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SNS 활용한 개인성향 문화관광 Scheduling · [SNS 활동장소 기반 대중교통 접근성(외국인)] [SNS 활동장소 기반 대중교통 접근성(국내인)] 평균
EVOLUÇÃO E EXECUÇÃO DO CONTRATO-PROGRAMA SNS DE 2010 A 2013 · programa contratada pela...
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UNIVERSIDADE DO ALGARVE FACULDADE DE ECONOMIA EVOLUÇÃO E EXECUÇÃO DO CONTRATO-PROGRAMA SNS DE 2010 A 2013 Cláudia Vanessa Duarte Neves Relatório de Estágio Mestrado em Gestão de Unidades de Saúde 2014
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UNIVERSIDADE DO ALGARVE
FACULDADE DE ECONOMIA
EVOLUÇÃO E EXECUÇÃO DO CONTRATO-PROGRAMA
SNS DE 2010 A 2013
Cláudia Vanessa Duarte Neves
Relatório de Estágio
Mestrado em Gestão de Unidades de Saúde
2014
UNIVERSIDADE DO ALGARVE
FACULDADE DE ECONOMIA
EVOLUÇÃO E EXECUÇÃO DO CONTRATO-PROGRAMA
SNS DE 2010 A 2013
Cláudia Vanessa Duarte Neves
Relatório de Estágio
Mestrado em Gestão De Unidades de Saúde
Trabalho efetuado sob orientação:
Professor Doutor Jorge Miguel Lopo Gonçalves Andraz
Doutora Sandra Isabel Batista Brás
2014
iii
Declaração de Autoria de Trabalho
iv
“Não são as espécies mais fortes que sobrevivem, nem as mais inteligentes,
mas sim aquelas que melhor se adaptam à mudança.”
(Charles Darwin, A Origem das Espécies, 1850)
v
Agradecimentos
Com a conclusão de uma etapa tão importante para mim, quero deixar o meu
agradecimento a todos aqueles que contribuíram para a realização deste relatório.
Começo por agradecer aos meus pais por todo o apoio que me deram ao longo do
curso.
Quero deixar um agradecimento especial ao Dr.º Carlos Neves Martins por abrir as
portas à realização do meu estágio no Centro Hospitalar Lisboa Norte (CHLN). À
Doutora Sandra Brás por ser a minha orientadora de estágio e por me ter proporcionado
um estágio bastante rico em conhecimento. À Doutora Teresa Henriques, pela simpatia,
paciência e por me ter transmitido o conhecimento necessário para a realização deste
trabalho. À Sabiana pelo apoio que me deu. Às pessoas do Planeamento, Controlo e
Gestão, da responsabilidade de termos e às pessoas que tive oportunidade de conhecer
nos vários departamentos, por me terem recebido de braços abertos, pela simpatia, pelo
carinho e pelo conhecimento que me transmitiram.
Não poderia deixar de agradecer ao meu orientador da universidade Professor
Doutor Jorge Andraz, pela ajuda na realização do relatório. Ao coordenador do curso
por tornar o estágio possível.
Por fim, mas não menos importante, quero agradecer à minha família e amigos pelo
apoio incondicional que me deram para a realização deste trabalho.
A todos vocês, um MUITO OBRIGADA!
vi
RESUMO
O presente trabalho é a fase final do percurso académico para obter o grau de
mestre em Gestão de Unidades de Saúde.
Este relatório, para além do enquadramento teórico, integra uma componente
prática que foi desenvolvido durante o estágio no Centro Hospitalar Lisboa Norte, EPE
(CHLN). Esta componente consiste na comparação das linhas de produção do contrato-
programa contratada pela Administração Central do Sistema de Saúde (ACSS) e
Administração Regional de Saúde (ARS) nos anos 2010 a 2013 e perceber qual foi o
grau de concretização do contrato-programa em termos de quantidades, preço unitário,
faturação e objetivos alcançados.
O Centro Hospitalar Lisboa Norte, EPE foi criado a 01 de Março de 2008 e resultou
da fusão dos Hospitais de Santa Maria, EPE e Pulido Valente, EPE, ambos localizados
na cidade de Lisboa.
O estágio no CHLN foi realizado no Gabinete de planeamento, controlo e gestão,
onde a estagiária realizou trabalhos desde a pesquisa da emissão de termos de
responsabilidade a uma determinada clínica até à elaboração de mapas de apoio.
O relatório permite concluir que o ano em que se verificou uma maior mudança do
preço unitário da produção marginal foi no ano de 2010 para 2011. O ano que o CHLN
mais se afasta das quantidades contratadas é em 2010. Ao longo dos anos o valor total
contratado tem vindo a baixar e nos incentivos verificou-se o inverso.
Palavras-chave: Centro Hospitalar Lisboa Norte, EPE; financiamento;
contratualização; contrato-programa.
vii
ABSTRACT
This work is the final stage of the academic path for a master's degree in
Management of Health Units.
This report integrates an empirical component that was developed during the
internship in the Centro Hospitalar Lisboa Norte, EPE (CHLN), beyond the theoretical
framework. That component consists on the comparison of the production lines of the
program contract hired by Central Administration of the Health System (ACSS) in the
years 2010-2013 and realize what was the degree of achievement the program contract
in terms of quantity, unit price, billing and goals achieved.
The Centro Hospitalar Lisboa Norte, EPE was created in March 01, 2008 as the
result of the merger of the Santa Maria Hospital and Pulido Valente Hospital, both
located in Lisbon.
The internship at the CHLN was developed in the Department of Planning, Control
and Management, in which several tasks were performed, since the research of liability
declarations issued to a particular clinic to the production of support maps.
The report concludes that the major change in the unit price of the marginal
production occurs in the period 2010-2011. The year in which was detected a major
distance from the hired quantities is in 2010. Over the years, the contract value and the
incentives level moved in opposite directions. While the total contract value declined,
the incentives raised up.
Keywords: Centro Hospitalar Lisboa Norte, EPE; financing; contracting; program-
contract.
viii
ÍNDICE GERAL
Declaração de Autoria de Trabalho ................................................................................. iii
Agradecimentos ................................................................................................................ v
RESUMO ......................................................................................................................... vi
ABSTRACT .................................................................................................................... vii
LISTA DE FIGURAS ....................................................................................................... x
LISTA DE TABELAS ..................................................................................................... xi
LISTA DE ABREVIATURAS ....................................................................................... xii
CAPÍTULO 1 - INTRODUÇÃO ...................................................................................... 1
CAPÍTULO 2 – CARACTERIZAÇÃO DA INSTITUIÇÃO .......................................... 2
2.1 História .................................................................................................................... 2
2.1.1 Centro Hospitalar Lisboa Norte ........................................................................ 2
2.1.2 Hospital Santa Maria ........................................................................................ 3
2.1.3 Hospital Pulido Valente .................................................................................... 5
2.2 Atividade ................................................................................................................. 6
2.3 Contexto .................................................................................................................. 6
2.3.1 Missão ............................................................................................................... 7
2.3.2 Visão ................................................................................................................. 7
2.3.3 Objetivos ........................................................................................................... 7
2.4 Organograma do Centro Hospitalar Lisboa Norte .................................................. 9
CAPÍTULO 3 – CARACTERIZAÇÃO GERAL DO ESTÁGIO .................................. 11
CAPÍTULO 4 – ENQUADRAMENTO TEÓRICO ....................................................... 13
4.1 História do Financiamento Hospitalar .................................................................. 13
4.2 Hospitais SA.......................................................................................................... 15
4.3 Hospitais EPE........................................................................................................ 16
4.4 Grupos de Diagnósticos Homogéneos .................................................................. 18
4.5. Enquadramentos dos modelos de pagamento ...................................................... 20
4.5.1 Sistema de pagamento retrospetivo ................................................................ 21
4.5.2 Sistema de pagamento prospetivo .................................................................. 21
4.5.3 Tipos de pagamentos ...................................................................................... 22
ix
4.6 Contratualização .................................................................................................... 24
4.6.1 Contrato-programa ......................................................................................... 27
CAPÍTULO 5 – ESTUDO DE CASO ............................................................................ 32
5.1 Contrato-Programa do CHLN ............................................................................... 32
5.1.1 Remuneração global e remuneração por linha de produção ........................... 33
5.2 Evolução do contrato-programa no período 2010-2013 ....................................... 36
5.3 Análise da execução do contrato-programa .......................................................... 41
CAPITULO 6 - CONCLUSÕES .................................................................................... 55
BIBLIOGRAFIA ............................................................................................................ 57
ANEXOS ........................................................................................................................ 60
Anexo 1 - Objetivos de 2010 ...................................................................................... 61
Anexo 2 - Objetivos de 2011 ...................................................................................... 62
Anexo 3 - Objetivos de 2012 ...................................................................................... 63
Anexo 4 - Objetivos de 2013 ...................................................................................... 64
x
LISTA DE FIGURAS
Figura 2.1- Hospital Santa Maria, E.P.E, 2014 ................................................................. 4
Figura 2.2 – Organograma do Centro Hospitalar Lisboa Norte ....................................... 9
Figura 4.1 – Fases do processo de contratualização ....................................................... 29
Figura 4.2 – Grupo dos Hospitais ................................................................................... 31
xi
LISTA DE TABELAS
Tabela 5.1 – Remuneração da produção contratada e incentivos ................................... 33
Tabela 5.2 – Preço unitário do contrato-programa e da produção marginal ................... 38
Tabela 5.3 – Índice case-mix vs preço unitário ............................................................... 40
Tabela 5.4 – Quantidades do contrato-programa vs realizado, 2010 e 2011 .................. 42
Tabela 5.5 - Quantidades do contrato-programa vs realizado, 2012 e 2013 ................... 45
Tabela 5.6 – Objetivos 2010 e 2011 ............................................................................... 49
Tabela 5.7 – Objetivos 2012 e 2013 ............................................................................... 51
xii
LISTA DE ABREVIATURAS
SNS Serviço Nacional de Saúde
ACSS Administração Central do Sistema de Saúde
HPV Hospital Polido Valente
HSM Hospital Santa Maria
GPCG Gabinete de Planeamento, Controlo e Gestão
SIGIC Sistema Integrado de Gestão de Inscritos para Cirurgia
CTH Consulta a Tempo e Horas
SICA Sistema de Informação da Contratualização e Acompanhamento
ARS Administração Regional de Saúde
EUA Estados Unidos da América
GDH Grupos de Diagnósticos Homogéneos
SA Sociedade Anónima
EPE Entidade Pública Empresarial
SPA Sector Público Administrativo
MCDT Meios Complementares de Diagnóstico e Terapêutica
IGIF Instituto de Gestão Informática e Financeira da Saúde
RNCCI Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados
ETC Equivalentes a Tempo Completo
CRES Conselho de Reflexão sobre a Saúde
LIC Lista de Inscritos para Cirurgia
OPSS Observatório Português dos Sistemas de Saúde
1
CAPÍTULO 1 - INTRODUÇÃO
O estágio é uma etapa muito importante do percurso académico, daí a minha opção
para concluir o curso tenha sido a realização de um estágio curricular. Procurei
encontrar um estágio que me permitisse desenvolver os conhecimentos adquiridos no
1ºano letivo do curso. Este estágio teve a duração de 640h, no Centro Hospitalar Lisboa
Norte, EPE, no Gabinete de Planeamento, Controlo e Gestão.
A realização do estágio possibilita o contato com a realidade do hospital, o que para
nós estudantes, permite-nos ter alguma experiência profissional na área. Assim, o tema
que vai ser desenvolvido neste trabalho irá consistir na comparação das linhas de
produção do contrato-programa contratadas pela ACSS nos anos 2010 a 2013 e
perceber qual foi o grau de concretização do contrato-programa em termos de
quantidades, preço unitário, faturação e objetivos alcançados.
Este relatório encontra-se dividido em cinco capítulos, para além deste capítulo
introdutório. No segundo capítulo é feita uma apresentação da entidade onde decorreu o
estágio. No terceiro capítulo encontra-se a caracterização geral do estágio. No quarto
capítulo é feito o enquadramento teórico sobre o tema e encontra-se estruturado em
várias secções. A primeira secção apresenta a história do financiamento hospitalar. A
segunda secção encontra-se a distinção entre o hospital Entidade Pública Empresarial
(EPE) e Sociedade Anónima (SA). A terceira secção refere-se ao grupo de diagnósticos
homogéneos. A quarta secção apresenta o enquadramento dos modelos de pagamento. E
por último, temos a quinta secção que apresenta os principais aspetos da
contratualização. No quinto capítulo apresenta-se o desenvolvimento e análise da parte
prática do tema. Finalmente, o sexto capítulo apresenta as principais conclusões.
2
CAPÍTULO 2 – CARACTERIZAÇÃO DA INSTITUIÇÃO
2.1 História
2.1.1 Centro Hospitalar Lisboa Norte
O Centro Hospitalar Lisboa Norte, EPE foi criado a 01 de Março de 2008, pelo
Decreto-Lei nº 23/2008 de 08 de Fevereiro e resultou da fusão dos Hospitais de Santa
Maria, EPE e Pulido Valente, EPE.
Os dois hospitais que estiveram na origem da constituição do CHLN eram hospitais
centrais, localizados na cidade de Lisboa, separados por poucos quilómetros. Um deles
menos polivalente em termos de especialidades e serviços prestados mas muito
diferenciado e especializado nas áreas em que intervinha, e outro bem mais abrangente
na diversidade da sua oferta, cobrindo todas as áreas da medicina, com especialidades e
técnicas únicas no panorama hospitalar português.
Da simbiose destas duas organizações hospitalares nasceu um Centro Hospitalar
que, em Março de 2014, fez seis anos de existência. A sua criação permitiu formalizar
um conjunto de sinergias e complementaridades que, fruto da natural aproximação
inter-institucional, já se vinham desenhando no terreno mas que a criação do Centro e a
fusão das duas instituições permitiu potenciar.
Sobretudo a nível da urgência externa e também a nível do ensino e da
investigação, deram-se passos decisivos no sentido de uma clara integração, permitindo
dar uma resposta muito mais abrangente e adequada às necessidades do país e às
expectativas do acionista.
O CHLN está inserido na Região de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo e é
responsável pela prestação direta de cuidados de saúde a uma população de 373 mil
habitantes. Para além destes, para os quais é instituição de referência direta, abrangendo
as áreas dos Centros de Saúde de Alvalade, Benfica, Loures, Lumiar, Odivelas e
3
Pontinha, a instituição recebe doentes de todas as zonas do país constituindo-se como
referência indireta de toda a zona sul do país e das ilhas dos Açores e Madeira.
O seu nome e marca, conhecido nacional e internacionalmente, permitem-lhe ainda
ser procurado por cidadãos de todo o mundo, sobretudo dos oriundos dos países de
expressão portuguesa, gerando nesta matéria oportunidades de internacionalização que
urge potenciar.
Num enquadramento com estas características não podemos deixar de salientar a
desadequação física das instalações e dos edifícios que compõem o CHLN, que
constituem um constrangimento ao desenvolvimento eficiente da sua atividade. As
características pavilionares dos edifícios do Hospital Pulido Valente, justificadas no
início do século XX com a predominância de tratamento de doenças do foro pulmonar e
o excessivo e já desadequado direcionamento das instalações de Santa Maria para o
internamento, justificado no modelo de prestação de cuidados que caracterizava o
segundo quartel do século XX, exigem uma reflexão profunda sobre a estratégia a
seguir no que se refere a remodelações e ajustamentos infraestruturais, as novas
solicitações da procura e ao estado da arte (Relatório e Contas, 2012).
2.1.2 Hospital Santa Maria
O Hospital de Santa Maria, retratado na Figura 2.1, completa este ano, 2014, 61
anos de atividade. Nestes seis decénios, o Hospital acompanhou os notáveis
desenvolvimentos científicos e técnicos, alterações dos comportamentos e estilos de
vida e as modificações políticas, económicas, sociais e demográficas ocorridas na
segunda metade do século XX, cumprindo com equidade e universalidade a missão
nuclear de ajudar os que a ele recorrem.
4
Figura 2.1- Hospital Santa Maria, E.P.E, 2014
À época da construção ocorria a concretização do direito à saúde. Tornava-se
imperiosa a ultrapassagem do conceito beneficente dos cuidados de internamento.
Assumia-se que o Hospital teria de se constituir, progressivamente, como instituição de
prestação de cuidados integrados e de complexidade crescente, em ligação íntima com a
comunidade.
A obra foi orientada em Comissão Técnica dos Hospitais Escolares, sob a
presidência do Prof. Francisco Gentil, com projeto de 1938, da autoria do arquiteto
alemão Hermann Distel. Considerado como uma das maiores realizações de sempre do
Estado Português, o Hospital de Santa Maria foi oficialmente inaugurado em 1953,
vindo a abrir as portas no ano seguinte.
Durante os seus 61 anos de atividade, o Hospital consolidou-se como grande
instituição de prestação de cuidados, de formação de profissionais e de investigação
científica (Centro Hospitalar Lisboa Norte, 2014):
Como unidade assistencial central e de referência, vocacionada para a diferenciação
técnica, têm cumprido os grandes objetivos de uma unidade do sistema público, com
vista à garantia da equidade e universalidade do acesso, da assistência eficaz e
eficiente e da promoção da qualidade e da excelência, com satisfação dos doentes e
dos profissionais;
Enquanto grande centro de ensino, tem desempenhado cabalmente o papel de
unidade base para o ensino clínico da Faculdade de Medicina de Lisboa. Nele se
diferenciaram milhares de médicos, enfermeiros, técnicos e outros profissionais de
saúde;
5
Orientado por preocupações de inovação e de contribuição para o aprofundamento do
conhecimento médico, é hoje o maior centro de investigação clínica a nível nacional.
Ao longo da sua existência, foram muitas as adaptações de estrutura e de
organização, tão significativas que deixaram o Hospital irreconhecível em relação ao
modelo original. Variou significativamente a capacidade de resposta assistencial, com
acréscimo crescente dos níveis de complexidade e de subespecialização.
Por outro lado, os já longos anos de vida da instituição fizeram-se sentir na
deterioração e inadequação de muitas das suas estruturas físicas, muitas vezes não
compatíveis com as novas práticas de prestação de cuidados e de gestão hospitalar,
radicalmente diferentes. Neste cenário, tornou-se necessária a reestruturação profunda
do Hospital, já iniciada, que se pretende que venha produzir efeitos plenos até ao fim da
primeira década do século XXI (Centro Hospitalar Lisboa Norte, 2014).
Em Janeiro de 2007 o Hospital de Santa Maria foi convertido numa EPE e,
seguindo o Plano Estratégico 2006-2008, inicia-se a requalificação global do Hospital.
2.1.3 Hospital Pulido Valente
O Hospital Pulido Valente (HPV) é, desde Dezembro de 2005, um hospital E.P.E.,
remontando a sua história aos primórdios do século XX. A Rainha D. Amélia, figura
impulsionadora da luta contra a tuberculose, cria a Assistência Nacional aos
Tuberculosos (A.N.T.) e propõe a construção de um Hospital para tratamento destes
doentes. Com a sua contribuição financeira pessoal e a de pessoas influentes da época,
inicia-se a construção do Hospital de Repouso de Lisboa, que será inaugurado em
Fevereiro de 1910. Assim sendo, o HPV já possui um século de existência a prestar
serviços de saúde (Centro Hospitalar Lisboa Norte, 2014).
Ao longo da sua existência, esta instituição emblemática no tratamento das doenças
do foro pulmonar é alvo de diversas transformações em termos de estatuto e
organização com a criação dos serviços de Urologia – inicialmente para o tratamento da
tuberculose renal -Cirurgia Torácica, Otorrinolaringologia e Cardiologia. É aqui que, no
início da década de sessenta, o Dr. Décio Ferreira realiza as primeiras intervenções
6
cirúrgicas de “coração aberto”, cria um aparelho para circulação extra-corporal e faz,
experimentalmente, transplantações cardíacas em cães.
Acompanhando estas transformações, a denominação do Hospital foi sendo
alterada: Sanatório D. Carlos I, Sanatório Popular de Lisboa, Centro Sanatorial do
Lumiar – incluindo os Sanatórios D. Carlos I e Rainha D. Amélia – até que, ao abrigo
do Decreto-Lei 260/75, de 26 de Maio, passa a ser Hospital de Pulido Valente, com o
estatuto de Hospital Geral Central. Mantendo a Pneumologia como vertente clínica
predominante, surgem novas valências como a Medicina Interna, Gastrenterologia,
Cirurgia Geral, Dermatologia, Fisiatria e, mais recentemente, Angiologia e Cirurgia
Vascular, Obesidade Mórbida e Oncologia Médica (Centro Hospitalar Lisboa Norte,
2014).
2.2 Atividade
A atividade do CHLN, EPE, centrada na satisfação das necessidades dos utentes no
acesso aos cuidados de saúde, orienta-se por critérios exigentes de qualidade, economia,
eficiência e eficácia, num contexto de equilíbrio económico e financeiro sustentável, em
conformidade com o contrato-programa em vigor, devendo desenvolver a sua ação por
centros de responsabilidade com vista ao aprofundamento do modelo empresarial de
gestão adotado (Relatório e Contas 2012).
2.3 Contexto
Desde 27 de Dezembro de 2007, o Hospital Santa Marita (HSM) integra,
juntamente com o Hospital Pulido Valente, o CHLN – Centro Hospitalar Lisboa Norte
EPE (Centro Hospitalar Lisboa Norte, 2014).
O CHLN é uma estrutura organizada e gerida pelo Estado, sendo o principal
objetivo tratar doentes e promover a saúde, prestando serviço à comunidade a que
qualquer indivíduo pode recorrer, independentemente da sua etnia, religião ou ideologia
política, em busca de auxílio, quando a sua integridade é ameaçada pela doença (Centro
Hospitalar Lisboa Norte, 2014).
7
Atualmente, o CHLN, para além do apoio às populações do seu local de influência
direta, garante referenciação diferenciada em variadas áreas clínicas, ao nível regional,
nacional e dos países de expressão portuguesa (Centro Hospitalar Lisboa Norte, 2014).
Assim, cumpre os objetivos de uma grande Unidade do Sistema Público de Saúde,
visando a garantia da equidade e universalidade do acesso, da assistência eficaz e
eficiente e da promoção da qualidade e da excelência, satisfazendo doentes e
profissionais de saúde (Centro Hospitalar Lisboa Norte, 2014).
2.3.1 Missão
O CHLN tem como missão, a satisfação com qualidade, eficácia e eficiência das
necessidades das pessoas que acedem aos cuidados de saúde do Centro Hospitalar, em
conformidade com o seu grau de diferenciação e posicionamento como grande unidade
do sistema público de saúde, garantido a equidade e universalidade do acesso (Relatório
e contas 2012).
2.3.2 Visão
O CHLN tem como visão, ser um estabelecimento de saúde de referência,
desempenhando funções diferenciadas nas prestações de cuidados de saúde, na
formação pré, pós-graduada e continuada, bem como na área da investigação, adotando
uma conduta ética incensurável e promovendo a sustentabilidade da instituição
(Relatório e Contas, 2012).
2.3.3 Objetivos
O Centro Hospitalar tem por objetivo a prestação de cuidados de saúde aos
cidadãos no âmbito das suas capacidades e responsabilidades, em conformidade com o
seu grau de diferenciação e posicionamento no Serviço Nacional de Saúde. A sua
atividade orienta-se por critérios exigentes de qualidade, económica, eficiência e
eficácia, num quadro de equilíbrio e sustentabilidade económico, financeiro, ambiental
e social. Na área do ambiente, o CHLN adota estratégias e práticas adequadas,
8
destacando-se a poupança de recursos naturais e a gestão racional de resíduos, as quais
inserem a responsabilidade social pelo equilíbrio ambiental e pelo desenvolvimento
sustentável.
De acordo com o Relatório e Contas (2012), são objetivos do CHLN:
Proporcionar aos profissionais condições de realização profissional, que
permitam atrair os melhores e mais motivados;
Prestar a sua atividade centrada no primado do doente;
Assegurar a qualidade e humanização dos cuidados prestados;
Assegurar e melhorar as condições de acolhimento e internamento dos cidadãos
utilizadores dos serviços prestados pelo Centro Hospitalar;
Garantir elevados padrões técnico-científicos;
Adequar equipamentos e instalações diretamente ligados à prestação de cuidados
de saúde;
Assegurar a gestão eficaz e eficiente dos recursos humanos;
Proporcionar aos profissionais condições de realização profissional, que
permitam atrair os melhores e mais motivados;
Desenvolver as atividades de investigação, ensino e formação no que respeita à
formação de profissionais de saúde;
Promover a articulação funcional com a rede de cuidados primários, no âmbito
da sua área de influência, bem como com a rede nacional de cuidados
continuados integrados;
Promover critérios de rigor, autonomia, responsabilização e flexibilidade na
gestão;
Garantir a sustentabilidade económica e financeira do Centro Hospitalar.
9
2.4 Organograma do Centro Hospitalar Lisboa Norte
O CHLN é composto da seguinte forma: conselho de administração;
departamentos/serviços de apoio ao conselho de administração; serviços de ação
médica; serviços de suporte à prestação de cuidados; e serviços de apoio geral e
logística. Na Figura 2.2 podemos ver em detalhe como a instituição está dividia.
Figura 2.2 – Organograma do Centro Hospitalar Lisboa Norte
10
Figura 2.2 – Organograma do Centro Hospitalar Lisboa Norte (continuação)
Fonte: Relatório e Contas 2012
11
CAPÍTULO 3 – CARACTERIZAÇÃO GERAL DO
ESTÁGIO
O estágio foi realizado no Gabinete de Planeamento, Controlo e Gestão (GPCG),
sendo que durante o estágio foi dada a oportunidade à estagiária de passar algumas
manhãs de quinta e sexta-feira pelos seguintes departamentos ou serviços: termos de
responsabilidade (pedidos realizados ao exterior); pré-faturação dos termos de
responsabilidade (pedidos do exterior que foram realizados no CHLN); gestão de
compras; gestão financeira; logística e stocks; sistema integrado de gestão de inscritos
para cirurgia (SIGIC); gestão farmacêutica; instalação e equipamentos; gestão hoteleira;
sistemas de informação; gestão de recursos humanos.
A supervisora de estágio tem a seu cargo o GPCG e os seguintes serviços: serviço
de termos de responsabilidade (pedidos realizados ao exterior) e de pré-faturação dos
termos de responsabilidade (pedidos que foram realizados ao CHLN). O contacto com
estes serviços permitiu à estagiária realizar diferentes trabalhos.
Entre os trabalhos realizados no serviço termos de responsabilidade (pedidos
realizados ao exterior) contam-se os seguintes: pesquisa da emissão de termos à clínica
“XPTO”1; conferência de pré-faturas; e elaboração de tabelas relacionadas aos termos
emitidos referente à clínica “XPTO”. No GPCG, a estagiária realizou trabalhos ligados
com a elaboração de mapas do consumo de material vs produção do mês de Março de
2014; mapas de sessões dos MCDT’S realizados por especialidade do ano 2013; e
mapas das consultas a tempo e horas (CTH) por especialidade de Janeiro a Abril de
2014. O trabalho onde a estagiária usou grande parte do tempo foi na recolha e na
elaboração de dados relativos ao contrato-programa.
O Gabinete de Planeamento, Controlo e Gestão é um órgão de apoio técnico ao
Conselho de Administração na definição do planeamento estratégico e operacional do
Hospital e no controlo da sua execução. Este departamento tem como objetivo atuar nas
seguintes áreas:
1 Nome fítico da clínica.
12
Coordenar a elaboração do plano e do relatório de atividades;
Recolher, tratar e analisar a informação estatística disponibilizada internamente e
garantir o seu fornecimento ao exterior;
Proceder à análise e controlo periódicos das atividades do Centro Hospitalar;
Produzir regularmente informação de gestão destinada ao Conselho de
Administração, com o intuito de apoiar os processos de tomada de decisão, numa
ótica de melhoria contínua de eficiência e coesão operacional;
Acompanhar a execução dos projetos de investimento;
Apoiar os diversos serviços do Centro Hospitalar na identificação e implementação
dos seus indicadores de atividade;
Coordenar a implementação das políticas de qualidade definidas pelo Conselho de
Administração;
Elaborar a proposta do plano de ação anual;
Acompanhamento do contrato-programa SNS;
Controlo, análise e pré-faturação SNS.
Com todas estas atividades a seu cargo, este gabinete acaba por ser um pilar central
na elaboração e concretização do planeamento do hospital, encontrando-se ainda em
contato constante com a ACSS e ARS, através da aplicação Sistema de Informação da
Contratualização e Acompanhamento (SICA), com o fornecimento de indicadores
solicitados por aquela instituição.
O estágio foi bastante proveitoso, devido ao fato de ter permitido à estagiária ficar
com uma visão do funcionamento do hospital e da sua complexidade, e rever algumas
matérias que foram lecionadas ao longo do 1º ano do curso. A realização deste estágio
permitiu à estagiária o contato direto com o mundo laboral servindo de preparação para
as realidades do mundo do trabalho.
13
CAPÍTULO 4 – ENQUADRAMENTO TEÓRICO
4.1 História do Financiamento Hospitalar
Antes do 25 de Abril de 1974 a saúde em Portugal era constituída por várias vias
sobrepostas, entre as quais se salientam as seguintes (Baganha, Ribeiro e Pires, 2002):
As instituições centenárias de solidariedade social e as misericórdias: geriam
grande parte das instituições hospitalares, entre outros serviços do país;
Os serviços de saúde pública: estavam direcionados para a proteção da saúde
(proteção materno-infantil, vacinação, entre outros);
Os serviços médico-sociais: prestavam cuidados médicos aos beneficiários da
Federação de Caixa de Previdência;
Os serviços privados: só estavam acessíveis às pessoas com um status
socioeconómico mais elevado.
Os Hospitais estatais, especializados e gerais: a maior parte desses hospitais
estavam localizados nos grandes centros urbanos.
Com o fim de um período de ditadura, conseguido com a revolução de 1974, onde
as pessoas não tinham o direito a cuidados sociais de saúde, e a sua proteção dependia
da capacidade financeira cada pessoa, foi criado o “serviço nacional de saúde universal,
geral e gratuito, consagrado na Constituição da República Portuguesa de 1976” (Gago,
2008). Encontradas as condições políticas e sociais resultantes da revolução de 1974,
em 1979, através da Lei nº56/79, foi oficialmente implementado o sistema nacional de
saúde que foi criado como sendo um organismo em que o Estado Português assegura o
direito à saúde, prevenção, vigilância e promoção a todos os cidadãos de Portugal, o que
gerou um aumento significativo de despesa pública.
O financiamento em Portugal, até 1980, era assente no sistema de pagamento
retrospetivo, onde o pagamento era feito com base na despesa do ano anterior. Entre
1981 e 1990, houve a alteração do sistema de pagamento que era utilizado
14
anteriormente, passando agora a utilizar-se o sistema de pagamento prospetivo, que
inicialmente era feito através da implementação de orçamentos hospitalares baseados no
custo médio por especialidade e por serviços individuais (Barros e Gomes, 2002). Com
esta medida, o Ministério da Saúde teve o intuito de encorajar uma utilização mais
eficiente dos recursos nos hospitais públicos para obter uma maior produtividade e um
controlo mais apertado da despesa pública no setor da saúde (Dismuke e Sena, 1999).
Em Portugal, a evolução histórica dos pagamentos hospitalares reflete a procura de
aumento de eficiência com menores custos e maior qualidade. Em 1990 foi
implementada, em Portugal, a unidade de medida Grupos de Diagnósticos Homogéneos
(GDH) que teve origem nos Estados Unidos da América (EUA).
O autor Carvalho (2010:9) refere que “o pagamento hospitalar prospetivo por
GDH avançou em duas fases: numa primeira fase, apenas as entidades terceiras
pagadoras de cuidados de saúde (subsistemas de saúde, seguradoras, etc.) eram
faturadas por GDH relativamente aos cuidados prestados em internamento aos seus
beneficiários nos hospitais do SNS; na segunda fase, a partir de 1997 a tutela passou a
financiar os hospitais do SNS relativamente aos cuidados de internamento prestados a
beneficiários do SNS por GDH”.
Em 2004 começou-se a cobrar as taxas moderadoras ao acesso às intervenções
cirúrgicas, consultas e meios complementares. Com esta medida, o Ministério da Saúde
pretendia restringir a procura desnecessária e excessiva dos utentes ao hospital, e ao
mesmo tempo que o valor das taxas contribuísse para o financiamento do hospital.
O financiamento do SNS é feito através do Orçamento de Estado, tendo como base
a Lei de Bases da Saúde nº XXXIII, que permite os serviços do SNS poderem cobrar
receitas de acordo com as situações previstas na Lei. Temos o exemplo da faturação de
cuidados prestados a terceiros responsáveis (subsistemas de saúde e entidades
seguradoras), autorizando assim, e acordo com a Lei nº 27/2002, de 8 de Novembro, os
hospitais inscrever essas faturações no seu próprio orçamento. Os hospitais que
pertencem ao SNS podem ainda cobrar taxas moderadoras com o objetivo de regular o
uso dos serviços do SNS, Base nº XXXIV da Lei 48/90.
15
Em suma, o financiamento dos hospitais públicos portugueses que fazem parte do
SNS é feito através do Orçamento de Estado e das receitas que resultam da fracturação a
terceiros pagadores. A modalidade de pagamento que abrange os cuidados de saúde
prestados aos utentes do SNS está inserida no contrato-programa. O pagamento
prospetivo por episódio de internamento é utilizado quando a atividade a ser pagar está
associada aos subsistemas de saúde e aos restantes terceiros pagadores (Nunes, 2012). O
valor a pagar praticado pelo SNS está estipulado na Portaria nº 20/2014 de 29 de
Janeiro.
4.2 Hospitais SA
Os Hospitais SA foram criados em Janeiro de 2003, pela Deliberação do Conselho
de Ministros nº 15/2003. Com a implementação desta deliberação, o Conselho de
Ministros pretendia que as necessidades dos utentes fossem satisfeitas em tempo útil,
com qualidade e com contenção da despesa pública. Este modelo teve o intuito de ser
visto como um meio de maximizar a eficiência das instituições que compõem a rede
hospitalar portuguesa (Moreira, 2011). A escolha dos hospitais a transformar em SA
recaiu sobre aqueles que potencialmente teriam condições para demonstrar uma boa
performance.
Com a criação da Lei de Bases da Saúde em 1990, esta prevê que a gestão das
unidades de saúde deveria cumprir a um conjunto de regras de gestão empresarial. O
Governo concedeu ao Estado um papel de acionista, com o objetivo de dinamizar e
multiplicar a dimensão dessa experiência, promovendo um clima de competitividade e
um novo nível de exigência e de profissionalismo de gestão que viesse a possibilitar
ganhos de eficiência significativos na rede hospitalar (Moreira, 2011).
No total foram 31 hospitais que passaram para SA de capitais exclusivamente
públicos, pretendendo-se assim estabelecer uma crescente autonomia de gestão dos
hospitais, em matrizes muito próximos da realidade empresarial, onde em simultâneo
houvesse a separação da função de prestador de cuidados de saúde da função de
financiador público do SNS. Esta separação não deixou de continuar assegurar o
carácter universal, geral e tendencialmente gratuito do mesmo. A nível da contabilidade,
estes hospitais passam a ser controlados através de um auditor interno. Contudo, a nível
16
de financiamento este modelo não permite a entrada de capitais privados nesses
hospitais, ou seja, o financiamento continua a ser público (Moreira, 2011).
Em termos de contratação de profissionais, este modelo contempla que a
contratação deva ser feita através do contrato individual de trabalho, prevendo a
utilização de incentivos pecuniários ou de outra natureza.
No fundo, os hospitais SA são apenas hospitais públicos transformados em
sociedades anónimas, com a implementação de regras de gestão diferentes dos restantes
hospitais públicos, e com capitais exclusivamente públicos (Moreira, 2011).
O Relatório do Orçamento de Estado de 2004 estabeleceu que os Hospitais SA
passariam a ser financiados com base num contrato-programa celebrado entre o
Ministério da Saúde e o Hospital, tendo sido criada e utilizada uma tabela de preços
com base na qual o SNS pagaria a esses hospitais. O cálculo dessa tabela foi feita com
base nas produções contratadas, acrescida de uma margem de 10%, com a condição de
se o hospital ultrapassar esse limiar é-lhe pago apenas o custo marginal (Moreira, 2011).
4.3 Hospitais EPE
Como foi referido no ponto anterior, a Lei de Bases da Saúde n.º 48/90, de 24 de
Agosto, veio claramente prever que, sempre que for possível, a gestão das unidades de
saúde deveria obedecer a regras de gestão empresarial, podendo ser autorizada a gestão
de hospitais do SNS a entidades privadas, através de contratos de gestão.
Em 2005, os hospitais que eram SA adotaram e implementaram a figura jurídica de
EPE colocando em disputa o modelo mais tradicional (SPA) face a um modelo mais
empresarial (EPE), que supostamente adotaria práticas, métodos e ferramentas da gestão
privada, e lhes concederia um maior grau de autonomia (Raposo, 2007).
Esta transformação foi oficializada com a publicação do Decreto-Lei nº233/2005,
onde estabelece a alteração dos 31 hospitais que anteriormente tinha-lhes sido
concedido o estatuto de SA de capitais exclusivos.
17
Porém, nesta transformação (dos Hospitais SA para EPE) foi utilizado um conjunto
de critérios de escolha, sendo que havia a hipótese de o hospital aderir voluntariamente
a esta transformação. Os critérios em causa foram a tipologia de atividade, a
representatividade regional e a dimensão.
Este novo modelo está inserido numa política de modernização e regeneração do
SNS que tem como um dos objetivos a adoção de uma gestão inovadora com natureza
empresarial orientada para a satisfação das necessidades dos utentes. Todavia, fica à
responsabilidade dos Hospitais EPE disponibilizarem um melhor acesso dos cidadãos
aos cuidados de saúde e a promoção e desenvolvimento dos seus profissionais Moreira
(2011).
Segundo Moreira (2011:36-37), as mudanças efetuadas pecaram por terem
privilegiado excessivamente a componente jurídica, onde, em contrapartida,
subestimaram a intervenção no redesenho da organização. Era importante ter sido feito
um ajustamento a vários níveis. Concretamente, na implementação de modelos de
contratualização interna com a descentralização da decisão nas linhas de produção, uma
aposta na gestão da informação e do conhecimento como recurso estratégico para o
apoio a essa decisão e à gestão central e na implementação da gestão por objetivos,
entre outros.
Os Hospitais EPE utilizam como base a gestão empresarial, o que faz com que a
sua gestão seja mais rigorosa. Mas este modelo não apresenta medidas apenas
financeiras e de menor desperdício de recursos. As EPE’s também têm como objetivo
criar melhores condições aos utentes para que estes possam beneficiar de melhores
condições, tais como: ao nível da qualidade clínica; da facilidade de acesso a
profissionais especializados; de melhoria de serviço; e atendimento. Outro dos objetivos
que as EPE’s também têm em conta é o crescimento e motivação do seu profissional de
saúde, pois a sua motivação leva-o a prestar bons cuidados de saúde, contribuindo assim
para uma melhoria constante a nível de funcionamento do hospital em que está inserido
e no cumprimento dos objetivos a que o hospital está sujeito (Moreira, 2011).
18
A nível de orçamento também houve alterações. Enquanto que no modelo SA o
orçamento era baseado nos custos históricos, no modelo EPE o orçamento é baseado na
otimização da gestão.
Em relação à receita os hospitais deixaram de ser financiados apenas por capitais
exclusivamente públicos, como acontecia nos hospitais SA. Sendo que agora os
hospitais EPE passam a ter duas fontes de receita que são o SNS, que em média é
responsável por cerca de 80% das receitas anuais do hospital, e os subsistemas de saúde,
empresas seguradoras e privados, que em média são responsáveis pelos restantes 20%
das receitas anuais do hospital. A receita pelo SNS é com base na contratação da
produção por linha de atividade do hospital, que estão estabelecidos no contrato-
programa. Essas linhas de atividade estão divididas entre internamento, consultas
externas, sessões de hospital de dia, episódios de urgência (Moreira, 2011).
4.4 Grupos de Diagnósticos Homogéneos
Os Grupos de Diagnósticos Homogéneos foram criados nos finais da década de 60
nos EUA com o objetivo de facilitar a gestão hospitalar, através de um sistema de
classificação de doentes que permitisse medir e avaliar o desempenho de cada hospital.
Ao longo dos anos, este conceito sofreu algumas alterações. Enquanto inicialmente
este sistema tinha sido desenvolvido como sendo uma ferramenta auxiliar da gestão
hospitalar, nos dias de hoje, o sistema é visto como uma forma de financiamento dos
hospitais (Gago, 2008; Borges; Lopes; Silva 2011).
Podemos assim definir os GDH como sendo um “sistema de classificação de
episódios agudos de doença tratados em internamento, que permite definir
operacionalmente, a produção de um hospital.” (Portaria nº20/20142). Este sistema, em
Portugal, é também utilizado para os episódios médicos de ambulatório e para alguns
episódios cirúrgicos de ambulatório.
2 Portaria n.º 20/2014 de 29 de Janeiro de 2014 1ª Série Diário da República
19
Os GDH são definidos através dos seguintes critérios: diagnóstico principal,
intervenções cirúrgicas, patologias associadas e complicações, procedimentos clínicos
realizados, idade, sexo do doente, destino após a alta e peso à nascença. Estes grupos
foram criados de modo a serem coerentes do ponto de vista clínico e homogéneos no
que diz respeito ao consumo de recursos (Gago, 2008).
Existe uma tabela Internacional com a Classificação das Doenças e dos respetivos
códigos que resultam num GDH. Esses códigos englobam as intervenções cirúrgicas, os
diagnósticos, entre outros atos médicos. Esta tabela nos hospitais portugueses incide
sobre financiamento do internamento hospitalar.
Em 1984, Portugal foi o país pioneiro em toda a Europa, na implementação do
GDH como mecanismo de financiamento hospitalar. Apesar de Portugal ter
implementado os GDH’s em 1984, só em 1987 foram conhecidos os resultados da
utilização do GDH como forma de financiamento dos hospitais do SNS (Gago, 2008).
O sistema foi adotado em Portugal com o objetivo do pagamento pela produção
fosse abrangido a todos os sectores de atividade hospitalar relacionados com o
tratamento dos utentes. Porém, a prioridade recaiu sobre o internamento na definição do
subsídio à exploração e na vertente de faturação a terceiros pagadores (subsistemas de
saúde, seguradoras, entre outros).
Relativamente ao subsídio à exploração, cada hospital começou a receber consoante
a combinação de uma componente de produção e de uma componente histórica, e os
preços passaram a ser ajustados pelo índice case-mix - "indicador de intensidade de
meios" - que ao medir o impacto de determinadas variáveis no custo médio do doente
tratado, ajustariam o orçamento de cada hospital à sua capacidade técnica assistencial
(Rego, 2011).
A implementação do financiamento do GDH às entidades pagadoras de cuidados de
saúde teve início a 31 de Maio de 1990, através da Portaria nº 409/90, onde estava
estabelecido que apenas as entidades terceiras pagadoras eram faturadas por GDH
relativamente aos cuidados prestados em internamento aos seus beneficiários nos
hospitais do SNS.
20
Os preços por GDH para efeitos da faturação só foram publicados “pela primeira
vez, em 1989, mas a sua aplicação efetiva para definição do orçamento financeiro dos
hospitais só veio a efetuar-se em 1997. Genericamente, o subsídio à exploração de cada
hospital passou a resultar da combinação de uma componente histórica com uma
componente ajustada pela produção (GDH) e com preços diferenciados em função de
cinco grupos de hospitais. Esta componente, que no orçamento de 1997 representou
10% do valor global, passou para 20% em 1998” (Bentes, 1998:2).
Estes critérios eram inicialmente baseados no pagamento retrospetivo, ou seja, o
financiamento era feito com base no histórico do ano anterior. Esse histórico poderia ter
como consequência, para o hospital, o “lucro” ou “custos” face ao financiamento do ano
anterior. Todavia, o lucro não tinha qualquer fixação de limites máximos e os custos
ficavam anulados devido à manutenção do valor do financiamento do ano anterior. Hoje
em dia, os critérios do financiamento dos GDH’s têm como base o pagamento
prospetivo, o que origina que as taxas de pagamento dos GDH’s sejam estabelecidas
antes dos cuidados médicos serem prestados. Sendo estas taxas estabelecidas antes do
hospital prestar qualquer cuidado médico, o hospital terá que fazer alguns ajustes na
gestão dos seus custos, já que se o custo de tratar um utente num dado GDH for menor
do que a taxa de pagamento estabelecida para esse GDH, essa diferença vai gerar lucro
para o hospital, mas o contrário também se verifica, ou seja, se o custo de tratar um
utente num dado GDH for maior do que a taxa de pagamento estabelecida para esse
GDH, o hospital terá custos acrescidos (Gago, 2008).
Todos os anos é feita pela ARS, uma análise que pode resultar em ajustes no preço
do GDH para o hospital. Estes ajustes também englobam as disponibilidades da região
como forma de adequar o orçamento à realidade do hospital.
4.5. Enquadramentos dos modelos de pagamento
De acordo com a literatura existem dois sistemas de remuneração aos hospitais e de
afetação de recursos, retrospetivo e prospetivo, os quais serão analisados nos pontos
seguintes (Nunes, 2012; Barros e Gomes, 2011; Carvalho, 2010).
21
Em termos do financiamento hospitalar, nos dois sistemas estão incluídos várias
modalidades de pagamento aos hospitais. Estas modalidades “definem a forma como o
dinheiro vai ser atribuído às instituições, pelos serviços por elas a serem prestados,
sendo que a diferentes modalidades de pagamento estão associados riscos e incentivos
distintos” (Nunes, 2012:11). Assim, as modalidades de pagamento podem-se dividir
entre pagamento baseado no ato, pagamento por diária de internamento, pagamento por
caso/episódio, pagamento por orçamento global e capitalização.
O sistema de financiamento de cada hospital tem claramente efeitos no seu
procedimento enquanto prestador de cuidados de saúde. Esses efeitos podem ter
impactos no cumprimento dos objetivos, na satisfação dos utentes, na eficiência, na
qualidade dos cuidados e na equidade.
4.5.1 Sistema de pagamento retrospetivo
Até finais dos anos 70, os hospitais públicos portugueses utilizavam o sistema de
pagamento retrospetivo. Este sistema consiste no pagamento de uma verba ao hospital
que é feito com base no histórico da despesa em anos anteriores, sendo que, de uma
forma direta não há ligação do financiamento com a contratação das linhas de atividade
nem com o nível de desempenho (Gago, 2008).
Um sistema com estas características não apresenta incentivos a uma gestão de
redução de custos do hospital, nem um conjunto de objetivos de comportamentos
desejáveis a nível regional e nacional, e nem estimula a eficiência (visto não haver
qualquer risco/penalização para o hospital). Este sistema tem assim a desvantagem “que
o pagamento baseado no ato é um sistema "aberto no fim" que oferece aos prestadores
um cheque em branco para encorajar a procura se estes o quiserem” (Barros e Gomes,
2002:37). Esta situação pode potencializar um aumento de consumo de recursos que não
são necessariamente essenciais ao hospital.
4.5.2 Sistema de pagamento prospetivo
A partir de 1981, os hospitais públicos portugueses começaram a utilizar o sistema
de pagamento prospetivo que é o oposto do modelo retrospetivo. Ou seja, no sistema
22
prospetivo o pagamento da verba ao hospital é feito de uma forma direta com a
atividade contratada, onde o volume dos serviços a serem prestados e os preços são
previamente estabelecidos. Neste modelo o pagamento está subdividido por diária de
internamento, por ato, e por caso (Gago, 2008).
A utilização do pagamento prospetivo incentiva que o hospital faça uma gestão
mais eficiente, isto porque o hospital muitas das vezes irá defrontar-se com situações
em que os custos praticados são diferentes dos preços estabelecidos.
Em suma, o pagamento prospetivo é feito através de um valor fixo já estabelecido,
para um determinado diagnóstico/tratamento, mas pode acontecer que esse valor pode
não ser o custo real que o hospital teve com o diagnóstico/tratamento. Daí ser
importante que o hospital faça um reajustamento dos seus recursos e uma gestão das
despesas inerentes aos tratamentos para que haja uma maior aproximação, tanto quanto
possível, do valor fixo.
Embora este sistema de pagamento possa “contribuir para que os prestadores
tenham os incentivos certos na procura de eficiência, poderá eventualmente gerar outro
tipo de distorções, nomeadamente em relação à diminuição da qualidade dos serviços
prestados e ao que se denomina de seleção adversa, em que os casos de saúde mais
complicados possam ser rejeitados por representarem custos acima da média, gerando-
se assim graves problemas de acesso aos cuidados de saúde e colocando-se em causa a
equidade no acesso e no tratamento” (Gago, 2008:38-39).
Estes problemas eventualmente também podem surgir ao nível da seleção de
valências pelos hospitais, isto é, o hospital pode deixar de apostar nos cuidados de saúde
que lhes acarretem mais custos, apostando assim naqueles que lhes é mais favorável.
4.5.3 Tipos de pagamentos
Uma vez que os sistemas de pagamento que foram anteriormente expostos
apresentam vantagens e desvantagens, pode-se concluir que a melhor opção é a
integração de um sistema de pagamento misto em que o hospital recebe uma
23
componente fixa e uma percentagem dos custos em que incorreu permitindo fornecer
incentivos à eficiência e estabelecer limites aos estímulos à manipulação do sistema.
Na adaptação do sistema misto podem ser usados diferentes tipos de unidades de
pagamento, onde estes estão associados a níveis de incentivos direcionados para a
contenção de custos. Logo, à medida que a unidade de pagamento é mais complexa, o
risco e os incentivos à eficiência aumentam.
Existem várias formas de proceder ao pagamento da atividade hospitalar. Entre
outras, salientam-se as seguintes (Gago, 2008; Nunes, 2012):
Pagamento baseado no ato: o pagamento está relacionado com a prestação de
um determinado serviço ou ato. Ou seja, numa forma resumida, este pagamento
está implícito ao sistema retrospetivo de reposição do montante dos atos
prestados pelo hospital. Este sistema promove a sobreprestação de atos médicos
e não premeia o tratamento de doentes;
Pagamento por diária de internamento: os hospitais são pagos de acordo com o
número de dias de permanência dos doentes no hospital, criando incentivos aos
internamentos mais prolongados principalmente quando estes incorporam
apenas a parte de custos que diz respeito à atividade hoteleira;
Pagamento por caso/episódio: os pagamentos cobrem todos os serviços de
cuidados de saúde prestados por caso/episódio de doença. Os preços, neste tipo
de pagamento, estão estabelecidos por categoria de diagnóstico, em grupos
homogéneos ao nível do consumo de recursos, para determinados níveis de
demora média.
Segundo Gago (2008:40) “A complexidade desta modalidade varia
consoante o número de categorias existentes. Esta forma de pagamento
incentiva o tratamento de doentes e a redução da duração de internamento, o
que aumenta a eficiência técnica e económica. Na verdade, quanto mais doentes
tratarem mais ganham e quanto menos tempo demorarem a tratar esses doentes,
face aos níveis de demora média estabelecidos, mais-valias obtêm para o
hospital”;
24
Pagamento por orçamento global: o hospital recebe uma quantia global e
limitada que corresponde a um determinado período de tempo com a finalidade
de cobrir as despesas hospitalares, permitindo ao hospital uma maior
flexibilidade em relação às decisões clínicas. Este pagamento pode ser calculado
através da despesa histórica, dos custos unitários fixos, do pagamento por
capitalização, do volume de serviço a ser prestado e das populações a serem
cobertas.
Um dos desafios desta modalidade de pagamento para o hospital é cumprir o
orçamento global que lhe foi estabelecido, mantendo a qualidade do atendimento
e na prestação dos cuidados de saúde aos utentes;
Capitalização: este tipo de pagamento aposta na prevenção da doença em vez da
prestação de cuidados diferenciados mais dispendiosos, o que pode resultar na
seleção dos doentes com doenças mais dispendiosas para o hospital e na
diminuição da qualidade e quantidade dos serviços prestados, tendo em vista a
diminuição dos custos da população abrangida por cada hospital.
Segundo o autor Nunes (2012:18), “O pagamento por capitação, pressupõe a
atribuição de um montante global fixo por cada pessoa que integra um
determinado nível de cuidados, independentemente de precisar ou não de
cuidados, durante um determinado período de tempo, com o intuito de financiar
os custos referentes a um conjunto de serviços (Aas, 1995; Barnum et al., 1995).
Neste modelo o prestador têm uma lista na qual estão inscritos um conjunto de
cidadãos, recebendo por cada um, um valor fixo, por norma anual, com vista a
custear os cuidados contratados, sendo que a escolha do prestador é feita pelo
cidadão (CRES, 1998). Assim sendo, existe um duplo incentivo ao controle de
custos e à prestação de cuidados custo-eficazes, já que havendo diferencial
entre o preço pago e o custo incorrido o mesmo reverte a favor do prestador
(Barnum, 1995; Aas, 1995; CRES, 1998)”.
4.6 Contratualização
Em Portugal, a contratualização teve início na segunda metade da década de 1990,
direcionada “para a adoção de uma relação de base (quase) contratual entre os
25
diferentes agentes, com uma maior flexibilidade e recorrendo a mecanismos
«empresariais» com centralização dos serviços públicos no cidadão utilizador”
(Observatório Português dos Sistemas de Saúde, 2009:85-86). Ou seja, com isto
pretendia-se que a gestão de recursos passasse para uma gestão baseada em resultados,
com uma responsabilidade acrescida, com o objetivo de garantir o acesso com qualidade
das populações aos cuidados de saúde que deles necessitam e combater o desempenho
deficitário (Diniz, 2013).
O processo de contratualização teve início com a concessão da gestão do Hospital
Fernando Fonseca ao setor privado em 1995, com a empresarialização do Hospital de
São Sebastião em Santa Maria em 1996, da Unidade Local de Saúde de Matosinhos em
1999 e do Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio em 2001, o que constituiu o motor
da consolidação do modelo (Ferreira; Escoval; Lourenço; Matos; Ribeiro, 2010), Assim,
estes hospitais passaram a deixar de utilizar o sistema de pagamento retrospetivo e
passaram a utilizar o novo sistema de pagamento prospetivo, isto é, o seu financiamento
deixa de ser baseado no históricos e passa a ser financiado através da atividade
contratada.
Com a implementação da contratualização, houve uma mudança do modelo
“passando a distribuir os recursos na base de contratos rigorosos que traduzam o
pagamento adequado dos serviços prestados em função das necessidades em saúde de
uma comunidade tipo, em detrimento de uma distribuição em função das necessidades
apresentadas pelos próprios serviços” (Escoval, 2003:19). Assim, segundo Escoval
2003, e de uma forma resumida, podemos concluir que a contratualização apoia-se no
sistema de pagamento prospetivo dos serviços que vão ser prestados, com base em
orçamento negociados, e na definição da produção contratada.
A contratualização é composta pelos seguintes objetivos (ACSS, 2012):
Promover o nível de saúde da população;
Promover o acesso e o desempenho assistencial das instituições;
Melhorar o controlo financeiro das instituições;
Definir preços e fazer previsão de custos;
26
Promover a eficiência na utilização de recursos das instituições;
Promover a atividade programada em detrimento da assistência urgente;
Incentivar a articulação das instituições hospitalares com os prestadores de
cuidados primários e cuidados continuados;
Promover a redução dos tempos de espera (cirurgia, consulta, etc.);
Maximizar a capacidade instalada de Meios Complementares de Diagnóstico e
Terapêutica (MCDT).
Em suma, os objetivos da contratualização a serem atingidos passam por assegurar a
responsabilização da gestão, pelo controlo da despesa total (sendo necessário fazer um
planeamento para o controlo da despesa efetiva), pela maximização da eficiência das
unidades prestadoras de cuidados de saúde (através do acompanhamento, avaliação e
promoção da atividades de cada unidade por forma a aumentar a eficiência dessa
atividades), e por encorajar a descentralização da gestão. Com efeito, no que respeita ao
último objetivo, a contratualização possibilita uma delegação de responsabilidades ao
longo da linha de gestão, permitindo aos gestores de nível hierárquico inferior, um
maior poder para gastar os recursos de acordo com as necessidades das populações
(Moreira, 2011).
A utilização da contratualização, segundo os autores Matos, Ferreira, Lourenço,
Escoval (2010), apresentam as seguintes vantagens: o esclarecimento das funções e
responsabilidades de ambas as partes, a ligação entre as disponibilidades financeiras a
outputs de serviços, e a apresentação de resultados e padrões de consumo, o que facilita
o processo de melhorias em eficiência e equidade. O uso da contratualização, embora
tenha tido resultados prometedores resultantes do seu crescimento nos últimos anos, não
deixou de receber críticas e até lhe foram identificados algumas lacunas (Gonçalves,
2013).
Perrot (2008) identificou as seguintes desvantagens deste método:
O recurso da contratualização conduz por vezes a desvios e derrapagens
consideradas inaceitáveis;
27
O recurso da contratualização no sector da saúde desenvolve-se por
conveniência de oportunidades e não devido a uma estratégia claramente
definida pelo Ministério da Saúde;
Frequentemente, o processo de contratualização é feito sem profissionalismo,
pois alguns agentes contratantes trabalham sem experiência prévia e precaução,
o que conduz muitas vezes ao fracasso.
Em Abril de 2002, foi criada a lei nº27/2002 de gestão hospitalar que alterou a Lei
de Bases da Saúde de 1990 e reestruturou a organização do sistema de saúde, através da
aprovação de um novo regime jurídico e de modelos de gestão hospitalar (Carvalho,
2010). Com a alteração da lei também houve alterações a nível do orçamento global,
isto é, o orçamento global que era fixado antecipadamente pelo Estado (unidade
pagadora) foi substituído pelo contrato-programa. Este manteve “algumas das técnicas
que já existiam e acrescenta o pagamento de desvio de produção e o acerto de contas”
(Carvalho, 2010:14).
4.6.1 Contrato-programa
Como já foi dito anteriormente, os cuidados de saúde prestados aos utentes do SNS
estão inseridos no contrato-programa. Assim, segundo Costa, Santana e Boto (2008), o
contrato-programa pode ser definido como sendo um “documento que sela o acordo
tripartido relativo ao compromisso de desenvolvimento de um conjunto de direitos e
obrigações, entre as quais se inclui a atividade produtiva prevista bem como as
contrapartidas financeira em função da atividade proposta”. Por sua vez, Rego (2008)
define o contrato-programa de uma forma mais geral, pois segundo o autor, o contrato-
programa “especifica o conjunto de outputs que deverão ser produzidos a partir de um
dado volume de inputs financeiros, num período de tempo e segundo determinados
padrões de qualidade”.
Podemos concluir assim que no contrato-programa estão estabelecidos o valor do
financiamento (dividido por linhas de produção/atividade) correspondente a cada
hospital, com a finalidade da prestação de cuidados de saúde aos beneficiários do SNS.
28
Os intervenientes no processo de negociação do contrato-programa, são a ACSS
(pagador), os Departamentos de Contratualização de cada ARS (negociador) e cada
unidade hospitalar (prestador).
Os contratos-programa inicialmente eram “celebrados diretamente entre o Instituto
de Gestão Informática e Financeira da Saúde (IGIF), atual Administração Central do
Sistema de Saúde (ACSS, I.P.), ao nível central da Administração, e o Hospital SACEP,
sendo o controlo económico-financeiro dos mesmos da responsabilidade da Unidade de
Missão dos Hospitais, SA. (UMHSA), posteriormente integrada, igualmente, na ACSS,
I.P” (Pêcego, 2010:26). Os primeiros contratos-programa foram implementados em
2003, entre os hospitais Sociedades Anónimas (SA), a União de Missão dos hospitais
SA e o IGIF (ACSS), tendo em 2006 o processo de contratualização sido alargado a
todos os hospitais do SNS (EPE e SPA) (Marques, 2009; Valente, 2010).
O contrato-programa é constituído por uma estrutura principal, anexos e apêndices.
A parte principal do documento é constituída pelas seguintes características: objeto do
contrato; princípios gerais; obrigações principais; princípios de gestão; políticas de
melhoria da qualidade; articulação com os demais prestadores de cuidados; acesso às
prestações de cuidados de saúde; identificação de utentes e terceiros responsáveis;
recursos necessários; formação; e avaliação de desempenho. Nos anexos encontramos
os serviços contratados (as linhas de produção estão divididas por consultas externas,
internamento, ambulatório, urgências, sessões hospital de dia, gestão da doença crónica,
saúde sexual e reprodutiva, sessões de radioterapia, serviços domiciliários, lar, e
outros); as remunerações; os objetivos de qualidade e eficiência; as penalizações; e os
pagamentos. Cada uma das características referidas é definida de acordo com o
desempenho relativo a cada hospital.
Em relação às linhas de produção, existe um total de seis linhas que se têm mantido
ao longo dos anos. Estas são as seguintes: o internamento, o ambulatório, as consultas
externas, as urgências, as sessões de hospital de dia e os serviços domiciliários. As
outras linhas de produção podem sofrer algumas alterações de ano para ano.
A quantidade a ser produzida por hospital é calculada de acordo o plano de
desempenho elaborado no final do exercício económico do ano anterior ao que se refere
29
o contrato-programa. O plano de desempenho é um suporte à gestão que serve do ponto
de partida para o processo de negociação entre os intervenientes do contrato-programa,
uma vez que é com base no plano elaborado que é estimado o nível de atividade e se
estabelece o montante a ser distribuído por hospital (ACSS, 2011).
O processo de contratualização tem início com o planeamento de necessidades em
saúde e com a definição de prioridades de investimento. A fase seguinte consiste na
recolha de informação junto das instituições a contratualizar e termina com a avaliação
do desempenho dos objetivos contratualizados (ACSS, 2011).
A Figura 4.1 mostra-nos as fases do processo de contratualização.
Figura 4.1 – Fases do processo de contratualização
Fonte: Processo de Contratualização (ACSS, 2011)
Com a celebração do contrato-programa, a ACSS tem “o objetivo de ajustar a
produção às necessidades em saúde da população, acordando níveis de produção que
assegurem os princípios de equidade, efetividade e eficiência do sistema (implica um
conhecimento efetivo das necessidades em saúde da população) e bem assim, da sua
sustentabilidade económico-financeira” (ACSS, 2011:6). Na fase do acompanhamento
da execução do contrato-programa, compete aos hospitais fazer a recolha sistemática de
informação que possibilite a análise comparativa dos desempenhos reais das instituições
face ao contratualizado, de forma a promover medidas corretivas ou potenciar bons
resultados (ACSS, 2011).
Desde 2007 que o processo de contratualização é constituído por uma
calendarização de ações que envolvem a ACSS, os Departamentos de Contratualização
Planeamento e
Avaliação de
Necessidades
----------
Plano de
Desempenho
Negociação
-----------
Contrato-Programa
Acompanhamento
-----------
Avaliação
30
das Administrações Regionais de Saúde e as instituições hospitalares (ACSS, 2011). O
processo inicia-se, em Junho, com uma fase de Estudos e de Planeamento que visa a
introdução de melhorias, ajustamentos ao modelo de financiamento hospitalar em
função de alterações ocorridas no universo das instituições do SNS, orientações
políticas e técnicas a que o modelo tenha de dar resposta, atualização de linhas de
produção, de preços, do índice de case-mix das instituições, entre outros, assim como de
maior fundamentação relativamente à identificação de necessidades em saúde que
devem sustentar a compra de serviços pelas Regiões de Saúde (ACSS, 2011).
A segunda fase inicia-se com a revisão das matrizes do Plano de Desempenho que é
necessário preparar no Sistema de Informação da Contratualização e Acompanhamento
(SICA) em tempo adequado para disponibilização às instituições e seu preenchimento.
Este documento permitirá trabalhar e preparar quer os instrumentos de simulação
iniciais de distribuição das dotações financeiras por ARS e por instituição, quer os
documentos que apoiam as reuniões de negociação entre os Departamentos de
Contratualização das ARS e as instituições hospitalares (ACSS, 2011). Nesta fase é
importante a elaboração ou atualização da metodologia do contrato-programa para o ano
seguinte, assim como a preparação do documento de apoio ao contrato-programa
(ACSS, 2011).
Realizadas as negociações, acordadas as quantidades e volumes financeiros de cada
um dos contratos, formalizados através de assinatura e posterior homologação e
publicitação, inicia-se a fase de Monitorização e Acompanhamento, fase esta que
assume cada vez mais um papel fundamental no controlo orçamental e cumprimento
dos cuidados de saúde a realizar no âmbito do SNS (ACSS, 2011).
Em suma, o processo de contratualização é iniciado a partir do segundo trimestre do
ano anterior ao ano para o qual se pretende contratualizar e a fase da monitorização
ocorre durante o ano da contratualização. O processo termina com a avaliação do grau
de cumprimento das metas contratadas e objetivos de desempenho alcançados,
possibilitando identificar as consequências inerentes e aplicar as regras definidas no
contrato. Esta fase ocorre após o encerramento do ano para o qual decorreu o Processo
de Contratualização (ACSS, 2011).
31
No contrato-programa, cada hospital pertence a um grupo. Esse grupo foi criado
pela ACSS de forma a ajudar a determinar os preços que o hospital irá receber pelo
SNS. A Figura 4.2 seguinte mostra-nos o grupo que cada hospital pertence.
Fonte: ACSS, 2014
Grupo B
H Santa Maria Maior
CH Médio Ave
CH Póvoa do Varzim/Vila do Conde
H Figueira da Foz
Grupo C
CH Alto Ave
CH Baixo Vouga
CH Barreiro/Montijo
CH Cova da Beira
CH Entre Douro e Vouga
CH Leiria-Pombal
CH Médio Tejo
CH Setúbal
CH Tâmega e Sousa
HD Santarém
Grupo D
CH Vila Nova de Gaia /Espinho
CH Trás-os-Montes Alto Douro
CH Tondela-Viseu
H Garcia da Orta
H Fernando da Fonseca
H Espírito Santo de Évora
Hospital Faro
Grupo E
CH Porto
CH São João
CH Universidade de Coimbra
CH Lisboa Central
CH Lisboa Ocidental
CH Lisboa Norte
Grupo F
IPO Porto
IPO Coimbra
IPO Lisboa
Figura 4.2 – Grupo dos Hospitais
32
CAPÍTULO 5 – ESTUDO DE CASO
O Ministério da Saúde (1998) caracteriza o hospital como sendo ”um
estabelecimento de saúde de elevada diferenciação, constituído por meios tecnológicos
e humanos, cujo objetivo nuclear é a prestação de cuidados de saúde durante 24 horas
por dia, desenvolvendo a sua atividade através do diagnóstico, da terapêutica e da
reabilitação em regime de internamento ou de ambulatório”.
O presente estudo de caso está assente no CHLN, E.P.E., tendo como base o
contrato-programa referente de 2010 a 2013. O estudo tem como objetivos identificar as
mudanças que ocorreram ao longo dos quatro anos, ao nível do contrato e de linha de
produção contratada pelo SNS e a análise da execução do contrato-programa através da
comparação entre os valores contratados e os valores realizados em cada linha de
produção.
5.1 Contrato-Programa do CHLN
Como já foi referenciado anteriormente, o CHLN, EPE foi criado a 01 de Março de
2008, tendo resultado da junção dos Hospitais de Santa Maria, EPE e Pulido Valente,
EPE. Quando aderiram ao Contrato-Programa, em 2006, ambos os hospitais
pretenderam introduzir e promover maior racionalidade na seleção e nas decisões, em
três vertentes relativas (Hospital Santa Maria, 2004):
Às formas de propriedade e parcerias a enquadrar por um quadro institucional, a
definir pela tutela;
Às complementaridades regionais e nacionais a estabelecer com as instituições
reguladoras;
Às capacidades e meios a instalar pelos serviços, em termos de recursos
humanos, equipamentos e instalações.
O contrato-programa determina os preços que o hospital irá receber do SNS, de
acordo com o grupo a que está inserido. O CHLN enquadra-se no grupo E, recebendo
33
assim, em contrapartida, o valor da produção base contratada correspondente ao ano a
contratar. No mapa da atividade hospitalar que a ACSS e a ARS contratam com o
CHLN, estão celebrados os valores das linhas de produção, índice case-mix, número e
percentagem dos doentes equivalentes, preço unitário, quantidades, e valor. No presente
trabalho apenas irão ser analisados o índice case-mix, o valor, o preço unitário, as linhas
de produção, as quantidades e os objetivos.
5.1.1 Remuneração global e remuneração por linha de produção
Sendo o contrato-programa constituído por uma estrutura principal onde são
delineadas as cláusulas específicas do financiamento para o ano a contratar, iremos
analisar a remuneração da produção contratada, incentivos, produção marginal,
produção marginal adicional e custos fixos.
Seguidamente, a Tabela 5.1 apresenta os valores da remuneração da produção
contratada e dos incentivos, de cada ano.
Tabela 5.1 – Remuneração da produção contratada e incentivos
2010 2011 2012 2013
Remuneração da
produção contratada 355.133.410,48€ 336.421.179,86€ 290.250.000,00€ 275.217.290,18€
Incentivos3 9.885.815,47€ 9.948.187,25€ 11.610.000,00€ 13.760.864,51€
Fonte: Contrato-Programa de 2010 a 2013.
Em relação aos custos fixos, produção marginal e produção marginal adicional do
contrato-programa, estava estabelecido o seguinte para os anos em estudo (Contrato-
Programa e Circular Normativa, de 2010 a 2013):
2010, foi contratado o seguinte:
Na urgência, se os volumes de produção realizada forem inferior aos
valores contratados, o SNS assume o pagamento de cada unidade não
3 Valor máximo pelo cumprimento dos objetivos estabelecidos.
34
produzida, correspondente a 50% dos custos fixos associados a esta
produção;
Caso as unidades de pagamento sejam inferiores a 50% do volume
contratado, por linha de produção, o SNS não efetua qualquer
pagamento;
Se o volume da produção realizada pelo CHLN, com exceção para a
produção cirúrgica programada, for superior ao volume contratado, cada
unidade produzida acima deste volume, até ao limite máximo de 10%,
será paga da seguinte forma, por linha de produção: 44% do preço
contratado para o internamento e permanência em lar (IPO); 58% do
preço contratado para a consulta e serviço domiciliário; 45% do preço
contratado para a urgência e 75% do preço contratado para o hospital de
dia, planos de saúde, e GDH médicos de ambulatório;
Se o volume da produção cirúrgica programada realizada em
ambulatório ou internamento pelas unidades de saúde for superior ao
volume contratado, cada unidade produzida acima deste volume será
paga ao preço da tabela do SIGIC. A remuneração ao hospital referente à
produção cirúrgica programada marginal é acrescida, no caso de se
verificarem intervenções com múltiplos procedimentos independentes,
simultaneamente ou consecutivos, que decorram num episódio cirúrgico,
de um valor correspondente a 45% do preço do GDH do episódio.
Quando os procedimentos realizados correspondam a patologia
neoplástica devidamente documentada por exames de anatomia
patológica, o valor a pagar pela produção cirúrgica é acrescido de 30%.
O valor resultante destes acréscimos não pode ser superior ao preço da
produção base contratada;
O valor resultante destes acréscimos não pode ser superior ao preço da
produção base contratada.
2011 e 2012: nestes anos, face ao ano anterior, alguns parâmetros mantiveram-se
e foi contratado o seguinte:
Na urgência, os critérios mantiveram-se, ou seja, se os volumes de
produção realizada forem inferior aos valores contratados, o SNS
35
assume o pagamento de cada unidade não produzida, correspondente a
50% dos custos fixos associados a esta produção;
Caso as unidades de pagamento sejam inferiores a 50% do volume
contratado, por linha de produção, o SNS não efetua qualquer
pagamento;
Se o volume da produção realizada pelo CHLN for superior ao volume
contratado, assume o pagamento de cada unidade produzida acima deste
volume, até ao limite máximo de 10%, as linhas de produção serão
pagas da seguinte forma: 10% do preço contratado para o internamento;
permanência em lar do IPO; e urgências. A 15% do preço contratado
para a consulta e serviço domiciliário; Hospital Dia; planos de saúde; e
episódios de ambulatório classificados com GDH médicos;
Em 2011, o volume da produção cirúrgica programada realizada em
ambulatório ou internamento teve as mesmas características que 2010;
Em 2012, se o volume da produção cirúrgica adicional realizada pelas
unidades de saúde for superior ao volume contratado, cada unidade
produzida acima deste volume será paga ao preço da tabela do SIGIC,
com a exceção da produção referente a doentes transferidos para
entidades convencionadas que será paga pelo valor de 90% do valor
constante na tabela de preços em vigor para o SIGIC;
O valor da produção marginal está limitado ao valor global do contrato-
programa, sem o valor da linha de incentivos.
2013:
Se o volume de produção realizada for superior ao volume contratado,
não existe limite de produção nas seguintes linhas de produção: cirúrgica
programada; doentes com esclerose múltipla; doentes com hepatite C;
doentes oncológicos; doentes com hipertensão pulmonar; radioterapia e
para a aplicação de próteses;
Se o volume da produção realizada pelo CHLN for superior ao volume
contratado, assume o pagamento de cada unidade produzida acima deste
volume, até ao limite máximo de 10%, as linhas de produção serão pagas
36
da seguinte forma: 10% do preço contratado para o internamento;
permanência em lar do IPO; e urgências. A 15% do preço contratado
para a consulta e serviço domiciliário; Hospital Dia; interrupção da
gravidez, doentes em TARC (VIH/Sida); diagnóstico pré-natal; e
episódios de ambulatório classificados com GDH médicos;
O valor da produção marginal (vpm) não pode exceder o valor global do
contrato-programa (vgc), líquido do valor dos incentivos (i) e do valor da
produção base faturada (vpbf), ou seja, o vpm é dado pela expressão que
se apresenta seguidamente:
vpm = vgc - (i + vpbf). (1)
5.2 Evolução do contrato-programa no período 2010-2013
Com base na análise da Tabela 5.1, podemos verificar que a ARS tem vindo a
reduzir o valor da remuneração pela produção contratada. Constatamos que o maior
decréscimo do valor foi no orçamento de 2012 com uma redução de 46.171.179,86
euros face ao orçamento do ano anterior, sendo que ao longo dos quatro anos a ARS
cortou no orçamento o valor de 79.916.120,30 euros. Um dos motivos de ser ter
verificado um corte tão acentuado pela ARS deve-se à crise económico que o país tem
estado a atravessar, o que fez com que houvesse reformas orientadas para a melhoria da
eficiência, eficácia e qualidade na prestação de cuidados de saúde e uma reestruturação
dos gastos. Uma vez que o sector da saúde é responsável pela maior parte da despesa do
Estado, este também foi o sector que sofreu medidas de austeridade mais rigorosas. Esta
redução ao longo dos anos tem um grande impacto no hospital, o que obriga a uma
melhor gestão dos recursos e redução de custos. Com estes cortes o hospital é
pressionado a obter outras formas de obtenção de receita, como por exemplo: o aluguer
de espaços dentro do recinto hospitalar e a reestruturação dos gastos.
Ao longo dos anos verificamos que o hospital tem vindo a preocupar-se mais com o
cumprimento dos objetivos, refletindo-se no aumento do valor dos incentivos atingidos,
em cada ano. No total dos quatro anos, se o hospital tivesse cumprido todos os objetivos
definidos no contrato-programa, poderia ter recebido um total de 45.204.867,23 euros
em incentivos. Este valor corresponde a menos de metade dos cortes feitos pela ARS no
37
total dos anos em estudo. O ano de 2012 foi o ano em que a redução da remuneração da
produção contratada foi maior, e verificou-se apenas 11.661.812,75 euros de incentivos.
Em relação aos custos fixos e à produção marginal adicional aferimos que as regras
mantêm-se constantes ao longo dos quatro anos. Na produção marginal nota-se uma
grande mudança, de 2010 para 2011, havendo um corte nas percentagens nas linhas de
produção, relativas ao preço unitário. Em 2011, relativamente a 2010 ocorreram as
seguintes reduções: redução de 34% no internamento e na permanência em lar (IPO);
redução de 43% na consulta e serviço domiciliário; redução de 35% na urgência; e
redução de 60% no hospital de dia, planos de saúde, e GDH médicos de ambulatório.
Em 2012 e 2013 as percentagens dos preços unitários mantiveram-se nos 10% e
15% do valor do contrato-programa como verificamos em 2011, sendo que no total o
valor da linha de produção não pode ultrapassar os 10%. Desde de 2012 (inclusive) a
produção marginal não pode exceder o valor base do contrato-programa. Porém, se, no
final do ano, o hospital não conseguir produzir o que foi contratado, este pode incluir a
produção marginal adicional na sua fatura.
Até 2013, a produção marginal adicional da produção cirúrgica programada
realizada em ambulatório ou internamento é regida pelos preços da tabela do SIGIC.
Em 2013 constatamos a existência de novas linhas de produção, nomeadamente,
doentes com esclerose múltipla, doentes com hepatite C, doentes oncológicos, doentes
com hipertensão pulmonar, radioterapia e próteses. Para as próteses, se a produção
realizada for superior à contratada, não há limite de produção. Contudo é importante
voltar a referir que, quer nas linhas de produção com limites percentuais (produção
marginal), quer nas linhas de produção em que não há limite de produção (produção
marginal adicional), o valor total não pode ultrapassar o valor base do contrato
programa.
A Tabela 5.2, apresentada em seguida, mostra o impacto das reduções do preço
unitário ao nível do contrato-programa e das percentagens da produção marginal.
38
Tabela 5.2 – Preço unitário do contrato-programa e da produção marginal
2010 2011 2012 2013
Preço
unitário
(Euros)
Produção
Marginal
Preço
unitário
(Euros)
Produção
Marginal
Preço
unitário
(Euros)
Produção
Marginal
Preço
unitário
(Euros)
Produção
Marginal
1. Consultas
Externas
Nº de 1ªs consultas
médicas (s/majoração)
121,55 € 70,50 € 116,69 € 17,50 € 83,79 € 12,57 € 75,23 € 11,28 €
Nº de 1ªs consultas
referenciadas (CTH)
- - - - - - 82,75 € 12,41 €
Nº de consultas
subsequentes médicas
110,50 € 64,09 € 106,08 € 15,91 € 76,17 € 11,43 73,04 € 10,96 €
2. Internamento
Doentes Saídos
GDH Médicos 2.442,26 € 1.074,59 € 2.344,57 € 234,46 € 2.157,22 € 215,72 € 2.362,06 € 236,21 €
GDH Cirúrgicos 4.661,43 € Tabela
SIGIC
4.474,97 € Tabela
SIGIC
4.296,02 € Tabela
SIGIC
3.853,35 € Tabela
SIGIC
CDH Cirúrgicos –
Actividade Adicional
- - - - 2.850,06 € Tabela
SIGIC
- -
GDH Cirúrgicos
Urgentes
4.661,43 € 2.051,03 € 4.474,97 € 447,50 € 4.296,02 € 429,60 € 3.660,69 € 366,07 €
Dias de internamento
de Doentes Crónicos
Doentes crónicos
Ventilados
293,91 € 129,32 € 293,91 € 29,391 € 270,40 € 27,04 € 254,18 € 25,42 €
3. Episódios de
GDH de
Ambulatório
GDH Cirúrgicos 1.384,79 € Tabela
SIGIC
1.329,40 € Tabela
SIGIC
1.540,08€ Tabela
SIGIC
1.208,64 € Tabela
SIGIC
GDH Cirúrgicos –
atividade adicional
- - - - 1.021,72 € Tabela
SIGIC
- -
GDH Médicos 315,11 € 236,33 € 302,50 € 45,38 € 311,53 € 46,73 € 464,53 € 69,68 €
4. Urgências
Atendimentos (SU –
Polivalente)
137,92 € 62,06 € 132,40 € 13,24 € 121,81 € 12,18 € 112,07 € 11,21 €
Atendimento (SU –
Básica)
- - 37,78 € 3,78 € 34,76 € 3,48 € - -
5. Sessões de
Hospital de Dia
Base - - - - - - 20,98 € 3,15 €
Hematologia 368,28 € 276,21 € 353,55 € 53,03 € 325,27 € 48,79 € - -
Imuno-Hemoterapia 368,28 € 276,21 € 353,55 € 53,03 € 327,27 € 49,09 € 305,75 € 45,86 €
Infecciologia 517,64 € 388,23 € 496,93 € 74,54 € - - - -
Psiquiatria 38,26 € 28,70 € 36,73 € 5,51 € 33,79 € 5,07 € 31,76 € 4,76 €
Outros - - - - 22,32 € 3,35 € - -
6. Diálise
Hemodiálise
(semana/doente)
547,94 € 410,96 € 537,26 € 80,59 € - - - -
Diálise Peritoneal
(semana/doente)
28.492,88 € 21.369,66 € 27.937,22 € 4.190,58 € - - - -
39
Tabela 5.2 - Preço unitário do contrato-programa e da produção marginal (continuação)
2010 2011 2012 2013
Preço
unitário
(Euros)
Produção
Marginal
Preço
unitário
(Euros)
Produção
Marginal
Preço
unitário
(Euros)
Produção
Marginal
Preço
unitário
(Euros)
Produção
Marginal
7. Programas de
Gestão da Doença
Crónica
VIH/SIDA (doentes
em TARC)
11.040 € 8.280 € 11.040 € 1.656 € 10.156,80 € 1.523,52 € 9.547,44 € 1.432,12 €
Esclerose múltipla –
doentes em
terapêutica
modificadora
- - - - - - 12.895,68 € 12.895,68 €
VHC – novos doentes - - - - - - 9.442 € 9.442 €
Tratamento de
doentes c/patologia
oncológica – novos
doentes
- - - - - - - -
Cancro da mama
(1ºano)
- - - - - - 9.107,52 € 9.107,52 €
Cancro do cólon e reto
(1ºano)
- - - - - - 13.639,20 € 13.639,20 €
Cancro do colo do
útero (1ºano)
- - - - - - 13.409,76 € 13.409,76 €
8. Saúde Sexual e
Reprodutiva
IVG até 10 semanas
Medicamentos (nº
I.V.G)
341 € 256 € 341 € 51 € 313,72 € 47,06 € 294,90 € 44,24 €
Cirurgia (nº I.V.G) 444 € 333 € 444 € 67 € 408,48 € 61,27 € 383,97 € 57,60 €
Diagnostico Pré-
Natal
Protocolo I 41,80 € 31 € 41,80 € 6,27 € 41,80 € 6,27 € 39,29 € 5,89 €
Protocolo II 71,60 € 54 € 71,60 € 10,74 € 71,60 € 10,74 € 67,30 € 10,10 €
9. Sessões
Radioterapia
Tratamento simples - - - - - - 108,89 € 108,89 €
Tratamentos
complexos
- - - - - - 261,37 € 261,37 €
10. Serviços
Domiciliários
41,53 € 24,09 € 39,87 € 5,98 € 36,68 € 5,50 € 34,48 € 5,17 €
11. Outros
Próteses
Implante coclear - - - - - - 20.715,08€ 20.715,08€
Banda gástrica - - - - - - 1.476,51€ 1.476,51€
Desfibrilhador
cardíaco
- - - - - - 17.135,40€ 17.135,40€
Prótese da anca - - - - - - 1.246,04€ 1.246,04€
Neuro estimulador
intracranio
- - - - - - 18.856,18€ 18.856,18€
Neuro estimulador
medular
- - - - - - 19.883,69€ 19.883,69€
Neuro estimulador
periférico
- - - - - - 1.359,53€ 1.359,53€
Fonte: Contrato-Programa e Circular Normativa, de 2010 a 2013
Em termos do preço unitário estabelecido pelo contrato-programa, deparamo-nos
logo com a redução do mesmo ao longo dos anos, com exceção de alguns casos em que
os preços foram iguais e outros em que aumentaram. Houve seis casos em que os preços
40
se mantiveram no 1º e no 2º ano, e que foram os seguintes: doentes crónicos ventilados,
em que no ano 2010/2011 o preço manteve-se nos 293,91 euros; VIH/SIDA (doentes
em TARC), em que no ano 2010/2011 o preço continuou nos 11.040 euros; IVG até 10
semanas, onde o preço permaneceu no ano 2010/2011 nos 341 euros e 444 euros, cada
valor corresponde à sua subdivisão; e o diagnóstico pré-natal, onde o preço unitário no
ano de 2010 a 2012 teve um valor de 41,80 euros e 71,60 euros, cada valor corresponde
à sua subdivisão. Nos anos entre 2011 e 2013 observou-se um ligeiro aumento nos
preços unitários. Esses aumentos surgiram nos seguintes anos: 2012/2013 no GDH
Médicos (internamento); 2011/2012 no GDH Cirúrgicos (episódios de GDH de
ambulatório); e 2011/2012, 2012/2013 no GDH Médicos (episódios de GDH de
ambulatório). Esta situação deveu-se ao fato de ter havido um aumento no índice case-
mix, porque na realidade o preço unitário diminuiu como demonstra a Tabela 5.3.
Tabela 5.3 – Índice case-mix vs preço unitário
2011 2012 2013
Índice
case-mix
Preço
unitário
Índice
case-mix
Doentes
Equivalentes Preço
unitário
Índice
case-mix
Doentes
Equivalentes Preço
unitário Nº % Nº %
Internamento
GDH Médicos - - 1,0193 21.953 92,33% 2.116,37€ 1,137 23.979 93,25% 2.077,45€
Episódios de GDH
de Ambulatório
GDH Cirúrgicos 0,5779 2.300,40€ 0,7277 - - 2.116,37€ - - - -
GDH Médicos 0,1315 2.300,40€ 0,1472 - - 2.116,37€ 0,2169 - - 2.141,70€
Fonte: Contrato-Programa de 2010 a 2013
Para esta situação o preço unitário real para o hospital é calculado da seguinte
forma:
P.U.R = ICM x P.U (2)
Legenda:
P.U.R = Preço Unitário Real
ICM = Índice case-mix
P.U = Preço Unitário
Contudo, para chegarmos ao valor final contratado do GDH médico do
internamento não basta multiplicarmos o P.U.R pelas quantidades, pois para além da
forma anterior é necessário fazer os seguintes cálculos:
41
N.D.E = % D.E x Q (3)
e
V.F = N.D.E x P.U.R (4)
Legenda:
N.D.E = Número de Doentes Equivalentes
% D.E = Percentagem de Doentes Equivalentes
Q = Quantidades4
V.F = Valor Final
Na produção marginal também se verifica a mesma tendência que no preço
unitário, isto é, ao longo dos anos a ARS, no geral, tem vindo a pagar menos pela
produção que o hospital produza a mais. O ano onde essa redução mais se destaca é em
2010/2011, por consequência da redução do preço unitário, mas principalmente devido
à redução das percentagens que foram referidas anteriormente. De 2011 a 2013, a
redução do preço da produção marginal advém do facto do preço unitário ter reduzido,
uma vez que as percentagens nestes anos se mantiveram entre os 10% e 15%.
5.3 Análise da execução do contrato-programa
Após a análise da evolução do valor total, do preço unitário e do valor dos
incentivos contratados por cada ano para o CHLN, segue-se, nesta secção, a análise do
grau de execução do contrato-programa com base no estudo comparativo entre o que o
hospital produziu em quantidades e o valor que o CHLN estima receber da ARS por ter
atingindo e/ou ultrapassado as quantidades contratadas e estipuladas no contrato-
programa anual. Nas Tabelas 5.4 e 5.5, apresentadas seguidamente, encontram-se as
quantidades e os valores contratados pela ACSS e a ARS nos anos em estudo, sendo
que o “valor real” corresponde ao valor resultante da aplicação das fórmulas da
produção marginal referidas anteriormente.
4 O valor unitário das quantidades está identificado no ponto seguinte.
42
Tabela 5.4 – Quantidades do contrato-programa vs realizado, 2010 e 2011
2010 2011
Contrato-Programa Realizado Contrato-Programa Realizado
Quantidade Valor (Euros) Quantidade Valor (Euros) Valor Real
(Euros) Quantidade Valor (Euros) Quantidade Valor (Euros)
Valor Real
(Euros)
1. Consultas
Externas 742.855 84.412.032,90 € 654.264 82.470.294,00 € 82.470.294,00 € 741.936 80.865.435,31 € 741.937 80.188.197 € 80.932.505,84 €
Nº de 1ªs
consultas médicas 210.548 25.592.109,40 € 176.248 24.043.198,00 € 24.043.198,00 € 203.663 23.765.435,47 € 203.664 23.832.506,00 € 23.832.506,00 €
Nº consultas
médicas
subsequentes
532.307 58.819.923,50 € 478.016 58.427.096,00 € 58.427.096,00 € 538.273 57.099.999,84 € 538.273 56.355.691 € 57.099.999,84 €
2. Internamento 53.034 156.828.509,93 € 47.995 155.868.253,05 € 155.868.253,05 € 50.713 145.680.856,98 € 52.048 151.452.679,81 € 151.452.679,81 €
Doentes Saídos 50.479 156.077.569,88 € 45.440 155.117.313,00 € 155.117.313,00 € 49.618 145.359.025,53 € 50.953 151.452.679,81 € 151.130.848,36 €
GHD Médicos 31.068 68.666.525,93 € 27.412 67.710.809,00 € 67.710.809,00 € 31.409 66.644.336,30 € 31.409 66.644.336,30 € 66.644.336,30 €
GDH Cirúrgicos 15.415 69.413.281,54 € 14.500 69.412.769,00 € 69.412.769,00 € 14.112 61.002.765,41 € 15.447 66.774.588,24 € 66.774.588,24 €
GDH Cirúrgicos
Urgentes 3.996 17.997.762,41 € 3.528 17.993.735,00 € 17.993.735,00 € 4.097 17.711.923,82 € 4.097 17.711.923,82 € 17.711.923,82 €
Dias de
Internamento de
Doentes Crónicos
2.555 750.940,05 € 2.555 750.940,05 € 750.940,05 € 1.095 321.831,45 € 1.095 321.831 € 321.831,45 €
Doentes Crónicos
Ventilados 2.555 750.940,05 € 2.555 750.940,05 € 750.940,05 € 1.095 321.831,45 € 1.095 321.831 € 321.831,45 €
3. Episódio de
GDH de
Ambulatório
93.652 44.066.676,14 € 85.087 39.598.886,80 € 39.598.886,80 € 99.424 44.252.353,12 € 99.905 44.891.793 € 44.751.132,00 €
GDH Cirúrgicos 13.608 18.844.261,44 € 13.497 17.942.911,80 € 17.942.911,80 € 13.805 18.352.383,01 € 14.286 18.890.790 € 18.890.790,00 €
GDH Médicos 80.044 25.222.414,70 € 71.590 21.655.975,00 € 21.655.975,00 € 85.619 25.899.970,11 € 85.619 25.860.342 € 25.860.342,00 €
4. Urgências 279.761 38.584.637,12 € 282.300 40.265.206,00 € 38.742.207,46 € 311.109 32.371.679,88 € 311.109 32.367.160,00 € 32.367.160,00 €
Atendimentos (SU
– Polivalente) 279.761 38.584.637,12 € 282.300 40.265.206,00 € 38.742.207,46 € 311.109 28.850.357,20 € 217.903 28.850.357,20 € 28.850.357,20 €
Atendimentos (SU
– Básica) - - - - - 93.206 3.521.322,68 € 93.206 3.521.322,68 € 3.521.322,68 €
5. Sessões em
Hospital de Dia 30.651 11.887.478,28 € 33.221 13.077.904,40 € 12.574.712,41 € 33.230 12.278.164,82 € 33.230 12.278.164,82 € 12.278.164,82 €
Hematologia 3.099 1.141.299,72 € 1.912 835.259,00 € 835.259,00 € 3.522 1.245.203,10 € 3.522 1.245.203,10 € 1.245.203,10 €
Imuno-
Hemoterapia 13.012 4.792.059,36 € 11.610 4.275.730,80 € 4.275.730,80 € 11.904 4.208.659,20 € 11.904 4.208.659,20 € 4.208.659,20 €
Infeciologia 11.260 5.828.626,40 € 15.047 7.788.929,08 € 7.298.853,41 € 13.408 6.662.837,44 € 13.408 6.662.837,44 € 6.662.837,44 €
Psiquiatria 3.280 125.492,80 € 4.652 131.140,00 € 164.869,20 € 4.396 161.465,08 € 4.396 161.465,08 € 161.465,08 €
43
Tabela 5.4 – Quantidades do contrato-programa vs realizado, 2010 e 2011 (continuação)
Nota: Os valores que aparecem na coluna do realizado correspondem a estimativas que o hospital poderá receber da ARS correspondente ao Contrato-Programa contratado.
Fonte: Contrato-Programa de 2010 e 2011 e P.C.G
2010 2011
Contrato-Programa Realizado Contrato-Programa Realizado
Quantidade Valor (Euros) Quantidade Valor (Euros) Valor Real
(Euros) Quantidade Valor (Euros) Quantidade Valor (Euros)
Valor Real
(Euros)
6. Diálise 1.499 2.777.507,86 € 4.979 4.600.504,24 € 4.420.096,78 € 1.554 3.218.698,56 € 4.709 3.261.235,00 € 3.236.432,39 €
Hemodialise
(semana/doente) 1.429 783.006,26 € 4.912 2.691.481,28 € 929.718,98 € 1.467 788.160,42 € 4.622 827.413,00 € 805.894,25 €
Diálise Peritoneal
(semana/doente) 70 1.994.501,60 € 67 1.909.022,96 € 3.490.377,80 € 87 2.430.538,14 € 87 2.433.822,00 € 2.430.538,14 €
7. IG até 10
semanas 625 213.125,00 € 546 186.048,00 €
186.048,00 €
568 196.881,00 € 535 182.435,00 € 182.435,00 €
Medicamentos 625 213.125,00 € 546 186.048,00 € 186.048,00 € 537 183.117,00 € - - -
Cirurgia - - - - - 31 13.764,00 € - - -
8. Planos de saúde 392 1.337.868,20 € 392 1.337.868,20 € 1.337.868,00 € 710 4.431.103,60 € 710 4.431.103,60 € 4.431.103,60 €
VIH/Sida – novos
doentes em
tratamentos
ambulatório
120 1.324.800,00 € 120 1.324.800,00 € 1.324.800,00 € 400 4.416.000,00 € 400 4.416.000,00 € 4.416.000,00 €
Diagnostico Pré-
Natal 272 13.068,20 € 272 13.068,20 € 13.068,20 € 310 15.103,60 € 310 15.103,60 € 15.103,60 €
Protocolo I 215 8.987,00 € 215 8.987,00 € 8.987,00 € 238 9.948,40 € 238 9.948,40 € 9.948,40 €
Protocolo II 57 4.081,20 € 57 4.081,20 € 4.081,20 € 72 5.155,20 € 72 5.155,20 € 5.155,20 €
9. Outros - 15.025.575,05 € 10.573.878 14.511.842,00 € 14.511.842,00 € - 13.126.006,59 € 9.678.273 13.217.753,00 € 13.217.753,00 €
Medicamentos de
cedência
hospitalar em
ambulatório
- 15.025.575,05 € 10.573.878 14.511.842,00 € 14.511.842,00 € - 13.126.006,59 € 9.678.273 13.217.753,00 € 13.217.753,00 €
10. Valor da
Produção
355.133.410,48 € 351.730.758,49 € 349.710.208,70 € 336.421.179,86 € 342.875.405,09 € 342.853.886,34 €
11. Incentivos 9.885.815,47 € 4.092.727,60 € 4.092.727,60 € 9.948.187,25 € 5.347.150,65 € 5.347.150,65 €
12. Valor Total do
Contrato 365.019.225,95 € 354.393.659,05 € 353.802.936,30 € 346.369.367,11 € 348.222.555,74 € 348.201.036,99 €
44
O valor total do realizado em 2010 não atingiu as quantidades contratadas, com a
exceção das urgências, da infeciologia, da psiquiatria e da hemodialise, onde as
quantidades produzidas excederam as quantidades contratadas. Apesar do hospital, em
algumas linhas de produção, não ter atingido as quantidades contratadas, não houve
qualquer penalização porque as quantidades produzidas foram sempre superiores a 50%
das quantidades contratadas.
O ano 2011 apresenta algum equilíbrio e um pequeno aumento das quantidades
contratadas e das produzidas, face ao ano anterior. Neste ano, o dado que mais se
destaca pelo afastamento das quantidades produzidas das contratadas é a linha de
produção de interrupção à gravidez até às 10 semanas. De facto, pelo valor total do
contrato verificamos que o hospital produziu mais 1.853.188,60 euros do que o valor
total contratado. Porém estima-se que o CHLN irá receber, cerca de 1.831.669,80 euros,
para além do valor contratado.
No caso do cálculo dos GDH’s cirúrgicos, do internamento e do ambulatório, o
valor é igual ao valor realizado (ambos valores estimados) devido ao facto de este
cálculo ser feito com base na tabela SIGIC e de ser necessário outro tipo de dados que
não vão ser analisados neste trabalho.
45
Tabela 5.5 - Quantidades do contrato-programa vs realizado, 2012 e 2013
2012 2013
Contrato-Programa Realizado Contrato-Programa Realizado
Quantidade Valor (Euros) Quantidade Valor (Euros) Valor Real
(Euros) Quantidade Valor (Euros) Quantidade
Valor
(Euros)
Valor Real
(Euros)
1. Consultas Externas 680.096 53.267.384,88 € 703.666 54.991.401,00 € 52.979.164,25 € 671.900 49.702.748,23 € 695.851 51.354.300,13 € 49.670.715,17 €
Nº de 1ªs consultas médicas
(s/majoração) 192.188 16.103.432,52 € 184.535 15.458.333,00 € 15.458.333,00 € 160.017 12.038.078,91 € 159.358 11.951.489,18 €
11.951.489,18 €
Nº de 1ªs consultas
referenciadas (CTH) - - - - - 28.500 2.358.375,00 € 25.308 2.108.221,75 €
2.108.221,75 €
Nº de consultas subsequentes
médicas 487.908 37.163.952,36 € 519.131 39.533.068,00 € 37.520.831,25 € 483.383 35.306.294,32 € 511.185 37.294.589,20 €
35.611.004,24 €
2. Internamento 41.566 113.002.963,14
€ 50.311
137.626.504,60
€
137.626.504,60
€ 42.175 113.930.315,60 € 45.761
125.877.322,78
€
119.377.567,41
€
Doentes Saídos 40.102 112.607.097,54
€ 48.847
137.230.639,00
€
123.010.765,62
€ 40.715 113.559.212,80 € 44.301
125.506.219,98
€
119.006.464,61
€
GDH Médicos 23.777 47.357.361,55 € 29.209 58.661.123,00 € 47.870.343,71 € 25.715 56.639.852,33 € 26.548 58.596.341,26 € 56.836.615,26 €
GDH Cirúrgico 8.952 38.036.956,33 € 13.497 53.884.663,00 € 53.884.663,00 € 11.000 42.305.892,76 € 12.346 47.409.953,64 € 47.409.953,64 €
GDH Cirúrgico - atividade
adicional 2.879 8.116.973,15 € 698 1.967.062,00 € 1.967.062,00 € - - - -
-
GDH Cirúrgico Urgentes 4.494 19.095.806,51 € 5.443 22.717.791,00 € 19.288.696,91 € 4.000 14.613.467,71 € 5.407 19.499.925,08 € 14.759.895,71 €
Dias de Internamento de
Doentes Crónicos 1.464 395.865,60 € 1.464 395.865,60 € 395.865,60 € 1.460 371.102,80 € 1.460 371.102,80 €
371.102,80 €
Doentes Crónicos Ventilados 1.464 395.865,60 € 1.464 395.865,60 € 395.865,60 € 1.460 371.102,80 € 1.460 371.102,80 € 371.102,80 €
3. Episódio de GDH de
Ambulatório 93.606 42.231.944,69 € 95.351 48.410.936,23 € 23.286.976,32 € 33.000 25.003.014,67 € 44.020 30.631.163,77 €
26.026.694,90 €
GDH Cirúrgicos 8.975 13.822.239,98 € 14.704 22.645.336,32 € 22.645.336,32 € 13.000 15.712.320,07 € 13.138 16.526.960,30 € 16.526.960,30 €
GDH Cirúrgicos - atividade
adicional 2.879 2.941.531,62 € 626 641.640,00 € 641.640,00 € - - - -
-
GDH Médicos 81.752 25.468.173,09 € 80.647 25.123.959,91 € 25.123.959,91 € 20.000 9.290.694,60 € 30.882 14.104.203,47 € 9.499.734,60 €
4. Urgências 196.879 22.577.279,24 € 203.016 23.327.785,00 € 22.652.019,20 € 185.120 20.746.398,40 € 177.978 19.946.330,67 € 19.946.330,67 €
Atendimento (SU -
Polivalente) 180.744 22.016.426,64 € 186.880 22.766.898,00 € 22.091.163,12 € 185.120 20.746.398,40 € 177.978 19.946.330,67
19.946.330,67 €
Atendimento (SU - Básica) 16.135 560.852,60 € 16.136 560.887,00 € 560.856,08 € - - - - -
46
Tabela 5.5 - Quantidades do contrato-programa vs realizado, 2012 e 2013 (continuação)
2012 2013
Contrato-Programa Realizado Contrato-Programa Realizado
Quantidade Valor (Euros) Quantidade Valor (Euros)
Valor Real
(Euros) Quantidade Valor (Euros) Quantidade
Valor
(Euros)
Valor Real
(Euros)
5. Sessões em Hospital de
Dia 51.027 5.381.850,89 € 56.295 5.763.510,21 € 5.493.098,80 € 44.840 2.554.694,16 € 53.034 2.765.497,00 €
2.844.003,91 €
Base - - - - - 33.592 704.760,16 € 35.451 735.789,58 € 710.616,01 €
Hematologia 3.138 1.020.697,26 € 3.152 1.025.251,04 € 1.021.380,32 € - - - - -
Imuno-Hemoterapia 10.697 3.479.413,19 € 11.501 3.740.930,27 € 3.518.881,55 € 5.448 1.665.726,00 € 11.611 1.847.341,50 € 1.948.361,18 €
Infeciologia - - - - - - - - - -
Psiquiatria 4.500 152.055,00 € 5.918 199.969,22 € 155.477,25 € 5.800 184.208,00 € 5.972 182.365,92 € 185.026,72 €
Outros 32.692 729.685,44 € 35.724 797.359,68 € 797.359,68 € - - - - -
6. Programas de Gestão da
Doença Crónica 3.109 32.438.730,40 € 3.409 33.921.864,23 €
33.621.283,32 €
VIH/Sida 3.090 31.384.512,00 € 3.128 31.770.470,40 € 31.442.405,76 € 2.154 20.565.185,76 € 2.673 25.520.307,12 € 21.027.760,52 €
Esclerose múltipla – doentes
em terapêutica modificadora - - - - - 600 7.737.408,00 € 411 5.292.387,07 €
5.300.124,48 €
VHC – novos doentes - - - - - 28 264.376,00 € 19 183.363,64 € 179.398,00 €
Tratamento de doentes c/
patologia oncológica – novos
doentes
- - - - - 327 3.871.760,64 € 306 2.925.806,40 € 3.557.000,16 €
Cancro da mama (1ºano) - - - - - 129 1.174.870,08 € 135 1.129.332,48 € 1.229.515,20 €
Cancro do colon e reto
(1ºano) - - - - - 182 2.482.334,40 € 150 1.568.508,00 €
2.045.880,00 €
Cancro do colo do útero
(1ºano) - - - - - 16 214.556,16 € 21 227.965,92 €
281.604,96 €
7. Saúde Sexual e
Reprodutiva 776 155.641,12 € 707 148.462,72 € 136.429,06 € 777 148.342,94 € 729 151.796,43 €
144.872,69 €
IVG até 10 semanas 426 137.435,12 € 429 134.964,92 € 122.931,26 € 452 133.472,94 € 469 138.897,90 € 133.545,56 €
Medicamentos 386 121.095,92 € 425 133.331,00 € 122.931,26 € 450 132.705,00 € 469 138.897,90 € 133.545,56 €
Cirurgia 40 16.339,20 € 4 1.633,92 € 2 767,94 € - - -
Diagnostico Pré-Natal 350 18.206,00 € 278 13.497,80 € 13.497,80 € 325 14.870,00 € 260 12.898,53 € 11.327,13 €
Protocolo I 230 9.614,00 € 215 8.987,00 € 8.987,00 € 250 9.822,50 € 157 6.168,53 € 6.168,53 €
Protocolo II 120 8.592,00 € 63 4.510,80 € 4.510,80 € 75 5.047,50 € 103 6.730,00 € 5.158,60 €
8. Sessões de Radioterapia - - - - - 41.626 4.549.275,46 € 54.361 5.856.104,20 € 5.856.104,20 €
Tratamentos simples - - - - - 41.517 4.520.786,13 € 54.361 5.856.104,20 € 5.856.104,20 €
Tratamentos complexos - - - - - 109 28.489,33 € - - -
9. Serviços Domiciliários 1.294 47.463,92 € 1.569 57.551,00 € 48.530,92 € 1.334 45.996,32 € 1.648 54.306,00 € 47.030,32 €
47
Tabela 5.5 - Quantidades do contrato-programa vs realizado, 2012 e 2013 (continuação)
2012 2013
Contrato-Programa Realizado Contrato-Programa Realizado
Quantidade Valor (Euros) Quantidade Valor (Euros) Valor Real
(Euros) Quantidade Valor (Euros) Quantidade
Valor
(Euros)
Valor Real
(Euros)
10. Outros - 10.590.960,12€ 11.773.642 14.159.593,00€ 14.159.593,00€ 484 12.336.909,49€ 11.702.697 12.012.036,06€ 12.012.036,06€
Próteses - - - - - - -
Implante coclear - - - - - 4 82.860,32€ 6 124.290,48€ 124.290,48€
Banda gástrica - - - - - 20 29.530,20€ 1 1.476,51€ 1.476,51€
Desfibrilhador cardíaco - - - - - 150 2.570.310,00€ 118 2.021.977,20€ 2.021.977,20€
Prótese da anca - - - - - 235 292.819,40€ 133 165.723,32€ 165.723,32€
Neuro estimulador
intracraniano - - - - - 40 754.247,20€ 61 1.150.226,98€
1.150.226,98€
Neuro estimulador medular - - - - - 20 397.673,80€ 18 357.906,42€ 357.906,42€
Neuro estimulador
periférico - - - - - 15 20.392,95€ 1 1.359,53€
1.359,53€
Medicamentos de
cedência hospitalar em
ambulatório
- 7.593.591,83€ 11.773.642 10.712.256,00€ 10.712.256,00€ - 4.607.526,22€ 11.702.359 4.607.526,22€ 4.607.526,22€
Internos - 2.997.368,29€ - 3.447.337,00 € 3.447.337,00€ - 3.581.549,40€ 3.581.549,40€ 3.581.549,40€
11. Valor da Produção - 278.640.000,0€ - 316.256.214,1€ 298.728.808,4€ - 261.456.425,67€ - 282.570.721,2€ 269.565.241,4€
12. Incentivos - 11.610.000,00€ - 8.722.857,72 € 8.722.857,72€ - 13.760.864,51€ - 11.301.288,80€ 11.301.288,80€
13. Valor Total do
Contrato - 290.250.000,0€ - 324.979.071,8€ 307.451.666,1€ - 275.217.290,18€ - 293.872.010,0€ 280.866.530,2€
Nota: os valores que aprecem na coluna do realizado correspondem a estimativas que o hospital poderá receber da ARS correspondente ao Contrato-Programa contratado.
Fonte: Contrato-Programa 2012 e 2013 e GPCG
48
Em 2012 também se observou que o CHLN aumentou a sua produção em mais de
metade das linhas de produção. Esta situação apenas não foi observada nas consultas
CTH, no GDH cirúrgico (atividade adicional), no internamento e no ambulatório, no
GDH médico do ambulatório, na cirurgia da IVG até 10 semanas, e no protocolo I e II
do diagnóstico pré-natal. Neste ano é importante destacar que as cirurgias da IVG até 10
semanas que o hospital realizou não vão ser remuneradas pela ARS porque as cirurgias
realizadas foram inferiores a 50% das contratadas. Decorrente desta situação, o hospital
tem a haver um acréscimo de 17.201.666,10 euros em relação ao valor que foi
contratado.
O último ano em análise, 2013, segue a mesma tendência que 2012, isto é, no geral
as quantidades produzidas são superiores às contratadas. Destacamos ainda a existência
das novas linhas de produção, como a patologia oncológica, a esclerose múltipla, a
VHC, as sessões de radioterapia e as próteses. No hospital dia deixou de haver a
subdivisão “outros” e foi criada a subdivisão “base”. Neste ano, o total da produção
produzida também foi superior à contratada e portanto estima-se que o hospital tenha a
haver um acréscimo de 5.649.240,10 euros em relação ao contratado. De um modo
global, ao longo destes anos, constatamos que as quantidades do contrato-programa
têm-se reduzido em algumas linhas de produção, o que faz com que a produção do
CHLN ultrapasse as quantidades contratadas. Consequentemente, a produção excedente
tem que seguir um conjunto de regras definidas pela ARS e ACSS, e em grande parte,
para cada linha de produção existe uma percentagem que define o limite que é pago da
produção em excesso.
Em algumas situações verificamos que com a aplicação destas regras o hospital sai
prejudicado com a produção excedente. Ao olharmos para o valor total realizado e para
o valor total real realizado verificamos logo uma diferença de valores, que foi reduzida
nos anos 2010 e 2011, mas relativamente elevada em 2012 e 2013.
Em termos de quantidades produzidas pelo CHLN, ao longo dos anos, verifica-se o
oposto do que foi falado nos dois parágrafos anteriores, ou seja, o hospital na maior
parte das linhas de produção igualou e ultrapassou as quantidades contratadas.
49
Um parâmetro que está presente nas tabelas anteriores e que é cada vez mais
importante são os incentivos, cujos valores constam nas Tabelas 5.4 e 5.5. Os valores
sugerem uma preocupação do CHLN no que respeita ao cumprimento dos objetivos, o
que se traduz à posteriori em incentivos monetários para o hospital. Para além do
pagamento das linhas de produção é ainda concebido o pagamento de incentivos
relacionados com o cumprimento de objetivos de acessibilidade, qualidade, eficiência
económico-financeira e desempenho assistencial. Os incentivos económicos são uma
forma de motivar os hospitais a aplicar práticas mais eficazes nos seus serviços,
obrigando a uma reorganização da sua própria estrutura económico-financeira.
Os objetivos dividem-se em duas categorias, entre objetivos nacionais e objetivos
regionais. Na Tabela 5.6 iremos ver o que contempla cada um deles, para cada ano, e o
valor que o CHLN poderá receber da ARS pelo cumprimento desses objetivos.
Tabela 5.6 – Objetivos 2010 e 2011
5 RNCCI - Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados
2010 2011
Contrato-
Programa Realizado
Contrato-
Programa Realizado
Objetivos Nacionais
Qu
ali
da
de
e
serv
iço
A.1 Taxa de reinternamentos nos primeiros cinco
dias (%) 444.862 € 0 € 149.222,81 € 119.378,25 €
A.2 Nº de profissionais envolvidos em programas
de formação na área de controlo e infeção 296.574 € 296.574 € - -
A.3 Percentagem de partos por cesariana - - 298.445,62 € 298.445,62 €
Ace
sso
B.1 Nº de doentes referenciados nas especialidades
de medicina interna, cirurgia geral e ortopedia para
a RNCCI5/Nº doentes saídos nas especialidades de medicina interna, cirurgia geral e ortopedia (%)
296.574 € 0 € - -
B.2 Peso das primeiras consultas médicas no total
de consultas médicas 444.862 € 355.889 € 447.668,43 € 447.668,43 €
B.3 Mediana do nº de dias entrada a data de
internamento e a data de sinalização para a RNCCI - - 149.222,81 € 149.222,81 €
B.4 Rácio consultas externas/urgências - - 149.222,81 € 149.222,81 €
50
Tabela 5.6 – Objetivos 2010 e 2011 (contiuação)
Fonte: GPCG
Como vimos anteriormente, desde 2010 até 2013, o cumprimento dos objetivos por
parte do CHLN tem vindo a aumentar. Em 2010, muitos foram os objetivos que o
CHLN não conseguiu atingir. Apenas metade dos objetivos estabelecidos no contrato-
programa foram atingidos, o que se refletiu valor total dos incentivos realizados pelo
hospital. O grupo onde o hospital conseguiu alcançar um maior valor foi nos outros
objetivos regionais com um total de 2.669.170 euros, mais de metade do valor atingido.
6 LIC - Lista de Inscritos para Cirurgia
2010 2011
Contrato-
Programa Realizado
Contrato-
Programa Realizado
Objetivos Nacionais
Des
emp
enh
o
ass
iste
nci
al
C.1 Peso de GDH’s cirúrgicos ambulatório no total
de GDH’s cirúrgicos programadas (%) 444.862 € 444.862 € 447.668,43 € 447.668,43 €
C.2 Demora média (dias) 296.574 € 177.945 € 298.445,62 € 298.445,62 €
C.3 Percentagem do consumo de embalagens de
medicamentos genéricos, no total de embalagens de
medicamentos
- - 298.445,62 € 298.445,62 €
Des
emp
enh
o
eco
nó
mic
o-
fin
an
ceir
o
D.1 Custo unitário por doente padrão (€) 296.574 € 148.287 € - -
D.2 Resultado operacional 444.862 € 0 € 447.668,43 € 0,00 €
D.3 Peso dos custos com pessoal ajustado nos
proveitos operacionais - - 298.445,62 € 298.445,62 €
Objetivos Regionais
Des
emp
enh
o
eco
nó
mic
o-
fin
an
ceir
o
E.1 Variação % consumos 494.291 € 0 € 656.580,36 € 0,00 €
E.2 Variação % fornecimentos serviços externos 494.291 € 0 € 656.580,36 € 0,00 €
E.3 Variação % custos com pessoal 494.291 € 0 € 676.476,73 € 676.476,73 €
E.4 Compras 494.291 € 0 € - -
Ou
tro
s o
bje
tivo
s re
gio
na
is
F1. Primeiras consultas realizadas e registadas no
CTH relativamente ao total de primeiras consultas realizadas no Hospital (%)
741.436 € 593.149 € - -
F.2 Tempo médio de avaliação do pedido e
marcação da consulta no CTH (dias) 741.436 € 0 € 746.114,04 € 149.222,81 €
F.3 Tempo médio de espera LIC6 do Hospital (dias) 988.582 € 988.582 € 1.740.932,77 € 1.392.746,22 €
F.4 % Doentes oncológicos em LIC > 2 meses 988.582 € 0 € - -
F.5 % Doentes em LIC > 24 meses 988.582 € 790.865 € - -
F.6 % de partos por cesariana 494.291 € 296.574 € - -
F.7 Variação % total de custos operacionais (%
face ao real de 2010) - - 2.487.046,81 € 621.761,70 €
Total dos incentivos 9.885.815,5 € 4.092.727,6 € 9.948.187,25 € 5.347.150,65 €
51
No ano de 2011 houve uma alteração nos objetivos estabelecidos face a 2010,
havendo um ligeiro aumento do valor total dos incentivos e do valor atingido pelo
cumprimento dos objetivos. O grupo onde o hospital conseguiu alcançar um maior valor
foi nos objetivos nacionais com um total de 2.506.943,19 euros.
Contudo, nestes dois anos observou-se que os valores dos objetivos que foram
atingidos pelo CHLN foram iguais ou superiores a metade do valor contratado. À
exceção de dois objetivos em 2011 que foram atingidos, mas o valor foi inferior a
metade do valor contratado, foi o caso do tempo médio de avaliação do pedido e
marcação da consulta no CTH (dias), e do tempo médio de espera LIC do Hospital.
Tabela 5.7 – Objetivos 2012 e 2013
2012 2013
Contrato-
Programa Realizado Contrato-
Programa Realizado
Objetivos Nacionais
Ace
sso
A.1 Percentagem de primeiras
consultas médicas no total de consultas médicas
348.300,00 € 322.454,42 € 412.825,94 € 392.184,64 €
A.2 Percentagem de utentes
referenciados para consulta
externa atendidos em tempo adequado
348.300,00 € 332.360,85 € 412.825,94 € 378.479,90 €
A.3 Peso das consultas
externas com registo de alta no total de consultas externas
- - 412.825,94 € 321.086,84 €
A.4 Percentagem de doentes
cirúrgicos tratados em tempo adequado
348.300,00 € 320.436,00 € 412.825,94 € 386.646,73 €
A.5 Permilagem de doentes
sinalizados para a RNCCI, em
tempo adequado, no total de doentes tratados
348.300,00 € 248.192,58 € 412.825,94 € 326.119,55 €
A.6 Percentagem de consultas
realizadas e registadas no CTH
relativamente ao total das
primeiras consultas
348.300,00 € 245.468,57 € - -
Des
emp
enh
o a
ssis
ten
cial B.1 Demora média 580.500,00 € 581.208,79 € 550.434,58 € 553.119,63 €
B.2 Percentagem de
reinternamento em 30 dias 348.300,00 € 334.641,18 € 550.434,58 € 437.845,69 €
B.3 Percentagem de doentes
saídos com duração de
internamento acima do limiar
máximo
348.300,00 € 417.960,00 € 550.434,58 € 565.724,43 €
B.4 Percentagem de partos por
cesariana 348.300,00 € 336.859,49 € 550.434,58 € 575.630,53 €
52
Tabela 5.7 – Objetivos 2012 e 2013 (continuação)
7 ETC - Equivalentes a Tempo Completo
2012 2013 Contrato-
Programa Realizado
Contrato-
Programa Realizado
Objetivos Nacionais
Des
emp
enh
o
ass
iste
nci
al
B.5 Percentagem de cirurgias
realizadas em ambulatório no
total de cirurgias programadas
348.300,00 € 356.642,51 € 412.825,94 € 365.832,78 €
B.6 Percentagem do consumo
de embalagens de
medicamentos genéricos, no
total de embalagens de medicamentos
348.300,00 € 354.830,63 € 412.825,94 € 421.082,45 €
Des
emp
enh
o
ass
iste
nci
al
B.7 Taxa de registo de
utilização da “lista de
verificação de atividade cirúrgica”
- - 412.825,94 € 0,00 €
Des
emp
enh
o e
con
óm
ico
-fin
an
ceir
o
C.1 Percentagem dos custos
com horas extraordinárias,
suplementos e fornecimentos
de serviços externos III
(selecionados no total de custos com pessoal
348.300,00 € 330.438,46 € 688.043,23 € 791.508,37 €
C.2 EBITDA 348.300,00 € 0,00 € 688.043,23 € 605.921,66 €
C.3 Acréscimo de divida 348.300,00 € 417.960,00 € 688.043,23 € 0,00 €
C.4 Percentagem de proveitos
operacionais extra contrato-
programa no total de proveitos operacionais
348.300,00 € 417.960,00 € 688.043,23 € 825.651,87 €
C.5 Peso dos custos com
pessoal ajustado nos proveitos
operacionais
348.300,00 € 313.046,96 € - -
Objetivos Regionais
Ob
jeti
vo
s re
gio
na
is
D.1 Tempo médio de espera
em LIC < X dias 1.741.500,00 € 1.384.492,50 € 2.752.172,90 € 3.039.029,43 €
D.2 Variação 2013/2012 do
custo unitário por doente
tratado/ano em HIV
(medicamentos dispensados em ambulatório)
- - 1.376.086,45 € 0,00 €
D.3 Nº de consultas externas
por médico ETC7/ano na especialidade de oftalmologia
- - 688.043,23 € 521.076,77 €
D.4 Nº de consultas externas
por médico ETC/ano na especialidade de urologia
- - 688.043,23 € 794.347,53 €
D.5 Redução da lotação praticada (nº de camas)
1.741.500,00 € 1.070.745,58 € - -
53
Tabela 5.7 – Objetivos 2012 e 2013 (continuação)
2012 2013
Contrato-
Programa Realizado
Contrato-
Programa Realizado
Objetivos Regionais
Ob
jeti
vo
s
reg
ion
ais
D.6 Tempo médio de resposta
para consultas no CTH (dias) 1.161.000,00 € 937.159,20 € - -
D.7 Custos com MCDT’s
solicitados ao exterior (var. %2012/2011)
1.161.000,00 € 0,00 € - -
Total dos incentivos 11.610.000,00 € 8.722.857,72 € 13.760.864,51€ 11.301.288,80€
Fonte: GPCG
Em 2012 e 2013, o valor atingido pelo CHLN aproxima-se do valor total dos
incentivos contratados. Nestes anos observou-se o oposto dos anos anteriores, isto é,
poucos foram os objetivos que o CHLN não conseguiu atingir, o que se refletiu no valor
total dos incentivos realizados face aos contratados. Destacou-se ainda, em 2012 e 2013, o
facto de, em alguns objetivos, o CHLN não só atingiu o valor do objetivo em causa como
ainda ultrapassou esse valor. Esses objetivos foram os seguintes: demora média (2012 e
2013); percentagem de doentes saídos com duração de internamento acima do limiar
máximo (2012 e 2013); percentagem de cirurgias realizadas em ambulatório no total de
cirurgias programadas (2012); percentagem do consumo de embalagens de medicamentos
genéricos no total de embalagens de medicamentos (2012 e 2013); acréscimo de dívida
(2012); e percentagem de proveitos operacionais extra contrato-programa no total de
proveitos operacionais (2012 e 2013).
Os objetivos alcançados em 2013 foram os seguintes: percentagem de partos por
cesariana; percentagem dos custos com horas extraordinárias, suplementos e fornecimentos
de serviços externos III (selecionados no total de custos com pessoal; tempo médio de
espera em LIC < X dias; e nº de consultas externas por médico ETC/ano na especialidade
de urologia.
Nos anos de 2012 e 2013, observou-se que, relativamente a determinados objetivos,
que os valores realizados pelo CHLN foram superiores aos contratados. Isto deve-se ao
facto de a partir de 2012 a ACSS e a ARS permitirem que o limite do grau de
cumprimento do indicador passasse para 120%, permitindo ao CHLN receber verbas
adicionais acrescidas para fazer face aos objetivos que não foram atingidos.
54
Em ambos os anos, o grupo onde o hospital conseguiu alcançar um maior valor foi
nos objetivos regionais com um valor em 2012 de 3.392.397,28 euros e em 2013 de
4.354.453,73 euros. Apurou-se ainda que desde 2011 até 2013 houve um reajustamento
dos objetivos e um aumento no valor total dos objetivos contratados, este último dado
veio comprovar o que tínhamos visto anteriormente.
55
CAPITULO 6 - CONCLUSÕES
Com a realização deste estágio pude desenvolver diversas competências, tanto a
nível pessoal como profissional, e adquirir novos conhecimentos, em particular sobre o
tema desenvolvido neste trabalho.
O contrato-programa é um documento onde estão definidos os objetivos que cada
hospital tem que atingir, no que respeita aos cuidados de saúde (por exemplo: consultas
externa, planos de saúde, entre outros) e estabelece o modo de remuneração desses atos
que serão pagos, a cada unidade hospitalar, de acordo com uma tabela de preços.
Nos últimos anos e dado a conjuntura económica do país, existem inúmeros
desafios na saúde em Portugal. Esta situação verificou-se nos anos em análise do
trabalho, onde a ARS desde 2010 tem vindo a cortar no valor total da contratação.
Apesar desses cortes, a ACSS e a ARS pretendem que o hospital aumente a sua
eficiência através de uma gestão de redução de custos e, em contrapartida, haja um
aumento na qualidade.
Em 2011 foi ano onde as percentagens da produção marginal foram alteradas,
provocando um impacto negativo para o hospital, ou seja, essas percentagens, face ao
ano anterior, foram reduzidas para mais de metade, o que significa que o hospital irá
receber muito menos por cada linha de produção que produza a mais. Dos quatros anos
analisados, 2011 foi o ano que a ARS contratou, no total, mais quantidades das linhas
de produção. Todavia isso não se refletiu no valor total da contratação devido à quebra
dos preços unitários. O ano onde se verificou um maior impacto dos cortes feitos foi em
2012, devido aos preços unitários e as quantidades contratados, no geral, terem
diminuído. Ao longo dos anos existiu um reajuste nas linhas do contrato programa,
sobretudo no ano 2013, onde foram criados novos programas de saúde.
A ACSS e a ARS têm ajustado, ao longo dos anos, os objetivos que o hospital deve
cumprir, fazendo assim, com que a verba disponibilizada para os incentivos tenha
aumentado de ano para o ano, e consequentemente, verificou-se que há uma
preocupação pelo CHLN pelo cumprimento dos objetivos propostos.
56
Em termos de quantidades produzidas, o CHLN, 2010 foi o ano em não foram
atingidos os valores contratados na maior parte das linhas de produção. Contudo, desde
2011 começou a haver um equilíbrio e um aumento em certas linhas de produção das
quantidades produzidas face às contratadas. Observou-se que a ARS faz uma grande
aposta na contratação das primeiras consultas. Esta situação traduz-se no facto da ARS
querer que as consultas sejam mais eficientes, para que o utente não necessite de voltar
novamente ao hospital.
Para concluir, o grau de execução do contrato-programa foi de 96,93% em 2010,
100,53% em 2011, 105,93% em 2012, e 102,05% em 2013. Verificou-se assim que o
único ano que o CHLN não atingiu o valor das quantidades contratadas foi em 2010.
Quando o valor contratado é ultrapassado, o hospital rege-se pelas regras da produção
marginal. Se mesmo assim as quantidades produzidas ultrapassarem as quantidades do
contrato-programa e da produção marginal, esta situação torna-se prejudicial para o
hospital devido ao facto de ser este a ter que suportar o custo da produção excedente.
Em relação aos objetivos dos incentivos constitucionais, observou-se o oposto das
quantidades produzidas pelo CHLN em termos do cumprimento máximo contratado,
isto é, nos anos em estudo o hospital atingiu 41,40% em 2010, 53,75% em 2011,
73,20% em 2012 e 77,14% em 2013. Apesar do hospital não ter atingido o teto máximo
contratado nota-se que há uma evolução positiva ao longo dos anos. Esta evolução
reflete-se da preocupação do CHLN no cumprimento dos objetivos estabelecidos, que
para além de tornar alguns serviços prestados mais eficazes, funciona também como
uma fonte de rendimento extra.
57
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60
ANEXOS
61
Anexo 1 - Objetivos de 2010
62
Anexo 2 - Objetivos de 2011
63
Anexo 3 - Objetivos de 2012
64
Anexo 4 - Objetivos de 2013
65
Anexo 4 - Objetivos de 2013 (continuação)
