0,093,

que, apesar de não significante, pois não pode confirmar maior índice de complicações pós-

operatórias no grupo PGV, sinaliza neste sentido. Trata-se, no entanto, de uma suposição, a

qual só poderia ser ou não confirmada com a continuidade deste trabalho e análise

comparativa de um número maior de pacientes.

De um modo geral, acredita-se que a incidência das complicações da cirurgia anti-

refluxo aumenta paulatinamente com o passar do tempo. No entanto, quando se revisam séries

amplas, comprova-se que as recidivas do refluxo gastroesofágico ocorrem majoritariamente

nos primeiros dez meses de pós-operatório113.

Alguns autores observaram que o maior índice de complicações deve ocorrer após seis

meses de pós-operatório6,31. Martinez et al 42, analisando uma casuística de 198 crianças

portadoras de lesão neurológica grave, acreditam que a recidiva do refluxo é normalmente

evidente nos primeiros dois anos de pós-operatório.

É provável que possa ser observada uma diferença maior por meio de um

acompanhamento destes pacientes durante um período mais prolongado, pois neste estudo o

período de acompanhamento foi seis meses.

No nosso estudo não realizamos nenhuma re-operação nos primeiros seis meses de

pós-operatório. No grupo FN, as três crianças (casos 12, 17 e 38) que apresentaram migração

da válvula para o mediastino posterior permaneceram assintomáticas, sem a presença de RGE,

demonstrado através dos exames pós-operatórios de controle. No grupo PGV, uma criança

(caso 7) apresentou um achado endoscópico de pequena herniação gástrica, com EED normal.

Como se apresentava assintomática, apesar do exame de pHmetria esofágica demonstrar

índices de RGE acima dos valores de normalidade, a opção de conduta expectante foi tomada

em conjunto com os familiares. Posteriormente, no oitavo mês de pós-operatório, após a

conclusão deste estudo, a mesma iniciou com sintomatologia semelhante à apresentada no

56

pré-operatório, sendo indicada a re-operação. O achado cirúrgico foi de ruptura crural, sendo

realizada a reaproximação dos ramos do pilar diafragmático direito com dois pontos

separados de fio inabsorvível.

5.7.3 Mortalidade

O aumento da mortalidade nas crianças com lesão neurológica é reflexo da alta

incidência de doenças debilitantes associadas. Plioplys et al114, estudando 447 pacientes

institucionalizados portadores de lesão neurológica, observaram taxa de 90,0% de sobrevida

de dez anos. Quando a lesão neurológica estava associada a outras doenças, esta taxa de

sobrevida reduzia-se para 45,0%; face à presença de epilepsia, esta taxa de sobrevida de dez

anos seria ainda menor, atingindo valores de 33,0%.

As taxas de mortalidade tendem a ser três a quatro vezes maiores em relação às

crianças sem lesão neurológica42,44,65. A expectativa de vida das crianças com paralisia

cerebral, mesmo na ausência de RGE, é significativamente menor em relação às crianças sem

lesão neurológica115. Forssman e Alesson116, estudando 12903 crianças institucionalizadas

com lesão neurológica, observaram taxa de mortalidade de 18,1% nos primeiros dez anos e

11,3% entre dez e 15 anos. Nas crianças que apresentavam epilepsia associada à lesão

neurológica, estes índices foram de 31,4% e 24,7%, respectivamente.

A mortalidade observada neste estudo foi de 4,5% no grupo FN e 15,8% no grupo

PGV. As mortes ocorridas neste estudo não tiveram relação com o procedimento cirúrgico.

No grupo FN (caso 3), tratava-se de uma criança institucionalizada que apresentou

parada cardiorespiratória no sexto mês de pós-operatório. Era portadora de traqueostomia e

tinha sido submetida a laringoplastia por laringomalácia antes do procedimento para correção

do RGE. Os controles pós-operatórios de EED, EDA e exame de pHmetria esofágica

prolongada foram todos normais. Como não foi realizada a autópsia, não foi confirmada a

causa mortis.

No grupo PGV, ocorreram três óbitos. A primeira criança (caso 9), portadora de

Síndrome de Down, malformação cardíaca congênita e hipertensão pulmonar, faleceu em

decorrência de complicações destas afecções no 26o. dia de pós-operatório. Não foi possível a

realização dos controles pós-operatórios para o controle do RGE. A segunda criança (caso

57

41), portadora de síndrome genética a esclarecer, era extremamente desnutrida. Tinha 15 anos

de idade e pesava 15 kg no momento da cirurgia. Apresentou uma evolução pós-operatória

satisfatória, com melhora clínica e radiológica. Não foram realizados a EDA e o exame de

pHmetria esofágica. No terceiro mês de pós-operatório foi internada com choque séptico

vindo a falecer sem esclarecimento diagnóstico. Como não foi realizada a autópsia, não foi

confirmada a causa mortis. A terceira criança (caso 31), institucionalizada, apresentou uma

parada cardiorespiratória no quinto mês de pós-operatório. Era portadora de traqueostomia

antes do procedimento para correção do RGE. Os controles pós-operatórios de EED, EDA e

exame de pHmetria esofágica prolongada foram todos normais. Como não foi realizada a

autópsia, não foi confirmada a causa mortis.

No presente estudo, os óbitos verificados têm uma incidência semelhante à referida na

literatura para os pacientes portadores de paralisia cerebral espástica. Apesar de não ter

havido confirmação através de estudo necroscópico, os dados clínicos nos permitem concluir

que aparentemente não foram relacionados à realização do procedimento cirúrgico.

6 CONCLUSÕES 6.1 No presente estudo, ao avaliar-se o impacto das cirurgias na qualidade de vida dos

pacientes, observamos melhora segundo o escore clínico com ambas as técnicas, não

podendo afirmar ser uma superior à outra, pois ambas foram igualmente eficazes.

Ambas as técnicas se mostraram eficazes quanto ao período de hospitalização.

Não observamos diferença significante em relação ao crescimento e desenvolvimento dos

pacientes operados, independentemente da técnica utilizada.

6.2 Ambas as técnicas foram eficazes, melhorando de forma efetiva o refluxo gastroesofágico,

não havendo diferença significante de uma técnica em relação à outra.

6.3 A análise comparativa das técnicas de Nissen versus a Plicatura Gástrica Vertical não

mostrou diferença significativa em relação à duração do ato cirúrgico, período necessário

de internação pós-operatória e também quanto à ocorrência de complicações intra e pós-

operatórias.

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Conflito de interesses: nenhum.

http://www.bireme.br/decs

http://www.unifesp.br/dcir/toce/pg

http://www.unifesp.br/dcir/toce/pg

http://www.icmje.org/

APÊNDICES

71

Ficha do Paciente NOME:......................................................................................................................................................................SEXO: M F DN: ......../ ......../ ........ REG .................... TELEFONE ................................. HOSPITAL: HIMJ HSPE HSP DIAGN NEUROLÓGICO sintomático:................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................. DIAGN NEUROLÓGICO etiopatogênico:.............................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. AFECÇÕES ASSOCIADAS: .................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. ESCORE CLÍNICO PRÉ-OP PO 30 PO 90 PO 180 VÔMITOS................................. REGURGITAÇÃO..................... NÁUSEAS................................. IRRITABILIDADE...................... DISFAGIA................................. DOR.......................................... OTITES REPETIÇÃO............... SINUSITES REPETIÇÃO......... BCP REPETIÇÃO..................... APNÉIA..................................... CHIADO NO PEITO.................. TOSSE NOTURNA................... ESTRIDOR............................... ANEMIA.................................... HEMATÊMESE.........................

EXAMES SUBSIDIÁRIOS

RAIO X CONTRASTADO EED ........../........../......................................................................................................................................... ........../........../.................................................................................................................................................. ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA ........../........../.................................................................................................................................................. ........../........../..................................................................................................................................................

BIÓPSIA ESOFÁGICA ........../........../.................................................................................................................................................. ........../........../..................................................................................................................................................

72

PHMETRIA ESOFÁGICA PROLONGADA PRE - OP POS - OP % TEMPO TOTAL PH < 4 NÚMERO TOTAL EPISÓDIOS REFLUXO NÚMERO REFLUXOS DE LONGA DURAÇÃO > 5 MIN EPISÓDIO REFLUXO MAIS LONGO ÍNDICE DE REFLUXO ESCORE DE BOIX-OCHOA

DATA CIRURGIA: ........../ ........../ .......... TEMPO CIRURGIA: .......... MIN

DATA INTERNAÇÃO: ........./ ........../ .......... DATA ALTA: ........./ ........../ ..........

FREQ.INT.PRE:..........NO.INT.PRE:......... FREQ.INT.POS:.......... NO.INT.PRE:.........

COMPLICAÇÕES INTRA-OPERATÓRIAS

LESÃO NERVO VAGO............ PERFURAÇÃO ESOFÁGICA.....

LESÃO HEPÁTICA.................. PERFURAÇÃO GÁSTRICA........

HEMORRAGIA......................... GRAMPEADOR..........................

COMPLICAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS PO 30 PO 90 PO 180

INFECÇÃO SÍTIO CIRÚRGICO............... ABSCESSO INTRA-CAVITÁRIO............... DEISCÊNCIA SÍTIO CIRÚRGICO............ DISFAGIA.................................................. ESTENOSE ESÔFAGO............................. SINDROME RETENÇÃO GÁS.................. ATELECTASIA / BCP................................ FÍSTULA DIGESTIVA................................ RUPTURA VÁLVULA................................ MIGRAÇÃO VÁLVULA.............................. RUPTURA GRAMPOS.............................. HÉRNIA PARA-ESOFÁGICA.................... OBSTRUÇÃO INTESTINAL...................... ÓBITO........................................................ CONTROLES

PESO / Kg ALTURA / cm INTRA-OP................................. ................. ................. PÓS-OP 30............................... ................. ................. PÓS-OP 90............................... ................. ................. PÓS-OP 180............................. ................. .................

73

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido 1. Título do projeto: “Estudo prospectivo randomizado da fundoplicatura a

Nissen versus plicatura gástrica vertical no controle do refluxo gastroesofágico em crianças neuropatas”;

2. Estas informações estão sendo fornecidas para sua participação voluntária neste estudo, que visa comparar a fundoplicatura a Nissen com a plicatura gástrica vertical no controle do refluxo gastroesofágico em crianças neuropatas;

3. As duas cirurgias, fundoplicatura a Nissen e plicatura gástrica vertical, são procedimentos realizados rotineiramente na cirurgia pediátrica para tratamento do refluxo gastroesofágico;

4. Antes dos procedimentos cirúrgicos, os pacientes serão submetidos aos exames de radiografia contrastada de esôfago-estômago e duodeno, endoscopia digestiva alta e pHmetria esofágica prolongada para caracterizar o refluxo gastroesofágico e após os procedimentos cirúrgicos para verificar os resultados das cirurgias;

5. Os riscos das cirurgias são os mesmos para qualquer procedimento cirúrgico que requer anestesia geral;

6. No final do estudo poderemos identificar os possíveis benefícios de um procedimento cirúrgico em relação a outro;

7. A escolha da cirurgia será feita por randomização, com moeda, no momento da cirurgia;

8. Garantia de acesso: em qualquer etapa do estudo, você terá acesso aos profissionais responsáveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais dúvidas. O principal investigador é o Dr.Antonio Paulo Durante que pode ser encontrado no Hospital Municipal Infantil Menino Jesus (Rua dos Ingleses, n.285, Bela Vista) ou no Hospital do Servidor Público Estadual (Rua Pedro de Toledo, 1800, Ibirapuera), ou ainda através do telefone celular 9936-4748. Se você tiver alguma consideração ou dúvida sobre a ética da pesquisa, entre em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa (CEP)- Rua Botucatu, n.572, 1o. andar, conjunto 14, telefone 5571-1062, fax 5539-7162, e-mail [email protected]

9. É garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo, sem qualquer prejuízo à continuidade de seu tratamento na Instituição;

10. Direito de confidencialidade- As informações obtidas serão analisadas em conjunto com outros pacientes, não sendo divulgada a identificação de nenhum paciente;

11. Direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas e que sejam do conhecimento dos pesquisadores;

12. Despesas e compensações: não há despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo, incluindo exames e consultas. Também não há compensação financeira relacionada à sua participação. Se existir qualquer despesa adicional, ela será absorvida pelo orçamento da pesquisa;

mailto:[email protected]

74

13. Em caso de dano pessoal, diretamente causado pelos procedimentos ou tratamentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado), o participante tem direito a tratamento médico na Instituição, bem como às indenizações legalmente estabelecidas;

14. Compromisso do pesquisador de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa.

Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informações que li ou que foram lidas para mim, descrevendo o estudo “Estudo prospectivo randomizado da fundoplicatura a Nissen versus plicatura gástrica vertical no controle do refluxo gastroesofágico em crianças neuropatas”. Eu discuti com o Dr.Antonio Paulo Durante sobre a minha decisão em participar nesse estudo. Ficaram claros para mim quais são os propósitos do estudo, os procedimentos a serem realizados, seus desconfortos e riscos, as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes. Ficou claro também que minha participação é isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessário. Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento, antes ou durante o mesmo, sem penalidades ou prejuízo ou perda de qualquer benefício que eu possa ter adquirido, ou no meu atendimento neste Serviço.

----------------------------------------------------------- Assinatura do paciente/ Representante legal Data ...../ ...../ .....

----------------------------------------------------------- Assinatura da testemunha Data ...../ ...../ .....

Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o Consentimento Livre

e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participação neste estudo.

----------------------------------------------------------- Assinatura do responsável pelo estudo Data ...../ ...../ .....

75

GRUPO FN

N. NOME S ID DN AA SINT.PRÉ SINT.PÓS EED.PRÉ EED.PÓS EDA.PRÉ EDA.PÓS PH.PRÉ PH.PÓS CIRURGIA COMPL.INTRA COMPL.PÓS ÓBITO

3 GFS F 6 TETRA 2 8 2 NEG NEG A NEG PATOL NL N+G 0 3 SIM

4 MCRM M 37 HEMI 0 6 0 NEG NEG NEG NEG PATOL NL N 0 0 NÃO

5 JHL F 147 TETRA 2 8 0 III NEG X NEG PATOL PATOL N 0 0 NÃO

6 KV M 4 HEMI 3 6 0 III NEG NEG NEG PATOL NL N+G 0 0 NÃO

11 ROS F 129 TETRA 3 7 0 III NEG A NEG PATOL NL N+G 0 0 NÃO

12 LQA M 98 TETRA 2 8 0 IV NEG NEG NEG PATOL NL N+G 0 1 NÃO

13 GRLJ M 39 TETRA 2 5 1 III+HH NEG NEG A PATOL NL N 0 0 NÃO

15 THB F 194 TETRA 2 9 0 IV NEG NEG NEG PATOL NL N+G 0 0 NÃO

17 BVBFS F 15 TETRA 1 5 0 III NEG NEG NEG PATOL NL N 0 1 NÃO

18 IARL M 94 TETRA 2 10 4 III NEG B+HH A PATOL PATOL N 0 0 NÃO

19 CAS F 30 TETRA 5 8 2 III NEG NEG A PATOL PATOL N+G 0 0 NÃO

20 LSDL M 98 TETRA 2 10 0 II NEG A NEG PATOL PATOL N+G 0 0 NÃO

21 GRRS M 31 TETRA 2 8 0 III NEG NEG NEG PATOL NL N+G 0 0 NÃO

24 MGC M 35 TETRA 2 9 0 III NEG NEG NEG PATOL NL N+G 0 0 NÃO

26 SSMO M 16 TETRA 0 5 1 IV NEG NEG A PATOL NL N 0 0 NÃO

27 ACR M 113 TETRA 1 7 1 II NEG B NEG PATOL PATOL N+G 0 0 NÃO

29 TRL F 108 TETRA 3 6 0 IV I A NEG PATOL NL N 0 0 NÃO

35 RRF M 17 HEMI 2 8 0 III NEG NEG A PATOL NL N 0 0 NÃO

36 PKFS F 75 TETRA 2 9 1 III NEG A+HH A PATOL NL N+G+T 0 0 NÃO

38 ACSS F 22 TETRA 0 6 0 III NEG A NEG PATOL NL N 0 1 NÃO

39 MFS M 110 TETRA 2 8 0 III NEG D+HH NEG PATOL NL N+G 0 0 NÃO

40 DPN F 169 TETRA 4 9 2 III NEG D A PATOL NL N+G 1 0 NÃO

76

GRUPO PGV

N. NOME ID DN AA SINT.PRÉ SINT.PÓS EED.PRÉ EED.PÓS EDA.PRÉ EDA.PÓS PH.PRÉ PH.PÓS CIRURGIA COMPL.INTRA COMPL.PÓS ÓBITO

1 MDGS M 84 TETRA 3 6 0 IV NEG B NEG PATOL PATOL P+G+T 1 0 NÃO

2 MES M 7 HEMI 1 6 1 III NEG B A PATOL PATOL P+G 0 1 NÃO

7 NNAF F 73 TETRA 2 7 2 III+HH NEG B A+HH PATOL PATOL P 0 1 NÃO

8 LAB M 9 TETRA 1 6 1 II NEG A NEG PATOL PATOL P 1 0 NÃO

9 AROJ M 12 TETRA 6 6 X NEG X X X PATOL X P+G 0 3 SIM

10 TSL F 5 TETRA 3 5 1 IV NEG A NEG PATOL PATOL P+G+T 0 1 NÃO

14 FAP M 30 TETRA 2 6 2 II NEG NEG B PATOL NL P 0 1 NÃO

16 BTBP F 75 TETRA 2 6 1 III NEG B A PATOL PATOL P 1 0 NÃO

22 DAO M 23 DI 2 9 1 III NEG NEG NEG PATOL PATOL P 0 0 NÃO

23 KFD M 20 TETRA 1 7 0 NEG NEG B A PATOL NL P 0 1 NÃO

25 MSP M 117 TETRA 2 10 0 III NEG NEG NEG PATOL NL P+G 0 0 NÃO

28 JPMS F 34 TETRA 0 7 1 NEG NEG A A PATOL PATOL P 0 0 NÃO

30 AAS F 46 TETRA 2 4 1 III NEG A NEG PATOL NL P 0 0 NÃO

31 NBGA F 79 TETRA 4 7 2 III NEG NEG NEG PATOL NL P+G 0 0 SIM

32 GASP M 16 TETRA 2 9 X III NEG A NEG PATOL NL P+G 0 0 NÃO

33 GSM M 37 TETRA 1 10 1 III NEG B NEG PATOL NL P+G 0 0 NÃO

34 GSC M 7 HEMI 1 8 3 III NEG NEG A PATOL NL P 0 1 NÃO

37 TSR M 57 TETRA 1 9 0 NEG NEG NEG NEG PATOL NL P 0 1 NÃO

41 VBN M 180 TETRA 1 8 2 I NEG A X PATOL X P+G 0 0 SIM

ANEXOS

ESTUDO PROSPECTIVO RANDOMIZADO DO TRATAMENTO … · Menino Jesus, Sonia Cemin, Rayanna Bahiana de...

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