EXACERBAÇÃO AGUDA DE ASMAinternação prévia em UTI com EOT, faz uso apenas de beta-2 agonista de...
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EXACERBAÇÃO AGUDA
DE ASMA
Rodrigo Antonio Brandão Neto
Supervisor do Pronto-Socorro do HC/FMUSP
Supervisor do Programa de Residência em Medicina de Emergência do HC/FMUSP
Doutorado em Ciências Médicas pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
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Doença inflamatória crônica e intermitente das vias aéreas, caracterizada por exacerbações de tosse, sibilância, desconforto torácico e dificuldade ao respirar. Normalmente é reversível, mas pode ser severa e, inclusive, fatal Exacerbação aguda de asma: crise de asma requerendo tratamento de urgência ou emergência 10% da população com história de ataque agudo de asma
DEFINIÇÕES
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EPIDEMIOLOGIA
Brasil: 4,5-8,5% da população com asma
Aproximadamente 115.000 internações hospitalares ao ano
Quarta causa de internação hospitalar no país
> 500 mortes ao ano no país
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QUAIS FATORES POTENCIALMENTE
PRECIPITAM UMA CRISE DE ASMA?
Infecções virais
Infecções bacterianas
Sinusopatia
Exposição a aeroalérgenos
Exercício físico
Medicações
Estresse emocional
Refluxo gastroesofágico
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Achados Clínicos LR + LR - Sensib. Especif.
Sibilância 36 0,85 15% 99,6%
Roncos 5,9 0,95 8% 99%
Uso da musculatura acessória - 0,70 24% 100%
Pulso paradoxal > 15 mmHg 3,7 0,62 45% 88%
Hiper ressonância 4,8 0,73 32% 94%
Tempo de expiração forçada
> 9 s 4,8 - - -
6-9 s 2,7 - - -
< 6 s 0,45 - - -
DIAGNÓSTICO DE ASMA – JAMA 1995
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QUE OUTROS DIAGNÓSTICOS DEVO
CONSIDERAR?
IC
DPOC
TEP
Pneumonia
Pneumotórax
Traqueobronquite
Aspiração de corpo estranho
Disfunção de cordas vocais
IVAS
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QUE EXAMES DEVO SOLICITAR NA
AVALIAÇÃO INICIAL?
ESPIROMETRIA OU PEAK-FLOW
OXIMETRIA DE PULSO
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QUANDO DEVO SOLICITAR UMA
RADIOGRAFIA DE TÓRAX?
Febre persistente
Dor torácica
Leucocitose
Hipoxemia
Comorbidades
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OUTROS EXAMES
Gasometria arterial
Hemograma
Eletrólitos
Glicemia
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CLASSIFICAÇÃO DA EXACERBAÇÃO
AGUDA DE ASMA
LEVE A MODERADA
Fala em frases
Permanece sentado
Não está agitado
FR aumentada
Sem uso de musc acessória
FC 100-120 bpm
SaO2 90-95%
PFE > 50%
GRAVE
Fala em palavras
Senta-se inclinado
Agitado
FR> 30 irm
Usa musc acessória
FC> 120 bpm
SaO2< 90%
PFE< 50%
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PACIENTE COM RISCO IMINENTE
DE PCR
Sonolência
Confusão mental
Tórax silente
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Paciente de 47 anos de idade com antecedente de asma com
internação prévia em UTI com EOT, faz uso apenas de beta-2 agonista de
demanda. Quadro de coriza e tosse há 4 dias e piora da dispneia há 2
dias. Na ausculta apresenta sibilos difusos FR 32, FC : 120 bpm e SaO2 92%
em ar ambiente
Realizada gasometria com PH arterial de 7,29, PaO2 61mmHg e PaCO2 de
46,1 mmHg
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MANEJO
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COMO DEVO UTILIZAR OXIGÊNIO
NESTES PACIENTES?
Objetivo de manter saturação de oxigênio entre 93-95%
1-3 litros de fluxo geralmente são suficientes
Benefício da umidificação questionável
Monitorização baseada em SatO2
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BETA-2 AGONISTAS INALATÓRIOS
Esteio da terapêutica na exacerbação aguda da asma
Fenoterol ou salbutamol 10-20 gotas em SF 0,9%
3-5 mL ou 4-8 puffs
Inalação a cada 20 minutos na primeira hora de tratamento
Sem vantagem no uso contínuo
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ANTICOLINÉRGICOS
O uso de ipatrópio diminui taxas de
admissão hospitalar em asma moderada à grave
Dose única de anticolinérgico associado
a beta-2 agonistas não teve benefício
Diminuição de custos associado com uso do brometo de ipatrópio
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CORTICOESTERÓIDES
Dose de aproximadamente 40-60 mg de prednisona oral ou equivalente apropriada para maioria dos casos
Corticoide inalatório pode ser considerado na alta hospitalar
Cursos de 5-7 dias
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TEOFILINA
Aumento dos efeitos colaterais
Dose de ataque de 6 mg/kg em 30 minutos e depois de 0,5 mg/kg/h
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SULFATO DE MAGNÉSIO
Magnésio EV é útil no asmático com crise grave 2 g EV
em 20 minutos
Uso inalatório controverso
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OUTRAS MEDICAÇÕES
• Metilxantinas
• Epinefrina
• β2 agonista parenteral (SC, IM, IV)
• Antibioticoterapia empírica
• Antagonistas de leucotrienos
• Heliox
• Halotano
Sem Benefícios Comprovados
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AVALIAÇÃO INICIAL
VEF1 ou peak flow
Saturação de oxigênio
Exame físico
História
Coletar gasometria arterial: se VEF1 < 30% ou exacerbações mais graves
Qual a gravidade
da crise?
Fornecer o
tratamento
inicial
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TRATAMENTO INICIAL E
REAVALIAÇÃO
Tratamento inicial
Inalação: 3 inalações de 20/20 min (ou 4 a 8 puffs)
O2 S/N (manter SatO2 > 93%)
Corticoide sistêmico
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EXACERBAÇÃO LEVE A
MODERADA
• VEF1 ou PFR > 50%
• Exame físico: sintomas leves a moderados
• β2 inalatório de 1/1 hora
• Corticoide (se ainda não foi prescrito)
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EXACERBAÇÃO GRAVE
• VEF1 ou PFR < 50%
• Exame físico: sintomas graves/intensos
• β2 inalatório de 1/1 hora
• Anticolinérgico inalatório
• Corticoide (se ainda não foi prescrito)
• Considere sulfato de magnésio IV
• Considerar corticoesteróides inalatórios em altas doses
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RESPOSTA INCOMPLETA
• Falta de resposta clínica satisfatória
• VEF1 ou PFE < 60% do predito ou da melhor
resposta do paciente
• SatO2 < 90% (ou muda para < 93%)
• β2 e anticolinérgicos inalatórios
• Corticoide (se ainda não foi prescrito)
• Oxigênio, se necessário
• Monitorar de 1/1 hora o VEF1 ou PFR, SatO2, FC,
FR
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PACIENTE DETERIORANDO
• Paciente que continua a piorar, mesmo com o
tratamento
• EF: sintomas intensos, piorando ou paciente evolui com
sonolência/confusão ou tórax silencioso
• VEF1 ou PFR < 30%
• paCO2 > 45 mmHg, pO2 < 60 mmHg
• Oxigênio + β2 agonista e ipratrópio inalatórios
• Corticoide IV
• Sulfato de magnésio IV, se ainda não foi prescrito
• IOT de sequência rápida + VM, se necessário
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RESPOSTA SATISFATÓRIA
SatO2 > 90%
Sem dispneia
VEF1 ou PFR > 60% do predito
Exame físico sem alterações
Resposta sustentada por 60 minutos
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INDICAÇÕES DE HOSPITALIZAÇÃO
Peak flow < 40%
Sintomas graves / intensos
Condições psicossociais ruins
Uso recente ou atual de corticosteroide
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INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL
• Quetamina + succinilcolina são as drogas preferidas
para IOT de sequência rápida
• Propofol (é broncodilatador) pode ser usado se não
houver quetamina e o paciente não esteja com
instabilidade hemodinâmica
• Vecurônio é bloqueador neuromuscular de escolha
para manutenção (se houver necessidade)
• Cuidado com a hiperventilação com AMBU na hora de
intubar (risco de pneumotórax)
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VENTILAÇÃO NO ASMÁTICO
FR: 6-12 irpm
Tempo inspiratório curto
Baixo VC
Volume controlado
FiO2 para manter SaO2 > 90%
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ASMA QUASE FATAL
• História de intubação
orotraqueal
• Crises graves
previamente
• > 3 visitas ao DE no
último ano
• Uso crônico de
corticosteroides
• Uso de β2 agonistas em
grande quantidade
• Progressão rápida dos
sintomas
• Percepção alterada da
dispneia
• Comorbidades
cardiovasculares
associadas
• Acesso inadequado a
recursos médicos
• Má aderência
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CRITÉRIOS PARA ALTA
• Espirometria / Peak Flow
• Necessidade de inalação com espaço maior que 3-4 horas
• Ausência de necessidade de drogas parenterais
• Capacidade de deambular sem dispneia
• Compreensão das medicações das quais fará uso
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OBRIGADO!!!!